MANUAL DO TIGRE

1ª Edição - 2019
McMuffin & cols.
 BEM VINDO, TIGRES!
“Que momento, meu parceiro!” Wolf, P., Fonseca, I. A., et al

Carimbo:

Evolução:

Número de procedimentos: (Ex: Nº de IOTs: = 7 IOTs)

• IOTs realizadas:

- Falhos:

• Acesso venoso central:

- Via Jugular:

- Via Subclávia:

- Via femoral:

- Falhos:

• Paracenteses:

- Falhos:

• Toracocenteses:

- Falhos:
 ANOTAÇÕES
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 SUMÁRIO

1. Cuidados gerais de enfermaria .................................................. 05

2. Avaliação de funcionalidade ..................................................... 08
3. Drogas em emergência .............................................................. 12
4. Ultrassonografia em emergência ............................................... 15
5. Intubação Orotraqueal .............................................................. 23
6. Acesso Venoso Central .............................................................. 28
7. Toracocentese ........................................................................... 30
8. Paracentese ............................................................................... 31
9. Distúrbios ácido-básicos ............................................................ 32
10.Distúrbios do Sódio ................................................................... 37
11.Distúrbios do Potássio ............................................................... 42
12.Emergências Hiperglicêmicas ..................................................... 46
13.Sepse e Choque séptico ............................................................. 51
14.Vancomicina .............................................................................. 54
 CUIDADOS GERAIS DE ENFERMARIA
Prescrição:
- Método mnemônico: FAST HUG adaptado*
F: Feeding (Dieta)
A: Analgesia
S: Sintomáticos
T: Tromboprofilaxia + Tratamentos adequados
H: Head of the bed (cabeceira elevada e outros cuidados)
U: Ulcer prevention (profilaxia de úlceras)
G: Glicemia

*Método usado originalmente para pacientes críticos em UTI,

porém aqui será adaptado para pacientes internados em enfermaria.

F: Nutrição e dieta
- Checar se há contraindicações para dieta (Ex: procedimentos, cirurgias,
instabilidade hemodinâmica)

- Checar via: oral, enteral ou parenteral

- Tipos de dieta via oral (em ordem crescente de consistência):

. Hídrica
. Líquida
. Pastosa
. Leve
. Branda
. Geral

- Considerar dieta adequada de acordo com comorbidades:

. Dieta para diabetes
. Hipossódica (ex: hipertensos)
. Hipogordurosa (ex: colelitíase)
. Com restrição hídrica (ex: IC, pacientes edemaciados)
. Outros

- Atentar para avaliação da equipe de nutrição (não esqueça de puxar a

dieta na prescrição!)

5
A: Analgesia

- Padrão Dipirona 1 ampola 500mg/ml (2ml) EV 6/6h

. Se dor ou febre (T > 37,8ºC)

- Alternativa: Paracetamol 500mg/cp 1cp VO 6/6h s/n

- Demais: de acordo com intensidade da dor: Morfina, Tramadol, Codeína

S: Sintomáticos
- Para dor (vide Analgesia acima):
- Para náuseas e vômitos:
. Metoclopramida (Plasil) 10mg (1amp) EV 8/8h s/n
. Ondansetrona (Nausedron) 8mg (1 amp) EV 8/8 s/n
. Outros: Dramin, Haldol (doses baixas)

T: Tromboprofilaxia
- Padrão: Enoxaparina 40mg 1x/dia via SC
. Se paciente com ClCr < 30 (DRC, dialíticos): Enoxaparina 20mg/dia

- Checar se não há contraindicações à tromboprofilaxia medicamentosa:

sangramentos ativos, dissecção de aorta, etc.

T: Tratamentos
- Comorbidades: lembrar sempre de prescrever medicamentos de uso
contínuo do paciente

- Quadro atual: de acordo com o diagnóstico da internação (antibióticos*,

drogas vasoativas, etc)

*Ao prescrever ATB, não esquecer de escrever a JUSTIFICATIVA

correta no prontuário eletrônico (CCIRAS agradece de mãos lavadas! =D )

H: Head of the Bed (Cabeceira elevada)

- Cuidados gerais com pacientes:
. Verificar sinais vitais de 6/6h
. Cabeceira elevada
. Dieta assistida (se paciente com comprometimento neurológico ou
dificuldade para alimentação por conta própria)
. Higiene oral com Cloroexidina

6
- Em pacientes intubados, lembrar:
. Desprezar condensação de tubo
. Manter tubo abaixo do nível

U: Ulcer prevention (Profilaxia de úlceras):

- Úlceras pépticas: somente em PACIENTES CRÍTICOS
- Omeprazol 40mg 12/12h

- Úlceras de córnea: para pacientes comatosos

- Lubrificação e proteção de olhos

- Úlceras de pressão: para pacientes acamados

- Mudança de decúbito de 1/1h a 2/2h

G: Glicemia
- Em pacientes diabéticos ou com risco de hipo/hiperglicemia:
controle de HGT 6/6h

- Protocolo de correção de hiperglicemia do HC-FMB (em UI em

Insulina regular):

. Não nefropata:
HGT Dia Noite
150-200 5 UI X
200-250 10UI 5UI
250-300 15UI 10UI
>300 20UI 15UI

. Nefropata:
HGT Dia Noite
150-200 3 UI X
200-250 6UI 3UI
250-300 9UI 6UI
>300 12UI 9UI

*Atenção: se HGT HIGH, procure excluir CAD ou EHH

Bibliografia:
1 https://pebmed.com.br/fast-hug-o-que-devemos-saber-na-nossa-
primeira-prescricao/ - adaptado

7
 AVALIAÇÃO DE FUNCIONALIDADE
Escala de Katz:
- Utilizada para avaliação de dependência para atividades básicas de vida
diária (ABVD);

Tarefa Descrição Sim Não

Banho Não recebe ajuda ou recebe somente
para uma parte do corpo
Vestir-se Pega as roupas e se veste sem qualquer
ajuda, exceto para amarrar os sapatos
Higiene pessoal Vai e usa o banheiro, veste-se e retorna
sem nenhuma ajuda
Transferência Consegue deitar na cama, sentar na
cadeira e levantar-se sem ajuda
Continência Controla completamente urina e fezes
Alimentação Come sem ajuda (exceto para cortar
carne e passar manteiga)

- Interpretação: total de respostas SIM:

. 6 – Independência
. 4 – Dependência parcial
. 2 – Dependência importante

- Dica: lembrar das atividades diárias ao acordar

1º Levanta da cama (transferência)
2º Vai ao banheiro (higiene pessoal e continência)
3º Toma um banho (banho)
4º Troca de roupa (vestir-se)
5º Toma café da manhã (alimentação)

8
Escala de Lawton
- Utilizada para avaliação de dependência para atividades instrumentais
de vida diária (AIVD)

Descrição Sem Ajuda Não

ajuda parcial consegue
1. O Sr. consegue usar o telefone? 3 2 1
2. O Sr. consegue ir a lugares distantes, 3 2 1
usando algum tipo de transporte?
3. O Sr. consegue fazer compras? 3 2 1
4. O Sr. consegue preparar suas próprias 3 2 1
refeições?
5. O Sr. consegue arrumar a casa? 3 2 1
6. O Sr. consegue fazer trabalhos manuais 3 2 1
domésticos?
7. O Sr. consegue lavar e passar sua 3 2 1
roupa?
8. O Sr. consegue tomar seus remédios 3 2 1
corretamente?
9. O Sr. consegue cuidar de suas finanças? 3 2 1

- Interpretação:
. < 9: totalmente dependente
. 10 – 15: dependência grave
. 16 – 20: dependência moderada
. 21 – 25: dependência leve
. 26 – 27: independência

- Lembrando que a escala contém alguns vieses, como valorização de

trabalhos domésticos

9
 PPS (Palliative Performance Scale) – traduzido para o português
- Utilizado principalmente para pacientes com diagnóstico de quadros
neoplásicos, mas também pode ser usado em outras situações

% Deambulação Atividade e Autocuidado Ingesta Nível da

evidência da consciência
doença
100% Completa Atividade normal e Completo Normal Completa
trabalho, sem
evidência de
doença
90% Completa Atividade normal e Completo Normal Completa
trabalho, alguma
evidência de
doença
80% Completa Atividade normal Completo Normal ou Completa
com esforço, reduzida
alguma evidência
de doença
70% Reduzida Incapaz para o Completo Normal ou Completa
trabalho, doença reduzida
significativa
60% Reduzida Incapaz para Assistência Normal ou Completa ou
hobbies/trabalho ocasional reduzida períodos de
doméstico, doença confusão
significativa
50% Maior parte do Incapacitado para Assistência Normal ou Completa ou
tempo sentado qualquer trabalho, considerável reduzida períodos de
ou deitado doença extensa confusão
40% Maior parte do Incapacitado para Assistência Normal ou Completa ou
tempo acamado maioria das quase reduzida sonolência. +/-
atividades, doença completa confusão
extensa
30% Totalmente Incapacitado para Dependência Normal ou Completa ou
acamado qualquer atividade, completa reduzida sonolência. +/-
doença extensa confusão
20% Totalmente Incapacitado para Dependência Mínima a Completa ou
acamado qualquer atividade, completa pequenos goles sonolência. +/-
doença extensa confusão
10% Totalmente Incapacitado para Dependência Cuidados com a Sonolência ou
acamado qualquer atividade, completa boca soma.
doença extensa +/- confusão
0% Morte - - - -

- Interpretação: a coluna mais à esquerda é a que define o PPS

10
 - Dica: Lembrar dos marcos de cada %
- 70%: paciente para de trabalhar
- 50%: dependente para ABVD
- 30%: totalmente acamado

- Não é uma escala boa para se usar em pacientes neurológicos

Escala de Rankin
- Usada para funcionalidade em pacientes pós AVC

Escore Classificação Descrição

0 Assintomático
1 Sem incapacidade significante Capaz de realizar todas as atividades
2 Incapacidade leve
3 Incapacidade moderada
4 Incapacidade
moderadamente grave
5 Incapacidade grave
6 Óbito
-
habituais
Incapaz de realizar todas as atividades
prévias, mas é capaz de promover
autocuidado
Necessita de alguma ajuda, mas é capaz
de caminhar sem assistência
Incapaz de caminhar sem assistência e
atender suas necessidades
Acamado, incontinente, requer constante
assistência à terceiros
-

Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

Grau Definição
0 Totalmente ativo, sem restrições de atividade
1 Restrito a atividades físicas mas deambulando e apto a realizar
atividades laborais leves
2 Incapaz de realizar atividades laborais, mas deambulando e
com autocuidado presente
3 Autocuidado limitado e confinado ao leito ou cadeira durante
mais de 50% do período em que permanece acordado
4 Impossível o autocuidado e totalmente confinado ao leito ou à
cadeira

11
 DROGAS E BOMBAS DE INFUSÃO
SOLUÇÕES PARA BIC

Noradrenalina
- Apresentação: 1mg/ml, ampola 4ml;
- Bomba: 4 ampolas + 234ml SF 0,9%
*Opção: Bomba concentrada: 8 ampolas + 218ml SF0,9%
- Concentração padrão: 16mg/250ml ou 64mcg/ml
- Dose: 0,05 – 2,00 mcg/kg/min
- Cálculo: [mcg/kg/min] = [ml/h] ÷ Peso (kg)
*Regra prática: 1ml/h = 1mcg/min

Adrenalina¹
- Apresentação: 1mg/ml, ampola 1ml
- Bomba: 2 ampolas + 248ml SF0,9%
- Concentração padrão: 2mg/250ml (8mcg/ml)
- Dose: 1 – 30 mcg/min
- Cálculo: [mcg/min] = [ml/h] x 8 ÷ 60

Vasopressina
- Apresentação: 20U/ml, ampola 1ml
- Bomba: 2 ampolas + 98ml SF0,9%
- Concentração padrão: 40U/100ml (0,4U/ml)
- Dose (fixa): manter infusão de 5ml/h

Dobutamina
- Apresentação: 250mg/20ml, ampola 20ml
- Bomba: 1 ampola + 230ml SF0,9%/SG5%
*Opção: Bomba concentrada: 2 ampolas + 210ml SF0,9%/SG5%
- Concentração padrão: 250mg/250ml (1mg/ml)
- Dose: 2,5 – 20 mcg/kg/min
- Cálculo: [mcg/kg/min] = [ml/h] ÷ (peso x 0,06)

12
Dopamina
- Apresentação: 50mg/ml, ampola 10ml
- Bomba: 5 ampolas + 200ml SF0,9%
- Concentração padrão: 250mg/250ml (1mg/ml)
- Dose: 5 – 20 mcg/kg/min
- < 5: efeito dopaminérgico – Não recomendado
- 5 – 10: efeito β-adrenérgico (↑ inotropismo e FC, ↑ DE)
- 10 – 20: efeito α-adrenérgico (↑ RVS, ↑ PA)
- Cálculo: [mcg/kg/min] = [ml/h] ÷ Peso (kg)

Nitroglicerina (Tridil)
- Apresentação: 5mg/ml, ampola 10ml
- Bomba: 1 ampola + 240ml SG5%
- Concentração padrão: 50mg/250ml (0,2mg/ml)
- Dose: 5 – 200 mcg/min
- Cálculo: [mcg/min] = [ml/h] x 0,3
*Regra prática: 3ml/h = 10mcg/min

Nitroprussiato (Nipride) *Fotossensível*

- Apresentação: 25mg/ml, ampola 2ml
- Bomba: 1 ampola + 248ml SG5%
- Concentração padrão: 50mg/250ml (0,2mg/ml)
- Dose: 0,25 – 10 mcg/kg/min
- Cálculo: [mcg/kg/min] = [ml/h] ÷ (peso x 0,3)

Fentanil
- Apresentação: 50mcg/ml, ampola 10ml
- Bomba: 5 ampolas + 75ml SF0,9%
- Concentração padrão: 2,5mg/125ml (20 mcg/ml)
- Dose: 1 – 4 mcg/kg/h
- Cálculo: [mcg/h] = [ml/h] x 20

Midazolam
- Apresentação: 50mg/10ml, ampola 10ml
- Bomba: 2 ampolas + 80ml SF 0,9%
- Concentração padrão: 100mg/100ml (1mg/ml)
- Dose: 1 – 4 mcg/kg/min
- Cálculo: [mcg/kg/min] = [ml/h] ÷ (peso x 0,06)

13
Rocurônio
- Apresentação: 50mg/10ml, ampola 5ml
- Bomba: 8 ampolas + 210ml SF0,9%
- Concentração padrão: 400mg/250ml (1,6mg/ml)
- Dose: - Ataque: 0,6mg/kg
- Manutenção: 0,6mg/kg/h
- Cálculo: [mg/kg/h] = [ml/h] x 1,6 ÷ peso

Amiodarona
- Apresentação: 150mg/3ml, ampola 3ml
- Bomba: 6 ampolas + 282ml SG5%
- Concentração padrão: 900mg/300ml (3mg/ml)
- Dose (fixa): - Ataque: 1 a 2 ampolas em 100ml SG5%, correr em 10’
- Manutenção: 12,5ml/h (900mg em 24h)

Octreotide
- Apresentação: 1 ampola = 0,1mg
- Bomba: Diluir 4 ampolas em 250ml SF0,9%
- Concentração padrão: aprox. 1,6 mcg/ml
- Dose (fixa): 32ml/h (aprox. 50 mcg/h)

Bibliografia:
1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Livro de Emergências Clínicas:
abordagem prática, 10ed. Barueri, SP: Manole, 2015
2. Padronizações do HC-FMB

14
 ULTRASSONOGRAFIA EM EMERGÊNCIA
Protocolo BLUE¹
(Bedside Lung Ultrassonografy Exam)

Indicação: Insuficiência respiratória aguda na emergência

Janelas ultrassonográficas:
- Probe convexo, linha longitudinal, entre duas costelas (sinal da asa de
morcego);
- Pesquisar bilateralmente janelas anterior (superior e inferior) e lateral;

*fonte: Lichtenstein, D. Lung ultrassound in the critically ill. Curr Opin Crit Care, 2014, 20:315-322

A – Ponto BLUE superior (dir. e esq.) e Ponto BLUE inferior (dir. e esq.);
B – Ponto PLAPS (dir. e esq.);

O que procurar: (10 artefatos básicos)

01. Linha pleural + “Bat sign” (Sinal do morcego)
02. Linhas A
03. Lung sliding (Deslizamento pulmonar)
04. Sinal da praia (modo M)
05. Sinal da estratosfera (modo M)
06. Lung point (Ponto pulmonar) (modo M)
07. Linhas B e cauda de cometa
08. Sinal quádruplo
09. Sinal do sinusóide (modo M)
10. Sinal do retalho ou Imagem tecidual (“hepatização pulmonar”)

15
Sinais e artefatos Descrição
01 Sinal da asa de morcego Imagem formada pela linha pleural
(pleura visceral e parietal) entre
dois arcos costais
02 Deslizamento pulmonar Brilho na linha pleural gerado por
sua movimentação durante a
respiração
03 Sinal da praia (modo M) Imagem formada pelo
deslizamento pulmonar visto no
modo M
04 Sinal da estratosfera (modo M) Sucessão de linhas horizontais no
modo M indicando ausência de
deslizamento pulmonar
05 Ponto pulmonar Sinal específico para pneumotórax
caracterizado pela transição entre
sinal da praia e sinal da
estratosfera
06 Linhas A Reverberações horizontais da linha
pleural em distâncias uniformes
07 Linhas B Artefato hiperecóico em cauda de
cometa a partir da linha pleural,
apagando as linhas A e com
movimento associado ao
deslizamento pulmonar
08 Sinal quádruplo Imagem formada pela linha
pulmonar paralela à linha pleural e
delimitada lateralmente pelas
sombras acústicas dos arcos
costais
09 Sinal do sinusóide (modo M) Deslocamento da linha pulmonar
em direção à linha pleural durante
a inspiração, visto no modo M
10 Sinal do retalho Aspecto de tecido retalhado
produzido por imagens
hiperecóicas nos limites entre
áreas pulmonares consolidadas e
aeradas
11 Imagem tecidual Aspecto de hepatização pulmonar
visto em áreas de consolidação
*fonte: Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S27-S32

16
Resultados possíveis: (definindo perfil e correlacionando com clínica)
Perfil A: Linhas A bilaterais + Lung sliding (sinal da praia)
- TEP (com TVP – pesquisar veias profundas)
- Asma/DPOC (sem TVP – nude profile)

Perfil A’: Linhas A + Lung sliding ausente (estratosfera) + Lung Point

- Pneumotórax

Perfil B: Linhas B bilaterais + Lung sliding presente

- Congestão pulmonar, SARA, Pneumonia

Perfil B’: Linhas B bilaterais + Lung sliding ausente

- Pneumonia

Perfil C: Imagem tecidual ou sinal do retalho

- Pneumonia, Atelectasia

Perfil AB: Linhas B unilateral + Lung sliding presente

- Pneumonia

17
 Protocolo FALLS¹
(Fluid Administration Limited by Lung Sonography)

- Extensão do protocolo BLUE (auxílio no diagnóstico etiológico de choque

circulatório e avaliação de fluidorresponsividade)

Fluxograma:

01. Excluir Choque obstrutivo:

- Avaliação ecocardiográfica simples: dilatação de VD (TEP), sinais de
TVP, tamponamento cardíaco
- BLUE: perfil A’ (Pneumotórax)

02. Excluir Choque cardiogênico:

- BLUE: perfil B (edema pulmonar)

03. Prova volêmica: excluir Choque hipovolêmico

- Ressuscitação volêmica -> melhora hemodinâmica + perfil A =
choque hipovolêmico

04. Ausência de resposta a ressuscitação volêmica: Choque distributivo

- Ausência de melhora hemodinâmica, eventualmente evoluindo
para perfil B = choque distributivo

Limitação:
- paciente já apresentando perfil B ou B’ (não é possível analisar
transformação de perfil A para B na prova volêmica)

18
 Protocolo FAST²
(Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Janelas ultrassonográficas:
- Espaço hepatorrenal (espaço de Morris)
- Janela hipogástrica (espaço entre bexiga e reto)
- Espaço esplenorrenal
- Região subxifóide
- Intersecção diafragma e parênquima pulmonar bilateral*
- Região anterior bilateral de tórax, entre 3º e 5º espaço intercostal*

*Janelas incluídas no FAST estendido (e-FAST)

O que procurar:
- Presença de líquido (área hipoecóica) nos espaços abdominais, pleurais e
pericárdicos (FAST positivo);
- Sinais de pneumotórax nas janelas torácicas (ponto pulmonar)*;

Resultados possíveis:
- FAST positivo: sangramento intracavitário
- Pneumotórax e achados pulmonares

19
 Protocolo RUSH³
(Rapid Ultrasonography in Shock)

Indicação: Avaliação de choque na emergência

Etapas:
- 1º passo: A bomba (The Pump)
- 2º passo O tanque (The Tank)
- 3º passo: Os tubos (The Pipes)

O que procurar:
- Bomba: Ecocardiograma limitado. Avaliar:
- Pericárdio (sinais de derrame pleural)
- Ventrículo Esquerdo (contratilidade e tamanho)
- Comparação tamanho VD x VE
- Tanque: Determinar volume intravasc. (“o quão cheio está o tanque?”)
- V. cava inferior e jugular volume intravascular)
- Pulmões (sinais de pneumotórax/congestão)
- Cavidade pleural e peritoneal (fontes de perdas em trauma)
- Tubos: (“os tubos estão rompidos/obstruídos?”)
- Aorta torácica e abdominal (aneurismas/dissecções)
- V. femoral e poplítea (sinais de TVP)

Janelas Ultrassonográficas:
- A bomba:
A- Janela paraesternal: à esquerda do esterno, no 3º ou 4º EIC
- Eixo longo:
- Eixo curto:
B- Janela subxifóidea: abaixo do processo xifoide, mirando ombro E
C- Janela apical de 4 câmaras: abaixo da linha do mamilo

20
- O Tanque:
A- Veia cava inferior: probe posicionado em epigástrio
*Avalia-se também v. jugulares
B- Espaço hepatorrenal (FAST) + espaço pleural
C- Espaço esplenorrenal (FAST) + espaço pleural
D- Espaço retovesical (FAST)
E- Pneumotórax/Edema pulmonar

- Os tubos:
A- Aorta: janelas supraesternal (A), paraesternal (B), epigástrica (C)
e supra umbilical (D)
B- Sistema venoso: veia femoral (E) e poplítea (F)

21
 Resultados possíveis:
Avaliação Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo Distributivo
The Pump .hipercontratilidade .hipocontratilidade .hipercontratilidade .sepse inicial:
.câmaras reduzidas .coração dilatado .derrame hipercontratilidade
pericárdio .sepse tardia:
.tamponmento hipocontratilidade
cardíaco
.VD tensionado
.trombo cadíaco
The Tank .veia cava achatada .veia cava .veia cava .veia cava normal
.veia jugular distendida distendida ou reduzida (sepse
achatada .veia jugular .veia jugular inicial.
.fluidos peritoneais distendida distendida .fluido
.fluidos pleurais .linhas B (edema .ausencia de lung pleural/peritoneal
(perdas) pulmonar) sliding (correção de sepse)
.fluidos (pleural, (pneumotórax)
peritoneal – ascite)
The Pipes .aneurisma .normal .TVP .normal
abdominal
.dissecção de aorta

Bibliografia
1 BLUE-protocol and FALLS-protocol: Two Applications of Lung
Ultrassound in the Critically Ill, Lichtenstein, D. CHEST 2015; 147(6):1659-
1670

2 Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment with

Sonography for Trauma) em terapia intensiva. Flato UAP et al. Rev Bras
Ter Intensiva. 2010; 22(3):291-299.

3 The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the

Critically Ill. Perera, P. et al. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56.

22
 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Sequência Rápida de Intubação

Os 7 passos (7 P’s)

Preparação Tempo: zero

↓ Δ 5’
Pré-oxigenação Tempo: 5 min
↓ Δ 2’
Pré-tratamento Tempo 7 min
↓ Δ 3’
Paralisia com indução Tempo: 10 min
↓ Δ 0’ 30”
Posicionamento Tempo: 10 min 30s
↓ Δ 0’ 15”
Placement (colocar e confirmar tubo) Tempo: 10 min 45s
↓ Δ 1’ 15”
Pós-intubação Tempo: 12 min

Drogas para Pré-tratamento

Fentanil
- Apresentação: 50mcg/ml, ampola 10ml
- Dose: 3mcg/kg (peso magro)
*Dica: infundir em média 3 – 4ml
. 60kg -> 3,6ml
. 70kg -> 4,2ml
. 80kg -> 4,8ml
- Tempo de infusão: 30 a 60 segundos
- Inicio de ação: < 1 a 2 minutos
- Duração: 30 a 60 minutos

Lidocaína (SEM VASOCONSTRITOR)

- Apresentação: depende da %, ampola 20ml
0,5%: 5mg/ml 1,0%: 10mg/ml 2,0%: 20mg/ml
- Dose: 1,5mg/kg (peso ideal)
*Dica: considerando 2%, infundir de 4 a 8ml (para 70kg = 5ml)
- Tempo de infusão: 1 a 2 min (50mg/min)
- Início de ação: 45 a 60 segundos
- Duração: 10 a 20 minutos

23
Drogas para indução: (todas as drogas são infundidas em bolus)

Etomidato:
- Apresentação: 2mg/ml, ampola 10ml
- Dose: 0,3mg/kg (peso magro)
*Dica: infundir em média 10ml (1 ampola)
. 60kg -> 9ml
. 70kg -> 10,5ml
. 80kg -> 12ml
- Início de ação: 15 a 20 segundos
- Duração: 3 a 12 minutos

Quetamina:
- Apresentação: 50mg/ml, ampola 10ml
- Dose: 1,5mg/kg (peso ideal)
*Dica: infundir em média 2ml
. 60kg -> 1,5ml
. 70kg -> 1,8ml
. 80kg -> 2,1ml
. 90kg -> 2,4ml
- Início de ação: 30 a 45 segundos
- Duração: 10 a 20 minutos

Midzolam:
- Apresentação: 5mg/ml, ampola 10 ml (cuidado, há a amp. de 1,5mg/ml)
- Dose: 0,2 a 0,3mg/kg (peso ideal)
*Dica: infundir em média 4ml (dose em ml = peso ÷ 20)
. 60kg -> 2,4 – 3,6ml
. 70kg -> 2,8 – 4,2ml
. 80kg -> 3,2 – 4,8ml
- Início de ação: 30 a 60 segundos
- Duração: 15 a 30 minutos

Propofol:
- Apresentação: 10mg/ml, ampola 20ml
- Dose: 1,5mg/kg (peso magro)
*Dica: infundir de 7,5 a 15ml (para 70kg = 10ml ou ½ ampola)
- Início de ação: 15 a 45 segundos
- Duração: 3 a 10 minutos

24
 Drogas pra paralisia

Succinilcolina
- Apresentação: 50mg/ml, pó solúvel (cuidado, há a amp. de 10mg/ml)
*preparo: diluir ampola em 10ml SF → aspirar 3ml (150mg) →
completar com 7ml SF (ampola 15mg/ml, total 10ml)
- Dose: 1,5mg/kg (peso total)
*dica: usando o preparo acima, infundir 1ml para cada 10kg
. 60kg -> 6ml
. 70kg -> 7ml
. 80kg -> 8ml
- Início de ação: 30 a 45 segundos
- Duração: 4 a 10 minutos

Rocurônio
- Apresentação: 10mg/ml, ampola 5ml
- Dose: 1mg/kg (peso ideal)
*dica: infundir em média 1 a 2 ampolas (1ml a cada 10kg)
. 60kg -> 6ml
. 70kg -> 7ml
. 80kg -> 8ml
- Início de ação: 45 a 60 segundos
- Duração: 30 a 45 minutos
*em geral, 1 ampola é o suficiente, mesmo para pesos maiores

Peso magro: peso ideal + 30% do excesso de peso (total – ideal)

Peso ideal: Homens: altura (cm) – 100 | Mulheres: alt (cm) - 105

Comentários das drogas

Drogas para pré-tratamento

Drogas Objetivos Indicações
Fentanil Atenuar a descarga adrenérgica . SCAs
relacionada à laringoscopia + . Sd. Aórticas agudas (dissecção)
passagem do tubo . Hipertensão Intracraniana
. AVCh
Lidocaína Atenuar a hiperatividade das vias . IOT no paciente em broncoespasmo
aéreas associada à laringoscopia + . Hipertensão Intracraniana
passagem do tubo

25
 Drogas para indução
Etomidato
- Sedativo-hipnótico de curta ação, sem ação analgésica
- Útil em pacientes com elevação da PIC: redução do consumo cerebral de O2 e do fluxo
sanguíneo cerebral, preservando a pressão de perfusão cerebral
- Excelente perfil para o paciente crítico em geral: não causa instabilidade hemodinâmica
ou disfunção miocárdica
- Inibe a síntese de esteroides (bloqueia a 11-β-hidroxilase adrenal), embora esse fato seja
significativo apenas se a droga for usada continuamente
Quetamina
- Anestésico dissociativo, promove analgesia, amnésia e sedação
- Propriedades broncodilatadoras, por isso é a droga de escolha no paciente com grave
broncoespasmo
- Aumento da liberação de catecolaminas com elevação de PA e FC, conferindo excelente
perfil para o paciente hipovolêmico, hipotenso, instável, incluindo pacientes sépticos
Por isso, evita-la em SCA, emergências hipertensivas e síndromes aórticas agudas
(dissecção)

Propofol
- Promove a sedação e amnésia, sem ação analgésica
- Causa venodilatação e significativa depressão miocárdica, frequentemente levando a
hipotensão
- Ação broncodilatadora, antiemética e anticonvulsivante
- Reduz o consumo de O2 no SNC e atenua a hipertensão intracraniana, embora os
efeitos hemodinâmicos possam diminuir o fluxo cerebral
- Pode ser mais útil no paciente estável hemodinamicamente, grávida e no paciente
com grave broncoespasmo
Midazolam
- Promove amnésia, sedação e hipnose, sem ação analgésica
- Apresenta significativa depressão miocárdica e respiratória, o que pode levar a
hipotensão
- Efeitos anticonvulsivantes, podendo ser útil no paciente em estado epiléptico
(hemodinamicamente estável)

26
 Drogas para paralisia
Succinilcolina
- BNM despolarizante, o que leva à fasciculação (sem importância clínica) e risco de
hipercalemia (relevante se condição de risco)
- Rápido início de ação (segundos), bloqueio muscular ideal em cerca de 45 a 60
segundos e curta duração de ação (4-10 minutos)
- Evite usá-las em algumas condições:
• Hipercalemia documentada (ou ECG sugestivo)
• Rabdomiólise
• História pessoal ou familiar de hipertermia maligna
• Distrofia muscular e miopatias hereditárias
• Doença neuromuscular que envolva denervação: esclerose múltipla, esclerose lateral
amiotrófica
• Após 72 horas de um evento: AVC, queimadura extensa, trauma raqui-medular,
vítima de esmagamento, tétano, botulismo, prolongada imobilização
Rocurônio
- BNM não despolarizante (antagonista competitivo de acetilcolina
- É droga de escolha se houver contra-indicação à succinilcolina ou no paciente com
risco de evoluir com hipercalemia
- Contraindicação ao rocurônio: paciente com história de anafilaxia à droga
- Após infusão em bolus, em cerca de 60 seg. a intubação poderá e deverá ser realizada
- Cada vez mais usada nos países desenvolvidos

Bibliografia: Martins, SH; Medicina de Emergência – Revisão rápida, 1ªed,

2017

27
 ACESSO VENOSO CENTRAL
Técnica
1. Avaliação e preparo do material;
2. Posicionamento do paciente;
a. Se via jugular ou subclávia: posição de Trendelemburg
3. Lavagem de mãos e colocação de avental + luvas estéreis;
4. Realização de assepsia;
5. Colocação de campos estéreis (mínimo 3);
6. Aplicação de botão anestésico (lidocaína) no local da punção;
7. Punção com agulha e seringa com SF0,9% no local escolhido;
a. Introduzir agulha a 45º da pele, com bisel apontado para o
lado desejado para introduzir o fio-guia;
b. Introduzir com pressão negativa (aspirando);
8. Passagem do fio-guia até a marcação adequada (introduzir quase
todo o fio);
9. Retirada da agulha (manter fio-guia inserido);
10.Aumento da incisão da punção com lâmina de bisturi (opcional);
11.Passagem de dilatador pelo fio-guia com movimentos rotatórios;
12.Retirada de dilatador com compressão local para evitar hematomas
e complicações locais;
13.Passagem do cateter pelo fio-guia;
14.Retirada do fio-guia (manter cateter inserido);
15.Teste do cateter;
a. Testar fluxo e refluxo com seringa ou equipo;
16.Fixação do cateter com 4 pontos simples;
a. Ao fixar, cuidado para não deixar o cateter “sobrando” na
pele;
17.Limpeza com SF0,9% e/ou Cloroexidina;
18.Curativo oclusivo com gaze;

Como puncionar veia central (etapa 7 da técnica)

Jugular
- Via Central: Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo
esternocleidomastóideo. Assinalar o ápice do triangulo formado pelas
duas inserções, que deve estar aproximadamente 3cm acima da clavícula.
Palpar a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua
posição. Introduzir a agulha num ângulo de 30° com a pele, dirigindo-a ao
mamilo homolateral, avançando caudalmente (fig. B)

28
- Via Posterior: Identificar a margem lateral do músculo esternocleido-
mastóideo. O ponto de punção deve estar aproximadamente 5cm acima
da clavícula ou exatamente acima do ponto onde a veia jugular externa
cruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria caró-
tida. Introduzir a agulha num ângulo de 30º em relação à pele, avançando
caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspi-
ração na seringa. (fig. A)

Subclávia
- Infraclavicular: introduzir a agulha 1 a 2 cm caudalmente à clavícula e um
pouco medialmente a seu ponto médio, de forma que ela possa passar
sob a clavícula. Avançar com a agulha paralelamente à parede anterior do
tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção
à fúrcula esternal.
*A via infraclavicular e a punção femoral não serão descritas aqui

Bibliografia
1 Amato, ACM; Acesso Venoso Central – Procedimentos Médicos, 1ªed
2008; editora Roca

29
 TORACOCENTESE
Técnica
1. Avaliação e preparo do material;
2. Posicionamento do paciente;
a. Sentado, com mãos abraçando ombros e leve inclinação
anterior da coluna (permitindo afastamento das escápulas);
3. Lavagem de mãos e colocação de avental + luvas estéreis;
4. Realização de assepsia;
5. Colocação de campos estéreis (pode ser fenestrado);
6. Identificação de local para punção;
a. Ideal: utilizar USG a beira-leito para guiar e/ou identificar o
local de punção;
b. Utiliza-se a percussão para identificar ponto de macicez
(geralmente na linha escapular média, em torno do 6ºEIC)
7. Aplicar botão anestésico (lidocaína);
8. Com agulha e seringa (vazia), introduzir (bisel para cima) na borda
superior da costela inferior do EIC escolhido, perpendicular à pele,
promovendo pressão negativa (aspirando) até obter líquido pleural;
9. Retirar agulha em um só movimento e comprimir com gaze estéril;
10.Curativo oclusivo com gaze;

Exames a serem solicitados em uma Toracocentese diagnóstica:

- DHL líquido pleural*
- Proteínas líquido pleural*
- Glicose líquido pleural*
- pH líquido pleural (via gasometria)
- Celularidade
- Citopatológico
- Cultura do líquido pleural
- Gram (bacterioscopia/baciloscopia BAAR)
- ADA (se suspeita de TB)
- Outros (amilase, triglicérides, etc.)

*Solicitar também DHL, Proteínas totais e frações e Glicose séricas para

efeito de comparação e realização dos Critérios de Light.

30
 PARACENTESE
Técnica
1. Avaliação e preparo do material;
2. Posicionamento do paciente (decúbito horizontal);
3. Lavagem de mãos e colocação de avental + luvas estéreis;
4. Realização de assepsia;
5. Colocação de campos estéreis (pode ser fenestrado);
6. Identificação de local para punção;
a. Ideal: utilizar USG a beira-leito para guiar e/ou identificar o
local de punção;
b. Utiliza-se a percussão para identificar ponto de macicez
(geralmente no ponto entre terço distal e médio da linha
entre cicatriz umbilical e crista ilíaca esquerda);
7. Aplicar botão anestésico (lidocaína);
8. Com agulha e seringa (vazia), introduzir no ponto determinado,
perpendicular à pele, promovendo pressão negativa (aspirando) até
obter líquido ascítico;
9. Retirar agulha em um só movimento e comprimir com gaze estéril;
10.Curativo oclusivo com gaze;

Exames a serem solicitados em uma Paracentese diagnóstica:

- Proteínas líquido ascético*
- Celularidade
- Citopatológico
- Cultura líquido ascético
- Gram (bacterioscopia/baciloscopia BAAR)

31
 DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Como interpretar uma gasometria:

Valores de referência:
- pH: 7,35 – 7,45
- pCO2: 35 – 45
- Bic: 22 – 26
- Na: 135 – 145
- Cl: 100 – 110
- AG: 8 – 12

1º Passo: avaliar pH: acidemia, tendendo a acidemia, alcalemia ou

tendendo à alcalemia?

2º Passo: avaliar pCO2 e Bic: qual das duas variáveis alteradas justificam o
pH? (qual o distúrbio primário?)

3º Passo: calcular a resposta compensatória: há um segundo distúrbio

associado?

Fórmulas:
- Alcalose respiratória aguda: ΔBic = ΔCO2 x 0,2
- Alcalose respiratória crônica: ΔBic = ΔCO2 x 0,5
- Acidose respiratória aguda: ΔBic = ΔCO2 x 0,1
- Acidose respiratória crônica: ΔBic = ΔCO2 x 0,4
- Alcalose metabólica: CO2 = Bic + 15
- Acidose metabólica: CO2 = Bic x 1,5 + 8

4º Passo: calcular o Ânion Gap (AG): está normal ou aumentado?

Na = AG + Bic + Cl

AG = Na – Cl – Bic

*AG corrigido para Albumina: AGc = (4 – Alb) x 2,5 + AG

32
5º Passo:
- Se Acidose metabólica de AG aumentado: calcular relação ΔAG/ΔBic (há
um segundo distúrbio metabólico associado?)

ΔAG / ΔBic = 1 – 2

Interpretação:
• Se Δ/Δ = 1 – 2: Não há um segundo distúrbio metabólico associado
• Se Δ/Δ > 2: Há também uma Alcalose metabólica associada
• Se Δ/Δ < 1: Há também uma Acidose metabólica de AG normal associada

- Se Acidose metabólica de AG normal: calcular AG urinário

AGu = Na urinário + K urinário – Cl urinário

Interpretação:
• Se AGu negativo: diarreia, infusão EV de sódio, ATR proximal, etc.
• Se AGu positivo: ATR Tipo I (hipoK) ou IV (hiperK)

- Se Alcalose metabólica: avaliar Cl urinário

• Cl baixo (< 25)? Alcalose cloreto sensível (provável desidratação)
• Cl alto (> 40)? Alcalose cloreto resistente → Avaliar K urinário
- K < 20: abuso de laxativo
- K > 30: Sd. Bartter, Sd. Gitelman, Hiperaldosteronismo

Exemplo:
pH = 7,02 | pCO2 = 32 | Bic = 8 | Na = 136 | Cl = 114

1º) pH < 7,35 → Acidemia

2º) O que justifica a acidemia? R: Bic (está < 22).

- Portanto: Acidose metabólica

3º) Cálculo da resposta compensatória (quanto de pCO2 eu espero ter na

gaso para um Bic = 8?)
- pCO2 (esperado) = Bic x 1,5 + 8 = 8 x 1,5 + 8 = 20

- Interpretação: o pCO2 esperado é 20, mas o pCO2 da gaso (valor

real) é 32. Ou seja, meu ácido está maior do que eu esperava.
Portant, além de acidose metabólica, há uma acidose respiratória.

33
4º) Cálculo do Ânion Gap para classificar a acidose metabólica:
- AG = Na – Cl – Bic = 136 – 114 – 8 = 14

- Portanto, há uma Acidose metabólica de AG aumentado

5º) Como temos uma acidose metabólica de AG aumentado, é necessário

calcular a relação Δ/Δ:
- ΔAG/ΔBic = (AG – 10) / (24 – Bic) = (14 – 10) / (24 – 8) = 0,25

- Portanto, Δ/Δ < 1. Logo, além de uma acidose metabólica de AG

aumentado, há também uma acidose metabólica de AG normal.

R: Acidose tripla (respiratória + metabólica de AG normal + metabólica de

AG aumentado)

Causas dos distúrbios ácido-básicos

Acidose metabólica:
Acidose com AG normal Acidose com AG aumentado
Perda gastrointestinal de Bic.: Produção ácida aumentada
. Diarreia . Cetoacidose: diabética, alcoólica,
. Fístula ou drenagem intestinal do jejum
intestino delgado . Acidose lática
. Derivação ureteral (ureterossig- . Intoxicações agudas com gap
moidostomia) osmolar presente: metanol,
. Resinas de troca aniônica (coles- etilenoglicol
tiramina) . Intoxicação aguda com gap
. Ingestão de cloreto de cálcio ou osmolar ausente: salicilatos
de cloreto de magnésio
Perda renal de Bic. ou falta de Falência da excreção de ácido
excreção renal de ácido: . Insuficiência renal aguda
. Acidose tubular renal (hipoaldos- . Insuficiência renal crônica
teronismo
. Diuréticos poupadores de K+
. Inibidores anidrase carbônica
Miscelânea
. Recuperação de cetoacidose
. Acidose dilucional
. Nutrição parenteral

34
 Alcalose metabólica
Contração de volume,
hipocalemia
Origem gastrointestinal
. Vômito
. SNG aberta
. Adenoma viloso do cólon
. Alcalose de contração
Origem renal
. Alcalose de contração,
diuréticos, estados edema-
tosos, depleção de K+ ou
Mg+
. Sd. de Bartter e Sd. de
Gitelman
. Recuperação de acidose
metabólica (cetoacidose ou
acidose lática prévia)
. Ânions não absorvíveis
(penicilina, carbenicilina)
Expansão de volume, Carga exógena de base
hipertensão, hipocalemia
Renina alta Administração aguda de
. Estenose de a. renal álcali
. Hipertensão acelerada ou . Bicarbonato
maligna . Citrato (transfusão san-
Renina baixa guínea)
. Hiperaldo. Primário . Acetato
. Sd. Cushing . Antiácidos + resina de
. Sd. Liddle troca iônica
. Defeitos enzimáticos Administração crônica de
adrenais hereditários álcali
. Sd. leite-álcali

Acidose respiratória
Mecanismos Causas
Neuromuscular Deformidade da caixa torácica, distrofias musculares,
miastenia grave, poliomielite
Pulmonar Barotrauma, DPOC, SARA
Rebaixamento do SNC Anestésicos, morfina, benzodiazepínicos, AVC, infecção
Vias aéreas Asma, obstrução
Outras Hipercapnia permissiva, hipoventilação, obesidade

Alcalose respiratória
Mecanismos Causas
Ação no SNC Ansiedade, AVC, dor, febre, meningite, trauma, tumores
Hipóxia Altas altitudes, anemia grave, aspiração, edema pulmonar,
pneumonia
Estímulos dos Hemotórax, derrame pleural, embolia pulmonar e IC
receptores torácicos
Efeito hormonal Gravidez, progesterona
Outros Hiperventilação mecânica, insuficiência hepática,
salicilatos, sepse, recuperação de acidose metabólica

35
Bibliografia
1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Livro de Emergências Clínicas:
abordagem prática, 10ed. Barueri, SP: Manole, 2015

2. Physiological Aproach to Assessment of Acid-Base Disturbance, Berend

K. et al. N Engl J Med 2014;371:1434-45.

36
 DISTÚRBIOS DO SÓDIO
Hiponatremia (Na < 135)

Causas:
Hiponatremia Hipotônica:
A – Redução do volume de líquido extracelular
A.1 – Perdas pelo TGI
- Vômitos
- Diarreia
A.2 – Perdas pelos Rins
- Diuréticos (principalmente tiazídicos)
- Insuficiência adrenal primária (Addison)
- Nefropatias perdedoras de sal
- Perda de sal cerebral (Síndrome cerebral perdedora de sal)
A.3 – Perdas pelo terceiro espaço
- Pancreatite
- Obstrução intertinal
B – Aumento do volume de líquido extracelular
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência hepática avançada (cirrose)
- Síndrome nefrótica
- Doença renal crônica avançada
C – Normalidade do volume de líquido extracelular
- Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SSIADH)
- Diuréticos tiazídicos
- Insuficiência adrenal secundária (deficiência de cortisol)
- Hipotireoidismo grave
- Polidipsia primária
- Gravidez

Hiponatremia não hipotônica (hipertônica/isotônica):

- Hiperglicemia (calcular Na corrigido para glicemia);
- Pseudo-hiponatremia (secundária a hipertrigliceridemia ou hiper-
proteinemia – pensar em Mieloma Múltiplo);

Critérios diagnósticos de SSIADH:

Essenciais:
- Osmolalidade plasmática < 275 mOsm/kg de H2O;

37
- Inpropriada concentração urinária: osmolalidade urinária > 100
mOsm/kg, mesmo com Osmolalidade sérica reduzida;
- Euvolemia (sem sinais de hipo ou hipervolemia);
- Sódio urinário > 30 mEq/L com ingestão normal de água e sal
- Ausência de outras causas de euvolemia e osmollidade plasmática
reduzida, como hipotireoidismo, hipocortisolismo ou doença renal;
- Não houve uso recente de diuréticos

Suplementares:
- Ácido úrico sérico < 4 mg/dL;
- Uréia sérica < 21,6 mg/dL;
- Falência em corrigir hiponatremia com infusão de SF0,9%;
- Correção da hiponatremia por meio da restrição de líquidos;
- Fração de excreção de sódio > 0,5%; Fração de excreção de uréia > 55%

Causas de SSIADH:
Grupos Etiologias
Neoplasias - Pulmão/mediastino: carcinoma de pequenas células,
malignas mesotelioma, timoma;
- Carcinomas extratorácicos: estômago, pâncreas,
ureteral, bexiga, próstata, endométrio e nasofaringe;
- Linfoma;
- Sarcoma de Ewing;
Doenças - Infecções: meningite, encefalite, abscessos cerebrais,
neurológicas Aids, malária;
- Vasculares ou massas: tumores, hematoma subdural,
HSA, AVC, trauma;
- Síndrome de Guillain-Barré
- Outras: Esclerose múltipla, hidrocefalia, trombose de
seio cavernoso;
Doenças - Infecções: tuberculose, abscesso pulmonar,
pulmonares pneumonia, aspergilose;
- Ventilação mecânica com pressão positiva;
Outras causas - Náuseas, dor e estresse;
- Delirium tremens;
- Hiponatremia associada a exercício extenuante;
- Hiponatremia associada ao uso de derivados de
anfetamina (“ecstasy”);
- Porfiria intermitente aguda;
Medicamentos - vide próxima tabela

38
Medicamentos associados a SSIADH:
Grupos Medicamentos
Análogos da vasopressina Desmopressina, ocitocina, terlipressina,
vasopressina;
Antidepressivos Tricíclicos, inibidores da recaptação de
serotonina e inibidores da MAO;
Antipsicóticos Haloperidol, clorpromazina, pimozida,
flufenazina, perfenazina, tioridazina
Anticonvulsivantes Carbamazepina, oxcarbazepina, valproato,
lamotrigina
Antineoplásicos Ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatina,
carboplastina, vincristina, vimblastina,
melfalan, metotrexato, pentostatina
Outros Opióides, AINEs, clofibrato, nicotina,
amiodarona, levamisol, interferon

Fórmula de Androgué
- Variação esperada no sódio sérico com 1L de qualquer solução:

ΔNa = Na infusão – Na paciente

Água corporal total* + 1

*Cálculo da estimativa de água corporal total para sexo e idade:

- Homem jovem (< 60 anos): Peso (kg) x 0,6
- Homem idoso (> 60 anos): Peso (kg) x 0,5
- Mulher jovem (< 60 anos): Peso (kg) x 0,5
- Mulher idosa (> 60 anos): Peso (kg) x 0,45

Concentrações e quantidades de sódio em cada solução:

Solução Quantidade de sódio
NaCl 20% 10ml 34 mEq
NaCl 3% 1L 513 mEq
NaCl 0,9% 1L 154 mEq
NaCl 0,45% 1L 77 mEq
SG 5% 1L 0 mEq
*ver como montar soro ao meio no final do capítulo

Metas terapêuticas:
- Taxa ideal de correção: 4 a 6 mEq/L Na em 24 horas
- Máximo: 8 mEq/L Na em 24 horas

39
Cálculo da Osmolalidade sérica:
Osm = 2 x Na + Glicemia/18 + Ureia*/6

*Para o cálculo de osmolalidade sérica efetiva, considere Ureia = 0

Hipernatremia (Na > 145)

Causas de Hipernatremia:
Hipovolemia e redução do sódio corporal total
Perdas gastrointestinais: diarreia, vômitos incoercíveis, fístulas, sonda
nasogástrica;
Uso de diuréticos;
Diurese osmótica: manitol, glicosúria;
Aumento de perdas insensíveis: queimaduras, sudorese excessiva;
Síndromes hipertérmicas: intermação (heat stroke), síndrome
neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica;
Hipervolemia e aumento do sódio corporal total
Ingestão excessiva de sal;
Hiperaldosteronismo;
Síndrome de Cushing;
Iatrogênica: hemodiálise, BIC EV, solução salina EV, dieta enteral,
enemas com solução salina
Euvolemia e normalidade do sódio corporal total
Diabetes insípidos central ou nefrogênico
Hipodipsia no idoso
Hiperventilação/ventilação mecânica
Disfunção hipotalâmica

Principais etiologias do diabetes insípidos adquirido

Diabetes insípidos central
Traumatismo cranioencefálico
Infecções: meningites, encefalites Doença cística medular
Vasculares: HSA, aneurisma de a.
comunicante anterior
Neoplasias: craniofaringioma,
germinoma, pinealoma,
metástases
Doenças granulomatosas:
tuberculose, sarcoidose,
histiocitose X
Diabetes insípidos nefrogênico
Doença dos rins policísticos
Obstrução do trato urinário
Induzido por drogas:
demeclociclina, lítio*, cisplatina,
anfotericina, propoxifeno,
fenitoína, colchicina, gentamicina
Hipercalcemia

40
(continuação)
Diabetes insípidos central Diabetes insípidos nefrogênico
Cirurgia hipofisária Hipocalemia
Hipofisite (autoimune, linfocítica) Vascular: doença falciforme
Apoplexia hipofisária (Sheehan) Síndrome de Sjögren
Gravidez Mieloma múltiplo
Idiopática Sarcoidose
Outras: hidrocefalia, cisto Amiloidose
ventricular/suprasselar, doenças
degenerativas
*causa mais comum de DI nefrogênico

Tratamento:
- Usa-se os mesmos princípios do tratamento da Hiponatremia, com a
mesma fórmula (Androgué) e montagem de soluções hipossódicas com a
mesma tabela anterior;

Meta terapêutica:
- Máximo: redução de 8 a 10 mEq/L de Na em 24 horas
- Volume de correção: cerca de 0,5 mEq/L por hora

Como montar um soro ao meio?

- Utilizando NaCl 20% (10ml) e água destilada, é possível montar qualquer
tipo de soro (em muitos serviços, não há NaCl 0,45% pronto)

- Ex: soro o meio (concentração aproximada)

. Água destilada 1L + NaCl 20% (10ml) 2 ampolas
. Concentração: 68 mEq/L de Na

Bibliografia:
1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Livro de Emergências Clínicas:
abordagem prática, 10ed. Barueri, SP: Manole, 2015

41
 DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
Hipocalemia (K < 3,5)

Causas: (diagnóstico diferencial)

1 Lista de medicamentos que o paciente usa e causam hipocalemia
. Diuréticos de alça . Bicarbonato
. Diuréticos tiazídicos . Cisplatina
. Corticoesteroides . Carbenicilina
. Laxativos . Vitamina B12 e ácido fólico
. Anfotericina B . Limpeza intestinal (p. ex. preparo
. β-adrenérgicos de colonoscopia)
. Insulina
2 Há diarreia ou condição semelhante?
. Diarreia crônica ou aguda . Adenomas vilosos
. Ileostomia . VIPoma
. Vômitos . Síndrome de Zollinger-Ellinson
. Anorexia nervosa
3 Há Hipertensão Arterial?
. Hiperaldosteronismo primário . Síndrome de Cushing
. Estenose de artéria renal . Tumor produtor de renina
. Hipertensão com retinopatia e . Deficiência de 11-β-hidroxilase
microangiopatia
. Síndrome de Liddle
4 Episódios súbitos de fraqueza muscular e hipocalemia?
. Tireotoxicose . Paralisia periódica hipocalêmica
5 Perda renal de potássio, sem HAS?
. Síndrome de Bartter . ATR tipo I e tipo II
. Síndrome de Gitelman . Recuperação de LRA obstrutiva
. Nefropatia perdedora de sal
6. Há condições associadas?
. Hipomagnesemias associadas . Alcalose metabólica

Alterações eletrocardiográficas:
- Ondas U;
- Achatamento de onda T;
- Depressão do segmento ST;
- Arritmias (principalmente em cardiopatas e em usuários de digitálicos);
- AESP ou assistolia;

42
Exames complementares e fluxograma:

Cálculo do Gradiente Transtubular de Potássio (TTKG):

TTKG = [K+] urina x Osm plasma

[K+] plasma x Osm urina

Tratamento:
1. Suporte clínico: tratar desidratação, vômitos, etc.
2. Tratamento da doença de base
3. Reposição de potássio

43
Reposição de potássio:
- KCl xarope 6%: 15ml = 12 mEq. Dose usual: 10-20ml 3-4x/dia
- KCl comp. 600mg: 1 cp = 6 mEq. Dose usual: 1-2 cps 3-4x/dia
- KCl 19,1% EV: 1 ampola (10ml) = 25 mEq

Cuidados na reposição:
- Procurar repor VO sempre (recomendado quando K > 3 mEq/L)

- Concentração máxima em veia periférica: 40 mEq/L

- Concentração máxima em veia central: 60 mEq/L

- Velocidade ideal de infusão: 5 a 10 mEq/h

- Velocidade máxima de infusão: 20 a 30 mEq/h

Hipercalemia (K > 5)

Causas:
. Acidose metabólica
. Dieta (raramente causa hipercalemia isoladamente)
. Medicamentos: AINEs, BRA, β-bloqueadores, diuréticos poupadores de
potássio, iECA, suplementos de potássio, intoxicação digitálica,
succinilcolina, heparina, trimetoprim, ciclosporina, pentamidina
. Hemólise
. Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (ATR tipo IV)
. Iatrogenia: pacientes internados com potássio EV
. Insuficiência adrenal (Doença de Addison)
. Doença renal: aguda ou crônica avançada (com ClCr < 15ml/min)
. Paralisia periódica hipercalêmica
. Rabdomiólise
. Síndrome de Lise Tumoral

Achados eletrocardiográficos:
- Onda T apiculada (“em tenda”)
- Achatamento de onda P
- Prolongamento do intervalo PR
- Alargamento do intervalo QRS
- Ritmo idioventricular
- Formação de onda sinusoidal
- FV ou assistolia

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Tratamento:
1º Estabilidade eletrocardiográfica:
- Gluconato de Cálcio 10% 10 a 20ml em SF0,9% ou SG 100ml EV
. Infundir em 2 a 5 minutos e repetir ECG após infusão
. Se persistir alterações, pode-se repetir dose
. Tempo de duração: 30 a 60 minutos

2º Translocação do potássio do meio extra para intracelular:

- Solução polarizante: Insulina regular 10UI* + Glicose 50g
. Como montar: 10U IR + 9 ampolas Gli 50% + 100ml SG 5%
. Infundir até de 4/4h
*Se nefropata: utilizar 5UI de IR
- Inalação com β2: Berotec ou Salbutamol, 10 gotas 4/4h
- Bicarbonato*: 1 mEq/kg, EV, lento, até de 4/4h
*pouco eficaz na DRC

3º Aumento da excreção de potássio corporal

- Resina*: Sorcal 30g + 100ml manitol a 10 ou 20% (8/8h a 4/4h) VO
*pode-se realizar via retal (nesse caso, dobrar a dose)
- Diuréticos: furosemida 1mg/kg até de 4/4h

Bibliografia:
1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Livro de Emergências Clínicas:
abordagem prática, 10ed. Barueri, SP: Manole, 2015

45
 EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS
Critérios diagnósticos:

A. Cetocidose diabética (CAD):

- Glicemia maior que 250 mg/dL;
- pH arterial < 7,3;
- Cetonemia ou Cetonúria fortemente positiva (ao menos +++/4+);

B. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH):

- Glicemia maior que 600 mg/dL;
- pH > 7,3;
- Osmolalidade sérica efetiva estimada > 320 mOsm/kg

Parâmetros Cetoacidose EHH

Leve Moderada Grave
Glicemia (mg/dL) >250 >250 >250 >600
pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Bic sérico (mEq/L) 15-18 10-14,9 <10 >15
Cetonúria + + + Fracamente +
Cetonemia + + + Fracamente +
Osm. Efetiva Variável Variável Variável >320
(mOsm/kg)
Ânion Gap >10 >12 >12 Variável
Nível de Alerta Alerta ou Esturpor ou Esturpor ou coma
consciência sonolento coma

• Exames necessários:
- Urina tipo 1;
- Glicemia;
- Gasometria (avaliar pH, Bic e ânion gap);
- Eletrólitos (Na+ e K+);
- Corpos cetônicos (β-hidroxi-butirato sérico);
- Função renal (Ur e Cr);
- Outros (a depender do quadro clínico): Hemograma, Rx Tórax,
ECG, culturas, amilase, lipase, etc;

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Fatores precipitantes

• Infecções (30-50% dos pacientes): pneumonia, ITU e sepse são as mais

frequentes. Outras: pé diabético, celulite, sinusite, meningite e diarreia.
• Tratamento irregular (21 a 49%).
• Primodescompensação (15 a 34%).
• Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, vômitos intensos,
diarreia, isquemia mesentérica.
• Doenças vasculares: IAM e AVC (até 5% dos casos de CAD, sendo
muito mais frequente no EHH).
• Medicações e drogas: corticoesteróides, fenitoína, antirretrovirais
(inibidores de protease), cocaína, catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina, dopamina, dobutamina).
• Gestação.
• Cirurgia e trauma.
• Não identificado (2 a 10%).

Tratamento

Princípios
1. Procurar e tratar fatores precipitantes
2. Corrigir o déficit hídrico: hidratação
3. Corrigir a hiperglicemia: insulinoterapia
4. Corrigir os déficits eletrolíticos: cuidados com o potássio
5. Repor bicarbonato: raramente necessário e apenas na cetoacidose,
quando estiver indicado

• Hidratação:
Fase 1: expansão rápida
• Iniciar com SF0,9% 1.500ml/h (15-20ml/kg na primeira hora)
Fase 2: manutenção da hidratação
• Após correção da hipotensão, fornecer 250-500ml/h de soro (4-14
ml/kg/h).
- Se Na+ < 135: manter NaCl 0,9%
- Se Na+ > 135: utilizar NaCl 0,45%
Fase 3: evitar hipoglicemia
• Quando a glicemia atingir 200-250 mg/dL, manter hidratação
associada a glicose (5% a 10%)
- Preparo: 1L SG 5% + 2 ampolas NaCl 20%

47
 • Insulinoterapia:
Princípio importante
• Prescrever insulina apenas se K+ > 3,3;
• Se K+ < 3,3, prescrever 1.000ml de SF com 1 ampola KCl 19,1% (25
mEq) em 1 horas e dosar novamente
Modo de usar a insulina regular
• Com dose inicial em bolus: 0,1U/kg, EV. Em seguida, manter 0,1U/kg/h
em Bomba de Infusão Contínua (BIC);
• Sem bolus: Iniciar na dose de 0,14 U/kg/h em BIC;
- Preparo da Insulina: 100U de IR em 100 ml SF (1U/ml)
Monitorização
• HGT de 1/1h
• Taxa ideal de queda: 50-75 mg/dL/h
- se redução menor que 10%: pode-se fazer bolus de0,15U/kg EV
Suspender bomba de infusão de insulina
• Controle do fator precipitante; E
• Glicemia < 200 mg/dL; E
• Controle da cetoacidose: ânion gap < 12; pH > 7,30; Bic > 15 mEq/L
Cuidados antes de suspender a insulina EV
• Prescrever 10U de IR via SC
• Esperar cerca de uma hora antes de desligar a bomba
*Se HGT 150-200: pode-se reduzir dose de IR para 0,05U/kg/h

• Reposição de potássio:
Dosagem sérica de K+ Conduta
Menor que 3,3 mEq/L • Não prescrever insulina (iniciar só após K > 3,3)
• Repor 20 a 30 mEq K+ (1 ampola KCl 19,1%) em 1L de SF
em 1 hora e dosá-lo após
Entre 3,3 e 5,2 mEq/L • Repor 1 ampola de KCl 19,1% a cada litro de soro
infundido
• Dosar a cada 2/2h a 4/4h
Maior que 5,2 mEq/L • Não repor eletrólito e continuar dosagem

• Bicarbonato: indicado na CAD, quando pH < 6,9

- Como infundir: Bic 8,4% 100ml (100 mEq) + AD 400ml em 2 horas
- Repetir até pH > 6,9

Critérios de resolução:
- Glicemia < 200 mg/dL + pH < 7,30 + Bic > 15 mEq/L + Ânion gap < 12

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Tabela de controle
Hora
HGT
pH
Bicarbonato
Ânion Gap
Sódio
Potássio
Insulina
Conduta
Observação

Controles:
- HGT 1/1h
- Gasometria 2/2h (monitorização de pH, AG, Bic, Na+ e K+)

Atentar para:
- Sódio: • Se < 135: manter NaCl 0,9% - Glicemia: objetivar queda de 50-75mg/dL
• Se > 135: associar NaCl 0,45%
- Potássio: • Se < 3,3: suspender IR e repor 1 amp a cada 1L - pH: se < 6,9, repor bicarbonato (raro)
• Se 3,3 – 5,2: manter IR e repor 1 amp a cada 1L
• Se > 5,2: manter IR e não repor

49
Bibliografia:
1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Livro de Emergências Clínicas:
abordagem prática, 10ed. Barueri, SP: Manole, 2015
2. Protocolo do serviço (HC-FMB)

50
 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
Critérios Diagnósticos

• Sepse:
- Confirmação/suspeita de infecção
- qSOFA ou SOFA > 2

• Choque séptico:
- Necessidade de droga vasoativa para manter PAM > 65 mmHg a
despeito de ressuscitação volêmica adequada; E
- Lactato sérico > 2 mmol/L

Escores

• qSOFA:
- Frequência respiratória > 22 rpm;
- Alteração do estado mental;
- PAS < 100 mmHg;

• SOFA:
0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 >400 < 400 < 300 < 200 com < 100 com
suporte suporte
respiratório respiratório
Plaquetas >150 < 150 < 100 < 50 < 20
(x10³ /μL)
Bilirrubina < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 >12
(mg/dL)
PAM >70 mmHg < 70 mmHg Dopa* < 5 Dopa 5,1 – Dopa > 15
OU 15 OU Nora OU Nor >
Dobutamina <0,1 OU 0,1 OU Adr*
(qualquer Adr* <0,1 > 0,1
dose)
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6
Creatinina <1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 OU >5,0 OU <
OU Débito < 500 ml/dia 200 ml/dia
urinário
*dose em mcg/k/h

51
Exames complementares:
- Necessários:
. Hemograma; . Eletrólitos (Na, K e outros);
. PCR*; . Coagulograma (TAP e TTPA);
. Função renal (Creatinina e Ureia); . Gasometria arterial**;
. Bilirrubina; . Culturas (mínimo 2 Hemos);

*Ou outro marcador (ex: Procalcitonina)

**Avaliar Lactato e relação PaO2/FiO2

- Outros (a depender do quadro clínico)

. Urina Tipo 1 . Raio-X ou TC
. ECG . Marcadores hepáticos
. Liquor . US a beira leito
. Outros

Tratamento:
1. Ressuscitação volêmica com cristaloide (o mais precoce possível) com
30ml/kg nas primeiras 3h (ou até tolerância do paciente);

2. Antibioticoterapia precoce (preferencialmente logo após coleta de

culturas);

3. Se PAM persistir < 65 mmHg após volume, iniciar Noradrenalina

4. Se choque refratário ao uso de Nora (ou previsão de aumento de Nora),

associar Vasopressina e corticoide (Hidrocortisona EV 50mg 6/6h +
Fludrocortisona 50 mcg/dia);

Soluções cristaloides:

Solução Composição
Soro fisiológico (NaCl 0,9%) Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L
Ringer Lactato Na: 129 mEq/L
Cl 109 mEq/L
K 4 mEq/L
Ca 2,7 mEq/L
Lac 26,8 mEq/L

52
Bibliografia:
1 Martins, SH; Medicina de Emergência – Revisão rápida, 1ªed, 2017
2 Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. Djillali
Annane, M.D., Ph.D. et atl. March 1, 2018 N Engl J Med 2018; 378:809-818
DOI: 10.1056/NEJMoa1705716
3 Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.

53
 VANCOMICINA
Indicação: tratamento de infecções para Gram positivos multi-resistentes,
principalmente S. aureus resistente à Meticilina (MRSA)

Dose:
- Ataque: 25-30 mg/kg do peso atual
*considerar dose de ataque em infecções graves (ex: sepse)

- Manutenção: 15-20 mg/kg do peso atual a cada 12/12h a 8/8h

*diluição mínima: 5 a 10mg/ml em SF0,9% ou SG5%
- Na prática: diluir em 250ml SF0,9%
*velocidade de infusão: 30 minutos (mínimo) para cada 500mg
- Na prática: infundir em 2 horas, em BIC

Ajuste para função renal:

- Recomendação: 15mg/kg a cada 24h a 96h (para ClCr < 50 pelo CKD-EPI)

Monitorização do nível sérico:

- Coletar vancocinemia 30-60 minutos antes da quinta dose terapêutica
(se paciente com função renal normal e em uso de Vanco 12/12h);
*Se função renal alterada, dosar após 24h do início;

- Meta: • Infecções não graves: 10-15 mg/L

• Infecções graves: 15-20 mg/L

- Manutenção da monitorização:
• Pacientes estáveis: pode ser semanal
• Pacientes instáveis: a cada 48-72 horas
• Pacientes com LRA: diária
• Enquanto alvo não for atingido: diária

Ajuste:
- Se Vanco > 20:
• Função renal alterada: preferencialmente, espaçar dose
posológica;
• Função renal normal: suspender a dose, monitorizar vancocinemia
diariamente e retornar somente após nível atingir < 20mg/L, revendo a
dose e reduzindo nível em 25%;

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Considerações:
- Considerar outro esquema se Vanco atingir 4.000mg/dia e não atingir o
alvo terapêutico OU se após 72h dos ajustes posológicos, paciente se
mantiver com níveis tóxicos (ex: linezolida);

- Pacientes dialíticos: monitorizar dose de Vanco antes da diálise e realizar

dose após (manter dose a cada 24-96h);

Fluxograma: (os valores dos ajustes abaixo são sugestões e devem ser
individualizados caso a caso).

Bibliografia:
1 Protocolo de uso de Vancomicina do HCFMB

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