Beatriz Falcão Lopes

2021-2022
 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Curricular

Beatriz Falcão Lopes

Farmácia Garcia Parque Atlântico

fevereiro a junho de 2022

Hospital do Divino Espírito Santo

julho a agosto de 2022

Relatório apresentado para a obtenção do grau de Mestre em

Ciências Farmacêuticas

Orientador: Prof. Dra. Irene Jesus

Monitor Farmácia comunitária: Dra. Margarida Brum
Monitor Farmácia hospitalar: Dra. Isabel Coutinho

setembro de 2022

ii
Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria, não foi total nem parcialmente utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição, e que a informação
o nele contida é da minha inteira responsabilidade. As referências a outros autores (afirmações,
ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se
devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de
referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito
académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 28 de setembro de 2022

Beatriz Falcão Lopes

iii
Agradecimentos

Num abrir e fechar de olhos, chego ao final desta etapa, pautada por muita dedicação e sacrifício,
muitos sorrisos e muitas lágrimas, mas acima de tudo com orgulho pelo percurso efetuado e por
ter chegado até aqui. E claro que, com a conclusão deste capítulo tão importante, devo a todos
aqueles que fizeram parte dele um especial agradecimento.
Em primeiro lugar, aos meus pais, pelo exemplo de luta e dedicação, pelos sacrifícios que nos
permitiram chegar ao dia de hoje, pelo apoio incondicional que sempre me prestaram, por nunca
duvidarem das minhas capacidades, pela grande amizade, amor e carinho, em todos os
momentos deste caminho preenchido por obstáculos. Por nunca desistirem do meu futuro.
À minha avó Aida, meu grande exemplo de força e resiliência. Apesar de já não estar entre nós,
sempre me motivou, nos momentos mais difíceis, a perseguir e concretizar este sonho, com
muito orgulho nesta sua neta. Minha querida Aidinha, esta conquista é Nossa!
A toda a minha família, por me acompanharem ao longo destes anos e sempre mostrarem um
apoio imprescindível para este percurso.
À Farmácia Garcia Parque Atlântico, por me integrarem nesta grande equipa, com tanto carinho,
pela paciência e ensinamentos prestados e por me incentivarem, todos os dias, a ser uma melhor
profissional.
Aos Serviços Farmacêuticos do Hospital do Divino Espírito Santo, pelo acolhimento, pela
paciência e vontade em esclarecer as minhas dúvidas e por todos os conhecimentos que
partilharam comigo.
À minha orientadora de estágio, Prof. Dra. Irene Jesus, por todo o acompanhamento durante o
estágio e pela atenção e disponibilidade dispensadas.
À Universidade dos Açores – Campus de Angra do Heroísmo e à Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, por contribuírem para a minha formação profissional e a todos os
docentes e não docentes que me apoiaram neste percurso. A Angra do Heroísmo, tão bela
cidade, e Porto, por me acolherem e serem minha casa nos últimos cinco anos.
E por fim, ao meu namorado, André, que me acompanhou, desde o início deste percurso. Pelo
apoio incansável nesta etapa da minha vida, pela inimaginável disponibilidade e auxílio em todas
as ocasiões. Por mostrar-me todos os dias que acredita nas minhas capacidades, como futura
farmacêutica. Por me motivar, todos os dias, a ser alguém melhor.

iv
Resumo

O Estágio Curricular, inserido no plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas, permite o primeiro contato do estudante com a realidade da profissão
farmacêutica no meio hospitalar e comunitário. Possibilita-nos a aplicação dos conhecimentos
adquiridos ao longo dos últimos 5 anos, proporcionando também uma preparação técnica e
deontológica, de forma a promover a transição para a vida profissional. Neste sentido, tive a
oportunidade de realizar o estágio na Farmácia Garcia Parque Atlântico, sob orientação da Dra.
Margarida Brum, e nos Serviços Farmacêuticos do Hospital do Divino Espírito Santo, sob
orientação da Dra. Isabel Coutinho.
O presente relatório, desenvolvido no âmbito desta unidade curricular, é constituído
fundamentalmente por duas partes, iniciando com uma breve contextualização e descrição dos
locais onde se efetuou o estágio. A primeira parte inclui, também, uma breve exposição das
atividades desempenhadas, traçando o percurso, enquanto estagiária, na Farmácia Garcia do
Parque Atlântico e nos Serviços Farmacêuticos do Hospital do Divino Espírito Santo. Estão
descritas, ainda, atividades desenvolvidas e adaptadas a cada um dos locais de estágio, as quais
considero que apresentam caráter científico-prático.
A segunda parte do relatório é constituída por dois projetos desenvolvidos durante o estágio em
farmácia comunitária. Os temas foram determinados com base na relevância para a equipa da
Farmácia Garcia do Parque Atlântico. O primeiro projeto aborda as pílulas de contraceção de
emergência, EllaOne e Postinor, na farmácia comunitária, tendo sido apresentado como
formação interna. Foi ainda elaborado, neste contexto, um fluxograma para decisão da forma
mais adequada de contraceção de emergência, o qual foi distribuído pela equipa da Farmácia
Garcia Parque Atlântico. O segundo projeto aborda a primeira linha terapêutica e o uso do
medicamento Pylera no combate à infeção por Helicobacter pylori.

v
Índice
Declaração de Integridade .......................................................................................................... iii
Agradecimentos ..........................................................................................................................iv
Resumo ........................................................................................................................................ v
Índice de Figuras ....................................................................................................................... viii
Índice de Tabelas ...................................................................................................................... viii
Índice de Anexos ....................................................................................................................... viii
Abreviaturas............................................................................................................................... viii
Parte 1: Atividades desenvolvidas no âmbito do estágio curricular ..................................... 1
SECÇÃO A – Farmácia Garcia Parque Atlântico.................................................................. 1
1. Contextualização do estágio na Farmácia Garcia Parque Atlântico ............................. 1
2. Cronograma de atividades ............................................................................................ 2
3. Atividades desenvolvidas .............................................................................................. 4
3.1. Promoção da Saúde no âmbito do Dia Mundial da Saúde (Dicas de Saúde) .......... 4
3.2. Orientação da indicação farmacêutica na febre pediátrica através de uma breve
pesquisa ................................................................................................................................ 6
3.3. Abordagem ao eritema pérnio ................................................................................... 7
3.4. Óleo das sementes de cânhamo e os seus potenciais benefícios ........................... 9
SECÇÃO B – Farmácia do Hospital do Divino Espírito Santo .......................................... 12
1. Contextualização do estágio no Hospital do Divino Espírito Santo ............................ 12
2. Cronograma de atividades .......................................................................................... 13
3. Atividades desenvolvidas ............................................................................................ 15
3.1. Surto atual da infeção humana por VMPX e a vacina Jynneos na mitigação da sua
propagação .......................................................................................................................... 15
3.2. Validação de ciclo de tratamento com Epirrubicina e Ciclofosfamida no Carcinoma
da Mama .............................................................................................................................. 16
3.3. Trastuzumab Deruxtecano no Cancro da Mama HER2 Positivo ............................ 18
3.4. Elaboração de um Guia dos Medicamentos utilizados no tratamento de
intoxicações no HDES ......................................................................................................... 20
Parte 2: Temas de desenvolvimento ....................................................................................... 22
1. EllaOne e Postinor: pílulas de contraceção de emergência na farmácia comunitária .... 22
1.1. Contextualização ..................................................................................................... 22
1.2. Enquadramento teórico ........................................................................................... 22
1.3. Fases do ciclo menstrual ......................................................................................... 24
1.4. EllaOne .................................................................................................................... 25
1.5. Postinor ................................................................................................................... 31
2. A primeira linha terapêutica e Pylera no combate à infeção por Helicobacter pylori ...... 35
2.1. Contextualização ..................................................................................................... 35
2.2. Enquadramento teórico ........................................................................................... 35
2.3. Escolha da terapêutica ............................................................................................ 36
2.4. Panorama em Portugal............................................................................................ 38

vi
 2.5. Terapia tripla com claritromicina ............................................................................. 39
2.6. Terapia sequencial .................................................................................................. 39
2.7. Terapia quádrupla sem bismuto (concomitante) ..................................................... 40
2.8. Terapia híbrida ........................................................................................................ 41
2.9. Terapia tripla com levofloxacina .............................................................................. 41
2.10. Terapia quádrupla com bismuto .......................................................................... 42
2.11. Pylera no combate à infeção por HP ................................................................... 43
2.11.1. Informações clínicas ........................................................................................ 43
2.11.2. Eficácia clínica ................................................................................................. 45
2.11.3. Efeitos adversos .............................................................................................. 45
2.11.4. Mecanismos de ação....................................................................................... 47
2.11.5. Relevância do omeprazol no esquema terapêutico ........................................ 49
2.12. Conclusão ............................................................................................................ 51
Conclusão .................................................................................................................................. 52
Bibliografia ................................................................................................................................. 53
Anexos ........................................................................................................................................ 62

vii
Índice de Figuras
Figura 1: Mecanismo de ação do T-DXd……………………………………………………………...20
Figura 2: Formas de falha contracetiva………………………………………………………………23
Figura 3: Algoritmo terapêutico para áreas geográficas com elevada taxa de resistência à
claritromicina…………………………………………………………………………………………….37
Figura 4: Mecanismo de ação multidireccionado dos compostos de bismuto na erradicação do
HP…………………………………………………………………………………………………………49

Índice de Tabelas
Tabela 1: Cronograma mensal do estágio em farmácia comunitária………………………………2
Tabela 2: Cronograma semanal do estágio em farmácia hospitalar……………………………….13
Tabela 3: Interações com a pílula EllaOne…………………………………………………………..30
Tabela 4: Interações com a pílula Postinor………………………………………………………….34

Índice de Anexos
Anexo I: Apresentação à equipa da FGPA: Dicas de Saúde……………………………………….62
Anexo II: Formação interna da equipa dos SF do HDES: Surto atual da infeção humana por
VMPX e a vacina Jynneos na mitigação da sua propagação………………………………………73
Anexo III: Guia dos Medicamentos utilizados no tratamento de intoxicações no HDES….……..88
Anexo IV: Formação interna da equipa da FGPA: EllaOne e Postinor: pílulas de contraceção de
emergência na farmácia comunitária………………………………………………………………...102
Anexo V: Fluxograma para decisão da forma mais adequada de Contraceção de Emergência:
EllaOne vs Postinor……………………………………………………………………………………114

Abreviaturas
ACG: American College of Gastroenterology
ADC: Anticorpo-fármaco conjugado
AO: Assistentes Operacionais
ASHP: American Society of Health-System Pharmacists
AT: Assistentes Técnicos
AUE: Autorização de utilização excecional
AUP: Acetato de ulipristal
BNF: Formulário Nacional Britânico
CA: Conselho de Administração
CBD: Canabidiol
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CE: Contraceção de emergência
CFT: Comissão de Farmácia e Terapêutica
CIAV: Centro de Informação Antivenenos
DGS: Direção-Geral da Saúde

viii
DIU: Dispositivo intrauterino
DRS: Direção Regional da Saúde
DT: Diretora Técnica
DXd: Deruxtecano
EMA: European Medicines Agency
ESMO: European Society for Medical Oncology
EUA: Estados Unidos da América
FDA: US Food and Drug Administration
FH: Farmacêutico hospitalar
FMHDES: Formulário dos Medicamentos do HDES
FNM: Formulário Nacional do Medicamento
FPGA: Farmácia Garcia Parque Atlântico
FSH: Hormona folículo-estimulante
FSRH: Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare
HDES: Hospital do Divino Espírito Santo
HP: Helicobacter pylori
IBP: Inibidor da bomba de protões
IMC: Índice de massa corporal
LH: Hormona luteinizante
LVG: Levonorgestrel
MHRA: Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde
MNSRM: Medicamento não sujeito a receita médica
MSRM: Medicamento sujeito a receita médica
NCCN: Nacional Comprehensive Cancer Network
NHS: Nacional Health Service
OMS: Organização Mundial da Saúde
PAP: Programa de Acesso Precoce a medicamentos
PE: Ponto de encomenda
PPCIRA: Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
QE: Quantidade a encomendar
ROS: Espécies reativas de oxigénio
SF: Serviços Farmacêuticos
SI: Sistema informático
TDT: Técnicos Superiores de Diagnóstico Terapêutica
T-DXd: Trastuzumab Deruxtecano
THC: Delta-9-tetraidrocanabinol
UE: União Europeia
UPC: Unidade de Preparação de Citostáticos
VMPX: Vírus Monkeypox

ix
Parte 1: Atividades desenvolvidas no âmbito do estágio curricular

SECÇÃO A – Farmácia Garcia Parque Atlântico

1. Contextualização do estágio na Farmácia Garcia Parque Atlântico

O estágio curricular em farmácia comunitária teve lugar na Farmácia Garcia Parque Atlântico
(FGPA), tendo decorrido de 9 de fevereiro a 8 de junho, sob orientação da Diretora Técnica (DT)
Dra. Margarida Brum, tendo acompanhado o horário por turnos rotativos da equipa da mesma –
das 9h00 às 15h30 e das 15h30 às 22h00, em jornada contínua.
A FGPA está situada no concelho de Ponta Delgada, no interior de uma superfície comercial,
particularmente no piso 0 do centro comercial Parque Atlântico. Encontra-se próxima ao Hospital
do Divino Espírito Santo (HDES), sendo por este motivo muito recorrido pelos utentes que
recebem alta médica. Além disso, é, por esta razão, um local de referência para pessoas de
várias faixas etárias. Esta farmácia é privilegiadamente localizada, dado pertencer ao maior
centro comercial dos Açores e se encontrar perto de diversas habitações, constituindo, assim,
uma farmácia muito movimentada.
O horário de funcionamento é das 9h00 às 22h00 de segunda a domingo, podendo esta
informação ser consultada online no site da Farmácia Garcia ou no site do Parque Atlântico.
Adicionalmente, a FGPA é destacada para o plano de rotatividade das farmácias de serviço
permanente, regulado pela Direção Regional de Saúde, realizando este serviço uma vez na
semana, sensivelmente.
Para além da dispensa de medicamentos e produtos de saúde, a FGPA disponibiliza vários
outros serviços, dentro dos quais os serviços de enfermagem, serviço de nutrição, entregas ao
domicílio, ValorMed, preparação de medicamentos manipulados e aconselhamento
dermatológico, mas também a Preparação Individualizada da Medicação, que contribui para a
utilização correta, segura e efetiva dos medicamentos e promove uma melhor adesão à
terapêutica, através de um acompanhamento mais próximo ao utente, particularmente ao doente
idoso e polimedicado. Dentro dos serviços de enfermagem estão incluídos a aplicação de
injetáveis, a medição da pressão arterial, a medição da glicémia, a administração de vacinas não
incluídas no Plano Nacional de Vacinas, a realização de pensos e tratamento de feridas. Além
disso, este serviço procede ainda à realização de testes rápidos de antigénio para a COVID-19,
atividade esta muitas vezes auxiliada por um farmacêutico disponível.
A equipa da FGPA é constituída pela DT, 5 farmacêuticos, 17 técnicos auxiliares de farmácia, 2
enfermeiras, 1 nutricionista, 3 repositores, 1 funcionário indiferenciado e 3 administrativos de call
center.
O sistema informático (SI) utilizado é o Sifarma® 2000 da Glintt, sendo que a FGPA possui
também o novo módulo de atendimento do Sifarma®.

1
2. Cronograma de atividades
Tabela 1: Cronograma mensal do estágio em farmácia comunitária
Atividades Fevereiro Março Abril Maio Junho
Receção e Verificação de Encomendas
Armazenamento de Produtos Farmacêuticos
Observação de Atendimentos
Atendimentos Autónomos
Preparação de Medicamentos Manipulados
Formações
Projeto I
Projeto II

A Tabela 1 resume o cronograma de atividades desenvolvidas neste estágio. No primeiro dia, fui
apresentada à minha monitora, Dra. Margarida Brum, e à restante equipa. Comecei por conhecer
a disposição e organização da farmácia.
O meu percurso teve, assim, início no back-office e armazém, onde tive a oportunidade de
rececionar e conferir encomendas provenientes dos diferentes distribuidores. Durante este
período, observei a realização das encomendas diárias, isto é, dos produtos com maior
rotatividade e que são propostas pelo SI, mediante o stock máximo e mínimo, e pude também
efetuar algumas encomendas manuais. Além disso, foi-me explicado o funcionamento da política
de preços e do controlo e gestão de stocks, sendo este último fundamental para evitar falhas no
serviço ao utente e garantir que as suas necessidades são satisfeitas. Pude também efetuar a
marcação de preços e a aprender a calcular o PVP para os produtos de saúde não-éticos, com
base no preço de venda à farmácia, na taxa de IVA aplicável e na margem de lucro da farmácia.
Também foi desde início, e ao longo do estágio, que colaborei na arrumação e reposição dos
produtos farmacêuticos, o que ajudou, por um lado, a compreender melhor a organização da
farmácia e, por outro, facilitou o atendimento farmacêutico autónomo. Os produtos farmacêuticos
estão organizados segundo o princípio FEFO (“First expired, first out”), de forma a otimizar a
gestão de stocks e a minimizar a perda económica por prazos de validade expirados.
A FGPA possui um pequeno laboratório com destino à preparação de medicamentos
manipulados. No mês de fevereiro, tive a oportunidade de colaborar com os farmacêuticos
destacados na preparação dos manipulados, colocando, desta forma, em prática os
conhecimentos adquiridos nas aulas práticas de tecnologia farmacêutica. Participei, assim, na
preparação de suspensão oral de trimetoprim, suspensão oral de ácido ursodesoxicólico,
pomada de vaselina salicilada, pomada de enxofre e papéis medicamentosos de nitrofurantoína.
Após a sua preparação, é elaborado o rótulo e calculado o preço final do manipulado.
Posteriormente, comecei por acompanhar os atendimentos efetuados pelos farmacêuticos da
FGPA, com vista em me preparar para os atendimentos autónomos. Comecei por aprender a
trabalhar com o módulo de atendimento do SI Sifarma®, que é o software utilizado na FGPA
para o atendimento e auxílio nos processos de gestão. Foi-me também explicado o procedimento

2
a adotar durante a validação de uma receita médica, aquando do seu aviamento, os critérios
necessários para uma receita médica manual ser considerada válida e, ainda, os sistemas e
subsistemas de comparticipação de medicamentos. O aviamento das receitas médicas manuais
foi para mim, o principal desafio, devido à grande margem de erro, não só no que toca aos
medicamentos, mas também na validação dos vários elementos, como os regimes de
comparticipação, em particular os regimes excecionais. As receitas médicas eletrónicas vieram,
de facto, a aumentar a segurança no processo de dispensa, salvaguardando o farmacêutico.
No final do mês de fevereiro, tive a oportunidade de observar o processo de conferência de
receituário no final do mês, a qual possibilita a recuperação do valor das comparticipações.
No início do mês de março iniciei o atendimento autónomo ao balcão, tendo sempre o apoio de
todos os membros da equipa da FGPA. Esta foi a atividade que, de facto, ocupou a maior parte
do meu estágio, sendo uma das funções do farmacêutico com maior reconhecimento e através
da qual o farmacêutico contribui para o uso racional dos medicamentos. Tive, assim, a
oportunidade de efetuar a dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), pelo
que tentei, ao longo dos atendimentos, promover o uso correto e seguro dos medicamentos
dispensados. Efetuei também a indicação e dispensa de medicamentos não sujeitos a receita
médica (MNSRM), entre outros produtos de saúde e pude prestar aconselhamentos no âmbito
da dermofarmácia e cosmética e suplementação alimentar. Para tal, as formações Pierre Fabre,
através da aplicação móvel Learning To Care, foram relevantes para melhorar o aconselhamento
na área da dermocosmética. Efetuei em particular as seguintes formações: Avène Cleanance
Women, Avène Reparação Cutânea, Avène Pele Reativa, Ducray Densiage, Ducray Eczemas,
A-Derma Exomega Control Atopia, A-Derma Dor cutânea, A-Derma Epitheliale A.H. Ultra e A-
Derma Biology. Além destas, assisti a várias formações realizadas pelas marcas dos produtos
farmacêuticos na FGPA.
Houve, com alguma frequência, a necessidade de efetuar encomendas instantâneas, pelo
módulo de atendimento do Sifarma® e por telefone, devido a falhas ocasionais de
medicamentos.
Ao longo do estágio, pude aprender e adquirir habilidades de comunicação, tendo em
consideração que, durante o atendimento farmacêutico, a interação entre o profissional de saúde
e o utente é vital, no que diz respeito aos resultados da farmacoterapia. No dia 22 de março, tive
a oportunidade de participar num evento formativo organizado pela FGPA, designado por
Improve, sobre estratégias de comunicação com o utente. Esta foi uma experiência única, que
permitiu melhorar as minhas capacidades comunicativas, essenciais para a relação com o
utente, mas também onde pude aprender os conceitos cross-selling e up-selling, que são cada
vez mais importantes no contexto da farmácia comunitária e que proporcionam ao utente um
tratamento mais eficaz.

3
3. Atividades desenvolvidas
3.1. Promoção da Saúde no âmbito do Dia Mundial da Saúde (Dicas de Saúde)
Contextualização
No dia 7 de abril, assinala-se o Dia Mundial da Saúde. Com a aproximação desta data, propôs à
DT da FGPA a realização de uma atividade nas redes sociais da farmácia, com o fim a dedicar
toda a semana, do dia 4 a 8 de abril, à promoção da saúde. Nesta atividade, abordaram-se
diferentes temas respeitantes à saúde. Pretendeu-se, também, a divulgação e recomendação
inerente de produtos farmacêuticos pertencentes aos Mais em Conta da FGPA do mês em vigor
ou de serviços prestados pela FGPA. Assim, gravei 5 vídeos curtos (reels), os quais foram
publicados nas redes sociais da farmácia em cada dia da referida semana. Mais tarde, a Dra.
Margarida Brum propôs-me a apresentação destes diferentes temas à equipa da FGPA, com
vista em reforçar algumas noções importantes e, também, celebrar este importante Dia.
Desenvolvimento
O dia 4 de abril foi dedicado às vitaminas. As vitaminas são substâncias orgânicas essenciais
em diferentes processos metabólicos que são importantes para o normal funcionamento do
nosso organismo. Surgem na natureza como tal ou na forma de precursores. O nosso organismo
promove a síntese de algumas vitaminas, necessitando, contudo, do suprimento alimentar.
Assim, em condições normais, o seu aporte é feito pela ingestão de alimentos que os têm na sua
composição. Em certas situações, os requisitos vitamínicos não são providos, sendo crucial o
apoio das fontes terapêuticas, como suplementos alimentares, até porque, sem vitaminas, o
funcionamento do nosso corpo fica comprometido, acarretando diferentes consequências, como
a fragilidade do sistema imunitário, dores musculares, cansaço crónico, maior facilidade em fazer
nódoas negras, anemia, entre outras (Lusíadas, 2022; Klack e Carvalho, 2006; Farmácias
Portuguesas, 2022b).
O tema de saúde abordado no dia 5 de abril foi o colesterol. Esta gordura é apenas uma ameaça
quando os seus valores se encontram elevados, pois, em valores adequados, o colesterol é uma
substância essencial para o funcionamento do nosso organismo, participando em diferentes
funções, como na produção das membranas celulares, na produção de vitamina D, na regulação
do humor, na produção de hormonas e na produção dos ácidos biliares que intervêm na digestão.
Quando o colesterol total e o colesterol ligado às LDL se encontram elevados, surge o grande
problema: o colesterol, ao ser transportado pelas LDL do fígado para os tecidos, de forma a ser
utilizado, em excesso vai acumular-se nas paredes dos vasos sanguíneos e desenvolve um
processo inflamatório, que está na origem da aterosclerose, do enfarte agudo do miocárdio e da
insuficiência cardíaca. Por outro lado, as HDL fazem o transporte inverso e constituem, por isso,
um importante fator de proteção a nível cardiovascular. É essencial ter algumas medidas não
farmacológicas em conta para diminuir os níveis de colesterol ligado às LDL e para aumentar os
níveis de colesterol ligado às HDL, como praticar exercício físico, particularmente de alta
intensidade e ter uma alimentação saudável, ao evitar carnes gordurosas, fritos e produtos com
gordura vegetal hidrogenada e aumentar o consumo de abacate, nozes, soja, aveias e legumes
(Ferreira, 2021; Nacional Health Service, 2008).

4
No dia 6 de abril, debateu-se sobre a hipertensão arterial. Estima-se que o número de
hipertensos em Portugal é 2.400.000, sendo que apenas 50% destas pessoas sabe que tem esta
patologia. A hipertensão arterial caracteriza-se por uma pressão sanguínea excessiva na parede
das artérias. É considerada uma doença silenciosa, dado que na maior parte dos casos não
provoca sintomas. Não obstante, alguns sinais mais frequentes são tonturas, dores de cabeça,
hemorragias nasais e falta de ar. As consequências da hipertensão arterial são graves, como
exemplo a aterosclerose, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, enfarte agudo do
miocárdio, insuficiência renal e disfunção sexual. Algumas medidas não farmacológicas
essenciais para a sua prevenção são evitar o consumo excessivo de álcool e café, praticar
exercício físico regularmente, ter uma alimentação saudável, não fumar e reduzir a ingestão de
sal (Sociedade Portuguesa da Hipertensão, 2022; Fundação Portuguesa da Cardiologia, 2021;
Farmácias Portuguesas, 2022a).
No dia 7 de abril, Dia Mundial da Saúde, optei por abordar o tema “Nosso planeta, nossa saúde”,
escolhido, este ano, pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A cada ano, a OMS escolhe
um tema central para ser debatido neste dia, o qual passa a ser uma prioridade na agenda
internacional desta agência. Este ano, a OMS foca a atenção global na promoção de medidas
urgentes e necessárias para manter a humanidade e o nosso planeta saudáveis. De facto, uma
crise climática é uma crise de saúde, verificando-se, por isso, um aumento acentuado de doenças
como o cancro, asma e doenças cardíacas e estima-se que mais de 13 milhões de mortes em
todo o mundo, a cada ano, se devem a causas ambientais evitáveis. De forma a proteger o nosso
planeta, uma medida fundamental a adotar é recorrer ao contentor ValorMed para descartar
medicamentos e respetivas embalagens e folhetos informativos (World Health Organization
[WHO], 2022c).
O último dia, dia 8 de abril, foi dedicado à saúde da pele, em particular o envelhecimento da pele.
Este é um processo natural, definido pela genética, que é impossível parar e, fisiologicamente,
deve-se à perda de tecido fibroso, reduzida renovação celular e redução da rede vascular. Além
destes fatores internos, também os fatores externos, como a exposição ao sol, poluição, tabaco,
dietas desequilibradas e stress, culminam num processo específico, que é o stress oxidativo.
Nisto, podemos atuar e influenciar, através de um cuidado rigoroso para proteger a nossa pele e
manter a sua aparência jovem (Beiersdorf, 2022a; Beiersdrof, 2022b; Cuf, 2020).
Conclusão
Os vídeos podem ser consultados na página do Facebook da FGPA. A apresentação à equipa
foi feita em 3 sessões, para que todos os membros pudessem assistir. Foi elaborada em formato
powerpoint e cada sessão teve uma duração de 40 minutos. Esta apresentação pode ser
consultada no Anexo I do presente relatório. A concretização desta atividade possibilitou a
consciencialização dos utentes para os diferentes temas abordados e também para alguns
serviços que desconheciam na farmácia, como o serviço de enfermagem e o ValorMed. Recebi
feedback positivo, não só por quem aos vídeos assistiu e, com eles, adquiriu algum
conhecimento, mas também pelos membros da equipa da FGPA que reviram alguns conceitos
e, com eles, puderam melhorar o aconselhamento durante os seus atendimentos.

5
 3.2. Orientação da indicação farmacêutica na febre pediátrica através de uma breve
pesquisa
Contextualização
Esta atividade decorreu de um atendimento autónomo a um indivíduo de nacionalidade brasileira,
que solicitou um xarope designado pelo nome comercial Novalgina. Este medicamento é
comercializado no Brasil, tratando-se de um medicamento utilizado no tratamento da dor e da
febre.
Desenvolvimento
Após o requerido, conduzi a intervenção de forma a perceber qual a substância ativa do
medicamento solicitado e a indicação pela qual o procurava. Perguntei, em primeiro lugar para
quem se destinava o medicamento. O indivíduo respondeu que queria administrá-lo não a si,
mas a uma criança com menos de 2 anos de idade, cuja febre não baixava com o xarope de
paracetamol.
Seguidamente, através de uma breve pesquisa, percebi que a substância ativa da solução oral
Novalgina 50mg/ml é o metamizol, também designado por dipirona. É, portanto, um
medicamento analgésico do tipo pirazol, espasmolítico e antipirético, que não causa
dependência, com efeitos anti-inflamatórios fracos (INFARMED, 2019).
Em Portugal, o metamizol encontra-se aprovado para o tratamento sintomático da dor aguda e
da hipertermia resistente a outras terapêuticas, estando disponível na forma de cápsulas e
solução injetável. Contudo, devido à quantidade fixa de 575 mg das cápsulas, estas têm apenas
indicação para adultos e adolescentes com 15 ou mais anos de idade, com peso superior a 53
kg (INFARMED, 2019; Boehringer Ingelheim Portugal, Lda., 2021a).
Em crianças e adolescentes até aos 14 anos de idade, o recomendado é uma dose única de 8 a
16 mg de metamizol por kg de peso corporal e que pode ser administrada até 4 vezes por dia,
em intervalos de 6 a 8 horas. No entanto, a única formulação disponível para tal é a solução
injetável, um MSRM que não se destina a ser autoadministrado (INFARMED, 2019; Boehringer
Ingelheim Portugal, Lda., 2021b). Além disso, a utilização deste fármaco, em Portugal, é restrita,
particularmente devido ao risco de agranulocitose – uma reação adversa provocada pelo
metamizol, que apesar de ser grave, é rara. Segundo a Circular Normativa N.º
158/CD/550.20.001, em Portugal ocorrem 1 a 2 casos de agranulocitose associados à utilização
do metamizol, por ano (INFARMED, 2018). Ainda assim, esta restrição é feita através da
apresentação de uma receita médica.
Assim, a pesquisa foi orientada no sentido de entender qual o procedimento mais adequado a
adotar, face à presente situação, avaliando, também se a administração do antipirético referido
pelo indivíduo foi adequada.
O paracetamol é o antipirético de escolha nas crianças, com destino ao tratamento da febre, visto
que a sua eficácia e segurança foram bem estabelecidas em numerosos estudos clínicos. A dose
é calculada em função da idade e do peso. Geralmente, a dose única é de 10 a 20 mg/kg e pode
ser administrado até 2 a 4 vezes por dia. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno, além do efeito
antipirético, atuam, ainda, na inflamação, podendo, nalgumas situações, ser aconselhado como

6
tratamento preferencial. A dose máxima diária recomendada é de 20 a 30 mg/kg de peso corporal
por dia, dividida em 3 a 4 administrações. Já o ácido acetilsalicílico não deve ser utilizado em
crianças com idade inferior a 12 anos, dado o risco de síndrome de Reye, que é uma doença
grave que afeta o cérebro e o fígado (BGP Products, Unipessoal Lda., 2021; Bene Farmacêutica,
Lda., 2020; Grupo das Boas Práticas de Farmácia [GBPF] e Grupo Consultivo para Elaboração
de Protocolos de Intervenção Farmacêutica no Uso Racional de Medicamentos Não Sujeitos a
Receita Médica [GCPIF], 2006; Serviço Nacional de Saúde, 2020). Por outro lado, não há
evidência científica de que alternar o paracetamol e o ibuprofeno seja mais eficaz ou mais seguro
do que qualquer dos medicamentos isoladamente na dose adequada (Serviço Nacional de
Saúde, 2020).
A utilização dos MNSRM no controlo da febre não deve ultrapassar os 3 dias. Caso a febre se
mantenha, há indicação para avaliação clínica (GBPF e GCPIF, 2006). Segundo o fluxograma
de indicação farmacêutica da febre partilhado pela Associação Nacional de Farmácias, é motivo
de referenciação à consulta médica uma situação em que a febre não responde à terapêutica,
após 2 a 3 horas (Associação Nacional de Farmácias, 2018). Além disso, o facto da criança ter
menos de 2 anos de idade é, por si só, um critério de referenciação ao médico (GBPF e GCPIF,
2006).
Mediante estas informações, o meu aconselhamento consistiu em dirigir a criança ao médico.
De forma a complementar a minha intervenção, partilhei algumas medidas não farmacológicas
para abaixamento da febre, como não recorrer aos banhos de água fria, visto que estes podem
provocar desconforto e tremores, que fazem aumentar a temperatura; aumentar a ingestão de
líquidos, como água e leite, dado que em situações de febre existe, normalmente, uma grande
perda de água por transpiração; adequar o vestuário e roupa de cama à sensação de frio ou de
calor da criança e adotar medidas preventivas para reduzir a exposição a doenças infeciosas,
como lavar as mãos com frequência, evitar mexer nos olhos, nariz e boca e evitar a partilha de
copos, garrafas e outros utensílios (Associação Nacional de Farmácias, 2018; Serviço Nacional
de Saúde, 2020).
Conclusão
É o dever do farmacêutico assegurar a máxima qualidade dos serviços que presta (GBPF e
GCPIF, 2006). Através de uma breve pesquisa bibliográfica, pude não só encontrar a melhor
solução, mediante a solicitação do medicamento para a febre, como pude sobretudo
proporcionar uma melhor indicação e aconselhamento farmacêutico, face ao caso exposto.

3.3. Abordagem ao eritema pérnio

Contextualização
Durante os atendimentos autónomos, em particular no mês de março, verifiquei a procura, por
parte de alguns utentes, de soluções e tratamentos para frieiras. No primeiro confronto com esta
situação, recorri a uma farmacêutica da equipa para me auxiliar, ao que me indica não haver
nenhum tratamento específico para esta condição dermatológica, indicando-me, porém, alguns
medicamentos de aplicação tópica para alívio dos sintomas. De forma a melhorar a indicação

7
farmacêutica nos meus futuros atendimentos, efetuei uma pesquisa bibliográfica sobre as
frieiras.
Desenvolvimento
A perniose, eritema pérnio ou frieiras é uma patologia cutânea inflamatória sazonal,
desencadeada pela exposição ao frio e humidade. Assim, esta condição surge, em particular,
nas estações mais frias e húmidas, ou seja, no final do outono e no inverno. É uma inflamação
cutânea dos pequenos vasos sanguíneos, caraterizada por lesões cutâneas que se manifestam
ao nível das extremidades, em particular das mãos, pés, nariz e pavilhões auriculares. As lesões
podem ser classificadas em agudas, quando duram 12 a 24 horas, ou crónicas, se persistirem
por mais tempo. Geralmente, há resolução em 1 a 3 semanas, apesar de se verificarem recidivas
com frequência. As lesões crónicas surgem, normalmente, com a exposição continuada ao frio
(Sá, 2013; National Organization for Rare Disorders [NORD], 2020; Lopes, 2021).
Clinicamente, as lesões caraterizam-se por máculas ou pápulas eritematosas, dolorosas e
pruriginosas e com edema. Em indivíduos gravemente afetados, podem surgir complicações
como fissuração, infeção e ulceração das lesões cutâneas (Sá, 2013).
A perniose é mais comum nos países frios e húmidos. É mais frequentemente observada no
género feminino, particularmente entre os 16 e 40 anos (Sá, 2013; NORD, 2020; Lopes, 2021).
São conhecidos alguns fatores de risco, dentro dos quais antecedentes familiares de frieiras, a
exposição profissional ao frio, vestuário insuficiente ou demasiado justo nos membros, baixo
índice de massa corporal, lúpus eritematoso, leucemia mielomonocítica crónica, doenças
circulatórias ou cardiovasculares e exposição à nicotina, visto que esta substância contrai os
vasos sanguíneos (Sá, 2013; NORD, 2020; NHS24 Scotland, 2022).
A causa exata da perniose não é clara (NORD, 2020; Lopes, 2021). Pode ter causa idiopática ou
secundária a outras doenças, como o lúpus eritematoso sistémico (Sá, 2013). São propostos
vários mecanismos, entre os quais a hipótese de que há uma resposta desadequada ao frio, com
má regulação do fluxo sanguíneo e que provoca isquemia, devido à contração das paredes
vasculares. A exposição ao frio faz com que as anastomoses arteriovenosas das extremidades
contraem, através de um mecanismo termorregulador da pele. Assim, em resposta ao frio, há
vasoconstrição maciça das anastomoses, seguida de vasodilatação cíclica, como resposta
protetora, de forma a manter a perfusão adequada, com aumento gradual e lento da temperatura
cutânea. Nas frieiras, este equilíbrio parece não existir, o que faz com que os tecidos, sujeitos a
vasoconstrição prolongada, sofram danos de hipoxia, com resposta inflamatória secundária (Sá,
2013; Tobón e Rodríguez, 2013).
Na maioria dos casos, o prognóstico é bom, dado que a patologia é autolimitada. No entanto, em
alguns casos graves e recorrentes há necessidade de observação médica, aconselhando-se o
acompanhamento de doentes com eritema pérnio recorrente crónico, visto que pode estar
associado a doença do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso) (Maroon e Hensley, 2020).
Para o tratamento e controlo das frieiras, a melhor abordagem é a prevenção. Assim, o
tratamento de primeira linha consiste em adotar medidas não farmacológicas, com vista em
minimizar a exposição ao frio e manter a área afetada aquecida. A principal medida é, assim,

8
limitar a exposição ao frio e humidade, com o uso de roupas e calçado adequados às condições
ambientais. Devem também ser incentivados a parar de fumar, visto que este ato diminui a
quantidade de oxigénio fornecida às lesões, atrasando o processo de cicatrização. Devem
manter a pele hidratada, assegurando uma ingestão de líquidos adequada, bem como reforçar a
aplicação local de cremes ou loções hidratantes. Adotar medidas para melhorar a circulação
sanguínea, como praticar exercício físico regularmente, também podem ajudar no controlo das
frieiras (NORD, 2020; Maroon e Hensley, 2020; NHS24 Scotland, 2022; Lopes, 2021). De forma
a evitar as complicações da perniose, deve-se aconselhar a não coçar ou esfregar as lesões e
não superaquecer diretamente as áreas afetadas. É importante aquecer a pele de forma lenta e
gradual, dado que o contrário pode contribuir para o eritema pérnio. Para reduzir o risco de
infeção, é aconselhado limpar as fissuras da pele com um antissético e utilizar um penso
antimicrobiano, trocando-o a cada dois dias até que a pele cicatrize (NHS24 Scotland, 2022).
Em casos graves e recorrentes, o tratamento farmacológico poderá ser necessário, sempre
associado às medidas atrás indicadas. O uso de vasodilatadores é descrito na literatura como
opção de tratamento de frieiras. O tratamento do eritema pérnio idiopático crónico com nifedipina,
um bloqueador dos canais de cálcio, pode ser eficaz. A dose mais eficaz é a de 20 mg, três vezes
por dia. O tratamento deve ser continuado até à cura das lesões ou até à primavera, de forma a
prevenir a recidiva. Em alguns casos, cujas lesões são severas e ocorrem recorrentemente, a
profilaxia poderá justificar-se (Sá, 2013; NORD, 2020; Maroon e Hensley, 2020).
Para alívio do prurido, podem ser utilizadas loções calmantes, como com calamina ou hamamélis
(NHS24 Scotland, 2022). Podem, ainda, ser utilizados os corticoides tópicos, como mometasona
ou betametasona, no alívio do prurido intenso e para ajudar ao desaparecimento das lesões
(NORD, 2020; Mayo Clinic, 2020). No entanto, segundo Sá (2013), um ensaio clínico demonstrou
que a prednisolona oral 0,5 mg/kg, associada ao clobetasol tópico, foi inferior à pentoxifilina oral.
Com isto, conclui que não há estudos que suportem o uso de corticoides orais ou tópicos.
Também não foram encontradas evidências de benefício com o ginkgo biloba e outros fármacos
tópicos de venda livre. Por outro lado, a capsaicina tópica apresentou eficácia no alívio
sintomático do eritema pérnio, num pequeno estudo de 10 doentes (Sá, 2013).
Conclusão
As frieiras são um problema comum, desencadeado por uma reação anormal ao frio. Desta
forma, a melhor abordagem é a adoção de medidas adequadas, para prevenir e minimizar as
frieiras, sendo fundamental a proteção da pele nas estações frias. Deve considerar-se o
tratamento farmacológico quando se pretende eliminar os sintomas associados e melhorar a
qualidade de vida do utente.

3.4. Óleo das sementes de cânhamo e os seus potenciais benefícios

Contextualização
Durante os atendimentos que realizei, fui algumas vezes confrontada sobre os potenciais
benefícios dos suplementos alimentares à base de óleo de cânhamo disponíveis na farmácia.
Segundo o site eletrónico da marca dos suplementos em questão, este produto é um fitoterápico

9
que se enquadra na indicação para o sono e stress (Arkopharma, 2022), apesar desta indicação
não constar no rótulo.
Desenvolvimento
Nos dias de hoje, existem, no mercado, uma grande procura e disponibilização de géneros
alimentícios e de produtos fitoterápicos, nos quais na sua composição consta a planta Cannabis
sativa, as suas sementes, extratos, óleos ou apenas as suas substâncias químicas de forma
isolada como o canabidiol (CBD). Os derivados alimentícios da Cannabis sativa L autorizados
para ser comercializados na União Europeia e que apresentam histórico de consumo seguro,
são os provenientes das sementes de cânhamo, desde que tenham origem em variedades da
planta que contêm delta-9-tetraidrocanabinol (THC) inferior a 0,2% e desde que não apresentem
no seu rótulo alegações de saúde e propriedades terapêuticas (Autoridade de Segurança
Alimentar e Económica [ASAE], 2019).
O óleo das sementes de cânhamo tem origem nas sementes de uma variante da planta de
cannabis, conhecida por cânhamo, que não contém o principal componente psicoativo THC.
Apesar do cânhamo e a cannabis pertencerem à mesma família, Cannabis sativa L., são
diferentes plantas com composições diferentes (Cerino et al., 2021; ASAE, 2019).
Dependendo da parte da planta do qual o óleo é extraído, haverá diferentes componentes
presentes. Os óleos extraídos das folhas e flores da planta do cânhamo contém fitocanabinoides,
como CBD (quantidades entre 12% e 18%) e quantidades inferiores de THC (inferiores a 0.3%),
terpenoides, como o β-cariofileno e limoneno (VanDolah et al., 2019). Assim, a inflorescência do
cânhamo contém canabinoides biologicamente ativos, não psicoativos, com potenciais efeitos
ansiolíticos, espasmolíticos, anticonvulsivantes, para distúrbios do sono, entre outros (Cerino et
al., 2021). Segundo Crippa et al. (2011), existem evidências que refletem que baixas doses de
THC têm efeitos ansiolíticos, enquanto doses mais elevadas produzem reações ansiogéneas.
Observaram também, ao recorrer a neuroimagiologia, em voluntários saudáveis, que o CBD
detém propriedades ansiolíticas e que estes efeitos estão associados a uma ação na área
cerebral límbica, sugerindo o uso potencial do CBD na melhora dos sintomas de ansiedade
clinicamente significativa (Crippa et al., 2011). O β-cariofileno, terpeno encontrado nas
inflorescências do cânhamo, também mostrou um potencial efeito ansiolítico, em estudos
efetuados com ratos, citados por Cerino et al. (2021) (Cerino et al., 2021).
Por outro lado, a composição do óleo das sementes de cânhamo é diferente. A semente do
cânhamo contém um sabor agradável a noz e representa uma fonte valiosa de aminoácidos
essenciais, contidos em proteínas altamente digeríveis (edestina e albumina), ácidos gordos
essenciais ómega-6 (ácido linoleico) e ómega-3 (ácido α-linolénico), quantidades substanciais
de ácido γ-linolénico, minerais, vitaminas e fibras. É, ainda, isento de THC e inclui mínimas
quantidades ou nenhumas de CBD. Assim, o óleo da semente de cânhamo é composto, na sua
grande maioria (>90%) por ácidos gordos polinsaturados saudáveis. Como tal, pode ser utilizado
como um suplemento nutricional. Os ácidos gordos polinsaturados são conhecidos pelos efeitos
benéficos contra doenças cardiovasculares e anti-inflamatórias (Cerino et al., 2021; VanDolah et
al., 2019). Estão bem estabelecidos os efeitos cardioprotetores do ácido linoleico (18:2 ómega-

10
6) e do ácido α-linolénico (18:3 ómega-3), presentes neste óleo. As proteínas das sementes de
cânhamo representam uma fonte valiosa de aminoácidos contendo enxofre, metionina e cistina
e fornecem grandes quantidades de arginina, um aminoácido essencial com propriedades
cardiovasculares benéficas (Cerino et al., 2021).
Contudo, um estudo, com 86 participantes saudáveis, referido por Cerino et al. (2021), verificou
que pequenas quantidades do óleo das sementes de cânhamo (2g/dia) não alteraram os níveis
plasmáticos do colesterol total, de alta ou baixa densidade nem dos triglicerídeos, nem induziram
efeito em termos de agregação plaquetária e níveis de marcadores inflamatórios circulantes. O
mesmo foi verificado noutro estudo, que envolveu 36 crianças com dislipidemia primária, em que
não houve melhora no perfil lipídico após o consumo de 3 g de óleo das sementes de cânhamo
(Cerino et al., 2021).
Por conter quantidades significativas de ómega-3, o óleo das sementes de cânhamo poderá
influenciar os níveis de ansiedade a longo prazo. Segundo um estudo publicado na Medscape
Medical News, foi verificada uma redução até 20% da ansiedade em estudantes de medicina que
tomaram suplementos de ómega-3 durante 3 meses (Brauser, 2011).
Conclusão
Através desta breve pesquisa bibliográfica, concluo que os suplementos alimentares só à base
do óleo das sementes de cânhamo, por não conterem os compostos fitocanabinoides ou
terpenoides responsáveis pelos benefícios terapêuticos asseverados, não são a melhor
alternativa para os distúrbios de sono, ansiedade ou stress.
No entanto, este óleo poderá ter outros potenciais benefícios, em particular na saúde
cardiovascular, devido à sua composição em ácidos gordos polinsaturados. Além disso, por ser
uma fonte rica em ómega-3, o óleo das sementes de cânhamo poderá influenciar os níveis de
ansiedade a longo prazo. Contudo, a evidência existente para estes benefícios não é clara e
requer mais estudo.

11
SECÇÃO B – Farmácia do Hospital do Divino Espírito Santo

1. Contextualização do estágio no Hospital do Divino Espírito Santo

O estágio nos Serviços Farmacêuticos (SF) do HDES de Ponta Delgada, Entidade Pública
Empresarial, com duração de 2 meses, teve início a 1 de julho e término a 31 de agosto. O horário
de estágio decorreu das 8h30 às 14h30, de segunda a sexta-feira, em jornada contínua.
O HDES localiza-se em Ponta Delgada, na ilha de São Miguel. Atualmente, está sob a tutela do
Governo Regional da Região Autónoma dos Açores e integra-se no Sistema Regional de Saúde,
sendo uma unidade prestadora de cuidados de saúde diferenciados aos utentes das ilhas de
São Miguel e de Santa Maria e sendo, ainda, responsável pela cobertura integral da restante
população da Região, no que respeita a algumas especialidades. Tem uma lotação de 399
camas, distribuídas pelos serviços de internamento médicos e cirúrgicos.
Os SF do HDES estão localizados no piso 2, no corredor Norte-Poente, tendo acessibilidade
direta à parte exterior do hospital. Os SF mantêm-se em pleno funcionamento das 8h às 20h, de
segunda a sexta-feira, mantendo um farmacêutico hospitalar (FH) em regime de prevenção no
horário compreendido entre as 20h e as 8h. Aos fins de semana e feriados, é assegurado um
horário de presença física (sábado entre as 10-14h, domingos e feriados entre as 10-13h), após
o qual todas as necessidades do HDES são asseguradas por um FH em regime de prevenção,
que se apresenta ao serviço mediante solicitação. Além disso, os SF possuem uma Unidade de
Preparação de Citostáticos (UPC), situada no piso 3, no interior do Hospital Dia de Oncologia.
Este posicionamento permite o fácil contato com a equipa médica e de enfermagem. O horário
de funcionamento da UPC é das 8h até às 15h30, nos dias úteis. A distribuição dos espaços
físicos nos SF do HDES é adaptada às diversas áreas de atividade e a zona de armazenamento
da farmácia é também dividida em vários armazéns, devidamente organizados.
Relativamente aos recursos humanos dos SF do HDES, estes são formados por uma equipa
multidisciplinar, gerida pela diretora técnica Dra. Ana Cristina Castanha e constituída por 20
farmacêuticos, 12 técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica (TDT), 16 assistentes
técnicos (AT), 8 assistentes operacionais (AO) e 1 técnico superior da área de gestão e
economia. A equipa farmacêutica é dividida pelas áreas de dose unitária, distribuição tradicional,
gestão farmacêutica, farmacotecnia estéril e não estéril, UPC, farmácia clínica e ambulatório,
através de um regime de rotatividade de serviço, de acordo com um horário estipulado
mensalmente. Além disso, os FH do HDES fazem parte de várias comissões, como, por exemplo,
a Comissão da Farmácia e Terapêutica (CFT). O SI utilizado pelos SF do HDES, assim como
em todos os serviços deste hospital, é o programa da Glintt Health Care System®, através do
qual se efetuam todas as ações inerentes às diversas áreas da farmácia, incluindo a consulta do
processo clínico dos utentes, permitindo, ao mesmo tempo, a fácil comunicação entre os vários
profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados ao doente e o esclarecimento de
eventuais dúvidas. Além disso, o HDES oferece o acesso informático a bases de pesquisa,
destacando-se destas o UpToDate, a qual é regularmente utilizada pelos FH para consulta de
informações clínicas, como doses recomendadas, ou interações medicamentosas.

12
2. Cronograma de atividades
Tabela 2: Cronograma semanal do estágio em farmácia hospitalar

Atividades 1 2 3 4 5 6 7 8
Caracterização do serviço, organização e gestão
Ambulatório
Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
Gestão Farmacêutica
Farmácia Clínica
Sistema de Distribuição Tradicional
Medicamentos Sujeitos a Legislação Específica
Farmacotecnia
Unidade Dia de Oncologia
Trabalho final de estágio
Nos primeiros dias, foi-me apresentado o plano de estágio nos SF, o qual foi organizado de forma
a ser possível contatar com a realidade de todas as áreas da farmácia hospitalar. Este plano
encontra-se resumido na Tabela 2. Foi-me proposto apresentar um trabalho no final do estágio,
pelo que surgiu o interesse em abordar, como tema atual e relevante para a equipa dos SF, a
infeção humana por Vírus Monkeypox (VMPX) e a vacina Jynneos. Li o manual de integração do
HDES e os procedimentos internos de cada área dos SF, de forma a entender a orgânica do
serviço. Seguidamente, durante duas semanas, integrei na área de ambulatório interno, onde
ocorre a dispensa de medicamentos comparticipados a 100%, em situações abrangidas por
legislação própria. Além disso, também é cedida de forma gratuita medicação que tenha sido
autorizada mediante pedido médico para um doente específico (Autorizações caso a caso pela
CFT) e concomitantemente pelo Conselho de Administração (CA), bem como medicamentos
para dadores de sangue e situações de pós-operatório de cirurgias de ambulatório. Acompanhei
diariamente o processo de dispensa dos medicamentos e aconselhamento ao utente, tendo,
também, participado na conferência do receituário no período da manhã.
Na terceira semana, acompanhei o sistema de distribuição individual diária em dose unitária, que
consiste na preparação da medicação para cada utente internado nos vários serviços clínicos,
para um período de 24 horas. Assisti atentamente à interpretação e validação das prescrições
médicas, em que são exaustivamente analisados vários parâmetros, como a conformidade entre
os medicamentos prescritos com a situação clínica do doente, via de administração selecionada,
dose, frequência e horários das tomas e ainda avaliar interações medicamentosas, efeitos
secundários relevantes e justificações terapêuticas obrigatórias, como é o caso dos antibióticos
que fazem parte da lista de uso restrito e excecional. Nessa semana, instruíram-me, também,
sobre a existência da comissão do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de
Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), que tem como principais objetivos a promoção do
uso correto dos antimicrobianos e diminuição da taxa de microrganismos com resistência aos
mesmos. A equipa de implementação deste programa no HDES é formada por vários
profissionais de saúde, dentro dos quais uma FH dos SF, que avalia a prescrição dos antibióticos
de reserva, particularmente carbapenemos e fluoroquinolonas.
Na semana seguinte, integrei na área de gestão de stocks e aquisições de medicamentos e
produtos farmacêuticos. Observei a FH efetuar os pedidos de compra, mediante os indicadores

13
de gestão, entre os quais o ponto de encomenda (PE), o stock máximo e mínimo e a quantidade
a encomendar (QE) de cada produto. Foi-me explicado que o SI parametriza estes indicadores
e serve de auxílio, no sentido em que classifica o produto farmacêutico segundo a análise ABC
e calcula a QE, com base nos consumos mensais dos últimos 6 meses, a multiplicar pela
quantidade definida pela categoria em que se insere, sendo esta quantidade validada pelo FH.
Com alguma periocidade, o FH deve reajustar os indicadores de gestão, tendo em conta os
últimos consumos, pelo que pude observar este processo. Na mesma semana, explicaram-me
também no que consiste a CFT, a qual é formada por 4 médicos e 4 farmacêuticos, que se
reúnem semanalmente a fim de avaliar várias situações, como usos off-label, medicamentos não
incluídos no Formulário Nacional do Medicamento (FNM), de forma a serem incluídos na adenda
do HDES, ou destinarem-se a um doente específico por cedência gratuita de medicamentos não
abrangidos por legislação no âmbito do ambulatório, entre outras.
Na quinta semana, passei pela área da farmácia clínica. Nesta, há o acompanhamento minucioso
do processo clínico dos doentes dos Cuidados Intensivos, registo de todos os dados referentes
aos antecedentes, medicação habitual, motivo de internamento, entre outros dados e, por fim, a
revisão da terapêutica instituída. Tive a oportunidade de assistir a FH intervir, quando apropriado,
tendo comunicado e discutido, via telefónica, com a equipa médica, sobre determinadas
questões, como a deteção de um efeito adverso, possivelmente relacionado com um
medicamento em particular. Estas intervenções farmacêuticas são, posteriormente, registadas.
Posteriormente, contatei com o sistema de distribuição tradicional, onde se efetua semanalmente
a reposição de stocks e satisfação de pedidos urgentes, por serviço clínico, mediante requisição
do enfermeiro-chefe. O FH destacado nesta área é, também, responsável pelos medicamentos
sujeitos a legislação restritiva, nomeadamente os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
e medicamentos derivados do sangue ou do plasma humano. Além de acompanhar o circuito
deste tipo de distribuição, pude assistir à validação das requisições dos medicamentos sujeitos
a legislação específica. Visitei, ainda, a zona de armazenamento do material de penso e nutrição
entérica e parentérica, ficando a conhecer algumas particularidades dos vários tipos de produtos.
Tive a oportunidade de conhecer a unidade de farmacotecnia, onde observei e participei na
preparação de alguns manipulados, como o colutório de nistatina com lidocaína, o creme para a
síndrome palmo-plantar, a solução aquosa de iodo a 5% e de papéis medicamentosos para a
Neonatologia contendo um suplemento ao leite materno (Aptamil FMS®).
Por fim, estive, durante uma semana, na UPC, onde observei todo o processo de validação das
prescrições dos ciclos de tratamento, bem como a elaboração e impressão dos mapas de
produção e rótulos e colaborei na preparação dos tabuleiros enviados pelo transfer e no registo
de lotes e validade de cada fármaco. Tive a oportunidade de entrar na sala limpa de preparação,
devidamente equipada, e acompanhei não só a preparação de diversos citotóxicos, mas também
de não citotóxicos, como injeções intravítreas e formulações de alglucosidase alfa. Nesta
unidade, pude também assistir à cedência de quimioterapia oral aos doentes e à prestação de
apoio à equipa médica e de enfermagem.

14
3. Atividades desenvolvidas
3.1. Surto atual da infeção humana por VMPX e a vacina Jynneos na mitigação da sua
propagação
Contextualização
Durante o período em que estive presente na área de gestão farmacêutica, foram recebidas, pela
primeira vez, nos SF do HDES, 20 doses da vacina Jynneos, em resposta ao surto de infeção
por VMPX e para ser utilizada, como medida adicional, no controlo do mesmo. Contudo, esta
receção não foi acompanhada de informação clara no que diz respeito às condições de
armazenamento e conservação da vacina. Como tal, foi feita uma pesquisa, de forma a
responder às questões instaladas. Desta pesquisa, e em conversa com a monitora de estágio,
Dra. Isabel Coutinho, surgiu a proposta de desenvolver uma formação interna sobre a infeção
humana por VMPX e a vacina Jynneos, como trabalho final de estágio, a apresentar aos colegas
dos SF do HDES, com vista em ampliar os conhecimentos sobre este tema atual e de grande
interesse no contexto da farmácia hospitalar.
Desenvolvimento
A partir de maio de 2022, surtos da infeção humana por VMPX, comumente designada por varíola
dos macacos, foram descritos em vários países não endémicos, incluindo toda a Europa, sem
vínculos epidemiológicos conhecidos com áreas endémicas. Inicialmente, os esforços para
conter a propagação da infeção concentraram-se no isolamento e tratamento dos casos
conhecidos e no rastreamento dos contatos próximos (European Medicines Agency [EMA],
2022c). De acordo com a OMS, as vacinas utilizadas durante o programa de erradicação contra
a varíola concedem proteção cruzada contra a infeção por VMPX. Destas, há uma com indicação,
aprovada no Canadá e Estados Unidos da América (EUA), desde 2019, e na União Europeia
(UE), desde julho de 2022, na prevenção da infeção humana VMPX: a vacina de vírus Vaccinia
Ankara Modificado, altamente atenuado e não replicante (World Health Organization [WHO],
2022a; WHO, 2022b; EMA, 2022b).
A Direção Geral de Saúde (DGS) desenvolveu uma estratégia nacional, posteriormente adaptada
à Região Autónoma dos Açores, pela Direção Regional de Saúde, que objetiva controlar a
propagação deste vírus na comunidade e, nesta, prevê-se a vacinação com a vacina supracitada.
A vacina é comercializada nos EUA com a designação comercial Jynneos, no Canadá
designando-se Imvamune e na Europa com o nome Imvanex. Contudo, devido à
indisponibilidade atual da Imvanex, foi conferida uma autorização de utilização excecional (AUE),
em Portugal, para a utilização de Jynneos (Direção Regional da Saúde, 2022).
O folheto informativo de Jynneos, aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA),
descreve que esta vacina tem um prazo de validade de 3 anos a -20 ̊C e um prazo de validade
em uso após o descongelamento de 12 horas, se armazenado a 2°C–8°C (U.S. Food and Drugs
Administration, 2022). Por outro lado, ao consultar o RCM da Imvanex, à mesma temperatura de
̊ , a vacina tem validade autorizada de 2 anos e prazo de validade em uso de até 8 semanas
-20 C
após o descongelamento, se armazenado a 2°C–8°C e no escuro (EMA, 2022a). Por este motivo,

15
surgiram várias dúvidas no que toca à conservação da vacina recebida nos SF e ao prazo de
validade após o descongelamento.
Por outro lado, a Emergency Task Force da European Medicines Agency (EMA) procedeu à
avaliação das especificidades da vacina Jynneos, aprovada pela FDA, no contexto da sua
utilização como substituta da vacina Imvanex, visto que esta se encontra, até à data, indisponível
no mercado. Segundo a EMA, as diferenças entre os equivalentes da vacina, relativas ao
processo de fabricação e especificações de qualidade, são pequenas e devem-se a diferenças
nas bases de dados entre as duas agências, não afetando, portanto, a qualidade final da vacina.
Assim, a EMA conclui que é aceitável utilizar a vacina fabricada nos EUA sob as condições de
armazenamento da UE declaradas para a Imvanex, como medida temporária, até que os dados
da UE e dos EUA estejam em concordância (EMA, 2022c). Como tal, as condições de
armazenamento em vigor em Portugal são as descritas para a vacina Imvanex.
Mais tarde, no mês de agosto, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) disponibilizou
um resumo com as características de armazenamento e manuseamento da vacina, referindo que
a informação sobre a conservação e prazo de validade em uso foi atualizada pelo fabricante da
vacina, Bavarian Nordic, com base nos dados de estabilidade de suporte disponíveis, alinhando-
se, deste modo, com a informação referida no RCM da Imvanex (Department of Health & Human
Services e Centers for Disease Control and Prevention, 2022).
O trabalho com destino à formação interna sobre o surto atual da infeção humana por VMPX e a
vacina Jynneos foi elaborado em formato powerpoint e apresentado no dia 31 de agosto. A
apresentação foi apreciada pelos FH, tendo sido importante para esclarecer alguns conteúdos
sobre este tema atual e cuja investigação se encontra em constante desenvolvimento.
Conclusão
Através da pesquisa efetuada, foi possível concluir que a vacina Jynneos deve ser armazenada
segundo as condições descritas para a vacina Imvanex, ou seja, a -20 ̊C, durante 2 anos e, após
descongelamento, a 2°C–8°C, no escuro, com prazo de validade em uso de até 8 semanas.
Além disso, com o desenvolvimento da apresentação final de estágio, pude não só aprofundar
os meus conhecimentos no que diz respeito à infeção humana por VMPX, como também
transmitir estes conhecimentos à equipa dos SF. A apresentação foi essencial para discutirmos
vários conceitos dentro deste tema importante nos tempos que decorrem e que cuja investigação
ainda não foi conclusiva. O trabalho apresentado pode ser encontrado nos Anexo II do presente
relatório.

3.2. Validação de ciclo de tratamento com Epirrubicina e Ciclofosfamida no Carcinoma da

Mama
Contextualização
A UPC do HDES é uma Unidade centralizada de preparação de citotóxicos. É responsável pela
execução das preparações de citotóxicos para vários serviços do HDES, sendo a maior parte
administrada no Hospital Dia de Oncologia.

16
O percurso do doente no Hospital Dia, no dia em que tem tratamento, começa numa consulta
médica onde, após avaliação do doente, o médico elabora a prescrição e autoriza avançar o
tratamento. Esta prescrição tem por base protocolos terapêuticos, carregados previamente pelo
FH no SI, onde as doses são calculadas de acordo com os fatores de conversão dos protocolos,
os parâmetros antropométricos do doente, valores analíticos, estado geral do doente, toxicidade
ou não ao tratamento instituído.
Quando a prescrição chega aos SF, ocorre a validação da mesma pelo FH destacado na sala de
trabalho. Durante a validação, deve ter em atenção se é a primeira vez ou a continuação de um
ciclo de tratamento. Sendo o primeiro ciclo, o FH deve analisar um conjunto de parâmetros, como
o diagnóstico, o estádio da doença, se o protocolo proposto está adequado aos mesmos, verificar
a dose prescrita mediante a superfície corporal/peso/AUC, a solução e volume de diluição dos
fármacos, o tempo e velocidade de perfusão, entre outros. Após a validação e impressão do
mapa de produção, o FH prepara o tabuleiro com os fármacos, soluções de reconstituição e
diluição. Na sala limpa, após a receção do material necessário para a preparação da terapêutica,
há um FH que faz a dupla validação da mesma prescrição, de forma a garantir que a terapêutica
proposta é adequada à situação clínica do doente, e que valida também a manipulação dos
medicamentos.
Neste contexto, foi efetuada a validação de uma prescrição de tratamento adjuvante constituído
por Epirrubicina 90 mg/m2 e Ciclofosfamida 600 mg/m2 a cada 14 dias (dose dense). Este regime
terapêutico é constituído por 4 ciclos de Epirrubicina e Ciclofosfamida, seguidos de 12 ciclos de
Paclitaxel 80 mg/m2 a cada 7 dias.
Desenvolvimento
Como já referido, a validação de um protocolo de quimioterapia requer a verificação de alguns
parâmetros. Nestes estão incluídos o peso, a altura, a superfície corporal, a idade do utente, o
tipo de neoplasia e indicação proposta (adjuvante, neoadjuvante ou paliativo) e o ciclo e esquema
a efetuar. De forma a auxiliar a validação destes protocolos, os FH recorrem a fontes
bibliográficas, como o Eviq, o Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN), o European
Society for Medical Oncology (ESMO), entre outros. De forma a validar este protocolo, recorreu-
se à plataformas Eviq, onde foi possível confirmar que este protocolo tem indicação para o
tratamento adjuvante para carcinoma da mama operável com gânglios positivos, sendo esta a
situação da utente (Eviq, 2021). Na mesma plataforma, confirmei que o Paclitaxel pode ser
utilizado para a mesma indicação, caso administrado após uma antraciclina (Epirrubicina) e
Ciclofosfamida (Eviq, 2009). No entanto, é de salientar que a quimioterapia adjuvante instituída
é dose dense, ou seja, o intervalo de tempo entre ciclos é menor (14 dias em vez de 21 dias),
visto que se pretende alcançar a máxima eficácia da terapêutica, tendo em conta a situação de
alto risco da doente, nomeadamente o risco proliferativo existente (Ki67 > 30%). Além disso, a
doente encontra-se em bom estado geral. O protocolo dose dense EC-Paclitaxel da Nacional
Health Service (NHS) England vem a corroborar a adequação do mesmo (Braybrooke e Murdoch,
2020).

17
Conforme as mesmas fontes, há também a hipótese de fazer 4 ciclos de 175 mg/m2 de Paclitaxel
a cada 14 dias, após os 4 ciclos de Epirrubicina e Ciclofosfamida. Contudo, os 80 mg/m 2
semanais são, na maior parte das vezes, preferidos, devido à melhor tolerância.
Posteriormente, verifiquei se as doses calculadas para o 1º ciclo estavam de acordo com os
parâmetros biológicos da utente. Assim, para calcular a dose de Epirrubicina e de Ciclofosfamida
é necessário proceder à multiplicação das dosagens (90 mg/m 2 e 600 mg/m2, respetivamente)
pelo valor da área de superfície corporal do utente.
Por fim, verifiquei se o tempo de perfusão e soluções de diluição eram adequadas. No caso da
Epirrubicina, esta é geralmente administrada por via intravenosa durante 5 a 15 minutos (Eviq,
2021). Não obstante, por ter um pH baixo, este é um fármaco muito agressivo às veias
periféricas. Por este motivo, é feita a diluição da Epirrubicina em 250 ml de solução de cloreto de
sódio a 0,9 %, sendo administrada por perfusão intravenosa durante 30 minutos. Em relação à
Ciclofosfamida, é recomendado no Eviq que seja administrada por via intravenosa na forma de
perfusão durante 30 a 60 minutos, utilizando-se para a sua diluição 500 ml de cloreto de sódio
0,9%. No entanto, na UPC a diluição utilizada foi 250 ml de soro fisiológico, para que não fosse
ultrapassada a concentração mínima recomendada no IBM micromedex © Copyright IBM
Corporation 2022 de 2 mg/ml.
Após a validação da prescrição, imprimi o mapa de produção; registei os lotes originais no mapa,
para serem registados informaticamente nos consumos do doente e de forma a possibilitar a
rastreabilidade dos mesmos numa situação de reação adversa; preparei o tabuleiro com o
material necessário à preparação e mapa de produção e enviei pelo transfer.
Conclusão
Pude constar que o ciclo de tratamento prescrito pelo médico é adequado à situação clínica da
doente, através da consulta bibliográfica efetuada nas plataformas disponíveis, e que as doses
calculadas são coerentes com os seus parâmetros biológicos.
Para além disso, esta atividade permitiu-me ver que o FH tem um papel imprescindível na
implementação da terapêutica do doente oncológico, sendo uma mais-valia na equipa
multidisciplinar que presta cuidados ao mesmo e que, acima de tudo, requer muita
responsabilidade e trabalho de equipa.

3.3. Trastuzumab Deruxtecano no Cancro da Mama HER2 Positivo

Contextualização
Na UPC, tive a oportunidade de observar a validação e preparação, pela primeira vez no HDES,
do medicamento Trastuzumab Deruxtecano (T-DXd). Este medicamento, além de exigir
autorização da CFT local, requer pedido para integração no Programa de Acesso Precoce (PAP),
pelo que a CFT local verifica quais os critérios do PAP e se estes são reunidos, submete o pedido
ao INFARMED, através do SIATS (Sistema para Informação de Avaliação das Tecnologias da
Saúde). Por sua vez, este organismo procede à sua avaliação, concedendo, ou não, a AUE. O
PAP foi aprovado para doentes adultos com cancro da mama HER2 positivo irressecável ou
metastizado, que receberam dois ou mais regimes anteriores anti-HER2, que já foram tratados

18
com trastuzumab emtansina, apresentando resistência ou refratariedade ou tendo descontinuado
o tratamento por intolerância, e que não apresentam metástases cerebrais ativas ou
sintomáticas. Com vista em ampliar os conhecimentos, efetuei uma pesquisa sobre este fármaco.
Desenvolvimento
Nas mulheres, o cancro de mama é o mais comumente diagnosticado e a principal causa de
morte no mundo relacionada ao cancro (Perez et al., 2021). O HER2 (recetor tipo 2 do fator de
crescimento epidérmico humano) é uma proteína presente na superfície de diferentes tipos de
células e desempenha um papel na regulação da sua multiplicação e sobrevivência. Este recetor
é encontrado em maiores quantidades na superfície de certas células do cancro da mama (UCIR,
2021). Aproximadamente 15 a 20% dos cancros de mama metastáticos são caracterizados por
uma sobreexpressão do HER2 e estão associados a pior prognóstico e mais propensos a
metástase (Modi et al., 2020; Perez et al., 2021). A sobreexpressão do HER2 favorece a
proliferação celular e inibe a apoptose, ao ativar a via da fosfatídeo 3-quinase/proteína quinase
B (PI3K/Akt) (Azar et al., 2021).
O T-DXd é um anticorpo-fármaco conjugado (ADC). Os ADC surgem como uma nova classe de
biofármacos, que combinam a especificidade dos anticorpos monoclonais com a entrega de
fármacos citotóxicos, de forma seletiva.
O T-DXd contém um anticorpo monoclonal humanizado anti-HER2 ligado covalentemente ao
deruxtecano (DXd), um derivado do exatecano e inibidor da topoisomerase I. Esta ligação ocorre
através de um ligante clivável baseado num tetrapéptido (EMA, 2022). Aproximadamente 8
moléculas de DXd estão ligadas a cada molécula de anticorpo, sendo esta proporção maior do
que nos outros ADC atualmente aprovados e que permite que o T-DXd entregue maior carga
citotóxica às células tumorais alvo (Perez et al., 2021).
No que diz respeito ao mecanismo de ação do T-DXd, a função do anticorpo é ligar-se ao HER2
expresso na superfície de certas células tumorais. Após a ligação, ocorre endocitose do fármaco
(EMA, 2022). O ligante é clivado por catepsinas lisossomais altamente expressas nas células
tumorais. Assim, ao circular na corrente sanguínea, o ligante permanece estável, mas uma vez
dentro da célula, sofre clivagem intracelular pelas enzimas. Uma vez que estas enzimas estão
reguladas positivamente nas células tumorais, este fármaco visa seletivamente estas células,
limitando a toxicidade sistémica. Após a libertação, o DXd entra no núcleo da célula e causa
lesão do ADN e morte celular por apoptose (Azar et al., 2021; Andrikopoulou et al., 2021; Swain
et al., 2022; Perez et al., 2021). Devido à sua natureza lipofílica e, portanto, permeabilidade
membranar, o DXd livre pode também entrar nas células cancerígenas vizinhas, que podem deter
menor expressão de HER2 na superfície, resultando no efeito espetador (Swain et al., 2022;
Perez et al., 2021). De forma a minimizar a exposição e toxicidade sistémica, o DXd libertado
possui um tempo de semivida curto (Modi et al., 2020). Este efeito espetador não foi observado
nos outros ADC, sugerindo, portanto, um potencial benefício na utilização do T-DXd em tumores
heterogéneos que não respondem ao tratamento com trastuzumab emtansina (Andrikopoulou et
al., 2021; Perez et al., 2021). Além disso, o anticorpo anti-HER2 bloqueia a fosforilação da Akt,
inibindo a proliferação celular (Azar et al., 2021).

19
 Figura 1: Mecanismo de ação do T-DXd (adaptado de Swain et al., 2022)
A dose recomendada, com base em estudos clínicos no cancro de mama metastático, é de 5,4
mg/kg. É administrado por perfusão intravenosa a cada 3 semanas. A primeira perfusão dura
cerca de 90 minutos e, se bem tolerada, as perfusões subsequentes são de 30 minutos (Azar et
al., 2021; UCIR, 2021). Em estudos clínicos de fase 2, as respostas ao T-DXd no tratamento do
cancro de mama metastático ou irressecável HER2 positivo previamente tratado com
trastuzumab emtansina, foram observadas em 60,9% dos doentes (Swain et al., 2022; Modi et
al., 2020). Além destes resultados, verificou-se também uma eficácia promissora em doentes
com cancro de mama HER2 negativo ou de baixa expressão, cujas opções são limitadas
(Andrikopoulou et al., 2021; Modi et al., 2020). Contudo, verificaram-se como efeitos adversos
frequentes a toxicidade hematológica e gastrointestinal (Modi et al., 2020). Além disso, a
toxicidade pulmonar é um efeito adverso que pode limitar a sua aplicação clínica. A pneumonite
é uma complicação rara do trastuzumab, com possibilidade de risco de vida, e afeta
aproximadamente 0,5% dos doentes em tratamento, principalmente quando administrado em
combinação com um taxano ou após tratamento prévio com taxano (Andrikopoulou et al., 2021).
Conclusão
A quimioterapia caracteriza-se pela falta de seletividade e apresenta uma estreita janela
terapêutica, resultando numa menor eficácia e maior toxicidade. Como os anticorpos ligam-se
especificamente aos alvos, são modificados de forma a entregar os quimioterápicos diretamente
às células cancerígenas, originando os ADC. Por sua vez, o T-DXd combina a atividade
farmacológica do anticorpo monoclonal e do fármaco citotóxico, originando inibição específica
do crescimento celular e atividade anti-tumoral, com alta especificidade e eficácia. Foi desenhado
com o fim de minimizar os danos às células saudáveis e entregar a quimioterapia diretamente às
células cancerígenas. Assim, o desenvolvimento do T-DXd possibilitou um tratamento mais
eficiente do cancro de mama avançado.

3.4. Elaboração de um Guia dos Medicamentos utilizados no tratamento de intoxicações no

HDES
Contextualização

20
“Tudo é veneno
e nada é veneno
só a dose faz o veneno” Paracelso, séc. XVI
Vivemos rodeados de possíveis tóxicos, como medicamentos, bebidas alcoólicas, combustíveis,
plantas, produtos de limpeza e pesticidas, os quais utilizamos constantemente nas nossas casas,
locais de trabalho, campo, entre outros. Surge, daí, a importância de saber o procedimento a
adotar aquando de uma intoxicação.
O quadro clínico de intoxicação resulta do contato com uma substância que produz toxicidade e
a maioria das intoxicações é dependente da dose. Em primeiro lugar, consideramos as
intoxicações que são quadros agudos, acidentais ou voluntários, provocadas por substâncias
medicamentosas (benzodiazepinas, digoxina, opiáceos…) ou não (organofosforados, cianetos,
metanol…). Outras situações podem constar intoxicações de caráter não emergente, que são
processos crónicos, ou seja, resultam da exposição a quantidades cumulativas de substâncias
normalmente não tóxicas, como acontece com os metais pesados (INFARMED, 2006).
Como tal, são essenciais, não só as medidas gerais e de suporte vital (etapa da implementação
de medidas de suporte vital), no tratamento de intoxicações, mas também a utilização de
antídotos específicos, os quais antagonizam os seus efeitos de várias formas (etapa da
descontaminação) (INFARMED, 2006).
O Centro de Informação Antivenenos (CIAV) é um centro médico de consulta telefónica na área
das intoxicações. Em 2021, o CIAV recebeu 25.574 consultas, das quais 95,40% correspondem
a uma exposição a um potencial tóxico. Ademais, a mesma entidade refere que de todas as
consultas recebidas, 306 tiveram origem nos Arquipélagos dos Açores e da Madeira (CIAV,
2021).
Neste sentido, sentiu-se a necessidade da criação de um guia de rápido acesso sobre os
medicamentos utilizados no tratamento das intoxicações no HDES. Deste modo, a minha tutora
de estágio, Dra. Isabel Coutinho, propôs-me a realização deste projeto.
Desenvolvimento
Para tal, com o auxílio da Dra. Isabel Coutinho, foram selecionados do Formulário dos
Medicamentos do HDES (FMHDES), através do SI Glintt Health Care System®, os
medicamentos cujo código interno se inicia com “180”, o qual corresponde ao grupo 17 do
FNM_Medicamentos utilizados no tratamento das intoxicações. A partir desta seleção,
comparamos os antídotos contemplados no FNM existentes nos SF e mantivemos os
medicamentos que o HDES tem sempre em stock ou que já foram utilizados no passado.
Após este passo, recorri aos respetivos resumos das características do medicamento e ao FNM,
entre outras fontes de suporte bibliográfico e científico, como a base de pesquisa UpToDate, com
o fim de criar um guia de medicamentos deste grupo farmacoterapêutico.
Este guia permite auxiliar os farmacêuticos hospitalares da mesma instituição, que perante uma
situação de intoxicação, impõe a consulta e resposta rápida das indicações e posologias dos
antídotos do FMHDES, entre outras informações.
Conclusão

21
O guia que resultou da pesquisa e conjugação de informações clínicas e essenciais sobre os
medicamentos utilizados no tratamento de intoxicações, pode ser consultado no Anexo III do
presente relatório. O guia foi disponibilizado a todos os FH dos SF numa pasta partilhada do SI.
Com esta atividade, pude compreender o papel inquestionável do farmacêutico numa situação
de intoxicação, bem como na vida diária dos hospitais, quando esta impõe a consulta e resposta
de informações relacionadas com o medicamento, assim como a sua integração nas equipas de
cuidado de saúde. Posso concluir que o FH apresenta um papel fundamental no tratamento das
intoxicações, pela sua capacidade de intervir com a gestão e a otimização da terapêutica e de
colaborar com os restantes profissionais de saúde, aplicando os seus conhecimentos próprios e
funções relacionadas com o medicamento na prática clínica.

Parte 2: Temas de desenvolvimento

1. EllaOne e Postinor: pílulas de contraceção de emergência na farmácia comunitária

1.1. Contextualização
A farmácia comunitária tem um papel privilegiado no que toca à educação sobre a saúde sexual,
desde logo pelo aconselhamento em métodos contracetivos, serviços e procedimentos que
assistem ao bem-estar da mulher e do homem, como passa também pela divulgação de
informação e promoção de saúde, baseada nos conhecimentos científicos adequados que
possuem os profissionais que integram a equipa.
Foi desde o início do meu estágio na FGPA que testemunhei diariamente a imensa procura de
contraceção de emergência (CE) pelos utentes. É, assim, nosso dever prestar os cuidados em
saúde sexual essenciais e garantir a utilização correta, segura e eficaz dos métodos
contracetivos indicados, para que que possam ter uma vida sexual ativa e segura e contribuir
para a diminuição do número de gravidezes indesejadas.
Apesar de ser um tópico conhecido pelos colaboradores da FGPA, a CE é um tema oportuno,
particularmente nesta farmácia, onde se regista muita procura, sendo o objetivo deste projeto
aprofundar os conhecimentos da equipa da FGPA com informação útil, atualizada e distinta sobre
os métodos contracetivos de emergência atualmente comercializados na farmácia comunitária,
de forma a possibilitar a oferta de uma melhor indicação e aconselhamento farmacêutico, tendo
em consideração todo o contexto e necessidades da utente que a procurou.
Para a concretização deste objetivo, foi desenhada uma apresentação em formato PowerPoint,
cujos diapositivos podem ser consultados no Anexo IV, e um fluxograma para decisão da forma
mais adequada de CE, que foi distribuído pelos diferentes turnos da equipa da FGPA, em formato
de panfleto, constando no Anexo V do presente relatório.

1.2. Enquadramento teórico

Conforme a Lei n.º 12/2001, de 29 de maio, a CE define-se como “a utilização pela mulher de
uma pílula anticoncecional, nas primeiras setenta e duas horas após uma relação sexual não
protegida, não consentida, ou não eficazmente protegida por qualquer outro meio

22
anticoncecional regular”. Esta lei visa garantir atempadamente o acesso aos meios de CE a todas
as mulheres e reforçar a prevenção das gravidezes não planeadas, particularmente na
adolescência.
A CE é usada desde os anos 60 e constitui, de facto, a última oportunidade de prevenir uma
gravidez indesejada. Note-se que a CE não é abortiva, pelo que, em caso de gravidez, a sua
utilização não interrompe a mesma nem aumenta o risco de malformações fetais. É importante
transmitir a quem procura por CE que esta não protege contra doenças sexualmente
transmissíveis, como o HIV. Além do mais, a CE apresenta menor eficácia que os métodos
contracetivos a longo prazo, não devendo, por isso, ser um método de uso regular e, a seguir à
sua utilização, deve eleger-se um método de contraceção seguro contínuo, caso existam
relações sexuais. De forma a combater a desinformação existente à volta deste tema, os
profissionais de saúde, em especial os farmacêuticos, devem encarar a procura da CE como
uma oportunidade para promoverem a utilização correta dos métodos contracetivos (Schulz et
al., 2016; Pacheco et al., 2015; Ordem dos Farmacêuticos, 2015).
A CE é, assim, um método para prevenir uma gravidez indesejada após uma relação sexual
desprotegida, falha contracetiva ou ainda em situação de violação. Há uma diversidade de
métodos de contraceção e, com eles, um leque de possibilidades de falha contracetiva, como
descrito na Figura 2.

Figura 2: Formas de falha contracetiva (Baseada no Quadro 1 - Falha contracetiva e indicação

para CE [Pacheco et al., 2015]).
A disponibilidade de opções eficazes para CE é fundamental para as mulheres que pretendem
evitar uma gravidez indesejada, após um ato de relação sexual de risco. As opções disponíveis
na farmácia comunitária para CE incluem atualmente medicamentos em formulação oral sólida
(comprimidos) – as designadas pílulas do dia seguinte – que incluem uma dose única de 1,5 mg
de levonorgestrel (LVG) ou de 30 mg de acetato de ulipristal (AUP), correspondendo aos
medicamentos patenteados Postinor e Ellaone, respetivamente (Schulz et al., 2016; Ordem dos
Farmacêuticos, 2015).

23
Além da CE hormonal, existe ainda a possibilidade de colocação de um dispositivo intrauterino
(DIU) de cobre, por via intrauterina, numa unidade de saúde assistencial, por um profissional de
saúde com essas competências. Corresponde à forma mais eficaz de CE, graças ao seu
mecanismo de ação, pois atua por impedir a fertilização do óvulo, pela toxicidade do cobre sobre
o espermatozoide e interfere na implantação ao criar condições adversas no endométrio. O DIU
de cobre, como CE, deve ser colocado até 5 dias após a relação sexual de risco (Pacheco et al.,
2015; Ordem dos Farmacêuticos, 2015).
Por último, existe também o método de Yuzpe, que corresponde ao uso de contraceção oral
combinada em dose e sequência específica (toma de 12 em 12h, 1 dia, em regime de 4+3 pílulas,
de forma a atingir a dose de 100-120 µg de etinilestradiol e 0,50-0,60 mg de LVG ou 1,0-1,2 mg
de norgestrel). Contudo, este método é menos eficaz e ocasiona mais reações secundárias
(Pacheco et al., 2015).
Há mais de 15 anos que as pílulas do dia seguinte contendo LVG estão disponíveis sem receita
médica. Contudo, o mesmo não acontecia para as que contêm AUP. A EMA apenas alterou este
paradigma em novembro de 2014, quando recomendou a não prescrição para os medicamentos
com AUP. Assim, em 2015 a Comissão Europeia validou juridicamente esta recomendação em
toda a UE, passando este medicamento a ser de venda livre nas farmácias. Na maior parte dos
países da UE, os medicamentos em discussão estão somente disponíveis nas farmácias, atrás
do balcão, mas em alguns países, como na Holanda e Suécia, o AUP também é comercializado
fora das mesmas (Schulz et al., 2016).
Em Portugal, a sua acessibilidade é determinada pela Lei n.º 12/2001, de 29 de maio, e dita que
os medicamentos com AUP só podem ser vendidos nas farmácias e os que contêm LVG podem
ser comercializados não só em farmácias como noutros locais para venda de MNSRM
autorizados pelo Infarmed. Adicionalmente, a CE contendo LVG também está disposta
gratuitamente nas consultas de Planeamento Familiar dos Centros de Saúde e Serviços de
Ginecologia e Obstetrícia do Serviço Nacional de Saúde e nos Centros de Atendimento Jovem,
assim como os DIU (Pacheco et al., 2015).
Em geral, a CE contendo LVG é a preferida, quando o fármaco é administrado dentro de 72 horas
após a relação sexual desprotegida. Já o AUP é uma alternativa eficaz para CE quando usado
dentro de 120 horas após a relação sexual desprotegida (American Society of Health-System
Pharmacists [ASHP], 2011).

1.3. Fases do ciclo menstrual

O ciclo menstrual é composto por três fases: folicular, ovulatória e lútea. O primeiro dia do ciclo,
marcado pelo primeiro dia em que surge o sangramento menstrual, corresponde ao início da fase
folicular e esta tem duração de 14 dias. Nesta fase, ocorre a produção da hormona folículo-
estimulante (FSH), pois a concentração de estrogénios é baixa, estimulando o crescimento das
células foliculares. Sucessivamente, começa a predominar um folículo, o qual secreta
estrogénios para sustentar o seu desenvolvimento. Os estrogénios têm como objetivo aumentar
o crescimento da camada endometrial do útero e fornecer um ambiente favorável à entrada dos

24
espermatozoides. Entretanto, o folículo que predomina, amadurece no folículo de Graaf, pelo
que os folículos circundantes degeneram. Com isto, entramos na fase ovulatória (Kim e
Bridgeman, 2011; Thiyagarajan et al., 2021).
A ovulação ocorre ao 14º dia. Devido à maturação do folículo, há um pico de estrogénios no final
da fase folicular. Quando a concentração de estrogénios é máxima, há um estímulo para a
secreção da FSH e da hormona luteinizante (LH) pela hipófise, fazendo surgir o pico da LH.
Como resultado, o folículo maduro rompe e liberta um oócito, ocorrendo, assim, a ovulação.
Durante o pico da LH, a secreção do estrogénio folicular diminui, mas os níveis de progesterona
aumentam. As alterações no colo do útero aumentam ainda mais, permitindo um melhor
ambiente para ocorrer a fecundação (Kim e Bridgeman, 2011; Thiyagarajan et al., 2021).
Por fim, surge a fase lútea, que ocorre do 14º ao 28º dia do ciclo. Ocorre uma redução na
concentração da LH e da FSH. O folículo rompido, após a libertação do oócito, forma o corpo
lúteo e este começa a produzir progesterona. Os aumentos de progesterona e estrogénios,
durante esta fase, permitem a preparação do endométrio para uma possível implantação, se
ocorrer a fertilização do óvulo. A progesterona causa espessamento do endométrio e aumento
da vascularização, criando condições ótimas para a implantação e desenvolvimento do potencial
embrião (Kim e Bridgeman, 2011; Thiyagarajan et al., 2021).
Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo degenera e as concentrações de progesterona e
estrogénio diminuem, as camadas superiores do revestimento do útero descamam e caem,
ocorrendo o sangramento menstrual (novo ciclo) (Thiyagarajan et al., 2021).

1.4. EllaOne
O comprimido de EllaOne é constituído por 30 mg de AUP e tem por indicação terapêutica a CE
até 120 horas (5 dias), após uma relação sexual desprotegida ou em situação de falha
contracetiva. A substância ativa é, assim, uma antiprogestina, que funciona atrasando a ovulação
e/ou inibindo a ovulação até 5 dias ou mais (Schulz et al., 2016; Edelman et al., 2018; European
Medicines Agency [EMA], 2014).
A CE contendo AUP demonstrou ser eficaz quando tomada até 120 horas após a relação sexual
desprotegida e não se observou uma redução significativa na sua eficácia com o aumento do
tempo entre a relação sexual e a toma do comprimido (desde que dentro do período
estabelecido). A taxa de gravidez após a administração desta CE consta ser entre 1 a 2%
(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare [FSRH], 2017).
O tratamento consiste na administração oral de um comprimido, logo que possível, com ou sem
alimentos, desde que dentro do período definido. Contudo, considerando as propriedades
farmacocinéticas do AUP, a sua administração em conjunto com uma refeição rica em gorduras
resulta numa concentração plasmática máxima média cerca de 45% mais baixa e atinge um
tempo máximo mais atrasado, quando comparado com a sua administração em jejum (ASHP,
2011). O mesmo sucede em relação ao seu metabolito mono-desmetilado, sendo este o
metabolito farmacologicamente ativo, resultante da extensa metabolização do AUP (EMA, 2014).

25
A pílula EllaOne pode ser tomada em qualquer fase do ciclo menstrual. No entanto, caso ocorram
vómitos até 3 horas após a ingestão do comprimido, deverá ser tomado outro. Recomenda-se a
toma do comprimido após a ingestão de alimentos, a fim de prevenir as náuseas e os vómitos
(Schulz et al., 2016; Gemzell-Danielsson e Meng, 2010).
Em relação aos efeitos adversos acometidos, as reações mais frequentemente notificadas após
a administração da EllaOne são cefaleias, náuseas, dismenorreia e alterações no ciclo menstrual
(Rafie et al., 2017; EMA, 2014). No entanto, se surgir dor abdominal intensa 3 a 5 semanas após
a toma desta CE, deve-se imediatamente encaminhar a utente ao médico, devido à possibilidade
de ocorrência de uma gravidez ectópica (ASHP, 2011).
De acordo com a recomendação do CDC, na publicação U.S. Medical Elegibility Criteria for
Contraceptive Use, 2016, devido à duração muito curta da exposição, o uso de CE pode ser
considerado seguro para aquelas mulheres que normalmente seriam advertidas contra o uso de
contracetivos hormonais orais, como aquelas que têm enxaquecas ou doenças cardiovasculares
(Curtis et al., 2016).
Os efeitos que contribuem para a CE envolvem a inibição ou atraso da ovulação, inibição do
crescimento ou da rutura do folículo e, supostamente, poderá alterar o endométrio e afetar a
implantação (ASHP, 2011).
A progesterona é uma hormona essencial para a ocorrência e sustentação da gravidez, ao
preparar o endométrio para a implantação do óvulo fertilizado. O mecanismo de ação do AUP
baseia-se na sua capacidade de se ligar ao recetor da progesterona e bloquear os efeitos da
mesma (Kim e Bridgeman, 2011). O AUP é um derivado da 19-norprogesterona e, como tal,
apresenta não só atividade antagonista, mas também agonista parcial no recetor da
progesterona, conforme o tecido alvo. Os seus tecidos alvo incluem o colo do útero, o útero, os
ovários e o hipotálamo (ASHP, 2011; “Ulipristal”, 2022).
Assim, o AUP exerce a sua atividade farmacológica ao ligar-se aos recetores da progesterona
no ovário, bloqueando ou atrasando a ovulação e prevenindo a gravidez dentro de 120 horas
após a relação sexual desprotegida, e no endométrio, diminuindo a espessura do mesmo. Estes
efeitos variam conforme o momento do ciclo menstrual em que o fármaco é administrado (Kim e
Bridgeman, 2011). Se o AUP for administrado na fase folicular, o desenvolvimento e libertação
do folículo são atrasados e as concentrações de estrogénios diminuem. Por outro lado, sendo
administrado no momento imediatamente antes da fase ovulatória, quando a LH atinge o pico, a
rutura folicular e libertação do óvulo são atrasados em vários dias. Hipoteticamente, se a sua
toma ocorrer aquando da fase lútea precoce, o efeito do AUP pode ser atribuído a uma
diminuição na espessura do endométrio e daí, possivelmente, afetar a implantação (“Ulipristal”,
2022; Kim e Bridgeman, 2011).
Sendo um modulador dos recetores da progesterona, o AUP pode ter efeito inibitório direto sobre
a rutura do folículo, pelo que é eficaz mesmo quando administrado imediatamente antes da
ovulação, ao contrário do que acontece com a pílula Postinor, que contém LVG. Embora o
principal mecanismo de ação de ambos seja impedir a rutura folicular e a ovulação, a “janela de
efeito” do LVG é mais estreita, pois termina quando a LH começa a aumentar. Pelo contrário, o

26
AUP pode atrasar a ovulação mesmo após o início do aumento da LH (Gemzell-Danielsson e
Meng, 2010). Assim, devido ao seu mecanismo de ação, consegue manter a sua eficácia ao
longo do tempo, funcionando tão bem no 4º dia após a relação sexual desprotegida como no 1º
dia. É essencial ter isto em conta quando a mulher que necessita da CE está próxima do
momento da ovulação, nomeadamente nos 5 dias anteriores à data da mesma, dado que a CE
contendo AUP é mais eficaz que o LVG. Assim, nesta situação, a pílula EllaOne é a opção mais
adequada. Se não for possível estimar a data provável da ovulação ou se a mulher não souber
em que momento do ciclo se encontra, o uso da EllaOne deve ser considerado (FSRH, 2017;
Rafie et al., 2017).
As diferenças entre os mecanismos de ação da pílula contendo AUP e da pílula contendo LVG
justificam a maior eficácia do AUP na prevenção da gravidez, tanto para o uso precoce como
para o uso tardio da CE. Apesar do AUP não ser o CE de primeira linha para todas as mulheres
que utilizam contracetivos hormonais regulares, devido ao aumento significativo da
vulnerabilidade à gravidez no resto do ciclo menstrual, se estiverem dispostas a recorrer à
contraceção de barreira até ao próximo ciclo, a CE contendo AUP deve ser recomendada
(Gemzell-Danielsson e Meng, 2010).
Embora a possibilidade do AUP atuar através da alteração do endométrio ser, ainda, discutida,
alguns autores admitem que o AUP pode dificultar a fixação do óvulo fertilizado no útero. A
maioria das evidências disponíveis demonstra a prevalência do efeito inibitório na ovulação, em
vez de um efeito pós-fertilização no endométrio. Contudo, pesquisas atuais sobre o mecanismo
de ação deste mostram que o AUP pode agir no endométrio e dificultar a implantação do embrião,
o que levanta questões éticas relacionadas à potencial atividade abortiva (Schulz et al., 2016;
“Ulipristal”, 2022). De facto, os moduladores do recetor da progesterona quando administrados
em doses altas ou repetidas, têm um efeito na histologia e histoquímica do endométrio, podendo
interferir na implantação de um oócito fertilizado. Embora este mecanismo de ação pós-ovulatório
não possa ser excluído, a dose de AUP usada para CE pode ser muito baixa para inibir a
implantação (Glasier et al., 2010). Os resultados de um estudo efetuado por Li et al. (2019), sobre
o efeito do AUP no endométrio e na implantação, mostram que em concentrações farmacológicas
para CE, o AUP não parece inibir a fixação do embrião em sistemas in vitro do endométrio
humano. Além disso, a sua utilização não aumentou as taxas de aborto espontâneo. Posto isso,
este estudo concluiu que é improvável que o AUP, na dose em que é utilizado para CE, atue
através de um efeito inibitório da implantação (Li et al., 2019).
Concisamente, a maioria das pesquisas e evidências concordam que o AUP, em última análise,
manifesta os seus efeitos farmacológicos ligando-se aos recetores de progesterona e impedindo
que a progesterona endógena ocupe esses recetores (“Ulipristal”, 2022).
O AUP possui uma estrutura esteroide e, além dos efeitos observados nos recetores da
progesterona, tem também a capacidade de se ligar aos recetores dos glucocorticoides e dos
androgénios. Contudo, a sua capacidade antagonista nesses recetores é significativamente
menor quando comparada com a sua atividade nos recetores da progesterona. São necessárias
doses 50 vezes maiores para se observar, nesses recetores, um efeito equivalente, o que indica

27
que o AUP é um modulador do recetor da progesterona com atividade antiglucocorticoide
reduzida (Kim e Bridgeman, 2011). Contudo, a utilização de AUP em mulheres com asma grave
tratada por um glucocorticoide oral é desaconselhada, dada a capacidade deste agente
farmacológico interferir com os recetores dos glucocorticoides (FSRH, 2017; EMA, 2014).
Embora não esteja contraindicada a utilização continuada de contraceção hormonal regular para
a utilização do AUP para CE, este agente pode, de facto, reduzir a sua ação contracetiva, visto
que o AUP tem elevada afinidade para o recetor da progesterona, interferindo com os
contracetivos hormonais combinados e com os contracetivos progestativos. Por conseguinte,
diminui a eficácia não só da CE, como também da contraceção hormonal contínua (Edelman et
al., 2018; EMA, 2014). Desta forma, se uma mulher pretender iniciar ou continuar a utilização de
contraceção hormonal, como a pílula anticoncecional, injeções, implantes, adesivos e anéis
vaginais, deve ser aconselhada a fazê-lo 5 dias após recorrer à pílula EllaOne e ainda utilizar um
método de barreira fiável até ao próximo ciclo menstrual (Edelman et al., 2018).
O período dos 5 dias entre a AUP e o início da contraceção hormonal resultou do atraso
observado na rutura folicular provocado pelo AUP e do tempo de viabilidade dos
espermatozoides no trato reprodutivo da mulher. Brache et al. (2015) demonstraram que uma
pílula progestativa contendo desogestrel, iniciada imediatamente após a administração de AUP,
aumentou significativamente a taxa de ovulação. Nesse estudo farmacodinâmico, as mulheres
foram aleatoriamente distribuídas por três grupos: o primeiro com a toma de AUP seguida de
desogestrel, iniciado 1 dia depois, por 20 dias; o segundo com a toma de AUP e placebo; o
terceiro com a toma de placebo e desogestrel por 20 dias. Observou-se uma maior incidência de
ovulação, nos primeiros 5 dias, nas mulheres que tomaram AUP seguido de desogestrel em
comparação com AUP sozinho, o que fez concluir que o desogestrel pode diminuir a eficácia do
AUP. Enquanto a ovulação ocorreu em apenas 3%, nos primeiros 5 dias, nas mulheres que
utilizaram CE contendo AUP sozinho, ocorreu em 45% das mulheres que utilizaram desogestrel
posteriormente à CE. Em conclusão, este estudo mostra que uma pílula diária e contínua de
desogestrel, iniciada imediatamente após o uso de AUP para CE, pode prejudicar a capacidade
deste para adiar a ovulação por tempo suficiente que impeça a fertilização após a relação sexual
de risco. Da mesma forma, esta interação também resulta na diminuição do impacto da
contraceção progestativa e na sua capacidade de inibir a ovulação e muco cervical. Assim,
segundo os resultados deste estudo, é prudente a recomendação do adiamento do início da
contraceção hormonal regular em mulheres que utilizaram AUP para CE (Brache et al., 2015;
Edelman et al., 2018; Curtis et al., 2016).
O estudo anterior sugere também que, após o uso de AUP isoladamente, a ovulação é adiada e
ocorre, em média, 8 dias após o uso da CE. Esses resultados são consistentes com estudos
farmacodinâmicos que estabeleceram que uma dose de 30 mg de AUP, administrada na fase
folicular tardia, atrasa significativamente a ovulação em 6 dias e, desde que a ingestão deste
agente tenha ocorrido antes do início do aumento da LH, 100% das ovulações foram adiadas por
pelo menos 5 dias. Estes estudos mostram que o AUP funciona principalmente por adiar a
ovulação, ao invés de inibir. Logo, se ocorrerem outras relações sexuais desprotegidas

28
posteriormente e no mesmo ciclo menstrual, as mulheres estarão em risco de gravidez. É, por
isso, essencial que as mulheres estejam cientes deste risco e aconselhá-las sobre a contraceção
contínua e utilização de método de barreira (FSRH, 2017; Brache et al., 2015).
Em 2018, Edelman et al. projetaram um estudo de coorte aberto para determinar o impacto dos
contracetivos hormonais combinados na eficácia do AUP como CE, a fim de verificar se a
contraceção hormonal pode ser iniciada antes dos 5 dias. Este estudo concluiu que o início
precoce de uma pílula combinada, 2 dias depois à ingestão do AUP, interfere significativamente
na capacidade deste de atrasar a rutura folicular por 5 dias, sendo que 27% dos indivíduos
demonstraram rutura folicular em menos de 5 dias, aquando da toma precoce da contraceção
hormonal combinada, em comparação aos 3% dos indivíduos não expostos. Estes resultados
demonstraram que a eficácia do AUP como CE é reduzida com a exposição precoce aos
contracetivos orais combinados e fornecem uma base adicional para a orientação clínica de adiar
o início de um contracetivo hormonal por 5 dias após a toma de AUP (Edelman et al., 2018).
Em suma, os resultados dos estudos aqui referenciados apoiam a existência de uma janela
crítica na qual a contraceção hormonal, no geral, pode interferir na capacidade do AUP de atrasar
a ovulação e apoiam a orientação clínica atual de adiar o início da contraceção hormonal 5 dias
após o uso de AUP para CE (Brache et al., 2015; Edelman et al., 2018). Como não há proteção
contracetiva para o restante ciclo menstrual, não só se deve continuar a contraceção hormonal
regular, como também é necessário o uso complementar de métodos de barreia até ao final do
ciclo menstrual, tendo em conta que a eficácia dos contracetivos hormonais pode ser
comprometida (Schulz et al., 2016).
Teoricamente, é possível que o progestagénio residual, não só incluído na contraceção hormonal
como também na terapia de substituição hormonal e medicamentos com indicações
ginecológicas, possa também reduzir a capacidade do AUP de atrasar a ovulação, visto que
diferentes progestagénios administrados por diferentes vias estão presentes na circulação por
períodos de tempo variados. Segundo a guideline da Faculty of Sexual & Reproductive
Healthcare (FSRH, 2017), em regra geral, se uma mulher tomou qualquer progestagénio na
semana anterior à EC, a eficácia da CE contendo AUP pode ser reduzida pela permanência do
progestagénio circulante e, nessa situação, pode considerar-se o uso de CE contendo LVG em
vez de AUP (FSRH, 2017).
É importante considerar as demais interações existentes com o AUP no aconselhamento para
CE, descritas na Tabela 3. Na medida em que este fármaco é metabolizado pela isoenzima
CYP3A4, não é recomendada a utilização simultânea de AUP com indutores e inibidores desta
isoenzima. Neste sentido, a administração de AUP com rifampicina (forte indutor do CYP3A4)
diminui marcadamente a concentração máxima do AUP em 90% ou mais e diminui a semivida
deste contracetivo em 2,2 vezes. A utilização simultânea do AUP com indutores conhecidos
desta isoenzima reduz as concentrações plasmáticas deste agente de CE, diminuindo a eficácia
do medicamento EllaOne. Exemplos destes fármacos indutores são barbitúricos (primidona e
fenobarbital), fenitoína, fosfenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, medicamentos à base de

29
plantas contendo Hypericum perforatum (Erva de S. João), rifabutina, griseofulvina, efavirenz,
nevirapina e, como já mencionado, rifampicina (Schulz et al., 2016; ASHP, 2011; EMA, 2014).
O inibidor do CYP3A4 ritonavir possui também um efeito indutor do CYP3A4 quando é utilizado
por um período maior, podendo reduzir, nestes casos, as concentrações plasmáticas do AUP
(EMA, 2014).
Tabela 3: Interações com a pílula EllaOne (Schulz et al. 2016; ASHP, 2011; EMA, 2014).

Classificação

Nas mulheres que utilizam, ou utilizaram nas últimas 4 semanas, fármacos indutores da CYP3A4,
não se recomenda a utilização de AUP para CE. Nestas situações, recomenda-se a utilização
de um DIU de cobre. Alternativamente, pode ser considerada uma dose de 3 mg de LVG (o dobro
da dose utilizada para CE) em off-label, conforme recomendado pelo Formulário Nacional
Britânico (BNF) e pela Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA),
devendo informar-se às utentes que a eficácia deste regime não é conhecida. Pelo contrário,
uma dose dupla de AUP não é recomendada (FSRH, 2017; EMA, 2014).
No caso dos inibidores do CYP3A4, assim como os inibidores da protéase do HIV, agentes
antifúngicos azóis e o sumo de toranja, podem inibir o metabolismo do AUP e aumentar os níveis
plasmáticos deste fármaco. Os resultados in vivo demonstraram que houve efetivamente um
aumento da concentração máxima do AUP, num máximo de 2 vezes, mas que este efeito não
tem, provavelmente, quaisquer consequências clínicas (EMA, 2014; Gemzell-Danielsson e
Meng, 2010). Visto que o AUP é metabolizado pelas enzimas hepáticas, particularmente pela
CYP3A4, não deve ser utilizado por mulheres com disfunção hepática, devendo-se, nesse caso,
aconselhar a colocação do DIU de cobre.
A administração concomitante de medicamentos que aumentam o pH gástrico, como os
inibidores da bomba de protões, antiácidos e antagonistas dos recetores H2, pode conduzir a
uma diminuição das concentrações plasmáticas do AUP e, por sua vez, da eficácia. Isto acontece
dado que o AUP é praticamente insolúvel em água em pH neutro e a sua solubilidade aumenta
à medida que o pH diminui. Assim, o aumento transitório do pH, resultante da administração dos
medicamentos supracitados, pode alterar a solubilidade do AUP. Neste sentido, é recomendado
desaconselhar o uso destes medicamentos com a CE (Pacheco et al., 2015; Gemzell-Danielsson
e Meng, 2010).

30
Alguns estudos sugerem que com o aumento do peso corporal ou do índice de massa corporal
(IMC), pode haver um decréscimo da eficácia do medicamento EllaOne. Um estudo de Glasier
et al. (2011), citado por Ambizas (2018), verificou que mulheres com o IMC superior a 30 kg/m2
obtiveram uma taxa de falha da CE de 2,6% ao recorrerem ao AUP. No entanto, um estudo
farmacocinético, referido pela guideline da FSRH (2017), comparou as concentrações séricas de
AUP em 16 mulheres obesas e em 16 mulheres com IMC normal após a toma de uma dose única
de 30 mg de AUP e não encontrou diferenças significativas entre os dois grupos. Dados estes
resultados inconclusivos, é prudente recomendar o DIU de cobre para mulheres com peso
superior a 85 kg ou IMC superior a 30 kg/m2, por não se conhecer a eficácia do AUP nestas
situações. Apesar disto, a CE não deve ser negada a nenhuma mulher, independentemente do
peso corporal ou do IMC, mas devem ser informadas que estão em maior risco de falha da CE e
devem ser encaminhadas para a prevenção ideal da gravidez (FSRH, 2017; Ambizas, 2018;
Rafie et al., 2017).
Por fim, em relação às mulheres que necessitam de recorrer a CE durante a amamentação, é de
salientar que o AUP é excretado no leite materno, sendo que a segurança do seu uso para o
lactente não foi, ainda, estudada. Desta forma, não se recomenda a amamentação durante uma
semana após a sua toma, recomendando-se a excreção e descarte do leite materno, a fim de
estimular a lactação (Schulz et al., 2016; FSRH, 2017; EMA, 2014).

1.5. Postinor
O medicamento Postinor é uma forma de CE que contém LVG e utiliza-se nas 72 horas (3 dias)
que se seguem após uma relação sexual desprotegida ou em situação de falha contracetiva. O
comprimido deve ser tomado assim que possível, particularmente nas primeiras 12 horas e não
mais tarde que as 72 horas estipuladas. Apesar de demonstrar uma efetiva redução da eficácia,
pode ser utilizado off-label em 96 horas (“Levonorgestrel”, 2022; Gedeon Richter Plc, 2021).
A CE contendo LVG tem uma eficácia na prevenção de gravidezes até 89% e deve-se sobretudo
à supressão da ovulação. Contudo, esta eficácia diminui com o tempo, sendo maior quanto mais
cedo for tomado o comprimido de Postinor após a relação sexual desprotegida (Rafie et al.,
2017).
É importante alertar sempre para a toma imediata de outro comprimido caso ocorram vómitos
nas 3 horas seguintes à toma do comprimido de Postinor. Contudo, pode aconselhar-se a tomar
o comprimido após a ingestão de alimentos, de forma a prevenir as náuseas e os vómitos (Schulz
et al., 2016). A menos que o sangramento menstrual esteja em atraso, pois pode significar uma
possível gravidez, este medicamento pode ser tomado em qualquer momento do ciclo menstrual
(Gedeon Richter Plc, 2021).
Em relação aos efeitos adversos, os mais comuns incluem alterações do ciclo menstrual,
sensibilidade mamária, náuseas, vómitos e cefaleias. Em algumas situações, o LVG ao ser
tomado no início do ciclo mostrou encurtar a duração do ciclo menstrual e, quando tomado mais
tarde, ou não teve efeito ou pareceu prolongar a duração do ciclo menstrual (Ambizas, 2018;
Rafie et al., 2017). Apesar da possibilidade de ocorrência destes distúrbios menstruais, é

31
esperado um rápido regresso à fertilidade e, dado isto, é essencial iniciar ou continuar a
contraceção hormonal regular o mais cedo possível após a toma deste medicamento. Destaca-
se que, ao contrário da CE contendo AUP, o uso de LVG não interfere com o uso de contraceção
hormonal regular, devido aos diferentes mecanismos de ação (Gedeon Richter Plc, 2021).
Apesar do LVG ser eficaz e bem tolerado como CE, algumas situações graves têm
desencorajado os utentes a utilizar este fármaco. Conforme a revisão sistemática de Leelakanok
e Methaneethorn (2020), sobre os efeitos adversos do LVG, os eventos graves identificados
foram convulsão, gravidez ectópica, neutropenia febril e acidente vascular cerebral, embora a
prevalência destas reações não ser comum e ser estatisticamente pouco significante
(Leelakanok e Methaneethorn, 2020). Um risco a considerar aquando da toma do medicamento
com LVG é a hipótese de ocorrer uma gravidez ectópica. Assim sendo, não se recomenda LVG
em mulheres com história anterior de gravidez ectópica ou de salpingite, pois estas estão em
maior risco. Apesar disto, o risco absoluto é baixo, graças ao mecanismo de ação deste fármaco
(Gedeon Richter Plc, 2021). Em relação aos relatos de trombose descritos, a maioria dos casos
ocorreu em associação com a administração regular da pílula. Apesar de não haver evidências
claras do risco aumentado, não se deve descartar o risco elevado de trombose por LVG como
CE se existirem riscos adicionais, como tabagismo, história anterior pessoal ou familiar de
trombose e mutação do fator V Leiden (Schulz et al., 2016).
Relativamente ao mecanismo de ação, o LVG é um progestagénio sintético, ou progestina, que
se liga aos recetores da progesterona e atua a nível da hipófise, de forma a suprimir o aumento
da LH que precede a ovulação, o que leva à inibição da rutura folicular e, por sua vez, inibe ou
atrasa a ovulação. Isto significa que o LVG deixa de ser eficaz no caso da ovulação já ter ocorrido,
além de que também não inibe a implantação do óvulo fertilizado (Pacheco et al., 2015; Schulz
et al., 2016; “Levonorgestrel”, 2022).
Dado o seu mecanismo de ação, o LVG não apresenta interações com os contracetivos
hormonais que incluem progestagénio, ao contrário do AUP que é um modulador dos recetores
da progesterona e, portanto, considerado uma antiprogestina que se liga com alta afinidade a
estes recetores e interfere com a ação dos contracetivos hormonais regulares. Por este motivo,
se a utente utilizou um contracetivo com progestagénio nos últimos 7 dias, a eficácia do AUP
pode, teoricamente, ser reduzida. Nestas situações, pode ser considerado o uso de LVG para
CE (FSRH, 2017; Edelman et al., 2018).
Em contraste com o AUP, o LVG apenas atrasa a ovulação quando a sua toma ocorre antes do
início do aumento da LH, isto é, na fase folicular precoce, deixando de ser eficaz na fase folicular
tardia. Enquanto a ação do LVG começa após a seleção do folículo dominante e termina quando
a LH começa a aumentar, o AUP tem um efeito inibitório direto na rutura folicular. Esta diferença
no mecanismo tem implicações na escolha da CE, quando a mulher se encontra perto do
momento da ovulação. Nesse sentido, é prudente recomendar o AUP para CE, se a relação
sexual de risco tiver ocorrido nos 5 dias anteriores à data estimada da ovulação, por ser o método
mais eficaz nesta situação. Se, por outro lado, o ato da relação sexual não tiver ocorrido durante
esse período e a utente considerar que terá mais relações sexuais não protegidas após o uso da

32
CE, deve ser considerado o uso de LVG em vez do AUP, para que possa iniciar a contraceção
hormonal regular rapidamente (Gemzell-Danielsson e Meng, 2010; FSRH, 2017).
Admite-se que o LVG possui outros mecanismos de ação, como o espessamento do muco
cervical, interferindo, assim, na migração do esperma para o útero e dificultando a fertilização.
Contudo, as evidências atuais mostram que este mecanismo de ação apenas ocorre aquando
da utilização a longo prazo da contraceção progestativa. Quando o LVG é tomado por um curto
espaço de tempo, como na CE, não interfere na consistência do muco do colo do útero, pelo que
não justifica a eficácia do LVG como CE na prevenção da gravidez (Rafie et al., 2017; Peck et
al., 2016).
Alguns autores defendem que o LVG inibe a implantação. No entanto, de acordo com a revisão
de Endler et al. (2022), sobre os efeitos do LVG como CE na implantação e na fertilidade, não
foram encontradas evidências científicas que suportem este mecanismo pós-ovulatório. Nesta,
constatou-se que, se a toma do LVG ocorrer após a ovulação, não afeta a recetividade do
endométrio para a fixação do oócito fertilizado. Nesse sentido, esta publicação apoia que as
preocupações sobre os efeitos abortivos são injustificadas e que o uso de uma dose única de
LVG não acarreta efeitos adversos numa gravidez exposta ao seu efeito. Assim, com base nas
evidências atuais disponíveis, conclui-se que o LVG atua inibindo ou atrasando a ovulação, sem
ação pós-ovulatória significativa, e este é, possivelmente, o único mecanismo de ação desta
forma de CE (Endler et al., 2022; Peck et al., 2016).
A mesma revisão conclui que, se o LVG não impedir a ovulação, mas adiá-la, vai preservar a
fertilidade no momento posterior do ciclo, após o uso da CE. Esta observação é consistente com
os resultados obtidos de uma meta-análise da Cochrane, referida por Shen et al. (2019) e citada
por Endler et al. (2022) a qual demonstrou que mulheres que tiveram relações sexuais
desprotegidas no mesmo ciclo, após o uso de CE contendo LVG, acabaram por ter um risco
significativamente maior de gravidez, em comparação com aquelas que não tiveram outras
relações sexuais de risco (Endler et al., 2022). Com isto, salienta-se a importância da utilização
de um método contracetivo de barreira após a utilização da CE até ao aparecimento da
menstruação seguinte, aliada à contraceção hormonal regular, que pode ser iniciada ou
retornada imediatamente após a toma da CE contendo LVG.
Sendo o LVG uma progestina, a sua biotransformação ocorre através das vias conhecidas para
os esteroides. Assim, o LVG é principalmente metabolizado pelas enzimas hepáticas,
nomeadamente pela isoenzima CYP3A4 (“Levonorgestrel”, 2022). Por este motivo, a utilização
simultânea de indutores enzimáticos da CYP3A4 vai aumentar a taxa de metabolização do LVG,
reduzindo os seus níveis plasmáticos e, portanto, a sua eficácia. Os fármacos que possuem esta
capacidade, referidos na Tabela 4, são os barbitúricos, incluindo a primidona, a fenitoína, a
carbamazepina, a rifampicina, o ritonavir em longo prazo, a rifabutina, a griseofulvina e ainda os
medicamentos contendo Hypericum perforatum. Se a utente que necessitar de CE utilizar ou
tiver utilizado fármacos indutores enzimáticos nas últimas 4 semanas, recomenda-se o uso do
DIU de cobre para CE. Se isto não for possível, uma dose dupla (3 mg) de LVG pode ser
considerada, apesar da sua eficácia não ser, ainda, comprovada. Além destas interações, sabe-

33
se ainda que o LVG possivelmente inibe o metabolismo da ciclosporina, podendo aumentar o
risco de toxidade deste fármaco (Schulz et al., 2016; FSRH, 2017; Gedeon Richter Plc, 2021).
Tabela 4: Interações com a pílula Postinor (Schulz et al., 2016; Gedeon Richter Plc, 2021).
Classificação

Alguns estudos sugerem que o LVG como CE pode ser menos eficaz com o aumento do peso
corporal ou do IMC, sendo este efeito negativo maior para o LVG do que para o AUP. Num estudo
de Glasier et al. (2011), referenciado pela guideline da FSRH (2017), verificou-se um aumento
acentuado nas taxas de gravidez, após a toma de LVG, em mulheres com IMC superior a 30
kg/m2, envolvendo um risco de gravidez quatro vezes maior nas mulheres obesas que tomaram
LVG, em comparação com as mulheres com IMC inferior a 25 kg/m2 que tomaram a mesma CE.
Nesse seguimento, outro estudo farmacocinético verificou que a obesidade afeta negativamente
as concentrações séricas máximas desta progestina e, por este motivo, haver uma redução da
sua eficácia em mulheres obesas. Com isto, recomenda-se, para mulheres com IMC superior a
25 kg/m2 ou com peso superior a 70 kg, o encaminhamento para o DIU de cobre. Se, contudo, o
DIU não for elegível, recomenda-se a administração do AUP para CE. Se este não for, também,
adequado, uma dose dupla de LVG pode ser utilizada, apesar da sua eficácia não ser conhecida.
Ressalta-se que, apesar destas recomendações, não se deve negar a CE com LVG ou AUP às
utentes com IMC mais elevado, devendo-se, fundamentalmente, alertá-las para a possível
diminuição da eficácia e maior risco de gravidez nestas situações (FSRH, 2017; Ambizas, 2018;
Rafie et al., 2017).
Outro fator essencial a considerar no aconselhamento da CE é que o LVG não está recomendado
a doentes com disfunção hepática grave, apesar da gravidez representar um risco superior em
mulheres com insuficiência hepática grave. Se outras opções de CE não forem adequadas,
considera-se que o uso único de uma dose de LVG é aceitável (FSRH, 2017). Além disso,
síndromes de má absorção graves, como a doença de Crohn, podem diminuir a eficácia do LVG
e, portanto, devem ser consideradas as outras formas de CE disponíveis (Gedeon Richter Plc,
2021).
Para finalizar, estima-se que cerca de 0,1% da dose de LVG utilizada por uma mulher a
amamentar é transferida à criança através do leite materno (Gedeon Richter Plc, 2021). Apesar
da sua utilização não ser contraindicada durante a amamentação, deve-se ter em atenção que

34
este fármaco é secretado no leite materno e, de forma a evitar a exposição potencial do lactente
ao LVG, aconselha-se à mãe a tomar o comprimido imediatamente após a amamentação e fazer
um intervalo de 8 horas após a toma do LVG (Schulz et al., 2016; FSRH, 2017).

2. A primeira linha terapêutica e Pylera no combate à infeção por Helicobacter pylori

2.1. Contextualização
A infeção por Helicobacter pylori (HP) continua a ser uma das infeções crónicas mais comuns a
nível mundial, causando morbilidade e mortalidade em todo mundo. Apesar de se estimar que
metade da população mundial seja afetada, a prevalência da infeção por HP varia entre e dentro
dos vários países. Além disso, a mesma pode variar não só conforme a área geográfica, mas
também consoante a idade, raça, etnia e com o nível socioeconómico dos indivíduos (Pereira et
al., 2015).
Apesar de nos países desenvolvidos a taxa de infeção por HP ser tipicamente inferior a 40%, em
Portugal enfrenta-se uma diferente realidade, estimando-se que a taxa de infeção por HP atinja
80% dos adultos portugueses (Pereira et al., 2015). Já a prevalência nas crianças portuguesas
varia entre 31,6% e 66,25%. Além da elevada prevalência de infeção por HP, Portugal apresenta
uma elevada prevalência de resistência a antibióticos (Lopo et al., 2018).
Por ser frequente o contato com casos de infeção por HP no quotidiano da farmácia comunitária,
surgiu o interesse de proceder a um levantamento dos esquemas terapêuticos preconizados para
a primeira linha. Além disso, a alteração do paradigma em Portugal, com a introdução no
mercado do medicamento Pylera, suscitou algumas dúvidas na FGPA. De forma a responder às
mesmas, o grande objetivo deste projeto é analisar o interesse do regime terapêutico quádruplo
com bismuto.

2.2. Enquadramento teórico

O HP é uma bactéria espiralada gram-negativa e um importante patógeno que coloniza a mucosa
gástrica humana, causando gastrite crónica ativa em todos os indivíduos colonizados (Chey et
al., 2017; Suzuki et al., 2022). A infeção por HP é geralmente adquirida na infância, contudo a
forma de aquisição permanece pouco clara. Os fatores de risco para a infeção por HP são um
baixo nível socioeconómico, número elevado de irmãos e ter um progenitor infetado,
nomeadamente a mãe (Chey et al., 2017). A via de transmissão mais plausível é gastro-oral ou
oral-oral. Alguns autores sugerem que pode ocorrer transmissão através de fontes de água
contaminadas, particularmente nos países em desenvolvimento, apesar de ser, ainda, uma
especulação (Katelaris et al., 2021).
A infeção por HP, na maior parte das pessoas, pode permanecer clinicamente silenciosa ao longo
da vida, mas numa minoria significativa pode provocar doenças gastroduodenais (Katelaris et al.,
2021). Segundo a OMS, além de estar associada à úlcera péptica, a infeção por HP é o maior
fator de risco para adenocarcinoma gástrico. De facto, 89% dos casos de cancro de estômago
devem-se à infeção por HP (Shah et al., 2021). Na maior parte das situações, esta infeção está
associada a inflamação da mucosa gástrica, a qual pode evoluir para gastrite atrófica, metaplasia

35
intestinal e displasia, quando desprovida de tratamento (Pereira et al., 2015). O HP também pode
estar associado à dispepsia funcional, risco de úlcera em pacientes que tomam aspirina em
baixas doses ou anti-inflamatórios não esteroides, anemia ferropriva inexplicada e púrpura
trombocitopénica idiopática (Chey et al., 2017). A erradicação do HP cura a gastrite, melhorando
a inflamação da mucosa gástrica e promovendo a cicatrização da úlcera, conseguindo também
alterar a progressão das complicações a longo prazo e recorrência da doença (Malfertheiner et
al., 2017; Suzuki et al., 2022).
Todos os pacientes com úlcera péptica ativa ou prévia devem ser testados para infeção por HP,
exceto exista documentação de que a infeção tenha sido anteriormente curada. Já em pacientes
com a doença do refluxo gastroesofágico, o teste não é recomendado, a menos que o indivíduo
tenha histórico de úlcera péptica ou dispepsia (Randel, 2018). Foram desenvolvidas técnicas
laboratoriais, divididas entre as invasivas e não invasivas, com o objetivo de diagnóstico da
infeção por HP, tendo em conta a gravidade dos resultados clínicos associados. As técnicas
invasivas envolvem o processo de endoscopia e as técnicas não invasivas incluem o teste à
ureia presente no ar expirado, deteção fecal de antigénios e serologia, recorrendo a kits de rápido
diagnóstico (Chey et al., 2017).
A doença infeciosa causada pelo HP é normalmente tratada com a associação de 2 a 3
antibióticos e um inibidor da bomba de protões (IBP), tomados concomitante ou
sequencialmente, por períodos que podem variar de 3 a 14 dias. Na prática clínica, a terapia de
primeira linha oferece, na generalidade, a maior probabilidade de sucesso de tratamento.
Contudo, a escolha da melhor prática, localmente, deve ter em conta vários fatores, tais como
padrões de resistência aos antibióticos, custo e disponibilidade dos medicamentos. Ressalva-se
que não existe um esquema de tratamento que garanta a cura da infeção por HP em 100% dos
pacientes e, tendo isto em vista, é fundamental uma especial atenção na seleção da terapia de
erradicação mais adequada a cada caso. Os preditores mais importantes da falha da terapêutica
são a resistência aos antibióticos e a baixa adesão ao tratamento (Chey et al., 2017; Katelaris et
al., 2021). No fim, deve ser utilizado um teste à ureia presente no ar expirado, um teste de
deteção fecal de antigénios ou um teste baseado em biópsia, a fim de determinar o sucesso do
tratamento. Este deve ser efetuado pelo menos 4 semanas após a conclusão da antibioterapia e
após a terapia com IBP ter sido suspensa por 1-2 semanas (Randel, 2018).
O tratamento da infeção por HP tem vindo a ser um desafio, dado o declínio das taxas de sucesso
de erradicação, além do aumento observado nas resistências aos antibióticos. De facto, uma
revisão sobre o surgimento global da resistência do HP aos antibióticos, com evidência de
estudos realizados na Europa, Japão, Coreia, China, Irão, Grécia, Bulgária, entre outros,
confirma que as taxas de erradicação têm diminuído enquanto a prevalência das taxas de
resistência aos antibióticos tem aumentado. Com isto, têm surgido cada vez mais infeções por
HP refratárias aos esquemas terapêuticos de primeira linha (Shah et al., 2021; Malfertheiner et
al., 2017).

2.3. Escolha da terapêutica

36
A escolha do tratamento depende de vários fatores, tais como a taxa de resistência da região,
se houve exposição recente a antibióticos, o custo e a disponibilidade dos medicamentos e
depende ainda dos testes de suscetibilidade (Lopo et al., 2018). Atualmente, são várias as
terapêuticas, podendo optar-se pela terapia tripla, quádrupla sem bismuto, sequencial, híbrida
ou pela terapia quádrupla com bismuto.
Se as taxas de resistência à claritromicina forem inferiores a 15% e não houver registo de infeção
prévia, a terapia tripla com claritromicina é a terapêutica de primeira linha recomendada (Chey
et al., 2017; Malfertheiner et al., 2017). Por outro lado, em regiões com taxas de resistência à
claritromicina elevadas, este antibiótico pode ser substituído pelo metronidazol, caso a
resistência a este fármaco seja baixa. Já se a resistência ao metronidazol for intermediária
(inferior a 40%, conforme Malfertheiner et al. (2017)), a terapia escolhida deverá ser a terapia
quádrupla, com ou sem bismuto. No entanto, se também houver elevada resistência ao
metronidazol, a terapia quádrupla com bismuto é a terapêutica recomendada. Se se observar
uma baixa resistência às quinolonas, a terapia tripla à base de levofloxacina pode ser usada
como alternativa. Por último, a terapia sequencial também é eficaz, porém, dada a sua
complexidade, há uma maior possibilidade de falha por diminuição da adesão do paciente (Lopo
et al., 2018; Malfertheiner et al., 2017). Além disso, a terapia sequencial já não é um tratamento
sugerido pelas guidelines internacionais (Zagari et al., 2018).
Em áreas geográficas onde os compostos de bismuto não se encontram disponíveis e que
apresentem taxas de resistência dupla a claritromicina e metronidazol elevadas, podem ser
considerados os tratamentos com levofloxacina, rifabutina e ainda altas doses de IBP e
amoxicilina. Já se a tetraciclina não se encontrar disponível nestas áreas de elevada resistência
dupla, pode-se recorrer à terapia quádrupla com bismuto associado à furazolidona e
metronidazol ou amoxicilina mais metronidazol, bem como bismuto associado à terapia tripla
(IBP, amoxicilina e claritromicina ou levofloxacina) (Malfertheiner et al., 2017).

Figura 3: Algoritmo terapêutico para áreas geográficas com elevada taxa de resistência à
claritromicina (adaptado de Malfertheiner et al., 2017).

Em relação aos IBP, a sua importância nas terapêuticas convencionais prende-se com o seu
papel no aumento da suscetibilidade do HP aos antibióticos. Quando o pH gástrico é baixo, entre
3 e 6, é mais provável que o HP esteja no estado não replicativo. Ao aumentar o pH, as bactérias
entram no estado replicativo e tornam-se suscetíveis aos antibióticos utilizados. O papel do IBP

37
é apoiado pelos resultados de várias meta-análises, que encontraram taxas de erradicação
significativamente mais altas com esquemas de terapia tripla contendo claritromicina e
amoxicilina ou metronidazol e IBP duas vezes ao dia, em comparação com IBP uma vez ao dia.
Além disso, visto que a eficácia do IBP é influenciada pela capacidade de metabolização do
fármaco pelo indivíduo e esta é determinada pelos polimorfismos do citocromo 2C19, doses mais
elevadas do IBP podem ser essenciais para controlar adequadamente o pH e contribuir para a
erradicação em indivíduos cujo metabolismo é extenso. Algumas meta-análises mostram que as
taxas de sucesso das terapias triplas contendo omeprazol ou lansoprazol são afetadas pelos
polimorfismos do citocromo 2C19; no entanto, não afetam as terapias triplas que incluem
rabeprazol ou esomeprazol (Malfertheiner et al., 2017).

2.4. Panorama em Portugal

Em Portugal, a prevalência da infeção por HP é das mais elevadas. Porém, a grande prevalência
de resistência aos antibióticos é um problema crítico, que se deve particularmente ao largo
número de estirpes de HP multirresistentes e que se traduz num elevado nível de falha
terapêutica. A indisponibilidade de alguns fármacos que constituem fortes terapêuticas era um
problema em Portugal, pelo que a aprovação do medicamento contendo bismuto (Pylera) em
Portugal, que só ocorreu em 2017, foi um importante marco no combate à infeção por HP neste
país (Lopo et al., 2018).
De acordo com Lopo et al. (2018), as taxas de resistência à claritromicina e ao metronidazol, em
Portugal, são superiores a 20% (42% para a claritromicina e 25% para o metronidazol). Enquanto
no adulto a resistência ao metronidazol é significativamente maior que na criança, esta diferença
não acontece para a claritromicina, provavelmente devido ao aumento, na última década, de
prescrições de macrólidos para o tratamento de infeções respiratórias, nesta faixa etária. Já a
taxa de resistência à levofloxacina, apesar de inferior (18%), não é negligenciável. Nota-se que,
embora se tenha observado maior resistência nos adultos, apenas um estudo analisou a
resistência à levofloxacina em crianças. Por outro lado, a resistência à amoxicilina é muito rara
(0,1 %) (Lopo et al., 2018).
Conforme o estudo supracitado, a taxa de dupla resistência obtida para claritromicina e
metronidazol foi 10%: 20% para adultos e 6% para crianças. Assim, a dupla resistência a estes
antibióticos pode constituir um problema para 20% dos adultos portugueses, interferindo no
sucesso do tratamento e, por consequência, dificultando a obtenção de taxas de erradicação
desejáveis. Por este motivo, as terapias triplas clássicas ou sequenciais não devem ser as
terapêuticas de primeira linha em Portugal. Como a taxa de resistência a esta fluoroquinolona é
superior a 5-10%, não é recomendada a terapia tripla contendo levofloxacina nem como
terapêutica de segunda linha para adultos e esta deve ser apenas considerada após a realização
de testes de suscetibilidade (Lopo et al., 2018).
Tendo em conta estes resultados, a terapia quádrupla, com ou sem bismuto, deve ser a
terapêutica de primeira linha para adultos em Portugal. Porém, segundo Malfertheine et al.
(2017), em regiões onde a resistência dupla a claritromicina e metronidazol é superior a 15%, a

38
terapia quádrupla com bismuto é o tratamento de escolha. Assim, pode concluir-se que a terapia
de primeira linha, para adultos, em Portugal, deve ser a terapia quádrupla com bismuto (Lopo et
al., 2018; Malfertheiner et al., 2017).
De outro modo, para crianças, devido à elevada resistência à claritromicina que se regista, a
terapêutica de primeira linha deve ser a terapêutica tripla com amoxicilina e metronidazol, durante
14 dias. Como alternativa, a terapia quádrupla com bismuto é aconselhada. No entanto, Pylera
é contraindicada na população com idade inferior a 12 anos e, portanto, as opções de tratamento
para a população pediátrica são limitadas (Lopo et al., 2018; Aptalis Pharma SAS, 2015).

2.5. Terapia tripla com claritromicina

A terapia tripla é constituída por um IBP, amoxicilina e claritromicina. Globalmente, esta continua
a ser a terapêutica de primeira linha mais recorrida. No entanto, o sucesso deste tratamento
depende da resistência primária à claritromicina (Katelaris et al., 2021). Como exemplo disso,
em 2010 foi publicada uma meta-análise que verificou uma taxa de erradicação de 22% para
estirpes de HP resistentes à claritromicina, em comparação com 90% para estirpes sensíveis a
este antibiótico. Nesse sentido, a terapia tripla com claritromicina não deve ser utilizada em
regiões onde a taxa de resistência à claritromicina é alta (Chey et al., 2017). Por outro lado, em
áreas geográficas onde a resistência à claritromicina é baixa, a terapia tripla é recomendada
como a primeira linha de tratamento (Malfertheiner et al., 2017).
Um estudo referido pela guideline do American College of Gastroenterology (ACG) verificou uma
associação entre o número de exposições anteriores a antibióticos e um risco crescente de
resistência aos mesmos. Da mesma forma, o tratamento anterior com macrólidos efetuado por
mais de 2 semanas, está também associado a um risco de maior falha da terapia tripla (Chey et
al., 2017). Por esta razão, é também importante ter em conta a exposição prévia a antibióticos
de cada paciente.
Várias meta-análises confirmam que a terapia tripla por 14 dias possui taxas de cura superiores
quando comparada com a mesma terapia por 7 ou 10 dias e, além disso, não se verificam
diferenças nas taxas de efeitos secundários. Com isto, recomenda-se que a duração da terapia
tripla com claritromicina seja estendida a 14 dias (Malfertheiner et al., 2017).
Assim, considera-se que em regiões onde as taxas de resistência são superiores a 15%, a terapia
tripla deve ser evitada, devido ao grande impacto negativo no sucesso da erradicação. Além
disso, os pacientes com exposição prévia a macrólidos com duração superior a 2 semanas
devem também evitar esta terapia. De outra forma, em regiões com taxas de resistência à
claritromicina inferiores a 15% e em pacientes que não tenham sido tratados previamente com
macrólidos, a terapia tripla é uma opção de terapêutica de primeira linha e recomenda-se a
duração de 14 dias (Chey et al., 2017; Malfertheiner et al., 2017; Suzuki et al., 2022).

2.6. Terapia sequencial

A terapia sequencial consiste na administração de um IBP e um antibiótico, geralmente
amoxicilina, por 5 a 7 dias, seguidos de 5 a 7 dias de um IBP e dois antibióticos, geralmente

39
claritromicina e um nitroimidazol (Pereira et al., 2015; Malfertheiner et al., 2017). Do ponto de
vista teórico, esta terapia poderá ser mais eficaz do que a terapia tripla, no sentido em que a
amoxicilina, numa fase inicial da terapêutica, permite enfraquecer a parede celular bacteriana,
impedindo o desenvolvimento de canais de efluxo de fármacos como a claritromicina,
aumentando a eficácia deste antibiótico, que será utilizado na segunda fase do esquema
terapêutico (Pereira et al., 2015; Goderska et al., 2018).
Segundo a guideline do V consenso de Maastricht, a terapia sequencial atinge taxas de
erradicação mais altas contra estirpes resistentes à claritromicina do que a terapia tripla de 7 e
10 dias, mas não é superior à terapia tripla de 14 dias. A resistência ao metronidazol é outro fator
importante que prejudica a eficácia da terapia sequencial. Contudo, ao contrário da resistência à
claritromicina, a resistência ao metronidazol pode ser parcialmente ultrapassada pelo aumento
da dose, frequência e duração do antibiótico (Malfertheiner et al., 2017).
A partir de um estudo, realizado em Taiwan, sobre a vantagem da terapia sequencial em
comparação com a terapia tripla, por 14 dias, determinou-se que a terapia sequencial foi mais
eficaz do que a terapia tripla de 14 dias, apenas quando a resistência ao metronidazol foi inferior
a 40%. Isto foi confirmado por várias revisões sistemáticas e meta-análises, as quais
demonstraram a falta de vantagem da terapia sequencial em comparação com a terapia tripla de
14 dias em condições com elevada resistência ao metronidazol, assim como na presença de alta
resistência dupla. De facto, foi proposto que as taxas de erradicação com a terapia sequencial
serão sempre inferiores a 90% quando a taxa de resistência dupla for maior que 5%
(Malfertheiner et al., 2017).
Deste modo, as guidelines atuais deixam de recomendar a terapia sequencial, até porque, em
áreas com elevada resistência à claritromicina, é menos eficaz que as terapias quádruplas com
ou sem bismuto e, nas áreas com baixa resistência à claritromicina, não é mais eficaz que a
terapia tripla com claritromicina por 14 dias (Zagari et al., 2018).
Além disso, a terapia sequencial é mais complexa e requer troca de antibióticos durante o curso
do tratamento, o que pode ser confuso para os pacientes e, hipoteticamente, conduzir à falha
terapêutica por toma incorreta e por menor adesão terapêutica (Pereira et al., 2015; Malfertheiner
et al., 2017).

2.7. Terapia quádrupla sem bismuto (concomitante)

A terapia quádrupla sem bismuto (ou concomitante) resulta da adição de um nitroimidazol, como
o metronidazol, à terapia tripla com IBP, amoxicilina e claritromicina, em que os 3 antibióticos
são administrados ao mesmo tempo, durante 10-14 dias. Este regime é uma opção promitente,
dado que mostra ser pelo menos tão efetivo quanto a terapia tripla com claritromicina e com
tolerabilidade semelhante. Contudo, a grande desvantagem deste tratamento é o grande número
de comprimidos a serem administrados, em comparação com outras terapias (Randel, 2018;
Goderska et al., 2018).
Por outro lado, a terapia concomitante parece não ser tão afetada pela resistência à claritromicina
quanto a terapia tripla, proporcionando taxas de erradicação cerca de 80% em indivíduos cujas

40
estirpes de HP são resistentes à claritromicina. Ao contrário da terapia sequencial, esta é capaz
de superar a resistência única de metronidazol, o que foi verificado por um estudo de comparação
direta, onde a terapia concomitante atingiu uma taxa de erradicação de 97% em indivíduos com
estirpes de HP resistentes ao metronidazol, enquanto terapia sequencial obteve uma taxa de
79% (Zagari et al., 2018).
Assim, a associação do metronidazol ao regime terapêutico é benéfica nos locais onde as taxas
de resistência ao mesmo antibiótico são baixas ou intermédias, aumentando as taxas de
erradicação. No entanto, nas regiões onde as taxas de resistência ao metronidazol e
claritromicina são altas, é provável a falha terapêutica, visto que perde eficácia na presença de
estirpes de HP com dupla resistência. Com efeito, um estudo clínico randomizado foi efetuado
numa área com elevada resistência à claritromicina e verificou uma taxa de erradicação de 75%
nas estirpes com dupla resistência (Katelaris et al., 2021; Zagari et al., 2018).
Por fim, conclui-se que a terapia quádrupla sem bismuto, ou concomitante, é uma opção de
tratamento promissora, com elevadas taxas de cura demonstrados em estudos internacionais.
Visto possuir eficácia e tolerabilidade semelhantes à terapia tripla, pode ser recomendada como
primeira linha terapêutica. Contudo, na presença de estirpes com dupla resistência à
claritromicina e metronidazol, pode conduzir à falha terapêutica (Chey et al., 2017).

2.8. Terapia híbrida

A terapia híbrida corresponde a um cruzamento entre a terapia sequencial e a terapia
concomitante e consiste na administração por 7 dias de um IBP com amoxicilina, seguidos de 7
dias do IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol (Chey et al., 2017).
Esta terapia mostrou ser pelo menos tão eficaz quanto a terapia tripla com claritromicina e com
tolerabilidade equivalente, em estudos internacionais, apresentando-se como uma opção
promissora. Por esse motivo, é indicada como um tratamento alternativo à terapia tripla. Além
disso, parece não haver diferenças significativas na eficácia e tolerabilidade entre esta terapia e
as terapias sequenciais ou concomitantes (Chey et al., 2017; Randel, 2018).
Uma desvantagem da terapia híbrida é a complexidade do esquema posológico, que pode afetar
o seu uso e comprometer o tratamento (Randel, 2018). Ademais, a resistência dupla a
claritromicina e metronidazol prejudica a eficácia deste regime. Dados de dois ensaios recentes,
referidos pelo V consenso de Maastricht, expõem a eficácia do tratamento contra estirpes
sensíveis à claritromicina e resistentes ao metronidazol, em que 97% teve sucesso, e contra
estirpes com dupla resistência, em que apenas 50% sucedeu; contudo, os mesmos foram
realizados com um pequeno número de indivíduos (Malfertheiner et al., 2017).
Apesar de tudo isto, não existem muitos dados na literatura que comparem esta terapia com
outras e, sendo um regime pouco estudado, com administração complexa e problemas de
adesão particulares, não é, geralmente, recomendado (Katelaris et al., 2021; Goderska et al.,
2018).

2.9. Terapia tripla com levofloxacina

41
A terapia tripla com levofloxacina é constituída por amoxicilina, levofloxacina e um IBP e tem
duração de 10-14 dias. A terapia tripla com levofloxacina, uma quinolona de largo espetro, parece
ser uma alternativa comparável à terapia tripla com claritromicina e tem vindo a ser utilizada
como terapia de primeira linha quando a resistência à levofloxacina é conhecida ou quando se
estima ser baixa. No entanto, esta combinação foi maioritariamente estudada como terapia de
segunda linha. Aparentemente, uma melhor opção poderá ser a terapia sequencial contendo a
fluoroquinolona (IBP + amoxicilina por 5-7 dias, seguido de IBP + fluoroquinolona + nitroimidazol
por 5-7 dias) (Chey et al., 2017; Katelaris et al., 2021; Randel, 2018).
De forma geral, este tratamento é bem tolerado, apesar das recentes preocupações sobre os
riscos da utilização de fluoroquinolonas, tais como tendinite ou miosite, embora os mesmos
serem raros. A prevalência destes efeitos adversos parece ser mais comum nos idosos e
naqueles com artrite inflamatória ou insuficiência renal, devendo ser, por isso, evitada nesta
população de maior risco (Katelaris et al., 2021).
Contudo, o uso de levofloxacina em primeira linha não é, geralmente, recomendado, devido ao
rápido desenvolvimento de resistência secundária às quinolonas e, portanto, deve ser reservado
para uso em esquemas de segunda linha, após falha das terapias que contêm claritromicina e/ou
metronidazol (Goderska et al., 2018).

2.10. Terapia quádrupla com bismuto

Geralmente, a terapia quádrupla com bismuto é um regime formado por bismuto, um IBP, uma
tetraciclina e metronidazol. Em regiões onde se registam altas taxas de resistência primária à
claritromicina, esta é uma importante opção para o tratamento de primeira linha, no sentido em
que, ao contrário da terapia tripla com claritromicina, a eficácia da terapia quádrupla com bismuto
não é afetada pela resistência à claritromicina (Chey et al., 2017; Katelaris et al., 2021). É
também uma boa opção de tratamento em pacientes com exposição prévia a macrólidos ou que
são alérgicos à penicilina (Randel, 2018).
Apesar deste regime já existir há cerca de 20 anos, no passado era apenas recorrido como
segunda linha terapêutica, visto ser mais complexo que a terapia tripla standart. Contudo, nesta
última década, a terapia quádrupla com bismuto ressurgiu, visto ser uma forte arma no combate
à infeção por estirpes de HP resistentes a antibióticos, dado que não contém claritromicina ou
levofloxacina e, por isso, é, atualmente, recomendada como primeira linha (Zagari et al., 2018).
Uma meta-análise referida por Malfertheine et al. (2017), que envolveu 35 estudos com 4763
pacientes mostrou que os compostos de bismuto, em monoterapia ou associados a outros
antimicrobianos para a erradicação da infeção por HP, são seguros e bem tolerados. As
guidelines do ACG e do V consenso de Maastricht recomendam, para este tratamento, uma
duração de 10-14 dias. Esta recomendação é apoiada por uma meta-análise, a qual avaliou a
eficácia, efeitos adversos e adesão das terapias quádruplas como primeira linha, e que verificou
que quando a combinação do IBP, bismuto, metronidazol e tetraciclina era utilizada por 10-14
dias, uma erradicação igual ou superior a 85% era alcançada, mesmo em áreas geográficas com
alta taxa de resistência ao metronidazol. Além disso, em zonas com elevada resistência ao

42
metronidazol, deve preferir-se uma duração de 14 dias de tratamento, dado que o uso deste
antibiótico por 2 semanas pode superar a influência negativa da resistência ao mesmo (Chey et
al., 2017; Malfertheiner et al., 2017). O uso de doses elevadas e duração prolongada da terapia
permite, portanto, minimizar o impacto em estirpes resistentes ao metronidazol, conduzindo a
altas taxas de erradicação, mesmo em áreas geográficas com altas taxas de resistência a esse
antibiótico (Goderska et al., 2018).
Com isto, em áreas geográficas onde a taxa de resistência à claritromicina é elevada ou se o
indivíduo recebeu tratamento, por qualquer motivo, com macrólidos, no passado, a terapia
quádrupla com bismuto deve ser fortemente considerada como primeira linha terapêutica (Chey
et al., 2017). Por outro lado, esta terapia apresenta algumas desvantagens, como a
incomodidade do esquema terapêutico, visto que as doses são administradas, geralmente,
quatro vezes ao dia. Além disso, os efeitos adversos, embora não sejam graves, são frequentes,
podendo prejudicar a adesão à terapêutica (Katelaris et al., 2021).

2.11. Pylera no combate à infeção por HP

A terapia quádrupla com bismuto tornou-se disponível em Portugal a partir de 2017, com a
introdução no mercado do medicamento Pylera. Este é um passo muito positivo no combate à
infeção por HP em Portugal e, além disso, a sua formulação em cápsula única é conveniente,
levando, provavelmente, a uma boa adesão ao tratamento. No entanto, este medicamento não
é comparticipado pelo Estado e tem um custo de 54,95 euros, o que se traduz numa grande
despesa para o utente.

2.11.1. Informações clínicas

O medicamento Pylera é uma associação tripla de 140 mg de subcitrato de bismuto potássico
(equivalente a 40 mg de óxido de bismuto), 125 mg de metronidazol e 125 mg de cloridrato de
tetraciclina e existe na forma de cápsulas. Está indicado para a erradicação do HP e para a
prevenção de recidivas de úlceras pépticas em doentes com patologia ativa ou antecedentes de
úlceras associadas ao HP, em combinação com um IBP, em particular o omeprazol (terapia
quádrupla) (Aptalis Pharma SAS, 2015). Numa meta-análise de Nyssen et al. (2019), não foram
observadas diferenças de acordo com a condição médica inicial, seja doença ulcerosa péptica
ou dispepsia não ulcerosa, quando Pylera foi utilizado como tratamento de primeira linha, tendo
sido eficaz em 86% dos pacientes com úlcera péptica e em 88% dos pacientes com dispepsia
não ulcerosa (Nyssen et al., 2019).
Cada dose inclui 3 cápsulas, as quais devem ser tomadas 4 vezes ao dia, perfazendo um total
de 12 cápsulas por dia, durante 10 dias. Desta forma, o utente deve tomar 3 cápsulas após o
pequeno-almoço, 3 após o almoço, 3 após o jantar e 3 ao deitar, preferencialmente após uma
ceia. Simultaneamente, deve tomar 20 mg de omeprazol duas vezes por dia, após o pequeno-
almoço e jantar, aquando da toma de Pylera. Estes medicamentos devem ser tomados com um
copo cheio de água, de forma a reduzir o risco de irritação esofágica e ulceração, causada pelo
cloridrato de tetraciclina. Além disso, recomenda-se a toma destes medicamentos após a

43
ingestão de alimentos, de forma a reduzir a absorção do bismuto, pois o omeprazol, por sua vez,
aumenta a sua absorção (Aptalis Pharma SAS, 2015). Embora este regime seja relativamente
complexo, para os utentes acaba por ser mais simples do que o regime padrão para a terapia
quádrupla com bismuto e, ao comparar com a terapia concomitante, em que nesta o utente
necessita de quatro caixas de medicamentos diferentes, com Pylera apenas vai utilizar duas
caixas diferentes. Ademais, uma boa taxa de adesão, superior a 95%, foi relatada (Nyssen et al.,
2019).
Pylera corresponde, assim, à formulação “3 em 1”, contendo os três fármacos numa só cápsula.
A parte externa da cápsula de Pylera contém uma mistura de subcitrato de bismuto potássico e
de metronidazol, enquanto a parte interna contém cloridrato de tetraciclina, de forma a criar uma
barreira e evitar o contato do cloridrato de tetraciclina com o subcitrato de bismuto potássico. O
uso desta formulação não afeta a biodisponibilidade de cada uma das substâncias ativas, sendo
que a mesma foi concebida de forma a solucionar a complexidade da terapia quádrupla de
bismuto e, neste sentido, melhorar a adesão terapêutica (Zagari et al., 2018; Baker, 2008;
Allergan, 2021). Foi realizado um estudo comparativo da biodisponibilidade do metronidazol (375
mg), da tetraciclina (375 mg) e do subcitrato de bismuto potássico (420 mg), administrado como
Pylera ou como 3 formulações distintas de cápsulas administradas simultaneamente, em
voluntários saudáveis, e os parâmetros farmacocinéticos para as substâncias ativas individuais,
quando administradas como formulações distintas de cápsulas ou como Pylera, foram
semelhantes (Aptalis Pharma SAS, 2015).
Foram determinados os parâmetros farmacocinéticos para o metronidazol, o cloridrato de
tetraciclina e o bismuto, aquando da administração do Pylera em jejum e com alimentos e
concluiu-se que os alimentos reduziram a absorção sistémica das três substâncias, com os
valores de AUC do metronidazol, do cloridrato de tetraciclina e do bismuto a serem reduzidos em
6%, 34% e 60%, respetivamente. Contudo, considera-se que esta redução não é clinicamente
significativa. Pelo contrário, o aumento do tempo de retenção gástrica é provavelmente benéfico,
porque pode prolongar a exposição do HP ao bismuto, ao metronidazol e ao cloridrato de
tetraciclina. Assim, recomenda-se a toma das doses de Pylera após as principais refeições e ao
deitar, de preferência depois de uma pequena ceia, em combinação com o omeprazol ao
pequeno-almoço e ao jantar (Aptalis Pharma SAS, 2015).
Este medicamento é contraindicado em grávidas, mulheres a amamentar, doentes com
compromisso renal e hepático e também em crianças com idade inferior a 12 anos. Durante a
gravidez, o cloridrato de tetraciclina, com base na experiência em seres humanos, causa efeitos
no desenvolvimento dos dentes e do esqueleto. Relativamente à amamentação, o metronidazol
é excretado no leite humano em concentrações similares às encontradas no plasma. O mesmo
acontece com o cloridrato de tetraciclina, verificando-se efeitos sobre os dentes em recém-
nascidos/lactentes amamentados pelas mulheres em tratamento com este fármaco. Já para o
subcitrato de bismuto potássico, desconhece-se este efeito. Foram observados aumentos
transitórios e reversíveis das transaminases, bem como aumentos ligeiros a moderados
transitórios nas enzimas hepáticas, durante os ensaios clínicos com Pylera. Além disso,

44
pacientes com insuficiência hepática metabolizam lentamente o metronidazol, levando à
acumulação deste antibiótico no plasma. Assim, Pylera encontra-se contraindicado em doentes
com compromisso hepático (Aptalis Pharma SAS, 2015; Allergan, 2021).

2.11.2. Eficácia clínica

Vários estudos relataram a grande eficácia desta terapia. Os resultados de uma meta-análise,
publicada em 2019, por Nyssen et al., indicam que Pylera com um IBP atinge uma taxa de
erradicação de 90% como primeira linha terapêutica, atingindo o limite recomendado,
estabelecido no V consenso de Maastricht (Nyssen et al., 2019). Também o estudo de Tursi et
al. (2018) confirma que Pylera atinge taxas de erradicação superiores a 90%, na vida real, tanto
como primeira linha como em terapia de resgate, e ainda com um bom perfil de segurança (Tursi
et al., 2018). Estes resultados são superiores, na maioria das áreas, aos obtidos para a terapia
tripla com claritromicina por 7-14 dias, que, apesar de ser desencorajada pelas guidelines atuais,
ainda representa o tratamento mais comum na Europa (Nyssen et al., 2019).
Para além da alta taxa de erradicação geral, esta mantém-se mesmo em pacientes com estirpes
de HP resistentes à claritromicina ou metronidazol. Os resultados da meta-análise de Nyssen et
al. (2019) mostraram que Pylera teve um efeito curativo significativo na infeção por HP, mesmo
quando na presença de estirpes resistentes a esses antibióticos. Nos pacientes naïve, com
infeção resistente à claritromicina e ao metronidazol, Pylera atingiu, respetivamente, 94% e 93%
de eficácia. Além disso, um estudo relatou que Pylera superou com sucesso a resistência dupla
a esses antibióticos, com uma taxa de erradicação de 91% nestes pacientes (Nyssen et al.,
2019). Também um estudo clínico randomizado controlado, efetuado na Europa, mostrou que
este medicamento constou ser altamente eficaz em indivíduos infetados por estirpes de HP
resistentes à claritromicina, ao metronidazol e com dupla resistência, registando-se taxas de
erradicação de 91%, 91% e 92%, respetivamente (Zagari et al., 2018).

2.11.3. Efeitos adversos

A terapia de erradicação do HP com Pylera é, em geral, segura e moderadamente tolerada,
enquadrando-se no quadro habitual de tolerância das terapias de erradicação que recorrem a
três antibióticos. A antibioterapia pode estar associada a reações adversas significativas,
particularmente gastrointestinais, mas esses efeitos são geralmente resolvidos após a conclusão
do tratamento (Nyssen et al., 2019). Durante os ensaios clínicos controlados, com Pylera e
omeprazol associados, os efeitos adversos notificados foram consistentes com o perfil de
segurança conhecido das substâncias ativas independentes. Os efeitos adversos mais
frequentes são fezes anormais, diarreia, náuseas e disgeusia, incluindo um sabor metálico na
boca. Podem ocorrer fezes negras e descoloração da língua, devido à conversão dos compostos
de bismuto em sulfureto de bismuto no trato gastrointestinal. A tetraciclina, assim como outros
agentes antimicrobianos, pode levar ao desenvolvimento de superinfeções e, também, à
candidose oral e vaginal. Já o metronidazol pode ser responsável por reações como tonturas,
disgeusia, cefaleia e cromatúria (escurecimento da urina). Relativamente às reações adversas

45
cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, o
tratamento deve ser imediatamente suspenso aquando da sua ocorrência (Aptalis Pharma SAS,
2015). Outros efeitos colaterais, relacionados com o bismuto, incluem nefropatia, encefalopatia,
osteoartropatia, gengivite, colite, estomatite e hepatite. Contudo, a probabilidade destes efeitos
diminui com a dose mais baixa e a duração limitada do tratamento, propostas no presente regime
(Saleem et al., 2009). Foram relatados casos de neurotoxicidade associados a doses excessivas
de produtos com compostos de bismuto. Além disso, convulsões, encefalopatia, meningite
asséptica e neuropatia periférica (incluindo neuropatia ótica) foram descritas com o metronidazol.
Já a hipertensão intracraniana, incluindo pseudotumor cerebral, tem sido associada ao uso das
tetraciclinas. Assim, o aparecimento de sinais e sintomas neurológicos anormais exige a
avaliação imediata da relação risco-benefício da continuação da terapia com Pylera. A
fotossensibilidade, manifestada por uma reação exagerada de queimadura solar, foi observada
com a administração da tetraciclina. Como tal, deve-se aconselhar ao utente a evitar exposição
solar (Allergan, 2021).
A incidência de efeitos adversos derivados da terapia quádrupla com bismuto e omeprazol é bem
documentada e varia entre 26,7% a 67% dos casos tratados. Além disso, esta incidência é
semelhante às registadas com as outras terapias de erradicação. De facto, várias meta-análises
compararam os efeitos secundários da terapia quádrupla com bismuto com outros regimes
terapêuticas e verificaram que os efeitos colaterais não eram discrepantes, com exceção da
ocorrência de fezes pretas com a terapia quádrupla com bismuto. No estudo de Ciccaglione et
al. (2019), as reações adversas identificadas foram ligeiras, maioritariamente gastrointestinais e
induziram a interrupção do tratamento apenas numa minoria dos casos tratados (Ciccaglione et
al., 2019). Da mesma forma, um estudo recente sobre pacientes, em ambulatório, que receberam
a formulação em cápsula “3 em 1” da terapia quádrupla com bismuto, em Itália, em primeira e
em segunda linha, registou que apenas 25% dos pacientes experienciaram efeitos secundários
leves ou moderados e somente 3% interrompeu o tratamento devido aos efeitos adversos (Zagari
et al., 2018).
Outro estudo europeu, publicado em 2021, por Nyssen et al., verificou que pelo menos um efeito
adverso foi reportado por 29% dos indivíduos, sendo que os efeitos mais relatados foram náusea
(9,5%), diarreia (8%), fadiga (6,5%), gosto metálico (disgeusia, 5%), dispepsia (5%), dor
abdominal (5%) e vómito (3%). No entanto, os efeitos adversos foram leves (99%) e tiveram um
efeito limitado na adesão (3.3% dos casos), provocando interrupção do tratamento apenas em
1,7% dos casos. Contudo, menos de 1% dos casos apresentaram gravidade, nomeadamente
dois pacientes devido a infeção por Clostridium difficile, um paciente com hipertensão, um
paciente por hipocalcemia agravada prévia e um último com uma série de efeitos adversos que
incluíam náuseas, vómitos e dor abdominal. Em todos estes indivíduos, os efeitos adversos
foram revertidos após o tratamento e não deixaram sequelas (Nyssen et al., 2021).
Embora a incidência dos efeitos secundários graves seja baixa, a incidência geral dos efeitos
adversos é relativamente alta. A suplementação com probióticos poderá ser utilizada, a fim de
reduzir os efeitos adversos derivados dos antibióticos e melhorar a tolerabilidade. Os probióticos

46
são microrganismos vivos, os quais detêm mecanismos anti-inflamatórios e antioxidantes e, em
quantidade adequadas, melhoram a microflora intestinal e a saúde geral do hospedeiro. Vários
estudos mostram que determinados probióticos, como Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. e
Bacillus clausii, podem reduzir os efeitos gastrointestinais e outros consequentes das terapias
de erradicação. Alguns autores sugerem que os probióticos podem ter ação contra o HP através
da estimulação da produção de mucina e, por conseguinte, estabilização da barreira da mucosa
intestinal, competição pelos recetores de adesão das células epiteliais e, ainda, mecanismos
imunomoduladores, com a modulação da secreção de citocinas anti-inflamatórias, levando à
redução da atividade gástrica e inflamação. Contudo, os probióticos devem ser utilizados apenas
como coadjuvantes. A sua utilização pode, de facto, melhorar a erradicação do HP, não por efeito
direto dos mesmos, mas como resultado da redução dos efeitos adversos durante a terapia (Kim
et al., 2019; Goderska et al., 2018).

2.11.4. Mecanismos de ação

Ainda não se conhece de forma exata o efeito do bismuto. Contudo, parece atuar através de
vários mecanismos. O seu efeito bactericida contra o HP pode estar associado a uma toxicidade
direta sobre a função da membrana, inibição da síntese de proteínas e da parede celular, inibição
da atividade da enzima urease, prevenção da adesão do HP às células epiteliais, síntese de ATP
e uma interferência competitiva não-específica com o transporte do ferro (Aptalis Pharma SAS,
2015; Baker, 2008).
A sobrevivência e a colonização do HP dependem da homeostase adequada de metais
essenciais intracelulares. Sendo um ião metálico, o Bi3+ apresenta alta afinidade com grupos
tióis biológicos e é capaz de substituir metais essenciais, como o Ni2+, Zn2+ e Fe3+ de
metaloproteínas. De acordo com estudos anteriores, os medicamentos à base de bismuto
utilizam certas vias de transporte de ferro, através da competição entre o bismuto e o ferro, para
entrar nas células do HP e interromper funcionalmente várias enzimas essenciais. Geralmente,
os metalofármacos exercem a sua ação através da ligação e interferência funcional com
metaloenzimas, interrompendo múltiplas vias biológicas. Por exemplo, o HP utiliza a
transferrina/lactoferrina específica do hospedeiro para adquirir ferro e a ligação do Bi3+ à
transferrina/lactoferrina pode induzir a privação de ferro no patógeno. Além disso, devido à sua
afinidade com grupos tióis, o Bi3+ inibe enzimas bacterianas, como as metalo-β-lactamases, que
contém resíduos de cisteína. O Bi3+ pode substituir o Zn2+ do local ativo das metalo-β-
lactamases, através da ligação ao resíduo crítico de cisteína, levando, desta forma, à inibição da
enzima. Curiosamente, este modo de ação único possibilita o desenvolvimento de compostos de
bismuto como os primeiros inibidores de amplo espetro, pelo menos para a classe B1 de metalo-
β-lactamases (Li et al., 2019; Han et al., 2018).
No que diz respeito à urease, esta é uma enzima crucial à colonização do HP na mucosa gástrica.
A urease catalisa a hidrólise da ureia em amónia, a qual atua como recetor de iões H+, originando
um pH neutro no interior da bactéria, conferindo ao HP resistência ao pH ácido gástrico. A
maturação da urease é altamente dependente da inserção de iões níquel no local ativo por meio

47
de uma bateria de proteínas acessórias (ureA, ureB, ureE, ureF, ureG e ureH). Conforme o
estudo de Li et al. (2019), foi demonstrado que a inibição da atividade da urease pelo Bi3+ foi
alcançada através da ligação ao ureG, levando, assim, à interrupção da incorporação de níquel
na apo-urease, e, portanto, interferindo na maturação desta enzima. Além disso, os aminoácidos
relacionados com o metabolismo da ureia, como a arginina, citrulina, ornitina, glutamato e
glutamina, foram down-regulated no HP em resposta ao bismuto, o que pode também estar
relacionado com a inibição da atividade da urease (Li et al., 2019; Han et al., 2018).
A DnaK, uma importante proteína de choque térmico, foi identificada como um alvo potencial. A
caracterização in vitro da interação entre o composto de bismuto e a DnaK recombinante mostrou
que o Bi3+ liga-se à DnaK e, posteriormente, esta ligação foi demonstrada nas células da
bactéria. É importante ressaltar que esta ligação reduziu a atividade da chaperona e a afinidade
da ligação glicolipídea (sulfato de cerebrosídeo) da DnaK. Os glicoesfingolipídios têm sido
referidos como recetores essenciais para bactérias, pelo que se sugere que a HP tenha
glicolipídios como recetores. Como a ligação glicolipídea é uma característica da adesão na
célula hospedeira, é provável que os compostos de bismuto possam interromper a interação
entre o HP e as células epiteliais gástricas do hospedeiro (Li et al., 2019).
O HP está continuamente exposto ao ataque de espécies reativas de oxigénio (ROS)/azoto ao
colonizar a mucosa gástrica, pois a sua infeção pode induzir uma resposta inflamatória,
resultando numa explosão oxidativa. De forma a combater esse ataque oxidativo, a bactéria
desenvolveu uma série de estratégias para se defender, como enzimas antioxidantes, inibidores
da geração de oxidantes e sistema de reparação do ADN. Em estudos anteriores, foi
demonstrado que o bismuto prejudica os sistemas de defesa oxidativa do HP, ao se ligar e
interromper funcionalmente enzimas essenciais como a catalase, arginase e peroxirredoxina. No
estudo de Han et al. (2018), verificou-se a regulação negativa dos genes tpx, trxA e trxB, as quais
codificam enzimas antioxidantes, e genes mutS e recA, que codificam enzimas da reparação do
ADN, confirmando a hipótese da capacidade de defesa oxidativa reduzida do HP no tratamento
com fármacos com bismuto. Além disso, detetaram, no mesmo estudo, níveis de ROS
intracelulares induzidos pelos fármacos de bismuto. Este mecanismo é um mecanismo comum
aos antibióticos, que resulta principalmente da sua interação com os alvos celulares, levando à
interrupção do ciclo do ácido cítrico e hiperativação da cadeia de transporte de eletrões, que
induz a formação de radicais superóxido e hidroxilo (Han et al., 2018). No estudo de Li et al.
(2019), a suplementação com bismuto no meio de cultura celular atrasou significativamente o
crescimento do HP, sob condições de stress oxidativo. As atividades de enzimas antioxidantes
do HP que se ligam aos compostos de bismuto, como a AhpC e KatA, foram inibidas em 73% e
15%, respetivamente. Ao mesmo tempo, as ROS no HP aumentaram após o tratamento com o
bismuto (Li et al., 2019).
Graças a este mecanismo de ação multialvo dos compostos de bismuto, verifica-se uma
atividade antimicrobiana sustentável contra o HP e, acima de tudo, uma baixa probabilidade do
HP desenvolver resistência a estes fármacos.

48
Figura 4: Mecanismo de ação multidireccionado dos compostos de bismuto na erradicação do
HP (Li et al., 2019)
Conforme Han et al. (2018), a interrupção do metabolismo central do carbono pelos fármacos de
bismuto no HP é um alvo único que não é inibido por outros fármacos da terapia quádrupla.
Assim, os compostos de bismuto têm a vantagem de direcionar o metabolismo central de carbono
e suprimir a produção de energia, a qual se torna insuficiente para manter o equilíbrio interno
para o metabolismo normal do HP (Han et al., 2018).
O bismuto parece aumentar a atividade do metronidazol, particularmente quando administrado
em combinação com omeprazol, isto porque o bismuto, ao comprometer a parede celular do
glicocálice, permite que maiores concentrações de metronidazol entrem na célula bacteriana.
Além disso, a combinação de bismuto e omeprazol pode interferir nas bombas de efluxo das
bactérias, o que resulta num aumento das concentrações intracelulares de metronidazol (Aptalis
Pharma SAS, 2015; Baker, 2008).
Em relação ao metronidazol, este pode ser considerado um pró-fármaco, no sentido em que
requer ativação metabólica por bactérias anaeróbicas ou protozoários. O mecanismo de ação
depende da redução do seu grupo nitro pela nitroredutase e outras redutases a radicais de anião
nitro e, por conseguinte, estes radicais danificam a estrutura helicoidal do ADN das bactérias. Há
comprometimento da função do ADN, podendo resultar em morte celular. Em situações em que
exista resistência ao metronidazol, esta pode ser solucionada através de doses mais elevadas e
com o envolvimento de vias alternativas da nitroredutase (Aptalis Pharma SAS, 2015; Baker,
2008; Saleem et al., 2009).
Já a tetraciclina exerce um efeito bacteriostático sobre as bactérias e o seu mecanismo de ação
tem por base a ligação específica à subunidade 30S do ribossoma, impedindo a ligação do tARN
ao complexo mARN-ribossoma e interferindo, assim, na síntese proteica da bactéria. Em certa
medida, também se liga à subunidade 50S, podendo causar alterações na membrana
citoplasmática e saída de componentes intracelulares das bactérias (Aptalis Pharma SAS, 2015;
Baker, 2008; Saleem et al., 2009).

2.11.5. Relevância do omeprazol no esquema terapêutico

O omeprazol é adicionado ao esquema terapêutico, de forma a manter o pH mais elevado na
erradicação do HP, o que aumenta a eficácia de Pylera. Em primeiro lugar, aumenta a eficácia

49
dos antibióticos no trato gastrointestinal, no sentido em que os seus efeitos na diminuição da
secreção gástrica fazem com que as bactérias entrem no estado replicativo, tornando-se
suscetíveis aos antibióticos utilizados (Malfertheiner et al., 2017; Baker, 2008). Além disso, a
associação de um IBP, como o omeprazol, ao Pylera, pode ser útil para superar a resistência ao
metronidazol, pelo mecanismo acima descrito (Ciccaglione et al., 2019).
Em particular, a adição do omeprazol faz aumentar a concentração plasmática do bismuto e
acredita-se que este aumento na concentração resulte do aumento do pH gástrico, levando a
uma maior dissolução do bismuto e, por conseguinte, culminando numa maior absorção gástrica
(Baker, 2008). O efeito do omeprazol sobre a absorção do bismuto foi avaliado em 34 voluntários
saudáveis que tomaram Pylera, com ou sem omeprazol, durante 6 dias. Na presença do
omeprazol, a extensão da absorção do bismuto sofreu um aumento significativo, ao comparar
com o período em que não foi administrado o omeprazol. Com este aumento na absorção, surge
a preocupação em relação à neurotoxicidade do bismuto. Esta depende não só da concentração
de bismuto, mas também da sua utilização a longo prazo. Assim, é provável que não ocorra com
uma administração a curto prazo ou em concentrações sanguíneas no estado estacionário
inferiores a 50 ng/ml. Durante o estudo anterior, um indivíduo atingiu, temporariamente, uma
concentração máxima de bismuto superior a 50 ng/ml (73 ng/ml) após doses múltiplas de Pylera
com omeprazol e não exibiu sintomas de neurotoxicidade. Assim, não há evidência clínica que
demonstre que a exposição a curto prazo a concentrações máximas de bismuto superiores a 50
ng/ml esteja associada a neurotoxicidade (Aptalis Pharma SAS, 2015).
Por outro lado, o antagonista do recetor H2 ranitidina, em alternativa ao IBP, parece induzir
menor absorção de bismuto e, por isso, menor toxicidade. A ranitidina, embora menos potente
na inibição do ácido gástrico, reduz a absorção do bismuto, em comparação com o omeprazol,
e, portanto, a sua potencial toxicidade. Um estudo, publicado em 2019, de Ciccaglione et al.,
avaliou se Pylera, em combinação com ranitidina, era igualmente eficaz no tratamento da infeção
por HP. Os resultados mostraram que a terapia quádrupla com bismuto é igualmente eficaz e
bem tolerada quando o IBP é substituído por um antagonista do recetor H2. Pensa-se que a
ranitidina, em comparação com o IBP, embora menos potente na inibição do ácido gástrico,
aumenta a biodisponibilidade do bismuto na mucosa gástrica, traduzindo-se no aumento da sua
atividade contra o HP. Contudo, em ambos grupos, as reações adversas foram maioritariamente
gastrointestinais, ligeiras e, apesar de serem registadas com maior frequência naqueles tratados
com o IBP (46,8% vs 33,3%), esta diferença não atingiu significância estatística (Ciccaglione et
al., 2019).
Na meta-análise de Nyssen et al. (2019), não se encontraram diferenças significativas em termos
de eficácia entre as linhas de tratamento recorrendo a omeprazol ou esomeprazol. Quando
Pylera foi administrado com omeprazol, como terapia de primeira linha, foi atingida uma taxa de
erradicação entre 79% e 99%, com uma taxa global de erradicação de 90%. Para o uso da
cápsula “3 em 1” associada ao esomeprazol, como primeira linha terapêutica, foi observada uma
taxa de erradicação de 86%. Assim, não foram encontradas diferenças significativas na eficácia

50
do Pylera, como tratamento de primeira linha, quando os pacientes tratados com omeprazol
foram comparados aos tratados com esomeprazol (Nyssen et al., 2019).

2.12. Conclusão
A erradicação do HP deve ser o objetivo fundamental na abordagem terapêutica dos indivíduos
infetados, no sentido de evitar a progressão do quadro clínico para estados patológicos mais
avançados. Para tal, a terapia quádrupla com bismuto e a terapia concomitante, administradas
por 10-14 dias, de acordo com as guidelines, são os esquemas recomendados em áreas
geográficas com altas taxas de resistência à claritromicina. Em áreas com alta resistência dupla
à claritromicina e metronidazol, a terapia quádrupla com bismuto é o regime predileto.
O esquema de tratamento preconizado pela DGS é a terapia tripla, constituída por um IBP,
claritromicina e amoxicilina ou metronidazol (Pereira et al., 2015). Contudo, os estudos efetuados
na última década revelam uma diminuição da sua eficácia e um aumento das resistências aos
antibióticos. Em particular, o aumento da resistência à claritromicina é a situação mais envolvida
neste declínio do sucesso de tratamento. Já em Portugal, regista-se uma taxa de resistência à
claritromicina superior a 15% e uma taxa de resistência dupla a claritromicina e metronidazol
cerca de 20% nos adultos, sugerindo que a primeira linha terapêutica deverá ser a terapia
quádrupla com bismuto. Com a introdução do Pylera no mercado, em 2017, o paradigma em
Portugal, no que diz respeito à seleção da terapêutica, altera-se e surge o grande interesse por
este regime, especialmente devido ao contexto atual do país em termos de resistências
antimicrobianas.
Apesar de não existirem modelos de custo-efetividade disponíveis para o uso de Pylera, é
necessário ter em conta que, em geral, o tratamento com a maior taxa de erradicação também é
a terapia mais custo-efetiva, tendo em consideração os custos associados ao retratamento.
Assim, embora o grande custo deste medicamento, este é compensado pela grande eficácia da
terapia e ainda pela formulação em cápsula única, que aumenta a adesão dos utentes ao
tratamento (Nyssen et al., 2019; Tursi et al., 2018).
Na minha ótica, a prevenção das infeções multirresistentes aos antibióticos é um grande desafio
com o qual nos defrontamos. Neste sentido, sublinho a importância do farmacêutico e a sua
contribuição para o sucesso da terapêutica, não só no sentido da promoção do uso racional dos
antibióticos e no esclarecimento de dúvidas, mas também na gestão de políticas de controlo da
utilização de antibióticos e no controlo da dispensa inapropriada dos mesmos. Por fim, saliento
a importância da adesão ao tratamento, tendo como objetivo o sucesso da erradicação e, do
ponto de vista particular do farmacêutico, devemos dedicar tempo para aconselhar o utente em
relação à toma dos medicamentos e sublinhar a necessidade de terminar o tratamento.

51
Conclusão

O estágio em farmácia comunitária foi esclarecedor, no sentido em que pude confirmar, na

primeira pessoa, a importância do papel do farmacêutico comunitário na promoção do bem-estar
dos utentes e no uso racional dos medicamentos. Este foi um estágio mais desafiante, na medida
em que exigia uma maior autonomia e rápida capacidade de resposta aos desafios do dia-a-dia.
O contato próximo com a população permitiu desenvolver a aptidão de comunicar e me relacionar
com as pessoas, ao balcão, o que é essencial para poder transmitir, da melhor forma, a
informação ao interlocutor e prestar o melhor aconselhamento farmacêutico.
O estágio em farmácia hospitalar foi essencial para compreender a importância da profissão
farmacêutica no acompanhamento terapêutico do doente. A dedicação e comprometimento
desta área profissional é notável, quer junto ao doente, como acontece no ambulatório e UPC,
quer à distância, como ocorre através dos diferentes sistemas de distribuição do medicamento.
A realização das atividades relacionadas com a prática farmacêutica e projetos desenvolvidos
no âmbito desta unidade curricular ajudaram no desenvolvimento, quer pessoal, quer
profissional. Não só foram um incentivo à constante procura de novos conhecimentos, como
também permitiram desenvolver a capacidade de dar resposta quando surgem os desafios.
Por fim, o estágio curricular permitiu-me a aproximação com a realidade profissional e foi
indubitavelmente fundamental para a conclusão do meu percurso no Mestrado Integrado em
Ciências Farmacêuticas. Foi, assim, uma experiência enriquecedora, não só para o meu
desenvolvimento profissional, como também pessoal.

52
Bibliografia

Allergan. (2021). Pylera. Acedido em 5 de junho de 2022, no Web site da: Drugs.com:
https://www.drugs.com/pro/pylera.html
Ambizas, E.M. (2018). Emergency Contraception: What Pharmacists Need to Know. US Pharm.
9(43):8-12. Acedido em 20 de Março de 2022, em:
https://www.uspharmacist.com/article/emergency-contraception-what-pharmacists-need-
to-know
American Society of Health-System Pharmacists. (2011). Ulipristal. Acedido em 20 de Março de
2022, no Web site da: Drugs.com: https://www.drugs.com/monograph/ulipristal.html
Andrikopoulou, A., Zografos, E., Liontos, M., Koutsoukos, K., Dimopoulos, M. A., e Zagouri, F.
(2021). Trastuzumab Deruxtecan (DS-8201a): The Latest Research and Advances in
Breast Cancer. Clinical breast cancer, 21(3), e212–e219.
https://doi.org/10.1016/j.clbc.2020.08.006
Aptalis Pharma SAS. (2015). Pylera 140 mg + 125 mg + 125 mg cápsulas: resumo das
características do medicamento (aprovado em 31-07-2015 pelo INFARMED). Courbevoie:
Aptalis Pharma SAS.
Arkopharma. (2022). Arkocápsulas Cannabis Sativa. Acedido em 5 de maio de 2022, em:
https://www.arkopharma.com/pt-PT/arkocapsulasr-cannabis-sativa
Associação Nacional de Farmácias. (2018). Fluxograma de indicação farmacêutica. Febre.
Acedido a 20 de abril, em: http://www.anfonline.pt.
Autoridade de Segurança Alimentar e Económica. (2019). Cânhamo (Cannabis sativa) e/ou CBD
(canabidiol) em Alimentos. ASAEnews, 118. Acedido em 5 de maio de 2022, em:
https://www.asae.gov.pt/newsletter2/asaenews-n-118-dezembro-2019/canhamo-
cannabis-sativa-eou-cbd-canabidiol-em-alimentos.aspx
Azar, I., Alkassis, S., Fukui, J., Alsawah, F., Fedak, K., Al Hallak, M. N., Sukari, A., e Nagasaka,
M. (2021). Spotlight on Trastuzumab Deruxtecan (DS-8201,T-DXd) for HER2 Mutation
Positive Non-Small Cell Lung Cancer. Lung Cancer (Auckland, N.Z.), 12. 103–114.
https://doi.org/10.2147/LCTT.S307324
Baker, D. E. (2008). Pylera plus omeprazole: quadruple treatment for Helicobacter pylori. Reviews
in gastroenterological disorders, 8(1), 33–41. Acedido em 5 de junho de 2022,
em:https://www.researchgate.net/publication/5373523_Pylera_plus_omeprazole_Quadru
ple_treatment_for_Helicobacter_pylori
Beiersdorf. (2022a). Eucerin. Compreender a pele – Factores que influenciam a pele. Acedido
em 24 de março 2022, em: https://www.eucerin.pt/sobre-a-pele/conhecimentos-basicos-
da-pele/factores-que-influenciam-a-pele
Beiersdorf. (2022b). Eucerin. Envelhecimento da pele – Prevenção. Acedido em 24 de março
2022, em: https://www.eucerin.pt/indicacoes-da-pele/pele-madura/prevencao

53
Bene Farmacêutica, Lda. (2020). ben-u-ron 40 mg/ml xarope: resumo das características do
medicamento (aprovado em 14-12-2020 pelo INFARMED). Lisboa: Bene Farmacêutica,
Lda.
BGP Products, Unipessoal Lda. (2020). Brufen Sem Açúcar 20 mg/ml suspensão oral: resumo
das características do medicamento (aprovado em 13-05-2020 pelo INFARMED). Lisboa:
BGP Products, Unipessoal Lda. (2020).
Boehringer Ingelheim Portugal, Lda. (2021a). Nolotil 575 mg cápsulas: resumo das
características do medicamento (aprovado em 12-03-2021 pelo INFARMED). Lisboa:
Boehringer Ingelheim Portugal, Lda
Boehringer Ingelheim Portugal, Lda. (2021b). Nolotil 2000 mg/5ml solução injetável: resumo das
características do medicamento (aprovado em 12-03-2021 pelo INFARMED). Lisboa:
Boehringer Ingelheim Portugal, Lda
Brache, V., Cochon, L., Duijkers, I. J., Levy, D. P., Kapp, N., Monteil, C., Abitbol, J. L. e Klipping,
C. (2015). A prospective, randomized, pharmacodynamic study of quick-starting a
desogestrel progestin-only pill following ulipristal acetate for emergency contraception.
Human reproduction (Oxford, England), 30(12), 2785–2793.
https://doi.org/10.1093/humrep/dev241
Brauser, D. (2011). Omega-3 Supplements May Lower Anxiety. Medscape Medical News.
Acedido em 5 de maio de 2022, em:
https://www.medscape.com/viewarticle/746870?fbclid=IwAR3wS19Ko5IC7FzjhUQAi4llP-
RnHxu8b4AzcKxvBydvlqYFSMYihal58Os#vp_1
Braybrooke, J. e Murdoch, S. (2020). Dose dense EC-Paclitaxel (Epirubicin and
Cyclophosphamide and Paclitaxel). NHS England. Acedido em 24 de Agosto de 2022, em:
https://www.swagcanceralliance.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/09/EC-paclitaxel.pdf
Cerino, P., Buonerba, C., Cannazza, G., D'Auria, J., Ottoni, E., Fulgione, A., Di Stasio, A., Pierri,
B. e Gallo, A. (2021). A Review of Hemp as Food and Nutritional Supplement. Cannabis
and cannabinoid research, 6(1), 19–27. https://doi.org/10.1089/can.2020.0001
Chey, W. D., Leontiadis, G. I., Howden, C. W. e Moss, S. F., (2017). ACG Clinical Guideline:
Treatment of Helicobacter pylori Infection. The American Journal of Gastroenterology,
112(2), 212–239. doi:10.1038/ajg.2016.563
CIAV – Centro de Informação Antivenenos. (2021). DADOS ESTATÍSTICOS 2021. Républica
Portuguesa Saúde. SNS. INEM. Acedido em 26 de julho de 2022, em:
https://www.inem.pt/wp-content/uploads/2022/03/CIAV-DADOS-ESTATISTICOS-
2021.pdf
Ciccaglione, A. F., Cellini, L. e Marzio, L. (2019). Pylera® plus ranitidine vs Pylera® plus
esomeprazole in first-line treatment of Helicobacter pylori infection: Two pilot studies.
Helicobacter, 24(5), e12606. https://doi.org/10.1111/hel.12606
Crippa, J. A., Derenusson, G. N., Ferrari, T. B., Wichert-Ana, L., Duran, F. L., Martin-Santos, R.,
Simões, M. V., Bhattacharyya, S., Fusar-Poli, P., Atakan, Z., Santos Filho, A., Freitas-
Ferrari, M. C., McGuire, P. K., Zuardi, A. W., Busatto, G. F. e Hallak, J. E. (2011). Neural

54
 basis of anxiolytic effects of cannabidiol (CBD) in generalized social anxiety disorder: a
preliminary report. Journal of psychopharmacology (Oxford, England), 25(1), 121–130.
https://doi.org/10.1177/0269881110379283
Cuf. (2020). 10 conselhos para uma pele jovem. Acedido em 24 de Março 2022, em:
https://www.cuf.pt/mais-saude/10-conselhos-para-uma-pele-jovem
Curtis, K. M., Jatlaoui, T. C., Tepper, N. K., Zapata, L. B., Horton, L. G., Jamieson, D. J. e
Whiteman, M. K. (2016). U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use,
2016. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report.
Recommendations and reports, 65(4), 1–66.
https://doi.org/10.15585/mmwr.rr6504a1https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6504
a1.htm
Department of Health & Human Services e Centers for Disease Control and Prevention. (2022).
Monkeypox Vaccine – Strorage and Handling Service. Acedido em 16 de agosto de 2022,
em: https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/pdf/Storage-and-Handling-Summary.pdf
Direção Regional da Saúde. (2022). Vacinação contra infeção humana por vírus Monkeypox.
Circular Normativa n.ºDRS-CNORM/2022/16. Acedido em 29 de julho de 2022, em:
https://portal.azores.gov.pt/documents/37408/7582580/CN16+de+21-07-2022+-
Vacina%C3%A7%C3%A3o+MonkAM.pdf/f6da126b-1d45-ca5e-d781-
3239ca1f572f?t=1658420475508
Edelman, A.B., Jensen, J.T., McCrimmon, S., Messerle-Forbes, M., O'Donnell, A. e Hennebold,
J.D. (2018). Combined oral contraceptive interference with the ability of ulipristal acetate to
delay ovulation: A prospective cohort study. Contraception, 98(6), 463–466.
https://doi.org/10.1016/j.contraception.2018.08.003
Endler, M., Li, R. e Danielsson, G.K. (2022). Effect of levonorgestrel emergency contraception on
implantation and fertility: A review. Contraception, 109, 8–18.
https://doi.org/10.1016/j.contraception.2022.01.006
European Medicines Agency. (2022a). Imvanex: EPAR – Product Information. Acedido em 29 de
julho de 2022, em: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-
information/imvanex-epar-product-information_en.pdf
European Medicines Agency. (2022b). Monkeypox. Acedido a 13 de agosto de 2022, em:
https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-
threats/monkeypox
European Medicines Agency. (2022c). Possible use of the vaccine Jynneos against infection by
monkeypox virus. Acedido em 29 de julho de 2022, em:
https://www.ema.europa.eu/en/documents/public-statement/possible-use-vaccine-
jynneos-against-infection-monkeypox-virus_en.pdf
European Medicines Agency. (2014). Resumo das Características do Medicamento (Anexo I). In
EllaOne: acetato de ulipristal. [Versão eletrónica] Amsterdam: EMA. Acedido em 15 de
Março de 2022, em: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-
information/ellaone-epar-product-information_pt.pdf

55
European Medicines Agency. (2021). Resumo das características do medicamento (Anexo I) In
Enhertu: trastuzumab deruxtecano. [Versão eletrónica] Munich. Acedido em 24 de agosto
de 2022, em: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/enhertu-
epar-product-information_pt.pdf
Eviq. (2021). Breast adjuvant EC (epirubicin and CYCLOPHOSPHamide) (part 1 of EC-D). NSW
Government. Acedido a 23 de Agosto de 2022, em: https://www.eviq.org.au/medical-
oncology/breast/adjuvant/3914-breast-adjuvant-ec-epirubicin-and-
cyclophosp#indications-and-patient-population
Eviq. (2009). Breast adjuvant PACLitaxel weekly. NSW Government. Acedido a 23 de Agosto de
2022, em: https://www.eviq.org.au/medical-oncology/breast/adjuvant/132-breast-adjuvant-
paclitaxel-weekly#indications-and-patient-population
Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. (2017). FSRH Clinical Guideline: Emergency
Contraception (March 2017, amended December 2020). Acedido em 20 de Março 2020,
em: https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/current-clinical-guidance/emergency-
contraception
Farmácias Portuguesas. (2022a). Prevenir a hipertensão. Acedido em 20 de março 2022, em:
https://www.farmaciasportuguesas.pt/glossario-de-saude/doencas-e-condicoes-de-
saude/prevenir-a-hipertensao.html
Farmácias Portuguesas. (2022b). Vitaminas C, A, D, e E – Considerações gerais. Acedido em
20 de março de 2022, em: https://www.farmaciasportuguesas.pt/blog/vitaminas-c-a-d-e-e-
consideracoes-gerais
Ferreira, J. (2021). Alimentação e Colesterol. Fundação Portuguesa de Cardiologia. Acedido em
20 de março 2022, em: http://www.fpcardiologia.pt/alimentacao-e-colesterol/
Fundação Portuguesa de Cardiologia. (2021). Hipertensão. Acedido em 20 de março 2022, em:
http://www.fpcardiologia.pt/saude-do-coracao/factores-de-risco/hipertensao/
Gedeon Richter Plc. (2021). Postinor 1500 microgramas comprimido: resumo das características
do medicamento (aprovado em 06-08-2021 pelo INFARMED). Budapest: Gedeon Richter
Plc.
Gemzell-Danielsson, K. e Meng, C. X. (2010). Emergency contraception: potential role of ulipristal
acetate. International journal of women's health, 2, 53–61.
https://doi.org/10.2147/ijwh.s5865
Glasier, A. F., Cameron, S. T., Fine, P. M., Logan, S. J., Casale, W., Van Horn, J., Sogor, L.,
Blithe, D. L., Scherrer, B., Mathe, H., Jaspart, A., Ulmann, A. e Gainer, E. (2010). Ulipristal
acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority
trial and meta-analysis. Lancet (London, England), 375(9714), 555–562.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60101-8
Goderska, K., Agudo Pena, S. e Alarcon, T. (2018). Helicobacter pylori treatment: antibiotics or
probiotics. Applied microbiology and biotechnology, 102(1), 1–7.
https://doi.org/10.1007/s00253-017-8535-7

56
Grupo das Boas Práticas de Farmácia e Grupo Consultivo para Elaboração de Protocolos de
Intervenção Farmacêutica no Uso Racional de Medicamentos Não Sujeitos a Receita
Médica. (2006). Indicação Farmacêutica no Uso Racional dos Medicamentos não Sujeitos
a Receita Médica - Protocolo da Febre. Ordem dos Farmacêuticos. Acedido em 16 de abril
de 2022, em:
https://www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/qualidade/e_indicacao_farmaceutica_no_uso.._
63975445cb5ead220b31.pdf
Han, B., Zhang, Z., Xie, Y., Hu, X., Wang, H., Xia, W., Wang, Y., Li, H., Wang, Y. e Sun, H. (2018).
Multi-omics and temporal dynamics profiling reveal disruption of central metabolism in
Helicobacter pylori on bismuth treatment. Chemical science, 9(38), 7488–7497.
https://doi.org/10.1039/c8sc01668b
INFARMED. (2019). Anexos_DecisaoArt31_Metamizol_2019 - Documentação e informação.
Acedido a 16 de abril de 2022, em:
https://www.infarmed.pt/documents/15786/2905941/Anexos_DecisaoArt31_Metamizol_2
019/bcf186ed-d19d-4c03-b00a-3e5eefbc7dd8
INFARMED. (2006). Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. Maiadouro. 9ª edição.
Acedido em 28 de julho de 2022.
INFARMED. (2018). Metamizol e risco de agranulocitose. Circular Informativa N.º
158/CD/550.20.001. Acedido em 29 de julho de 2022, em:
https://www.infarmed.pt/documents/15786/2409571/Metamizol%2be%2brisco%2bde%2b
agranulocitose/b235fc4d-7768-4a3f-9eb4-28b1c8a6e67b
Katelaris, P., Hunt, R., Bazzoli, F., Cohen, H., Fock, M. K., Gemilyan, M., Malfertheiner, P.,
Mégraud, F., Piscoya, A., Quach, A., Vakil, N., Coelho, L. G. V. e Lemair, A. (2021).
Helicobacter pylori. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Acedido em
29 de maio de 2022, em:
http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacter-pylori-english-
2021.pdf
Kim, A. e Bridgeman, M. B. (2011). Ulipristal Acetate (ella): A Selective Progesterone Receptor
Modulator For Emergency Contraception. P & T: a peer-reviewed journal for formulary
management, 36(6), 325–331.
Kim, S. J., Chung, J. W., Woo, H. S., Kim, S. Y., Kim, J. H., Kim, Y. J., Kim, K. O., Kwon, K. A. e
Park, D. K. (2019). Two-week bismuth-containing quadruple therapy and concomitant
therapy are effective first-line treatments for Helicobacter pylori eradication: A prospective
open-label randomized trial. World journal of gastroenterology, 25(46), 6790–6798.
https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i46.6790
Leelakanok, N. e Methaneethorn, J. (2020). A Systematic Review and Meta-analysis of the
Adverse Effects of Levonorgestrel Emergency Oral Contraceptive. Clinical drug
investigation, 40(5), 395–420. https://doi.org/10.1007/s40261-020-00901-x
Lei nº12/2001, de 29 de Maio. Diário da República n.º 124/2001, Série I-A. Assembleia da
República. Lisboa.

57
Levonorgestrel. (2022). Acedido em 9 de Abril de 2022, em:
https://go.drugbank.com/drugs/DB00367
Li, H.W.R., Resche-Rigon, M., Bagchi, I.C., Gemzell-Danielsson, K. e Glasier, A. (2019). Does
ulipristal acetate emergency contraception (ella®) interfere with implantation?.
Contraception, 100(5), 386–390. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2019.07.140
Li, H., Wang, R. e Sun, H. (2019). Systems Approaches for Unveiling the Mechanism of Action of
Bismuth Drugs: New Medicinal Applications beyond Helicobacter Pylori Infection. Accounts
of chemical research, 52(1), 216–227. https://doi.org/10.1021/acs.accounts.8b00439
Lopes, J. C. (2021). Como prevenir e tratar frieiras. Hospital da Luz. Acedido em 21 de março de
2022, em: https://www.hospitaldaluz.pt/pt/saude-e-bem-estar/como-prevenir-tratar-frieiras
Lopo, I., Libânio, D., Pita, I., Dinis-Ribeiro, M. e Pimentel-Nunes, P. (2018). Helicobacter pylori
antibiotic resistance in Portugal: Systematic review and meta-analysis. Helicobacter, 23(4),
e12493. https://doi.org/10.1111/hel.12493
Lusíadas. (2022). Vitaminas: o que são e para que servem?. Acedido em 20 de março 2022, em:
https://www.lusiadas.pt/blog/prevencao-estilo-vida/nutricao-dieta/vitaminas-que-sao-para-
que-servem
Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C. A., Gisbert, J. P., Kuipers, E. J., Axon, A. T., Bazzoli,
F., Gasbarrini, A., Atherton, J., Graham, D. Y., Hunt, R., Moayyedi, P., Rokkas, T., Rugge,
M., Selgrad, M., Suerbaum, S., Sugano, K., El-Omar, E. M. e European Helicobacter and
Microbiota Study Group and Consensus panel (2017). Management of Helicobacter pylori
infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 66(1), 6–30.
https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312288
Maroon, S. M. e Hensley, D. (2020). Pernio. Medscape. Acedido em 20 de março de 2022, em:
https://emedicine.medscape.com/article/1087946-overview
Mayo Clinic. (2020). Chilblains. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Acedido
em 20 de março de 2022, em: https://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/chilblains/diagnosis-treatment/drc-20351103
Modi, S., Saura, C., Yamashita, T., Park, Y. P., Kim, S. B., Tamura, K., Andre, F., Iwata, H., Ito,
Y., Tsurutani, J., Sohn, J., Denduluri, N., et al. e Destiny-Breast01 Investigators. (2020).
Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J
Med 2020; 382:610-621. DOI: 10.1056/NEJMoa1914510
National Health Service. (2008). Cholesterol. NHS Choises. Acedido em 15 de Março 2022, em:
https://www.nhs.uk/translationportuguese/documents/cholesterol_portuguese_final.pdfKla
ck, K., Carvalho, J. (2006). Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o
anticoagulante varfarina. Revista Brasileira de Reumatologia, 46(6), 398–406.
doi:10.1590/S0482-50042006000600007. Acedido em 2 de abril, em:
https://www.scielo.br/j/rbr/a/8yFX4DV3YJzPKTmDS6mwHJq/?lang=pt
National Organization for Rare Disorders. (2020). Perniosis. Acedido em 20 de março de 2022,
em: https://rarediseases.org/rare-diseases/perniosis/

58
NHS24 Scotland. (2022). Chilblains. Acedido em 20 de março de 2022, em:
https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/skin-hair-and-nails/chilblains
Nyssen, O. P., McNicholl, A. G. e Gisbert, J. P. (2019). Meta-analysis of three-in-one single
capsule bismuth-containing quadruple therapy for the eradication of Helicobacter pylori.
Helicobacter, 24(2), e12570. https://doi.org/10.1111/hel.12570
Nyssen, O. P., Perez-Aisa, A., Castro-Fernandez, M., Pellicano, R., Huguet, J. M., Rodrigo, L.,
Ortuñ, J., O, Gomez-Rodriguez, B. J., Pinto, R. M., Areia, M., Perona, M., Nuñez, O.,
Romano, M., Gravina, A. G., Pozzati, L., Fernandez-Bermejo, M., Venerito, M.,
Malfertheiner, P., Fernanadez-Salazar, L. e Hp-EuReg investigators (2021). European
Registry on Helicobacter pylori management: Single-capsule bismuth quadruple therapy is
effective in real-world clinical practice. United European gastroenterology journal, 9(1), 38–
46. https://doi.org/10.1177/2050640620972615
Ordem dos Farmacêuticos. (2015). Norma específica sobre a intervenção farmacêutica na
Contraceção de Emergência. Acedido em 15 de Março de 2022, em:
https://www.ordemfarmaceuticos.pt/fotos/qualidade/norma_especifica_sobre_a_intervenc
ao_farmaceutica_na_contracecao_de_emergencia_7929677925ab147ce85c39.pdf
Pacheco, A., Costa, A., Martins, I., Sousa, F., Almeida, M. e Bombas, M. (2015). Recomendações
sobre Contraceção de Emergência. Sociedade Portuguesa da Contracepção. Acedido a
15 de Março de 2022, em: https://www.spdc.pt/files/14_Recomendacoes_CE.pdf
Peck, R., Rella, W., Tudela, J., Aznar, J. e Mozzanega, B. (2016). Does levonorgestrel emergency
contraceptive have a post-fertilization effect? A review of its mechanism of action. The
Linacre quarterly, 83(1), 35–51. https://doi.org/10.1179/2050854915Y.0000000011
Pereira, S. G. M., Maia, Daniela, F. A. e Rodrigues, M. L. R. (2015). Terapêutica Sequencial Vs.
Tripla Standard na Erradicação do Helicobacter Pylori – Qual a Evidência?. RevADSO,
(05), 33-39. Acedido em 20 de maio de 2022, em:
https://revista.adso.com.pt/index.php/revadso/article/download/52/pdf_12
Perez, J., Garrigós, L., Gion, M., Jänne, P. A., Shitara, K., Siena, S. e Cortés, J. (2021).
Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive metastatic breast cancer and beyond. Expert
opinion on biological therapy, 21(7), 811–824.
https://doi.org/10.1080/14712598.2021.1890710
Rafie, S., Stone, R.H., Wilkinson, T.A., Borgelt, L.M., El-Ibiary, S.Y. e Ragland, D. (2017). Role
of the community pharmacist in emergency contraception counseling and delivery in the
United States: current trends and future prospects. Integrated pharmacy research &
practice, 6, 99–108. https://doi.org/10.2147/IPRP.S99541
Randel, A. (2018). H. pylori Infection: ACG Updates Treatment Recommendations. American
family physician, 97(2), 135–137. Acedido em 30 de maio de 2022, em:
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2018/0115/p135.html
Sá, M. C. (2013). Evidência no tratamento farmacológico do eritema pérnio. Patient care. Acedido
em 20 de março de 2022, em:

59
 https://www.researchgate.net/publication/320688069_Evidencia_no_tratamento_farmacol
ogico_do_eritema_pernio
Saleem, A., Qasim, A., O'Connor, H. J., & O'Morain, C. A. (2009). Pylera for the eradication of
Helicobacter pylori infection. Expert review of anti-infective therapy, 7(7), 793–799.
https://doi.org/10.1586/eri.09.55
Schulz, M., Goebel, R., Schumann, C. e Zagermann-Muncke, P. (2016). Non-prescription
dispensing of emergency oral contraceptives: Recommendations from the German Federal
Chamber of Pharmacists [Bundesapothekerkammer]. Pharmacy practice, 14(3), 828.
https://doi.org/10.18549/PharmPract.2016.03.828
Serviço Nacional de Saúde. (2020). Febre. Acedido em 16 de abril de 2022, em:
https://www.sns24.gov.pt/tema/sintomas/febre/#sec-18
Shah, S. C., Iyer, P. G. e Moss, S. F. (2021). AGA Clinical Practice Update on the Management
of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review. Gastroenterology, 160, 1831–
1841. Acedido em 20 de maio de 2022, em:
https://www.gastrojournal.org/action/showPdf?pii=S0016-5085%2821%2900319-X
Sociedade Portuguesa da Hipertensão. (2022). Hipertensão Arterial (HTA): o que é?. Conheça
melhor a Hipertensão Arterial. Acedido em 20 de março de 2022, em:
https://www.sphta.org.pt/pt/base8_detail/24/89
Suzuki, S., Kusano, C., Horii, T., Ichijima, R. e Ikehara, H. (2022). The Ideal Helicobacter pylori
Treatment for the Present and the Future. Digestion, 103(1), 62–68.
https://doi.org/10.1159/000519413.
Swain, S. M., Nishino, M., Lancaster, L. H., Li, B. T., Nicholson, A. G., Bartholmai, B. J., Naidoo,
J., Schumacher-Wulf, E., Shitara, K., Tsurutani, J., Conte, P., Kato, T., Andre, F. e Powell,
C. A. (2022). Multidisciplinary clinical guidance on trastuzumab deruxtecan (T-DXd)-related
interstitial lung disease/pneumonitis-Focus on proactive monitoring, diagnosis, and
management. Cancer treatment reviews, 106, 102378.
https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2022.102378
Thiyagarajan, D.K., Basit, H. e Jeanmonod, R. (2021). Physiology, Menstrual Cycle. Acedido em
14 de Abril de 2022, em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500020/
Tobón, M. X., e Rodríguez, G. (2013). Eritema pernio: una enfermedad misteriosa. Universidad
CES. CES Medicina. Acedido em 20 de março de 2022, em:
https://www.redalyc.org/pdf/2611/261128621012.pdf
Tursi, A., Franceschi, M., Allegretta, L., Savarino, E., De Bastiani, R., Elisei, W., Baldassarre, G.,
Ferronato, A., Scida, S., Miraglia, C., Penna, A., Licci, C., Rizzo, G. L., Pranzo, G., Cassieri,
C., Brandimarte, G., Picchio, M. e Di Mario, F. (2018). Effectiveness and Safety of Pylera®
in Patients Infected by Helicobacter Pylori: A Multicenter, Retrospective, Real Life Study.
Digestive diseases (Basel, Switzerland), 36(4), 264–268.
https://doi.org/10.1159/000487391
Ulipristal. (2022). Acedido em 20 de Março de 2022, em:
https://go.drugbank.com/drugs/DB08867

60
Understanding Cancer Immunotherapy Research. (2021). Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki
(Enhertu). Daiichi-Sankyo; AstraZeneca. FDA. Acedido em 24 de agosto de 2022, em:
https://www.ucir.org/immunotherapy-drugs/fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki-enhertu
U.S. Food and Drugs Administration. (2022). Package Insert – JYNEEOS Vaccine. Acedido em
29 de julho de 2022, em: https://www.fda.gov/media/131078/download
VanDolah, H. J., Bauer. B. A. e Mauck, K. F. (2019). Clinicians’ Guide to Cannabidiol and Hemp
Oils. Mayo Clinic Proceedings. doi:10.1016/j.mayocp.2019.01.003
World Health Organization. (2022a). Monkeypox. Acedido em 20 de julho de 2022, em:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox
World Health Organization. (2022b). Vaccines and immunization for monkeypox: Interim
guidance, 14 June 2022. Acedido em 13 de agosto de 2022, em:
https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-mpx-immunization-2022.1
World Health Organization. (2022c). World Health Day 2022, Our planet, our health. Acedido em
22 de março 2022, em: https://www.who.int/campaigns/world-health-day/2022/campaign-
toolkit
Zagari, R. M., Rabitti, S., Eusebi, L. H. e Bazzoli, F. (2018). Treatment of Helicobacter pylori
infection: A clinical practice update. European journal of clinical investigation, 48(1),
10.1111/eci.12857. https://doi.org/10.1111/eci.12857

61
Anexos
Anexo I: Apresentação à equipa da FGPA: Dicas de Saúde

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
Anexo II: Formação interna da equipa dos SF do HDES: Surto atual da infeção humana por
VMPX e a vacina Jynneos na mitigação da sua propagação

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
Anexo III: Guia dos Medicamentos utilizados no tratamento de intoxicações no HDES

88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
Anexo IV: Formação interna da equipa da FGPA: EllaOne e Postinor: pílulas de contraceção
de emergência na farmácia comunitária

102
103
´

104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
Anexo V: Fluxograma para decisão da forma mais adequada de Contraceção de Emergência:
EllaOne vs Postinor

114
2021 - 2022