FICHA DE ANAMNESE

Nome:_______________________________________________________Data de Nasc:_____/_____/__________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:_____________________________
E-mail:___________________________________________Tel:_________________________________________

Dados da Massagem:

Estética ________________________ Relaxante ____________________________

Desportiva ______________________ Terapêutica ___________________________

DLM ___________________________ Outra ________________________________

Produto Utilizado? Sim Não Qual? ______________________________________

Já realizou massagem anteriormente? Sim Não Qual? _________________________________________

Possíveis Contraindicações:

Gravidez ? Sim Não Quantos meses?_______________________________________________

Diagnóstico de câncer? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?____________________________
Algum parafuso ou plaqueta implantado? Sim Não Onde? ___________________________________
Realizou alguma cirurgia? Sim Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________
Hipertensão ou hipotensão? Sim Não PA: ____________________________________________
Mioma? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?__________________________________
Cisto no ovário ou em alguma área? Sim Não
Algum tipo de hérnia? Sim Não Qual ?____________________________________
Marca passo? Sim Não
Alguma fratura recente? Sim Não Onde? ___________________________________
Algum corte ou machucado? Sim Não Onde? ___________________________________

Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim Não Qual?______________________

Faz uso de medicamento? Sim Não Qual?_________________ Porque?__________________

Realizando algum tipo de tratamento? Sim Não Qual? _________________________________

Hábitos:

Fuma? Sim Não

Consome bebida alcoólica? Sim Não
Bebe água diariamente? Sim Não Qtos copos em média? ____________________________
Faz exercícios físicos? Sim Não Qual frequência? _________________________________
Trabalha? Sim Não Em que?_____________________________________
Estuda? Sim Não O que? _________________________________________

Informações Adicionais:
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou
ciente de todo procedimento a ser realizado.

Local: _______________________________________________ Data: _______/______/__________

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Ficha de Anamnese
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Nome:________________________________________________________________

Idade: ___________ Data de Nascimento: ______________/___________/_________

Endereço:_____________________________________________________________

Telefone Residencial: (__) ___________________ Celular: (__) _________________

•Quais são suas principais queixas e sintomas?

_____________________________________________________________________

•Quais são suas queixas ou sintomas secundários?

_____________________________________________________________________

•Qual é o histórico dessas queixas?

•Você teve ou tem qualquer um dos itens abaixo relacionados (assinale):

•Faz uso de alguma medicação? ( ) sim ( ) não
•Está ou pode estar grávida? ( ) sim ( ) não
•Como é sua rotina alimentar (qualidade e quantidade)?

_____________________________________________________________________

•Faz atividades físicas? ( ) sim ( ) não

Sua Terapia será conduzida de forma estritamente confidencial. As informações pessoais passadas durante
todo o procedimento da terapia, bem como essa ficha de Anamnese, não serão divulgadas para ninguém.
Ao assinar esse formulário, você reconhece que leu e concordou com o que está exposto acima.

_________________, _____ de __________________, 20____

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