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Nutri Hosp. 2017; 34(3):667-674 ISSN 0212-1611 - CÓDIGO NUHOEQ SVR 318

Nutrição
hospitaleiro

trabalho original Epidemiologia e dietética

Uma dieta de baixo teor de oligodimonossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAP) é uma

terapia balanceada para fibromialgia com benefícios nutricionais e sintomáticos
Uma dieta pobre em oligo, di e monossacarídeos (FODMAPs) é um tratamento adequado
para pacientes com fibromialgia, com benefícios clínicos e nutricionais.
Ana Paula Marum1 , Cátia Moreira2 , Pablo Tomas-Carus3,4, Fernando Saraiva1 and Catarina Sousa Guerreiro1,2

1 Faculdade de Medicina de Lisboa. Lisbon, Portugal. 2 Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa. Lisbon, Portugal. de Ciências 3Departamento de Desporto e Saúde. Escola
e Tecnologia. Universidade de Évora. Évora, Portugal. 4 Centro de Pesquisa em Esporte, Saúde e Desenvolvimento Humano. CIDESD, GERON. Portugal

Resumo
Introdução: A fibromialgia é uma doença reumática crônica que produz dor generalizada, associada a uma comorbidade importante - a síndrome do intestino irritável. A dieta
com baixo teor de FODMAPS (dieta com baixo teor de oligo-di-monossacarídeos e polióis fermentáveis) tem sido eficaz no controle dos sintomas da síndrome do intestino
irritável. O excesso de peso é um fator agravante para a fibromialgia. Estudamos os efeitos de dietas com baixo teor de oligo-di-monossacarídeos e polióis fermentáveis nos
sintomas de fibromialgia e status de peso.

Métodos: Um estudo longitudinal foi realizado em 38 pacientes com fibromialgia usando uma avaliação repetida de quatro semanas da seguinte forma: M1
= primeiras avaliações/apresentação da dieta individual de oligo-di-monossacarídeos e polióis fermentáveis de baixa fermentação; M2 = segunda avaliação/
reintrodução de FODMAPs; M3 = avaliações fi nais/aconselhamento nutricional. Os instrumentos de avaliação aplicados foram: Fibromyalgia Survey
Questionnaire (FSQ); Sistema de Pontuação de Gravidade (IBS-SSS); escala visual analógica (VAS). Índice/composição de massa corporal e circunferência
da cintura (CC) também foram medidos. A ingestão diária de macro-micronutrientes e FODMAP foi quantificada em cada momento do estudo.

Palavras-chave:
FODMAP.
Fibromialgia. Síndrome do
intestino irritável.
Dor. Dieta. Cadeia
curta. Carboidratos.
Resultados: A coorte estudada tinha 37% de sobrepeso, 34% de obesidade (índice de massa corporal médio 27,4 ± 4,6; excesso de massa gorda 39,4 ±
7%). Peso, índice de massa corporal e circunferência da cintura diminuíram significativamente (p < 0,01) com baixa fermentação de oligo-di-mono-sacarídeos
e polióis, mas nenhum efeito significativo na composição corporal foi observado. Todos os sintomas de fibromialgia, incluindo dor somática, diminuíram
significativamente pós-LFD (p < 0,01); bem como para a gravidade da fibromialgia [questionário de pesquisa de fibromialgia: M1 = 21,8; M2 = 16,9; M3 =
17,0 (p < 0,01)]. A ingestão de nutrientes essenciais (fibras, cálcio, magnésio e vitamina D) não apresentou diferença significativa. A redução significativa
na ingestão de FODMAP (M1 = 24,4 g; M2 = 2,6g; p < 0,01) refletiu a “adesão à dieta” (85%). A “satisfação com a melhora dos sintomas” (76%) apresentou
correlação com a “adesão à dieta” (r = 0,65; p < 0,01).
Conclusões: Os resultados são altamente encorajadores, mostrando dietas com baixo teor de oligo-di-monossacarídeos e polióis fermentáveis como uma abordagem
nutricionalmente equilibrada, contribuindo para a perda de peso e reduzindo a gravidade dos sintomas da fibromialgia da FM.

Retomar
Introdução: a fibromialgia é uma doença reumática crônica, que apresenta importantes comorbidades - a síndrome do intestino irritável (SII). A dieta baixa em FODMAPs (low
fermentable oligo-di-mono-saccharides and polyols diet) tem sido eficaz no tratamento da síndrome do intestino irritável. O excesso de peso é um fator agravante. Os efeitos
nutricionais dos FODMAPs na fibromialgia foram estudados.

Métodos: Estudo longitudinal em 38 pacientes com fibromialgia utilizando avaliação repetida, durante quatro semanas, do seguinte: Momento 1 (M1) = primeiras avaliações/
apresentação dos FODMAPs; M2 = segunda avaliação/reintrodução de FODMAPs; M3 = avaliações finais/aconselhamento nutricional. Instrumentos de avaliação: Fibromyalgia
Survey Questionnaire; síndrome do intestino irritável (IBS-SSS), escala visual analógica (VAS) e parâmetros antropométricos. Quantificação em todos os momentos das
ingestões diárias de macro/micronutrientes e FODMAPs.

Resultados: o estudo de coorte mostrou 37% de sobrepeso e 34% de obesidade; índice de massa corporal = 27,4 ± 4,6; massa gorda = 39,4 ± 7%.
Palavras chave:
O peso e a circunferência da cintura diminuíram significativamente com os FODMAPs, mas a composição corporal não mudou. Os sintomas e gravidade da fibromialgia (FSQ:
FODMAP. M1 = 21,8; M2 = 16,9; M3 = 17,0) foram significativamente reduzidos após FODMPAs (p < 0,01).
Fibromialgia. Não foram observadas diferenças significativas no consumo de nutrientes essenciais, principalmente fibras, cálcio, magnésio e vitamina D. O "acompanhamento da dieta" foi
Síndrome do
de 85% com redução significativa na ingestão de FODMAPs (p < 0,01 : M1 = 24,4g, M2 = 2,6g). A "satisfação com a melhora dos sintomas" (76%) foi correlacionada com a
intestino irritável.
"adesão à dieta" (r = 0,65; p < 0,01).
Dor. Dieta. Carboidratos
de cadeia curta. Conclusões: os resultados são muito animadores, mostrando os FODMAPs como uma abordagem nutricionalmente equilibrada, que contribuiu para a perda de peso e reduziu
significativamente a gravidade da FM.

Recebido: 31/10/2016
Aceito: 03/02/2017

Marum AP, Moreira C, Thomas-Carus P, Saraiva F, Warrior CS. Uma dieta de baixa fermentação de oligo-di-mono
Correspondence: Ana
sacarídeos e polióis (FODMAP) é uma terapia balanceada para a fibromialgia com benefícios nutricionais e sintomáticos.
Paula Marum. Faculdade de Medicina de Lisboa.
Nutr Hosp 2017;34:667–674
Av. Prof. Egas Moniz, 1649-028. Lisbon, Portugal e-mail:
DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.703 a.p.marum09@gmail.com
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INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor funcional, difusa e generalizada,
classificada e reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como uma
patologia reumática de etiologia desconhecida e atualmente sem farmacoterapia
eficaz específica (1). Globalmente, a FM é a terceira doença reumática mais
frequente, apresentando uma prevalência de 3,7%, em Portugal (2) e uma
idade média de acometimento de 59 anos (3).
A FM é uma doença crônica com forte impacto na qualidade de vida e, à
semelhança da maioria das doenças crônicas, existe uma relação substancial
entre nutrição, saúde e bem-estar (4). As diretrizes atuais recomendam
consistentemente uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da FM
(5), em que a nutrição pode desempenhar um papel fundamental.
Além disso, a obesidade é um fator comum em pacientes com FM (6). No
entanto, é difícil determinar se a obesidade associada à FM é consequência
da inatividade imposta pela dor, estado mental, medicamentos ou outros
fatores, ou, inversamente, se a obesidade contribui diretamente para a FM
como aspecto fisiopatológico. Vários estudos descobriram que o excesso de
peso pode afetar os sintomas da FM (6). Arranz et ai. mostraram uma
composição corporal específica em pacientes com FM (alta massa gorda e
baixa massa isenta de gordura) e descobriram que o IMC e a composição
corporal estavam correlacionados com a qualidade de vida e os sintomas em pacientes Além disso,
com FM (7).foi incluído o objetivo de demonstrar o equilíbrio nutricional dos
Fava et al. descreveram um risco metabólico aumentado, com resistência
à insulina, em pacientes com FM provavelmente devido a uma relação entre
IMC e proteína C-reativa, refletindo um ambiente de microinflamação,
especialmente em pacientes obesos com FM (8). Em outro estudo, Alcocer-
Gómez et al. mostraram, in vitro, que restringir o conteúdo calórico aos
fibroblastos dos pacientes resultou em melhor fosforilação do AMP, função
mitocondrial e resposta ao estresse, sugerindo que a dieta pode ter um papel
in vivo no tratamento da FM (9).
Sensibilidades alimentares também são frequentemente relatadas por
pacientes com FM, indicando uma potencial ligação dietética com a
sensibilização central (10). Uma pesquisa de conscientização alimentar mostrou
que 30% dos pacientes com FM tentaram controlar os sintomas restringindo
determinados alimentos (11). Slim et ai. intervenções dietéticas propostas para
o tratamento da FM usando uma dieta restrita em glúten, lactose ou FODMAPs;
recentemente, publicou os resultados do estudo piloto comparando uma dieta
livre de glúten (GFD) com uma dieta hipocalórica (HCD) em pacientes com FM
com sintomas de sensibilidade ao glúten (NCGS) (12,13); não mostraram
diferença significativa entre as duas intervenções, mas com benefícios semelhantes nos resultados.
Apesar de sua especificidade, o GFD não foi superior ao HCD, incluindo os
efeitos no SGNC (14). ) e sugeriu que o “FODMAP de trigo” poderia ser o
gatilho dos sintomas da FM, em vez do glúten (15).
Como um todo, os resultados acima sugerem que a dieta pode ter um
papel terapêutico potencial no equilíbrio da síndrome de FM. Uma possível
abordagem dietética poderia ser a restrição de FODMAPs (Fer mentable Oligo-
Di-Mono-saccharides And Polyols) como parte de um tratamento multidisciplinar
da FM (16). Os FODMAPs são compostos por carboidratos de cadeia curta
mal absorvidos, incluindo excesso de frutose livre, lactose, polióis, fruto-
oligossacarídeos e galac to-oligossacarídeos (17). Uma dieta baixa em
FODMAP (LFD) já era
AP Marum et al.
encontrado para aliviar distúrbios gastrointestinais e sintomas da SII (16,18) e,
em comparação, como cerca de 70% dos pacientes com FM relatam sintomas
da SII (19), levantamos a hipótese de que os LFDs podem ter algum benefício
terapêutico nos sintomas da FM.
Baseia-se na evidência de que pacientes com SII podem apresentar
sintomas extraintestinais (prevalência de 2/3 de doença reumática).
Os sintomas da SII geralmente se sobrepõem em 70% dos pacientes com FM
e 60% inversamente. Clinicamente, a FM não difere se tem ou não sintomas
de SII associados (19,20,22).
A literatura sugere uma possível causa comum, responsável por ambas as
condições. Características comuns entre SII e FM: ambas se caracterizam
por dor funcional, não explicada por anormalidades bioquímicas ou estruturais,
com predominância no sexo feminino, associando-se a estresse vital e queixa
de distúrbios do sono e fadiga. A resposta terapêutica à mesma farmacoterapia
e psicoterapia é descrita.
Alguns autores consideram contraditória a associação entre SII e FM
relacionando-a com anti-inflamatórios ou possível diagnóstico de doença
celíaca em história de FM.
Até o momento não foram encontrados estudos mostrando o impacto dos
resultados dos LFDs nos sintomas da FM. Este estudo foi um ensaio clínico piloto
sobre o impacto dos LFDs nos sintomas da FM e no estado nutricional dos participantes.
LFDs.
MATERIAIS E MÉTODOS
PARTICIPANTES
Um estudo longitudinal, envolvendo a introdução de LFDs para
participantes que sofrem de FM. Todos os participantes foram
encaminhados por um reumatologista qualificado com diagnóstico
confirmado de FM, de acordo com os critérios do American College of
Rheumatology, 2011 (22). O julgamento foi realizado entre janeiro e
maio de 2015, com base em um modelo de avaliação repetida de quatro semanas.
Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado
(Declaração de Helsinque de 2013) para participar do estudo. O projeto
de investigação foi aprovado pela Comissão de Ética do Centro
Académico Médico de Lisboa.
Os critérios de inclusão dos participantes foram: idade de 18 a 70
anos; diagnóstico de FM há pelo menos um ano; ter recebido terapia
FM por pelo menos 3 meses antes da inscrição no estudo; e já ter
excluído referências em uma dieta FODMAP restrita, ou ter
comorbidades que requerem terapia nutricional específica.
Os critérios de exclusão incluíram comorbidades que requerem
abordagens nutricionais específicas, como insuficiência renal, diabetes,
doença celíaca. Foram excluídos participantes com intercorrências
como Influenza e infecções respiratórias.
PROTOCOLO DE ESTUDO
O estudo consistiu em três avaliações diferentes “Momentos” de quatro
semanas cada, em intervalos repetidos, completando oito semanas
[Nutr Hosp 2017;34(3):667-674]
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UMA DIETA DE BAIXA OLIGO-DI-MONO-SACARÍDEOS E POLIÓIS (FODMAP) FERMENTÁVEL É UMA TERAPIA EQUILIBRADA
PARA FIBROMIALGIA COM BENEFÍCIOS NUTRICIONAIS E SINTOMÁTICOS
de intervenção. Um médico e um nutricionista registrado estiveram presentes
em todas as avaliações e disponíveis durante todo o estudo.
No início (Momento 0) os participantes foram apresentados ao objetivo e
protocolo do ensaio. Eles assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido e receberam um livreto contendo instruções e receitas para o
preparo dos alimentos, além de tabelas com os alimentos ricos em FODMAPs
e uma seção de registro para catalogar alimentos e quantidades de alimentos
consumidos em um período de 72 horas.
A dieta recomendada no Momento 1 (M1) foi elaborada reduzindo a
lactose, substituindo-a por produtos sem lactose e bebidas alternativas
lácteas; redução do excesso de frutose substituindo maçã, manga, pêssego,
pêra, melancia, mel, edulcorantes como frutose, HFCS, por banana, mirtilo,
uva, melão, laranja, morango; reduzir alimentos ricos em frutanos como trigo,
centeio, cebola, alho substituindo-os por milho, espelta, arroz, aveia, produtos
sem glúten e óleo de alho; reduzir alimentos ricos em galactanos como
repolho, grão de bico, feijão, lentilha substituindo-os por vegetais como
cenoura, aipo, vagem, alface, abóbora, batata, tomate; reduzindo alimentos
ricos em polióis como damascos, cerejas, nectarina, ameixas, couve-flor,
sorbitol xilitol substituindo-os por frutas como toranja, kiwi, limão, lima,
maracujá.
A ingestão total de FODMAP [quantidades coletivas de lactose, frutanos,
galactanos, frutose livre e polióis (g/dia)], energia (kcal/dia) e macronutrientes/
micronutrientes consumidos pelos participantes foram quantificados para
cada período de monitoramento (Momento). Os participantes relataram a
ingestão individual de alimentos com base em medidas padronizadas de
pratos, xícaras e colheres. A ingestão dietética estimada foi calculada a partir
dessas medidas. As quantidades foram baseadas em quantidades publicadas
de FODMAPs e respectivas tabelas de composição de alimentos (23,24).
No Momento 1 (M1) foi realizada anamnese clínica/dietética para obtenção
de dados biográficos e demográficos, comorbidades, necessidade de
medicamentos, alergias ou intolerâncias alimentares. Foram realizadas
avaliações antropométricas [peso, índice de massa corporal (IMC) e
circunferência da cintura (CC)]. O equipamento OMRON (HBF-511B-E/
HBF-511T-E) foi utilizado para avaliar a massa gorda e a massa isenta de gordura.
Todos os participantes preencheram os questionários, que incluíam: –
Fibromialgia Severity Questionnaire (FSQ), validado de acordo com os
novos critérios do ACR, utilizando um “índice de dor generalizada” (19
pontos) e um “índice de pontuação de gravidade” (12 pontos), em que
pontuações combinadas ÿ 13 (0-31) indicam critérios positivos de FM
(22).
- Escala de gravidade dos sintomas da síndrome do intestino irritável (IBS
SSS) - usa uma escala visual analógica de cinco para quantificar dor
abdominal, distensão abdominal, trânsito intestinal e a interferência da
SII na vida diária (0-500), classificada como "leve doença” (75-175),
“doença moderada” (175-300) e “doença grave” (> 300) (25).
– Resultados Clínicos na Avaliação de Rotina-Medida de Resultado (Core-
OM) avaliou o estado mental e é pontuado 0-4 (26).
– Sistema Visual Analógico (VAS) foi aplicado para calibração
sintomas individuais.
Todas as ferramentas de avaliação são validadas em inglês; FSQ, Core-
OM e VAS em língua portuguesa. Cada participante recebeu um plano
alimentar pessoal (PD) para restringir alimentos ricos em
[Nutr Hosp 2017;34(3):667-674]
669
acordo com FODMAPs. A entrega do DP foi acompanhada de instruções
precisas e um pedido de máxima cooperação e cumprimento. Investigadores
e participantes estiveram totalmente disponíveis para se comunicarem por
telefone ou e-mail regularmente.
No Momento 2 (M2) foram coletados dados clínicos/nutricionais e
preenchidos todos os questionários, assim como no Momento 1. Além disso,
os participantes responderam a um questionário sobre sua satisfação e
adesão à dieta. Esse questionário incluía perguntas sobre satisfação geral
com o estudo e satisfação específica com a melhora dos sintomas. As
instruções foram então dadas para a reintrodução gradual de FODMAPs em
seu plano alimentar designado (DP). Foi escolhido um alimento, representando
cada grupo FODMAP, para ser reintroduzido, aumentando as doses ao longo
de 3 dias com um período de washout de três dias.
O Momento 3 (M3) foi dedicado a determinar quaisquer efeitos resultantes
da reintrodução de FODMAPs. Foram realizadas avaliações clínicas e
nutricionais e preenchidos questionários de avaliação aplicados nos
Momentos 1 e 2. Por fim, foram fornecidas orientações dietéticas finais aos
participantes, incentivando-os a manter uma dieta balanceada e ajustada ao
peso corporal, e a excluir os FODMAPs identificados individualmente como
sendo desencadeadores de quaisquer sintomas negativos.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, com correção de Lillifors,
foi inicialmente utilizado para avaliar a normalidade dos dados. As mudanças
nos valores entre os Momentos foram testadas usando análises de variância
(ANOVA) para medidas repetidas ou o teste não paramétrico de Friedman,
se os dados foram avaliados como não distribuídos normalmente. Para as
análises de correlações foi utilizado o teste de Pearson ou teste de Spearman.
Todas as análises foram realizadas no SPSS (versão 22.0; SPSS, Inc.,
Chicago, IL, EUA) e o nível de significância foi estabelecido em p ÿ 0,01 para
todos os testes.
RESULTADOS
ESTADO NUTRICIONAL DOS PARTICIPANTES
A coorte consistiu de 38 participantes do sexo feminino com idade média
de 51 anos e 10 anos de diagnóstico de FM. Trinta e um participantes (82%)
completaram todas as fases do estudo. Quatro tipos de comorbidades foram
identificadas entre os participantes, incluindo distúrbios gastrointestinais (GI)
como diarreia, constipação, gastrite, sendo os mais comuns (n = 33; 88%),
distúrbios osteoartríticos (n = 28; 74%), imuno-alergias (n = 23; 60%) e
distúrbios endócrinos, como disfunção tireoidiana (n = 7; 18%). 60% dos
participantes (n = 23) relataram algum tipo de intolerância alimentar e 11% (n
= 4) eram alérgicos a certos alimentos (documentados).
No início do experimento, a coorte apresentava peso médio de 69 ± 12 kg,
IMC de 27,4 ± 4,6 kg/m2 , composição corporal com excesso de massa gorda
(39,4 ± 7%) e massa isenta de gordura no limite inferior ( 25,5 ± 3%), com
média de CA de 84 ± 9 cm. Assim, um total de 27/38 (71%) dos participantes
apresentou excesso de peso, 14
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670 AP Marum et al.

(37%) deles classificados como obesos. Apenas 11/38 (29%) apresentaram
peso normal (Tabela I).
Houve um declínio significativo em certos índices antropomórficos
entre os participantes entre M1 e M2 (restringindo FODMAPs). Houve
reduções significativas nas médias de peso (> -1 kg; p < 0,01), IMC
(-0,4 kg/m2 ; p < 0,01) e CC (-2,5 cm; p < 0,01). No entanto, não
ocorreram mudanças significativas na composição corporal (massa
gorda e massa isenta de gordura). A avaliação realizada após a
reintrodução dos FODMAPs, não revelou alterações significativas
(entre M2 e M3) em todos os parâmetros estudados (Tabela II).
A redução da CC ocorreu simultaneamente com uma grande redução
da distensão abdominal com declínio significativo (escore EVA de
inchaço: M1 = 6,9, M2 = 2,8; M3 = 3,8; p < 0,01) (Tabela III).
DIETAS
Durante todos os momentos de avaliação, a dieta foi caracterizada
quanto à ingestão de macro e micronutrientes incluindo FODMAPs,
com o objetivo de demonstrar o equilíbrio nutricional dos LFDs. A
ingestão média de FODMAP diminuiu significativamente entre M1 e
M2, quando foi seguido o período restritivo de FODMAP (M1 = 24,4 ±
12 g/dia vs. M2 = 2,63 ± 5,4 g/dia; p < 0,01). No entanto, não houve
mudança significativa na ingestão de FODMAP entre M2
e M3, após reintrodução de FODMAPs (M2-M3 = 3,5 g/dia; p > 0,05).
As quantidades de FODMAPs consumidas pelos participantes no M2,
em comparação com as calculadas nos planos dietéticos (DP), não
diferiram significativamente (M2 = 2,63 ± 5,4 vs. DP = 0,96 ± 1,14 g/
dia; p = 0,836) (Tabela IV ). A conformidade relatada em seguir os
planos de dieta atribuídos foi de 86%.
A necessidade energética diária média foi de 1.548 ± 121 kcal com
base em uma dieta normocalórica para peso ajustado. A introdução
de um LFD normocalórico (1.552 ± 119) aos participantes resultou
em redução significativa (p < 0,01) da ingestão calórica entre M1 e
M2 (M1 = 1.958 ± 404 kcal/dia vs. M2 = 1.625 ± 304 kcal/dia,
respectivamente). Neste grupo de pacientes, não houve diferenças
significativas na ingestão de micronutrientes como cálcio (Ca),
magnésio (Mg) e vitamina D (Vit D) entre M1, M2 e M3; embora as
ingestões tenham sido sempre menores de acordo com a DRI em
todas as avaliações [doses M1: Ca = 703 mg (recomendação de
ingestão diária –DRI = 1000 mg), Mg = 249 (DRI = 400 mg) e Vit D =
2,16 ug ( DRI = 15 ug)]. Sobre os macronutrientes, apenas foram
encontradas mudanças significativas no consumo de glicosídeos,
entre M1 e M2 (233,7 g vs. 180 g; p < 0,01), e dos lipídeos, entre M1
e M3 (79,4 g vs. 57,8; p < 0, 01). A ingestão de fibras e proteínas não
foi afetada pelas mudanças nas dietas (Tabela IV).
SINTOMAS

De acordo com a classificação IBS-SSS, esta coorte apresentou

Tabela I. Composição corporal do participante (n = 38)
apenas 2/38 (4%) dos participantes com pontuação abaixo de 75
(sem doença) e 33/38 (87%) classificados como doença moderada a
Peso (kg)* 69 ± 12
grave (escore acima 175); 25/36 deles (70%) apresentavam o subtipo
IMC (kg/m2 )* 27,4 ± 4,6 constipado (IBS-C) (Tabela V). Após a introdução de LFDs, houve
Classes de IMC** reduções significativas nos sintomas gastrointestinais. A melhora
Peso normal 29% média no escore IBS-SSS foi de 132 ± 117, representando uma
Excesso de peso 37% redução significativa de 50% após 4 semanas de LFDs (M1 = 275,3
Obesidade 34% vs. M2 = 137,4; p < 0,01) (Tabela III). Os sintomas de Dor Abdominal
Circunferência da cintura (cm) * 84 ± 9 e Distensão também apresentaram reduções significativas após
* introdução de LFDs, entre M1 e M2 (M1 = 5,0 vs. M2 = 2,4 e M1 = 6,9
% Massa gorda 39,4 ± 7
vs. M2 = 2,8; p < 0,01; em dor e distensão, respectivamente) (Tabela
% Massa livre de gordura * 25,5 ± 3
III). Mas esses declínios não foram mais significativos após a
Necessidades energéticas* 1548 ± 121
reintrodução do FODMAPS. Houve também uma redução significativa
*Valor expresso em MÉDIA ± DP; **Expresso em valor percentual. na constipação com LFDs durante M1 e M2,

Tabela II. Comparação de avaliações repetidas do estado nutricional entre diferentes períodos de avaliação (M1, M2 e M3) do ensaio
(n = 31)
Parâmetro M1 M2 M3 p valor p < (M1-M2) (M2-M3)
*
Peso, kg 68,36 67.08 67.1 0,01b p < ns
*
IMC, kg/m2 27.2 26,8 26,8 0,01b p < ns
*
WC (cm) 83,9 81,4 81,4 0,01b ns

Massa gorda, % 39.4 38,8 38,9 0,20b ns ns

Massa isenta de 25,5 25,7 25.9 0,33b ns ns

gordura, % FODMAP: oligo-, di-, monossacarídeos e polióis de baixa fermentação); IMC: índice de massa corporal; CC: circunferência da cintura; *Significativo. um p-valor do teste de Friedman.
b p-valor da análise de variância (ANOVA).

[Nutr Hosp 2017;34(3):667-674]

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UMA DIETA DE BAIXA OLIGO-DI-MONO-SACARÍDEOS E POLIÓIS (FODMAP) FERMENTÁVEL É UMA TERAPIA EQUILIBRADA 671
PARA FIBROMIALGIA COM BENEFÍCIOS NUTRICIONAIS E SINTOMÁTICOS

Tabela III. Avaliações repetidas de escores de sintomas (n = 31)

Parâmetro M1 M2 M3 valor P M1-M2 M2-M3

*
Pontuação de gravidade da FM 21.8 16.9 17,0 p < 0,01a ns
*
Pontuação de gravidade da SII 275,3 137,4 158,1 p < 0,01b ns
*
Pontuação de Socorro 1.8 1.6 1,5 p < 0,01b ns
*
EVA generaliza a dor 6.6 4.9 5.4 0,000a ns
*
Tensão muscular 6.1 4.6 4.7 0,002a ns
**
Astenia 7.3 5.8 5.6 0,024b ns
**
Depressão 5.1 4.2 4.0 0,043a ns
**
qualidade do sono 6.6 5.1 5.0 0,017b ns
*
Memória 6.9 5.0 5.5 0,001a ns
**
Dor de cabeça 4.9 3.8 4.0 0,046a ns
*
Dor abdominal 5.0 2.4 3.0 0,000b ns
**
Constipação 5.7 3.3 3.8 0,012b ns
**
Diarréia 2 0,8 1,5 0,019b ns

6.9 2.8 3.8 0,000b

* ns
Inchaço
uma ANOVA de valorp. b p-valor do teste de Friedman. *Diferenças estatisticamente significativas entre M1 e M2 (p < 0,01). **Diferenças estatisticamente significativas entre M1 e M2 (p < 0,05).

Tabela IV. Comparações da ingestão nutricional entre diferentes períodos de avaliação (M1, M2 e M3) do ensaio (n = 31) e entre
LFD e DP

M1 M2 M3 p-valor M1-M2 M2-M3 p < 0,01a p < 0,01b p < DP M2-DP

*
FODMAPs, g 24.4 2.6 6.1 0,01b p = 0,295b ns 0,96 ns
*
Energia, kcal 1973 1615 1566 ns 1556 ns
*
Glicosídeos, g 233,7 180,0 178,5 ns 203 ns

Proteína, g 74.1 71,8 68.1 ns ns 70,7 ns

Lipídios, g 79,4 65.2 57,8 p < 0,01a¥ ns ns 53,9 ns

Fibra, g 22.7 21.1 20.7 p = 0,29b ns ns 22.3 ns

Cálcio, mg 703 717 708 p = 0,90a ns ns 817 ns

Magnésio, mg 249 223 242 p = 0,30a ns ns 252 ns

Vitamina D e 2.16 3.06 2.71 p = 0.96a ns ns 2.5 ns

¥
DP: plano alimentar; LFD: dieta baixa em FODMAP. *Diferença estatisticamente significativa entre M1 e M2 (p < 0,01). Diferença estatisticamente significativa entre M1 e M3
APENAS (p < 0,01). um p-valor do teste de Friedman. b p-valor da análise de variância (ANOVA).

Tabela V. Caracterização dos sintomas

e um aumento não significativo após a reintrodução de FODMAP,
gastrointestinais da FM entre os participantes antes do início do conforme avaliado em M3 (M1 = 5,7, M2 = 3,3, M3 = 3,8; p < 0,05)
estudo (Tabela III).

Pontuação IBS-SSSa 275,3 ± 101 0 a 500 Houve declínios significativos (melhora do paciente) em todos os
Sem doença/remissão < 75 sintomas individuais de FM entre M1 e M2, especialmente com escores
4% (2/38)
doença leve 75-175 de dor somática (VAS) (M1 = 6,6, M2 = 4,9; p < 0,01) e tensão muscular
9% (3/38)
doença moderada 175-300 (M1 = 6,1, M2 = 4,9; p < 0,01) de acordo com a redução da gravidade
50% (19/38)
Doença grave > 300 da FM (M1 = 22; M2 = 17; p < 0,01). Nenhuma diferença significativa
37% (14/38)
foi observada após a reintrodução dos FODMAPs. A pontuação de
SII-C 70% (25/36)
angústia durante todo o julgamento e não foi agravada pela reintrodução
SII-M 22% (8/36)
de FODMAPs (M1 = 1,8; M2 = 1,6; M3 = 1,5) (Tabela III).
SII-D 8% (3/ 36)
a Expresso como média ± DP. IBS-SSS: Escala de gravidade dos sintomas da
Síndrome do Intestino Irritável; IBS com constipação (IBS-C), com diarréia (IBS-D) e névoa
Encontrou-se correlações notáveis e positivas entre as melhorias
(IBS-M). da dor somática (diminuição dos escores VAS) com uma série de

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Sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal (rs = 0,443; p < 0,01),
distensão abdominal (rs = 0,386; p < 0,05) e com melhora do escore IBS-SSS
(rs = 0,406; p < 0,01). Digno de nota foi a “taxa de satisfação com a melhora
dos sintomas” sendo fortemente correlacionada (r = 0,650; p <0,01) com a
“taxa de adesão à dieta”, sugerindo que os pacientes estavam conscientes de
que os LFDs diminuíam a gravidade dos sintomas. Em concordância, foi
relatado 77% de satisfação com a dieta em geral e observado 85% de adesão
aos planos dietéticos.
DISCUSSÃO
Este foi o primeiro ensaio clínico em que uma intervenção LFD foi
experimentada como uma abordagem terapêutica potencial para a FM. Os
resultados desta intervenção piloto com LFD sugerem influência benéfica no
resultado dos sintomas somáticos e viscerais da FM (27). O estudo pôde
comprovar que, o plano alimentar implementado restrito em FODMAPs, foi
nutricionalmente equilibrado e proporcionou uma alimentação saudável, com
benefícios no estado de peso, pelo menos durante o período de duração do
ensaio (4-8 semanas). Foi encontrada uma adesão muito significativa às
dietas atribuídas, comparando a ingestão de FODMAPs dos participantes com
o conteúdo de DP.
Existem algumas preocupações em relação à segurança e equilíbrio
nutricional dos LFDs (28). Os LFDs prescritos em nosso estudo foram úteis
para fornecer uma ingestão equilibrada de energia, macro e micronutrientes.
Nossa coorte exibiu perfis de estado nutricional semelhantes aos estudos
anteriores que descrevem a composição corporal da FM (6) com alta
prevalência de sobrepeso e alta massa gorda (29,30). A maioria das pesquisas
já realizadas sobre FM apresenta a perda de peso como sendo crucial para
aliviar seu impacto (7,31). Encontramos um benefício nutricional proporcionado
pelos LFDs prescritos, resultando em perda de peso sem diminuição
significativa na ingestão de nutrientes essenciais (proteína, fibra, cálcio,
magnésio, vitamina D. O aconselhamento nutricional promoveu uma tendência
a melhorar a ingestão de nutrientes importantes como cálcio e vitamina D
sem, no entanto, ser suficiente para atingir os níveis recomendados para as
necessidades desses pacientes. A ingestão de micronutrientes foi geralmente
baixa em todos os momentos avaliados, o que concorda com os dados de
publicações que descrevem o mesmo padrão de deficiências nutricionais na
FM (32,33).
Os resultados deste ensaio têm semelhanças notáveis com outros estudos,
onde foi implementada uma terapia LFD para o tratamento da SII (16,18,28).
Verificou-se que o LFD alivia os sintomas da SII em todos os estudos
publicados, proporcionando uma melhora de 75% nos casos de SII. Na SII, o
LFD mostrou ser especialmente eficaz no alívio da dor e distensão abdominal,
mas foi menos eficaz na redução da constipação (16,28). Além disso,
encontramos essa resposta em nossa coorte de pacientes com FM, com alívio
dos sintomas gastrointestinais pela terapia com LFD e a resposta mais
proeminente na dor e distensão abdominal. Esses resultados refletem os
publicados por Perez et al. onde 31 pacientes com SII foram tratados com
LFD por 21 dias (34). Comparação adicional entre a nossa e Perez et al.
resultados, mostra reduções nos escores VAS de dor abdominal (6 a 2,8 vs.
5 a 2,4, respectivamente) e nos escores VAS de distensão (7,0 a 4,2 vs. 6,9 a
2,2, respectivamente).
AP Marum et al.
Os resultados da intervenção no subgrupo de pacientes com FM
constipados são consistentes com os de Rao et al. opinião (28), sobre
pacientes com SII tratados com LFD. O estudo também encontrou redução
na pontuação global da SII no subtipo IBS-C, quando o tratamento da LFD foi
implementado. Assim, o LFD pode ser uma terapia potencial em pacientes
com FM que sofrem de constipação, mas essa terapia precisa ser
acompanhada pela educação dos pacientes para aderir estritamente aos
níveis recomendados de fibra dietética e ingestão de água. Outros estudos
relatam uma grande predominância de constipação (subtipo IBS-C 90%) em
pacientes com FM (19,34). Nosso estudo mostrou uma prevalência de 70%
de constipação (25/36, IBS-C), 8% com diarreia (3/36, IBS-D) e 22% com
sintomas mistos de diarreia e constipação (8/36, IBS-M ). A prevalência de SII-
C em portadores de FM parece ser maior do que em pacientes apenas com
SII, em geral, onde é relatada cerca de 50% dos casos (35). Outro estudo de
terapia LFD para IBS mostrou este mesmo perfil: 64,5% IBS-C, 22,6% IBS-D
e 12,9% IBS-M (32).
Autores (28) discutem a possibilidade de que a ingestão reduzida de fibras da
LFD possa contribuir para o agravamento da constipação. Em relação aos
dados do nosso estudo, descobrimos que a ingestão de fibras não foi
significativamente diferente ao longo do ensaio e o consumo de fibras foi
sempre suficiente em relação às necessidades diárias neste ensaio. Com
base nessas observações, concluímos que o conteúdo de fibras não contribuiu
para nenhuma mudança nos sintomas da FM em nosso estudo.
Deve-se notar que a redução da fibra prebiótica, resultante da restrição
de LFD de fruto-oligossacarídeo, é descrita como um possível fator de risco
para a saúde do cólon e pode contribuir para constipação e câncer colorretal
(28,36). No entanto, esses riscos parecem ser contraditórios com a melhora
evidente da sintomatologia da SII tratada com LFD, conforme descrito por
autores (16) e confirmado em nosso estudo com pacientes com FM com SII
concomitante. Essa contradição foi descrita por autores como o “paradoxo do
LFD” (3). Além disso, o eventual risco de redução do teor de fibra prebiótica
poderia ser evitado pela inclusão concomitante de probióticos na terapia LFD.
Essa hipótese já foi proposta (16), mas ainda não foi estudada.
Os resultados mais notáveis do nosso estudo foram o alívio dos sintomas
da FM como dor somática, tensão muscular e impacto na vida diária da FM,
após o tratamento com LFDs. Além disso, a melhora gradual do escore de
angústia, ao longo de nosso estudo, foi uma contribuição adicional da terapia
LFD para melhorias sintomáticas. A correlação positiva entre reduções na dor
somática e distúrbios gastrointestinais, em nosso estudo, também é notável.
Pesquisas mais extensas são necessárias para discernir a interconexão entre
esses sintomas em pacientes com FM.
Existem muitos outros aspectos da terapia LFD abertos a pesquisas
futuras. Uma delas é determinar qual papel, se houver, a terapia LFD
desempenha no eixo neuroentérico dos pacientes com FM. Além disso, a
análise de custo/benefício da implementação da terapia LFD para o tratamento
da FM precisa ser investigada, semelhante ao que já ocorreu para a SII.
CONCLUSÃO
A FM é uma doença que requer um tratamento com abordagem
multidisciplinar e a abordagem nutricional tem um forte potencial. Nosso
estudo é o primeiro ensaio clínico que avalia a intervenção LFD integrada
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UMA DIETA DE BAIXA OLIGO-DI-MONO-SACARÍDEOS E POLIÓIS (FODMAP) FERMENTÁVEL É UMA TERAPIA EQUILIBRADA
PARA FIBROMIALGIA COM BENEFÍCIOS NUTRICIONAIS E SINTOMÁTICOS
no tratamento de pacientes com FM. A dietoterapia, LFD, prescrita neste
estudo demonstrou ter um impacto positivo nos sintomas da FM,
especialmente com hipersensibilidade dolorosa, um mecanismo comumente
mediador dos sintomas da FM e da SII. Além disso, LFD contribuiu para a
perda de peso na coorte estudada, uma vantagem em portadores de FM
com alta prevalência de sobrepeso. Além disso, a LFD demonstrou ser
uma dieta balanceada sem risco nutricional descrito além da melhora
sintomática da FM.
No geral, este estudo piloto mostra que um LFD poderia ser uma opção para
usar como uma abordagem dietética potencial para o tratamento da FM, mas
esses resultados limitados implicam um otimismo cauteloso em relação ao uso
da terapia LFD para FM e, no mínimo, indicam que estudos mais extensos
devem ser realizados. conduzidos para verificar sua eficácia e segurança.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Hospital de Santa Maria, Departamento de
Reumatologia e Associação Myos o consentimento e apoio logístico
para a pesquisa de campo. Agradecemos também à Prof. Elisabete
Carolino Drª Alice Gonçalves e ao Dr. Bruce Campbell pelo auxílio
estatístico e pela revisão em inglês.
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Ana Paula Marum contribuiu com a concepção e delineamento do
estudo, geração, coleta, montagem, análise e interpretação dos dados e
redação do artigo; Cátia Moreira contribuiu para os planos dietéticos e
quantificações nutricionais, Pablo Tomas-Carus contribuiu para o
recrutamento, revisão crítica do artigo, Fernando Saraiva contribuiu para
o recrutamento e revisão crítica do artigo, Catarina Sousa Guerreiro
contribuiu para a concepção/design, revisão crítica para importantes
intelectuais conteúdo e aprovação final da versão a ser submetida.
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