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Condutas em Emergências - Unidade de Primeiro Atendimento do HIAE

Book · November 2014 with 519 Reads

Edition 1. ed.
Publisher: Roney Orismar Sampaio ; RASSLAN, ZiedLivros publicados/organizados ou edições 1. Lima, CAC ; RASSLAN, Zied . Condutas em Clinica
Médica. 1. ed. SÃO PAULO: ATHENEU, 2014. v. 1. 1240p . 2. Roney Orismar Sampaio ; RASSLAN, Zied ; AKAMINE, N . Condutas em E

Authors and Editors

Zied Rasslan
v. 1. 1240p . 2. Roney Orismar Sampaio
13.42 · Santa Casa Medicine School, São Paulo

Nelson Akamine
32.46 · Universidade Federal de São Paulo

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Fluxograma de atendimento do edema agudo pulmonar de or… 

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Available from: Zied Rasslan, Jul 16, 2016
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7 References 1 Figure

Medicina de urgência e emergência

A assistência nas unidades de primeiro atendimento envolve conhecimentos nas várias especialidades médicas. Atendimentos
estes que podem se tornar complexos necessitando decisões rápidas e objetivas. O número de publicações referentes à
medicina de urgência e emergência é elevado, dificultando a atualização permanente. Esta seção tem como objetivo a divulgação
de temas ligados a esta área de atuação enfatizando o diagnóstico e tratamento.

Nelson Akamine
Zied Rasslan
Editores da Seção

tensiva a causa do edema agudo pulmonar. A auscu

Edema agudo de pulmão cardiogênico ta cardíaca poderá evidenciar a presença de sopro e
1
Roney Orismar Sampaio , Zied Rasslan , Nelson Akamine 2 3 portadores de valvopatia ou se houver complicaç
1
Doutor em Medicina; Professor Colaborador da Disciplina de Cardiopneumologia, Faculdade de mecânica (insuficiência mitral e comunicação interve
Medicina, Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil; Médico, Unidade de Primeiro
tricular entre outras) no infarto agudo do miocárd
Atendimento, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
Doutor em Medicina; Professor Instrutor, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências (IAM). Arritmias, como a fibrilação atrial, pode ser
Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP, São Paulo (SP), Brasil; Médico, Unidade de
fator precipitante do edema pulmonar agudo em po
Primeiro Atendimento, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
3
Coordenador Médico, Unidade de Primeiro Atendimento, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, tador de insuficiência coronariana, ventricular esque
São Paulo (SP), Brasil.
da ou de valvopatia, como a estenose mitral. Na au
culta pulmonar, pode se notar a presença de estertor
O edema agudo de pulmão é o acúmulo anormal e
crepitantes e subcrepitantes ou mesmo sibilos, des
súbito de líquido nos compartimentos alveolares e in-
a base até o ápice pulmonar. Os portadores de edem
tersticiais dos pulmões.
agudo pulmonar devido a infarto agudo poderão apr
O extravasamento dos fluidos dos capilares pulmo-
sentar dor torácica.
nares para o espaço intersticial e alveolar no edema agu -
Os exames complementares são úteis na definiç
do pulmonar cardiogênico (EAPC) deve-se à excessiva
da causa do edema pulmonar. A elevação súbita da P
elevação da pressão hidrostática, ultrapassando a capa-
sistêmica, isquemia miocárdica, interrupção de medic
cidade de drenagem dos vasos linfáticos e sanguíneos.
mentos em portador de insuficiência cardíaca ou ain
Há outras causas de edema pulmonar, como na
o uso abusivo de líquidos são causa comuns de edem
síndrome de angústia respiratória do adulto, devido
pulmonar. Pacientes diabéticos, hipertensos, com
ao aumento da permeabilidade da membrana alvéolo
suficiência coronariana ou disfunção de ventrículo e
capilar. Na insuficiência hepática, ocorre perda de al-

bumina e redução da pressão oncótica do plasma. Na

tabela 1 estão relacionadas as causas de edema pulmo- Tabela 1. Etiologia do edema agudo pulmonar
(1-3)

nar(1-3). Neste artigo, a abordagem será dirigida para o Fisiopatologia Causas

edema pulmonar de origem cardíaca. ↑ Pressão capilar pulmonar Estenose mitral, IAM, ↑ disfunção ventricular esquer
O diagnóstico do edema agudo pulmonar é clínico.
↓ Pressão oncótica do plasma Hipoalbuminemia (insuficiência hepática)
O paciente apresenta-se agitado com sudorese fria
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O paciente apresenta-se agitado, com sudorese fria,
↑ Permeabilidade alvéolo capilar Infecções pulmonares, sepse/SARA, inalação de
See all › taquicárdico,
See all › taquidispneico e com tosse com expecto- toxinas, pancreatite aguda grave (hemorrágica)
7 Referencesração
1 Figure
rósea ou espumosa. Na evolução (ou se chegar
Insuficiência linfática Linfangite carcinomatosa, pós-transplante de pulm
tardiamente a unidade de emergência) poderá estar so-
↑ Pressão negativa intersticial Drenagem rápida de pneumotórax
nolento, cianótico com bradipneia, havendo risco ele-
Outras causas Embolia pulmonar, edema pulmonar neurogênico,
vado de parada cardiorrespiratória. A pressão arterial
intoxicação por narcóticos
(PA), em geral, está elevada, pela resposta adrenérgica
↑ aumento; ↓ diminuição.
aumentada e, principalmente, quando for crise hiper- IAM: infarto agudo do miocárdio; SARA: da angústia respiratória aguda.

Educ Contin Saúde einstein. 2012;10(1):1

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7 References 1 Figure
20
querdo (VE), apresentam maior predisposição. Na sala
de emergência da Unidade de Primeiro Atendimento
(UPA), solicitamos(1,4):
- sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia, hemogra-
ma. Além desses: mioglobina, CK-MB, troponina na
suspeita de isquemia miocárdica. Em alguns casos,
D-dímero (diagnóstico diferencial com tromboem-
bolismo pulmonar) e peptídeo natriurético cerebral
(BNP), para diagnóstico diferencial com doenças
pulmonares (BNP < 100 pg/mL), sobretudo doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A gasome-
tria arterial poderá ser útil, pois, tipicamente, mos-
tra hipoxemia com hipocapnia, no início do edema
agudo pulmonar. Havendo progressão, a hipoxemia
estará associada à hipercapnia, que também pode
ocorrer em portadores de DPOC;
- eletrocardiograma (ECG): avaliação de isquemia
miocárdica, arritmias e sobrecarga ventricular (hi-
pertensos e em portadores de miocardiopatia);
- raios-X de tórax: estimativa da área cardíaca, con-
gestão pulmonar, auxílio no diagnóstico diferencial
com DPOC (principalmente se houver padrão en-
fisematoso).
Outros exames complementares serão direcionados
para a causa mais provável:
- é desejável a realização de ecocardiograma com
Doppler para a avaliação da fração de ejeção do
VE, bem como outros parâmetros como o diâmetro
diastólico e sistólico do VE, alteração na contrati-
lidade segmentar, identificação e/ou quantificação
de valvopatia (como a estenose mitral), quantifica-
ção do grau de hipertensão pulmonar e alterações
do ventrículo direito (VD) (4,5)
; de furosemida endovenosas. Repete-se a dose e
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de 2 a 3 mg a cada 5 minutos. Reduz o retorno ven
so e a hiperreatividade adrenérgica, com melho
da ansiedade e sensação de morte iminente comu
no edema agudo pulmonar. Cuidado com hipote
são, náuseas/vômitos e depressão respiratória;
- oxigênio: iniciar com máscara de oxigênio 5 L/m
nuto ou Venturi a 50% até o preparo da máscara
CPAP ou de BiPAP;
- nitrato: inicialmente administrar 5 mg de dinitr
to de isossorbida, repetindo a cada 5 minutos a
a dose de 15 mg ou ocorrer efeito colateral (prin
palmente hipotensão (queda da PA sistólica abai
de 90 mmHg). Logo que possível, instalar nitrog
cerina endovenosa (nitroglicerina 50 mg diluída e
500 mL de SF 0,9% ou SG 5%) na dose inicial
5 mcg/min (em geral, 5 mL/min em bomba de inf
são e aumentamos 3 a 5 mL a cada 5 minutos a
haver melhora clínica ou queda da pressão sistó
ca até 90 a 100 mmHg). Cuidado com hipotens
excessiva, principalmente em pacientes idosos,
com PA sistólica inicial mais elevada, pelo risco
acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A n
troglicerina é um vasodilatador venoso prefere
cial, mas, também, melhora a perfusão coronaria
e reduz a congestão pulmonar;
- ácido acetilsalicílico é importante e utilizado e
todo paciente com suspeita de isquemia miocárdi
associada ou como causa do edema agudo pulm
nar. Sua administração não deverá ser retardad
pois reduz o risco de morte em portadores de IAM
- diurético: a administração de furosemida 0,5
1,0 mg/kg é um dos pilares no atendimento do EAP
A dose inicial é 20 a 40 mg (uma a duas ampola
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( ) ; p
- aSee
coronariografia é restrita para os pacientes nos até 10 minutos caso não haja resposta terapêutic
See all › all ›
7 References quais
1 Figurea causa do edema agudo pulmonar foi IAM. O paciente com insuficiência renal oligoanúrica p
Em pacientes instáveis, a entubação orotraqueal derá receber doses muito maiores até 100 a 200 m
poderá ser necessária antes da realização da coro- lentamente. A furosemida tem efeito benéfico im
nariografia; diato de vasodilatação, seguida de estímulo à diur
- tomografia de tórax: limitada a pacientes com sus- se com redução da congestão pulmonar.

peita de afecções na aorta (como dissecção de aorta)

ou pulmonar (tromboembolismo pulmonar, DPOC, Suporte ventilatório não invasivo
ou pneumonia). Se houver suspeita de tromboem- No edema pulmonar agudo, a rápida instalação de s

bolismo pulmonar, um protocolo específico é reali-
zado para identificação de áreas de interrupção do
fluxo arterial pulmonar ou de infarto pulmonar .
O tratamento do EAPC é dividido em duas partes.
A primeira é utilizada na maioria dos pacientes e con-
siste na administração do “MONA” associado a diuréti-
co (Figura 1)(1,2,4):
- morfina: diluição de 10 mg (1 mL da ampola) em
9 mL de solução salina ou água destilada e infusão
porte ventilatório não invasivo, ou seja, ventilação p
pressão contínua (CPAP) ou por pressão positiva d
3,5 ferenciada nas fases inspiratória e expiratória (BiPA
ou ventilação com binível pressórico) mostrou ser ma
benéfico. Tanto o CPAP quanto o BiPAP pressurizam
via aérea, melhorando o recrutamento dos alvéolos
facilitando a troca gasosa. O CPAP é iniciado com pre
são de 5 a 10 cm H2O até o máximo de 12 cm H2O
melhora clínica. No BiPAP a pressão inspiratória inic
é de 8 a 10 cm H2O até o máximo de 12 cm H2O(1,3,6).

Educ Contin Saúde einstein. 2012;10(1):19-22

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7 References 1 Figure

Figura 1. Fluxograma de atendimento do edema agudo pulmonar de origem cardiogênica

Suporte ventilatório invasivo o portador de IAM poderá ser submetido à coron

Nos pacientes em que não há melhora do padrão res- riografia com angioplastia da artéria responsável pe

piratório com as medidas não invasivas, podem ocorrer
hipercapnia, rebaixamento do nível de consciência ou,
ao contrário, excessiva agitação, que impede a adminis-
tração dos medicamentos. Nesses casos, é melhor ad-
ministrar sedativos seguido de intubação orotraqueal e
suporte com ventilação mecânica. A utilização rotineira
de suporte ventilatório não invasivo tem reduzido subs-
tancialmente o número de pacientes que necessitam de
suporte com ventilação mecânica(4,3,6).
Tratamento específico
Uma vez diagnosticada a causa do edema agudo pul-
monar, o tratamento poderá ser direcionado. Assim,
evento agudo. Na crise hipertensiva sem isquemia
miocárdio, a administração de nitroprussiato de sód
potente vasodilatador arterial e venoso, em geral,
mais efetiva na redução da PA que a nitroglicerin
A dose é de 50 mg diluídos em 250 mL de SF 0,9%
Iniciamos com 0,25 a 0,50 mcg/kg/min, com aument
gradativos de 5 mcg/min a cada 5 minutos ou até est
bilização do quadro. Na estenose mitral, a redução
frequência cardíaca e a administração do diurético s
fundamentais(1,2,4).
Pacientes com déficit contrátil importante do ve
trículo esquerdo podem se beneficiar de dobutam
na (1 ampola em 230 mL de SF), iniciando-se co

Educ Contin Saúde einstein. 2012;10(1):1

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7 References 1 Figure

22

2,5 mcg/kg/min até 15 mcg/kg/min. Se houver grave hi- 2. Mitre N, Kasinski N. Edema pulmonar agudo. In: Lopes AC (Ed.). Tratado
Clínica Médica. Vol. III. São Paulo: Roca; 2006. p. 4631-5.
potensão (PA sistólica < 70 mmHg), pode ser utiliza-
3. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatm
da a noradrenalina (Figura 1)(1,2,4). O uso de digitálicos of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airw
é reduzido, embora ainda possa ser administrado em pressure delivered by face mask. N Engl J Med. 1991;325(26):1825-30.
4. Sampaio RO, Pedro MA. Edema agudo de pulmão cardiogênico. In: Bu
pacientes com arritmias cardíacas, como na fibrilação
MAS, Pieri A, Sampaio RO, Santos OFP, Vaidotas M (Ed). Condutas
atrial aguda, para redução da frequência cardíaca e Emergências – Unidade de Primeiro Atendimento (UPA) – Hospital Israe
mais rápida estabilização do quadro. Albert Einstein. São Paulo: Atheneu; 2009. p. 575-82.
5. Bentancur AG, Rieck J, Koldanov R, Dankner RS. Acute pulmonary edem
the emergency department: clinical and echocardiographic survey in an a
population. Am J Med Sci. 2002;323(5):238-43.
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1 N d lli CCC Ab d d d d d l ã di ê i I O h i ii i i i bil
https://www.researchgate.net/publication/288834153_Condutas_em_Emergencias_-_Unidade_de_Primeiro_Atendimento_do_HIAE 9/14
28/08/2018 (PDF) Condutas em Emergências - Unidade de Primeiro Atendimento do HIAE
1. Nardelli CCC. Abordagem do edema agudo de pulmão cardiogênico. In: Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bile
See all › See all ›G, Cardoso LF, Mattar Jr. J, Torggler-Filho F. Paciente crítico –
Schettino positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmon
7 References 1 Figure e tratamento. Barueri: Manole; 2006. p. 289-92.
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Educ Contin Saúde einstein. 2012;10(1):19-22

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Citations (0) References (7)

Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bilevel positive pressure
ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema
Article Full-text available
Mar 2001 · ARQ BRAS CARDIOL
Marcelo Park · Geraldo Lorenzi-Filho · Feltrim Maria Inês · Viecili Paulo Ricardo
Nazário · Mansur Alfredo José

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Edema agudo de pulmão cardiogênico Condutas em Emergências – Unidade de Primeiro

Atendimento (UPA) – Hospital Israelita Albert Einstein
Jan 2009 · Vaidotas M · 575-82
Ro Sampaio · Ma Pedro · Mas Bueno · A Pieri · Ro Sampaio · Ofp Santos
Sampaio RO, Pedro MA. Edema agudo de pulmão cardiogênico. In: Bueno MAS, Pieri A, Sampaio
RO, Santos OFP, Vaidotas M (Ed). Condutas em Emergências – Unidade de Primeiro Atendimento
(UPA) – Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo: Atheneu; 2009. p. 575-82.

Abordagem do edema agudo de pulmão cardiogênico

Ccc Nardelli
Nardelli CCC. Abordagem do edema agudo de pulmão cardiogênico. In:

Paciente crítico – diagnóstico e tratamento

Jan 2006 · 289-92
G Schettino · Lf Cardoso · Mattar J Jr · F Torggler-Filho
Schettino G, Cardoso LF, Mattar Jr. J, Torggler-Filho F. Paciente crítico – diagnóstico e
tratamento. Barueri: Manole; 2006. p. 289-92.

Edema pulmonar agudo Tratado de Clínica Médica

Jan 2006 · 4631-4636
N Mitre · N Kasinski
Mitre N, Kasinski N. Edema pulmonar agudo. In: Lopes AC (Ed.). Tratado de Clínica Médica. Vol.
III. São Paulo: Roca; 2006. p. 4631-5.

Treatment of Severe Cardiogenic Pulmonary Edema with Continuous Positive Airway Pressure
Delivered by Face Mask
Article
Jan 1992 · NEW ENGL J MED
Andrew D. Bersten · Andrew W. Holt · Alnis E. Vedig · George A. Skowronski · Christopher J.
Baggoley

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Acute pulmonary edema in the emergency department: Clinical and echocardiographic survey
in an aged population
Article
May 2002 · AM J MED SCI
Ariel G Bentancur · Jonathan Rieck · Robert Koldanov · Rachel S Dankner
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Ariel G Bentancur  Jonathan Rieck  Robert Koldanov  Rachel S Dankner
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