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Conceitos fundamentais
e exame clínico
SÉRGIO RUSSI
JOÃO NEUDENIR ARIOLI FILHO

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
O sistema estomatognático é uma entidade fisiológica funcional, OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
perfeitamente definida e integrada por um conjunto de órgãos cuja • Identificar as diversas fases do
biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes. exame clínico e suas características.
Apresenta dois componentes: • Conhecer os aspectos relacionados
ao diagnóstico e ao prognóstico
• componente anatômico: todas as estruturas duras e moles do
para a indicação de prótese.
crânio, face e pescoço, incluindo a clavícula e osso externo;
• Compreender a importância da
• componentes fisiológicos: oclusão dentária, periodonto,
conduta do cirurgião-dentista para
articulações temporomandibulares (ATMs) e mecanismo o sucesso do exame clínico
neuromuscular. e do tratamento.
Trata-se de um sistema complexo e equilibrado, controlado por um • Conhecer as principais situações
que requerem um plano
complexo mecanismo neurológico e intimamente relacionado com o
protético provisório.
restante do organismo.1

O sistema estomatognático apresenta inúmeras funções, algumas

vitais, tais como mastigação, deglutição, fonação, respiração, mímica,
expressão de emoções, sucção e estética. A cavidade bucal, comum
aos aparelhos mastigador e respiratório, é parte desse sistema. Toda
alteração que nela ocorrer terá reflexos em outras áreas, locais ou a
distância, mediatos ou imediatos, favoráveis ou desfavoráveis.

PRÓTESES TOTAIS
A prótese total pertence ao grupo das próteses removíveis e pode ser
definida como um aparelho removível que repõe todos os dentes e
estruturas associadas da maxila e da mandíbula, alteradas pela
edentação total (Fig. 1.1).

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PARA PENSAR
Como a saúde é indivisível, existe
uma íntima relação entre a saúde
bucal e a saúde geral. Assim, as
próteses totais, antes vistas
apenas como simples peças
protéticas, não são mais
consideradas meras reposições
dentais, mas um verdadeiro e
efetivo tratamento de saúde física
e emocional, colaborando para a
saúde, o bem-estar e a qualidade
de vida do paciente.
LEMBRETE
A redução da área de suporte afeta
sensivelmente a retenção e a
estabilidade da prótese.
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Figura 1.1 – Prótese total.
Quanto ao sistema de retenção e suporte, a prótese total pode ser:
a) mucosossuportada;
b) dentomucosossuportada;
c) dentorretida e mucosossuportada;
d) implantorretida e mucosossuportada;
e) implantorretida e implantossuportada.
As próteses totais b, c e d, citadas anteriormente, também são
classificadas como sobredentaduras (overdentures).
FINALIDADES DA PRÓTESE TOTAL
Muitas são as finalidades da prótese total: recuperar a mastigação e a
deglutição, favorecer a fonética, recuperar a estética, melhorar a
posição dos côndilos nas ATMs, recuperar a dimensão vertical, evitar a
anteriorização da mandíbula, minimizar a reabsorção óssea, promover
o conforto físico e psicológico do paciente, melhorar a atividade da
musculatura mastigatória e da mímica e contribuir para a qualidade de
vida e integração social.
LIMITAÇÕES DA PRÓTESE TOTAL
As próteses totais não substituem integralmente os dentes naturais – que
são insubstituíveis –, apenas intentam a melhor substituição possível
dentro das condições observadas na cavidade bucal. Inúmeros fatores
impõem limitações às próteses totais, entre os quais é possível citar a
mastigação, a estética e a idade.
MASTIGAÇÃO:  nas próteses em que existe apoio na mucosa, a
mastigação pode ser prejudicada pela presença de dor no rebordo,
aliada ao fato de que, nas próteses mucosossuportadas, a força de
mordida é 5 a 6 vezes menor do que nas pessoas dentadas.
ESTÉTICA:  nem sempre a restauração estética pretendida pelo
paciente é possível, em razão da perda de massa muscular, com
hipotonia muscular e flacidez dos tecidos bucofaciais, e de alterações
severas nas relações intermaxilares em sentido vestibulolingual e
mesiodistal dos rebordos classes II e III.
IDADE:  nos pacientes idosos, a presença de doenças debilitantes,
problemas neurológicos, transtornos psiquiátricos, deficiência
nutricional, uso de medicamentos, xerostomia e problemas
hormonais podem dificultar a adaptação à prótese, reduzindo sua
efetividade. Atualmente, o uso de sobredentaduras com dentes
naturais ou implantes tem constituído um recurso valioso para
minimizar e/ou sobrepujar certas limitações.
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DEMANDA POR PRÓTESES TOTAIS

Embora o número de edêntulos totais venha sofrendo uma
diminuição, a procura por próteses totais ainda é grande por
constituírem um recurso eficaz, bastante acessível, bem tolerado e
aceito por grande parte das pessoas.2 Três fatores básicos e inter-
relacionados descritos a seguir têm justificado a demanda pelos vários
tipos de próteses totais.

AUMENTO DA LONGEVIDADE
Acompanhando o crescimento da população mundial, o aumento da
longevidade e da expectativa de vida é um fato demográfico
inconteste que está ocorrendo com grande rapidez.

De acordo com Lorenzoni e colaboradores, 3 no Brasil, em 2010, as

pessoas acima de 60 anos formavam um contingente de 15 milhões.
Em 20 anos, esse contingente será de 30 milhões, ou seja, 13% da
população.

NÚMERO DE EDÊNTULOS TOTAIS

A edentação total está ligada à longevidade das pessoas. Desse modo,
com o aumento da população idosa, o índice de edentação aumenta,
atingindo altos níveis.

No Brasil, a relação existente entre população idosa e edentação total

é ainda alta e significativa.4 A primeira procura, na maioria das vezes, é
por próteses totais, as quais têm sido consideradas um sinônimo de
odontologia geriátrica.

CONSCIENTIZAÇÃO SOBRE A IMPORTÂNCIA

DA SAÚDE BUCAL
Atualmente, observa-se uma grande conscientização, pela
população, da importância dos dentes e da saúde bucal, bem como o
surgimento de novas tecnologias e materiais reabilitadores eficazes.
Há a compreensão de que uma cavidade bucal reabilitada e sadia
promove a saúde, favorece a mastigação e a fonação, embeleza a
face, valoriza a autoestima, melhora a autoimagem, colabora para o
conforto físico e emocional, para a qualidade de vida e o
relacionamento e integração social.

O PACIENTE EDÊNTULO TOTAL

A perda total dos dentes constitui um evento dramático na vida das
pessoas, com profundos reflexos sobre a parte física, social e SAIBA MAIS
emocional do indivíduo, além de constituir uma severa mutilação
A reabsorção óssea é uma
bucal. As sequelas resultantes são de ordem funcional, estética, enfermidade oral progressiva,
biomecânica e psicológica. cumulativa, multifatorial que afeta
milhões de pessoas no mundo. A
As consequências mais evidentes da edentação total compreendem reabsorção do rebordo alveolar é
reabsorção do rebordo alveolar, mastigação e deglutição alteradas, quatro vezes maior na mandíbula, e
problemas fonéticos, perda da dimensão vertical, colapso estético, a região anterior dos rebordos é a
aparência de velhice prematura, má postura mandibular, área mais afetada.5

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Exame clínico
Conjunto de procedimentos
realizados com metodologia
apropriada para a obtenção de
informações sistêmicas, bucais e
psicológicas do paciente.
LEMBRETE
A saúde bucal e a saúde geral são
inseparáveis. Portanto, o exame
clínico não deve restringir-se
apenas à cavidade oral.
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desequilíbrio da musculatura mastigatória e mímica. Incluem, ainda,
sentimentos de privação, perda de intimidade e abalo na autoestima,
muitas vezes acompanhados de angústia e ansiedade e sensação de
perda do vigor físico e da feminilidade/masculinidade e
incapacidade socioeconômica.
EXAME CLÍNICO
O exame clínico compreende uma fase investigativa pré-operatória
que permite a avaliação das condições existentes e das reais
necessidades do paciente como um todo. Requer do cirurgião-
dentista habilidade, paciência, experiência, poder de observação,
autocontrole e conhecimentos básicos de outras áreas, bem como a
cooperação do paciente.
O exame clínico tem por objetivo detectar e avaliar estados mórbidos,
moléstias sistêmicas e debilitantes, variações anatomofisiológicas da
cavidade bucal e enfermidades bucofaciais. São também objetivos
dessa fase a determinação de diagnósticos, prognósticos, possíveis
dificuldades no tratamento, informações pessoais e grau de
cooperação do paciente.
Em prótese total, o exame clínico tem sido muito negligenciado pelos
cirurgiões-dentistas em razão de fatores como rotina, pressa e falta de
conhecimentos. Esse comportamento pode acarretar consequências
negativas de três tipos:6
• econômicas (trabalhos deficientes, perda de pacientes e redução
de honorários);
• psicológicas (queda no conceito profissional, perda de entusiasmo
e sensação de incapacidade profissional);
• éticas (constitui falta de ética não esclarecer o paciente sobre suas
condições, induzindo-o a tomar uma decisão incorreta).
FICHA CLÍNICA
A ficha clínica é fundamental para uma boa documentação e avaliação
do paciente. Ela funciona como um guia para a formulação do
diagnóstico e do prognóstico, a definição do tratamento e de sua
duração, o acompanhamento das etapas clínicas e o controle de
honorários.
A ficha clínica deve ser objetiva, concisa, clara e rica em detalhes.
Além disso, deve refletir a filosofia de trabalho do cirurgião-dentista e
ser de fácil manejo e conservação.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A seguir, são descritos os itens que devem constar na identificação do
paciente.
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• Nome: identifica e personaliza o paciente.

• Contato: meios de localizar o paciente (endereço, telefone, e-mail).
• Profissão: influi sobre o tipo de trabalho – exigências estéticas ou
funcionais – como a mastigação.
• Raça: conceito que o paciente faz da estética da prótese total e
hábitos alimentares.
• Idade: pacientes idosos e com problemas de saúde têm mais
dificuldade de se adaptar à prótese.

A PRIMEIRA ENTREVISTA
Para ser bem-sucedida, a entrevista deve ser planejada de acordo com
uma estratégia. O cirurgião-dentista deve primeiro “entrar na mente LEMBRETE

do paciente, e depois na boca”.7 Entre os atributos favoráveis de um

cirurgião-dentista, incluem-se
A entrevista poderá ser feita em uma sala reservada ou na própria sala discrição, paciência, tolerância,
do consultório, desde que o local ofereça facilidade de acesso e autocontrole, compreensão,
equilíbrio intelectual e ajuda efetiva.
locomoção, segurança, privacidade e tranquilidade. A recepção deve
ser amistosa, e o paciente deverá ser chamado pelo nome, o que
favorece a descontração. ATENÇÃO

As perguntas devem sempre ser feitas com clareza e objetividade, Má aparência, desleixo,
e o cirurgião-dentista deverá estimular o paciente a contar sua história irritabilidade, sarcasmos,
maneirismos, hábito de criticar
médica, seus problemas e suas experiências com próteses. colegas, impulsividade,
O cirurgião-dentista também deve saber ouvir queixas, temores e ostentação e linguagem não
profissional causam má
expectativas, demonstrando interesse em ajudar. Todas as
impressão no paciente,
informações devem ser anotadas na ficha clínica. dificultando o exame clínico.

A comunicação abre um canal de informação, e a relação

dentista-paciente deve ser a melhor possível; do contrário, o risco
de fracasso aumenta. Durante a entrevista, o cirurgião-dentista
também será analisado pelo paciente. Uma impressão inicial
favorável permitirá um relacionamento e um exame clínico mais
efetivo.

HISTÓRIA MÉDICA
A história médica consiste em informações sobre as condições de
saúde gerais do paciente, considerando-se a inter-relação existente
entre a saúde bucal e a saúde geral. Deve também ser considerada a
influência que certos fatores sistêmicos exercem sobre o prognóstico,
o tipo e a duração do tratamento e a adaptação e tolerância do
paciente à prótese total.

O Quadro 1.1 apresenta os principais fatores a ser considerados na

história médica do paciente.8-10

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QUADRO 1.1 – Itens a serem analisados na história médica do paciente

Problemas cardiovasculares: Infartos, angina, dores no peito, hipertensão, palpitação, cansaço
Problemas pulmonares crônicos: Tosse persistente, enfisema, respiração difícil
Problemas renais e geniturinárias: Insuficiência renal, edema dos membros inferiores
Problemas gástricos: Úlcera, gastrite
Distúrbios neuromusculares: Paralisia de Bell, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico (AVE), doença
de Alzheimer
Afecções dermatológicas: Lúpus eritematoso, líquen plano, pênfigo
Alterações por radiação orofacial: Xerostomia, osteomielite, trismo, alterações dolorosas na mucosa bucal
Menopausa: Osteoporose, instabilidade emocional
Transtornos psiquiátricos: Depressão, psiconeuroses, demência
Doenças de glândulas salivares: Xerostomia, síndrome de Sjögren
Doenças hepáticas: Icterícia, cirrose
Distúrbios endócrinos: Diabetes, hipo ou hipertireoidismo
Alterações ósseas: Osteoporose
Artrites: Artrite reumatoide, algias nas ATMs
Discrasias sanguíneas: Leucemia, anemia perniciosa
Deficiências da nutrição: Avitaminoses A, B, C, D e E, dieta pobre em proteínas e rica em carboidratos
Terapia com medicamentos: Tranquilizantes, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios, diuréticos
Enfermidades diversas: Aids, hepatites, tuberculose, sífilis, câncer
Condições dos músculos mastigatórios da mímica e do pescoço: hipotomia, hipertomia, hipertrofia, pontos dolorosos

Fonte: Corrêa,8 Engelmeier e Phoenix9 e Barone.10

EXAME EXTRAORAL
O Quadro 1.2 apresenta as diversas características faciais que devem
ser avaliadas no exame extraoral do paciente.

QUADRO 1.2 – Aspectos observados no exame extraoral

Face: Tamanho e forma dos dentes, cor dos olhos, dos cabelos e dos dentes
Pele: Cor, aspecto, rugas, sulcos, flacidez
Lábios: Forma, volume, comprimento, espessura, cor, tipo do sorriso e suporte labial
Perfil facial: Classe I (normal), classe II (retrognata), classe III (prognata)
Linha mediana: Normal ou desviada
Músculos do pescoço: Integridade, presença de patologias, nódulos, áreas dolorosas
Músculos mastigadores e da mímica: Integridade, tono muscular
Coordenação muscular: Satisfatória ou alterada. Influi sobre a habilidade de controlar a prótese na cavidade bucal
Fonética: Normal ou alterada por próteses ou dislalias
ATMs: Integridade, presença de crepitação, estalos, áreas dolorosas à palpação ou ao movimento.
Observar a extensão e a direção dos movimentos mandibulares
Abertura bucal: Reduzida, normal. Esse fator pode indicar problemas nos músculos mastigadores ou nas ATMs

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EXAME INTRAORAL
O exame intraoral permite a observação de inúmeros detalhes e
características morfológicas do paciente. Assim, uma sequência
lógica e objetiva dos aspectos a serem observados deverá ser adotada
(Fig. 1.2 e Quadro 1.3).

Figura 1.2 – Exame clínico

intraoral.

QUADRO 1.3 – Aspectos observados no exame intraoral

Forma do arco alveolar: Triangular, quadrado, ovoide
Forma do rebordo alveolar: Vertentes paralelas, afilado, retentivo
Altura do rebordo alveolar: Alto, médio, baixo e reabsorvido
Superfície do rebordo: Lisa, ondulada, irregular
Palato duro: Forma: quadrado, ovoide e triangular
      Altura: profundo, médio e raso
Palato mole: Classe I (horizontal), classe II (inclinado) e classe III (vertical)
Tórus: Maxilar e mandibular
Espaço inter-rebordo: Normal, reduzido ou grande
Relação inter-rebordo: Classe I (vertical), classe II (retrognata), classe III (prognata)
Tuberosidades: Normais, volumosas
Forma lateral da garganta: Favorável, desfavorável
Freios e inserções musculares: Inserções altas, médias ou baixas
Mucosa bucal: Fibromucosa (rebordos e palato duro) e mucosa de revestimento (cor, espessura, grau
de mobilidade e resiliência e integridade)
Saliva: Quantidade: normal, excessiva e reduzida (xerostomia)
     Qualidade: normal (serosa) ou viscosa (mucilaginosa)
Língua: Tamanho, posição, superfície, movimentos
Dentes naturais remanescentes: Número, posição, distribuição, grau de desgastes, cáries, restaurações,
problemas periodontais e endodônticos, tipo de oclusão
Próteses totais: Cor dos dentes e da base, material de confecção, extensão, retenção
e estabilidade, oclusão, relação central e dimensão vertical, estética, conforto e fonética

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Diagnóstico
Conhecimento ou determinação de
uma doença ou de um estado
alterado pelos seus sintomas e
sinais mediante exames diversos.
Prognóstico
Juízo ou previsão sobre a evolução, a
duração e o término de uma doença.
LEMBRETE
O cirurgião-dentista deve usar uma
comunicação objetiva, sincera e
honesta para educar e motivar o
paciente, buscando sua cooperação
e alertando-o sobre sua parcela de
responsabilidade no tratamento.
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EXAME RADIOLÓGICO
O exame radiológico tem por objetivo verificar o tipo e a qualidade
do osso alveolar e a existência de áreas patológicas, cistos, raízes
residuais, dentes inclusos e extranumerários, espículas ósseas,
osteoporose e outros corpos estranhos.
MODELOS DE ESTUDO
Permitem uma visão de conjunto das características da área de
suporte. São úteis para o diagnóstico, planejamento de cirurgias
pré-protéticas e confecção da moldeira individual.
TIPOS PSICOLÓGICOS
Em relação às reações psicológicas que apresentam, os pacientes
podem ser classificados em quatro tipos, descritos a seguir.11
• Receptivos: otimistas, compreensivos, calmos e bons
colaboradores.
• Céticos: descrentes e receosos. São mal informados e possuem
conceitos pré-concebidos sobre próteses totais.
• Histéricos: exatistas, tensos, pessimistas e muito críticos, pouco
colaborativos.
• Indiferentes: desmotivados. Não se importam em ficar edêntulos
ou em receber próteses totais. Não valorizam o trabalho do
cirurgião-dentista.
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO
O diagnóstico é dinâmico e deve sempre acompanhar o tratamento,
além de revelar a situação e os fatores encontrados. O prognóstico
avalia o peso ou a influência desses fatores sobre o tratamento, sua
duração e a longevidade da prótese.
Para Tamaki,12 o prognóstico e a indicação das próteses totais
dependem do fator biológico, que poderá ser favorável ou
desfavorável. O cirurgião-dentista deverá analisar os fatores
encontrados no exame clínico para avaliá-los e formular o prognóstico
e a indicação ou não das próteses totais.
Quando o fator biológico for favorável, a prótese poderá ser indicada com
grande possibilidade de sucesso. Quando for desfavorável, o prognóstico
será ruim, e o sucesso da prótese ficará seriamente comprometido.
CONDUTA DO CIRURGIÃO-DENTISTA
Antes do tratamento, o paciente deverá ser esclarecido sobre suas
condições bucais e gerais, o prognóstico, o que poderá ser feito e o
plano de tratamento. Também devem ser fornecidas informações
sobre a prótese total, seu uso, suas limitações, cuidados sobre
higienização, dificuldades no período de adaptação, necessidade
de reajustes e de retornos.
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CONTRAINDICAÇÕES
As próteses totais são contraindicadas formalmente nos casos de
rejeição psicológica da prótese, reabsorções alveolares extremas,
senilidade avançada, doença de Parkinson grave, demência, áreas
bucais irradiadas, câncer em evolução, exigências irreais do
paciente, falta de confiança no cirurgião-dentista, intolerância à
prótese e epilepsia.

PREPARO PRÉVIO DO PACIENTE

O preparo prévio do paciente consiste em três etapas:

• tratamento médico de doenças sistêmicas;

• tratamento de alterações e/ou patologias bucais;
• cirurgias pré-protéticas.

PLANO DE TRATAMENTO PROVISÓRIO

O plano de tratamento protético provisório visa preparar e condicionar
o paciente para a futura prótese, além de evitar que ele passe pela
situação embaraçosa da edentação total. Esse plano envolve diversas
situações, e o cirurgião-dentista deverá avaliar cada caso por meio de
um cuidadoso exame clínico.

PRESENÇA DE DENTES REMANESCENTES

Quando há dentes remanescentes (Fig. 1.3), pode-se optar por uma
das seguintes opções, conforme o caso:

• dentaduras imediatas – quando a dentição é irrecuperável;

• sobredentaduras – há presença de dentes aproveitáveis,
principalmente caninos inferiores. A presença de dentes mantém o
rebordo e exerce um efeito psicológico favorável sobre o paciente;
• adicionar dentes nas próteses parciais removíveis, preparando-as
para atuar como uma futura prótese total.

Figura 1.3 – Exame clínico – dentes remanescentes.

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CORREÇÃO DE PROBLEMAS NAS PRÓTESES

TOTAIS ANTIGAS
A correção de problemas em próteses totais inclui:

• reembasamentos com materiais rígidos ou macios;

• uso de condicionadores de tecidos;
• correção do plano oclusal, da dimensão vertical, da relação central
e da oclusão;
• correção de dentes desgastados (Fig. 1.4);
• clonagem da prótese.

Figura 1.4 – Prótese antiga – correção da oclusão.

PACIENTES EDÊNTULOS TOTAIS QUE

PROCURAM POR NOVAS PRÓTESES
Pacientes edêntulos totais que procuram por novas próteses
geralmente se enquadram em uma das seguintes categorias:

• pacientes experientes que usaram próteses bimaxilares

com sucesso;
• pacientes portadores de próteses totais que nunca as usaram;
• pacientes inexperientes com o uso de próteses totais.

Nos casos de pacientes que relataram insucesso com as próteses,

devem-se averiguar as possíveis causas do fracasso, que podem ser
técnicas, devidas a problemas psicológicos do paciente ou, ainda,
decorrentes de preparo e avaliação incorretos do paciente. Nos demais
casos, após todos os esclarecimentos e a orientação do paciente, e se
as condições gerais, locais e psicológicas o permitirem, será indicada a
confecção de novas próteses.

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