ENTREVISTA INICIAL - ____/____/______

Nome da criança:__________________________________________

Idade_____

Nome da mãe
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Nome do pai
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Queixa principal: 

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Há quanto tempo:
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Causas atribuídas a queixa (episódios antecedentes):

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Atitudes dos pais frente a queixa:

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Em quais circunstâncias ocorrem:
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Freqüência e intensidade:
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Outras queixas e/ou preocupações:

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Há quanto tempo?
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Algum trauma? Algo que a criança tenha relatado? Foi exposto a algo?
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Soluções esperadas no tratamento:

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Observações:
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Família 

História do casal
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Idade da mãe na gestação: ____________ Pai: _____________

A criança foi planejada/ desejada? (   ) Sim     (    ) Não

Gestação foi aceita: (   ) Sim     (    ) Não

Já teve algum aborto? (    ) Sim    (    ) Não

Já teve algum provocado? (    ) Sim    (    ) Não

Como se sentiu quando o bebê mexeu pela primeira vez?

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Sensações psicológicas da mãe durante a gestação:

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Enjoou muito? (   ) Sim     (    ) Não

Fumou durante a gravidez? (    ) Sim    (    ) Não

Bebeu durante a gravidez? (    ) Sim    (    ) Não

Teve alguma doença na gravidez? (   ) Sim     (    ) Não

Usou medicamentos na gravidez? (   ) Sim     (    ) Não

Quais:
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Parto Normal (  ) Cesária (   )

Prematuro (   ) Sim     (    ) Não 
Quantos meses: _______________________

Alguma complicação no parto?

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Primeiras reações: Chorou logo (   ) sim  (   ) não

Ficou roxo demais: (   ) sim  (   ) não 

Quanto tempo?
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Precisou de oxigênio: (   ) sim  (   ) não 

Quanto tempo?
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Incubadora (   ) Sim     (    ) Não

Quanto tempo?
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APGAR: ___________________________

Como foi a relação mãe/filho, pai/filho no primeiro ano de vida?

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Sono

A criança dorme bem? (    ) Sim    (    ) Não

É agitado durante o sono? (    ) Sim    (    ) Não 
Desde quando?
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Sua durante o sono? (    ) Sim    (    ) Não

Têm pesadelos? (    ) Sim    (    ) Não

Chora ou grita durante o sono? (    ) Sim    (    ) Não

Desde quando?
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Fala dormindo? (    ) Sim    (    ) Não

Range os dentes enquanto dorme? (    ) Sim    (    ) Não

É sonâmbulo? (    ) Sim    (    ) Não

Têm pesadelos freqüentes? (    ) Sim    (    ) Não

Desde quando?

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Têm insônia? (    ) Sim    (    ) Não

Desde quando?

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Dorme em excesso? (    ) Sim    (    ) Não

Desde quando?
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Dorme separado dos pais? (    ) Sim    (    ) Não

Desde quando?
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Tem cama individual (    ) Sim    (    ) Não

Divide o quarto com outra pessoa? (    ) Sim    (    ) Não 
Quem? _______________________________________
Costuma acordar e ir para a cama dos pais? (    ) Sim    (    ) Não

Horário que a criança dorme: _______________

Horário que ela acorda: ______________

Alimentação

Foi amamentado no seio? (    ) Sim    (    ) Não

Quanto tempo?
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Mamou logo (    ) Sim    (    ) Não  

Engoliu bem (    ) Sim    (    ) Não
Como foi o desmame?
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Teve refluxo? (    ) Sim    (    ) Não

Quanto tempo? __________________________

Rejeitou alimentação alguma vez? (    ) Sim    (    ) Não

Atitude tomada:
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Como é a alimentação da criança: 

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Recebe ajuda para comer? (    ) Sim    (    ) Não

É ou já foi forçada a comer? (    ) Sim    (    ) Não

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É ou foi superalimentada? (    ) Sim    (    ) Não

A família se reúne nas refeições? Como é no almoço e no jantar?
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Desenvolvimento Psicomotor:

Quando engatinhou?

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Quando ficou em pé?

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Quando andou?

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Utilizou “andador”: (   ) sim  (   ) não. 

Quanto tempo? ________________________________________

Quando falou as primeiras palavras?

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Falou corretamente: (   ) sim (   ) não.   

Trocou letras: (   ) sim (   ) não.
Falou muito errado: (   ) sim (   ) não. 
Gaguejou: (   ) sim (   ) não.

Como é a linguagem atualmente?

Troca letras: (   ) sim  (   ) não. Quais?
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Fala com dificuldade: (   ) sim (   ) não. Como?

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Destro: (   ) sim (   ) não              -Canhoto: (   ) sim  (   ) não

Faz xixi na cama? (    ) Sim    (    ) Não 

Quanto tempo:
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Controla as fezes? (    ) Sim    (    ) Não

Obs:
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Manipulações e hábitos:

Usou chupeta: (   ) sim (   ) não. 

Quanto tempo?
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Chupou dedo: (   ) sim (   ) não. 
Quanto tempo?
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Usou “cheirinho” (   ) sim  (   ) não . 

Quanto tempo?
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Roeu unhas: (   ) sim (   ) não. 
Quanto tempo?
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Arranca os cabelos: (   ) sim  (   ) não. 
Desde quando?
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Apresenta tiques (ex: piscar os olhos, morder os lábios, pigarrear, gestos): 

(   ) sim  (   ) não. 
Desde quando?
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Qual a atitude tomada diante desses hábitos?

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A criança realiza atividade física? Qual?

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Sociabilidade:

A criança tem amigos? (    ) Sim    (    ) Não

Prefere brincar sozinho? (    ) Sim    (    ) Não

Quem são os companheiros da criança?

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Faz amigos facilmente? (    ) Sim    (    ) Não

Como é o relacionamento com as outras crianças?
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Apresenta quais características com outras crianças e adultos: 

(   ) agressividade  (   ) timidez          (   ) agitação
(   ) irritação           (   ) dependência  (   ) medo  
(   ) extroversão     (   ) afetividade     (   ) independência
Com muita frequência (   )     com pouca frequência  (   )     Outros

Brinquedo preferido da criança:

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Desinteressa-se logo dos brinquedos: (   )sim (   ) não.

É excessivamente cuidadoso com seus brinquedos: (   ) sim (   ) não.

Brinca com crianças de sua idade, mais velhas, ou mais novas?

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Lidera nos brinquedos: (   ) sim (   ) não.

-Tem dificuldade para “perder” / ser contrariada: (   ) sim (   ) não. 
Como reage?
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Tem ou teve amigos imaginários? (    ) Sim    (    ) Não

Quanto tempo passa assistindo televisão?

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Se adapta bem em outros ambientes?

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Sexualidade:

Tem alguma curiosidade sexual? (    ) Sim    (    ) Não

Quais?
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Atitude dos pais:
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Observa os pais namorando? (    ) Sim    (    ) Não

Foi realizada educação sexual com a criança? (    ) Sim    (    ) Não

Masturbação? (    ) Sim    (    ) Não

Vida familiar:

Realiza alguma tarefa doméstica? (    ) Sim    (    ) Não 

Qual?
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Quando a criança faz algo errado ou se comporta de forma inadequada, quais

são as atitudes tomadas pelos pais/cuidadores?
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Freqüência com que isso ocorre:

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A criança recebe algum tipo de punição física quando faz algo errado ou se
comporta de forma inadequada? Qual?
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Quem costuma aplicar a disciplina em casa?

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Quando a criança faz algo correto ou se comporta de forma adequada, quais

são as atitudes tomadas pelos pais/cuidadores?
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É recompensada quando se comporta bem: (   ) sim   (   ) não. 

Como?
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Quem cuida da criança a maior parte do tempo?
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Como é o relacionamento da mãe com a criança?

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Como é o relacionamento do pai com a criança?

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Como é o relacionamento entre os pais?

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Como é o relacionamento de outros parentes com a criança?

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Como é o relacionamento com os irmãos?

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Escolaridade

Local em que estuda:

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Tem alguma dificuldade na escola?

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Gosta de ir a escola? (    ) Sim    (    ) Não

Se queixa de alguma coisa na escola? (    ) Sim    (    ) Não

Com o que?
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Existe algum horário para fazerem as tarefas? (    ) Sim    (    ) Não

Os pais estudam com a criança? (    ) Sim    (    ) Não

É castigada quando não tira boas notas? (    ) Sim    (    ) Não

Como?
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Antecedentes familiares:

Alguém da família tem alguma deficiência mental? (    ) Sim    (    ) Não

Quem? __________________________________________

Depressão? (    ) Sim    (    ) Não

Quem? __________________________________________

Suicídio? (    ) Sim    (    ) Não

Quem? __________________________________________

Rotina da criança

Um dia comum da criança:

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Um dia de lazer da criança:

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