PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
MOTRICIDADE OROFACIAL

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 3.0

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 CURSO DE
MOTRICIDADE OROFACIAL

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 SUMÁRIO

MÓDULO I
1 INTRODUÇÃO
2 BASES ANATÔMICAS DA FACE
3 OSSOS DO CRÂNIO
4 OSSOS DO ESQUELETO FACIAL
4.1 MUSCULATURA DA CABEÇA
5 MÚSCULOS DA FACE
5.1 MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL
5.2 MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
5.3 MÚSCULOS SUPRA E INFRA-HIÓIDEOS
5.4 MÚSCULOS DO PALATO MOLE
5.5 MÚSCULOS DA LÍNGUA
5.6 INERVAÇÃO OROFACIAL
5.7 VASCULARIZAÇÃO SANGUÍNEA DA FACE

MÓDULO II
6 BASES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
6.1 SUCÇÃO
6.2 DEGLUTIÇÃO
6.2.1 Propósitos da Deglutição
6.2.2 Fases da deglutição
6.2.3 Formação da pressão dirigida
6.2.4 Fechamento velofaríngeo
6.2.5 Elevação hiolaríngeo
6.2.6 Proteção da laringe
6.2.7 Contração progressiva da faringe
6.2.8 Abertura do esfíncter esofágico superior (EES)
7 RESPIRAÇÃO

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7.1 VIA NASAL
7.2 DINÂMICA DA RESPIRAÇÃO
7.3 MASTIGAÇÃO
7.4 ATO MASTIGATÓRIO
7.5 FASES MECÂNICAS DA MASTIGAÇÃO
7.6 PADRÃO DE MASTIGAÇÃO
7.7 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA MASTIGAÇÃO
7.8 FATORES GERAIS CONDICIONANTES DA FORÇA MASTIGATÓRIA
7.9 INSUFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA
7.10 FONOARTICULAÇÃO
7.11 MECÂNICA DA FONAÇÃO

MÓDULO III
8 MASTIGAÇÃO
8.1 ALTERAÇÕES NA MASTIGAÇÃO
8.2 MASTIGAÇÃO UNILATERAL
8.3 MASTIGAÇÃO BILATERAL SIMULTÂNEA
8.4 MASTIGAÇÃO SEM VEDAMENTO LABIAL
8.5 MASTIGAÇÃO COM RUÍDO
8.6 MASTIGAÇÃO COM EXAGERADA PARTICIPAÇÃO DA MUSCULATURA
PERIORBICULAR E COM EXAGERADA CONTRAÇÃO DO MÚSCULO MENTUAL
8.7 MASTIGAÇÃO RÁPIDA
8.8 MASTIGAÇÃO LENTA
8.9 MASTIGAÇÃO ANTERIORIZADA
8.10 MASTIGAÇÃO COM MOVIMENTOS MANDIBULARES LIMITADOS
8.11 ALTERAÇÕES DA MASTIGAÇÃO NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
8.12 EXAME DA MASTIGAÇÃO
8.13 ASPECTOS DA TERAPIA
9 DEGLUTIÇÃO
9.1 FORMAS DE DEGLUTIR
9.2 ALTERAÇÕES NA DEGLUTIÇÃO
9.3 AVALIANDO A DEGLUTIÇÃO

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9.4 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
9.5 TRABALHO EM EQUIPE

MÓDULO IV
10 RESPIRAÇÃO
10.1 RESPIRADOR ORAL (RO) E SUAS CONSEQUÊNCIAS
10.2 QUEIXAS E ALTERAÇÕES DO RESPIRADOR ORAL
10.3 AVALIANDO A RESPIRAÇÃO
10.4 OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
10.5 ATUAÇÃO COM CRIANÇAS ENTRE TRÊS E CINCO ANOS
10.6 COMPREENDENDO OS HÁBITOS ORAIS
10.7 ELIMINAÇÃO DE HÁBITOS ORAIS
10.8 FALA
10.9 ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS DA FALA
10.10 AVALIAÇÃO
10.11 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 MÓDULO I

1 INTRODUÇÃO

Iniciamos o curso ponderando sobre o que é a especialidade de Motricidade

Orofacial, é bem provável que você saiba muito bem, mas vamos falar um pouco.
No Documento Oficial 04/2007 do Comitê de Motricidade Orofacial da
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, foi definida
Motricidade Orofacial como “uma especialidade da
Fonoaudiologia voltada para o estudo, pesquisa,
prevenção, avaliação, diagnóstico, desenvolvimento,
habilitação, aperfeiçoamento e reabilitação dos
aspectos estruturais e funcionais das regiões
orofacial e cervical.” Este mesmo comitê em 2002
produziu e publicou o Documento Oficial 02/2002
em que salienta que o fonoaudiólogo que atue na
área de Motricidade Orofacial tenha conhecimentos
e habilidades, entre eles:

FONTE: Motricidade oral – Conselho Federal de Fonoaudiologia. Disponível em:

<http://www.fonoaudiologia.org.br>. Acesso em: 20 set. 2010.

Conhecer anatomia e fisiologia normal e alterada dos dentes, ossos,

músculos, nervos e tecidos moles e suas implicações para a efetividade das funções
estomatognáticas;
Conhecer como o desenvolvimento anatômico e fisiológico e os fatores
cognitivos afetam a avaliação e as estratégias para o tratamento;

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 Conhecer as causas e as possibilidades de tratamento nas alterações
anatômicas e funcionais;
Ter conhecimento das adaptações compensatórias nas alterações
anatômicas e funcionais;
Ter conhecimento do desenvolvimento anatômico e funcional e da
terminologia relevante para a miologia orofacial e cervical;
Ter habilidade de análise e interpretação dos dados do paciente
relacionados à condição miofuncional orofacial e cervical;
Compreender os fatores contribuintes e causais relacionados aos
distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais;
Ter conhecimento da complexidade e das relações com os fatores
potenciais etiológicos para os distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais;
Ter conhecimento das relações entre estruturas orofaciais e cervicais,
suas funções e influências nos distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais;
Conhecer as possibilidades dos padrões de mastigação, deglutição,
respiração e articulação;
Conhecer e eliminar os hábitos nocivos que afetem as funções e
estruturas orofaciais;
Conhecer as características esqueléticas e suas possibilidades
funcionais, encaminhando, quando necessário, para outros especialistas;
Reconhecer doenças neurológicas que possam desenvolver distúrbios
miofuncionais orofaciais e cervicais;
Essas são algumas habilidades, conhecimentos e responsabilidade1 do
fonoaudiólogo que quer atuar bem na área de motricidade orofacial, para tanto este
curso vem aprofundar o conhecimento nesta área. Começaremos com as bases
anatômicas da face.

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FONTE: Documento Oficial 02/2002 do Comitê de Motricidade Orofacial da SBFa

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2 BASES ANATÔMICAS DA FACE

Observações:
1) O esqueleto provê força,
estabilidade e uma base de
A cabeça tem um suporte esquelético ou ósseo sustentação para que os
músculos trabalhem e
que é chamado de crânio. Ao todo é composto de 22 produzam o movimento; 2) Os
ossos também servem de
ossos, irregulares ou achatados, que, com exceção da escudos para proteger os
delicados órgãos internos; 3) O
mandíbula são firmemente ligados por articulações sistema musculoesquelético é
formado pelo esqueleto, pelos
chamadas de suturas. Mesmo que seja uma estrutura músculos, tendões, ligamentos
única, didaticamente o crânio pode ser dividido em e outros componentes das
articulações. 4) O esqueleto é o
viscerocrânio (esqueleto da face) e neurocrânio (arcabouço conjunto de todos os ossos do
corpo; 5) O osso é um tecido
ósseo do crânio). orgânico que muda
constantemente e que
A cavidade do crânio é formada por oito ossos desempenha várias funções; 6)
Os ossos possuem duas formas
(frontal, occipital, esfenoide, etmoide, temporal e parietal) principais: plana (como as
placas do crânio e as vértebras)
rigidamente colados entre si através de suturas. Dentro e longa (como os ossos das
pernas e dos braços).
desta cavidade fica alojado o encéfalo e a parte mais alta http://mmspf.msdonline.com.b
r>. Acesso em: 02 abr. 2010; 7)
do crânio é conhecida como calvária ou calota craniana Além dos ossos faciais e
cranianos, a cabeça ainda tem
que protege o cérebro e as meninges encefálicas, as
outros sete ossos, num total de
partes proximais dos nervos cranianos e vasos 29. Eles se encontram no
aparelho auditivo (três pares de
sanguíneos. Os ossos que formam a calvária são formados ossículos na orelha média –
bigorna, estribo e martelo),
de duas lâminas de substância compacta, uma externa e além do osso hioide, que é um
osso ímpar e não articular. O
outra interna, e uma hioide não tem contato direto
com nenhum outro osso do
camada de esqueleto. Zemlin, 2000.
8) Os ossos têm uma função
substância importante – prender os
músculos e proteger os órgãos,
esponjosa, díploe. A por isso, seu metabolismo é
pertinente com estas funções.
inserção dos
músculos e
ligamentos da cabeça é nos ossos do crânio.
FONTE: Partes do crânio - AVANCINI & FAVARETTO.
Biologia – Uma abordagem evolutiva e ecológica. v. 2.
São Paulo: Moderna, 1997. Disponível em:
<1.bp.blogspot.com/.../s320/Crânio..gif>. Acesso em: 20
set. 2010.

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 Os ossos do crânio contribuem também para os espaços que são delineados
e suportados pelos ossos e pelos tecidos moles, exemplos desses espaços são: a
calvária, que aloja o encéfalo, a cavidade oral, a cavidade nasal e a faringe. O crânio
possui um teto semelhante a uma abóbada e um assoalho ou base do crânio que é
composta do etmoide e partes do occipital e do temporal.
O esqueleto da face é a estrutura de sustentação dos órgãos da mastigação,
da produção da fala, da respiração, dos músculos da expressão e dos órgãos dos
sentidos, pois consiste em ossos que circundam a boca e o nariz e dão
conformidade para as órbitas. É composto de 14 ossos articulados entre si por
articulações fibrosas (suturas). A mandíbula é o único osso móvel da face, liga-se ao
crânio por uma articulação sinovial e tem amplos movimentos.
O crânio e o esqueleto da face têm poucas cartilagens, exceto as cartilagens
nasais que têm pouca relação com as funções estomatognáticas. O nariz é formado
de osso e cinco grandes cartilagens e diversas pequenas. As cartilagens maiores
são: duas nasais laterais, duas alares maiores e a cartilagem do septo nasal.
Algumas das menores são: cartilagens alares menor, vomeronasal e sesamoides.
Encontramos também no crânio inúmeros músculos e grupos de músculos. Eles têm
”pontos de referência ósseos específicos para inserção, os quais devem ser
conhecidos porque suas funções fisiológicas são amplamente determinadas pelas
localizações dessas inserções” (PALMER, 2003, p.19).
Estudar o crânio é muito importante, Palmer (2003) salienta que a
terminologia que é usada para identificar os ossos é também utilizada para designar
outras estruturas, por exemplo, o músculo estiloglosso está preso ao crânio no
processo estiloide e vai até a língua. Vejamos abaixo no quadro a divisão didática da
cabeça.

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 QUADRO 1 - DIVISÃO DIDÁTICA DOS OSSOS DA CABEÇA

temporal (par)
parietal (par)
frontal (ímpar)
neurocrânio occipital (ímpar)
esfenoide (ímpar)
etmoide (ímpar)

CRÂNIO maxila (par)

zigomático (par)
palatino (par)
nasal (par)
viscerocrânio concha nasal inferior (par)
lacrimal (par)
vômer (ímpar)
mandíbula (ímpar)

FONTE: Figuras escaneadas de Zemlin, WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia.

4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000, p. 218, 219 e 220.

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 Antes de falarmos de cada osso do crânio e do esqueleto da face, vamos
nos familiarizar com sua localização, observando as figuras abaixo numa visão
frontal, lateral e inferior do crânio. Podemos observar nas figuras abaixo cada osso
do crânio e do esqueleto da face, além de seus mais importantes pontos de
referência, que envolvem um ou mais ossos.
Numa visão frontal do crânio (F.3) observa-se que três orifícios são mais
aparentes – as duas órbitas e a cavidade nasal. Nas órbitas, que são depressões na
face, encontram-se os globos oculares e seus tecidos associados. Logo abaixo,
entre as órbitas, observamos a cavidade nasal, ela atravessa a profundidade do
esqueleto facial.

Divide-se em metade direita e esquerda pelo septo nasal ósseo.

1.Osso frontal
2.Glabela
3. Arco superciliar
4. Incisura supraorbital
5. Margem supraorbital
6. Processo zigomático
7. Lâmina orbital do osso
frontal
8. Face orbital do osso
esfenoide
9. Osso nasal
10. Processo frontal do
maxilar
11. Fissura orbital superior
12. Canal óptico
13. Face orbital do osso
zigomático
14. Base do zigomático
15. Forame infraorbital
16. Septo nasal
17. Cavidade nasal
18. Fossa canina da maxila
19. Concha nasal inferior
20. Espinha nasal anterior
21. Corpo da maxila
22. Linha oblíqua da
mandíbula
23. Forame mentoniano
24. Corpo da mandíbula

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 25. Protuberância
mentoniana

Abaixo (F.4) podemos ver numa visão lateral dos ossos e estruturas que
compõem o crânio e o esqueleto da face.

FONTE: Figuras escaneadas de Zemlin, WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia.

4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000, p. 218, 219 e 220.

1. Osso frontal 16. Protuberância mentoniana

2. Arco superciliar 17. Corpo da mandíbula
3. Asa maior do 18. Ângulo da mandíbula
esfenoide
4. Osso nasal 19. Sutura coronal
5. Osso lacrimal 20. Linha temporal superior
6. Sulco lacrimal 21. Osso parietal
7. Osso zigomático 22. Parte escamosa
8. Incisura nasal 23. Osso temporal
9. Espinha nasal 24. Arco zigomático
anterior
10. Incisura mandibular 25. Meato acústico externo
11. Corpo da maxila 26. Processo condilar

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 12. Processo coronoide 27. Osso occipital
13. Parte alveolar da 28. Processo mastoide
mandíbula
14. Linha oblíqua da 29. Processo estiloide
mandíbula

A figura F.5 apresenta um corte transversal, dando uma visão inferior do

crânio. O que chama atenção nesta figura é o forame2 magno do osso occipital, os
processos mastóideos e estiloides dos ossos temporais, o arco zigomático, que se
curva sobre a concavidade conhecida como fossa temporal e o palato duro.

FONTE: Figuras escaneadas de Zemlin, WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia.

4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000, p.218, 219 e 220.

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Forame é o nome dado a uma abertura para passagem de vasos e nervos em ossos ou entre
ligamentos.

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 1.Forame incisivo 15.Meato acústico
externo
2.Sutura palatina mediana 16.Processo estiloide
(intermaxilar)
3.Processo palatino da maxila 17,Forame
estilomastóideo
4.Processo zigomático da 18.Fossa jugular
maxila
5.Forame palatino menor 19.Forame lacero
6.Forame palatino maior 20.Parte basilar do osso
esfenoide
7.Arco zigomático 21.Fossa condilar
8.Asa maior do esfenoide 22.Côndilo occipital
9.Parte horizontal do osso 23.Forame magno
palatino
10.Espinha nasal posterior 24.Linha nucal inferior
11.Lâmina lateral do 25.Canal carotídeo
pterigoide
12.Vômer 26. Espinha do esfenoide
13.Forame oval 27.Forame espinhoso
14.Fossa mandibular

Pode-se observar que o crânio apresenta vários forames. Vejamos um

pouco sobre os mais importantes:
Forame magno - foramen magnum – é o maior dos forames do
crânio, serve de comunicação entre a cavidade craniana e o canal vertebral.
Encontra-se no osso occipital e por ele passam a porção espinhal do nervo
acessório, o bulbo raquidiano e suas membranas, as artérias vertebrais, as artérias
espinhais anteriores e posteriores, a membrana tectória e os ligamentos alares.

Forame estilomastóideo – está localizado no osso temporal, entre o

processo estiloide e a apófise mastóidea, através do qual passa o nervo facial, após
percorrer seu trajeto no canal do facial do osso temporal.

Forame oval – encontra-se no osso esfenoide, serve de passagem

para o nervo mandibular do trigêmeo, o nervo petroso inferior e a artéria meníngea
adicional.

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 Forame jugular – ou lácero posterior – este forame é formado
anteriormente pela porção petrosa do osso temporal e posteriormente pelo osso
occipital. Localiza-se lateralmente ao forame magno, posterolateralmente ao canal
carótico e perto do canal do nervo hipoglosso, Por dentro dele, na parte anterior
passa os nervos cranianos glossofaríngeo, vago e acessório e, na parte posterior, a
veia jugular interna, principal via de drenagem sanguínea do cérebro.

Apresentamos no quadro abaixo as divisões do crânio com seus forames e

as estruturas que passam por cada forame:

Quadro 2. Divisões do crânio e forames

PRINCIPAIS FORAMES DO CÉREBRO
FOSSA CRANIANA ANT. FOSSA CRANIANA MEDIANA
lâmina crivosa – passa o fissura orbital superior oculomotor,
nervo olfatório troclear, e nervo abducente (NC III, IV,
divisão do VI), nervo oftálmico do
nervo trigêmeo (NC V), veia oftálmica
superior
nervo óptico – canal forame oval nervo mandibular
óptico e artéria oftálmica divisão do nervo trigêmeo (NC V)
(contém divisão motora), nervo
petroso inferior (do NC IX), artéria
meníngea adicional
forame espinhoso artéria meníngea
mediana
forame lácero artéria carótida
interna (os nervos petrosos maiores e
profundos passam através, mas não
por)
FOSSA CRANIANA POST.
canal carotídeo artéria carótida
interna, plexo simpático,
meato auditivo interno nervos
facial e vestibulococlear (NC VII
e VIII), nervos intermédios
canal hipoglosso nervo
hipoglosso (NC XII)
forame jugular nervo petroso
inferior; seio sigmoide,
glossofaríngeo, vago, e nervos
acessórios (NC IX, X, XI)
forame magno medula
espinhal e meninges, artérias
espinhais e veias, artérias
vertebrais, porção espinhal do
nervo acessório (NC XI)

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3 OSSOS DO CRÂNIO

Osso etmoide – osso ímpar é considerado um osso do crânio, mas faz

parte do esqueleto facial, pois fica entre as duas órbitas, forma a maior parte
superior da cavidade nasal e constitui o septo nasal. É um osso único, leve, muito
delicado e extremamente complexo, de composição esponjosa e de formato mais ou
menos cuboide, porém se olharmos posteriormente parece ter a forma de “T”. Situa-
se logo abaixo e atrás do osso frontal.
É dividido em quatro partes: a lâmina crivosa horizontal (separa a cavidade
craniana da cavidade nasal), duas massas laterais que são os labirintos etmoidais
(suas faces mediais formam as conchas nasais, superior e média), a lâmina
perpendicular (tem uma forma quase quadrada, une-se aos ossos, frontal e nasal, a
margem anterior do vômer e a margem posterior se articula com o rostro do
esfenoide) e a crista galli (funciona como ligação anterior para a foice do cérebro,
uma prega da dura-máter que separa os hemisférios cerebrais). O osso etmoide
forma a superfície do assoalho do crânio, o arcabouço do nariz e as duas órbitas e
articula-se com quinze ossos: frontal, esfenoide, nasais, maxilas, lacrimais,
palatinos, conchas nasais inferiores e vômer. Na figura (F.7) vemos em amarelo o
etmoide associado aos ossos da face.

FONTE: Osso etmoide. Disponível em: <www.portalsaofrancisco.com.br>. Acesso em: 20 set. 2010.

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16
FONTE: Osso etmoide Disponível em: <www.portalsaofrancisco.com.br>. Acesso em: 20 set. 2010.

Osso esfenoide – osso ímpar é considerado um dos ossos mais complexos

do crânio. Situa-se na base do crânio, posteriormente ao etmoide (podemos
observar na figura 7 em verde bem claro) e anteriormente ao forame magno e à
parte basilar do osso occipital. É composto por um corpo, duas asas maiores e duas
asas menores que se estendem lateralmente, e dois processos pterigóideos (sua
forma é comparada a um morcego ou a uma borboleta de asas abertas, veja nas
figuras 7a e 7b).

FONTE: Osso esfenoide vista. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia>. Acesso em: 20

set. 2010.

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17
 FONTE: Osso esfenoide vista posterior. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia/>.
Acesso em: 20 set. 2010.

No corpo do esfenoide encontram-se os dois seios esfenoidais. A face

anterior do corpo do esfenoide forma a parede posterior da cavidade nasal. A
margem lateral da face anterior é irregular, articulando-se com o etmoide, já a
margem anterior articula-se com os palatinos e a margem superior com o osso
frontal. A face inferior do corpo do esfenoide articula-se com a depressão entre as
asas do osso vômer (observe na figura 7 o osso esfenoide, vista posterior).
Na figura 7a temos uma visão posterior do esfenoide e na figura 7b uma
visão anterior, em que podemos observar os processos pterigóideos.
Osso frontal – é um osso ímpar, forma a parte anterior do arcabouço ósseo
do crânio, fornecendo a superfície convexa plana da testa. Possui uma porção
escamosa (lâmina vertical ou fronte) e uma porção orbital (parte horizontal que
forma o teto das cavidades orbitais e nasais). Três fatores fazem com que o frontal
seja importante: aloja o seio frontal, que é relevante para o funcionamento da área
nasal, serve como inserção para os músculos relacionados com as atividades da
fala e aloja os lobos frontais do cérebro. Articula-se no total com 12 ossos: o
esfenoide e o etmoide e com os pares de ossos parietais, nasais, maxilares,
lacrimais e com os ossos zigomáticos. Nas figuras oito e nove, podemos observar as
partes do osso frontal numa visão anterior (F.8) e numa visão inferior (F.9).

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18
FONTE: Osso frontal visão anterior. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia/>. Acesso
em: 20 set. 2010.

FONTE: Osso frontal visão inferior. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia/>. Acesso

em: 20 set. 2010.

Osso parietal – ossos pares que formam o teto e os lados do crânio. Cada
osso é formado por uma lâmina de osso curva, e tem a forma aproximada de um
quadrilátero, tendo duas faces, quatro ângulos e quatro margens. O parietal articula-
se com cinco ossos: occipital, frontal, temporal, esfenoide e parietal do lado oposto.
Na figura 10, podemos observar em verde o osso parietal.

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19
FONTE: Osso parietal. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia>. Acesso em: 20
set. 2010.

FONTE: Osso occipital. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia>. Acesso em: 20 set.

2010.

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20
 FONTE: Osso occipital e coluna cervical. Disponível em:
<commons.wikimedia.org/wiki/File:Occipital_rid..., >. Acesso em: 20 set. 2010.

FONTE: Osso temporal e mandíbula. Disponível em: <www.climefic.com.br/Tratamentos/fts/atm.jpg>.

Acesso em: 20 set. 2010.

Osso occipital – osso ímpar, é um osso foliado3 e trapezoide e está

localizado na parte posterior e inferior do crânio, articulando-se com a primeira
vértebra cervical (atlas), além de ligar-se com seis ossos da cabeça – os dois
parietais, dois temporais e o esfenoide. Na face inferior, possui uma abertura o

3
Foliado: que tem aspecto de folhas.

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21
forame magno, comunicando-se por ele com o canal cervical. Nas figuras acima e
ao lado temos uma imagem da localização do occipital junto à coluna cervical (F.12)
e uma imagem da face externa em que podemos observar o forame magno (F.11).

Osso temporal. Disponível em: <http://www.anatomiaonline.com/osteologia>. Acesso em: 20 set.

2010.

FONTE: Osso zigomático Disponível em: <www.sogab.com.br/anatomia/zigomatico.jpg>. Acesso em:

20 set. 2010.

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22
 Osso temporal – osso par que forma as laterais do crânio. O osso temporal
(destacado pela seta na figura 13, juntamente com a mandíbula) é muito importante
para o fonoaudiólogo, pois contribui significativamente para os processos da fala e
da audição, é nele que temos a inserção de músculos da mastigação, da língua e da
faringe, aloja a parte principal dos mecanismos da audição periférica e os órgãos
terminais do equilíbrio (Palmer, 2003), por isso vamos estudá-lo com mais
profundidade. Articula-se com cinco ossos: occipital, zigomático, parietal, esfenoide
e mandíbula. A anatomia do osso temporal humano é considerada uma das mais
complexas do organismo, pois se observa em seu interior estruturas nervosas,
vasculares e outras que estão muito próximos, às vezes, separadas apenas por
alguns milímetros. Na literatura encontra-se que o temporal é dividido de três a cinco
partes, aqui seguiremos Palmer (2003) que apresenta quatro partes: escamosa,
mastóidea, petrosa, timpânica.
1ª – Parte escamosa onde encontramos o longo arco que é o processo
zigomático (local de inserção do masseter), que se une ao processo temporal do
osso zigomático, formando o arco zigomático. Encontra-se a fossa mandibular, que
está articulada com o côndilo da mandíbula e a fossa temporal. A parte
escamosa é delgada e em forma de concha, formando as porções lateral, anterior e
superior do osso temporal. Na parte lisa e convexa da porção escamosa temos a
origem do músculo temporal.

2ª – Parte mastoide em que encontramos o processo mastoide e células

aeríferas mastóideas é a parte mais posterior do osso. Na superfície lateral desta
parte, observa-se a inserção dos músculos occipitais, auricular posterior, longo e
esplênio da cabeça, apresentando um ou mais forames que correspondem ao ramo
mastóideo da artéria occipital e a veia mastóidea. O ramo auricular do nervo vago
penetra no osso temporal através da fissura timpanomastoidea. Na parte inferior,
encontra-se o processo mastoide, com a inserção do músculo
esternocleidomastoideo, a incisura do digástrico, local da inserção do ventre
posterior do músculo digástrico e o sulco da artéria occipital. Todas as cavidades
são revestidas de túnica mucosa.

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23
 3ª – Parte timpânica – situada na frente do processo mastoide e logo abaixo
das porções escamosa e petrosa, é uma estrutura fina e um tanto torcida que possui
uma lâmina em forma de rolo que forma grande parte do meato acústico externo.

FONTE: Face. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010.

SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

4ª – Parte petrosa – estrutura piramidal que fica no assoalho do crânio,

sendo a base dessa voltada para a face externa do crânio e o ápice dirigido à face
interna e anterior. Projeta-se medialmente entre o occipital e o esfenoide. É
considerada a parte mais complexa do osso temporal pela quantidade de estruturas
anatômicas relacionadas. Divide-se em três partes: anterior – que forma a parte da
fossa média, inferior que está relacionada aos grandes vasos e nervos do pescoço e
parte posterior que está relacionada à fossa posterior.

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24
4 OSSOS DO ESQUELETO FACIAL

Já vimos que o esqueleto facial é composto de 14 ossos, sendo seis ossos

pares e dois ossos ímpares.

Osso palatino.
Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010. SOBOTTA, Johannes. Atlas
de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

Zigomáticos – ou osso da bochecha – tem uma forma quadrangular,

formando a proeminência da bochecha e o assoalho da órbita. É um osso pequeno,
e sua importância é que juntamente com os processos zigomáticos da maxila e do
osso temporal forma o arco zigomático (maça do rosto). Articula-se com os ossos:
frontal, esfenoide, maxila e temporal.
Nasais – são duas pequenas lâminas que juntas formam o dorso do nariz
(em laranja na figura 16). Articula-se com o osso frontal acima, com a lâmina
perpendicular do osso etmoide, com a base do nariz no lado oposto e com a
cartilagem do septo nasal.
Vômer - osso ímpar (rosa claro na figura 16) que forma as partes inferior e
posterior do septo nasal. É uma única lâmina delgada em forma de quadrilátero,

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25
articula-se inferiormente com os maxilares e ossos palatinos e na parte superior com
a lâmina perpendicular do etmoide e com o rostro esfenoidal. O lado posterior é livre
e a anterior articula-se com o septo cartilaginoso.
Lacrimais – são os menores e mais frágeis ossos da face, formam parte das
paredes mediais das órbitas (ao lado da peça em laranja na figura 16). Eles se
articulam com quatro ossos: frontal, etmoide, maxilar e a concha nasal inferior.
Contribui para o sulco lacrimal e para o ducto lacrimonasal.

FONTE: Maxila e palatino, vista inferior. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20
set. 2010. FSOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000.

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26
 Maxila, vista lateral. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

FONTE: Representação esquemática dos reforços que dão apoio ao esqueleto facial. Escaneado de
Zemlin, W. R. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed,
2000, p. 227.

Conchas nasais inferiores – constitui a parte mais inferior da parede lateral

do nariz (na figura 16 podemos observá-lo em rosa claro com desenho em curva).
Articula-se na sua parte anterior com a maxila e na parte posterior com o osso
palatino e tem sua margem inferior livre.
Palatinos - são relativamente pequenos (em cinza na figura 17), porém
extremamente importantes e complexos, estão localizados posteriormente à

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27
cavidade nasal e contribui para a formação de três cavidades: o assoalho e a parede
lateral da cavidade nasal, o teto da boca e o assoalho da órbita. É formado por uma
parte vertical e uma horizontal e apresenta três processos: piramidal, orbital e
esfenoidal.
Maxilas – osso plano e irregular, sendo que juntas contribuem para a
formação do teto da boca, o assoalho e as paredes laterais da cavidade nasal e o
assoalho da órbita. Têm um papel importante na produção da fala. Articula-se com
nove ossos: frontal, etmoide, nasal, zigomático, concha nasal inferior, lacrimal,
palatino, vômer e maxila do lado oposto. Cada osso é formado por um corpo e
quatro processos:
-zigomático – pequeno, irregular, triangular e se articula com o zigomático;
-frontal – forma parte do limite lateral do nariz;
-alveolar – espesso e esponjoso, contem oito alvéolos em que nos adultos
estão alojados os dentes superiores;
-palatino – forma a maior parte do assoalho do nariz e o teto da boca,
formando cerca de do palato duro.
Na figura 18 podemos observar uma vista inferior da maxila (em amarelo
claro) e o osso palatino (em cinza).

Na figura 19, observamos vista lateral da maxila em que se pode localizar o

processo frontal, o zigomático e o alveolar.

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28
 Obs.: as maxilas não são ossos maciços, cada uma contém um extenso seio
maxilar. Assim, no adulto, as maxilas são conchas ocas que podem facilmente gerar
as pressões de mordida e mastigação, porém isso não acontece, pois ela recebe
três reforços ósseos que fazem trajeto oblíquo para cima, a partir do arco alveolar.
Veja como são esses reforços que estão apresentados esquematicamente na figura
20. O primeiro percorre o lado medial da órbita, o outro percorre o lado lateral e
dividem-se nos ramos, superior e inferior, cada um com trajeto horizontal de volta
para o zigoma, o ramo superior forma o limite lateral e a parede da órbita, atingindo
o osso frontal. O terceiro reforço é formado pelos processos pterigóideos do osso
esfenoide, estendendo-se do último molar superior até a base do crânio (Zemlin,
2000, p. 225).

Mandíbula – é o maior e mais forte osso da face e também o único móvel, é

denso e bastante comprido, vista de cima, a mandíbula, parece ter forma de “U” ou
uma ferradura. Sua principal função biológica é sustentar os dentes inferiores. A
mandíbula é composta de um corpo, em que, de cada extremidade sobe um ramo
em ângulo reto que vai articular-se na fossa mandibular do temporal. A parte
perpendicular da mandíbula é chamada de ramo e se estende para cima,
terminando em dois processos – o coronoide e o condilar. Na parte inferior, o ramo
vai terminar num ponto importante – o ângulo da mandíbula.
O processo coronoide, é o mais anterior dos dois processos, é uma
projeção pontuda, direcionada posteriormente, portanto, é convexo na frente e
côncavo atrás, observa-se a inserção do músculo temporal e masseter.

O processo condilar sobe para encontrar o disco articular da

articulação temporomandibular (ATM) na fossa mandibular do temporal. No colo do
processo condilar está fixado o músculo pterigóideo lateral.

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29
 A figura 21 apresenta uma visão anterior da mandíbula, em que podemos
observar as suas estruturas, com destaque para o corpo da mandíbula e os
processos condilar e coronoide.

FONTE: Mandíbula visão anterior. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set.
2010. SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000.

Na figura 22, temos uma visão lateral da mandíbula, podemos observar a

cabeça da mandíbula, local em que se articula com o crânio no osso temporal em
cada lado, nas únicas articulações com movimento livre do crânio.

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30
Mandíbula vista lateral Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

Mandíbula vista anterolateral. Disponível em: <www.sogab.com.br/anatomia/mandibulaant>. Acesso

em: 20 set. 2010.

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31
 A figura 23 apresenta uma vista anteromedial da mandíbula, em que
podemos visualizar algumas estruturas que ficam em sua parte interna. Nesta figura,
observa-se também mais claramente a cabeça da mandíbula. A fóvea4 pterigóidea é
a ligação do músculo pterigóideo lateral. O forame mandibular permite a entrada de
nervos e vasos sanguíneos. Pelo forame mentoniano passa o nervo mentoniano e
os vasos sanguíneos do interior do osso para sua face externa. A linha milo-hióidea
marca o local de ligação do músculo milo-hióideo na mandíbula, contribuindo para o
assoalho da boca (Zemlin, 2000).
O osso hioide – é um osso importante, que faz parte do sistema
respiratório, mastigatório, e fonoarticulatório. É um osso único, situado na parte
anterior do pescoço, abaixo da mandíbula, não se articula com nenhum outro osso e
é suportado pela musculatura do pescoço e suporta a base da língua. Sua forma
parece uma ferradura e dividi-se em corpo e em cada extremidade lateral deste
corpo parte dois prolongamentos chamados de grande e pequeno corno. Veja na
figura 23a, o osso hioide na laringe.

4.1 MUSCULATURA DA CABEÇA

Os músculos são o “motor” que nosso corpo utiliza para se movimentar.

São órgãos essenciais para o corpo humano e são constituídos principalmente por
tecido muscular, especializado em contrair e realizar movimentos, geralmente em
resposta a um estímulo nervoso. As duas áreas do corpo em que as extremidades
do músculo se prendem são chamadas de origem e inserção. A origem do músculo
fica na parte do corpo que não se move na contração do ventre muscular, enquanto
na inserção, a parte do corpo se move durante a contração. A maioria dos músculos
do nosso corpo é classificada como esquelético, e é responsável pela movimentação
corporal. Usamos os músculos para contrair e relaxar, com isso gerou movimentos

4
Fóvea – termo que significa pequena depressão na superfície de uma estrutura ou órgão (Comitê de
Motricidade orofacial, 2007, p. 33).

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32
que nos permitem rir, piscar, falar, respirar, mastigar, andar... Temos músculos no
corpo todo – nos membros superiores e inferiores, no tórax, abdômen, cabeça. Aqui
vamos nos detalhar nos músculos que compõem a cabeça, a musculatura do
sistema respiratório, da deglutição e da mastigação. Comecemos nossos estudos
pelos músculos da cabeça que para fins didáticos podem ser divididos em:
Músculos da mastigação – temporal, masseter, pterigóideo medial e
pterigóideo lateral,

Músculos da mímica facial - Músculo epicrânio, occiptofrontal,

temporoparietal, gálea aponeurótica ou aponeurose epicrânica, auricular anterior,
auricular superior, auricular posterior, orbicular do olho, abaixador do supercílio,
corrugador do supercílio, prócero, nasal, abaixador do septo do nariz, levantador do
lábio superior, levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do ângulo
da boca, zigomático menor e maior, risório, abaixador do lábio inferior, abaixador do
ângulo da boca, mentual, transverso do mento, orbicular da boca e bucinador.
A face apresenta uma musculatura rica em movimentos e que são
responsáveis tanto pela mímica facial, como pela mastigação, articulação dos sons
da fala, também é responsável em auxiliar no processo de deglutição e respiração.
Os músculos da face podem ser agrupados em: músculos do couro cabeludo e da
orelha; músculos em torno da órbita; músculos do nariz; músculos da boca e o
platisma. Estes músculos apresentam em comum:
Uma localização mais superficial e uma inserção, ou influência sobre a
pele;
Grande variabilidade no grau de desenvolvimento, forma e tensão;
Serem inervados pelo nervo facial.

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33
 Na figura 24 pode-se observar com clareza a localização lateralmente de
alguns dos músculos da face:

Músculos da face. Disponível em: <1.bp.blogspot.com/.../eyIRdtZB-Fo/s320/face.JPG>. Acesso em:

20 set. 2010.

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34
 Na figura 25, vemos além dos músculos da face o esternocleidomastoideo, o
músculo platisma, os músculos do couro cabeludo e da órbita.

Músculos da cabeça e do pescoço. Disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/_-

i1Z6agw4jA/SkOVoA4rxeI/AAAAAAAAABk/u3HFON6cLbs/s1600-h/musculos.jpg,
sistemastomatognatico.blogspot.com/>. Acesso em: 20 set. 2010.

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35
5 MÚSCULOS DA FACE

São músculos exclusivos, pois não possuem as bainhas fasciais5 que é

característico dos musculoesqueléticos, situam-se logo abaixo da pele, formando
uma camada quase única, com fibras planas, finas e mal delimitadas. O tamanho,
forma e grau de desenvolvimento destes músculos dependem da idade, dentição,
sexo, e também de variações individuais intrínsecas. Outra característica é que
muitas de suas fibras inserem-se diretamente na pele ou na mucosa, ou seja, são
subcutâneos. A maioria destes músculos é desprovida de aponeurose e são
dependentes, como nos demais musculoesqueléticos,
dos neurotransmissores liberados na junção “O tônus apropriado dos
músculos faciais e labiais
neuromuscular. Essas características anatômicas evita o acúmulo de alimento
nos sulcos laterais e
particulares determinam suas peculiaridades funcionais anteriores durante os
(Zemlin, 2000, Fouquet, Pires, Bertelli e Gonçalves, estágios orais da deglutição.
Qualquer redução do tônus
2006, Tessitore, Pfelsticker e Paschoal, 2008). ou da sensibilidade pode
resultar em um fenômeno
Os músculos da face e dos lábios são clínico conhecido como
intrinsecamente relacionados, por isso apresentam impactação de alimento.”
Corbin Lewis, Liss, Sciortino,
unidade funcional. Estes músculos são usados para 2009, p. 15
sorrir, beijar, piscar entre outras funções. Eles movem a
pele e com isso mudam as expressões faciais. Seus movimentos parecem simples
como abrir e fechar a boca, fechar as pálpebras, mas que têm muita importância
para a pessoa. Estes músculos estão nas partes anterior e posterior do escalpo,
face e pescoço. Quando a musculatura da face está comprometida, pode trazer
sequelas funcionais e psicológicas (Zemlin, 2000, Fouquet, Pires, Bertelli e
Gonçalves, 2006).

5
Bainhas fasciais - A fáscia é o tecido fibroso que envolve vasos, órgãos e músculos, e ao mesmo
tempo os separa, dá forma ao corpo e viabiliza seus movimentos, ao se estender e transmudar em
ligamentos e tendões e, também, se concentrar em cápsula que revestem juntas e articulações. A
fáscia funciona como um esqueleto fibroso que, suporta os esforços de tensão, enquanto o esqueleto
ósseo suporta os esforços de compressão, que são as duas principais forças motoras atuantes no
corpo humano. Disponível em: <http://www.medicinageriatrica.com.br/2008/08/24/saude-
geriatria/fascia/>. Acesso em: 3 mar. 2010.

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36
5.1 MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL

Os músculos da expressão são considerados o grupo de músculos mais

fracos e delicados do corpo humano. São chamados cuticulares, pois se inserem na
cútis e na mucosa. Tendo uma função esfinctérica e dilatadora das estruturas que
circunda, são responsáveis pela movimentação da boca, dos olhos e do nariz. Suas
funções geralmente são indicadas pelo próprio nome, por exemplo, levantador do
lábio superior. Podem ser reunidos em três grupos:
1) Músculos motores das pálpebras e sobrancelhas – occipitofrontal,
corrugador do supercílio, orbicular dos olhos;
2) Músculos motores do nariz – prócero, nasal, mirtiforme ou músculo
abaixador do septo nasal;
3) Músculos motores dos lábios – levantador do lábio superior e asa do
nariz, levantador do lábio superior, levantador do ângulo da boca, zigomático menor,
zigomático maior, bucinador, risório, abaixador do lábio inferior, mentual, orbicular
dos lábios, abaixador do ângulo da boca e o platisma (Madeira, 1998, Fouquet,
Pires, Bertelli e Gonçalves, 2006).
Na tabela abaixo adaptada de Madeira (1998, p.63), Palmer (2003, p. 59),
Fouquet, Pires, Bertelli e Gonçalves (2006, p.11-23) e Faig (site
http://www.fosjc.unesp.br/anatomia/mimicos/mimico_2.htm) podemos observar os
músculos da expressão, sua origem, inserção, ação e inervação – todos são
inervados pelo nervo facial, no aspecto motor.

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37
 Quadro 3. Músculos da mímica facial, origem, inserção, ação e
inervação.
MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO AÇÃO INERVAÇÃO
Levantador do Processo frontal da maxila; Lábio superior na Eleva porção do Ramos
lábio superior margem inferior da órbita; linha mediana lábio superior zigomáticos do
zigomático. nervo facial
Levantador do Fossa canina da maxila Ângulo da boca, Eleva porção do Ramos
ângulo da boca lábio superior lábio superior zigomáticos do
nervo facial
Zigomático Osso zigomático Ângulo da boca, Leva o canto da Ramos
lábio superior boca para cima e zigomáticos do
para trás nervo facial
* frequentemente há uma tira menor de músculo, que é o zigomático menor, fica
adjacente ao zigomático maior
Risório Pele da bochecha e fáscia Pele do ângulo da Retrai o canto da Ramo bucal
sobre o masseter boca boca inferior do
nervo facial VII
Abaixador do Linha oblíqua da mandíbula Ângulo da boca, Abaixa o canto da Ramo marginal
ângulo da boca lábio inferior boca da mandíbula
do nervo facial
Abaixador do Linha oblíqua da mandíbula Lábio inferior entre o Puxar a parte Ramo marginal
lábio inferior ângulo e a linha lateral do lábio da mandíbula
mediana inferior do nervo facial
diretamente para
baixo
Mentual Mandíbula ao longo da Pele do mento Protrai o lábio Ramo
sínfise inferior, enruga o mandibular do
queixo nervo facial
Orbicular dos Quase todo cutâneo (um músculo esfinctérico, Fecha a boca, Ramos bucal
lábios derivado de outros da área, sem origem e inserções franze os lábios, superior e
definidas). É considerado um músculo complexo da comprime os inferior do
área da boca, constituído de fibras musculares lábios contra os nervo facial
derivadas de outros músculos que se inserem nos dentes
lábios. Forma um círculo que circunda a boca.
Bucinador Processos alveolares da Ângulo da boca Distende a Ramos bucal
mandíbula, ligamento misturando se com bochecha e a do nervo facial
pterigomandibula fibras de músculos comprime de
que formam os encontro aos
lábios superior e dentes, retrai o
inferior ângulo da boca e
achata o mento
Platisma Fáscia torácica sobre os Protuberância Abaixa a Ramo cervical
músculos peitoral maior, mentual da mandíbula, e o do nervo facial
deltoide e trapézio mandíbula, pele do canto da boca,
mento, ângulo da enruga a ele do
boca pescoço e do
queixo
Occipitofron Aponeurose epicraniana Pele do supercílio e Puxa a pele da fronte Ramo auricular
tal da raiz do nariz, e para cima posterior do
região occipital facial e ramo
temporal do
nervo facial
Obs.: este músculo é dividido em occipital e frontal

Orbicular do Praticamente cutânea; Pálpebras e pele Fecha as pálpebras e as Ramos

olho ligamentos palpebrais; peri orbital comprime contra o olho temporal e
lacrimal e maxila zigomáticas do
nervo facial

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38
 Obs.: este músculo divide se em porção palpebral, orbitária e lacrimal.

Prócero Osso nasal Pele da glabela Puxa a pele da Ramo temporal

glabela para baixo do nervo facial
Corrugador do Margem Pele da extremidade Puxa o supercílio
supercílio supraorbital do frontal lateral do supercílio medialmente
Nasal Eminência canina; narina Dorso do nariz Oprime a narina (parte Ramos bucal e
transversa); dilata a ramos
narina (parte alar) zigomáticos do
nervo facial
Obs.: divide se em porção transversa e porção alar.

Depressor do Base da mandíbula (da Ângulo da boca Abaixa o ânguloRamos

ângulo da boca região molar ao tubérculo da boca mandibular e
mentoniano) bucal do nervo
facial
Depressor do Base da mandíbula, acima Lábio inferior Abaixa o lábio Ramos
lábio inferior da origem do depressor do inferior mandibular e
ângulo da boca bucal do nervo
facial
FONTE: Madeira (1998, p.63), Palmer (2003, p. 59), Fouquet, Pires, Bertelli e Gonçalves (2006, p.11-
23) e Faig. Disponível em: <http://www.fosjc.unesp.br/anatomia/mimicos/mimico_2.htm>. Acesso em:
20 set. 2010.

5.2 MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO

Bianchini (2005) salienta que os músculos que são responsáveis pelos

movimentos da mandíbula, variam quanto a sua terminologia, sendo utilizados as
denominações de músculos mastigatórios ou músculos da mastigação, seguindo-se
a distinção de:
- Músculos mastigatórios: são aqueles que estão ligados apenas à
realização dos movimentos mandibulares: temporal, masseter, pterigóideo lateral,
pterigóideo medial e ventre anterior do digástrico.
- Músculos da mastigação: estão incluídos os músculos mastigatórios, todos
os supra-hióideos (gênio-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilo-hióideo), os infra-
hióideos estabilizando o osso hioide, a musculatura da língua, o bucinador e a
musculatura da mímica.
Na figura 26c vemos em destaque alguns dos músculos da mastigação.
Vamos agora, ver alguns detalhes de cada um deles.
Músculo temporal – lembra um leque, sendo coberto por uma fáscia muito
densa, denominada fáscia temporal. Suas fibras apresentam três sentidos: anterior,
média e posterior, com isso é considerado mais um músculo relacionado com o

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movimento do que com a força. Parte de suas fibras tem origem no assoalho da
fossa temporal e parte na superfície medial da fáscia temporal. A inserção encontra-
se na face medial do processo coronoide, na crista temporal até as proximidades do
trígono retromolar. É inervado pelo nervo trigêmeo e sua vascularização vem das
artérias temporais profundas, posterior e anterior que são ramos da artéria maxilar
Músculo masseter – tem uma conformação retangular, sendo um músculo
extremamente forte. Ele é constituído de duas partes: uma superficial e uma parte
profunda. Sua parte superficial tem origem na margem inferior do osso zigomático,
estendendo-se até a sutura zigomático-temporal, e, a parte profunda tem origem na
margem inferior e na face medial do arco zigomático, estendendo-se até a
eminência articular. Insere-se nos dois terços inferiores da face lateral do ramo da
mandíbula. É inervado pelo Nervo massetérico (ramo do mandibular do nervo
trigêmio), e sua irrigação arterial vem da artéria massetérica (a. maxilar).

FONTE: Músculos da mastigação – escaneado de BIANCHINI, EMG, Mastigação e ATM – Avaliação

e terapia. In MARCHESAN, IQ. Fundamentos em fonoaudiologia. Aspectos clínicos da motricidade
oral. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p. 45-57.

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40
 Músculo pterigóideo medial – apresenta fibras curtas e trançadas. Suas
fibras fazem trajeto para trás, para baixo e para a lateral, inserindo-se na face medial
do ramo e do ângulo da mandíbula. Tem origem na fossa pterigóidea, entre as
lâminas, lateral e medial do processo pterigoide. Na sua origem o pterigóideo medial
relaciona-se lateralmente com o músculo pterigóideo lateral. Forma com o masseter
a alça mandibular, que é uma faixa muscular na qual o ângulo da mandíbula fica
repousado e que fixa o ramo do crânio. A inervação deste músculo é dada pelo
nervo pterigóideo medial (trigêmeo), e a vascularização pelos ramos pterigóideos da
artéria maxilar.
Músculo pterigóideo lateral – possui dois feixes distintos o inferior e o
superior. Quando o feixe inferior se contrai coloca os côndilos da mandíbula em
rotação e os abaixam em direção aos tubérculos articulares, abrindo e protruindo a
mandíbula, neste momento o feixe superior permanece inativo, atua principalmente
na estabilização do fechamento da boca. O ponto de origem do feixe superior é na
superfície infratemporal da asa maior do osso esfenoide, enquanto o feixe inferior se
origina na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóideo. Os dois feixes têm
inserção na fóvea pterigóidea do colo da mandíbula. A inervação deste músculo é
dada pelo nervo pterigóideo lateral (trigêmeo), e a vascularização pelos ramos
pterigóideos da artéria maxilar.

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41
 Quadro 4 – Músculos da mastigação, origem, inserção, ação e inervação.
MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO AÇÃO INERVAÇÃO
Temporal Fossa temporal e sua Margem anteriores dos Eleva e retrai a Trigêmeo –
fáscia de cobertura ramos da mandíbula e mandíbula divisão
processos coronoides mandibular
Masseter Arco zigomático Face lateral do ângulo e Eleva a Trigêmeo –
ramo mandíbula divisão
contra a mandibular
maxila
Pterigóideo Lâmina lateral do Ramo e ângulo da face Eleva e protrai
Trigêmeo –
lateral processo pterigóideo, medial da mandíbula a mandíbula
divisão
palatino, túber da mandibular
máxila
Pterigóideo A cabeça superior nasce Côndilo da mandíbula e Abaixa a Trigêmeo –
medial da fossa infratemporal disco articular mandíbula, divisão
e asa maior do leva a mandibular
esfenoide; a cabeça mandíbula
inferior nasce da face para frente e
lateral da lâmina lateral para os lados.
do processo
pterigóideo do
esfenoide
FONTE: Palmer, JM. Anatomia para a fonoaudiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2003, p. 62.

Os músculos da mastigação podem ser divididos para efeito didático em

(Bianchini, 2005):
Levantadores/elevadores da mandíbula – temporal, masseter e
pterigóideo medial, sendo que o masseter seria o responsável pela força, auxiliado
pelo pterigóideo medial, o temporal vai auxiliar na estabilidade do movimento, o
movimento predominante é fechamento da mandíbula;
Depressores/abaixadores da mandíbula – pterigóideo lateral,
musculatura supra-hióidea. A musculatura infra-hióidea vai dar estabilidade ao osso
hioide, tornando-o fixo para a efetivação do movimento de abertura.

5.3 MÚSCULOS SUPRA E INFRA-HIÓIDEOS

São músculos que têm sua inserção ou origem no osso hioide e tem como
ação dar movimento e estabilidade a este osso. Os supra-hioides localizam-se
acima do osso hioide e os infra-hióideos abaixo do hioide na altura do pescoço. As
funções destes músculos são abaixar o osso hioide e a laringe, assim como fixar o

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42
osso hioide (os infra-hióideos) para que os músculos supra-hióideos tenham a ação
de abaixar a mandíbula.

Quadro 5 . Músculos supra e infra hióideos

MÚSCULOS SUPRA HIÓDEOS
MÚSCULO INSERÇÃO SUP. INSERÇÃO INF. AÇÃO INERVAÇÃO
Digástrico
Ventre ant. Fossa digástrica da Tendão intermediário Eleva o osso Nervo
mandíbula hioide puxando Mandibular – do
trigêmeo
Ventre post. Processo mastoide Tendão Intermediário Eleva o osso Nervo Facial
do osso temporal hioide puxando

Estilo hióideo Processo estiloide Osso hióideo Eleva o osso Nervo facial
(temporal) hioide
puxando o para
trás

Milo hióideo Linha miloióidea Osso hióideo Traciona o osso Nervo

(mandíbula) e rafe hioide para mandibular do
tendinosa frente e para trigêmeo
cima
Gênio hióideo Espinha Osso hióideo Traciona o osso Nervo
mentoniana hioide para hipoglosso
(mandíbula) frente e para
cima

MÚSCULOS INFRA HIÓDEOS

Esternocleido Borda inferior do Face posterior do Abaixa o osso Alça Cervical
mastoideo corpo do osso manúbrio do esterno e hióideo (C1, C2 e C3)
hioide 1/4 medial da clavícula
Esternotireo Lamina da Face posterior do Abaixa o osso Alça Cervical
hióideo cartilagem tireoide manúbrio do esterno e hioide e a (C1, C2 e C3)
da laringe 1ª cartilagem costal cartilagem
tireoide
Tireo hióideo Osso hióideo Lâmina da cartilagem Abaixa o osso Alça Cervical
tireoide hióideo (C1, C2 e C3)
Omo hióideo Abaixa o osso Alça Cervical (C1,
Ventre Superior Borda inferior do Tendão hióideo e puxa o C2 e C3)
corpo do osso intermediário levemente para
hioide trás

Possui dois ventres e um tendão intermediário

Inserção Medial do Ventre Inferior: Tendão intermediário
Inserção Lateral do Ventre Inferior: Borda superior da escápula
FONTE: Disponível em: <http://www.miologia.hpg.com.br/pescoco.html#digastrico>. Acesso em: 20
set. 2010.

5.4 MÚSCULOS DO PALATO MOLE

O palato mole é uma parte do palato duro, uma extensão de tecido mole
músculo membranosa, é móvel, e com isso produz mudanças no volume e formato

AN02FREV001/REV 3.0

43
das duas cavidades – oral e nasal. É o principal contribuinte do fechamento
velofaríngeo, que é muito importante na deglutição e na fala. É constituído
principalmente de músculos, sendo que cinco músculos compõem a parte principal.
Na figura 27 abaixo, podemos ver os músculos do palato.

Palato mole. FONTE: Disponível em: <www.anatomiaonline.com/esplancno/cavidadeoral.htm>.

Acesso em: 20 set. 2010.

Quadro 6. Músculos do palato mole

MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO
6
AÇÃO INERVAÇÃO
Levantador do Ápice da parte Rafe do palato Eleva o palato Nervo vago, plexo
véu palatino petrosa do mole para faríngeo
temporal, tuba encontrar a
auditiva parede posterior
da faringe
Tensor do véu Fossa do Rafe do palato, Tensiona o palato Nervo trigêmeo,
palatino esfenoide, lâmina tuba auditiva mole, abre a tuba ramo mandibular
lat. do processo auditiva durante a
pterigóideo, deglutição
margem post. do
palato duro
Úvula Espinha nasal Túnica mucosa da Eleva e encurta a Nervo vago (plexo
post., rafe do úvula úvula faríngeo)
palato
Palatoglosso Funde se com os Rafe do palato Eleva a porção Nervo vago (plexo
musc. transverso post. da língua, faríngeo)
e superficial e a constringe o istmo
7
face inf. da língua das fauces ,

6
Rafe: uma linha formada pela união de duas partes (fonte: Palmer, 2003, p, 252)
7
Fauces – espaço entre a boca e a faringe (fonte: Palmer, 2003, p. 250).

AN02FREV001/REV 3.0

44
 abaixa o lado do
palato
Palatofaríngeo Post. à cartilagem Rafe do palato Abaixa o palato Nervo vago (plexo
tirepoidea, mole, ajuda a faríngeo)
paredes da elevar a laringe e
faringe a faringe,
constringe o istmo
das fauces
FONTE: Palmer, J. M. Anatomia para a fonoaudiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2003, p. 69.

5.5 MÚSCULOS DA LÍNGUA

A língua é um órgão cônico de grande mobilidade, porém está fixada no

soalho da boca e é ligada à mandíbula pelo músculo genioglosso, ao osso hioide
pelo músculo hioglosso, ao processo estiloide pelo estiloglosso e ao palato pelo
palatoglosso (Madeira, 1998, p.106).

FONTE: Músculos da língua – escaneada de MADEIRA, M. C. Anatomia da face.

Bases anatomofuncionais para a prática odontológica. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 1998.

Também é composta pelos músculos intrínsecos, que são constituídos de

feixes de fibras dispostos longitudinalmente, transversalmente e verticalmente. Os

AN02FREV001/REV 3.0

45
músculos extrínsecos têm sua origem em outra parte do corpo e se ligam a língua e
os intrínsecos originem-se na própria língua. A língua é formada de corpo e raiz.

Quadro 7. Músculos da língua

MÚSCULOS INTRÍNSECOS DA LÍNGUA
MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO AÇÃO NERVO
Vertical Margens da língua Face interna da Alarga e acha a Nervo hipoglosso
próximo das língua ponta da língua
pontas
Transverso Septo da língua Mucosa dos lados Alonga, estreita e Nervo hipoglosso
da língua engrossa a língua,
eleva os lados
Longitudinal Hioide, parte Ápice da língua Cria um dorso Nervo hipoglosso
inferior interna da língua convexo, abaixa a
ponta
Longitudinal Porção faríngea Lados e ápice da Encurta a língua, Nervo hipoglosso
superior (ímpar) próximo da língua eleva a ponta e as
epiglote margens da
língua, forma um
dorso côncavo
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DA LÍNGUA
Estiloglosso Processo estiloide Margem lateral da Eleva a parte Nervo hipoglosso
do temporal língua posterior da
língua, retrai a
língua protraída
Genioglosso Espinha geniana Fáscia da língua, Várias fibras Nervo hipoglosso
superior na face dorso da língua, trabalham para
lingual da corpo do hioide abaixar, retrair e
mandíbula protrair a língua
Hioglosso Corno maior do Metade posterior Abaixa e retrai a
Nervo hipoglosso
hioide do lado da língua língua
Palatoglosso Já descrito no quadro 6
Gênio hioideo Já descrito no quadro 5.
Milo hióideo Já descrito no quadro 5.
FONTE: Palmer, J. M. Anatomia para a fonoaudiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2003, p. 80 e 83.

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46
 Douglas (2002) apresenta um quadro que sintetiza os grupos musculares do
sistema estomatognático:

Quadro 8 – Músculos estomatognáticos

Músculos estomatognáticos

I – Músculos mandibulares – deslocam a mandíbula para cima e para baixo,

lateralmente e em sentido anteroposterior, estão divididos em levantadores e abaixadores.
Levantadores (inervação V Nervo Craniano) – temporal anterior, masseter,
pterigóideo medial, esfeno-mandibular.
Abaixadores (inervação V NC) – pterigóideo lateral, supra-hióideos, ventre anterior
do digástrico, milo-hióideos, estilo-hióideo

II – Músculos infra-hióideos (C2 – C3) – abaixam o hioide, facilitando a abertura bucal

– esterno-hióideo, omo- hióideo, esterno-tireóideo, tireoide- hióideo

III – Músculos faciais (VII NC)

– expressão facial: participam coordenadamente em todas as funções motoras:
bucinador, orbicular dos lábios, zigomáticos maior e menor, retrator e elevador do ângulo da
boca, mentual
IV – Músculos linguais (XII NC)
- intrínsecos – deformações internas da língua: longitudinais superior e inferior,
transverso, dorso-ventral
- extrínsecos – projeções globais da língua: palatoglosso (IX NC) eleva a língua;
hioglosso – abaixa a língua; genioglosso – projeta a língua para frente; estiloglosso – para trás;
V – Músculos palatinos (plexo faríngeo e IX, X, XI) – facilitam ou obstruem passagem
buco-faríngea: elevador do véu, tensor do véu, úvula

VI – Músculos faríngeos (plexo faríngeo – IX, X, XI) – passagem através da faringe:

constritor superior, médio e inferior da faringe, salpinofaríngeo (faz abertura da tuba auditiva)

VII – Músculos cervicais (XI – C3 – C5) – postura cefálico, movimentos da cabeça:

porção superior do trapézio, esternocleidomastóideo (ECM), esplênios da cabeça e do pescoço,
escaleno maior e menor
FONTE: Douglas, CR. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial,
2002, p. 290.

5.6 INERVAÇÃO OROFACIAL

Os nervos da face são encobertos pelos nervos cutâneos do pescoço. Os

ramos cutâneos dos nervos cervicais, provenientes do plexo cervical, estendem-se
sobre a orelha, a face posterior do pescoço e muito da região parotídea da face

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47
(área que se estende sobre o ângulo da mandíbula). Os nervos motores da face são
o nervo facial, para os músculos da expressão facial, e a raiz motora do nervo
mandibular para os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigoide medial
e lateral). Com exceção do elevador da pálpebra superior, que é inervado pelo nervo
oculomotor, e da musculatura mastigatória que é inervada pelo nervo trigêmeo,
todos os outros músculos da face são inervados pelas fibras provenientes da porção
inferior do núcleo do nervo facial (Gomes, Vasconcelos e Bernardes, 2004).
A porção sensitiva do nervo trigêmeo inerva as estruturas superficiais e
profundas da face, boca e mandíbula e a porção motora é responsável pela
inervação dos músculos da mastigação, o palato mole, o músculo milo-hioide e o
ventre anterior dos músculos digástricos. Lesões neste nervo podem gerar vários
sintomas: provocar fraqueza/dificuldades na mastigação, devido à paralisia causada
na musculatura responsável, maior sensibilidade aos sons, devido à paralisia do
músculo tensor do tímpano, falta de sensação no lado da lesão, perda do reflexo
corneano, perda do tônus muscular no assoalho da boca (Zemlin, 2000). Os
músculos do palato mole têm inervação do vago (plexo faríngeo), menos o tensor do
véu palatino que é inervado pelo trigêmeo, ramo mandibular. Os músculos supra e
infra-hióideos são inervados pelo trigêmeo, facial, hipoglosso, e alça cervical (C1, C2
e C3), conforme visto no quadro 5. Os músculos da língua são inervados pelo
hipoglosso, exceto o palatoglosso que recebe sua inervação do plexo faríngeo do
nervo vago.

5.7 VASCULARIZAÇÃO SANGUÍNEA DA FACE

Em relação à vascularização, observa-se que a face é ricamente suprida de

artérias, cujos ramos terminais comunicam-se entre si livremente. A maioria das
artérias da face vem do ramo da artéria carótida externa (na figura abaixo vemos os
ramos principais), o retorno venoso é essencialmente superficial. O suprimento
sanguíneo é proveniente principalmente das artérias facial (a maior dos três ramos
que se originam da face anterior da artéria carótida externa) e temporal superficial
que são suplementadas por inúmeras pequenas artérias que acompanham os

AN02FREV001/REV 3.0

48
nervos sensitivos da face. Esta artéria segue para cima num curso tortuoso em
direção ao ângulo da boca e é coberta pelo músculo platisma e o risório. Segue
profundamente até os músculos zigomáticos e levantador do lábio superior e corre
ao longo do nariz até ao ângulo medial do olho, onde se anastomosa8 com os ramos
terminais da artéria oftálmica. Divide-se em quatro ramos distintos, sendo eles:
a artéria submental, artéria labial inferior, a artéria labial superior e a artéria
lateral do nariz. Veja na figura abaixo as ramificações da artéria carótida.

FONTE: Vascularização sanguínea da face. Disponível em: <www.medicinageriatrica.com.br/wp-

conten>. Acesso em: 20 set. 2010.

FIM DO MÓDULO I

8
Anastomosa – juntar por anastomose, ou seja, comunicação entre dois vasos sanguíneos ou outras
formações tubulares (Dicionário Aurélio)

AN02FREV001/REV 3.0

49
 MÓDULO II

6 BASES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

O conhecimento da base anatômica de cabeça e pescoço é fundamental

para o entendimento das bases fisiológicas das funções estomatognáticas. Os
músculos são as peças chaves para a dinâmica dos movimentos e para a execução
das funções estomatognáticas, eles ficam inseridos nas estruturas da cabeça (osso,
cartilagem). As funções estomatognáticas são atividades fisiológicas imprescindíveis
e estão estreitamente ligadas entre si, pois utilizam muitas das mesmas estruturas.
Esta ligação é tão direta que o mau funcionamento de qualquer uma delas reflete no
funcionamento das demais. Um equilíbrio saudável entre essas diversas funções, é
fundamental, para que haja a integridade da saúde física e psicológica do indivíduo
(Oba, 1999).
O sistema estomatognático, “identifica um conjunto de estruturas bucais que
desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação
da mandíbula”, por isso o nome grego gnatos, que significa mandíbula. Mesmo
tendo suas características próprias, depende do funcionamento dos outros sistemas
do corpo humano (sistema nervoso, o circulatório, endócrino, etc.), “porque não
constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas se integra estritamente
a ele” (Douglas (2002, p. 289). Desde a sua formação, o sistema estomatognático
durante o desenvolvimento da pessoa passa por várias adaptações, e é dinâmico,
podendo apresentar alterações morfológicas durante todo o processo de
crescimento/desenvolvimento, ou seja, durante toda a vida (Tanigute, 2005).
O sistema estomatognático é composto de estruturas estáticas ou passivas
e de estruturas dinâmicas ou ativas que são equilibradas e controladas pelo sistema
nervoso central. Estas estruturas são responsáveis pelo funcionamento das funções.
Fazem parte das estruturas estáticas ou passivas os arcos osteodentários, a
maxila e a mandíbula, que estão relacionados entre si pela articulação

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52
temporomandibular (ATM), ainda fazem parte das estruturas passivas, outros ossos
cranianos e o osso hioide e a coluna vertebral cervical. A unidade neuromuscular
representa as estruturas dinâmicas ou ativas, e são responsáveis em mobilizar as
estruturas estáticas.
Essas estruturas estão interligadas formando um sistema com
características próprias, “que tem uma unidade morfofuncional localizada
centralmente na cavidade oral” (Douglas, 2002, p. 290) e desenvolve funções em
comum, ou seja, as funções estomatognáticas. Estas funções são divididas no grupo
das funções adaptadas – o beijo, sorriso, mordida, bocejo, etc.; e das funções
clássicas, que estão ligadas a alimentação e a respiração – mastigação, sucção,
deglutição, respiração e fonoarticulação (Douglas, 1998).

Tabela 1. Estruturas constituintes do sistema estomatognático

Estruturas constituintes do sistema estomatognático

Estruturas passivas ou Estruturas ativas ou

estáticas dinâmicas
Gasto energético basal Alto gasto energético
Baixa taxa metabólica Taxa metabólica elevada
Potenciais elétricos Potencial de ação
localizados
Elementos Elementos

Osso – mandíbula, hióides, Nervos – motores e

maxilar superior (base sensitivos
craniana), coluna cervical Músculos
ATM – articulações
vertebrais cervicais
Dentes – área oclusal,
periodonto
Mucosa oral
Tendões, aponeuroses,
ligamentos
FONTE: Douglas, CR. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe
Editorial, 2002, p. 290.

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53
 Funcionalmente o sistema estomatognático está constituído por quatro
elementos básicos: articulação temporomandibular, componente neuromuscular,
superfícies e pressões oclusais e periodonto.
Articulação temporomandibular (ATM) – a mandíbula fica articulada ao
cérebro através de uma articulação dupla bilateral, que se move por meio de
movimentos amplos e sincronizados entre as duas articulações. A ATM não suporta
forças, e tende a manter em posição a mandíbula, que está pendurada na
articulação. A ATM tem os movimentos de translação lateral, translação
anteroposterior, movimentos de rotação e circunvalares (Douglas, 2002).
Componente neuromuscular – é o “conjunto de musculoesqueléticos,
cuja função depende diretamente da ação motora do SNC”. Os músculos principais
são os mandibulares, principalmente os levantadores (Douglas, 2002, p. 293).
Superfície e pressões oclusais – é a parte da área oclusal dentária que
intervém na função oclusal, como ocorre na mastigação, por exemplo, em que
constitui superfície triturante ou cortante. A pressão oclusal é a pressão exercida
sobre os dentes e é determinada pela relação entre força sobre área oclusal. A
superfície oclusal é maior nos molares, enquanto nos caninos e incisivos é
inexpressiva, já a pressão oclusal é muito alta no incisivo e menor no molar, no “pré-
molar apresenta pressão relativamente elevada, e superfície oclusal relativamente
grande, sendo o dente ideal para a trituração” (Douglas, 2002, p. 299).
Periodonto – são as estruturas responsáveis pela fixação e
sustentação dos dentes, formadas pelo osso alveolar, a gengiva marginal, cemento
e as fibras periodontais. (que ligam o dente ao osso alveolar). Marchesan (1993)
salienta que a parte do periodonto que participa na dinâmica estomatognática é o
ligamento periodontal ou as fibras periodontais.
Como todo o corpo, o sistema estomatognático sofre mudanças, e, a
primeira modificação importante ocorre no primeiro ano de vida, mas precisamente,
após o 6ª mês de vida. Observa-se alongamento da faringe, mudanças importantes
no esqueleto facial, início da erupção dentária. O amadurecimento do sistema
estomatognático modifica o funcionamento da musculatura facial (Douglas, 1998).

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54
 FONTE: Disponível em: <www.nutrinews.com.br/.../news/amamentação.jpg>. Acesso em: 21 set.
2010.

Como vimos acima, o sistema estomatognático tem as funções adaptativas e

as funções clássicas. Dentro das funções clássicas a deglutição e a sucção surgem
na vida intrauterina; a respiração acontece no nascimento; e a mastigação e a fala
são aprendidas durante o crescimento e desenvolvimento. Neste módulo falaremos
sobre as funções clássicas, começando com a sucção.

6.1 SUCÇÃO

A sucção1 é uma função inata, que pode ser observada perfeitamente na 29ª
semana de vida gestacional, porém, está totalmente aperfeiçoada na 32ª semana e
por volta da 34ª, o controle entre a sucção a deglutição e a respiração acontece de
forma coordenada. O reflexo da sucção é um reflexo motor simples que tem o
controle nervoso da medula e da ponte, e deve estar presente no recém-nascido,
pois se trata de um fenômeno reflexo, do tipo alimentar visando à ingestão de leite.
Deixa de ser reflexo por volta do 4º mês de vida, passando a ser de controle
voluntário, permanecendo durante toda a vida. (Xavier, 1998, Douglas, 2002,
Hernandez, 2003, Tanigute, 2005).

1
Em relação a data precisa do aparecimento da sucção, existe variação entre os autores,
encontramos autores falando que exames ultrassonográficos detectaram padrão de sucção na 15ª
semana de vida intrauterina (Hernandez, 2003), na 32ª semana (Felício, 2004), porém aqui vamos
utilizar os dados de Douglas, 2002.

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55
 Douglas (2002) salienta que a boca do recém-nascido é altamente sensível
e que é por meio dos lábios e da ponta da língua que são captadas todas as
informações que vem de fora – este conjunto é chamado de fronte líguo-labial. A
partir deste conjunto que partem as aferências que desencadeiam o reflexo de
sucção, ocorrendo de maneira rítmica por comando do núcleo supratrigeminal,
provocando um vácuo na boca permitindo a sucção que ocorre em três fases
distintas, consideradas mecânica da sucção (Douglas, 2002).
I Fase – produção de pressão negativa intraoral – a boca determina
um vácuo – a pressão oral é menor que a pressão atmosférica. Este vácuo ocorre
devido ao posicionamento da mandíbula numa posição elevada através da ação
tônica dos músculos levantadores, em seguida ocorre o selamento anterior da boca,
por convergência da língua com os lábios, após segue-se o selamento posterior da
boca – forma-se uma câmara hermétrica fechada suscetível de determinar o vácuo.
Em seguida observa-se a formação da colher glóssica – depressão central da língua
enquanto a ponta da língua ergue-se para cima. Quando a colher glóssica está
formada, a mandíbula se abaixa, sem haver abertura dos orifícios anterior e
posterior da boca. Em seguida ocorre a contração da musculatura perioral, condição
fundamental para o leite ingressar na boca ao pressionar o mamilo ou bico da
mamadeira, ficando na colher glóssica. Observa-se em seguida depressão da base
da língua, produzida pelo abaixamento dos músculos infra-hióideos.
II Fase – promoção de pressão positiva intraoral – após o leite ser
depositado na língua, inicia-se a fase de pressão positiva, pois a ocorre a contração
da musculatura levantadora da mandíbula, com isso ela se levanta. A mandíbula e a
língua elevada mais a contração do bucinador determina na cavidade oral uma
pressão positiva. Esta pressão é aumentada quando o centro da língua sobre,
passando de uma côncava para convexa, impelindo o leite para trás, como uma
função de êmbolo.
III Fase – deglutição associada ou consectária – com a pressão
aumentada na boca abre-se o esfíncter linguopalatino e o fechamento do orifício
posterior das narinas através do movimento do esfíncter velofaríngeano. Ao mesmo
tempo a parte posterior da língua se abaixa devido a contração do hioglosso e o leite
é impulsionado para trás.

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56
 Este processo é repetido tantas vezes quanto for necessário para a ingestão
da quantidade de líquido a ser sugado, devendo ocorrer de forma ritmada no padrão
duas ou três sucções seguindo de uma deglutição. Vejamos no quadro abaixo os
mecanismos neuromusculares dos fenômenos que estão envolvidos na sucção:

Quadro 9 - Mecanismos neuromusculares dos fenômenos envolvidos nas fases da sucção

Fenômeno funcional Músculos envolvidos Nervos estimuladores
I Fase: pressão negativa intrabucal
Elevação da mandíbula músc.levantadores trigêmio
Selamento linguolabial orbicular da boca facial
Selamento linguopalatino palatoglosso glossofaríngeo
relaxação do véu do palato plexo faríngeo
Formação da colher lingual hioglosso hipoglosso
Ponta para cima: genioglosso Hipoglosso
Base elevada: palatoglosso glossofaríngeo
Descenso da mandíbula relaxação de levantadores trigêmeo
supra-hióideos: milo-hióideo, trigêmeo
ventre anterior do digástrico trigêmeo
infra-hióideos: tireo-hióideo C3 – C5
Compressão labial orbicular da boca facial
bucinador facial
Depressão da base da língua hioglosso hipoglosso

músculos faríngeos e hióideos glossofaríngeo

estilo-hióideo
estiloglosso hipoglosso
II Fase: pressão positiva intrabucal
Elevação da língua palatoglosso glossofaríngeo
Levantamento da músculos levantadores trigêmeo
mandíbula
III Fase: deglutição acoplada
Abertura esfíncter linguopalatino levantador do véu palatino Plexo faríngeo
(X, XI, IX)
hioglosso hipoglosso
Selamento da narina levantador do véu do palato plexo faríngeo
posterior
Depressão da base da hioglosso hipoglosso
língua
Arremesso posterior longitudinal superior hipoglosso
genioglosso hipoglosso
Deslocamento de laringe tireo-hióideo C3 – C5
Abertura esfíncter cricofaringeo vago
Posição extensora da músculos da nuca C2 – C5
cabeça
FONTE: Douglas, CR. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial, 2002, p. 340.

O controle neural da sucção é realizado por um gerador de padrão central –

rede neural localizada na formação reticular, que enviam impulsos motores para a
realização da sucção (Felício, 2004). A partir de receptores de tato dos lábios e da
língua, integram-se reflexos na formação reticular, que vão controlar a respiração, a
sucção, a deglutição, a postura da cabeça e do pescoço durante a amamentação

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57
(Douglas, 2002). Para uma adequada sucção, deve haver sincronia de movimentos
dos lábios, língua, bochechas, mandíbula, maxila e faringe/laringe, sendo que o
bucinador é bem ativo (Tanigute, 2005).
Ao mamar o bebê movimenta a mandíbula
dorsalmente, para frente e para trás, voltando à
posição inicial para obter o leite, com a
repetição destes movimentos o bebê estará
fazendo um grande exercício, exercitando a
mandíbula, musculatura orofacial, as
bochechas, os lábios e a língua. Este exercício
é muito importante para o desenvolvimento
craniofacial. No aleitamento materno o bebê
executa de 2000 a 3500 movimentos de
mandíbula em 24 horas, enquanto na
mamadeira, esses movimentos são bem
menores, de 1500 a 2000 (Tanigute, 2005).

Deglutição com destaque em rosa. FONTE: Disponível em: <www.msd-

brazil.com/.../images/09_101_a.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.

6.2 DEGLUTIÇÃO

A primeira função a manifestar-se no feto é a deglutição, aparecendo na 12ª

semana gestacional. A partir do desenvolvimento ela vai se modificando,
apresentando-se inicialmente com padrão infantil – deglutição infantil ou visceral –
modificando-se a partir do crescimento craniofacial, com o amadurecimento do
sistema sensório-motor-oral e da erupção dos incisivos.

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 Esta fase é caracterizada pelo posicionamento lingual entre as gengivas,
pela contração da musculatura facial, estabilizando assim a mandíbula, e, devido “a
deglutição ser guiada pela relação sensorial existente entre os lábios e a língua”. A
deglutição madura aparece a partir da erupção dos primeiros molares decíduos, com
o início dos verdadeiros movimentos da mastigação. A deglutição nesta fase
apresenta-se com os dentes em oclusão, a mandíbula é estabilizada pelas
contrações dos músculos levantadores, o terço anterior da língua coloca-se acima e
atrás dos incisivos superiores e os lábios estão unidos, com contração mínima
(Tanigute, 2005, p. 6). Além da erupção dos dentes, iniciando um processo instintivo
de mastigar, esta transição da deglutição infantil para a madura é favorecida pelo
amadurecimento dos elementos neuromusculares, o surgimento da postura ereta da
cabeça, e a capacidade de manipular alimentos de várias texturas (Felício, 2004).
Veja na figura abaixo, o bolo alimentar se preparando para a deglutição, a
movimentação da língua, da epiglote e do esfíncter velofaringeano.
A deglutição é considerada uma função hegemônica, ou seja, “o organismo
não pode se permitir não realizar, mesmo que esta lhe cause grande dispêndio”.
Pode-se definir deglutição como o processo de enviar o bolo alimentar, o líquido ou
a saliva da cavidade oral para o estômago (conforme observamos o alimento em
rosa, fazendo o trajeto até o estômago, na figura 6).

Esquema anatômico das estruturas troncais relativas à função da deglutição. Escaneada de

DOUGLAS, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial, 2002, p.
376.

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É uma função fundamental, sendo considerado como a real função alimentar
(Felício, 2004, p. 200). Douglas (2002, p. 372) define mais amplamente,
considerando como:
“o conjunto de mecanismos motores, perfeitamente coordenados,
visando a passagem do conteúdo oral para o estômago, com
participação ativa da faringe e esôfago. Tal efeito se refere ao
conteúdo oral, seja bolo alimentar (de consistência elevada) ou de
líquido, seja de bebida ou secreção salivar, mas também refere-se à
expulsão do contento das vias aéreas sub-faríngeas, especialmente
as secreções mucosas, por mecanismos respiratórios de retropulsão
de caráter protetor, que remove particular originariamente captadas
em ditas vias.”

Trinta e um pares de musculoesqueléticos, comandados pelo centro

funcional da deglutição que está localizado na formação reticular bulbar, inervados
por seis pares de nervos cranianos (X, XI, IX, XII, V e VII) mais os nervos cervicais
C3 a C5 comandam toda a sequência de contrações musculares ordenadas, que é a
deglutição. Veja na figura F.6a, esquema anatômico, proposto por Douglas (2002),
das estruturas troncais relativas à função da deglutição. Os nervos IX e X fazem
parte do núcleo do trato solitário (NTS).
A deglutição é uma atividade neuromuscular complexa e integrada, vejamos
abaixo o quadro proposto por Douglas (2002) em relação aos requisitos funcionais
da deglutição:

Quadro 10 – Requisitos funcionais da deglutição alimentar

Fenômenos fisiológicos Mecanismos participantes
Gradiente pressórico
Língua: ação de êmbolo (pistão) M. do soalho da boca
M. faciais
M. levantadores mandibulares
Estabilização da base da língua M. supra-hióideos
Constrição da faringe: ação de espremer M. constritores
Esôfago: peristaltismo Plexos intramurais: controle vagal
Prevenção do refluxo antiboral
Selamento anterior da boca Lábios: orbicular da boca
Incisivos
Ponta da língua
Aposição língua-palatina M. longitudinal superior
Aposição da língua contra parede faríngea M. palatoglosso e estiloglosso
Esfíncter hipofaringeano (UES) Contração esfíncter
Esfíncter gastroesofágico (LES) Vago, simpático, gastrina
Proteção das vias aéreas

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60
 Aposição do palato mole contra parede da faringe Levantador do palato
Levantamento e tração da laringe M. supra-hióideos
Estilo-hióideo
Adução das pregas vocais M. intralaríngeos
Apneia Grupo dorsal deprimido
Inibição do vômito
Estimulação de receptores de baixo limiar
Via aferente vagal menos usada na deglutição
Ponto de ingresso: núcleo do trato solitário
Do núcleo do trato solitário ligação inibidora da área
postrema
FONTE: Douglas, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial,
2002, p. 372.

6.2.1 Propósitos da Deglutição

De acordo com Douglas (2002, p. 373) a deglutição tem os seguintes

propósitos:
Alimentar – introdução do bolo alimentar já formado na boca, por
mastigação e salivação.
Escoamento do conteúdo líquido que está na cavidade bucal.
Defesa das vias aéreas inferiores – permitindo a drenagem do produto
da ação de mecanismos protetores, como o mecanismo muco-ciliar.
Proteção da permeabilidade das vias aéreas cervicais e intratorácicas
– evitando a entrada de fluídos ou bolo alimentar na sua passagem inicial na faringe.
Coordenação funcional dos processos respiratório e digestório.

6.2.2 Fases da deglutição

Em relação às fases da deglutição, encontra-se na literatura autores que

citam como tendo três fases – oral, faríngeana e esofagiana; outros consideram que
existem cinco fases – uma primeira que seria o comando do sistema nervoso central

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61
quando sentimos o cheiro de algum alimento e começamos a nos preparar para
deglutir – em segundo viria a fase preparatória, a oral, a faríngea, a esofágica. Estas
divisões ocorrem somente para fins didáticos, pois todo processo ocorre muito
rápido. Aqui usaremos a divisão mais utilizada pelos autores que são quatro fases:
preparatória, oral, faríngea e esofágica. Apresentamos antes o quadro proposto
por Douglas sobre as características das diversas fases deglutitórias.

Quadro 11 – Características das fases deglutitórias

Preparatória Oral Faríngea Esofágica
Tempo < 0,5” 0,5” 0,8” 3,0-9,0”
Mecânica Fim mastigação Propulsão Fluxo de Fluxo de
transporte descenso
Mecanismo Língua Ponta da língua; seriado Superior, P2-
colher; Fk hipofaringe Fk3 Inferior,
ondulação peristalse
dorsal; abertura
esfíncter glosso-
palatino
Controle Voluntário Voluntário Reflexo Padrão rítmico
Reflexo Reflexo Padrão rítmico peristalse
Padrão rítmico
Músculos Tônus bucinador Levantadores da Complexo Constritor
participantes mandíbula; diretor, tireo- inferior,
língua; hióideo; musculatura lisa
genioglosso; Palatinos; UES; circular-
levantador do Laríngeos longitudinal
véu
FONTE: Douglas, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial,
2002, p. 372.

Características da fase I – preparatória

Fase voluntária da deglutição e que constituiria uma fase intermediária entre
o final da mastigação e o início da deglutição. O alimento que está na boca é
transformado em bolo alimentar coeso, permanecendo na boca momentaneamente,
enquanto é preparado para o transporte. Nesta fase a língua se prepara para a
deglutição, formando uma depressão na sua superfície. As bochechas e os lábios
também colaboram para impulsionar o bolo para a fase seguinte. A fase preparatória
ocorre na deglutição alimentar, quando há formação do bolo alimentar. Nesta fase o

2
P – gradiente pressórico ou diferença de pressões (Douglas, 2002, p. 373).
3
Fk – função de condutância (Douglas, 2002, p, 373).

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62
nervo trigêmeo, facial e hipoglosso participam, comandando os músculos que vão
atuar (Douglas, 2002, Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).

Características da fase II – oral

Fase ainda voluntária e um pouco mais demorada que a anterior e “é
caracterizada pela propulsão intraoral que determina um fluxo baixo de transporte
sobre a própria superfície da língua.” A sequência de movimentos que ocorre nesta
fase é: o ápice da língua é projetado para cima e para trás, seguida da formação de
uma concavidade que forma uma espécie de colher, processo ondulatório da parte
posterior para a base da língua, com isso o bolo alimentar é deslocado no sentido da
faringe. Esta fase é considerada “como a formação de um êmbolo lingual que
pressiona o bolo alimentar para trás, formando-se um sistema de pistão propulsor do
bolo.” Esta fase é finalizada com a abertura do esfíncter glossopalatino, que é
determinado pelo aumento do diâmetro posterior da boca por abaixamento da base
da língua e levantamento do véu palatino. Os nervos protagonistas desta fase são o
trigêmeo e o hipoglosso, sendo que o plexo faríngeo começa a assumir um papel
relevante. Na figura 6b temos a representação esquemática de corte sagital da boca,
faringe e laringe, assinalando por números o local das quatro fases da deglutição. 1-
fase preparatória, 2- fase oral, 3- fase faríngea e 4- fase esofágica.

Fases da deglutição – escaneada de DOUGLAS,

C. R. Tratado de fisiologia aplicada à
fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial, 2002, p.
376.

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63
Características da fase III – faríngea
Douglas (2002) considera a fase faríngea a mais complexa da deglutição,
devido ao grande número de estruturas atuantes e da necessária coordenação
temporal entre as funções, respiratória e digestória. Esta fase é considerada
involuntária, e tem início quando a resposta de deglutição foi desencadeada e o bolo
alimentar passa pelo véu palatino elevado, pela epiglote e pela região
laringotraqueal protegida, atravessando o esfíncter esofágico superior, trajeto que
dura entre 0,7 a 1,0 segundo. De acordo com Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009,
p. 44) a passagem do bolo alimentar pelos receptores sensoriais das fauces
anteriores e da base da língua, desencadeia esta terceira fase da deglutição.
Consiste em: “fechamento velofaríngeo, inversão da epiglote sobre a entrada da
laringe, deslocamento anterior e superior do complexo hiolaríngeo, fechamento das
pregas vocais verdadeiras e falsas, contração progressiva da faringe e abertura do
esfíncter esofágico (EES).” Toda essa sequência de movimentos, “consiste numa
série de eventos involuntários de proteção das vias aéreas e propulsão do bolo
alimentar.”
Tanigute (2005) salienta que nessa fase ocorre apneia de aproximadamente
um segundo, facilitando assim, a passagem do bolo alimentar para o esôfago e não
para as vias respiratórias.
Acompanhe na tabela abaixo, proposta por Douglas (2002), a sequência de
fenômenos mecânicos que ocorrem na faringe durante a fase III da deglutição.

Tabela 2 – Sequência de fenômenos mecânicos ocorridos na faringe na fase III da

deglutição
Havendo uma sequenciação de contração musculares estabelecem-se degraus
unitários DP que vão conduzindo por etapas o conteúdo bucal para o esôfago que, de
conjunto constituem um fluxo transfaríngeo, por que:
- Manutenção do posicionamento elevado da mandíbula (ação preponderante do
masseter)
- Propulsão do osso hioide para cima por ação predominante do tire-hióideo
- Limitação do refluxo para o nariz por elevação do véu palatino (levantador do véu)
- Relaxamento do esfíncter esofágico superior (UES), pelo músculo cricofaríngeo
- Contração de êmbolo da língua (músculo longitudinal superior)
- Contração do constritor superior da faringe no sentido superior e anterior
- Sequência de contrações descendentes no sentido aboral
- Fechamento do vestíbulo laríngeo

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64
 - Epiglote adota posicionamento horizontal por deslocamento do hioide promovida pela
contração do tireo-hióideo
- Fechamento da glote (tireo-aritenóideo)
- Deslocamento global da laringe para cima e frente pelos músculos supra-hióideos e
tireo-hióideo
- Contração do constritor médio da faringe
- Contração do constritor inferior da faringe
Inibição da respiração (apneia)

FONTE: Douglas, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial,
2002, p. 372.

Características da fase IV – ou esofágica

Esta fase é inconsciente, involuntária e mais lenta, demorando por volta de

seis segundos na deglutição de bolo
alimentar e mais rápida na deglutição de
líquidos. O bolo alimentar entra no esôfago
após a abertura do músculo cricofaríngeo,
e é levado ao estômago através dos
movimentos peristálticos de caráter
descendente ou aboral reflexos, que
empurram o bolo alimentar do esôfago
para o estômago (Macedo F, Gomes e
Furkim, 2000, Douglas, 2002, Tanigute,
2005, Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).

Esôfago. Disponível em:

<www.andersoncosta.org/.../2008/01/esofago.gif>.
Acesso em: 21 set. 2010.

Nessa fase, no esôfago “ocorrem

ondas peristálticas primárias e secundárias
sequenciais, iniciadas pelos constritores da faringe. Quando a onda peristáltica
primária alcança o esfíncter inferior do esôfago, este relaxa, permitindo a passagem

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65
do bolo alimentar ao estômago, encerrando-se assim o processo da deglutição”
(Macedo F., Gomes e Furkim, 2000, p. 23).
O esôfago é o tubo aonde o alimento vai para o estômago, também permite
o movimento inverso durante o vômito e a eructação. O alimento é transportado
através de ondas peristálticas sincronizadas, sendo que, podemos dizer que o
peristaltismo é a “compressão sistemática do segmento muscular que ficou para trás
do bolo alimentar, com relaxamento simultâneo do segmento que está a sua frente.”
Este movimento provoca uma espécie de
estiramento do bolo na faringe e no esôfago.

Vista lateral das divisões da cavidade faríngea

– escaneado de CORBIN-LEWIS, K, LISS, J.
M, SCIORTINO, L. K. Anatomia clínica e
fisiologia do mecanismo de deglutição. São
Paulo: Cengage Learning, 2009, p. 47
O esôfago tem dois esfíncteres – o
esfíncter esofágico superior e o inferior. O EES
não é um anel muscular completo, é composto
por fibras constritoras cricofaríngeas e inferiores e tem a forma de “C” na parte
posterior, inserindo-se anteriormente, na cartilagem cricóidea. O esfíncter esofágico
inferior (EEI) abre-se no estômago, no local em que o bolo alimentar é retido e onde
se inicia a digestão.
É considerada uma barreira importante ao movimento inverso do conteúdo
gástrico. Sua morfologia é diferente do EES, sendo que é formado pelo aumento da
espessura e pela mudança de características histológicas das fibras musculares
circulares do esôfago na região. Esses anéis circulares completos não se inserem
em cartilagem (como o EES), mas ficam “cercados pelas fibras do centro tendíneo
do diafragma, que podem auxiliar em seu fechamento em casos de aumento da
pressão, como na inspiração profunda, tosse ou expiração forçada com a glote
fechada.” O EEI relaxa quando aonde peristáltica chega à porção média do esôfago
(Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009, p. 83, 87).
Vimos às fases da deglutição, e pudemos verificar a importância da faringe e
a região próxima a ela, por isso vamos conhecer um pouco mais estas estruturas.

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66
 A faringe tem a forma de um tubo (Figura 6c – vista lateral das divisões da
cavidade faríngea) que vai da base do crânio, atrás da cavidade nasal, até o
esfíncter esofágico superior, na verdade, não é um tubo completo, mas sim um
semicírculo fechado na parte de trás. É um órgão com grande complacência,
podendo adquirir graus variados de distensão de acordo com a quantidade do bolo
alimentar ingerido. É recoberta por uma membrana mucosa. A parede posterior da
faringe está posicionada contra a face anterior das vértebras cervicais, porém,
separadas totalmente pelas camadas de fáscia, com isso, ela fica livre para se
encurtar ou se alongar verticalmente. Esse tubo formado pela faringe e pelas
estruturas anteriores não é liso e uniforme, mas é composto de dois recessos pelos
quais o bolo alimentar passa durante o percurso na faringe – as valéculas e os seios
piriformes (conforme podemos observar na figura 6d que apresentamos uma vista
posterior dos recessos faríngeos em secção coronal). Inicialmente, o bolo alimentar
passa pelos espaços em “L” das valéculas, seguindo para os seios piriformes, em
seguida desloca-se por canais laterais da laringofaringe
(Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).

FONTE: Vista posterior dos recessos faríngeos em secção coronal,

escaneado de CORBIN-LEWIS, K, LISS, J. M, SCIORTINO, L. K.
Anatomia clínica e fisiologia do mecanismo de deglutição. São Paulo:
Cengage Learning, 2009, p. 50.

As valéculas localizam-se entre a base da língua e

a epiglote. Seguindo pelo tubo, mais abaixo, de cada lado da cartilagem tireoide,
estão os seios piriformes, eles se formam à medida que as fibras do músculo
constritor inferior se curvam para alcançar a cartilagem tireoide anterior. Tanto as
valéculas como os seios piriformes são visíveis no exame de videofluoroscopia,
porém, difíceis de visualizar sem auxílio do contraste de bário (Corbin-Lewis, Liss e
Sciortino, 2009).

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67
Alguns conceitos importantes na deglutição:

6.2.3 Formação da pressão dirigida

A soma das fases oral e faríngea da deglutição forma a pressão dirigida, que
ocorre devido a um tubo e quatro válvulas que trabalham na deglutição. O tubo é a
cavidade oral e a faringe juntas, e, as válvulas são representadas pelos lábios,
região velofaríngeana, laringe e pelo cricofaríngeo. Vamos ver a sequência de
funcionamento dessas válvulas: enquanto o bolo alimentar permanece na cavidade
oral e na faringe, as quatro válvulas estão fechadas, propiciando um aumento de
pressão nessa região. A pressão na orofaringe é de 10.9 (3.9) kPa sendo que a
pressão na base da língua é de 16.3kPa. Quando ocorre a abertura do cricofaríngeo
na fase faríngea da deglutição, resulta em um diferencial de pressão entre a
orofaringe e o esôfago, que tem a pressão mais baixa que a câmara de alta pressão
formada na orofaringe. Com isso, o alimento passa da faringe para o esôfago
(Macedo F, Gomes e Furkim, 2000).

6.2.4 Fechamento velofaríngeo

Para Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009) um importante evento da fase

faríngea é o fechamento velofaríngeo que dura de meio a um segundo. Os músculos
responsáveis por este movimento são: elevador do véu palatino; fibras horizontais
do músculo palatofaríngeo e o músculo da úvula, sendo que todos são inervados
pelo plexo faríngeo, com desempenho importante do ramo faríngeo do nervo vago.

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68
 Estes músculos juntos produzem três movimentos distintos:
1. Elevação velar, inicialmente anterior seguida de um rápido movimento
para trás, em direção à parede posterior da faringe, na junção oronasofarínge;
2. Movimento medial das paredes laterais da faringe, e
3. Deslocamento anterior da parede posterior da faringe.

6.2.5 Elevação hiolaríngeo

Ao iniciar o fechamento velofaríngeo, ocorrem os movimentos para cima e

para frente do osso hioide e da coluna de cartilagens laríngeas que se prendem nele
– o complexo hiolaríngeo. A base da língua, o osso hioide e a laringe, são estruturas
independentes que estão interligadas por músculos e tendões, com isso quando os
músculos da língua (assoalho da boca) se contraem o
osso hioide é puxado para cima, levantando a laringe.
Observação:
Esse movimento é realizado por vários músculos, Conseguimos iniciar deglutições
voluntárias, mas não
entre eles o ventre anterior do digástrico, o milo- conseguimos engolir repetidas
hióideo e o gênio-hióideo. A elevação da laringe é vezes sem um estímulo
sensorial. Quem dá este
auxiliada pelo músculo tireo-hióideo que também vai estímulo é bolo alimentar, por
isso não conseguimos deglutir
auxiliar na dilatação do esfíncter esofágico superior muitas vezes sem tomar
nenhum líquido ou ingerir
(Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).
alimentos. O bolo alimentar
estimula os receptores
sensoriais superficiais e
profundos, muitos dos quais se
projetam – pelos nervos
6.2.6 Proteção da laringe glossofaríngeo, vago e acessório
espinhal – em uma área da
formação reticular da medula
chamada núcleo do trato
solitário. Essa região é chamada
A resposta da deglutição ativa a tripla proteção centro da deglutição (Corbin
das vias aéreas, que incluem a inversão da epiglote Lewis, Liss e Sciortino, 2009, p.
51).
sobre o ádito da laringe e o fechamento das
verdadeiras e das falsas pregas vocais. Para o
fechamento das pregas vocais entra em funcionamento outros músculos:

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69
cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo, e o músculo vocal (tireoaritenóideo). Esses
são os mesmos músculos que fecham as pregas vocais durante a fonação. O único
músculo que participa diretamente na deglutição é o cricotireóideo, que é inervado
pelo ramo laríngeo superior do nervo vago (Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).

6.2.7 Contração progressiva da faringe

FONTE: Disponível em:

<vidadecamaleao.files.wordpress.com/2007/08/re.> Acesso em: 21 set. 2010.

Até pouco tempo, era utilizado o termo peristaltismo faríngeo para designar a
contração segmentar e sequencial da parede da faringe, porém, este termo foi
mudado para contração progressiva da faringe, pois peristaltismo é um termo
utilizado para os movimentos de um tubo muscular (como o esôfago) e a faringe tem
características de um músculo semicircular. A contração faríngea é iniciada com a
resposta de deglutição, sendo essencial para gerar as forças e pressões
necessárias para uma condução eficiente do bolo alimentar até o esfíncter esofágico
superior (Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).

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70
6.2.8 Abertura do esfíncter esofágico superior (EES)

A abertura do EES é o componente final da resposta de deglutição faríngea.

O EES que é formado pelos músculos tireofaríngeo e o cricofaríngeo são o limite
entre a faringe e o esôfago e se fecha devido ao tônus.
Para Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009) a dilatação do esfíncter parece
ser o responsável pelo gradiente de pressão criado ao longo da faringe, ficando uma
pressão mais alta atrás do bolo alimentar (devido a elevação e constrição da faringe)
e pressão baixa à frente do bolo de alimento pela dilatação do EES. Esse
mecanismo ajuda a tracionar e impulsionar o bolo de alimento ao longo de seu
trajeto.

Fala, deglutição e a
7 RESPIRAÇÃO
respiração são
funções sobrepostas
do trato
O que é respirar?
aerodigestivo.
Para Gameiro,
Bonjardim, Pereira e Coelho-Ferraz (2005, p. 37)
“O centro da deglutição está
fortemente conectado – pelo “respirar é aspirar, puxar para dentro, formar um
núcleo do trato solitário – com o
centro respiratório (grupo dorsal espaço, reter para assimilação e troca e, depois,
e centro pneumotáxico) e o
núcleo cardiomoderador que atua expelir.” Se pegarmos a definição no dicionário
através do núcleo motor do vago,
controlando ambas as funções – teremos que respirar é “absorver o oxigênio do ar
respiratórias e cardiovasculares – e expelir o gás carbônico resultante das queimas
poderosamente associadas à
deglutição.” orgânicas” (Houaiss, 2008, p. 650). Se pegarmos
Douglas, 2002, p.386
a definição de um poeta, talvez ele dissesse –
respirar é viver, respirar é vida. Sabemos que
respirar é vital, se não respiramos, não
sobrevivemos. E se respiramos errado, quais as
consequências para nosso organismo? É o que
veremos a seguir.

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71
 A respiração pulmonar é o primeiro e mais importante fenômeno que
acontece com o nascimento e exerce função vital para a sobrevivência humana,
porém movimentos respiratórios do tórax e do abdome já são observados na fase
pré-natal, por volta de 18,5 semanas. Na 25ª observa-se uma respiração que não é
profunda, mas pode manter a vida por algumas horas, quando estabelecida (Felício,
2004, Gameiro, Bonjardim, Pereira e Coelho-Ferraz, 2005, Tanugite, 2005). Desde o
nascimento até o final dos dias, a manutenção fisiológica das vias aéreas tem
importância vital e contínua, sendo que a musculatura oral e dos maxilares é
responsável pela manutenção das vias aéreas orofaríngeas. É importante salientar
que quando nascemos o padrão respiratório é predominantemente nasal, pois a
língua ocupa todo o espaço da boca, o palato mole e a epiglote se tocam, com isso,
fica difícil respirar pela boca, caso aja necessidade (Felício, 2004). Em crianças ou
adultos, esse padrão de respiração bucal é considerado patológico, desencadeando
a Síndrome do Respirador Oral. Di Francesco (2003) também afirma que a
respiração nasal é a mais adequada, e, é fundamental para o crescimento e
desenvolvimento craniofacial harmonioso, e, quando a criança ou adulto apresenta
uma respiração oral, deve ser considerada patológica.
A função principal da respiração é suprir nosso corpo de oxigênio,
executando trocas gasosas entre nosso organismo e o meio, removendo o produto
gasoso (dióxido de carbono) do metabolismo celular. A troca gasosa é realizada
pelos alvéolos, nos pulmões, e o ambiente. Os pulmões participam também da
manutenção do pH plasmático dentro da faixa fisiológica, regulando a eliminação do
ácido carbônico (CO2). O aparelho respiratório participa ativamente da fonação e da
defesa contra agentes agressores ao nosso organismo, pois o nariz tem a função de
filtrar o ar, além de aquecê-lo e umidificá-lo (Felício, 2004, Tanugite, 2005, Gameiro,
Bonjardim, Pereira e Coelho-Ferraz, 2005). Quando respiramos, o ar deve
preferencialmente, entrar pelas narinas, local em que é filtrado por uma ação
mecânica dos pelos, da função ciliar e da ação química e bactericida do muco nasal,
passa para a nasofaringe, onde é aquecido e umidificado. O processo de
condicionamento de temperatura é realizado pela irradiação do calor das veias e
artérias e da intensa vascularização da mucosa nasal e o umedecimento acontece
pela secreção mucosa e lacrimal (Felício, 2004).

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72
 Bydlowski e Douglas (2002) salienta que respirar é um processo automático
e basicamente involuntário, porém pode ser modificado quando houver necessidade,
se a pessoa quer inspirar mais profundamente, ou quiser segurar por um tempo a
respiração. Também a fala, tosse ou o soluço alteram o padrão respiratório.
A entrada do ar no pulmão e logo após a sua saída – chamado de fenômeno
respiratório – é repetida ritmicamente, determinando-se certa frequência respiratória,
que determinam uma amplitude ou intensidade respiratória que pode ser avaliada
pela quantidade de ar mobilizado durante a ventilação – chamado de volume
corrente (VC). Partindo-se de uma referência de 500ml, hiperpneia seria o aumento
deste volume e hipopneia a diminuição. A frequência respiratória (FR) de um adulto
sadio em repouso seria de 12 a 15
respiração/minutos, espaçadas entre si. O
ritmo respiratório é determinado pelo sistema
nervoso central, por descarga rítmica de
neurônios altamente excitáveis e é
determinado pela sequência de movimentos
respiratórios caracterizados por certa
frequência e certa magnitude da distensão. O
volume destes dois fatores constitui o volume
ventilatório por minuto. Em relação ao ritmo
respiratório normal, de uma pessoa em
situação de repouso, foi calculado por volta
de 7 litros/minuto (Bydlowski e Douglas,
2002, p. 454).

7.1 VIA NASAL

O nariz, as narinas ou cavidade nasal é uma estrutura com papel estético-

funcional, sendo que a porção estética é dada pela pirâmide nasal, que tem base
nos ossos da face, e a porção funcional é determinada pela cavidade nasal, espaço
dividido ao meio pelo septo osteocartilaginoso. Têm a responsabilidade de filtrar

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73
partículas e micro-organismos do ar que inspiramos; umidificar e aquecer o ar,
protegendo assim, as vias aéreas inferiores. O nariz desempenha também outras
funções a olfação, a ressonância da voz e o controle da conduta por meio dos
feromônios4 que agem no órgão vômero-nasal. (Douglas, 2002, Gameiro, Bonjardim,
Pereira e Coelho-Ferraz, 2005).

FONTE: Aparelho respiratório. Disponível em: <www.prof2000.pt/.../image001.jpg>. Acesso em: 21

set. 2010.

O aparelho respiratório é constituído pelas fossas nasais, boca, laringe,

traqueia, brônquios e pulmões, sendo que as vias respiratórias são constituídas por
uma série de dutos que permitem ao ar passar do ambiente externo aos pulmões e
dos pulmões para o ambiente externo. Dos órgãos que são responsáveis pela
respiração alguns desempenham outras funções além da respiração. É o caso do
nariz que é o órgão da olfação e da faringe que faz parte do sistema digestório. A
laringe, traqueia, brônquios e os pulmões são órgãos unicamente do aparelho

4
Substâncias químicas que, captadas por animais de uma mesma espécie (intra-específica),
permitem o reconhecimento mútuo e sexual dos indivíduos (dicionário Michaelis on-line. Disponível
em: <http://michaelis.uol.com.br>. Acesso em: 21 set. 2010.

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74
respiratório. Na figura F.7b podemos observar o aparelho respiratório com suas
principais estruturas.

7.2 DINÂMICA DA RESPIRAÇÃO

A respiração divide-se em duas fases distintas: a entrada ou inspiração e a

saída do ar, a expiração. Na inspiração o ar entra e vai até os alvéolos pulmonares
levando oxigênio. Na expiração o ar faz o caminho inverso e elimina dióxido de
carbono.

Expiração. Disponível em: <www.prof2000.pt/.../image001.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.

Inspiração: requer gasto de energia, portanto é ativa. Os músculos

respiratórios produzem um aumento do volume da caixa torácica, verticalmente,
lateralmente e anteroposteriormente. Esse aumento gera diminuição da pressão
intrapulmonar (na expiração ocorre o inverso). Os músculos inspiratórios são o
diafragma, músculos intercostais externos, músculos intercostais internos anteriores,
e os músculos acessórios. O diafragma é considerado o principal músculo da

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75
inspiração e separa a cavidade torácica da abdominal. Quando contraído, o
diafragma se move para baixo, em direção ao abdome, aumentando o volume da
caixa torácica, principalmente verticalmente. Já os músculos intercostais externos,
quando contraídos elevam as costelas, movendo-as para cima e para fora, com isso,
os espaços intercostais ficam tensos, evitando a sua alteração pela diminuição da
pressão intratorácida durante a inspiração (Bydlowski e Douglas, 2002).

Expiração: movimento normalmente passivo. O que ocorre é que durante a

inspiração a musculatura inspiratória se contrai, distendendo os tecidos elásticos dos
pulmões e do tórax, armazenando energia potencial. Quando ocorre a retração
destes tecidos elásticos, a energia armazenada é liberada – ocorre a expiração.
Existem casos em que a expiração é ativa, existindo a participação dos músculos
expiratórios. Os principais músculos expiratórios são os abdominais – oblíquo
externo, oblíquo interno, retoabdominal e transverso-abdominal (Bydlowski e
Douglas, 2002).
Como falamos no início deste tópico, a respiração deve ser predominante
nasal, porém alguns estudos demonstram que na fala o padrão respiratório é muito
diferente quando comparado com a respiração metabólica. Smith e Denny (1990)
apud Felícia (2004) sugerem uma dissociação do trajeto neural envolvido no controle
dos músculos da respiração em comportamentos voluntários e os trajetos usados no
controle automático da respiração, ou seja, na fala e na respiração automática o
controle neural seria diferente. Na fala, a respiração é caracterizada por um padrão
inspiratório-expiratório oral, sendo que a fase da inspiração é curta e rápida, seguida
por uma expiração lenta e longa, diferente do padrão em repouso, que se apresenta
com inspiração-expiração nasal, com duração igual Felício (2004). Mas a frente,
discutiremos mais sobre fonoarticulação, detalhando mais estes aspectos.

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76
7.3 MASTIGAÇÃO

Para Douglas (2002) a mastigação é a função

estomatognática mais importante, pois é a fase inicial do
processo digestivo, que se inicia pela trituração e formação
do bolo alimentar. Mastigação é a ação de morder, triturar
e mastigar o alimento (Tanigute, 2005).

FONTE: Disponível em: <1.bp.blogspot.com/.../s320/mastigação.bmp>. Acesso em: 9 set. 2010.

Complementa Douglas (2002, p. 342) que a mastigação é um “conjunto de

fenômenos estomatognáticos que visa à degradação mecânica dos alimentos, isto é,
a trituração e moagem dos alimentos, degradando-os em partículas pequenas que,
logo após, ligam-se entre si pela ação misturadora da saliva, obtendo-se o bolo
alimentar, apto para ser deglutido.”
Os primeiros indícios de mastigação vão aparecer por volta do 6º/7º mês,
quando nascem os primeiros dentes. Passa a fase em que a sucção é o meio mais
eficaz de alimentação e inicia os movimentos mastigatórios, assumindo a
mastigação assume um papel preponderante na obtenção de nutrientes. Até um ano
de idade, transformações importantes como aumento do espaço intraoral, erupção
dos dentes, maturação neuromuscular e o processo de remodelação das ATM
permitem o início da mastigação (Felicio, 2004).
A maturação dos movimentos mastigatórios vai ocorrendo gradativamente,
conforme vão erupcionando novos dentes e perante a apresentação de alimentos
mais consistentes. No início a mordida e a trituração dos alimentos ocorrem com os
incisivos, primeiros dentes que nascem, até uma mastigação mais complexa com o
nascimento dos primeiros molares decíduos superiores e inferiores, por volta de 14
meses. Ao nascimento dos segundos molares inferiores e superiores, entre 20 e 24
meses, a alimentação da criança já pode ser igual a do adulto.

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77
7.4 ATO MASTIGATÓRIO

A mastigação é um ato aprendido, fisiológico e complexo, envolvendo

atividades neuromusculares e digestivas. Ocorre devido à aproximação firme e
ritmada dos arcos osteodentários, conseguida por meio dos movimentos
mandibulares de abertura, fechamento, lateralidade, protrusão, retrusão e os
movimentos combinados rotatórios próprios da mastigação. Esses movimentos são
possíveis devido à articulação temporomandibular. Os principais movimentos
articulares são a rotação e a translação (Bianchini, 2005).
O ciclo da mastigação e a frequência mastigatória (número de golpes
mastigatórios produzidos) são variáveis de acordo com a consistência do alimento.
Alimentos mais duros como a cenoura crua, podem ter um ciclo mastigatório de 0,48
segundos aproximadamente. Para uma carne de boi assada, uma pessoa realiza 1,9
golpes/segundos, já na cenoura cura, mais dura, tem que mastigar mais, é realizado
2,1 golpes/segundo. O ato mastigatório apresenta estágios sequenciais integrantes
do ciclo da mastigação e é constituído por três fases distintas e fundamentais
(Douglas, 2002):
Fase de abertura da boca – nesta fase ocorre um relaxamento reflexo
simultâneo dos músculos levantadores e contração simultânea dos abaixadores
mandibulares, fazendo a mandíbula cair.
Fase de fechamento da boca – ocorre o movimento inverso, a contração
dos músculos levantadores e relaxamento dos músculos abaixadores, e a mandíbula
eleva-se.
Fase oclusal – os dentes estão em oclusão cêntrica, gerando forças
interoclusais, devido à contração isométrica dos músculos levantadores da
mandíbula. É a fase crucial da mastigação, pois gera a pressão interoclusal,
quebrando o alimento em partículas. Pode ser conhecida também como golpe
mastigatório.

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78
7.5 FASES MECÂNICAS DA MASTIGAÇÃO

Classicamente descrevem-se três etapas no ciclo mastigatório – a incisão, a

trituração e a pulverização.
Incisão ou mordida – fase de apreensão do alimento entre as bordas
incisais, através da elevação da mandíbula em protrusão, logo após a mandíbula
volta para trás, deslizando as bordas incisais dos dentes incisivos inferiores contra a
face palatina dos incisivos superiores. Nesta fase ocorre grande secreção salivar, a
língua recebe o alimento e empurra-o para a face oclusal dos dentes posteriores
para iniciar a segunda fase. Dura aproximadamente 5-10% do tempo total da
mastigação (Felício, 1999, Douglas, 2002, Bianchini, 2005).
Trituração - é a fase em que o alimento é triturado, reduzido a partículas
menores. A língua conduz o alimento à face oclusal dos dentes, voltando a essa
posição a cada ciclo mastigatório devido à ação do bucinador de fora para dentro.
Essa fase ocorre principalmente nos pré-molares, devido a pressão intercuspideana
ser maior que a dos molares, com isso podendo moer mais facilmente as partículas
maiores. A salivação intensa ajuda na formação do bolo alimentar. Essa é a fase
mais demorada, durando de 65-70% do tempo total da mastigação (Douglas, 2002,
Bianchini, 2005).
Pulverização – os alimentos são transformados em partículas menores
ainda, transformando-os em elementos bem reduzidos. Acontece principalmente nos
molares. Nesta fase os movimentos mandibulares são variados e de menor
amplitude. Dura de 25-30% do tempo total do ciclo mastigatório (Douglas, 2002,
Bianchini, 2005).
Entre a fase da trituração e da pulverização não existe uma separação
visível, assim também como a utilização de molares e pré-molares se alterna.
Durante todo o ciclo da mastigação ocorre reflexamente secreção salivar que é
fundamental na mastigação, auxiliando na formação do bolo alimentar. A atividade
muscular é intensa, devido aos movimentos mandibulares – abertura e fechamento.

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79
Na pulverização a mandíbula realiza movimentos horizontais, laterais e de protrusão
ou retrusão (Douglas, 2002, Bianchini, 2005).

7.6 PADRÃO DE MASTIGAÇÃO

Uma mastigação adequada e equilibrada produz estímulos alternados nas

diversas estruturas que compõem o sistema estomatognático. Para que isto ocorra o
padrão mastigatório correto deve ser predominante bilateral alternado, ou seja, o
alimento deve ser distribuído homogeneamente tanto nos dentes direitos como nos
esquerdos, também a força mastigatória nos tecidos de suporte do dente deve ser
uniforme e com isso a atividade dos músculos da mastigação apresenta-se
bilateralmente sincrônica. Observa-se que algumas pessoas têm um lado
preferencial para mastigar. Um padrão de mastigação unilateral é anormal, e
geralmente aparecem em indivíduos que apresentam alterações no padrão oclusal,
na ATM (Douglas, 2002, Bianchini, 2005).
Ocorrendo a mastigação bilateralmente, ocorre uma distribuição da força
mastigatória, intercalando períodos de trabalho e repouso musculares e articulares,
existindo uma sincronia e equilíbrio muscular e funcional. A pressão exercida nos
dentes é transformada pelo periodonto em tração do osso alveolar, que atua no
desenvolvimento e/ou manutenção dos arcos dentários e na estabilidade oclusal.
Para que ocorra este padrão mastigatório bilateral alternado é necessária harmonia
morfológica e funcional das estruturas estomatognáticas. Para Bianchini (2005, p.
51) dependendo de:
“Presença de dentes e boa saúde dental;
Crescimento e desenvolvimento craniofacial;
Equilíbrio oclusal;
Ausência de interferência dental ou contatos prematuros;
Estabilidade e saúde da ATM;
Maturação neuromuscular”.

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80
7.7 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA MASTIGAÇÃO

Muitas estruturas estão envolvidas no ciclo mastigatório – nervos trigêmio e

facial, músculos elevadores da mandíbula, músculos supra e infra-hióideos, língua,
lábios, músculo bucinador, dentes e periodonto, mandíbula, maxila e palato,
musculatura do pescoço (para definir a postura da cabeça e dar sustentação).
No transporte do alimento, quando o alimento é levado para as faces
oclusais posteriores, observa-se que o músculo masseter apresenta baixos níveis de
atividade, enquanto o músculo gênio-hióideo está atuando devido à movimentação
da língua. Na trituração a atividade do genioglosso e do gênio-hióideo é intensa,
enquanto do masseter é fraca. O bucinador juntamente com a língua reconduz para
as faces oclusais e centro da cavidade oral o alimento que escorregou para o
vestíbulo (Felício, 1999).
Douglas (2002, p. 368) afirma que “o controle nervoso da mastigação é
determinado por reflexos de origem oral e a imposição de um ritmo central por meio
da geração de um padrão rítmico mastigatório, provavelmente localizado no corpo
amigdaloide do sistema límbico.” É
efetivado na formação reticular
mesencefálica e pontina, participam
posteriormente os núcleos
mesencefálicos do V par craniano,
supratrigeminal e diversos núcleos
motores, destacando-se o V, VII e xII,
como básicos. Também participam o
IX, X, XI e os neurônios cervicais C2 a
C5.

FONTE: Disponível em: <www.odontologiadiferenciada.com.br/imagens/di>. Acesso em: 21 set.

2010.

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81
7.8 FATORES GERAIS CONDICIONANTES DA FORÇA MASTIGATÓRIA

A força e o movimento mastigatório podem ser afetados por alguns fatores: à

dureza, viscosidade, tamanho e a forma dos alimentos (Felício, 2004). Douglas
(2002) apresenta outros fatores que podem influenciar também:
Sexo ou idade – os homens apresentam força mastigatória levemente
maior que as mulheres e também os jovens entre 15 e 20 anos, período em que
apresentam valores um tanto maiores de força mastigatória.
Tipo de alimento – se os alimentos forem mais duros, mas fibrosos,
necessitam de força maior na mastigação. Alguns grupos étnicos como os
esquimós, que tem uma alimentação mais dura, têm uma força mastigatória nos
molares de cerca de 150 Kg. Quando a pessoa tem uma mastigação unilateral vai
apresentar força mastigatória maior do lado que mastiga.
Grupos dentários – os primeiros molares registram força maior de
mastigação enquanto os incisivos os mais baixos níveis.
Estado dos dentes – se a pessoa apresenta doença periodontal,
condições patológicas dentárias (cáries, lesões gengivais) ou os portadores de
próteses dentárias, apresentarão limites na mastigação.

7.9 INSUFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA

Considera-se que uma pessoa tenha suficiência mastigatória quando se

observa que o rendimento mastigatório seja equivalente ou superior a 78% para o
adulto. Quando o rendimento é inferior a isto, deve-se verificar o que está
interferindo na mastigação, ou seja, porque a pessoa tem uma insuficiência
mastigatória.

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82
 Diminuição da área dentária de oclusão – vai diminuir menor corte e
menor trituração, pois quando existe uma diminuição da área dentária, reduz-se
também a área útil para mastigação. Esta diminuição pode ser devido à ausência de
dentes, relações oclusais anormais e reabilitação protética (Douglas, 2002).
Limitação de outros componentes estomatognáticos – quando língua,
bochechas, lábios estão flácidos ou apresentam alguma dificuldade em conduzir o
alimento, a mastigação pode ficar insuficiente.
Desequilíbrio ou limitação da força mastigatória – se a pessoa
apresentar dor ao mastigar, periodontopatias, uso de prótese removível pode haver
um desequilíbrio ou limitação na mastigação.
Movimentos mandibulares anormais – causados pelos distúrbios da
articulação temporomandibular ou em transtornos da contratilidade muscular.
Motta (2004, p, 62) salienta que a mastigação é importante não apenas pela
ingestão de alimentos, mas também “às funções sistêmicas, mentais e físicas do
organismo humano”, pois, ela ocupa importante papel no desenvolvimento das
estruturas craniofaciais, proporciona efeitos benéficos no crescimento e manutenção
dos tecidos orais, exige dissociação dos movimentos de língua, lábios e mandíbula
que é importante para a preparação da musculatura para a articulação. Com isso,
ela afirma que a mastigação seria uma função estomatognática fundamental na
prevenção dos distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais.

7.10 FONOARTICULAÇÃO

É uma função realizada por órgãos pertencentes a outros sistemas do nosso

organismo, como o sistema respiratório e o digestivo, que juntos formam o aparelho
fonador. É uma função própria do ser humano e desde o nascimento o bebê vai se
preparando para falar (Tanigute, 2005). É considerado um processo complexo,
envolvendo várias áreas ligadas ao SNC; a parte motora e as estruturas periféricas,
além do inter-relacionamento entre eles. Pode ser definido como “a emissão da voz

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83
e o mecanismo de formação das palavras” (Douglas, 2002, p. 471). É uma função
que está ligada ao desenvolvimento e maturação do sistema miofuncional oral e às
demais funções estomatognáticas (Tanigute, 2005).
A produção da fala consiste na produção de um som pela laringe, através da
vibração das pregas vocais que ocorre na expiração – a fonação, posteriormente,
será modificada e ampliada por meio do mecanismo de ressonância nos vários
espaços que existem entre a laringe e os lábios e finalmente articulado nos órgãos
articuladores (Douglas, 2002). É um processo sensório-motor que envolve a
regulação de forças ativas entre várias estruturas musculares do trato vocal – os
lábios, mandíbula, maxila e dentes, língua, velofaríngeo e complexo laríngeo-
respiratório, controlados pelos nervos cranianos correspondentes, conforme
podemos verificar no quadro abaixo, proposto por Felício (1999). Para que o emissor
produza o que um ouvinte vai escutar, é necessário uma série de atividades
coordenadas dos músculos respiratório, faciais, mandibulares e outros necessários
para a produção da fala.

Quadro 12 – Estruturas envolvidas na fonoarticulação

FALA
Estruturas Câmaras de ressonância Inervação
Complexo laríngeo Pregas vocais Vago
respiratório
Velofaríngeo Laringe/Raiz da língua Glossofaríngeo
Parede faríngea/Palato mole Vago

Língua Dorso da língua/Palato duro Hipoglosso

posterior
Dorso da língua/palato duro
anterior
Mandíbula Língua-dentes Trigêmeo
Maxila
Dentes
Lábios Dentes lábios Facial
Passagem nasal
FONTE: FELÍCIO, C. M de. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos – motricidade oral e
audiologia. São Paulo: Pancast, 1999, p. 52.

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84
7.11 MECÂNICA DA FONAÇÃO

A laringe - órgão onde estão situadas as pregas vocais – é formada por uma
estrutura cartilaginosa composta de:

Cartilagem cricóidea
Cartilagem tireóidea
Um par de aritenóideas
E a epiglote.
Este conjunto estabelece uma arquitetura anatomofuncional que protegem a
laringe de impactos que possam atingir seu interior. Vejam na figura F.9a a
disposição especial das cartilagens na laringe, observando a cartilagem cricóidea
que tem uma porção superior mais alta que a inferior, com isso sustenta as
cartilagens aritenóideas. A tireoide serve como anteparo de proteção (Silva, Paula e
Douglas, 2002, p. 485). A este conjunto, deve-se acrescentar o osso hioide e a
traqueia, estruturas extralaríngeas fundamentais para a fonação (Figura F9b).

FONTE: Fonoarticulação. Disponível em: <www.unesp.br/.../garganta5tb.jpg>. Acesso em: 21 set.

2010.

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85
 A sustentação e a fixação da laringe são realizadas pela musculatura
extrínseca da laringe e a produção do som é de responsabilidade da musculatura
intrínseca que ligam as cartilagens entre si. Cinco músculos formam esse complexo
fonatório:

FONTE: Estruturas da laringe – escaneada de DOUGLAS, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à

fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial, 2002, p. 486.

1) Tireoaritenóideo, músculo par, que compõe a própria prega vocal, tem

como função o fechamento das aritenoides, pois está inserido lateralmente no
ligamento vocal, exerce tensão nas pregas vocais, aduzindo ou abduzindo de acordo
com a posição das cartilagens aritenóideas (Silva, Paula e Douglas, 2002).
2) Ariaritenóideo ou interaritenoideos, ímpar, que vai de uma
cartilagem aritenóidea a outra; ao se contrair, aproximam as aritenoides e, auxiliando
na adução das pregas vocais (Silva, Paula e Douglas, 2002).
3) Cricoaritenóideo posterior, músculo par, mantém as aritenoides
abduzidas, permitindo a passagem do ar na respiração. Quando contraído amplia a
fenda glótica (Silva, Paula e Douglas, 2002).
4) Cricoaritenóideo lateral, músculo par, estão inseridos no processo
muscular das aritenoides e na porção lateral da cartilagem cricoide, ao agir, ocorre o
fechamento glótico (Silva, Paula e Douglas, 2002).

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86
 5) Cricotireóideo, músculo par, produz modulação importante da tensão
das pregas vocais, pois abaixa e anterioriza a cartilagem tireóidea, aumentando a
distância entre as aritenoides e a tireoide (Silva, Paula e Douglas, 2002).

Então, podemos dizer que de acordo com sua ação, os músculos da laringe
dividem-se em:
- Adutores, que aproximam as cordas vocais: são os cricoaritenóideos
laterais e ariaritenóideos;
- Abdutores, que afastam as cordas vocais: são os cricoaritenóideos
posteriores;

- Tensores, que distendem as cordas vocais: são os tireoaritenóideos e os

cricotireóideos.
A inervação motora desses diferentes músculos é fornecida pelo: laríngeo
inferior ou recorrente, com exceção do cricotireóideo, cuja motricidade é garantida
pelo laríngeo superior, através do ramo laríngeo externo também fornecendo a
toda inervação sensitiva da mucosa laríngea.

FONTE: Músculos intrínsecos da laringe. Disponível em:

<http://liceu.uab.es/~joaquim/phonetics/fon_produccio/Laringe_musculs_cartilags.jp>. Acesso em: 21
set. 2010.

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87
 A integridade das estruturas orofaciais é importante para a articulação dos sons
da fala além de: um fluxo respiratório adequado; bom mecanismo de válvula com
palato mole, língua e lábios; estruturas, dental e alveolar suficientes para manter a
tonicidade labial; liberdade de movimento da mandíbula e um sistema nervoso
intacto.

FIM DO MÓDULO II

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88
 MÓDULO III

Neste módulo discutiremos sobre as alterações da mastigação e da

deglutição, bem como as abordagens terapêuticas. Iniciamos com a função da
mastigação.
De acordo com Marchesan (2003) para que a terapia das funções
estomatognáticas seja eficaz, vários fatores estão envolvidos:
1º fator - conhecimento detalhado da função que se pretende organizar. O
desenvolvimento das funções tem características específicas nas diferentes idades,
nas diferentes doenças e nas diferentes tipologias faciais. A autora mostra o
exemplo da mastigação, sendo que não é possível, compará-la em um indivíduo
face curta e a mastigação de uma face longa, como também não se pode comparar
a mastigação de um idoso com a de uma criança. O conhecimento
anatomofisiológico das estruturas que participam da função que se pretenda
trabalhar, bem como seu desenvolvimento é fundamental para o trabalho
terapêutico.
2º fator – é o diagnóstico fonoaudiológico. Devemos saber a causa do
problema, se esta causa ainda está presente ou não, se a queixa não é uma
consequência de outra causa, fatores mantenedores do problema, possibilidades
melhora e tempo de tratamento. Um dado importante a considerar é a causa ou a
consequência, por exemplo, uma mastigação unilateral é a causa de DTM ou a DTM
é a causa da mastigação unilateral.
3º fator – conhecimento do terapeuta sobre o assunto. Para a autora (p. 07)
“Muitos terapeutas acham que sabem trabalhar com as funções orofaciais em qualquer
paciente, pois acreditam que reabilitar as funções de sugar, deglutir, mastigar e respirar
é simples e igual para todas as doenças e idades cronológicas.” O terapeuta que pensa
assim, demonstra não conhecer corretamente as funções e nem sabe como reabilitá-las.

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91
8 MASTIGAÇÃO

Como vimos no módulo anterior, à mastigação é considerada a função

estomatognática mais importante do sistema estomatognático, é a fase inicial do
processo digestivo, tem grande influência no crescimento
e no desenvolvimento do sistema estomatognático, além
de quando mastigamos, utilizamos vários músculos, e com
isto, uma boa mastigação pode
ser considerada um trabalho Os hábitos alimentares, com a
ingestão preferencialmente de
preventivo para alterações alimentos macios, até moles,
têm preocupado muito
orofaciais. pesquisadores, que salientam
que este pode ser o fator
etiológico do aumento da má
FONTE: Disponível em: <http://nestle.terra.com.br/wp- oclusão.
content/uploads/2009/03/vidaesaude_fresca_2.jpg>. Acesso em: 21 set. Alimentos mais duros aumentam
a força mastigatória, já os
2010. alimentos mais macios
diminuem esta força, pois não
há necessidade de muita
Vimos também às fases mecânicas da mastigação – mastigação. Também, os
alimentos macios não
incisão, trituração e pulverização e o padrão correto promovem o desgaste natural
dos dentes, com isso não
mastigatório, que deve ser bilateral alternado. Mas, nem fornecem estímulos suficientes
para favorecer o crescimento
sempre este padrão está adequado, é o que veremos a das bases ósseas – da mandíbula
do lado do balanceio e da maxila
seguir. do lado de trabalho.
(Felício, 1999)

8.1 ALTERAÇÕES NA MASTIGAÇÃO

A mastigação é considerada um estímulo para a continuidade e manutenção

do crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático. Com uma
mastigação correta estimulamos os músculos, a saúde das ATMs e do periodonto,
não só pelo movimento realizado, mas também porque é a partir da mastigação que
muito dos nutrientes que necessitamos para nossa saúde física, para a constituição

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92
física são obtidos. Ao morder o alimento e colocá-lo na boca, duas metas devem ser
atingidas: esse alimento deve ser reduzido a partículas muito pequenas para serem
deglutidos e a saliva deve ser misturada a esse alimento, para formar o bolo
alimentar (Felício, 1999). Cattoni (2004, p. 277) salienta que os objetivos da
mastigação são:
“Fragmentar os diversos alimentos e prepará-los para a deglutição e
digestão;
Promover ação bacteriana sobre os alimentos para formar o bolo
alimentar;
Proporcionar o desenvolvimento dos ossos maxilares e
Manter os arcos dentários com o estímulo funcional.”
A mandíbula tem articulações bilaterais com anatomia igual, sendo formadas
por duas hemiarcadas simétricas, portanto, deve ter condições para funcionar
igualmente de ambos os lados, por isso o padrão mastigatório deve ser bilateral
alternado (Marques Jr e Lenci, s/d). Se a mandíbula tem condições para tal, o
padrão bilateral alternado, multidirecional, é o modelo de mastigação fisiológico ideal
do ser humano, pois é apropriado para o estímulo de todas as estruturas de suporte,
para a estabilidade da oclusão e para a limpeza dos dentes (Marques Jr e Lenci,
s/d). Esse padrão é fundamental para a manutenção do equilíbrio oclusal, pois
promove uma distribuição uniforme das forças mastigatórias no tecido que suporta
os dentes, o que não acontece quando a mastigação é unilateral. Um padrão correto
de mastigação promove também sincronia nas atividades dos músculos da
mastigação, contribuindo para um desenvolvimento, crescimento e estabilidade dos
arcos dentários, além de permitir o desenvolvimento normal e equilibrado da
mandíbula. Além de mastigar bilateralmente, os lábios devem estar fechados, sendo
considerado assim um padrão maduro de mastigação (Cattoni, 2004, Marques Jr e
Lenci, s/d, Pastana, Costa e Chiappetta, 2007). Esse padrão só é conseguido na
presença de dentes, de equilíbrio oclusal, de contatos prematuros ou da ausência de
interferências dentais, de um bom funcionamento e estabilidade das ATM e da
maturação neuromuscular (Bianchini, 2005), ou seja, é necessário ter condições
anatômicas adequadas e saúde dos dentes. A mastigação bilateral alternada é
essencial na prevenção dos distúrbios miofuncionais, pois estimula constantemente
a musculatura orofacial, com isso contribui para que a face fique harmoniosa, sendo,

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93
portanto, de grande importância no crescimento crânio facial (Pastana, Costa e
Chiappetta, 2007).
Vamos relembrar como ocorre o ato mastigatório - no lado de trabalho, o
atrito oclusal produzirá um esforço mastigatório com intrusão fisiológica dos molares
ao canino, levantando muito pouco o plano oclusal de trás para frente. Ao mesmo
tempo, no lado do balanceio, a mandíbula caminha abaixo e os dentes perdem
ligeiramente o contato oclusal no final da excursão lateral mandibular. Procuram,
então, o contato com o antagonista, sofrendo uma compensação fisiológica, a qual
levará dente e osso alveolar a uma busca de contato oclusal com os dentes
antagonistas neste momento. Quando a mastigação for bilateral e alternada,
ocorrerá intrusão fisiológica do lado de trabalho e compensação fisiológica do lado
de balanceio, estabelecendo, desta forma, uma situação do plano oclusal ideal. Essa
é a melhor condição para obtermos o equilíbrio fisiológico do sistema mastigatório
(Marques Jr e Lenci, s/d). Durante a mastigação bilateral, alternam-se os lados e
com isso realizam-se rotações condilares mandibulares. A alternância dos lados é
importante para que ocorra desgaste simétrico dos dentes, estimulação de maneira
proporcional das duas articulações temporomandibulares, além de estimular o
crescimento facial harmônico (Oncins, Freire e Marchesan, 2006). O que ocorre
então quando a mastigação não é ideal?

8.2 MASTIGAÇÃO UNILATERAL

É o padrão mastigatório em que é observado que a trituração e a pulverização

do alimento são realizadas exclusivamente ou predominantemente em um dos lados
da boca. Várias alterações podem ocorrer em decorrência de uma mastigação
unilateral, como: maior depósito de tártaro; maior perda óssea do lado que não está
sendo utilizado; desvios no desenvolvimento, que poderão acarretar alterações de
ordem morfológicas em todo o sistema estomatognático. Algumas vezes a
mastigação unilateral ou restrita é um modelo de conveniência ou de adaptação à
dor, à perda dos dentes e às desarmonias oclusais (Marques Jr e Lenci, s/d). No
padrão unilateral de mastigação ocorre estímulo inadequado do crescimento

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94
dentofacial; estimula apenas as estruturas do lado do trabalho, impedindo assim que
do lado do balanceio ocorre desgaste fisiológico das
cúspides dentárias, podendo ocorrer interferências
oclusais bem como a instalação de placas bacterianas. O
crescimento dentofacial inadequado ocorre, pois mastigar
de um lado só, favorece maior desenvolvimento
posteroanterior da mandíbula do lado do balanceio e maior
desenvolvimento da maxila do lado do trabalho, isto se
deve a disfunção neuromuscular, levando a pessoa a
apresentar uma assimetria muscular. (Douglas, 2002,
Cattoni, 2004, Pastana, Costa e Chiappetta, 2007). Veja
exemplo na figura F.2. Uma mastigação unilateral pode
levar também a assimetria das bochechas, pois o lado que
está sendo usado para mastigar fica hipertrófico, além de
a musculatura apresentar maior potência do lado do
trabalho, principalmente o bucinador, masseter e temporal,
já a musculatura do lado do balanceio tem a força
diminuída e fica mais alongada (Cattoni, 2004).

FONTE: Cattoni, D. M. Alterações da mastigação e deglutição. In FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D.

M.; LIMONGI, S. C. O (org). Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004, p. 280.

8.3 MASTIGAÇÃO BILATERAL SIMULTÂNEA

Mastigação que ocorre simultaneamente dos dois lados, com predomínio de

movimentos verticais da mandíbula, sem os movimentos laterais e rotatórios,
também conhecido como mastigação em charneira.
As possíveis causas são: má oclusão classe III de Angle, pois apresentam
dificuldade nos movimentos laterais e rotatórios da mandíbula devido à posição da
maxila em relação à mandíbula; casos de acentuada sobremordida; interferências

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95
oclusais do balanceio que impedem os movimentos de lateralidade (Felício, 1999,
Cattoni, 2004).

8.4 MASTIGAÇÃO SEM VEDAMENTO LABIAL

O paciente por algum impedimento não consegue fechar os lábios durante a

mastigação. Pode ocorrer devido à respiração oral ou oronasal, hipotrofia ou
hipofunção dos músculos levantadores da mandíbula e falta de força mastigatória;
lábios abertos ou entreabertos quando em repouso; hipofunção de lábios e de
bochechas; lábio superior retraído e/ou inferior com eversão e falta de
propriocepção. Estes fatores também podem interferir na lateralização do alimento
(Cattoni, 2004).

8.5 MASTIGAÇÃO COM RUÍDO

A mastigação deve ser silenciosa, quando se escuta ruídos deve-se verificar

a causa, que pode ser indicativo de hipofunção da musculatura da mastigação ou da
exagerada atividade da língua, às vezes, para compensar uma mastigação
ineficiente, ou do amassamento do alimento contra o palato, juntamente com o
vedamento labial (Cattoni, 2004).

8.6 MASTIGAÇÃO COM EXAGERADA PARTICIPAÇÃO DA MUSCULATURA

PERIORBICULAR E COM EXAGERADA CONTRAÇÃO DO MÚSCULO MENTUAL

Geralmente é sinal de mastigação ineficiente, em pessoas com lábios

abertos ou entreabertos em repouso (pode estar relacionado à respiração oral). Para
Cattoni (2004, p. 282) “essas condições podem estar associadas ao movimento

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96
posteroanterior de língua durante a mastigação, pois a musculatura periorbicular,
auxiliada pelo músculo mentual, entra em hiperfunção para conter o movimento da
língua.” Esse padrão de mastigação é observado em paciente com face longa, que
apresentam os músculos da face estirada e hipofuncionante.

8.7 MASTIGAÇÃO RÁPIDA

O ciclo mastigatório de um alimento mais duro, como uma cenoura crua,

uma maçã, leva até 0,48 segundo, pois é necessário mastigar mais, chegando a
realizar 2,1 golpes/segundo para triturar e pulverizar este alimento. Se a mastigação
rápida indica um número pequeno de ciclos mastigatórios, consequentemente leva a
uma má trituração e pulverização, podendo dificultar a deglutição, pois o alimento é
engolido em pedaços, antes da formação do bolo alimentar homogêneo, podendo
causar problemas digestórios. Observa-se esta alteração principalmente em
respiradores orais ou oronasal, em que o alimentar “compete” com a respiração.
Outras causas podem ser: falta de propriocepção e falta de força mastigatória devido
à hipofunção da musculatura da mastigação (Douglas, 2002, Cattoni, 2004).

8.8 MASTIGAÇÃO LENTA

Pode estar relacionada a disfunções da ATM e de limitações dos

movimentos mandibulares. Em pacientes, pós-cirurgia ortognática e queimados
também pode ser observado (Cattoni, 2004).

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97
8.9 MASTIGAÇÃO ANTERIORIZADA

Ocorre devido à perda dos dentes posteriores, observa-se nesses casos

hipertrofia dos músculos periorais.

8.10 MASTIGAÇÃO COM MOVIMENTOS MANDIBULARES LIMITADOS

A média da abertura da boca1 é de 40 a 60mm, quando o paciente não

apresenta uma amplitude limitada da boca durante a mastigação pode ser de origem
muscular e/ou articular. Pode ser observada em pacientes queimados, também nos
portadores de desproporções maxilomandibulares, que pode ser encontrada após
cirurgia ortognática.

8.11 ALTERAÇÕES DA MASTIGAÇÃO NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

A ATM tem função importante na mastigação, é ela que liga a mandíbula ao

osso temporal, permitindo movimentos de dobradiça e ação de deslizamento. É uma
articulação dupla, com movimentos sincronizados entre as duas articulações,
constituindo uma única articulação bilateral.
As alterações funcionais da ATM são chamadas de disfunções
temporomandibulares (DTM), abrangem uma série de alterações clínicas,
envolvendo a musculatura mastigatória e a estrutura articular, ou ambas. Nas
alterações de ATM, não só a mastigação estará alterada, mas outras funções do

1
As medidas de abertura de boca variam dependendo dos dados das pesquisas – Bianchini (1998) encontrou
entre amplitude de abertura de 45 a 60mm para o adulto, Ríspoli e Bacha (1998), apresentaram dados de 40 a
45mm, Rodrigues (2000) 40mm, portanto aqui usei a medida mínima e a máxima citadas.

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98
sistema estomatognático poderão estar comprometidas (Bianchini, 2005). A dor é
um sintoma associado às DTM, principalmente durante a mastigação, o que
compromete esta função, pois os movimentos mandibulares ficam limitados. O que
ocorre geralmente é o paciente passar a utilizar alimentos mais pastosos e engolir
os alimentos rapidamente. Na DTM todas as fases da mastigação estão
comprometidas, o ritmo mastigatório é lento, com movimentos mandibulares
predominantemente verticais. O padrão mastigatório mais frequente apresentado por
esses pacientes é o unilateral, e geralmente do lado da ATM comprometida, pois o
movimento condilar deste lado apresenta menor amplitude, com isso evita traumas
(Cattoni, 2004).

8.12 EXAME DA MASTIGAÇÃO

É raro aparecer um paciente no consultório com a queixa: minha mastigação

não está adequada. Geralmente ele aparece no consultório com outras queixas, e
na avaliação descobre-se um padrão alterado de mastigação. Muitas vezes o
paciente nem percebe que mastiga errado, de um lado só, portanto a avaliação deve
ser realizada de uma maneira completa. A avaliação é um todo – analisar a
musculatura facial, a postura de cabeça, ombros, lábios, língua, a respiração. Na
anamnese, é importante prestar atenção sobre o que e como o paciente relata que
come, se modificou a consistência dos alimentos, se tem dores enquanto mastiga,
se percebe ruídos, estalos durante a mastigação. Pode-se perguntar na anamnese
como foi e como é a alimentação atual, o que ele gosta de comer, ou o que ele
realmente prefere comer, se percebe alguma dificuldade com relação à consistência,
o tempo de mastigação, se já observou se a mastigação é uni ou bilateral, se é lenta
ou rápida, se ingere muito líquido durante a refeição, se mantém os lábios fechados
ou mastigam de boca aberta (Junqueira, 2005).
Para Bianchini (2005) o exame da mastigação, consta de duas partes, que
são fundamentais: análise das estruturas e a análise funcional.

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99
 1- Análise das estruturas

Verificação das estruturas – é realizada a verificação dos lábios,

bochechas, músculos mentual, língua e palato mole, analisando simetria/assimetria,
tonicidade, mobilidade e funcionalidade (Bianchini, 2005).
Palpação e verificação da musculatura – a palpação muscular fornece
dados em relação à massa muscular, posição, simetria muscular e se existe pontos
dolorosos. Deve ser realizado nos músculos masseter, temporal,
esternocleidomastóideo, supra-hióideos, os músculos cervicais, o trapézio e o
peitoral. A palpação deve ser realizada de suavemente, evitando dores intensas. Se
o paciente relata dor em algum destes músculos, devemos associar a DTM. Os
músculos, orbicular da boca, levantadores e abaixadores de lábios e mentual,
devem ser verificados também, bem como o bucinador, em que pedimos ao paciente
para contrair a bochecham enquanto o avaliador oferece contrarresistência com o
dedo indicador dentro da boca. Na verificação de simetria/assimetria, potência e
velocidade de contração dos músculos levantadores (masseter e temporal),
solicitam-se ao paciente que aperte os dentes com força enquanto o avaliador
coloca os dedos sobre o músculo, ora o masseter, ora o temporal, dos dois lados,
assim pode perceber a contração. A contração dos masseteres pode ser verificada
solicitando-se ao paciente que abaixe totalmente a parte posterior da língua com os
dentes levemente afastados. Com a contração dos depressores da mandíbula e sem
poder abri-la, haverá contração simultânea dos levantadores. Ao realizarmos a
palpação podemos ter indícios de como a musculatura está reagindo ao
desequilíbrio oclusal e/ou funcional ou até emocional (Felício, 1999, Bianchini,
2005).
Descrição da situação dentária e oclusal – geralmente são fornecidos
pelo dentista, mas, é importante, antes de oferecer o alimento para examinar a
mastigação, observar a saúde bucal (verificando cáries, perdas dentárias), tipo de
oclusão e de mordida, posição da linha média dentária e esquelética. Se o paciente
apresentar alterações nesse aspecto, as alterações da musculatura ou mastigatórias
observadas poderão ser em decorrência do estado dental e oclusal, em que a

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100
atuação do dentista ou ortodontista deve ser anterior ao nosso trabalho (Bianchini,
2005).
Descrição da tipologia facial e relação posteroanterior das bases
ósseas – a mastigação está associada ao tipo de face. Pacientes com face longa
apresentam uma musculatura menos potente, a mastigação é mais lenta ou com
menor vigor, já na face curta, observa-se geralmente mastigação mais vigorosa, com
ritmo mais intenso, maior facilidade de vedamento labial e utilização do mecanismo
bucinador. A mastigação nestes casos não é alterada, mas sim adaptada ao tipo de
face. Na retrognatia, no prognatismo também pode-se observar adaptações à
mastigação, para aumentar o espaço funcional intraoral (Bianchini, 2005).
Verificação dos movimentos mandibulares – o avaliador deve solicitar a
realização lenta da abertura, fechamento, lateralização e movimento mandibular
protrusivo. Observar: ocorrência de desvio no percurso, limitações em sua amplitude
e/ou presença de ruídos articulares. A medida da abertura máxima da boca é
realizada com um paquímetro ou uma régua pequena (10cm), verificando-se na
vertical, mesmo se houver desvio intenso na abertura (Bianchini, 2005).
Análise das funções estomatognáticas – avaliar a respiração,
deglutição e fonoarticulação (Bianchini, 2005).
2- Avaliação funcional da mastigação – após a verificação das estruturas,
realiza-se a avaliação da mastigação propriamente dita, que deve ser realizada com
alimento. O alimento ideal é o que favoreça a visualização da mastigação e que não
cause atipias erroneamente (Junqueira, 2005). Os alimentos mais utilizados para
avaliar-se a mastigação é o pão francês ou a maçã. Durante a mastigação, o
avaliador deve observar (Bianchini, 2005, p.56):
Movimentos mandibulares quanto à direção e amplitude;
Utilização dos músculos orbicular da boca e bucinador;
Preferência do lado de mastigação ou utilização bilateral;
Excursão condilar e ruídos articulares durante os ciclos mastigatórios;
Apoio ou modificação da posição de cabeça auxiliando o movimento
mandibular e
Relação com a respiração e deglutição.

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101
 Junqueira (2005) complementa que se deve observar
Como foi o corte do alimento;
Com que dentes ele mordeu e qual o tamanho do alimento que ele
colocou na boca;
Mastiga com lábios fechados ou abertos;
Mastiga com ou sem ruídos;
Interposição do lábio inferior;
Mastiga dos dois lados com alternância.
Em relação à avaliação das estruturas Felício (1999, p. 96) salienta que elas
devem ser “avaliadas de acordo com suas características morfológicas, o papel que
desempenham em diferentes situações e o relacionamento com os diferentes
componentes do sistema, tomando-se como parâmetros os padrões de normalidade
e considerando-se as suas variações.” Na avaliação da mastigação propriamente
dita, o primeiro aspecto a ser observado é se a pessoa consegue morder ou se corta
o alimento em pedaços para colocar na boca, se morde, quais os dentes utilizados
para esta função.
Muitas vezes é necessário outros exames para completar o diagnóstico
diferencial, necessitando muitas vezes de uma reunião de caso com os profissionais
que estão atendendo o paciente, definindo-se o diagnóstico, o tratamento e a
hierarquia de trabalho. Após a coleta de todos os dados é preciso analisar se existe
relação entre os diferentes aspectos coletados, a partir das conclusões, definem-se
as metas terapêuticas.

8.13 ASPECTOS DA TERAPIA

Bianchini (2005, p. 56) afirma que “o objetivo do fonoaudiólogo em relação

às funções estomatognáticas é promover a estabilidade funcional.” Devemos buscar
sempre o equilíbrio do sistema estomatognático. Para tanto, Felício (1999) afirma

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102
que se deve fazer o seguinte questionamento: Existe relação entre as desordens?
Se existem, quais? Respondida essa questão, elabora-se a proposta terapêutica.

Proposta terapêutica miofuncional

É iniciada pelo trabalho proprioceptivo, com o objetivo de reconhecer as

tensões compensatórias que utiliza durante as funções, conhecer e identificar os
hábitos nocivos e das modificações funcionais que existem, sejam elas, alterações
ou adaptações funcionais. Após a identificação das situações, geralmente o paciente
desencadeia uma modificação funcional imediata, definindo suas possibilidades
funcionais e posturais.
Quando as condições morfológicas permitirem, inicia-se o trabalho da
mastigação propriamente dita. O trabalho direto com a função é muito benéfico, pois
a própria coordenação e o tônus são necessários à estabilidade das outras funções
estomatognáticas. O trabalho inicia-se com a percepção da mastigação. É solicitado
ao paciente que observe atentamente uma refeição – conte os ciclos mastigatórios,
sentir o lado que mastiga, a movimentação da língua, a utilização do bucinador, a
força empregada, número de deglutições que faz enquanto mastiga, ou seja, tente
captar tudo o que faz enquanto mastiga (Bianchini, 2005).
Os exercícios visando à adequação do tônus muscular ou a coordenação
dos movimentos mandibulares devem ser realizados sempre que necessários.
Algumas condutas e cuidados (Felício, 1999, Bianchini, 2005:
Não utilizar sobrecarga muscular nos exercícios;
Evitar a abertura bucal excessiva durante os exercícios;
Relaxar a musculatura em hiperatividade (geralmente a levantadora e a
cervical);
Os movimentos mandibulares devem ser treinados até a limitação do
paciente e sem propiciar desvios ou ruído articulares;
Objetos de borracha, látex ou silicone devem ser evitados ou utilizados
com muita cautela.

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103
 Em relação ao uso de objetos artificiais, Bianchini (2005) afirma que esses
objetos promovem um aumento de massa e tônus muscular, mas não trabalham a
mastigação em sua fisiologia normal, pois não ocorre trituração e pulverização; os
ciclos mastigatórios são sempre iguais, mesma amplitude e mesma força,
consequentemente a musculatura mastigatória é utilizada de maneira excessiva ou
deletéria; o aumento do tônus adquiridos por meio desses exercícios costuma
perder-se com a falta de treino, como é uma “coisa” artificial, não entra na rotina do
paciente. Quando os exercícios são realizados com alimentos, torna-se natural, e
como A FUNÇÃO QUE MANTÉM O TÔNUS, o tônus que aumentou, continua. Usar
alimentos de consistência variada para trabalhar a função mastigatória, é o mais
adequado, pois facilita o controle da função, garantindo o aprendizado e
consequente modificação funcional.
Durante os treinos de mastigação a musculatura deve ser trabalhada
intensamente, com treino de mastigação unilateral (mastigar uma porção de um lado
e a porção seguinte do outro, alternando os lados) no início, para que o paciente
perceba melhor a musculatura e os movimentos utilizados. Assim que ele tem o
controle básico da mastigação, o paciente pode passar a mastigar bilateralmente
com alternância (Bianchini, 2005).
Não podemos esquecer que às vezes é necessário adequar o tônus da
língua, relaxar a musculatura perioral, quando faz uso exagerado desta musculatura;
se apresentar respiração oral, sendo que esta pode ser a causa de uma mastigação
inadequada, deve-se corrigi-la, ou seja, não podemos pensar somente na
mastigação, mas ver o paciente como um todo, adequando outras funções, se
houver necessidade.

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104
9 DEGLUTIÇÃO

Deglutir é o ato de engolir o alimento da cavidade oral até o estômago, é

uma atividade neuromuscular complexa em que músculos da respiração e do trato
gastrointestinal e seis pares de nervos cranianos (trigêmeo, facial, glossofaríngeo,
vago, acessório espinhal e hipoglosso) estão
atuando para movimentar este complexo muscular.
A interposição de língua na
A deglutição pode ser iniciada conscientemente, deglutição durante a fase da
dentição decídua ou na troca dos
durando de 3 a 8 segundos, sendo que durante a
dentes é bastante comum e
fase oral dura cerca de um segundo e completa considerado normal, pois grande
parte das crianças apresenta essa
mediante a integração no sistema nervoso central projeção sem alterações oclusais
evidentes.
de impulsos aferentes e eferentes, organizados no Marchesan, 2005, p.61
centro da deglutição. Quando alguma intercorrência
ocorre no trajeto do alimento da boca até o
estômago, a deglutição está alterada. Ela pode ser atípica ou adaptada, quando
ocorre na fase oral.

9.1 FORMAS DE DEGLUTIR

Marchesan (2005) apresenta as características consideradas atípicas na

deglutição:
Deglutição com interposição lingual – é a
deglutição em que a língua é projetada anteriormente
(mais encontrada) ou lateralmente. Pode ser observada
na mordida aberta anterior ou lateral (Cattoni, 2004,
Marchesan, 2005).

FONTE: Disponível em: <http://www.sorriaortodontia.com.br/imagens/8/o_que_e.jpg>. Acesso em: 18

set. 2010.

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105
 1. A mordida está aberta devido a interposição da língua ao deglutir ou se
a língua se interpõe porque a mordida está aberta, devemos fazer este
questionamento. Marchesan (2005) afirma que a maior parte dos autores acredita
que devido à mordida aberta, a língua é projetada na deglutição e não o contrário.
Nas hipotonias ou tamanho desproporcional da língua, também se observa
interposição.

2. Deglutição com presença de contração da musculatura

periorbicular – em geral, a contração ocorre quando há, ou houve projeção de
língua anteriormente. A contração é um reflexo natural, evitando que a língua se
projete para fora, trazendo o alimento a ser deglutido. Quando ainda ocorrer a
projeção de língua, primeiro deve-se tratar a contração, pois, se o paciente contrai a
musculatura devido a projeção, não adianta antes tratar a contração. Discrepância
óssea entre a maxila e a mandíbula no sentido sagital, também pode ser causa da
contração exagerada da musculatura periorbicular, pois a discrepância óssea não
permite vedamento labial normal, consequentemente os lábios tendem a se contrair
mais fortemente durante a deglutição. Neste caso, o tratamento das bases ósseas
deve ocorrer antes do fonoaudiológico, senão não conseguiremos evitar a
contração. Outra causa da contração exagerada é a face longa, neste caso a maxila
está aumentada verticalmente, dificultando o correto vedamento labial em repouso e
nas funções (Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
3. Deglutição com ausência da contração do masseter - trata-se da
participação da musculatura elevadora da mandíbula (Cattoni, 2004). Segundo
Marchesan (2005) a deglutição sem contração do masseter é uma característica mal
compreendida como sinal de atipia. Para a autora, colocar a mão nos masseteres
durante a deglutição, para observar se a musculatura está ou não contraída não é
um bom parâmetro de atipia, ou até um parâmetro inadequado.
4. Deglutição com contração do músculo mentual e interposição de
lábio inferior – essa atipia acontece com maior frequência em pacientes Classe II
esqueletal, principalmente com sobressaliência horizontal. Geralmente a contração
do mentual é uma compensação para um melhor fechamento dos lábios ao deglutir.

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106
A hiperfunção do mentual pode ser observada através de “furinhos” que se formam
no queixo, sinal da tensão do músculo (Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
5. Deglutição com interposição do lábio inferior – pacientes que
apresentam distanciamento vertical ou horizontal dos dentes superiores em relação
aos inferiores, necessitam interpor o lábio inferior para que ocorra vedamento da
cavidade oral. Esse vedamento é necessário para garantir uma adequada pressão
intraoral, facilitando a ejeção do bolo alimentar para a orofaringe (Marchesan, 2005).
6. Deglutição com movimento de cabeça – problemas na mastigação
podem levar o paciente a apresentar durante a deglutição, movimentos
compensatórios de cabeça, geralmente com estiramento da musculatura anterior da
cabeça. O paciente leva a cabeça para trás, retificando o tubo por onde passa o
alimento, assim, facilita a descida do bolo alimentar (Cattoni, 2004, Marchesan,
2005).
7. Deglutição com ruídos - deve-se primeiramente verificar se o ruído é
durante a mastigação ou na deglutição. O ruído durante a deglutição é ocasionado
pelo movimento exagerado da parte média da língua contra o palato duro, no
momento da passagem do bolo da cavidade oral para a orofaringe. Geralmente, este
movimento exagerado ocorre por uma hipotonia da ponta para a parte média da
língua e assim ela fica baixa, ou quando o terço inferior da face aumentou muito,
levando a língua a um posicionamento de ponta baixa e parte média alta durante a
deglutição (Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
8. Com resíduos após deglutir – a causa mais comum de resíduos na
cavidade oral após a deglutição é a hipotonia ou hipofuncionalidade do bucinador,
com isto, o alimento cai no vestíbulo durante a mastigação. O bucinador tem a
responsabilidade de manter o alimento em cima dos dentes, se ele estiver flácido ou
sem função, não consegue segurá-lo e o alimento vai para o espaço entre os dentes
e a bochecha. A diminuição da quantidade de saliva na boca é outra causa, pois
com pouca saliva fica mais difícil a formação do bolo alimentar. Outras causas são
alterações da mobilidade ou propriocepção da língua, falta de percepção do alimento
na boca. Este problema não é da deglutição em si, mas vai interferir na deglutição
(Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
Segundo Marchesan (2005, p. 64) estas são as características mais
encontradas, citadas na literatura, porém outras poderão ser encontradas, e “o mais

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107
importante é, antes de simplesmente classificá-la como deglutição atípica, tentar
compreender como e por que ocorre de determinada forma e não de outra.”
Também se deve entender se a alteração encontrada é devido à deglutição estar
alterada, ou se é decorrente de outra função alterada.
A observação da face, da postura do paciente, é fundamental, pois se pode
prever como será a deglutição, e após a avaliação, Marchesan (2005, p. 64) salienta
que se deve perguntar:
“Será a forma de deglutir que observamos a responsável pela má
oclusão que o paciente apresenta?
Ou será ela, a deglutição, consequência da má oclusão?
Não estará a deglutição adaptada ao padrão esquelético?
Será que a deglutição não é consequência de outra etiologia, como,
por exemplo, projeção anterior da língua por aumento das tonsilas palatinas?”
Ou seja, devemos sempre analisar: é a forma que está alterada e com isso
interfere na função ou a função está alterada e interferiu na forma? Respondendo
este questionamento, inicia-se o processo terapêutico.

9.2 ALTERAÇÕES NA DEGLUTIÇÃO

Os conceitos de atipia e adaptação passaram a ser empregados, para que se

pudessem diferenciar as alterações possíveis de serem modificadas, das que não
fossem possíveis modificar (Marchesan e Furkim, 2003).

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108
 FONTE: Disponível em: <http://www.jornallivre.com.br/images_enviadas/a-importancia-do-trabalho-
em-c.jpg>. Acesso em: 18 set. 2010.

A atipia na deglutição “corresponde à movimentação inadequada da língua

e/ou de outras estruturas que participam do ato de deglutir, durante a fase oral da
deglutição, sem que haja nenhuma alteração, de forma, na cavidade oral.” Ou seja,
uma alteração apenas na função de deglutir. No caso da atipia, o trabalho
fonoaudiológico sozinho já seria suficiente parra modificar o modo de deglutir, pois a
forma está adequada (Marchesan, 2005, p. 64).
Em contrapartida, uma deglutição adaptada, como o nome já diz, é quando a
forma está alterada, e o paciente adapta a deglutição para conseguir deglutir. A
alteração encontrada é consequência de um problema na forma das estruturas
responsáveis pela deglutição, sendo necessária a correção da forma para que a
deglutição fique normal. Se a forma não for corrigida, dificilmente o padrão correto
de deglutir será automatizado (Marchesan, 2005).

“Não avalie, portanto, só o

que se vê, descrevendo a
ação isoladamente. Lembre
9.3 AVALIANDO A DEGLUTIÇÃO se que o posicionamento da
língua e a deglutição
mudam conforme a forma e
as outras funções, havendo
uma adaptação do
posicionamento da língua.”
Cattoni (2004, p. 288) salienta que “o objetivo da
“A deglutição pode ser a
avaliação fonoaudiológica não é somente registrar as consequência e não a causa
do problema.”
alterações encontradas, mas compreender seu Marchesan, 2005, p. 64
significado, bem como detectar quando possível as

AN02FREV001/REV 3.0

109
causas dos distúrbios, e se presentes, dos hábitos orais deletérios.”
Alguns fatores devem ser considerados na avaliação da deglutição, pois a
forma de deglutir depende destes fatores:
Características craniofaciais;
Oclusão e mordida;
Idade;
O que se deglute;
Tônus;
Propriocepção.

Na avaliação é importante solicitar tanto alimentos mais sólidos, como

pastosos e líquidos, para assim poder analisar todos os aspectos relativos à
deglutição.

9.4 ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Lembrando que as alterações da mastigação e da deglutição podem ser

atipias ou adaptações às condições do sistema estomatognático, isto faz diferença
na proposta terapêutica. Nas adaptações, o resultado nem sempre será o ideal de
normalidade, mas o ideal para aquele paciente, já nas atipias, os resultados são
bem positivos. Marchesan (2005) salienta que a motivação e a conscientização do
trabalho é fundamental para o bom andamento da terapia. A abordagem terapêutica
deve ser de acordo com a idade, selecionando atividades adequadas que trabalham
os objetivos planejados. No caso de crianças, a família deve estar envolvida com o
processo terapêutico, por intermédio de reuniões e orientações. Conhecer os hábitos
alimentares do paciente e seus familiares é importante, pois muitas vezes o padrão
do paciente é muito bem aceito pela família, assim, fica difícil modificá-lo (Cattoni,
2004).
O enfoque direto na deglutição só será dado se não houver impedimentos,
pois esses seriam critérios limitantes para desempenhar as funções de mastigação,
deglutição e fala. No caso os impedimentos seriam pacientes que estão iniciando o

AN02FREV001/REV 3.0

110
tratamento ortodôntico, sinais e/ou sintomas de alterações nas articulações
temporomandibulares, condições de oclusão, tipo de aparelho ortodôntico, obstrução
respiratória orgânica e frênulo da língua muito curto, nestes casos deve ser proposto
outro tipo de intervenção ou intervir num momento mais adequado (Bacha, 2004).
Inicialmente deve-se trabalhar a propriocepção e a conscientização do seu
problema, por último a sistematização do padrão novo. A motivação envolve o
paciente e sua família, visando fortalecer a autonomia do paciente, deve ocorrer
durante todo o processo terapêutico. A conscientização envolve o
autoconhecimento, a compreensão da fisiologia, levando o paciente a perceber o
seu padrão alterado (Cattoni, 2004, Bacha, 2004, Marchesan, 2005).
Desenvolvendo a propriocepção – essa etapa da terapia tem o objetivo
de levar o paciente a perceber como é à deglutição dele, quais compensações ele
usa. Como as funções orofaciais são automáticas, nesse momento, é necessário
que ele se observe, se perceba e perceba como está mastigando, deglutindo,
respirando, com isso ele poderá se perceber, que é o primeiro passo do processo
terapêutico.
Conscientização do problema – já falamos acima, é a parte que
devemos mostrar a normalidade, os aspectos fisiológicos das funções orofaciais,
conhecer as estruturas orofaciais. Aqui podem ser utilizados livros com ilustrações,
quando possível é interessante apresentar animações, que já temos disponíveis no
mercado (Swallowing2, Homem virtual3).
Treino muscular - pode ser utilizado os recursos da terapia
miofuncional orofacial (TMO) e/ou mioterapia orofacial (M). Na TMO trabalha-se com
os músculos por meio da modificação da função, ou funções orofaciais, na
mioterapia, a ação é aplicada na musculatura orofacial por meio de exercícios
(Bacha, 2004). A realização de exercícios isolados, sem conexão com a função,
deve ser evitada, pois pode não ter significado para o paciente, e com isso, ele não
o realiza (Cattoni, 2004).
Aprendizagem dos padrões adequados - esta etapa envolve a
realização, de forma consciente e dirigida, de cada etapa das funções orofaciais.

2
Swallowing – Blue Tree Publishing Inc. www.bluetrepublishing.com
3
Projeto Homem Virtual/Telemedicina FMUSP. Disponível em:
<http://www.projetohomemvirtual.com.br/>. Acesso em: 21 set. 2010.

AN02FREV001/REV 3.0

111
Trabalha-se com a função – mastigando alimentos, que pode ser mudado a
consistência e a deglutição do bolo alimentar.

9.5 TRABALHO EM EQUIPE

O trabalho fonoaudiológico nas disfunções orofaciais geralmente é conjunto,

principalmente com o ortodontista e o otorrinolaringologista, pois são pacientes que
muitas vezes apresentam alterações nas estruturas – má oclusão, mordida aberta,
obstrução ou alterações respiratórias, frênulo língual curto e outras alterações.
Sendo assim, o trabalho com outros profissionais, a troca de informações a partir de
um interesse em comum – o paciente – muitas vezes é o diferencial para o
tratamento.

FIM DO MÓDULO III

AN02FREV001/REV 3.0

112
 MÓDULO IV

10 RESPIRAÇÃO

Temos ao lado uma figura do aparelho respiratório, isto para lembrarmo-nos

do padrão correto de respiração – o ar deve entrar pelo nariz, passa pela faringe,
laringe, traquéia até chegar aos pulmões. É uma função vital e um processo
fisiológico em que ocorre troca de substâncias gasosas - O2 e CO2 – entre o ar e a
corrente sanguínea. O aparelho respiratório é um conjunto de órgãos tubulares e
alveolares, situados na cabeça, pescoço e cavidade torácica (Marchesan, 2005)
composto pelo nariz, cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia,
brônquios e pulmões. O diafragma é considerado o músculo mais
importante da respiração e fica abaixo dos pulmões.

FONTE: Nariz. Disponível em: <www.novahamburgo.org>. Acesso em: 21 set. 2010.

O nariz, além da respiração, é responsável pelo olfato e serve como auxiliar

na fala. É considerada uma grande área de defesa para as cavidades paranasais e
auriculares e também para as vias aéreas inferiores. O ar é filtrado, aquecido e
umidificado quando é inspirado pelo nariz, essas funções não ocorrem quando o ar
entra pela boca.
Para que ocorra a respiração nasal é preciso que a boca se feche em algum
ponto, que pode ser pelo fechamento dos lábios, o mais comum, ou pode ocorrer na
porção média, com o dorso da língua em contato com o palato duro, e ainda,
posteriormente com a base da língua em contato com o palato mole. Se não ocorrer
nenhum fechamento, teremos uma respiração oral, ou oronasal, que é mais
frequente (Marchesan, 2005).

AN02FREV001/REV 3.0

115
10.1 RESPIRADOR ORAL (RO) E SUAS CONSEQUÊNCIAS

Quando existe algum impedimento para que a respiração nasal possa ser
realizada, tem-se a respiração oral. Não deve ser
considerada uma adaptação fisiológica, e sim,
considerá-la uma adaptação patológica, podendo
desencadear várias alterações para o indivíduo. Este
paciente, respirador oral apresenta significativas
alterações morfofuncionais da face, além de outros
distúrbios sistêmicos, como os pulmonares (Di
Francesco, 2003).

FONTE: Respirador oral Disponível em: <www.http://saude.abril.com.br/imagens/0309/med-

desvios01-309.gif>. Acesso em: 19 set. 2010.

Ao passar a respirar pela boca como alternativa à obstrução nasal,

progressivamente, ocorrem modificações da ventilação pulmonar, pois o ar que
chega aos alvéolos pulmonares é frio, seco e muito sujo, sendo que muitas
partículas ficam depositadas nos alvéolos, podendo surgir problemas respiratórios.
Observa-se também que durante o sono ocorre a desestabilização das vias aéreas
superiores, podendo ocorrer apneia do sono. O sono pode ser bastante
desconfortável em função das dificuldades respiratórias (Di Francesco, 2003).
Quando a criança respira pela boca, todo o seu desenvolvimento pode estar
comprometido, devido às inúmeras consequências que o padrão alterado de respirar
causa ao aparelho respiratório (Murdocco, 2005). O estabelecimento da respiração
oral ocorre pela combinação de uma predisposição anatômica e uma obstrução
nasal, mas também pode instalar-se de forma funcional. Nouer, Souza, Roma e
Coelho-Ferraz (2005, p. 43), salientam que os fatores que contribuem para o
aparecimento da respiração oral podem ser obstrutivos e não obstrutivos, conforme
o quadro abaixo:

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116
 Quadro 13- Respiração oral

Causas obstrutivas Causas não obstrutivas

Rinites Hábitos bucais deletérios
Hipertrofia de amígdalas Amamentação materna ausente
ou insuficiente
Hipertrofia de adenoides Hábito residual ou adquirido
Desvio de septo nasal Malformações craniofaciais:
Hipertrofia de cornetos - alterações da mandíbula;
síndrome de Crouzon-Apert
Polipose nasal - alterações de língua:
macroglossia, anquiloglossia
Trauma nasal Hipotonicidade muscular
generalizada: quadro
neurológico.
Malformações nasais
Tumores de cavidade nasal e
rinofaringe
FONTE: NOUER, D. F.; SOUZA, M. A de, ROMANO, F. L.; COELHO-FERRAZ, M. J. P. Fatores
etiológicos da respiração bucal. In COELHO-FERRAZ, MJP (org). Respirador bucal – uma visão
multidisciplinar. São Paulo: Lovise, 2005, p. 43.

10.2 QUEIXAS E ALTERAÇÕES DO RESPIRADOR ORAL

Marchesan (2005, p. 30-31) a partir da experiência clínica e de pesquisa na

literatura existente sobre respirador oral apresentou uma classificação das queixas e
das alterações encontradas no RO.
Alterações craniofaciais e dentárias:
o Crescimento craniofacial predominantemente vertical;
o Ângulo goníaco aumentado;
o Palato ogival;
o Dimensões faciais estreitadas;
o Hipodesenvolvimento da maxila e da mandíbula;
o Atresia da maxila;
o Narinas estreitas e/ou inclinadas;
o Menor espaço na cavidade nasal;
o Desvio de septo;
o Classe II de Angle, trespasse horizontal acentuado, mordida cruzada
unilateral e/ou mordida aberta anteriormente;

AN02FREV001/REV 3.0

117
 o Frequente inclinação vestibular dos incisivos superiores;
o Ângulo nasolabial aberto por estreitamento e projeção da maxila.

FONTE: Respirador oral – linha dentária. Disponível em: <linhadentaria.blogs.sapo.jpg>. Acesso em:
19 set. 2010.

Alterações dos órgãos fonoarticulatórios

o Hipotrofia, hipotonia funcional por hipofunção dos músculos elevadores

da mandíbula;
o Alteração de tônus por hipofunção dos lábios e das bochechas;
o Alteração da função da musculatura supra-hióidea com consequente
alteração de tônus;
o Lábio superior retraído ou curto e inferior evertido ou interposto entre
os incisivos superiores e inferiores;
o Lábios secos e rachados, com alteração
de cor;
o Gengivas hipertrofiadas, com alterações
de cor e, às vezes, sangramentos;
o Língua baixa ou anteriorizada, ou com
elevação da parte média;
o Propriocepção da boca e da musculatura
perioral alterada.

FONTE: Postura do respirador oral. Disponível em: <www.unisite.com.br/saude>. Acesso em: 21 set.
2010.

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118
 Alterações corporais
o Deformidades torácicas;
o Musculatura abdominal flácida e distendida;
o Olheiras, olhar cansado;
o Cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, levando a alterações
de coluna;
o Ombros rodados para frente comprimindo o tórax;
o Face assimétrica, visível principalmente em bucinador;
o Indivíduo sem cor, muito magro ou, às vezes, obeso.

Alterações das funções orais

o Mastigação ineficiente, levando a problemas digestivos e engasgos
pela incoordenação da respiração com a mastigação;
o Deglutição alterada, apresentando um ou mais das seguintes
características: ruído, projeção anterior da língua, contração exagerada de orbicular,
interposição do lábio inferior entre os incisivos, movimentos inadequados de cabeça;
o Fala imprecisa, com articulação trancada e/ou excesso de saliva;
ausência do traço de sonoridade pelas otites frequentes; frequente distorção dos
sons /s/ e /z/ como no ceceio anterior ou lateral;
o Voz com hiper ou hiponasalidade, ou rouca.

Outras alterações possíveis

o Sinusites frequentes, otites de repetição;
o Aumento das tonsilas faríngea e palatinas;
o Halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato, boca seca;
o Maior incidência de cáries;
o Alteração do sono, apneias, ronco, baba noturna, insônia, expressão
facial vaga;

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119
 o Redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos,
palidez, inapetência, perda de peso com menor desenvolvimento físico ou
obesidade;
o Menor rendimento físico, incoordenação global, com cansaço
frequente;
o Agitação, ansiedade, impaciência, impulsividade e desânimo;
o Dificuldades de atenção e concentração, gerando dificuldades
escolares.

FONTE: RO postura bucal. Disponível em: <www.spsp.org.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.

É claro que nem todos os RO apresentam todas essas características, na

verdade cada paciente apresenta alguns desses sintomas, formando quadros
típicos, que são muito fáceis de identificar. Fica claro também o porquê do interesse
de tantos profissionais em estudar, pesquisar e atender esses pacientes.
Becker (2005, p. 93) escrevendo sobre a visão da alergologia sobre o RO
afirma que a má respiração tem uma interferência óbvia na vida de qualquer pessoa,
pelo simples detalhe: “um adulto, cuja frequência respiratória normal é de 14 a 18
movimentos ventilatórios por minuto, realiza de 20.160 a 25.920 movimentos
respiratórios ao dia, gastando só para movimentação ventilatória, quando em
repouso, 2 a 3% da energia total utilizada. A simples necessidade de respirar pela
boca aumenta este percentual para mais de 20%. Ou seja, respirar pela boca é, no
mínimo, um exercício inútil e desgastante. Pode-se inferir que em determinados
momentos haja pelo menos algum grau de hipóxia crônica e um alto consumo
energético.” Podemos concluir que, quanto mais cedo atuarmos nesse paciente,

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120
com um trabalho conjunto, mais cedo ele poderá usar o nariz, sem esforço para
respirar, e menos consequências ele terá.
Para Becker (2005) até a adolescência o RO crônico poderá tomar dois
caminhos predominantes e facilmente identificáveis – o RO tipo 1 “o acelerado” (F.9)
e o RO tipo 2, “o boca-aberta” (F.8). No quadro abaixo, listamos as características de
cada um:

FONTE: RO Tipo 2 – o boca aberta – escaneado de BECKER, A. L. O respirador oral na visão da

alergologia. In COELHO-FERRAZ, MJP (org). Respirador bucal – uma visão multidisciplinar. São
Paulo: Lovise, 2005, p. 95.

Quadro 14 – Características dos tipos de respiradores orais

RO Tipo 1 – “o acelerado” – RO tipo 2 – “o boca-aberta” –
cerca de 70% dos RO cerca de 20% dos RO
pertencem a este grupo. pertencem a este grupo.

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121
 Tipo magro, agitado, elétrico,
hiperativo
Incisivos superiores com
projeção anterior
Retrognatismo aparente
Rosto longo com malar baixo
(modigliano)
Deglutição atípica,
“empurrando” alimentos com
líquido
Fala de boca cheia
Interposição de língua
Baixo ganho ponderoestatural
Segundo a mãe “Não come
nada” (ao menos durante as
refeições, pois deglute ar ou
secreção, o que obriga ingerir
em pequenas porções e fazer
lanchinhos), mas seu apetite
pode melhorar com a
puberdade.
Sono agitado, só
adormecendo quando
exausto.
Baba no travesseiro.
Sua com muita facilidade ao
conciliar o sono.
Tem hipermobilidade
ligamentar e tendinosa.
Lento, parado, desatento.
Cansado.
Acima do peso.
Dorme muito mal.
Respira ruidosamente,
mesmo quando em pé.
Não consegue ficar bem
sentado.
“Come muita porcaria”.
Alimentação pastosa e sem
fibras.
Constipação crônica.
Ombros estreitos.
Adultos com a cabeça
enterrada entre ombros.
Lábio inferior hipotônico.
Papada.
Olheiras.
Seu rosto inchado ou
gordinho disfarça uma arcada
superior estreita com
rebaixamento do malar.
Baixo rendimento escolar.
Baixa resistência física ao
exercício.

Projeta a cabeça para frente,

com rotação posterior.
Projeta anteriormente os
ombros, com escápulas
aladas e retração peitoral e
ombros estreitos.
Genu valgo 1e pés planos
são comuns, sendo a posição
dos pés frequentemente em
rotação.
FONTE: BECKER, A. L. O respirador oral na visão da alergologia. In COELHO-FERRAZ, M. J. P
(org). Respirador bucal – uma visão multidisciplinar. São Paulo: Lovise, 2005, p. 94.

O autor salienta que ainda existe um terceiro grupo de RO, que é menos
frequente, incluindo uma mistura dos dois grupos, mas comum histórico
1
Genu valgo ou joelho valgo: é a projeção dos joelhos para dentro da linha média do corpo, causada,
geralmente, pela hipertrofia da musculatura lateral da coxa e/ou hipotonia da musculatura medial da
coxa. Disponível em: <http://www.cdof.com.br/fisiote3.htm>. Acesso em: 21 set. 2010.

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122
predominante de um dos grupos, que se transformou por algum dos fatores de
interferência: puberdade, prática intensiva de esportes, tratamento médico,
odontológico, fonoaudiológico ou fisioterápico, doença adicional.
Em vista do que vimos até aqui - Podemos dizer que toda pessoa que fica
com a boca aberta é respiradora oral? Não, pois, primeiramente, a maioria das
pessoas apresenta na verdade uma respiração mista (oronasal) e o fato de ficar com
a boca aberta não significa que o vedamento da boca não está ocorrendo, vimos
acima, que o vedamento pode ser com a língua no palato. Ainda existem as pessoas
que ficam de boca aberta por hábito, mas não tem obstrução nasal, então, mesmo
de boca aberta, a respiração é nasal. Portanto a avaliação é muito importante.

10.3 AVALIANDO A RESPIRAÇÃO

Anamnese - conhecer a história pregressa do paciente é fundamental.

Dados como tempo de duração; data de início; intensidade; se tem alergias; se já fez
cirurgias; doenças respiratórias; tratamentos ortodônticos; histórico de crescimento,
nutricional e ponderal, atividade física; históricos de morbidade ou sintomas –
limitações físicas, tensão cervical, asma, dores musculares, dores faciais, alteração
do olfato ou paladar; distúrbios de atenção, comportamento agitado ou lentidão.
É interessante fazer a anamnese e o exame clínico no mesmo dia, pois
assim já se observa o paciente, sua postura, sinais importantes que indiquem
problemas respiratórios (Marchesan, 2005).
Avaliação - iniciamos avaliando a postura corporal como um todo, olhando a
postura do corpo e da cabeça em relação aos ombros, observar de pé de frente, de
costas e de perfil. Verificar também como é a postura do paciente quando sentado.
o Avaliando o paciente nos aspectos anatômicos – observar a face
interna e externamente – simetria/assimetria, tônus e a postura das estruturas
faciais. Externamente observar olhos, nariz, orelhas, bochechas, lábio e mento.
Internamente observar língua, dentes, palato, tonsilas palatinas e bochechas. Nesse
momento, é importante relacionar as partes duras com as partes moles, prevendo
como as funções vão ocorrer.

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123
 o Avaliando os aspectos funcionais – a
respiração é realizada por meio da observação clínica;
utilização do espelho de Glatzel. As outras funções “O fonoaudiólogo é o
profissional que atua
orofaciais sempre devem ser avaliadas também. com o paciente
respirador oral para
o Fotografar e filmar tanto a avaliação como
educar a respiração
a terapia2 (Marchesan, 2005). nasal e demais
funções, quando
Em anexo, segue o protocolo de avaliação necessário.”
Junqueira, 2003, p.26
proposto por Machesan (2003, p. 61-78).

10.4 OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS

Apresentarei aqui a terapia miofuncional proposta por Junqueira (2003, p.

26-28), consistindo de quatro etapas: conscientização, restabelecimento da
respiração nasal, adequação do tônus muscular e posicionamento dos órgãos
fonoarticulatórios e adequação das demais funções orofaciais. São etapas que
ocorrem conjuntamente ao longo do processo terapêutico. Aqui serão explicadas em
separado:
I – limites anatomofuncionais – em primeiro lugar deve-se verificar se, quais
e quantos limites anatomofuncionais o paciente apresenta. Essa verificação é uma
das chaves para o sucesso da terapia.
II – conscientização – base do trabalho miofuncional, pois iremos trabalhar
com a mudança de um padrão que está estabelecido. Fazer o paciente compreender
e assimilar seu problema e as consequências de sua alteração, para assim poder
auxiliar no processo de reabilitação. Mostrar/explicar o funcionamento do aparelho
respiratório, do processo correto da respiração, a importância da correta respiração
para o organismo. Aqui é válido utilizar fotos, vídeos o que facilitar a compreensão
do paciente.
III – restabelecimento da respiração nasal – ensinar o paciente a novamente
utilizar o nariz, ensinar a fazer a limpeza correta das narinas e treinar esta nova

2
Não podemos esquecer que a filmagem ou fotografias devem ser autorizadas por escrito pelo
paciente.

AN02FREV001/REV 3.0

124
possibilidade de respiração nasal. Aqui deve-se propor situações em que o paciente
necessite respirar pelo nariz.
IV – adequação do tônus muscular e postura dos órgãos fonoarticulatórios -
algumas vezes o paciente mesmo após a retirada da obstrução nasal e/ou faríngea
permanece com o hábito de respirar pela bocal, isto pode acontecer devido a
dificuldade em manter a mandíbula e/ou os lábios fechados. Sendo assim, é
necessária a realização de exercícios miofuncionais para o fortalecimento dessas
estruturas, principalmente da musculatura elevadora da mandíbula e facial. Sempre
lembrando, que o uso que faz com que o tônus dos músculos se mantenha, os
exercícios devem sempre ser associados ao posicionamento e função dos
músculos.
V – adequação das demais funções – geralmente o paciente RO apresenta
outras funções orofaciais alteradas, devendo-se atuar de acordo com o distúrbio
encontrado.

10.5 ATUAÇÃO COM CRIANÇAS ENTRE TRÊS E CINCO ANOS

Atualmente com as pesquisas, estudos e campanhas preventivas, o

diagnóstico do RO está cada vez mais cedo, e, muitas vezes nos deparamos no
consultório com crianças pequenas. Como atendê-las? Alguns ajustes devem ser
feitos para que se possa obter sucesso.

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125
 FONTE: Contador de história. Disponível em:
<http://2.bp.blogspot.com/_XiG1DwAIaCE/SwXdGFCGufI/AAAAAAAABn4/vyFje2r4jxQ/s320/contador
_hist1.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.

Temos que levar em consideração que crianças pequenas tem um tempo de

atenção mais curto, portanto as atividades não podem ser demoradas, as
brincadeiras devem ser adequadas para a idade da criança e nesta faixa etária, a
família é mais ainda, nossa grande aliada. Vejamos algumas ideias que Junqueira
(2005, p. 28-30) apresenta:
I – Conscientizar ou motivar? Com uma linguagem adequada que a criança
possa entender, é importante explicar o motivo do atendimento. Podem-se utilizar
recursos de histórias, teatrinhos para “conscientizá-la” da importância da respiração
oral. Um bom exemplo e o livro “Nariz entupidinho”3 que apresenta a estória do
Narizvaldo. Outro exemplo é o livro “Aprendendo a respirar pelo nariz”4 em que a
autora apresenta exercícios, jogos e brincadeiras para trabalhar-se com a criança.
II – Restabelecimento da respiração nasal – incentivar uma criança maior ou
um adulto a limpar o nariz, não é tarefa fácil, uma criança pequena, é mais difícil
ainda. Mas, por meio de estórias e faz de conta conseguimos fazê-las entender a
importância da limpeza das narinas. O uso do nariz deve ser incentivado também
por meio de brincadeiras, desenhos, blocos de montar, quebra cabeça, massinha. O
fonoaudiólogo deve achar o que a criança gosta e com isso trabalhar nos
procedimentos terapêuticos.
III – exercícios musculares para adequação do tônus – para a realização de
exercícios miofuncionais o melhor é a utilização de jogos, brincadeiras, pois isso
incentiva a criança a participar. Devem-se utilizar instrumentos lúdicos como
brinquedos de sopro, bolinha de sabão e balão.
IV – família parceira – no atendimento da criança pequena, como falei
acima, a participação efetiva da família é fundamental, se ela não participar,

3
Livro Nariz Entupidinho, autoras Josepha Medrano Rotta e Tânia Medrano R.Oizumi. Coleção
Brinque odonto. Rua Perdizes, 87 - Cep 18040-720 - Fone/Fax: (0xx15) 231-2537 - Sorocaba/SP,
brinqueo@brinqueodonto.com.br, www.brinqueodonto.com.br
4
Aprendendo a respirar pelo nariz – exercícios, jogos e brincadeiras. Vera Lúcia Orlandi Cunha, Rio
de Janeiro: Revinter, 2008.

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126
seguramente a terapia não atingirá os resultados esperados. Não se pode esquecer
que nesta faixa etária as crianças ainda estão muito ligadas aos pais, precisando de
seu apoio, incentivo e aprovação, por isso a participação deles é fundamental.
Explicar para os pais os procedimentos da respiração, como ocorre o processo para
melhora do quadro de seu filho auxilia na compreensão do processo terapêutico, e
consequentemente a ajuda deles.

10.6 COMPREENDENDO OS HÁBITOS ORAIS

É sabido que os maus hábitos influenciam no desenvolvimento do sistema

estomatognático. Os hábitos deletérios mais comuns são o uso de chupeta,
mamadeira, sucção digital, onicofagia, porém muitos outros podem aparecer como:
sucção/mordida de lábio, sucção de língua, sucção/mordida de objetos, mordida das
bochechas. Falaremos um pouco sobre eles e sua influência no desenvolvimento do
sistema estomatognático e do crescimento craniofacial.
O hábito pode ser compreendido como padrões de contrações musculares
aprendidos, capaz de gerar prazer, satisfação. Existem os hábitos bons como a
amamentação e os hábitos ruins, como a sucção de chupeta ou do dedo. Esses
hábitos orais nocivos, geralmente se originam na lactância ou primeira infância. As
alterações provocadas por tais hábitos inadequados irão influenciar o crescimento
da face, a forma das arcadas dentárias e a produção da fala, principalmente pelo
padrão de posicionamento lingual. Também poderá prejudicar as funções de
mastigação, deglutição e respiração. Quanto mais tempo estes hábitos persistirem
ao longo do desenvolvimento infantil, mais deficits poderão ser gerados. Deve-se
levar em consideração a duração, frequência e intensidade do hábito. Vários autores
relatam que o hábito pode persistir até dois ou três anos de idade sem causar danos
a oclusão, porém se persistirem além dos 2 anos de idade poderão ocorrer
deformidades (Frazzon, 2005, Czlusniak, Carvalho e Oliveira, 2008).

Uso de chupeta, mamadeira e sucção digital – esses hábitos englobam

aspectos relacionados à ação dos grupos musculares nas suas movimentações, nas

AN02FREV001/REV 3.0

127
características morfológicas, em padrões normais e patológicos. Os hábitos de
sucção de chupeta, mamadeira e digital trazem consequências importantes na
morfologia do palato duro, inclinação vestibular dos incisivos centrais superiores,
retroinclinação dos incisivos inferiores, diastema, mordida cruzada posterior e
mordida aberta anterior, posicionamento inadequada da língua.

FONTE: Sucção digital. Disponível em: <www.linhadentaria.blogs.sapo.pt>. Acesso em: 21 set. 2010.

A relação entre o ceceio anterior, o crescimento craniofacial e a presença

dos hábitos de sucção não nutritiva são citados por diversos autores, sendo
geralmente os que mais demoram a serem retirados (Czlusniak, Carvalho e Oliveira,
2008). Maciel e Leite (2005) em pesquisa realizada observaram a correlação
etiológica entre os hábitos orais deletérios e mordida aberta anterior, além de
observarem algumas alterações das funções orofaciais. Sabe-se que a
amamentação promove uma atividade muscular correta, ao passo que o uso da
mamadeira propicia o trabalho apenas dos músculos bucinadores e orbicular da
boca, não estimulando os demais músculos (Bervian, Fontana e Caus, 2008).

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128
10.7 ELIMINAÇÃO DE HÁBITOS ORAIS

Se os hábitos podem alterar de modo significativo tanto as estruturas,

quanto as funções do sistema estomatognático, merecem, portanto, muita atenção
no que se refere às medidas para minimizar a frequência destes durante a infância,
ou seja, a eliminação destes hábitos. Bitar (2004) salienta que é necessário eliminar
ou atenuar os efeitos deletérios sobre as estruturas e funções orofaciais causadas
pelos hábitos deletérios. Isso implica em conscientizar as pessoas envolvidas – pais
e criança – e obter a expressão de vontade para abandonar o comportamento. É
necessário muitas vezes o trabalho conjunto – fonoaudiólogo, ortodontista e
psicólogo.
O fonoaudiólogo deve abordar os hábitos alimentares, pois muitas vezes a
alimentação principal da criança é na mamadeira. Dietas líquidas e pastosas muitas
vezes são oferecidas em detrimento dos sólidos; macarrão instantâneo é o prato
principal do cardápio; mamadeiras substituem refeições, são oferecidos para a
criança biscoitos, balas, chocolates, iogurtes, muitas vezes substituindo as refeições
(Bitar, 2004).
O que é possível fazer (Bitar, 2004, p. 90):
Informar e conscientizar a mãe e a criança sobre as consequências dos
hábitos orais; desenvolver o trabalho sem provocar culpa ou ansiedade.
Sugerir intervenção psicoprofilática sempre que necessário,
independentemente da idade da criança.
Uso de chupeta: não deixar a chupeta presa ao prendedor ao longo do
dia – aumenta o tempo e frequência do uso.
Sugerir que a chupeta não fique à disposição da criança o tempo todo;
ofertar somente em situações que a criança está necessitando.
Indicar a transição para bicos anatômicos em caso de uso de bicos
redondos.
Uso de mamadeira: transição para bico ortodôntico, quando a criança
usa o redondo, utilização do furo adequado, orientar em relação ao tamanho do bico
que varia de acordo com a idade. Conscientizar quanto aos riscos do oferecimento

AN02FREV001/REV 3.0

129
da mamadeira na cama: cáries, otite, alterações miofuncionais orofaciais. Sugerir a
utilização de copos, para realizar a transição.
Sucção digital: é considerado muito prejudicial e de difícil retirada. Uma
abordagem que é muito utilizada, apesar da condenação por muitos profissionais, é
a troca do dedo pela chupeta. Sugere-se para a mãe oferecer a chupeta sempre que
a criança colocar o dedo na boca. Posteriormente, é mais fácil retirar a chupeta.
Aqui, é necessário resgatar o significado do hábito, o que ele expressa na relação
mãe-bebê, antes de qualquer intervenção.

FONTE: Disponível em:

<http://fonorientando.files.wordpress.com/2009/06/figura20120-20habitos1.jpg>. Acesso em: 21 set.

2010.

Sucção de lábio e língua, onicofagia – também são hábitos difíceis de

serem retirados, pois envolvem partes do próprio corpo da criança, favorecendo um
maior controle da criança sobre as mesmas. Importante saber o que leva a criança a
ter estes hábitos, sendo que muitas vezes é necessária a intervenção psicológica.

AN02FREV001/REV 3.0

130
 Bitar (2004, p. 90) salienta que algumas intervenções são contraindicadas:
Desconsiderar a relação da díade mãe-criança e indicar a retirada do
hábito antes de conhecer o funcionamento da díada.
No caso do uso de mamadeira/chupeta, sugerir/incentivar a troca por
presentes em ocasiões especiais: muitas vezes as crianças sentem a falta da
mamadeira/chupeta quando o interesse pelo brinquedo acabar e geralmente as
mães devolvem-no.
Cortar ou perfurar a ponta do bulbo da chupeta para que a entrada de
ar provoque colabação no momento da sucção e consequente desprazer para a
criança – isto contraria a norma de segurança de chupetas (NBR10337).
Passar produto com gosto desagradável nos dedos e bicos de chupeta
ou mamadeira: a criança buscará outro meio de sentir o prazer que este hábito
proporcionava.
Pôr luva ou amarrar mão/dedo/braço de modo a impedir que a criança
leve o dedo à boca: como no caso anterior, poderá ocorrer a substituição por outro
hábito.

10.8 FALA

Em minha prática de professora e supervisora de estágio, deparei-me muitas

vezes com alunos que ficavam na dúvida se a criança tinha uma alteração de
linguagem ou de fala. Então, começo esta parte, falando um pouco sobre as
diferenças entre fala e linguagem.
Transcrevo abaixo um parágrafo de Law (2001:2) que explica muito bem
esta diferenciação: “A fala constitui-se de produção verbal, o que inclui tanto um
componente fisiológico quanto um componente linguístico. O primeiro compreende a
capacidade de articulação e inclui a estrutura da cavidade oral, bem como os
ressonadores (laringe, etc), aliados ao movimento funcional da língua, do véu
palatino, etc. A articulação é tratada convencionalmente sob o aspecto fonético. O
segundo componente abrange o som ou o sistema fonológico da língua usada.” Para

AN02FREV001/REV 3.0

131
o autor a linguagem “é o sistema simbólico usado para representar os significados
dentro de uma cultura.”
Zorzi (2005) afirma que a linguagem verbal é o uso convencional de palavras
faladas ou escritas, que tem por objetivo a comunicação entre as pessoas,
envolvendo a aquisição ou domínio de vários aspectos linguísticos-comunicativos,
inclusive a fala. Enquanto a fala diz mais respeito aos aspectos articulatórios, a
linguagem diz respeito aos aspectos pragmáticos, semânticos, morfossintáticos e
fonológicos. Para Zorzi (2005, p.72) “a fala corresponde à realização motora da
linguagem”, é o “ato motor que expressa a linguagem” (Marchesan, 2004, p.292),
então toda alteração na fala poderia ser entendida como um distúrbio de linguagem?
Até poderia, mas existem distinções entre distúrbios da fala e distúrbios da
linguagem. Os distúrbios da linguagem prejudicam aspectos ligados à fase de
planejamento e da própria compreensão da linguagem, já os distúrbios da fala
correspondem às alterações que afetam os padrões de pronúncia ou de produção
dos sons da fala. Estão ligadas, principalmente às fases de programação e/ou
execução neuromotora (Zorzi, 2005). Marchesan (2004) acrescenta que os
problemas de fala geralmente não afetam a linguagem.
A fala é um processo que envolve músculos e comando do sistema nervoso
central (SNC), ou seja, depende de um sistema neuromuscular. Para que ocorram
movimentos articulatórios é necessário um comando do SNC, para tanto a fala
depende da integridade da área de Broca, do córtex motor suplementar e primário,
do trato piramidal e extrapiramidal, dos núcleos subcorticais, do tronco cerebral e do
cerebelo, como também dos nervos cranianos. Na articulação propriamente dita,
estão envolvidos os órgãos fonoarticuladores que são: lábios, língua, bochecha,
palato mole, dentes, mandíbula, faringe, laringe e os músculos da respiração. Para
que a produção da fala seja correta todas as estruturas do cérebro, bem como os
órgãos fonoarticulatórios devem ter uma total integridade (Marchesan, 2004).

AN02FREV001/REV 3.0

132
10.9 ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS DA FALA

Poderíamos definir alterações musculoesqueléticas aos distúrbios causados

por problemas nas estruturas ósseas e musculares que estão envolvidas na
produção da fala (Zorzi, 2005). O ponto, e não o modo articulatório e o mais
frequentemente alterado. Após consulta na literatura, Marchesan (2004) observou
que os autores citavam como causas das alterações de fala, além das originadas
por problemas fonológicos e neurológicos, as alterações das estruturas musculares
ou ósseas e alterações das próprias funções orofaciais, como causas de
interferência na produção da fala. As mais citadas foram: tonsilas aumentadas,
respiração oral, oclusões e mordidas alteradas, diferentes movimentos
mandibulares, quantidade de saliva aumentada ou diminuída, frênulo da língua
alterado, modificações das estruturas da cavidade oral, macroglossia, dentes em
posição diferente do habitual, hiperplasia da gengiva, piercings de língua e próteses
dentárias – todos foram citados como interferentes diretos na produção da fala.
Comentaremos abaixo essas estruturas e sua interferência na fala (material
compilado de Marchesan, 2004, p. 294-297).
Tonsilas hipertróficas – no aumento das tonsilas a passagem para o
ar fica diminuída ou às vezes completamente obstruída, com isso a boca se
entreabre e a língua fica numa posição mais rebaixada (até porque quando a
obstrução for grande, o paciente tem que respirar pela boca). O posicionamento
inadequado leva a flacidez de língua e lábios; retração do lábio superior; possível
atresia do arco maxilar; possíveis alterações oclusais. As funções de mastigar e
deglutir pode apresentar alterações, como acúmulo de saliva na boca. Temos
formado um quadro de alterações ósseas, dentárias, musculares e funcionais – os
fonemas sibilantes /s/ e /z/, devido ao posicionamento da língua, podem ser
produzidos de forma distorcida. Pode ocorrer imprecisão, pois a língua flácida
dificulta o posicionamento correto dos pontos de contato para a correta articulação.
Dentes – os dentes são articuladores passivos em vários sons – os
linguodentais e lábios dentais, portanto tem função importante na articulação,

AN02FREV001/REV 3.0

133
quando ocorre a ausência, apinhamento, inclinação lingualizada ou vestibularizada
dos incisivos superiores pode levar a uma alteração do espaço intraoral,
consequentemente, dificultando o posicionamento da língua para a articulação
precisa. Nos casos de diastemas, podem ocorrer anteriorização dos fonemas
linguodentais, fala com assobio e maior escape de saliva.

FONTE: Disponível em: <http://z.about.com/d/dentistry/1/0/Q/2/scan.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.

Oclusão e mordida
Mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas – favorecem o
aparecimento de pontos de contato inadequado na produção de fonemas.
Sobremordida – comum aparecer assobio na produção das sibilantes,
devido à diminuição do espaço vertical interno.
Mordidas cruzadas – pode aparecer deslizamento da mandíbula para a
lateral, favorecendo a má produção de /s/ e /z/.
Mordida aberta – pode aparecer ceceio anterior e a anteriorização do
ponto de articulação dos fonemas linguodentais.
Má-oclusão classe II de Angle – ocorre discrepância posteroanterior da
maxila com a mandíbula, com isso os fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ - são
produzidos com o lábio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, em
vez do contato lábio com lábio. Também pode ocorrer ceceio lateral. Pode-se
observar acúmulo de saliva na boca, e, para evitar a saída da saliva durante a fala, o
paciente fala com a boca mais fechada (articulação mais fechada).
Classe III de Angle – mudança do ponto de articulação de /f/ e /v/, com
uma articulação invertida – o lábio superior que se articula com os dentes inferiores.

AN02FREV001/REV 3.0

134
Uso maior do lábio superior nas plosivas e maior participação da parte média da
língua durante a fala.
Disfunção temporomandibular – podem apresentar redução da
amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da musculatura perioral;
lateralização da mandíbula na produção de /s/ e /z/; diminuição da velocidade da fala
e alterações de voz.
Movimentos mandibulares – os deslizes mandibulares frontais ou
laterais, a menor abertura da boca ou os movimentos exagerados da mandíbula
aparecem em pacientes com RO, classe II de Angle divisão 1ª; excessiva
sobressaliência; mordida cruzada lateral ou aberta anterior e na DTM. Esses
movimentos inadequados de mandíbula, provavelmente ocorrem na tentativa de
realização correta da articulação dos fonemas que o paciente quer produzir, é como
uma compensação articulatória.
Saliva – excessos, diminuição e a qualidade de saliva interferem na
articulação.
Excesso – acumula-se nas comissuras e será expelida durante a fala,
para evitar isso, o paciente tende a diminuir o espaço entre os maxilares, porém,
essa manobra leva a uma imprecisão articulatória.
Diminuição – a língua aumenta seus movimentos na tentativa de
aumentar a produção de saliva. O movimento exagerado da língua provoca ruídos
característicos.
Alterações estruturais da face – quando o crescimento craniofacial
não ocorre de maneira adequada, ocorrendo desproporções maxilomandibulares,
tanto horizontalmente, quanto verticalmente ou transversalmente, a criança terá
mais possibilidades de apresentar alterações na articulação dos sons da fala. As
alterações na fala serão de acordo com o tipo de alteração estrutural observada.
Face longa - musculatura mais flácida, posicionamento baixo de língua
devido à abertura de boca.

AN02FREV001/REV 3.0

135
 FONTE: Disponível em: <http://www.odontoespecializada.odo.br/MyImages/ImgOrtoFacial04.jpg>.
Acesso em: 21 set. 2010.

Face curta – espaço intraoral menor, com isso pode ocorrer maiores
deslizamentos da mandíbula, anterior ou lateralmente para tentar articular
corretamente os sons sibilantes.

FONTE: Disponível em: <http://www.odontoespecializada.odo.br/MyImages/ImgOrtoFacial04.jpg>.

Acesso em: 21 set. 2010.

Alterações estruturais na face decorrentes de traumas ou cirurgias, má-

formação da face, síndromes, fissuras palatinas – geralmente vem acompanhada
por modificações musculares adaptadas à estrutura transformada, podendo haver
compensação da fala.
Próteses – quando não são bem construídas ou adequadas podem
causar problemas na fala, como falar com boca mais fechada para não perder a
estabilidade, causando imprecisão articulatória.
Frênulo da língua – quando alterado provoca várias modificações nos
movimentos da língua e dos lábios, dificultando a articulação. Observa-se
movimentos de língua reduzidos, a abertura da boca poderá ser menor durante a
fala, o /r/ branco poderá ficar distorcido, e apresentar dificuldades na produção dos

AN02FREV001/REV 3.0

136
grupos consonantais com /l/ e /r/. O mais comum é a criança apresentar dificuldades
na aquisição de alguns sons, principalmente o /r/, ou a produção é imprecisa.

FONTE: Frênulo curto. Disponível em:

<http://fonorientando.files.wordpress.com/2009/05/frenulo1.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.

Nas alterações da fala de origem musculoesqueléticas o paciente pode

apresentar omissões, substituições, distorções ou imprecisão dos sons, sendo que
as distorções são mais frequentes. As omissões e substituições aparecem mais nos
distúrbios fonológicos (Marchesan, 2005).
A autora salienta que as distorções são mais observadas nos sons sibilantes
/s/ e /z e no /r/ brando, sendo que os sons sibilantes são mais afetados pelas
modificações oclusais. As causas da distorção estão associadas às alterações
anatômicas da face, da boca e de suas estruturas, além de um posicionamento
inadequado dos órgãos fonoarticulatórios. Já a imprecisão articulatória costuma ser
observada na fala como um todo, podendo ter como causa aumento da velocidade
da fala, próteses mal adaptadas, respiração oral, otites de repetição, excesso ou
diminuição de saliva, cansaço, uso de medicamentos, ingestão de bebidas
alcoólicas, modificação do tônus, ansiedade, depressão, falta de exigência do meio,
pouca importância dada ao interlocutor e articulação mais fechada ou causas de
origem neurológicas.

AN02FREV001/REV 3.0

137
 Quadro 15 – Alterações na fala

Alterações anatômicas da face, boca Alterações funcionais

e de suas estruturas

Frênulo de língua DTM

Oclusão RO
Mordida alterada geram mais Velocidade da fala
distorções Próteses mal adaptadas
Posicionamento inadequado dos Otites de repetição geram
OFAs Má-oclusão
imprecisões
Cansaço
articulatórias
Uso de medicamentos
Ingestão bebida alcoólica
Modificação do tônus
Ansiedade
Depressão
FONTE: MARCHESAN, I. Q. Alterações de fala de origem musculoesquelética. In: FERREIRA, L. P.;
BEFI-LOPES, DM, LIMONGI, SC (org). Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. p. 294-
297.

10.10 AVALIAÇÃO

Nas alterações da fala inicialmente precisa-se identificar se a origem do

problema é neurológico, musculoesquelético ou fonológico, por meio da anamnese e
da avaliação. Na anamnese deve-se questionar principalmente em relação ao
desenvolvimento da fala. No quadro abaixo, apresentamos a proposta de anamnese
de Marchesan (2004, p. 298):

Quadro 16 – Anamnese
Sua fala é:
Correta: sim não às vezes não sabe
É bem entendida: sim não às vezes não sabe
Com salivação excessiva: sim não às vezes não sabe
Articulação muito trancada: sim não às vezes não sabe
Ceceio anterior: sim não às vezes não sabe
Ceceio lateral: sim não às vezes não sabe
Descreva o problema de
fala:__________________________________________________________________
Este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais: sim não às
vezes não sabe
Se interferir, relate
como:______________________________________________________________________

AN02FREV001/REV 3.0

138
 A avaliação realiza-se com o exame das estruturas anatômicas da cabeça e
da face para verificar se estas estruturas estão interferindo na produção da fala.
Observa-se a morfologia, o tônus e a mobilidade das estruturas moles da boca e da
face, além da morfologia das estruturas duras. Observação dos dentes, tipo de
oclusão, tipologia facial, tipos de compensação utilizados e o comprometimento que
a alteração encontrada causa na inteligibilidade da fala, podem fornecer dados sobre
o tipo de alteração encontrada. Também devemos avaliar as outras funções
orofaciais (Marchesan, 2004).
Não podemos nos esquecer que quando chega um paciente com queixas de
fala, principalmente criança, com histórico de otites de repetição, um exame
audiológico deve ser solicitado para diagnóstico diferencial de perda auditiva.
No quadro 17 apresentamos um roteiro de exame da fala, proposto por
Marchesan (2004, p. 299). Também se pode utilizar o protocolo de avaliação
miofuncional orofacial, apresentada no módulo anterior.

Quadro 17 – Exame da fala

Exame da fala: Normal Alterada
Observar a fala espontânea e classificar as alterações em:
- omissões____________________________________________________________________
- substituições_________________________________________________________________
- distorções____________________________________________________________________
- imprecisões__________________________________________________________________
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição e/ou leitura, observar:
- omissões___________________________________________________________________
-
substituições___________________________________________________________________
- distorções____________________________________________________________________
- imprecisões__________________________________________________________________
Pedir para que o paciente repita todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que ele não
consegue ou distorce:___________________________________________________________
Durante a fala, observar:
- presença de baba: sim não
- excesso de salivação: sim não
- acúmulo nas comissuras labiais: sim não
- articulação muito trancada: sim não
- existem movimentos exagerados de mandíbula: sim não
- desvio de mandíbula: sim não
- existem movimentos exagerados de lábios: sim não
- a língua fica posicionada embaixo a maior parte do tempo: sim não
- fala muito baixo: sim não
- fala muito rápido: sim não
- existem problemas de voz: sim não
- existem problemas de linguagem: sim não
- há distorção nos sons sibilantes: sim não – se sim
descrever________________________

AN02FREV001/REV 3.0

139
 Outras
observações:_______________________________________________________________

10.11 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Zorzi (2005) afirma que a partir do levantamento do sistema fonêmico do

paciente, da identificação das alterações e suas possíveis causas, inicia-se o
processo terapêutico, com o objetivo de levar o paciente a produzir o fonema
corretamente. São importantes no processo terapêutico a motivação, o interesse e
colaboração da criança e da família. A terapia da fala por alterações
musculoesqueléticas pode ser simples ou difícil, pois depende da causa da
alteração.
Veja o que explica Marchesan (2004, p. 299)

“o erro que se ouve enquanto o indivíduo fala é apenas um sintoma

“Eu sempre indicativo de que ‘algo’ está errado e não permite a correta produção de
digo que a um determinado som. Esse ‘algo’ precisa ser ‘consertado’ ou
terapia está ‘melhorado’, para que a alteração que se ouve possa desaparecer ou
assentada em melhorar. Nem sempre a causa desse sintoma desaparecerá; portanto,
um tripé – nem sempre o problema será resolvido, mas com certeza é possível
conscientização melhorar aquela fala errada que traz tanto transtorno para quem procura
, propriocepção o fonoaudiólogo...”
e adesão ao
processo
terapêutico.” O conhecimento da causa da alteração da fala facilita o
nosso trabalho, pois quando é uma flacidez excessiva, ou uma
inadequação postural das estruturas que participam da fala, o fonoaudiólogo deve
primeiramente corrigir a alteração funcional para posteriormente trabalhar com a
correção ou instalação do som alterado.
Nas alterações de fala de causa musculoesqueléticas muitas vezes é
necessário o trabalho em equipe – dentistas, ortodontistas, otorrinolaringologistas,
alergologistas – uma equipe pensando na melhora ou adequação da fala do
paciente.
Não podemos esquecer que em se tratando de alterações das estruturas
moles e duras da face, muitas vezes o resultado alcançado não é a “cura” que o
paciente queria, mas sim uma adequação de acordo com as condições morfológicas

AN02FREV001/REV 3.0

140
que ele apresenta, ou seja, o terapeuta deve conscientizar o paciente da alteração
que ele tem, da causa e do prognóstico, assim ele não ficará frustrado.

FIM DO MÓDULO IV

AN02FREV001/REV 3.0

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FIM DO CURSO!

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