(48) 3721-4443

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FICHA DE SOLICITAÇÃO DE DERMATO

_______________________________________________________________________

Nome: _______________________________________________________________________
Sexo: M F Data de Nascimento: ____/____/______ Peso: ______ Altura: ______
C PF: ____________________ CNS: ________________________
Logradouro: ________________________________________________ CEP: ________-____
Bairro: _________________________ UF: Cidade: ___________________________
Profissão: _________________________________
_______________________________________________________________________
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
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Tabagismo Etilismo

Fumante Cigarros por dia: Nunca SemanaI Mensal

Ex fumante Anos que fuma: Quantas vezes
Nunca fumou

Infecções Co-Morbidades

Hepatite B HIV HAS ICC HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

DM - Diabetes MeIito
Hepatite C Tuberculose DM Dislipidemia ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva

Outros: ____________________ Outros: __________________

Exposição ao sol Fotoprotetor

Nenhum vez
(hora/dia) Dias
Uma vez
Meses
Duas vezes
(meses/ano) Anos
Três vezes

Fototipo
_______________________________________________________________________

I Pele clara, olhos azuis, sardentos: Sempre se queimam e nunca se bronzeiam

Pele clara, olhos azuis, verdes ou castanhos claros, cabelos louros ou ruivos
II Sempre se queimam e, às vezes, se bronzeiam
A média das pessoas brancas normais Queimam-se moderadamente,
III bronzeiam-se gradual e uniformemente
Pele clara ou morena clara, cabelos castanhos escuros e olhos escuros
IV Queimam-se muito pouco, bronzeiam-se bastante

V Pessoas morenas: Raramente se queimam, bronzeiam-se muito

VI Negros: Nunca se queimam, profundamente pigmentados

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Tipo: CID -10:

CÂNCER DA PELE OUTRAS DERMATOSES

Motivo do Encaminhamento História Mórbida Pregressa

Carcinoma basocelular Câncer da pele Sim Não
Carcinoma espinocelular Câncer outros Sim Não
Melanoma

Lesão 01
_______________________________________________________________________
Tamanho (cm) Tempo de doença Prurido Sensibilidade História Mórbida Familiar
(em caso de hanseníase)

Menor que 1 Presente (preservada) Sim Não

Dias Sim
1a2 Meses Diminuída
Não História Mórbida Pregressa
2a4 anos Ausente
Sim Não
Maior que 4

Lesão 02
_______________________________________________________________________
Tamanho (cm) Tempo de doença Prurido Sensibilidade História Mórbida Familiar
(em caso de hanseníase)

Menor que 1 Presente (preservada) Sim Não

Dias Sim
1a2 Meses Diminuída
Não História Mórbida Pregressa
2a4 anos Ausente
Sim Não
Maior que 4

Lesão 03
_______________________________________________________________________
Tamanho (cm) Tempo de doença Prurido Sensibilidade História Mórbida Familiar
(em caso de hanseníase)

Menor que 1 Presente (preservada) Sim Não

Dias Sim
1a2 Meses Diminuída
Não História Mórbida Pregressa
2a4 anos Ausente
Sim Não
Maior que 4

Assinale uma ou mais áreas que apresentam lesões.

Nome do médico / CRM