CONSULTA COM CLINICO GERAL ( ) GINECOLOGISTA ( ) GINECOLOGISTA OBSTETRA ( )

PRÉ-NATAL ( )

Data_____/______/______

Nome completo:______________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Idade :_____ Sexo: [ ] M [ ] F

Peso:____________________kg PA:_________X________MMHG

Telefone(s):________________________Tem algum tipo de alergia sim ( ) não ( )

Nome do medico : DR.Fernandes.

OBS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PONTUÁRIO DO PACIENTE