Data: _____/____/____

INFORMANTE: ________________________________________________________

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________________________________sexo: __
Data de nasc.: _____/_____/_____ idade: ________ a /____ meses.
Cor: ___________________
Nacionalidade: _________________________
Natural de: _________________________/___
R.G._______________________
Nível de escolaridade: ____________
Obs.: __________________________________________________________________

Filiação:
Pai: ____________________________________________________________idade:
__
Mãe:___________________________________________________________idade: __
Observações: (adoção, separação ou outros arranjos familiares)
______________________________________________________________________
Profissão do pai:_________________________________________________________
Escolaridade:_____________________
profissão da mãe:________________________________________________________
Escolaridade:_____________________

Endereço:______________________________________________________________
___________nº______/apart ______
Bairro:_______________________________Cidade:_________________ Estado:____
Celular: _________________________
Celular: _________________________

Genograma:
II – DADOS HISTÓRICOS
1 -Queixa principal: (quanto tempo e como a família tem administrado a queixa)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2- Encaminhamento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III – ANAMNESE:
História detalhada da queixa atual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dados médicos:
Tratamentos (neurológico, psicológico, fonaudiológico, fisioterápico, e outros);
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cirurgias, deformidades ou limitações físicas, uso ou não de próteses, rotina de
medicações especificada, alergias e reações a medicações, vacinas, etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

História de doenças: (desmaios, convulsões, fraturas, internações, condições físicas

reais para atividades físicas, se há ou não contraindicações).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV – ANTECEDENTES PESSOAIS:
1- Condições de gestação, físicas e psicológicas. (Doenças, medicações usadas pela
mãe)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Planejamento da gravidez, (acompanhamento pré-natal), sexualidade do casal no
período gestacional.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2- Condições e intercorrências do parto: (natural, fórceps ou cesariana), prematuro,
anóxia, icterícia, peso ideal ou abaixo do normal, depressão pós parto, ou outras.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3- Aleitamento: materno ou artificial, circunstâncias (capacidade de sucção, deglutição,
regurgitação) e até que idade.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desmame: circunstâncias e reações, época da introdução da mamadeira, reação e até
que idade, uso da chupeta; detalhes de seu uso e rotina, (época em que deixou-os).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4- Alimentação: Quando aconteceu a introdução dos alimentos sólidos, qual reação,
adaptabilidade e apetite, condições de mastigação, deglutição, digestão e funcionamento
do intestino, se é forçado a alimentar-se, se requer ajuda.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5- Controle esfincteriano, vesical e anal (diurno e noturno). Como foi feito o treino?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6- Sono: Condições do sono, rotina e horários para adormecer e despertar, se adormece
sozinho ou requer companhia, se apresenta um ritual para adormecer, tem cama e quarto
individual, desde quando?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qualidade do sono: (agitado, tranquilo, fala, baba, grita, range os dentes, relata sonhos
maus ou repetidos, acorda várias vezes, apresenta crises de fobia noturna, etc.).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7- Desenvolvimento motor:
a) Primeiros sorrisos, balbucios, primeiras palavras, e frases.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresentou períodos de gagueira e troca de letras, recebeu assistência
fonaudiológica ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresentou reações precoces a estímulos visuais e sonoros?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Quando sentou, engatinhou, andou?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresentou outras queixas motoras, de equilíbrio, de motricidade global ou fina?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A dentição desenvolveu-se naturalmente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8- Manipulação e hábitos: uso da chupeta, dedo, roer das unhas, arrancar cabelos,
morder os lábios, apresenta outro tique?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a atitude tomada diante desses hábitos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9- Visão:
Suspeita da qualidade de visão do filho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Já fez alguma avaliação clínica?
______________________________________________________________________
Usou ou usa óculos? Qual grau? Fez cirurgias?
______________________________________________________________________
10- Audição:
Apresenta problemas auditivos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Já fez avaliação clínica e audiométrica?
______________________________________________________________________
Submeteu-se a alguma cirurgia?
______________________________________________________________________
11- Sociabilidade:
Na relação familiar: (irmãos, avós e parentes e adultos em geral).
Fale sobre seu temperamento:

Faz amizades facilmente?

______________________________________________________________________
É solícito e prestativo ou mais egoísta?
______________________________________________________________________
Consegue repartir, e atender conforme as regras estabelecidas no grupo?
______________________________________________________________________
Apresenta condutas de birra e emburro?
______________________________________________________________________
Tem amigos imaginários?
______________________________________________________________________
Em que circunstâncias faz uso da mentira?
______________________________________________________________________
Rouba?
______________________________________________________________________
Tem interesse por dinheiro e reconhece o valor das notas? Tem noção de economia?
______________________________________________________________________
Faz pequenas compras? Em que condições de autonomia?
______________________________________________________________________

11.1- Manifestação de preferências:

Lazer, (recreação, esportes, televisão, música, dança e situações festivas ou
comemorativas);
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual sua reação? É participativo ou espectador? Qual seu nível de independência? Há
diversificação de atividades e locais de passeios? A família propicia sua participação?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vivências na vizinhança (adequação, visitas, aceitação e participação social).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a faixa etária de seus amigos?
______________________________________________________________________
11.2- Habilidades de vida diária:
Higiene pessoal, (autonomia);
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alimentação, (pratos preferidos);
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vestuário (critério e harmonia de escolha);
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12- Sexualidade
Tem curiosidade sexual?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quais as condutas e atividades observadas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresenta rituais masturbatórios? Qual freqüência? A partir de que idade?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Qual a atitude da família frente à sexualidade? Valores morais, tabus, preconceitos, e

permissividade, (opinião sobre namoro do filho).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Caso o cliente esteja na puberdade ou adolescência, quais as mudanças físicas em
função da maturidade provocada pelos hormônios?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quais as informações e atitudes sobre: nudez, pudor, menstruação, ejaculação, relação
sexual, fertilidade, gravidez, doenças venéreas, relação amorosa, etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como é feita a orientação sexual na família?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13- Dinâmica familiar
Quantos membros familiares e outras pessoas (irmãos, avós, empregados) convivem na
casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual o tempo disponível do pai e da mãe para o filho, em função das atividades fora do
lar? Como o casal reage a isto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Há conflitos de origem econômica entre o casal e a família?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Há conflitos familiares de origem afetiva?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

O “problema” apresentado pelo filho provoca conflitos e problemas familiares?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual o nível de aceitação?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual o sistema de recompensa, repreensão, punição, utilizado na educação do filho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como ele reage às repreensões?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quais potencialidades e habilidades domésticas o paciente apresenta espontaneamente
para a família?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A família propicia a participação efetiva do filho na rotina doméstica?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A família conserva alguns costumes e tradições de fundo étnico? Quais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Há harmonia entre o casal e filhos quanto aos costumes e tradições?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A família comemora aniversários? Como a criança se comporta na situação?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existe prática religiosa pela família? Qual?
______________________________________________________________________

Como os filhos são orientados e incentivados a prática religiosa?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atualmente existem membros da família que estejam frequentando escola (inclusive os
pais)? Existe algum problema em função disto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual é a prática de leitura na família? Que tipo de textos desperta interesse e atenção?
Como o cliente é envolvido nesta atividade?
______________________________________________________________________
Qual a expectativa de escolaridade para o filho?
______________________________________________________________________
Quais são as práticas de Lazer da Família?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a condição de saúde e emocional dos pais atualmente? Houve períodos em que foi
diferente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A família já fez muitas mudanças de moradia? Por quê? Qual a reação do paciente
nestas situações?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14- Antecedentes familiares
Existem casos na família de distúrbios nervosos, emocionais, deficiência mental,
distúrbios neurológicos ou ocorrência de alcoolismo, drogadição, suicídios, homicídios,
histórias reincidências de internações, etc.? (Anote detalhadamente)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V – HISTÓRICO ESCOLAR
Com que idade ingressou para a escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual foi sua adaptabilidade ou resistências para o ingresso a vida escolar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual o interesse de estar na escola? Oferece resistência? Qual a justificativa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a expectativa da família sobre a busca desta escola? Qual o conhecimento que a
família tem sobre a educação especifica necessária para o filho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Aceita ordens e regras da rotina acadêmica? Apresenta distúrbios de conduta
(indisciplina) e dificuldade de relacionamento na escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quanto às atividades acadêmicas, necessita de ajuda, assistência ou é independente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI – OBSERVAÇÕES
Conduta da família e do paciente em diagnóstico : aspecto físico, postura, capacidade de
comunicação, ritmo, interesse, atenção, concentração, raciocínio, pensamento, ideação,
etc
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Medos e fobias:
Tem medo de algo? (sabem o motivo?)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quando começou?
______________________________________________________________________
Quando e como os pais agem sobre isso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Rotina da criança/adolescente:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________