TÉCNICAS PARA

AUMENTO DO DORSO

DR MARCUS OSHIO R3
- DORSO OSTEOCARTILAGINOSO DEFICIENTE;
- USO DE MATERIAL DE ENXERTO É NECESSÁRIO;
- ANGULO NASOFRONTAL VARIA DE 115-130 GRAUS;
- RADIX PROFUNDO ENCURTA O NARIZ, RADIX RASO ALONGA O NARIZ
- A PROJECAO DA PONTA NASAL DEVE SE APROXIMAR DE 60% DO
COMPRIMENTO NASAL DA RAIZ A PONTA;
- A PROJECAO DA PONTA ESTA ADEQUADA QUANDO 50-60% DO NARIZ
SE ENCONTRA ANTERIOR AO LABIO SUPERIOR;
- Uma linha é construída a partir da raiz até a ponta nasal adequadamente
projetada, o dorso deve ficar a até 2 mm posterior e paralelo a essa linha, o
aumento dorsal é necessário, quando o dorso é posicionado
significativamente posterior a essa linha;
- OUTROS: columela retraída, septo caudal deficiente, ângulo lábio-colume-lar
agudo, deformidade de pollybeak, perfuração septal, prémaxila hipoplásica e
face hipoplásica
ABORDAGENS CIRÚRGICAS
-A abordagem externa oferece capacidades diagnósticas superiores, maior exposição e meIhor execução
de manobras precisas;

- As incisões transcolumelar e marginal impedem que os enxertos repousem diretamente sobre as

aberturas na cavidade nasal, evita que os enxertos percorram a cavidade nasal durante a inserção;

-Os enxertos podem ser introduzidos por incisões intercartilaginosas ou marginais. Um bolsão
subpericondral e subperiosteal deve ser dissecado para acomodar o enxerto sem colocar tensão
excessiva sobre a pele.

-Se uma incisão coronal for realizada para um procedimento sincrônico, ela pode ser usada para dissecção
de bolsão e auxiliar na fixação do enxerto.

- Recomenda-se a colocação de enxertos da região do radix até o supratip;

-O posicionamento superior do enxerto no nível da raiz fornece uma medida extra de estabilidade;

-Avaliação da variação da espessura da pele e tecido subcutâneo nos níveis da raiz, rhinion e supratip;

- Para dar maior estabilidade, o enxerto de dorso pode ser suturado às cartilagens laterais superiores, aos
ossos nasais e/ou ao enxerto de suporte da ponta (poste columelar ou extensor de septo);
TIPOS DE ENXERTOS/IMPLANTES

• Autólogo (autoenxerto): enxerto retirado de uma parte do corpo de um indivíduo

e transplantado para outro local no mesmo indivíduo.

• Homólogo (homoenxerto): enxerto retirado de um indivíduo é colocado em

membro da mesma espécie.

• Heterólogo (xenoenxerto): enxerto retirado de um indivíduo e colocado em um

indivíduo pertencente a outra espécie, por exemplo, animal para homem.

• Aloplástico (implante): material inorgânico ou sintético.

*Os homo/heteroenxertos e implantes têm várias desvantagens que os fizeram

perder espaço na rinoplastia de aumento.
ESCOLHA DO MATERIAL PARA AUMENTO DO DORSO
- A cartilagem autologa é o material de enxerto mais comumente usado e
preferido; continua sendo o padrão ouro em relação a outros materiais;
- Permitindo a permanência ao longo do tempo e a oportunidade de substituir
"tecidos semelhantes".
- Tem como desvantagem a possibilidade de reabsorção morbidades;
- A infecção de enxertos de cartilagem autóloga é rara, mas a reabsorção,
deslocamento, ondulação, irregularidades e visibilidade podem-se
desenvolver com o tempo;
- Nos casos de rinoplastia em que se necessitam pouco aumento e suporte, as
cartilagens do septo e da concha auricular são suficientes.
- Nos casos de grandes aumentos, a cartilagem costal é a preferida.
- O autoenxerto ósseo está em desuso em razão do grande potencial de
absorção no nariz.
 Cartilagem do Septo Nasal
A cartilagem septal nasal é mais rigida, mais fácil de modelar com precisão e, geralmente, mais reta
do que a cartilagem auricular.

A cartilagem esmagada pode corrigir irregularidades dorsais sutis e alcançar graus leves de
aumento.

A cartilagem morcelizada pode ser usada como enxerto de radix para melhorar o ângulo
nasofrontal profundo.

A cartilagem septal pode ser colhida devendo-se elevar o retalho no plano submucope-ricondral e
submucoperiosteal, soltando o septo cartilaginoso de sua junção com o vômer e incisando-o dorsal
e caudal-mente, preservando 1,5 cm anteriormente, para suportar a ponta, e 1,5 cm dorsalmente
para que não aconteça a deformidade em sela do dorso

A lâmina perpendicular do etmoide pode ser retirada em conjunto com a cartilagem quadrangular
ou separadamente
Cartilagem de Concha Auricular
É fácil de coletar, e a morbidade do local doador é baixa.

Natureza mais frágil, pode ser mais difícil de esculpir do que a cartilagem septal.

Os enxertos podem ser usados como um implante de camada única ou suturados para aumentar a
circunferência e a rigidez.

Mesmo morcelizada, proporciona ocasionalmente irregularidades palpáveis e visíveis no dorso,

por causa de sua memória intrínseca e possibilidade de reabsorção.

É mais curva e menos rígida do que a cartilagem septal;

A cartilagem da concha auricular é obtida por acesso retroauricular, poupando o pericôndrio

posterior. Faz-se hemostasia com o eletrocautério, atentando-se para o risco de necrose da pele
anterior da concha. Fecha-se a incisão com sutura contínua. Posteriormente faz-se, uma incisão na
pele anterior da concha para prevenir hematoma e três pontos em "U", transfixantes, com os nós
localizados posteriormente.Em geral, não ocorre deformidade da orelha com este procedimento
Cartilagem costal
Maior quantidade de enxerto

Aumento de mais de 5 mm da altura do dorso e/ou aumento da espinha nasal anterior,

Obtida normalmente da 7ª costela. Podem-se utilizar a 6", 7ª, 8", 9" e/ou 10° costelas.

Peça com 5-7 cm por uma incisão de 2-3 cm.

O pericôndrio da peça é removido, e a cartilagem é colocada em solução salina com antibiótico

(clindamicina).

O enxerto para o dorso (e o extensor septal) deve ser obtido de porções da cartilagem costal sem
encurvamento

As desvantagens associadas ao local doador incluem dor, cicatrização conspícua, aumento do tempo de
cirurgia, risco de pneumotórax e a necessidade de uma breve hospitalização.

Pode transmitir uma sensação de rigidez ao dorso

Deformação e a reabsorção imprevisíveis continuam a ser os principais problemas associados aos

enxertos costais
Osso
O osso é uma alternativa possível à
Embora os enxertos ósseos sejam geralmente bem tolerados, eles tendem a conferir uma
estrutura não natural e rígida ao nariz reconstruído, além de uma incidência bem maior de
absorção.
Os locais doadores mais comumente incluem calvária, ilíaco e costela.
A sensação rígida do enxerto pode incomodar os pacientes.
A falta intrínseca de um componente cartilaginoso torna a reconstrução de defeitos dorsais
osteocartilaginosos combinados menos natural.
Além disso, a pele do paciente pode ser inadequada para amortecer a ponta do enxerto e
evitar a extrusão ao longo do tempo.
O risco de alopecia cicatricial, lesão dural, dano cerebral e hemorragia intracraniana.
A dificuldade de esculpir e contornar os enxertos e o potencial de reabsorção heterotópica
também diminuem a seleção desse material
Cartilagem Costal Irradiada
A cartilagem costal de homoenxerto irradiado (CCHI) é colhida de doadores de cadáveres
humanos.

A cartilagem é prontamente disponível, semi-implantável e fácil de esculpir.

Apresenta excelente tolerância tecidual e boa resistência à infecção e à extrusão.

A estrutura relativamente acelular promove imunorreatividade mínima do tecido do

hospedeiro.

O risco de transmissão da doença é quase zero

A estabilidade do CCHI é altamente variável.

Taxas de reabsorção de 75 a 100%

Entretanto, resultados satisfatórios podem ocorrer mesmo diante de reabsorções

significativas, em razão da substituição da cartilagem por tecido fibroso.
 IMPLANTES
Os materiais aloplásticos devem ser reservados para os casos em que o tecido autólogo e insuficiente
para enxerto ou o paciente não aceita a morbidade do sítio doador.

Implantes são prontamente disponíveis e fáceis de esculpir, permitindo implante rápido com baixa
morbidade perioperatória,

No nariz, o tecido mole dorsal fino e a proximidade das cavidades nasais impõem desafios ao uso de
implantes

A complicação mais devastadora, a extrusão, varia com a experiência técnica do cirurgião, o tempo de
acompanhamento e a composição do implante, caráter do leito receptor.

Pode-se esperar que uma pele fina e com retrações cicatriciais, suturada sob tensão sobre um
implante aloplástico represente um risco maior de extrusão.

O aumento excessivo do dorso também está implicado na patogênese da extrusão do implante.

Os materiais aloplásticos: politetrafluoroetileno (Gore-Tex e Proplast), silicone (Silastic), polietileno

(Medpor e Plastipore), poliéster (Mersilene e Dacron), poliamida (Supramid) e hidroxiapatita
REDUÇÃO DO DORSO NASAL
INTRODUÇÃO

Duas abordagens de redução do dorso nasal.

-A abordagem clássica: ressecção das estruturas anatômicas do dorso nasal - radix baixo,
irregularidades do dorso em que não é possível seu ajuste, nariz muito largo em seu 1/3 inferior
ou na transição osteocartilaginosa

- A abordagem conservadora: Se aplicam os princípios de Cottle, realizando o reposicionamento

e ajuste do septo piramidal (S.P.A.R) com preservação das estruturas anatômicas do dorso. -
indicada para casos de laterorrinia, insuficiência de válvula nasal interna, mas principalmente
para o chamado "nariz de tensão" (caracterizado por um radix alto, ângulo nasofrontal
aumentado, dorso projetado e estreito).
A redução do dorso nasal está indicada para casos de dorso convexo ou com projeção
aumentada.

No pós-operatório técnica apropriada para evitar: disfunção de válvula nasal, obstrução nasal,
irregularidades visíveis, assimetrias das linhas estéticas nasais, radix profundo e deformidades
nasais tipo "V invertido", "nariz em sela" .
DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

O primeiro passo para redução do dorso é determinar a projeção ideal do dorso e, em seguida,
contrapor o risco-benefício das técnicas de redução do dorso diante da anatomia nasal.

Atualmente, decidimos intraoperatoriamente com o dorso dissecado e exposto para ser o mais
preciso possível na escolha entre as duas técnicas. Muitas vezes, a tensão de pele e de tecidos
moles ao nível do radix camufla gibas e irregularidades visíveis apenas após o descolamento do
dorso nasal.

Ambas as técnicas de redução do dorso permitem tanto acesso aberto, quanto acesso fechado, à
preferência do cirurgião.
Abordagem Tipo Joseph

1. Acesso ao dorso com descolamentos suprapericondral e subperiosteal e acesso ao septo com

descolamentos subpericondral e subperiosteal

2. Separação bilateral das cartilagens laterais superiores(CCLLSS) da cartilagem quadrangular

• A separação é realizada com tesoura ou lâmina de bisturi.

• Recomenda-se desarticular as CCLLSS do osso com descolador tipo Freer ou Cottle na área de
ressecção.
3. Ressecção do dorso cartilaginoso

• A ressecção cartilaginosa do dorso em fita ocorre desde o ângulo septal anterior até atingir a lâmina
perpendicular do etmoide (LPE).

• A ressecção é realizada até a altura desejada do dorso.

Ela pode ser realizada com tesoura do tipo Fomon ou lâmina de bisturi.

• A ressecção insuficiente na área do ângulo septal anterior pode levar à deformidade do tipo pollybeak
4. Ressecção do dorso ósseo

• A partir da altura do dorso determinada pela ressecção cartilaginosa dorsal, segue-se a ressecção
óssea.

Pode ser realizada com escopro, tesoura, broca, piezo ou raspa.

• A ressecção óssea com raspa ou broca é mais gradual, portanto, mais controlada se comparada ao
escopro.

• Deve-se atentar para a possibilidade de giba residual, principalmente na transição osteocartilaginosa.

• Esse tempo cirúrgico precisa ser realizado com cautela para evitar avulsão das CCLLSS,
principalmente, ao se trabalhar com raspas no sentido craniocaudal.
5. Ressecção das CCLLSS:

• O excesso das CCLLSS que causam saliências no dorso nasal deve ser retirado

• A preservação da mucosa é importante para se evitarem retrações em área de válvula nasal.

• Outras implicações da realização inadequada da ressecção das CCLLSS são retiradas exageradas ou
insu-ficientes.

6. Osteotomias:

. Podem ser realizadas osteotomias oblíquas, transversas, paramedianas e/ou laterais, conforme a necessidade de
cada caso. A ordem das osteotomias deve ser realizada de medial para lateral (ordem inversa pode ser realizada,
quando o instrumento utilizado é o piezoelétrico).

• As osteotomias possuem importância fundamental no auxílio do fechamento do dorso nasal, mas também no
controle da largura e desenho do contorno do dorso nasal.

• Osteotomias devem ser realizadas com cautela principalmente em pacientes de mais idade pelo risco de
fraturas cominutivas.

• Muitos instrumentos, mecânicos e elétricos, são usados para auxiliar as osteotomias, como: brocas,osteótomos
e serras. Os instrumentos piezelétricos vêm ganhando destaque, em razão da ideia de maior precisão e controle
das linhas de fratura, sem necessidade de aplicação de força, além de evitar danos aos tecidos moles.
7. Reconstrução do dorso nasal (três possibilidades):

A) Sutura transversa unindo as CCLLSS ao septo é rea-

lizada com fio PDS 5-0, com a finalidade de fechar o teto nasal, realizando uma pequena tração em direções
caudal e superior

• Reconstituição inadequada do dorso pode causar comprometimento funcional (insuficiência de válvula nasa
interna) e estética (deformidade em "V invertido")

• Em pacientes com dorso muito alto e estreito e/ ou ossos próprios nasais curtos, a sutura transversa pode se
insuficiente para garantir estabilidade ao dorso e, portanto, devemos considerar o uso dos spreader grafts ou
spreader flaps.

B) Spreader graft: enxerto confeccionado por fita retan-

gular de cartilagem e fixado entre CCLLISS e o septo (unilateral ou bilateral), por meio de sutura com PDS

5-0. Após o posicionamento do spreader graft, segue-se a sutura transversa com as CCLLSS

• Este tipo de enxerto é usado para espaçamento entre as CCLLSS e o septo com o objetivo de prevenir
deformidade em "V invertido", colapso da válvula nasal interna, e de reforçar o 1/3 médio a fim de se aplicar
tensões para o fechamento do dorso e trabalho em ponta. Outras utilidades desse tipo de enxerto são
estabilização, simetrização do dorso nasal e correção de desvios cartilaginosos altos.
C) Spreader flap: enxerto confeccionado a partir do exces-

so das CCLLSS não ressecadas, em que a CLS é dobrada medialmente sobre si mesma e suturada ao septo com PDS
5-0. Possui a mesma finalidade do spreader graft, porém os spreader grafts são o padrão

ouro na reconstrução da válvula nasal interna, 15,16

• A técnica é preferencialmente utilizada para dorso excessivamente alto e estreito, com cartilagem septal forte.

• Para dorsos assimétricos ou desvios septais altos, deve-se evitar o uso de spreader flaps sem o auxílio de spreader
graft unilateral ou bilateral.

8. Ajustes finais:

• Pode ser necessário uso de gel de cartilagem, cartilagem picada ou cartilagem amassada no dorso para correção de
irregularidades visíveis ou trabalho e ajuste fino da parte óssea com brocas.

• Atenção especial deve ser dada para peles finas, pela maior possibilidade de revelar mínimas irregularidades.

Variação da Técnica

A abordagem tipo Joseph não segue uma ordem fixa, podendo variar conforme a preferência do cirurgião.
Abordagem Tipo SPAR
1. Acesso ao dorso com descolamentos suprapericondral e subperiosteal e ao septo com
descolamentos subpericondral e subperiosteal

2. Tratamento do dorso:

• Regularização cautelosa do dorso com raspa, drill ou lâmina de bisturi, se necessário

• A preservação do dorso (conexão do septo com as CCLLSS) é indispensável para o sucesso da

técnica.

3. Preparação do septo

• Separação do septo cartilaginoso da lâmina perpendicular do etmoide vercal; o corte com a

serra pode ser suficiente para finalizar a osteotomia transversa ou servir de marcação para
osteotomias complementares

• O uso das serras para radix não é imprescindível para sua realização. No entanto, permite um
maior controle das osteotomias.
• A osteotomia transversa é finalizada com osteótomo de 2 ou 3 mm, introduzido em incisão
transcutânea na cabeça da sobrancelha (porção medial) e levando-o até o nível da raiz nasal. A
incisão na pele para introdução do osteótomo também pode ser realizada diretamente ao nível
do novo radix ou na parede lateral do nariz por mini-incisões

• A osteotomia transversa deve ser realizada com cuidado para evitar redução excessiva da raiz
nasal, que também está associada a uma ressecção demasiada da LPE.

5. Osteotomia Lateral bilateral

* No local da osteotomia é realizado descolamento subpe-fiosteal lateral e medial da parede

nasal lateral

• A osteotomia lateral deve encontrar-se com a osteotomia transversa, Pode ser simples ou
dupla (a depender de assimetrias), Em caso de osteotomia dupla, a remoção do fragmento ósseo
gerado não é imprescindivel, mas pode ser necessária,

6, Rebaixamento da pirâmide nasal

- Deve se certificar que houve completa liberação da pira-mide nasal para seu adequado ajuste e
reposicionamento.
• Ressecção da cartilagem quadrangular inferiormente, conforme altura que se pretende obter do dorso
nasal.

• A ressecção inferior é mais alta posteriormente a fim de anular completamente a giba dorsal.

• A quantidade de cartilagem ressecada também determinará se o perfil nasal será mais ou menos
curvilíneo.

• Cuidado com ressecções excessivas, que podem causar deformidade tipo "nariz em sela".

• Fixação da cartilagem quadrangular na ENA e na crista maxilar com fio inabsorvível, com prolene 4-0.
A

fixação pode ser realizada no periósteo ou por meio da perfuração com broca da ENA e da crista maxilar.

• Uma fixação adequada evita o aparecimento de giba

residual no pós-operatório.

• Em "nariz de tensão" é recomendável ressecar a musculatura do depressor do septo, antes da fixação

septal.

7. Ajustes finais:

• Geralmente, o SPAR promove uma anteriorização do septo caudal, que pode ser desejável em alguns
casos.

Do contrário, pode-se fazer ressecção anterior do ex-cedente.

• Com a anteriorização septopiramidal, ocorre um avan-

ço da borda livre das CCLLSS. Desse modo, ela deve ser adaptada, preservando a distância da
borda caudal.

• Camuflagem da osteotomia transversa com gel de cartilagem pode ser necessária.

Variação da Técnica

O SPAR tipo A é constituído pelo mesmo princípio, em vez de a fita de ressecção da cartilagem
quadrangular ser inferior (tipo B), ela é superior (partindo-se desde a porção anterior do septo
em sua junção com as CCLLSS até a LPE). A altura da fita a ser ressecada está relacionada com o
quanto se quer deprojetar.

Em seguida, deve-se apoiar a porção superior remanescente na porção inferior da cartilagem

quadrangular que foi pre-servada, e fixá-los com sutura com PDS 5-0.5

" O SPAR B é preferível ao SPAR A em casos de desvios septais e/ou gibas acentuadas.
Aconselhamos o uso do SPAR A na ausência de desvios do septo nasal.

• O piezoelétrico pode ser associado ou não aos osteótomos e serras de radix. Dessa forma, a
ordem das osteotomias pode variar, conforme as preferências do cirurgião.

• Uma outra variação da técnica conservadora do dorso inclui a liberação da articulação lateral
das CCLLSS e do ligamento piriforme com a parede óssea lateral nasal.
CONCLUSÃO

Diante do exposto, pode-se afirmar que o principal benefício do SPAR em relação à abordagem
do tipo Joseph é a integridade do dorso e consequente prevenção de inúmeros efeitos adversos
estéticos e funcionais da ressecção anatômica do dorso.

A escolha da técnica (Clássica ou SPAR depende da anatomia do dorso a ser tratado. A correta
escolha da técnica vai levar a um melhor resultado com o menor esforço possível, independente
da técnica.