Declaração de ocorrência de acidente biológico do aluno

( ) exposição percutânea (perfurocortante) ( ) exposição cutânea

( ) exposição de mucosas ( ) exposição por mordedura humana

O estudante ,

desta faculdade, matriculado no ano do curso de Odontologia, R.G.nº ,

residente a nº , complemento ,

bairro no município ,

em atendimento odontológico ao paciente ,

R.G. nº , residente a

nº , complemento , bairro no município

, sofreu acidente com a seguinte ocorrência:

Data do acidente: / / Horário:

Prof. Responsável: Disciplina:

Carimbo:

Contato do aluno:

Telefone:

e.mail:
 Termo de Consentimento do Paciente Fonte

Eu, ,

R.G. nº , nascido em /_ / residente a

nº bairro município

, estou de acordo com a realização do teste HIV, HCV e HBV a qual

estarei sendo submetido devido a ocorrência de exposição de sangue ou fluido corporal de meu

organismo, ao estudante , para

que possam ser adotadas as medidas preventivas de transmissão de infecção do HIV, Hepatite B e

Hepatite C, em acidente durante meu atendimento odontológico.

Porto Velho,_______/ /

Assinatura do paciente

Obs: Em caso de paciente menor de idade, fora de suas faculdades mentais ou incapacidade física,
este Termo de Consentimento, deverá ser autorizado por um responsável.

Nome do Responsável:_

RG do Responsável:

Assinatura do Responsável: