2

Crise Epilépticas
Manifestações motoras, sensitivas,
sensoriais, autonômicas e psiquiátricas
geralmente associadas a um foco no
Sistema Nervoso Central.
Convulsão: manifestação motora nem
sempre relacionada a crise epilética.
3

Causas de convulsão não epilética:

Trauma, hipóxia, tumores, hipoglicemia,
hipocalcemia, hiponatremia
Classificação das crise epiléticas:
1) Generalizadas
2) Parciais ou focais
4
Crises Epilépticas Generalizadas:
1) Tônico-clônica generalizada
2) Ausência
3) Crise atônica
4) Crise mioclônica

Crise Epilépticas Parciais

1) Parciais simples
2) Parciais complexas: epilepsia temporal, acesso
psicomotor.
5
Drogas Antiepilépticas

1) Controlar as crises epiléticas

2) Melhorar a qualidade de vida

3) Poucos efeitos colaterais

 Drogas Antiepilépticas, 4 gerações
fenobarbita carbamazepina vigabatrina levetiracetam
l 1912 1960 1990 2001
etosuximida 1962 gabapentina Zonisamide
Fenitoína
valproato na 1994 ganaxolone
1938 1967 Felbamato remacemide
primidona progabide 1995 losigamone
1953 1984 lamotrigina pregabaline
Benzodiazepinico 1995
rufinamide
s tiagabina 1997
retigabine
7 topiramato
valrocemide
1998
oxcarbazepina
2000
Drogas Antiepilépticas
Velha geração x Nova geração
Não há evidências da efetividade maior da nova geração

Há insuficientes evidências que a nova geração melhora a

qualidade de vida

Não há evidências que a nova geração possa permitir um

tempo maior sem crises a longo prazo.
9
Mecanismo de ação das drogas antiepiléticas

1) Aumento da atividade GABA (neurotransmissor

inibitório)

2) Diminuição da atividade do glutamato

(neurotransmissor excitatório)

3) Bloqueio dos canais de sódio

4) Bloqueio dos canais de cálcio

5) Bloqueio dos canais de potássio

antiepiléticos
Mecanismo de ação dos
Anticonvulsivantes:
Voltage-gated sodium channel
Open Inactivated
Na+ Na+

A A

I I
Carbamazepine Lamotrigine
Na+ Phenytoin Na+ Valproate

A = activation gate
I = inactivation gate

McNamara JO. Goodman & Gilman’s. 9th ed. 1996:461-486.

Mecanismo de ação dos
Anticonvulsivantes:
Voltage-gated calcium channel
Ca2+ Valproate
Ca2+ Dimethadione
Ethosuximide

Subtypes
L-type
T-type
N-type
P-type

Ca2+ Ca2+

McNamara JO. Goodman & Gilman’s. 9th ed. 1996:461-486.

14
droga Canais de Canais de Canais de Aumento da Redução da
sódio cálcio potássio inibição excitação

Fenobarbital +++

Fenitoína +++ +

Carbamazepina
Oxicarbazepi- na +++ +

Valproato + + ++ +

Benzodiazepí- nicos +++

Etosuccinimida
+++
Topiramato ++ ++ ++ ++
15
droga Canais de Canais de Canais de Aumento da Redução da
sódio cálcio potássio inibição excitação

Zonisamida ++ ++

Vigabatrina +++

Gabapentina + + ++

Levetiracetam + + + +

Felbamato ++ + ++ ++

Lacosamida +++

Felbamato ++ + ++ ++
 BARBITÚRICOS
Fenobarbital: mais efetivo dos barbitúricos
Anticonvulsivante X Hipnótico
Barato e Fácil Administração
Absorção complete e lenta
Ligação proteica: 40 a 60%
25% eliminação renal
Restante metabolização CYP
 Fenobarbital

Mecanismo de ação: potenciação do efeito GABA

 FENOBARBITAL
Indução enzimática das enzimas CYP e
enzimas de conjugação.
E.COLATERAIS: sedação, nistagmo e
ataxia, irritabilidade e hiperreatividade em
crianças e agitação e confusão no idoso;
INTOXICAÇÃO:
Droga Indicação

Fenobarbital Tonico-clônica generalizada

(Oral,venosa,intramuscular) Parcial simples
Estado de Mal epilético
BARBITÚRICOS

TIONEMBUTAL: ação curta

Depressão respiratória e cardiovascular
Uso por via venosa
Droga Indicação

Fenobarbital Tonico-clônica generalizada

(Oral,venosa,intramuscular) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Tionembutal Estado de Mal Epilético
(venosa)
PRIMIDONA

Desoxibarbitúrico
Dois metabólitos ativos: fenobarbital e
fenilmetilmalonamida
EFEITOS COLATERAIS: sedação,
vertigem, ataxia, diplopia e nistagmo
PRIMIDONA
EFEITOS COLATERAIS GRAVES
Síndrome lúpica, Steve-Johnson e agranulocitose
Droga Indicação

Fenobarbital Tonico-clônica generalizada

(Oral,venosa,intramuscular) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Tionembutal Estado de Mal Epilético
(venosa)

Primidona Tonico-clônica generalizada

(oral) Parcial simples e parcial complexa
Fenitoína

Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de sódio

 FENITOÍNA

Fenitoína ou Difenilhidantoina
Não causa depressão ou sonolência
Absorção lenta e incompleta (genérico x marca)
Grande ligação as proteínas plasmáticas (90%)
Não administrar por via IM
Precipita com a maioria dos soros

Fosfenitoína: não precipita no soro e pode ser administrada por

via intramuscular. Não disponível no Brasil
 FENITOÍNA

Cinética de eliminação não linear:

-Meia vida de 6 a 24hs com 10mcg/ml, mais aumenta em
concentrações mais altas
Metabolização CYP2C9/10 e CYP2C19 (metabolitos
inativos) – interação
Indução de enzimas CYP – interação Anticoncepcionais

Outros usos: Usada como antiarrítmico cardíaco

 FENITOÍNA

EFEITOS COLATERAIS:

AGUDOS: nistagmo, ataxia, diplopia, vertigem, visão borrada.

CRÔNICOS ( E MAIS GRAVES): Hirsutismo, hiperplasia

gengival, anemia megaloblástica, hiperglicemia, inibição do
hormônio anti-diurético (HAD, vasopressina), hepatite,
linfadenomegalia, malformações fetais, alergias (geneticamente
determinadas)
29
30
Droga Indicação

Fenobarbital Tonico-clônica generalizada

(Oral,venosa,intramuscular) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Tionembutal Estado de Mal Epilético
(venosa)

Primidona Tonico-clônica generalizada

(oral) Parcial simples e parcial complexa

Fenitoína Tonico-clônica generalizada

(oral e venosa) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Carbamazepina

Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de sódio.

 CARBAMAZEPINA

Ligação proteica – 70%

Metabolizado pelo sistema CYP –

Metabólito ativo e tóxico (carbamazepina epoxi)

Dosagens séricas 3, 6, 9 semanas – manter 4 a

12 mcg/ml. Após dosagens bimensais até equilíbrio
 CARBAMAZEPINA

EFEITOS COLATERAIS: diplopia, ataxia, visão borrada, ataxia.

Stevens-Johnson – geneticamente determinado

Leucopenia – 12% em crianças e 7% em adultos; pode ser

transitório e mais frequente nos três primeiros meses. Aplasia de
medula é rara e idiosincrásica, não é dose dependente.

Hepatopatia

Potencia HAD: edema e hiponatremia

Droga Indicação

Fenobarbital Tonico-clônica generalizada

(Oral,venosa,intramuscular) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Tionembutal Estado de Mal Epilético
(venosa)

Primidona Tonico-clônica generalizada

(oral) Parcial simples e parcial complexa

Fenitoína Tonico-clônica generalizada

(oral e venosa) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Carbamazepina Tonico-clônica generalizada
(oral) Parcial simples e parcial complexa
(1ª escolha)
 OXCARBAZEPINA

Desenvolvido para reduzir efeitos colaterais da

carbamazepina
Não é um indutor enzimático potente (pode interferir
com Anticoncepcionais)

Metabolização por conjugação; metabólito 10

monohidroxi é inativo

ESLICARBAZEPINA: dose única diária, metabólito 10

monohidroxi. Não disponível no Brasil
Droga Indicação

Fenobarbital Tonico-clônica generalizada

(Oral,venosa,intramuscular) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Tionembutal Estado de Mal Epilético
(venosa)

Primidona Tonico-clônica generalizada

(oral) Parcial simples e parcial complexa

Fenitoína Tonico-clônica generalizada

(oral e venosa) Parcial simples
Estado de Mal epilético
Carbamazepina Tonico-clônica generalizada
(oral) Parcial simples e parcial complexa
(1ª escolha)
Oxcarbazepina Tonico-clônica generalizada
(oral) Parcial simples e parcial complexa
(1ª escolha)
 VALPROATO DE SÓDIO E DIVALPROATO DE
SÓDIO

Mecanismo de ação: aumenta o GABA, inibe canais de cálcio e

sódio
Valproato de Sódio

Absorção rápida e completa

Ligação proteica – 90%
Excretado inalterado na urina (5%) e metabolizado
(95%) por conjugação e oxidação; substrato da CYP
Inibidor enzimático CYP2C9 – fenitoina, fenobarbital
Metabolitos ativos
Valproato de Sódio

EFEITOS COLATERAIS: sedação, ataxia, tremor;

digestórios (16%) anorexia, náuseas, vômitos e diarréia
HEPATOTÓXICO: 1/37000, mais frequente em crianças; 37
casos de hepatite fulminante em 20 anos USA. Alteração
da função hepática em 40% dos pacientes
Encefalopatia hiperamonemica
Droga Indicação

Valproato e Divalproato Estado de mal epileptico

(oral e venoso) Tonico clônica generalizada
Ausência e atônica (1ª escola)
Mioclônica (2ª escolha)
Benzodiazepínicos

Diazepam Clonazepam

Mecanismo de ação: aumentam GABA

 BENZODIAZEPÍNICOS

MAIS USADOS: Diazepan, Clonazepan, Clobazan

EF. COLATERAIS: tolerância; fadiga, sono, incoordenação e
ataxia.
Droga Indicação

Valproato e Divalproato Estado de mal epileptico

(oral e venoso) Tonico clônica generalizada
Ausência e atônica (1ª escola)
Mioclônica (2ª escolha)
Benzodiazepinicos Estado de mal epileptico
(oral e venoso) Mioclônica (1ª escolha)
Ausência e atônica (2ª escola)
SUCCINIMIDAS

ETOSUCCINIMIDA: Bloqueador de canais de

cálcio.
Efeitos colaterais: náuseas, anorexia, letargia e
tonturas; raramente: toxicidade hepática e
agranulocitose.

LAMOTRIGINA
Bloqueia canais de sódio. Ótima biodisponibilidade.
Reação alérgica frequente, podendo chegar a 12% dos
usuários nas primeiras semanas de uso.Náuseas, tontura e
ataxia. Meia vida de 24hs
LEVETIRACETAM (KEPPRA)

Inibe a proteína 2 A da vesícula sináptica, importante para

exocitose de neurotransmissores.

Menos de 10% de ligação a proteínas, não sofre

interferência do citocromo p450 e tem excreção renal.
Pouca interação medicamentosa. Efeitos colaterais:
sonolência e alterações comportamentais e psiquiátricas.
 GABAPENTINA

Desenvolvido como Gabaérgico mas o mecanismo de ação

mais provável é o bloqueio dos canais de cálcio, mas o
mecanismo não está totalmente esclarecido
Absorção limitada pelo transportador. Pouca ligação proteica e
pouca interação.
EF. COLATERAIS: sonolência, ataxia, tontura e ganho de peso.
Pregabalina – profarmaco mais potente
 VIGABATRINA (SABRIL)

Ligação irreversível com a Gama transaminase que metaboliza

o GABA (meia vida curta mas efeito prolongado)

EF. COLATERAIS: ganho de peso, ataxia, sonolência, diplopia,

vertigens. Acentua estados psicóticos. Pode causar depressão.
Perda visual irreversível – redução do campo visual em 30% ou
mais de usuários.
 TIAGABINA

Impede a recaptura do GABA, aumentando o neurotransmissor

no espaço extracelular
EF. COLATERAIS: sonolência e confusão; crise epilética com o
uso em pacientes sem epilepsia

ZONISAMIDA
Sulfonamida sem ação antibacteriana. Inibe canais de sódio e
cálcio
EF. COLATERAIS: sonolência e perda de peso
 LACOSAMIDA (VIMPAT)

Bloqueia canais de sódio. Droga segura. Absorção de 100% e

sem interferência por alimentos. Efeitos colaterais como tontura,
cefaleia, náuseas e diplopia. Pode aumentar bloqueio atrio-
ventricular, em doenças cardíacas pre-existentes.

FELBAMATO

Fraco efeito sobre canais de sódio e GABA; inibidor do receptor

do glutamato. Só indicado quando o benenefício supera o risco

EF. COLATERAIS: náuseas, irritabilidade e insônia; hepatite e

anemia aplástica
 TOPIRAMATO

Bloqueia canais de sódio, aumenta o GABA e inibe canais de

glutamato; inibe a anidrase carbônica.
Rapidamente absorvido; pouca ligação proteica (10 a 20%).

EF. COLATERAIS: teratogênico; sonolência, fadiga e perda de

peso; mudança de gosto de refrigerantes, deficit cognitivo e
febre.
Indutores das enzimas hepáticas: Causam perda de peso:
Fenitoína Topiramato
Carbamazepina (também auto-indução) Zonisamida
Fenobarbital
Oxcarbazepina
Topiramato (fraco)
Excreção principalmente renal: Uso também em enxaqueca
Gabapentina Valproato
Levetiracetam Topiramato
Topiramato (em menor extensão) Gabapentina

Grande ligação proteica: Metabólitos ativos:

Fenitoína (70-90%) Carbamazepina (epóxi)
Valproato (85-95%)
Tiagabina (96%) Clobazam (N-desmetilclobazam)
Carbamazepina (75%) Primidona (Fenobarbital)
Clonazepam (83-86%)
Fenobarbital (45-60%)
Drogas de uso nasal para estado de mal epilético
 Interações com fenitoina
Droga Efeitos
Carbamazepina Diminui o efeito da carbamazepina
(aumenta o metabolismo)
Altera toxicidade da fenitoina
(mecanismo desconhecido)
Clonazepan Diminui o efeito do clonazepan
(aumento da metabolização)
Efeito variável sobre os níveis de
fenitoina (mecanismo desconhecido)
Lamotrigina Diminui níveis séricos (aumento da
metabolização)
Oxcarbazepina Diminui efeito da oxicarb.por
aumento da metabolização
Aumento da toxicidade da fenitoina
em doses superiores a 1200mg
Manuseio
Monitorização dos níveis séricos
Monitorização dos níveis séricos
Monitorização dos níveis séricos
e clínica
Monitorização dos níveis séricos
e acompanhamento clínico
Monitorização dos níveis séricos
e provavel aumento da dose de
lamotrigina
Monitorização dos níveis séricos
e clínica
Monitorização dos níveis séricos
e clínica
 Interações com fenitoina
Droga Efeitos Manuseio

Tiagabina Diminui o efeito de ambas por Monitorização clínica

aumento do metabolismo
Topiramato Monitorização dos níveis séricos
e clínica

Valproato Aumenta toxicidade da Fenitoina Monitorização dos níveis séricos

desloca da proteína e diminui
metabolismo)
Redução do efeito do valproato e
aumento da toxicidade (aumento do
metabolismo)
e avaliação clínica
Monitorização dos níveis séricos
eavaliação clínica

Zonisamida Diminui níveis séricos (aumento da Monitorização dos níveis séricos

metabolização) e provavel aumento da dose de
zonisamida
 Interações com carbamazepina

Droga Efeitos Manuseio

Clonazepan Diminui o efeito do clonazepan Acompanhamento clínico
(aumento da metabolização)

Fenitoína Diminui o efeito da Monitorização dos níveis

carbamazepina (aumenta o séricos
metabolismo)
Monitorização dos níveis
Altera toxicidade da fenitoina
séricos
(mecanismo desconhecido)

Levetiracetam Aumenta a toxicidade da Monitorização dos níveis

carbamazepina (mecanismo séricos de carbamazepina
desconhecido)

Tiagabina Diminui os níveis séricos Acompanhamento clínico

Possivelmente diminui os Monitorização dos níveis
Topiramato níveis séricos séricos e provavelmente
Aumento do metabolismo) aumento da dose
 Interações com carbamazepina
Droga Efeitos
Valproato Diminui o efeito do valproato e
aumenta a toxicidade (aumento
do metabolismo
Carbamazepina toxicidade
(diminui a metabolização do
epoxi e ligação protéica
Zonisamida Diminui níveis séricos
(aumento da metabolização)
Manuseio
Monitorização dos níveis
séricos
Monitorização dos níveis
séricos
Monitorização dos níveis
séricos e provavel aumento
da dose de zonisamida
 Interações com valproato de sódio

Droga Efeitos Manuseio

Carbamazepina Diminui o efeito do valproato e aumenta a Monitorização dos níveis séricos
toxicidade (aumento do metabolismo
Monitorização dos níveis séricos
Carbamazepina toxicidade (diminui a
metabolização do epoxi e ligação
protéica
Clonazepan Precipitar o estado de ausência Acompanhamento clínico
(mecanismo desconhecido

Etosuccinimida Aumenta a toxicidade da etosuccinimida Monitorização dos níveis séricos

(diminiu a metabolização)
Monitorização dos níveis séricos
Diminui o efeito do valproato (mecanismo
desconhecido)
Fenitoína Fenitoina toxicidade (desloca da proteína Monitorização dos níveis séricos e
e diminui metabolismo) avaliação clínica
Redução do efeito do valproato e Monitorização dos níveis séricos
aumento da toxicidade (aumento do eavaliação clínica
metabolismo)
 Interações com valproato de sódio
Droga Efeitos Manuseio

Lamotrigina Aumenta toxicidade da lamotrigina Monitorização dos níveis

(diminui a metabolização séricos e clínicos
Reduzir a dose de lamotrigina

Oxcarbazepina Diminui os níveis de Monitorização dos níveis

oxicarbazepina (aumento da séricos e clínica
metabolização)

Topiramato Aumenta a toxicidade do valproato Monitorização dos níveis

(mecanismo desconhecido) séricos e clínica
Droga não epilética Droga epilética Resultado

Antiácido Fenobarbital, fenitoína, Redução da absorção

carbamazepina,
gabapentina
Omeprazol Fenitoína Inibição do metabolismo
da fenitoína
Cimetidina Fenitoína Inibição do metabolismo
da fenitoína
Anticoncepcionais orais Fenobarbital, fenitoína, Redução dos níveis
carbamazepina, séricos de
felbamato, topiramato, anticoncepcionais
oxicarbazepina,

Varfarina Fenobarbital, fenitoína, Redução dos níveis de

carbamazepina varfarina e redução do
efeito
Corticóides Fenobarbital, fenitoína, Redução do efeito dos
carbamazepina corticóides
Droga não epilética Droga epilética Resultado
Benzodiazepínicos Fenobarbital, fenitoína, Aumenta o metabolismo e
carbamazepina, diminui a concentração de
benzodiazepínicos

Fluoxetina Fenitoína, carbamazepina Inibição do metabolismo

Hypericum dos antiepiléticos e
aumento do nível sérico
Antidepressivos tricíclicos Fenitoína, carbamazepina, Interação bidirecional:
fenobarbital redução dos níveis de
antidepressivos e aumento
dos níveis dos
antiepiléticos
Sertralina Lamotrigina Inibição do metabolismo da
lamotrigina e aumento dos
níveis séricos
Haloperidol Fenobarbital, fenitoína, Aumento do metabolismo
carbamazepina do haloperidol e redução
dos níveis séricos
Droga não epilética Droga epilética Resultado
Eritromicina Carbamazepina Inibição do metabolismo da
Claritromicina carbamazepina e aumento
dos níveis séricos

Fluconazol Fenitoína Inibição do metabolismo da

fenitoína e aumento dos
níveis séricos
Agentes antivirais Carbamazepina, fenitoína, Aumento do metabolismo
metabolizados pela CYP3A4 fenobarbital destas drogas com redução
Ciclosporina dos níveis séricos
Drogas antitumorais

Folato Fenitoína Diminui os níveis de

folato;Diminui os níveis de
fenitoína
Digoxina Fenitoína e Topiramato Diminui as concentrações
plasmáticas de digoxina
65
PERGUNTAS:
66
Menina de 18 anos, estudante de cursinho,
apresenta crise tônico clônica em casa na presença
da mãe. Ela não lembra de nada, urinou na roupa e
bateu o braço. Nunca tinha tido crise. Qual o
tratamento de escolha?
67
Mesma menina de 18 anos, estudante de
cursinho, retorna depois de 7 dias com nova crise.
Qual a conduta agora?
68
Mesma menina de 18 anos retorna depois de 30
dias sem crises. Pergunta quanto tempo de
medicação será necessário?
69
Nesta consulta você se lembra que não perguntou
se ela usa anticoncepcional. Quando você
pergunta ela gagueja, demora para responder e
diz que não usa. Qual o risco e como orientar?
70
Depois de 6 meses ela retorna sem crises, no
primeiro ano da faculdade, trabalhando e dizendo
que decidiu comprar carro e tirar carta de
motorista. É possível liberar para tirar carta?
71
Duas situações:

1) Paciente em uso de antiepiléticos e quer

engravidar

2) Paciente em uso de antiepiléticos e está

grávida
72
Paciente em uso de carbamazepina e
apresentando alergia. Com qual droga trocar?
73
Partida no Morumbi entre São Paulo e Corinthians com
torcida única. Corintiano estava no ônibus e é agredido com
paulada na cabeça e apresenta convulsão.
Chamado resgate e é levado para o hospital, recebendo
soro e oxigênio.
No hospital o paciente acorda conversa com a equipe e é
solicitada tomografia de crânio.
Ao ser levado apresenta nova crise convulsiva.
Qual a droga de escolha no tratamento?
74
Criança de 3 anos com infecção urinária
apresenta febre de 39oC e apresenta convulsão.
Qual o tratamento recomendado?
75

Paciente com crise tônico-clônica generalizada,

controlada com o uso de hidantal. Decide
consultar médico para poder trocar pela fenitoína,
disponível na unidade básica. Qual a sua
orientação?