14/01/2022 Urologia
Disfunção Erétil NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS
PROF. POMPEU
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO: é a constante incapacidade do homem
de obter e manter a ereção peniana com rigidez e
tempo suficientes para uma relação sexual satisfa-
tória. Não deve ser referida como “impotência”.
Não existe um tempo estipulado – é relacionada à
qualidade da relação.
Pode ser orgânica (vascular, neurológica, hormonal
ou cavernosa), psicogênica ou mista.
CLASSIFICAÇÃO
QUANTO À GRAVIDADE
• LEVE: ereção normal, com perda após o ato
• MODERADA: ereção normal, com perda após a
penetração
• GRAVE: sequer atinge a ereção
SEGUNDO A IIEF-5
Pergunta-se, em relação aos últimos 6 meses:
1. Como classifica a sua confiança em conseguir
ter e manter uma ereção?
2. Quando teve ereções com estimulação sexual,
com que frequência as ereções foram suficien-
temente rígidas para conseguir penetração?
3. Durante as relações sexuais, com que frequên-
cia foi capaz de manter a sua ereção após a
penetração?
4. Durante as relações sexuais, qual foi a dificul-
dade que teve em manter a sua ereção até o
fim da relação sexual?
5. Quando tentou ter relações sexuais, com que
frequência se sentiu satisfeito?
As respostas variam de “nunca/quase nunca” a
“quase sempre”, e cada uma vale uma pontuação.
FISIOLOGIA DA EREÇÃO
É um evento hemodinâmico controlado pelo SNC e
SNP, regulado pelo relaxamento das aa. caverno-
sas e do m. liso cavernoso, com participação hor-
monal, permitindo a tumescência peniana.
A motivação na ínsula e no lobo frontal causam libe-
ração de NO, que ativa a guanilato ciclase, causando
aumento de GMPc, que causa o relaxamento. A tu-
mescência causa distensão dos espaços lacunares
e rigidez da túnica albugínea, que impede o re-
torno venoso (mecanismo venoclusivo, compressão
do plexo subalbugineal). A fosfodiesterase-5 (PDE-
5) é quem degrada o GMPc, promovendo o retorno
à flacidez.
Carolina Rossi
PROMOVEM CONTRAÇÃO DOS SINUSOIDES
(FLACIDEZ)
• Noradrenalina
PROMOVEM RELAXAMENTO DOS SINUSOI-
DES (EREÇÃO)
• Óxido nítrico
• Acetilcolina
• Prostanoides
• Polipeptídeos vasoativos (VIP)
ANATOMIA DO PÊNIS
Do mais superficial para o mais profundo, temos:
• Pele
• Fáscia superficial (subcutânea) ou túnica Dartos
o Contínua com a do escroto, do períneo (fáscia
de Colles) e do abdome (fáscia de Scarpa)
• Fáscia profunda (de Buck)
o Envolve os três corpos eréteis (corpos caver-
nosos + corpo esponjoso)
• Túnica albugínea
o Envolve apenas os corpos cavernosos
o Emite um septo mediano, o septo intercaver-
noso (ainda permite comunicação entre os
dois corpos e sua vasculatura)
Dentro os corpos cavernosos há sinusoides, estrutu-
ras musculares que, quando contraem, promovem a
saída do sangue; quando relaxam, retêm sangue
para o pênis: é o relaxamento dos sinusoides
quem promove a ereção.
VASCULARIZAÇÃO
Há 2 artérias, bilateralmente, que irrigam o pênis:
• A. dorsal do pênis (D/E)
• A. cavernosa (D/E)
As aa. esponjosas têm origem e função diferente
das aa. dorsal e cavernosa – por isso, no tratamento
do priapismo refratário, pode-se em fazer uma deri-
vação caverno-esponjosa (desvio da circulação ca-
vernosa para o corpo esponjoso - desuso).
OBS.: A sorte é que há, no total, 4 artérias que su-
prem os corpos cavernosos, e há comunicação entre
eles: no caso de obstrução de uma delas, as outras
conseguem suprir.
FATORES DE RISCO DIAGNÓSTICO
• Diabetes – é a primeira doença que a gente ima- ANAMNESE
gina que o homem tenha quando ele chega com
queixa de disfunção erétil • Hábito sexual – às vezes o diagnóstico não é real-
• Doença aterosclerótica – da mesma forma que mente disfunção erétil
causa IAM, causa DE – e relacionados: • Qualidade das ereções
• Ejaculação
o HAS
o Alcoolismo e tabagismo o Uma das causas mais frequentes de DE em pa-
o Dislipidemia (impede o relaxamento trabecu- cientes jovens é a ejaculação precoce → an-
lar peniano) siedade (tratamento: antidepressivo)
o Obesidade e sedentarismo • Dor – ex.: fimose
o AVC • Libido – testosterona: pacientes masculinos com
• Outras doenças: DE + redução da libido é importante pedir dosa-
o Insuficiência renal crônica gem de testosterona
o Insuficiência hepática (estrogênio?) • Ereções noturnas
o Esclerose múltipla o Efeito visceroceptivo: a bexiga cheia pode
o Doença de Alzheimer provocar ereção; quando se urina, a ereção
o DPOC baixa
o Depressão o É fisiológico nas fases profundas do sono;
o Úlcera péptica não ocorrem no sono superficial (não chega à
o Artrite fase REM)
• Cirurgias radicais ▪ As ereções servem para melhorar a oxige-
o Prostatectomia e citoprostatectomia nação do corpo cavernoso, conferindo-lhe
o Colectomia saúde e propiciando ereções saudáveis na
o Cirurgias vasgulares retroperitoneais vigília; quando não ocorrem (ex.: apneia
o Cirurgias pélvicas com esvaziamento ganglio- do sono), a vascularização do corpo ca-
nar ou interferência no nervo cavernoso vernoso pode ficar comprometida
• Trauma/cirurgia
• Trauma raquimedular, pélvico ou perineal – ex.:
fratura de quadril • Doenças associadas
• Radioterapia pélvica o Doença psiquiátrica – todo paciente com DE
o Os melhores tratamentos para câncer de prós- fica abalado (pode ser causa ou consequên-
tata são cirurgia e radioterapia, e ambos po- cia), então é sempre importante o acompanha-
dem provocar disfunção erétil: a opção por ra- mento psicológico
dioterapia pode ser por outro motivo, mas • Disfunção vesical
não para evitar a DE (mesmo risco; a cirurgia • Medicamentos
tem até menos risco de disfunção em jovens)
• Medicamentos – risco de 25% EXAME FÍSICO
o Anti-hipertensivos
• Aspecto do paciente – distribuição de pelos, ara-
▪ Metildopa, clonidina e guanetidina nhas vasculares, ginecomastia etc.
▪ Propranolol • Pressão arterial (hipertensão)
▪ Clortalidona e espironolactona • Tireoide – tanto hipo quanto hipertireoidismo
o ISRS • Tórax/abdome – distribuição de pelos, aranhas
o Vasodilatadores (hidralazina) vasculares, ginecomastia etc.
o Hipoglicemiantes • Genitália
o Fármacos cardiovasculares
o Hipospádia (orifício ventral) → vergonha
o Antidepressivos
o Fimose
o Antagonistas H2 (cimetidina)
o Freio redundante (dor)
o Hormônios
o AINEs • Pulsos periféricos – aneurisma, obstrução de aa.
o Sedativos ilíacas
• Exame neurológico básico – reflexo cavernoso
• Drogas
(levantar o pênis sem encostar); se o paciente
o Maconha consegue, o risco de haver lesão neurológica é
o Cocaína menor
• Idade • Toque retal – avaliar tonicidade do esfíncter
o A DE não é consequência inexorável do en- anal (se houver problema neurológico, o esfíncter
velhecimento: o homem idoso e hígido pode é hipotônico)
ter a mesma proporção de musculatura caver-
nosa do que o jovem
EXAMES LABORATORIAIS
ROTINA
• Hemograma – só porque é sempre bom pedir
mesmo; não tem relação com a DE
• Glicemia
• Creatinina (pode-se acrescentar ureia)
• Lipidograma
• T4L/TSH
PACIENTE IDOSO OU COM QUEIXA DE
BAIXA LIBIDO
• Testosterona
o Se baixa, solicitar LH e FSH, para saber se o
defeito é central ou periférico
• Prolactina
OUTROS EXAMES
A maioria está em desuso.
• TESTE DA FÁRMACO-EREÇÃO
o Injeção intracavernosa de drogas vasoativas
(PGE1, papaverina e fentolamina), associada a
estímulos
▪ PGE1: alto custo, mas alta eficácia, porém
provoca dor
▪ Papaverina: pode causar priapismo e fi-
brose se usada diversas vezes
▪ Fentolamina: pouco efeito terapêutico
(usada em maior quantidade)
o Permite identificar fatores orgânicos (não psi-
cogênicos) e permite titular a dose necessá-
ria para a terapia intracavernosa
o Falso-negativo: em ansiedade, insuficiência
arterial e dose baixa
o Reação adversa: ereção prolongada
• USG COM DOPPLER DE AA. CAVERNOSAS
o Ereção induzida por PGE1ou Trimix
o Velocidade do pico sistólico < 30cm/s in-
dica insuficiência arterial
o Falso-negativo: ansiedade e dose baixa
• TUMESCÊNCIA PENIANA NOTURNA (polissono-
grafia)
o Quando normal, revela que o mecanismo fisi-
ológico da ereção está normal → a DE prova-
velmente é psicogênica
o Desuso: não há sentido em submeter o paci-
ente ao exame, basta receitar Viagra e pronto
• ARTERIOGRAFIA
o Procura de obstrução da a. cavernosa para
fazer cirurgia de revascularização (derivação)
o Não se faz mais de rotina: somente em trauma
de pênis ou priapismo de alto fluxo (pacien-
tes candidatos a cirurgia vascular)
• CAVERNOMETRIA – como se fosse uma aferição
de pressão venosa central
o Não é mais feito pois não altera conduta
• CAVERNOSOGRAFIA – exame radiográfico de
contraste que procura fuga venosa (defeito da
venoclusão, sem capacidade de manter ereção)
o Se extravasar contraste, o tratamento seria
oclusão das veias (as demais veias, ainda fun-
cionantes, dariam conta do retorno venoso)
▪ Não teve o resultado esperado, possivel-
mente porque a fisiopatologia da DE,
mesmo com a fuga venosa, não era essa
o Não é mais feito de rotina, também porque o
contraste é irritativo e pode causar fibrose
OBS.: A única veia que não pode sofrer ligadura ci-
rúrgica é VCI acima das vv. renais.
TRATAMENTO
• Eliminação dos fatores de risco
o Mudança de estilo de vida
o Controle de doenças crônicas
• Aconselhamento/psicoterapia – autoestima, rela-
ção com parceira, opção sexual, ejaculação pre-
coce
• Tratamento medicamentoso
• Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
VIA ORAL
Tratamentos em desuso
• Ioimbina (α-bloqueador)
• Fentolamina
• Trazodona (antidepressivo)
o Tratamento de 4 a 6 semanas
o Ainda utilizado em alguns casos, como paci-
entes jovens
o EFEITOS ADVERSOS: priapismo
• Apomorfina
o Tem efeito terapêutico pequeno, sendo
usado em pacientes mais jovens (placebo?)
o EFEITOS ADVERSOS: náuseas (desuso)
Inibidores da fosfodiesterase-5 (IPDE-5)
Principal medicação do tratamento da DE.
Uso diário ou sob demanda (1h antes da relação).
• Sildenafil (Viagra) → maior efeito terapêutico,
mas mais efeitos adversos
• Vardenafila (Levitra)
• Tadanafila (Cialis) → ereção de até 36h
• Lodenafila (Helleva)
EFEITOS ADVERSOS (leves): cefaleia, rubor, epigas-
tralgia e congestão nasal.
CONTRAINDICAÇÕES:
• IAM, AVC ou arritmia graves nos últimos 6 meses
• Hipotensão de repouso ou hipertensão grave
• Angina instável ou ICC NYHA IV
• Uso de nitratos (contraindicação absoluta)
Reposição hormonal
Somente em caso de baixos níveis de testosterona
(“andropausa”).
PRECAUÇÕES – PIORAM COM TESTOSTERONA:
• Câncer de próstata – não é que a testosterona in-
duza o câncer, mas ela piora um câncer preexis-
tente, tanto que drogas que reduzam testosterona
são tratamento para o câncer de próstata (ex.: or-
quiectomia)
• Hiperplasia prostática benigna
• Policitemia
• Hiperlipidemia
Não deve ser usada sem critério: feedback negativo!
Você suplementa uma testosterona de má qualidade
para substituir a sua (que na realidade está boa), e
vai acabar induzindo disfunção erétil no futuro.
TERAPIA INTRACAVERNOSA
Consiste na injeção intracavernosa de Trimix (PGE1,
fentolamina, papaverina e clorpromazina – isola-
das ou em associação). O sucesso varia de 65 a 85%.
Calcula-se a dose suficiente para fornecer 2h de
ereção, não mais do que isso. A solução deve ser ar-
mazenada na geladeira; há ainda a versão em pó,
que deve ser diluída.
INDICAÇÕES: psicogênicos e respondedores.
EFEITOS ADVERSOS: fibrose dos corpos caverno-
sos (com consequente Peyronie), priapismo, dor e
hematoma.
Doença de Peyronie
É caracterizada pelo desen-
volvimento do tecido cica-
tricial fibroso que diminui a
elasticidade da túnica al-
bugínea, possivelmente de-
vido a traumas, impedindo a
ereção completa e causando
curvatura para o lado da
placa. O resultado são ereções curvas e dolorosas.
Só é tratada após 1 ano de observação, pois pode
desaparecer espontaneamente ou piorar (se operar
antes de 1 ano, há muitas recidivas); durante esse
tempo, administra-se vitamina E.
Priapismo – tratamento
Não pode demorar mais do que 4h, quando inicia
a hipóxia e consequente fibrose do tecido erétil (ex-
ceto priapismo de alto fluxo, que não causa sequer
dor, porque o sangue que chega é oxigenado).
Consiste na lavagem com soro fisiológico (injeção
e aspiração). Antes da chegada ao serviço de saúde,
devem ser aplicadas compressas frias.
TERAPIA INTRAURETRAL
Está em desuso, sendo efetiva em apenas 35%.
Consiste na introdução da prostaglandina
alprostadil na uretra, sendo absorvida pela mucosa
e relaxando o m. liso.
ÚTIL EM PACIENTES QUE PREFEREM TRATA-
MENTO MENOS INVASIVO, PORÉM MENOS
EFICAZ EM RELAÇÃO À INJEÇÃO
EFEITOS ADVERSOS: ardor uretral.
CONTRAINDICAÇÕES: parceira gestante (pode
provocar TP).
DISPOSITIVOS DE CONSTRIÇÃO À VÁCUO
Insere-se o pênis em uma pequena câmara de vácuo
que causa a ereção, mantida por um anel de borra-
cha na base do pênis, que impede o retorno venoso.
Requer muita destreza, sendo uma opção em paci-
entes bem orientados que não toleram a terapia in-
tracavernosa ou com relações infrequentes.
EFEITOS ADVERSOS: risco de estrangulamento ou
dificuldade de retirada.
CONTRAINDICAÇÕES: distúrbios hemorrágicos ou
pacientes em anticoagulação.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lembrar sempre dos cuidados pré-operatórios, já
que geralmente os pacientes têm comorbidades.
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS: perfuração
de uretra, túnica albugínea ou corpo cavernoso, erro
de medição.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS: infecção, re-
jeição, insatisfação, alteração de sensibilidade (inclu-
sive dor), falha mecânica, fratura da prótese.
IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA
Prótese semirrígida
Consiste em dois cilindros de silicone que envolvem
filamentos de prata ou inox, conferindo rigidez per-
manente, mas com maleabilidade.
Prótese inflável
Consiste em dois cilindros infláveis conectados a um
reservatório de líquido e uma bomba. Quando não
acionada, permite a flacidez natural do pênis.
CIRURGIA PENIANA – DOENÇA DE PEYRONIE
Em desuso, embora útil na doença de Peyronie.
REVASCULARIZAÇÃO PENIANA
Bons resultados, mas em estudo não replicável. Tem
papel limitado.