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DIOSCOPE

CURSO DE PREPARAÇÃO ORL

AULAS DIOSCOPE

RINITES
Rinite alérgica
Rinite não alérgica
João C. Pimentel
joaocpimentel@gmail.com
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RINITES - DEFINIÇÃO

Rinite
¡ Inflamação/Disfunção da mucosa nasal
caracterizada por ≥2 sintomas (>1h/dia
durante ≥2 dias)
¡ Crónica ≥ (4)12 semanas
Congestão/obstrução nasal
Rinorreia ant ou post
Esternutos e Prurido
Rinossinusite
¡ Inflamação da mucosa nasal e dos seios
perinasais caracterizada por ≥2 sintomas
¡ Crónica ≥12 semanas
Congestão/obstrução nasal
Rinorreia ant ou post
e
Hiposmia | anosmia
Dor | Peso facial
e
Alterações na TC SPN ou Alterações na Endoscopia
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RINITES - CLASSIFICAÇÃO

¡ Classificação – 3 subgrupos/fenótipos
• Rinite induzida por fármacos
¡ Rinite alérgica (20-30%)
• Rinite hormonal

7
¡ Rinite infecciosa (100%)
• Rinite do idoso ou senil
¡ Rinite não alérgica (não infecciosa) (10-15%)
• Rinite gustativa
• Rinite ocupacional
ASMA
• Rinite idiopática
• Rinite atrófica
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RINITES - CLASSIFICAÇÃO

¡ Classificação
¡ Fenótipo
Allergic Rhinitis and Its Impact on
¡ Severidade da doença (ligeira, moderada/severa)
Asthma (ARIA)
¡ Padrão dos sintomas (sazonal/perene ou intermitente/persistente)
¡ Sintoma predominante (rinorreia/obstrução)
¡ Factores desencadeantes (alergénios, agentes infecciosos…)
¡ Resposta ao tratamento (controlada/não controlada)

¡ Endótipo (mecanismo fisiopatológico)

¡ Rinite alérgica | NARES | RNA neutrofílica

>5-20% >20%
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RINITES – RINITE ALÉRGICA

¡ Classificação – 3 subgrupos/fenótipos
• Rinite idiopática
¡ Rinite alérgica
• Rinite hormonal

7
¡ Rinite infecciosa
• Rinite gustativa
¡ Rinite não alérgica (não infecciosa)
• Rinite induzida por fármacos
• Rinite do idoso ou senil
• Rinite atrófica
• Rinite ocupacional
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RINITE – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¡ Rinossinusite (aguda e crónica)
¡ Doença exacerbada pelos AINEs
¡ Doenças sistémicas (GPA / EPGA)
¡ Corpos estranhos
¡ Tumores (benignos e malignos)
¡ Alterações anatómicas nasais
¡ Desvio septo
¡ Insuficiência da válvula nasal
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¡ Factores de risco para a RA
• Atopia – genética
• Classe socioeconómica elevada
• Poluição ambiental
• Nascimento durante época polínica
• Não ter irmãos mais velhos
• Entrar tarde para o infantário (>4 anos)
• Fumo do tabaco durante o 1a de vida
• Exposição a alergénios no interior de casa (pelo de
animais e ácaros)
• Concentrações elevadas de IgE (>100IU/mL antes do
6 anos)
• Testes cutâneos positivos
• Introdução precoce a alimentos
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RINITE ALÉRGICA

¡ 2/3 🧒 | 1/3
🧑
¡ Definida pela ARIA como endótipo
¡ Doença inflamatória causada pela uma
resposta de hipersensibilidade tipo 1 mediada
por IgE a alergénios ambientais

Tipos de reacções de hipersensibilidade

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RINITE ALÉRGICA LOCAL

¡ Classificação – 3 subgrupos História compatível com rinite alérgica?

Sim
¡ Rinite alérgica
¡ Rinite alérgica local IgE específica sistémica
Não
¡ Rinite infecciosa + -
¡ Rinite não alérgica (não infecciosa) Rinite alérgica

+ Teste provocação -
♀jovens Rinite alérgica
nasal ou IgE Rinite não alérgica
Não fumadoras local
Rinite persistente específica nasal
moderada/severa
Asma + conjuntivite
Ácaros
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RINITE ALÉRGICA

Fisiopatologia
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RINITE ALÉRGICA

¡ Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

(ARIA)
¡ Comorbilidades: conjuntivite (50% RA perene e
70% RA sazonal), asma (30-40%), rinossinusite,
otite media com derrame e distúrbios do sono,
síndrome de alergia oral
¡ Tradicionalmente (fenótipos):
¡ RA sazonal (poléns, fungos esporos)
¡ RA perene (ácaros, pêlo de animais, baratas, bolor)
¡ (RA mista)
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RINITE ALÉRGICA

¡ Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

(ARIA)
Intermitente Persistente
¡ Comorbilidades: conjuntivite (50% RA perene e sintomas sintomas
70% RA sazonal), asma (30-40%), rinossinusite, <4 dias/semana >4 dias/semana
otite media com derrame e distúrbios do sono, ou <4 semanas consecutivas e >4 semanas consecutivas
síndrome de alergia oral
¡ Tradicionalmente (fenótipos): Ligeira Moderada-Severa
¡ RA sazonal (poléns, fungos esporos) todos dos seguintes um ou mais
Sono normal Interferência no sono
¡ RA perene (ácaros, pêlo de animais, baratas, bolor) Sem perturbação das atividades diárias, Interferência nas atividades diárias, desporto,
desporto, lazer lazer
¡ (RA mista) Sem perturbação do trabalho e escola Interferência na escola ou trabalho
Sintomas não incapacitantes Sintomas incapacitantes
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RINITE ALÉRGICA

¡ Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

(ARIA)
Intermitente Persistente
¡ Comorbilidades: conjuntivite (50% RA perene e sintomas sintomas
70% RA sazonal), asma (30-40%), rinossinusite, <4 dias/semana >4 dias/semana
otite media com derrame e distúrbios do sono, ou <4 semanas consecutivas e >4 semanas consecutivas
síndrome de alergia oral
¡ Tradicionalmente (fenótipos): Ligeira Moderada-Severa
¡ RA sazonal (poléns, fungos esporos) todos dos seguintes um ou mais
Sono normal Interferência no sono
¡ RA perene (ácaros, pêlo de animais, baratas, bolor) Sem perturbação das atividades diárias, Interferência nas atividades diárias, desporto,
desporto, lazer lazer
¡ (RA mista) Sem perturbação do trabalho e escola Interferência na escola ou trabalho
Sintomas não incapacitantes Sintomas incapacitantes
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RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

• Saudação alérgica > prega horizontal
¡ Diagnóstico • Prega de Morgagni + Allergic shiner (“olheiras”)
¡ História clínica • Achados intranasal (endoscopia nasal > rinoscopia anterior)
¡ Exame clínico
¡ Exames complementares diagnóstico
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RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

• Saudação alérgica > prega horizontal
¡ Diagnóstico • Prega de Morgagni + Allergic shiner (“olheiras”)
¡ História clínica • Achados intranasal (endoscopia nasal > rinoscopia anterior)
¡ Exame clínico
¡ Exames complementares diagnóstico
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RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

• Saudação alérgica > prega horizontal
¡ Diagnóstico • Prega de Morgagni + Allergic shiner (“olheiras”)
¡ História clínica • Achados intranasal (endoscopia nasal > rinoscopia anterior)
¡ Exame clínico
¡ Exames complementares diagnósticos
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RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

¡ Diagnóstico
¡ História clínica
¡ Exame clínico
¡ Exames complementares diagnóstico
¡ Testes cutâneos (skin prick test) ou IgE específica
¡ Radioallergosorbent test (RAST)
¡ Immunoassay capture test (ImmunoCAP)
¡ Testes adicionais
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RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

¡ Testes cutâneos | skin prick test

¡ Contra-indicações: dermografismo ou eczema crónico,
Fs não podem ser descontinuados (anti-histamínicos,
antidepressimos tricíclicos, corticoesteróides tópicos 3 mm
>
(oral OK) e gravidez
¡ anti-H1 orais 72hs antes
¡ IgE total benefício limitado
¡ Testes cutâneo versus ImmunoCAP
¡ = sensibilidade para ácaros
¡ > sensibilidade gatos, fungos pólens
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DIOSCOPE

RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

¡ Diagnóstico
¡ História clínica
História compatível com rinite alérgica?
¡ Exame clínico
Sim
¡ Exames complementares diagnóstico
¡ Testes cutâneos (skin prick test) ou IgE específica IgE específica sistémica
Não
¡ Radioallergosorbent test (RAST) + -
¡ Immunoassay capture test (ImmunoCAP)
Rinite alérgica
¡ Testes adicionais
¡ Testes de provocação nasal Teste provocação
Rinite alérgica + -
¡ sIgE nas secreções nasais nasal ou IgE Rinite não alérgica
local
¡ Teste de activação basofílica específica nasal
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RINITE ALÉRGICA - DIAGNÓSTICO

¡ Diagnóstico
¡ Testes de provocação nasal
¡ História clínica
¡ Administração por spray nasal | micropipeta
¡ Exame clínico
¡ 1 ou múltiplos alergéneos
¡ Exames complementares diagnóstico ¡ Avaliações clínica e objectiva (peak nasal
¡ Testes cutâneos (skin prick test) ou IgE específica inspiratory flow, rinometria acústica ou
rinomanometria)
¡ Radioallergosorbent test (RAST)
¡ Contra-indicações: reacção anafilática prévia ao alergénio,
¡ Immunoassay capture test (ImmunoCAP)
exacerbação aguda dos sintomas nasais, comorbilidades
¡ Testes adicionais graves (doenças cardiopulmonares), asma/DPOC grave
ou mal controlada (FEV1<70%), gravidez
¡ Testes de provocação nasal
¡ sIgE nas secreções nasais
¡ Teste de activação basofílica
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RINITE ALÉRGICA - TRATAMENTO

¡ Medidas de controlo ambiental > Evição de alergéneo

¡ Ácaros: lençóis de algodão, edredons e lavar lençóis e roupa > 60ºC, aspiradores com filtro HEPA (High Efficiency Particulate
Arrestance) e evitar a exposição a peluches
¡ Pólenes: óculos de sol, evitar desportos ao ar livre, abrir as janelas de casa só ao fim do dia, utilização de capacetes integrais
com viseira

¡ Farmacoterapia dirigida
¡ Imunoterapia (subcutânea | SCIT ou sublingual | SLIT) > ↑IgG4 + ↑IL-10 e TGF-β
¡ (Biológicos – omalizumab | anti-IgE)
¡ Cirurgia
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RINITE ALÉRGICA - TRATAMENTO
¡ RA intermitente ligeira ou RA sazonal
intermitente
¡ Anti-histamínico oral de 2ª geração (ex: cetirizina,
desloratadina, levocetirizina, loratadina,
rupatadina, bilastina)
¡ Anti-histamínicos de 1ª geração (ex: hidrozixina) –
efeitos adversos (sedação, secura, alteração de
coordenação motora)
DIOSCOPE
¡ RA persistente ou severa | Rinoconjuntivite
¡ Corticoesteróide (CE) intranasal ou anti-
histamínico intranasal
¡ Associação na ausência de controlo de sintomas
(cloridrato de azelastina + propionato de
fluticasone – dymistaⓇ)
¡ Curso curto de CE oral para alívio sintomático
¡ CE injectado depot (betametasona)
¡ Associar um anti-H1 tópico (azelastina)
¡ Pequeno benefício em adicionar anti-H1 oral ou
montelucaste a CE intranasal
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RINITES - CLASSIFICAÇÃO

¡ Classificação – 3 subgrupos/fenótipos
• Rinite idiopática
¡ Rinite alérgica
• Rinite hormonal

7
¡ Rinite infecciosa
• Rinite gustativa
¡ Rinite não alérgica (não infecciosa)
• Rinite induzida por fármacos
• Rinite do idoso ou senil
• Rinite atrófica
• Rinite ocupacional
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RINITE NÃO ALÉRGICA – RINITE IDIOPÁTICA

¡ Rinite Idiopática
¡ A mais prevalente das RNA (70% dos casos)
¡ Rinite intrínseca, rinite reactiva, rinite vasomotora
¡ Neurogénica (não-alérgica)
¡ Odores fortes, fumo tabaco, perfumes, produtos de limpeza,
alts temperatura, humidade e pressão atmosférica
¡ Sistema neuronal peptidérgico

¡ Capsaicina | Azelastina | Anti-colinérgicos

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RINITE NÃO ALÉRGICA – HORMONAL | GUSTATIVA
¡ Rinite Hormonal
¡ Rinite gravídica | Rinite relacionada ciclo
menstrual
🤰
¡ 20-30% | 34s de gestação > 2s pós-parto
¡ Estrogénio > ingurgitamento vascular >
congestão nasal
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¡ Rinite gustativa
¡ Refeições > rinorreia aquosa profusa
¡ Mecanismo neurogénico > estimulação
parasimpática
¡ Anti-colinérgico intranasal +/- Corticoesteróide
intranasal
¡ Opção: toxina botulínica tipo A nos cornetos médio
e inferior e septo nasal
¡ Recurso: Neurectomia do nervo vidiano
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RINITE NÃO ALÉRGICA – MEDICAMENTOSA

Rinite induzidas por fármacos

Rinite induzida por fármacos sistémicos Rinite induzida por fármacos locais
(rinite medicamentosa)

Endótipo Endótipo Endótipo

simpaticomiméticos imidazolinas Cocaína
inflamatório local neurogénico Idiopático

Inibição ciclooxigenase-1 α-adrenérgicos Cafeína Xilometazolina

↓ prostangladina 2
Inibidores 5- ? Efedrina Nafazolina
β-antagonistas fosfodiesterase
↑ leucotreinos C4 Pseudoefedrina Clonidina
Clonidina β-bloqueantes Anfetamina Oximetazolina
Sildenafil Benzedrina
Guanetidina IECAs
Aspirina | AINEs Tadalafil Mescalina
Doxazocina Bloq canais Ca+
Vardenafil Fenilpropanolamina
Metildopa Antipsicóticos
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RINITE NÃO ALÉRGICA – IDOSO | ATRÓFICA

¡ Rinite do Idoso ou Senil ¡ Rinite atrófica

¡ Hiperactividade do sistema parasimpático ¡ Crostas, cacosmia, rinorreia purulenta, obstrução
nasal e halitose
¡ Rinite neurogénica
¡ Rinorreia profusa
Primária | idiopática Secundária
¡ Anti-colinérgicos

Atrofia mucosa e glandular Cirurgia > empty nose

Klebsiella ozaenae syndrome
S aureus Trauma
Proteus mirabilis Doença granulomatosa
Escherichia coli

¡ Tx conservador: irrigações, glicerina, antibióticos

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RINITE NÃO ALÉRGICA – OCUPACIONAL

Rinite relacionado com o trabalho

Rinite ocupacional Rinite exacerbada pelo trabalho

Rinite ocupacional alérgica Rinite ocupacional não alérgica

IgE mediada Não IgE-mediada RUDS Rinite induzidas por irritantes

Causada por agentes EPM Causada por agentes BPM Rinite corrosiva

Proteínas animais/vegetais Sais da platina Metais de transição Cloro

Di-isocianatos Pó de madeira Dióxido de enxofre
Ácidos anhidridos Amónia
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TAKE HOME MESSAGES

¡ Rinite alérgica | Rinite infecciosa | Rinite não alérgica (7 subtipos)

¡ Rinite alérgica
¡ Rinite alérgica > IgE mediada + IL4-IL-5-IL13 > eosinófilos ~ RSCwNP
¡ ARIA – intermitente | persistente || ligeira | moderada-severa
¡ Dx : Testes cutâneos / IgE específica / Testes de provocação nasal (Rinite alérgica local)
¡ Tx : Evicção do alergéneo | Farmacoterapia | Imunoterapia | Cirurgia
¡ Farmacoterapia: Ligeira >> anti-H1 oral 2ªG | Moderada-severa >> associação de CE intranasal + anti-
H1 intranasal
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TAKE HOME MESSAGES

¡ Rinite alérgica | Rinite infecciosa | Rinite não alérgica (7 subtipos)

¡ Rinite não alérgica
¡ Idiopática | Gustativa | Idoso > neurogénica | TRPV1 > anticolinérgicos | capsaicina | azelastina |
neurectomia vidiano
¡ Hormonal
¡ Induzida por fármacos: sistémicos versus locais (rinite medicamentosa)
¡ Atrófica: 1ª versus 2ª (empty nose syndrome)
¡ Ocupacional: alérgica (mediada e não mediada por IgE | EPM versus BPM) versus não alérgica
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OBRIGADO

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Rinite alérgica
Rinite não alérgica
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