Cuidado em Saúde Bucal para pessoas com deficiência

Paralisia Cerebral

A Paralisia Cerebral (PC) afeta o controle dos músculos, resultando em movimentações

involuntárias que podem representar um grande desafio no cuidado e atendimento de sua saúde bucal. É
importante que o profissional conheça como a PC é diagnosticada e quais os meios disponíveis para seu
atendimento e tratamento.

Quais sintomas podem ser observados em uma criança e que podem apontar para a presença de
algum grau de paralisia cerebral? Como a dieta deste grupo pode influenciar diretamente no
desenvolvimento de doenças bucais?
Você irá conhecer neste recurso a prevalência da PC no Brasil e no mundo, as possíveis causas e a
importância do diagnóstico precoce, os sinais e sintomas que compõem seu quadro clínico, os possíveis
tratamentos e as comorbidades. Além disso, será discutido como a PC pode afetar a manutenção da
higiene, a dificuldade na mastigação e em cuspir. Este material também abordará que dieta é suscetível à
proliferação de bactérias na cavidade bucal, o desenvolvimento inadequado da oclusão, os procedimentos
para atendimento especializado, o uso de medicação e a importância de se atender em uma Unidade de
Atenção Primária.

Incidência da Paralisia Cerebral

A Paralisia Cerebral (PC) ou encefalopatia crônica não progressiva foi descrita pela primeira vez
em 1861 por William John Little como sendo um distúrbio caracterizado por espasticidade nos membros
superiores e inferiores de algumas crianças nos primeiros anos de vida. A PC é uma desordem não
progressiva do tônus muscular, da postura e da movimentação involuntária decorrente de lesão cerebral
durante o período de desenvolvimento fetal ou infantil.

A incidência de PC é de 2,0 a 2,5 em cada 1.000 crianças em idade escolar em países

desenvolvidos como Austrália, Reino Unido e Estados Unidos5 ,3. Em países em desenvolvimento, o relato
é de 1,5 a 3,5 casos em cada 1000 nascimentos6. No Brasil, a incidência pode alcançar até 7 crianças em
cada 1.000 nascidos vivos, estimando-se cerca de 30.000 a 40.000 casos novos por ano.

Etiologia

A paralisia cerebral (PC) engloba um grupo heterogêneo quanto à etiologia, aos sinais clínicos e
à severidade de comprometimentos. Qualquer agente capaz de interferir no desenvolvimento do sistema
nervoso central do período fetal à primeira infância pode ser considerado fator etiológico da Paralisia
Cerebral:

 Fatores Pré-natais: má formação genética;

 Fatores Perinatais: anoxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao nascimento;
 Fatores Pós-natais: infecção meníngea, encefalites, vasculites cerebrais e infecções virais.
Para que o diagnóstico da PC seja realizado precocemente, é importante que as gestantes façam os
exames pré-natais, pois os eventos pré-natais são responsáveis por 70 a 80% dos casos.2

1- A prematuridade e o baixo peso ao nascimento aumentam significativamente a probabilidade de a

criança vir a desenvolver Paralisia Cerebral6. Mais da metade dos casos são crianças que
nasceram prematuramente, o que não identifica a etiologia, pois pode estar associado à pobre
nutrição intrauterina, a anormalidades cerebrais do desenvolvimento ou a outros problemas que
podem ocorrer no período neonatal.
2- O diagnóstico normalmente é realizado antes dos 2 anos de idade e baseia-se em uma história de
desenvolvimento motor anormal, não progressivo, associado à presença de hipertonicidade,
aumento de reflexos ou clônus. A neuroimagem não é necessária para o diagnóstico de paralisia
 cerebral porque o distúrbio é baseado em achados clínicos. A persistência dos reflexos primitivos e
o atraso em adquirir reações posturais são indicadores de disfunção do sistema nervoso central.

Quadro clínico

Caracterizada como um distúrbio sensório-motor, a PC pode estar associada a outras

comorbidades, como epilepsia, hidrocefalia, déficit intelectual, comprometimentos na fala e deficiências na
audição e visão.
O comprometimento intelectual e a dificuldade de aprendizagem podem se apresentar como muito
leves até graves, com incapacidade para viver de forma independente, porém, não há uma correlação
direta entre o repertório neuro motor e o cognitivo. Contudo, há uma relação direta entre a gravidade da
lesão neurológica e a ocorrência da epilepsia.

Os comprometimentos associados à PC interferem na capacidade física e nos aspectos escolares, sociais

e emocionais, favorecendo a constatação de escores de baixa qualidade de vida. Para conhecer como a
PC é classificada: de acordo com os membros afetados (Quadro 1); e com a região do cérebro alterada
(Quadro 2):

QUADRO 1: membros afetados

QUADRO 2: região do cérebro alterada

Quadro clínico
Tratamento e Acessibilidade

O tratamento da PC é sintomático, e tem o objetivo de se obter melhora motora. Envolve reabilitação

neurológica e diagnóstico e tratamento de comorbidades, principalmente a epilepsia.

Tratar os diferentes tipos de hipertonia que podem interferir na função, cuidado e higiene e melhorar a dor
sempre que for necessário é função de equipes, que geralmente incluem ortopedia, cirurgia, medicina
física e reabilitação, neurocirurgia, fisioterapia e órteses

1- Com relação à educação, é imprescindível levar em conta o grau de prejuízo motor e a presença
de comorbidades. Além das dificuldades motoras, possuir graus significativos de comprometimento
intelectual e deficiências sensoriais (visuais e/ou auditivas) pode representar desafios em uma
classe regular de ensino11. Lembrando que a inclusão em classes regulares de ensino deve
proporcionar acessibilidade plena, ou seja, eliminar as barreiras para a plena participação do aluno
considerando suas necessidades específicas.
2- A Lei n° 13.146, de 06 de julho de 2015 - Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência
(Estatuto da Pessoa com Deficiência) distingue a limitação funcional da deficiência, colocando que
a deficiência resulta da interação entre pessoas com deficiência e barreiras comportamentais e
ambientais que impedem sua participação plena e eficaz na sociedade de forma igualitária.
Saúde Bucal do paciente com Paralisia Cerebral
As alterações de tônus e postura características da PC podem afetar significativamente a saúde
bucal, levando a alterações das estruturas orofaciais, ao desenvolvimento de hábitos parafuncionais e a
dificuldades para alimentação e higiene bucal. A seguir vamos conhecer algumas das dificuldades
encontradas por esse grupo ao realizar os cuidados bucais necessários:
1- Os movimentos involuntários, reflexos orais patológicos, espasticidade dos músculos
mastigatórios e o comprometimento intelectual comprometem a qualidade dos cuidados de
higiene bucal e constituem uma barreira para o atendimento odontológico. A ausência de
coordenação motora afeta a habilidade para realizar a higiene bucal e o déficit cognitivo torna
mais difícil a cooperação para que um cuidador a realize adequadamente.
2- Outro fator agravante é que devido à movimentação anormal da musculatura mastigatória,
crianças com PC podem apresentar disfagia (dificuldade para deglutição), o que leva à retenção
prolongada de alimentos na cavidade bucal e ao uso de dieta pastosa e geralmente
cariogênica, além de episódios de aspiração.
3- A alta frequência de doença periodontal em crianças com PC ocorre pelos mesmos fatores que
as predispõe à cárie dentária: acúmulo de biofilme dentário devido à dificuldade na condução
da higiene bucal diária, disfunção motora orofacial e uso de drogas antiepiléticas,
particularmente a fenitoína, que contribui para o crescimento gengival (hiperplasia gengival) e
para o sangramento associado. Além disso, devido à disfagia (dificuldade para deglutir), a
maioria faz uso de medicamentos na forma de xarope, o que pode interferir na quantidade e
qualidade da saliva, e ainda contém açúcar, contribuindo para o aumento do risco de cárie.
4- A doença do refluxo gastroesofágico é outro problema comum em crianças com PC, causando
regurgitação, vômito e aspiração, que propiciam a ocorrência de erosões de esmalte dentário,
além de pneumonias de repetição. A erosão do esmalte pode afetar dentes decíduos e
permanentes, sendo mais comumente afetados os molares superiores, os molares inferiores e
os incisivos superiores
5- A baba parece ser consequência de uma disfunção na coordenação dos mecanismos de
deglutição e abertura da boca, decorrente de paralisia pseudobulbar. Ocorre em até 30% das
crianças com PC e pode piorar com algumas drogas antiepilépticas, como o clonazepam,
levando à síndrome de aspiração e irritações na pele.
6- O bruxismo é um problema comum em crianças com PC, particularmente naquelas com déficits
motores e cognitivos severos. Os mecanismos exatos que causam o desenvolvimento desse
hábito não são totalmente conhecidos, no entanto, é provavelmente um comportamento
autoestimulatório ou pode estar relacionado à propriocepção anormal no periodonto.
 7- Déficits motores, epilepsia e má oclusão, com sobressaliência aumentada e lábios
incompetentes representam riscos que predispõem ao trauma dental, com ocorrência de lesão
facial e fraturas dentárias.
Além dos desafios já comentados, crianças com PC têm um risco aumentado de apresentar
defeitos no desenvolvimento do esmalte, hipoplasias, localizadas simetricamente em ambos os dentes
incisivos decíduos e primeiros molares permanentes.

A má oclusão tem sido relatada com frequência crescente em crianças com PC, mais comumente a
má oclusão de classe II, com mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior22. Causadas por
respiração bucal e incompetência labial, estas anormalidades se agravam com a idade20.
É importante, ainda, observar que, devido aos problemas de saúde (em algumas situações, até
hospitalizações frequentes), às dificuldades de deslocamento dos responsáveis com suas crianças e à
dificuldade de realizar um acompanhamento odontológico regular, é possível ocorrer inobservância dos
cuidados bucais, agravando a condição da saúde bucal de pacientes com PC. O alto risco de cárie e a
doença periodontal no paciente com PC são decorrentes de uma somatória de fatores. Além da
incoordenação motora, que compromete a capacidade de autocuidado, comorbidades associadas à PC
também colaboram, como por exemplo:
 A disfagia faz com que o paciente utilize uma dieta pastosa e rica em carboidratos (cariogênica);
 A epilepsia, em que a medicação anticonvulsivante predispõe a alterações gengivais, se for na forma
de xarope, provavelmente, contém açúcar.

A abordagem precoce influencia determinantemente a qualidade da higiene e da saúde bucal da

criança com deficiência, porém, em algumas situações, o atendimento odontológico ocorre tardiamente,
pois os problemas médicos e odontológicos se interpõem. Para o enfrentamento das vulnerabilidades e
para o cuidado integral, é importante ressaltar a importância da Atenção Primária à Saúde (APS). Sobre o
atendimento às pessoas com PC, observe os pontos a seguir:

COMUNICAÇÃO: A comunicação deve levar em consideração o estágio de desenvolvimento e quaisquer

distúrbios auditivos, visuais ou de fala associados. Ao atender crianças com PC, o cirurgião-dentista
poderá encontrar desafios, como apreensão, medo, dificuldades de comunicação, déficit cognitivo e
movimentação involuntário. O comprometimento intelectual severo dificulta mais o manejo odontológico do
que o comprometimento motor, pois este pode ser contornado reclinando o paciente na cadeira em uma
posição de 60°, sempre que possível, de maneira a dar apoio ao quadril. Nesta posição, se estabiliza o
tônus do tronco e se adequa o pescoço, ombros e extremidades.

CONFORTO E SEGURANÇA: Dispositivos para posicionamento ou contenção podem ser utilizados para
oferecer conforto e segurança no atendimento, desde que haja a necessidade e após outras tentativas de
gerenciamento do comportamento. A assistência dos pais e de um auxiliar odontológico também são
necessárias quando da realização de alguns procedimentos, como a tomada radiográfica. A maioria dos
dispositivos utilizados para a estabilização de pacientes com PC é utilizada na fisioterapia e adaptados
para a odontologia. Pacientes menores com espasticidade mais grave envolvendo a cabeça e o pescoço
podem ser melhor avaliados quando posicionados no colo dos pais, cabendo ao cirurgião-dentista verificar
qual posição e adaptações se fazem necessárias.

DISPOSITIVOS: A boca deve ser mantida aberta com o uso de abridores bucais para evitar que
movimentos involuntários e o fechamento brusco coloquem em risco a segurança do paciente e do
profissional. Há no mercado odontológico vários dispositivos para esta finalidade, assim como são
mencionados na literatura outros itens confeccionados pelo cirurgião-dentista para uso clínico ou no
domicílio. É importante observar que estes dispositivos devem ser passíveis de esterilização ou serem de
uso único quando em consultório ou de desinfecção para o uso doméstico.

Não há contraindicações de tipos de anestésicos para pessoas com PC, devendo-se verificar a
possibilidade de interação com medicações em uso ou a presença de comorbidades, além de se atentar
para as doses máximas, de modo a não ultrapassar o valor individual para cada usuário:

1- -Um bom dispositivo de sucção deve estar disponível, pois as pessoas com PC têm um risco
aumentado de aspirar a água dos instrumentos rotatórios, resíduos de materiais restauradores,
detritos da preparação do dente ou até mesmo um dente extraído. Cuidados odontológicos devem
ser realizados precocemente com a ajuda dos pais ou de cuidadores, devendo o cirurgião-dentista
 orientar sobre as técnicas adequadas de escovação, a utilização de dentifrícios fluoretados e fio
dental e sobre a importância de uma dieta controlada.

2- Deve ser considerada, ainda, a utilização de agentes antissépticos, como clorexidina em solução
aquosa a 0,2%, associada à remoção mecânica do biofilme com escova manual. Outra
possibilidade para incentivar o autocuidado é a adaptação dos cabos das escovas com a utilização
de dispositivos encontrados no mercado ou realizados pelo cirurgião-dentista, com a utilização de
resina acrílica, silicone, resina epóxi ou outros materiais, com o objetivo de melhorar a preensão.

Dentifrícios fluoretados com pelo menos 1000 ppm de fluoreto de sódio devem ser prescritos sempre
com recomendação em relação à quantidade. Mesmo que estas crianças tenham dificuldade para cuspir,
os benefícios do flúor no meio bucal são maiores que o risco do desenvolvimento de fluorose. Aqueles que
não possuírem a condição de cuspir, os responsáveis podem, com auxílio de uma fralda ou gaze
umedecida, remover os detritos da higienização evitando a deglutição acidental.

Os acompanhantes de pacientes com PC são um componente importante para a manutenção de sua

saúde bucal e devem se tornar conhecedores e competentes nos cuidados domiciliares8, inclusive com a
utilização de meios auxiliares, como passador de fio dental e abridor de boca.
Há diversos tipos de passadores de fio dental no mercado, contudo, também podem ser
confeccionados abridores de boca caseiros. Esses utensílios facilitam a utilização do fio sem que haja o
risco de mordidas. Além das alterações motoras, o ambiente domiciliar da pessoa com PC deve ser
avaliado de modo a indicar modificações necessárias que visem à promoção da participação e
independência nas atividades de vida diária, como a higiene bucal.

Atendimento odontológico especializado

A sedação e a anestesia geral podem ser necessárias para o atendimento de pacientes com PC
quando, além da presença de movimentos involuntários, houver falta de cooperação, e quando for
necessária a realização de procedimentos invasivos ou de tratamentos múltiplos ou complexos.

O procedimento é descrito na tabela unificada do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos e órtese, Prótese e Materiais do SUS (SIGTAP), como aquele que consiste em
procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, sob sedação e/ou anestesia geral, em
usuários que apresentem uma ou mais limitações temporárias ou permanentes, de ordem intelectual,
física, sensorial e/ou emocional que o impeça de ser submetido a um atendimento odontológico
convencional.

Nestas situações, avaliações feitas por profissionais que ofertam cuidado à pessoa com deficiência
na área da Odontologia, assim como por anestesistas e neurologistas, são necessárias antes do
procedimento.

Muitos medicamentos podem ser usados para induzir a sedação, incluindo benzodiazepínicos e óxido
nitroso. Observe abaixo:
 1- Caso a pessoa já faça uso de algum medicamento com efeito sedativo, este pode ser utilizado
adequando-se o horário da ingestão de acordo com o horário da consulta, com a vantagem de
que já são conhecidos os seus efeitos. Quando da prescrição de benzodiazepínicos, deve-se
considerar que em pelo menos 5% dos casos ocorre efeito rebote.

2- Com relação à sedação com óxido nitroso/oxigênio, a técnica nem sempre pode ser aplicada,
pois, por apresentarem comprometimento intelectual severo ou porque têm respiração bucal ou
mista, muitas das crianças com PC não aceitam a máscara facial.

3- Quando houver indicação para anestesia geral, uma criteriosa avaliação pré-operatória deve
ser realizada juntamente com o médico anestesista. Para a realização do procedimento, a
intubação nasotraqueal facilita o acesso à cavidade bucal, devendo a saturação de oxigênio ser
monitorada e as vias aéreas protegidas com tamponamento da orofaringe durante todo o
procedimento.

4- Os cuidados pós-operatórios incluem manter o paciente sob monitoramento até que ele seja
capaz de responder a comandos verbais ou se tornar plenamente consciente. A prescrição de
medicação depende dos procedimentos realizados. É importante observar que, ao realizar
procedimentos sob contenção física, sedação ou anestesia geral, deve-se realizar uma
avaliação pré-operatória completa, bem como garantir que os pacientes estejam cientes dos
riscos e que o consentimento livre e esclarecido tenha sido obtido.

A Política Nacional de Saúde Bucal ampliou o acesso aos serviços de saúde bucal, com a
implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), instituídos pela Portaria nº 599,
publicada pelo Ministério da Saúde em 2006.

Os CEO são clínicas especializadas/ambulatórios que ofertam serviços de odontologia gratuitos à

população, devendo realizar, no mínimo, procedimentos de diagnóstico bucal, com ênfase na detecção do
câncer bucal, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e
atendimento a pacientes com necessidades especiais.
A organização da demanda de um serviço local de saúde tem como pressuposto a entrada dos pacientes
pela Unidade de Saúde da Família ou pela Equipe de Saúde da Família. Porém, alguns casos de
deficiência intelectual severa ou de distúrbios de comportamento necessitam de manejo odontológico
diferenciado, que deve ser oferecido nos serviços de média e alta complexidade.

O profissional da APS deve realizar o atendimento na sua integralidade, verificando a necessidade de

tratamento. Na impossibilidade de prosseguimento do atendimento (seja por necessitar de uma atenção
especializada ou por não conseguir manejar/gerenciar a situação), deve-se realizar o encaminhamento do
usuário obedecendo os critérios locais, sem deixar de acompanhar o caso, visando à manutenção do
vínculo.

Os serviços de Atenção Primária e Especializada seguem uma relação de:

 Equidade: todos os casos devem ser diagnosticados e, se houver necessidade, referenciados a um

nível maior de complexidade, sem impedimentos para isso;
 Integralidade: qualquer tipo de procedimento, independentemente do seu nível de complexidade, deve
ser acessível, disponível, eficiente e eficaz; garantindo que a referência seja adequada à real necessidade
e que a contrarreferência seja assegurada depois de finalizado o tratamento especializado.

Sobre a continuidade do serviço, observe abaixo:

1- Serão encaminhados ao Centro de Especialidades Odontológicas os pacientes com deficiências

que a equipe de Saúde Bucal da Atenção Primária não conseguiu realizar o atendimento mesmo
após algumas tentativas; recursos que não estão disponíveis no serviço de AP, como sedação ou
técnicas de manejo comportamental mais avançado.

2- Permanecerão em atendimento no CEO para as consultas de manutenção e de orientação de

cuidados bucais os pacientes que, após concluído o tratamento, não têm possibilidade de retornar
à Unidade de Saúde da Família e os que a Atenção Básica não tem possibilidade de realizar o
 condicionamento e o atendimento. A definição do modelo de atenção, se ambulatorial ou
hospitalar, é feita pelo cirurgião-dentista do CEO responsável pelo paciente.

3- Os pacientes agendados deverão comparecer à consulta acompanhados por um responsável, se

necessário. Na primeira consulta, será realizado o acolhimento do paciente e do familiar, devendo
ser feito o esclarecimento sobre a forma de atendimento no CEO, autorização para estabilização
física/mecânica e, se necessário, realizada anamnese, avaliação clínica e planejamento do
tratamento.

4- Caso a indicação seja de atendimento ambulatorial, o profissional deverá visualizar as

necessidades urgentes do paciente e iniciar por estas. O restante do tratamento iniciará com os
procedimentos mais simples e o paciente e/ou cuidador será orientado em relação à higiene bucal,
dieta e colaboração da família para o sucesso do tratamento e da manutenção da saúde bucal.

5- Pessoas com Deficiência que tiverem dificuldades em serem atendidas nos CEO devido às
necessidades de tratamentos mais complexos, dificuldades de deslocamento à Unidade de Saúde,
alterações sistêmicas que representem alto risco para o atendimento ambulatorial, atendimentos
cirúrgicos de urgência ou na impossibilidade de gerenciamento comportamental serão
encaminhadas para a Atenção Terciária, para anestesia geral ou sedação.

No ambiente hospitalar, além do suporte multiprofissional, há disponibilidade de equipamentos e exames

complementares que propiciam maior controle sobre as condições sistêmicas associadas. O fluxo da
Pessoa com Deficiência pode ser observado abaixo:

Considerações Finais
Neste e-book, você pôde conhecer mais sobre a Paralisia Cerebral (PC) e os desafios encontrados para o
seu atendimento e tratamento em saúde bucal. A PC pode ser causada por diferentes fatores em
momentos diferentes entre a gestação e a primeira infância (fatores pré-natais, fatores perinatais ou
fatores pós-natais). Pode vir acompanhada, também, de outras comorbidades, como epilepsia e déficit
intelectual.

Conhecendo como a Paralisia Cerebral pode ser diagnosticada, seus efeitos no desenvolvimento das
capacidades físicas e a consequente influência em aspectos sociais e emocionais, espera-se que o
profissional esteja preparado para trabalhar com essa população, se utilizando de procedimentos e
instrumentos que o auxiliem na resolução da demanda.