Marina Ferrari – MD8
Pediatria
Problema 2
Síndrome Febril
-A febre é uma das causas mais comuns
de busca de pronto atendimento para crianças.
Porém, não se trata de uma doença, mas de uma
condição fisiológica, regulado e complexa, em
resposta a uma determinada agressão
inflamatória, que o organismo mobiliza a fim de
aumentar a eficácia dos mecanismos de defesa
-Febre: resposta adaptativa benigna que
consiste na ativação de sistemas imunológicos,
promovendo a migração de neutrófilos, a
proliferação de células T, a atividade de
interferon e o retardo do crescimento de
microrganismos
*Sua principal manifestação é a
elevação da temperatura corporal acima da
variação diária normal, mas também pode
associar-se a sintomas que causam desconforto
-Hipertermia: é a elevação da
temperatura corporal de maneira não
coordenada e contra as tentativas do organismo
de manter um estado de eutermia. Ocorre como
consequência do desequilíbrio entre a produção
de calor e a sua dissipação, podendo ocorrer por
excesso de calor ambiental (insolação,
intermação) ou por interferência na função do
centro termorregulador, em virtude de lesão
cerebral, efeito de drogas ou seus metabólicos
Classificação
Quanto à intensidade
-Febre leve ou febrícula: 37-37,5ºC
-Febre moderada: 37,5-38,5ºC
-Febre elevada: > 38,5ºC
Quanto à duração
-Aguda: < 7 dias
-Subaguda: 7-14 dias
-Crônica: > 14 dias
Quanto ao padrão
-Irregular ou séptica: picos muito altos
intercalados por temperaturas baixas ou apirexia;
sem caráter cíclico, totalmente imprevisíveis
-Recorrente ou ondulante: alternância
entre períodos febris e períodos afebris, que
compreendem dias ou semanas de intervalo
-Intermitente: em períodos cíclicos
ocorre exclusivamente durante um determinado
número de horas, regressando a valores
fisiológicos pelo menos uma vez em cada 24h;
pode haver febre pela manhã e não a tarde, ou
dia sim dia não
-Remitente: flutuações de valores > 1ºC
que se atinjam valores normais no período de
tempo avaliado
-Contínua: inicia-se subitamente e sofre
pequenas flutuações de valores com um desvio
padrão < 1ºC ao logo de 24h, sempre acima do
normal
Fisiopatologia
-A elevação da temperatura corporal
observada com a febre, e não na hipertermia, é
uma das manifestações clínicas de uma
complexa reação orgânica a agressões
geralmente externas
-Os agentes capazes de desencadear
febre são denominador de pirógenos exógenos.
Quando estes entram em contato com os
macrófagos teciduais, induzem a produção dos
pirógenos endógenos que ganham a corrente
sanguínea e se dirigem ao SNC
-A elevação da temperatura é mediada
por hormônios
Avaliação da criança febril
-Começa por anamnese detalhada, passa
por exame físico completo, destacando-se a
presença ou ausência de sintomas e sinais que
possam ser utilizados para prever o grau de risco
-Observar:
A. Atenção para FC:
*< 12 meses (≥ 160 bpm)
*12 a 24 meses (≥ 150 bpm)
*2 a 5 anos (≥ 140 bpm)
B. Observar à FRENTE:
*> 50 (6 a 12 meses)
*> 40 para os maiores de 12
meses e, saturação de oxigênio ≤ 95%
C. Avaliar o tempo de enchimento
capilar, alerta se > 3 segundos
D. Atenção para o grau de hidratação,
avaliar mucosas e turgor da pele
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E. Importante analisar a criança
quanto ao grau de atividade e responsividade aos
estímulos
Tratamento
Métodos físicos
-Rápido início de ação, mas com pequena
duração do efeito na redução da temperatura
corpórea
-Pequena vantagem sobre a terapêutica
medicamentosa, mas com aumento no
desconforto do paciente destacando-se os
calafrios e a irritabilidade aumentada
Antitérmicos
-Recomendados quando a febre está
associada a desconforto evidente (choro
intenso, irritabilidade, redução da atividade,
redução do apetite, distúrbio do sono)
-Dipirona: 10 a 12 mg/kg/dose
-Ibuprofeno: 5 a 10 mg/kg/dose
-Paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dose
Febre sem sinais localizatórios
-Ocorrência de febre com menos de 7
dias de duração, em criança na qual a história
clínica completa e o exame físico cuidadoso não
revelam a causa da febre
Definições
Infecção bacteriana grave (IBG)
-Toda infecção bacteriana que acarreta
risco de morbidade ou mortalidade, caso ocorra
atraso no seu diagnóstico
-Inclui: bacteremia, infecção urinária,
pneumonia, meningite, artrite séptica,
osteomielite, celulite e sepse
Bacteremia oculta
-Refere-se à presença de hemocultura
positiva em criança que está com febre, sem
infecção localizada, em bom estado geral e que
apresenta pouco ou nenhum achado clínico
-Muitos episódios podem ter resolução
espontânea. Porém, pode evoluir para quadros
graves como meningite, pneumonia, artrite
séptica, osteomielite e sepse
-Depende muito da situação vacinal para
Haemophilus influenza tipo b e Streptococcus
pneumoniae. Em crianças com FSSL não
vacinadas a incidência é de cerca de 5%, sendo
que os principais agentes são os dois. Por outro
lado, em crianças que já tenham recebido pelo
menos 2 doses das vacinas conjugadas para
pneumococo e hemófilo a incidência cai para
menos de 1%. Nessa situação aparecem
principalmente Escherichia coli, Staphylococcus
aureus e Salmonella sp.
Infecção urinária oculta
-É a infecção bacteriana mais comum
como causa de FSSL
-A prevalência geral é de 8 a 10%
-Os principais grupos de risco são as
meninas menores de 24 meses de idade, os
meninos não circuncidados menores de 12
meses de idade e os menos circuncidares de 6
meses de idade
-Evidentemente a vacinação para
pneumococo e hemófilo não interfere nas taxas
de infecção urinária nas crianças com FSSL
Pneumonia oculta
-Na avaliação clínica a suspeita de
pneumonia é realizada através da anamnese com
dados de tosse, falta de ar, desconforto
respiratório e no exame físico pela FR,
dificuldade respiratória, alterações na
propedêutica pulmonar e queda de saturação de
O2
-Porém, algumas crianças podem se
apresentar sem nenhum desses achados. Esses
casos são chamados de pneumonia oculta
-Os principais fatores de risco são febre
elevada (> 39ºC) e número aumentado de
leucócitos no hemograma (acima de 20.000),
mesmo em crianças vacinadas para pneumococo
e hemófilo
Avaliação das crianças com
FSSL
Clínica
-Deve-se levar em conta os principais
fatores de risco para Infecção Bacteriana Grave
(IBG): estado geral, idade, temperatura e
situação vacinal
-A presença de toxemia, alteração do
estado geral ou instabilidade dos sinais vitais é
um grande indicativo de infecção bacteriana
grave e esta criança deverá ser abordada como
potencialmente em sepse
-A idade é um fator importante. As
crianças menores de 3 meses, chamadas de
lactentes jovens, têm risco aumentado e nesse
grupo há um subgrupo de risco maior ainda, que
são os RN. Nessa idade, além da imaturidade
imunológica, as manifestações clínicas são muito
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inespecíficas e as infecções bacterianas podem
evoluir muito rapidamente para sepse
*Entre 3 e 36 meses, o risco é
semelhante, e acima de 36 meses o risco cai
bastante. Dessa forma, praticamente todos os
protocolos se restringem às crianças de 0 a 36
meses
-A temperatura deve ser levada em
conta, especialmente nas crianças não vacinadas
para pneumococo e hemófilo, ou seja, crianças
que ainda não receberam pelo menos 2 doses
de cada uma dessas vacinas. A razão é que
nessas crianças há um risco aumentado de
bacteremia oculta
-A situação vacinal muda bastante a
avaliação, uma vez que já receberam pelo menos
2 doses de vacinas
Laboratorial
-Os exames utilizados são: hemograma,
exames de urina, radiografia de tórax, provas de
fase aguda e pesquisa de vírus respiratórios
-Hemograma: avalia-se a contagem total
de leucócitos e a contagem total de neutrófilos
*Nas crianças não vacinadas para
pneumococo e hemófilo uma contagem total de
leucócitos acima de 20.000 ou de neutrófilos
acima de 10.000 estão associadas com risco
aumentado de IBG
*Nos lactentes jovens (< 3m),
contagens de leucócitos totais acima de 15.000
ou abaixo de 5.000 são fatores de risco para
IBG
-Exame de urina: são muito importantes.
Os testes rápidos, como pesquisa de leucócito
esterase e nitrito, podem ser úteis, mas
apresentam sensibilidade e especificidade
variável
*A leucocitúria é utilizada como
indicativo de infecção urinária, mas deve-se
lembrar que o diagnóstico definitivo se dá com
urocultura
*Nas crianças sem controle
esfincteriano a cultura deverá ser obtida por
sangrem vesical. Já nas crianças com controle,
podemos obter a urina por jato médio numa
micção espontânea
-Raio-x de tórax: não é necessário em
todas as crianças. Caso haja alguma alteração
de FR ou queda de saturação, deverá realizado.
Nas crianças com risco aumentado de
pneumonia oculta (febre acima de 39ºC e
leucócitos totais acima de 20.000 também está
indicado
-Provas de fase aguda: PCR e
procalcitonina (PCT). A PCR aumenta mais
lentamente, sendo a PCT escolhida em casos
com menos de 12h de febre
*Para identificar IBG, 80 mg/L para
PCR ou 2 ng/mL para PCT
*Para descartar IBG, 20 mg/L para
PCR ou 0,5 ng/mL para PCT
-Pesquisa de vírus respiratórios: herpes
vírus humano tipo 6, adenovírus, influenza e
vírus sincicial respiratório
Protocolo de avaliação e
seguimento
-Toda criança com comprometimento do
estado geral, independente da idade e da
situação vacinal, deve ser hospitalizado,
investigada para sepse e tratada com
antimicrobianos empiricamente
*A investigação para sepse
compreende coleta de hemograma completo,
hemocultura, sedimento urinário, urocultura,
LCR (quimiocitológico, bacterioscopia e cultura)
e radiografia de tórax
-Na abordagem da criança com FSSL
sem comprometimento do estado geral, o 1º
critério de avaliação é a idade
*Habitualmente as crianças são
classificadas em 3 grupos etários: RN < 30 dias;
lactentes jovens de 30 a 90 dias e crianças de
3 a 36 meses
-RN: todo RN com FSSL deve ser
hospitalizado, submetido à investigação para
sepse e receber antibioticoterapia empírica até
o resultado das culturas
*Terapêutica inicial: Ampicilina +
Cefotaxima ou Ceftriaxona
-Lactente jovem: utiliza-se a escala de
Rochester
*Se considerado de baixo risco pôde-
se liberar, orientar adequadamente os pais sobre
os sinais de alerta e fazer seguimento clínico
diário
*Quando considerado de alto risco,
indica-se hospitalização, coleta de exames
(hemocultura, urocultura, LCR), realização de Rx
de Tórax e introdução de ATB empírico
(Cefalosporina de 3ª geração)
 Marina Ferrari – MD8
-Criança de 3 a 36 meses sem
comprometimento do estado geral: deve-se
verificar inicialmente a situação vacinal para
pneumococo e hemófilo
*As crianças que apresentam pelo
menos 2 doses são consideradas com vacinação
completa. Nessas crianças o risco de bacteremia
oculta é baixo. Porém, o risco de ITU está
mantido. É recomendado a pesquisa de vírus
respiratórios e a coleta de urina tipo I e
urocultura nos grupos de maior risco (meninas
menores de 24 meses, meninos não
circuncidados menores de 12 meses e
circuncidados menores de 6 meses)
*As crianças que apresentam
vacinação incompleta, recomenda-se de início, a
pesquisa de vírus respiratórios e a seguir divide-
se em 2 grupos de acordo com a temperatura
a. Temperatura axilar ≤ 39ºC,
recomenda-se exame de urina tipo I e urocultura
nos grupos de maior risco
b. Temperatura axila > 39ºC
recomenda-se exame de urina tipo I e urocultura
para todas
*Na presença de leucocitúria ≥
50.000/mL, consideramos como infecção
urinária oculta e iniciamos o tratamento com
antibioticoterapia específica
*Caso o exame de urina esteja normal
ou revele um número de leucócitos <
50.000/mL, segue-se com investigação e
recomenda-se a coleta de hemograma
*Quando o número total de
leucócitos for < 20.000 e o número total de
neutrófilos < 10.000, recomendamos apenas
orientação quanto aos sinais de alerta e
reavaliação diária
*Se o número total de leucócitos for
> 20.000 ou total de neutrófilos > 10.000,
indicamos Rx de tórax
a. Caso Rx alterado, confirmamos
pneumonia oculta e inicia-se tratamento
b. Caso Rx normal, encaminha-se
a hemocultura e inicia-se ATB empírica com
Ceftriaxona 50mg/kg/dia em dose única diária,
IM, com reavaliação diária até o resultado das
culturas
*Para as crianças que colheram
hemocultura e iniciaram Ceftriaxona é
fundamental o acompanhamento clínico e
seguimento até o resultado da hemocultura
a. Se a hemocultura for positiva
para pneumococo e a criança mantiver febre e
não estiver clinicamente bem, será necessária
internação, coleta de líquor e ATB EV
b. Nos casos de hemocultura
positiva para outros agentes a decisão deverá
ser individual
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IVAI
PAC
-Pneumonia é uma doença do trato
respiratório inferior geralmente acusada por um
agente infeccioso (raramente por agentes não
infecciosos) e que resulta em inflamação dos
tecidos de um ou ambos os pulmões, e que
traduz uma resposta do hospedeiro ao agente
agressor
-Pneumonia adquirido na comunidade
(PAC): pneumonia que ocorre em crianças não
hospitalizadas no último mês, portanto não
colonizadas por germes hospitalares e, sim, por
aqueles provenientes do meio domiciliar, escolar
e comunitário
-É a causa mais comum de morbidade e
mortalidade em bebês e crianças menores de 5
anos em todo o mundo
-Fatores de risco: desnutrição, baixa
idade, comorbidade e gravidade da doença
*Baixo peso ao nascer, permanência
em creche, episódios prévios de sibilos e
pneumonia, ausência de aleitamento materno,
vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas
e ambientais
Etiologia
-Seu curso clínico costuma ser muito
semelhante para os diversos agentes, e as
técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa
sensibilidade ou de custo elevado
Vírus
-Quanto mais jovem a criança, maior a
chance de ocorrência de doença de etiologia
viral. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais
frequentemente encontrado, seguido dos vírus
influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus
-Menos frequentemente, outros vírus
como: varicela-zoster, enterovírus,
citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes
simples e outros
-Metapneumovírus humano (HMPV),
bocavírus, coronavírus associado à síndrome
respiratória aguda (SARS) e o SARS-Cov-2 têm
sido associados à PAC
-Os vírus podem ser responsáveis por até
90% das PAC no 1º ano de vida e por metade
dos casos na idade escolar
Bactérias
-São os principais responsáveis pela
maior gravidade e mortalidade por PAC na
infância. O Streptococcus pneumoniae ou
pneumococo é o principal agente de PAC
-Os agentes mais comumente isolados
em países em desenvolvimento: pneumococo,
Haemophilus influenza e Staphylococcus aureus
-Alto risco para infecção por
pneumococo: infectadas pelo HIV, com erros
inatos da imunidade, imunodeficiências
adquiriras, cardiopatas, nefropatas,
pneumopatas crônicas, incluindo a asma grave,
com DM, com hemoglobinopatias,
principalmente anemia falciforme, asplenia
congênita ou adquirido, fístula liquórica, cirrose
hepática ou contactantes de doenças crônicas
 Marina Ferrari – MD8
Quadro clínico
-Pode variar com a idade da criança, o
estado nutricional, a presença de doença de
base e o agente etiológico. Pode ser mais grave
nas crianças mais jovens, desnutridas ou que
apresentam comorbidades
-Principais sinais e sintomas: febre,
tosse, FR elevada (taquipneia) e dispneia, de
intensidades variáveis. Sintomas gripais são
comuns, bem como otite média. Algumas
crianças apresentam dor abdominal,
principalmente quando há envolvimento dos
lobos pulmonares inferiores
*Em crianças pequenas dificilmente
se encontram alterações localizadas à ausculta
respiratória
Diagnóstico
-É iminentemente clínico, dispensando a
realização de radiografia de tórax, que só é
recomendada nos casos graves que demandem
internação
-Em geral, consolidação alveolar,
pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos
sugerem etiologia bacteriana. O padrão
intersticial está mais frequentemente associado
a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia
pneumoniae. Esses são agentes causadores de
pneumonias atípicas
-Na criança com IRA, a FR deve sempre
ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC.
Na ausência de sibilância, as crianças com tosse
e FR elevada (taquipneia) devem ser
classificadas como tendo PAC
a. Pontos de corte para taquipneia:
*< 2 meses: FR ≥ 60 irpm
*2-11 meses: FR ≥ 50 irpm
*1-4 anos: FR ≥ 40 irpm
-O quadro clínico da PAC na criança é
diverso e inespecífico. Na dependência de vários
fatores, como agentes etiológicos, idade da
criança, tamanho do inóculo e resposta imune
do indivíduo, poderá ser discreto ou apresentar-
se em sua forma mais clássica, na qual início
agudo de febre, taquipneia e tosse estão
presentes
*A febre pode estar ausente em
lactentes jovens com infecção por Chlamydia
trachomatis, Borderlands pertussis ou
Ureaplasma
*As crianças podem manifestar
apenas redução do apetite e agitação; os
menores de 5 anos, habitualmente, apresentam
um pródromo com febre baixa e rinorreia, devido
a uma infecção viral prévia das vias aéreas
superiores, antes de apresentar sintomas do
trato respiratório inferior
*Crianças mais velhas podem referir
dor torácica tipo pleural ou até rigidez da nuca,
associando-se ao envolvimento dos lobos
pulmonares
-Os critérios diagnósticos baseados em
sinais e sintomas podem levar ao diagnóstico de
PAC de qualquer doença do trato respiratório
inferior que se apresente com tosse, dificuldade
respiratória e taquipneia, a exemplo de doenças
virais como a bronquiolite ou sibilância viral e
doenças não transmissíveis como asma alérgica,
resultando na prescrição excessiva de
antibióticos e no subdiagnóstico e tratamento
inadequado da doença obstrutiva das vias aéreas
*A avaliação criteriosa das doenças
que podem causar taquipneia e sibilância, como
asma, bronquiolite e sibilância induzida por vírus,
permite que se prescrevam broncodilatador
antes de classificar o paciente em relação à PAC
Aspectos clínicos particulares
das PAC
-PAC pneumocócica: habitualmente se
inicia com febre e taquipneia, podendo haver
ausência inicial de tosse, desde que os alvéolos
tenham poucos receptores para a tosse. Esse
sinal surgiria com a presença de lise e os detritos
irritando os receptores da tosse nas vias
respiratórias
-PAC por Mycoplasma pneumoniae:
comumente tem uma evolução mais arrastada,
podendo manifestar-se com tosse, dor e chiado
no peito; classicamente, os sintomas são mais
significativos que os sinais. Pode haver
manifestações não respiratórias como artralgia
e cefaleia, lesões de pele, entre outras, o que
pode sugerir a infecção por esse microrganismo
-PAC estafilocócica: pode ser
indistinguível da PAC pneumocócica no início da
doença. Permanece rara em países
desenvolvidos, onde, geralmente, é uma doença
de crianças. Pode complicar os casos de
influenza em bebês e em crianças mais velhas
-PAC por Chlamydia trachomatis: na
forma clássica acomete lactentes entre 4-12
semanas de vida, e a infecção tem evolução
arrastada; ausência de febre; tosse
coqueluchoide e taquipneia. Pode haver
crepitação inspiratória na ausculta e desconforto
respiratório de grau variável. Os pródromo com
obstrução nasal e tosse são comuns
 Marina Ferrari – MD8
COVID-19
-A infecção afeta mais frequentemente
adultos que crianças, e as manifestações clínicas
são, geralmente, de menor gravidade na infância
-As principais características clínicas são
sintomas respiratórios leves como tosse e
rinorreia e febre
-Critérios diagnósticos:
*Infecção assintomática: ausência de
sinais ou sintomas de doença com radiografia ou
tomografia de tórax normais com resultado do
teste de ácido nucleico para 2019-nCov
positivo
*Doença leve: sintomas de infecção
aguda do trato respiratório superior, incluindo
dor de garganta, coriza e espirros e também
febre, fadiga, mialgia e tosse. O exame físico
revela congestão da faringe na ausência de
anormalidades auscultatórias. Alguns casos
podem não apresentar febre ou apresentar
apenas sintomas digestivos, como náuseas,
vômitos, dor abdominal e diarreia
*Doença moderada: sinais clínicos de
pneumonia. Febre persistente, tosse seca inicial
e depois produtiva; poderá haver crepitação e
sibilância à ausculta respiratória, mas, nessa
fase, estresse respiratório está ausente. Alguns
pacientes poderão não apresentar sinais clínicos
ou sintomas, mas a TC de tórax poderá revelar
lesões pulmonares típicas
*Doença grave: os sintomas
respiratórios iniciais como febre e tosse poderão
estar associados com sintomas gastrointestinais
como diarreia. O agravamento clínico
geralmente ocorre após 1 semana com o
surgimento de dispneia e cianose central. A SpO 2
é < 92% e há outras manifestações de
hipoxemia
*Crítica: as crianças podem progredir
rapidamente para a síndrome do estresse
respiratório agudo ou insuficiência respiratória e
poderão apresentar choque, encefalopatia, lesão
miocárdica ou insuficiência cardíaca, disfunção
de coagulação e lesão renal aguda. A disfunção
de múltiplos órgãos poderá ser fatal
Classificação
-Crianças entre 2 meses e 5 anos:
*Pneumonia grave: presença de tosse
ou dificuldade para respirar com cianose central
ou saturação periférica de O 2 < 90% ou
desconforto respiratório grave (gemência ou
tiragem costal muito grave) ou pacientes com
PAC com sinais gerais de perigo (recusa de
líquidos, letargia ou inconsciência, convulsões)
devem ser hospitalizado
*Pneumonia: FR aumentada para a
idade (≥ 50 irpm para aqueles entre 2-11
meses e ≥ 40 irpm entre 1-5 anos) e tiragem
intercostal e requerem tratamento ambulatorial
com antibioticoterapia oral
Critérios de internação
-Crianças menores de 2 meses: FR ≥ 60
irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do
seio materno por + de 3 mamadas, sibilância,
estridor em repouso, sensório alterado com
letargia, sonolência anormal ou irritabilidade
excessiva
-Maiores de 2 meses: tiragem subcostal,
estridor em repouso, recusa de líquidos,
convulsão, alteração do sensório e vômito
-Outros sinais de gravidade: saturação
de oxigênio menor que 92%, abolição do
murmúrio vesicular, com possibilidade ou
confirmação radiológicas de complicações, como
derrame pleural (DP) e empiema, desnutrição
grave, sonolência, rebaixamento do nível de
consciência e recusa alimentar
Exames complementares
-Pacientes ambulatoriais leves a
moderadamente enfermos podem ser tratados
empiricamente sem a utilização de testes
diagnósticos específicos
-Testes rápidos: pesquisa de antígenos
virais em amostras das VAS, devem ser o
procedimento inicial quando disponíveis e
indicados, particularmente em menores de 5
anos. Crianças com doença grave e aspecto
tóxico devem realizar, também, hemograma,
dosagem de eletrólitos, testes de função
hepática, renal e hemocultura e outros exames
de acordo com critérios clínicos
-Hemograma: a realização rotineira não é
necessária para as crianças com suspeita de PAC
tratadas ambulatorialmente, deve ser reservada
para as mais graves. Pode fornecer informações
úteis para o manejo da criança
*Pneumonia por C. Trachomatis: pode
ocorrer leucocitose superior a 10.000
células/mm3 e a eosinofilia maior que 300-400
células/mm3 e também comum nessa infecção
*Covid: são descritas alterações como
leucopenia, linfopatia, trombocitopenia e
elevação dos níveis da CPK-MB e procalcitonina
-Marcadores inflamatórios: os reagentes
de fase aguda, como VHS, PCR e PCT não podem
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ser usados como único determinante para
distinguir causas virais e bacterianas. Não devem
ser dosadas rotineiramente em crianças com
calendário vacinal completo e tratadas
ambulatorialmente. Em crianças com doença
mais grave, os reagentes de fase aguda podem
fornecer informações úteis para o seguimento
clínico
-Hemocultura: não devem ser realizadas
rotineiramente em crianças com aparência não
tóxica, com calendário vacinal completo e com
PAC passível de ser tratada ambulatorialmente.
Está indicada em crianças que não demonstram
melhora clínica com o tratamento e naquelas
que apresentam sintomas progressivos ou
deterioração clínica após inicio de ATB e nas que
necessitam de hospitalização por PAC bacteriana
presumida, moderada a grave e, particularmente
com aquelas complicadas
-Pesquisa viral: secreções nasofaríngeo
e/ou swab nasal
-Sorologia: pode ser útil para o
diagnóstico de infecção por agentes como
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, Chlamydia pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae e Bordetella
pertussis
-Rx de tórax: crianças com sinais e
sintomas sugestivos de PAC sem indicação de
internação não necessitam realizar de rotina.
Deverá ser realizada em pacientes com
hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, se
há suspeita de pneumonia complicada com
derrame, assim como para os que não
apresentam boa resposta ao tratamento
-Broncoscopia e lavado broncoalveolar:
reservadas para crianças imunocompetentes
com PAC grave quando testes diagnósticos
iniciais não forem esclarecidos. Podem ser
indicados também em pacientes
imunodeprimidas ou imunossuprimidos
-Oximetria de pulso: em todas as
crianças com PAC, particularmente se há
suspeita de hipoxemia
Tratamento
-O tratamento da PAC é geralmente
empírico, pois é raro identificar sua etiologia
antes da introdução da antibioticoterapia
Ambulatorial
-O antimicrobiano de escolha é
Amoxicilina, na dose de 50mg/kg/dia de 8/8 ou
12/12h por 7 dias, dose máxima de 4g/dia
*Recomenda-se reavaliação do
paciente após 48-72h ou antes, se houver piora
clínica
*O tratamento encurtado de 5 dias
de antibioticoterapia de crianças previamente
saudáveis foi considerado por alguns autores
comparável ao de 7 dias
-A penicilina procaína pode ser uma
alternativa para o tratamento ambulatorial
quando a criança não suporta medicamento VO
-Pode ser utilizada como 2ª opção de
tratamento a associação de Amoxicilina com
clavulanato ou sulbactam, ou Cefuroxima em
doses habituais
-Para crianças com reação de
hipersensibilidade não do tipo 1 (não mediadas
por IgE) à penicilina, cefalosporinas de 2ª ou 3ª
gerações (Cefuroxima ou Ceftriaxona) pode ser
utilizadas. Para crianças com reação do tipo 1
recomenda-se clindamicina ou um macrolídeo
-O tratamento com macrolídeos em
crianças maiores de 5 anos é indicado apenas
quando há suspeita de pneumonia atípica. As
opções medicamentosas são:
*Eritromicina 40 mg/kg/dia de 6/6h,
máximo 2g/dia por 7 a 10 dias
*Claritromicina 15mg/kg/dia de
12/12h, máximo 1g/dia, durante 7 a 10 dias
*Azitromicina 10 mg/kg/dia, dose
única diária, durante 5 dias
-Falha terapêutica ambulatorial:
persistência da febre, queda do estado geral,
aparecimento de sinais de piora clínica ou de
gravidade como tiragem subcostal, batimento de
asas de nariz, gemência etc.
 Marina Ferrari – MD8
-Crianças de áreas com resistência
mínima à penicilina, como no nosso meio, devem
ser tratadas como ampicilina intravenosa na
dose de 50mg/kg/dose de 6/6h, ou com
penicilina cristalina 150.000 UI/kg/dia de 6/6h
-Na suspeita de infecção pelo -Lactentes menores de 2 meses:
M.pneumoniae ou C.pneumoniae é recomendado
gentamicina 7,5mg/kg/dia de 12/12h deve ser
acrescentar o macrolídeo à Amoxicilina ou associada a penicilina cristalina ou ampicilina
substituí-la pelo macrolídeo -Na suspeita de pneumonia atípica
-Tratamento de suporte: cuidadores e recomenda-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose
familiares devem ser orientador quanto ao única por 5 dias, ou claritromicina 7,5mg/kg/dia
controle da febre e da dor, manutenção de 12/12h, por 10 dias
hidratação e alimentação adequadas,
identificação de sinais de piora clínica, e quanto
ao retorno para reavaliação em 48 a 72h
Hospitalar
-A decisão de hospitalizar uma criança
com PAC deve ser individualizado com base na
idade, condições clínicas subjacentes e fatores
clínicos que conferem gravidade à doença
-Indicações:
*Menores de 2 meses
*Presença de tiragem subcostal
*Convulsões
*Sonolência excessiva
*Estridor em repouso
*Desnutrição grave
*Ausência de ingestão de líquidos
*Sinais de hipoxemia
*Presença de comorbidades (anemia,
cardiopatia, doenças pulmonares crônicas)
*Problemas sociais
*Complicações radiológicas (derrame
pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar)
-Situações especiais: suspeita de
pneumonia estafilocócica ou por germe gram-
negativo, sarampo, varicela ou coqueluche
procedendo a PAC, imunodepressão e
pneumonia hospitalar
-Lactentes menores de 2 meses: os
agentes mais frequentes são estreptococo do
grupo B, enterobactérias, Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis,
Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes
devem ser hospitalizados
-Os ATB orais são seguros e eficazes,
mesmo para PAC grave. A amoxicilina continua -Recomendações importantes: manter a
sendo a 1ª opção terapêutica VO na dose de alimentação da criança, particularmente o
50mg/kg/dia de 8/8 ou de 12/12h, por 7 dias aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica
-Caso a criança seja incapaz de aceitar e manter as narinas desobstruídas. Além disso,
fluidos ou ATV orais e/ou apresentar sinais de a criança hospitalizada pode necessitar de uso
septicemia ou pneumonia complicada, de broncodilatadores, hidratação venosa,
recomenda-se ATB intravenosos correção de distúrbios hidroeletrolíticos,
 Marina Ferrari – MD8
oxigenoterapia (quando saturação de O 2 <
92%), entre outros cuidados
Prevenção
-AME, adequada nutrição, vacinação
geral e específica, higiene, água própria para
consumo e saneamento básico
Bronquiolite
-A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma
doença inflamatória inespecífico que afeta as
vias aéreas de pequeno calibre. É caracterizada
por inflamação aguda, edema e necrose de
células epiteliais do trato respiratório das
pequenas vias aéreas, promovendo impactação
de muco intraluminal, acusada por vírus
-Geralmente se aplica ao 1º episódio de
sibilância em lactentes menores de 12 meses
-O agente etiológico mais comum é o
vírus sincicial respiratório (VSR). Ele pode causar
PAC complicada
-PAC que evolui de forma grave, apesar
do uso de ATB, com 1 das seguintes
complicações: derrame pleural parapneumônico
(DPP), empiema pleural (EP), pneumonia
necrosante (PN) e com abscesso pulmonar (AP)
-É caracterizada como doença grave de
curso e hospitalização prolongados
-As complicações sistêmicas da PAC são:
sepse e choque séptico, infecção metastático,
falência de múltiplos órgãos, síndrome do
desconforto respiratório agudo, coagulação
intravascular disseminada e óbito
infecção respiratória em qualquer época da vida,
sendo comum no 1º ano
-É uma das principais causas de
morbidade e internação hospitalar, dentre as
afecções infecciosas respiratórias, no 1º ano de
vida
Patogênese
-A transmissão do VSR ocorre pelo
contato com secreção respiratória de indivíduos
infectados, com a mucosa da nasofaringe ou da
conjuntiva, ou por inalação de partículas
respiratórias contendo o vírus
-O vírus rapidamente se espalha através
da via aérea inferior (por transmissão
intercelular) e atinge as células epiteliais ciliadas
da mucosa dos bronquíolos e dos pneumócitos
dos alvéolos
 Marina Ferrari – MD8
-Nos bronquíolos, a replicação viral é
mais eficaz, promove lesão direta no epitélio
respiratório e culmina com necrose e exposição
de fibras nervosas estimuladoras do reflexo da
tosse
-O clearance mucociliar fica prejudicado,
com perda da função ciliar e impactação do
muco produzido, ocorrendo nas primeiras 24h Exames complementares
da doença -O diagnóstico é feito com base na
história clínica e no exame físico. Porém em
Diagnóstico algumas situações, pode-se lançar mão de
Apresentação clínica métodos diagnósticos:
*Teste de detecção viral: em
-É um quadro de infecção de via aérea
situações que há suspeita de infecção por vírus
superior, que se inicia após 4-6 dias de
influenza, pode auxiliar no tratamento da
incubação, com coriza, espirro e obstrução
doença. Pode ser solicitado nas formas graves e
nasal. Associa-se a febre (menor que 39ºC) em
nos pacientes imunocomprometidos
cerca de 1/3 dos casos
*Rx de tórax: dispensável na maioria
-No decorrer de 2-3 dias há evolução
dos casos, uma vez que o resultado é normal ou
para sintomatologia de acometimento de via
apresenta sinais comuns da doença como
aérea inferior. Nessa fase surgem tosse e
hiperinsuflação, atelectasia ou infiltrado
taquipneia leve, chegando à dispneia, uso de
peribrônquico
musculatura acessória como a abdominal,
gemência ou batimento de aleta nasal, além de
hipoxemia
-Em lactentes jovens (2-3 meses de
vida) ou com história de prematuridade (< 32
semanas de IG) a BVA pode se manifestar sem
pródromos, apenas com apneia (supostamente
pelo envolvimento da atividade neural reflexa
desencadeado nas vias aéreas superiores e
relativa imaturidade do centro de controle da
*Análise gasométrica arterial: indicada
respiração)
em casos de maior gravidade, com evolução para
-A ausculta respiratória pode apresentar
falência respiratória
sibilos, estertores, aumento do tempo
expiratório ou até mesmo ruído de transmissão Tratamento
da via aérea superior -Na maioria dos pacientes a evolução da
-Pode haver sinais clínicos de doença é benigna e o processo evolui para a cura
desidratação na evolução grave, por redução da sem necessidade de qualquer intervenção
ingesta hídrica e aumento de perdas, como -Os pacientes podem ser assistidos em
lentidão na perfusão capilar periférica, mucosas casa e o princípio do tratamento está na
secas, depressão de fontanela anterior e redução terapêutica sintomática: controle da
do turbo da pele temperatura, do status hídrico e nutricional e
Avaliação da gravidade acompanhamento da evolução do
comprometimento respiratório
-A necessidade de internação hospitalar
é infrequente, tendo como critérios o grau de
comprometimento do sofrimento respiratório e
a presença de fatores de risco
-São pontos comuns de tratamento: a
oxigenoterapia, a manutenção do status de
hidratação, o mínimo manuseio e a identificação
precoce de complicações associadas
Tratamento não farmacológico
 Marina Ferrari – MD8
Medidas gerais
-A hipertermia, quando presente, deve
ser tratada
-A cabeceira do leite deve ser mantida
preferencialmente elevada. A obstrução nasal e
a rinorreia, quando presentes, devem ser
aliviadas com higiene e aspiração
-A prevenção de infecção cruzada deve
sempre ser considerada uma etapa de extrema
importância
-As mãos devem ser cuidadosamente
lavadas, antes e após o contato com o doente.
Atenção especial deve ser dada à deposição de
secreções e materiais contaminados
-Medidas de isolamento de contato são
obrigatoriamente requeridas
Aporte hídrico
-Uma vez que o paciente desenvolva
quadro de sofrimento respiratório progressivo,
com risco de falência respiratória, a suspensão
da administração de líquidos e/ou alimentos VO
é mandatória
-FR > 60-70, principalmente na vigência
de obstrução nasal vêm a aumentar o risco de
aspiração para o trato respiratório. Nesses
pacientes, a reposição hídrica diária deve ser por
via parenteral
-Na presença de desidratação, o aporte
hídrico deve ser aumentado em taxas superiores
às de manutenção
-A utilização de sonda nasogástrica e/ou
enteral para administração de dieta é bem
tolerada pela maioria das crianças hospitalizadas
Tratamento farmacológico
Oxigênio
-Deve ser considerado no tratamento
dos pacientes hospitalizados com BVA que
apresentam desconforto respiratório
-Deve ser aquecido e umidificado,
preferencialmente administrado por cânula nasal
-Uma vez indicada a suplementação, é
necessária a monitorização da saturação de
oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-
la maior que 90%
Broncodilatadores (alfa e beta-
adrenérgicos)
-Embora ainda sejam as drogas mais
frequentemente prescritas, seus reais benefícios
carecem de fundamentação e evidências
científicas
-A adrenalina inalatória é outra
medicação frequentemente administrada para
pacientes portadores de BVA. Possui
propriedades beta e alfa-adrenérgicas, com
potencial ação farmacológica para reduzir o
extravasamento microvascular, reduzir o edema
e promover broncodilatação
Solução salina hipertônica
-Estudos com pacientes com fibrose
cística sugerem que a utilização de soluções
salinas hipertônicas (3, 5 e 7%) administradas
por via inalatória, melhoraria o clearance
mucociliar de lactentes com BVA
-A Academia Americana de Pediatria
(AAP), embora cautelosa quanto à
recomendação, salienta a possibilidade de
diminuição do período de permanência intra-
hospitalar
Corticosteroides
-As bases lógicas para sua utilização
estão relacionadas a uma possível importância
da inflamação na gênese do processo
-Apesar do seu uso frequente e de seus
potenciais benefícios teóricos, os
corticosteroides sistêmicos não têm
demonstrado eficácia, sendo, por isso,
contraindicados
Terapia antiviral
-A ribavirina, administrada sob a forma
de aerossol microparticulado, está liberada.
Ensaios clínicos demonstrado efeito benéfico,
estando associada à redução da replicação viral
com consequente diminuição na gravidade da
doença e melhora da oxigenação
-Não há evidências suficientes que
justifiquem seu uso rotineiro em pacientes com
BVA por VSR
Cânula nasal de alto fluxo
-A administração de oxigênio por cânulas
nasais de alto fluxo (CNAF) tem sido introduzida
como alternativa de tratamento para pacientes
com BVA com desconforto respiratório
-Parece estar associada à diminuição do
cuidado despendido e à menor possibilidade de
necessitar suporte ventilatório invasivo
Suporte ventilatório
-Os maiores candidatos de ventilação
mecânica são lactentes menores de 3 meses,
pacientes com displasia broncopneumonar,
portadores de desnutrição proteico-calórica,
síndrome de Down, cardiopatias congênitas e
pacientes que adquiriram BVA intra-hospitalar
 Marina Ferrari – MD8
-O tempo de VM oscila entre 5-15 dias
-Ao se manejar um paciente, é
fundamental entender que as limitações de
fluxo, principalmente expiratórios finais (auto-
PEEP), aumentarão risco de baurotrauma
-Não se deve aplicar volumes correntes
elevados, o que tambem aumenta o risco de
baurotrauma/volutrauma
Critérios de alta hospitalar
Medidas preventivas
Imunização passiva
-A imunoglobulina intravenosa específica
e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR
têm se mostrado efetivos na prevenção em
populações de risco
-Palivizumabe:
*Prematuros até 28 semanas e 6 dias
de IG, menores de 1 ano
*Crianças portadoras de cardiopatia
congênita com repercussão hemodinâmica
demonstrado até o 2º dia de vida
*Crianças portadoras de doença
pulmonar crônica da prematuridade,
independentemente da IG, até o 2º ano
-A SBP recomenda, que sempre que
possível, prematuros entre 29 e 31 semanas e
6 dias de IG, menores de 6 meses, sempre que
possível, recebam a Palivizumabe
Complicações
-As complicações respiratórias são mais
frequentes, seguidas das infecções,
cardiovasculares, alterações eletrolíticas e
outras
-Alguns perfis clínicos apresentam maior
frequência de intercorrências: prematuros,
crianças com alterações cardíacas congênitas e
crianças com outras anomalias congênitas
Vacinação
-Pneumonia: Pneumocócica 10V (2 e 4
meses)
-Meningite: Meningocócica C (3 e 5
meses)
-Hib: Pentavalente (2, 4 e 6 meses)
ITU
-A infecção do trato urinário (ITU) é
definida pela presença de germe patogênico
único no sistema urinário associada a processo
inflamatório sintomático
Etiologia
-Escherichia coli é o agente bacteriano
mais comum de ITÚ, sendo responsável por
cerca de 80% destas infecções
-Outros patógenos bacterianos incluem
Klabsiella, Proteus, Enterobacter e Citrobacter
-Os patógenos bacterianos gram-
positivos incluem Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus e, raramente Staphylococcus
aureus
Quadro clínico
-A ITU pode ser dividida em 2 categorias:
cistite (infecção urinária “baixa”) e pielonefrite
(acometimento do parênquima renal). Além
disso, nesse contexto um quadro clínico de
importante reconhecimento é a denominado
bacteriúria assintómica
-A apresentação clínica é amplamente
variável, dependendo da faixa etária e da
localização da infecção
*Em lactentes, a febre pode ser o
único sinal clínico, e nos menores de 3 meses
os sintomas costumam ser inespecíficos
*As crianças maiores, capazes de
verbalizar suas queixas, podem apresentar
sintomas típicos de ITU
-Na pielonefrite o quadro característico
é de febre, prostração e dor lombar, e na cistite
observa-se disúria, polaciúria e urgência
-Já a bacteriúria assintomática (BA) é
definida como o crescimento bacteriano
significativo na ausência de sintomas clínicos,
sem evidências que suportem a necessidade de
tratamento
-RNs: apresentam-se geralmente como
um quadro séptico, como manifestações
inespecíficas como insuficiente ganho de peso,
anorexia, vômitos, dificuldade de sucção,
irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele
 Marina Ferrari – MD8
acinzentada e hipotermia. Pode apresentar-se
com quadro menos agudo, predominando a
recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez
cutânea e icterícia
*Nesse grupo etário há alta
probabilidade de bacteremia, sugerindo via
hematogênica de disseminação bacteriana, com
alta frequência de mortalidade devido à
disseminação processo infeccioso
-Lactente: febre é a principal
manifestação, muitas vezes o único sinal de ITU.
Pode ocorrer hiporexia, vômitos, dor abdominal
e ganho ponderoestatural insatisfatório.
Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato
urinário como polaciúria, gotejamento urinário,
disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou
lombar
-Pré-escolares e escolares: febre é
também um sinal frequente associado aos sinais
e sintomas relacionados ao trato urinário. Os
quadros com maior acometimento do estado
geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e nos
francos sugerem pielonefrite aguda
*Sintomas como enurese, urgência,
polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção
urinária com urina fétida e turva podem
corresponder a um quadro de cistite
*A presença de disúria nem sempre é
ITU, podendo ser determinada por
balanopostites e vulvovaginites
-Adolescentes: a sintomatologia mais
comum é a disúria, polaciúria e dor à micção,
podendo ocorrer também urgência miccional,
hematúria e febre
*No sexo feminino pode-se encontrar
a chamada “síndrome de disúria-frequência”,
com sensação de queimação ao urinar,
desconforto suprapúbico e frequência urinária
aumentada
Diagnóstico
Clínico
-Além da história detalhada, o exame
físico deve ser completo, incluindo o
crescimento ponderoestatural e o
desenvolvimento neuropsicomotor
-A palpação abdominal pode revelar
estruturas indicativas de rins ectópicos, a
presença de fecaloma e a palpação das lojas
renais um aumento de volume dos rins, como na
hidronefrose
-Na pielonefrite aguda, a punho-
percussão lombar revela de desconforto a forte
reação dolorosa (Giordano positivo)
-É importante a observação do jato
urinário para avaliar a continuidade, o volume e
a força de expulsão. Gotejamento e jato fino e
curto podem sugerir obstrução baixa, disfunção
vesical ou válvula de uretra posterior nos
meninos
-É sempre necessário descartar a
presença de vulvovaginite ou de balanopostite,
porque podem levar a resultados falso-positivos
no exame de urina
Laboratorial
-A adequada coleta de urina é essencial.
Sempre avaliar as condições de higiene e
normalidade da genitália, coletar a amostra no
laboratório, procedendo a limpeza da genitália
com água, sem antissépticos
-O melhor método é controverso. Nos
pacientes com controle miccional, o jato médio
é o modo ideal de coleta de urina para ambos
os sexos, com intervalo mínimo de 2h desde a
última micção. Naqueles sem controle, pode ser
de 4 maneiras:
*Eliminação espontânea: algodão ou
gaze embebido em soro fisiológico frio ou gelado
para fazer a estimulação na região suprapúbica.
Deve-se deixar a criança em decúbito dorsal e
fazer a higiene habitual da genitália. Colher a
urina logo após a saída do 1º jato (jato médio)
*Saco coletor: deve haver os cuidados
de higiene e perfeita adaptação do adesivo no
contorno da genitália e com trocas a cada 30
minutos, até que a amostra seja obtida. É a
técnica mais fácil e mais frequentemente usada,
principalmente nos cuidados primários, porém
tem alta taxa de culturas falso-positivas devido
à contaminação por bactérias da região
periuretral
 Marina Ferrari – MD8
*Cateterismo vesical: é invasivo, urina de um número igual ou superior a
agressivo, podendo lesar a mucosa uretral, 100.000 UFC de uma única bactéria
oferece menos segurança, é desconfortável e -A maioria dos episódios de ITU é
pouco prático. Está indicado nas crianças com causada por bacilos gram-negativos aeróbicos,
retenção urinária, desde que não apresentem conhecidos como enterobactérias: Escherichia,
vulvovaginite ou balanopostite Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus,
*Punção suprapúbica (PSP): método Serratia e outros menos frequentes
invasivo, embora seja uma prática segura. Está -Outros exames laboratoriais, como
indicada nos casos em que a coleta por via hemograma e PCR, podem estar normais ou com
natural suscita dúvidas (diarreia aguda, alterações indicativas de uma infecção
dermatite perineal, vulvovaginites e bacteriana aguda, principalmente em crianças
balanopostites). A técnica consiste na com idade mais baixa. A presença de leucocitose
introdução de uma seringa 2cm acima da sínfise e de PCR elevada sugere pielonefrite aguda
púbica
-A suspeita de ITU é baseada na história
clínica e no exame físico e o diagnóstico
confirmado pelos resultados laboratoriais
(cultura de urina)
Interpretação dos resultados
Exame de urina rotina
-A presença de leucócitos ou piócitos
(piúria) é muito sugestiva de ITU, principalmente
grupos de piócitos. Considera-se piúria a
presença de 5 ou + leucócitos por campo ou +
de 10 mil piócitos por mL
-A presença de cilindros piocitários
sugere processo pielonefrítico, acometimento
infeccioso do parênquima renal
-Outras condições também podem
apresentar leucocitúria, geralmente com poucos
leucócitos, sem significar ITU: febre,
desidratação grave, inflamação de estruturas
contíguas como na apendicite, injuria química do
TU, glomerulonefrite e tumores
-Outros achados também são
importantes:
*A baixa densidade urinária, que pode Bacteriúria assintomática
significar um distúrbio da concentração urinária
a partir da infecção da medula renal, ou aporte -É a presença de “bacteriúria
hídrico excessivo significativa”em crianças sem nenhuma
*O pH alcalino, que pode advir de sintomatologia relacionada a ITU
uma infecção pelo Proteus, que possui a -O seu achado é ocasional ou em
habilidade de desdobrar a amônia, alcalinizando controles de crianças com história de ITU prévia
a urina -É caracterizada por 3 urocultura
*A albuminúria transitória, que pode consecutivas com “bacteriúria significativa” em
ocorrer na fase febril do processo ou nos casos um período de 3 dias a 2 semanas, podendo ser
de pielonefrite transitória ou persistente
*A hematúria microscópica, que -Geralmente desaparece em dias ou
também pode ocorrer nessas circunstancias semanas e dificilmente recidiva
-Já a bacteriúria assintomática
Urocultura persistente tende a permanecer por anos
-O diagnóstico de ITU é confirmado pela seguidos. É comumente encontrada em crianças
bacteriúria significativa, que é a presença na portadoras de meningomielocele, bexiga
 Marina Ferrari – MD8
neurogênica e que necessitem de cateterismo
vesical de repetição
-As crianças com bacteriúria
assintomática não devem ser tratadas, pois
podem desenvolver ITU sintomática e muitas
vezes com germes de virulência maior
Tratamento
-Os objetivos do manejo são: (1)
resolução dos sintomas agudos da infecção; (2)
reconhecimento imediato de bacteremia
concomitante, particularmente em bebês com
menos de 2 meses, (3) prevenção de dano renal
pela erradicação do patógeno, (4) identificação
de anormalidade do trato urinário e (5)
prevenção de infecções recorrentes
Alívio dos sintomas
-Instituir, de imediato, procedimentos
terapêuticos que visem aliviar os sintomas e
promover o bem estar do paciente
-A dor e a febre são tratadas com
analgésicos e antitérmicos em doses usuais.
Caso haja disúria intensa, pode-se empregar
antiespasmódico
-Quanto mais nova a criança, maior a
preocupação em detectar, precocemente, os
sinais e sintomas de choque séptico ou
hipovolêmico, secundários à disseminação do
processo infeccioso
-Manifestações sistêmicas, como baixa
aceitação VO e vômitos, devem ser tratadas com
reidratação
Tratamento erradicador
-A antibioticoterapia deve ser iniciada
imediatamente após a coleta da urina, pois a
demora para começar o tratamento é fator de
risco para lesão renal
-Crianças acima de 3 meses, sem sinais
de toxemia, com estado geral preservado,
hidratadas e capazes de ingestão oral devem
receber tratamento ambulatorial. Porém,
naquelas com febre alta, toxemiadas,
desidratadas, e com vômitos persistentes, o
tratamento inicial deve ser com a criança
hospitalizada
-Os RN são considerados portadores de
ITU complicada ou potencialmente grave,
devendo iniciar o tratamento em nível hospitalar.
Nos lactentes jovens a internação também deve
ser considerada
-Se a criança apresentar estado geral
preservado, pode-se aguardar os resultados de
urina rotina e gram para avaliar a abordagem
-A bactéria que + causa ITU é a E.coli.
Então, sulfametoxazol + trimetoprim e a
nitrofurantoína são boas escolhas. A melhora do
estado geral e o desaparecimento da febre em
48-72h são indicativos de boa resposta. Caso
não haja resposta, sugere-se urocultura
*O tempo médio do tratamento deve
ser de 10 dias, admitindo-se variação entre 7-
14 dias
-Para as crianças com grave
acometimento do estado geral, especialmente
lactentes, com vômitos, desidratados e com
distúrbios metabólicos, é necessário iniciar o
tratamento parenteral até que as condições
clínicas possibilitem a troca para medicação VO
*Nesse caso, as opções de
antibioticoterapia podem ser: cefalosporinas de
3ª geração (Ceftriaxona ou Ceftazidima), ou
secundariamente os aminoglicosídeos
(Gentamicina ou Amicacina)
-Os RNs devem ser abordados de
maneira específica. Deve-se iniciar o tratamento
como para a sepse precoce, com a associação
de penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo.
Naqueles em que as bactérias isoladas foram o
Staphylococcus ou Enterococcus usar
vancomicina com aminoglicosídeo
Tratamento profilático
-Administração de doses subterapêuticas
de ATB ou quimioterápicos com a finalidade de
manter a urina estéril e tentar prevenir recidivas
de ITU, para diminuir o risco de possíveis lesões
do parênquima renal
-Indicações:
1. Depois de completado o
tratamento da ITU e no decorrer da investigação
 Marina Ferrari – MD8
de possíveis alterações morfofuncionais do trato intolerância gástrica), principalmente no início
urinário do tratamento e a associação sulfametoxazol +
2. Quando do diagnóstico de trimetoprim
anomalias obstrutivas do trato urinário até a *Devido as efeitos colaterais, devem
realização da correção ser iniciadas em torno de 2 meses de idade,
3. Na presença de refluxo usando antes as cefalosporinas de 1ª geração
vesicouretral (RVU) de graus III a V
4. Nos casos de refluxos de graus I
ou II, com ITU de repetição ou com cintilografia
estática alterada
5. Nas crianças que apresentem
recidivas frequentes de ITU, mesmo com estudo
morfofuncional normal
-Dentre os fármacos, destacam-se a
nitrofurantoína (apesar da possibilidade de

-A investigação por imagens do trato

Avaliação morfofuncional urinário está indicada após o 1º episódio bem
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documentado de infecção urinária, em qualquer
idade e para ambos os sexos e se justifica pela
frequente associada de ITU a anomalias,
principalmente RVU e os processos obstrutivos
-USG: método seguro, não invasivo, com
capacidade de rastreamento do trato urinário
superior e inferior, e pode ser realizado na fase
aguda do processo. Permite a avaliação da
dinâmica das vias de drenagem e da micção
*É o exame de escolha para o início
da investigação
*Pode ser completada, incluindo a
investigação funcional da bexiga e a dinâmica da
micção, com estudo das repercussões na fase
de enchimento e esvaziamento vesical
-Uretrocistografia miccional (UCM): é o
método que melhor define a morfologia do trato
urinário inferior, com avaliação da uretra, da
bexiga e dos ureteres. Deve ser realizada
somente após o término do tratamento
erradicador, para evitar a disseminação da
infecção e com a criança em uso de ATB
-Urografia excretora: indicação restrita a
situações especiais, como algumas
malformações complexas com possibilidade de
abordagem cirúrgica. Deve ser evitada na DRC,
nos pacientes com alergia aos contrastes iodado
e nos RN e lactentes muito jovens
-RM e angiorressonância dos vasos
renais: grande acurácia para identificação da
anatomia do trato urinário, e estudo dos vasos
renais, principalmente na identificação de vasos
anômalos que fazem compressão uretral
-Estudo urodinâmico: avaliação
urológica da função vesical para estudar a
capacidade, a pressão vesical, a atividade do
detrusor e da musculatura do assoalho pélvico.
Está indicado nos casos de ITU associada a
bexiga neurogênica
Diretrizes para investigação
-Nas crianças abaixo de 2 anos,
realizam-se US do trato urinário. Na presença de
alterações, procede-se à complementação com
UCM (uretrocistografia miccional), exames
cintilográficos (estática e/ou dinâmica), cuja
indicação dependerá da anomalia detectada
-Nos casos de RVU, deve ser avaliada a
presença de dano renal pela cintilografia
estática, realizada após 3 meses da cura da ITU.
Nos casos de hidronefrose e/ou suspeita de
obstruções, a dinâmica auxilia na diferenciação
da obstrução
-Nos casos de ITU recidivante sem
investigação de imagem, deve-se realizar: US,
UCM e cintilografia renal estática
Meningites
-Inflamação das leptomeninges
(aracnóide e pia-máter) que envolvem o cérebro
e a medula espinhal
-Dentre as causas microbiológicas das
meningites, destacam-se os vírus, responsáveis
pela maioria dos casos, as bactérias, os fungos
e os parasitas
-Acomete indivíduos de todas as faixas
etárias, sendo, entretanto, mais frequente em
crianças menores de 5 anos, especialmente em
lactentes de 3-12 meses de idade
Etiologias
-A meningite viral é a forma mais comum
e mais leve da doença e frequentemente
acomete crianças pequenas e bebês,
especialmente no 1º ano de vida
*A melhora costuma ser espontânea,
em algumas semanas, sem necessidade de
tratamento específico. Por outro lado, a
bacteriana é muito grave e deve ser tratada
como uma emergencia médica
-De modo geral, no período neonatal e
até os 2 meses de vida, as bactérias que causam
meningites refletem a flora materna e o meio
em que os lactentes vivem, sendo as
enterobactérias (E.coli, Klebsiella sp.,
Aerobacter, Salmonella sp., Proteus sp.), o
estreptococo do grupo B (Streptococcus
agalactiae) e a Listeria monocytogenes os
principais agentes etiológicos
-A partir de 2 meses de vida, entre as
meningites bacterianas de causa determinada, 3
agentes são responsáveis por mais de 90% dos
casos: Neisseria meningitides (meningococo),
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) e
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
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Meningite Bacteriana
Patogênese
-A meningite bacteriana se estabelece
em sucessivas etapas: colonização nasofaríngea;
invasão e sobrevivência intravascular; invasão
meníngea e da barreira hematoliquórica;
mecanismos de defesa gerando resposta
inflamatória no espaço subaracnóideo; aumento
de pressão intracraniana, vasculite, alteração no
fluxo sanguíneo cerebral e lesão neuronal
-A meningite bacteriana resulta, mais
frequentemente, da disseminação hematogênica
de micro-organismos de um local distante de
infecção
-Com menor frequência, a meningite
pode ocorrer após invasão bacteriana de um
processo infeccioso adjacente às meninges,
como as sinusites, otites médias agudas,
mastoidite, celulites orbitárias e osteomielite
craniana ou vertebral
-Pode ainda acontecer invasão direta do
SNC pela bactéria, após TCE com fratura óssea
da calota e da base do crânio
Quadro clínico
-Os sinais e sintomas dependem da idade
e da duração da doença
-A doença inicia-se, em geral, de modo
agudo, com a clássica tríade sintomatológica:
febre, cefaleia e vômitos
-O quadro pode se instalar em algumas
horas, já de início abrupto, ou mais
paulatinamente, em alguns dias, acompanhando-
se de manifestações como fotofobia, calafrios,
inapetência, sensação de mal-estar com dores
pelo corpo, mialgia, raquialgia, queda da
acuidade visual e depressao do sensório
-Convulsões generalizadas, de início
precoce (até 2º dia), estão presentes em 20-
30% dos casos, não sendo relacionadas com
pior prognóstico; já as focais, de início tardio,
podem correlacionar-se com complicações
-Nas formas mais graves, o
comprometimento sensorial aprofunda-se com
o passar do tempo, observando-se então
irritabilidade, sonolência, delírio, torpor, coma e
até mesmo morte
-Choque e presença de exantema
petequial ou purpúrico são classicamente
associados à doença meningocócica, mas podem
também ser acusados pelo H. Influenzae ou pelo
S. Pneumoniae. Uma erupção maculopapular,
difícil de distinguir de um exantema de origem
viral, pode estar presente em até 15% das
crianças com meningococcemia
-Há formas de evolução extremamente
rápida, geralmente fulminantes, as vezes devidas
somente à septicemia meningocócica, sem
meningite, e que se manifestam por sinais
clínicos de choque e coagulação intravascular
disseminada (CIVD), caracterizando a síndrome
de Waterhouse-Friderichsen
*Trata-se de um quadro de instalação
repentina, com palidez, sudorese, hipotonia
muscular, taquicardia, pulso fino e rápido, queda
de pressão arterial, oligúria e má perfusão
periférica
-Os achados do exame físico do doente
com meningite são: febre, hiperestesia difusa,
rigidez de nuca acompanhada de dor ao tentar
a manobra, e os clássicos sinais de Kernig,
Brudzinski e Lasègue. Muitas vezes a posição
antálgica assumida pelo paciente
-No pré-escolar e no escolar o quadro
clínico é semelhante àquele observado no adulto.
Abaixo dos 3 meses de vida, e, sobretudo no
período neonatal, a suspeita de meningite torna-
se mais difícil, pois a sintomatologia e os dados
de exame físico são os mais diversos possíveis:
no RN a febre nem sempre está presente,
observando-se muitas vezes hipotermia, recusa
alimentar, cianose, convulsões, apatia e
irritabilidade que se alternam e, respiração
irregular e icterícia
-A pesquisa de sinais meníngeos é
extremamente difícil, e a rigidez de nuca nem
sempre está presente. Nessas circunstâncias, é
de grande valor o exame da fontanela
bregmática: abaulamento e/ou aumento de
tensão da fontanela, aliados à febre,
irritabilidade, gemência, inapetência e vômitos,
induzem fortemente à suspeita clínica de
meningite
Diagnóstico
 Marina Ferrari – MD8
-Deve ser seguido imediatamente por
comprovação laboratorial, que será feita
mediante punção lombar para colheita e exame
do LCR
-Este procedimento deverá ser feito
imediatamente, exceto quando o paciente
apresentar sinais neurológicos focais e sinais
evidentes de hipertensão intracraniana ou edema
cerebral agudo
*Em crianças com insuficiência
respiratória aguda ou hipotensão o *Cloretos: de modo geral sofrem
posicionamento para a punção pode
comprometer a ventilação e o débito cardíaco
-Em pacientes com trombocitopenia
grave ou distúrbios da coagulação, também se
deve adiar a punção até tenha havido correção
desses distúrbios
-Pode também ocorrer a presença de
infecção da pele (celulite ou abscessos) que
recobre as vértebras lombares, fazendo com que
a punção seja postergada
-O motivo que postergue a coleta do
LCR jamais deve prorrogar a introdução do ATB
-Além disso, deve-se sempre proceder à
coleta de hemocultura antes de iniciar a
terapêutica
LCR
-Aspecto: levemente turvo a francamente
purulento. Porém, um líquor límpido não afasta
a possibilidade de meningite purulenta. A
turgidez liquórica pode ser decorrente da
própria pleocitose (acima de 200
leucócitos/mm3)
-Exame citológico: tipicamente se
encontra hipercelularidade, geralmente acima de
1000/mm3, com predomínio de
polimorfonucleares neutrófilos
*Admite-se como normal até 30
células no LCR de RN e até 5 células em
crianças maiores e adultos
-Exames bioquímicos:
*Glicose: no LCR a glicose equivale a
aproximadamente 2/3 da glicemia do indivíduo
diminuição nas MB
*Proteínas: a proteinorraquia
encontra-se elevada (média: 100-200 mg/dL)
-Exame bacterioscópico direto, pelo
método de gram: em geral é positiva em elevado
percentual das crianças com meningite por
pneumococo, meningococo e por bacilos gram-
negativos
-Diagnóstico etiológico:
*Cultura: tradicionalmente, o
diagnóstico etiológico de certeza da MB é feito
pela demonstração da bactéria no LCR, por meio
de cultura; que é um exame obrigatório e
imprescindível, mesmo nos casos com líquor
límpido e cristalino. Pode ser negativa em
crianças que receberam antimicrobianos antes
da coleta
*Detecção de antígenos bacterianos
no LCR: contraimunoeletroforese (CIE) e o teste
do látex. A CIE permite diagnóstico em menos
de 1h
*PCR: identificação do DNA
bacteriano no LCR

-Deve-se sempre manter boa

Tratamento
Cuidados gerais
-O início do tratamento do paciente com
meningite bacteriana, especialmente nos
lactentes, deve ser feito em UTI ou semi-
intensiva
permeabilidade de vias aéreas e usar oxigênio
quando necessário
-FC, PA e FR devem ser monitoradas
-Avaliação neurológica (reflexos
pupilares, nível de consciência, força motora,
pares cranianos, convulsões) deve ser realizada
com frequência, principalmente durante as
 Marina Ferrari – MD8
primeiras 72h, quando o risco de complicações
é maior
-Hidratação parenteral: deverá ser feita
procurando corrigir os eventuais distúrbios
hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácidobásico.
Pacientes em choque séptico deverão receber
reposição de volume e drogas vasoativas
-Nos pacientes sem sinais de
desidratação que apresentarem manifestações
sugestivas da síndrome de secreção inapropriada
do hormônio antidiurético, recomenda-se
restrição de líquidos para 2/3 a ¾ das
necessidades diárias de água
-Em caso de hipertensão intracraniana:
elevação da cabeça, uso de manitol (0,5-2g/kg)
quando ocorrem sinais de gravidade (apneia,
bradicardia, miose ou midríase). IOT imediata em
caso de herniação
Corticosteroides
-A resposta inflamatória no espaço
subaracnóideo é um fator determinante para a
morbidade e mortalidade. Então, a sua
atenuação, pode ser efetiva em reduzir várias
consequências da MB, como edema cerebral,
aumento da PIC, alteração do fluxo sanguíneo
cerebral, vasculite cerebral e lesão neuronal
-Estudos mostram que o uso da
dexametasona, antes ou junto com a 1ª dose do
ATB, diminui, de forma significativa, a incidência
de sequelas neurológicas e de deficiência
auditiva
Crianças com + de 2 meses
-Recomenda-se o uso de dexametasona
0,15mg/kg IV, de 6/6h (0,6 mg/kg/dia) por 2
dias, para o tratamento de MB em crianças
maiores de 6 semanas
Antibioticoterapia
-0 a 60 dias: Ampicilina (200-300
mg/kg/dia, dividida de 6/6h) + Cefotaxima
(200mg/kg, dividida de 6/6h)
-Maiores de 2 meses: Vancomicina (60
mg/kg dividida de 6/6h) + Ceftriaxona
(100mg/kg, dividida de 12/12h)
Em lactentes até 60 dias de idade
-Nessa faixa etária deve-se utilizar a
associação da Ampicilina com uma Cefalosporina
de 3ª geração (Cefotaxima)
-Ceftriaxona deve ser usada com muita
cautela no período neonatal. Pode deslocar a
bilirrubina, causando maior risco de kernicterus
e o surgimento de “barro”biliar com risco de
coledocolitíase e pseudolitíase
-Nas meningites que ocorrem nos
primeiros 2 meses de vida, outra opção é iniciar
o tratamento com associação de Ampicilina com
um Aminoglicosídeo (Gentamicina ou
Amicacina)
-Quando o diagnóstico etiológico for
estabelecido pelo LCR, deve-se ajustar o
esquema ou a droga, sendo que sua escolha
estará na dependência do antibiograma
 Marina Ferrari – MD8
-Deve ser iniciado com Vancomicina
associada a Cefalosporina de 3ª geração
(Ceftriaxona ou Cefotaxima)
-Deverá ser adicionada a rifampicina ao
esquema:
1. Piora clínica após 24-48h de
terapia com Vancomicina e Cefalosporina de 3ª
geração
-Outros antibióticos podem,
eventualmente, ser utilizados no tratamento
empírico inicial, como uma Cefalosporina de 4ª
geração (Cefepima) ou um carbapenêmico
(Meropenem)
-Nos casos de pacientes com história de
anafilaxia aos beta-lactâmicos, pôde-se usar no
tratamento empírico inicial o cloranfenicol ou a
associação de Vancomicina com rifampicina
-Nas meningites em pacientes com
imunodeficiência celular deve-se empregar a
associação de Ceftazidima com Ampicilina. E nas
meningites pós-TCE ou pós-cirurgia, a
associação de Ceftazidima com Vancomicina
Controle do tratamento
-Em pacientes que apresentarem
resposta adequada ao ATB, a coleta de LCR
controle não está indicada
-Indicações de LCR controle:
*Quando o paciente não apresentar
resposta adequada após 48h de ATB
*Em lactentes menores de 2 meses;
em pacientes com meningite por gram-
negativos
2. Falha na esterilização liquórica
3. Identificação de pneumococo com
CIM ≥ 4 mcg/mL para Cefotaxima ou
Ceftriaxona
-Assim que obtiver o resultado da
cultura, o esquema antibiótico deve ser
reavaliado e direcionado
*Em infecções causadas por
pneumococo resistentes aos ATB beta-
lactâmicos
Duração do tratamento
-Varia de acordo com o agente isolado e
a resposta clínica
Quimioprofilaxia
-Está indicada na doença meningocócica
e na meningite por Hib
-Na doença meningocócica, está indicada
para todos os contatos íntimos durante os 7 dias
antes da doença. Deve ser iniciada 24h após o
contato
*A droga é a rifampicina, na dose de
10mg/kg (máximo de 600mg), de 12/12h, por
2 dias
 Marina Ferrari – MD8
*Para RN usa-se 5mg/kg, de 12/12h
*Alternativamente, pôde-se empregar
o Ceftriaxona 125mg IM, em dose única para
menores de 15 anos e 250 mg, nos com 15
anos ou mais
-A profilaxia da infecção invasiva por Hib
é feita para todos os contatos domiciliares
íntimos
*Emprega-se rifampicina 20mg/kg
(máximo de 600 mg), 1x/dia, por 4 dias
Meningite Viral
-Comum em crianças > 1 ano,
adolescentes e adultos jovens
Etiologia
-+ comuns: caxumba, Epstein-Baar
(mononucleose), CMV, HIV, enterovírus,
Cocksackie, echovirus
-No lactente, a presença de meningite
com o líquor claro nos faz sempre pensar em
comprometimento sifilítico
-No adulto jovem e sexualmente ativo, a
pesquisa de HIV é mandatória
Quadro clínico
-Náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia, rash
maculopapular, infecção respiratória alta pode
preceder o quadro, alteração do nível de
consciência
-O aumento das parótida pode preceder,
ser concomitante ou aparecer durante a
convalescença da meningite por paramixovírus
-Determinados vírus comprometem o
encéfalo preferencialmente, como é o caso do
herpes-simples (encefalite com acometimento
preferencial do lobo temporal)
Diagnóstico laboratorial
-Cultura do líquor
-Sorologia pareará, com intervalo de 10
a 14 dias entre as amostras de sangue
-Coprocultura para vírus (na suspeita de
enteroviroses)
-Cultura de secreções da nasofaringe
(até 3 dias de início da doença)
Tratamento
-Na maioria das vezes é de suporte:
1. Reposição hidroeletrolítica
2. Controle das convulsões, quando
presentes
3. Corticoides
Isolamento respiratório
-Deve ser feito em casos de meningite
pelo vírus da caxumba enquanto durar o
aumento das parótida ou até 9 dias do início de
doença
Encefalite Viral
-É um processo inflamatório que ocorre
no parênquima encefálico
-Tem início agudo, determinando febre,
alteração do nível de consciência, convulsões
e/ou sinais focais neurológicos associados à
infecção viral
-Representa a manifestação mais grave
no SNC
Quadro clínico
-Depende do tipo de células infectadas e
de sua suscetibilidade à infecção
-Em geral, além do quadro febril agudo,
surge alteração do nível de consciência, podendo
evoluir de confusão mental para torpor e coma
-Sinais comuns incluem paresia,
hiperreflexia profunda e sinal de Babinski
-Cefaleia, sinais neurológicos focais e
convulsões ocorrem com frequência
-Distúrbios do comportamento, da
personalidade, disfunção cognitiva, movimentos
involuntários, ataxia, mioclonia são
ocasionalmente relatados
Exame de imagem
-A TC e/ou RM do encéfalo podem
revelar edema difuso, captação de contraste
cortical e subcortical e lesão focal
Tratamento
-Medidas de suporte para controle da PA
e da temperatura, desobstrução de vias aéreas,
monitoração cardíaca, controle da PIC e de
sintomas que ocasionalmente possam colocar o
paciente em risco de vida
-O tratamento com aciclovir necessita
ser iniciado o mais breve possível nos casos de
suspeita por HSV-1, HSV-2 e VZV
*A dose é 10mg/kg de 8/8h, IV
durante 14 a 21 dias
Síndrome Convulsiva
-Epilepsia: é uma doença cerebral
caracterizada por 1 das seguintes condições:
*Ter no mínimo 2 crises não
provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo
superior a 24h
*Ter 1 crise não provocada (ou
reflexa) com probabilidade de recorrência
 Marina Ferrari – MD8
*Diante do diagnóstico de uma
síndrome epiléptica
-Estado de mal epiléptico (EME): é a
emergência neurológica mais frequente em
crianças, e nele, claramente, o tempo está
relacionado com alta morbidade e mortalidade.
Para definição consideram-se 2 tempos
operacionais: T1 (tempo que se considera uma
crise como anormalmente prolongada e que
determina o início do tratamento) e T2 (tempo
no qual o tratamento deve ser agressivo para
prevenir as consequências)
*EME convulsivo generalizado: crises
tônico-clônicas, tônicas ou clônicas, sempre
com perda da consciência - 5 minutos para T1
e 30 minutos para T2
*EME focal com alteração de
consciência: episódios contínuos ou repetitivos
de crises focais motoras, sensitivas ou com
sintomas cognitivos acompanhados de alteração
da consciência - 10 minutos para T1 e mais de
60 minutos para T2
*EME de ausência: crises
generalizadas, com alteração de consciência,
mas não necessariamente perda - 10-15
minutos para T1
Convulsão Febril
-Um evento na 1ª infância ou na infância
que geralmente ocorre entre 3 meses e 5 anos
de idade, associado a febre, mas sem evidências
de infecção intracraniana ou causa definida para
sua convulsão
Epidemiologia
-As convulsões febris são as crises
convulsivas mais comuns
-A idade de pico é de 18 meses, com
cerca de 80% das crises febris ocorrendo entre
1-3 anos de idade
-No BR, a prevalência é de 6,4%
Clínica
-Em geral, as convulsões febris ocorrem
no início da rápida elevação da temperatura e a
maior parte das 24h do começo da febre
-As convulsões são tipicamente
generalizadas
-Um período de sonolência após o evento
ictal de alguns minutos é comum, podendo durar
até algumas horas. Se o período pós-ictal for
prolongado ou se as crises tiverem
características focais, é importante avaliar a
presença de doença aguda subjacente do SNC
-As convulsões febris ocorrem durante
infecções virais ou bacterianas. Vacinação para
sarampo, caxumba e rubéola pode ser a causa
da febre
-Classificação:
*Crises febris simples: são
generalizadas e têm curta duração (< 15
minutos); habitualmente não ocorrem mais de 1
vez em 24h e resolvem espontaneamente
*Crises febris complexas: são mais
duradouras, têm sintomas focais (no início ou
durante a convulsão) e podem recorrer dentro
de 24h ou na mesma doença febril
-Estado epiléptico febril: caracterizado
por convulsões contínuas ou intermitentes com
duração ≥ 20 minutos, sem recuperação do nível
de consciência entre elas, e geralmente requer
a administração de anticonvulsivante para sua
interrupção
Diagnóstico
-As convulsões são diagnosticadas como
febris após a exclusão de outras causas
-Exames de rotina não são necessários
para convulsões febris simples, exceto para
diagnosticar a origem da febre. Mas se as
crianças têm convulsões complexas, período
pós-ictal prolongado, déficits neurológicos ou
sinais de uma doença grave subjacente, é
necessário prosseguir com a investigação
Exames laboratoriais
-Análise do líquor para excluir meningite
e encefalite em crianças menores que 6 meses,
caso estejam presentes sinais meníngeos, sinais
de depressão do SNC ou que têm convulsões
após vários dias de doença febril; crianças que
não estão totalmente imunizadas ou em uso de
ATB também
-Testes de função hepática e renal e dos
níveis séricos de glicose, sódio, cálcio, magnésio
e potássio se houver história recente de vômitos,
diarreia ou ingestão de líquidos escassa; se
houver sinais de desidratação ou edema; ou se
ocorrerem convulsões complexas
-Exame de imagem (TC ou RM de
crânio) se o exame neurológico apresentar
anormalidades focais ou se características focais
durante a convulsão ou período pós-ictal
-EEG se convulsões febris têm
características focais ou são recorrentes
Fatores de risco
-Doenças virais, certas vacinas e
predisposição genética são fatores de risco
 Marina Ferrari – MD8
comuns que podem afetar um SN vulnerável em
desenvolvimento sob o estresse de uma febre
-Outros fatores de risco incluem
exposições no útero, como tabagismo e estresse
materno; internação em UTI neonatal por + de
28 dias e atraso no desenvolvimento
Recorrência e epilepsia
subsequente
-Em geral, a frequência da recorrência
das convulsões febris é de aproximadamente
35%
-O risco de recorrência é mais elevado
em crianças com menor de 1 ano de idade na
ocasião da 1ª crise ou na presença de familiar
de 1º grau com crises febris
Sequelas neurológicas
-Convulsões febris simples não causam
anormalidades neurológicas. Porém, em algumas
crianças com distúrbio neurológico não
reconhecido, uma convulsão febril pode ser a 1ª
manifestação da doença
-Estado de mal epiléptico febril pode
estar associado a alterações no hipocampo
Tratamento
-Pacientes com crises febris não devem
ser hospitalizadas se o exame clínico for normal
e se a fonte da infecção for clara. A criança pode
receber alta após um período de observação
-A maioria dos episódios é de curta
duração, autolimitando e não requer tratamento
de longo prazo com drogas antiepilépticas
-No episódio agudo no PS, as indicações
para administração de fármacos anticrise (FAC)
são: convulsões com duração superior a 5
minutos, convulsões recorrentes e estado de mal
-Hospitalização para observação é
necessária quando uma criança apresenta sinais
e sintomas de alerta, ou achados neurológicos
residuais, por exemplo, a paralisia transitória de
Todd; se há suspeita de infecção grave, ou a
fonte de infecção não está claramente
determinada; se a idade é inferior a 18 meses,
ou se os pais não são capazes de fornecer
monitoramento regular após a crise
-Na fase aguda, o tratamento é
direcionado a identificar a causa da febre e
tratamento sintomático. Deve-se garantir
hidratação adequada, e analgésicos podem ser
administrados
-FAC para uso de longo prazo
geralmente não são prescritos como profilaxia
-Benzodiazepínicos podem ser usados
em crianças que apresentam crises frequentes
em um curto período ou para crises que durem
mais de 15 minutos, ou se drogas antiepilépticas
foram previamente necessárias para interromper
as convulsões
Tratamento de crises
prolongadas
-A terapia medicamentoso é geralmente
IV com benzodiazepínico de ação rápida
(Midazolam ou Diazepam)
-Fenitoína, na dose de 15-20mg/kg, IV,
deve ser administrada durante 15-30 minutos
se a convulsão persistir
-Em crianças de até 5 anos, pode-se
administrar 0,5mg/kg de diazepam retal 1 vez
e repetir de 4-12h se o benzodiazepínico não
puder ser administrado via IV
-Nos casos em que a resposta à
medicação não for imediata e a convulsão
persistir, a IOT poderá ser necessária
Prevenção
-Deve-se aconselhar os pais a monitorar
atentamente a temperatura durante episódios
febris e a administrar antipiréticos se estiver alta
-O uso de midazolam bucal ou retal pode
ser utilizado em casos específicos como terapia
de resgate