Processo nº: 367/2018

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO

Nome: Daniel das Neves Reis Gonçalves

Data de nascimento: 10/08/2015 Idade: 20 meses

Valência: Fisioterapia Terapeuta: Silvana Carreira

Contexto de Avaliação: Alcance Contacto: 919 870 120

Enc. Educação: Rafaela João Neves Reis (mãe) Contactos: 917 198 858

Motivo da Avaliação/Referenciação:

A mãe do Daniel solicitou uma avaliação em Fisioterapia, por considerar que o menino não
“estica o braço direito completamente e tem menos força, fazendo com que o Daniel não seja
capaz de se vestir sozinho”

Anamnese - Breve Resumo da Situação Clínica

Método de recolha de informação: Entrevista à Mãe (27/04/2018).

O Daniel é o segundo filho do casal (tem um irmão mais velho, com 6 anos). Em termos de
gestação, a mãe tinha 32 anos quando engravidou e refere que foi uma gravidez vigiada e sem
intercorrências, pelo que a mãe trabalhou até aos 5 meses de gestação (tendo coincidido com
a pausa letiva, já que a mãe é auxiliar de ação educativa). O Daniel nasceu às 40 semanas, de
parto eutócico (parto normal) e de início espontâneo. À nascença pesava 3.425 kg, media
51cm de comprimento, tinha um perímetro cefálico de 37cm e um Índice de Apgar de 9/10/10
ao 1º, 5º e 10 minuto, respetivamente. Não há a registar nenhuma intercorrência durante o
período neo-natal.

Ao nível do desenvolvimento motor a mãe refere que decorreu dentro dos padrões
adequados, sendo um bebé que gostava de estar em decúbito ventral (de barriga para baixo),
que gatinhou e iniciou marcha por volta dos 15 meses. Não apresenta tiques nem
maneirismos.

A nível da comunicação a mãe pensa que primeira palavra foi mais ou menos quando o Daniel
tinha 1 ano e meio de idade.

Relativamente ao desfralde diurno e noturno, este deu-se por volta de Setembro/Outubro de

2017 e um pouco antes o Daniel deixou a chucha.

Em termos de saúde de um modo global, o Daniel é acompanhado em consultas de Otorrino

com uma periodicidade de 6 em 6 meses, devido ao muco do nariz não drenar corretamente. É

FT Silvana Carreira 1
 Processo nº: 367/2018

de salientar que apresenta o tímpano direito perfurado e que se baba um bocado mais quando
está doente. Sem historial de internamentos nem de outros antecedentes clínicos relevantes.

Em termos de dificuldades ou características a nível sensorial, a mãe refere apenas que o

Daniel não gosta muito de lavar os dentes e que quer ser ele a realizar essa tarefa, contundo
lava apensas os dentes da frente, havendo a necessidade de os pais reforçarem a escovagem
dos restantes dentes. Respeitante à alimentação, a mãe não refere nada em particular pois o
Daniel come bem qualquer alimento, com diferentes texturas e realiza essa tarefa recorrendo
ao garfo e faca. Não são conhecidas quaisquer alergias.

Ao nível do brincar e da interação é um menino que faz amigos facilmente,

independentemente da idade e consegue distinguir e adequar o seu comportamento nas
diferentes situações do dia-a-dia, não fazendo birras. A mãe considera apenas que o Daniel
troca de brinquedos muito facilmente (“cansa-se mais facilmente” do brinquedo) e por vezes é
um bocadinho impulsivo, contudo é um menino que acalma facilmente e que tolera bem
separar-se dos pais.

A mãe refere que o Daniel está bem integrado nas rotinas de casa e da escolinha (Creche Meio
Palmo) e inclusive ajuda nas tarefas de casa e participa ativamente no vestir/despir e no calçar,
contundo apresenta algumas dificuldades em vestir/despir a parte de cima (camisolas ou
casacos). Na creche tem psicomotricidade e música e vai uma vez por semana com o pai à
piscina fazer Adaptação ao Meio Aquático.

Avaliação Postural

Método de recolha de informação: Observação, exame das retrações e análise fotográfica e

vídeo.

Da observação estática, dinâmica e mobilização articular salienta-se o seguinte:

1) Tónus (tensão fisiológica) com uma distribuição assimétrica, ou seja, a tensão
fisiológica dos membros superiores é ligeiramente mais baixa (hipotonia),
comparativamente aos membros inferiores mas sem atingir o limite do patológico.
Significando assim que os músculos dos braços, cotovelos e mãos do Daniel são mais “molinhos”
que os músculos da coxa, joelho e pés, o que depois implica um maior esforço ao realizar
movimentos com os braços contra a gravidade;

2) Ligeira diminuição da força global do membro superior direito, comparativamente ao

lado esquerdo;
3) Alterações sensitivas no membro superior direito, com maior enfâse na mão. Estímulos
que não são considerados dolorosos, o Daniel respondeu com retirada da mão direita;

4) Uma fraca relação na co-activação flexão/extensão da musculatura do core (centro do

corpo), ou seja, um desequilíbrio muscular entre o recrutamento dos abdominais
(responsáveis pela flexão do tronco) e dos extensores da coluna, tendo implicações ao

FT Silvana Carreira 2
 Processo nº: 367/2018

nível da relação com a gravidade (nomeadamente em posturas anti-gravíticas), do

equilíbrio entre estabilidade/mobilidade da pélvis e da relação entre tronco superior e
inferior (movimento de rotações do tronco).

Ao nível da cabeça/coluna cervical é visível uma tendência de rotação para a direita. A mãe
refere que o Daniel apresenta essa tendência desde que nasceu. Ao palpar a musculatura da
região cervical não se sentiu qualquer contratura muscular mas sim apenas um ligeiro
aumento da tensão muscular do Esterno-Cleido-Mastoideu direito (músculo responsável pela
inclinação homolateral quando contraído unilateralmente e responsável pela flexão da cabeça,
quando contraído bilateralmente), porém, pela observação, não é visível nenhuma assimetria
das pregas cutâneas na zona cervical. O Daniel apresenta uma diminuição da amplitude
articular de rotação para a direita, ou seja, quando um objeto é colocado no alinhamento do
ombro direito, o Daniel não o consegue acompanhar apenas com a rotação da cabeça, sendo
necessário recorrer à rotação do tronco (movimento em “bloco”) para acompanhar o objeto
até a essa referência.

Relativamente à cintura escapular é visível o posicionamento incorreto da omoplata direita,

pois esta encontra-se excessivamente elevada, fazendo com que o ângulo superior da mesma
aparenta ser uma “tumefação” quase ao nível do ombro. Em relação à omoplata esquerda é
notória a ligeira descoaptação (omoplata “alada”) relativa à grade costal. É também aparente
uma ligeira escoliose ao nível da coluna dorsal. É de salientar que estas observações foram
feitas baseadas numa posição estática.

Numa tarefa dinâmica (por exemplo conduzir uma bola pela parede) é observável a alteração
no ritmo escapulo-umeral direito, em que a omoplata não realiza a rotação superior
(movimento exemplificado no esquema nr 2 e 3) necessária para posteriormente permitir a
continuidade da extensão do ombro (através da articulação gleno-umeral). Para compensar

FT Silvana Carreira 3
 Processo nº: 367/2018

esta alteração, o Daniel recorre à inclinação do tronco quando tenta alcançar algum objeto
que se encontre mais alto. Ainda na mesma tarefa, o Daniel recorre ao membro superior
esquerdo para auxiliar o membro superior direito a transportar a bola pela parede, devido à
diminuição da força muscular global desse segmento, ajudando assim no controlo e a
direcionar corretamente o movimento.

1 2 3

O membro superior direito apresenta uma ligeira rotação interna e o cotovelo apresenta um
ligeiro flexo (não completa extensão), bem como um end-feel (sensação final transmitida no
final da amplitude de movimento) duro, porém, essa sensação surge precocemente ao final do
movimento passivo.

A pélvis do Daniel apresenta um ligeiro aumento da báscula anterior mas sem a presença de
assimetrias. Aliado ao tónus ligeiramente mais baixo na parte superior do corpo e à fraca
ativação da musculatura abdominal como já mencionado anteriormente, é visível um aumento
da curvatura da coluna lombar (hiperlordose) e como consequência, há uma transferência de
carga no sentido anterior (região do ante-pé). É de denotar que a fraqueza dos músculos do
core leva à diminuição da mobilidade distal pela redução da estabilidade proximal, portanto,
deve-se reforçar o centro do corpo de modo a existir uma boa qualidade de movimento a nível
distal.

FT Silvana Carreira 4
 Processo nº: 367/2018

Ao nível dos joelhos, analisando a fotografia, a face da rótula “olha” para dentro, o que indica
uma ligeira rotação interna (valgismo) de ambos os joelhos e deve-se ressalvar que o joelho
direito apresenta uma maior rotação.

Quanto aos pés, o arco plantar ainda está subdesenvolvido no entanto, o seu abatimento não
significa uma situação patológica, visto que as estruturas do pé, nomeadamente a musculatura
intrínseca do pé, ainda estão em processo de amadurecimento porém, é de realçar que a
pronação que apresenta poderá influenciar o seu crescimento e o alinhamento distal, pelo que
deve ser trabalhado e vigiado. O Daniel apresenta uma ligeira laxidão ligamentar em ambas as
tibiotársicas, o que poderá influenciar a estabilidade articular e o alinhamento ósseo (sendo
visível na rotação interna dos joelhos e no alinhamento dos pézinhos).

Conclusões e Encaminhamentos

Analisando os dados recolhidos da anamnese, da avaliação postural estática e dinâmica e face

ao descrito anteriormente considero que seria importante o Daniel realizar algum exame
complementar de diagnóstico de forma a poderem-se clarificar algumas questões relativas à
dinâmica do seu membro superior direito e as implicações que acarreta a alteração descrita
acima no seu desenvolvimento, nomeadamente na sua rotina e no desempenho motor.

Partindo sempre do ideal do trabalho em equipa, com vista ao benefício desta e de qualquer
outra criança, agradeço toda a cooperação e envio de feedback possíveis, encontrando-me
disponível para qualquer esclarecimento e partilha de informação sobre este relatório ou
qualquer outro assunto.

Leiria, 7 de Maio de 2018

A Fisioterapeuta

___________________________________________________

(Silvana Carreira - Cédula Profissional Nº C-046733078)

Fisioterapeuta Licenciada pela Escola Superior de Saúde da Universidade Atlântica; Aluna no Mestrado em
Fisioterapia com Especialização em Neurologia, na Escola Superior de Saúde - Instituto Politécnico do Porto;
Experiência em Intervenção Precoce e em Pediatria em agrupamentos de escolas do concelho de Leiria;
Contacto: 919870120; E-mail: silvanacarreira@alcance.com.pt

FT Silvana Carreira 5