Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 327

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Síndromes psicóticas
(quadros do espectro da
esquizofrenia e outras psicoses)

Mudos atalhos afora, na soturnidade de alta noite, eu e ela caminhávamos.

Eu, no calabouço sinistro de uma dor absurda, como de
feras devorando entranhas, sentindo uma sensibilidade
atroz morder-me, dilacerar-me.
Ela, transfigurada por tremenda alienação, louca, rezando
e soluçando baixinho rezas bárbaras.
Eu e ela, ela e eu! – ambos alucinados, loucos, na
sensação inédita de uma dor jamais experimentada.
Cruz e Sousa, (Balada de Loucos1)

As síndromes psicó- desorganização profunda da vida mental

Os sintomas para- ticas caracterizam- e do comportamento, de qualidade diver-
nóides são muito co-
muns, como idéias
se por sintomas típi- sa à que ocorre nos quadros demenciais,
delirantes e alucina- cos como alucina- no delirium ou nos quadros de retardo men-
ções auditivas de ções e delírios, pen- tal grave (Schimid, 1991). Os autores de
conteúdo persecu- samento desorga- orientação psicodinâmica tendem a dar ên-
tório. nizado e comporta- fase à perda de contato com a realidade
mento claramente como dimensão central da psicose. O paci-
bizarro, como fala e risos imotivados ente psicótico, nessa perspectiva, passaria
(Janzarik, 2003). Os sintomas paranóides a viver fora da realidade, sem ser regido
são muito comuns, como idéias delirantes pelo princípio de realidade, e viveria pre-
e alucinações auditivas de conteúdo per- dominantemente sob a égide do princípio
secutório. Em alguns casos, observa-se uma do prazer e do narcisismo. Pacientes psi-

1
Cruz e Sousa, poeta simbolista, experimentou em sua vida o sofrimento de forma especialmente
atroz. Intelectual negro, rejeitado pelo meio social de então, faleceu cedo, aos 35 anos, pobre e
tuberculoso. Refere-se nessa balada a um episódio real que lhe aconteceu; ao voltar para casa de
um passeio com sua esposa, notou que ela subitamente estava enlouquecendo.
 328 Paulo Dalgalarrondo
cóticos tipicamente
Pacientes psicóticos têm insight prejudi-
tipicamente têm in-
sight prejudicado
cado (precária cons-
(precária consciên- ciência da doença)
cia da doença). em relação aos seus
sintomas e à sua
condição clínica geral (Dantas; Banzato,
2007).
ESQUIZOFRENIA
A principal forma de psicose, por sua fre-
qüência e sua importância clínica, é cer-
tamente a esquizofrenia (Tsuang; Stone;
Faraone, 2000). Considera-se que alguns
sintomas são muito significativos para o
diagnóstico da esquizofrenia (Tandon;
Greden, 1987), particularmente aqueles
que Kurt Schneider (1887-1967) denomi-
nou “sintomas de primeira ordem”.
Sintomas de primeira
ordem de Kurt Schneider
1. Percepção delirante. Uma per-
cepção absolutamente normal re-
cebe uma significação delirante,
que ocorre de modo simultâneo ao
ato perceptivo, em geral de forma
abrupta, como uma espécie de
“revelação”.
2. Alucinações auditivas caracte-
rísticas. São as vozes que comen-
tam e/ou comandam a ação do
paciente.
3. Eco do pensamento ou sono-
rização do pensamento (Gedan-
kenlautwerden). O paciente escu-
ta seus pensamentos ao pensá-los.
4. Difusão do pensamento. Neste
caso, o doente tem a sensação de
que seus pensamentos são ouvidos
ou percebidos claramente pelos
outros, no momento em que os
pensa.
5. Roubo do pensamento. Experiên-
cia na qual o indivíduo tem a sen-
sação de que seu pensamento é
inexplicavelmente extraído de sua
mente, como se fosse roubado.
6. Vivências de influência na esfe-
ra corporal ou ideativa. Aqui,
dois tipos de vivências de influên-
cia são mais significativos:
• Vivências de influência cor-
poral. São experiências nas
quais o paciente sente que uma
força ou um ser externo age so-
bre seu corpo, sobre seus ór-
gãos, emitindo raios, influen-
ciando as funções corporais,
etc.
• Vivências de influência sobre
o pensamento. Referem-se à
experiência de que algo influ-
encia seus pensamentos, o pa-
ciente recebe pensamentos im-
postos de fora, pensamentos
feitos, postos em seu cérebro,
etc. Também as vivências cor-
porais ou ideativas têm a qua-
lidade de serem experimenta-
das como feitas, como impos-
tas de fora.
Os sintomas de
primeira ordem in- Os sintomas de pri-
meira ordem indicam
dicam a profunda
a profunda alteração
alteração da relação da relação Eu-mun-
Eu-mundo, o dano do, o dano radical das
radical das “mem- “membranas” que
branas” que delimi- delimitam o Eu em
tam o Eu em relação relação ao mundo,
ao mundo, uma per- uma perda marcante
da dimensão da inti-
da marcante da di-
midade.
mensão da intimi-
dade. Ao sentir que
algo é imposto de fora, feito à sua revelia,
o doente vivencia a perda do controle so-
bre si mesmo, a invasão do mundo sobre
seu ser íntimo. Esse tipo de experiência
psicótica, dos pensamentos mais íntimos
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serem imediatamente percebidos por ou- antipsicóticos de

tras pessoas, expressa a vivência de uma
considerável “fusão” com o mundo, um
avançar terrível do mundo público sobre o
privado, assim como um extravasamento
involuntário da experiência pessoal e inte-
rior sobre o mundo circundante.
Os sintomas de segunda ordem de
Schneider são menos importantes para o
diagnóstico de esquizofrenia. Apenas em
certos contextos (nos quais outros aspec-
tos do quadro clínico e o todo da história
clínica indicam esquizofrenia) eles devem
ser considerados contributivos para tal
diagnóstico. São eles: perplexidade, alte-
rações da sensopercepção (excluindo aque-
les de primeira ordem), vivências de in-
fluência no campo dos sentimentos, impul-
sos ou vontade, vivência de empobrecimen-
to afetivo, intuição delirante e alterações
do ânimo de colorido depressivo ou mania-
tiforme.
Os psicopatólogos do final do século
XIX e início do XX distinguiram quatro
subtipos de esquizofrenia. A forma pa-
ranóide, caracterizada por alucinações e
idéias delirantes, principalmente de con-
teúdo persecutório. A forma catatônica,
marcada por alterações motoras, hiperto-
nia, flexibilidade cerácea e alterações da
vontade, como negativismo, mutismo e
impulsividade. A forma hebefrênica, ca-
racterizada por pensamento desorganiza-
do, comportamento bizarro e afeto pueril.
E, finalmente, definiu-se um subtipo sim-
ples, no qual, apesar de faltarem sintomas
característicos, observa-se um lento e pro-
gressivo empobrecimento psíquico e com-
portamental, com negligência quanto aos
cuidados de si (higiene, roupas, saúde),
embotamento afetivo e distanciamento
social.
A definição precisa da esquizofrenia,
seus sintomas mais fundamentais e carac-
terísticos, aquilo que lhe é mais peculiar e
central, é tema de intensas discussões em
psicopatologia. Apesar do surgimento dos
A definição precisa
primeira e segunda
da esquizofrenia,
gerações, a clínica seus sintomas mais
das psicoses em ge- fundamentais e ca-
ral e da esquizofre- racterísticos, aquilo
nia em particular que lhe é mais pecu-
permanece, com al- liar e central, é tema
gumas mudanças de intensas discus-
superficiais, com a sões em psicopato-
logia.
mesma estrutura bá-
sica (Leme Lopes,
1979). Dentre as mais importantes defini-
ções de sintomas essenciais na esquizo-
frenia, estão as apresentadas por autores
clássicos, citadas no Quadro 30.1.
Nas últimas décadas, tem-se dado
mais importância à diferenciação da es-
quizofrenia em três subtipos (Andreasen,
1995):
1. Síndrome negativa ou deficitária
2. Síndrome positiva ou produtiva
3. Síndrome desorganizada
Esses subtipos são apresentados a
seguir.
Síndrome negativa ou deficitária (sinto-
mas negativos)
Os sintomas negativos das psicoses esquizo-
frênicas caracterizam-se pela perda de cer-
tas funções psíquicas (na esfera da vonta-
de, do pensamento, da linguagem, etc.) e
pelo empobrecimento global da vida afeti-
va, cognitiva e social do indivíduo. Os prin-
cipais sintomas ditos negativos ou defici-
tários nas síndromes esquizofrênicas são:
1. Distanciamento afetivo, em
graus variáveis até o completo em-
botamento afetivo; perda da ca-
pacidade de sintonizar afetiva-
mente com as pessoas, de demons-
trar ressonância afetiva no conta-
to interpessoal.
 330 Paulo Dalgalarrondo
Quadro 30.1
Definições de esquizofrenia segundo Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Schneider, CID-10 e DSM-IV
Emil Kraepelin (1856-1926)
Alterações da vontade (perda do elã vital,
negativismo, impulsividade, etc.)
Embotamento afetivo
Alterações da atenção e da compreensão
Transtorno do pensamento, no sentido de
associações frouxas
Alucinações, especialmente auditivas
Sonorização do pensamento
Vivências de influência sobre o pensamento
Evolução deteriorante (83% dos casos) no sentido
de embotamento geral da
personalidade
Karl Jaspers (1883-1969)
Idéias delirantes primárias, não-deriváveis ou
compreensíveis psicologicamente
Humor delirante precedendo o delírio
Alucinações verdadeiras, primárias
Vivências de influência, vivências do “feito”
Ocorrência ou intuição delirante
Analisando a vida total do paciente, nota-se que
ocorreu quebra na curva existencial; os surtos
fazem parte de um processo insidioso que
transforma radicalmente a personalidade e a
existência do doente
CID-10
Alteração das funções mais básicas que dão à
pessoa senso de individualidade, unicidade e de
direção de si mesmo
Eco, inserção, irradiação ou roubo do pensamento
Delírios de influência, controle ou passividade
Vozes que comentam a ação
Delírios persistentes culturalmente inapropriados
Alucinações persistentes de qualquer modalidade,
sem claro conteúdo afetivo (não-catatímicas)
Interceptações ou bloqueios do pensamento
Comportamento catatônico, com flexibilidade
cerácea, negativismo, mutismo, etc.
Sintomas negativos (empobrecimento afetivo,
autonegligência, diminuição da fluência verbal, etc.)
Alteração significativa na qualidade global do
comportamento pessoal, perda de interesse,
retração social; os sintomas devem estar presentes
por, pelo menos, um mês
Eugen Bleuler (1857-1939)
Alterações formais do pensamento, no
sentido de afrouxamento até dissociação
das associações
Ambivalência afetiva; afetos contraditórios
vivenciados intensamente ao mesmo tempo
Autismo, como tendência a um isolamento psíquico
global em relação ao mundo, um “ensimesma-
mento” radical
Dissociação ideoafetiva, desarmonia profunda
entre as idéias e os afetos
Evolução muito heterogênea, podendo muitos
casos apresentarem evolução benigna
Kurt Schneider (1887-1967)
Percepção delirante
Vozes que comentam a ação
Vozes que comandam a ação
Eco ou sonorização do pensamento
Difusão do pensamento
Roubo do pensamento
Vivências de influência no plano corporal
e do pensamento
DSM-IV
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5)
devem estar presentes com duração significativa,
por período de, pelo menos, um mês:
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento amplamente desorgani-
zado ou catatônico
5. Sintomas negativos (embotamento afetivo,
alogia, avolição)
6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou no
estudo, denotando perdas nas habilidades
interpessoais e produtivas
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5) de, pelo
menos, um mês, e do quadro deficitário (sintomas
negativos, déficit funcional, etc.) por, pelo menos,
seis meses