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Curso de Preparação para o

Exame final de ORL

Olfato

Mariana Donato
marianamldonato@gmail.com
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DIOSCOPE.

Sumário

I. Introdução
II. Objetivos
III. Conceitos gerais em olfato
IV. Avaliação do doente
V. Etiologia
VI. Conclusão

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DIOSCOPE.
INTRODUÇÃO
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DIOSCOPE.

INTRODUÇÃO
Perturbações de olfato
• Conhecimento ↑ exponencialmente devido à associação com COVID-19

• Prevalência na população de cerca de 15% (dados pré-pandemia)

• Cada vez mais procura de aconselhamento médico por este motivo

• O diagnóstico e tratamento muitas vezes negligenciado

• Afeta a qualidade de vida e a segurança dos doentes e do meio que os rodeia

• Relação das alterações do olfato e doenças neurodegenerativas

• Preditor de morte em idosos

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DIOSCOPE.
OBJETIVOS
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DIOSCOPE.

OBJETIVOS

• Conceitos gerais em olfato

• Avaliação de um doente com queixas relacionadas com olfato

• Descrever as principais etiologias de perda de olfato

• Características semiológicas

• Particularidades do exame objetivo

• Possíveis tratamentos

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CONCEITOS GERAIS
DIOSCOPE.
EM OLFATO
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CONCEITOS GERAIS EM OLFATO

Alterações Quantitativas
• Hipósmia (micrósmia)

• ↓ da intensidade do olfato

• Anósmia
¡ Anósmia funcional: ausência de olfato útil no dia-a-dia
• Ausência de olfato
¡ Anósmia parcial: incapacidade de detetar um odor específico (fisiológico)

• Hiperósmia (superósmia)

• Capacidade quantitivamente ↑ de detetar odores

• Associada p.ex a enxaqueca

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DIOSCOPE.

CONCEITOS GERAIS EM OLFATO

Alterações Qualitativas (Disósmia) FATORES DE BOM PROGNÓSTICO

• Parósmia (tropósmia) ¡ Cacósmia: distorção desagradável (forma + comum)

• Perceção distorcida de um odor
¡ Euósmia: distorção agradável

• Fantósmia
• Sensação olfativa na ausência de qualquer estímulo (alucinação olfativa)

Alterações qualitativas isoladas são raras

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DIOSCOPE.

CONCEITOS GERAIS EM OLFATO

PALADAR
≠ gosto
Disponível em: https://medium.com/@Jogrosse/neuroscience-of-a-drink-30c0c0a43f1c
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DIOSCOPE.

CONCEITOS GERAIS EM OLFATO

Classificação anatómica
Perda lesão no bulbo olfativo ou nas vias olfativas
neural centrais

Perda
lesão direta no neuroepitélio olfativo
sensorial
Perda de ↓ do acesso dos odores ao neuroepitélio
condução olfativo

• RESTRITIVA à categorias não são mutuamente exclusivas

• Incompleta apreciação da fisiopatologia da perda de olfato

Classificação etiológica
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AVALIAÇÃO DO
DIOSCOPE.
DOENTE
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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE

1. História clínica

2. Exame objetivo

3. Avaliação do olfato
Carótida externa

1. Psicofísica

2. Questionários subjetivos

3. Eletrofisiológica

4. Imagem funcional

4. Exames de imagem

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – História Clínica

Fatores de prognóstico Ajudar na etiologia Implicações no dia-a-dia
Carótida externa

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – História Clínica

Fatores de prognóstico Ajudar na etiologia Implicações no dia-a-dia

• Fantósmia/ parósmia

• Hábitos tabágicos
Carótida externa

• Sexo

• Idade

• Etiologia provável

• Duração dos sintomas

• Grau de perda olfativa inicial

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – História Clínica

Fatores de prognóstico Ajudar na etiologia Implicações no dia-a-dia

• Aparecimento súbito? Gradual?

• Duração
Carótida externa

• Flutuação?

• Outros sintomas associados

• Eventos que ocorreram na altura em que surgiram os sintomas

• Antecedentes pessoais e familiares

• Medicação habitual

• Exposição a tóxicos

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – História Clínica

Fatores de prognóstico Ajudar na etiologia Implicações no dia-a-dia

• Profissão
• Interfere com as atividades do dia-a-dia?
Carótida externa

• Interfere com a qualidade de vida?

• Há diminuição do apetite?
• Vive sozinho?

Motivação para o tratamento

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Exame Objetivo

• Exame ORL completo
• END
• Anatomia geral (cornetos méd., inf. e sup.)

• Fenda olfativa - Olfactory Cleft Endoscopy Scale

Carótida externa

• Sinais de RSA e RSC - Lund-Kennedy scoring system

• Outras anomalias nasossinusais

• Exame neurológico Lund-Kennedy scoryng system

• Pares cranianos

• Se suspeita de demência – Mini Mental State Olfactory cleft endoscopy scale (OCES)

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – Exame Objetivo

• Exame ORL completo
• END
• Anatomia geral (cornetos méd., inf. e sup.)

• Fenda olfativa - Olfactory Cleft Endoscopy Scale

Carótida externa

• Sinais de RSA e RSC - Lund-Kennedy scoring system

• Outras anomalias nasossinusais

• Exame neurológico
• Pares cranianos

• Se suspeita de demência – Mini Mental State

Mini-mental state test

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

TESTES PSICOFÍSICOS - OLFATO ORTONASAL
Testes de rastreio
• Normósmia vs disfunção olfativa
• Detetar possíveis disfunções olfativas em assintomáticos
Carótida externa

UPSIT

Testes extensos
• Estabelecer o grau de perda olfativa
• Confirmar as queixas do doente Burghart Sniffin’ sticks

• Monitorizar as alterações em função do tempo

• Apontar no sentido de determinada etiologia

BAST-24

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

TESTES PSICOFÍSICOS - Burghart Sniffin' Sticks ®

• Teste olfativo mais utilizado na Europa – equivalência cultural

• Reutilizáveis
Carótida externa

• Pode ser utilizado durante 2 anos

Burghart Sniffin’ sticks

Os diferentes padrões de resposta na avaliação psicofísica do olfato parecem refletir a

etiologia subjacente

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

TESTES PSICOFÍSICOS - Burghart Sniffin' Sticks ®

• Limiar de deteção de odor (T) Alterações quantitativas no olfato

• Discriminação de odor (D) TDI score

supra-limiar

Alterações qualitativas no olfato

• Identificação de odor (I)

Normósmia: > 30
¡ Adaptado e validado para Português de Portugal Hipósmia: 16 - 30
Anósmia: < 16
Mudança significativa alteração de
5,5 pontos no TDI score

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

Burghart Sniffin' Sticks ® – LIMIAR DE DETEÇÃO DO ODOR

• Concentração mínima na qual é capaz de detetar um odor
• Requer apenas deteção (não identificação específica)
• 16 conjuntos de 3 canetas
• Apresentadas 3 canetas
• 1 com álcool feniletílico em 16 concentrações diferentes

• 2 com solvente

• Começando pela diluição mais baixa, pergunta-se qual das 3 canetas

contém o odor semelhante a rosa

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

Burghart Sniffin' Sticks ® – DISCRIMINAÇÃO DO ODOR

• Teste supra-limiar
• Capacidade não verbal de diferenciar entre 2 odores distintos
• 16 conjuntos de 3 canetas
• 2 canetas com igual odor

• 1 com odor diferente

• Identificar qual das canetas apresenta odor diferente

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

Burghart Sniffin' Sticks ® – IDENTIFICAÇÃO DO ODOR

• Teste supra-limiar
• Capacidade de nomear corretamente o estímulo apresentado
• 16 canetas de feltro com diferentes odores
• Apresenta-se o odor e o doente tem que escolher o que lhe
parece correto entre 4 opções

Pode ser utilizado como RASTREIO em doentes assintomáticos

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

QUESTIONÁRIOS SUBJETIVOS

Questionários de auto-avaliação são POUCO CONFIÁVEIS e não refletem a avaliação psicofísica

§ Determinar o impacto da perda de olfato no doente SEMPRE associada a avaliação PSICOFÍSICA

§ Determinar o impacto do tratamento

• VAS ¡ Escala Likert

• SNOT-22 (RSC) à apenas contém uma questão sobre olfato

• Questionários específicos de olfato à Questionnaire of Olfactory Disorders (QOD)

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

AVALIAÇÃO ELECTROFISIOLÓGICA

• Electro-olfatograma (EOG) Investigação

• Medido através de um elétrodo colocado em contacto com o epitélio olfativo

• Investigação – mapeamento do epitélio olfativo

• Potenciais elétricos relacionados com um evento olfativo (O- EEG)

• Avaliação objetiva do olfato

• Razões médico-legais

• Quando não há compliance nos testes psicofísicos

Olfatometro: estímulo químico de
duração e concentração bem definidas

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Avaliação do Olfato

IMAGEM FUNCIONAL Investigação

• Identificação da atividade cerebral em resposta a estímulos

olfativos
• Centros olfativos primários e secundários
• BOLD effect – ativação neural ↑ o fluxo sanguíneo na região

Ressonância Magnética Funcional

• Resultados muito variáveis

• Não há protocolo standard

• Só utilizado em investigação
RM funcional: mapa de ativação mostra uma significativa
ativação olfativa após o estimulo

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AVALIAÇÃO DO DOENTE – Exames de Imagem

TC dos SPN
• Deformidade anatómica
• Doença nasossinusal
• Doença tumoral
TC em corte coronal: TC em corte coronal:
doença inflamatória opacificação completa da
etmoidal com obstrução fenda olfativa bilateralmente
da fenda olfativa (seta)

O score de Lund-MacKay correlaciona-se POUCO com o olfato

Técnicas volumétricas que avaliam a opacificação da fenda olfativa (+++ RSCwNP)

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DIOSCOPE.

AVALIAÇÃO DO DOENTE – Exames de Imagem

RM
• Neuroepitélio olfativo, bulbo olfativo e vias superiores
• Exclusão de neoplasias intra-cranianas
• Neoplasias nasais ou dos SPN não detetadas por TC
RM coronal T2WI – a seta indica os RM coronal FLAIR - ausência de bulbos
bulbos olfativos (exame sem alterações) olfativos

• Perda pós-traumática

¡ Calcular o volume do bulbo olfativo O volume do bulbo olfativo correlaciona-se com a

¡ Calcular a profundidade do sulco olfativo função olfativa em várias etiologias
1. Perda pós-infeciosa
Bulbo olfativo hipoplásico 2. Doenças neurodegenerativas
• ♂ - 45 A: < 58 mm3 3. Exposição a tóxicos
• ♂ + 45 A: < 46 mm3 4. Perda congénita
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DIOSCOPE.
ETIOLOGIA
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ETIOLOGIA

1. Patologia nasossinusal

2. Pós-infeciosa As causas mais comuns de perda de olfato

Carótida externa

3. Pós-traumática

4. Doenças neurodegenerativas

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DIOSCOPE.

ETIOLOGIA – Patologia Nasossinusal

Clínica
¡ Curso gradual
¡ Flutuação com o tempo
¡ Não está associada a parósmia
Carótida externa

¡ Avaliação psicofísica: limiar de deteção do odor particularmente baixo

¡ Geralmente não há melhoria sem tratamento médico

Fisiopatologia

Condução + Sensorial + Neural

Obstrução da passagem do Remodelação do Remodelação do

odor até ao neuroepitélio neuroepitélio olfativo bulbo olfativo
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ETIOLOGIA – Patologia Nasossinusal

Tratamento
• Corticoides tópicos ± cursos curtos de corticoide sistémico Corticoides sistémicos IMP para ≠
quem tem mucosa olfativa funcional
• Position paper sobre perturbações de olfato 2017
Carótida externa

• Não há evidência de que o tratamento cirúrgico melhore o olfato

• A indicação cirúrgica deve seguir a da RSC

• Daniel Simmen
Olfato pode melhorar ao ↑ a área de
• Resposta à corticoterapia oral e com agravamento logo a seguir exposição da fenda olfativa
• Anósmia sem resposta à corticoterapia oral e sem cirurgia prévia Etmoidectomia + lateralização do
corneto médio

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ETIOLOGIA – Patologia Pós-infeciosa

Causas Clínica
• Vírus • ++ ♀; a partir da meia idade
• Vírus influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, • Aparecimento geralmente súbito
coxsackie, adenovírus, coronavirus e herpes vírus
• Parósmia
• Bactérias
• Alguma flutuação da capacidade olfativa
• Fungos
• Outros episódios semelhantes prévios
• Parasitas (microfilaria)
• Alguns doentes podem não recordar o episódio
causal
Carótida

Fisiopatologia
externa

• Mal definida Sensorial + Neural

Lesão do neuroepitélio Lesão das vias olfativas centrais (facilitada pela

olfativo passagem direta dos patogéneos via nervo olfativo)
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ETIOLOGIA – Patologia Pós-infeciosa

COVID-19
• Fisiopatologia mal definida (≃ outras Infeções Respiratórias Altas)

• Raramente acompanhado por obstrução nasal

Carótida externa

• Isoladamente ou associada a outros sintomas gerais (febre, tosse, letargia)

Perda de olfato isolada como marcador de infeção por COVID-19

• Presente em + 50% dos doentes com COVID-19 (++++ doença ligeira a moderada)
• Apenas em 10% dos doentes dura mais do que 4-6 S

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ETIOLOGIA – Patologia Pós-infeciosa

Tratamento
• Treino olfativo específico
Carótida externa

Prognóstico
• Recuperação espontânea do olfato ocorre em cerca 1/3 dos doentes
• Geralmente nos 1ºs 6 meses após a infeção

Etiologia com melhor prognóstico e taxa de recuperação

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ETIOLOGIA – Pós-traumática
Clínica
¡ A perda pode ser súbita ou retardada
1. Apenas quando os doentes voltam ao dia-a-dia
¡ Não é flutuante 2. Associada a outros sintomas de maior gravidade
¡ Fantósmia é muito comum 3. Fisiopatogenia central progressiva (p. ex edema)
Carótida externa

¡ Pode haver parósmia

¡ +++ traumatismos da região occipital

Fisiopatologia

Condução + Sensorial + Neural

obstrução da passagem do lesão direta do nervo olfativo disfunção das estruturas centrais
odor até ao neuroepitélio envolvidas no processamento olfativo

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ETIOLOGIA – Pós-traumática

Tratamento
• As opções terapêuticas são limitadas
• Treino olfativo
• Numa fase inicial: corticoide sistémico pode ajudar no edema e contribuir para a regeneração neural
Carótida externa

Prognóstico
• Recuperação do olfato em 30% dos doentes
• + provável nos primeiros 6 meses a 1 ano pós traumatismo
• Após os primeiros 2 anos, a probabilidade de recuperação baixa para menos de 10%

Recuperação e prognóstico + reservado do que nos doentes com perda pós-infeciosa

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ETIOLOGIA – Doenças Neurológicas

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS

• Um dos primeiros sintomas - anos antes dos sintomas motores e do declínio cognitivo
Carótida externa

• Marcador clínico de relevo

• Caracterização dos estágios prodrómicos das doenças
• Diagnóstico precoce
• Diagnóstico diferencial
• Prognóstico

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ETIOLOGIA – Doenças Neurológicas

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
Doença de Alzheimer
• Perda de olfato presente em 85-90% dos doentes
Carótida externa

• A gravidade da perda do olfato correlaciona-se com a gravidade da demência

Doença de Parkinson
• Presente em + de 95% dos doentes
• A gravidade da perda de olfato não se correlaciona com a gravidade do comprometimento motor nem com
a gravidade da doença

IMP para diagnóstico diferencial com outros tipos de demências

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ETIOLOGIA – Doenças Neurológicas

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
Clínica Fisiopatologia
¡ Aparecimento gradual
Sensorial + Neural
¡ Podem não se aperceber da perda inicialmente
Carótida externa

¡ Não há parósmia
¡ Não há flutuação
¡ Avaliação psicofísica: resultados particularmente maus nos testes de discriminação e identificação

Tratamento
¡ Treino olfativo é bastante benéfico nestes doentes
¡ O olfato não melhora com os medicamentos anti-parkinsónicos
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ETIOLOGIA – Congénita

Doença de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrófico)

• Diagnóstico habitualmente feito entre os 12 e os 16 anos
• Anósmia funcional ou hipósmia severa desde o nascimento
Carótida externa

• Bulbos hipoplásicos ou aplásicos e sulco olfativo encurtado

RM coronal FLAIR - ausência de bulbos olfativos

Anosmia idiopática congénita não sindrómica

• Causa + comum de anósmia congénita
• Sem causa genética conhecida
• Avaliação genética, endocrinológica e pediátrica (se apropriado)
• RM: bulbo olfativo hipoplásico ou aplásico e e sulco olfativo encurtado
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DIOSCOPE.

ETIOLOGIA - Envelhecimento

• 50% das pessoas entre 60-80 anos

têm perda de olfato significativa
• > 75% das pessoas com + 80 anos

• Impacto na qualidade de vida, nutrição, segurança, saúde física e psicológica

Carótida externa

• A sensibilidade a odores desagradáveis é habitualmente preservada durante + tempo

papel ancestral na defesa?

Perda de olfato como preditor de morte em idosos

Idosos saudáveis com anósmia: probabilidade 3 xs superior de morrer num período de 5 anos

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ETIOLOGIA – Idiopática

• Quando uma avaliação exaustiva da etiologia para a perda de olfato não dá resultados
• 16% dos doentes avaliados em centros especializados
Carótida externa

• Infeções respiratórias altas assintomáticas???

• Fases iniciais de patologias neurodegenerativas???

Perda de olfato idiopática: seguimento em consulta de neurologia

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DIOSCOPE.
CONCLUSÃO
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DIOSCOPE.

CONCLUSÃO
• Perda de olfato afeta a qualidade de vida e segurança dos doentes

• Associada a estados de ansiedade, depressão, distúrbios alimentares e risco aumentado de morte

• Estratégias de aconselhamento
• Detetores de fumo e alarmes de gás para o ambiente doméstico e de trabalho
• Higiene pessoal à evitar a utilização excessiva de perfumes
• Rotulagem e a datação dos alimentos refrigerados e congelados à evitar a ingestão de alimentos
estragados
• Uso de temperos e seleção de alimentos coloridos à ajudar a compensar a perda de sabor

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Obrigada

Mariana Donato
marianamldonato@gmail.com
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BIBLIOGRAFIA
¡ Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory Function and Dysfunction. In: Flint PW, Francis HW, Haughey BH, editors. Cummings
Otolaryngology - Head and Neck Surgery 7th edition. Philadelphia: Elsevier; 2021;
¡ Doty RL, editor. Handbook of Olfaction and Gustation 2nd edition. Basel: Marcel Dekker; 2003;
¡ Doty RL. Treatments for smell and taste disorders: A critical review. In: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF. Handbook of Clinical
Neurology, Vol 164 - Smell and Taste. Amsterdam: Elsevier; 2019. pg 455-79;
¡ Donato M, Escada P. Perturbações de Olfato. Em: Subtil J, Barros E, editores. Rinologia Multidisciplinar. Massamá: Circulo
Médico; 2019. pag 113-121;
¡ Araújo J, Ribeiro JC, Hummel T. Avaliação do Olfato. Em: Subtil J, Barros E, editores. Rinologia Multidisciplinar. Massamá: Circulo
Médico; 2019. pag 73-78;
¡ Hummel T, Welge-Lussen, editors. Taste and Smell An Update. Munich: Karger; 2006;
¡ Lane AP, Victores AJ. Nasal function and the evaluation of taste/smell. In: Chan Y, Goddard JC, editors. K.J. Lee’s Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery 12th edition. New York: Mc Graw Hill; 2019. pag 498-508;
¡ Doty RL. The mechanisms of smell loss after SARS-CoV-2 infection. The Lancet Neurology . 2021; 20(9); 693-695;
¡ Hopkins C, Alanin M, Philpott C, et al. Management of new onset loss of sense of smell during the COVID-19 pandemic - BRS
Consensus Guidelines. Clinical Otolaryngoly. 2021;46(1):16-22.
PAGE 49