Parecer Nutricional para Solicitação de Dieta Enteral

(aplicar na admissão e a cada 3 meses)

1. DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome completo:

Data de nascimento: / / Idade:

Sexo: ( ) feminino ( ) masculino CIB: _
2. EQUIPE SOLICITANTE:
Médico responsável: CRM:
Nutricionista responsável: CRN:
3. HISTÓRIA CLÍNICA (clínica, social, dietética e abordar uso de medicamentos):

4. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

5. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: detalhar avaliações físicas, bioquímicas e

antropométricas, informando sobre risco nutricional

6. AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL:
Antropometria:

 Peso:  Circunferência do braço:

 Altura:  Circunferência da panturrilha:

 IMC:  Presença de edema: ( ) Sim ( ) Não
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Bioquímica: atualizar a cada 3 meses, mediante quadro clínico do beneficiário

 Albumina sérica:  Leucócito:

 Ferritina:  Segmentados:

 Hemoglobina:  Linfócitos: _

 Hematócrito:  Plaquetas:

Data de realização dos exames: / /

Consumo estimado:

FÓRMULA DE CÁLCULO UTILIZADA: g/KgP Kcal % VET

CHO
PTN
LIP
Kcal/KgP: Kcal Total:

Necessidades nutricionais:

FÓRMULA DE CÁLCULO UTILIZADA: g/KgP Kcal % VET

CHO
PTN
LIP
Kcal/KgP: Kcal Total:
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7. HISTÓRIA DIETÉTICA ANTERIOR: descrever alimentação do beneficiário antes

do acompanhamento nutricional ou referente a prescrição realizada na consulta
anterior, colocando o nome da dieta utilizada, a via de adm, as característica da
dieta, o fracionamento, a posologia e a necessidade hídrica

8. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA ATUAL: descrever como deverá ser a alimentação do

beneficiário, colocando a via de adm, as característica da dieta, o fracionamento,
a posologia e a necessidade
hídrica

9. DESCRIÇAO DA DIETA: obrigatório apresentar, no mínimo, 3 opções,

incluindo suplementações, módulos nutricionais e afins.

Descrição do produto Quantidade

mensal
OPÇÃO 1
OPÇÃO 2
OPÇÃO 3
Equipo
Frasco
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10. JUSTIFICATIVA: informar, com embasamento técnico, a necessidade da

Terapia Nutricional do beneficiário.

Assinatura e Carimbo do Assinatura e Carimbo da

Nutricionista e do Médico GEAP
Responsável
/ /

Data