SLIDES COMPILADOS – PROCESSOS PSICOSSOCIAIS EM SAÚDE

NORMAL E PATOLÓGICO – SLIDE

 Normal e o Patológico – Georges Canguilhem (1943)
Medicina: “...uma técnica ou uma arte situada na confluência de várias ciências, mais do que uma ciência
propriamente dita (...) uma técnica de instauração e restauração do normal, que não pode ser reduzida ao
simples conhecimento.”
 Normal X Patológico
- Canguilhem (1963, 1943) estabeleceu uma distinção entre normal-patológico, saúde-doença:
- Saúde e patologia como distintas subcategorias.
- Tanto saúde quanto doença situam-se no âmbito da normalidade = norma de vida.
- O patológico não é o contrário lógico do conceito de normal, mas sim o contrário vital de sadio.
- A saúde é uma normalidade, tanto quanto a doença.
- Os fenômenos da saúde-doença são sempre de natureza sociopsicossomática.
- Nenhum critério é por si só suficiente para definir uma conduta como anormal.
- Um sintoma isolado não é patológico, pois pode ser encontrado em determinadas circunstâncias em pessoas
normais (Por exemplo: Alucinações).
- Depende da história pessoal e cultural, do momento histórico em que ele vive, da educação, experiências
passadas.
 Concepção ontológica e concepção dinâmica da Saúde/Doença
 Concepção quantitativa/concepção qualitativa
 O que é Patológico?
Qualquer modificação indesejável de uma função, ou mudança negativa na estrutura de um órgão ou
sistema do corpo.
- Anormalidade positiva e negativa ex:Inteligência
- Toda patologia é anormalidade, mas nem toda anormalidade é patologia.
 Normal X Patológico
 Concepção ontológica e concepção dinâmica da Saúde/Doença
 Concepção quantitativa/concepção qualitative

 Concepção quantitativa de doença

- Claude Bernard: “toda doença tem uma função normal correspondente da qual e apenas a expressão
perturbada, exagerada, diminuída, anulada.
 Normal X Patológico
Fato ou valor?
 Patológico: conceito idêntico ao de anormal?
 Patológico: contrário ou contraditório de normal?
  Arthur Kleinman. M. D.
Illness (adoecimento): Disease(doença):

Experiência humana dos sintomas e do sofrimento;
como o doente, os membros de sua família ou sua
rede social mais ampla percebem, convivem e
respondem aos sintomas e incapacidade; experiência
vivida de monitoramento de processos corporais.
O que o clínico produz processando as queixas em
termos técnicos; é o problema visto da perspectiva do
clínico; em termos do modelo biomédico trata-se de
uma alteração da estrutura ou do funcionamento
biológico.

“Não existe nome para esta dor. Os nomes das doenças não refletem os tormentos que elas infligem. Eles só
exprimem as fantasias dos médicos, talvez os seus medos obscuros, o seu orgulho de descobridores. Eles
pensam que assim fazem o seu trabalho. Mas a doença nos possui. Nomeá-la, compreendê-la, só nos oferece
um poder ilusório sobre ela” (Marin, op.cit, pp.21-22).
 Normal X Patológico
Saúde: a vida no silêncio dos órgãos
- A medicina existe porque há homens que se sentem doentes e não porque há médicos que os informam
de suas doenças.

Relato...
“Eu não me identifico mais com a minha imagem refletida no espelho. As transformações físicas são
rápidas demais para que o esquema corporal interior se adapte a elas. A memória conserva piedosamente a
relíquia daquela que eu era. Ela se aproveita para idealizá-la e torna ainda mais cruel a comparação”
(Marin, op.cit., p.23).
 Doença...
 Doença: julgamento de valor virtual (valor negativo)
 Normal: valor e fato - equivoco facilitado pela tradição realista, pela qual toda generalidade indica uma
essência, um caráter comum adquire valor de tipo ideal.
- A vida que faz do normal biológico um conceito de valor e não um conceito estatístico
- “...a vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível...a vida é polaridade e por isso mesmo,
posição inconsciente de valor...a vida é, de fato, uma atividade normativa
- Patológico deriva de pathos: afecção, “...sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência,
sentimento de vida contrariada.”.
  ‘Norma’...Normal
- Um traço humano seria normal porque freqüente ou seria freqüente porque normal?
- Como decidir, só com base em procedimentos estatísticos, dentro de que intervalos de variação com relação à
uma posição média teórica os indivíduos ainda podem ser considerados normais?
- É a atividade normativa biológica dos organismos que avalia e prefere certos estados e comportamentos com
referência a determinados meios e por isso os escolhe, tornando-os mais freqüentes.
- As médias fisiológicas não registram objetivamente o normal tal como ele é, sempre foi e sempre será. O que
elas registram são as “latitudes funcionais” conquistadas pela espécie humana.
• A fronteira entre o normal e o patológico é imprecisa para diversos indivíduos
• Aquilo que é normal, apesar de ser normativo em determinadas situações, pode se tornar
patológico em outra situação.
• O indivíduo é que avalia essa transformação porque ele é que sofre suas conseqüências, no
próprio momento em que se sente incapaz de realizar as tarefas que a nova situação lhe impõe.”

 K.Goldstein (1878-1965)
- Inicialmente seguidor de Wernicke, em Breslau.
- Critica a correspondência entre sintoma e localização de função → vários mecanismos convergem para a
formação do sintoma
- Sintomas: respostas do organismo como um todo às solicitações do ambiente.
“Esta espécie de composição que ocorre entre o organismo e o mundo ambiente é o que nós chamamos da
lei biológica fundamental(...) a mesma mudança exterior, o “mesmo estímulo”, pode agir de modos muito
diferentes” (Goldstein, 1934[1983], p.96).
 Doença: não mais uma situação de privação, de falta de um atributo ou capacidade que faz do doente
um ser diminuído.
 O doente é um ser modificado em sua individualidade que mesmo quando é capaz de chegar aos
mesmos desempenhos de que era capaz antes da doença agora o faz percorrendo caminhos diferentes
dos anteriores.
“O discurso da doença é quase sempre negativo, discurso da restrição e da renúncia. Ele lembra o que não
podemos fazer. Código da vida, revisto e empobrecido. (…) Mas a doença também desperta uma sensibilidade
que estava adormecida.(…) Ela introduz um novo ritmo. Não, como poderíamos crer, o ritmo lento daqueles
cujos corpos são freados pelas dores. Ao contrário, ela acelera a existência. (…) A doença exalta e excita. (…)
Ela nos mergulha no vivo da vida, na sua desmedida…” (Marin, op.cit., pp.9-10)
 Saúde: margem de tolerância às infidelidades do meio
“...limitar os esforços e os riscos mata pouco a pouco as esperanças. A gente se fecha em uma existência
na qual nada mais nos motiva, nos excita, na qual nada mais nos mantem vivos. Uma existência morna,
repetitiva, enevoada(...)” (Marin, op.cit., p.18).
  Foucault e o Biopoder
Dois pólos de desenvolvimento no exercício de poder sobre a vida:
o Disciplinas: anátomo-política do corpo humano;
o Intervenções e controles reguladores: biopolítica da população;

Sociedade de normalização: não é uma sociedade disciplinar generalizada, mas uma sociedade na qual se
cruzam e se articulam a norma da disciplina e a norma da regulação
MODELO BIOMÉDICO X SUBJETIVIDA – SLIDE
 Contexto histórico...
- Século 20 existiram as primeiras manifestações negativas no interior da medicina sobre a forma em que esta
se achava constituída, privilegiando-se a doença e não o doente.
- Medicina psicossomática
- Foi através de Michel Balint que as críticas em relação ao modelo médico tiveram uma grande repercussão
mundial
- Trazidos à tona a necessidade de se resgatar a relação humanizada entre médico-paciente e direcionar a escuta
terapêutica não só para os relatos objetivos da doença, mas para todos os aspectos psicológicos que permeiam o
adoecer.
- Lugar, ou o não-lugar, que os fenômenos subjetivos relacionados ao adoecimento ocupam nesse modelo
- Papel condicionante que as teorias correntes acerca das categorias diagnósticas e de sua gênese têm no modo
como o médico traduz o sofrimento que seus pacientes apresentam
- Supervalorização de aspectos objetiváveis, traduzidos em doença, e deixando de lado o universo subjetivo do
sofrer.
 Atualmente...
- Crítica ao reducionismo - organicista da medicina vigente
- No campo da saúde coletiva a emergência de novas abordagens para se pensar o adoecimento:

Clínica ampliada

Humanização do atendimento Integralidade das ações

Transformação do modelo
Produção do cuidado Inserção de novos saberes
Tecnoassistencial

- Aspectos psíquicos e físicos são indissociáveis na busca do restabelecimento do equilíbrio

- A prática biomédica apresenta impasses considerados uma crise nas suas dimensões ética, política, pedagógica
e social.
  Objetivação...
- Foucault - medicina moderna
- Desde o surgimento da racionalidade médica moderna, vem se consolidando o projeto de situar o saber e a
prática médica no interior do modelo das ciências naturais
- A medicina faz sua opção pela naturalização de seu objeto através do processo de objetivação
- Fazer surgir a objetividade da doença, com a exclusão da subjetividade e a construção de generalidades

Diagnóstico
Intervenção
terapêutica
Território da
Seara da ciência “arte”
Promove Permeada de
dicotomia incerteza
Impossibilidade Possibilidade de
de erro fracasso
Fragmentação Compartilhada
do paciente com o paciente
- O referencial da clínica médica passa a ser a doença e a lesão
- O objetivo do médico é identificar a doença e a sua causa
- O sofrimento do paciente torna-se irrelevante

“quando a doença passa a ser ‘real’ o paciente virtualiza-se”

 Tensão...
- Embora a biomedicina tente se adequar ao modelo preconizado pela ciência, o médico em sua prática clínica
não consegue cumprir este ensejo, pois a subjetividade apresenta-se em vários momentos: Na sua experiência,
nas interpretações dos exames, ao tomar decisões e julgamentos.
 Objetivação...
- Nem todas as manifestações da doença podem ser explicadas a partir do modelo doença-lesão
- Doenças que não se encaixam nos referenciais da biomedicina tornam- se um problema para o diagnóstico
- Coloca em xeque o saber médico,
- Estes pacientes possuem persistentes sintomas físicos sem que o médico possa detectar uma doença.
- Termos em medicina para nomear estas manifestações: “distúrbio conversivo ou dissociativo”, histeria,
somatização, neurose conversiva, distúrbio neurovegetativo.
1. Dramatização; 2. Chilique; 3. Frescura; 4. Piripaque;

Ele (médico) diagnostica esta coisa como “piti”, diagnóstico que tem como função desqualificar o sujeito tanto
quanto ele se sente agredido, desqualificado e impotente diante de um doente que pela própria doença tenta
derrogar o seu saber de mestre.
  Kuhn: paradigmas e anomalia

Paradigma Anomalia

Ciência normal Não estava previsto

Descoberta fora do
Leis e teorias
padrão
Aplicação e
Paradigmático
instrumentalização
Consolidação do
Resistência
conhecimento
- A transição paradigmática é marcada por uma ruptura
- Abandona-se toda a tradição científica anterior e introduz-se uma nova, a qual é guiada por teorias e regras
- Métodos completamente diferentes dos vigentes
- A revolução científica implica rompimentos e não processos cumulativos.

 Fleck: as exceções e a tendência à persistência dos sistemas de idéias

- “Fatos científicos” estariam condicionados a circunstâncias históricas e culturais
- O fazer ciência é sempre um processo coletivo e delimitado
- A inserção em um campo de conhecimento teria mais a característica de doutrinação do que de incentivo a um
pensamento crítico.
 Limitações
- Paralelamente ao avanço e sofisticação da biomedicina foi sendo detectada sua impossibilidade de oferecer
respostas conclusivas ou satisfatórias para muitos problemas
- Principalmente componentes psicológicos ou subjetivos que acompanham, em grau maior ou menor, qualquer
doença.
- Muitos profissionais chegam a admitir a existência de componentes de ordem subjetiva ou afetiva que
exercem influência mesmo em casos de doenças em que as evidências orgânicas sejam mais explícitas, não se
sentem, com frequência, à vontade para lidar com os mesmos, pois para isto, não foram preparados.
  Experiência de adoecimento
- O rumo do nosso trabalho, salientando a experiência subjetiva na clínica, o particular de cada caso na
instituição, nos conduz a trabalhar não no sentido de adaptar os indivíduos à situação de adoecimento, mas, a
partir dela, trabalhar com a lógica da transformação do sujeito em sua singularidade radical (Moreto, 2006)
- Se os avanços da ciência e da tecnologia permitem à medicina convidar o homem a lidar com mudanças na
relação com o corpo, é na clínica que essas mudanças se fazem escutar
- ‘Clínica: palavra negada nos serviços de saúde’ (Onocko-campos, 2001)

Na contemporaneidade, assiste-se a um ritmo acelerado, e

assustador, de criação de novas tecnologias e recursos que são
capazes de intervir, modificar, transformar, recriar e
reinventar o corpo do homem.

O efeito das tecnologias médicas

A tecnologia e o adoecimento ao mesmo tempo em que

assujeitam, possibilitam que algo do sujeito se reinvente

A cronicidade da doença cronifica o sujeito?

A lógica de todos e a lógica do um a um

 Corpo X Processo Saúde-doença

- É neste tempo onde o corpo biológico está cada vez mais conhecido que os médicos constatam que o
sofrimento do paciente escapa às suas possibilidades terapêuticas.
- O conhecimento biológico do corpo, cada vez mais perfeito, não se acompanha do conhecimento do
sofrimento do sujeito, que tem outras coordenadas que não as da biologia (GUERIN, 1982, p. 5).
  [...] Seria necessário considerar, além da enfermidade somática propriamente dita, explicada num
discurso biológico, a vivência da enfermidade, isto é, seus efeitos na subjetividade do indivíduo que
enferma (BIRMAN, 1980).
- Como incluir no ‘fazer’ da equipe esses corpos manipulados, adoecidos, escarificados, que se impõem à
narrativa?
 Paradigma da Ciência

N om eação C la ss ific a ç ã o O rd e m

- Desde o final do século passado, cresce no campo científico a consciência de que a ciência se configura cada
vez mais como uma prática de construção de modelos e solução de problemas num mundo em constante
mutação (Samaja, 1996; Maturana, 2001);
- Necessário interrogar a ciência sendo capaz de possibilitar articulações possíveis, restituindo ao sujeito o lugar
que a ciência lhe destituiu.
- A saúde tem demandado um profissional que não sabe de medicina, nem dos avanços científicos, mas
certamente quer um saber sobre os efeitos disto tudo no ser humano (Secchin, 2006).
Biomedicina e Subjetividade:
Um Diálogo Possível?
“A saúde, assim como a doença, se inscreve num corpo que é simbólico, marcado pela linguagem, pelos
códigos culturais, o que impede sua representação e restabelecimento apenas por processos bioquímicos e
imunológicos”. (Joel Birman, 1999).
“Incluir exceções à regra constitui a tarefa do profissional da saúde, visto que a subjetividade só se
apresenta como não-normativa”.
 Discurso médico X Subjetividade
- Na atualidade, o saber médico se esforça por reduzir a clínica a uma leitura fisicalista dos fenômenos,
determinando o diagnóstico classificatório e prescindindo do sujeito.
- O discurso da ciência, em nome do bem-estar, apresenta significantes singulares como proteção, assistência e
prevenção e acaba por se colocar como agente do saber que move a verdade.
- O discurso da medicina provoca um assujeitamento do outro.
- Os Impasses em lidar com o discurso do médico são reais, o importante é não invalidar o discurso dos outros
profissionais, mas ampliá-los – tensão que pode favorecer a construção.
- É oportuno salientar que os discursos, no que concerne a saúde, doença coexistem e podem circular no mesmo
espaço, tendo cada uma a sua relevância para o processo de adoecimento.
- Essa convivência não deve se dá de forma complementar, mas cada uma, com o seu saber, deve ocupar o lugar
que lhe é destinado na relação com o paciente.
- Estabelecer uma aliança de trabalho com a equipe é fundamental, e compreender como as ideias dos
profissionais a respeito de sintomas inexplicáveis podem atravessar os atendimentos e a escuta dos pacientes.
- Cada profissional ocupa, um lugar que lhe é próprio na dinâmica transferencial.
- A multiplicidade de conhecimentos contribui, pois tratamos de um campo onde a verdade absoluta sobre o
sujeito passa longe da existência.

MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL – SLIDE

Atenção

Financiamento Serviços Organização

de
Saúde

Infra-
Gestão estrutura
 Modelos de Atenção
- Conceito de modelo (?) ------------Ignora as variações internas
- Norma/padrão/enquadramento
  Prevenção

Primária Secundária Terciária

Período pré-patogênico Período patogênico Reabilitação

Diagnóstico e tratamento

Medicina preventiva

Atitude preventiva e social – ausente da prática médica

Medicina comunitária

Regionalização das ações – participação das comunidades

PSF Unidades de Hospitais

Tecnologias pronto Tecnologia Dura
simples – baixo atendimento
custo UPAs

Atenção de alta
Atenção Primária Atenção média
complexidade

 Perfil epidemiológico

 Promoção da saúde
- Visa a garantia de igualdade de oportunidades, elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis;
- Ação comunitária
MODELO MÉDICO

Demanda espontânea Campanha/programa

Individualismo Modelo biomédico
Mercadológico Vigilância sanitária
HEGEMÔNICO

SANITARISTA
Biologicista Controle epidemiológico
Medicalizante Campanhas políticas

MODELO
Lógica curativa

 Medicina baseada em evidências

 Propostas
Oferta Organizada

Redefinir as características da demanda – levantamento epidemiológico

Distritalização

Critérios geográficos/populacionais/epidemiológicos

Ações programadas

Identificação das necessidades socias

Vigilância da saúde

Controle de risco

Estratégia de saúde da família

Lógica assistencial

Acolhimento

Organização do serviço de saúde usuário-centrada