Larissa Elias - Psicopatologia e Anamnese Psiquiátrica

Ensino Einstein
Pós Graduação
Psiquiatria na Clínica Cirúrgica
SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Psicopatologia
Síndromes psiquiátricas e manuais diagnósticos
O conceito de normalidade
Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico: entrevista, anamnese, exame psíquico
Principais síndromes psiquiátricas segundo o DSM-5
Caso clínico
Dra. Larissa Elias

Semiologia Psiquiátrica
Hieronymus Bosch, A extração

da pedra da loucura, 1475-80
Sugestão de leitura
Semiologia psiquiátrica
Semiologia: estudo de sistemas de signos (significante – significado)
Permitem a comunicação entre interlocutores, ordenação de fenômenos –

busca por universalidade
...psiquiátrica: sinais e sintomas dos transtornos mentais

René Magritte, Isto não é um

cachimbo, 1929
• Psicopatologia
Sinais: Sintomas:
comportamentos vivências subjetivas

observáveis diretamente relatadas
Exemplo: solilóquios alucinações auditivas

PSICOPATOLOGIA
Psicopatologia fenomenológica
• Karl Jaspers (séc. XX): sistematização de uma
nosologia e semiologia psiquiátricas,
fenomenologia
“À fenomenologia compete apresentar de maneira viva,

analisar nas suas relações de parentesco, delimitar,
distinguir da forma mais precisa possível e designar com
termos fixos os estados psíquicos que os pacientes
1883
realmente vivenciam” (1959) ⴕ 1969
Psicopatologia fenomenológica
“O mundo entre parênteses” – a vivência subjetiva não é
diretamente acessível como objeto de estudo.
Conseguimos apreendê-la através de suas projeções:
Fenômenos
Gestos Comportamentos
somáticos
1883
Experiência ⴕ 1969
Ações Linguagem
afetiva evocada
G
•P
Hospital em Saint-Remy, 1889

Histórias da Loucura, 2025
Banco de pedra no asilo de Saint-Remy ,1889

Psicopatologia
• Patogênese: forma ou estrutura básica do sintoma (ex: alucinação,
delírio, obsessão, compulsão etc)
• Representa como os sintomas se formam (domínios corticais)
• Patoplastia: conteúdo (ex: culpa, religioso, persecutório, ruína)
• Contornos específicos, temáticas e narrativas dependem da história de vida

singular do paciente e da cultura em que vive, personalidade e cognição.
Aspecto subjetivo.
Psicopatologia
• Patoplastia
Pen-drive: “Tem um pen drive no meu corpo”
Wi-fi: “Estou sendo observada pelo diretório wi-fi”
Microchip: “Inseriram um microchip em minha cabeça durante

um procedimento cirúrgico”
COVID: “Essa doença que está por aí foi anunciada pelos

profetas, aqueles que são bons ascenderam ao reino dos céus
(arrebatamento)”
A ordenação dos fenômenos
Semelhantes a quase todas as Qualitativamente novos,

Parcialmente semelhantes a
pessoas: distintos : “psicologicamente
vivências normais:
“normalidade” incompreensíveis” (Jaspers)
Ex: tristeza – depressão, ansiedade-
Ex: medo de um animal perigoso, ansiedade patológica Ex: fenômenos psicóticos, cognitivos
ansiedade por um evento significativo
Psicopatologia comportamental
S–R
(Estímulo – Resposta)
• Sintomas: distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais

aprendidos e reforçados pela experiência social
• Crítica: emoções vistas como respostas fisiológicas a fenômenos

cognitivos, desconsideração do inconsciente
Psicopatologia psicanalítica
(Maksoud Kahn em Winnicott, da Pedriatria à

Psicanálise – introdução, pg 37)
“O eu não é senhor em sua própria casa” (Freud, 1917)
• O inconsciente: desejos, conflitos - afetos
• Sinais e sintomas: expressão de conflitos

predominantemente inconscientes, desejos não
realizados, temores
• Solução de compromisso: conciliação entre desejo

inconsciente, normas e permissões culturais, possibilidades
reais de satisfação do desejo - autorreparação
• Crítica: abordagem interpretativa
Sugestão de leitura: O caso Schreber (Freud, 1911)
“O psicanalista, à luz de seu conhecimento das psiconeuroses, aborda o assunto com a suspeita de que mesmo estruturas
de pensamento tão extraordinárias como estas, e tão afastadas de nossas modalidades comuns de pensar, derivam, todavia,
dos mais gerais e compreensíveis impulsos da mente humana; e gostaria de descobrir os motivos de tal transformação, bem
como a maneira pela qual ela se realizou. Com este objetivo em vista, desejará aprofundar-se mais nos pormenores do
delírio e na história de seu desenvolvimento.”
Psicopatologia categorial x dimensional

• Categorial: entidades nosológicas individualizadas, contornos e fronteiras bem demarcados
Transtorno depressivo maior | TAB |Esquizofrenia | Transtorno delirante
• Dimensional: perspectiva espectral, continuum
Esquizofrenia – Psicoses esquizoafetivas – Transtornos afetivos com sintomas psicóticos – Transtornos afetivos “puros”
MANUAIS DIAGNÓSTICOS
Síndromes psiquiátricas
! Não há sinais ou sintomas patognomônicos das doenças
psiquiátricas
✓O diagnóstico em psiquiatria é determinado pela evolução do quadro.
✓Em nossa prática clínica encontramos apresentações polimórficas, isto é, com

sintomas inespecíficos contidos em diversas síndromes com etiologias
presumidamente diferentes.
Diferentes transtornos são agrupados em síndromes de acordo com
semelhanças em seus mecanismos etiológicos supostos ou manifestações
fenomenológicas nucleares. Ex:
Depressivos – inibição afetiva

Psicóticos – crítica e juízo de realidade
Síndromes Depressivas Síndromes Maníacas Síndromes Ansiosas Síndromes Psicóticas
Síndromes
Síndromes
Síndromes Relacionadas ao Síndromes
Relacionadas a
Psicomotoras Comportamento Relacionadas ao Sono
Substâncias
Alimentar
Síndromes
Síndromes Mentais
Relacionadas à Neurodesenvolvimento
Orgânicas
Sexualidade
Exercício clínico
Paciente de 22 anos, sexo feminino, apresenta queixa de apatia, hiporexia e hipobulia
com piora progressiva há 4 meses. Passa a maior parte do tempo dentro de seu quarto. Não
consegue frequentar a faculdade por sentir-se “envergonhada”, perdeu contato com amigos e
tem medo de sair sozinha de casa.
Mãe a percebe distante e lentificada, pai conta que não consegue se aproximar
fisicamente da filha desde o início do quadro pois ela reage de maneira irritada a seu contato.
Tem insônia inicial e de manutenção, com pesadelos durante a noite e despertares agitados.
Revela ideação suicida não estruturada, mas diária: pensa em “morrer para não
continuar sofrendo”, não tem esperanças de que possa melhorar. Desenvolveu comportamento
de automutilação para “aliviar sua dor”.
Há cerca de 5 meses sofreu abuso sexual durante festa na universidade que frequenta,
conta que estava intoxicada e não tem uma lembrança nítida do ocorrido. Relata crises de choro
recorrentes associadas a lembranças fragmentadas do evento acompanhadas de palpitações e
sensação de opressão torácica, as quais invadem sua mente de maneira involuntária quando
pensa em ir para a faculdade ou se aproxima de qualquer pessoa do sexo masculino.
Exercício clínico
Natureza dos sintomas observados?

Exercício clínico
Paciente de 22 anos, sexo feminino, apresenta queixa de apatia,
hiporexia e hipobulia com piora progressiva há 4 meses. Passa a maior parte
do tempo dentro de seu quarto. Não consegue frequentar a faculdade por
sentir-se “envergonhada”, perdeu contato com amigos e tem medo de sair
sozinha de casa.
DEPRESSIVOS Mãe a percebe distante e lentificada, pai conta que não consegue se
aproximar fisicamente da filha desde o início do quadro pois ela reage de
maneira irritada a seu contato. Tem insônia inicial e de manutenção, com
pesadelos durante a noite e despertares agitados. Revela ideação suicida
não estruturada, mas diária: pensa em “morrer para não continuar sofrendo”,
não tem esperanças de que possa melhorar, fantasia diferentes métodos.
Desenvolveu comportamento de automutilação para “aliviar sua dor”.
Há cerca de 5 meses sofreu abuso sexual durante festa na
universidade que frequenta, conta que estava intoxicada e não tem uma
lembrança nítida do ocorrido. Relata crises de choro recorrentes associadas a
ANSIOSOS lembranças fragmentadas do evento acompanhadas de palpitações e
sensação de opressão torácica, as quais invadem sua mente de maneira
involuntária quando pensa em ir para a faculdade ou se aproxima de qualquer
pessoa do sexo masculino.
Exercício clínico
Paciente de 22 anos, sexo feminino, apresenta queixa de apatia,
hiporexia e hipobulia com piora progressiva há 4 meses. Passa a maior parte
do tempo dentro de seu quarto. Não consegue frequentar a faculdade por
sentir-se “envergonhada”, perdeu contato com amigos e tem medo de sair
sozinha de casa.
EVITATIVOS Mãe a percebe distante e lentificada, pai conta que não consegue se
aproximar fisicamente da filha desde o início do quadro pois ela reage de
maneira irritada a seu contato. Tem insônia inicial e de manutenção, com
pesadelos durante a noite e despertares agitados. Revela ideação suicida
não estruturada, mas diária: pensa em “morrer para não continuar sofrendo”,
não tem esperanças de que possa melhorar, fantasia diferentes métodos.
Desenvolveu comportamento de automutilação para “aliviar sua dor”.
Há cerca de 5 meses sofreu abuso sexual durante festa na
universidade que frequenta, conta que estava intoxicada e não tem uma
lembrança nítida do ocorrido. Relata crises de choro recorrentes associadas a
INTRUSIVOS lembranças fragmentadas do evento acompanhadas de palpitações e
sensação de opressão torácica, as quais invadem sua mente de maneira
involuntária quando pensa em ir para a faculdade ou se aproxima de qualquer
pessoa do sexo masculino.
Exercício clínico
Qual a hipótese diagnóstica?
a) Episódio Depressivo Maior

b) Transtorno de Personalidade Borderline
c) Transtorno de Estresse Pós-Traumático
d) Transtorno de Despersonalização-Desrealização
Exercício clínico
Qual a hipótese diagnóstica?
a) Episódio Depressivo Maior

b) Transtorno de Personalidade Borderline
c) Transtorno de Estresse Pós-Traumático

d) Transtorno de Despersonalização-Desrealização
Exercício clínico
Sintomas presentes nos critérios diagnósticos para transtorno depressivo maior:
• Apatia, hiporexia, hipobulia, isolamento social, insônia, lentificação psicomotora, crises

de choro, ideação suicida
Chave para diferenciação:
• Associação temporal entre a manifestação do quadro e a ocorrência de um trauma

significativo
• Sintomas concomitantes que podem ser categorizados sob a lógica do Transtorno de

Estresse Pós-Traumático, que abriga todas as manifestações descritas
Exercício clínico
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Sintomas intrusivos: lembranças do evento, reações fisiológicas intensas a reminiscências do

evento
Evitativos: evita ir à faculdade, sair de casa ou aproximar-se de homens
Alterações negativas em cognições e humor: amnésia dissociativa – não recordar-se

nitidamente do evento, vergonha, apatia/anedonia, distanciamento e alienação em relação a
outros, desesperança
Hiperativação e excitabilidade: irritabilidade, comportamento autodestrutivo – automutilação,

insônia
Manuais diagnósticos
✓As fronteiras entre estados de normalidade e patologia nem sempre
são claras na avaliação do sujeito em sofrimento
• Critérios operacionais + perícia clínica: diferenciar sintomas de formações reativas a fatores

estressantes ou variações da vivência humana normal
• Formulação dos manuais
• Estudos clínicos, descritivos e genéticos em diferentes populações
• Validade e confiabilidade interentrevistador testadas
• Objetivo: afastam o diagnóstico psiquiátrico do campo da subjetividade do avaliador.

À parte dos critérios que especificam a síndrome descrita, CID e DSM destacam
para a definição de todo e qualquer transtorno:
1. Tempo de duração dos sintomas
2. Prejuízo da funcionalidade ou sofrimento para caracterizar algum impacto clinicamente significativo
3. Diferenciação entre causas orgânicas subjacentes ou outros diagnósticos psiquiátricos que

melhor expliquem a totalidade dos sintomas encontrados
À parte dos critérios que especificam a síndrome descrita, CID e DSM destacam para a
definição de todo e qualquer transtorno:
1. Tempo de duração dos sintomas
2. Prejuízo da funcionalidade ou sofrimento para caracterizar algum impacto clinicamente

O transtorno mental é, por definição,
significativo
disfuncional objetiva ou subjetivamente
1. Diferenciação entre causas orgânicas subjacentes ou outros diagnósticos psiquiátricos que
melhor expliquem a totalidade dos sintomas encontrados
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

American Psychiatry Association: necessidade de uniformizar a linguagem psiquiátrica, permitindo
conformidade entre condutas clínicas e pesquisas científicas; confiabilidade inter-entrevistador,
operacionalidade
...Também um produto cultural
DSM-III (1980)
DSM-I (1952) DSM-II (1968) 265 categorias,
106 categorias, bases 184 categorias, Medicina baseada em
psicanalíticas Neuroses evidências, supressão
do termo neurose
“Homossexualismo”
DSM
Eixo 1: Diagnóstico
do transtorno
mental
Eixo 2:
Personalidade e
nível intelectual
DSM-III (1980) e IV (2000):
diagnóstico multiaxial Eixo 3: Distúrbios
somáticos associados
Eixo 4: Problemas psicossociais

e eventos da vida
desencadeantes ou associados
Eixo 5: Avaliação global do nível de

funcionamento psicossocial
DSM
• DSM-V (2013)
• 446 categorias distintas
• Abolição do sistema de eixos
• Modelo categorial-dimensional: preserva categorias nosológicas

distintas, introduz variações quantitativas dentro das entidades
• Distimia / Depressão leve / moderada / grave / Depressão bipolar

DSM: críticas
“A série do DSM é mais um documento cultural do que científico” (Edward Shorter, historiador)
• Medicalização de experiências cotidianas
× Tristeza comum – depressão, tratamento com psicofármacos
× Dificuldade de aprendizado devido a inadequações pedagógicas – preenche critérios TDAH
• Vulgarização das categorias psiquiátricas
• “Tenho bipolaridade”
• “Esquizofrênico”
O CONCEITO DE NORMALIDADE
A noção de estrutura psíquica
Se deixarmos cair no chão um bloco mineral sob forma cristalizada ele se quebra,
mas não de uma maneira qualquer: as fissuras serão operadas de acordo com
linhas de clivagem cujos limites e direções, apesar de serem até então
externamente invisíveis, já se encontravam determinadas de maneira original e
imutável pelo modo de estrutura prévia do referido cristal.
Freud, 1933, em Novas conferências introdutórias à psicanálise

A noção de estrutura psíquica
(...) doença, estado de descompensação visível ao qual

chegou uma estrutura, na sequência de uma inadaptação da
organização profunda e fixa do sujeito a circunstâncias novas.
J. Bergeret em psicopatologia teórica e clínica

Transtornos mentais, comportamentais ou

do neurodesenvolvimento
Disfunção de processos biopsicossociais

O normal e o patológico
• Georges Canguilhem (1943)
“O normal é viver num meio onde flutuações e novos

acontecimentos são possíveis” – saúde não é ausência de
doença, mas a possibilidade de adoecer e se recuperar
NORMALIDADE = ADAPTAÇÃO
A normalidade em psicopatologia
• Carga valorativa histórica: “desejável
x indesejável”, “bom x ruim”
Séc XIX: alienação
Séc XX: doença mental

Bicho de sete cabeças (Laís Bodanzky, 2001)
Últimas décadas (CID, DSM):

transtorno mental
“Quando uma etiqueta, às vezes

duvidosa, tiver sido colocada na
cabeceira de um tal leito, fica difícil
ao paciente escapar ao papel que
todo sistema médico, social ou
educativo lhe propôs.”
J. Bergeret
Normalidade ATIPIA Patologia
• Implicações identitárias
• Estigma
• Articulação de minorias: sensação de pertencimento, direitos

humanos – políticas de cotas, justiça social
“A psiquiatria é, entre outras coisas, a negação
institucionalizada da natureza trágica da vida”
(Szasz, 1991)
Psiquiatria: dupla natureza – clínica e política,

científica e moral
Dispositivo social de controle, domesticação
Vigilância e intervenção
Normatização
West Virginia Hospital for the Insane

Psicocirurgias: lobotomia ou leucotomia –
eliminar doenças mentais ou modificar
“comportamentos inadequados”
(Brasil: 1936 e 1956)
1947: Código de Nuremberg, ética para pesquisas

com seres humanos
A reforma psiquiátrica no Brasil (1978 - )

• Desinstitucionalização: cuidados dentro da comunidade, distrito
ou território (Franco Basaglia, Itália, déc. 70)
• Mudança de paradigma
• Cura – produção de sentido para o indivíduo, sociabilidade, autonomia,

protagonismo
• Intervenção individual - coletiva

A reforma psiquiátrica no Brasil

Centros de
Convivência e
Cultura
Serviços
Unidades de
Residenciais
Acolhimento
Terapêuticos
(UAs)
(SRTs)
Centros de Leitos de
Atenção atenção integral
Psicossocial (hospitais
(CAPS) gerais, CAPS III)
• Programa “De Volta pra Casa”

A reforma psiquiátrica no Brasil

PRINCÍPIOS GERAIS DO DIAGNÓSTICO
PSICOPATOLÓGICO
A legitimidade do diagnóstico psiquiátrico
✓Aprofundar o conhecimento, avanço da ciência
✓Prognóstico, ações terapêuticas e preventivas
✓Comunicação
Especificidades
• Baseia-se predominantemente em dados clínicos
• Exames complementares, testes psicológicos auxiliam no diagnóstico diferencial

entre transtorno psiquiátrico primário e doença neurológica ou sistêmica
• Exame do estado mental / Exame psíquico
• Não é baseado em mecanismos etiológicos pressupostos (exceção: quadros psico-

orgânicos – delirium, demência, alt. comportamentais neurológicas)
Especificidades
! Não há sinais ou sintomas patognomônicos
“Infelizmente não existe, no domínio dos distúrbios psíquicos, um único sintoma

mórbido que seja totalmente característico de uma enfermidade.” (Emil Kraepelin,
1913)
• Observação do curso do transtorno: padrão evolutivo
• Pluridimensional: patogênese biopsicossocial

Avaliação da saúde física

Transtornos mentais graves: barreiras de acesso ao cuidado
• Comorbidades clínicas mais frequentes que a pop. geral (DM 2, DLP,

cardiovasculares, neoplasias, HIV, hep. C, osteoporose,
hiperprolactinemia, obesidade, tabagismo, álcool e outras substâncias,
efeitos colaterais dos psicofármacos)
• Expectativa de vida reduzida em 15 a 20 anos (Dalgalarrondo, 2017)

Avaliação neurológica
• Exame objetivo: sintomas localizatórios, assimetrias
• Reflexos primitivos: lesão cortical difusa, encefalopatia, frontalização
• Preensão (grasping), sucção, orbicular dos lábios (snout reflex),

palmomentual
• Monitorização de efeitos colaterais dos psicofármacos
• Antipsicóticos: parkinsonismo medicamentoso, acatisia, distonia aguda, discinesia tardia

Recorte clínico:
Paciente de 53 anos, sexo feminino. Trazida ao pronto atendimento

por confusão mental e agitação há 2 dias, discurso desconexo.
Família relata irritabilidade progressiva nos últimos 2 anos, rompantes de
agressividade quando frustrada – está intolerante e impulsiva,
características muito diferentes de sua personalidade habitual que é
descrita como “cuidadosa com os outros, atenta a detalhes”.
Há cerca de 2 meses família precisou contratar diarista: não está
conseguindo performar atos em etapas que antes fazia como cozinhar ou
lavar suas roupas.
Antecedente Pessoal: neoplasia (CEC) de cavidade nasal tratada com

Qtx e Rtx há 3 anos, resolução completa. Evolui com sequelas
cognitivas leves – memória e atenção, mantém funcionalidade.
Exame neurológico: presença de reflexos patológicos
Reflexos de preensão palmar, de procura, de sucção, do orbicular

dos lábios e reflexo glabelar inesgotável
Radionecrose
Processo inflamatório-
infeccioso
Exames complementares
• Detecção de disfunções orgânicas que produzem síndromes e sintomas psiquiátricos
• Prática cotidiana: hemograma completo, glicemia, TSH, T4 livre, função renal, vitamina B12,
vitamina D, sorologias sífilis, hepatites e HIV
(+ perfil lipídico, função hepática)
• Líquor: suspeitas de encefalites, doenças inflamatórias, neoplasias ou infecções do SNC
• EEG: quadros confusionais agudos (delirium), epilepsia, transtornos do sono (PSG)

Exames complementares
• Neuroimagem
• Estrutural: TC, RNM
• Funcional: RNM funcional,

SPECT (perfusão), PET-CT
(metabolismo)
Avaliação psicológica: Psicodiagnóstico
• Complementares: testes de personalidade, inteligência, cognição e

cognição social
Indicadas para casos específicos!

A entrevista
• Aspectos do entrevistador
• Sensibilidade nas relações interpessoais

OBJETIVOS:
Estabelecer uma aliança terapêutica • Empatia e acolhimento
Planejar intervenções terapêuticas • Limites aos pacientes invasivos ou agressivos
Estimar prognóstico da doença

• Técnica
• Embasamento teórico
Setting: contexto – espaço ou
situação que enquadra a
entrevista
A entrevista
• Qualidade das informações obtidas varia de acordo com o setting de
atendimento
• Tempo de consulta
• Contexto: pronto-socorro, ambulatório, CAPS, consultório médico...
• Qualidade do informante (acompanhante ou paciente)

A entrevista
• Posturas rígidas
Paciente agressivo:
• Atitude excessivamente neutra ou fria Serenidade e firmeza, limites

Responder em voz mais baixa que a dele
• Reações exageradamente emotivas
Mostrar ao paciente que está sendo
inadequadamente hostil
• Valores ou julgamentos
“Rota de fuga”
• Responder com hostilidade ou agressão

A entrevista: técnica
1. Ouvir mais do que falar, dirigir a entrevista de modo a perguntar sobre pontos de
interesse e redirecionar o sujeito à anamnese quando necessário de maneira ponderada e
respeitosa. Chamamos essa atitude de observação participativa.
2. Estabelecer um diálogo, sem assumir uma postura excessivamente rígida. Isso facilita a
instalação da aliança terapêutica.
3. Formular perguntas abertas de maneira a observar o fluxo do pensamento e associações

livres feitas pelo sujeito, evitando ao máximo sugestioná-lo.
5. Utilizar palavras simples, resgatar o que foi dito pelo paciente e explicar a interpretação
de seu relato sob a ótica dos fenômenos patológicos observados. Retomar eventos em
sequência lógica para certificar-se de sua compreensão. Chamamos essa técnica
comunicativa de clarificação.
4. Investigar os sintomas sem apenas aceitar descrições como “ansioso”, “deprimido”,

“nervoso”, “insônia”, “vozes”. Lembre-se de que o sentido atribuído a palavras do
vocabulário popular não é universal!
A entrevista
“Três regras de ouro” (Dalgalarrondo, 2018)
6. Admitir a flexibilidade da técnica. Pacientes 1. Pacientes organizados, com inteligência normal, fora de um
muito desorganizados precisarão de atitudes mais estado psicótico, devem ser entrevistados de forma mais aberta
diretivas de seu entrevistador, assim como

2. Pacientes desorganizados, em estados psicóticos ou
pacientes desconfiados ou retraídos podem emocionais intensos devem ser entrevistados de forma
estruturada (perguntas dirigidas)
incomodar-se com posturas excessivamente
ativas ou inquisidoras. 3. Pacientes muito tímidos, ansiosos ou paranóides: iniciar com
perguntas “neutras” para gradativamente ingressar na temática
do problema avaliado
Transferência e contratransferência
Movimento de origem
inconsciente alojado na Movimento de origem
psique do paciente inconsciente alojado na
psique do analista ou
psiquiatra
Transferência
• Freud (1926): atitudes, percepções e pensamentos de origem inconsciente
• O analista passa a ocupar, no presente, o lugar que figuras parentais ocuparam no passado
• Deslocamento, possibilidade de ressignificação de experiências primitivas
• Jung (1999): processo comum de projeção, ocorre sempre que uma relação íntima
entre duas pessoas se estabelece
Contratransferência: a transferência que o clínico estabelece com seus pacientes
• Sentimentos de raiva, medo, piedade, carinho, repulsa...
• Identificar tais reações e conscientizar-se de seus próprios conflitos
• Reflexo da personalidade e estrutura do doente
Para Freud: interferência na situação analítica, é fator de confusão e prejudicial à neutralidade técnica...
...a contratransferência no setting analítico: ferramenta da psicanálise
contemporânea
(Winnicott, O ódio na contratransferência)

A anamnese psiquiátrica
• Relato histórico: período que antecede o início da doença até as
últimas manifestações que motivaram o atendimento atual,
fatores clínicos e psicossociais relacionados
• Subjetivo: paciente
• Objetivo: familiares/acompanhantes
• Desenvolvimento da personalidade, fatores estressores, ambiente

sociofamiliar, relações interpessoais
1. Identificação (dados sociodemográficos): nome, idade, naturalidade e
procedência, sexo, etnia, estado civil, dados sobre estrutura social (Mora
com alguém? Tem filhos?), nível educacional, profissão, religião.
Podemos inferir informações valiosas como:
• Funcionalidade
• Desenvolvimento cognitivo
• Continência social
• Background cultural
• Padrões epidemiológicos
2. Queixa principal: sintetizar o motivo do atendimento nas palavras
do próprio paciente – ainda que absurda, já denota qual deve ser o
foco do atendimento
• No caso de pacientes sem crítica de doença, pode não haver queixa: nessa situação em
específico, convém descrever o que percebe o informante objetivo (familiar ou qualquer
pessoa que o acompanhe) ou o motivo da solicitação de avaliação.
3. História pregressa da moléstia atual (HPMA): trata-se de uma
narrativa estruturada sobre o processo de adoecimento. Ela pode
obedecer a ordem cronológica dos fatos ou iniciar-se a partir das
queixas atuais e posteriormente contemplar períodos de
adoecimento pregressos que se conectem à situação clínica.
Discriminar se início agudo ou insidioso.
3. História pregressa da moléstia atual (HPMA): estrutura
✓Pode ser dividida em relato objetivo e relato subjetivo
✓Quadros clínicos devem ser descritos, mas não nomeados
✓Sintomas especificados e descritos, não apenas citados

3. História pregressa da moléstia atual (HPMA): estrutura
✓Negativos pertinentes: perguntas feitas pelo entrevistador na tentativa de pesquisar

sintomas possivelmente associados ao quadro clínico, os quais nos ajudarão a
diferenciar entre possíveis diagnósticos ou localizar temporalmente a fase de
evolução da doença.
3. História pregressa da moléstia atual (HPMA): dados significativos
• Fatores estressores ou desencadeantes
• Ordem cronológica de evolução dos sintomas
• Períodos de remissão completa ou parcial? Retorno ao desempenho

prévio? Mudanças na personalidade?
3. História pregressa da moléstia atual (HPMA): dados significativos
• Impacto sobre a funcionalidade ou relações interpessoais, sofrimento subjetivo

associado
• Tratamentos prévios incluindo doses dos fármacos utilizados, tempo de duração

do ensaio e resposta encontrada, descrição de possíveis efeitos colaterais ou
razões para sua descontinuidade
• Hospitalizações prévias: ocorrência e número, duração, condições de alta,

instituições
4. História de vida: descrição cronológica das condições da gestação, estrutura familiar, desenvolvimento
neuropsicomotor, comportamento na infância e adolescência, relacionamento interpessoal, interesses
românticos, eventos traumáticos, condições de moradia/assistência, inclinações, objetivos, persistência e
dificuldades encontradas nas atividades acadêmicas ou profissionais.
Em alguns casos a história de vida ou história pessoal

pode ser introduzida na HPMA, já que em certos quadros
como transtornos da personalidade ou
neurodesenvolvimento há continuidade entre sintomas e
desenvolvimento social ou funcional.
4. História de vida: negativos pertinentes também são relevantes!
Exemplo:
• Transtornos da personalidade Cluster B (“dramáticos, impulsivos ou erráticos”): ruptura em

relações interpessoais, instabilidade das inclinações/desejos, dificuldade de realizar projetos
a longo prazo
• Quadros caracterizados por algum grau de esquizoidia (ex: transtorno de personalidade

esquizoide, transtornos do espectro autista, esquizofrenia): falta de interesse por socialização
ou relações românticas
4. História de vida:
Chamamos de personalidade pré-mórbida a descrição da personalidade do

sujeito antes do processo claro de adoecimento.
Tal dado nos ajuda a diferenciar entre transtornos com características

pervasivas à personalidade, como esquizofrenia ou síndromes demenciais.
5. História familiar: transtornos mentais, consanguinidade,
tratamentos e intervenções psiquiátricas, suicídios ou tentativas,
uso de SPAs, doenças crônicas
6. Interrogatório sobre os diversos aparelhos: atenção a disfunções

endócrino ou neurológicas
7. Antecedentes pessoais: antecedentes clínicos significativos que
possam ter relação com o quadro atual. Importante destacar
hospitalizações, antecedentes neurológicos ou infecciosos,
traumatismos, consumo de substâncias psicoativas ou quaisquer
doenças crônicas.
Quando relacionados temporalmente ao início de sintomas
(neuro)psiquiátricos, podem ser incluídos na HPMA.
O exame psíquico
✓Desde o primeiro contato com o paciente: apresentação, postura,
movimentação corporal, tom de voz, grau de engajamento na avaliação.
✓Limita-se ao momento do encontro: em entrevistas diferentes

podemos encontrar variações significativas e por isso é importante
discriminar o momento de sua realização e repeti-lo durante todo o
seguimento evolutivo do doente.
✓No caso de uma instituição com espera, conseguimos observar como o

indivíduo se porta diante de desconhecidos.
O exame psíquico
✓Com a experiência realizamos o exame psíquico junto à coleta dos

demais dados da anamnese psiquiátrica. Ao final da entrevista
podemos dirigir perguntas de maneira a contemplar funções psíquicas
que eventualmente não tenham sido avaliadas como memória,
orientação ou sensopercepção.
O exame psíquico
• Ordenação dos fenômenos por áreas
“Ordenar e classificar, sistematicamente e de maneira satisfatória, os dados

fenomenológicos é impossível. Ao descrevê-los, não queremos encobrir tal
situação; temos no entanto de os ordenar provisoriamente de alguma maneira”
(Jaspers, 1959)
• Sugestão: respeitar relações intrínsecas às funções psíquicas (como consciência-

orientação-atenção-memória, humor-afeto-volição-psicomotricidade, pensamento-
linguagem-inteligência-crítica e juízo de realidade).
O exame psíquico
• Apresentação: visualmente apreendida pelo entrevistador
• Vestes revelam uma parte do mundo que o sujeito habita - reflexo e

atitude
• Autocuidado, higiene, adequação ao contexto - organização
Extravagância, desleixo/descuido, excentricidade, bizarrice...

O exame psíquico
• Apresentação: visualmente apreendida pelo entrevistador
• Postura, reflexo do perimundo – retraída, temerosa, defensiva, submissa,

dominadora
• Mímica, olhar
O exame psíquico
• Contato: atitude comunicativa, compreensão e engajamento na
entrevista
• Passivo ou ativo
• Superficial ou empático
• Opositor, negativista ou indiferente

O exame psíquico
• Consciência: fenômeno global complexo, o todo da vida psíquica
• Reflexibilidade, consciência de ter consciência, consciência de si, do

corpo, do espaço em que se está – o sujeito como objeto de si
• Descrita quali e quantitativamente
• Fenômenos derivados: vigilância, atenção, orientação
• Memória
O exame psíquico
• Fenômenos relacionados à expressão do sujeito e apreensão do
mundo
• Pensamento e linguagem
• Sensopercepção
• Inteligência e crítica
O exame psíquico
• As vivências como estados de espírito
• Humor
• Afetividade
• A inclinação do sujeito para os objetos
• Vontade
• Psicomotricidade
Sintetizando...
• Entrevista e exame psíquico: habilidades comunicativas, compreensão e
apreensão de sintomas, postura do entrevistador, flexibilidade técnica
• Antecedentes pessoais e familiares, história de vida
• Sintomas somáticos: apreensão de queixas, exame físico e neurológico
• Investigação complementar: laboratório e neuroimagem, indicações aplicadas

a cada caso
PRINCIPAIS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS
DSM-5
Dra. Larissa Elias

Neurodesenvolvimento
Psicóticos
Bipolar e relacionados
Depressivos
Ansiedade
Espectro obsessivo-compulsivo
Trauma e estressores
Sintomas somáticos
Alimentares
Controle de impulsos
Substâncias e adicções
Neurocognitivos
Personalidade
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Grupo de transtornos relacionados ao principal período de desenvolvimento do cérebro
humano, portanto tipicamente manifestados na infância.
Encontramos aqui as definições de deficiência intelectual, transtornos da comunicação,

transtornos do espectro autista (TEA), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH) e transtornos motores.
Em casos leves, apesar de presentes desde a constituição neurológica do indivíduo, podem

tornar-se perceptíveis apenas na adolescência ou início da vida adulta, quando as
exigências dos meios acadêmicos e sociais se torna maior e os mecanismos
compensatórios até então utilizados já não são eficientes.
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Ocasionam algum grau de déficit no desenvolvimento de habilidades sociais,
linguagem, funcionamento acadêmico ou, futuramente, profissional.
Manifestações variáveis dentro de um espectro

Transtornos Psicóticos
Sintomas psicóticos são delírios, alucinações e desorganização (do
pensamento/linguagem ou comportamento) que podem se apresentar em
conjunto ou isoladamente.
São caracterizados principalmente por sintomas psicóticos primários, ou seja, sintomas

psicóticos nucleares que não emergem de outras áreas da vivência psíquica como consciência
ou afeto (neste caso os sintomas psicóticos seriam, portanto, secundários às mesmas).
O capítulo do DSM inclui categorias distintas para transtornos psicóticos induzidos por
substâncias, medicamentos ou outras condições médicas que podem carregar a psicose como
expressão fisiológica de sua presença.
Transtornos Psicóticos
Os transtornos deste grupo possuem epidemiologia, curso e prognóstico
heterogêneos.
Encontra-se aqui a descrição de um dos principais transtornos psiquiátricos,

a esquizofrenia, cujas manifestações não se limitam à presença de sintomas
psicóticos:
• Sintomas negativos ou deficitários incluem prejuízo do afeto, volição ou

psicomotricidade, impactando significativamente na funcionalidade do indivíduo.
Transtorno bipolar e outros relacionados

Até o DSM-IV, estes transtornos eram apresentados junto aos transtornos depressivos
sob o capítulo “Transtornos do humor”.
A mudança ocorre, mais uma vez, motivada pela mudança para o paradigma
dimensional em psiquiatria já que apresentam manifestações psicóticas e associação
familiar mais próximas dos transtornos psicóticos em relação aos demais transtornos
do humor.
Transtorno bipolar e outros relacionados

Encontra-se parcialmente inscrito neste capítulo o conceito de espectro bipolar,
admitindo-se a existência de diferentes subgrupos (transtorno afetivo bipolar tipo I, tipo
II, induzido por substâncias, ciclotimia).
No entanto, ampliaremos o conceito para contemplar outros tipos de transtorno do

humor com neurofisiologia e resposta farmacológica semelhante a esta categoria.
Transtornos Depressivos
“A melancolia caracteriza-se psiquicamente por um estado de ânimo
profundamente doloroso, por uma suspensão do interesse pelo mundo externo,
pela perda da capacidade de amar, pela inibição geral das capacidades de
realizar tarefas e pela depreciação do sentimento-de-Si”
Freud em Luto e Melancolia, 1916
São transtornos que compartilham em comum humor triste, vazio ou irritável

junto a manifestações somáticas/neurovegetativas, cognitivas e prejuízo da
funcionalidade.
Transtornos Depressivos
O Transtorno Depressivo Maior (ao qual também nos referimos como “depressão
unipolar” para diferenciá-lo dos “episódios depressivos maiores” presentes nos
transtornos do espectro bipolar) possui 9 especificadores: tratam-se de descrições
detalhadas de diferentes constelações de sintomas contidos na síndrome, as quais
buscam contemplar a heterogeneidade de apresentações e aumentar a
sensibilidade diagnóstica.
Transtorno depressivo
maior
Com Com Com

Com sintomas Com sintomas Com início no
características características características Com catatonia
ansiosos psicóticos periparto
mistas atípicas melancólicas
Transtornos de Ansiedade
Os transtornos ansiosos englobam síndromes ansiosas puras e síndromes com importante
componente de ansiedade.
Sintomas de medo e ansiedade são excessivos e inapropriados, persistindo intensamente

manifestos a despeito da cessação de possíveis estressores externos. Há uma superestimação
do perigo ofertado pela situação temida.
Incluem-se aqui o Transtorno de Ansiedade Generalizada e Transtorno de Pânico (síndromes

ansiosas “puras”), as Fobias Específica e Social, a Agorafobia e transtornos da ansiedade
característicos dos primeiros estágios do desenvolvimento psíquico, como Ansiedade de
Separação e Mutismo Seletivo.
Transtornos do Espectro Obsessivo Compulsivo

Embora outros transtornos possam ser considerados sob a ótica do espectro obsessivo-compulsivo, como
as dependências químicas ou comportamentais, transtornos alimentares, transtornos relacionados aos
impulsos ou transtornos de sintomas somáticos, para fins pragmáticos e terapêuticos distintos o DSM-5
inclui o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), Transtorno Dismórfico Corporal, Transtorno de
Acumulação e os Comportamentos Repetitivos Focados no Corpo (skin picking, tricotilomania e outros).
Contempla desordens com epidemiologia, herdabilidade, acometimento de circuitos neurais,

fenomenologia e resposta a tratamentos similares.
Dispõem-se ao longo de um continuum entre impulsividade (atos explosivos e incoercíveis, visando à

obtenção de prazer) e compulsividade (atos repetitivos e ritualizados, com algum grau de resistência do
indivíduo, direcionados à evitação de dano ou desconforto)
Transtornos do Espectro Obsessivo Compulsivo

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, protótipo sindrômico dessa classe, é caracterizado pela presença de:
OBSESSÕES
pensamentos, impulsos ou imagens intrusivos e egodistônicos
e/ou
COMPULSÕES
atos mentais ou motores realizados para reduzir ou eliminar o desconforto produzido pelas obsessões
Transtornos Relacionados ao Trauma e Estressores
Resultam da exposição a um evento traumático ou estressante significativo, produzindo grau de

sofrimento e respostas desadaptativas variáveis.
• Sua manifestação fenomenológica compreende respostas de medo, ansiedade, agressividade/disforia,

sintomas depressivos ou anedônicos e dissociativos.
Sintomas
transdiagnósticos
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático, entidade mais importante do capítulo devido à gravidade (e

não à frequência, já que os Transtornos de Adaptação correspondem a 5 a 20% dos indivíduos atendidos
ambulatorialmente), contém em sua psicopatologia todos os sintomas acima citados.
Transtornos Dissociativos
Dissociação: perda da integração de uma ou mais funções psíquicas à experiência
subjetiva, as quais se apresentam como intrusões na consciência e no comportamento e/ou
tornam-se inacessíveis ou incontroláveis voluntariamente pelo indivíduo.
• Com frequência resultam também de experiências traumáticas, mas sua psicopatologia

específica, abordagem terapêutica e tradição dentro da teoria psicodinâmica fazem com que
sejam destacados separadamente.
Transtornos Dissociativos
✓Sintomas dissociativos podem ser encontrados em diferentes síndromes,
como TAG, transtorno do pânico, esquizofrenia ou TEPT.
Referimo-nos a “Síndromes ou Transtornos Dissociativos” quando tratamos de

doenças com esses sintomas como principal manifestação, ou seja, para
hierarquizar sindromicamente os sintomas avaliados precisamos também
considerar sua predominância temporal ou gravidade relativa a outras
manifestações sincrônicas.
Transtornos de Sintomas Somáticos (ou

Somatoformes, DSM-IV)
Remetemos a esta categoria diagnóstica quando o sintoma predominante se manifesta por sua
dimensão corpórea/somática, pela intensidade ou interpretação catastrófica vivenciada pelo
sujeito.
✓SEMPRE excluídas causas orgânicas subjacentes que justifiquem os sintomas

Transtornos Alimentares
Alterações persistentes e recorrentes no comportamento alimentar que comprometem a
saúde física ou funcionalidade do sujeito.
Evitação/restrição
Compulsão
Purgação
Transtornos de Controle dos Impulsos

Assim como os transtornos aditivos ou químicos, relacionam-se em um continuum psicopato e
neurobiologicamente identificados com características de compulsividade.
Caracterizam-se por algum grau de comportamento disruptivo e desregulação emocional.
Podemos incluir sob este prisma fenomenológico, além dos transtornos dispostos pelo DSM-5, alguns
transtornos da personalidade cluster B como o transtorno de personalidade borderline e o transtorno de
personalidade antissocial.
Na CID-11, encontramos descritos neste capítulo as dependências comportamentais, caracterizadas por falhas
repetidas em resistir a um impulso ou necessidade de realizar um ato prazeroso apesar dos danos infligidos ao
sujeito ou a outros (ex: sexo, jogos, internet, compras).
Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos

Aditivos
Padrões de comportamento danosos associados ao consumo de substâncias ou realização de
atos prazerosos que ativam diretamente os circuitos neurais de recompensa, modulando-o e
reforçando o impacto da experiência conforme são repetidos.
São divididos conforme o tipo de substância (álcool, cafeína, cannabis, alucinógenos, inalantes,
opioides, hipnóticos/ansiolíticos, estimulantes, tabaco), gravidade do uso ou ato performado no caso
das dependências comportamentais.
O único transtorno aditivo comportamental validado e consagrado no capítulo DSM-5 é o Transtorno

de Jogo ou Jogo Patológico.
Transtornos Neurocognitivos
Transtornos de etiologia orgânica caracterizados por sintomas
neuropsiquiátricos com déficit principal nas funções cognitivas
Ao contrário dos transtornos do neurodesenvolvimento, todos eles são adquiridos e devem

representar um claro declínio em relação ao nível de funcionamento basal do indivíduo.
Descrevemos aqui o delirium, as demências (ou “Transtorno Neurocognitivo Maior”), o

comprometimento cognitivo leve (ou “Transtorno Neurocognitivo Menor”) e as síndromes
amnésticas.
Seus critérios baseaim-se nos domínios neurocognitivos mais prejudicados.

Transtornos da Personalidade
Padrões persistentes de comportamento e vivência subjetiva rígidos
e mal adaptativos
Refletidos em desregulação emocional, sistemas motivacionais, cognições e

relacionamentos interpessoais com diferentes graus e formas de prejuízo
Transtornos da Personalidade
Embora seja mais adequado avaliar a personalidade seguindo uma perspectiva dimensional,
tradicionalmente os transtornos da personalidade são divididos em grupos ou “clusters”,
identificados por:
• Cluster A: Comportamento “esquisito ou excêntrico” (T.P. Paranóide, Esquizoide,

Esquizotípica)
• Cluster B: Dramáticos, emotivos ou erráticos (T.P. Antissocial, Borderline, Histriônica,

Narcisista)
• Cluster C: Ansiosos ou medrosos (T.P. Evitativa, Dependente e Obsessivo-Compulsiva)

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Larissa Elias - Psicopatologia e Anamnese Psiquiátrica

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Larissa Elias - Psicopatologia e Anamnese Psiquiátrica

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Ensino Einstein

Síndromes psiquiátricas e manuais diagnósticos

Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico: entrevista, anamnese, exame psíquico

Principais síndromes psiquiátricas segundo o DSM-5

Dra. Larissa Elias

Hieronymus Bosch, A extração

Permitem a comunicação entre interlocutores, ordenação de fenômenos –

...psiquiátrica: sinais e sintomas dos transtornos mentais

René Magritte, Isto não é um

comportamentos vivências subjetivas

Exemplo: solilóquios alucinações auditivas

“À fenomenologia compete apresentar de maneira viva,

Hospital em Saint-Remy, 1889

Histórias da Loucura, 2025

Banco de pedra no asilo de Saint-Remy ,1889

• Representa como os sintomas se formam (domínios corticais)

• Patoplastia: conteúdo (ex: culpa, religioso, persecutório, ruína)

• Contornos específicos, temáticas e narrativas dependem da história de vida

Wi-fi: “Estou sendo observada pelo diretório wi-fi”

Microchip: “Inseriram um microchip em minha cabeça durante

COVID: “Essa doença que está por aí foi anunciada pelos

A ordenação dos fenômenos

Semelhantes a quase todas as Qualitativamente novos,

• Sintomas: distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais

• Crítica: emoções vistas como respostas fisiológicas a fenômenos

(Maksoud Kahn em Winnicott, da Pedriatria à

• O inconsciente: desejos, conflitos - afetos

• Sinais e sintomas: expressão de conflitos

• Solução de compromisso: conciliação entre desejo

Sugestão de leitura: O caso Schreber (Freud, 1911)

Psicopatologia categorial x dimensional

Transtorno depressivo maior | TAB |Esquizofrenia | Transtorno delirante

• Dimensional: perspectiva espectral, continuum

✓O diagnóstico em psiquiatria é determinado pela evolução do quadro.

✓Em nossa prática clínica encontramos apresentações polimórficas, isto é, com

Depressivos – inibição afetiva

Síndromes Depressivas Síndromes Maníacas Síndromes Ansiosas Síndromes Psicóticas

Natureza dos sintomas observados?

a) Episódio Depressivo Maior

a) Episódio Depressivo Maior

c) Transtorno de Estresse Pós-Traumático

• Apatia, hiporexia, hipobulia, isolamento social, insônia, lentificação psicomotora, crises

Chave para diferenciação:

• Associação temporal entre a manifestação do quadro e a ocorrência de um trauma

• Sintomas concomitantes que podem ser categorizados sob a lógica do Transtorno de

Sintomas intrusivos: lembranças do evento, reações fisiológicas intensas a reminiscências do

Evitativos: evita ir à faculdade, sair de casa ou aproximar-se de homens

Alterações negativas em cognições e humor: amnésia dissociativa – não recordar-se

Hiperativação e excitabilidade: irritabilidade, comportamento autodestrutivo – automutilação,

• Critérios operacionais + perícia clínica: diferenciar sintomas de formações reativas a fatores

• Formulação dos manuais

• Estudos clínicos, descritivos e genéticos em diferentes populações

• Validade e confiabilidade interentrevistador testadas

• Objetivo: afastam o diagnóstico psiquiátrico do campo da subjetividade do avaliador.

1. Tempo de duração dos sintomas

2. Prejuízo da funcionalidade ou sofrimento para caracterizar algum impacto clinicamente significativo

3. Diferenciação entre causas orgânicas subjacentes ou outros diagnósticos psiquiátricos que

1. Tempo de duração dos sintomas

2. Prejuízo da funcionalidade ou sofrimento para caracterizar algum impacto clinicamente

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Eixo 4: Problemas psicossociais

Eixo 5: Avaliação global do nível de

• 446 categorias distintas