IDENTIFICAÇÃO (sigilo médico)
o Nome: Guilhermina
o Idade: 63 anos
o Sexo: feminino
o Estado civil (educação sexual):
viúva
o Filhos e com quem mora (como é
a relação/rede de apoio) como está
a relação c sua filha e c sua mãe ?
o naturalidade/ moradia: Pituba
o Religião: espiritualista
o cor da pele (como se reconhece)
o Ocupação atual / escolaridade:
costureira
QUEIXA PRINCIPAL
o Dor: palpitação, dor na perna e dor
no pescoço
o localização: perna, pescoço e
palpitação
o Qual fator desencadeou: teve
uma briga na vizinhança, ela ficou
assustada e teve palpitação, mas a
dor na perna e no pescoço
melhorou
o Apareceu quando: há 1 semana
o Intensidade 1 a 10: 9
o expressão do paciente: bem
melhor do que há duas semanas
atrás
o Característica (fina, pontada,
fisgada, coceira, ardência):
o Se espalha: não
o Frequência: só nessa vez
o Duração: não lembra
o Sintomas acompanhantes: suor
o já tratou antes: nunca teve antes
o Aguda ou crônica: aguda
o Como a senhora está se sentindo
em relação a isso? Se sentiu
angustiada
o Toma algum remédio: captopril
50 mg
o Antecedentes familiares: pai
hipertenso (morreu de infarto)
mãe diabética
o Altura/ peso (ganho de peso): não
pude medir por conta do tempo
o Ciclo menstrual: não tem
o Hospitalização ou cirurgia
anterior: não
o Alergia:não
o Vacina: desatualizada
o Dentição (higiene/ prótese):
o Tipo sanguíneo (transfusão):
ROTINA (HOBBIES E HÁBITOS)
o Fuma/bebe (quantidade e
frequência): não fuma mas bebe
50 ml
o Sono: não está conseguindo
dormir direito mesmo não
tomando café depois das 17:00
o Sono da tarde
o Hidratação (qts litros de água):
toma 3 copos de água
o Coco/xixi:
o Atividades físicas: caminhada
o Saúde mental:
EXAME FÍSICO CARDÍACO
o tórax simétrico, sem
abaulamentos, sem retrações, sem
cicatrizes, presença de tatuagem
em região dorsal esquerda. Ictus
visível e palpável no 5º espaço
intercostal esquerdo. Boa
expansibilidade torácica, FTV
presente em todos os focos, sem
alterações. Som timpânico
pulmonar em todos os focos.
Murmúrio vesicular presente em
ambos os hemitórax, sem ruídos
adventícios.
o MV bem distribuído em ambos HT,
s/ RA
o RCR em 2 T (ritmo cardíaco
regular em 2 tempos), bulhas
normofonéticas, sem sopro ou
desdobramento
PLANO DE MELHORIA
o Adicionou filé de frango
o Diminuiu o café
o Diminuiu a bebida alcoólica
o Está fazendo 40 minutos de
caminhada 2 vezes na semana
o Antes ela bebia bebida alcoólica
todos os dias, agora bebe 1 vez
por semana e promoter tentar
reduzir
o Psicóloga
o Atualizar vacinação
o Saúde mental
o Beber