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Resumo de Hematologia Fonte: Lorenzi, Therezinha F Manual de Hematologia. Propedutica e Clnica, 3 ed.

. Assuntos: - Colorao e Reagentes - Interpretao do Hemograma - Hemostasia e Coagulao - Tipos de Anticoagulantes - Anemias - Hemoglobinopatias - Patologia dos Leuccitos, Leucemias e Linfomas Colorao e Reagentes - Corante Panptico: Whirite (Eosina e Azul de Metileno) Derivado de Romanovsky - Corante Supravital: Azul de Cresil Brilhante Reticulcitos - Reagente de Gower Diluio de Hemcias - Reagente de Turk Diluio de Leuccitos - Reagente de Drabkin (KCN) Dosagem de Hemoglobina (Cianometahemoglobina) Interpretao do Hemograma N de Hemcias (He) Hemoglobia (Hb) Hematcrito (Ht) VCM (Volume Corpuscular Mdio) HCM (Hemoglogina Corpuscular Mdia) CHCM (Concentrao de
Hemoglobina Corpuscular Mdia)

Ht = Hb x 3 Ht x 10 VCM = He Hb x 10 HCM = He Hb CHCM = Ht

Homens Mulheres 3 4,4 a 6,0 milhes/mm 4,2 a 5,5 milhes/mm3 14 a 16g/dL 13,5 a 15,5g/dL 41 a 51% 37 a 47% 3 82 a 93 28 a 32 g 32 a 36%

Hemostasia e Coagulao: - Hemostasia Primria ocorre logo aps a leso do vaso, h imediata vaso constrio com a finalidade de diminuir o fluxo sanguneo local e permitir maior contato das plaquetas com o endotlio lesado (Adeso Plaquetria formando o plug ou tampo plaquetrio). Aps a adeso das plaquetas ao endotlio segue-se a agregao plaquetria e logo em seguida a ativao do mecanismo da coagulao. Tipos de Anticoagulantes: - Anticoagulantes Naturais: * Prostaciclinas (PGI2) Vasodilatador e Inibio da Agregao Plaquetria (FP3). * Substncias Ativadoras do Plasminognio O Plasminognio (Inativo) transformado em plasmina (Ativa), que promove a dissoluo dos Trombos (Fibrinlise) * Heparina Anti-Trombina III (Inibio da Trombina, evitando assim a formao do cogulo. Em condies normais, permite que o plug hemosttico se forme somente no local onde o endotlio est lesado). * Trombomodulina Inativao da Trombina, devido a formao de um complexo de afinidade elevada (Trombomodulina-Trombina) e ativando a Protena C. * Protena C (Fator Vit. K dependente) inativao dos fatores V e VIII da coagulao. A atividade anticoagulante da Protena C aumentada na presena de outra protena, tambm vit. K dependente, denominada Protena S. A Protena C ativada tem ainda a propriedade de estimular a fibrinlise (sntese de ativadores do plaminognio e inibio da sntese de substncias inibidoras da ativao do plasminognio). Efeito Fibrinoltico.

- Agentes Procoagulantes: * Fator de von Willebrand (vWF) Circula no plasma unida ao Fator VIII da coagulao. Atua como uma ponte, reagindo com receptores localizados tanto nas plaquetas como nas estruturas do subendotlio (colgeno, fibronectina). Sua presena no local do vaso lesado facilita a formao do cogulo inicial. * Fibronectina Considerada substncia importante na restaurao das solues de continuidade da parede vascular. *Fator Tissular (TF) Tambm denominado Fator III da coagulao ou Tromboplastina. Considerado principal iniciador da coagulao. Se liga ao fator VII ativando-o. O completo TF-FVIIa, na presena de clcio, promove ativao dos Fatores IX e X da coagulao. * Outros Fatores: Trombina, Fator Ativador de Plaquetas, Fator V e Inibidores da Ativao do Plasminognio. - Papel das Plaquetas na Coagulao: Algumas protenas da coagulao esto presentes nas plaquetas, como a Fator Va, que liberado pelos grnulos Alfa. Esse fator (Va) serve de receptor de membrana para o fator Xa, formando o complexo Va-Xa na membrana plaquetria, que vai ativar o protrombina (fator II) transformando-a em trombina. Quanto maior for a formao de tronbina, maior ser o estmulo converso do fator V em Va, com gerao de maior quantidade de trombina no local. A ativao do Fator Xa na membrana das plaquetas importante etapa do incio da coagulao, que exige ainda a ao dos fatores IXa, VIIIa e ons Ca++. O vWF que est presente nos grnulos Alfa das plaquetas, so liberados aps estmulo, sendo responsvel na fase de adeso das plaquetas ao endotlio. As plaquetas tambm atuam na fase de contato, com a ativao do Fator XII em presena de Fator XI. Na fase de estabilizao do cogulo, tambm h participao das plaquetas mediante a presena do Fator XIII (Fator estabilizador da Fibrina), que contribui para a formao de uma rede de fibrina estvel. O Fibrinognio (Fator Plaquetrio 5) encontrado nos grnulos Alfa e est envolvido na fase de agregao plaquetria. - Fatores Plaquetrios: FP 1 Possui a mesma atividade do Fator V da coagulao FP 2 Tambm denominado fator ativador do fibrinognio. Intensifica a reao entre a trombina e o fibrinognio induzindo agregao plaquetria. FP 3 Capacidade das plaquetas acelerarem o consumo da protrombina, a formao de trombina e a formao de fibrina. Torna-se ativo apenas aps a estimulao plaquetria. FP 4 Fator anti-heparina (Grnulos Alfa). FP 5 Atividade de Fibrinognio ((Grnulos Alfa e Membrana) FP 6 Antiplasmina Plaquetria FP 7 Co-Tromboplastina Plaquetria - Fatores da Coagulao: Fator I Fibrinognio Fibrina Fator II Protrombina Trombina Fator III Fator Tissular ou Troboplastina Fator IV Clcio Fator V Proacelerina ou Fator Lbil Fator VII Proconvertina, Fator Estvel ou Autoprotrombina I Fator VIII Globulina Anti-Hemoflica ou Fator Anti-Hemoflico A Fator IX Fator Christmas, Componente Troboplstico do Plasma ou Fator Anti-Hemoflico B Fator X Fator Stuart-Prower ou Autoprotrmbina III Fator XI Antecedente Tromboplstico do Plasma ou Fator Anti-Hemoflico C Fator XII Fator Hageman Fator XIII Fator Estabilizador da Fibrina ou Fator Laki-Lorand Fator Fletcher ou Precalicrena Fator Fitzgerald ou Cininognio de Alto Peso Molecular Protenas C, S, M, Z - Protenas Procoagulantes: - Enzimas (Serina Proteases): Fatores XII, XI, X, IX, VII, II

- Co-Fatores: Fatores III, V, VIII, Cininognio de Alto Peso Molecular - Protenas Anticoagulantes: - Fatores Vitamina K dependente: Fator II, VII, IX, X, Protenas C, S, M, Z - Fatores da Fase de Contato: Fator XII, XI, Precalicrena, Fator Fitzgerald - Fatores Sensveis Trombina: Fator I, V, VIII, XIII Via Intrnseca
Precalicrena Calicrena XII XIIa XI XIa Ca++ IX IXa VIII + IIa IXa + VIIIa

Via Extrnseca
VII + III (Fator Tisular) VIIa + Fator Tissular VIII VIIIa + III

IXa + VIIIa + Ca++ + Fosfolipdios X Xa ............. IIa (V Va) Xa + Va + Fosfolipdio + Ca++ II (Protrombina) IIa (Trombina) I (Fibrinognio) Ia (Fibrina) Ca++ Rede de Fibrina Estabilizada XIII XIIIa

- TP (Tempo de Protrombina) Avalia os Fatores da Via Extrnseca e Comum da Coagulao (Fatores Vit. K dependentes (II, VII, X), I, V, IX) - TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) Avalia os Fatores da Via Intrnseca e Comum da Coagulao (Precalicrena, Cininognio de Alto Peso Molecular, Fator I, II, V, VIII / vWF, X, IX, XI, XII) TP Aumentado Fator II Fator V Fator VII Fator X Anemias: - Classificao Morfolgica * Macrocticas e Normocrmicas Sem Megalobstos na Medula ssea - Anemia Hemorrgica e Hemoltica - Anemia Secundria a uso de Antimetablitos - Anemia das hepatopatias Com Megaloblstos na Medula ssea - Deficincia de Vit. B12 - Deficincia de cido Flico - Defeito de Sntese do DNA (Induzido por drogas ou congnito) * Normocticas e Normocrmicas - Anemia Hemorrgica Aguda - Produo Deficiente de Hemcias * Aplasia Medular * Insuficincia Renal * Doenas Crtnicas * Endocrinopatias (Mixedema) * Infiltrao Medular (Leucemias, Mielomas, etc) - Anemias Hemolticas (com discreta reticulocitose) * Microcticas e Hipocrmicas - Anemia Ferropriva - Anemia Sideroblsticas - Talassemias TTPA Aumentado Fator XII Fator XI Fator IX Fator VIII TP e TTPA Aumentados Fator II Fator V Fator X

- Tipos de Alteraes nas Hemcias - Anisocitose: Variao de tamanho - Poiquilocitose: Variao de forma - Macrocitose: Hemcias Grandes - Microcitose: Hemcias Pequenas - Esferocitose: Hemcias Pequenas e Esfricas - Ovalocitose: Hemcias Ovais - Hemcias em Alvo: Ponto Central Corado, Halo no Corado e Borda Corada - Drepancitos: Hemcias Falciformes - Hemcias Espiculadas: Bordas Acentuadamente Irregulares - Dacricitos: Hemcias em Forma de Lgrima - Acantcitos: - Hemcias Crenadas: Bordas Irregulares - Hipocromia: Hemcias Pouco Coradas - Hipercromia: Hemcias Bem Coradas - Policromasia: Variao de Cor (Reticulocitose) - Inscluses Eritrocitrias: - Corpsculos de Howell-Jolly - Corpsculos de Heinz - Pontilhado Basfilo - Anis de Cabot - Classificao Etiopatognica * Anemias por Deficincia de Produo de Eritrcitos - Deficincia de Elementos Essenciais > Ferro > cido Flico > Vitamina B12 > Protenas > Outras Vitaminas (cido Ascrbico, Piridoxina, Riboflavina) > Sais Minerais (Cobre, Cobalto) - Deficincia de Eritroblstos > Aplasia Medular > Eritroblastopenias Puras > Hereditrias (Constitucionais) > Anemias Refratrias - Infiltrao Medular > Leucemias Agudas e Crnicas > Mieloma Mltiplo > Carcinomas e Sarcomas > Mielofibrose - Endocrinopatias > Mixedema > Insuficincia Adrenal > Hipertireoidismo - Insuficincia Renal Crnica - Outras: Cirrose Heptica, Doenas Inflamatrias Crnicas * Anemias por Excesso de Destruio de Eritrcitos - Corpusculares > Defeitos de Membrana > Dficit Enzimtico (Enzimopatias) > Hemoglobinopatias > Anemia Siderobstica > Porfirias, Hemoglubinria Paroxstica Noturna, Saturnismo

- Extracorpusculares > Anticorpos: Iso e Auto-anticorpos (Drogas) > Hipersequestrao Esplnica (Hiperesplenismo) > Traumas Mecnicos (Microangiopatia, Prteses Valvulares) > Infeces: Malria, Clostridium, ... * Anemias por Perda de Sangue - Hemorragias Agudas - Hemorragias Crnicas (lceras e Tumores Intestinais, Parasitas Intestinais, Menstruao abundante) - Anemias Megaloblsticas * Deficincia de Vit. B12 - Falta de Fator Instrnseco: Anemia Perniciosa, Gastrectomia - M Absoro: Esteatorria, Doena de Crohn, Ressecao do leo, Sndrome de Immerslund (m absoro seletiva de vit. B12 + Proteinria) - Gravidez - Infestao por Diphilobotrium latum - Medicamentos - Dieta Vegetariana - Deficincia da Transcobalamina II * Deficicnia de cido Flico - M Absoro Intestinal: Alcoolismo, Anticonvulsivantes, Neoplasias Intestinais - Aumento das Necessidades: Gravidez, Anemias Hemolticas, Neoplasias, Sndromes Mieloproliferativas e Linfoproliferativas - Alteraes Metablicas: Inibio da Diidrofolatoredutase (Methotrexato) - Antagonistas das Purinas e Pirimidinas: 6-mercaptopuria e 5-fluorouracil - Hepatopatias Crnicas: - Alcoolismo * Outras Causas - Psorase e Dermatites Esfoliativas - Anticoncepcionais Orais - Depurao Estra-Renal - Classificao das Anemias Medulares * Aplasia Medular Adquirida - idioptica - Secundria (Medicamentos, Drogas, Txica, Infeccosa (bacteriana ou viral Hepatite, EBV, Parvovirus, HIV) - Imunolgica e Metablica - Hemoglobinria Paroxstica Noturna - Neoplasias (Timoma) * Aplasia Medular Constitucional - Anemia de Fanconi - Anemia Aplstica Familiar - Prpura Trobocitopnica Amegacariocitria - Disqueratose Congnita * Aplasia de Linhagem Medular nica - Aplasia Pura de Clulas Eritrocitrias - Doena de Diamond-Blackfan (Anemia Hipoplsica Congnita) - Neutropenias Puras
> Congnitas: Sndrome de Chediak-Higashi, Sndrome do Leuccito Preguioso > Raras: Sndrome de Schwachman, Sndrome de Kostman (Mielodisplasia e Leucemia) > Adquiridas: Sndrome de Felty

- Plaquetopenias Puras

> Congnitas: Prpura Amegacariocitria, Trombocitopenia (Sndrome de Tar), Sndrome de Bloom, Sndrome de Portland, Sndrome de Bernard-Soulier, Sndrome da Plaqueta Cinzenta, Anomalia de May-Hegglin, Sndrome de Alport, Plaquetopenia Congnita Isolada, Sndrome de Wiskott-Aldrich. > Adquiridas: Drogas, Infeces (Bactrias e Vrus), Deficincias Nutricionais (Vit. B12, cido Flico, Ferro), Neoplasias. Hemoglobinopatias: - Hemoglonias Embrionrias Zeta () ; Epslon () ; Gama () - Gower 1 - 22 - Portland - 22 - Gower 2 - 22 - Hemoglobinas Normais Alfa () ; Beta () ; Delta () - HbF (Fetal) 22 0 a 1% - HbA2 22 1,5 a 3% - HbA 22 95 a 98% - Hemoglobinas Anormais - HbS (Falciforme) Defeito qualitativo de cadeia globnica, no qual o cido glutmico localizado na posio 6 (cdon 6) do gene da cadeia Beta substitudo pela valina. - HbC Mutao no gene da cadeia Beta na qual o cido glutmico substitudo pela lisina. - Talassemias (Alfa, Beta, Detla e Delta-Beta) Diminuio da sntese da cadeia globnica que comandada pelo gene alterado. * Alfa-Thal: Reduo ou Ausncia de cadeias Alfa - Ausncia dos 4 genes Alfa No se forma a Hemoglobina Normal (HbA). Excesso de cadeias Gama (4) denominado Hb Bart (Incompatvel com a vida) - Ausncia de 3 genss Alfa Baixa produo de HbA e Excesso de cadeias Beta (4) que d origem a hemoglogina H. Pequena quantidade de 4 (Hb Bart) pode ser encontrada * Beta-Thal: Reduo ou Ausncia de cadeias Beta - Ausncia dos 4 genes Beta (Thal Major ou Doena de Cooley) No se forma a HbA. Forma-se apenas HbA2 e HBF - Formas Heterozigticas (/+ ; /0) so denominadas Talassemias Minor. Produo de quantidade reduzida de HbA e Aumento de HbF e HbA2. O Excesso de cadeias Alfa, que so insolveis, precipitam-se nos eritroblastos, provocando destruio excessiva desses precursores, com conseqente hiper-hemlise, esplenomegalia e eritropeese ineficiente. Teste de Coobs: Estudo e Anemias Hemolticas Coombs Direto: soro de coelho sensibilizado com soro humano total ou fraes proticas (soro de coobs). Esse soro contm anticorpos que quando colocados em contato com eritrcitos sensibilizados (revestidos de IgG) promovem sua aglutinao. Pesquisa de Antgenos Coombs Indireto: eritrcitos normais so incubados com o soro do paciente que est sendo investigado para anemia hemoltica imunolgica. Posteriormente, as clulas so lavadas e testadas com soro de coobs. No caso de estarem presentes anticorpos no soro do paciente, os eritrcitos normais ficam sensibilizados e ocorre aglutinao quando em contato com o soro de Coombs. Pesquisa de Anticorpos.

Patologia dos Leuccitos, Leucemias e Linfomas: Anomalias Leucocitrias - Autossmicas Dominantes: * Pelger-Het Hipossegmentao dos Ncleos dos Neutrfilos * May-Hegglin Presena de granulaes grandes e acinzentadas no citoplasma (granulcitos e moncitos) aps colorao pantica. Esses gros contm material de RNA (pironinfilo). Faz parte do quadro a presena de plaquetas gigantes deficientes em FP3 (Hemorragias). * Hipersegmentao dos Neutrfilos O ncleo apresenta mais de 5 segmentos. Deve ser diferenciada da hipersegmentao secundria deficincia de Vit. B12 e Folatos. * Gigantismo dos Neutrfilos Sem significado clnico. - Autossmicas Recessivas: * Alder-Reilly Anomalia nos grnulos Neutroflicos, Monocticos ou Linfocticos. Sndrome de Hrler e Hunter (mucopolissacaridose) em que ocorre erro metablico que altera o metabolismo das granulaes lisossomais de tal forma que se acumulam gros muito finos no citoplasma. * Chediak-Higashi-Steinbrinck Granulaes anmalas que correspondem a lisossomas que adquirem aspecto gigante e em menor quantidade que as clulas normais (neutrfilos). Paciente com grande suscetibilidade a infeces bacterianas. * Alius-Gringnaschi Ausncia de granulaes primrias (peroxidase +). * Jordan Vacuolizao do citoplasma contendo lipdios (Sudan III +). Anomalias Funcionais - Deficincia de adeso leucocitria ao endotlio (Neutrfilos) - Sndrome do leuccito preguioso - Chediak-Higashi-Steinbrinck - Doena granulomatosa crnica (Perxido de Hidrognio) - Deficincia de G6PD (Anemia hemoltica e Infeces freqentes) - Deficincia da Mieloperoxidase - Deficincia de fatores quimiotticos - Deficincia de opsoninas - Sndrome da Hipergamaglobulinemia E (IgE) Alteraes Granulocticas Adquiridas - Granulaes txicas Resposta medular acelerada a uma infeco. - Corpsculos de Dhle Granulao grosseira, basofilia na borda do citoplasma. - Pseudo-Pelger-Het Ncleo no segmentado ou com no mximo 2 lobos. Leucemia aps uso de quimioterpico e mixedema. - Vacuolizao txica Fagocitose de bactrias e grande atividade lisossmica. - Hipersegmentao e gigantismo celular Ncelos com mais de 4 lobos. Deficincia de Vit. B12 e Folatos, ou aps uso de citotxicos. Leucemia Mielide Aguda (LMA) Predominncia de Clulas Jovens (Blastos) - M1: % de Blastos indiferenciados ; Bastonetes de Auer ; Peroxidade e Sudan + (Blastos) ; Cloroacetato estearase + (Clulas mais maduras) - M2: Blastos (at Promielcito) ; Bastonetes de Auer ; Peroxidade e Sudan + (Blastos) ; Cloroacetato estearase + (Clulas mais maduras) - M3: Promielcitos hipergranulares ; Granulao solta (ruptura de clulas jovens) ; Peroxidade e Sudan + (Blastos) ; Cloroacetato estearase + (Clulas mais maduras) ; Naftolacetato estearas (no inibida pelo fluoreto) + - M4: mais de 20% de moncitos na medula ssea e no sangue. Peroxidade, Sudan e Estearases + ; Alfanaftil estearase + (Moncitos). - M5a: Blastos grandes (citoplasma basfilo). Diferenciao monoctica. Sudan e Peroxidase ; Alfanaftil estearase + ; Naftolacetato estearas (inibida pelo fluoreto) + - M5b: 80% de Moncitos e Promoncitos no sangue. Na medula as clulas so indiferenciadas. - M6: 30% de Blastos mielides e 50% de Blastos da srie vermelha (eritroblastos). PAS + (eritroblastos e megacarioblastos). - M7: 30% de linfoblastos no sangue. Sudan e Peroxidase ; Medula ssea revela fibrose e megacaricitos pequenos e em nmero aumentado ou megacarioblastos.

Leucemia Mielide Crnica (LMC) Predominncia de Clulas Maduras Proliferao de clulas mielides granulocticas que mantm sua capacidade de diferenciao e se expandem infiltrando o parnquima medular, de modo lento e progressivo, em detrimento da proliferao de clulas normais. Policitemia Vera (PV) Doena mieloproliferativa caracterizada pela proliferao exagerada de precursores eritroblsticos na medula ssea. Mielofibrose Prmria (Anemia Leucoeritrobstica) Caracteriza-se pela proliferao de fibroblastos na medula ssea e depsito de fibras de tipo colgenas e reticulineas, de modo que se tem um material muito hipocelular puno. O estudo feito, ento, por bipsia do osso ilaco. Trombocitopenia Essencial (TE) uma doena mieloproliferativa que se caracteriza pela presena de plaquetose exagerada (acima de 1.000.000/mm). Tanto a TE quanto a PV cursam com sintomatologia ligada a fenmenos tromboemblicos. Sndromes Mielodisplsicas Alteraes hematolgicas (em pessoas mais idosas) mal definidas, que quase sempre se caracterizam por anemia crnica. Paralelamente anemia, freqente a ocorrncia de leucopenia (neutropenia) e plaquetopenia, caracterizando uma pancitopenia. - Anemia Refratria Cursa c/ Neutropenia e Plaquetopenia - Anemia Refratria c/ Sideroblastos em Anel (na Medula ssea) - Anemia Refratria c/ excesso de blastos (no sangue) - Leucopenia Mielomonoctica Crnica (aumento do n de moncitos no sangue e na medula) - Anemia Refratria c/ excesso de blastos em transformao (5% de blastos no sangue ; 30% de blastos na medula (Bastonetes de Auer) ; Leucopenia isolada ou associada anemia a plaquetopenia. Doenas Proliferativas da Linhagem Linfide Leucemia Linfide Aguda (LLA) - L1: Leucemia linfide de blastos pequenos e homogneos com relao ncleo/citoplasma alta. Os ncleo so conspcuos, dificultando a observao dos nuclolos. - L2: Leucemia linfide de blastos de tamanho varivel e heterogneos com relao ncleo/citoplasma pequena. Os nuclolos so grandes e bem visveis. - L3: Leucemia linfide de blastos grandes, com citoplasma abundante, basfilo e vacuolizado, tipo Burkitt (forma grave e com pior prognstico) Leucemia Linfide Crnica (LLC) Caracteriza-se por linfocitose causada por aumento acentuado de linfcitos maduros com raras formas blsticas, no sangue circulante. Linfomas no-Hodgkin (LNH) Malignos Caracteriza-se por proliferao clonal de linfcitos T, B e Clulas Reticulares. Os mais freqentes so os de Clulas B. Linfoma de Burkitt Possuem alto grau de proliferao e malignidade Linfoma de Hodgkin Doena proliferativa dos tecidos linfides, que se apresenta com adenomegalia, febre, emagrecimento progressivo. O elemento patognomnico dos LH so as clulas R-S (ReedSternberg) Outras Doenas Linfoproliferativa (Linfcitos B): - Mieloma Mltiplo e Outras Gamopatias Monoclonais.