Resumo Dornas

Dr.
Rodrigo Maciel Dornas – Hospital Mater Dei – Belo Horizonte MG
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Dr.Rodrigo Maciel Dornas – Hospital Mater Dei – Belo Horizonte MG
PROGRAMA BÁSICO DE CIRURGIA PLÁSTICA

1° ano - Módulo I
• 1 – Cirurgia Plástica Geral:
▪ 1.1. Anatomia e fisiopatologia normais da pele.
▪ 1.2. Transplante de tecidos.
▪ 1.3. Retalhos musculares, músculocutâneos e fasciocutâneos.
▪ 1.4. Cicatrização das feridas, quelóides e cicatrizes hipertróficas.
▪ 1.5. Traumatismo das partes moles.
▪ 1.6. Expansores de tecidos.
▪ 1.7. Anestesia em Cirurgia Plástica.
▪ 1.8. Biomateriais, aloplásticos.
• 2 - Queimaduras:
▪ 2.1. Conceito e Classificação.
▪ 2.2. Fisiopatologia - Resposta metabólica do queimado.
▪ 2.3. Queimado, fase aguda.
▪ 2.4. Queimado, fase crônica.
▪ 2.5. Tratamento local. Técnicas e táticas cirúrgicas.
▪ 2.6. Sequelas.
▪ 2.7. Queimaduras complexas.
▪ 2.8. Queimaduras em crianças.
▪ 2.9. Queimaduras da face.
▪ 2.10. Queimaduras da mão.
▪ 2.11. Instalação e funcionamento de unidade de tratamento de queimados.
• 3 – Cirurgia Oncológica:
▪ 3.1. Tumores cutâneos benignos e malignos.
▪ 3.2. Tumores de Cabeça e Pescoço.
▪ 3.3. Tumores ósseo e de partes moles.
▪ 3.4. Reparação de sequelas actínicas.
▪ 3.5. Oncologia mamária.
• 4 – Cirurgia Crânio-maxilo-facial:
▪ 4.1. Anatomia da região crânio-facial.
▪ 4.2. Fisiologia do crescimento ósseo e cartilaginoso.
▪ 4.3. Enxertos ósseos e cartilaginosos.
▪ 4.4. Retalhos aplicados.
▪ 4.5. Tumores de cabeça e pescoço.
▪ 4.6. Traumatismo de partes moles.
▪ 4.7. Malformações congênitas crânio-faciais
▪ 4.8. Conceitos de ortodontia, ortopedia facial e fonoaudiologia.
▪ 4.9. Fratura dos ossos da face.
▪ 4.10. Sequelas das fraturas Crânio-Maxilo-Faciais.
▪ 4.11. Sequelas dos traumatismos de partes moles.
▪ 4.12. Distúrbios da articulação têmporo-mandibular.
▪ 4.13. Cirurgias Ortognáticas - diagnóstico, planejamento e tratamento.
▪ 4.14. Conceitos de redução, imobilização, fixação de fraturas e osteotomias dos segmentos faciais.
• 5 – Fissura Labiopalatal:
▪ 5.1. Fissuras Labiais e Queiloplastias: embriogênese, anatomia, classificações e tratamentos cirúrgicos.
▪ 5.2. Fissuras Palatinas e Palatoplastias: embriogênese, anatomia, classificações e tratamentos.
▪ 5.3. Nariz do Fissurado: anatomia e tratamento cirúrgico.
▪ 5.4. Insuficiência Velofaríngea: clínica, diagnóstico, tratamento e abordagem fonoaudiológica.
▪ 5.5. Enxertia óssea alveolar: preparo ortodôntico e tratamento cirúrgico
▪ 5.6. Sequelas de fissuras lábio palatinas.
• 6 – Cirurgia da Região Auricular:
▪ 6.1. Anatomia.
▪ 6.2. Deformidades congênitas.
▪ 6.3. Deformidades adquiridas.
▪ 6.4. Reconstruções parciais do pavilhão auricular externo.
▪ 6.5. Reconstruções totais do pavilhão auricular externo.
• 7 – Cirurgia da Região Nasal:
▪ 7.1. Anatomia - Função nasal.
▪ 7.2. O nariz do paciente fissurado
▪ 7.3. Rinosseptoplastias e laterorrinias.
▪ 7.4. Nariz negroide.
▪ 7.5. Tumores nasais e rinofima.
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▪ 7.6. Reconstrução parcial do nariz.
▪ 7.7. Reconstrução total do nariz.
2° ano - Módulo II
• 8 – Cirurgia da Região Orbito Palpebral:
▪ 8.1. A importância da cirurgia peri-orbitária.
▪ 8.2. Noções anatômicas e funcionais.
▪ 8.3. Anomalias palpebrais congênitas.
▪ 8.4. Anomalias palpebrais adquiridas.
▪ 8.5. Ptose palpebral.
▪ 8.6. Ectrópio, entrópio e lagoftalmo.
▪ 8.7. Colobomas, triquíase, distiquíase.
▪ 8.8. Blefarofimose.
▪ 8.9. Blefaroespasmo.
▪ 8.10. Lagoftalmo paralítico.
▪ 8.11. Tumores benignos – malformações vasculares, cistos dermóides e neurofibromatose.
▪ 8.12. Reconstrução parcial e total das pálpebras.
▪ 8.13. Traumatismos de partes moles – lacerações palpebrais.
▪ 8.14. Tratamento cirúrgico das exoftalmias após tirotoxicose.
▪ 8.15. Reconstrução de fundos de saco conjuntivais.
▪ 8.16. Oftalmopatias graves.
• 9 – Cirurgia da Região Mamária:
▪ 9.1. Anatomia.
▪ 9.2. Deformidades congênitas e adquiridas da glândula mamaria.
▪ 9.3. Amastia, polimastia, simastia e mamas supranumerárias.
▪ 9.4. Cirurgia oncológica das mamas.
▪ 9.5. Tumores benignos da mama.
▪ 9.6. Tumorectomias, setorectomias, quadrantectomias e mastectomias.
▪ 9.7. Reconstrução imediata da mama após ressecções oncológicas – retalhos, implantes, expansores,
▪ enxertos.
▪ 9.8. Reconstrução tardia da mama após ressecções oncológicas – retalhos, implantes, expansores, enxertos.
▪ 9.9. Oncoplastia mamária.
▪ 9.10. Reconstrução da placa areolopapilar.
• 10 – Cirurgia da Mão e Membros Superiores:
▪ 10.1. Anatomia funcional e cirurgia da mão.
▪ 10.2. Propedêutica da mão.
▪ 10.2. Princípios gerais do tratamento da mão.
▪ 10.3. Congênitas.
▪ 10.4. Tratamento das sequelas de traumatismo da mão.
▪ 10.5. Contratura de Dupuytren e Volkmann.
▪ 10.6. Lesões neurotendinosas do membro superior.
▪ 10.7. Tumores de mão - Princípios básicos.
▪ 10.8. A microcirurgia na reconstrução da mão.
▪ 10.9. Implantes.
▪ 10.10. Braquioplastias.
• 11 – Cirurgia do Aparelho Urogenital:
▪ 11.1. Hipospádias, epispádias e extrofia de bexiga.
▪ 11.2. Cirurgia do intersexualismo e agenesia genital.
▪ 11.3. Reconstrução dos aparelhos genitais feminino e masculino.
▪ 11.4. Genética médica aplicada à cirurgia plástica.
• 12 – Cirurgia dos Membros Inferiores:
▪ 12.1. Anatomia cirúrgica do membro inferior.
▪ 12.2. Congênitas.
▪ 12.3. Condutas dos grandes esmagamentos de membros inferiores.
▪ 12.4. Úlceras de pressão e úlceras neurovasculares.
▪ 12.5. Esmagamento dos membros.
▪ 12.6. Reconstrução de membros inferiores.
▪ 12.7. Problemas do paciente paraplégico.
▪ 12.8. Implantes.
▪ 12.9. Gluteoplastias.
• 13 – Cirurgias após grandes perdas ponderais ou pós-gastroplastias
▪ 13.1. Obesidade: conceito, etiologia, classificação.
▪ 13.2. Tratamento da obesidade: clínico e cirúrgico.
▪ 13.3. Anatomia e características do paciente emagrecido.
▪ 13.4. Cuidados e riscos pré e pós-operatórios.
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▪ 13.5. Ritidoplastia facial – Indicações e técnicas.
▪ 13.6. Lifting cervical.
▪ 13.7. Abdominoplastia - Indicações e técnicas.
▪ 13.8. Mastoplastia e mastopexia - Indicações e técnicas.
▪ 13.9. Braquioplastia - Indicações e técnicas.
▪ 13.10. Coxoplastia - Indicações e técnicas.
▪ 13.11. Torsoplastia – Indicações e técnicas.
▪ 13.12. Body lifting.
▪ 13.13. Associação de cirurgias.
• 14 – Microcirurgia:
▪ 14.1. Princípios básicos.
▪ 14.2. Retalhos livres.
▪ 14.3. Reimplantes.
▪ 14.4. Microcirurgia dos nervos periféricos.
▪ 14.5. Paralisia Facial.
▪ 14.6. Reparações em outras especialidades (trompas / deferentes).
▪ 14.7. Microcirurgia experimental.
▪ 14.8. Transplantes livres complexos.
3° ano - Módulo III
• 15 - Cirurgia da Face e Pescoço:
▪ 15.1. Anatomia aplicada ao face-lift.
▪ 15.2. Ritidoplastia facial.
▪ 15.4. Lift frontal.
▪ 15.5. Lift cervical.
▪ 15.6. Peeling químico.
▪ 15.7. Dermoabrasão - Lifting químico.
▪ 15.8. Blefaroplastias - cutânea, miocutânea e transconjuntival.
▪ 15.9. Lift secundário - Lift em homens.
▪ 15.10. Osteostomias estéticas da face.
▪ 15.11. Rinoplastia - Princípios gerais e técnicas.
▪ 15.12. Calvície e métodos de correção cirúrgica.
▪ 15.13. Reconstruções microcirúrgicas.
▪ 15.14. Implantes faciais.
▪ 15.15. Orelha em abano
• 16 - Cirurgia da mama
▪ 16.1. Mastoplastia redutora.
▪ 16.2 Mastoplastia de aumento – composição, biocompatibilidade, segurança dos implantes mamários,
▪ princípios e técnicas cirúrgicas, vias de acesso, contratura capsular, extrusão, ruptura e propedêutica.
▪ 16.3 Cirurgias secundárias da mama
▪ 16.4 Ginecomastia
▪ 16.5 Correção cirúrgica da ptose mamária.
▪ 16.6. Correção cirúrgica da assimetria mamária.
• 17 – Plástica abdominal:
▪ 17.1. Anatomia.
▪ 17.2. Abdominoplastias e mini abdominoplastias.
▪ 17.3. Lipoabdominoplastias.
▪ 17.4. Reconstrução da parede abdominal após deformidade congênitas ou adquiridas.
▪ 17.5. Correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais.
▪ 17.6. Plástica umbilical.
▪ 17.7. Reconstrução de umbigo.
• 18 – Lipodistrofias e Lipoaspiração:
▪ 18.1. Lipoaspiração - Princípios gerais.
▪ 18.2. Lipoaspiração - Evolução técnica e conceitos atuais.
▪ 18.3. Lipodistrofias dos membros superiores e inferiores.
▪ 18.4. Lipodistrofias da face, tronco e abdômen.
▪ 18.5. Enxertos de gordura.
▪ 18.6. Lifting de coxas.
▪ 18.7. Cruroplastias.
• 19 – Procedimentos ancilares
▪ 19.1. Preenchimentos.
▪ 19.2. - Toxina botulínica
• 20 – Laser e Resurfacing:
▪ 20.1. Noções de histologia da pele aplicada aos procedimentos de laser e peelings químicos.
▪ 20.2. Diagnóstico diferencial das principais lesões dermatológicas – benignas e malignas.
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▪ 20.3. Noções gerais de física aplicadas aos laseres utilizados em medicina.
▪ 20.4. Agentes de peelings químicos: como funcionam, seus limites e controle de intercorrências.
▪ 20.5. Seleção de lesões cutâneas e dos parâmetros dos laseres.
▪ 20.6. Seleção de lesões cutâneas e dos parâmetros dos peelings químicos.
▪ 20.7. Gerenciamento do processo pós-inflamatório após uso de laseres e peelings químicos.
• 21 – Cirurgia vido endoscópica:
▪ 21.1. Facial.
▪ 21.2. Mamária.
▪ 21.3. Abdominal.
• 22 – Cirurgia capilar:
▪ 22.1. Anatomia e fisiologia do cabelo e couro cabeludo.
▪ 22.2. Padrão masculino e feminino de alopecia androgenética.
▪ 22.3. Aspectos éticos da cirurgia capilar.
▪ 22.4. Tratamento clínico da alopecia androgenética.
▪ 22.5. Tratamento cirúrgico – planejamento, área doadora, técnicas, extração das unidades.
▪ 22.6. Cirurgia secundária e cirurgias corretivas.
▪ 22.7. Reconstrução do couro cabeludo com retalhos e expansores de tecidos.
▪ 22.8. Transplante de sobrancelha, cílios, sequelas de ritidoplastias e cicatrizes.
• 23 – Feridas e Biomateriais:
▪ 23.1. Definição, classificação e etiopatogenia.
▪ 23.2. Abordagem integrada.
▪ 23.3. Terapia com Pressão Subatmosférica.
▪ 23.4. Engenharia de tecidos.
▪ 23.5. Curativos especiais.
• 24 – Células-Tronco:
▪ 24.1. Definição.
▪ 24.2. Diferença entre células-tronco embrionárias, adultas e IPS.
▪ 24.3. Legislação brasileira regulamentadora da aplicação terapêutica.
▪ 24.4. Normatização da ANVISA e CONEP.
• 25 – Ética Médica:
▪ 25.1. Código de ética médica.
▪ 15.2. Prontuário médico.
▪ 25.3. Documentação fotográfica.
▪ 25.4. Propaganda médica.
▪ 25.5. Termos de Consentimento.
▪ 25.6. Estatuto, regras e regulamentos SBCP.
• 26 – Metodologia Científica.
• 27 – Temas complementares:
▪ 27.1. Noções de informática.
▪ 27.2. Organização e administração de consultórios e clínicas.
▪ 27.3. Perícia médica.
▪ 27.4. Responsabilidade civil.
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Módulo 01
1.0 - Cirurgia Plastica Geral

1.1 - Anatomia e fisiopatologia normais da pele
1.1.1 - Funções básicas da pele:

• Maior órgão do corpo humano (cobre toda a superfície externa)
• 0,5-4mm de espessura
• 2 camadas (separadas por uma membrana basal):
• Epiderme → origem ectodérmica após a fase de gastrulação
• 4 camadas: Basal, Espinhosa, Lúcida, Córnea
• Derme → origem mesenquimal / mesoderme
• 2 camadas: Papilar e Reticular
• Funções:
• Proteção contra radiação → Melanina e enzimas antioxidantes da epiderme
• Termorregulação → evaporação de suor, vasoconstrição / dilatação
• Resposta imunológica
• Barreira para perda de água
• Secreção de vesículas (glândulas sudoríparas, sebáceas)
• Sensibilidade
• Síntese de vitamina D
1.1.2 - Epiderme:
• A epiderme, como o sistema nervoso deriva do neuroectoderma após a gastrulação. É considerada a porção mais externa da pele. É um
epitélio escamoso, ceratinizado, estratificado e em constante renovação unidas por estrutura de adesão (desmossomos).
1.1.3 - Camadas da derme:

• Lâmina basal: estrutura complexa de proteínas produzidas por queratinócitos basais que a forma.
• Basal:
• Camada mais profunda da epiderme
• Camada Germinativa única + queratinócitos colunares
• Conecta-se a zona da membrana basal por hemidesmossomos
• Proliferação celular (em direção às outras camadas superficiais)
• Resistente a apoptose por receptores de fator de crescimento
• Cicatrização / neoepitelização
• Espinhosa:
• Múltiplas células (queratinócitos) poligonais Eosinofílicas
• 1-4 Células de espessura
• Produz uma rede densa de filamentos de queratina (queratina 1/10)
• Queratina interagem com os desmossomos e produz involucrina
• Sintetiza rede antioxidante, citoxina, corpos lamelares e grânulos de queratohialina e profilagina.
• Granulosa:
• Local onde celulas sofrem apoptose programada (céls.poligonais tornam Céls.Granulares largas e achatadas)
• Celulas Basofílicas
• Grânulos basófilos de queratohialina + profilagina são ativados → ligação cruzada de queratina + involucrina → proteína que liga
e unem a membrana dos queratinócitos → formando corneócitos.
Obs: Existe uma camada entre a Granulosa e a Córnea (Lúcida) porém o Neligan não cita.
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• Córnea:
• Celulas mortas
• Corneócitos achatados circundados por lamelas de fosfolipídios (barreira impermeável; mantém água dentro do organismo)
• Moléculas podem difundir através da córnea (fármacos transdérmicos/tópicos)
• Sofre descamação
• Mais espessa nas palmas das mãos e plantas dos pés
1.1.4 - Células da epiderme

• Principalmente por:
• Queratinócitos (unidos por desmossomos.)
• Mais de 80% das células da epiderme
• Junções aderentes ligam os queratinócitos circunjacentes e conectam esses à rede de microfilamentos de actina → ligações homofílicas
das caderínas e ligações da estrutura de adesão a microfilamentos de actina.
• São células tronco parcialmente diferenciadas
• fornecem a capacidade proliferativa e regenerativa do epitélio cutâneo
• Sofrem diferenciação epidérmica → queratinócitos diferenciam se a partir das cel. proliferativas da camada basal no estrato espinhoso,
células morrendo na camada granulosa e corneócitos no estrato córneo e descamam (um ciclo = 28 dias)
• Possuem filamentos proteicos de queratina, rígidos, que dão forca a epiderme.
• Melanócitos:
• Células dendríticas sintetizam e secretam melanina
• Cerca de 10% das células da epiderme
• Derivados da crista neural
• Localizados na camada basal, aderidos por receptores integrina e aderido à
queratinócito por lig. E-Caderina (desmossomos)
• São ligados por desmossomos mas não possuem conexão desmossômicas com outras
células.
• Razão melanócitos queratinócitos variam 1:4 para 1:10
• Nº melanócitos = todas as raças → cor deriva da atividade e não número.
• Parte dos melanócitos reside nos folículos pilosos (cor do pêlo)
• Produzem Melanina → pigmento sintetizado por melanócito e liberado nos
queratinócitos
• Exposição à luz UV aumenta taxa de formação
• Pigmento absorve luz de todo espectro (UV e visível)
• Principal proteção da pele contra radiação UV → protegem núcleos epiteliais basais
• UV pode transformar melanócito em melanoma
• Feomelanina: pigmento marrom-avermelhado, proteção UV inferior presente em ruivos associado à fotoenvelheciento e CA de pele.
• Células de Langherans:
• células dendríticas apresentadoras de antígeno → fagocitam, processam, levam à linfonodo
• localizam-se na epiderme média
• papel importante na dermatite de contato e rejeição de Aloenxertos(Homoenxertos)
• Merckel:
• Células espalhadas entre os queratinócitos basais aderidos por desmossomos
• Corpúsculos táteis → mecanorreceptores (Merckel = tátil + pressão)
• Tumores de Cel.Merckel são raros, mas letais (margem de ressecção de tumor de merkel 10-30mm)
• Palma das mãos e planta dos pés, leito ungueal, oral e genital.
1.1.5 - Derme:
• Tecido resistente que confere à pele as características mecânicas.

• Compõe-se principalmente de colágenos, glicosaminaglicanas e elestinas.
• Espessura varia em diferentes partes do corpo
• Contém vários tipos celulares: fibroblastos, fibrócitos, macrófagos, leucócitos e plasmócitos.
• Suprimento vascular da pele está confinado à derme
• Suprimento nervoso profundo → corpúsculos de Vater Paccini (pressão), Meissner (tátil), Ruffini (térmico calor), Krause (térmico frio) e
terminações nervosas livres (dor)
• Importante no controle térmico
• Local de apêndices dérmicos
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1.1.6 - Apêndices dérmicos
• Gl. Sebácea:
• Toda a derme exceto palma das mãos e planta dos pés
• Drenam seu conteúdo por um único ducto no lúmen dos folículos pilosos
• Contribuem para impermeabilização da pele, hidratação, proteção injúrias (picadas).
• Alguns existem sem pelo e drenam direto na pele (glande do pênis, lábios, vulva e pálpebras)
• Secreção holócrina (célula inteira é descarregada → cel madura degenera e sofre necrose e seus debris são descarregados)
• Gl. sudorípara écrina:

• Secreção merócrina (descarregamento de componentes do citoplasma no ducto sudoríparo)
• Secreção com NaCl, ureia, Ac. úrico, K+ e imunoglobulinas e excreção de alguns fármacos
• Presente em toda a pele
• Exceto membrana timpânica, lábios, leito ungueal mamilos e clitóris
• Maior concentração em cabeça, palma das mãos e plantas dos pés
• Inervação simpática colinérgicas (ativada por calor e por estímulo emocional)
• Gl. Sudoríparas apócrinas:

• São pequenas até o início da puberdade
• 2 porções:
• Gl secretória enovelada → derme e subcutâneo
• Ducto excretor reto
• Inervação fibras simpáticas adrenérgicas (medo tensão excitação)
• Glândulas de odor axilas, perianal, gl. de Moll nas pálpebras, gl. ceruminosas no canal auditivo.
• Drenam para folículos pilosos -- conferir
• Líquido leitoso espesso, rico em proteínas, se colonização bacteriana apresenta odor marcante
• Folículo piloso:
• Existem 3 tipos lânugo vellus (em todo corpo); lânugo terminal (couro cabeludo, barba, axila virilha); lânugo sebáceo (haste capilar mínima)
• Crescimento é determinado por influências da derme e estimulado por andrógenos e por hormônios (ex gravidez)
• Hastes compostas de placas fusiformes de queratina pigmentados por melanina (produzidos por melanócitos no bulbo do pêlo)
• Não crescem continuamente, passam por um ciclo (3 fases) que varia de acordo com o tipo do pelo e localização.
• Anágena dura 3-10anos, sofre influência da papila dérmica e cresce
• Catágena – pelo involui e crescimento cessa. Fase curta, a matriz e as bainhas da raiz do folículo morrem por apoptose (cessa sinais da
papila dérmica)
• Telógena: fase de descanso → pelo cai, dura 3 meses. (em qualquer época 15% dos pelos estão nesta fase. Alopecia genética → Folículos
mudam eternamente para a fase Telógena
1.1.7 - Corpúsculos nervosos da Derme

• Krause – Frio
• Vater-Pacini – Pressão
• Meissner – Tato.
• Ruffini – Calor
• Discos de Merkel – tato e pressão
• Terminações nervosas livres - dor
1.1.8 - Colágeno:
• I: 90% do colágeno do corpo
• II: Córnea e cartilagem hialina
• III: Feridas imaturas, vasos, intestino
• IV: Membrana Basal
1.1.9 - Camadas da derme:

1. Camada papilar:
• Camada mais fina e próxima à epiderme ( 1/20 em comparação com reticular)
• Formam papilas dérmicas
• Contém vasos sanguíneos e fibras nervosas
• Composta por fibras de colágeno e fibras elásticas e reticulares que ficam enoveladas em uma rede frouxa
• Formam uma interface ondulada com a membrana basal
• Aumenta a área de contato da Epiderme x Derme (permite máxima estabilidade mecânica e de transfusão)
• Matriz extracelular consistem em mucopolissacarídeos
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2. Camada reticular:
• Composta de tecido conjuntivo denso
• Constitui maior parte da derme.
• Possui fibras colágenas (principalmente tipo I) mais espessas em direção ao subcutâneo.
• Fibras elásticas maduras
1.2 – Transplante de tecidos
• Tipos de enxerto:
• Auto-Enxerto: O doador e o receptor são o mesmo indivíduo (incluindo cultura de queratinócitos). Um enxerto retirado pode ser
armazenado para uma enxertia posterior. Neligan: em gaze úmida a 4 graus por até 2 semanas.
• Isoenxerto: Gêmeos idênticos.
• Homoenxerto/ Aloenxerto: O doador e o receptor são indivíduos diferentes, mas da mesma espécie.
• Heteroenxerto/ Xenoenxerto: O doador e o receptor são de espécies diferentes. (mneumônico HE → XE)
Classificação quanto a espessura do enxerto de pele:

• Pele Parcial:
• Fino: Quando a espessura de pele for de 0,15 – 0,3mm - Ollier Tierch.
• Intermediário: Quando a espessura da pele estiver em torno de 0,3 – 0,4mm - Blair-Brown.
• Espesso: Quando a espessura da pele for em torno de 0,45 – 0,6mm - Paget.
• Enxerto de pele total: quando a espessura de pele envolver a epiderme e toda derme. Geralmente são maiores que 0,6 mm - Wolf-Krause.
Fases de integração do enxerto: Importante, caiu em prova

• Embebição plasmática – nos primeiros dias: Responsável pela sobrevivência do enxerto nas primeiras 48 horas. Fibrinogênio se transforma
em fibrina o que fixa o enxerto no leito. Ausência de fluxo plasmático real.
• O enxerto ganha até 40% de seu peso inicial nas primeiras 24 horas pós-enxertia e 1 semana após esse ganho é reduzido para 5%.
• Revascularização – 24-48 horas: anastomose + neovascularização + crescimento vascular endotelial (mais a partir do leito receptor que
de margens)
• Maturação – meses a anos: o próprio enxerto e tecidos ao seu redor se remodelam e retraem-se, semelhante a última fase de cicatrização
da ferida. Enxertos de pele levam pelos menos 1 ano para completar maturação. Vasos imaturos necessários nas fases iniciais regridem e
desaparecem
Em relação a reinervação dos enxertos:

• A sensibilidade retorna mais cedo em enxertos parciais, mas é mais completa em enxertos totais.
• A reinervação: os nervos do receptor usam a infraestrutura da lâmina basal de vasos sanguíneos degenerados e células de Schwann de
nervos do doador para crescer.
• Os enxertos colocados sobre leitos pobres em inervação, tais como periósteo e músculo, geralmente não retornam a ter sensibilidade.
• Integração ruim está associada com retorno sensitivo ruim.
• Inicialmente com hipersensibilidade e dor, a sensibilidade normal retorna até 1 ano. Ordem: dor, tato superficial e temperatura.
• Depois de 1 ano, geralmente os pacientes recuperam a sensibilidade na área enxertada, mas o resultado não é completamente normal.
• Inervação de glândulas – 3 meses
1.2.1 - Em relação aos anexos:
• O crescimento dos pêlos nos enxertos de pele total ocorre em até 2-3 meses.
• Foliculos pilosos, glandlas e nervos podem ser transferidos nos enxertos. Menos comum no de pele parcial.
• As glândulas sudoríparas reativam sua função no enxerto em até 3 meses. Por esse motivo, recomenda-se a hidratação do enxerto de pele
durante pelo menos 3 meses para evitar ressecamento.
• Área doadora: os sítios doadores cicatrizam pela migração de células de seus apêndices cutâneos. Pele retirada de local já utilizado como
doador tem menor chance de hiperpigmentar a área receptora. A derme não regenera após a retirada do enxerto. Pele atrófica com poucos
apêndices é mais susceptível a dar problemas de cicatrização quando usada como área doadora.
• Curativo na área enxertada: retirar com 5-10 dias.
• Contração dos enxertos de pele:

• Contração Primária: diz respeito à contração que ocorre quando o enxerto é retirado; ocorre devido a ação da elastina da derme. Quanto
mais espesso o enxerto maior a contração primária.
• Contração Secundária: refere-se à contração da cicatriz do enxerto de pele. É provavelmente o resultado da contração no leito da lesão
pela ação dos miofibroblastos. Enxertos grossos parecem ter um efeito inibitório sobre os miofibroblastos e contração da ferida.
• Espessua total = maior contração primária menor secundária.
• Espessura parcial = menor contração primária e maior secundária.
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1.2.2 - Os enxertos em Mesh em relação aos enxertos em lâmina:
• Melhor drenagem de sangue e exudato.
• Mais adaptável a contornos irregulares.
• Os enxertos em lâmina são cosmeticamente superiores e devem ser usados quando possível.
• Mesh pode ser de 1:1 a 1:9. A mais comumente usada é de 1:1,5.
Causas mais comum de perda de enxerto:
1. Forças de cisalhamento (mais comum) IMPORTANTE!!
2. Hematoma
3. Infecção
1.2.3 - ENXERTO DE CARTILAGEM
• Cartilagem não possue vascularização, é nutria através de difusão de nutrientes e oxigênio do pericôndrio.
• Cartilagem Hialina: mais comum. Encontrada na costela, traqueia, nasal, articular. Rica em colágeno tipo II e rica em glicosaminoglicanos.
Apresenta rigidez. (mneumonico: termina com “al”.. costal, traqueal, nasal), em questões falam de “rigidez e sustentação”
• Cartilagem Fibrosa: encontrada em meniscos, discos intervertebrais, articulação de sínfises. Rica em colágeno tipo I, pouco
glicosaminoglicano. Função de sustentação e elevada resistência à tração.
• Cartilagem Elástica: encontrada no ouvido externo, laringe, epiglote, cartilagem cuneiforme. Estrutura semelhante à carilahem hialina, só
que com muitas fibras elásticas. Elasticidade extremamente elevada.
• Pericôndrio: tem a capacidade de regenerar a cartilagem. É formado por duas camadas:
• Fibrosa externamente: contém fibroblastos e colágeno.
• Condrogênica internamente: contém células tronco mesenquimatosas e células condrogênicas progenitoras.
1.2.4 - Propriedades do enxerto de cartilagem:

• A sobrevivência do enxerto de cartilagem é fácil (95% e integração), pois ele tem uma baixa atividade glicolítica e um baixo consumo de
oxigênio. #Jacaiuemprova mas com afirmativas falsas “a pega é difícil (falsa!)... reabsorve muito... (falsa!)”
• É “imunologicamente privilegiado”
• Geralmente o enxerto de cartilagem não sofre metaplasia.
• Escarificação do lado côncavo corrige desvios. O enxerto se deforma normalmente nos primeiros 30 minutos após o entalhe da peça.
(fenômeno de Gibson = escarifica um lado e dobra para o outro lado)
1.2.5 - Cartilagem auricular (elástica)

• Mais versátil de todas.
• Facilmente moldável e construído em diferentes formatos.
• Reconstrução nasal, tarso, mamilo.
• Pode ser levado condrocutâneo para reconstrução de asa nasal.
1.2.6 - Cartilagem nasal (hialina)

• Limitado em termos de quantidade disponível.
• O septo é uma fonte importante.
• Pode ser usada cartilagem lateral superior do nariz.
• Usado em pálpebra, dorso nasal, traqueia, etc.
1.2.7 - Cartilagem costal (hialina)

• Melhor em termos de tecido disponível e resistência mecânica.
• Morbidade da área doadora: dor, estalidos, cicatriz, deformidade torácica (principalmente em menores de 10 anos), pneumotórax.
• Serve para reconstrução de orelha, nariz em sela, reconstrução do mamilo, septorinoplastia, reconstrução traqueal, síndrome de binder.
(malformação congênita rara, displasia maxilofacial, pode malformar c1 e c2, pode não ter ou ter pequeno o seio frontal, face plana com
ângulo nasolabial plano)
• Recomenda-se manter íntegra a junção costo-condral.
• Região central da cartilagem costal tende a deformar menos. Pode ser utilizada do arco costal 5 a 10, neligan para reconstruir orelha
utiliza a 6ª e 7ª cartilagem costal + 1ª flutuante
1.2.8 - ENXERTO DE OSSO – Células
• Osteoblasto: tema função de produzir matriz óssea.

• Osteoclasto: tem a função reabsorver osso. Se origina de células tronco hematopoiéticas.
• Osteócito: célula se origina dos osteoblastos. Função exata é desconhecida. Funções potenciais é mecanossensorial, homeostase mineral
e reabsorção óssea.
• Osteocondução: estrutura subjacente sobre a qual o novo osso irá crescer
• Osteoinduçao: sinalização do enxerto para estimular a pormação de osso novo
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1.2.9 – Enxerto de Osso - Tipos
• Enxertos de osso Esponjosos

• Tem pouca força imediata ou apoio estrutural, mas tem maior propriedade osteogênica, osteoindutiva e osteocondutora.
• É mais rapidamente incorporado e revascularizado que o osso cortical, em geral em 2 semanas. Jacaiuemprova!
• Eles são indicados para pontes ou lacunas de menos de 5-6 cm em áreas de suporte sem atrito
• As fontes típicas de enxerto esponjoso: crista ilíaca, a díploe craniana, a epífise tibial superior e distal do rádio.
Enxertos de osso Cortical

• Tem propriedades osteogênicas limitadas, é menos osteocondutor e menos osteoindutor do que o osso esponjoso.
• Creeping é o principal mecanismo de incorporação
• O enxerto depende muito da embebição plasmática do leito receptor para manter a camada exterior de osteócitos viva após o transplante.
• A incorporação e a revascularização dos enxertos de corticais são mais lentas que nos enxertos esponjosos, geralmente levando 1-2
meses.
• No entanto, os enxertos corticais proporcionam um suporte estrutural imediato e são capazes de construir pontes em defeitos de até 12
cm de comprimento. Na prova de 2016 fala de lesão de 12 cm mas considera falsa a reconstrução por enxerto cortical.(anulada?)
• Enxertos corticais devem ser adaptados para assentar exatamente nos defeitos, geralmente, fixação rígida é necessária para evitar a fratura
do enxerto cicatrizado.
• Locais típicos: fíbula, costela e crista ilíaca.
Aumentar a sobrevida do enxerto ósseo

• O tempo de exposição do enxerto ao ar e à temperatura ambiente deve ser minimizado (idealmente menos de 1 hora para manter a
viabilidade das células).
• Para melhorar a viabilidade óssea por 4-6 horas, o enxerto deve ser coberto com uma esponja de sangue e com gaze embebida em solução
salina. Se o enxerto é obrigado a ser exposto por longos períodos, a viagilidade celular pode ser mantida se o enxerto é armazenado em
10% de soro de albumina equilibrada em 3 graus em solução de Collins-Terasaki. o Enxertos devem ser mantidos sobre refrigeração e as
temperaturas acima de 42 graus podem causar morte celular. o Lavagens com antibióticos são tanto bactericidas como também podem
destruir células do enxerto e, portanto, devem ser usadas com cautela
• O espaço morto em tronco do enxerto deve ser evitado.
• A parte esponjosa do enxerto deve ser colocada em contato com o osso esponjoso no leito.
1.3 – Retalhos musculares, musculocutâneos e fasciocutaneos
Um angiossoma é um bloco composto por tecido que recebe suprimento de uma artéria de fornecimento principal.
1.3.1 - Territórios arteriais

•
• As artérias suprem as ramificações de cada tecido em que passam, incluindo o septo, a fáscia, os nervos e os tendões. As artérias
geralmente estão grupos diretos ou indiretos.
• Artéria cutânea direta: elas são normalmente as artérias cutâneas primárias, com a pele como seu principal destino, e tendem a suprir os
tecidos com artérias de grande diâmetro e com um território vascular grande. São as melhores para retalhos. Elas podem surgir de:
• Artéria de origem logo abaixo da fáscia profunda.
• Continuação direta da artéria de origem.
• Das artérias de origem profundamente localizadas ou uma de suas ramificações em um músculo; elas seguem o septo intermuscular até a
superfície.
• Artéria cutânea indireta: podem ser consideradas como o suprimento cutâneo secundário. Elas emergem da fáscia profunda como
terminações das ramificações das artérias que suprem os músculos e outros tecidos profundos. A maioria das ramificações indiretas são
ramificações perfurantes musculocutâneas que emergem para suprir a pele.
• Obs: o tamanho e densidade de perfurantes diretos variam em regiões diferentes. Por exemplo, na cabeça, no pescoço, no tronco, nos
braços, e nas coxas, as artérias são mais margas, mais longas e menos numerosas. Nas palmas das mãos e na sola dos pés, onde a pele é
fixa, existe uma alta densidade de perfurantes manores.
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• A classificação dos retalhos pode ser baseada no suprimento sanguíneo:
• Retalho cutâneo ao acaso / aleatório – é suprido por artérias musculocutâneas que entram pela base do retalho e é composto
de pele e tecido subcutâneo. Permite a elevação de retalho de forma Retangular composto de pele e tecido subcutâneo com
uma razão de extensão: largura de 1,5 a 2,0: 1
• Retalhos miocutâneos – são supridos por perfurantes miocutâneas que entram pelo músculo abaixo do retalho.
• Retalhos septocutâneos – é nutrido por vasos axiais achados no septo que divide os músculos. O comprimento de tal retalho
pode ser aumentado pela incorporação da fáscia (retalho fasciocutâneo).
• Obs: a epinefrina causa vasodilatação e norepinefrina vasoconstricção no músculo. As duas causam vasoconstricção na pele.
1.3.2 - Drenagem venosa

• No geral, os músculos podem ser classificados em três tipos com base na sua arquitetura venosa.
• Tipo I: tem um único território venoso que segue uma única direção.
• Tipo II: 2 territorios venosos drenando em direção opostas.
• Tipo III: 3 ou mais territórios venosos em direções múltiplas.
1.3.3 - Territórios neurovasculares

• Sunderland percebeu que cada nervo periférico é abundantemente vascularizado por uma “rede vascular” de uma série de artérias
nutrientes que entram no nervo em níveis diferentes. O nervo motor é normalmente acompanhado pelo pedículo vascular dominante.
Classificação de Taylor dos músculos baseada no suprimento de nervos (importante principalmente em retalhos que precisem manter suas
funções contráteis, como na correção de paralisia facial).
• Classificação de Taylor: PARA NERVOS MOTORES – Importante!! Inclusive exemplos

• Tipo I – o músculo é suprido por um único nervo motor, que se divide após penetrá-lo (dificilmente consegue levar parte do músculo
inervado). Ex: grande dorsal, extensor longo do longo do polegar, abdutor longo do polegar, redondo menor, palmar longo, extensor longo
do hálux, plantar, poplíteo.
• Tipo II – um único nervo motor supre o músculo, porém ele se divide antes de penetrar no músculo. Ex: deltoide, glúteo máximo, trapézio,
vasto lateral, serrátil anterior, flexor ulnar do carpo.
• Tipo III – ramificações múltiplas do mesmo tronco de nervo. Ex: gastrocnêmio, sartório, tibial anterior, tibial posterior, sóleo, vasto medial,
vasto intermédio.
• Tipo IV – ramificações múltiplas de troncos de nervos diferentes. Ex: reto do abdome, levantador da escápula, obliquo interno, digástrico.
• Cada músculo pode ser dividido em varias unidades funcionais devido aos pedículos neurovasculares múltiplos.
Grande dorsal Gluteo max Gastrocnemio Reto abdominal

Extensor lon. do Polegar Serrátil sartório Digástrico! (ventre ant. = trigêmeo post = facial)
Extensor lon. do Halux vasto lat. sóleo
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Tipos de retalhos:
• Embora limitado em seu alcance, o retalho de padrão aleatório pode ser elevado e rodado para proporcionar uma pele viável e tecido
subcutâneo para cobrir uma ferida ou lesão adjacente. Retalhos comuns baseados no plexo subdérmico incluem:
• Avanço
• Inerpolação – o pedículo passa sobre um segmento de pele sadia. Depois libera a pedículo em um segundo tempo cirúrgico.
• Rotação (pivot)
• Transposição
• Bipediculado
• Tubular
1.3.4 - Fenômeno de Autonomização
• Um território vascular adjacente pode ser capturado com segurança na artéria cutânea do retalho de base. Artérias anastomosadas de
calibre reduzido que ligam os perfurantes cutâneos adjacentes, tem papel integral no fenômeno retardado. Quando um retalho é elevado,
essas artérias anastomosadas que inicialmente reduzem o fluxo a partir de um território arterial até o próximo ao longo do retalho,
aumentam até o mesmo calibre das artérias cutâneas a que se conectam. É um processo permanente e irreversível – envolve a
multiplicação e hipertrofia das células de cada camada da parede do vaso com efeito máximo já nas 48-72 horas). Até o momento não
existe nenhum método farmacológico que tenha superado a reprodutibilidade e o grau pelos quais o procedimento cirúrgico de
autonomização protege contra a necrose do retalho.
• Existem duas teorias pelo qual o fenômeno de autonomização evita a necrose dérmica:
• Adaptação celular à isquemia: essa teoria sugere que o fluxo vascular diminuído causa alterações metabólicas adaptativas em um nível
celular dentro do tecido.
• Reorganização do fluxo sanguíneo para áreas isquêmicas: essa teoria é que melhora a vascularização pelo aumento do fluxo através dos
vasos pré-existentes, reorganizando o padrão de fluxo sanguíneo para as áreas mais isquêmicas.
• Estado simpático que ocorre a partir do corte da inervação simpática e consequente vasodilatação
• O procedimento cirúrgico de autonomização pode ser realizado de duas formas:
• Autonomização padrão: realizada com uma incisão na periferia do território cutâneo ou elevação parcial do retalho.
• Autonomização estratégica: realizada com a divisão de pedículos selecionados para o retalho, para melhorar a perfusão através
do pedículo ou pedículos remanescentes.
• Pico máximo do fluxo sanguíneo: 7 dias.
• Momento de elevar o retalho autonomizado: após 10-14 dias.
1.3.5 - Retalhos Musculares e Musculocutâneos – IMPORTANTE INCLUSIVE TODOS OS EXEMPLOS, TODOS!!!
• Classificação de Mathes e Nahai

• Tipo I - irrigado por um único pedículo vascular.
• Tipo II - irrigado por uma artéria dominante e vários pedículos segmentados. O pedículo vascular dominante em geral sustentará a
circulação desses músculos, após a elevação do retalho quando os pedículos menores forem seccionados. Esse é o padrão mais comum
encontrado na musculatura humana.
• Tipo III - o músculo é irrigado por 02 pedículos dominantes, geralmente situados em posições opostas.
• Tipo IV - irrigado de forma segmentada por várias artérias. Cada pedículo fornece circulação para um segmento de músculo. É o menos
indicado para retalhos.
• Tipo V - irrigado por uma artéria dominante, e vários pedículos segmentares confiáveis (diferente do tipo II). A vascularização interna pode
ser suprida pelos pedículos dominantes ou segmentares e, desta forma, o músculo pode ser elevado como um retalho em cada sistema
vascular.
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Desenhos retirados do grupo whatsapp r5 Nacional

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1.3.6 - Retalhos FACIOCUTÂNEOS - DECORAR TODOS OS EXEMPLOS!! TODOS!

• Mathes e Nahai
• Tipo A – irrigado por artéria cutânea direta.
• Tipo B – irrigado por artéria septocutânea.
• Tipo C – irrigado por artéria miocutânea. O projeto de um retalho fasciocutâneo pode ser baseado nesses vasos perfurantes dominantes,
sem incorporação da musculatura subjacente.
Mneumonico tipo C “ANTEs e DEpois NAS Fotos de TOda DOcumenTação”

ANTes = anterolateral da coxa; Depois = Deltopeitoral; NAS = nasolabial; Fotos = Frontal mediano; Toda = toracoepigastro (abdominal
reverso); DocumenTação = Dorsal Tansverso - obs, frontal padrão = tipo A e Frontal Mediano = tipo C
Comarck e Lamberty – existe mneumonico de conversão Mahtes para Comarck
• Tipo A – é suprido por múltiplos perfurantes que penetram na base do retalho e se estendem por toda a extensão longitudinal.
• Tipo B – apresenta um único perfurante fasciocutâneo, que é de tamanho moderado e razoavelmente estável.
• Tipo C – é baseado múltiplos perfurantes pequenos que percorrem ao longo de um septo fascial. A artéria de suprimento está incluída
dentro do retalho.
• Tipo D – é osteomuscular fasciocutâneo baseado m múltiplos perfurantes pequenos semelhantes ao retalho tipo C, porém inclui também
uma porção óssea de músculo adjacente.
mneumonico = acaba com o b e tem o d = ACaBA Com B e tem o D.
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1.3.7 – Principais retalhos para reconstrução por topografia
TABELAS DE ZETAPLASTIA MUITO IMPORTANTES! CAI EM PROVA!
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1.4 e 1.5 – Cicatrização das feridas, Queloides e cicatrizes hipertróficas e Traumatismos de partes moles
1.4.1 - Reparação tecidual:

• 1ª intenção: sutura, enxertos, retalhos.
• 2ª intenção: espontânea → reparação tecidual
• Derme superficial → Reepitelização, o tecido volta a ser igual
• Derme profunda → Contração e deposição de matriz (tecido não volta, forma cicatriz)
• 3ª intenção: ferida deixada aberta inicialmente, realizando síntese em um segundo momento.
• Processo de cicatrização dura de 6 meses há 1 ano
• Se não cicatriza ou não reduz 20-40% em até 4 semanas = cicatriz crônica
• Reepitelização x cicatrização:
• Lesões superficiais (reepitelização): Cicatrização depende da proliferação de queratinócitos que “entram” pelas bordas da ferida ou pelos
anexos dérmicos. Estímulo para a proliferação de queratinócitos = perda de contato dos tecidos. Feridas com bordas descoladas (solapado)
são mais difíceis de cicatrizar porque os queratinócitos não conseguem migrar da borda para o leito.
• Trauma repetitivo gera perda de inibição dos queratinócitos evoluindo para CEC / Úlcera de Marjolin.
• Lesões Intermediárias e profundas (cicatrização): não cicatriza só por queratinização, precisa de produção de MEC, fibroblastos e
neovascularização = substituição do tecido normal por cicatriz. Fibroblasto produz colágeno I e III, e elastina
• Cicatrização regenerativa fetal: Os fetos operados não apresentam cicatrizes nas áreas de incisão. A derme fetal tem capacidade de
regenerar uma matriz colágena contínua que é idêntica à do tecido original. Sabe-se hoje que esse fato de processa até 24 semanas de
gestação.
1.4.2 - Cicatrização de feridas
• A cicatrização das feridas é um processo que envolve as seguintes fases:
1. Hemostasia → forma coágulo e libera fibrina (um dos fatores que modulam a cicatrização)
2. Inflamatória
3. Proliferação
4. Remodelamento
1.4.3 - Hemostasia:
• Hemostasia é uma resposta protetora à lesão do endotélio vascular.
• Prevenção de perda de sangue, coagulando a ferida em segundos através de vasoconstrição e formação de coágulo
• Coágulo = fibrina + células sanguíneas (plaquetas, eritrocitos) e outras proteínas da MEC.
• Função do coágulo: contenção ao vazamento de sangue + 1ª defesa contra invasão microbiana + matriz provisória para células da
cicatrização (matriz rica em citocinas e fatores de crescimento)
• Vasoconstrição: no local da lesão os vasos lacerados contraem-se imediatamente. O subendotélio é exposto, as plaquetas aderem,
agregam (fibrina gerada pela cascata de coagulação) e formam o tampão hemostático inicial. As plaquetas degranulam liberando agentes
vasoconstrictores, quimioatraentes para células inflamatórias e fatores de ativação de fibroblastos locais.
• Hemostasia necessita de plaquetas e do sistema de coagulação – a Trombina é um condutor essencial da cascata de coagulação
convertendo fibrinogênio plasmático solúvel em fibrina insolúvel promovendo agregação plaquetária
• 2 fases de formação do coágulo (coagulação):
• Iniciação → regulada pela via extrínseca – responsável pelo início da coagulação (receptor transmembrana de fator tecidual) – Fator
tecidual (FT) e Fator VII (Fator tecidual é expresso nas células adventícias dos vasos)
• Amplificação → regulada pela via intrínseca – Fatores VIII IX XI XII
• # lembrar mneumonico “Vixi que intriga!” (VIIIXII TRombina)
1.4.4 - Via Extrínseca: inicia o processo, basicamente fator 7
Dano vascular Fator Tecidual Ativa Fator VII (Fator VII é ativado e retroativado também por Fatores XI, XII e X)
Ativa Fator X converte Protrombina em Trombina (Via intrínseca)
Ativa Fator IX (via intrínseca) ativa Fator V e VIII
também converte Protrombina em Trombina

1.4.5 - Via Intrinseca: potencializa viiixii - viii ix xi xii (fator x é via comum)
Dano vascular colágeno + calicreína + Cininogênio

ativa o fator XII convertendo pré-calicreína em calicreína (retroativando Fator XII)
ativa o fator XI (fosfolípides também ativam Fator XI)
Fator XI + Íons de cálcio + fosfolipídios ativa Fator IX
Fator IX + Fator VIII ativa Fator X converte Protrombina em Trombina
Fator VIII foi ativado pela via extrínseca ativa Fator V e VIII (retroativação VIII)
também converte Protrombina em Trombina
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1.4.6 - Via comum: Protrombina + Fator X
1.4.7 - Citocinas e hemostasia:
• As plaquetas são uma das primeiras fontes de citocinas, bem como a ativação dos macrófagos (macrófago é a célula mais importante)
• plaqueta → fatores de crescimento ajudam na cicatrização (princípio do PRP na cirurgia)
• A trombina convertida da protrombina pelas vias intrínsecas e extrínsecas modulam e iniciam a fase inflamatória. (Hemostasia é o gatilho
para a fase inflamatória)
• Trombina → estimulação da vasodilatação (responsável pelo extravasamento do plasma), edema e expressão aumentada da adesão
celular (recrutamento de monócitos e outras células)
• Citocinas inflamatórias (CCL2), Interleucina-6(IL6 e IL8) → induzem quimiotaxia dos monócitos
• Fibrina se liga à:
• Integrina CD11b/CD18 dos monócitos e macrófagos (defesa)
• Fator de crescimento do fibroblasto FGF-2 (cicatrização / regeneração)
• Fator de crescimento endotelial VEGF (proliferação vascular / neovascularização)
• Fator de crescimento insulina like (proliferação de células estromais)
• Trombina induz liberação de citocinas dos monócitos → IL6, Interferon, IL1, Fator de necrose tumoral TNF
• Citocinas: TNF-α, IL- β, Interferon-γ. → Mneumonico: Tocou ilana interfone, α β γ
• TFG- α é o mais potente quimiotático dos monócitos
1.4.8 - FASE INFLAMATÓRIA (24-48 Horas) – célula mais importante = mafcrófago
• Vasodilatação: depois da hemostasia, os vasos locais dilatam secundários aos efeitos de coagulação e cascatas de complemento. A
bradicinina é um potente vasodilatador e fator de permeabilidade vascular, que é gerada pela cascata da coagulação. A cascata do
complemento gera as anafilotoxinas C3a e C5a, que aumentam diretamente a permeabilidade dos vasos sanguíneos e atraem os
neutrófilos e monócitos para a ferida. Estes componentes do complemento também estimulam a liberação de histamina. O influxo inicial
de leucócitos segue a seguinte sequência:
• 1º Neutrófilos (24 horas): esse infiltrado inicial de neutrófilos elimina restos celulares, corpos estranhos e bactérias. A concentração dessas
células é reduzida em feridas limpas em comparação com feridas contaminadas ou infectadas.
• MACRÓFAGO (24 horas): o mais importante JACIAUEMPROVA!!
• a ativação dos mastócitos ajuda a iniciar a fase inflamatória da cicatrização da ferida.
• Em resposta à lesão, os mastócitos presentes no sítio da ferida degranulam em questão de horas. Decorridas ceda de 48 horas, os
mastócitos são vistos novamente na ferida, e aumentam seu número à medida que a cicatrização evolui.
• Os mastócitos têm importante papel: deflagração e modulação do estagio inflamatório, proliferação de elementos celulares conectivos, e
remodelamento final da matriz tecidual conectiva recém-formada. (são os maestros da cicatrização – organizam as fazes da cicatrização
e desbridam ferida) não é o mais importante na fase inflamatória porque tem maior concentração após 48 horas e, após 48 já acabou a
fase inflamatória, já os neutrófilos e monócitos (que se diferenciam em macrófagos, estão em toda a fase inflamatória)
• Monócitos - Macrófagos: (2-3 dias) a predominância de células começa a mudar de neutrófilos para monócitos. Esses monócitos se
diferenciam em macrófagos, e junto com os macrófagos residentes orquestram o processo de reparo secretando vários fatores de
crescimento peptídeos (vão atrair outras células como fibroblastos e ceratinócitos), além de continuar a fagocitar tecidos e restos
bacterianos.
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1.4.9 - FASE DE PROLIFERAÇÃO 2 dias – 3 semanas – célula mais importante mastócito e monocito
• Os macrófagos, mastócitos e Memebrana extracelular (MEC) adjacente liberam fatores de crescimento que estimulam a ativação de
fibroblastos. Conforme os fibroblastos se proliferam, eles de tornam o tipo predominante de célula por 3-5 dias em feridas limpas não
infectadas.
• A matriz de fibrina inicial é substituída por uma matriz provisória de fibronectina e ácido hialurônico, facilitando a migração de fibroblastos.
• À medida que os fibroblastos entram e povoam a ferida, esses secretam a hialuronidase para diferir a matriz provisória rica em ácido
hialurônico e glicosaminoglicanos sulfatados maiores são, em seguida, depositados. Ao mesmo tempo, um novo colágeno é depositado
por fibroblastos sobre a fibronectina e estrutura de glicosaminoglicanos de uma maneira desordenada, resultando na formação de
cicatrizes.
• Os principais colágenos fibrilares que compões a MEC na pele e cicatriz são colágenos tipos I e III. A proporção de colágeno tipo I a tipo III
é de 4:1. Embora o colágeno tipo III a princípio seja depositado em quantidades relativamente maiores em feridas, sua quantidade é
sempre menor do que o colágeno tipo I na cicatriz madura.
Mastócito + Macrófago Fatores de crescimento ativa fibroblastos Depositam colágeno sobre Fibronectina
Depositam colágeno sobre Glicosaminoglicanos
Secretam Hialuronidase (degrada ac hialurônico)
Matriz de fibrina Matriz provisória de Fibronectina, ac. hialurônico e glicosaminoglicanos
(Fibroblasto degrada Ac. Hialurônico e Deposita colágeno sobre a Fibronectina e sobre o Glicosaminoglicano)
Tecido de granulação: é uma população densa de vasos sanguíneos, macrófagos, e fibroblastos, incorporados em uma matriz provisória
frouxa de fibronectina, ácido hialurônico e colágeno. O tecido de granulação é clinicamente caracterizado por seu aspecto carnudo-vermelho
e está presente em feridas abertas.
1.4.10 - Neovascularização: célula mais importante fibroblasto
• Lactato elevado
• Baixa tensão de oxigênio
• Baixo PH (ácido, alto CO2) Ou seja, Hipóxia estimula Neovascularização
• Fatores de crescimento (VEGF – FGF-2)
• Contração da ferida: é o processo pelo qual a pele circundante é puxada em direção circunferencial para uma ferida aberta. Tornou-se
aceito que miofibroblastos desempenham uma papel-chave na contração da ferida. A tensão mecânica, o fator de crescimento beta
ativado (TGF-Beta1) e a fibronectina ED-A splice desencadeia a diferenciação de protofibroblastos em miofibroblastos que expressam
actina do músculo liso alfa.
• Contratura da ferida: a contração da ferida deve ser diferenciada da contratura. Clinicamente, a contratura é definida como encurtamento
do tecido ou distorção que causa diminuição da mobilidade e função articular.
FASE DE REMODELAGEM - Meses à Anos

•
• A MEC é dinâmica e está em constante remodelagem durante o reparo, que pode ser conceituado como equilíbrio entre a síntese,
deposição e degradação. Lisil oxidase é a principal enzima cruzada de colágeno intermolecular. O colágeno cruzado diminui a sua
degradação e melhora a força tênsil da ferida. A cicatriz não tem nenhum anexo epidérmico e tem um padrão de colágeno que é diferente
da pele sem ferimentos. O padrão final de colágeno na cicatriz é uma das fibras densamente empacotadas e não o padrão reticular
encontrado na derme sem ferimentos. A remodelagem da cicatriz demora meses a anos até formar uma cicatriz “madura”.
• Pigmentação das cicatrizes: As cicatrizes em geral são hipopigmentadas depois da maturação completa. No entanto, elas podem se tornar
hiperpigmentadas em pacientes com pigmentação mais escura e naqueles pacientes com pigmentados mais leves, cujas cicatrizes recebem
excesso de exposição ao sol.
• Resistência da ferida: A resistência da ferida aumenta rápido de 1 a 8 semanas após o ferimento e correlaciona-se com a cruzamento de
colágeno por lisil-oxidase. Contudo, a resistência à tração da pele ferida na melhor das hipóteses atinge apenas cerca de 80% daquela da
pele íntegra. Além do mais, a cicatriz é frágil e menos elástica do que a pele normal.
• Neligan:
• 7 dias – 20%
• 90 dias – 70%
• 1 ano – 70 - 80%
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• Resumo os elementos celulares no processo de cicatrização pelo tempo de chegada na ferida:
• Neutrófilos – 24 horas
• Monócitos – 2 a 3 dias. Macrófago é o mais importante na fase de inflamação
• Mastócito – 48 horas – 3 dias
• Fibroblastos – 3 a 5 dias.
Efeitos do corticoide na cicatrização:

• Antiinflamatório: deixa a fase inflamatória mais curta,
• consequentemente inibindo a síntese de colágeno.
• Retarda a proliferação dos fibroblastos.
• Estimula a colagenase, que degrada o colágeno.
• Inibe a síntese de prostraglandinas e leucotrienos (efeito
anti-inflamatório e fibrinolítico)
• Inibe α2 macroglobulina (aumenta atividade da
colagenase)
• Vitamina A: restauram os efeitos deletérios dos corticoides, tanto
endovenoso, ou tópico. Se fizer vitamina A 50.000 U corta o efeito
deletério do corticoide. Ideal fazer 1 mês antes
• VitaminaC: essencial para hidroxilação da lisina e prolina, na
formação da fibra colágena.
• Colchicina: interfere com a secreção celular dos precursores do
colágeno e estimula a colagenase.
• Ferro, α cetoglutarato, cobre, zinco: atua na produção do colágeno (co-fator da prolina hidroxidase) - jacaiuemprova
• Pró-colageno → Hidroxilação prolina-lisina → Colágeno
Fatores que influenciam negativamente na cicatrização:

• Tabagismo: principalmente por 3 toxinas – nicotina, monóxido de carbono e cianeto. – Lesão microvascular
• Infecção: o limite entre colonização e infecção é de 100.000 bactérias por grama de tecido. ( 105)
• Desnutrição - baixa de proteínas, albumina 22,5
• Baixa tensão de oxigênio - hipóxia, baixa produção de colágeno
• Diabetes Mellitus – glicosilação não enzimática de proteínas (não formam proteínas da fase aguda)
• Obesidade
• Radioterapia
• Glicocorticóides
CICATRIZES PATOLÓGICAS
Cicatrização cutânea fetal é rápida, regenerativa e não forma cicatriz.
1.4.11 - Cicatriz Hipertrófica
• Cicatrizes hipertróficas e queloides são exclusivas de seres humanos, e não ocorrem em animais.
• Não ultrapassam os limites da ferida original, mas me vez disso são elevadas. É um tipo autolimitado de excesso de cicatrização que pode
regredir com o tempo.
• Colágeno III aumentado
• São mais comuns em feridas sobre articulações, mas também é comum que ocorram no esterno e pescoço. Elas em geral formam-se de
maneira secundária a forças excessivas de tração.
• Formam contraturas na cicatriz (miofibroblastos)
• Menos pruriginosa e dolorosa que o queloide.
• Costumam surgir em 4 semanas, crescem intensamente por vários meses, depois regridem, muitas vezes dentro de 1 ano.
• Não se demostrou diferenças histológicas entre cicatriz hipertrófica e queloides. há diferenças na microscopia eletrônica (SMA positivo =
apresentam actina nos fibroblastos) #jacaiuemprova
• A histamina de mastócitos aumenta a produção de colágeno nos fibroblastos e é elevada nos pacientes que desenvolvem cicatriz
hipertrófica.
• Uma diferença entre queloide e cicatrizes hipertróficas é a predominância de miofibroblastos no tecido da cicatriz hipertrófica. (SMA+ =
miofibroblastos expressam actina no músculo liso
• Estruturas colágenas mais ordenadas, paralelas à epiderme.
• Nódulos com aumento da densidade de fibroblastos
• O colágeno tipo III está aumentado em tecido de granulação e cicatrizes hipertróficas, mas em quantidade normal em queloides.
22
1.4.12 - Quelóide
• São cicatrizes que ultrapassam as bordas de ferida original. Essa é a característica clínica que distingue o queloide da cicatriz
• hipertrófica. Não regride de modo espontâneo.
• Colágeno desorganizado, predomina tipos I e II (não possui quantidade aumentada de colágeno)
• Forte predisposição genética
• Determinadas síndromes estão associadas a formação de queloide, por exemplo a síndrome de Rubistein-Taybi, esclerodermia, e síndrome
de Touraine-Solente-Golé.
• Ocorre em sua maioria em pessoas pigmentadas, com uma incidência de 4,5-16% em populações africanas e asiáticas em comparação com
menos de 1% em caucasianos.
• Até agora não houve relatos de nenhum albino humano com queloides.
• Palmas das mão e plantas dos pés podem raramente ser afetadas e há uma lata taxa de ocorrência em lóbulos das orelhas.
• Quelóides ocorrem de preferência em locais anatômicos com altas concentrações de glândulas sebáceas, como a parede do
• tórax, pescoço e região pubiana.
• Sem contraturas na cicatriz.
• Pruriginosos e dolorosos.
• Podem ter surgimento espontâneo, sem lesão de pele visível.
• Aparecem vários meses após a cicatriz inicial, em seguida proliferam de forma gradual e indefinida.
• A cicatriz queloide continua a aumentar além das bordas originais da ferida e comporta-se como um tumor benigno de pele com
crescimento lento e contínuo.
• Os queloides consistem na maior parte em colágeno e são relativamente acelulares em suas porções centrais com fibroblastos presentes
ao longo de suas bordas em ampliação. (por isso ressecção intra lesional). Eles não contêm um número excessivo significativo de
fibroblastos / há maior densidade de fibroblastos
• Os feixes colágenos estão irregularmente dispersos, com arranjos nodulares persistentes.
1.4.13 - Tratamento
• Tão logo a formação de cicatriz excessiva seja identificada, o tratamento inicial é uma lâmina de gel de silicone, injeção de esteroides e
terapia de pressão localizada. Pode ser difícil prever se as cicatrizes hipertróficas imaturas (vermelhas, um pouco elevadas) vão regredir ou
progredir. Quando o eritema persiste por mais de 1 mês, o risco de progressão para cicatriz hipertrófica linear aumenta, e deve-se iniciar
uma terapia apropriada.
• Placas de silicone: agem aumentando a temperatura da cicatriz, levando a um aumento da ação de proteínas como a colagenase. Diminui
a perda de água, levando a uma hiperidratação local, e consequente diminuição nas citocinas inflamatórias. Um mecanismo alternativo
sugerido inclui um efeito direto pelas partículas de silicone e um aumento nos campos elétricos estáticos. Deve-se fazer uso diário por 12
horas, no mínimo por 3-4 meses. É uma terapia recomendada de primeira linha na cicatriz hipertrófica.
• Malhas: age comprimindo, causado hipóxia por oclusão vascular e diminuição da síntese de colágenos e número de mastócitos. É mais
efetiva quando a pressão na malha é acima de 15 mmHg. (gera hipóxia tecidual, reduz síntese de colágeno e reduz mastócitos)
• Corticóide: efeito direto na síntese de colágeno, e reduz agentes inibidores da colagenase. Aplicação intralesional a cada 3-4 semanas.
Amolece a cicatriz, e alivia os sintomas de coceira. São úteis para cicatrizes pruriginosas ou resistentes ao tratamento inicial com malhas e
placa de silicone. Acetato de triancinolona de 10mg/ml é em geral usado a princípio; se não houver resposta, tenta-se concentração de
40mg/ml. Os efeitos colaterais incluem dor, atrofia de pele, telangiectsias e despigmentação, exigindo cuidado na aplicação. É o
tratamento de primeira linha no queloide. A terapia com corticoide intralesional intraoperatório e pós-operatório associado com a excisão
cirúrgica demonstrou reduzir a recorrência para abaixo de 50%.
• Crioterapia: apresenta um efeito sinérgico com o corticoide intralesional no tratamento do queloide. Apesar de sua potencial eficácia, a
crioterapia é limitada ao tratamento de pequenas lesões devido aos potenciais efeitos colaterais. Estes incluem dor, bolhas, demora na
cicatrização da ferida, atrofia da pele e despigmentação quase total.
• Laser: pouco eficaz. O mecanismo de ação é desconhecido, no entanto, a absorção pele hemoglobina com ablação capilar e diminuição da
perfusão tem sido sugerida. A revisão de literatura sugere alguma eficácia no alívio sintomático de lesões pruriginosas e eritematosas.
• Betaterapia: iniciar nos primeiros dias de pós-operatório, e fazer por uma média de 10 dias.
• Cirurgia: a excisão e fechamento primário sempre resultam em recorrência. Os pacientes que apresentam lesões queloidianas maduras de
meses a anos de duração que estão mudando devagar respondem mal a injeção de esteroides e lâminas de silicone. A excisão cirúrgica
com terapia adjuvante, incluindo esteroides intralesionais, lâminas de silicone e terapia de pressão, é uma alternativa de tratamento
razoável. Um curso curto de terapia de radiação de baixa dose no local da excisão do queloide logo após a excisão demostrou reduzir a
taxa de recorrência.
1.6 – Expansores de tecidos
• Deformação da pele = alongamento permanente de tecido por força externa

• 2 tipos, mecânica e biológica
• Mecânica: o tecido é estirado rapidamente, levando a realinhamento das fibras de colágeno, microfragmentações das fibras elásticas,
deslocamento de água e recrutamento de tecidos adjascentes.
• Biológica: o tecido estirado por um período prolongado e crescimento celular se inicia.
• Aumenta produção de colágeno, angiogênese, proliferação epidérmica, regeneração de tecidos.
23
1.6.1 - Em relação à expansão de pele: (biológica)

• Há um aumento da atividade mitótica na epiderme que é expandida, principalmente na camada basal. Fibroblastos e meiofibroblastos
aumentam em número.
• Metabolismo do tecido expandido não se altera
• Um enxerto de pele de tecido expandido é igual à um enxerto de tecido não expandido (PE2017)
• O tecido expandido sofre um processo semelhante a autonomização.
• Tudo atrofia (osso, músculo, tecido subutâneo, derme), menos a epiderme, que, ao contrário, hipertrofia.
• Derme afina epiderme hipertrofia
• Osso não altera densidade! Atrofia sob o expansor e hipertrofia em bordas do expansor
• Glândulas e folículos pilosos tornam-se menos densos, atrofia
• Vasos sanguíneos: aumento do tamanho e número de vasos (angiogênese)
• Músculos: diminuem espessura e massa (função geralmente não é reduzida)
• Tecido gorduroso: extremamente sensível à expansão, adelgaçamento com perda permanente.
• Ocorre reabsorção óssea em estruturas que servem de apoio ao expansor.
• Espessura total: volta ao normal após 2 anos
• Epiderme hipertrofia devido à hiperceratose, se normaliza em 6 meses.
• Capsula do expansor leva a um aumento da viabilidade do retalho, aumenta a densidade vescular na junção capsula / tecido expandido
• A porcentagem máxima de expansão de couro cabeludo em queimados para reconstrução sem levar a um significativo adelgaçamento do
cabelo = 50%.
1.6.2 - Princípios dos expansores:

• O expansor selecionado deve ser do mesmo tamanho e forma do defeito.
• É mais importante selecionar um implante com o tamanho correto de base que de volume. (base deve ser 2 a 2,5 maior que o diâmetro
do defeito)
• O expansor é mais bem colocado através de uma incisão que será usada na reconstrução.
• O tecido deve ser expandido além do que é necessário.
• As sessões de expansão começam duas semanas após a colocação do implante usando uma agulha de 23 gauge ou menor. Solucçao salina
estéril – osmolaridade semelhante dos líquidos teciduais (vazamento)
• Expansores localizados nos membros são mais bem utilizados quando colocados axialmente sobre o defeito
• A parte superior da perna é facilmente expandida, entretanto, abaixo do joelho, a expansão apresenta grandes riscos. (perna é local com
maior índice de complicação durante expansão)
• Expansões rápidas tem maior risco de extrusão.
• Cálculo para estimar a quantidade de tecido expandido → circunferência superior (total de tecido expandido) – diâmetro da base(tecido
que vai “ficar no local expandido”; não será avançado
• Retangulares: atingem maior porcentagem de expansão – 38%
• Em crescente: 32% de expansão
• Redondos: 25% de expansão.
1.6.3 - Complicações:
O fracasso do implante: o uso de agulha excessivamente grande ou o rompimento inadvertido do implante pode gerar desinflagem do
implante. Para maximizar o fechamento da válvula, o reservatório do implante deve ser colocado em um ângulo de 90 graus.
1.6.4 - Infecção:
• Uma área de grande quantidade de drenagem linfática (como pescoço e virilha) tende a acumular fluidos infáticos em volta da prótese e é
mais suscetível a infecção.
• As infecções tardias são normalmente causadas pela introdução iatrogênica de bactérias durante a expansão.
• Em caso de infecção no período perioperatório ou precocemente na expansão, a prótese deve ser removida e o ferimento deve ser irrigado.
O procedimento é então interrompido, e uma segunda tentativa é feita dentro de 3 a 4 meses após a cura. Nos casos de infecções tardias
nas expansões, a prótese pode ser removida e o tecido expandido avançado após a irrigação da cavidade infectada.
• Exposição do implante: O tratamento vai depender do tempo de ocorrência da exposição. As exposições precoces são normalmente
relacionadas à dissecção inadequada ou ao uso de próteses excessivamente grandes que rompem a abertura do corte. Se a prótese for
exposta logo após a colocação, é melhor removê-la e operar novamente em 3-4 meses. A exposição tardia é normalmente relacionada à
expansão muito excessivamente rápida. No caso de pequenas exposições ou tardias durante a expansão, o procedimento pode continuar
com o uso de cremes antibióticos na área exposta: nesta situação, expansões múltiplas e rápidas são feitas gerar o tecido adequado. A
maioria dos retalhos sobrevive e acaba bem, mesmo com a exposição do implante.
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1.7 – Anestesia em cirurgia plástica
Anestésicos locais interferem nos canais de sódio evitando o influxo de sódio na membrana neural. Não afeita o potencial de repouso, mas
impede apropagação do potencial de ação. Fibras menores e mielinizadas são bloqueadas mais rapidamente.
1.7.1 - Agentes anestésicos:

Quanto maior a potência do anestésico local, maior sua cardiotoxidade (prova 2016)
A farmacocinética dos anestésicos locais não sofre alteração significativa nos estados de insuficiência renal
Anestpesicos locais podem ser esteres (mais reação alérgica) ou aminas.
1.7.2 - Lidocaína – Ação até 8 horas

• Anestésico antigo e seguro. Permite 90 min de entorpecimento
• Dose padrão: 500mg/70kg ou 7mg/kg (lido 2%) SEMPRE CAI!!!!
1.7.3 - Bupivacaína - Início de ação 15-30 min duração 6-12 Horas:
• Anestesico local de longa duração. Usado principalmente para alivio da dor pos operatória. Bloqueio de condução profundo
• Dose: 1,25 mg/kg = 25ml à 0,5% p/ 70kg.
• Experiencia do Neligan – diz que usa 3,33mg/kg, com epinefrina se muito diluída
• Jeffery diz que é o anestésico local mais cardiotoxico.
1.7.4 - Agentes Vasoconstritores: (todos tem capacidade de produzir isquemia em N. periféricos)

1.7.5 - Epinefrina – 1-6 Horas (pag 147 ele diz opinião pessoal 2-6 horas dependendo da PA do pct)
• Concentração padrão 1:1000
• Pode ser diluída em 100 (1:100 000) / 500 (1:500 000) /1000 ml (1:1000 000)
• Efeitos centrais: Taquicardia, Hipertensão e arritmias
• ADIÇÃO DE EPINEFRINA REDUZ O PH DA LIDOCAÍNA (aumenta latência por reduzir ph e ser mais difícil a difusão do anestésico e por
vasoconstrição aumenta a duração)
1.7.6 - Ornipressina – 4-6 Horas (existe sob associação com prilocaína = “citanest”)
• Não tem ação central, pode ser combinada com qualquer anestésico.
1.7.7 - Anestesia carbonatada:

PH de anestésico = 6,4 (causa dor, defendem-se PH de 7,4 para evitar dor)
1.7.8 - Bicarbonato de sódio:

• Pode levar à precipitação da bupivacaína.
• Bupivacaína + agentes básicos = não se sabem a duração
• Acelera o tempo de início do bloqueio (reduz latência, ou seja inicia mais rápido)
• Não afeta distribuição
• Dose: 1 parte de Bicarbonato 8,4% para 9 partes de lidocaína
FORMULA DE MOTTURA = 20ml de lidocaína 2% + 20ml Bupivacaína + 1ml Epinefrina + 400 a 1000 ml de SF0,9% ou Ringer Lac.
. (7mg/kg) *1,5mg/kg (1:1000)
• Obstrução de vias aéreas por queda de língua (principal causa mais comum)
• Hipertensão (principal causa da epinefrina, cetamina) → tto: sedação é recomendada para corrigir hipertensão. Se HAS grave usar hidralazina
ou clorpromazina
• Hipotesão (principal causa sedação profunda: PAS <70mmHg) → tto: Ringer ou SF, Vasoconstritores ou a atropina também é indicado
• Bradicardia: FC<50 Bpm; raro devido a quetamina e epinefrica causar taquicardia → tto atropina
• Taquicardia (principal causa epinefrina, cetamina). Tto estável = Bbloqueador ou bloqueador de canal de cálcio. Tto instável = cardioversão
1.7.10 - Reversão da sedação excessiva:

• Flumazenil: Antidoto para Diazepam e Midazolam
• Naloxona: Reverte opioides (morfina, dolantina)
• Atropina + glicose + Vit C: Aumenta Metabolismo dos medicamentos, Efeito rápido
1.7.11 - Interações medicamentosas:

• Hipotensores + epinefrina não devem ser usados juntos
• Imao + narcóticos: interromper IMAO 2 dias antes ou substituir epinefrina por ornipressina.
• Os medicamentos que tendem a aumentar os níveis de lidocaína incluem os contraceptivos orais, betabloqueadores e antidepressivos
tricíclicos.
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1.7.12 - Efeitos adversos:
1.7.13 - Nausea e vômitos

• Efeito dos opioides
• Estímulo SNC (centro do vômito) + efeito espasmogenico do abdome
• Tto: neutralizar acidez gástrica no pré op (hidróxido de alumínio, ranitidina, omeprazol)
• Antiespasmóticos: escopolamina
• Antiespasmosticos centrais: metoclorpramida ou ondansetrona
1.7.14 - Reação alérgica à anestésicos locais

• Conservante de anestésico = metilparabeno; alergia normalmente é ao conservante, testes são realizados no paciente e pode-se usar
anestésicos puros.
• Toxicidade afeta SNC (1º) e coração (2º) e está relacionada à infusão vascular e à quantidade excessiva
• SNC:
• Entorpecimento, boca e língua (gosto metálico), zumbidos, vertigem, dist. visuais, espasmos musculares, inconsciência,
convulsão, apneia, coma.
• A toxicidade é INTENSIFICADA por ACIDOSE e HIPÓXIA
• Cardiovascular:
• Desaceleração da condução do miocárdio, depressão do miocárdio
e vasodilatação periférica
• Reação de bupivacaina é igual à lidocaína (estudo com cães
mostrava parada cardíaca não revertida com lidocaína)
• Pacientes com ICC não usar em associação com Tocainida
(antiarrítmico) porque aumenta toxicidade
• Quadro 9.1 – o que fazer caso cardiotoxidade “Dê oxigênio, pare as
convulsões”jacaiuemprova2017 – O2 por mascara + benzodiazepínico!!!
1.8 – Biomateriais, Aloplasticos
1.8.1 - Subistitutos de Pele:
• Permanentes: Cultura de fibroblastos (autoenxerto) e Alloderm / integra / matriderm = derme de cadáver homoenxerto/aloenxerto porém
preparada para não rejeição.
• Temporários: xenoenxerto( xenoderm, mediskin, stratlice), homoenxerto (não modificada em laboratório)
• Temporário misto: Dermograf → malha de poligalactina + fibroblastos humanos / Apligraf → matriz de tecido bovino + queratinócitos
humanos
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1.9 – Úlceras de pressão
• Lesão cutânea de partes moles decorrente de pressão contínua sobre superfície corpórea
• As úlceras resultam da pressão aplicada ao tecido mole em um nível mais elevado do que os vasos
sanguíneos que suprem por tempo prolongado. (pressão max duplicada por 2h já é evidenciado lesão
tecidual)
• 2,7 a 29,5% dos pacientes internados terão alguma lesão.
• Paraplégicos 60%, idosos com fratura de fêmur 66%, pacientes críticos 33%.
• Incidência (conferir com NELIGAN)
• Insquiatica 28% > sacral27% > trocanterica19%> joelhos9%>maléolo5%> outros
• Pressões menores por longos períodos são mais lesivas que pressões maiores por curtos períodos.
• Tecidos mais profundos são mais sensíveis e sofrem ANTES da pele: O músculo é mais sensível à pressão, Seguidos de Tecido adiposo e
finalmente, pele. jacaiuemprova músculo sofre antes da pele!
• Indivíduo em decúbito gera pressões em proeminências ósseas em torno de 50-60mmHg
• Sentado, pressões de até 100mmHg em tuberosidade isquiática
1.9.1 - Fatores extrínsecos (podem ser
evitados)
• Pressão: >32mmHg → colabamento
capilar (Pressão média de fechamento
capilar 20 – 30 mmHg)
• Cisalhamento
• Atrito
• umidade
1.9.2 - Fator intrínseco: dependem do estado
geral do paciente
• Idade
• Perfusao local
• Co-morbidades
• Nutrição – baixa albumina, transferrina → cicatrização precária (não previne ou aumenta úlcera, mas atrapalha cicatrização)
• Lesão neurológica – elimina sensação de proteção e mudança de posição
1.9.3 - Prevenção:
• Posição: mudança de decubito
• Espumas fenestradas
• Protetores de silicone
• Colchoes pneumáticos
• Hidratação da pele
1.9.4 - Exames:
• “Um conjunto inicial razoável de exame incluiria um hemograma completo, painel metabólico básico, creatinina e ureia”
• “a proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação podem ser obtidas para avaliar existência de osteomielite”
• Cultura de ferida tem pouco valor e não devem ser utilizadas
• Biopsia óssea (histopatológica) e cultura para diagnóstico e guiar tto osteomielite.
• Escalas preditivas: “quanto menor no número, pior o paciente”
• Norton – condição física, estado mental, atividade, mobilidade e incontinência
• Gosnell – Norton + nutricional
• Braden – Percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, atrito e cisalhamento, nutrição – Escala mais nova e #jacaiuemprova
Escala de BRADEN Escala de Risco de Norton
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1.9.5 - NUPUAP – modificação da escala de Shea (The National Pressure Ulcer Advisory Panel) – IMPORTANTE #jacaiuemprova – sempre cai
Estágio 1
Pele intacta com vermelhidão irreversível

Não cede à pressão digital
“Non-blanchable erythema”
Estágio 2
Perda de espessura parcial da derme.

Úlcera superficial com um leito de ferida rosa eritematoso
Também pode se apresentar como uma bolha cheia de soro íntegra/rompida.
Esfacela não estão presentes
Estágio 3
Perda de tecido em espessura total.

Tecido subcutâneo pode estar visível.
OSSO TENDÃO OU MÚSCULO NÃO ESTÃO EXPOSTOS.
Esfacelamento pode estar presente mas não oculta a profundidade
Pode incluir solapamentos ou tunelamentos.
Estágio 4
Perda tecidual com espessura total com exposição de músculo, tendão ou osso.
Esfacelamento pode estar presente
Pode extender-se ao músculo ou estrutura de suporte → tornando osteomielite possível.
NUPUAP 2016 (não tem no neligan)
Suspeita de lesão de tecidos profundos não estagiável

Observação: Ulceras de estagio IV não necessariamente seguiram progressão de estagio de 1 a 4.. Entao “estágio não é uma palavra correta”
A recuperação também não segue a progressão invertida de estágios 4 a 1.. Granula e fecha 2 intenção.#Caisempreemprova!
Esfacelo = Tecido necrosado de consistência delgada, mucóide, macia e de coloração amarela. Formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno,
leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grandes quantidades DNA. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas
bordas da ferida.
Nunca uma lesão grau IV retorna à classificação anterior.#jacaiuemprova!!!!
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1.9.6 - Desenvolvimento das Úlceras:

1. Hiperemia; vermelhidão mantida na pele por até 30 min. Desaparece 1 hora após remoção da pressão, reversível.
2. Isquemia; Vermelhidão exige no mínimo 36 horas para desaparecer após retirada da pressão.
3. Necrose; tecido desvitalizado. Irreversível
4. Ulceração; dentro de 2 semanas a área necrótica pode ulcerar e infectar
Visualmente ela não progride pela escala de shea ou nupuap, pode desenvolver de lesão suspeita para estágio 4 direto.
1.9.7 - Osteomielite
• Estabelecer o diagnóstico de osteomielite é essencial antes de iniciar a reconstrução. Isso cai em prova!
• Complicação associada à osteomielite:
• Abscesso profundo e trajetos fistulosos
• Desbridamento de ferida e biópsia óssea.
• Exames para o rastreio da osteomielite:

• Leucograma + VHS + Rx de 2 incidências s 89% E 88%
• Cintilografia óssea e TC são caras e pouco sensíveis
• Biópsia óssea (histopatológico + cultura) S73% E 96% → orienta tratamento apesar de menos sensível que RNM
• RNM S97% E 89% + avaliação de extensão
1.9.8 - Tratamento clínico:

• Alivio do espasmo
• Tto nutricional (anemia, hipoproteinemia)
• Tratamento de infecções (80% de febre nos paraplégicos tem ITU e
não infecção de ferida)
• Mudança de decúbito
• Colchoes pneumáticos (reduzem ate 50% a chance de desenvolver)
1.9.9 - Curativos (critérios de brunner)

• Manter ferida úmida
• Remoção de excesso de exudato
• Permitir troca gasosa
• Fornecer isolamento térmico
• Ser impermeável a bactérias
• Ser isento de partículas toxicas
• Permitir remocao sem traumatizar ferida
• Hidrogel: mantem umidade na ferida

• Alginatos / espumas / colágeno: absorve o excesso de umidade
• Carvao ativado / prata / fibras: controlam odores
• Filmes transparentes / hidrocoloides: proteção e manutenção da umidade
• Gaze com petrolato: hidratação da ferida
• Papaína / Colagenase: agentes desbridantes
1.9.10 - Tratamento cirúrgico – princípios

• Excisão da úlcera, cicatriz circundante, bursa subjacente (tecido cicatricial crônico) e calcificações de tecidos moles, se houver.
• Remoção radical do osso subjacente e qualquer ossificação heterotópica.
• Acolchoamento de cotos ósseos e preenchimento de espaço morto.
• Refazer superfície com retalhos pediculados regionais grandes.
• Cobertura do local doador com retalho, se necessário.
• Biopsia óssea (osteomielite) biopsia de tecido (degeneração em CEC ulcera de Marjolin)
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1.9.11 - Retalho - Úlcera sacrais (neligan não elege algum como escolha do autor)
• Limberg randomizado aleatório Retalho de avanço V-Y Retalho miocutâneo em rotação m.glúteo
• 1.9.12 - Retalho - Úlcera isquiática

• Retalho de avanço V-Y miocutâneo isquiotibial(bíceps femoral) – Retalho recomendado pelo neligan – 2 Mathes Nahai
• A. perfurante da A.femoral profunda com contribuições menores da A.glútea inferior, medial circunflexa e A. geniculadas superiores
Outras formas de fechamento incluem retalhos no m.Gluteo em rotação, avanço ou ilha entre outros.
• 1.9.13 - Retalho - Úlceras Trocantérica

• Retalho miocutâneo do m. tensor da fascia lata – Retalho recomendado pelo neligan – 1
Mathes Nahai
• Ramos da A femoral circunflexa
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2.0 - QUEIMADURAS
2.1 - Conceito e classificação
• 95% das queimaduras relacionadas com o fogo ocorrem em países de renda média baixa.
• Taxa média de mortalidade em incêndios - 3:100.000
• Fatores de risco:
• Crianças com idade inferior a 5 anos de idade são um grupo vulnerável.
• As duas causas mais comuns nesses grupos são escaldaduras e queimaduras de contato
• Comum acidente doméstico - mais comumente ocorridas na cozinha)
• Queimaduras por escaldadura = 2/3 das lesões por queimaduras totais; naqueles com idade inferior a cinco anos, causam 75% de todas as
queimaduras.
• Em adultos, os fatores predisponentes incluem: alcoolismo, senilidade, transtornos psiquiátricos e doenças neurológicas, como epilepsia.
2.1.1 - Tipos de Queimaduras

• Queimaduras de flash e chama: (explosão; chama + tempo de exposição) são a causa mais frequente de internação de adultos com
queimaduras. Em geral, a flash burn atinge camadas progressivas da derme em proporção a quantidade e tipo do combustível que explode.
Em contraste com lesões do tipo flash, as queimaduras por chama são invariavelmente de derme profunda, se não forem de espessura
completa por causa da exposição mais prolongada ao calor intenso, e são frequentemente associadas a lesões inalatórias e outro trauma
concomitante.
• Escaldaduras: (substância + temperatura + tempo se contato) As queimaduras por água quente são a causa mais comum de internação de
queimaduras pediátricas. Também ocrrem frequentemente em idosos. A profundidade do ferimento de escaldadura depende da
temperatura da água, da espessura da pele e do tempo de contato. Óleos de lubrificação quentes geralmente causam queimaduras dérmicas
profundas ou ainda mais profundas.
• Queimaduras de Contato: Para se obter uma queimadura de contato direto, o objeto tocado deve estar extremamente quente ou o contato
for anormalmente longo. Este último é uma razão mais comum, e esses tipos de queimaduras são geralmente vistos em pessoas com epilepsia
ou aquelas que abusam de álcool ou drogas, ou idosos com perda da consciência. Geralmente resultam de metais, plásticos, vidros quentes
ou carvão em brasa.
Piche: é feito a partir de derivados do petróleo e possuem um ponto de ebulição elevado, assim os acidentes com piche tendem a ser
associados com as queimaduras mais profundas. Uma vez arrefecido, o piche endurece rapidamente sobre a pele. O piche aderido não deve
ser removido no local, mas apenas por pessoal qualificado em um centro médico. Como é difícil remover o piche rapidamente e não há
nenhuma necessidade médica de se fazer isso na urgência, é melhor tratar a lesão como uma queimadura profunda, incluindo o cálculo da
reposição volêmica adequada. A remoção do piche não é essencial. O desbridamento mecânico ou manual é ineficaz e resulta na remoção
de pele e folículos pilosos viáveis subjacentes, estendendo assim a profundidade e a área da lesão dérmica. Existem várias substancias para
remoção como Polioxietileno-sorbitano, e agentes domésticos comuns (maionese, manteiga, óleo de girassol, óleo de bebê), sendo que estes
últimos carregam o risco de promover infecção da ferida e reações alérgicas. Solventes orgânicos (álcool, acetona, aldeídos, éter, gasolina e
querosene) não são recomendados.
• Queimaduras Elétricas:
• As queimaduras elétricas são classificadas como:
• Alta voltagem (maior ou igual a 1000 V) – Parada respiratória, maior lesão de tecidos profundos
• Baixa voltagem (menor que 1000 V) – Fibilação Ventricular
• “flash burn” (no qual não existe fluxo de corrente elétrica através do corpo do paciente)
• Queimaduras causadas por raio.
• A maioria das queimaduras elétricas são relacionadas ao trabalho. Em lesões de alta voltagem, a vítima geralmente não permanece
agarrada ao condutor, muitas vezes esses pacientes são jogados para longe do circuito elétrico, o que leva a lesões traumáticas (corrente
alternada).
• A taxa de mortalidade dos pacientes com lesão de alta voltagem varia de 0 a 21,7%.
• A principal causa de morte é a falência múltipla de órgãos secundária à sepse de origem cutânea. (Conferir, não é sepse de foco pulmonar?)
• A eletricidade flui através dos tecidos e gera calor (efeito joule), o que os danifica. A resistência dos tecidos aumenta gradualmente partindo
dos nervos, para os vasos, músculos, pele, tendões, ossos e gordura. Os ossos são mais resistentes ao fluxo de eletricidade, produzindo a
maior quantidade de calor com a mesma corrente (efeito Joule) lesando tecidos profundos. Pode gerar síndrome compartimental
• Mneumonica Não Vote Mais no PT seu Olho Gordo!
• O grau de dano aos tecidos é mais extenso do que pode ser percebido na análise inicial, devido à necrose progressiva e contínua do tecido.
Os danos aos tecidos são tridimensionais com a corrente produzindo extensa necrose dos tecidos em diferentes níveis desde a pele até os
ossos. O local e a extensão da necrose dos tecidos podem ser claramente identificados por Cintilografia Óssea 99T Cm-MDP.
• As feridas de contato geralmente estão presentes nos pontos de entrada e de saída. Muitas vezes, o dano mais grave ocorre no pulso e no
tornozelo. Como as mãos e os pés são os pontos de entrada e saída mais frequentes, o pulso e o tornozelo são os pontos mais próximos
da resistência elétrica.
31
• O manejo inicial dessas feridas evolui para um plano de desbridamento primário precoce, descompressão adequada, incluindo
fasciotomia, um desbridamento agressivo, porém cauteloso. #jacaiuemprova em queimadura de face pedindo conduta (desbridamento
de todo tecidoo
• Durante a segunda semana, o dano vascular e os fenômenos trombóticos resultantes ficam mais reduzidos e os tecidos tornam-se
saudáveis. Esse é o momento no qual os tecidos circundantes a ferida suporta a manipulação para um retalho local, regional, axial ou livre.
• Queimaduras elétricas tem uma necessirade maior de retalhos em comparação com outras queimaduras pelo dano profundo.
• A mionecrose, com mioglobulinemia grave, como resultado de uma destruição maciça da musculatura pode levar à insuficiência renal
aguda (Rabdomiólise), apesar da reposição volêmica agressiva (adaptar reposição volêmica com o débito urinário pag.397). O primeiro
sinal dessa patologia é a urina de coloração rosa escuro.
• A reposição hídrica precoce e agressiva é benéfica para minimizar a ocorrência de insuficiência renal. Agentes como Manitol (diurético
osmótico) e Bicarbonato (alcalinizante) são padrão para o tratamento e prevenção da insuficiência renal, “porém com pouca evidência
clínica para apoiar o uso destes agentes”.
• A disfunção cardíaca, como a fibrilação atrial ou arritmias supraventriculares, são observadas em até 1/3 dos pacientes que sofreram
queimaduras elétricas. A função elétrica do coração deve ser avaliada por um eletrocardiograma inicial e monitoramento contínuo do
ritmo cardíaco durante as primeiras 24h após a lesão. De acordo com a maioria das publicações, essas complicações são transitórias e não
se observou o desenvolvimento de complicações cardíacas tardias em nenhum paciente.
• Lesões crônicas após acidente = lesão de nervos periféricos, parestesia e catarata.
• Há um amplo espectro de complicações viscerais abdominais que ocorrem após lesão elétrica de alta voltagem (contato direto ou pela
corrente). Essas lesões do abdome justificam a exploração mais precoce para determinar se há ou não lesão visceral. A distribuição de
fluoresceína injetada intravenosamente pode ser bastante útil na demarcação do intestino desvascularizado.
• O desbridamento de tecidos até músculos deve ser feito, porém nervos, tendões, Articulações e ossos ainda que desnaturados, podem
ser preservados pois tendem a regenerar parcialmente se cobertos por pele vascularizada. (pag 397)
• Queimaduras não acidentais: até 10% das queimaduras pediátricas pode ser decorrente de lesão não acidental. Normalmente a crianças
afetadas tem menos de 3 anos. A história e o padrão de lesão podem levantar suspeitas. A história social é extremamente importante. O
abuso é mais comum em famílias pobres com pais solteiros e jovens.
• Queimadura por frio: vasoconstrição periférica é intercalada por vasodilatação a 7-10 min para reaquecer e perfundir o tecido, evitando
isquemia tecidual. Se temp corporal abaixo de 28ºC não tem resposta de vasodilatação, se temp central abaixo de 10ºC ocorre disfunção
do nervo sensorial. Tecido se congela há -2ºC e morre. Congelamento rápido é menos prejudicial ao tecido porque congela o meio celular
e extracelular mantendo gradiente osmótico (morte tecidual por frio também acontece por desidratação celular). Tratamento é
reaquecimento central, subir acima de 35ºC para depois reaquecimento da área congelada. (temp ideal de reaquecimento 40-42ºC e a
melhor forma de aquecimento é em submersão aquecida. Descongelamento gera dor intensa.
• Queimaduras químicas: estão envolvidas por reação da substância em contato com a pele. Tratamento primário lavar copiosamente.
2.1.2 - CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK #JACAIUEMPROVA!!
TIPO COR DA PELE REAÇÃO AO SOL

I Branca Sempre queima, Nunca bronzeia
II Branca Sempre queima, bronzeia pouco.
III Branca Queima ás vezes e bronzeia moderadamente
IV Castanho-Clara Raramente se queima, bronzeia facilmente
V Castanho-Escura Muito raramente se queima, se bronzeia muito
facilmente
VI Negra Nunca se queima, sempre se bronzeia.
Fitz leva consideração reação ao sol, se queima ou bronzeia, e não a cor da pele. #jacaiuemprova
2.2 e 2.3 - Fisiopatologia – Resposta metabólica do queimado e Queimado, fase aguda

Grande parte do tratamento do queimado é baseada na profundidade da lesão e da Superfície corporal queimada (SC)Q
Deve ser referida como queimadura: Neligan não classifica em 1..2..3 grau.
• Queimadura Epidérmica (1º grau)
• Queimadura Superficial de espessura parcial (2º superficial)
• Queimadura Profunda de espessura parcial (2º profundo)
• Queimadura de espessura total (3º grau)
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2.2.1 - Resposta Local:
as temperaturas excessivamente altas produzem lesão tecidual gradual irradiando a partir do ponto de contato e tornam-se
progressivamente menos graves em direção a periferia. Três zonas de queimadura foram descritas por JACKSON:
• Zona de Coagulação: o aumento da temperatura mata as células na área mais

próxima à fonte de calor e coagula e desnatura as proteínas circundantes da
matriz extracelular. A circulação para essa área cessa imediatamente.
• Zona de Estase: a área que circunda a lesão é caracterizada pela diminuição da
perfusão tecidual. O tecido nessa zona é potencialmente aproveitável. O
objetivo principal da recuperação da queimadura é aumentar a perfusão tecidual
neste local e evitar que qualquer dano se torne irreversível. Insultos adicionais,
como hipotensão prolongada, infecção ou edema podem converter essa zona
em uma área de perda de tecido completa. Com o cuidado apropriado da ferida,
no entanto, essas alterações fisiopatológicas podem ser revertidas. A perda de
tecido na zona de estase determina o tamanho e profundidade da queimadura.
• Zona de Hiperemia: circunda a zona de estase. Nesta zona mais externa, a
perfusão do tecido é aumentada. O tecido desse local recupera-se invariavelmente, a menos que haja sepse grave ou hipoperfusão
prolongada.
• A perda primária de tecido em queimaduras ocorre como resultado da desnaturação de proteínas, pela ação direta do agente agressor. Esse
processo é rapidamente seguido pele ativação de mediadores inflamatórios tóxicos. Os oxidantes e as proteases danificam ainda mais a pele
e as células endoteliais capilares, potencializando a necrose tecidual isquêmica. A ruptura das ligações cruzadas do colágeno induzida pela
queimadura interfere na integridade dos gradientes de pressão osmótica e hidrostática, resultando em edema local e deslocamentos de
fluido em maior escala. Além disso, os danos às membranas celulares resultam em uma cascata dinâmica de mediadores inflamatórios que
exacerbam a permeabilidade já anormal entre as células, agrava a regulação de líquidos e das respostas inflamatórias sistêmicas. A atividade
aumentada de histamina, reforçada pelas propriedades catalíticas da xantina oxidase, provoca aumento local e progressivo na
permeabilidade vascular. Um componente importante do choque por queimaduras é o aumento da permeabilidade capilar total do corpo.
A maior parte das mudanças acontece localmente onde se encontra a queimadura, quando a formação máxima de edema ocorre em cerca
de 8-12hs após lesão em queimaduras menores; e em 12-24h após queimaduras maiores. A temperatura da fonte de calor e o tempo de
exposição determinam o grau de destruição dos tecidos. O resultado da lesão de calor é afetado por variáveis como a espessura da pele. A
pele mais espessadas palmas da mão e planta dos pés é mais resistente a lesões. A profundidade final de qualquer lesão normalmente só se
torna óbvia após 48-72hs.
Resposta Sistêmica: SE MAIOR QUE 30% SCQ

• A liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios no local da lesão não tem um efeito sistêmico quando a queimadura é menor que
30% SCQ. #Jacaiuemprova!.
• Acima disso (>1/3 SCQ), resulta em perturbações graves da função cardiovascular → choque por queimadura.
• Choque por queimadura gera um aumento da permeabilidade capilar total do corpo.
• O choque por queimadura não tratado leva aumento de hematócrito, secundário à translocação e perda de líquidos, eletrólitos e proteínas.
• O choque por queimadura é resultado da relação entre
hipovolemia e liberação de vários mediadores da inflamação com
efeitos sobre a microcirculação e a função cardíaca, grandes vasos
e pulmões. Posteriormente, o choque por queimadura continua
como um estado fisiopatológico significativo, ainda que a
hipervolemia seja corrigida. A despeito de haver pré-carga
adequada e suporte volêmico, ocorrem aumentos na resistência
vascular pulmonar e sistêmica e depressão do miocárdio.
• Hipovolemia e Extravasamento de Líquidos: o conceito fundamental em choque por queimadura é que podem ocorrer enormes
deslocamentos de fluidos ainda que a água corporal total permaneça inalterada. O que realmente muda é o volume de cada compartimento
de fluido, com aumento dos volumes intracelular e intersticiais em detrimento dos volumes plasmático e sanguíneos. Em queimaduras
extensas a reposição volêmica é complicada não apenas pelo grave edema da ferida, como também por causa do sequestro de líquidos e de
proteínas extravasados nos tecidos moles não queimados. É preciso enfatizar que a adesão cega a qualquer fórmula pode resultar em “super-
reposição” (#jacaiuemprova) e, com isso, provocar uma sobrecarga enorme de volume e edema. Todas as fórmulas representam apenas uma
orientação aproximada para se estimar a necessidade de líquidos. A reposição volêmica bem-sucedida precisa ser adaptada para a
necessidade clínica e para o monitoramento (débito urinário, FC).
• A formação do edema frequentemente segue um padrão bifásico. Observa-se um aumento imediato e rápido do conteúdo aquoso do tecido
queimado na primeira hora após a lesão por queimadura. Ocorre um segundo, e mais gradual, aumento de fluxo de líquidos tanto da pele
queimada quanto dos tecidos moles não queimados durante as primeiras 12-24h após o trauma da queimadura.
• Mediadores da lesão de queimadura:

• O hipermetabolismo é mediado por hormônios como catecolaminas, glugacon, e particularmente, cortisol. jacaiuemprova
• O aumento da permeabilidade vascular pós-queimadura é mediado por histamina e inúmeras substâncias vasoativas, incluindo serotonina,
bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos e fator de agregação plaquetária.
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2.4 - Queimado, fase Crônica
2.5 - Tratamento local, Técnicas e táticas cirúrgicas
2.5.1 - Avaliação e tratamento inicial - ATLS
• 1º Segurança da equipe de resgate. ATLS – Sala de urgência.

• ATLS deve ser prioridade assim que o paciente chega à sala de emergência e excluir/avaliar trauma associado. As circunstâncias da lesão,
local, e sua condição são primordiais ao tratamento (lesão de via aérea? elétrica?)
• Calcular SCQ para orientar a reposição volêmica. Para os adultos, a regra dos 9 de Wallace é um método simples e preciso de fazer esse
cálculo. No entanto, em crianças, o gráfico de LUND e BROWDER é mais preciso, uma vez que representa as diferentes proporções corporais
em lactentes e crianças.
• As extremidades devem ser examinadas para detectar simais de queimaduras circunferenciais e sinais de síndrome compartimental. As
pressões de compartimento podem ser medidas e a escarotomia deve ser realizada para pressões >40 mmHg e considerada para aquelas
>25mmHg.
• Queimaduras faciais, é necessário realizar a coloração fluorescente da córnea e avaliação oftalmológica.
• Queimaduras genitais, um cateter uretral deve ser colocado.
• Reposição volêmica geralmente é necessária em queimaduras >20%SCQ em adultos e >10% em crianças
2.5.2 - Tratamento local
• Remover paciente do local e fonte de lesão. Cintos, roupas, jóias e relógios que podem reter calor e provocar constrição devem ser removidos
e o paciente precisa permanecer consciente. O calor pode ser dissipado a partir da ferida da queimadura por meio de resfriamento com
água, mas a água fria e gelo não devem ser usados, uma vez que podem provocar hipotermia rápida. Embora seja preferível o resfriamento
imediato, mesmo um atraso de atém 30 min na aplicação do resfriamento ainda é benéfico para a ferida de queimadura. Mas a aplicação
após 60 minutos do momento da lesão não demostrou qualquer benefício.
Regra dos 9 de Wallace Gráfico de Lund e Browder
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2.5.3 - Profundidade da queimadura
• Queimaduras Epidérmicas (primeiro grau): Ex. Queimadura solar

• Apenas a epiderme.
• Não formam bolhas, mas são avermelhadas e muito dolorosas, e ficam brancas ao serem pressionadas. (única queimadura que não entra no
calculo de SCQ)
• Regenera espontaneamente e não gera cicatriz. (7 dias).
• A terapia de suporte geralmente é suficiente, com analgesia regular e fluidos intravenosos para lesões extensas.
• Queimaduras Superficiais de Espessura Parcial (segundo grau superficial):

• Afeta a epiderme e a derme papilar.
• Aspecto rosa pálido com pequenas bolhas, fica branca se pressionada.
• Geralmente é extremamente dolorida, pois os nervos superficiais ficam expostos.
• A cura é esperada no prazo de 14 dias, com a regeneração da epiderme a partir dos queratinócitos presentes no interior das glândulas
sudoríparas e dos folículos pilosos.
• A taxa de regeneração depende da densidade desses anexos cutâneos: pele fina e sem pelos (parte interna dos braços, pálpebras etc.)
cicatriza mais lentamente do que a pele grossa ou coberta de pelos (costas, couro cabeludo e face).
• O tratamento visa a prevenção da progressão da ferida pelo uso de cremes antimicrobianos e curativos oclusivos, já que a epitelização
progride mais rapidamente em um ambiente úmido.
• Existe apenas um estudo controlado de que deixar bolhas intactas resulta em uma menor incidência de colonização por bactérias nas
queimaduras no prazo de 10 dias, em comparação com a aspiração ou deixa-las sem a cobertura.
• Em relação a sequelas, pode ficar com defeito de cor.
• Risco baixo/moderado de cicatriz hipertrófica.
• Queimaduras Profundas de Espessura Parcial (segundo grau profundo):

• Afeta epiderme, toda a derme papilar até a derme reticular.
• Aspecto rosa escuro ao vermelho manchada, podem ter grandes bolhas, preenchimento capilar lento a ausente.
• Em criança, pode parecer lagosta vermelha escura com manchas.
• Pode ser dolorida ou ter a sensação reduzida/ausente.
• Não se deve cicatrizar por si mesma. (a densidade de anexos que contribuem para a cura é menor)
• Cicatriz formada é mais grave e associada com contratura cicatricial. Lesões extensas ou em áreas funcionais ou cosmeticamente sensíveis,
desbridamento e enxerto. Algumas lesões profundas alcançarão a cicatrização se o ambiente da ferida for otimizado para incentivar a cura
endógena. Isso inclui manter o local aquecido, úmido e livre de infecção. Se a infeção for evitada e a cura espontânea puder progredir, essas
queimaduras serão cicatrizadas em 3-9 semanas.
• Apresentam risco moderado a alto para formar cicatriz hipertrófica.
• Queimaduras de Espessura Completa (terceiro grau):

• Envolvem todas as camadas da epiderme e da derme e podem destruir estruturas subcutâneas.
• Aspecto esbranquiçado ou carbonizado, sem bolhas, sem preenchimento capilar.
• Não apresentam sensibilidade por causa da destruição das terminações nervosas, mas as áreas circundantes são extremamente dolorosas.
• Todos os elementos de regeneração foram destruídos. Cura ocorre apenas a partir das bordas e está associada a contratura considerável.
• Todas essas lesões devem ser excisadas e enxertadas a menos que tenham < 1 cm de diâmetro em uma área onde a função não estaria
comprometida.
Lesão por Inalação:

• A inalação de fumaça provoca mais de 50% das mortes relacionada com o fogo e está associada a maior taxa de mortalidade.
• Lesões inalatórias sao raras; Pacientes presos em ambientes fechados ou aqueles que estão presos em uma explosão estão em maior risco
• A via aérea superior deve ser avaliada por laringoscopia e a árvore traqueobrônquica por broncoscopia.
• A radiografia não é sensível para detecção de lesão por inalação.
• A agressão pode ser por lesão térmica, produtos de combustão ou monóxido de carbono.
• A lesão térmica pode danificar as vias aéreas superiores (supraglóticas). Isto resulta em queimaduras dos lábios e da orofaringe, resultando
em edema e obstrução das vias respiratórias.
• Os produtos da combustão, embora resfriados pelo tempo que leva para atingir os pulmões, atuam como irritantes diretos dos pulmões,
levado a broncoespasmo, inflamação e broncorreia. A ação ciliar dos pneumócitos é prejudicada o exudato inflamatório gerado não é limpo
e em sequência ocorre atelectasia ou pneumonia.
• O monóxido de carbono se liga desoxi-hemoglobina com 40 vezes mais afinidade que o oxigênio. Jacaiuemprova!
• Também se liga a proteínas intracelulares, particularmente nas da via da citocromo-oxidase. Esses dois efeitos levam à hipóxia intracelular e
extracelular.
• A oximatria de pulso é imprecisa, uma vez que não pode diferenciar oxi-hemoglobina e carboxi-hemoglobina e pode, portanto, fornecer
resultados normais.
• A gasometria arterial poderá revelar acidose metabólica e níveis elevados de carboxi-hemoglobina, mas pode não mostrar hipóxia.
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• O tratamento é feito com oxigênio a 100% com uma máscara facial que não permite reutilização do ar expirado, que desloca o monóxido
de carbolo ligado às proteínas seis vezes mais rapidamente que o oxigênio atmosférico. A oxigenioterapia hiperbárica reduz a meia-vida
do monóxido de carbono para 23 minutos. O oxigênio hiperbárico é recomendado para pacientes com níveis de carboxihemoglobina
superiores a 25%, isquemia do miocárdio, disritimias cardíacas ou anormalidades neuropsiquiátricas. O oxigênio hiperbárico também é
recomendado para mulheres gestantes e ciranças com níveis de carboxi-hemoglobina maior ou igual a 15%.
• Dicoblato é o antidoto do envenenamento maciço por cianeto. Porém se baixas concentrações, usar nitrito de sódio. (dicolbalto também é
toxico, so usar se envenenamento maciço)
• #jacaiuemprova 2019 e 2016 a tabela 18.3 !!!! e os quadros 18.7 e 18.5 em PE 2017
2.6 - Sequelas e complicações
• Cicatriz hipertrófica: com frequência queimaduras geram cicatrizes hipertróficas, epitélio instável e elasticidade cuanea ruim. Tto: terapia
compressiva
• Retrações cicatriciais
• Úlcera de marjolin (CEC in situ)
2.6.1 - Complicações
• Perda do enxerto cutâneo: a perda do enxerto cutâneo é a complicação operatória mais comum e é causada por cisalhamento, hematoma
e infecção. O exame precoce do enxerto deve ser incentivado com a remoção de qualquer hematoma subjacente. É muito importante que
os enxertos cutâneos sejam cuidadosamente imobilizados com almofadas ou talas para evitar o cisalhamento do enxerto.
• Lesão infectada: deve-se suspeitar de infecção se a ferida se tornar cada vez mais desconfortável, dolorosa ou com mau cheiro; se possível
observar celulite; ou se o paciente desenvolver febre. O tratamento requer uma ampla excisão de todo o tecido infectado e a administração
de antibióticos. O tratamento empírico com antibióticos deve ser iniciado após discussão com a equipe de microbiologia e o tratamento
antibiótico posterior alterado de acordo com os resultados do suábe.
• Insuficiência adrenal: ocorre insuficiência adrenal absoluta em até 36% dos pacientes com grandes queimaduras, mas não existe uma
associação entre a resposta à estimulação da corticoterapia e sobrevivência.
• Síndrome Compartimental: #JACAIUEMPROVA!

• a síndrome compartimental ocorre quando a pressão do tecido dentro de um espaço fechado é elevada na medida em que há uma
diminuição do fluxo sanguíneo dentro do espaço, diminuindo a oxigenação dos tecidos, prejudicando a função metabólica gerando morte
celular.
• Os pacientes podem requerer escarotomias, fasciotomias ou ambas para a liberação da síndrome compartimental da extremidade.
• Pacientes com queimaduras circunferenciais de espessura total (pescoço, tórax, abdome, extremidades), ou queimaduras que envolvem
pelo menos três quartos da circunferência também estão em risco de precisar ser submetidos a escarotomias. #jacaiuemprova e sempre
cai na prova oral em relação à queimaduras
• Os principais sinais clínicos iniciais da síndrome compartimental são:
• insuficiência de pulsos nas artérias distais (oximetria não é um bom método diagnóstico)
• palidez e membro frio
• dor intensa inicial que depois diminui
• alta tensão da mão ou do pé (membros edemaciados e duros)
• dor no movimento passivo e parestesia
• Em extremidades o aumento da dor se desenvolve mais cedo do que a diminuição do pulso. A triagem com eco-Doppler colorido
pode ser útil durante a avaliação inicial. Se os valores de laboratório mostrarem altos níveis de creatinina fosfoquinase (CPK), isso
pode indicar lesão muscular grave ou isquemia.
• Um dos dispositivos mais comuns que permitem uma determinação precisa da pressão do compertimento é o Stryker Set.
Para determinações superiores a 35-40mmHg, é necessário adotar escarotomia-fasciotomia.
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• Esse procedimento deve envolver todos os tecidos queimados, pele, gordura e fáscias, até se conseguir observar a liberação do
compartimento.
• As escarotomias podem ser realizadas com um bisturi ou com um eletrocautério, garantindo a liberação completa dos músculos.
• Ao tratar a extremidade superior, deve-se tomar cuidado com as veias cefálicas e basílica, e do ramo superficial do nervo radial ao nível
do pulso. A escarotomia no membro inferior deve ser realizada evitando-se o nervo tibial anterior, a veia safena, o nervo safeno, o nervo
tibial posterior, o nervo fibular.
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• Cicatrização instável- Úlcera de Marjolin: A úlcera de Marjolin é um carcinoma espinocelular infiltrativo que se forma em áreas de cicatriz
instável.
• algumas áreas tendem a se desenvolver progressivamente em direção à hipergranulação em vez de epitelização, ao passo que algumas
outras áreas que foram curadas espontaneamente podem ulcerar ou desenvolver cicatrizes hipertróficas. Em alguns pacientes, a fase de
cicatrização é tão instável que pode durar meses sem chegar a uma conclusão.
• incidência é de 2% em cicatrizes de queimaduras, com maior prevalência nos membros, especialmente inferiores.
• raramente é diagnosticado precocemente
• O primeiro sinal histológico desse tipo altamente invasivo de carcinoma ocorre na borda da úlcera.
• Há o desenvolvimento precoce de metástases linfáticas em 30% dos casos, com uma sobrevida de 5 anos em <10% dos casos.
• O tratamento é puramente cirúrgico. Em primeiro lugar, a área é extensivamente excisada, exames histológicos são realizados e, no caso
de metástase, os linfonodos devem ser esvaziados. Não há relatos de que o esvaziamento preventivo dos linfonodos seja confiável para
fins de prognóstico. Em alguns casos, quando são atingidas estruturas em nível ósseo ou mais profundas, a amputação do membro proximal
pode ser necessária.
• Trombose Venosa Profunda: a incidência varia de 1% a 23%em pacientes com queimaduras profundas e a quimioprofilaxia para a
trombose venosa é recomendada.
• Complicações Gastrointestinais: os danos a mucosa relacionados ao estresse – uma gastrite erosiva aguda – ocorre em muitos pacientes
com queimaduras em UTI e pode se desenvolver em 24 h após a admissão. A lesão da mucosa do trato gastrointestinal superior detectada
por endoscopia é extremamente comum na população de pacientes com queimaduras, e gastrite induzida por estresse e ulceração podem
ser evidentes na endoscopia de até 78% dos pacientes adultos com queimaduras. A causa desse defeito está relacionada, em parte, à
isquemia da mucosa, que é agravada por hipotensão, sepse e hipóxia. A reposição hídrica cuidadosa, nutrição enteral precoce, bem como
o tratamento profilático cedo com antiácidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de prótons ou sucralato, diminui a incidência desse
problema devastador consideravelmente.
• Ossificação Heterotópica: a incidência nos pacientes queimados é de 1 a 3%. Após a queimadura a ossificação heterotópica ocorre
comumente em torno das grandes articulações. Cotovelo, ombro, e quadril são as articulações mais comumente afetadas, nesta ordem
de frequência. A ossificação heterotópica é caracterizada pela formação progressiva anormal de tecidos moles e osso periarticular, que
invadem a articulação e, por fim, provocam a diminuição da amplitude do movimento e a incapacidade funcional, dor na articulação e
membros envolvidos, e possivelmente, no nervo atingido. A etiologia e a patogenia não são compreendidas. Geralmente ocorrem com
pacientes com grandes queimaduras (> SCQ). A ossificação heterotópica parece estar relacionada ao tempo prolongado para o fechamento
da ferida e uma predisposição genética. O tratamento é em grande parte conservador, com cirurgia em combinação com a reabilitação.
Adjuvantes à excisão cirúrgica incluem radioterapia intraoperatória e/ou injeção de corticosteroides.
• Inflamação: os pacientes com grandes queimaduras apresentam uma temperatura basal em torno de 38,5 graus e a taquicardia e
taquipnéia podem persistir por meses. A exposição contínua a mediadores inflamatórios leva a mudanças significativas na contagem de
células brancas do sangue, fazendo a leucocitose um indicador ruim de sepse. É preciso usar outras pistas para observar sinais de infecção
ou sepse, tais com aumento dos requisitos hídricos, diminuição da contagem de plaquetas > 3 dias após a queimaduras, estado mental
alterado, piora da condição pulmonar e insuficiência renal.
• Neutropenia: depressão máxima no leucograma ocorre vários dias após a internação, com retorno ao normal alguns dias depois. Utilização
de sulfadiazina de prata tem sido associada com essa leucopenia passageira, a resolução ocorre de forma independente à continuidade do
uso de sulfadiazina de prata.
• Infecção: pacientes com grandes queimaduras estão imunossuprimidos e com maior risco de infecções. O monitoramento pode ser um
problema, porque muitos dos pacientes com queimaduras apresentam febre e alterações do leucograma sem ter infecção. Toda infecção
em um paciente queimado deve ser considerada do cateter venoso central até que se prove o contrario, o cateter deve ser trocado. As
feridas de queimadura se tornam rapidamente infectadas com bactérias Gram-positivas, principalmente estafilococos, que são
habitualmente normais das glândulas sudoríparas e dos folículos pilosos e são expostos pela queimadura. Infecções bacterianas
Gramnegativas resultam de translocação do cólon, devido à redução do fluxo de sangue mesentérico no momento da queimadura e
insultos subsequentes. Além disso, existem várias deficiências imunológicas em pacientes queimados, resposte de linfócitos T prejudicada,
bloqueio da diferenciação mielóide causando neutropenia, prejuízo da função dos neutrófilos e diminuição da produção de macrófagos.
As diretrizes atuais para o manejo não recomendam profilaxia com antibióticos sistêmicos para pacientes queimados, devido à falta de
evidência de eficácia e à indução de resistência a esses fármacos. A profilaxia não pode ser recomendada para pacientes queimados graves
que não o perioperatório. A contaminação, com consequente crescimento excessivo, de patógenos nas feridas de queimaduras com a
produção de um cenário sistêmico de sepse ocorre normalmente 2-3 semanas após a lesão. Estafilococos e pseudomonas são comumente
encontradas em pacientes com queimaduras no final do curso do tratamento. Um alto nível de suspeita de infecção da ferida deve ser
mantido quando a condição do paciente se deteriora rapidamente. A observação diária das feridas por pessoal treinado é fundamental. A
excisão imediata do tecido infectado e necrosado, o tratamento tópico apropriado e a terapia antimicrobiana sistêmica são críticos para a
sobrevivência do paciente. Paciente com queimaduras cutâneas apresentam uma alta incidência de infecção pulmonar, mesmo sem lesão
pulmonar por inalação de fumaça. A lesão da pele aumenta a presença de líquido intersticial no pulmão e o pulmão corre o risco de se
contaminar com patógenos presentes no sangue e na árvore respiratória. Alterações radiográficas do tórax, produção de expectoração
purulenta e os resultados microbiológicos ajudam a determinar quando e o que tratar. Os pacientes se encontram em risco de contrair
infecção pulmonar até as queimaduras serem cobertas.
• Cicatriz hipertrófica: a realização precoce de enxertos cutâneos das feridas profundas encurta o período de cicatrização e de inflamação,
evitando alguns dos problemas posteriores de formação de cicatrizes hipertróficas. Tanto a terapia com cobertura de pressão quanto de
silicone está associadas com uma redução da formação de cicatriz hipertrófica após a lesão por queimadura.
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• Hipotermia: estratégias para prevenir vigorosamente a hipotermia incluem uma sala aquecida, aquecimento do ar inspirado, mantas
térmicas e trocadores de calor de contracorrente para líquidos infundidos.
• Colangite Esclerosante Secundária: a sepse e o choque causam lesão endotelial do ducto biliar através da translocação de bactérias e de
endotoxinas na circulação sanguínea e nas vias biliares. Além disso, queimaduras, particularmente, podem induzir vasoconstricção seletiva
do fluxo sanguíneo arterial hepático. O tratamento com ácido ursodesoxicólico, em combinação com intervenções endoscópicas repetidas
e abertura das estenoses duto biliar, pode melhorar ainda mais a sobrevivência e os resultados clínicos de pacientes com colangite
esclerosante. Se o estágio final da doença hepática se desenvolver, há indicação para transplante ortópico de fígado.
2.7 - Queimaduras complexas

• A fluidoterapia deve ser iniciada antes do tratamento inicial das feridas. Em adultos, a reposição volêmica IV geralmente é necessária em:
Adultos > 20 SCQ
Crianças Menores > 10 SCQ
Crianças Maiores > 15 SCQ
• Dois acessos de grande calibre IV devem ser estabelecidos para o início da fluidoterapia. O estabelecimento de acesso intraósseo pode ser
necessário em crianças, seja na tíbia proximal ou no fêmur distal. A solução de Ringer Lactato é o fluido mais comumente utilizado para
reposição em queimados. A produção de urina deve ser usada como uma medida da perfusão renal e para avaliar o equilíbrio hídrico. Em
adultos, o débito urinário de 0,5-1ml/Kg deve ser mantido (neligan fala que 0,5-1 é mínimo, e é preferível 1-2ml/kg/Hr). Os pacientes com
queimaduras importantes devem manter um cateter de Foley. Uma sonda nasogástrica (SNG) deve ser colocada em pacientes com
queimaduras envolvendo >20% SCQ, para evitar a distensão gástrica e vômitos associados.
• Caiuemprova: monitoramento da reposição volêmica = débito urinário + FC; PNI PVC não! Pressão arterial não!
• Fórmulas de Reposição: a solução de ringer lactato é a que mais se assemelha aos fluidos corporais normais. A Fórmula de Parkland foi
reconhecida como a fórmula de consenso porque é a diretriz de reposição mais amplamente utilizada. Par determinar a quantidade de
solução de Ringer Lactato exigida nas primeiras 24hs após a lesão de queimadura utilizam-se:
Volume total = 4mL x Peso (Kg) x % SCQ, sendo metade nas primeiras 8 horas, e a outra metade nas outras 16hs. Sempre cai!!!!!
• Começando a partir do momento de ocorrência da lesão por queimadura, metade do fluido é administrado nas primeiras 8 horas e a outra
metade é administrada ao longo das 16 horas seguintes. A salina hipertônica não é rotineiramente utilizada na reposição volêmica de
queimados.
• Albumina: Um meta-análise comparando albumina e cristaloides mostrou uma taxa de mortalidade de mais do que o dobro com o uso da
albumina.
• A albumina é contraindicada nas primeiras 24 horas após a queimadura, mas é possível que tenhas seu papel em queimaduras graves
(>50% SCQ) após as primeiras 24 h.
• Após 24 horas da queimadura, se a pressão oncótica permanecer baixa devido à depleção de proteínas plasmáticas, é necessário reintegrar
as perdas: a demanda de 5% de albumina durante as segundas 24 horas é de 0,3-0,5mL/ Kg / % SCQ.
• É interessante manter os níveis ´séricos de albumina superiores a 2g/dL para contrastar com o edema periférico.
• Monitoramento: a frequência cardíaca e o débito urinário são as modalidades primárias para o monitoramento da fluidoterapia em
pacientes com grandes queimaduras.#jacaiuemprova!!!
• Em adultos e em crianças recomenda-se um mínimo de 0,5-1ml/Kg por hora de débito urinário, mas é preferível obter 1-2 ml/Kg por hora
de produção de urina. Valores inferiores a esses por hora nas primeiras 48h após a queimadura quase sempre representam reposição
inadequada.
• A presença de uma pulsação aproximada de 110bpm em adultos geralmente indica volume adequado, com taxas >120bpm geralmente
indicativos de hipovolemia. Medições não invasivas de pressão arterial por maguito são imprecisas devido a interferência do edema
tecidual e a leitura é mais baixa do que a pressão real do sangue. Um cateter arterial inserido na artéria radial é a primeira escolha, seguida
da artéria femoral.
• Pomadas: muitas pomadas servem como bons revestimentos temporários para as feridas entre as trocas de curativos. O risco de infecção
da ferida só é eliminado por meio da remoção do tecido morto e do fornecimento de uma cobertura estável.
• Sulfadiazina de Prata: é a pomada de uso mais comum. Possui penetração intermediária na ferida e um bom espectro antibacteriano. A
atividade antimicrobiana dura 8-10 h e os curativos devem ser trocados duas vezes ao dia. A sulfadiazina de prata produz uma leucopenia
transitória em alguns pacientes quando é usada em grandes áreas abertas. Uma mudança para um agente tópico diferente permite que
a contagem de células brancas volte ao normal. A retomada do uso de sulfadiazina de prata raramente causa leucopenia recorrente.
• Acetato de Mafenida: possui excelente penetração em escaras e ação bacteriostática. O uso do acetato de mafenida em queimaduras de
espessura completa previne infecções profundas. Frequentemente utilizado em orelha, auxilia contra a infecção da cartilagem. A absorção
sistêmica do acetato de mafenida, quando é aplicado em grandes queimaduras, produz uma acidose metabólica (por inibição da anidrase
carbônica #jacaiuemprova - PE2016Q75) pela inibição da anidrase carbônica. O efeito geralmente é observado após 3-5 dias. A utilização
do composto em feridas abertas também produz dor na aplicação inicial. Mafenida causa DOR!
• Solução de Dakin (hipoclorito de sódio 0,25%): Curativo úmido para seco para desbridamento menor da superfície. Mais usado se enxerto
de pele apresenta odor sugestivo de infecção.
• Nitrato de Prata: como uma solução a 0,5%, é aplicado como um curativo úmido. Possui excelentes propriedades antibacterianas, mas
provoca a descoloração da pele e de todas as roupas próximas e lençóis. Hiponatremia. JACAIUEMPROVA!!!
• Iodo-polvidine + Nitrofurazona: ainda é usado em centros de queimados, porém cada vez menos frequentes.
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• Curativos Biológicos:
• Pele de Cadáver Humano: a pele de cadáver humano fresco ou congelado funciona de forma mito parecida com a dos enxertos autólogos,
reduzindo a perda de líquidos, diminuindo o crescimento de patógenos locais e diminuindo os estímulos dolorosos durante as trocas de
curativos. A necessidade de trocas frequentes de curativos fica reduzida e o efeito geral sobre o estado hiperdinâmico do paciente é benéfico.
A imunossupressão observada em pacientes queimados massivamente pode retardar o processo de rejeição de alguns, mas, por fim, os
enxertos desenvolvem um infiltrado celular inflamatório exuberante e a epiderme morre e se desprende do paciente (1-2 semanas).
• Epicel: a habilidade de cultivar e expandir queratinócitos humanos em cultura de tecidos foi um grande avanço no tratamento de feridas. As
amostras de biopsias cutâneas enviadas para a companhia são expandidas em cultura e devolvidas ao paciente, geralmente em 2-3 semanas.
O crescimento é lento e caro. Ao contrário da pele de espessura parcial, as culturas epiteliais não contêm matriz de tecido dérmico. Como a
derme proporciona a qualidade elástica da pele, feridas cicatrizadas que não possuem derme têm pouca elasticidade e são rígidas. A derme
também fornece a base para a formação da membrana basal entre a derme e a epiderme. A membrana basal possui uma importante função
de ligação e a epiderme que não tem uma membrana basal bem formada apresenta bolhas e se rasga com facilidade. A reabertura de uma
ferida é comum após a aplicação dos queratinócitos cultivados. Os substitutos dérmicos oferecem melhores resultados funcionais, uma vez
que são incorporados na ferida, mas a taxas de enxertamento têm sido um problema.
• Integra: foi o primeiro produto disponível no mercado. A matriz é composta de colágeno desnaturado bovino e sulfto de condroitina de
tubarão, um proteoglicano. Uma fina folha de Silastic cobre a superfície, servido como uma barreira para o ar. Quando é colocado sobre uma
ferida, o material é incorporado e serve como um suporte para a infiltração e o crescimento de fibroblastos e vasos capilares. A fixação do
enxerto do material leva cerca de 2 semanas. Uma vez que a matriz é incorporada, a membrana de Silastic é removida e o material é coberto
pela epiderme. Uma desvantagem óbvia desse método é o longo tempo desde a excisão da queimadura até a cobertura epitelial final.
• Alloderm / matriderm: é outro substituto dérmico disponível comercialmente, produzido a partir de derme humana liofilizada obtida da pele
de espessura parcial de cadáver. O Alloderm colocado sobre a ferida e coberto com um enxerto de pele de espessura parcial atua como uma
matriz dérmica extracelular. A matriz é incorporada na espessura final da pele.
• Cultura de queratinócitos (CEA): folha demora 3 semanas em suspensao 1 semana. So camada epidérmica reestruturada, muito fina e se
rompe com facilidade. Autólogo, e caro. Pode ser usado para melhorar o aspecto estético do mash graffting.
• Grandes estudos clínicos não demonstraram uma vantagem de sobrevivência com o uso de qualquer um desses produtos ou apresentaram
dados que sugerissem que a função pós-lesão seja melhorada. Portanto, a maioria dos cirurgiões usa substitutos dérmicos para reconstrução
de cicatrizes quando a derme suplementar melhora os resultados funcionais e estéticos do procedimento de enxerto e a sobrevivência do
paciente não é uma preocupação.
• Cirurgia
• Para queimaduras profundas de espessuras parciais ou completas, o tempo para a cura pode ser mais longo e com maior risco de infecção.
• Para essas feridas, é muito melhor tratar por meio de desbridamentos cirúrgicos e cobertura com enxertos de pele ou epiderme cultivada. Foi
demonstrado que a excisão e enxerto precoces reduzia a dor, encurta o tempo de internação hospitalar, e acelera o retorno à função normal.
O tecido morto incita continuamente uma resposta inflamatória, serve como um meio de crescimento para patógenos e retarda a cicatrização
de feridas. As feridas abertas perdem proteínas e fluidos, e continuam dolorosas. Todos esses fatores contribuem para o estado hiperdinâmico
e hipermetabólico do paciente. A escara da queimadura é raspada tangencialmente ou excisada até a fáscia profunda.
• Momento da cirurgia: o melhor momento para enxertar queimadura se encontra dentro dos primeiros cinco dias da lesão, para minimizar a
perda de sangue, e lesões com profundidade evidente na apresentação devem ser encaminhadas precocemente. Com queimaduras graves, o
tratamento é modificado para preservação da vida ou do membro.
• Desbridamento: a principal limitação para a remoção da pele morta em grandes queimaduras é a grave perturbação fisiológica causada pela
perda de sangue rápida e abundante como consequência do desbridamento sobre uma área extensa do paciente. Em adultos, a perda sangue
chega a 100ml para cada 1% de SCQ da pele desbridada. Embora algumas unidades pratiquem desbridamentos amplos (> 20% SCQ) em um
único procedimento, a maioria das unidades de queimados limita cada sessão cirúrgica para o desbridamento de 10-20% da SCQ. O uso de
torniquetes nas extremidades, curativos de pressão, eletrocautério, agentes hemostáticos, evasão de agentes que interferem com a
coagulação e injeção subcutânea da queimadura com epinefrina diluída, todos limitam a perda de sangue, mas não completamente. O melhor
método para controlar a perda de sangue é limitar cada sessão de desbridamento a cerca de 10-20% CSQ.
• Cobertura com enxerto: a cobertura oportuna das feridas desbridadas depende de fontes disponíveis de pele autóloga. Quando disponíveis,
as extremidades, exceto mãos e pés, são as melhores áreas para coleta de enxertos de pele. O tronco é usado em seguida, mas a obtenção dos
enxertos tecnicamente é mais desafiadora por causa da irregularidade no contorno. A pele do couro cabeludo é grossa e reepiteliza
rapidamente, devido a densidade de folículos pilosos.
• A retirada repetida de áreas doadoras de enxerto cutâneo múltiplas vezes aumenta a quantidade de pele disponível, mas o local doador deve
cicatrizar entre os procedimentos de coleta e estas áreas geralmente sangram mais na segunda vez.
• Se os locais doadores são escassos, ou se o leito da ferida está propenso a sangrar profusamente, o enxerto, então, é perfurado com um
gerador de malha para permitir a expansão. Embora isso melhore a “pêga” do enxerto, o padrão de malha é permanente e esteticamente
desagradável.
• Se a perda de sangue for aceitável, as feridas são desbridadas e cobertas com enxertos cutâneos em um mesmo procedimento.
• Nas queimaduras de grandes áreas, o paciente pode ser submetido a enxerto de pele alguns dias após o desbridamento para permitir que as
feridas desbridadas tenham tempo para cessar a hemorragia e para o paciente se recuperar dessa perda de sangue.
• Se o paciente precisar de várias sessões de desbridamento para remover todas as queimaduras, esse procedimento pode ser alternado com
sessões de enxerto para se atingir a cobertura em etapas.
• Um método alternativo consiste em dedicar as primeiras sessões ao desbridamento das queimaduras e cobertura das feridas com um curativo
biológico. Quando todas a feridas estiverem debridadas, realiza-se o enxerto cutâneo.
• Em queimaduras de espessura completa das mãos, pescoço e face, a demora para realização do enxerto pode resultar em excesso de cicatrizes
e limitações funcionais. Assim, queimaduras profundas dessas áreas devem ser enxertadas o mais cedo possível ou fechadas com retalhos para
formar tecido saudável.
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2.7.1 - Metabolismo/Nutrição
• Queimaduras extensas provocam uma resposta metabólica acentuada ao trauma causando distúrbios fisiológicos que levam ao estado de
hipermetabolismo. A resposta hipermetabólica é acompanhada por catabolismo intenso e perda de massa corporal magra e também por um
declínio progressivo das defesas do hospedeiro, o que prejudica a resposta imunológica e leva à sepse. A queimadura consome grandes
quantidades de energia durante o processo de cura.
• As estratégias terapêuticas devem procurar evitar perdas de peso corporal superiores a 10% do peso inicial do paciente, porque perdas de
peso mais profundas a 10% do peso inicial do paciente, estão associadas com resultados significativamente piores.
• Perda de massa magra acima de 10% incluem prejuízo da função imunológica e retardo na cicatrização. A manutenção do suporte nutricional
de forma extensiva para atender ao aumento do gasto energético é essencial para a sobrevivência de pacientes com queimaduras.
• A previsão eficaz das necessidades calóricas pode ser oferecida por via oral,
entérica ou parenteral.
• Pacientes com queimaduras em 20% SCQ serão incapazes de satisfazer as suas
necessidades nutricionais apenas com a ingestão oral e o tubo transpilórico deve
ser inserido no momento da internação. A resposta clínica do paciente continua
sendo a melhor indicação de reposição nutricional durante a recuperação da
lesão. A mensuração da perda e do ganho de peso durante o tratamento não é
útil por causa dos grandes deslocamentos de fluidos.
Tabela 18.7 #jacaiuemprova
• Fórmulas nutricionais: muitas fórmulas calculam as necessidades nutricionais desses pacientes com base na massa corporal magra e
percentual de SCQ. Equações específicas para determinados tipos de queimaduras foram desenvolvidas, tanto para adultos quanto para
crianças, mas nenhuma estima com precisão as necessidades calóricas. Além disso, as formulas antes de 1980 frequentemente
superestimavam as necessidades de energia. Necessidade de proteínas: 1,5-2g de proteína/Kg por dia.
• Monitoramento das proteínas hepáticas: as proteínas hepáticas (albumina, transferrina, pré-albumina) estão profundamente afetadas
pelo estado hídrico e pelo estresse metabólico. É de uso limitado para avaliar o estado nutricional nas lesões de queimadura.
• Beta-bloqueadores: após queimaduras graves, diminuem o ritmo cardíaco, resultando em índice cardíaco reduzido e diminuição da
termogênese suprafisiológica.
• Esteroides anabolizantes: queimaduras graves induzem uma resposta hipermetabólica, que leva ao catabolismo. A oxandrolona, um
derivado sintético da testosterona, tem sido usada em pacientes adultos com lesão térmica grave para aumentar o acréscimo da massa
corporal magra, restaurar o peso corporal e acelerar a cicatrização de feridas. Pacientes com queimaduras que receberam a oxandrolona
recuperaram o peso e a massa magra duas a três vezes mais rapidamente do que os pacientes que apenas receberam nutrição adequada.
• Aminoácidos: nos últimos anos, muito se tem pesquisado sobre a glutamina e a arginina, mas os resultados são duvidosos. Foi demonstrado
que ambos os nutrientes melhoram resultados como a duração da internação, taxa de infecção, mortalidade em pacientes críticos,
incluindo pacientes com queimaduras.
• Metabolismo: alterações quando a SCQ é maior que 20%.
• Alterações cardiovasculares: a permeabilidade capilar é aumentada, levando à perda de proteínas intravasculares e de líquidos para o
compartimento intersticial. Ocorre vasoconstricção periférica e esplênica. A contratilidade miocárdica fica diminuída, possivelmente
devido à liberação de fator de necrose tumoral. Essas alterações, junto com a perda de líquidos decorrente da ferida de queimadura,
resultam em hipotensão sistêmica e em hipoperfusão de órgãos terminais.
• Alterações respiratórias: os mediadores inflamatórios causam broncoconstricção e pode ocorrer síndrome da angústia respiratória em
pacientes adultos gravemente queimados.
• Alterações metabólicas: a taxa metabólica aumenta em até 3x o seu valor original. Isso, em combinação coma hipoperfusão esplênica,
requer a alimentação enteral precoce e agressiva para diminuir o catabolismo e manter a integridade intestinal.
• Alterações imunológicas: ocorre regulação negativa inespecífica da resposta imune, afetando as vias mediadas por células e humoral.
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2.7.2 - LESÃO QUÍMICA
• Enquanto apenas 3% de todas as queimaduras se devam a exposição química, 30% das mortes por queimadura ocorrem justamente devido
às lesões químicas.
• Mais de 60% estão relacionados ao trabalho e apresentam maior morbidade ocupacional.
• Os álcalis são os produtos químicos envolvidos em queimaduras mais comuns, mas o agente químico isolado mais frequentemente
envolvido é o ácido sulfúrico.
• Queimaduras químicas apresentam uma morbidade significativa, uma vez que a porcentagem de queimadura de espessura completa é
alta e a permanência hospitalar do paciente tende a ser longa.
• Fisiopatologia: em lesões químicas, as alterações do pH levam à hidrólise, que danifica continuamente as proteínas enquanto o pH do
tecido não retorna ao valor original. Os agentes químicos geralmente causam lesão por reação química direta, e não pela produção de
calor. Finalmente, os agentes químicos podem agir de forma sistêmica conforme são absorvidos e distribuídos por todo o corpo,
provocando toxicidade metabólica e falência múltipla de órgãos.
• Tratamento primário: remoção do contato do produto químico com o paciente; remoção de roupas / fonte.
• Lavagem copiosa com drenagem de forma que a substância lavada não retorne o contato com o paciente.
• Tratamento secundário: desbridamento de bolhas e seu conteúdo irrigado (pode conter substância química). E utilizar antídotos
específicos para cada substância.
• Classificação: os agentes químicos podem ser classificados em seis categorias com base em seu mecanismo de ação: agentes oxidantes,
agentes redutores, agentes corrosivos, dessecantes, vesicantes, e venenos protoplasmáticos.
1) AGENTES OXIDANTES: os agentes oxidantes introduzem oxigênio, enxofre ou átomos de halogênio nas proteínas e destroem sua capacidade
funcional.
ÁCIDO CRÔMICO - Antídoto: Acido Ascórbico (vit C)
• É um líquido viscoso amarelo com odor desagradável

• Uma vez na circulação, se liga à hemoglobina e, em seguida, é captado pelo parênquima hepático, renal, pulmonar, ósseo e esplênico nas
primeiras 24 horas. Seu efeito tóxico sobre o rim pode levar à insuficiência renal.
• As queimaduras com o ácido crômico produzem coagulação de proteínas, formação de bolhas e ulceração. A ingestão produzirá
gastroenterite
• grave, vertigem, câimbras musculares, colapso vascular periférico e coma.
• O tratamento primário é lavagem com água
• O tratamento secundário:
• O cromo que se encontra ligado à hemoglobina, pode ser removido da circulação por meio de transfusão sanguínea. O cromo presente no
soro, mas que não se ligou à hemoglobina, pode ser removido por meio de diálise durante as primeiras 24 horas após a exposição, antes
de ser absorvido pelo parênquima nos tecidos.
• o envenenamento sistêmico com cromo pode ser frequentemente fatal, tem-se recomendado a excisão imediata como única forma eficaz
de reduzir a absorção de cromo e, assim, diminuir o risco de toxicidade sistêmica.
• Aplicação tópica de EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético) com 10% de cálcio ou uma combinação de Ácido ascórbico + pirossultifo de
sódio + cloreto de amônio + ácido tartárico + glicose. (reduz o íon de cromo de +4 para +3 que é menos tóxico)
• Tto → Lavar com água; diálise; transfusão sanguínea; excisão imediata de tecidos; vit C tópica
HIPOCLORITO DE SÓDIO
• Também conhecido como água sanitária.
• É um potente agente oxidante em uma solução alcalina forte que provoca a coagulação das proteínas. A gravidade depende mais da
concentração da solução do que do tipo de exposição.
• Os sintomas sistêmicos incluem vômitos, dispneia, rouquidão, edema das vias aéreas, confusão, colapso cardiovascular, cianose, coma,
peritonite e mediastinite.
• A lavagem com muita água é o tratamento primário. Dependendo da gravidade da lesão, pode ser necessário realizar um subsequente
desbridamento da ferida e seu fechamento ou enxerto de pele.
2) AGENTES REDUTORES: são altamente reativos e se ligam a elétrons livres nas proteínas dos tecidos, provocam a redução da ligação amida e
levam à desnaturação das proteínas.
ÁCIDO CLORÍDRICO
• Protoniza as proteínas da pele em sais de cloreto. Enquanto estiver em contato com o tecido, a ferida progredirá, uma vez que o ácido vai
continuar desnaturando as proteínas.
• As queimaduras com ácido clorídrico produzem úlceras superficiais que são cobertas por um coágulo de pele danificada.
• A lavagem com muita água é o tratamento primário. Dependendo da gravidade da lesão, pode ser necessário realizar um subsequente
desbridamento da ferida e seu fechamento ou enxerto de pele.
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3) AGENTES CORROSIVOS: os agentes corrosivos causam extensiva desnaturação de proteínas. Os agentes comumente encontrados incluem
fenol, fósforo branco e lixívia.
FENOL – antídoto Polietilenoglicol
• O fenol é um hidrocarboneto aromático derivado de alcatrão do carvão mineral. Possui propriedades antissépticas e é utilizado em agentes
de peeling.
• O contato da pele com fenol leva a eritema, inchaço e dor. Ele também pode levar a hipopigmentação subsequente. Após a ingestão ou
absorção, ele se liga a albumina sérica. Sintomas sistêmicos incluem bradicardia inicial seguida de taquicardia e uma queda na pressão
arterial. Fenol deprime o SNC e pode levar à parada respiratória. Ele também pode produzir desmielinização dos nervos periféricos e
insuficiência renal através de danos diretos aos glomérulos.
• A queimadura por fenol deve ser tratada com lavagem com água. Evitar esfregar suavemente a área afetada com esponjas embebidas em
água, uma vez que soluções diluídas de fenol são mais rapidamente absorvidas pela pele do que as concentradas. Uma limpeza rápida da
pele com uma solução de polietilenoglicol (PEG) reduz a mortalidade e a gravidade da queimadura. No entanto, a irrigação abundante com
água continua sendo o melhor tratamento.
FÓSFORO BRANCO - antídoto Sulfeto de sódio
• O Fósforo branco é um elemento sólido amarelado, ceroso e translúcido que se inflama espontaneamente em temperatura superior a 34
graus, a menos que seja preservado em óleo. É utilizado para a fabricação de vários inseticidas, fertilizantes, fogos de artifício e armas
incendiárias.
• É extremamente solúvel e lipídeos e penetra facilmente na derme. O fósforo branco provoca lesão do tecido de duas maneiras. Ele oxida o
tecido adjacente, provocando a desnaturação de proteínas e gera uma quantidade considerável de calor no processo. Dessa forma, fez que
ocorra lesão química e térmica ao mesmo tempo.
• O fósforo branco é difícil de ser removido e frequentemente se incorpora à pele. As lesões produzem feridas que são similares, em aparência,
a queimaduras de espessura parcial ou completa. As feridas geralmente são extremamente dolorosas, de cor amarelada, e possuem um
odor característico de alho. Semprecai!!!!
• O tratamento imediato envolve a remoção de todas as roupas do paciente e irrigar completamente a área com água fria, pois o fósforo
branco se torna líquido a 44 graus e pode causar queimaduras adicionais para a área circundante conforme ele se liquefaz.
• Aplicar sulfeto de sódio 1% (antídoto)
4) AGENTES DESSECANTES: estes causam lesão por meio da extração de água do tecido, provocando desidratação.
ÁCIDO SULFÚRICO
• Possui uma elevada afinidade por água, e sua reação é altamente exotérmica.
• É o agente químico mais comum relacionado a queimaduras químicas.
• O contato é doloroso e resulta na liberação de grande quantidade de calor. A queimadura tende a envolver apenas áreas limitadas, mas
muitas vezes produz ulceração profunda.
• O tratamento começa com a lavagem com água. No entanto, devido à tendência para formação de ulceração profunda, mas limitada,
recomenda-se a excisão precoce da escara e a realização de enxerto.
5) AGENTES VESICANTES: estes agentes são caracterizados por sua capacidade de produzir bolhas cutâneas.
GÁS MOSTARDA
• Mostardas são agentes alquilantes que provocam danos ao DNA, tornando-o tóxico para as células em proliferação.
• Os primeiros sintomas associados incluem queimação ocular, ardor na garganta e sensação da asfixia. Observa-se eritema cutâneo após 4
horas de exposição e as bolhas associadas aparecem depois de 12-48 horas. As bolhas tendem a se romper, deixando úlceras superficiais,
mas dolorosas. Uma maior exposição produz necrose coagulativa da pele.
• O tratamento inicial requer a remoção da roupa do paciente seguida por uma lavagem de todas a áreas expostas com água. O prurido pode
ser tratado com uso de sedativos, como benzodiazepinas ou anti-histaminicos. As bolhas devem ser descascadas e cobertas com
antimicrobianos tópicos. O tratamento para o envenenamento sistêmico por gás mostarda é de suporte.
• Pode ocorrer pancitopenia 4-5 dias após a exposição devido à supressão da medula óssea.
• Não existe antídoto específico, mas sugere-se o riossulfato de sódio e a cisteina se administrado precocemente.
6) VENENOS PROTOPLASMÁTICOS: alguns venenos produzem seus efeitos ao provocar a formação de ésteres com proteínas ou atuando como
inibidores metabólicos quando de ligam a íons de inorgânicos que são necessários para a função celular normal.
ÁCIDO FÓRMICO – antídoto Ácido Fólico
• É usado industrialmente como um agente descalcificante e como uma substância de tingimento têxtil. Forma ésteres com proteínas celulares
e é citotóxico, especialmente para os eritrócitos.
• Os ferimentos de queimaduras por ácido fórmico apresentam uma tonalidade esverdeada e são seguidos por formação de bolhas e edema.
• A absorção cutânea de áreas lesionadas pode provocar acidose metabólica, hemólise intravascular (devido ao efeito citotóxico direto sobre
os eritrócitos), hemoglobinúria, insuficiência renal e complicações pulmonares, incluindo SARA.
• O tratamento inicial para as queimaduras por ácido fórmico é a lavagem com água. A principal preocupação com as queimaduras é a acidose
metabólica, que deve ser corrigida com bicarbonato de sódio intravenoso. Quando ocorrer absorção extensa, pode ser necessário proceder
à transfusão ou hemodiálise.
• O Ácido fólico também pode ser administrado para acelerar a decomposição do ácido fórmico.
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ÁCIDO FLUORÍDRICO – antídoto Gluconato de cálciojacaiuemprova!!!!!!
• O ácido fluorídrico geralmente é empregado na decapagem do vidro, em removedores de ferrugem e em produtos de limpeza pesados.
• Ele apresenta um duplo mecanismo de lesão, que coloca sua lesão entre as mais graves e letais. O ácido fluorídrico produz desidratação e
corrosão do tecido devido aos íons de hidrogênio livres. Os ânions fluoreto ligam-se aos cátions bivalentes como cálcio e magnésio para
formar sais insolúveis. Esse processo pode ocorrer a uma taxa superior à capacidade do corpo de mobilizar cálcio e magnésio ósseos para o
soro, levando, assim, a hipocalcemia e hipomagnesemia. Os ânions fluoreto também podem inibir a Na-K ATPase na membrana celular,
levando a uma enorme saída de potássio.
• A apresentação clínica de queimaduras por ácido fluorídrico tem um aspecto de tecido esbranquiçado com eritema circundante e essa lesão
é associada a dor intensa. Em 1-2 horas aprecem o edema e as bolhas e, em seguida, necrose acinzentada, ulceração profunda e possível
tenossinovite e osteólise após 6-24 horas. Pode desenvolver arritmia devido a hipocalcemia e hipomagnesemia.
• O tratamento consiste na lavagem com água seguida pela tentativa de ligar os íons de fluoreto livres no local da lesão.
• Tanto a aplicação tópica quanto a injeção subcutânea de gluconato de cálcio mostram-se eficazes na ligação de íons de fluoreto livre e
redução da dor. No entanto, a injeção subcutânea foi mais eficaz na minimização da lesão de tecido.
• O prolongamento Q-T no ECG pode indicar hipocalcemia. A indução de alcalose metabólica irá aumentar a excreção renal de íons fluoreto,
os quais também podem ser removidos através de hemodiálise.
2.9 - Queimadura da face

• O diagnóstico precoce e preciso com tratamento imediato e agressivo do ferimento agudo por queimadura é um dos pontos-chaves para um
resultado adequado, e é o início da restauração após ferimento facial por queimadura.
• Já caiu em prova, tratamento é desbridamento de tecido desvitalizado precoce! E pode usar pomadas para tentar 10-14 dias
neoepitelizacao
• Todas as queimaduras faciais devem ser acompanhadas de exame oftalmológico na admissão. Lesões oftalmológicas são raras devido à
mecanismos de defesa.
• O tratamento não cirúrgico, para tornar possível a cicatrização natural ideal e a maturação da cicatrizsão são importantes para minimizar a
extensão da cirurgia reconstrutiva e aperfeiçoar o resultado final.
• A cirurgia reconstrutiva deve ser adiada até que ocorra a maturação de uma porção substancial da cicatriz por queimadura.
• A cirurgia reconstrutiva para os efeitos tardios do ferimento por queimadura é uma exceção às outras cirurgias reconstrutivas pela extrema
falta de pele normal no local da lesão para áreas doadoras.
• Em cirurgias, retalhos de áreas doadoras devem ser usados sempre que possível.
• Aspectos técnicos de reconstrução de queimaduras idividualizados para áreas anatómicas específicas.
• Uma vez completa a cirurgia reconstrutiva, deve-se iniciar o tratamento não cirúrgico das novas cicatrizes produzidas pela cirurgia.
• Cirurgias secundárias são comuns, e quase sempre são decorrentes da formação de grande quantidade de tecido de contração ou cobertura
para promover o resultado ideal.
2.10 - Queimadura da mão
• Em queimaduras elétricas, a condição do paciente frequentemente parece menos crítica do que realmente é.
• A síndrome compartimentai deve sempre ser considerada quando há queimaduras extensas nos membros.
• Quando se realiza escarotomia nos membros, deve-se atentar para pontos perigosos, como as veias basílica ou safenas e os nervos radiais
ou tibiais.
• As extremidades são as áreas mais afetadas por contraturas cicatriciais pós-cirúrgicas.
• A técnica de zetaplastia (em todas as suas variações) continua sendo um dos procedimentos mais eficazes para retrações cicatriciais pós-
queimadura.
2.11 - Instalação e funcionamento de unidade de queimados
44
3.0 - Cirurgia Oncológica
3.1 e 3.2 3.3 - Tumores cutâneos benignos e malignos, de partes moles e Tumores de cabeça e pescoço e ósseos (alterações osséas estão
nos tumores e ma formações venosas).
3.1.1 - ANOMALIAS VASCULARES

• Existem duas categorias principais de anomalias: tumores vasculares e malformações. Os tumores vasculares são neoplasmas endoteliais
caracterizados por uma atividade endotelial aumentada. Malformações vasculares são o resultado do desenvolvimento anormal de
elementos vasculares durante a embriogênese. De acordo com o tipo de vaso predominante, elas são classificadas em malformação capilar,
malformação linfática, malformação venosa e malformação arteriovenosa.
3.1.2 - TUMORES VASCULARES

3.1.2.1 - HEMANGIOMA INFANTIL - Terminologia incorreta: “hemangioma capilar”; “hemangioma cavernoso”; “hemangioma morango”
• É o mais comum hemangioma; Ocorre em 4-5% das crianças brancas; + comum em crianças prematuras e em meninas (4:1).
• Tumor endotelial benigno
• A idade média de aparecimento é com duas semanas de vida
• Comportamento único: “CRESCE RAPIDAMENTE, REGRIDE LENTAMENTE E NUNCA RETORNA”, marcador glut1 (jacaiuemprova!)
• 3 fases: (0-1 ANO) Fase Proliferação; (1-4 anos) Fase Regressão; (>4 anos) Fase Regressiva
• Após sua regressão, a lesão é substituída por tecido fibroadiposo. 1/2 terão: telanjectasias residuais, cicatriz, resíduo fibrogorduroso, pele
excessiva ou estruturas anatômicas destruídas. (pode gerar deformidade necessitando correção cirúrgica)
• Surgere a formação por uma célula progenitora (vasculogenese ao invés de angiogênese) por mutação somática
• O mecanismo de regressão não é conhecido. A diminuição de estrógenos circulantes, que são pró-angiogênicos, pode contribuir.
• O tumor é geralmente único (80%), e se apresenta na cabeça e pescoço (60%), no tronco (25%), ou nas extremidades (15%)
• É vermelho quando se apresenta na derme superficial.
• O termo hemangiomatose serve para designar 5 ou mais tumores pequenos (<5 mm). Estas crianças têm mais probabilidade de apresentar
hemangioma infantil de órgãos internos. O fígado é o mais afetado.
• Acometimento hepático 3 tipos: pode gerar sobrecarga cardíaca e trombocitopenia.
▪ Focal: Geralmente assintomático, não associado a lesão cutânea
▪ Multifocal: Geralmente assintomático (mas pode levar a insuficiência cardíaca), associado a lesão cutânea.
▪ Difuso: Pode causar hepatomegalia volumosa, síndrome do compartimento abdominal, risco de hipotireoidismo (o tumor expressa deodinase
suficiente para desativar o hormônio da tireóide) e lesão cerebral.
▪ Podem ser tratados com embolização ou corticoesteróides.
• Diagnóstico: história e exame físico.
• USG: massa com fluxo rápido. A drenagem venosa está aumentada.
• RNM: isointenso em T1 e hiperintenso em T2.
• Biópsia: raramente, só se o diagnóstico for incerto
• Síndrome PHACE:
• 2,3% dos pacientes com hemangioma infantil, mais comum em mulheres, síndrome muito rara.
• Hemangioma infantil em placa em uma distribuição regional da face com pelo menos uma das anomalias:
• Malformação da fossa posterior do cérebro
• Hemangioma infantil
• Anomalias arteriais cerebrovasculares
• Constrição da aorta e defeitos cardíacos
• Anormalidades do olho/endócrinas
• Fenda no esterno ou supraumbilical acrescenta-se um S em PHACE (PHACES)
45
• Tratamento não cirúrgico: tratamento de lesões que geram complicações.
• Observação: 90% são pequenos e não geram complicações e regridem completamente.
▪ Permitir a regressão completa é recomendado para lesões quando não está claro se uma cicatriz cirúrgica deixaria uma deformidade pior
do que a aparência do hemangioma residual.
• O hemangioma infantil problemático, maior do que 3-4cm em diâmetro, é tratado com prednisolona ou propranolol orais.
• Corticosteroide tópico: baixo poder de penetração. Não serve.
• Corticosteroide intralesional: para as lesões pequenas e bem localizadas que obstruem os eixos visuais ou vias nasais.
• Corticosteroide oral: Prednisolona é segura e eficaz. Dose de 3mg/Kg/dia por 1 mês. O medicamento é então diminuído 0,5ml a cada 2-4
semanas até que seja descontinuado. Usando este protocolo, todos os tumores se estabilizarão, e 88% se tornarão menores.
• Propanolol: é eficaz para o tratamento do hemangioma problemático, mas apresenta efeitos adversos potencialmente graves –
broncoespasmo, bradicardia, hipotensão, hipoglicemia, convulsão, hiperglicemia., sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. As crianças
em uso devem ser monitorizadas de perto.
• Vincristina: medicação secundária em caso de falha com prednisolona e propranolol
• Interferon: evitar em menores de 12 meses, pelo risco de sequela neurológica.
• Terapia a Laser: existe pouco, ou nenhum papel no tratamento. Usado para tratar telanjectasia residual
• Terapia Embólica: controle da lesão hepática com sobrecarga cardíaca até o corticoide fazer efeito.
• Tratamento cirúrgico: Complicações (lesão ulcerada destruindo palpebra, ouvido; obstrução de via aérea)
• Esperar até que o hemangioma infantil tenha regredido completamente antes da remoção garante que a menor quantidade de resíduo
fibrogorduroso e excesso de pele passe pela ressecção, resultando na menor cicatriz possível.
• Indicações na fase proliferativa ou de regressão: insuficiência ou contra-indicação a farmacoterapia, tumor bem localizado em área
anatomicamente favorável, se a ressecção for necessária no futuro e a cicatriz for a mesma.
3.1.2.2 - HEMANGIOMA CONGÊNITO

• São raros e solitários
• Surgem no feto, já estão crescidos no momento do nascimento, e não tem crescimento pós-natal.
• Distribuição igual entre sexos.
• São vermelho-violáceos com telangiectasias grossas, palidez central e um halo pálido periférico.
• Diâmetro médio de 5cm e são mais comuns nas extremidades.
• Existem dois tipos:
• Hemangioma congênito rapidamente evolutivo (RICH):
▪ Regride rapidamente após o nascimento, com metade regredindo até os 7 meses, e o restante no máx. 14 meses.
▪ Não deixa um componente adiposo ao contrário do hemangioma infantil. (faz até pele e subcutâneo atróficos)
▪ Mais comum em cabeça > ombros > membros
▪ Geralmente não requer ressecção na infância porque regride muito rapidamente, mas, ocasionalmente, ele é complicado pela
insuficiência cardíaca, e isso é controlado por corticosteroides ou embolização conforme a lesão regride.
• Hemangioma congênito sem regressão (NICH):
▪ Não regride, permanece inalterado com um alto fluxo persistente.
▪ Mais comum: cabeça e pescoço > membros > tronco
46
▪ Raramente é problemático na infância e pode ser indicada ressecção contando que a cicatriz cirúrgica seja menos notada que a
lesão.
3.1.2.3 - HEMANGIOENDOTELIOMA KAPOSIFORME

• É neoplasma vascular raro, localmente agressivo, mas não se torna metastático e há evidências que nunca regride.
• Metade das lesões está presente ao nascimento, mas pode se desenvolver na infância (58%), ou até adulto (raro).
• Distribuição igual entre sexos e é solitário.
• Afeta cabeça e pescoço (40%), tronco (30%) ou uma extremidade (30%).
• Não exibe crescimento pós-natal rápido e regride parcialmente após os 2 anos de idade, embora geralmente persista por um longo período
causando dor crônica e rigidez.
• Tumor geralmente mede mais de 5cm de diâmetro e aparece como uma lesão edematosa, vermelha e púrpura achatada.
• Causa deformidade visível e dor.
• Mais de 50% tem o fenômeno de Kasabach-Merritt.
▪ Coagulopatia séria relacionada à hemangioendotelioma kaposiforme e Angioma em tufo
▪ Trombocitopenia severa + hemorragia decorrente de agregação plaquetária dentro do tumor
▪ Mortalidade 20-30%
• Possui características histopatológicas e clínicas sobrepostas com outro tumor, o angioma em tufo.
• Diagnóstico: histórico, exame físico, e imagem.
• RNM: confirma o diagnóstico (hipersinal em T2) e avalia a extensão do tumor.
• Tratamento:
• Maioria das lesões são extensas e não permitem ressecção
• Fenômeno de Kasabach-merritt (KMP) exige tratamento sistêmico para prevenir complicações que ameacem a vida, e para minimizar fibrose,
dor, rigidez de longo prazo.
• Vincristina é a terapia de primeira linha e o índice de resposta é de 90% e não responde bem à drogas de 2ª linha como interferon e
corticóides
• A trombocitopenia não melhora de forma significativa com a transfusão de plaquetas porque estas estão envoltas no tumor. A transfusão
de plaquetas também piora o edema e deve ser evitada, a menos que haja sangramento ativo ou um procedimento cirúrgico seja planejado.
• Aos 2 anos geralmente o tumor sofreu uma regressão parcial e a contagem de plaquetas se normaliza.
3.1.2.4 - GRANULOMA PIOGÊNICO – ou “hemangioma capilar tubular” (esse segundo nome já caiu em prova!)
• Não é nem “piogênico” nem “granulomatoso” também chamado por patologistas de hemangioma capilar lobular
• Mais comum em homens (2:1)
• É solitário, vermelho e cresce rapidamente; pequeno, com um diâmetro médio de 6,5mm e a idade média de aparecimento é aos 6,7 anos.
• Ocorre principalmente na cabeça/pescoço, sendo mais em bochecha. Acomete pele (88%) e mucosas (11%)
• Se complica comumente pelo sangramento (64%) e ulceração (34%)
• Raramente se cura espontaneamente;
• Lesão em derme reticular; logo shaving, curetagem, congelamento normalmente não destrói o tumor todo e ele reincidiva.
• A excisão completa é o tratamento mais definitivo.
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3.1.3 - MALFORMAÇÃO CAPILAR
• É o termo moderno para a mancha chamada antigamente de “vinho do porto”.
• Prevalência de 0,3%. Distribuição igual entre os sexos.
• Sua patogênese não é entendida. Pode ser devido à inabilidade desses vasos em constringir de forma secundária à inervação simpática (teoria
neurovegetativa).
• Podem ocorre qualquer lugar do corpo e podem ser localizados e extensos.
• Raramente são múltiplos e generalizados como na síndrome de Sturge-Weber
• Não confundir com o nevus flammeus neonatorum, que é a marca de nascença vascular mais comum, percebida em 50% dos recém-nascidos
brancos.
• nevus flammeus neonatorum aparece aos 2 anos de idade representando uma dilatação menor dos vasos da pele. Se persistir tais manchas
devem ser renomeadas para malformação capilar
• As malformações capilares faciais geralmente ocorrem em uma distribuição dermatômica: 45% são restritos a um dos três dermátomos
trigeminais. Em compensação, 55% dos faciais são notados por se sobrepor aos dermátomos sensoriais, cruzando a linha do meio ou
ocorrendo bilateralmente.
• Distribuição e V1 e V2 considerar Sturge-Weber. Glaucoma + maformacao
capilar v1v2 + alteração de cognição + angiomas leptomeningiais.
• A malformação capilar pode levar a um crescimento esquelético e de tecidos
moles exagerado abaixo da mancha.
• Quando localizados na face podem ocorrer hipertrofia do lábio, bochecha ou
testa, sendo o lábio o mais comumente afetado. Quando localizada em uma
extremidade é geralmente associada à circunferência aumentada e
discrepância no comprimento dos membros.
• Occipital sobre o cabelo pode esconder uma encefalocele ou meninges
ectópicas; mancha capilar torácica posterior pode significar malformação
arteriovenosa em medula (sindrome de COBB); lesão sacral ou sobre a coluna
pode significar disrafismo espinhal, lipomeningocele, medula ancorada e
diastematomielia.
• Tratamento:
• A terapia a laser com corante pulsado pode melhorar a aparência da
malformação capilar ao melhorar a cor. Respondem melhor as regiões da
cabeça e pescoço, lesões menores, aquelas tratadas em idade mais jovem.
Lesões nas extremidades, e em pacientes asiáticos, mesmo sendo na face
respondem pior.
• Cirurgia: normalmente realizada na idade adulta para correção do contorno com o crescimento. Cirurgia ortognática pode ser necessária em
crescimento da mandíbula (le fort 1). Normalmente o tecido aumentado nos membros e tronco, melhoram com a lipoaspiração.
3.1.3.1 - CUTIS MARMORATA TALANGIECTÁSICA CONGÊNITA (CMTC) – parece “livredo reticular”

• Ocorre esporadicamente em distribuição igual de gênero.
• Se manifesta como uma marmorização cutânea congênita mesmo em temperaturas normais, mas que se torna mais proeminente com
temperaturas mais baixas ou com o choro.
• Quase todas as crianças demostram melhora durante o primeiro ano de vida, o que continua na adolescência. Atrofia, pigmentação e ectasia
das veias superficiais geralmente persistem na vida adulta.
• A pele envolvida se deprime em um padrão reticulado serpinginoso e
apresenta uma cor profundamente púrpura. A cútis marmorata é
meramente um padrão acentuado da vascularidade cutânea normal.
• Mais frequentemente, envolve o tronco e as extremidades; é
tipicamente unilateral (65%) e envolve uma extremidade inferior
(69%). A extremidade afetada é geralmente hipoplásica.
• Pode estar associada a hipoplasia as veias femorais e ilíacas.
48
3.1.4 - MALFORMAÇÃO LINFÁTICA
• Terminologia incorreta: “higroma cístico”, “linfangioma”.
• O sistema linfático desenvolve-se durante a 6ª semana de vida embrionária. No início dos sacos ou de seus canais linfáticos, eles são
“removidos” do sistema linfático principal, levando a coleções aberrantes dos espaços preenchidos por fluidos linfáticos. Outra teoria atribui
as malformações linfáticas ao agrupamento anormal do sistema linfático com uma perda de conexão aos canais centrais ou ao
desenvolvimento de tecido linfático em localizações aberrantes.
• É geralmente notada ao nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida.
• A ultrassonografia pré-natal pode detectar lesões relativamente grandes logo no segundo semestre de gestação.
• A malformação linfática é caracterizada pelo tamanho de seus canais malformados:
• Microcísticos – lesões pequenas aparece no US como massa ecogênica mal definida.
• Macrocísticos – cistos grandes o bastante para serem perfurados com agulha e tratados com escleroterapia
• Combinados
• Malformação linfáticovenosa – formação embriológica comum de venoso e linfático.
• É mais comumente localizada na cabeça e pescoço.
• As lesões são sensíveis e passíveis de compressão. A pele sobreposta pode ser normal, ter uma cor azulada ou apresentar vesículas róseo-
avermelhadas.
• A malformação linfática geralmente causa deformidades e problemas psicossociais, principalmente quando envolve o pescoço e a cabeça.
Dois terços das crianças com malformações linfáticas cervicofacial podem requerem traqueostomia e lesões orais podem levar a
macroglossia, péssima higiene oral e cáries.
• A malformação linfática periorbital causa uma redução permanente na visão (40%) e 7% dos pacientes ficam cegos do olho afetado.
• As duas principais complicações são:
• Sangramento intralesional (ocorre em 35% das lesões), causando descoloração equimótica, dor ou edema
• Infecção, que se complica em pelo menos 70% das lesões e pode progredir rapidamente para sepse.
• O edema devido ao sangramento, infecção localizada ou doença sistêmica pode obstruir estruturas vitais.
• A “linfangiectasia” intestinal com perda de proteína e enteropatia também pode estar presente.
• O crescimento ósseo exagerado é outra complicação; a mandíbula é mais comumente envolvida, resultando em uma mordida aberta e
prognatismo.
• Resposta inflamatória das malformações também pode absorver ossos → Síndrome Gorham-Stout “síndrome do osso fantasma”
• Diagnóstico: 90% é pelo histórico e exame físico.
• RNM: As lesões grandes ou profundas devem ser avaliadas por RNM para confirmar o diagnóstico, definir a extensão da malformação, e o
plano de tratamento. É hiperintensa em T2 e não apresenta melhoria difusa.
• USG: embora não seja tão preciso quanto a RNM, ele pode fornecer confirmação do diagnóstico ou documentar o sangramento intralesional.
• Histopatologia: raramente é necessária. A imunocoloração com os marcadores D2-40 e LYVE-1 é positiva.
• Tratamento: a malformação linfática é uma lesão benigna e a intervenção não é obrigatória, sendo reservada a lesões sintomáticas que
causam dor, deformidade significativa ou ameaça a estruturas vitais.
• Escleroterapia:
• Tratamento de primeira linha para a malformação linfática combinada/macrocística grande ou problemática.
• Apresenta menores índices de complicação em relação a ressecção.
• Os cistos são aspirados, seguidos pela injeção de uma substância inflamatória que colaba as paredes dos cistos. Agentes
esclerosantes:
• Doxiciclina (mais eficaz e seguro com baixo risco de ulceração da pele – preferido pelo Neligan)
• Tetradecil sulfato de sódio (STS)
• Etanol (muito eficaz, mas com elevado índice de complicações e toxicidade sistêmica
• A complicação mais comum desse tratamento é a ulceração cutânea. Extravasar o esclerosante no músculo pode causar atrofia
e contração. A malformação linfática geralmente se expande novamente com o decorrer do tempo, consequentemente, os
pacientes geralmente precisam de escleroterapia repetida no decorrer do tempo.
• Lesão linfática normalmente se expandem novamente com o tempo após escleroterapia (necessitam escleroterapias repetidas)
• Ressecção:
• Extirpação podem causar morbidade significativa: perda maior de sangue, ferimento iatrogênico e deformidade. A excisão é geralmente
subtotal porque a malformação linfática envolve múltiplos tecidos e estruturas importantes.
• Reservada para: 1 microcística sintomática (sangramentos, infecções, distorção) / 2 sintomática que não pode mais ser tratada com
escleroterapia (ausência de macrocistos pois já foram tratadospela escleroterapia) / 3 lesões bem localizadas que permitão excisão completa.
• A recorrência é comum – 35% a 64%.
49
3.1.5 - MALFORMAÇÃO VENOSA

• Terminologia incorreta: “hemangioma cavernoso”.
• A malformação venosa resulta de um erro na morfogênese vascular.
• O endotélio é normal, é a arquitetura do músculo liso que é anormal. Elas ficam arranjadas em grupo ao invés de forma concêntrica.
• As causas moleculares são conhecidas. Por exemplo, 50% dos pacientes com uma malformação venosa esporádica terão uma mutação
somática no receptor endotelial TIE2. Aproximadamente 10% dos pacientes têm lesões familiares multifocais.
• São azuis, sensíveis e passíveis de compressão.
• Os flebólitos calcificados geralmente são palpáveis (flebólitos calcificados são patognomonicos) pag 693.
• As malformações venosas podem ser esporádicas ou familiares:
• Esporádica: A malformação venosa é tipicamente esporádica e solitária em 90% dos pacientes. É geralmente maior do que 5cm (56%),
individual (99%), e localizada na cabeça e pescoço (47%), nas extremidades (40%), ou no tronco (13%). Quase todas a lesões envolvem a pele,
mucosa ou tecido subcutâneo; 50% afeta estruturas mais profundas (ou seja, músculo, osso, articulações e vísceras).
• Familiar: 10% dos pacientes tem a forma familiar.
▪ Malformação glomuvenosa (GMV) é o tipo mais comum. São geralmente múltiplas (70%), pequenas (dois terços < 5 cm) e localizada na pele
e nos tecidos subcutâneos. Estruturas profundas normalmente não são afetadas. Envolvem as extremidades (76%), tronco (14%), ou cabeça
e pescoço (10%) e são mais dolorosas que as malformações venosas típicas.
▪ Malformação venosa cutaneomucosal (CMVM) é raro. São menores (<5cm); múltiplas e localizados na cabeça/pecoço (língua ou mucosa
bucal acometida); membros e troncos
▪ Malformação venosa Cerebral (CCM) raro e envolve cérebro e a medula espinhal.
• Síndrome dos nevus azuis (brbns) – raro, malformações venosas múltiplas pequenas envolvendo pele, tecido mole e trato gastrointestinal.
Morbidade pelo sangramento gastrointestinal (transfusões).
• A Flebectasia difusa de Bockheimer é um epônimo antigo para especificar uma extremidade extensa envolvendo a pele, tecido subcutâneo,
músculo e osso.
• O Sinus pericranii refere-se a uma anomalia venosa do couro cabeludo ou face e comunicação transcalvarial com o sinus dural.
• O Hemangioma verrucoso - É uma malformação vascular de baixo fluxo que é clinicamente similar a uma malformação venosa
hiperceratótica.
• As malformações venosas da cabeça e pescoço podem apresentar sangramento da mucosa ou distorção progressiva, levando ao
comprometimento das vias nasais ou orbitais. As malformações venosas das extremidades podem causar discrepância no comprometimento
das pernas, hipoplasia devido ao desuso pela atrofia, fratura patológica, hemartrose e artrite degenerativa.
• Síndrome de Maffucci – malformação venosas + exostoses ósseas e condromas. Lesões osseas são as primeiras a aparecer e fraturas osseas
são comuns. Malformações venosas das extremidades causam deformidade e discrepacia de membro. Transformação em malignas 20-30%.
• Malformação venosas podem gerar crescimento assimétrico, distorção, sangramento de mucosas, fratura patologia, hemartrose e artrite
degenerativa. Em via arerea pode levar a obstrução, em olho cegueira, em sistema venoso profundo trombose e embolia, em gastrointestinal
pode gerar anemia crônica e sangramentos. Pode gerar coagulopatia intravascular disseminada por estase.
• Diagnóstico: pelo menos 90% das malformações venosas são diagnosticadas pelo histórico e exame físico.
• RNM: uma lesão pequena e superficial não exige um diagnóstico adicional. Lesões mais profundas ou maiores são avaliadas pela ressonância
magnética para: confirmar o diagnóstico, definir a extensão da malformação, planejar o tratamento. A malformação venosa é hiperintensa
nas sequências ponderadas em T2. Em compraração à malformação linfática, a valformação venosa melhora com o contraste, geralmente
mostra flebólitos como sinais vazios e é mais provável que envolva o músculo.
• Tomografia: é ocasionalmente indicada para avaliar o acometimento ósseo.
• Histologia: é raramente necessário, mas pode ser indicado para diagnosticar malignidade ou se a imagem for equívoca.
• Tratamento:
• pacientes com malformação das extremidades extensa recebem a prescrição de malhas de
compressão e aspirina profilática.
• Escleroterapia: a intervenção é reservada para lesões sintomáticas que causem dor,
deformidade, obstrução da visão ou vias aéreas ou sangramento gastrointestinal (síndrome
dos nevus azuis).
• É o tratamento de primeira linha, que é mais segura e ficaz que a ressecção. A escleroterapia
é repetida até que os sintomas sejam aliviados ou quando os espações vasculares injetáveis
não estão mais presentes. Embora a escleroterapia reduza efetivamente o tamanho da lesão
e melhore os sintomas, a malformação permanece. Consequentemente, os pacientes podem
ter uma massa visível após o tratamento que pode ser melhorada pela ressecção.
• Os esclerosantes preferidos são
▪ tetradecil silfato de sódio (STS) - o primeiro mais comumente usado
▪ etanol - Embora seja mais eficaz que o STS, ele possui um índice de complicação mais alta.
• Ressecção: Ao contrário da escleroterapia, a ressecção raramente é o tratamento primário porque: a lesão
inteira é difícil de remover, o risco de recorrência é alto, o risco de perda de sangue e ferimento iatrogênico
é maior. A ressecção deve ser considerada em: lesões pequenas e bem localizadas que possam ser
completamente removidas, ou massa persistente ou deformidade após a finalização da escleroterapia.
50
3.1.6 - MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA
• Terminologia incorreta: “hemangioma arteriovenoso”.
• resulta de um erro de desenvolvimento vascular entre a semana 4 e 6 de gestação. Halsted descreveu que isso resulta de insuficiência de
regressão de canais arteriovenosos no plexo retiniforme primitivo.
• Embora presente ao nascimento, a malformação arterivenosa pode não se tornar evidente até a infância, mostrando-se incialmente como
uma mancha rosa e avermelhada, sem ser palpável.
• Tanto homens quanto mulheres possuem risco de expansão durante a adolescência; os hormônios circulantes aumentados durante esse
período podem promover a expansão da malformação. Ela pode se intensificar por causa do fluxo sanguíneo aumentado, causando a
colateralização, dilatação dos vasos e estreitamento da artérias e veias adjacentes. Angiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos e
vasculatura preexistente) e vasculogênese (formação de nova vasculatura de novo) também podem estar envolvidos na expansão da
malformação arteriovenosa.
• mais comuns de malformação arteriovenosa extracraniais são a cabeça e pescoço, seguidos por membros, tronco e vísceras.
• O sangramento das malformações arteriais mais comums ocorrem na pele ou em superfícies mucosas a partir da erosão em componente
superficial da lesão.
• Elas podem cursar com aumento cardíaco e resultam em insuficiência cardíaca pela comunicação direta entre o sistema artéria de alta
pressão e alta resistência e o sistema venoso de baixa resistência e baixa pressão.
• Diagnóstico: a maioria das malformações arteriovenosas é diagnosticada pelo histórico e exame físico. Se houver suspeita, deve ser
confirmado pela ultrassonografia com exame colorido de Doppler.
• USG com Doppler: revela fluxo alto.

• RNM: é necessária para confirmar o diagnóstico, determinar a extensão da lesão, planejar o tratamento. A ressonância mostra artérias de
alimentação dilatadas.
• Angiografia: se o diagnóstico permanece indefinido após USG e RNM, a angiografia é necessária. Geralmente a angiografia somente é
indicada antes da embolização ou quando a ressecção está planejada. As características apresentadas são artérias dilatadas e tortuosas com
desvio arteriovenoso e veias de drenagem dilatadas.
• Histopatologia: raramente é necessário, mas pode ser indicado para diagnosticar a malignidade ou se a imagem não for clara. Histopatologia
pode levar a sangramentos e à expansão da reativa da lesão.
• Tratamento: as malformações arteriovenosas assintomáticas devem ser observadas a menos que possam sem completamente removidas
com comorbidade mínima. O limiar para tratamento é mais baixo se uma lesão aumentada estiver causando uma deformidade pior ou se
problemas funcionais estiverem ocorrendo. Em lesões em Estágio III e IV exigem intervenção para controlar a dor, sangramento, ulceração
ou insuficiência congestiva cardíaca.
• Embolização:
▪ Usada no tratamento e como adjunto pré-operatório à ressecção
▪ A malformação arteriovenosa não ser removida, quase todas as lesões
eventualmente se expandem novamente.
▪ A lesão no estadio I possui um índice de recorrência mais baixo do que as lesões de
estágios mais elevados.
▪ A embolização pré-operatória também reduz a perda de sangue durante a
extirpação, mas não a extensão da ressecção. O objetivo da embolização é a oclusão
do nido e do fluxo venoso proximal.
▪ A complicação mais frequente da embolização é a ulceração.
• Ressecção:
▪ possui um índice de recorrência menor do que a embolização em si.
▪ a cura é rara / o índice de recorrência é alto / a deformidade resultante é geralmente pior que a aparência da malformação/ a ressecção é
associada com perda significativa de sangue, lesão iatrogênica e comorbidade.
▪ Quando a excisão é planejada, a embolização pré-operatória facilitará o procedimento.
▪ A excisão deve ser feita 24-72 horas após a embolização, antes de a recanalização restabelecer o fluxo sanguíneo à lesão.
51
3.1.7 - SÍNDROMES HEMANGIOMATOSAS – esquema para decorar (já estava no corpo do texto)
• Síndrome PHACE - Posterior fossa malformation, Hemangiomas, Arterial anomalies, Coarctation of the aorta and cardiac defects, and Eye
anomalies/ Endócrinas
• 2,3% dos pacientes com hemangioma infantil, mais comum em mulheres, síndrome muito rara.
• Hemangioma infantil em placa em uma distribuição regional da face com pelo menos uma das anomalias:
• Malformação da fossa posterior do cérebro
• Hemangioma
• Anomalias arteriais cerebrovasculares (achado mais comum)
• Constrição da aorta e defeitos cardíacos
• Anormalidades do olho/endócrinas
• Fenda no esterno ou supraumbilical acrescenta-se um S em PHACE (PHACES)
▪ Síndrome de KASSABACH-MERRIT
• Coagulopatia séria relacionada à hemangioendotelioma kaposiforme e Angioma em tufo
• Trombocitopenia severa + hemorragia decorrente de agregação plaquetária dentro do tumor
• Mortalidade 20-30%
▪ Síndrome de STURGE-WEBER – se malformação capilar v1 e v2, investigar

• Malformação capilar.
• Distúrbio neurocutâneo esporádico cuja ocorrência estima-se de 1:50.000 nascidos vivos
• Três características principais:
• Malformação capilar na distribuição neural do trigêmeo superior ( oftálmica v1, se extender até maxilar v2 ou envolver todos os 3
dermatomos do trigêmeo)
• Anormalidades oculares – glaucoma, anomalias vasculares coroidais. (pode levar ao descolamento da retina, glaucoma e cegueira)
• Malformação vascular leptomeningial (podem causar convulsões refratárias, hemiplegia e desenvolvimento motor e cognitivos retardados)
• Além da mancha capilar facial, hipertrofia de extremidades (14%) estão frequentemente presentes.
• A ressonância magnética demostra aprimoramento vascular em um bebê ou criança com suspeita de ser portadora de síndrome de Sturge-
Weber.
• Era confundido com síndrome de klippel-treneunay e com parkes weber mas o sturge-weber não possue malformação arterial, linfático,
venoso ou combinado.
▪ Síndrome de GORHAM-STOUT
• Apresentação esquelética generalizada de malformação linfática.
• Também chamado de doença do desaparecimento dos ossos, ou doença do osso fantasma.
▪ Síndrome dos NEVUS AZUIS (BRBNS)

• Malformação venosa.
• É uma condição rara caracterizada por malformações venosas múltiplas, pequenas (<2 cm), envolvendo a pele, o tecido mole e o trato
gastrointestinal.
• A morbidade está associada a sangramento gastrointestinal que exige transfusões de sangue crônicas.
▪ Síndrome de MAFFUCI
• Malformação venosa.
• Indica a coexistência de malformações venosas com exostoses ósseas e condromas.
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• As lesões ósseas aparecem primeiro, mais frequentemente nas mãos, pés, ossos longos da extremidade, costelas, pélvis e crânio. Fraturas
recorrentes são comuns.
• As malformações venosas estão mais comumente localizadas nas extremidades distais, mas podem ocorrer em qualquer lugar.
• Transformação maligna, geralmente condrossarcoma, ocorrem em 20-30% dos pacientes com idade média de 40 anos. A maioria dos
condrossarcomas é de baixo grau, geralmente curada por ressecção.
▪ Síndrome de KLIPPEL TRÉNAUNAY – tri, tem os 3 componentes de baixo fluxo! Linfática+capilar+venosa

• Malformação venosa, linfática e capilar de baixo fluxo.
• É uma malformação venosa, linfática de baixo fluxo de uma extremidade em associação com o tecido mole e/ou crescimento exagerado do
esqueleto.
• Há uma grande variação na apresentação deste distúrbio, de uma extremidade levemente aumentada com uma mancha capilar, para um
membro grotescamente aumentado com dedos malformados.
• membro inferior em 95% dos pacientes, e a extremidade superior em 5% deles, e é menos comum no tronco.
• O envolvimento pélvico é comum quando há acometimento da extremidade inferior e geralmente assintomático, embora possa ocorrer
hematúria, obstrução de saída da bexiga, cistite e hematoquezia. A extremidade superior do tronco pode envolver o mediastino posterior e
o espaço retropleural. A malformação capilar é distribupida em um padrão geográfico sobra a parte lateral da extremidade, nádegas ou tórax.
• A ressonância magnética é realizada para confirmar o diagnóstico e determinar a extensão das anomalias.
• Uma veia grande, embrionária no tecido subcutâneo (a veia marginal de Servelle) está geralmente localizada na parte lateral da coxa e se
comunica com o sistema venoso profundo.
• As complicações incluem tromboflebite (20-45%) e embolia pulmonar (4-24%).
• Ao contrário de outras síndromes hemi-hipertróficas, pacientes com a síndrome de Klippel-Trénaunay não possuem um risco alto de tumor
de Wilms e a ultrassonografia é desnecessária.
• Tratamento: o aumento do pé pode exigir a amputação do raio, metade do pé ou Syme, para permitir o uso de sapatos. O crescimento
exagerado em circunferência pode ser tratado através da ressecção do contorno em estágios. O tratamento do componente da malformação
venosa é conservador, com meias de compressão para insuficiência e aspirina para minimizar a flebotrombose. As veias varicosas
sintomáticas podem ser removidas ou esclerosadas. A escleroterapia pode ser necessária para malformação linfática macrocística focal.
▪ Síndrome de PARKES-WEBER
• Malformação arterio-venosa (alto fluxo) difusa de uma extremidade com crescimento exagerado e uma malformação capilar subjacente.
• É evidente ao nascimento com o aumento simétrico de mancha rosa no membro envolvido.
• Ela envolve a extremidade inferior geralmente duas vezes mais do que a superior.
• O diagnóstico é confirmado pela detecção de um ruído ou palpitação.
• A ressonância magnética é feita para avaliar a extensão da malformação. A angiografia demonstra desvios arteriovenosos discretos.
• O tratamento é baseado nos sintomas. Em raras instâncias, uma criança apresenta insuficiência cardíaca congestiva alta secundária ao desvio
através de fístulas arteriovenosas. A situação pede embolização de emergência com agentes oclusivos permanentes, geralmente seguida de
procedimentos repetidos. Ocasionalmente a amputação é necessária.
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• Síndrome de BANNAYAN-RILEY-RUVALCABA (Síndrome de tumor hamartoma PTEN)
• Malformação arteriovenosa
• Pacientes com mutações PTEN, um gene supressor de tumor, possuem a síndrome de tumor hamartoma PTEN. Esta condição dominante
autossômica.
• Homens e mulheres são igualmente afetados, a aproximadamente metade (54%) dos pacientes possui uma única anomalia vascular de alto
fluxo com desvio arteriovenoso, referindo como uma anomalia vascular associada a PTEN.
• 85% são intramusculares.
• Essas lesões podem ser multifocais, estão associadas com tecido adiposo ectópico e têm dilatação segmental de desproporcional das veias
de drenagem.
• Todos os pacientes possuem macrocefalia e os do gênero masculino sardas no pênis.
• Está associado ao retardo mental/autismo (19%), lesões da tireóide (31%), ou pólipos gastrointestinais (30%).
• O teste molecular é necessário porque esta mutação é associada a tumores múltiplos, malignos ou benignos, o que requer vigilância.
• Lesões sintomáticas são tratadas similarmente a malformação arteriovenosa não sindromicas, com embolização ou ressecção.
• Síndrome de Proteus
• Malformações vasculares diversas de baixo fluxo.
• Anormalidades: tecido conjuntivo, lipomas, tumores, crescimento ósseo desproporcional, anomalias oculares, pulmonares e renais.
• Síndrome de CLOVES – C = congenital, L =lipomatosis, O= overgrow (crescimento exagerado de membro), V = vascular malformation (pode
ter qualquer uma das ma formações tanto capilar venosa linfativa, ate arterial), E = epidermal nevus, S = escolioses
• Malformação capilar
• Crescimento exagerado congênito de lipomatose, malformações vasculares, nevo epidérmico, e escolioses (CLOVES)
• O componente de tecido mole não é progressivo;
• Parece síndrome de Proteus, mas não tem envolvimento esquelético e não é progressiva.
• Todos os pacientes têm uma massa lipomatosa truncal, uma malformação vascular de baixo fluxo (mais comumente uma malformação capilar
subjacente à massa lipomatosa) e anomalias nas mãos e pés (largura aumentada, macrodactilia, afastamento do hálux).
▪ Síndrome de VON HIPPEL-LINDAU

• Herança autossômica dominante.
• Pode apresentar: hemangioblastomas de sistema nervoso central (SNC) e retina, carcinoma renal, cistos renais, feocromocitoma, tumores
císticos e sólidos de pâncreas, cistoadenoma de epidídimo e tumores de saco endolinfático.
▪ Síndrome de OSLER-WEBER-RENDU
• Talangiectasia hemorrágica hereditária.
• É uma rara displasia fibrovascular sistêmica, que tem como defeito básico uma alteração da lâmina elástica e camada muscular da parede
dos vasos sangüíneos, o que os torna mais vulneráveis a traumatismos e rupturas espontâneas.
• Múltiplos vasos ectásicos malformados na pele, em membranas mucosas e nas vísceras.
• O diagnóstico é feito seguindo os critérios de Curaçao: telangiectasias em face, mãos e cavidade oral; epistaxes recorrentes; malformações
arteriovenosas com comprometimento visceral; histórico familiar. O diagnóstico é confirmado na presença de pelo menos 3 destas
manifestações.
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3.1.8 - LESÕES CUTÂNEAS BENIGNAS
1) TUMORES BENIGNOS DE ORIGEM EPITELIAL
NEVO EPIDÉRMICO
• Ele pode ser considerado um hamartoma. (malformação benigna composta de mistura de células que caracteriza o tecido de sua origem)
• Esses nódulos crescem com a mesma velocidade que os tecidos adjacentes.
• A derme por baixo do nevo epitelial geralmente é normal.
• Podem se desenvolver a partir de melanoses solares, mas também são encontradas e áreas não fotoexpostas.
• Se difuso ou extenso = nevo epidérmico
• Nevo epidérmico + anormalidade de sistemas ou órgãos = síndrome do nevo epidérmico.
• Tratamento: Terapia a laser, crioterapia, eletrocoagulação, abrasão cirúrgica e excisão são adequadas para o tratamento. Apenas a epiderme
e a camada superficial da pele devem ser removidas.
CERATOSE SEBORRÉICA
• É uma lesão papulosa ou plana, as vezes pediculada, de aspecto graxento ou verrucoso.
• É um crescimento benigno da pele que se origina das células basais e escamosas da epiderme.
o O sinal de Leser-Trélat, que consiste no aparecimento súbito e dramático de múltiplas ceratoses seborreicas, pode ser uma síndrome
paraneoplásica, ou seja, um sinal preditivo de neoplasia maligna interna.
• Tratamento: Terapia a laser, crioterapia, epetrocoagulação, abrasão cirúrgica e excisão constituem tratamentos adequados para ceratose
ceborréica. Entretanto, se o tumor invadir a derme, é recomendada a excisão cirúrgica. Não tem potencial de malignidade.
CERATOACANTOMA
• É uma lesão crateriforme benigna localizada em áreas fotoexpostas, normalmente em pacientes idosos.
• Ele cresce rapidamente e por vezes desaparece espontaneamente.
• No exame histopatológico, podem ser detectadas células escamosas atípicas, o que dificulta a diferenciação de CEC. Por esse motivo, deve
ser considerada a biópsia excisional, apesar do fato de que essa lesão desaparece de forma espontânea.
• Se a lesão estiver localizada no nariz e na face, a cirurgia micrográfica de Mohs é particularmente adequada, pois ela facilita um bom controle
das margens, juntamente com uma mínima remoção tecidual.
CISTO EPIDERMÓIDE / cisto epidérmico / Ateroma
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• É uma intumescência subcutânea lisa, em forma de cúpula, livremente móvel, um pouco flutuante que às vezes é presa à pele por um poro
central (poro composto de uma camada de células granulares adjacentes ao lúmen do cisto que contém queratina).
• Os cistos epidermóides podem se romper espontaneamente ou por forças mecânicas externas.
• Cistos epidermódes extremamente grandes, conhecidos por ateromas gigantes, devem ser submetidos a exame anatomo-patológico para
descartar alterações malignas, embora estas sejam raras.
• Cistos epidermóides que apresentam inflamação ou recorrência devem ser removidos por excisão simples.
• Nos casos em que ocorrer excreção de pus e sangue, o cirurgião deve considerar a realização de uma incisão de drenagem inicialmente e, 1-
2 semanas mais tarde, remover o cisto por completo.
MILIUM
• É uma versão menor do cisto epidermóide (diâmetro inferior a 4mm).
• Ele pode ser originário da bainha externa da raiz dos folículos pilosos.
• Miliuns podem ser tratados facilmente através de um orifício sobre a superfície feito com uma agulha ou por laser de CO2 e, em seguida,
retirado seu conteúdo.
CISTO DERMÓIDE
• É um cisto subcutâneo congênito que se desenvolve ao longo das linhas embriológicas de fechamento.
• Mais comum na área da cabeça e do pescoço, particularmente na região supraorbital, sobrancelha, pálpebra superior, glabela e couro
cabeludo.
• O lúmen do cisto contém detritos de queratina e fragmentos de haste capilar.
• Uma vez que foi relatado que cistos dremóides podem apresentar alterações malignas, é recomendada a remoção cirúrgica completa.
2) TUMORES BENIGNOS ORIGINÁRIOS DE APÊNDICES CUTÂNEOS
NEVO SEBÁCEO (de JADASSOHN)

• É um hamartoma e não uma neoplasia. (hamartoma = conjunto de células mistas, gl sebáceas, fol piloso e gl apócrinas)
• Ele fica essencialmente confinado às regiões da cabeça e pescoço e pode ser encontrado não apenas na glândula sebácea, mas também na
epiderme, derme, folículos pilosos e glândulas sudoríparas.
• Na aparência ele se assemelha a um nevo epidérmico.
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• Uma vez que outros tumores como CBC (10-15%) e triquilemoma podem surgir do nevo sabáceo com o tempo, recomenda-se a excisão
completa.
PILOMATRICOMA / PILOMATRIXOMA (epitelioma calcificante de MALHERBE)

• Apresenta-se como um nódulo cístico de origem no folículo pilossebáceo.
• Tente a ocorrer na cabeça e pescoço de pacientes jovens.
• Uma região calcificada pode ser observada por ultrassonografia, radiografia, TC e RNM.
• Ele não está associado a uma cápsula clara e, portanto deve ser excisado cuidadosamente e por completo para evitar recorrência.
• Pilomatricomas malignos têm sido relatados, mas tem havido relatos menos convincentes de transformação carcinomatosa dos benignos
pré-existentes.
CISTO TRIQUILEMAL
• Este é um cisto subcutâneo derivado da bainha externa da raiz do folículo piloso e surge com maior frequência na região dos pelos da cabeça.
• Clinicamente, ele se assemelha a um nevo epidermóide. São observados múltiplos cistos na cabeça em 70% dos casos.
• Cisto trilenquimal proliferativo, apresenta queratinização trilenquimal, evoluindo para cisto trilenquimal proliferativo maligno
• Recomenda-se a completa excisão por apresentar potencial de malignização.
INFUNDIBULOMA (tumor do infundíbulo folicular) – não tem no neligan

• É um tumor benigno do istmo do folículo piloso normal.
• Pode se múltiplo/eruptivo ou solitário (mais comum). Este acomete mulheres a partir da meia-idade, no segmento cefálico. A lesão é
papulonodular descamativa, assintomática. A remoção se dá por shaving ou excisão e sutura.
• É raro malignizar para carcinoma basocelular.
TRIQUILEMOMA – não tem no neligan

• É um tumor benigno de células da bainha externa do folículo piloso.
• São lesões solitárias ou múltiplas, pequenas, assintomáticas, queratósicas ou lisas, que lembram verrugas.
• Sua relevância reside em ser marcador da síndrome de Cowden (associado a diversos hamartomas e a neoplasias malignas de mama, colón
e tireóide).
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TRICOEPITELIOMA (ADENOMA SEBÁCEO DE BALZER) – não tem no neligan

• São hamartomas insuficientemente diferenciados da linhagem de células germinativas dos pelos.
• De herança autossômica dominante
• lesões papulonodulares arredondadas da cor da pele, com diâmetro de 2 a 8mm, 50% estão na face e couro cabeludo, de surgimento na
adolescência.
• Para lesões múltiplas, o melhor tratamento é a dermoabrasão, ainda que com resultados parciais. Excisão e sutura ou eletrocirurgia só para
lesões isoladas.
SIRINGOMA (HIDROADENOMA)
• Siringoma é o resultado de uma proliferação écrina intradérmica malformativa e não neoplásica, na maioria dos casos.
• Ele ocorre principalmente nas pálpebras e se apresenta como um nódulo de 1-3mm, ou pequenas pápulas pétreas, recobertas por pele
normal, geralmente periorbitárias e de incidência familiar.
• o principal motivo para o tratamento do siringoma é cosmético, o tumor deve ser destruído de maneira a causar cicatrização mínima e
recorrência.
• eletrocoagulação, dermoabrasão, lasers de CO2, lasers Er:YAG e fotodermólise fracionada, embora deva-se ter atenção para evitar
pigmentação e cicatrizes.
SIRINGOMA CONDROIDE
• derivado de glândulas sudoríparas
• mais frequente na cabeça e pescoço
• nódulo dérmico ou cutâneo comum, apresenta componente epitelial semelhante a uma glândula.
• Recomenda a excisção completa devido a relatos de malignização.
CILINDROMA – não tem no neligan

• É um tumor de glândulas sudoríparas écrinas.
• lesões papulonodulares no couro cabeludo, às vezes grandes e confluentes, denominando-se “tumor em turbante”.
• O tratamento depende da viabilidade técnica e consiste em excisão e sutura.
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CISTOADENOMA APÓCRINO (HIDROCISTOMA)

• dilatação de um ducto apócrino e pela proliferação secundária do epitélio ductal arquiteturamente discreta.
• Surgem, em sua maioria, como pápulas ou nódulos solitários, moles, em forma de cúpula e translúcidos.
• Eles se localizam, na maioria das vezes, nas pálpebras, principalmente no canto interno.
• Eles podem ser excisados e drenados, mas a destruição eletrocirúrgica da parede do cisto muitas vezes é necessária para evitar a recorrência.
Múltiplos cistoadenomas podem ser tratados por laser de CO2. Também tem sido usado ácido tricloroacético.
POROMA ÉCRINO – não tem no neligan

• tumor benigno da porção intraepidérmica do duto da glândula sudorípara.
• O hidrocantoma simples é restrito à epiderme e maligniza com frequência, originando o porocarcinoma.
• Assemelha-se a queratoses seborreicas palmoplantares. O tratamento se dá por excisão e sutura ou shaving e eletrocoagulação.
ESPIRADENOMA - não tem no neligan

• tumor benigno da porção secretora das glândulas sudoríparas.
• lesão nodular intradérmica recoberta por pele normal, geralmente única no tórax. Pode ser doloroso.
• O diagnóstico clínico é difícil. O tratamento é cirúrgico.
3) TUMORES BENIGNOS ORIGINÁRIOS DA CRISTA NEURAL

Todas as crianças nascem com nevus, porém a lesões não são aparentes porque não produzem pigmento. À medida que elas crescem e se
desenvolvem, eles amadurecem, podendo ser classificados de várias formas
São nevos adquiridos e congênitos, originários de melanócitos. Sugere-se que adultos saudáveis tenham em média de 5-10 nevos. Nevos
elevados em formato de pápulas às vezes tem pelos. Se um nevo adquirido tiver um diâmetro superior a 7mm a ainda estiver crescendo,
deve ser considerada a possibilidade de melanoma maligno. Atualmente considere-se que melanomas malignos não se originam de nevos
melanocíticos (exceto no caso do nevo congênito gigante), mas sim diretamente de melanócitos epidérmicos; isto é conhecido como teoria
da carcinogênese de novo. Existem cinco tipos de nevos melanocíticos, como a seguir.
LENTIGO SIMPLES
• O lentigo simples é um nevo melanocítico castanho escuro com diâmetro de 2-3mm.
• Acredita-se que seja um nevo melanocítico que está em estágio inicial.
• Suas margens podem ser serrilhadas ou lisas. Resulta da proliferação de melanócitos na camada basal da epiderme.
• Ele não é induzido pela exposição ao sol e não está associado à doença sistêmica.
• As lesões são poucas em número e podem ocorrer em qualquer lugar da pele ou mucosas. Elas geralmente aparecem inicialmente na infância,
em torno dos 3 anos de idade, mas também podem estar presentes ao nascimento ou se desenvolver posteriormente. Podem ser tentadas
criocirurgia, uso de lasers e excisão simples.
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NEVO MELANOCÍTICO ADQUIRIDO

• Nevos melanocíticos adquiridos são decorrentes da proliferação de melanócitos e podem ser divididos em três tipos, de acordo com a
localização dos melanócitos.
• O tratamento com laser não é eficaz para melanócitos localizados na camada mais profunda. Portanto, recomenda-se a simples excisão
cirúrgica para evitar a recorrência.
o Nevo Juncional: células do nevo estão entre a derme a epiderme. São pequenas lesões planas que aparecem após o nascimento. São macias,
não palpáveis e variam de claras a marrom escuras ou pretas.
o Nevo composto: À medida que o nevo amadurece a sua porção central, se direciona para a derme, fazendo com que essa porção se eleve e
aparente ser mais espessa.
▪ Células da posição central na derme (espessa), ao passo que sua periferia permanece juncional (entre a epiderme e derme – lesão plana).
Nevos compostos frequentemente são observados durante a adolescência.
o Nevo intradérmico: É a pinta comum da face ou do tronco do adulto que se apresenta elevada devido à maturação e proliferação do nevo
na derme, o qual neste caso empurra para cima a epiderme subjacente. Ele pode ser claro ou escuro, geralmente é elevado e pode ser séssil
ou pedunculado.
NEVO DE SUTTON
• O nevo, cuja área em seu redor é despigmentada é denominado halo nevo ou nevo de Sutton.
NEVO MELANOCÍTICO CONGÊNITO

• Está presente no nascimento
• É dividido de acordo com a tamanho
o Pequeno < 1,5cm de diâmetro
o médio 1,5 a 20cm de diâmetro
o grande ou gigante (acima de 20cm de diâmetro) – podem se transformar em melanomas malignos; devem ser removidos e recontruidos por
excisões seriadas/enxerto/retalhos locais ou combinação destas técnicas.
• A transformação em melanoma ocorre em 2-42% dos nevus congênitos. Os pacientes com nevus congênito possuem um risco relativo de
desenvolvimento de melanoma durante a infância e adolescência aumentado em aproximadamente 465 vezes. (não está escrito isso no
neligan)
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NEVO DISPLÁSICO (também conhecido como NEVO DE CLARK e nevo ATÍPICO)

• É semelhante a um melanoma em estágio inicial
• Deve ser realizado excisão completa e exame anatomopatológico.
• Clinicamente ele é grande (>6mm), com superfície macular, borda irregular e coloração variada.
• Acreditava-se que seria um pródromo de melanoma (que antecede), mas atualmente sugere-se que seja um tipo de nevo melanocítico
adquirido
• Síndrome do nevo atípico e do melanoma familiar:
o Melanoma maligno em um ou mais parentes de 1 ou 2 graus
o Numerosos nevus melanociticos (muitas vezes >50) e, destes, alguns atípicos
o Presença de certos aspectos histológicos em muitos dos nevos associados
NEVO DE SPITZ ( também conhecido como MELANOMA JUVENIL)

• um nódulo em formato de pápula com cerca de 1cm de diâmetro e ocorre no rosto ou pernas de pacientes jovens.
• A superfície é lisa, às vezes, apresentando telangiectasias, podendo ser não pigmentado, ou ter uma cor variando entre rosa e vermelho
alaranjado. Algumas lesões são pigmentadas, principalmente as que se localizam nos membros inferiores.
• Após seu surgimento, a lesão tende a crescer rapidamente e pode atingir o tamanho de 1cm em até 6 meses. Após essa fase de rápido
crescimento inicial, ele tende a se tornar estático, embora possam ser observadas alterações na cor. Sangramento e prurido são raros. Deve-
se realizar a excisão para estudo anatomopatológico.
NEVO SPILUS (também conhecido como MANCHA CAFÉ COM LEITE)

• Consiste em tumor benigno de melanócitos que se caracteriza pelo acúmulo progressivo de grânulos de melanina e não pela proliferação de
melanócitos.
• O nevo como um todo tem cor uniforme cfé-com-leite.
• A presença de seis ou mais lesões de nevo de Spilus com diâmetro superior a 5mm na pré-puberdade e acima de 15mm de diâmetro na pós-
puberdade é indicativa de neurofibromatose tipo 1 (NF1), também conhecida com doença de Von Recklinghausen.
• Pacientes com neurofibromatose tipo 2 (NF2) raramente apresentam lesões de nevus de Spilus e não tem os neurofibromas cutâneos que
tipicamente ocasionam o diagnóstico precoce de NF1, embora possam apresentar Schwannomas cutâneos semelhantes a acrocordons.
MELANOSE DE BECKER (também conhecido como NEVO PILOSO PIGMENTADO DE BECKER)
61
• Esta lesão é caracterizada pela discreta proliferação de melanócitos na camada basal da epiderme, pelo acúmolo progressivo de melanina e
presença de pelos.
• Ela ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino e se desenvolve na puberdade, o que sugere que os androgênios podem exercer
uma função em seu desenvolvimento.
• Lasers de rubi, de CO2 e de Er:YAG podem ser usados para tratar a melanose de Becker.
NEVO DE OTA - 1 e 2 ramo do trigêmeo – mneumonico: “nevo de oia” + comum mulher e asiatica
• nevo azul que surge a partir do primeiro e do segundo ramo do trigêmeo.
• É comum em pacientes de origem asiática e raros em pacientes de cor branca.
• As mulheres têm probabilidade quase cinco vezes maior de serem afetadas que
os homens.
• O nevo não é congênito, mas surge no início da infância e puberdade. É causado
pele proliferação de melanócitos na derme.
• sugerem que os hormônios constituem um fator no desenvolvimento desta
afecção.
• Lasers de rubi Q-switched ou de Alexandrita têm sido usados para tratar o nevo
de Ota.
NEVO DE ITU – mneumonico: “que que é itu? E olha pro ombro”

• Esta melanocitose dérmica pode ser considerada um subtipo do nevo de Ota.
• Ocorre na região acrômio-deltoídea.
• Os tratamentos recomendados são os mesmos que os do nevo de Ota. Lasers de rubi Q-switched ou de Alexandrita
MANCHA MONGÓLICA (também conhecido como MELANOSE DÉRMICA CONGÊNITA)

• Mais de 90% dos nativos americanos, 80% dos asiáticos e 70% dos bebês de origem hispânica têm essa doença proliferativa de melanócitos
dérmicos, que se apresenta como manchas azul-acinzentadas na região sacrococcígea.
• Menos de 10% dos bebês brancos têm manchas mongólicas.
• Essas manchas desaparecem antes dos 10 anos de idade.
• A doença geralmente se apresenta como múltiplas manchas ou como uma mancha maior cobrindo a região lomborssacral, nádegas, flancos
e/ou ombros. Ela é resultante do aprisionamento de melanócitos na derme durante sua migração da crista neural para a epiderme durante
o desenvolvimento embriônico.
• Geralmente, não é necessário tratamento, mas o laser de Alexandrita Q-switched pode ser usado em casos graves.
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NEVO AZUL
• A maioria dos nevos é marrom ou preto devido à melanina ser superficial e absorver a luz. Quando o nevo contém melanina que está
localizada mais profundamente, comprimentos de onda azul passam através da epiderme menos pigmentada e são refletidos de volta para
os olhos como um nevo azul.
• Excisão é recomendada por potencial de malignização em nevo azul maligno
NEUROMA
• Neuromas são hamartomas constituídos de componentes nervosos periféricos, ou seja, de células de Schwann, fibroblastos a axônios;
• surgem como resultado de uma regeneração neural ineficaz e desregulada que acarreta hiperplasia de neurofibras.
• Eles geralmente resultam de lesão neural, principalmente lesões adquiridas durante a cirurgia.
• Os neuromas são, muitas vezes dolorosos. A remoção cirúrgica é o tratamento de escolha para neuromas.
SCHWANNOMA (também conhecido como NEURILEMOMA)

• proliferação benigna de células de Schwann na derme ou nos tecidos subcutâneos.
• A neurofibromatose tipo 2 está associada a múltiplos schwannomas, schwannomas do vIII (vestibulotroclear) par aparece na 3 decada de
vida, gera diagnostico tardio
• Eles são tipicamente encapsulados e o nervo periférico associado pode ser observado na secção microscópica.
• A remoção cirúrgica é a primeira opção de tratamento e, se possível, feita por enucleação.
NEUROFIBROMA
• É um tumor benigno da bainha do nervo periférico, encontrado geralmente em indivíduos com as doenças geneticamente hereditárias
neurofibromatose tipo 1 e tipo 2 e pode acarretar sintomas que variam de desfiguração física e dor até incapacidade cognitiva.
• Neurofibromas surgem de células de Schwann, mas também incorporam muitos outros tipos de células e de elementos estruturais, o que
torna difícil identificar e entender todos os mecanismos patogênicos. Os neurofibromas devem ser removidos cirurgicamente ou tratados
com laser de CO2.
4) TUMORES BENIGNOS DE ORIGEM MESENQUIMAL
DERMATOFIBROMA (também conhecido como HISTIOCITOMA FIBROSO)

• Ele se caracteriza pela proliferação dérmica de fibroblastos e outros tipos de células.
• Geralmente surge após traumas ou picadas de insetos. É um nódulo cutâneo comum que se desenvolve frequentemente nos membros
(principalmente na parte inferior das pernas). Ele geralmente é assintomático, embora prurido e hipersensibilidade não sejam incomuns.
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• A remoção do tumor não é necessária, a menos que não haja certeza quanto ao diagnóstico ou que estejam presentes sintomas
preocupantes.
XANTOMA
• É caracterizado pelo acúmulo de histiócitos que fagocitam lipídeos. O xantoma mais comum ocorre na pálpebra superior.
• Os xantomas nem sempre estão associados a hiperlipidemia, mas, quando estão, é necessário diagnosticar e tratar os distúrbios lipídicos
associados para diminuir o tamanho do xantoma e reduzir o risco de aterosclerose.
• Xantomas eruptivos geralmente apresentam resolução algumas semanas após o início de tratamento sistêmico, ao passo que os xantomas
tuberosos geralmente desaparecem depois de alguns meses. Entretanto, xantomas tendinosos levam anos para desaparecer ou podem
persistir indefinidamente.
• Cirurgia ou modalidades de destruição local, incluindo lasers, podem ser usadas para xantomas idiopáticos ou não responsivos.
XANTOGRANULOMA JUVENIL
• O xantogranuloma juvenil é uma hiperplasia de histiócitos xantomizados que ocorrem na infância, independentemente do nível sérico dos
lipídeos.
• É um tumor simples ou múltiplo em formato de pápula amarelo-avermelhada que ocorre na região da cabeça e pescoço, no corpo ou nos
membros dos pacientes jovens.
• A maioria dos xantogranulomas juvenis apresenta resolução até os 5 anos de idade.
• Apesar do termo “juvenil” no nome, 10% dos casos se manifesta na vida adulta.
• A análise histológica pode revelar a presença de células gigantes de Touton. As lesões podem ser excisadas por motivos diagnósticos e
cosméticos.
FIBROMA MOLE
• Existem três tipos de fibroma mole: acrocórdon; fibroma pediculado, que é um fibroma com amis de 10mm de diâmetro que possui pedículo
estreito; e qualquer coisa além dos dois anteriores.
• A cor pode variar entre a cor de pele normal e castanho-avermelhado. Pequenos fibromas moles pedunculados podem ser removidos com
tesuras curvas ou serrilhadas, ao passo que acrocórdons maiores podem exigir excisão simples. Outros métodos de remoção incluem
crioterapia e ligadura da base ou fio de cobre; entretanto, o congelamento da pele adjacente durante a crioterapia com nitrogênio líquido
pode acarretar lesões discrômicas. Prender o acrocórdon com uma pinça e aplicar a crioterapia à pinça pode a presentar resultados
superiores.
ACROCÓRDON
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• É uma lesão hiperplásica polipoide constituída por fibras colágenas e material fibrovascular. São pequenas pápulas pediculadas, de cor da
pele ou hipercômicas, nas áreas de dobras e em pacientes obesos. Nunca têm anexos. Tem relevância apenas estética. Eletrocirurgia ou
remoção delicada são os métodos de eleição. Criocirurgia, quimiocirurgia ou excisão e sutura são possibilidades.
LIPOMA
• É o mais comum dos tumores mesenquimais de partes moles.
• Lipomas podem ser classificados, de acorso com sua localização, e, intramuscular e intermuscular. O lipoma sistêmico é denominado
lipomatose. A lipomatose simétrica múltipla ocorre principalmente na área superior do corpo.
• Um lipoma que cresce rapidamente deve ser examinado com cuidado para eliminar a possibilidade de que ele seja, na realidade, um
lipossarcoma.
• A excisão cirúrgica completa com a cápsula é aconselhada para prevenir a recorrência local.
GRANULOMA
• Quase todos os granulomas não infecciosos são granulomas por corpo estranho. Pequenos granulomas podem ser demovidos por cirurgia,
mais isso pode não ser possível para granulomas grandes e múltiplos. Nesse caso, pode ser considerada a administração de corticosteroide
sistêmico ou local para reduzir a inflamação.
TUMOR GLÔMICO
• Os tumores glômicos surgem de porções arteriais do corpo do glomus, ou do canal de Sucquet-Hoyer, que é uma anastomose
arteriovenosa na derme que participa na regulação da temperatura.
• Pacientes com tumores solitários de glomus geralmente apresentam dor paroxística que pode ser intensa e exacerbada por alteração da
pressão ou temperatura, especialmente pelo frio.
• Dois aspectos são úteis para o diagnóstico de tumores glômicos,
• sinal de Hildreth, que é o desparecimento da dor após a colocação de um torniquete na parte proximal do braço
• teste de Love, onde a dor é provocada por pressão na pele sobreposta ao tumor com a ponta de um lápis.
• O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica.
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OSTEOCONDROGÊNICO
• Condromas e osteocondromas ocorrem frequentemente nas mãos e pes, em adultos
• Osteocondromas estão associados a calcificação
• Osteomas são compostos de ossos maduros, mas podem ser considerados como crescimento reativo
• Osteoma cútis = osso dentro da pele
• Miosite ossificante, fibrodisplasia ossificante são lesões ossificantes reativas.
• Exostose é considerado um osteocondrogenico reativo
• Exostoses são removidos com formão e martelo em excisao.
SÍNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT: (estava junto das síndromes faciais mas não tem componente facial)
• É um tipo de displasia fibrosa poliostótica com manchas café com leite e transtornos endócrinos
• “A tríade clássica da Síndrome de McCune Albright (SMA) - displasia fibrosa poliostótica (DFP), máculas cutâneas "café au lait" e hiper-
função autônoma de uma ou mais glândulas endócrinas”
• Mais comum no sexo feminino
• Características: sexualidade precoce, manchas café-com-leite, fusão epifisária precoce, endocrinopatias (hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo)
• As bordas das pigmentações da pele são frequentemente serrilhadas ou irregulares, sendo distintas das bordas regulares das lesões
observadas nas manchas café com leite dos pacientes portadores de neurofibromatose.
• Degeneração maligna: 4% (mais comum osteossarcoma). Sintomas: aumento do volume e dor.
VON RECKLINGHAUSEN (NEUROFIBROMATOSE):
• Doença autossomica dominante ʹ penetrancia completa o Neurofibromas multiplos
• Manchas café com leite (assim como McCune Albright)
• Nódulos Lish íris
• A região de maior acometimento da neurofibromatose é a região orbitopalpebral, cursa com exoftalmia devido a neurofibroma plexiforme
intraorbital, macroftalmia, macroórbita, glioma de nervo óptico e proptose. Tto experimental: transplante de face.
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3.1.9 - LESÕES CUTANEAS MALIGNAS
• TNM se aplica apenas para tumores malignos

1) TUMORES MALIGNOS DE ORIGEM EPITELIAL
CERATOSE ACTÍNICA –
• A ceratose actínica é um CEC intraepidérmico em estágio inicial
• causado por exposição à luz ultravioleta por longo tempo. na maioria das vezes obsevada em idosos,
• É uma lesão eritematosa ou eritematoacastanhada, papulosa ou plana, recoberta por crosta queratósica branco-amarelada
• O tratamento com excisão e sutura, é o método de menor chance de recidiva; Lesões múltiplas, pouco hipertróficas, respodem muito bem a
tratamento com ácido tricloroacético (ATA) a 50%; shaving seguida de eletrocoagulação; tratamento tópico com 5-fluoracil em creme .
DOENÇA DE BOWEN
• É um carcinoma intraepidérmico, uma vez que ele é um tumor maligno de queratinócitos.
• pode evoluir para CEC invasivo.
• O diagnóstico de doença do Bowen é frequentemente tardio, pois a lesão é assintomática e as alterações precoces de pele podem ser sutis
e se sobrepor a aspectos clínicos e muitas doenças como eczematosas
• “dermatose responsiva a não esteroides”
• A remoção cirúrgica é recomendada, mas a criocirurgia , laser de CO2, pomada de 5-FU e creme de imiquimode a 5% também podem ser
indicados em casos selecionados.
CARCINOMA ESPINOCELULAR / CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

• Segundo tumor maligno mais freqüente da pele (25%).
• Homens x mulheres (2:1)
• Incidência aumenta com a idade, atingindo o pico aos 66 anos.
• CBC é mais comum que CEC, porém em pacientes transplantados CEC x CBC (3:1).
• Proliferação atípica da camada espinhosa
• Cabeça e pescoço: 75%
• Metástases: 2 a 18% sendo linfática.
• Lesões Predisponentes:
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▪ Ceratose actínica – é um CEC intraepidérmico
▪ Leucoplasia - Inflamacao cronica devido a uso crônico de tabaco ou irritação pelas dentaduras. Placa branca que não se destaca da mucosa.
Tratamento com suspensão do agente agressor, Biópsia.
▪ Ulcera de marjolin – ulcera em cicatriz instável pos queimadura
▪ Doença de Bowen - Representa um CEC in situ.
▪ Doença de Queyrat – CEC situ no pênis.
• Fatores de risco: Exposição ultravioleta (Intermitente: CBC e Cumulativa: CEC) / Pele e olhos claros / Imunossupressão / Carcinógenos
químicos (arsênicos e hidrocarbonetos) / Radiação ionizante, radiodermite crônica / Úlceras crônicas / Cicatrizes de queimaduras / Tabagismo
/ HPV / Genética
• Manifestações Clínicas:
▪ Pápula / Pápula queratótica
▪ Nódulo / Nódulo ulcerado
▪ Placas – vegetantes ou verrucosas
• Histologia - Perda da polaridade em espessura total, ilhas

de tumor invadindo a derme. Nas formas agressivas estruturas neurovasculares.
• Classificação de Broders:
• Grau I: < 25% céls. Indiferenciadas.
• Grau II: < 50% céls. Indiferenciadas.
• Grau III: < 75% céls. Indiferenciadas.
• Grau IV: > 75% céls. Indiferenciadas
• Comportamento biológico → O tamanho é o determinante mais importante da evolução final de pacientes com CEC.
• Tamanho: lesões com mais de 2 cm tem maior frequência de recorrência regional (15% x 7%) e maior incidência de metástases regionais
(30% x 9%) que as lesões menores.
• Profundidade: tumores com profundidade de invasão superior a 4 mm têm um risco de disseminação metastática de 45%. Isso se compara
a um risco de 7% para cânceres com profundidade inferior a 3 mm.
• Outras variáveis: diferenciação deficiente, invasão perineural, envolvimento de vasos linfáticos e um hospedeiro imunocomprometido. Até
14% dos CECs apresentam invasão perineural.
• Recidiva : geralmente após 2 anos do tratamento inicial. Segundo tumor primário: 30 a 50% de chance dentro de 5 anos.
• Tratamento: Pelas recomendações mais recentes do NCCN de 2017, o CEC e o CBC devem ser tratados da mesma maneira.
CARCINOMA BASOCELULAR
• Tumor maligno cutâneo mais frequente.

• Representa 70% dos tumores malignos da pele.
• 85% estão na cabeça e pescoço.
• Originam-se da epiderme e folículos pilosos.
• Crescimento lento e metástase raras
• O CBC pode-se apresentar de várias formas, porém existem dois aspectos
comuns: a presença de teleangiectasia e o aspecto perláceo.
• Fatores de risco: Exposição ultravioleta (Intermitente: CBC e Cumulativa: CEC) / Pele e olhos claros / Imunossupressão / Carcinógenos
químicos (arsênicos e hidrocarbonetos) / Radiação ionizante, radiodermite crônica / Úlceras crônicas / Cicatrizes de queimaduras / Tabagismo
/ HPV / Genética
Classificação Clínica:
• Nodular ou Nódulo-ulcerativo:
• Subtipo nodular é o mais comum, correspondendo a mais de 50%.
• pápula ou nódulo peroláceo, teleangiectasias, pode ulcerar, é mais frequente na face.
• O pigmentado é uma variante do CBC nodular, que se apresenta desta forma devido ao conteúdo de melanina e pode ser confundido com o
melanoma.
• Superficial ou pagetóide:
• O Crescimento é inicialmente radial e superficial e posteriormente em profundidade.
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• lesão eritematoescamosa, micropápulas peroláceas na periferia, caráter multicêntrico, mais frequente no tronco. Pode ser confundido com
dermatite eczematosa.
▪ Esclerodermiforme ou Morfeaforme:
• Placa semelhante à couro, infiltrativa, limites mal definidos, aréas peroláceas e telangectasias.
• Mais comum em face, com crescimento insidioso e centrífugo.
• É o mais agressivo.
▪ Adeno-cístico: Presença de componentes adenóide e cístico.
▪ Fibroepitelioma de Pinkus:
• Tricoblastoma.
• Nódulos pedunculados cor-da-pele em tronco, extremidades e genitais. – Parece fibroma mole / pedunculado
• Lesão considerada de baixo risco.
• Histologia: um agregado de células basalóidesneoplásicas ligadas à epiderme ou ao epitélio de um anexo cutâneo. Estes agregados são
organizados como lóbulos, ilhas, ninhos ou cordões celularesque apresentam disposição ordenada das células na periferia dos blocos
tumorais, denominada arranjo em paliçada.
• Núcleos grandes, ovais, compondo a maioria da matriz celular
• Citoplasma escasso
• Relação núcleo/citoplasma elevada
• Classificação Histológica:
o Sólido (nodular) - Ilhas arredondadas de tumor na derme, estendendo-se desde a epiderme até a derme reticular ou arredores. É um padrão
menos agressivo.
o Superficial - Pequenos brotamentos celulares tumorais estendendo-se da epiderme à derme papilar. As extensões laterais tênues desta
variante levam a uma grande dificuldade na delimitação das margens cirúrgicas desta lesão. É um padrão menos agressivo.
o Metatípico ou basoescamoso – quando há predominância de um padrão escamoso queratinizante atípico associado. A capacidade deste
tumor em metastatizar é mais parecida com a dos CECs que com a dos CBCs.
o Fibroepitelioma de Pinkus – forma rara de distinta de CBC. Caracterizado pela presença de ramos de células basalóides múltiplos, alongados
e anastomosados, que crescem a partir da epiderme e estão embebidos em um estroma frouxo.
o *Micronodular: as ilhas de tumor são menores e mais uniformes que as encontradas no CBC nodular e tem tamanhos aproximados de um
bulbo folicular. É um padrão mais agressivo.
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o *Esclerodermiforme - Ilhas pequenas e alongadas ou cordões de células tumorais, com apenas uma a duas células de largura, que se localizam
na derme, entre feixes de colágeno esclerótico. É um padrão mais agressivo.
o *Infiltrativos – é caracterizado por equenas ilhas espiculadas e irregulares de células basalóides que Sólido Só
invadem toda derme. É um padrão mais agressivo. Superficial Se
o – Padrão agressivo – Micronodular, esclerodermiforme e infiltrativo Micronodular Mata
Esclerodermiforme Em
Tratamento CBC e CEC: Neligan fala de margem ampla 3-5 mm para CBC e 10-30mm para CEC Infiltrativo Internato
Metatípico Médico
Pinkus Pinguço
2) TUMORES MALIGNOS DE ORIGEM ANEXIAL
CARCINOMA SEBÁCEO
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• Carcinoma de gl.Meibomio, gl.Zeis, gl.Montgomery são todos
carcinomas sebáceos
• Frequentemente apresentam erosão e ulceração
• Margens 5mm de pele normal
• Dissecção linfonodal em casos de T4
CARCINOMA TRILENQUIMAL
• Incluem triquilemoma maligno, pilomatricoma maligno e cisto
trilemquimal proliferativo maligno
• Pápulas avermelhadas ou castanho-claras, placas endurecidas ou
nódulos
• Excisão ampla
CARCINOMA DE GLANDULAS SUDORÍPARAS

• Ecrinos e apócrinos
• Características de glândulas sudoríparas por formação luminal ductal
extracelular ou intracitoplasmática
• Excisão cirúrgica porem alta recorrência
• Tratar da mesma forma que CEC
DOENÇA DE PAGET EXTRAMAMÁRIA

• É um adenocarcinoma limitado a epiderme.
• Geralmente encontrada na vulva, pênis, e axila – parece um eczema
• Como sua velocidade de invasão é relativamente elevada, e difícil sua
detecção precoce, especialmente se a lesão tiver sido tratada como
eczema. A cirurgia micrográfica de Mohs ou a biópsia por mapeamento
é útil para determinar a margem normal da pele para uma ampla
excisão. A biópsia do linfonodo sentinela também é útil para decidir
quanto à remoção dos linfonodos.
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL

• É um câncer raro e altamente agressivo, em que células cancerígenas malignas se desenvolvem sobre ou logo abaixo da pele e dos folículos
pilosos.
• Ocorre com frequência na face, cabeça e pescoço e geralmente aparece como nódulos ou tumores indolores e firmes.
• É necessária uma ampla excisão com margens de 1-3cm de pele normal.
• esse tumor tende a metastatizar para linfonodos, a dissecção linfonodal e radioterapia adjuvante podem ter de ser implementadas. Casos
de metástases a distância devem receber também quimioterapia.
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3) TUMORES MALIGNOS DE ORIGEM MESENQUIMAL
DERMATOFIBROSSARCOMA PROTUBERANTE
• tumor fibro-histiocítico de baixa a moderada malignidade, de origem dérmica, representando a maioria dos sarcomas cutâneos.
• Apresenta crescimento local agressivo, alta taxa de recorrência, mas baixo potencial metastático.
• Ocorre tipicamente em adultos de idade média, na faixa etária de 20 a 50 anos de idade, com uma leve predominância em homens.
• Tronco > membros superiores > cabeça.
• um tumor solitário ou múltiplo que apresentam cor vermelha, elevação hemisférica e vasos papilíferos na superfície. Eles apresentam uma
aparência queloidal, que tem acarretado algumas vezes um diagnóstico errôneo e tratamento com corticosteroides.
• O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica com amplas margens 3-5cm ou a cirurgia micrográfica de Mohs.
• radioterapia pósoperatória em lesões cujas margens cirúrgicas não puderam ser alcançadas. O uso do inibidor seletivo da tirosina-kinase
(Imatinib) vem sendo estudado, demonstrando alguma atividade em pacientes com dermatofibrossarcoma irressecável ou metastático.
LIPOSSARCOMA
• Lipossarcoma é derivado das células adiposas das partes moles de tecidos profundos, como a parte interna da coxa ou o retroperitônio.
• Geralmente são tumores grandes e volumosos com múltiplas pequenas lesões satélites localizadas fora do tumor principal.
• Lipossarcomas desdiferenciados mostram uma área desdiferenciada no tumor que às vezes causa metaplasia óssea.
• É necessária uma excisão ampla como terapia radical. Podem ser úteis a quimioterapia e radioterapia adjuvantes.
LEIOMIOSSARCOMA
• Neoplasia maligna rara
• Membros de pacientes meia idade e idosos
• Não responsivo a quimioterapia e radioterapia, porém tem papel adjuvante
• Pode permanecer assintomático por anos e pode sofrer recidiva após vários anos (reincidiva tardia)
RABDOMIOSSARCOMA
• Progenitores musculares esqueléticos, porém, pode ocorrer em locais que não possuem musculatura
• Ampla excisao
•
OSTEOSSARCOMA
• Origem mesenquimal transformadas – diferernciacao osteoblastica e produzem osteodes malignos
• Excisao em bloco
• Alendronato e pamidronato podem melhorar a qualidade de vida por reduzir a osteólise
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CONDROSSARCOMA
• Quase todos os pacientes parecem saudáveis pois o tumor geralmente não afeta o corpo inteiro
• Diagnóstico acidental, geralmente assintomático mas podem apresentar nodulação e dor
• Ocasionalmente primeiro sintoma = fratura no local do tumor
• Quimioterapia e radioterapia não são muito funcionais
• Ablacao cirúrgica completa é o tratamento mais eficaz
ANGIOSSARCOMA
• células endoteliais.
• São incomuns.
• metástase para locais distantes ocorrem frequentemente
• Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia utilizando interleucina-2 devem ser utilizadas, mas o prognóstico desses tumores é
desfavorável. Entretanto, o prognóstico de neoplasia de tecidos vasculares superficiais como as de pele é geralmente melhor, pois o risco de
malignidade é menor;
SARCOMA DE KAPOSI
• É causado pelo herpes-vírus associado ao sarcoma de Kaposi (HVSC), também conhecido com herpes-vírus humano tipo 8.
• nódulos ou manchas vermelhas, roxas, marrons ou pretas que são geralmente papulares.
• normalmente encontradas na pele, mas podem frequentemente se disseminar para outra área, especialmente para a boca, trato
gastrointestinal e trato respiratório.
• Radioterapia, crioterapia e quimioterapia podem ser úteis.
• A cirurgia não é a principal escolha de tratamento, embora possa ser útil como terapia de suporte.
• A terapia antirretroviral altamente ativa pode ser combinada com essas terapias.
4) OUTROS
RINOFIMA
• Mais comum em homens 5:1 a 30:1. Pode ser devido a hormônios androgênicos.
• Mais frequente em Ingleses e Irlandeses. Raro em asiáticos.
• Inicio na quarta e quinta décadas.
• Muito erroneamente é associada ao uso do etanol.
• Parece haver um componente familiar.
• Foram descritos 4 estágios de evolução da rinofima:
• Estágio 1: é caracterizado por um flushing (essencialmente uma desordem cutânea vascular)
• Estagio 2: telangiectasias, reitema persistente e eritrose.
• Estágio 3: acne rosácea (pápulas eritematosas e pústulas)
• Estágio 4: rinofima (pele nasal é eritematosa com telangiectasias, e às vezes de coloração roxa, em casos graves pode haver fissuras e
cicatrizes). O nariz é usualmente afetado, mas pode acometer também mento, zigoma, orelha.
• Postula-se que a causa seja a perda da estabilidade vascular. A perda de fluidos para o interstício da derme inicia uma inflamação e fibrose.
• Os narizes rinofimatosos realmente são muito grandes, distorcidos por supercrescimento sebáceo e vascular, inflamação crônica, exudatos
e excessos de tecidos moles por vezes grotescos. É uma forma severa de acne rosácea. Ossos e cartilagens não são afetados. As glândulas
sebáceas do nariz se hipertrofiam e hiperplasiam, produzindo a característica do nariz em bulbo, oleoso e hipertrófico. A pele do nariz com
rinofima é altamente colonizada com organismos da pele, e há uma incidência de 3% de CBC oculto.
• Tratamento: Antibióticos e retinóides: os estudos não demostram conclusivamente que impedem a evolução de acne rosácea para
rinofima. Na literatura dermatológica é usado como tratamento.
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• Cirurgia: Os tecidos doentes devem ser reduzidos, por excisão tangencial ou direta. Enquanto a superfície extirpada se repara, a textura da
pele sofre alterações, às vezes tornando-se mais lisa a às vezes tornando-se cicatricial, dependendo da profundidade da excisão na pele.
HIDRADENITE SUPURATIVA
é uma doença cutânea supurativa crônica e recorrente, também conhecida como "acne inversa". O pico de incidência é entre 11 e 30 anos.
• As mulheres são mais atingidas, numa proporção de 3:1.

• A prevalência exata não é conhecida e tem sido estimada em 1:100 até 1:600 pessoas.
• Lesões perineais são associadas com maiores taxas de recorrência e evolução desfavorável em relação às lesões axilares.
• Há predominância de lesões axilares em pacientes femininos e de lesões perineais em pacientes masculinos.
• O predisponente inicial que leva à obstrução folicular ainda não foi elucidado, mas é mais provavelmente multifatorial. A condição parece
ser uma doença do epitélio folicular, ao invés de uma doença das glândulas apócrinas.
• A colonização bacteriana secundária pode exacerbar a doença, mas não é um fator etiológico primário, pois as culturas são frequentemente
estéreis e os antibióticos não são curativos. As bactérias mais comuns são S. aureus e S. epidermidis. o Os fatores etiológicos fortemente
associados são o tabagismo e obesidade, mas não são causas primárias da
doença. O paciente tabagista experimenta uma forma mais agressiva da
doença, que pode até desaparecer com a cessação do tabagismo.
• Seu curso insidioso inicia com nódulos subcutâneos que se rompem e
coalescem, formando abscessos extremamente doloridos na derme
profunda. Frequentemente, drenam exudato purulento fétido, gerando
importante prejuízo à vida de relação. Com a progressão da doença, ocorre
formação de fistulas, comedões, fibrose, contraturas dérmicas e
endurecimento da pele.
• O sistema de classificação de Hurley separa os pacientes em 3 grupos
baseados na presença e extensão de cicatriz e tratos sinusais: estádio I -
formação de abscesso solitário ou múltiplo, sem sinus ou cicatriz; estádio
II - um ou mais abscessos recorrentes com formação de sinus e cicatriz e III
- múltiplos sinus interconectados com abscessos em toda a área.
• Tratamento: estádio Hurley I o uso de clindamicina tópica 1%. Para o estádio
Hurley II, clindamicina e rifampicina sistêmicos podem ser iniciados por
longo período. Em ambos os estádios, considerar ainda o uso de laser
Nd:YAG mensalmente. Antibióticos não são curativos e o tratamento
isoladamente apresenta altos índices de recorrência, mas reduzem a
descarga purulenta e a dor. O tratamento cirúrgico tem sido considerado a
única medida curativa efetiva.
Síndromes Genéticas
▪ Síndrome do Nevo Basocelular (Gorlin): A sindrome do nevo basocelular também conhecida como síndrome de Gorlin. Acomete ambos os
sexos de forma semelhante. Multiplos CBC, tumores lentigo palmo plantares, tumores odontogênicos queratocísticos e calcificações na foice
do cérebro são os critétios maiores para o diagnóstico.
▪ Xeroderma Pigmentoso: Incapacidade de reparo DNA danificado pela radiação UV. Autossômica recessiva. Fotossensibilidade da pele e dos
olhos. 1000 vezes mais chance de CEC, CBC e melanoma.
Prevenção: evitar exposição solar
Tratamento: excisão cirúrgica das lesões o mais precoce possível
▪ Síndrome Basex: Caráter dominante ligada ao X. Múltiplos CBCs, atrofodermias localizadas, milia, anidrose facial, hipotricose generalizada.
3.1.10 - MELANOMA
• Corresponde a 4% das neoplasias malignas de pele, e é responsável por 77% das mortes. Taxa globa de cura é de 80%; são favoráveis quando
comparado a câncer de mama, colon, reto e orofaringe, e muito melhor que o índice de cura de câncer de pulmão.
• Incidência tem crescido e é mais comum em mulheres e brancas
• Pode se desenvolver de lesões precursoras – geralmente melanocíticas / nevus
• Lesões de melanoma podem ser planas ou nodulares, com escurecimento, eritema ou sangramentos significativos.
• Apresentam melanócitos atípicos migrando acima da junção epidérmica-dérmica e se apresentando no interior das porções superiores dos
folículos pilosos e ductos ecrinos. (acima da camada basal)
• Coloração para S100 e HMB45 pode ser necessária no melanoma in-situ.
• Quando até um único melanócito atípico invadir, a partir da junção dermo-epidermica em direção à derme, o diagnóstico é melanoma.
• Lentigo maligno é um melanoma IN SITU.
• Sinal de HUTCHINSON: é uma lesão plana, amarronzada e macular, mais comumente em face, pescoço, ou outras áreas expostas ao sol.
Ocorre mais em adultos de meia idade. Na avaliação histológica, esta lesão se apresenta com uma maior proliferação melanocítica na junção
dermo-epidérmica.
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• Um melanoma invasivo pode se desenvolver no interior de um Sinal de Hutchinson, sendo denominado lentigo maligno melanoma. (ou
seja, lentigo maligno é uma lesão não invasora, in situ porém pode se tornar invasora se for formada dentro de um sinal de hutchinson).
• O melanoma é mais comumente encontrado na pele, apesar dele também poder ocorrer na mucosa da cavidade oral, nasofaringe, esôfago,
vagina e reto.
• Uma característica ocasional e potencialmente confirmatória de melanoma é a despigmentação intralesional. Isto é uma manifestação da
regressão imunológica do tumor como resultado da destruição das células do melanoma pela resposta imunológica do paciente.
• A sobrevida dos pacientes com tumores primários ulcerados é pior do que nos pacientes com melanoma primários da mesma espessura,
porém sem ulceração.
• múltiplos melanomas primários têm sido relatados em 3% dos pacientes com melanoma. Entretanto, com histórico familiar positivo de
melanoma, o risco aumenta para 10%. O risco de um segundo melanoma em paciente com um melanoma é de 4-5%.
CARACTERÍSTICA CLÍNICA: LESÕES PIGMENTADAS COM CRITÉRIOS ABCDE são SUSPEITAS PARA MELANOMA
• A = Assimetria da lesão
• B = Bordas irregulares
• C = Cor com tonalidades variadas
• D = Diâmetro maior que 6 mm
• E = Evolução da lesão
TIPOS DE MELANOMA:
• Disseminativo Superficial: é o mais comum (50-80%). É caracterizado pela fase de crescimento radial (horizontal) por um período de anos
antes da evolução para a fase de crescimento vertical. Aparece a partir de nevus preexistente. Predileção pelo dorso em homens e
extremidades em mulheres
• Nodular: segundo mais comum (20-30%). Extremamente agressivo, não tem fase de crescimento horizontal. Mais comum em homens. Não
pode ser usado os critérios de ABCDE.
• Lentigo maligno: (5-10%). É um melanoma in situ. Crescimento lento, em áreas expostas de pessoas idosas, geralmente face. Lesão
precursora presenta há 10-15 anos. Acreditava-se antigamente que ele tinha melhor prognóstico, mas seu prognóstico é o mesmo que o
disseminativo superficial.
• Acral lentiginoso: surge nas palmas das mãos e plantas dos pés, regiões subungueais, e espaços interdigitais. Frequentemente são
confundidos com outras patologias. Presumivelmente devido ao diagnóstico tardio, este tipo de melanoma possui as menores taxas de
sobrevida em 5 anos e todas as variedades histológicas, geralmente variando de 10-20%. Se disseminam agressivamente e possuem alta
incidência de recorrência local e regional. Mais comum em negro.
• Melanoma amelanótico: variante do nodular ou do disseminativo superficial que não produz pigmento suficiente para se apresentar como
uma lesão pigmentada.
• Melanoma Desmoplásico: outra variante menos comum, ele geralmente não produz pigmento e cresce na superfície externa da pele. Ele
pode ter a aparencia de uma cicatriz hipertrófica em uma localização na qual o paciente não se lebra de ter sofrido uma lesão na pele. Ele
deve ser diferenciado clinicamente de um dermtofibromae outro tumores benignos e malignos da pele. A avaliação histológica revela um
crescimento cicatricial da lesão com melanõcitos malignos se apresentando como células fusiformes.
Disseminativo Superficial Nodular Lentigo maligno Acral lentiginoso
Amelanótico Melanoma Desmoplásico
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PROFUNDIDADE:
• Em relação à avaliação da lesão primária sozinha, demostrou-se que a PROFUNDIDADE da

invasão do melanoma na derme é o fator prognóstico mais importante
• Níveis de CLARK de invasão tumoral - pior que breslow, útil quando breslow <1mm
1. Acima da membrana basal (intra-epidérmico ou in situ)
2. Invadindo derme papilar, porém sem expansão além desta camada.
3. Invadindo e expandindo na derme papilar, porém sem invadir a derme reticular (para na
interface da derme papilar-reticular).
4. Invadindo derme reticular.
5. Invadindo a gordura subcutânea.
• Espessura de BRESLOW – IMPORTANTE

• indicador de prognóstico mais poderoso para sobrevida de melanomas em estágio inicial (ou seja, doença limitada ao tumor primário)
• Medido da superfície do tumor na epiderme até a célula tumoral mais profunda identificável
• O segundo fator mais importante na doença localizada é a ulceração.
• Fatores adicionais que demostraram estar associados com a recorrência e sobrevida incluem: ulceração na lesão, taxa mitótica da lesão, a
idade e o sexo do paciente, a localização da lesão primária e o tipo morfológico do melanoma.
• B I - < 0,75 mm
• B II - 0,75 a 1,5 mm
• B III - 1,5 a 4,0 mm
• B IV - > 4,0 mm
• A metástase do melanoma cutâneo ocorre através dos ductos linfáticos em sua maioria – aproximadamente 90% dos casos.
• A disseminação do melanoma para linfonodos regionais prediz um pior prognóstico, sendo o número de linfonodos acometidos o principal
fator prognóstico de sobrevida (o Breslow é irrelevante quando tem linfonodo positivo).
• avaliações clínicas da base linfonodal frequentemente são imprecisas: até 20% dos pacientes com linfonodos clinicamente negativos possuem
envolvimento metestático.
• Metastases: 1º pulmão 2º fígado 3º cérebro.
• Metástase em trânsito: a disseminação intralinfática do melanoma na pele pode se manifestar como lesões satélite, as quais são metástases
cutâneas ou subcutâneas localizadas a mais de 2cm da lesão primária. A presença delas demostram um prognóstico pior, semelhante à
presença de metástases em linfonodos regionais.
• Satelitose: são metástases cutâneas ou subcutâneas localizadas a menos de 2cm da lesão primária.
• A desidrogenase lática sérica (DHL) foi identificada como um fator prognóstico independente importante nos pacientes com melanoma
disseminado.
• Caso o paciente apresente metástases isoladas em linfonodos, pele ou tecido subcutâneo e uma lesão primária desconhecida, estes são
considerados de Estadio III. → possuem prognóstico semelhante ao 3. (pag 763)
Sistema de Estadiamento TNM
T (profundidade do tumor) – Estadio I ou II

▪ T1 – < 1 mm a – sem ulceração ou mitose b – com ulcereração ou mitose Linfonodo sentinela positivo: 7%
▪ T2 – 1,01 – 2 mm a – sem ulceração b – com ulcereração Linfonodo sentinela positivo: 20%
▪ T3 – 2,01 – 4 mm a – sem ulceração b – com ulcereração Linfonodo sentinela positivo: 33%
▪ T4 - > 4 mm a – sem ulceração b – com ulcereração Linfonodo sentinela positivo: 44%
O subestadiamento de acordo com as taxas mitóticas se aplica somente nas lesões T1.
N (status linfonodal) – Estadio III – É alteração LINFONODAL!

▪ N1 – 1 linfonodo a – micrometástase b - macrometástase
▪ N2 – 2 a 3 linfonodos a – micrometástase b – macrometástase c – metástase em trânsito/satelitose sem linfonodo acometido
▪ N3- 4 ou mais linfonodos, linfonodos coalescidos, ou metástases em trânsito/satélite associada com linfonodos metastáticos.
76
M (metástase) - Estadio IV
▪ M1 – Metástase cutânea, subcutâneas, linfonodais à distância, ou DHL negativo.
▪ M2 – Metástases pulmonares e DHL negativo.
▪ M3 – Metástases viscerais ou em outros locais ou DHL positivo.
• Estágio I e II correspondem à avanço e profundidade do tumor. T1a até T4b

• Estágio III corresponde à alteração LINFONODAL = T1a até T4b com N1a – N3
• Estágio IV corresponde à alteração METASTÁTICA – Qualquer T + Qualquer N + M1
AVALIAÇÃO DO ESTADIAMENTO: EXAMES COMPLEMENTARES – IMPORTANTE!!
• Estágio I : melanomas de baixo risco, subdividido de acordo com características do tumor primário em:
• T1a até T2a → ambos sem evidência de metástase regional ou à distância
• Estágio II: maior risco de recorrência ou metástase. Subdividido também de acordo com características do tumor primário.
• T2b até T4b → ambos sem evidência de metástase regional ou à distância
• Estágio III : alteração LINFONODAL

• T1-4b com N1a até n3 → Sem evidência de metástase à distância porém acometimento regional
• (sai o RX de tórax e entra TC de tórax, abdome, pelve, pescoço e, imagem adicional se indicado)
• Estágio IV - alteração METASTÁTICA

• Qualquer T + Qualquer N + M1
• (acrescenta DHL + RNM se avaliar partes moles + TC PET para avaliar comprometimento de órgãos por metástase)
TRATAMENTO
• 1 - Biópsia inicial:
• “Nossa recomendação é de que, caso a lesão seja pequena, uma biópsia excisional deve ser realizada com margem de 1-2mm de pele com
aparência normal” pag 764
• Nos membros, ressecar em sentido longitudinal, para não alterara a drenagem linfática se for realizar o linfonodo sentinela no segundo
tempo cirúrgico.
• caso aspectos funcionais ou estéticos impeçam a fácil remoção da lesão por completo, uma biópsia incisional ou uma biópsia do punch é
uma alternativa aceitável.
77
• Detalhes patológicos que sevem ser relatados incluem: espessura de Breslow em milímetros, ulceração histológica, taxa mitótica por mm
quadrado, estados das margens periférica e profunda, e o nível de Clark para lesões <1mm
• Outros detalhes histopatológicos: satelitose microscópica, regressão, linfócitos infiltrados no tumor, neurotropismo e subtipo histológico.
• 2 - Excisão local com margens amplas / AMPLIAÇÃO DE MARGENS (para reduzir a recorrência local)
• Breslow vai definir as margens da ampliação após a biópsia.
In-situ 0,5 cm
< 1 mm 1 cm
1,01 – 2 mm 1 a 2 cm
> 2 cm 2 cm
• Em melanomas finos nas pontas dos dedos

• Breslow < 1mm, remoção com reconstrução em retalho volares adjascentes
• Breslow > 1 mm, amputação ao nível da interfalangeana ou amputação em raio.
• Em melanoma subungueal:
• Mão: amputar ao nível da interfalangeana distal – para preservar sua função
• Pé: amputar ao nível da articulação metatarso-falangeana
• Em melanoma em membros (não subungueal)
• Excisão ampla com reconstrução por enxertia ou retalho regional.
• melanomas dos pés e dedos dos pés geralmente são acral lentiginoso e possuem alta incidência de recorrência local e regional e necessitam
ressecções agressivas
• No tronco: devem ser removidos com margens mais liberais (de 2-4cm caso seja necessário). A fáscia profunda e o músculo devem ser
preservados caso não estejam acometidos por invasão tumoral.
• 3 - Abordagem do linfonodo:
• Biópsia do Linfonodo Sentinela: a técnica do mapeamento linfático é útil para predizer o perfil de disseminação para metástases de
melanoma cutâneo para as bases linfonodais regionais e pode ser útil na detecção de metástases nos melanomas nas extremidades. Os locais
de disseminação do melanoma localizado em outras regiões, incluindo a região do tronco e da cabeça e pescoço, também pode ser avaliada
pela linfocintilografia com radiofármacos. O exame é confiavelmente preditivo no que diz respeito aos locais com acometimento linfonodal.
A técnica com o corante vital azul detecta o linfonodo sentinela em 80% dos pacientes. Se for associada a linfocintilografia com o corante
vital azul, a remoção com sucesso do linfnodo sentinela sobe para 98-99% nos pacientes com melanoma.
• Considerar 2 situações:
• Sem linfonodo palpável - realizar o linfonodo sentinela nas seguintes situações:
• Breslow > 1mm
• Breslow < 1mm + ulceração ou mitose ou invasão linfovascular ou paciente jovem
• Caso o linfonodo sentinela seja negativo, a dissecção dos linfonodos regionais não é indicada.
• Caso o linfonodo sentinela seja positivo, deve ser oferecido ao paciente a dissecção linfonodal radical.
• Com linfonodo palpável
• Punção aspirativa com agulha fina, biópsia tipo core, ou biópsia a céu aberto.
• Se positivo sem metástase a distância, realizar a linfadenectomia.
• Nas extremidades inferiores, quando o PET ou TC pélvica revelarem linfadenopatia ilíaca ou obturatória, ou caso o linfonodo de Cloquet seja
positivo, a dissecção ilíaca deve ser considerada.
• OBS: os pacientes em estágio III devem ser avaliados para tratamento adjuvante com interferon-alfa (INF-alfa), especialmente se eles não
apresentarem qualquer comorbidade grave e possuírem uma expectativa de vida razoável.
• 4 - Linfadenectomia:
• Cervical: pode ser realizada com ou sem a preservação do nervo acessório espinhal, veia jugular interna e musculo esternocleidomastóideo
para promover uma aparência mais aceitável e funcionalidade do pescoço e músculos do ombro. Também deve ser considerada a
parotidectomia superficial no lado ipsilateral da lesão uma vez que os linfonodos préparotídeos constituem o primeiro escalão na drenagem
linfática.
• Axilar: conservar o nervo torácico longo, pelo risco de escapula alada. Os linfonodos axilares podem ser classificados em níveis I, II e III. O
nível I é o mais baixo, e se situa abaixo da borda inferior do músculo peitoral menor. O nível II se situa por baixo do músculo peitoral menor,
ao passo que o nível III se situa acima do mesmo. As estruturas que devem ser preservadas durante a ressecção dos linfonodos axilares são
os nervos peitorais, o nervo torácico longo, os nervos intercostobraquiais, a artéria e veias axilares, a artéria e as veias toracoacromiais e a
artéria a es veias subescapulares.
• Pélvica e Inguinofemoral: acesso por uma incisão em “T” interrompida, sendo a incisão horizontal iniciada 2cm acima da prega inguinal e a
vertical sobre os vasos femorais. Tradicionalmente, a área de dissecção é um triângulo composto pelo ligamento inguinal, pela borda interna
do músculo sartório e pela borda interna do musculo adutor longo. Na ressecção ampla de linfonodos inguinais, a veia femoral é identificada
juntamente com a veia safena. Após o campleamento da veia safena, o músculo adutor longo é identificado e deve ser limpo de todo tecido
adiposo e linfonodal por meio da retração da veia safena em bloco com os linfonodos até que o canal adutor seja alcançado.
78
• 5 - Tratamento Aduvante: Pacientes com doenças no estádio IIb – III geralmente possuem pior prognóstico. Estes pacientes tem sido alvo
primário para o desenvolvimento de tratamentos adjuvantes para o melanoma.
• Interferon-alfa: melhora a sobrevida livre de doença, mas não a sobrevida global. Considerar o tratamento para pacientes em estádio IIb ou
III cuja doença foi ressecada.
• Radioterapia: em circunstâncias excepcionais, para pacientes que seriam candidatos ruins para a ressecção cirúrgica, a radioterapia pode
oferecer uma alternativa para controlar a doença. O NCCN recomenda considerar para pacientes com múltiplos linfonodos positivos,
linfonodos com disseminação extracapsular, recorrência nodal e para metástases em trânsito. Adicionalmente, a radioterapia deve ser
considerada após a excisão de melanomas primários que apresentaram neurotropismo, assim como melanomas em mucosas, os quais
podem um não ser responsivos à excisão completa.
• Perfusão Isolada de Membros: metástases em trânsito nas extremidades podem ser tratadas por meio de perfusão isolada de membros
utilizando dacarbazina (DTIC), cisplatina ou perfusões hipo-osmolares com carboplatina. Em geral, o principal papel da perfusão isolada de
membro é a paliação para doença irressecável nos membros.
•
• 6 - Melanoma Metastático
• Sobrevida média de 6 meses. Da perspectiva cirúrgica, caso o paciente possua doença localizada em um pequeno foco único no pulmão,
fígado, ou cérebro, a ressecção deve ser considerada.
• Quimioterapia: a Dacarbazina permanece como tratamento padrão na prática comum e tem sido utilizada como padrão para comparação
da eficácia de novos protocolos.
• Vacina Tumoral: os resultados são pobres, ainda está em fase de estudo.
• Interleucina 2: foi aprovada pelo FDA. A administração intravenosa de altas doses resultaram em taxas de resposta objetivas globais de cerca
de 17%.
• Bioquimioterapia: utiliza agentes quimioterápicos com agentes biologicamente ativos (IL-2). Apesar de ter aparentado melhorar as taxas de
resposta globais, não houve benefício na sobrevida.
• Ipilimumab: útil para pacientes que o melanoma progrediu apesar de outros tratamentos.
• Terapia alvo molecular: ter como alvo as vias de sinalização ativadas em tumores individuais pode levar à regressão tumoral e a uma possível
cura. Este tipo de tratamento antineoplásico personalizado provavelmente terá um papel importante no cuidado com os pacientes com
melanoma e outros cânceres na próxima década.
3.4 - REPARAÇÃO DE SEQUELAS ACTÍNICAS
• Um diágnostico definitivo necessita de estudo patológico

• Biopsias devem ser realizadas para objetivo claro (diagnóstico diferencial de tumores benignos, analisar estagio e o grau de tumores malignos,
ou determinar possível margem para ressecção)
• Biópsias:
• Punção – feito por agulha fina ou grossa (core biopse)
• Incisionais – Fragmento de lesão / uma cunha de lesão, contendo pele normal juntamente com lesões precoces (transição) e áreas
características (inflamatório, erosivo, ulcerado); ex ulcera de Marjolin
• Excisionais – ressecção completa do tumor; sendo margens:
▪ Ampla curativa > 5cm fra da camada reativa ao tumor
▪ Ampla <5cm da camada reativa do tumor
▪ Marginais = no interior da camada reativa
• Mapeamento – cirurgia micrografica de mohs
• Reconstrução deve ser individualizada para cada caso.
• Síntese primária – abordagem ideal após extirpação do tumor / pode deixar células malignas nas margens cirurgicas
• Enxerto cutâneo – técnica básica para reconstrução; também útil para detecção de reincidiva local
• Matriz dérmica
3.5 - ONCOLOGIA MAMÁRIA
• VIDE MÓDULO 09 – CIRURGIA DA REGIÃO MAMÁRIA
4.0 - CIRURGIA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
79
4.1 - ANATOMIA DA REGIÃO CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
• O pescoço, bochecha (face inferior), temporal e couro cabeludo são arbitrariamente

divididos pela borda inferior da mandíbula, o arco zigomático e da linha temporal,
respectivamente. Em geral, há duas camadas de fáscia, uma superficiail e outra profunda.
• Camada superficial da fáscia: é formada pela fáscia cervical superficial (platisma), a fáscia
superficial da face (SMAS), a fáscia temporal superficial (fáscia temporoparietal) e a gálea
aponeurótica. Mais precisamente, esta fáscia superficial divide para incluir muitos dos
músculos faciais.
• Camada profunda da fáscia: é formada pela fáscia cervical profunda, pela fáscia facial
profunda (fáscia parotidomassetérica), fáscia profunda temporal e o periósteo. Esta camada
é superficial aos músculos da mastigação, glândulas salivares e principais estruturas
neurovasculares. Nas áreas ósseas, como o crânio e do arco zigomático, esta fáscia profunda
é inseparável do periósteo.
• Coxins Gordurosos Faciais

• Os coxins gordurosos faciais são coleções localizadas de gordura da camada profunda até a camada superficia l da fáscia. Estas são
separadas anatômica e histologicamente a partir da gordura subcutânea presente entre a pele e fáscia superficial. Estas bolsas de gordura
incluem o coxim gorduroso tempora l superficial, o coxim gorduroso galeal, gordura suborbita l (SOOF), coxim de gordura ocular retro-
orbital (ROOF) e a gordura pré-septal das pálpebras. Profundamente à fáscia profunda existem vários outros coxins gordurosos: os coxins
profundos de gordura temporal, os coxins de gordura bucal e os coxins de gordura pó s-septal das pálpebras.
• Coxim de gordura malar- Formada por pequenos lóbulos, firmemente entrelaçado em septos fibrosos, esta é uma almofada de gordura
subcutânea superficial ao SMAS na bochecha. Esta almofada é de forma triangular, com a sua base no sulco nasolabial, e o seu vértice mais
lateralmente em direcção ao corpo do zygoma. Elevação do corpo adiposo malar é importante para o rejuvenescimento facial e na paralisia
facial.
• Coxim adiposo bucal- A frouxidão senil da fáscia permite o prolapso da gordura lateralmente, contribuindo para a aparência quadrada da
face. Essa gordura é anatomica e histologicamente distinta, a partir da gordura subcutânea. É volumosa em crianças, para evitar retração da
bochecha durante a amamentação, e diminui gradualment e em tamanho com a idade. Ela funciona para preencher os planos de deslize
enter os músculos da mastigação. É geralmente descrita como sendo formada por um corpo central e quatro extensões:
▪ Corpo: está localizado no periósteo da maxila posterior (em torno dos ramos internos da artéria maxilar) que se sobrepõe ao músculo
bucinador e se estende em direção ao vestíbulo da boca ao nível do segundo molar superior.
▪ Extensão bucal: é a mais superficial, se estende ao longo da borda anterior do músculo masseter em torno do ducto parótideo. Tanto o corpo
e as extensões bucais são superficiais ao bucinador e profundo a fáscia profunda facial (fáscia parotido-massetérica), e estão intimamente
relacionados com os ramos do nervo facial e do ducto parotídeo. A extensão bucal é no mesmo plano da artéria facial, que marca o seu limite
anterior.
▪ Extensão pterigoidea: passa para trás e para baixo profunda ao ramo mandibular para cercar os músculos pterigóides.
▪ Extensão temporal: passa superiormente entre o temporal e o arco zigomático. A extensão temporal superficial está na verdade totalmente
separada do corpo principal, e situa-se entre as duas camadas da fáscia temporal acima do arco zigomático.
4.1.1 - Os planos fasciais na face
▪ SMAS (fascia superficial da face): A primeira camada que o cirurgião encontra na face profunda da pele e sua gordura subcutânea associada
é o SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial). O SMAS é uma rede fibromuscular contínua consistente, que recobre e une os músculos
da expressão facial, conectando-os a pele via septos fibrosos. O SMAS cobre a superficie superficial e profunda desses músculos, no entanto,
estas camadas são difíceis para separar no intraoperatório. Dissecção superficial à fáscia superficial da face (sob a pele) geralmente evita
lesões no nervo facial subjacente. Em direção medial ao rosto, os ramos do nervo facial se tornam mais superficiais justamente sob ou dentro
da camada do SMAS. É mais facilmente identificado e dissecado sobre a fascia parotídea, onde é mais espesso. Mais medialmente, após
passar pela borda da glandula parótida, vai se tornando mais fino. Acima do masseter separa a gordura subcutânea da bola de bichat.
▪ Fáscia Parotidomassetérica (fascia profunda facial): Sobre a glândula parótida, esta camada é aderente à cápsula da glândula. O nervo facial
logo após a emergência da glândula parótida prossegue em profundidade ao longo da fáscia profunda facial. A maior parte dos músculos da
expressão facial são superficiais para os planos do nervo. Os ramos do nervo perfuram a fáscia profunda para inervar os músculos pela sua
superfície de fundo. Exceção é o musculo mentual, músculo levantador do ângulo da boca e os bucinadores. Estes três músculos são
profundos ao nervo facial e são, portanto, inervado na sua superfície superficial.
4.1.2 - Os planos fasciais na região temporal

A face inferior é separada da região temporal pelo arco zigomático, e superiormente delimitada pelas linhas temporais. Existem duas
camadas de fáscia na região temporal: o fáscia temporal superficial e a fáscia temporal profunda.
▪ Fascia temporal superficial: a fáscia temporal superficial fica logo abaixo do subcutâneo, acima do tecido frouxo (fascia inonimada).
▪ Fascia inonimada: entre a fascia temporal superficial e a fascia profunda existe um plano areolar frouxo que é relativamente avascular e
facilmente dissecado. Essa terceira camada de fáscia é referida como fáscia subgaleal, ou fascia inominada. Fascia ininimada também é usado
80
para descrever a camada superficial da fascia profunda facial, ou seja pode ser o tecido areolar frouxo acima da camada superficial da fascia
profunda ou pode ser a camada superficial da fáscia.(pag7)
▪ Fascia temporal profunda: Por cima do arco zigomática, a fáscia temporal profunda divide em duas camadas: a camada superficial da fáscia
temporal profunda e a camada profunda da fáscia temporal profunda. Elas aderem-se às faces superficiais e profundas do arco zigomático.
No arco zigomático a espessura dos tecidos moles é mínima e os tecidos são firmemente aderentes, tornando identificação dos planos faciais
e do nervo facial perigosos nesta região. Existem 3 coxins de gordura nessa região.
▪ O coxim de gordura:
• Superficial = entre a fascia temporal superficial e profunda.
• Médio = localizado acima do arco zigomático entre a camada superficial e profunda da fascia temporal profunda. (entre inonimada e
camada profunda da fascia temporal profunda)
• Profundo = entre a camada profunda da fascia temporal profunda e o músculo temporal e é considerada uma extensão do corpo
adiposo bucal.
4.1.3 - Os planos fascais no pescoço

Há duas diferentes fáscias do pescoço: a superficial e a profunda.
▪ Fáscia cervical superficial: envolve o músculo platisma e está intimamente associada com o tecido adiposo subcutâneo. O músculo platisma
e sua fáscia cervical circundante representam a continuação da SMAS no pescoço.
▪ Fáscia cervical profunda: é composta por três camadas diferentes:
1. Camada superficial da fascia cervical profunda: a que comumente se referem simplesmente como o "fáscia cervical profunda". Ela circunda
todo o pescoço e tem ligações com o processo espinhoso das vértebras e o ligamento cervical posterior. Ele se divide para envolver o
esternocleidomastóideo e os músculos do trapézio. Ele também se divide para envolver a parótida e as glândulas submandibular. A fascia
parotidomasseterica, é considerada a continuação da fáscia cervical profunda na face. (vermelho e rosa)
2. Camada média ou pré traqueal: circunda a traqueia, a tireóide e o esôfago. (azul+verde)
3. Camada profunda ou a fáscia pré-vertebral: envolve os músculos pré-vertebrais e forma o piso do triângulo posterior do pescoço. (laranja)
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4.1.4 - LIGAMENTOS RETENTORES E ADERÊNCIAS DA FACE
▪ Septo temporal superior: Ao longo da linha do crânio reside a linha temporal da fusão da fascia temporal com o periósteo do crânio. Estas
aderências acabam como as aderências ligamentares temporais (TLA).
▪ Aderencia ligamentar temporal (TLA): inicia-se 10mm cefalicamente e lateralmente à borda orbital superior. E estende-se medialmente sob
a sobrancelha, formando a aderência do ligamento supraorbitário.
▪ Septo temporal inferior: estende-se posteriormente e inferiormente a partir a aderência ligamentar temporal na superfície da fascia
temporal profunda em direção à borda superior do osso zigomático.
▪ Ligamento retentor orbicular (ORL): encontra-se ao longo do rebordo superior, lateral e inferior da órbita, que se estende desde o periósteo
do lado de fora da borda orbital para a face profunda do músculo orbicular dos olhos. Este ligamento serve para ancorar o orbicular do olho
às bordas das órbitas. O musculo orbicular se liga ao osso lacrimal, nesse ponto o ligamento retentor orbicular se inicia e continua
lateralmente em torno da orbita. Em seguida, ele começa a diminuir em comprimento lateralmente, até que finalmente se confunde com o
espessamento orbital lateral (LOT)
▪ Ligamento orbital lateral (LOT): é uma condensação da fáscia superficial e profunda sobre o processo frontal do osso zigomático e da fáscia
temporal profunda adjacente. É também referido como septo periorbital e, na sua porção inferior, como ligamento orbitomalar.
Na face média, os ligamentos de retenção foram divididos em ligamentos diretos, ou osteocutâneo e ligamentos indiretos. Ligamentos diretos
correm diretamente a partir do periósteo a derme, e incluem os ligamentos zigomáticos e mandibulares. Os ligamentos indiretos
representam uma coalescência entre a fáscia superficial e profunda.
▪ Ligamento zigomático (mcgregor): os ligamentos zigomáticos e o massetérico juntos formam um L invertido. Esses ligamentos têm cerca de
3 mm de largura e estão localizados 4,5 centímetros em frente do trago e 5-9 mm atrás do musculo zigomático menor.
▪ Ligamento massetérico: o membro vertical do L é formado pelo ligamento masseterico, que é mais forte perto da sua extremidade superior,
e se estendem ao longo da borda anterior do masseter, assim como na borda mandibular.
▪ Ligamento mandibular: os ligamentos madibulares são originários da região parasinfiseal da madíbula cerca de 1 cm acima da borda inferior
da mandíbula.
▪ Ligamentos parotídeo: também referido como ligamentos pré-auriculares, representam outra área de firme adesão entre a fascia superficial
e profunda.
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• MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
• Fechamento da boca: masseter, temporal, pterigóideo medial e lateral
• “mneumonico = sua mulher ta de TPM? Fecha a boca!” t=temporal p= pterigoides m= masseter
• Abertura da boca: genioióide, miloióide, digástrico
• Mneumonico – Masdiggação – M milohoideo, di, digástrico, GG genoiioideo.
Abertura da boca:
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IRRIGAÇÃO ARTERIAL
1) Ramos da carótida externa:

Tireóidea superior
Faríngea ascendente
Lingual
Facial
Occipital
Auricular posterior
Maxilar
Facial transversa
Temporal superficial
2) Ramos da artéria facial:

Labial inferior
Labial superior
Nasal lateral
Angular
3) Ramos da artéria otálmica:

Supratroclear
Supra-orbital
Dorsal do nariz
Anastomose entre o sistema da carótida interna e externa

▪ Artéria angular com a artéria oftálmica
▪ Plexo de kisselbach
4.1.5 - INERVAÇÃO MOTORA - NERVO FACIAL

• O núcleo do nervo facial encontra-se na ponte inferior, que é resposavel pela inervação motora para todos os músculos derivados do
segundo arco braquial. Algumas fibras sensoriais do trato solitário se unem ao nervo facial para suprir a pele do meato acústico externo.
[obs: Núcleo do trato solitário é um núcleo sensitivo, formando uma coluna vertical no bulbo raquidiano recebe fibras aferentes especiais
e gerais dos seguintes pares cranianos: VII (nervo facial), IX (nervo glossofaríngeo) e X (nervo vago). Sua principal função está relacionada
ao paladar 2/3 anteriores la lingua (aferentes sensitivas) e a secreção de saliva.]
• Ele controla os músculos da expressão facial e a sensação gustativa dos dois terços anteriores da língua. Também é responsável por levar
as fíbras parassimpáticas para as glândulas submandibular e sublingual, através do nervo corda do tímpano e do gânglio submandibular
e das glândulas lacrimais através do gânglio esfenopalatino. (se anastomose com sistema simpático por ressecção; síndrome de frey –
sudorese (simpático) quando recebe estimulo gustativo (parassimpático) #jacaiuemprova!
• O nervo emerge da borda inferior da ponte, passa lateralmente no ângulo ponto-cerebelar e entra no meato acústico interno. Em seguida
atravessa o osso temporal para sair no crânio pelo forame estilomastóideo. Vários métodos para identificação da saída do facial foram
descritos:
87
• Se a cartilagem tragal é seguida até a sua profundidade final, ela termina em um ponto. O nervo está 1 cm de profundidade e inferior
a este “ponteiro tragal”.
• Seguindo-se o ventre posterior do digástrico posteriormente, encontra-se o nervo passando lateralmente, imediatamente profundo
até o limite superior da extremidade posterior do músculo.
• Se a borda anterior do processo mastoide é traçada superiormente, forma-se um ângulo com o osso do tímpano. O nervo bissecciona
o ângulo formado entre os dois ossos.
• Sentindo-se o processo estiloide, entre o osso mastoide e a borda posterior da mandíbula. O nervo é lateral a esse processo.
• Seguindo os ramos terminais do nervo proximal.
• O nervo passa anterior e abaixo para perfurar a glândula parótida. Na glândula parótida o nervo divide-se nas partes zigomática e
cervicofacial, que por sua vez se dividem em cinco ramos terminais do nervo facial: frontal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula
e cervical.
1 - Nervo Frontal (Temporal)

• Consiste em 3 a 4 ramos que inerva o musculo orbicular dos olhos, os corrugadores e o musculo frontal.
• A descrição mais comum é a linha de Pitanguy: que se estende 0,5 cm abaixo do trago a um ponto 1 cm acima da borda lateral da
sobrancelha (ou lateralmente 1 cm da margem lateral)
• A linha partindo do trago a 1 cm acima do supercilio lateral, ou 1,5cm lateral à margem lateral, parece ser um bastante preciso da marcação
do principal ramo do nervo frontal.
• Ramirez descreve como cruzando o arco zigomático 4cm posterior à margem lateral e outros descrevem como “o meio de dois terços do
arco zigomático como território do nervo”
• Embora não haja nenhuma conexão entre o nervo frontal e outros ramos do nervo facial, há conexões no interior dos próprios ramos frontais.
• O plano do nervo (a profundidade) é mais importante. Depois de surgir a partir da glândula parótida, o nervo é protegido pela fáscia facial
profunda (fáscia parotidomasseterica) no músculo masseter. Na região temporal, o nervo encontra-se sobre a superfície inferior da fáscia
temporal superficial. Diretamente sobre o arco, as camadas faciais são firmemente aderidas. Na borda inferior do arco zigomático, o nervo
é muito perto do periósteo. Esta profunda localização do nervo permite segura dissecção do SMAS ao nível do arco zigomático.
• O nervo passa de sua localização profunda na região logo acima do arco zigomático. A dissecção nesta zona de transição, que se prolonga
através do arco e 2-3 cm acima dele, deve ser feito com cuidado.
• Na região temporal, o nervo está na superfície inferior da fascia temporal superficial e a dissecção normalmante é profunda, ou seja,
diretamente superficial ou profunda da fascia temporal profunda.
• Na borda inferior do zigomático o nervo está muito próximo ao periósteo;
2 - Ramo Zigomático e 3 - ramo Bucal

• Esses ramos emergem da parótida e seguem em direção adiante correndo sobre o masseter e sob a fáscia parotidomassetérica (facial
profunda).
• O Ponto exato onde eles perfuram a fáscia profunda é variável, mas está nas proximidades da borda anterior do músculo masseter.
• Os ramos zigomáricos perfuram a fascia profunda cerca de 4 cm anterior ao tragus e cerca de 1 cm inferior para o ligamento zigomático.
Esses ramos inervam o zigomatico maior pela face profunda.
• Os ramos bucais emergem da parótida no mesmo plano que o ducto da parótida (fáscia parotidomasseterica/fascia profunda facial).
• Eles perfuram a fáscia profunda na borda anterior do músculo masseter, perto dos ligamentos cutâneos massetéricos.
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• Juntos, os ramos zigomaticos e bucais inervam o orbicular do olho, musculos medio-faciais, orbicular da boca, e o bucinator. Ao contrário do
marginal e o frontal, há uma série de ramos comunicantes entre o bucal e
zigomático e a lesão de um único ramo desses nervos é geralmente imperceptível.
4 - Ramo Marginal da Mandíbula

• O nervo pode variar entre 1 ramo, ou 3-4 ramos.
• Depois de sair da glândula parótida perto de sua borda inferior, o nervo forma
uma alça para baixo, muitas vezes abaixo da borda da mandíbula. Embora em
muitos estudos em cadáveres encontrem o nervo acima da borda da mandíbula,
a experiência clínica mostra que ele pode estar até 3 ou mesmo 4 cm abaixo da
mandíbula (obesos?flacidez excessiva?).
• O nervo passa então para cima, de volta para a face entre o ângulo da mandíbula e a
protuberância mentual.
• Uma vez que o nervo artavessa os vasos faciais, seu principal tronco geralmente astá
acima da borda da mandíbula. (abaixo são ramos)
• Depois de sair da glândula parótida, o nervo é inicialmente profundo à fáscia
parotidomasseterica(fascia profunda facial). No triângulo submandibular, o nervo é
geralmente descrito como situada entre o platisma e a fáscia cervical profunda.
(triangulo submandibular = base em ângulo e corpo da mandíbula, catetos em ventre
anterior e posterior do M.digástrico).
• Conforme o nervo atravessa a face inferior, o platisma e o nervo podem ser lesados
durente a dissecção subcutânea.
• Ele inerva o depressor do labio inferior, depressor do angulo da boca, mentual, e
parte superior do platisma. Lesões dele provocam geralmente deformidades
reconhecíveis. Caiu em prova pedindo qual musculo seria a lesão para diferir lesão
de bucal com lesão de marginal da mandíbula (mentual, depressor do ângulo e lab.inf)
5 - Ramos Cervicais
• O ramo cervical primariamente inerva o platisma. A lesão do nervo pode passar desapercebida. No entanto, esse prejuízo pode provocar
fraqueza dos depressores do labio inferior, que é muitas vezes confundida com a lesão do nervo mandibular.
• O nervo cervical sai da glândula parótida e passa 1-15 mm atrás do ângulo da mandíbula. Em seguida, passa para frente, no plano subplatismal
1-4,5 cm abaixo da borda da mandibula. O nervo cervical é frequentemente composto de mais de um ramo. Ele pode comunicar com o nervo
marginal da mandibula.
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4.1.6 INERVAÇÃO SENSORIAL
• Em geral, a face é inervada pelas três divisões do nervo trigêmeo, com o couro cabeludo recebendo inervação adicional dos nervos
espinhais cervicais superficiais.
• Trigêmeo = motricidades da mastigação + sensitivo
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4.1.6.1 - Nervo Oftálmico (V1)
O nervo oftálmico ou primeira divisão do trigêmeo (V1), deixa as
porções superior e anterior do gânglio trigeminal e penetra na órbita
através da fissura orbital superior. Divide-se em 3 ramos:
1- Nervo Frontal: maior ramo do oftálmico e pode ser considerado,

por seu tamanho e direção, a continuação do nervo. Penetra na órbita
através da fissura orbital superior, continua-se rostralmente entre o
levantador da pálpebra superior e a periórbita. Há uma distância
variável, divide-se em um ramo supraorbital e um supratroclear.
• Nervo Supraorbital (SON): Sai da órbita através de um entale ou um
forame ou canal localizado ao nível do limbo medial. Este ponto de
emersão é de aproximadamente 25-30 mm da linha média.
Geralmente ele fica a alguns milímetros acima da borda orbital, mas
pode chegar até a 19 mm. O nervo então se divide em um ramo
superficial (medial) e um profundo (lateral).
• Ramo superficial: a parte superficial passa superficialmente ao
musculo frontal para suprir a pele da fronte.
• Ramo profundo: a parte profunda, maior, que é mais propensa a lesão
iatrogênica, passa cefalicamente em um local mais lateral. Como o
próprio nome sugere, ela está em um plano mais profundo que se
encontra entre a gálea e o periósteo. Ele segue superiormente, 1cm
medial a linha de fusão temporal e fornece sensibilidade para o couro
cabeludo frontoparietal. A dissecção da fronte é mais segura no plano subperiostial em oposição a um plano subgaleal, o qual coloca esse
ramo em risco.
• Nervo Supratroclear: emerge da órbita medial acima da tróclea, aproximadamente 1cm da linha média e geralmente é composto de vários
ramos. Ele inerva a pele da glabela, centro da fronte, pálpebra superior medial e conjuntiva medial.
2 - Nervo Lacrimal: é o menor dos três ramos oftálmicos. Penetra na órbita através da porção mais estreitada da fissura orbital superior. Na
órbita corre ao longo da margem superior do reto lateral, e penetra na glândula lacrimal emitindo filamentos para suprir a glândula e a
conjuntiva adjacente. (existe ramo do maxilar V2 que também emite ramos para glândula lacrimal!!)
3 - Nervo Nasociliar: está mais profundamente situado na órbita, penetra pela Fissura orbital superior,
corre na parede medial da cavidade da órbita, aqui emite um ramo (infra troclear) e passa através do
forame etmoidal anterior como o nervo etmoidal anterior e penetra na cavidade craniana logo
superiormente a lâmina crivosa do osso etmoide. Percorre em um sulco e depois penetra no osso ao
longo de uma fenda e entra na cavidade nasal. Neste ponto fornece ramos à membrana mucosa da
cavidade nasal e emerge entre o osso nasal e a cartilagem lateral superior como nervo nasal externo,
e supre a pele da asa e do ápice do nariz.
O nervo infratroclear é emitido pelo nasociliar logo antes de ele penetrar no forame etmoidal anterior. Corre ao longo da margem medial
do musculo reto medial, e depois passa para o ângulo medial do olho e supre a pele das pálpebras e lado do nariz, a conjuntiva, o saco
lacrimal e carúncula lacrimal.
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4.1.6.2 - Nervo Maxilar (V2)
• O Nervo maxilar como o oftálmico, é inteiramente sensitivo.
• Origina-se do gânglio trigeminal, atravessa o forame redondo e percorre a fossa pterigoideopalatina. Bifurca-se tornando nervo zigomático
e Nervo Infraobital e emite um ramo NN.alveolares superiores posteriores.
1 - O nervo zigomático, penetra na órbita através da fissura orbital inferior, percorre a porção lateral da cavidade orbital e penetra no
forame zigomático orbital. Após penetrara no forame ele bifurca-se em N. Zigomaticofacial e N. Zigomáticotemporal. N.Zigomaticofacial
passa ao longo do ângulo lateral inferior da órbita, através do osso zigomático pelos forames zigomaticorbital e zigomaticofacial; emerge na
face, e, perfurando o orbicular do olho, supre a pele na proeminência da bochecha. O N Zigomaticotemporal sai pelo forame
zigomaticotemporal e penetra na fossa temporal. Corre para cima entre o osso e a substância do músculo temporal, perfura a fáscia temporal
cerca de 2,5cm acima do arco zigomático, distribuindo-se a pele do lado da fronte. O N zigomático, pelo fatini, também emita ramos para a
glândula lacrimal junto ao N lacrimal ramo V1) #já caiu em prova
2 – O nervo Infraorbital é a continuação do N maxilar, penetra na órbita pela fissura orbital inferior segue no sulco infraorbital e emerge do
crânio pelo forame infraorbital onde fornece ramos nasais, labiais superiores e palpebrais inferiores, pele do nariz, lábio superior.
Ainda no sulco infraorbital ele emite ramos Nn.alveolares superiores anteriores (3 – os nn.alveolares superiores posteriores são ramos
emitidos antes do N maxilar penetrar no forame oval).
4.1.6.3 - Nervo Mandibular (V3)

• O nervo madibular ou terceira divisão do trigêmeo, é um nervo misto, com duas raízes: uma grande raiz sensitiva, que se origina no gânglio
do trigêmeo, e uma pequena raiz motora.
• As fibras motoras suprem os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigoideos medial e lateral), ventre anterior do digástrico,
e os tensores do tímpano e tensor do véu palatino (o ventre posterior do digástrico é inervado pelo facial).
• Mneumônico Mastigação = “sua mulher ta de TPM? feche a boca” TPM temporal masseter e pterigoides
• As duas raízes deixam o crânio pelo forame oval, a porção motora situada medialmente à sensitiva e unem-se em seguida fora do crânio.
• A divisão mandibular também contribui com 3 ramos.
• Auriculotemporal – passa ao redor do pescoço, da mandíbula e ascende sobre a raiz posterior do arco zigomático inervando articulação
temporomandibular e aurícola (meato acústico externo e membrana timpânica) e a pele da Têmpora. Ele também carrega fibras
parassimpáticas para a glândula parótida, explicando o seu papel no desenvolvimento da síndrome de Frey (sudorese gustativa). O
melhor local para um bloqueio do nervo auriculotemporal é 10-15mm anterior à origem superior da hélice.
• Vestibular (ou bucal) – segue no plano de profundidade na superfície dos bucinadores. Ele envia ramos para a pele da face antes de
perfurar o bucinador para inervar a membrana mucosa da bocheha.
• Nervos mentuais – este está em risco de lesão na exploração da mandíbula e é continuação do nervo alveolar inferior. (O nervo alveolar
inferior passa profundamente ao músculo pterigoideo lateral e depois entra no forame mandibular, e segue para frente dentro do osso
(canal madibular) até o forma mentoniano, onde se divide em dois ramos terminais: o nervo milo-hióideo e o nervo mentual)
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4.1.6.4 - Nervos Cutaneos Cervicais
É formado pelo entrelaçamento dos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais (C1 a C4) em alças irregulares das quais se originam
os ramos. Esta disposição resulta na inervação de áreas cutâneas por ramos de mais de um nervo espinhal.
De todos os nervos cutaneos cervicais, o nervo auricular magno (ramos c2 e c3) é o mais importante. Ele inerva os dois tercos inferiores da
superfície lateral da orelha, a bochecha posterior e inferior, e a pele sobre o mastóide. Ele aparece sobre ponto médio da borda posterior do
esternocleidomastóideo, passando oblíquamente para cima em direção ao ângulo na madíbula. No entanto, ao longo do ventre médio do
músculo ele se curva, mudando sua direção em direção ao lóbulo da orelha. Passa superficial ou profundamente à fáscia
esternocleidomastóidea. Ele pode ser encontrado em um ponto no ventre médio do músculo esternocleidomastóideo, 6,5 cm caudal ao
meato auditivo externo ósseo.
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4.1.7- PARALISIA FACIAL
• O facial (VII) tem origem ectodermica do 2º arco branquial.

• Anatomia:
• O núcleo do nervo facial se encontra na ponte e é formado por dois grupos de
neurônios:
• 1.Superiores: Recebe inervação cortical bilateral. Inerva o terço superior da face.
• 2.Inferiores: Recebe inervação do córtex contralateral. Inerva os 1/3 médio e inferior da
face.
• Obs: Lesão no córtex medular, poupa o terço superior, pois tem inervação do outro
lado do córtex e atinge os terços médio e inferior do lado contralateral.
• Quando ocorre lesão no núcleo do nervo facial ou no trajeto do nervo, existe paralisia
completa da face ipsilateral, denominada paralisia facial periférica.
• Para diferenciar uma lesão no núcleo do nervo facial, um outro conhecimento
anatômico é imprescidível.
• O nervo intermédio (Wrisberg), responsável pela inervação sensitiva do nervo facial tem
uma origem distinta, no trato solitário e se incorpora ao nervo facial anatomicamente
após o núcleo. Dessa forma, em uma lesão do núcleo do nervo, embora haja paralisia
facial periférica, a função sensitiva estará preservada.
• O nervo segue pelo meato acústico interno e cerca de 1 cm após forma o gânglio
geniculado. Do gânglio emerge o primeiro ramo do nervo, o nervo petroso superficial
maior. Ele carrega fibras parassimpáticas vasodilatadoras e secretoras para a glândula
lacrimal, platinas e nasais.
• A preservação do lacrimejamento é fundamental para se distinguir se a lesão do nervo
ocorreu acima do gânglio geniculado ou abaixo dele. Pode-se testar clinicamente com o
teste de Schimer. (abaixo do gânglio, ocorre perda gustativa, de secreção salivar
(parassimpáticas, mas o lacrimejamento se mantém)
• Em seguida o nervo curva-se posteriormente (primeiro joelho) passando acima da janela
oval e osso estapédio. Nesse ponto um pequeno ramo para o músculo estapédio emerge.
O musculo amortece as vibrações e a lesão acima topografia resulta em hiperacusia. Pode-
se testar com o teste do reflexo estapedial.
• Após o segundo joelho, o nervo segue inferiormente e atravessa o segmento mastoide
do osso temporal. Aproximadamente 5 mm antes de atravessar o forame
estilomastóideo, emite o nervo corda do tímpano, que carrega fibras sensitivas para
os 2/3 anteriores da língua, e fibras parassimpáticas (vasodilatadoras e secretoras)
para a glândula submandibular e sublingual. (síndrome de frey anastomose nervosa de
sistema parassimpático facial, com simpático – glândula sudorípara)
• Clinicamente pode testar com o teste da salivação, 40% menor o teste é positivo.
• Logo após a emergência do forame estilo-mastóideo e antes de entrar na glâdula
parótida, fornece inervação sensitiva para a membrana timpânica, porções póstero-
superior do pavilhão acústico externo, e concha da orelha (zona de Hamsay-Hunt).
Também fornece inervação motora através de 3 ramos, um para o musculo auricular
posterior, outro para ociptofrontal e outro para o estilo-hióideo e ventre posterior do
digástrico.
• Entra da glândula parótida e atravessa entre suas porções superficial e profunda,
dividindo-se em 2 troncos: temporofacial e cervicofacial. Após, divide-se me 5 ramos
principais: Frontal Zigomático Bucal Marginal da mandíbula Cervical.
• Degeneração waleriana: ocorre até o 15º dia após lesão. As fibras distais retem
excitabilidade por mais de 96 horas. Na regeneração nervosa, a velocidade de crescimento é de 1 mm por dia. Em crianças essa velocidade
é 3 vezes maior. SEMPRECAIEMPROVA SEDDON E SUDERLAND!!!!!
SEDDON SUNDERLAND LESÃO

Neuropraxia Grau I Só disfunção (Ausência de Lesão). Recuperação espontânea
Recuperação espontanea 1-1,5mm/dia. Ocorre em
Grau II Interrupção do Axônio alguns meses.
Axoniotmese
Recuperação pode ser errática (sincinesia) ou
Grau III Interrupção do Axônio + Endoneuro (Fibra) incompleta.
Descompressão /neurólise
Grau IV Interrupção do Axônio + Endoneuro + Perineuro Recuperação pobre
(Fascículo) ʹ Neurorrafia/ Enxerto neural
Neurotmese Grau V Interrupção do Axônio + Endoneuro+ Perineuro + Sem recuperação
Epineuro (Nervo) Neurorrafia/ Enxerto neural
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Musculatura facial clinicamente importante:
• Frontal: se origina da gálea aponeurótica nas proximidades da sutura coronal e se insere na crista superciliar do osso frontal e em fibras dos
músculos da região (prócero, corrugador e orbicular do olho). O frontal não somente é essencial para elevar a sobrancelha, como também
seu tônus em repouso impede a descida do supercílio.
• Orbicular do olho: age como um esfíncter fechando as pálpebras. Tem 3 subdivisões:
• pré-tarsal: cobrindo a placa tarsal
• pré-septal: sobrejacente ao septo orbital
• orbicular: forma um anel sobre a parte orbital
• A parte pré-tarsal e pré-septal funcional em conjunto quando a paciente pisca e proporcionam movimentos reflexos. A parte orbital é
recrutada durante o fechamento forcado do olho e para abaixar as sobrancelhas, seu controle é voluntário.
• Retratores do lábio superior: esses 4 músculos servem para elevar o lábio. Os músculos zigomáticos movem a comissura em um ângulo de
aproximadamente 45graus, o levantador do ângulo da boca eleva a comissura vertical e medialmente, e o levantador do lábio superior eleva
o lábio vertical e lateralmente para expor os dentes superiores.
• Zigomático maior: origem na parte lateral inferior do corpo do zigoma. Segue um trajeto obliquo e as fibras profundas se fundem com
levantador do ângulo da boca. As fibras caudais com o depressor do ângulo da boca. Inervado pelo nervo zigomático que penetra sua
superfície profunda no terço superior do músculo.
• Zigomático menor: segue paralelo ao zigomático maior.
• Levantador do lábio superior: se origina ao longo da parte inferior da margem orbital, acima do forame infraorbital. Se dirige inferiormente,
inserindo-se parcialmente na prega nasolabial. As fibras laterais seguem inferiormente até o orbicular da boca. O nervo chega a ele passando
sob o musculo zigomático maior e o alcançando em sua superfície profunda.
• Levantador do ângulo da boca: Se origina da maxila abaixo do forame infra-orbital e se insere no modíolo. Por pertencer a camada profunda,
esse músculo é inervado em sua parte superficial pelo mesmo ramo que supre a inervação do bucinador.
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• Orbicular da boca: funciona bem mais que um esfíncter. Ele franze e comprime os lábios. Possui uma camada profunda que suas fibras
funcionam como constrictoras, e uma camada superficial que proporciona expressão.
• Retratores do lábio inferior:
• Depressor do lábio inferior: se origina da superfície lateral da mandíbula, na porção inferior e lateral ao forame mentual. Segue medial e
superiormente e se insere na borda lateral do orbicular da boca e em sua superfície. Inervado pelo nervo marginal da mandíbula. Sua ação
é de puxar para baixo o lábio inferior e efetuar a eversão do vermelho.
• Depressor do ângulo da boca: se origina da mandíbula lateral e superficialmente ao depressor do lábio inferior. As fibras se fundem ao
modíolo. Ele deprime o ângulo da boca.
• Mentual: Não é um musculo depressor. Sua função é elevar o lábio inferior. Inervado pelo nervo marginal da mandíbula
• PARALISIA DE BELL:
• Causa mais comum de paralisia facial.
• De causa idiopática, diagnóstico é de exclusão, embora haja teorias relacioando a infecções virais (teoria???). Pensa-se que seja provocada
por uma infecção pelo vírus herpes simplex, o mesmo vírus que causa o herpes labial.
• Na faixa de 10 a 20 anos, é mais comum no sexo feminino; na faixa de 40 anos ou mais, no sexo masculino.
• Mais comum em pacientes grávidas no terceiro trimestre da gestação, e diabéticos. Em 10% dos casos existe história familiar.
• A maioria dos casos tem início súbito, progredindo durante os primeiros 14 dias. Regride em 3 a 6 semanas. É comum ter dor atrás ou na
frente da orelha ou hipoestesia na hemiface comprometida.
• Na maioria das vezes é unilateral. Em 10% bilateral.
• Evolui para recuperação completa em 80% dos casos.
• Não há consenso sobre o uso de corticoides. Se for usar, iniciar até 24 horas do início do quadro. Após não tem benefício. Usa por 15 dias,
com dose inicial de prednisona 60mg/dia, ou dexametasona 8mg/dia.
• Se o teste eletrodiagnóstico sugerir denervação acima de 90%, o nervo deve ser descomprimido
• SÍNDROME DE MELKERSON-ROSENTHAL
• Semelhante a Bell. É uma paralisia facial recorrente, com edema na hemiface paralisada mais evidente em lábio superior e língua fissurada
congênita.
• Mais frequente em pacientes do sexo feminino na terceira e quarta década de vida.
• Grande taxa de recorrência. História familiar de casos semelhantes.
• De etiologia desconhecia, talvez tenha base imunológica, ou hereditária. Tratamento é conservador
• SD. DE RAMSAY HUNT (POR VARICELA-ZOSTER)
• é causada pelo vírus herpes zoster, o vírus responsável pela varicela.
• Comparado à paralisia de Bell, apresenta pior apresentação clínica e prognóstico.
• Observam-se vesículas avermelhadas no pavilhão auricular ou na cavidade oral decorrentes da reativação do vírus.
• São comuns manifestações associadas como vertigem, zumbidos, hipoacusia, náuseas, vômitos e nistagmo.
• O diagnostico laboratorial é feito pela identificção do DNA do vírus varicela-zóster.
• O tratamento baseia-se na administração de aciclovir e prednisona. Intervenção precoce resulta em melhores índices de recuperação da
função do nervo facial, uma vez que o aciclovir destrói apenas nos vírus replicantes ao agir na DNA polimerase viral. Antidepresivos
tricíclicos e anticonvulsivantes podem ser utilizados no tratamento da neuralgia pós-herpética. Descompressão cirúrgica do nervo facial
reserva-se como opção terapêutica em casos isolados.
• SÍNDROME DE MOEBIUS - congênita
• 1:200.000. Pode ter relação genética autossômico dominante. (especialmente facial + abduscente)
• Vários nervos acompanham o acometimento do facial vii, abduscente vi, glossofaríngeo ix, vago x e acessório xi.
• Paralisia facial congênita e extrabismo convergente (paralisia do nervo abducente - VI par – que inerva o reto
lateral).
• Anomalias dos membros em 50% dos pacientes, a mais comum delas sendo o pé torto equinovaro e várias
anomalias das mãos, sindactilia e mão em lagosta. Síndrome de Poland em 15%
• Microtia.
• Frequente ocorrer hipoplasia unilateral da língua. Escoliose em 20%. Retado metal leve em 10-15%.
• O envolvimento dos nervos cranianos é em geral bilateral e grave, porém é com frequência incompleto.
• Há frequentemente alguma função residual no componente inferior da face (ramo cervical e mandibular).
Inabilidade para sorrir, face em máscara.
• PARALISIA DE LYME OU BORRELIOSE DE LYME – paralisia facial por bactéria transmitida por carrapato (não é febre maculosa)
• Uma causa infecciosa menos comum de paralisia facial é a doença de Lyme, provocada pela bactéria espiroqueta Borrelia burdorferi, que
é transmitida ao homem através da picada de um carrapato.
• A apresentação da doença varia bastante, podendo, em seus estágios iniciais, incluir erupção cutânea e sintomas parecidos com os da
gripe e então manifestações musculoesqueléticas, artríticas, neurológicas, psiquiátricas e cardíacas.
• Na maioria dos casos, os sintomas podem ser eliminados com ATB, especialmente se o tratamento é iniciado precocemente.
• O tratamento tardio ou inadequado geralmente desenvolve o "estágio tardio" da doença de Lyme, que é debilitante e difícil de ser tratado
• Quadro clínico: Falta de expressões de um lado da face, prejuízo no lacrimejamento, lagoftalmo, perda do reflexo do estribo, perda da
sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua, prejuízo da salivação, perda da movimentação voluntária e do tônus da boca. Pode ter perda da
sensibilidade do pescço, retroauricular do pavilhão auricular. Vários reflexos podem estar abolidos como trigêmeo-facial, trigêmeo-
palpebral, córneo-palpebral, visuopalpebral e cocleopalpebral.
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• Sincinesia: contração simultânea de dois ou mais grupos de músculos que normalmente não se contraem juntos. Ocorre supostamente
por brotamento de axônios na direção incorreta. Os tipos mais comuns são o fechamento dos olhos com o sorriso, e franzir a sobrancelha
ao mover a boca.
• Eletrodiagnóstico:
• Deve ser realizado o teste até 15 dias após a lesão, por conta da degeneração walleriana. O teste mais fidedigno é a eletroneuromiografia,
mas o teste de Hilger é o mais fácil de ser realizado.
• Teste de Hilger (pesquisa do limiar de excitabilidade do nervo): É aplicado um estímulo no tronco do nervo facial, e observa-se a contração
muscular correspondente. Compara-se os dois lados. É um exame bastante sensível. Bom prognostico toda vez que o mesmo estimulo for
necessário para os dos lados. Diferença maior que 3,5mA para que se observe a mesma contratura, sugere axoniotmese. Ausência de
resposta a estimulação máxima (20mA) sugere neurotmese. Acima do vigésimo quinto dia perde sua confiabilidade.
• Teste de estimulação máxima: aplicação de um estímulo supraliminar na região do tronco, capaz de ativar todas a fibras do musculo.
Compara com o lado contralateral. O lado lesado precisa de um estímulo maior que o normal. O resultado é classificado em normal,
reduzido ate 50%, reduzido ate 25%, e ausente. Perda da resposta nos 10 primeiros dias é de mau prognostico.
• Eletroneurografia: estimula-se o nervo junto ao forame estilomastóideo e registram-se os potenciais de ação neuromusculares captados
através dos eletrodos de superfície colocados no sulco nasolabial. A comparação da resposta obtida nos dois lados, desencadeada por
estímulos de mesma intensidade, permite estimar o número de fibras que estão lesadas. Caso exista redução de mais de 90% do potencial
de ação em relação ao lado contralateral, há indícios de mau prognostico, sendo indicada descompressão cirúrgica do nervo. Normalmente
solicitado após 30 dias do início da paralisia, repetindo-se após 90 dias.
4.1.7.1 - Tratamento da paralisia facial

4.1.7.1 - Tratamento não cirúrgico:
• consiste em proteger o olho e manter sua lubrificação.
• A lubrificação pode ser feita com gotas de hidroxipropil metilcelulose ou polivinil
álcool a cada 45/120 minutos, ou lubrificantes mais espessos contendo petrolato,
água mineral ou lanolina em álcool, e são usados para selar as pálpebras durante o
sono.
4.1.7.2 - Tratamento cirúrgico da sobrancelha:

• O levantamento direto envolve excisão de um seguimento de pele e musculo
frontal logo acima da sobrancelha. A correção deve ser ligeiramente
excessiva. Apresenta os melhores resultados, e mais duradores.
• O Levantamento pela incisão coronal é uma cirurgia maior e pode não obter
levantamento tão esperado.
• o levantamento endoscópio frequentemente insuficiente com o grau de levantamento necessário.
4.1.7.3 - Tratamento cirúrgico da pálpebra superior - fechamento:

• Existem várias técnicas para o tratamento da lagoftalmia, todas elas destinadas a superar a ação sem oposição do levantador da pálpebra
superior. (O nervo oculomotor inerva reto medial, reto superior, reto inferior, elevador da pálpebra superior, oblíquo inferior, ciliar e regula
o esfincter da pupila, logo lesão do Nfacial não altera o m levantador da pálpebra) N.abduscente inerva o reto lateral e o troclear o M.obliquio
superior.
• Prótese de ouro (24 quilates de 0,8-2.4g):
• a técnica mais popular em razão da sua relativa facilidade técnica e reversibilidade (se complicações, capsula
etc..).
• Se a quantidade de pele palpebral acima dos cílios for >5mm a prótese de ouro fica perceptível ao se abrir
os olhos, e se menor ao se abrir é coberto por pele supratarsal.
• Prótese fixada na metade superior do tarso.
• O fechamento produzido pelo peso do ouro é lento, e pct relaxa m elevador por 1-2 seg para possibilitar a
descida da placa.
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• Mola de Morel-Fatio.
• Uma das alças da mola é suturada na margem palpebral e outra internamente no bordo orbital lateral.
• Quando a musculatura do levantador relaxa, as alças da mola se afastam.
• A vantagem desse procedimento é que ele não depende da gravidade, porém problemas de
posicionamento incorreto da mola, quebra ou enfraquecimento, erosão da pele, tem impedido seu uso
generalizado.
• A transposição do musculo temporal – trata pálpebra sup e inf
• tem a vantagem de usar tecido autógeno, abordar o fechamento de ambas as pálpebras, e funciona como
um suspensório para a pálpebra inferior.
• Transpõe o musculo, com fascia associado. A fascia é dividida em 2, passadas na pálpebra sup e inf
próximas ao tarso e ambas fixadas no ligamento cantal medial, porém elas apresentam
mobilidade. Ao se contrair o m.temporal, as faixas fasciais esticam e se aproximam, abaixando a
pálpebra sup e elevando a inferior.
• As desvantagens é que na contração a abertura palpebral passa de uma forma oval a uma fenda,
enrugamento da pele sobre a região lateral do olho, e uma saliência muscular sobre a margem
orbital lateral.
• Tarsorrafia lateral é indicada em pacientes com córnea anestesiada, exposição grave da córnea,
ou insucesso das outras técnicas.
4.1.7.4 - Tratamento cirúrgico da pálpebra inferior:

• Por meio de sua fixação aos ligamentos cantais, o M.Orbicular do olho mantém a pálpebra inferior firmemente contra o globo ocular e
consegue elevar a pálpebra 2-3 mm ao se contrair.
• Normalmente a margem palpebral inferior se situa ao nível do limbo do olho.
• um ectrópio pronunciado, com eversão palpebral e mais de 2-3mm de esclera a mostra requer o suporte de toda a extensão da pálpebra.
Jacaiuemprova!!!!! SNAP TEST POSITIVO E >2 mm SCLERO SHOW!!!!!
• Suspensório estático:
• “a correção é obtida de uma maneira melhor com suspensão estático”
• Inserido 1,5-2mm inferiormente à linha cinzenta da pálpebra e fixado tanto
medial quanto lateral.
• Um tendão (parte do palmar ou plantar) proporciona suporte mais duradouro,
com distensão menor que a fáscia lata.
• uma tira de tendão 1,5mm de largura é suturada à margem orbital lateral e
tunelizada anteriormente sobre a placa tarsal e enrolado e fixado no lig cantal
medial.
• Cantoplastia lateral
• Problemas mais leves, consistindo em relaxamento da pálpebra inferior e um mínimo de esclera a mostra.
• Pode ser realizado por tira tarsal (tarsal stripe), pendente dérmico e cantoplastia lateral retinacular inferior.
• O ligamento cantal deve ser reaproximado à posição do tubérculo de Withnaill (se
situa acima da linha pupilar média hirizontal e 2-3mm posterior à margem orbital
lateral
• Encurtamento horizontal da pálpebra (Kuhnt-Szymanowski)
• Excisao triangular lateralmente cuja base do triangulo é a margem palpebral
inferior a partir do canto lateral.
• Transferencia do M.Temporal (já citado em reconstrução palpebral superior, serve
para reconstruir as duas pálpebras)
• Enxertos de cartilagem – Escoragem palpebral inferior
• forma-se uma escora vertical até a placa tarsal.
• Os resultados podem ser fracos, porque a cartilagem tende a apresentar rotação para uma posição mais horizontal em vez de vertical.
4.1.7.5 - Transferência de nervos e mímica fascial da boca:

• A duração da paralisia é o principal determinante da necessidade de transferência ou transplante
de um músculo.
• Pressupõe-se que a musculatura facial possa ser reinervada caso a duração seja inferior a 12 meses.
• Os músculos se tornam irreversivelmente atrofiados por volta de 24 meses, caso em que é indicada
a substituição muscular.
• Enxerto Transfacial (Cross-face):
• envolve o uso de enxerto de nervo sural para o lado paralisado.
• consiste na enxertia de segmento de nervo, unindo o tronco do nervo facial do lado paralisado a
um ramo distal do bucal do lado sadio, com neurorrafia terminoterminal.
• Embora o procedimento em um estágio foi descrito originalmente, a preferencia é pelo
procedimento em dois estágios (acompanha pelo sinal de tinel o crescimento, e depois resseca-se
o neuroma a faz a anastomose).
98
• O sacrifício dos ramos do nervo facial do lado normal, não produzem qualquer evidência clínica
de paralisia significante.
• Os axônios do nervo facial contralateral se regeneram através da bainha do enxerto e inervam o
músculo em um período de 4-8 meses. Como a atrofia muscular pode ocorrer enquanto o nervo
facial se regenera, pode-se transpor um nervo motor ipsilateral (o masseter ou o hipoglosso) para
servir como inervador temporário ou babá.
• Substituição Nervosa (Crossovers):
• Um reparo direto do nervo não é possível quando existe uma lesão irreversível do trajeto do facial
intracranial, intratemporal ou extratemporal.
• Nestas situações o músculo da mímica pode ser reinervado pelo nervo hipoglosso, nervo
masseter, acessório ou frênico. A mais popular das três técnicas é a anastomose hipoglosso-facial.
(liga o nervo hipoglosso diretamente no músculo)
• O critério anatômico e fisiológico é um musculo em funcionamento, sem atrofia.
• Esses procedimentos podem dar a face paralisada uma ação pouco natural, ocasionando um bom tônus muscular e simetria em repouso,
porém, um movimento de massa pouco natural e disforme à animação.
• Também usada como temporária (baby sitter) até que o cross face possa reinervar o coto distal do lado acometido (por volta de 1 ano).
– Realiza-se o cross face, mas como demora para inervação, é feito substituição nervosa para evitar a atrofia muscular e atrofia muscular
irreversível (24 meses)
• Transplante muscular microneurovascular:
• transplantes em um único estágio não apresentam os melhores resultados, principalmente em pacientes mais jovens. Em pacientes acima
de 65 anos, a reinervação frequentemente deixa de ocorrer.
• Primeiro estágio: enxerto de nervo facial cruzado. Os ramos do facial são mapeados e selecionados os que produzem o sorriso e nenhum
outro movimento. O nervo sural é o nervo doador habitual. As extremidades proximais dos ramos do nervo facial doador são suturadas
à extremidade distal do enxerto nervoso.
• Segundo estágio: transplante do músculo. Há muitos músculos disponíveis como grácil, peitoral maior, reto abdominal, grande dorsal,
extensor radial curto do carpo, serratil anterior, reto femoral, abdutor do hálux. O musculo grácil é o preferencial pelo pedículo
neurovascular conhecido e preparação relativamente fácil. Para realizar esse segundo estágio aguarda até que ocorra a reinervação do
cross, assim o músculo transplantado não sofre atrofia enquanto espera a reinervação através do cross.
• (musculo facial já com atrofia irreversível >24 meses. Realiza primeiro o corssface apenas com o nervo, em 1 ano o nervo facial
contralateral seguiu o nervo enxertado e já está em posição. Ai faz a microcirurgia muscular, e enxerta o nervo do crossface já realizado).
• OBS: Para pacientes com síndrome de Mobius (não há nervo facial bilateralmente) o melhor tratamento é transplante microcirúrgico do
musculo grácil, sendo utilizado a anastomose nervosa preferencialmente o ramo motor ao masseter.
• Transferência regional muscular:
• os pacientes que não sejam candidatos adequados ao transplante muscular livre podem ser candidatos a transferência regional muscular.
• GILLIES: transferência do músculo temporal retrógrada ou reversa (antidrômica, isto é a direção do músculo é invertida 180 graus). Envolve
se desprender da origem do músculo da fossa temporal e virá-lo sobre o arco zigomático para a extensão até a comissura oral. Isso deixa
uma depressão significativa na região temporal. Outra desvantagem é a saliência do músculo no ponto em que ele passa sobre o arco do
zigoma.
• McLAUGHLIN: para evitar as complicações de Gilles, descreveu uma transferência anterógrada (ortodrômico). O músculo temporal é
destacado do processo coronóide da mandíbula por via intraoral e levado adiante. Enxertos fasciais são usados para se chegar ao ângulo
da boca. Resultado estático bom, mas funcionalmente deixava a desejar.
• BREIDAHL: técnica semelhante, porém por via extraoral, ressecando o arco zigomático, desinserindo o tendão do músculo temporal junto
a apófise coronóide e fazendo enxertia de fáscia lata para unir esse tendão ao músculo orbicular da boca.
• LABBÉ: modificaram a tecnica de McLaughlin para criar uma mioplastia efetiva, sem uso de enxertos fasciais. Desinserção total do músculo
temporal de sua origem (fossa temporal), secção da apófise coronóide, suturando o tendão do músculo temporal no músculo orbicular,
passando sob o arco zigomático, através da bola de bichat, e fixando o músculo temporal em posição mais anteriorizada na crista temporal.
Os resultados estéticos e funcionais são muito interessantes.
• BAKER e CONLEY: transplante do musculo masseter. Pode ser todo o musculo ou sua parte anterior.
• Um bom controle estático da boca pode ser obtido, todavia, ele não tem nem força nem excursão suficientes para produzir um sorriso
completo, e o movimento produzido é demasiado horizontal. Os pacientes apresentam com frequência depressão sobre o ângulo da
mandíbula.
• RUBIN: transplante dos músculos temporal e masseter conjuntamente. O temporal proporciona movimento ao lábio superior a à prega
nasolabial; o masseter dá sustentação ao canto da boca e ao lábio inferior.
• Suspensórios estáticos:
• são utilizados para obter simetria em repouso sem prover animação. O objetivo é produzir uma posição facial igual a posição em repouso
do lado normal. Podem ser feitos de fáscia (tensor da fáscia lata), tendão, ou material protético. Preferência pelo tendão, podendo ser
usado o do palmar longo, plantar ou extensor longo dos dedos.
• Rebalenceamento de tecidos moles:
• esses procedimentos envolvem a suspensão e o reposicionamento de estruturas frouxas. Inclui a ritidoplastia, com ou sem plicatura do
SMAS. A assimetria dos lábios superiores pode ser corrigida por excisões da mucosa. A abordagem à paralisia do músculo depressor tem
sido a de se obter tanto a simetria em repouso quanto a expressão pela realização de uma miectomia seletiva do depressor do lábio inferior
do lado não paralisado.
99
4.2 - Fisiologia do crescimento ósseo e cartilaginoso - EMBRIOLOGIA DA FACE
4.2.1 - Cronologia
• PRIMEIRA SEMANA - Após a fertilização do óvulo, o novo zigoto se divide repetidamente em uma massa sólida em formato de amora, a
mórula (tem 16 células).
• Conforme a mórula atravessa a trompa uterina e entra no útero, as células continuam a se dividir e passa a apresentar uma cavidade cheia
de líquido que separam as células internas e externas, passando a se denominar blastocisto.
• O blastocisto possui duas camadas de células:
• Trofoblasto: corresponde a camada externa, que vai formas as estruturas da placenta.
• Embrioblasto: corresponde a camada interna, que vai formar o embrião em si.
• SEGUNDA SEMANA - Na segunda semana, o blastocisto se implanta no endométrio.

• TERCEIRA SEMANA - O embrioblasto cresce e se divide em 2 camadas (epiblasto e hipoblasto) e depois 3 camadas (processo se chama
gastrulação) e resulta nas 3 camadas primárias germinativas
▪ Ectoderma – calota craniana, vasos e ossos da face → osso direto = ossificação intramembranosa (mandíbula tem cartilagem
merckel mas é considerada intramembranosa)
▪ Mesoderma – musculatura e base do crânio → osso indireto, cartilagem e depois substituição por osso = ossificação endocondral
▪ Endoderma
• A região cranial já é distinda da região caudal.
• Na região caudal forma uma linha primitiva, progredindo cefalicamente até alcançar a placa pre cordal (local da futura boca)
• Já o trofoblasto outras duas camadas: o citotrofoblasto (que está em contato direto com o útero) e o sinciciotrofoblasto.
• QUARTA À QUINTA SEMANAS – o eixo crânio caudal está estabelecido e eixo médio lateral também
• Durante o processo de neurulação, a placa neural “se enrola” para formar o tubo neural e, com efeito, este movimento morfogenético
subdivide o ectoderma em dois tecidos distintos:
• Neuroectoderma: formará o cérebro e a notocorda.
• Ectoderma não neural: cobrirá o embrião e dará origem mais tarde à epiderme.
• Logo antes da fusão das dobras neurais, uma população de células surge da junção dos ectodermas neural e não neural. Esta população de
células é conhecida como crista neural e seu papel no desenvolvimento da cabeça é essencial.
• Na região da cabeça, as células da crista neural dão origem à maioria dos tecidos neural, odontogênico e esqueletogênico da cabeça, assim
como dos melanócitos, alguns músculos intrínsecos dos olhos, pericistos, que envolvem os vasos sanguíneos na cabeça, e adipócitos.
• Em outras partes do corpo, as células da crista neural geram os neurônios e as células gliais de todo o sistema nervoso periférico, como
também a células endócrinas. As células da crista neural são derivadas do ectoderma, mas por um processo cuidadosamente orquestrado,
elas se destacam e adquirem um destino mesenquimal.
100
• MIGRAÇÃO DAS CÉLULAS DA CRISTA NEURAL

• As células da crista neural dorsal formam rombômeros e migram anteriormente
para a região ventral nos arcos braquiais. Esse feixe migratório é dividido em três
componentes:
• As células da crista neural que se originam no rombômero 2 e migram para o
primeiro arco braquial.
segundo arco braquial.
terceiro arco braquial.
• As células mesenquimais da crista neural craniana migram extensivamente pelo
embrião, mais notavelmente para as proeminências faciais.
4.2.2 - PROEMINÊNCIAS FACIAIS

• A morfologia básica da face, é estabelecida entre a semana 4 e 10 do desenvolvimento humano. A face é formada pelo resultado da fusão
da proeminência da linha média frontonasal com três proeminências pareadas: a maxilar, a nasolateral e a mandibular. Cada uma dessas
proeminências é preenchida com células da crista neural cranial que se originaram de diferentes posições ao longo do tubo neural.
• Proeminência Frontonasal: dá origem à fronte, à linha central do nariz, ao filtro labial,

à porção central do lábio superior e ao palato primário. Interrupções no crescimento
frontonasal, geralmente resultam em fissura labial bilateral, onde o palato primário
frequentemente se everte. (Falha na fusão da proeminência frontonasal e maxilares),
casos mais brandos apenas um entalhe no vermelhão.
• Proeminências Nasais Laterais: dão origem às asas do nariz. (falhas da fusão nasais
laterais com frontonasal e maxilares)
• Proeminências Maxilares: dão origem ao maxilar superior e aos lados da face, os

lados do lábio superior e ao palato secundário (estrutura óssea). De maneira gradual,
as lâminas palatais se estendem verticalmente em ambos os lados da língua e,
subsequentemente, giram para um plano horizontal dorsal à língua e se fundem.
• Inicialmente as lâminas palatais são revestidas por um epitélio que, logo antes da fusão, é parcialmente e forma a rafe epitelial medial.
• A rafe epitelial medial é, então, removida pelo processo de transição mesenquimoepitelial, o que leva à confluência do mesênquima das
lâminas palatais.
• Perturbações frequentemente resultam em uma fissura do palato secundário e/ou insuficiência palatina (crescimento inadequado das
proeminências maxilares)
• Proeminências Mandibulares: formam o maxilar inferior e os lábios. Fendas no maxilar inferior (mandíbula) são muito raras.
• Fenótipo grave = hipoplasia no inicio do período embrionário, fenótipo brando = mais tardio no processo embrionário.
101
4.2.3 - CRESCIMENTO E OSSIFICAÇÃO DO NEUROCRÂNIO
• Neurocranio é dividido em 2 porçoes, mais venral e cartilaginoso (basilicranio) e dorsal e membranoso, que se formam por 2 processos
distintos Basilicranio mesoderma e neurocranio ectoderma.
• Neurocrânio Cartilaginoso: o basicrânio forma a base do crânio e é composto pelos ossos esfenoide e etmoide, pelas porções mastoide e
petrosa do osso temporal e pela base do osso occipital.
• Todos os elementos ósseos que constituem o basicrânio são derivados de células mesodérmicas que surgem como parte dos somitos
occipitais e dos somitômeros.
• Os elementos ósseos que compõe o basicrânio se forma através de ossificação endocondral, onde o arcabouço cartilaginoso é
primeiramente estabelecido e, então, é gradualmente substituído por uma matriz óssea através do processo de invasão vascular.
• Neurocrânio Membranoso: a porção membranosa do neurocrânio forma a calota craniana e é composta por 7 ossos: o frontal pareado, o
escamoso, os parietais e o osso occipital na porção superior.
• Ao contrário do basicrânio, que é derivado do mesoderma embrionário, o neurocrânio membranoso é derivado da crista neural craniana.
A maior parte é formada pelo processo de ossificação intramembranosa.
• Ela se distingue da ossificação endocondral porque as células mesenquimais se condensam e se diferenciam diretamente em osteoblastos
sem formar um intermediário cartilaginoso.
• É formado suturas cranianas primárias; metópica, sagital, coronal, lambdoidea. Pontos de encontro formam fontanelas anterior (brengma)
e posterior
• A maioria das suturas permanecem patente ate a 3ª ou 4ª décadas, a sutura metópica sofre fusão entre o 6º e o 8º mês de vida.
• As suturas permanecem abertas enquanto o cérebro pos natal continua a creser. As células no meio do complexo sutural devem
permanecer em um estado indiferenciado enquando as células adjascentes se diferernciam em osteoblasto e se somam nas frentes osseas
em crescimento.
• Desestabilização do delicado balanço entre a proliferação celular e a diferenciação osteoblastica, resulta em diferenciação prematura em
osteoblastos e fusão das suturas formando craniossinostoses.
• O crescimento perpendicular à sutura fechada levando crescimento compensatório do crânio em direção paralela. Pode gerar além de
deformidades craniais, aumento de pressão intracraniana, surdez, cegueira e retardo mental.
• DESENVOLVIMENTO DO VISCEROCRÂNIO
• Os ossos do esqueleto facial compõem o viscerocrânio.
• Os ossos são derivados primariamente do mesênquima derivados da crista neural do primeiro arco faríngeo braquial.
• Os ossos faciais se formam predominantemente pela ossificação intramembranosa, e com uma notável diferença: a mandíbula. Aqui, o
arcabouço cartilaginoso (cartilagem de Merckel) forma uma estrutura temporária que desparece na vida pós-natal. Seu único
remanescente é o ligamento esfenomandibular. Portando, apesar da presença do precursor cartilaginoso, a mandíbula ainda se forma
através de ossificação intramenbranosa.
• ORGANIZAÇÃO DOS ARCOS FARÍNGEOS

• Em humanos, o pescoço e partes da face são derivados de cinco arcos faríngeos, correspondendo os números 1, 2, 3, 4, e 6. O arco 5 nunca
se forma em humanos. O sulcos faríngeos externos entre os arcos permanecem separados das bolsas faríngeas externas por uma fina
membrana faríngea. Como tantas outras estruturas do corpo, os arcos faríngeos formam-se em sucessão craniocaudal (desenvolve
primeiro um arco faríngeo para depois desenvolver o outro), e cada arco dá origem a uma estrutura individual óssea, visceral, arterial,
muscular e nervosa:
• Primeiro arco (madibular): aparece no dia 22. Ele é remodelado para formar a proeminência maxilar e mandibular. Mandibular forma a
cartilagem de merckel e sofre processo de ossificação.
• Segundo arco (hióide): aparece no dia 24. Derivado da cartilagem de Reichert, ossificando e formando o osso hioide; elemento de suporte
À mandíbula.
• Terceiro arco : aparece no dia 24. Se desenvolve para formar o limite inferior do osso hióide, assim como a base língua, a epiglote, a
tireoide e a paratireoide inferior.
• Quarto e sesto arcos: aparece no dia 29. Juntos irão dar origem à laringe; consitem nas cartilagens tireóidea, cuneiforme, corniculada,
aritenóide e cricóide.
102
ARCOS VISCERAIS E SEUS DERIVADOS

Mneumonico = TUDO FUDIDO GOVERNADOR VALADARES, trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago.
ARCO NERVO ARTÉRIA MUSCULATURA ELEMENTOS ÓSSEOS
1.Mandibular V (Trigêmeo) Artéria maxilar Músculos da mastigação + “T” + ventre Cartilagem de Merckel, Maxila, Osso
e maxilar anterior do digástrico + milo-hióideo. Zigomático, parte do osso temporal,
cartilagem de (Masseter, perigoides, temporal + mandíbula, martelo e bigorna,
merckel tensor do tímpano e Tensor do palato).
2. Hióide VII (Facial) Artéria estapédica Músculos da mímica facial, estapédio, Cartilagem de Reichert, estribo,
Cartilagem de estilóideo, ventre posterior do processo estiloide do osso temporal,
Reichet digástrico. Corno menor e porção superior do
corpo do hióide, ligamento estilo-
hióideo.
3 IX (Glossofaríngeo) Carótida Estilofaríngeo Corno maior e Porção inferior do

comum/interna corpo do hiódeo
4e6 X (Vago) Arco da aorta, Músculos de constrição da faringe, Cartilagens: tireóide, aritenóide,
(nos humanos subclávia direita, músculos da fonação, palatoglosso, cuneiforme e corniculada.
o 5 não forma artéria pulmonar, músculo do esôfago superior.
estruturas) ducto arterioso.
103
BOLSAS FARÍNGEAS E SEUS DERIVADOS

BOLSA DERIVADOS
Primeira Tuba Auditiva
Segunda Tonsilas Palatinas
Terceira Timo e Paratireóides Inferiores
Quarta Paratireóides Superiores
Quinta Corpos Ultimobranquiais
• Teratógenos com efeitos bem conhecidos que afetam a formação das proeminências faciais:
• Ácido retinóico: um metabólito da vitamina A, tanto a deficiência quanto o excesso pode levar a graves anormalidades com ciclopia.
• Alcool
• Alterações na biossíntese do colesterol.
4.3 e 4.4 – Enxertos ósseos e cartilaginosos + retalhos aplicados (do couro cabeludo, fronte e lábio; nariz, orelha e pálpebras tém capitulo
específicos).
4.4.1 - Anatomia do Couro cabeludo e Fronte
• Limites do couro cabeludo e fronte:

• Anteriormente: arcos supraorbitais.
• Posteriormente: linha nucal posterior.
• Lateralmente: estende-se do processo frontal do zigoma até a proeminência do processo mastoide, atravessando o arco zigomático.
• O couro cabeludo consiste em 5 camadas (SCALP): (Sigla em inglês)

• S – Pele
• C – Tecido celular subcutâneo.
• A – Camada aponeurótica.
• L – Tecido areolar frouxo.
• P – Pericrânio.
104
• Pele e tecido subcutâneo: consistem na camada mais externa. Estão contidos nessa camada folículos capilares, glândulas sudoríparas e
tecido adiposo. Septos de tecido conectivo na camada subcutânea estabelecem conexões firmes com a camada musculoaponeurótica
subjacente.
• Mélega: É a área de maior concentração de folículos pilosos, e sua pele é fina (3 a 8mm). As incisões devem ser perpendiculares ao
crescimento dos pelos; dessa forma, mesmo os pelos com crescimento contrário à incisão são seccionados acima do bulbo. Com isso,
preserva-se a capacidade de crescimento desses pelos e evita-se a indesejável cicatriz com alopecia.
• Gálea aponeurótica: se situa abaixo da camada subcutânea e é uma camada musculoaponeurótica.

• O músculo Frontal origina-se da galea aponeurótica e se insere na derme. SUA COTRAÇÃO CAUSA ELEVAÇÃO DA SOBRANCELHA E
LINHAS EM ORIENTAÇÃO HORIZONTAL NA FRONTE.
• O músculo Corrugador é um depressor do supercílio puxando a sobrancelha medial e INFERIORMENTE PRODUZINDO PREGAS
GLABELARES.
• O músculo Prócero se insere na glabela e na pronte média inferior. Ele é um depressor da sobrancelha, FORMANDO PREGAS
HORIZONTAIS NA RAIZ NASAL.
• Lateralmente a gálea continua como a fáscia temporoparietal. Esse tecido é muito vascularizado. Anteriormente, a gálea estende-se até a
face como o sistema musculoaponeurótico superficial. O componente muscular dessa camada consiste nos músculos pareados frontal e
occiptais, bem como nos músculos auriculares lateralmente. Há três músculos auriculares de cada lado do couro cabeludo: o musculo
auricular anterior, o auricular superior e o auricular posterior. Eles originam-se da fáscia temporal e inserem-se no pericôndrio do ouvido
externo.
• Fáscia subgaleal: é uma camada areolar frouxa sob a gálea. Esse tecido é fino sobre o vértice do crânio e trona-se progressivamente mais
espesso na região temoroparietal. Essa camada é ricamente vascularizada e pode ser elevada como uma camada independente para
procedimentos reconstrutivos.
• Pericrânio: é a camada mais profunda do couro cabeludo. Esta é a camada de perióstio do crânio. É uma camada colagenosa espessa com
um rico suprimento sanguíneo, que está firmemente fixada ao crânio na região das suturas. Retalhos pericrânio são uma opção
reconstrutiva
• Suprimento Sanguíneo
• O couro cabeludo e a fronte têm um rico plexo vascular, supridos por ramos tanto da artéria carótida interna quato da externa. As extensas
interconexões entre cada um dos angiossomos possibilitam o reimplante de todo o couro cabeludo com base em um único vaso doador.
Mélega: Os vasos se localizam no subcutâneo, de forma que a dissecção em planos mais profundos é segura.
• Artérias supraorbitais e supratrocleares: são ramos terminais da oftálmica, que é ramo da carótida interna. Fornece suprimento sanguíneo
a fronte a ao seguimento anterior do couro cabeludo.
• Artérias temporal superficial, auricular posterior, e occiptal: são ramos da artéria carótida externa. Esses vasos suprem o segmento lateral
e o segmento posterior do couro cabeludo.
• Nervos motores
• Ramo frontal do Facial (VII): supre a inervação motora da fronte. Ele emerge da parótida 2,5cm anterior ao tragus. Ele sobe acima do
periósteo sobre a parte central do arco zigomático, passando 1,5cm lateral a margem orbital e inervando os músculos frontais em sua
superfície profunda. Ele segue ao longo da superfície profunda da fáscia temporal superficial, o que o coloca em risco de uma dissecção na
região temporal.
• Ramo auricular posterior do Facial (VII): supre o músculo occipital. Este ramo surge do nervo facial quando este sai do forame
estilomastóideo.
• Nervos temporais profundos anteriores e posteriores: são ramos do trigêmeo (V), e inerva a parte motora do musculo temporal. (trigêmeo
= mastigação)
• Nervos sensitivos
• Nervo supraorbital: ramo da primeira divisão do trigemio (V1). Sai do osso frontal através do forame supraorbital antes de se dividir em
dois ramos. O ramo superficial do nervo supraorbital passa sobre a superfície do músculo frontal e confere sensibilidade à parte central da
fronte. O restante do couro cabeludo e o topo da cabeça são inervados pelo ramo profundo, que segue lateralmente entre o periósteo e
a gálea. O ramo profundo segue por uma faixa de 1cm de largura medialmente à linha da crista temporal palpável e inerva o couro cabeludo
frontoparietal.
• Nervo supratroclear: ramo da primeira divisão do trigemio (V1). Sai da órbita entre a polia do oblíquo superior e o forame supraorbital.
Ele sobe sob músculo corrugador do supercílio e supre a parte medial da fronte, a pálpebra superior e a conjuntiva.
• Nervo Zigomaticotemporal: um ramo da divisão maxilar do trigêmeo (V2), supre a pele imediatamente lateral à crista temporal.
• Nervo Auriculotemporal: um ramo da terceira divisão do trigêmeo (V3), supre o ouvido e o segmento lateral do couro cabeludo.
• Nervo Occiptal Menor e Maior: é um nervo espinal, que tem origem entre C1 e C2, tanto o occipital maior quanto o menor. Supre a parte
posterior do couro cabeludo até o vértice.
105
UNIDADES ESTÉTICAS DA FRONTE E COURO CABELUDO

O terço superior da face foi dividido historicamente me 5 partes:
a – Unidade central da fronte.

b – Duas unidades temporais posteriormente à crista temporal anterior.
c – Duas unidades das sobrancelhas.
O couro cabeludo portando cabelos é sua própria inidade estética. Uma alteração estrita ao
restabelecimento da linha de implantação capilar temporal enterior
a pode impedir
deformidades secundárias indesejadas.
• ESTRUTURA E CICLO DOS CABELOS

• O cabelo é composto principalmente de queratina. A haste pilosa visível está morta. Ela é o produto final proteinaceo de uma estrutura
viva chamada de matriz do cabelo, contida no subcutâneo. A zona de queratinização situa-se imediatamente acima da área de matriz de
divisão celular.
• O folículo é uma estrutura oval que apresenta varias camadas diferentes. Na base do folículo está situado a papila e conem alcas capilares
que perfundem o folículo em crescimento e realizam a difusão de oxigênio e nutrientes.
• A fase de crescimento dos cabelos dura aproximadamente 1000 dias, e são perdidos 100 cabelos em telógena por dia, uma quantidade
que se aproxima do número de cabelos entrando na fase da anágena por dia. o crescimento médio do fio é de 0,35mm/dia, mas varia de
acordo com idade, nutrição, gravidez e fatores ambientais.
• O ciclo dos tem três estágios de crescimento:
• Anágeno: é a fase de crescimento. Estima-se que
aproximadamente 90 a 95% dos pelos no couro cabeludo estão em
estágio de anágeno, que dura cerda de dois a cinco anos.
• Catágeno: é a fase involutiva. Ocorre degeneração dos
queratinócitos e células mesenquimais especiais, referidas como
papilas dérmicas. Em um momento qualquer, 5 a 10% dos e dura
cerca de 2 a 3 semanas pelos estão em estágio de catágeno, ,
quando então, o folículo passa para a fase de repouso (telógena).
• Telógeno: é a fase de repouso final, e dura em torno de três meses.
Em um momento qualquer, 1 a 2% dos pelos estão em estágio de
telógeno. (obs: no capitulo de restauração capilar o Neligan fala
em 10% e o Mélega fala em 2%). O folículo está inativo, e o
crescimento do cabelo cessa. Nessa fase, a papila dérmica se libera
de suas ligações epidérmicas e, eventualmente, ocorre uma
reorganização do bulbo de crescimento. O cabelo se solta, e
conforme o ciclo volta a fase anágena um novo cabelo irá aparecer
e crescer. Dura cerca de 2 a 3 meses.
• Mneumonico: ANA é mulher e precisa se reproduzir, michel teló já
tem muito dinheiro e pode se aposentar, não precisa produzir
(anagena produz telogena cessa produção, inativo)
106
4.4.2 – Opções reconstrutivas do couro cabeludo
• Se defeitos <1cm pode ser realizado fechamento por 2ª intenção
• Se defeitos <3cm pode ser realizado fechamento primário, mas possivelmente precisa de grandes descolamentos e cortes axiais na galea
para aproximação
• Se defeitos <7cm de diâmetro (50cm²) – retalhos locais (orchicochea, temporoparietal, triploromberg, cata-vento)
• Se possuir periósteo ou outro tecido pode ser feito enxerto local; em falha de enxertia ou outros métodos utilizar vácuo.
• SE DEFEITOS COMPLEXOS, EXTENSOS / reimplante do couro cabeludo, = RETALHO MICROCIRURGICO!!!!JACAIUEMPROVA avulsao de
todo scalp, pedindo reconstrução.
1) FECHAMENTO POR SEGUNDA INTENÇÃO

• Defeitos ideais tem menos de 1cm de diâmetro, de menor importância estética e que não há exposição do osso.
• A consolidação por segunda intenção fundamenta-se na contratura cicatricial da ferida e na necessidade de tecidos vascularizados
subjacentes ao defeito. Ela deve ser utilizada com cautela em torno de estruturas móveis, pelo receio de deslocar unidades estéticas.
• Desvantagem: alopecia cicatricial
2) FECHAMENTO ASSISTIDO POR VÁCUO

• É uma terapia ativa não invasiva empregada para promover a consolidação em feridas difíceis que não respondam a modalidades de
tratamento estabelecidas.
• O dispositivo remove o edema crônico e aumente o fluxo sanguíneo local, estimulando a formação de um granuloma e a consolidação da
ferida. O tratamento intermitente em ciclos parece ser mais eficaz que a terapia contínua.
• As contagens de bactérias na ferida diminuem em comparação com as feridas controles.
• Muito útil quando o contorno da ferida é irregular e a fixação do enxerto é difícil.
• O FAV mantém o enxerto firme sobre a ferida, facilitando a revascularização.
• Deve se ter cuidado ao usar vácuo diretamente em periósteo viável e o uso de pressões que ultrapassem a pressão de fechamento capilar
sobre superfície óssea ( não complascente) pode gerar necrose isquêmica do pericrânio e perda do enxerto.
3) FECHAMENTO PRIMÁRIO
• Defeitos < 3cm.
• Idealmente a incisão deve ser na linha de tensão em repouso, para obter uma boa qualidade de cicatriz.
• Um descolamento amplo e o avanço são, com frequência, possíveis caso a tensão seja excessiva.
• Alguns cirurgiões recomendam que se faça uma incisão na gálea subjacente como um método para diminuir a tensão sobre as margens da
ferida. Essa técnica pode levar a uma diminuição significativa no suprimento sanguíneo à pele sobrejacente e aumentar a chance de
hematomas.
• As técnicas de fechamento em camadas, incluindo o fechamento da gálea, reduzem a tensão ao fechamento da ferida.
4) EXPANSÃO TECIDUAL
• Pode ser realizada a expansão intraoperatória ou por estágios.
• Na intraoperatória, são realizados 3 a 4 ciclos de inflação desinflação de três a cinco minutos após a colocação do dispositivo. Depois ele é
removido.
• Na técnica por estágios, um dispositivo é colocado na posição subcutânea ou subgaleal e ligado a uma válvula unidirecional.
• A expansão tem início 2 semanas após a colocação. O dispositivo é expandido semanal ou quinzenalmente.
• A expansão deve ser continuada até que o retalho expandido seja 20% maior que o tamanho do defeito (para que sejam levados em conta
a curvatura do crânio e a contratura primária do retalho durante a inserção).
• A técnica é um recurso poderoso: aumenta a quantidade de tecido localmente, preserva a sensação e mantém os folículos pilosos e estruturas
anexas. Além disso, a expansão produz um fenômeno de retardo, aumentando a vascularização do retalho expandido.
• Podem ser reconstruídos defeitos de ate 50% do couro cabeludo com a expansão.
• Se a lesão for benigna, pode-se efetuar uma expansão primaria adjacente à lesão.
• Em lesões traumáticas ou malignas, deve-se fechar temporariamente com enxertos ou retalhos.
• A colocação do expansor não é ao acaso. O desenho do retalho proposto deve ser mapeado antes da colocação do dispositivo expansor.
• Retalho em avanço apresenta maior perda de tecido expandido durante o avanço (dog ears) do que em rotação ou transposição.
• Uma das principais desvantagens é tempo de expansão, que pode chegar a 3 meses.
• Outra desvantagem que que durante a expansão ocorre distorção do contorno da cabeça e a necessidade de um segundo tempo para retirar
o expansor e rotação do retalho.
• Os problemas incluem: hematomas, exposição do implante, necrose do retalho, alopecia e cicatrizes amplas.
• A pressão pode deformar a abóboda craniana. Em crianças, frequentemente isso se resolve espontaneamente.
• Caso venham a ocorrer dores significativas, eritema, febre, calafrios, o dispositivo deve ser removido, a ferida deve ser irrigada e o tecido
expandido deve ser avançado sobre drenos. A repetição das tentativas de expansão deve ser adiada por pelo menos 3 meses.
• A exposição do implante deve ser evitada pela dissecção adequada do bolsão e por razões conservadoras de expansão. O dispositivo deve
ser removido se a expansão ocorrer precocemente. Uma exposição que venha a ocorrer tardiamente no processo de expansão pode
continuar com a aplicação de cremes antibióticos sobre o dispositivo. É obrigatório um monitoramento cuidadoso quanto a complicações
infecciosas.
• Expansão em crianças menores de 1 ano de idade deve ser cautelosa (não houve fechamento das suturas cranianas)
107
5) ENXERTOS DE PELE
• Podem ser usados em casos nos quais as condições clínicas do paciente impeçam procedimentos maiores e nos tumores em que for elevado
o risco de recidiva.
• A exposição do osso torna geralmente necessária a reconstrução com um retalho vascularizado. Se não tiver periósteo, apenas osso não é
viável ao enxerto.
• Como alternativa, podem ser feitos múltiplos orifícios de broca no córtex externo até a camada diplóica. A ferida pode ser coberta com um
curativo ou VAC até que o tecido de granulação seja estimulado. (trepanar o osso)
• A estabilidade a longo prazo desse tipo de cobertura tende a ser problemática.
• As desvantagens incluem correspondência incorreta de cor, da textura e do contorno em comparação aos tecidos moles circunvizinhos.
6) RETALHOS LOCAIS
• Em defeitos de tamanho pequeno a médio do couro cabeludo, o rearranjo tecidual local proporciona um grosso arsenal reconstrutivo.
• Esses rearranjos podem ser de transposição, de avanço e de rotação.
• Pequenos defeitos periféricos podem ser fechados com um único retalho, mas múltiplos retalhos são frequentemente necessários para
obter o fechamento no caso de defeitos maiores do vértice com mais de 50cm2. (7cmx7cm)
• Princípios: quando se faz a rotação de um grande retalho no couro cabeludo, a dissecção deve ser subgaleal, preservando-se o periósteo
subjacente.
• Uma grande orelha de cachorro é frequentemente formada no ponto de rotação do retalho. Deve-se resistir à tentação de rever as orelhas
de cachorro. Essa manobra estreitará, em muitos casos, o pedículo do retalho. Ela costuma achatar-se com o passar do tempo. Um dreno é
utilizado no período pós-operatório para evitar o acúmulo de líquidos sob os retalhos transpostos.
7) Princípio da GRUA – tratar osso exposto em fronte de pele não portadora de pêlo
• Pode ser usado para tratar exposição óssea em região de pele da fronte não portadora de pêlos (enxerto sem leito não integra, grua cria
leito).
• Rotação da pele portadora de pelos sobre o defeito ósseo exposto na fronte.
• O defeito doador é coberto com por um enxerto de pele de espessura parcial temporário.
• Algumas semanas depois, o retalho é elevado, deixando sobre o defeito doador (defeito inicial) uma camada de tecido vascularizado.
• O enxerto de espessura parcial anterior é excisado e o retalho portador de pelos é levado de retorno a sua posição anatômica. O leito
vascularizado recém-criado é recoberto por um enxerto de pele de espessura integral ou de espessura parcial.
8) Retalho de ORTICOCHEA
• Defeitos com até 30% do crânio podem ser fechados com essa técnica.
• Orticochea publicou sua técnica de reconstrução do couro cabeludo com quatro retalhos, baseada nos territórios vasculares conhecidos do
couro cabeludo. Ela foi modificada subsequentemente a uma técnica de três retalhos para aumentar a ao máximo a vascularidade do retalho.
• Dissecção subgaleal, mantendo periósteo íntegro.
• São usados dois retalhos para a reconstrução do defeito, cada um deles baseado na artéria temporal superficial.
• Um grande retalho posterior baseado na artéria occipital é utilizado para fechar o defeito doador.
• A incisão da gálea é uma tática útil para obter um comprimento efetivo do retalho e reduzir a tensão. Deve-se ter cuidado para não lesionar
os vasos sanguíneos subaponeuróticos ao executar essa manobra.
9) Retalho de JURI – temporoparieto-occipital

• É um retalho temoroparieto-occiptal, que pode ser utilizado em defeitos da linha anterior de implantação dos cabelos.
• Embora sua aplicação anterior fosse para fins estéticos, ele pode ser usado para reconstrução de defeitos do couro cabeludo anterior após
a ressecção de um tumor. Esse retalho portador de pelos baseia-se no ramo parietal da artéria temporal superficial.
• Baseia-se no ramo parietal da artéria temporal superficial.
• Para assegurar a sobrevivência da ponta do retalho, dois procedimentos preliminares de retardo são realizados antes da transposição. Já
foram descritos retalhos de até 28cm de comprimento baseados em um pedículo de 4cm.
• As desvantagens incluem risco de necrose do retalho, alopecia no local doador e linha de implantação dos cabelos abrupta. Além disso, a
direção do crescimento dos cabelos do retalho é diferente daquela do couro cabeludo frontal circundante.
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10) Retalhos por Rotação do Couro Cabeludo

Mélega: como regra geral, o perímetro do arco do retalho deve medir duas vezes a sua base (distância entre as duas extremidades do arco).
11) Retalho em Cata-Vento / triplo Limberg
12) Retalho em Avanço Bipediculado Retalho Duplo Opostos em Rotação
13) Retalho Y a T
14) Retalho Fronto-occipital Bipediculado
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• Retalho Galeal
• Mostram-se uma fonte extremamente útil de tecidos vascularizados em cirurgias craniofaciais.
• O retalho galeal baseia-se comumente em um vaso designado do couro cabeludo ou uma combinação de vasos. O comprimento do retalho
pode, com frequencia ultrapassar a linha média.
• Os retalhos galeais tem a vantagem de um exelente superimento sanguineo, com minimo de morbidade do local doador.
• A natureza fina e maleável do retalho possibilita que eles se ajutem a defeitos tridimensionais complexos.
• Retalho Temporoparietal
• O retalho fascial temporoparietal encontrou sua maior utilidade na reconstrução de ouvido. Ele pode ser elevado isoladamente ou
juntamente ao osso, com o intuito de reparar diversos defeitos craniofaciais.
• O pedículo do defeito baseia-se na artéria e veia temporal superficial.
• A artéria bifurca-se a um ramo anterior e um posterior e supre a maior parte de região parietal do cranio.
• O plano de dissecção entre a pele sobrejacente e a fascia temporal superficial é, com frequencia, difícil. Orientar-se ao plano de dissecção
demasiadamente superficial pode ocasionar danos aos folículos pilosos. A consequência pode ser alipecia pós-operatótia.
• O retalho é elástico e fino. Ele pode se ajustar de maneira comoda a vários defeitos.
• Quando utilizado com ossos do cranio subjacentes, ele pode proporcionar uma fonte de osso craniano vascularizado para reconstruções
em torno da órbita e no esqueleto facial.
• Retalho Subgaleal
• A fáscia subgaleal é uma estrutura vascularizada ultrafina entre a gálea sobrejacente e o periósteo craniano subjacente.
• Sobre as superfícies superficiais e profundas desse tecido, encontra-se uma camada areolar que consiste em vasos sanguíneos e nervos.
• Entre essas duas estruturas, há uma lâmina central de tecido colagenoso. Com alguma dificuldade, é possível liberar essa camada por
dissecção entre a gálea e o periósteo. A natureza delicada desse retalho possibilita sua coaptação a estruturas tridimensionais complexas
como o ouvido.
• Como alternativa, ele pode ser elevado juntamente ao periósteo subjacente como um retalho de movimento para proporcionar uma
cobertura vascularizada à calvária desnudada.
RETALHOS Musculares regionais

• As opções de retalhos regionais são limitadas no que concerne às reconstruções de couro cabeludo e da fronte.
• Nenhuma delas possibilita a reconstrução de defeitos do vértice.
• Elas são indicadas em casos nos quais as opções locais não estão disponíveis por causa das condições hostis da ferida.
• Retalho do músculo TRAPÉZIO – trapezIl = 2 MN

• É o retalho regional mais útil na reconstrução do couro cabeludo.
• Esse músculo recebe seu suprimento sanguíneo da artéria cervical transversa, da escapular e da occipital.
• Foram descritos dois retalhos:
• Retalho transverso: a base é na parte superior do músculo. Esse modelo pode levar a queda do ombro. Ele deve ser reservado para os
pacientes nos quais houve anteriormente o sacrifício do seu nervo espinal acessório. É útil para cobertura de regiões temporal e do
pescoço.
• Retalho vertical: consiste nas fibras médias e inferiores do trapézio. Tem consequências funcionais mínimas e é mais útil para reconstrução
do couro cabeludo posterior. É possível atingir defeitos da região occipital por meio da elaboração de uma ilha de pele entre a coluna
vertebral e a escápula. O local doador pode, com frequência, ser fechado primariamente.
• Retalho do músculo GRANDE DORSAL

• Tanto a variante pediculada quanto a variante livre do musculo têm sido usadas na
reconstrução do couro cabeludo.
• Defeitos na orbita e no osso temporal podem ser reparados passando-se o musculo
através da axila.
• Defeitos de tamanho maior são tratados de maneira melhor pela transferência
microcirúrgica do músculo.
• Retalho do músculo PEITORAL MAIOR

• Pode chegar à região temporal e mastoide pela mobilização adequada.
• A inclusão da fáscia do reto e a transecção da clavícula podem estender o arco de
rotação do músculo.
• As desvantagens incluem a espessura do pedículo, a correspondência fraca da cor da pele e o volume da ilha de pele, quando incluída.
Pode haver a distorção da mama caso a opção musculocutânea seja usada em mulheres.
RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA
• Defeitos extensos e complexos envolvendo estruturas vitais expostas, não são passiveis de reparo por técnicas locais ou regionais.
• Nesses casos difíceis, a transferência tecidual livre constitui a melhor solução para a cobertura.jacaiuemprova!!!! se avulsão de SCALP,
se tiver possibilidade de retalho microcirúrgico, FAÇA!!!!
110
• Retalhos musculares: incluem o grande dorsal, o serrátil anterior, e o reto abdominal. O músculo grande dorsal com enxerto de pele é o
cavlo de batalha da reconstrução do couro cabeludo. Usado para defeitos extensos (entre 200 e 600cm quadrados) ele tem um pedículo
vascular longo e possibilita, com frequência, a anastomose primária no pescoço.
• Retalhos fasciocutâneos: o “chinês” microcirúrgico, o retalho escapular, e o retalho antero-lateral da coxa. Eles funcionam melhor na
reconstrução dos defeitos da fronte.
• O vaso receptor preferencial no terço superior da face é a artéria temporal superficial. Caso não esteja disponível, podem ser usados ramos
mais inferiores do sistema da carótida interna (facial, tireóideo inferior e cervical transverso). Os ramos da jugular interna e externa
proporcionam uma grande variedade de opções para a anastomose venosa.
REIMPLANTE DE COURO CABELUDO

• Não há nenhum outro método de reconstrução do couro cabeludo que possa se comparar com os resultados do reimplante.
• As avulsões ocorrem habitualmente do enredamento de cabelos compridos em máquinas em movimento.
• A clivagem é previsivelmente subgaleal, tendo início nas áreas supraorbital e do pescoço, porque o músculo frontal e o occipital não estão
fixados com muita firmeza.
• A perda de sangue é com frequência extensa. A reposição de líquidos e de hemoderivados deve ser vigorosa.
• Técnica: o reparo arterial é completado primeiramente para reduzir ao máximo o intervalo isquêmico e para auxiliar na identificação de
veias adequadas.
• A artéria temporal superficial tem sido a mais comumente empregada no reparo microcirúrgico. Uma artéria temporal superficial é capaz
de assegurar a sobrevivência de todo o couro cabeludo.
• Contraindicação: instabilidade hemodinâmica do paciente; parte amputada gravemente macerada, com mpultiplas lesões segmentares;
lesões concomitantes graves e com risco de vida para o paciente, impedindo uma operação prolongada.
4.4.3 - RECONSTRUÇÃO DE LÁBIO
• A estrutura laminar dos lábios é constituída por três camadas: mucosa, músculos, pele.
• Vermelhão: externamente, a porção cutânea do lábio cerca e faz a transição para a mucosa. Esta transição entre as duas regiões é
caracterizada por uma margem cutaneomucosa, conhecida como vermelhão. Ele forma a principal característica estética dos lábios
superior e inferior. Ele é composto por uma mucosa modificada que não apresenta glândulas salivares menores. A cor característica do
vermelhão decorre de um rico suprimento sanguíneo que sustenta uma estrutura epitelial muito fina. O Mélega fala que o vermelhão é
composto por epitélio de transição.
• Arco do cupido: é um entalhe da margem cuteneomucosa na linha média do lábio superior em forma de “V”.
• Filtro: é uma depressão em forma de sulco vertical em cima do arco do cupido.
• Colunas do filtro: são elevações de cada lado que delimitam o filtro.
• Musculo orbicular da boca: apresenta duas funções. As fibras superficiais agem na protusão dos lábios além do plano da face, enquanto
que as fibras profundas e oblíquas aproximam os lábios do arco alveolar.
• Músculos elevadores do lábio: os mais importantes são o zigomático maior e o levantador do ângulo da boca; o músculo zigomático menor
e o músculo levantador do lábio superior também contribuem para essa função. São inervados pelo ramo bucal do nervo
• Facial (VII).
• Músculos depressores do lábio: incluem o músculo abaixador do ângulo da boca e platisma, com contribuições menores do músculo
abaixador do lábio inferior. São inervados pelo ramo mandibular do nervo Facial (VII).
• Modíolo do ângulo da boca: situa-se lateralmente à comissura dos lábios. É uma região fibrovascular de 1cm de espessura, na interseção
das fibras dos músculos elevadores e dos músculos abaixadores, que se fixa firmemente a derma, cerca de 1,5 cm lateralmente à comissura
dos lábios. O aspecto da comissura dos lábios é afetado significativamente pelo movimento do modíolo de cada lado, o que resulta da
soma de forças opostas contráteis dos músculos elevadores e dos músculos abaixadores.JACAIUEMPROVA modíolo NÂO É IGUAL
COMISSURA Labial!!!!!.
• Vascularização:
• Artéria labial superior: ramo da artéria facial, geralmente se anastomosam na porção média do lábio superior, segundo entre a mucosa e
o músculo orbicular da boca, e em ,alguns pacientes, através do músculo.
• Artéria labial inferior: ramo da artéria facial, regularmente segue entre a mucosa da face interna do lábio e o músculo.
• Inervação:
• Motora: Ramos bucais (orbicular da boca e elevadores do lábio) e marginal mandibular (depressores do lábio)(VII par – n. facial)
• Sensitiva: Nervos infraorbitários e mentonianos (V par – n. trigêmio)
• Drenagem Linfática:
• Principalmente para os linfonodos Submentonianos e Submandibulares.
111
1- Colunas filtrais
2- Sulco filtral
3- Arco do cupido
4- Zona de transição
5- Tubérculo
6- Comissura
7- Vermelhão
OBJETIVOS DA RECONSTRUÇÃO DO LÁBIO

O mais importante dos objetivos é a recuperação da função. O aspecto estético da reconstrução não é tão importante se ele não puder
manter a competência oral.
CBC é mais comum em lábio superior e CEC em lábio inferior #já caiu em simulado
TÉCNICA CIRÚRGICA
1) DEFEITOS DO VERMELHÃO
Quando a linha do vermelhão é interrompida ou quando um segmento do vermelhão se confunde com a parte branca a anormalidade é
imediatamente percebida. Sabemos que as cicatrizes sofrem retrações e uma cicatriz linear que cruza o vermelhão não apenas sofre uma
retração, mas pode, eventualmente, produzir uma deformidade visível. O rompimento da cicatriz pela incorporação de um degrau na excisão,
pode evitar essa retração e facilitar a reparação, minimizando o risco de uma cicatriz visível.
Lip-shave
A vermelhectomia é um procedimento adotado para remover lesões muito superficiais no vermelhão, como ocorre no carcinoma de células
escamosas superficiais; ou para remover o tecido displásico com potencial de malignidade, como a queilite actínica. Seguindo a
vermelhectomia, um procedimento também conhecido com aplainamento (lip-shave) consiste na reconstrução realizada por meio do avanço
da mucosa bucal para cobrir o defeito e no restabelecimento da junção cutaneomucosa. Este tipo de reconstrução pode resultar em
adelgaçamento excessivo do lábio (devido à retração da mucosa ou de cicatriz) ou em diminuição da sensibilidade da mucosa, mas, em geral
os resultados são excelentes. Pelo Mélega, outra alteração é uma coloração vermelho intenso e brilhante, diferente do original. O plano de
112
dissecção deve ser entre o músculo orbicular e as glândulas submucosas, para minimizar a denervação do lábio pois as ramificações do nervo
mentoniano transitam no plano submucoso, o que pode levar parestesia a anestesia da região.
Retalho de Avanço V-Y
Retalho de Avanço Lateral
Retalho Transversal da Mucosa através do Lábio
Retalho de Transposição Colhidos da Mucosa Bucal

Retalhos da mucosa bucal tendem a ser mais eritematosos do que o vermelhão natural, resultando em um conflito com a cor do vermelhão
restante.
113
Retalho de Língua
Retalhos da mucosa da língua exigem um segundo procedimento de 14-21 dias após, para a liberação do retalho. Mélega: a longo prazo são
modificados pela metaplasia do epitélio de revestimento da língua e pela atrofia da musculatura, acerretando um afinamento do vermelhão
reconstruído.
2) PEQUENOS DEFEITOS DE ESPESSURA TOTAL (até 30%)
Sutura por aproximação direta para:

Defeitos do lábio Com menos
superior de 25%
Defeitos do lábio Com menos
inferior de 30%
OBS: Em pacientes idosos, o Mélega fala que pode até 40% no lábio inferior.
A produção de uma cunha em forma de “V”, em geral, permite o fechamento de defeitos menores, ao passo que a plastia em forma de “W”,
sobre a base do V, facilita o fechamento de defeitos maiores. Além disso, essa modificação geralmente permite que a cicatriz seja mantida
acima do sulco mentual, preservando a integridade da subunidade estética do mento.
Defeitos em forma de cunha na parte lateral do lábio devem ser mais obliquamente orientados de modo que a linha de fechamento fique
paralela às linhas de tensão da pele relaxada.
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O resultado estético, após a reparação de uma excisão do tipo V é, muitas vezes, menos satisfatório no lábio superior, porque o lábio superior
é capaz de suportar muito menos a perda de tecido. Além disso, a fixação dos tecidos moles, em torno da abertura piriforme, limita o
movimento de compensação do restante do lábio. Este problema pode ser minimizado por meio de uma excisão em “T”, que facilita o avanço
dos elementos laterais do lábio. A técnica de excisão perialar crescente da bochecha de Webster é uma extensão da técnica de excisão em
“T”, que aumente o movimento do lábio superior sem comprometer a função do músculo lateral.
Se o defeito for criado lateralmente às colunas do filtro, o fechamento primário pode produzir uma deformidade e um entalhe. Por esta
razão, às vezes é preferível utilizar uma transposição de retalhos do lábio inferior, mesmo quando o defeito é menor do que 25% da largura
do lábio.
3) DEFEITOS INTERMEDIÁRIOS DE ESPESSURA TOTAL ( 30% A 80%)
Retalho de ABBÉ
É um retalho de transposição labial. O retalho clássico de Abbé pode reconstruir defeitos mediais ou laterais do lábio com um retalho
composto de espessura total, reconstituindo todas as três camadas e restaurando a continuidade do vermelhão. A técnica cirúrgica é
importante, e existem alguns princípios técnicos que são essenciais. O primeiro é que a largura do retalho não precisa ser tão grande quanto
a largura do defeito. Deste modo, ambos os lábios ficam um pouco menores, pois tomamos alguns tecidos de ambos os lábios, mas mantendo
um melhor equilíbrio entre os dois lábios. O segundo princípio é que a altura do retalho precisa coincidir com a altura do defeito. Uma altura
menor resulta em algum elemento de entalhe e produz um resultado inferior. Finalmente, é importante considerar tecnicamente a posição
do retalho, em relação ao lábio oposto. Isso se refere, particularmente, ao retalho de Abbé e é importante porque a posição do retalho
determina a posição do pedículo. Basicamente, o pedículo deve ser posicionado no meio da extensão do defeito. A divisão do pedículo é
realizada 14-21 dias mais tarde. Mélega: usados para defeitos de 30% a 50% da extensão labial. A porção muscular do retalho sofre um
processo de neurotização a partir da musculatura vizinha, tornando-se funcional em um período de 12 meses.
115
Retalho de ESTLANDER
É na realidade um retalho de Abbé trazido em torno da comissura dos lábios, sendo também um retalho de transposição labial. Usando esta
técnica, o defeitos que envolvem a comissura e cerca de 50% do lábio inferior ou superior podem ser adequadamente reconstruídos com um
resultado funcional e esteticamente aceitáveis. Neste caso, uma vez que o retalho é rodado, nenhuma divisão do pedículo é necessária. Uma
desvantagem é o embotamento observado na comissura dos lábios, que, no entanto, raramente precisa de qualquer correção.
Desvantagens: há várias limitações para os retalhos de transposição labial:

• Alteração da mobilidade: Mesmo que o músculo orbicular seja reconstruído e a continuidade do esfíncter oral restabelecida, o bloqueio da
inervação motora leva a diferentes graus de mobilidade labial anormal. Nos locais onde pequenos retalhos foram utilizados , as alterações
podem não ser percebidas. No entanto, no local onde as reconstruções foram mais amplas, a alteração da mobilidade pode ser mais evidente.
• Deformidade em “alçapão”: a deformidade em “alçapão ou do tipo “almofada” ocasionalmente se desenvolve no local que recebe tecido e
o retalho transposto tende a parecer mais espesso do que o lábio adjacente.
Retalho de BUCK
Mélega: Consiste na reparação de um defeito central utilizando o artifício de transferir o defeito para uma posição lateral próximo a
comissura, sendo o retalho de transferência labial (Estlander) utilizado para reparar esse defeito.
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Retalho de GILLIES (Fan-Flap)
É uma modificação da técnica de Von Burns. Este retalho gira em torno do tecido da comissura dos lábios, da mesma forma que o retalho de
Estlander, mas uma quantidade maior de tecido, a partir da região nasolabial, é incluída. Uma incisão de liberação vertical é feita no lábio
doador. Um retalho unilateral pode ser empregado para reconstruir um defeito labial, mas retalhos bilaterais são mais frequentemente
utilizados para reconstruir defeitos totais e subtotais. Mélega: É um retalho indicado na reconstrução do lábio inferior, baseado na artéria
lábia superior e confeccionado mobilizando-se o tecido labial e geniano por rotação e avançamento em direção à linha média através de
incisões em plano total.
Desvantagens: Embora dos defeitos que envolvam até 80% do lábio possam ser reconstruídos com o retalho em leque de Gillies, a maior – e
menos desejável – sequela é a microstomia significativa, bem como a deficiência do vermelhão. Além disso, a denervação do músculo
orbicular da boca pode levar à incompetência oral.
Retalho de KARAPANDZIC
É uma modificação do retalho de Gillies. Embora a maior parte dos autores relate a sua utilização para o fechamento de defeitos que
envolvam até dois terços do lábio, outros afirmam que o retalho de Karapandzic pode substituir, com sucesso, 80% do comprimento total do
lábio. No entanto a reconstrução de um grande defeito com essa técnica pode resultar em uma microstomia significativa. Este retalho pode
ser utilizado para reconstrução de defeitos do lábio superior ou inferior, da seguinte forma: as incisões curvilíneas, ao redor da boca, são
estendidas bilateralmente, a partir da base do defeito, colocando as incisões no sulco mentual e nos sulco nasolabiais. As incisões são
projetadas para manter uma espessura uniforme do retalho bilateralmente. Como os sulcos nasolabiais se aproximam da comissura dos
lábios, a incisão deve ser realizada lateralmente, junto aos sulcos nasolabiais nessa região, para manter a espessura uniforme do retalho. A
dissecção cuidadosa das fibras periféricas e o enfraquecimento concêntrico permitem o avanço sem necessidade da dissecção da mucosa. A
preservação dos feixes vasculonervosos é imperativa. Um retalho unilateral é adequado para defeitos menores, ao passo que os defeitos que
comprometem mais de 50% do lábio necessitam de retalhos bilaterais. A função é restaurada porque só a margem periférica do músculo
orbicular da boca é incisada, preservando-se o músculo bucinador. Por causa dos resultados funcionais e cosméticos superiores e previsíveis
obtidos, o retalho de Karapandzic é, possivelmente, a melhor escolha para a maior parte dos defeitos.
Desvantagens: os resultados do retalho de Karapandzic levam a um embotamento ou arredondamento de ambas as comissuras dos lábios.
Algum grau de microstomia também é inevitável, o que pode impedir o uso de dentaduras.
Retalho em Escada
Um defeito é demasiado amplo para ser fechado diretamente, mas não suficientemente grande para necessitar de um retalho como o de
Estlander ou de Abbé. Johanson propôs um avanço no uso do retalho em degraus para este tipo de defeito. Embora idealmente adequada
para defeitos menores, esta técnica é capaz de reconstruir os defeitos que se estendam o equivalente a dois terços do lábio inferior. A
primeira incisão horizontal é feita paralelamente à margem do vermelhão e corresponde, aproximadamente, à metade da largura da região
ressecada. Normalmente 2-4 degraus adicionais são necessários na direção vertical, a largura de cada degrau é cerca de metade de sua
altura. Por fim, um triângulo é retirado com seu ápice localizado inferiormente. Cada um dos retângulos e o triângulo são excisados,
envolvendo toda a espessura do lábio inferior. Isso permite o avanço do retalho na direção do defeito em cada degrau mais alto na escala, e
aferida é fechada em camadas. A proposta da incisão em degraus de escada permite o fechamento do defeito e minimiza a retração.
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Retalho de WEBSTER
Mélega: é um retalho de avançamento com ressecção de crescentes perialares. Pode ser aplicado, com excelentes resultados, em defeitos
centrais em plano total do lábio superior. Confeccionado bilateralmente, permite a reparação de defeitos de até 50%, e, em associação com
o retalho de Abbé, defeitos de até três quartos do lábio superior. Necessita de incisões em plano total que, no entanto, não causam lesão da
inervação por sua localização medial. Apresenta como vantagens a camuflagem das ceciatrizes em sulcos naturais e a ausência de doação do
lábio inferior.
4) GRANDES DEFEITOS DE ESPESSURA TOTAL (ACIMA DE 80%)
A reconstrução dos defeitos totais ou quase totais que constituem mais de 80% do lábio, leva, geralmente, a um resultado estético pobre e
com competência oral comprometida. Por causa da desnervação, o lábio torna-se, em grande parte, adinâmico.
Retalho de BERNARD-BUROW
Bernard e von Burow descreveram a transposição dos retalhos de espessura total para reconstruir o lábio superior ou inferior, reconstituindo
o vermelhão com um retalho envolvendo o avanço de mucosa. A transposição desses retalhos cutâneos requer a excisão de quatro regiões
triangulares da pele redundante da bochecha para reconstrução do lábio superior e a excisão de três triângulos cutâneos para reconstruir o
lábio inferior.
Desvantagens: Embora a microstomia possa ser evitada com esta abordagem, não há orbicular funcional. Consequentemente, a competência
oral baseia-se no desenvolvimento de um lábio inferior adinâmico retraído.
118
Retalho de BERNARD-WEBSTER
Webster sugeriu modificações na técnica de Bernard-Burow que alinham as cicatrizes com as linhas de tensão da pele relaxada da face.
Retalho em Portão (FUJIMORI)

O projeto “retalhos em portão”, publicado originalmente por Fujimori em 1980, envolve a rotação de dois retalhos nasolabiais em 90 graus.
Estes retalhos são baseados na artéria angular. Embora a técnica de Fujimori seja criada para o lábio inferior, alterações do “retalho em
portão” também foram propostas para a reconstrução total de lábio superior. A reconstrução com qualquer um dos desenhos nasolabiais é
associada a competência oral, e a estética aquém da ideal e uma desnervação dos retalhos são inevitáveis.
Retalho de KROLL
Kroll defendeu a reconstrução de grandes defeitos do lábio inferior, restabelecendo o esfíncter oral com um retalho de Karapandzic
estendido, seguido por dois retalhos sequenciais de Abbé, com 3 semanas de intervalo, para aumentar a parte central do lábio inferior, e
uma plastia da comissura dos lábios para alargar a abertura oral. Os retalhos de Abbé foram obtidos a partir da crista do filtro para que a
cicatriz seja relativamente discreta e qualquer entalhe do vermelhão superior (da retração da cicatriz), seja disfarçado como um pico no “arco
do cupido”. Ele observou que a transferência de tecido do lábio superior redundante, melhora a aparência e o volume do lábio inferior,
principalmente nas proximidades da linha média.
Retalho de DIEFFENBACH
Mélega: ténica modificada por May, propõe a reconstrução de grandes defeitos do lábio inferioratravés de avançamento em plano total da
região geniana. Utilizando bilateralmente, permite a reconstrução de defeitos totais. Apresenta como desvantagens a desnervação total dos
retalhos e o consequente prejuízo da função. Não deve ser utilizado conjuntamente com o esvaziamento cervical.
Retalho de SZYMANOWSKI (retalho nasogeniano em plano total)

Mélega: Opção e exceção indicada para grandes defeitos, possibilita a reconstrução total dos lábios inferiores, utilizando toda a região
geniana. Os retalhos nasogenianos são mobilizados em plano total, incluindo a mucosa, acarretando lesão da inervação motora. Embora
ocorra algum grau de reinervação, esta nunca é total, devido à grande mobilização dos tecidos e à modificação de planos anatômicos. Um
119
dos retalhos é posicionado utilizando a pele na restituição mucosa, sendo o retalho totalmente mergulhado na cavidade oral. O lábio
reconstruído apresenta uma tendência a atrofia e retração com encurtamento, funcionando como uma barreira estática desprovida de
movimento e com mínima sensibilidade a longo prazo.
Retalho radial do antebraço microcirúrgico

O retalho obtido da margem radial do antebraço envolve a técnica de transferência de tecido livre, mais frequentemente utilizada para a
reconstrução total dos defeitos do lábio inferior. O retalho é obtido da margem radial do antebraço liberada do tendão do músculo palmar
longo. O retalho é dobrado sobre o tendão para recobrir as superfícies internas e externas do lábio e da bochecha. Uma microanastomose
neural entre o nervo cutâneo lateral do antebraço e a extremidade seccionada do nervo mentual pode ser realizada para obter a reinervação
sensorial. Um retalho da superfície inferior da língua pode ser usado para recriar o vermelhão, embora um segundo procedimento seja
necessário. O tendão é suturado ao músculo orbicular da boca e à derme na região nasolabial para sustentar a reconstrução, ou o tendão
pode ser entrelaçado através do músculo orbicular restante e, em seguida, através de si mesmo. Outros cirurgiões tem escolhido o modíolo
como o local preferido de ancoragem para o tendão. Embora mais comumente utilizado para olábio inferior, o retalho radial do antebraço
também tem sido empregado para a reconstrução total do lábio superior. A competência oral e a estética são otimizadas colocando-se o
tendão do músculo palmar longo sob um grau de tensão adequado. A grande quantidade de pele que pode ser utilizada com o retalho radial
do antebraço provê, geralmente, um tamanho adequado para o estoma, minimizando o risco de microstomia. Embora o contraste de cores
entre o retalho eo tecido circundante da face se apresente frequentemente abaixo do ideal, resultados cosméticos aceitáveis são atingidos,
respeitando os limites das subunidades estéticas.
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5) COMISSUROPLASTIAS
Usada para reconstrução da microstomia. Essa técnica envolve um alargamento da abertura do estoma pela extensão da comissura. Os
pontos de referencia são as linha mediopupilares. Uma linha vertical é projetada para baixo, a partir do ponto médio da pupilas, definindo a
posição normal da comissura. Para corrigir a microstomia, é feita uma incisão envolvendo a espessura total na comissura, horizontalmente
a esta linha. As áreas desnudas resultantes são recobertas com retalhos rombodais da mucosa.
Mélega: oura técnica simples e eficas foi descrita por CONVERSE e consiste na excisão de um triângulo de pele na posição da neocomissura
e sua cobertura por um retalho de vermelhão.
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4.5 – Tumores de cabeça e pescoço
4.6 – traumatismo de tecidos moles
Distribuição: em forma de T (fronte, nariz, lábios e queixo) + reg. lateral das sobrancelhas e occipital (recobrem proeminências ósseas).
Todas as feridas se beneficiam de limpeza, desbridamento conservador e fechamento com tensão mínima – tentar primário sempre que
possível.
Se um segmento de tecido parece apenas marginalmente viável, mas é indispensável estética e funcionalmente para a reconstrução, deve
ser aproximado frouxamente e examinado em 24-48 horas, quando estará delimitado o que sobreviverá.
Como a face é muito perfundida, ela tende a resistir à infecção mais do que outras áreas do corpo, portanto, não há limite de tempo para o
fechamento primário (MITO: 6h).
4.6.1 - DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:

Começar o exame quando houver certeza de que não há outras lesões com risco de vida (ATLS). A avaliação deverá ser guiada pela natureza
do mecanismo da lesão, e orientada “de fora para dentro” e “de cima para baixo”.
- Inspeção da pele, verificar simetria, lesões ósseas subjacentes

- Palpação do crânio, rebordos orbitais, arco zigomático, maxil e mandíbula, à pesquisa de fraturas. Identificar se há corpos estranhos.
- Testar atividade motora do n. facial (antes de anestesiar)
4.6.1.1 - Exame ocular:

Suspeitar de lesão orbital se trauma periorbital ou na proeminência malar.
Testar a acuidade visual.
Manobra de tração das pálpebras para testar integridade dos ligamentos cantal medial e lateral – arredondamento ou frouxidão das
comissuras palpebrais sugere lesão cantal ou fratura NOE (naso-orbitoetimoidal).
Lacerações perto do canto medial do olho podem sugerir lesão canalicular. Se suspeita de trauma ocular – consultar oftalmologista
imediatamente.
4.6.1.2 - Exame da orelha:

Buscar hematomas (inchaço difuso), realizar otoscopia para procurar lacerações do canal auditivo, na Membrana timpânica ou hemotímpano.
4.6.1.3 - Exame do nariz:

Inspecionar se há assimetrias ou desvio.
Palpar ossos nasais e cartilagem em busca de fratura ou crepitação.
Examinar a cavidade nasal com espéculo, se há lacerações da mucosa, cartilagem exposta ou osso, desvio de septo ou hematoma septal
(protuberância azulada na mucosa).
4.6.1.4 - Cavidade oral:

Verificar se há dentes soltos ou faltando, buscar se foram perdidos no local ou aspirados.
Testar a oclusão dental.
Palpar pilares maxilares e mandíbula em busca de fraturas.
Hematoma sublingual – sugere fratura de mandíbula.
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4.6.1.5 - Exame da bochecha: (área julgal)

Qualquer laceração perto de um ramo do n. facial ou do percurso do
ducto parotídeo deve ser investigado. Solicitar ao paciente que levante
as sobrancelhas, feche os olhos com força, mostre os dentes.
O trajeto do ducto parotídeo é uma linha do tragus à porção central do
filtro e lesões nesta área necessitam avaliação de lesão ductal. Caso não
se identifique o ducto poderá testar seu pertuito canalizando o ducto
de Stenson (intra oral) e instilar líquido, observando se ele vaza da
ferida.
Se defeito importante em mucosa julgal, melhor opção de
reconstrução é retalho radial e retalho perfurante toracodorsal
(PE2017Q23)
4.6.1.6 - Exame do pescoço:

Prioridade – avaliação da via aérea: discurso ininteligível, disfonia, rouquidão, sangramento orofaríngeo persistente, paciente agitado ou
dispneico.
Descartar penetração profunda do platisma.
4.6.1.7 - EXAMES:
Geralmente não são necessários.
RX – avaliação de corpos estranhos ou fraturas
TC – avaliar lesão cerebral subjacente e fraturas
CONSULTAR COM ESPECIALISTAS:

Oftalmo = qualquer paciente com fratura zigomaticomaxilares, Naso-orbitoetimoidal e órbita, lesões canaliculares, ou suspeita de lesão
ocular.
Dentista ou Bucomaxilo = lesões dentárias não são emergências...! Consultar após ter se recuperado da lesão inicial.
4.6.2 – BLOQUEIO ANESTÉSICO TRONCULAR FACE:
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Tópicos: MEAL mistura eutética 5% de lidocaína + prilocaína. Aplicar durante 60-90 minutos (o erro mais comum na falha anestésica é não
manter o MEAL pelo tempo necessário para a difusão do anestésico)
Infiltração local:
Início rápido e controle da hemorragia (adrenalina).
Mito: “não se pode injetar em dedos, pênis, nariz e orelha”
Pode distorcer parâmetros faciais, so possível medilos e marca-los antes da infiltração (lábio,
nariz, etc)
Bloqueio troncular:
Proporciona tolerância maior do que múltiplas injeções para infiltração
Início do efeito em 10-15 minutos
4.6.2.1 - Fronte, couro cabeludo anterior ao vértice, pálpebras superiores e glabela:

N. supraorbitário (“na região medial a um dedo de altura da borda do rebordo)
supratroclear (1,5cm mais medial que o sopraorbitário, perto da margem medial da
sobrancelha)
infratroclear (logo acima da comissura palpebral medial)
4.6.2.2 - Região lateral do nariz, lábio superior, dentes superiores, pálpebra inferior, bochecha
medial:
N. infraorbital (medial à linha mediopupilar e 6 a 10 mm abaixo da borda orbital inferior). Abordagem intraoral é menos dolorosa
4.6.2.3 - Lábio inferior e queixo:

N. mentual – cerca de 2 cm inferior ao rebordo alveolar abaixo do 2 pre molar
124
4.6.2.4 - Região posterior da orelha, ângulo da mandíbula, pescoço anterior:

Plexo cervical: auricular magno e cervical transverso (ambos emergem do meio da borda
posterior do musculo esternocleidomastoideo no ponto de Erb - Ponto médio entre a
clavícula e a mastoide sobre a borda posterior do M.esternocleidomastoideo.
N.auricular magno corre paralelo À veia jugular externa a medida que passa em direção a
orelha.
N.cervical transverso está 1cm mais inferiormente e passa paralelamente à clavícula
curvando-se em direção ao queixo.
Orelha:
A maioria das lesões de orelha não necessitam de bloqueio troncular, pode ser manejada
com infiltração local.
N. auriculotemporal, auricular magno, occipital menor e ramo auricular do nervo vago (N.
de Arnold)
Metade anterior da orelha é inervada pelo auriculo temporal (ramo do mandibular do
trigêmeo v)
A metade posterior é inervada pelo nervo occipital auricular maior (ramos do auricular
magno C2C3)
porção da concha e canal auditivo externo são inervados pelo N.de Arnold (ramo do Vago
X)
Bloqueio de orelha – penetre com a agulha na juncao lóbulo-face, infiltração de 2ml em região anterior e posterior. Retire a agulha, penetre
na juncao hélice sup e face, infiltração 2ml em região anterior e posterior, se necessário penetre mais uma vez região posterior para
completar. Se necessário bloqueio de concha infiltração direto para bloquear N arnold.
O objetivo final é restaurar a forma e a função com mínima morbidade, e função tem preferência à estética/forma.
4.6.2.5 - CONSIDERAÇÕES GERAIS:
• Irrigação e Desbridamento: Uma vez obtida a anestesia, a ferida deve ser limpa de corpos estranhos e tecido claramente inviável deve ser
removido. Lavagem com pressão (seringa de 60ml +jelco18) e feridas contaminadas se beneficiam com lavagem intermitente.
• Abrasões: resultam de trauma tangencial que remove o epitélio e uma porção de derme, deixando uma espessura parcial da lesão que é
muito dolorosa. Pode incorporar pequenas partículas no interior da derme.
• Tatuagem traumática: podem resultar de ferimentos de explosão ou abrasivos (mais comuns). O melhor é a remoção imediata das partículas.
O tratamento tardio inclui: excisão cirúrgica, dermoabrasão, abrasão com cristais, solventes como éter, crocirurgia, eletrocirurgia, laser YAG,
alexandrita e rubi.
125
• Lacerações simples: podem ser reparadas primariamente, após irrigação e desbridamento mínimo, mesmo que a condição do paciente tenha
atrasado o tratamento. Evitar colocar muitas suturas pois propiciará mais inflamação.
• Lacerações complexas: quando partes moles são comprimidas entre uma proeminência óssea e um objeto, elas estouram ou fraturam,
resultando em laceração complexa e contusão. Avulsões: se permanecer ligadas por pedículo, podem sobreviver. Ex: couro cabeludo, nariz,
lábios, orelha, bochecha.
• Avulsões: lesão do tecido parcialmente mantendo um pedículo, a sobrevida do tecido depende to tamanho do pedículo. “se houver qualquer
possibilidade de sobrevivência do tecido avulsionado, ele deve ser reparado e observado. Se congestão venosa, ela deve ser tratada com
sanguessugas medicinais (pag 31 livro 3)” (porém no trauma de pavilhão auricular com pedículo pequeno o neligan desencoraja a tentativa
de resgatar o tecido)
• Cicatrização por segunda intenção: indicada para algumas lesões com perda de tecido. Os melhores resultados são em superfícies côncavas
do nariz, olhos, ouvidos e têmporas (áreas NOOT), e superfícies convexas do nariz, lábios, bochechas e queixo, e hélice da orelha (áreas
NLBH). Complicações: mudança na pigmentação, cicatriz instável, granulação excessiva, dor, discinesias e contratura da ferida.
4.6.3 - Tratamento de áreas específicas:
4.6.3.1 - COURO CABELUDO:

• A espessurada da pele varia entre 3 a 8 mm tornando um dos locais com pele mais espessa. A gálea é forte e inelástica, enquanto a fáscia
subgaleal é um tecido conjuntivo areolar frouxo e fino, entre a gálea e o pericrânio, permitindo mobilidade.
• As veias emissárias atravessam este espaço drenando para os seios venosos intracranianos. Este é um potencial sítio de penetração de
bactérias.
• A camada adventícia de artérias é muito ligada ao tecido conjuntivo, por isso, se houver hemorragia no couro cabeludo, exige curativo
compressivo para que outras lesões mais graves recebam tratamento antes.
• Feridas de espessura total com perda de tecido podem ser tratadas com manejo não cirúrgico como uma ponte para reconstrução tardia. O
osso / periósteo devem ser mantidos úmidos, com tecido de granulação sobre eles, ou morrerão. Uma vez que existe tecido de granulação,
pode-se fazer enxerto de pele ou aguardar epitelização por segunda intenção.
• Feridas de até 3cm de diâmetro ou menos podem ser fechadas com descolamento amplo no nível subgaleal. Pode se necessário múltiplas
incisões de relaxamento na galea perpendicularmente à ferida / direção de “expansão”.
• Grandes segmentos de couro cabeludo podem sobreviver em pedículos pequenos, portanto é preferível mantê-los. Lesão de avulsão total é
mais bem tratada com reimplante microcirúrgico (sempre que possível, muitos autores relataram excelentes resultados com reimplantes
mesmo quando apenas 1 veia e 1 artéria estavam nutrindo o retalho).
• O couro cabeludo destaca-se do plano subgaleal com a pele rasgando as áreas supraorbital, temporal e auricular. Tolera até 18h de isquemia
fria. Pode sobreviver com um único vaso, mas os outros vasos devem ser reparados sempre que possível.
4.6.3.2 - SOBRANCELHAS:
• O aspecto mais notável na sobrancelha é o padrão e direção dos folículos pilosos associados.
• Os bulbos capilares das sobrancelhas estendem-se profundamente na gordura subcutânea, colocando-se em risco se o descolamento for
muito superficial. Os cabelos crescem em direção de inferior-medial para superior-lateral, e qualquer incisão deve ser feita paralela aos fios.
• Lacerações laterais da sobrancelha são comuns e colocam em risco o ramo temporal do n. facial (realizar teste motor antes de bloqueio
anestésico). A ferida deve ser sempre inspecionada a procura de fraturas do seio frontal ou orbitais e corpos estranhos.
• O desbridamento deve ser muito conservador. O fechamento deve ser em posição e sem tensão, para não causar danos aos folículos pilosos.
• Lesões com perda de espessura total (até 1 cm) podem ser reparadas com retalhos locais (Burrow, avanço duplo, O-para-Z). Defeitos maiores
podem precisar ser reconstruídos com retalhos pediculados de couro cabeludo ou transplante de folículos.
• A sobrancelha medial é mais espessa e a ilusão de simetria é mais fácil de se preservar quando mantida a porção medial ( avançar retalho
lateral)
4.6.3.2.1 - Retalhos locais/avanço de margens de sobrancelha:
• Ao se elevar a borda avançada, cuidar para que a dissecção seja profunda o suficiente para não danificar os folículos.
• Defeitos de sobrancelha lateral podem ser fechados avançando-se tecido de ambas as direções com duas bordas de avanço (A-para-T), desde
que não haja distorção da sobrancelha medial.
126
4.6.3.3 - PÁLPEBRAS:
• Inspecionar quanto à ptose (lesão m. levantador) e arredondamento dos cantos palpebrais (lesão de canto ou fratura NOE). Tracionar a
pálpebra para verificar a integridade dos cantos.
• Epífora(olhos lacrimejantes) pode indicar lesão canalicular.
• Buscar lesão de globo ou fraturas faciais.
• O tratamento não cirúrgico não é aconselhável. As feridas passíveis de
tratamento conservador incluem as do canto medial que não envolvem a
margem da pálpebra nem o aparelho lacrimal, que tendem a cicatrizar bem,
principalmente em idosos. O fechamento por segunda intenção deve ser
reservado para casos em que há perda de tecido, ou quando não é preferível o
enxerto de pele ou outra reconstrução.
• As lesões de espessura total devem ser reparadas em camadas. Normalmente, a
reparação da conjuntiva, placa tarsal e pele é suficiente. Lacerações que
envolvam a margem palpebral exigem fechamento cuidadoso para evitar
retração e desalinhamento.
• Sutura chave (desenho abaixo) o fio terminal após o ponto é preso pelo próximo
ponto para evitar que o fio entre em contato com o olho.
• Lesões com perda de espessura total:

• até 25% da pálpebra: fechamento primário
• >25% da pálbepra: reconstrução
• Laceração no terço médio: suspeitar de lesão canalicular → identifica-lo através da inserção de

uma sonda. Após, repará-lo usando como molde um fio de silicone ou polietileno, com suturas
absorvíveis 8-0. Deixar o molde por 3 meses.
• Obs: o canalículo corre perpendicular à margem da pálpebra por 2 mm, e em seguida, vira
medialmente em paralelo à margem da pálpebra.
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4.6.3.4 - ORELHAS:
- Hematoma: complicação mais comum após trauma contuso na orelha. Pode causar uma laceração que separa a cartilagem do tec. frouxo
sobrejacente e pericôndrio. A aparência clínica é de uma orelha convexa com perda dos contornos normais. Se deixado sem tratamento, o
sangue coagulará e desenvolverá uma massa fibrótica que modifica a anatomia da orelha (“couve-flor”).
A cartilagem da orelha é dependente de tecido frouxo subjacente para o fornecimento de sangue e, portanto, a separação da cartilagem do
pericôndrio coloca a cartilagem em risco de necrose e infecção.
Tratamento: evacuação do hematoma, controle do sangramento, remoção do tecido fibroso,

pressão para prevenir novo acúmulo de sangue e para encorajar a aderência dos tec. frouxos
à cartilagem. Pode ser feito curativo para moldar o contorno da orelha e fixa-lo com pontos
capitonados, que são retirados em 7 dias.
- Lacerações: o suprimento da orelha é rico e sustenta grandes porções em pequenos

pedículos – desde que uma superfície da cartilagem esteja em contato com superfície viável,
ela deve sobreviver. O fechamento deve ser preciso, com pontos evertidos nas bordas da
ferida. Não é necessário suturar a cartilagem. Recomenda-se ATB profilático para prevenir
condrite supurativa.
- Estenose do canal auditivo: causada por cicatrizes e contraturas. As lesões do canal devem ser alargadas para prevenir estenose. Se uma
porção da pele do canal é avulsionada do canal ósseo, ela pode ser reposicionada e expandida no lugar como um enxerto de espessura total.
4.6.3.5 - Amputação:
• Parcial com pedículo grande: o pedículo grande proporciona adequada perfusão e drenagem venosa, com prognóstico excelente. Observar
risco de congestão venosa durante as próximas 4-6 horas. “Em caso de congestão usar sanguessugas medicinais.”
• Parcial com pedículo estreito: fragmentos com tecido frouxo tem mais chances do que fragmentos com cartilagem. Surpreendentemente,
pequenos pedículos podem fornecer bom fluxo arterial, mas o risco de congestão venosa é muito maior.
• Se o pedículo é muito estreito, com perfusão inadequada, tratar como amputação completa, ou aumentar a perfusão com retalhos locais
(ex: elevar retalho da mastoide; desenluvar a parte avulsionada e colocar em bolsa retroauricular subcutânea com remoção após 2-4
semanas, a fenestração da cartilagem, para permitir o crescimento vascular da face posterior para a anterior). #caiu na prova oral de 2017.
NELIGAN DESENCORAJA DIZENDO “todos os métodos que tentam cobrir cartilagem nua é que a arquitetura sutil da orelha é perdida
resultando em um disco distorcido, espesso e sem forma”
• Completa da totalidade ou de parte da orelha: mau prognóstico/muitas falhas. Se a parte amputada for um lobo ou segmento da hélice, a
reconstrução é desencorajada. Opções de tratamento: enterrar a cartilagem numa bolsa subcutânea no abdome ou retalho retroauricular.
“O reimplante microcirúrgico deve ser considerável sempre que possível” (ramos da a. temporal superficial ou a. auricular).
A orelha tem demandas metabólicas bastante baixas e tolera períodos prolongados de isquemia, com reimplantes de sucesso relatados até
após 33h de isquemia fria!
4.6.3.5 - NARIZ:
Considerar os três componentes primários:

• revestimento externo (lacerações, pera de tecido)
• estruturas de suporte (assimetria, desvio do dorso nasal)
• revestimento interno (palpação dos ossos, presença de crepitação)
EXAME - anestesia e irrigação, sucção e sangramento ativo, espéculo com iluminação.
- Fraturas nasais: são comuns, e deve-se suspeitar sempre que houver trauma fechado. Pedir TC!
- A incidência de lesões orbitais associadas chega a 60%.
- Hematoma septal: inchaço fusiforme azulado da mucosa septal.
Deve ser evacuado para prevenir infecção e necrose, ou organização de coágulo em uma massa fibrótica calcificada subpericondral.
Tratamento: incisão septal pequena na mucosa.
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• Abrasões: tendem a cicatrizar bem e rapidamente, devido ao rico suprimento vascular e anexos cutâneos.
• Lacerações: começar a reparação de dentro pra fora – forro / esqueleto osteocartilaginoso / pele. Laceraçoes devem ser reparadas
primariamente se possível.
• Avulsões: geralmente por acidente automobilístico ou mordidas. Lesões avulsivas menores da porção cranial do dorso e lateral (terço
superior) cicatrizam por 2ª intenção. A pele do dorso caudal, da ponta e sobre as asas é aderente e menos móvel, e desafia o fechamento
primário, sendo que o melhor tratamento é enxerto de pele retroauricular, que tem excelente cor e textura.
• Amputação: pequenas peças amputadas podem ser recolocadas como enxertos compostos, mas tem altas chances de resultado ruim e
infecção. CAIU PROVA R2 2017 → se lesão de subunidade >50% para nariz e 30% em orelha “ranca fora e faz outra”
• Indicações: bordas limpas, pouco risco de infecção, o reparo não é tardio, nenhuma parte doo enxerto está a >0,5 cm da margem viável da
ferida, todo sangramento está controlado. Outras opções: hiperbárica, resfriamento, microcirurgia (segmentos maiores ou reimplante
composto de nariz e lábio).
4.6.3.6 - BOCHECHA:
A principal preocupação é com lesão de: n. facial, músculos faciais, ducto da parótida, osso.
SUPRIMENTO DE SANGUE DA BOCHECHA: a. transversais faciais e temporais superficiais. Rica em plexos dérmicos e colaterais!!
4.6.3.7 - BOCA E CAVIDADE ORAL:

REGRA DE OURO: trabalhar de dentro pra fora da boca (começar por lesões dentoalveolares).
• Lábio: composto por mucosa interna, m. orbicular, tec. subcutâneo e pele.
• Laceraçõesde lábio de até 25-30% podem ser fechadas primariamente.
• Lacerações da mucosa >2 cm necessitam reconstrução.
• A anestesia deve ser por bloqueio para não distorcer a anatomia:
• Lábio superior – n. infraorbitário
• Lábio inferior – n. mentual
• A primeira sutura sempre deve ser colocada na borda do vermelhão. Fechar em 3 camadas. Avulsões parciais podem sobreviver com
pedículos pequenos! É aconselhável aproximar o tecido marginalmente viável pela possibilidade de sobrevivência.
• Língua: rico suprimento sanguíneo. Geralmente não precisam ser reparados, a menos que o sangramento seja vultuoso ou o edema
subsequente cause obstrução de VA.
4.7 – malformações congênitas crânio-fasciais (Fissuras é módulo 5)
4.7.1 - HIPERTELORISMO
• O Hipertlorismo não é uma doença em si, mas um achado que acompanha algumas condições craniofaciais.
• Ele é definido como o aumento anormal da distancia interorbital. A anormalidade pode ser simétrica ou assimétrica.
• No desenvolvimento embrionário da face ocorre entre a 4 e a 8 semanas de gestação.
• Se a proeminência frontonasal permanece na sua posição embrionária, os placódios ópticos não podem migrar para a linha média, e isso
resulta em hipertelorismo orbital, muitas vezes associado a varias anomalias da testa e nariz. Geralmente ocorre um crescimento anterior
insuficiente da maxila superior.
• Todo pct com hiperteleorbitismo congênito tem telecanto, mas nem todo pct que tem telecanto tem hipertelorismo (pois existe o telecanto
traumático).
• Principais causas de hiperteleorbitismo: fenda 14 de Tessier e displasia frontonasal
• Distância Interdacrial (DID) ou Distância Interorbital (DIO): entre as paredes mediais das órbitas. Normal = 26 a 30 mm
• Distãncia Intercantal (DIC): margem das carúnculas. Normal = 30 a 33 mm
• Distância Intercantal externa (DICE): entre o canto externo das rimas palpebrais. Normal = 83 mm.
• Graus de Hiperteleorbitismo:
- Grau I = DIO 30-34 mm
- Grau II = DIO 34-40 mm
- Grau III = DIO > 40 mm
Cirurgias para o Hiperteleorbitismo:
• Grau I c/ou s/ Disrafia, Pseudo-hiperteleorbistismo = Rinoplastia Ampliada ou Maxilorbital
• Grau II s/ Disrafia = U Orbital Extracaniano c/ Disrafia = C Orbital Medial Intracraniano
• Grau III c/ Disrafia = Óculos de Tessier ou U Invertido s/ Disrafia 1/3med Normal ʹ Medialização das Órbitas (c/ou s/ assoalho) com T central
Fixo
• Grau III s/ Disrafia 1/3méd encurtado centralmente = Técnica da Bipartição Facial de van der Meulen
• Complicações do Tto: Fístulas Liquóricas, Anosmia e Coleções Liquóricas.

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4.7.2 - CRANIOESTENOSES
• Craniossinostose resulta da fusão prematura de uma ou mais suturas tanto da calota craniana quanto da base do crânio. A fusão prematura
de uma sutura cranial inibe o crescimento perpendicular normal para a sutura acometida e resulta em um crescimento compensatório das
suturas abertas paralelas a sutura acometida.
• Maioria ocorre esporadicamente 1:250.000
• Cariossinostose não sindrômica refere-se a uma entidade isolada, sem uma síndroma associada. Normalmente ocorre em 1 sutura. Efeitos
ambientais são relatados: compressão da cabeça pré-natal, gestação múltipla, grande porte infantil, posição intrauterina anormal.
• Quanto maior o número de suturas envolvidas, maior é a incidência de hipertensão intracraniana. O risco com uma linha única de sutura é
inferior a múltiplas suturas (14% x 47%).
• O diagnóstico é feito pelo: RX (prata batida), CT (perda das cisternas), fundoscopia (papiledema). Clinicamente os lactentes apresentam dor
de cabeça, distúrbios visuais, letargia, vômitos.
• A incidência de hidrocefalia não é conhecida, entretanto, é estimada em 20% de todos os pacientes. É vista mais freq. em sinostoses de
múltiplas suturas, especialmente de Crouzon, Sd. De Apert, e Kleeblattschädel.
• Anormalidades visuais estão aumentadas naqueles com craniossinostoses e inclui atrofia óptica (papiledema, distensão do nervo, ou
compressão pelos vasos carotídesos), hipertelorismo pode dar ambliopia, exorbitismo e exoftalmo aumenta o risco de trauma na córnea,
estrabismo ou exotropia (deformidade da órbita), e ptose da pálpebra superior.Deformidades associadas: anomalias dentais, especialmente
em crianças com Sd. Apert, Dç. De Crouzon, e Kleeblattschädel. Estas incluem palato alto arqueado e constrito, fissura palatal,
desenvolvimento retardado dos dentes e palato mole e úvula longos e ptóticos. Por causa das anomalias orais, a fala geralmente é hiponasal
com distorções sibilantes secundárias a mal-oclusão anterior.
4.7.2.1 - Escafocefalia = e S cafocefalia → Sagital

• Fusão prematura da sutura sagital.
• Crânio em formato de quilha (alien). Alongado, com dimensão bitemporal reduzida.
• Forma mais comum de craniossinostose. Não tem relação familiar, mais em homens (4:1) Raramente associado
a hidrocefalia.
4.7.2.2 - Trigonocefalia = Triangulo → metópica

• Fusão prematura da sutura metópica.
• Crânio com formato triangular. Fonte em quilha.
• Retrusão orbital com um grau variável de hipotelorismo.
• Mais associada a aberrações da linha média do cérebro, e retardo no desenvolvimento.
4.7.2.3 - Braquiocefalia = braquio C falia → coronal

• Fusão prematura da sutura coronal bilateral.
• Crânio achatado, cabeça chata. Crescimento compensatório bitemporal com diâmetro anteroposterior reduzido.
• Grau médio de exorbitismo, exoftalmo, e hipertelorismo, pela margem supraorbital recuada. Nas formas sindrômicas,
é a craniossinostose mais comum.
4.7.2.4 - Plagiocefalia anterior (arlequim) → Coronal unilateral

• Fusão prematura da sutura coronal unilateral
• Cabeça oblíqua. Existe um achatamento do osso frontal ipsilateral, sobrancelha levantada e abertura palpebral ampliada no lado afetado.
• Mais comum em mulheres (3:2)
• A margem supraorbital é recuada. A orbita pode ser rasa, e verticalmente mais elevada, e a raiz do nariz é frequentemente desviada para o
lado afetado. No Rx a asa o esfenoide elevado produz uma aparência de arlequim.
• No lado oposto, o crescimento contínuo produz um osso frontal com margem supraorbital e lateral da orbita posicionada anteriormente e
inferiormente.
• A orelha pode ser deslocada em direção a fusão coronária, isto é, anterior e superior.
130
4.7.2.5 - Plagiocefalia posterior → lambdoide unilateral
• Fusão prematura da sutura lambdoide
• Cabeça oblíqua. Occipital achatado no lado envolvido.
• Forma muito rara.
• Orelha posicionada inferiormente e posterior, em graus variáveis.
4.7.2.6 - Oxocefalia/ Turricefalia (crânio em torre) →

“torre”cefalia
• Fusão prematura de múltiplas suturas
• O tamanho do crânio é inapropriado para o tamanho do cérebro.
4.7.2.7 - Anomalia de Kleeblattschadel → Cabeça de trevo

• Fusão prematura mais comumente da sutura coronal, lambdoide e metópica.
• Crânio em forma de trevo. Crescimento bitemporal compensatório. Consiste de um crânio trilobado.
• Hidrocefalia sempre presente!!!
• Apresenta severo exorbitismo, exoftalmia, hipertelorismo, deficiência do termo médio da face, atresia das passagens
nasais.
• OBS: Existe a plagiocefalia posicional que ocorre devido a uma questão postural relacionada vício de posição do RN,
não acomete as suturas cranianas. Diagnóstico clínico. Plagiocefalia posterior (orelha para trás do lado achatado) X plagiocefalia posicional
(orelha para frente no lado achatado).
4.7.3 - SÍNDROMES CRANIOESTENOSES
• Crouzon e Apert são as duas formas de craniofacioestenoses mais comuns.

• Apert cursa com polisindactilia e Crouzon tem mãos e pés normais. O atraso no desenvolvimento psicomotor é mais frequente em Apert,
devido à agenesia de corpo caloso.
131
SÍNDROME DE CROUZON → possui desenvolvimento cognitivo, sem retardo (confirmar)
• Apenas a face e o crânio e não está associado a outras anomalidades de membros ou tronco.
• Síndrome Autossomica dominante 1:25.000
• Mais comum que a Síndrome de Apert
• Craniossnistose mais comum é braquiocefalia, as vezes assimétrica. Contudo escafocefalia, plagiocefalia, ou
mesmo um crânio em forma de trevo podem estar presentes.
• Caracteristicas:
o subdesenvolvimento do terço médio da face.
o Exorbitismo, retromaxilismo, inframaxilismo, retrogenia paradoxal, hipoplasia dos ossos zigomáticos, má
oclusão classe III, e craniosinostose.
• A retrusão do terço médio da face e o exorbitismo aparecem mais tardiamente na vida.
• A fossa cranial anterior é achatada.
• Exorbitismo é secundário a profundidade insuficiente das órbitas, causado pelo deslocamento anterior e inferior do esfenoide
• Hipertelorismo pode estar presente, é leve.
• Outras alterações oculares são nistagno, estrabismo, hipertelorismo, nervo óptico atrófico.
• A maxila é reduzida em nas três dimensões, mas não é perceptível já que o queixo e a fronte são também hipoplásicos.
• Os tecidos moles são normais em quantidade e qualidade. Nariz normal ou alongado (tipo de papagaio).
SÍNDROME DE APERT ACROCEFALOSSINDACTILIA 1 – Parece com cruzon mas é mais severa

• Maioria dos casos esporádicos, mas existem casos autossômicos dominantes
• Acrocefalossindactilia tipo I
• Sindactilia de mãos e pés
• Craniossinostose: braquiocefalia, plagiocefalia anterior ou sem sinistose
• Caracteristicas:
• hipertelorismo e a mordida aberta.
• Sindactilia de mãos e pés.
• exorbitismo, hipoplasia do terco médio da face, sindactilia simétrica nas mãos e pés,
deformidades do esqueleto axial
• Deiscencia sagital no 1º ano (sutura aberta no 1 ano de vida) = testa grande e anormal.
• Tipos de sindactilia:
• tipo I: sindactilia dos 3 dedos centrais;
• tipo II: sindactilia dos dedos 2 a 5;
• tipo III: sindactilia do todos os 5 dedos. Única unha comum.
• Os membros superiores também são encurtados.
• Também tem a incidência aumentada de fissura palatina (70% do palato secundário)
• Tem hidrocefalia (comum)
• Anormalidades associadas ao SNC são mais comum que em outras síndromes. Agenesia do corpo caloso e retardo mental.
• Outras anormalidades acne vulgar (70%), perda auditiva condutiva, paralisia do oculomotor, mordida aberta, ptose palpebral, aumento
dos lobos da orelha, ruga frontal transversa, Má oclusão do tipo Classe III
132
SÍNDROME DE PFEIFFER – Acrocefalossindactilia 5
• Síndrome autossômica dominante
• Acrocefalossindactilia tipo V 1:100.000
• Crassiossinostose: braquicefalia (sinostose bicoronal), pode ter
Kleeblattschadel (trevo) ou turricefalia
• Características: polegares e hálux alargados, hipoplasia maxilar, retrusão do
terço médio da face, e exorbitismo.
• Os polegares e os dedos dos pés são alargados, com um desvio em varo, e pode
haver associação com sindactilia de tecidos moles.
• Inteligência geralmente normal.
• Hipertelorismo frequentemente presente.
• Tipo 1: forma clássica, mais leve, inteligência normal
• Tipo 2: crânio em forma de trevo (Kleeblattschadel), hidrocefalia
• Tipo 3: forma mais severa. Turricefalia acentuada.
SÍNDROME DE CARPENTER – Acrocefalossindactilia 2

• Síndrome autossômica recessiva: a única!!!
• Acrocefalossindactilia tipo II
• Craniossinostose com grande alongamento da face, geralmente da sutura sagital e lambdoide
• Características: Mão curtas, com sindactilia variável dos tecidos moles, polissindactilia nos pés.
• Incidência aumentada de anomalias cardíacas e retardo mental.
SÍNDROME DE SEATHRE-CHOTZEN – acrossindactilia 3

• Síndrome autossômica dominante (gene TWIST 1)
• Craniossinostose variável e assimétrica, geralmente sutura coronal(braquicefalia) e lambdoide
(plagiocefalia)
• Caracteristicas: linha baixa de implantação do cabelo, ptose palpebral, desvio do septo nasal
braquidactilia, sindactilia parcial simples.
SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL
• Síndrome autossômica dominante – envolvendo o espaço C2-C3, cervical, torácica e
lombar
• Características: pescoço curto, limitação de movimento cervical pela dor
implantação posterior do cabelo baixa fusão das vertebras cervicais.
• Implantação posterior do cabelo baixa, se deve ao pescoço curto e o escalpo muito
desenvolvido
• Outros: pescoço alado (8%), torcicolo (18%), e escoliose (60%), retardo mental,
síndrome de Mobius, perda auditiva neurossensorial (30%), anormalidades congênitas
urinarias (64%), agenesia vaginal, estrabismo convergente, fissura palatina (20%), e
retrognatismo com mordida classe II.
133
4.7.4 – FISSURAS CRANIOFACIAIS
Incidência de 1,4-4,9: 100.000 nascidos vivos

A maioria é esporádica, no entanto em Treacher-Collins e Goldenhar parece haver algum papel na hereditariedade.
Deformidades por constrição dos membros (síndrome d banda aminiótica) também tem sido associada a fissuras faciais raras.
Muitos agentes ambientais também têm se mostrado agentes causadores: radiação, infecção, desiquilíbrios metabólicos maternos e drogas
e produtos químicos.
PATOGÊNESE
• Dursy (1869) e His (1892): Falha de fusão dos processos faciais (nasofrontal, maxilar e mandibular).
• Pohlmann (1910), Veau e Politzer (1936): Falha da penetração mesodérmica. Acredita-se que a maior parte do esqueleto craniofacial seja
formada das células da crista neural. Se a migração e a penetração neuroectodérmica não ocorrem, o epitélio se desestrutura, formando
uma fissura facial.
• Teoria neuromérica: o entendimento mais atualizado da neuroembriologia sugere uma relação direta entre o desenvolvimento do sistema
nervoso e as estruturas às quais o conteúdo neuronal é direcionado.
4.7.4.1 - CLASSIFICAÇÃO DE TESSIER

• Fissuras distribuidas em eixos constantes, numeradas de 0 a 14, com dois hemisférios. 0-7 fissuras faciais
• 8-14 fissuras cranianas
• Frequente acometimento de face e crânio com soma=14 Resumo:
▪ Fissura 0: corresponde na linha média de lábio e nariz.
▪ Fissura 14: mediana no crânio.
▪ Fissuras 1,2,3: sobre o arco do cupido do lábio superior.
▪ Fissuras 4,5: são oro-oculares, localizadas no lábio superior, na distância entre o filtro e comissura.
134
▪ Fissura 6: afeta a sutura zigmatico-maxilar.
▪ Fissura 7: tranversal (macrostomia).
▪ Fissura 8: sutura fronto-zigomática.
▪ Fissura 30: mediana da mandíbula.
FISSURA 0 (deficiência das estruturas na linha média)
FISSURA 0 (excesso de tecido na linha média)
135
FISSURA 1
FISSURA 2
FISSURA 3
É a mais comum das fissuras craniofaciais de Tessier. Também chamada de fissura oro-naso-ocular.
Distribuição igual entre ambos os sexos.
1/3 a direita, 1/3 a esquerda, 1/3 bilateral.
Quando bilateral, associada a fissura 4 ou 5.
136
FISSURA 4
Para fissuras 4 unilaterais: Direito x Esquerdo (2: 1,3); masculino x Feminino (2,5 x 1).
Fara fissuras 4 bilaterais: distribuição igual entre gêneros.
FISSURA 5
• É a mais rara das fissuras faciais oblíquas.
• Um quarto dos casos é unilateral, um quarto é bilateral, e metade é combinada com outra fissura facial.
FISSURA 6
• Esta fissura zigomático-maxilar representa uma forma incompleta da síndrome de Tracher-Collins.
• Características similares e frequentemente mais graves são observadas na síndrome de Nager (também podem ter deformidades radiais das
extremidades superiores).
137
FISSURA 7
• É a fissura temprozigomática mais comum
• Incidência de 1:5600 nascimentos
• Há um ligeiro predomínio para o sexo masculino (3:2) e envolvimento bilateral.
• Associada a síndrome de Goldenhar e Treacher-Collins.
FISSURA 8
• Divide as fissuras faciais das cranianas e raramente ocorre isolada – quase sempre é associada a outras craniofaciais.
• Crianças com síndrome de Goldenhar normalmente terão mais envolvimento de tecidos moles, enquanto aquelas com a síndrome de
Treacher-Collins tendem a ter anormalidades ósseas mais graves.
138
FISSURA 9
• É a mais rara das fissuras faciais. (a mais comum das faciais é a 3, e a mais rara das faciais obliquias é a 5)
• É a extensão craniana da fissura facial 5.
FISSURA 10
• A fissura 10 é a extensão cranial da fissura 4.
FISSURA 11
• A fissura 11 é a extensão cranial da fissura 3.
139
FISSURA 12
• A fissura 12 é a extensão cranial da 2.
FISSURA 13
• A fissura 13 é a extensão cranial da fissura paramediana 1. Quando bilateral, veremos o caso mais extremo de hipertelorismo.
FISSURA 14 (deficiência das estruturas na linha média)

FISSURA 14 (excesso de tecido na linha média)
140
FISSURA 30
4.7.4.2 - TRATAMENTO
Se houver problemas funcionais como a exposição ocular, problemas nas vias aéreas, ou se a malformação for grave, o tratamento cirúrgico
deve ser realizado o mais rápido possível. Se a malformação for leve, a cirurgia deve ser postergada:
▪ Durante a infância (3-12 meses): as fissuras de tecidos moles e defeitos da linha média do crânio podem ser corrigidos.
▪ Crianças mais velhas (6-9 anos): reconstrução do terço media da face e reconstrução orbital com enxertos ósseos.
▪ Maturidade esquelética (14 anos ou mais): cirurgia ortognática.
Fissuras medianas e paramedianas: tratamento (0-14 ; 1-13 ; 2-12)

▪ Lábio superior: alinhar o vermelhão e restaurar a continuidade muscular. (3-12 meses)
▪ Nariz: Para defeitos medianos rinoplastia primária. Para defeitos paramedianos, reconstrução da cartilagem alar com enxertos de cartilagem
ou compostos.
▪ Distopia orbitária: Osteotomia orbital, bipartição facial. (6-9 anos)
▪ Encefalocele: reconstrução com enxerto ósseo craniano.
Fissuras Oblíquas da Face: tratamento (3-11 ; 4-10 ; 5-9 )

• Exposição corneana: pomadas oftalmológicas.
• Após avaliação radiológica da parte óssea, exclusão de encefalocele: pode corrigir as partes moles.
• A fissura 3 é a mais difícil tratamento:
o Reconstrução pálpebra inferior para proteção do globo ocular.
o Reconstrução do sistema lacrimal: conjuntivorrinostomia.
• Fissura 4 é tratada em múltiplos estágios, não precisa aguardar o completo desenvolvimento facial para iniciar:
o Proteção corneana
o Tratamento da pálpebra inferior, partes moles e lábio superior: primeiros meses de vida.
o Reparo dos defeitos dos arcabouços ósseos.
• Fissura 5:
o Plastia em Z ao nível da fissura labial
o Reconstrução da pálpebra inferior e cantopexia lateral
o Enxertia óssea para corrigir o assoalho orbital, corrigindo a enoftalmia.
Fissura Facial 7 de Tessier

• Macrostomia: após 3 meses de vida.
• Correção do músculo orbicular da boca.
• Hipoplasia mandibular grave: Ortopedia maxilar: primeira infância, para crescimento maxilomnadibular: distração osteogênica. Cirurgia
ortognática: 16 a 18 anos
4.7.5 - SÍNDROMES CRANIOFACIAIS
141
4.7.5.1 - SÍNDROME DE GOLDENHAR - BOCA DE CORINGA se bilateral (frequentemente) fissura 7
o Síndrome Autossomica dominante.

o fissura envolvida sete (07) de Tessier.
o Frequentemente bilateral, mas pode ser assimétrico
o É uma variante da microssomia hemifacial com:
• Dermóides epibulbares
• Anormalidades vertebrais (hemivértebras)
• Lipodermóides
4.7.5.2 - SÍNDROME DE TREACHER COLLINS

• A síndrome de Treacher Collins Franceschetti (TCOF) ou Disostose
Mandíbulofacial 1:50.0000
• Autossômica dominante de penetrância e expressividade fenotípica variável
.
• A gravidade da doença aumenta nas sucessivas gerações.
• Idade paternal avançada é considerada fator de risco.
• Alteração do 1º e 2º arcos branquiais
• É a combinação das fissuras 6+7+8 de Paul-Tessier
• Geralmente simétrica sendo a deformidade mais evidente a hipoplasia do
terço médio chegando a ausência do zigoma.
Caracteristicas Clínicas:
142
• Pela 6 (fissura entre a maxila e o zigomático): fissura infraorbital - ausência de cílios/ coloboma.
• Pela 7 (fissura temorozigomatica): malformações de orelhas e macrostomia.
• Pela 8 (fissura frontozigomatica)
• Características obrigatórias para o diagnóstico: Obliquidade antimongólica, fissura palpebral, colobomas da pálpebra inferior, defeitos
malares, alterações da linha de implantação capilar pré-auricular, defeitos da mandíbula, corpo mandibular curto com entalhe antigoniano
exagerado, e aparência de “cara de peixe”.
Tratamento:
1.Primeiro estágio: correção das emergências funcionais.

- Disturbios respiratórios: distração mandibular ou traqueostomia.
- Exposição corneana: reconstruções palpebrais. O retalho mais utilizado é o retalho miocutâneo da pálpebra superior. Liberação do septo é
mandatória.
2.Segundo estágio: reconstrução zigomático maxilar (2-4 anos de idade)

- Melhor opção é o enxerto ósseo do crânio. Osso parietal contralateral é a área preferida. Fixados com parafusos de 16 mm.
3.Terceiro estágio: distração madibular (3-6 anos de idade)

- Duas corticotomias, uma verticalmente no corpo da mandíbula e outra horizontalmente no ramo da mandíbula. Dispositivo de distração
bidirecional e 3 pinos são usados.
143
4. Quarto estágio: distração osteogênica dos complexos zigomático-maxilares reconstruídos (5-8 anos) - Nova formação óssea é
observada, e o resultado é uma estrutura malar bem definida.
FENDA ANTIMONGOLÓIDE (Característica principal):

• Déficit Auditivo variável, mas quase sempre presente.
• Associação com as fissuras 6,7 e 8 de Tessier.
• Zonas de Joseph
o Zona 1: canto medial e 2/3 superiores
o Zona 2: dorso e porção lateral do nariz
o Zona 3: cartilagens alares e columela
4.7.5.3 - SÍNDROME DE NAGER

• Síndroma autossômica recessiva (Lembra Treacher Collins nas características faciais).
• HIPLOPLASIA RADIAL DOS MEMBROS, HIPOPLASIA MALAR, DEFEITO DOS OUVIDOS
• Fissura 6 frequentemente associada 9maxilozigomática)
• Acometimento axial dos membros superiores e às vezes inferiores: hipolasia ou agenesia de polegares, rádio, e um ou mais metacarpos.
• Fenda palatina está presente.
• Colobomas de pápebra inferior podem estar presentes, e a criança pode ser de baixa estatura.
4.7.5.4 - SÍNDROME DE BINDER

• Sinonímias: Hipoplasia naso-maxilar ou Disostose nasomaxilar
• É uma facioestenose verdadeira, existe uma estenose na face entre o vomer e a pré-
maxila.
• A carência de vitamina D durante desencolvimento embrionário pode ser uma das
causas.
• Região nasal deprimida com nariz curto com dorso reto, columela curta, asas nasais
curtas e ângulo naso-labial agudo Deficiência ântero-posterior da maxila e do zigoma
• Tendência a Classe III de Angle
• Tto= osteotomia a Le Fort II
• Binder X Crouzon e Apert - a síndrome de Binder não cursa com hipoplasia de zigoma,
só com hipoplasia do terço médio da face
4.7.6 - MICROSSOMIA CRANIOFACIAL

• É a segunda anomalia craniofacial mais comum, depois de lábio leporino e fenda palatina.
• Autossômico dominante 1:5600
• A teoria prevalente é que é um evento esporádico, possivelmente acelerado pela exposição a agentes teratogênicos.
• Geralmente ocorre entre o primeiro e o sétimo mês, daí a grande variedade das deformidades.
• Três fatores principais: hipoplasia auricular, mandibular e maxilar. jacaiuemprova
• A hipoplasia pode acometer estruturas adjacentes como osso zigomático, processo pterigoide, processo mastoide, osso frontal, nervo facial,
músculos da mastigação, parótida, língua, palato mole, faringe, tecidos cutâneos e subcutâneos.
• Defeito mais notável é a hipoplasia da madíbula no lado afetado. O ramo é hipoplásico ou ausente, e o corpo se curva para cima. O queixo é
desviado para o lado afetado. O lado “normal” também é afetado, o aumento das estruturas de tecido mole e duro no lado oposto pode
representar um crescimento compensatório, secundário a deficiência de crescimento no lado afetado.
• Característica patognomônica: anomalias condilares.
144
• Classificação de Pruzansky:
• A maxila é caracterizada por hipoplasia nos planos vertical e horizontal.

• O zigoma pode ser hipoplásico, e nos casos severos, a porção temporal do arco pode estar ausente.
• O processo estiloide quase sempre é menor no lado afetado.
• Quando há hipolasia do osso temporal, a parede posterior da fossa glenóide não pode ser identificda. Porção timpânica e mastóide do osso
temporal podem estar envolvidos. Porção mastoide subdesenvolvida, com uma deficiente pneumização das células mastoides.
Normalmente a parte petrosa é poupada.
• Disparidades no eixo vertical da órbita podem ser observadas, com ou sem evidencia de microftalmia.
• Os músculos da mastigação são frequentemente hipoplásicos. Quando o paciente abre a boca, o desvio do lado afetado é produzido não
apenas pela assimetria esquelética, mas também pela contribuição mínima ou ausente dos músculos pterigoides mediais e laterais ipsilaterais
em neutralizar as ações opostas dos músculos do lado afetado.
• Malformações da orelha são manifestações comuns na síndrome. Pela classificação de Meurman:
- Tipo I: orelhas distintamente menores e deformadas, mas com todos os componentes
- Tipo II: restos verticais de cartilagem e pele, com um pequeno gancho anterior e atresia completa do canal
- Tipo III: orelha quase completamente ausente, exceto por um pequeno resíduo, como um lóbulo deformado
• Anormalidades do sistema nervoso: hipoplasia do corpo caloso, hipoplasia cerebral ipsileteral, hidrocefalia comunicante e obstrutiva,
hipoplasia unilateral do cerebelo, lipoma intracraniano. Atraso cognitivo e epilepsia.
• Anormalidades dos nervos: paralisia facial é a mais comum. Outros: anestesia trigeminal, hipoplasia do nervo ótico, hipoplasia do troclear e
abducente.
• Anormalidades dos tecidos moles: hipoplasia da pele, tecido subcutâneo particularmente na área partido-massetérica e auriculomastóide.
Hipoplasia ou aplasia da glândula parótida. Fissuras faciais transversas, variando de macrostomia a defeito de espessura total da bochecha.
145
o Tratamento:
1. Recém nascido: intubação ou traqueostomia se necessário. Gastrostomia se não suprir a demanda energética.
2. Aos 12 meses: corrigir macrostomia e fissura facial lateral. Nos casos necessários, avanço fronto-orbital e remodelamento da abóboda
craniofacial.
3. Aos 18 meses a 3 anos: reconstrução mandibular:

• Defrormidade tipo IIA ou IIB – distração da mandíbula
• Deformidade III – enxerto ósseo ilíaco ou da costela autógena
146
4. Aos 4 aos 13 anos: duas escolha para tratar a inclinação do plano oclusal maxilar: distração mandibular e bloqueador de mordedura
otondôntico ou distração maxilomandibular combinada é realizada com uma corticotomia Le Fort I, e uma osteotomia mandibular com
dispositivo de distração.
Reconstrução auricular e reconstrução com retalhos livres microvasculares (preferencia paraescapular) e enxertos de gordura.
5. Na adolescência: cirurgia ortognática. Procedimento de Obwegser (osteotomia LemFort I, osteotomia com tala sagital bilateral da mandíbula
e genioplastia) provou ser a força de trabalho nessa situação clínica.
147
148
4.7.7 - ATROFIA HEMIFACIAL PROGRESSIVA (SÍNDROME DE PARRY-ROMBERG)
• Incidencia de 5/1.000.000
• Maioria esporádico
• Predominância no sexo feminino (3:1) Idade média de início é aos
10 anos
• Unilateral em 95% das vezes e raramente ultrapassa a linha média.
• A etiologia exata não está bem compreendida, mas acredita-se
haver componentes autoimunes e neurogênico envolvidos. o
Achado histológico: infiltrado perivascular de linfócitos e monócitos
junto aos feixes nerovasculares na derme, sendo denominado
“neurovasculite linfocítica”.
• Histopatologia é semelhante a esclerodermia.
• Anticorpo de dupla hélice e anti-histona está correlacionado com a
gravidade e progressão da doença. o Fator prognóstico clínico
de envolvimento ósseo é idade de inicio da doença antes dos 10 anos
de idade. A doença tipicamente progride vagarosamente durante
anos (2 a 10 anos), e então entra em uma fase estável.
• Alterações cutâneas incluem hiper/hipopigmentação, atrofia da derme, atrofia subcutânea, espessamento/fibrose da pele no centro da
lesão. Característico: “golpe de sabre” e morfeia.
• Alopécia do couro cabeludo, sobrancelhas e cílios.
• Musculatura facial sofre atrofia e adelgaçamento, principalmente músculos massetéricos, língua e palato, mas não perdem a função.
• Parte óssea sofre hipoplasia durante o período de crescimento ósseo, principalmente maxila e mandíbula. o Manifestação mais comum no
SNC é a convulsão focal (Epilepsia Jacksoniana - espasmos rápidos de um grupo muscular). Pode ocorrer nevralgia do trigêmio. Não há
correlação entre o envolvimento cutâneo e o cerebral.
• Envolvimento ocular mais comum é retração do globo ocular. Outros: Uveíte e neurite óptica. o Doenca avançada pode se espalhar para
o crânio, pescoço, membro superior o Tratamento:
• Imunossupressão: Corticoteroides + Metotrexato. Impede progressão da doença com reversão/melhora das lesões.
• Cirurgia: pode iniciar após estabilização da doença. - Enxerto de gordura, ou dermogorduroso.
• - Retalhos. Os mais úteis para restaurar o volume facial são o escapular e paraescapular microcirúrgico. Outros: Anterolateral da coxa, grácil,
antebraquial, perfurante da epigástrica profunda, omento (a estrutura do omento não é muito resistente e pode haver queda dos tecidos
com o tempo).
149
4.7.8 - DISPLASIA FIBROSA
• É uma lesão óssea benigna caracterizada pela substituição de osso normal por tecido
fibro-ósseo.
• Pode afetar um único osso (monostótica), que é a mais comum (80%), ou vários ossos
(poliostótica).
• Frequentemente a lesão surge por volta dos 10 anos e progride até a adolescência,
podendo cessar o crescimento nesse período, ou continuar crescendo Inicialmente
são assintomáticas, mas podem crescer rapidamente causando dor.
• Não tem predileção pelo sexo
• Acomete mais costelas, ossos longos, pelve, maxilares e crânio.
• acomete maxila > mandíbula > ossos frontais > ossos esfenoidais.
• Na maxila a maioria é monostótica e no crânio poliostótica.
• Degeneração maligna é incomum: 0,5%, geralmente na terceira ou quarta década de
vida
• Raio X: imagem radiolúcida com aspecto homogenio de vidro fosco e com bordas mal definidas
• TC: melhor exame.
• Forma poliostótica (50%), é associada a níveis elevados de fosfatase alcalina, e cálcio sérico, e
ocasionalmente, hipertireoidismo.
o Degeneração maligna pode ocorrer após radioterapia.
o Lesões pequenas e assintomáticas não devem ser operadas.
o Como regra geral, opera-se após a adolescência (crescimento facial completo).
o Intervir imediatamente em lesões que estejam comprimindo o nervo óptico
• Cirurgia:
o Zona 1: ressecção completa da lesão. Reconstrução com enxerto ósseo.
o Zona 2: por se localizarem no couro cabeludo, geralmente tratadas com raspagem.
o Zona 3: é composta por importantes estruturas vasculares e nervos cranianos. Quando possível, evitar
a cirurgia, a não ser que haja compressão do nervo óptico.
o Zona 4: abordagem mais conservadora com raspagem é preferível.
4.8 – Ortodontia, ortopedia facial e fonoaudiologia
Definição: movimentação cirúrgica dos segmentos de suporte dentário da maxila e mandíbula. As discrepâncias oclusais que justificam a
cirurgia:
- 2,5% da população geral
- 25-30% dos pacientes após correção de fissura labiopalatal
Objetivo: estabelecer uma oclusão dentária ideal com uma posição maxilomandibular que melhora a forma e função facial.
Crescimento e Desenvolvimento
O período para realizar a cirurgia é fundamental para se obter os melhores resultados. Maturação esquelética:
150
Dentição mista (6-12 anos)

Dentição permanente (12-20 anos)
Melhor momento para a cirurgia: Maturidade esquelética + Movimentos ortidonticos sem eficácia
Classificação de Angle
Baseando-se nas relações ântero-posteriores, classificou as maloclusões de acordo com os primeiros molares permanentes, pois eles são os
mais constantes em tomar sua posição normal nas arcadas. Classificou em classe I, II ou III:
• Classe I - cúspide médio-vestibular do primeiro molar superior encaixada no sulco médio-vestibular do primeiro molar inferior
• Classe II - molar superior à frente do molar inferior. Geralmente esse paciente tb possui um perfil Classe II - retrognata
• Classe III - molar superior à trás do molar inferior. Geralmente esse paciente tb possui um perfil Classe III - prognata
Avaliação Cefalométrica e Dentária

Realiza-se uma radiografia cefalométrica lateral, com um cefalostato. Graças
ao cefalostato é possível repetir radiografias, através do tempo, com o
paciente sempre na mesma posição e a uma distância padrão.
S- Sela tucica
N- Nasio
A- Ponto mais interno do alvéolo maxilar
B- Ponto mais interno do contorno da mandíbula
SNA – Ângulo sela-nasio-subespinhal

SNB – Ângulo sela-nasio-suprementual
Qual a importancia dos angulos SNA e SNB? Determinar se a maxila ou a

mandibula ou ambas contribuem para a deformidade observada Ex:
Maloclusão classe III (Prognatismo)
- Maxila retrognata + mandíbula normal
- Maxila normal + Mandíbula prognata
- Maxila bastante retrognata + Mandíbula retrognata
Tratamento
Plano de tratamento consiste na aplicação dos dados obtidos para proporcionar o melhor resultado estético, enquanto se estabelece uma
oclusão de classe I. Deve ser defindo após avaliação multidisciplinar: cirurgião BMF, ortodontista... Plano de tratamento pode ser dividido
em:
▪ Ortodontia pré-operatória
▪ Predição cirúrgica
▪ Cirurgia em modelos
▪ Tratamento cirúrgico – cirurgia ortognática
▪ Ortodontia pós-operatória
Ortodontia Pré-operatória
Visa eliminar as compensações dentárias preexistentes
Compensações dentárias: tendência dos dentes de inclinarem em uma direção que minimiza a maloclusão dentária.
Modelagem nasal do fissurado:

Placa modeladora nasoalveolar com fio metálico e stent modelador nasal.
Colado na gengiva do paciente pelos pais com adesivo para dentadura
Proposta de reposicionamento de ponta nasal, endireitamento de columela e equiparação das alturas dos domos nasais.
Nariz mais reto com cartilagens convexas e achatamento dos tecidos vestibulares hipoplásicos laterais.
151
Fissura labial bilateral:

Pacientes com fissura bilateral possuem pre maxila protusa
Necessita reposicionamento da pre maxila a fim de alcançar o fechamento labial definitivo com o mínimo de tensão.
Aparelho intraoral, mantido com adesivo para dentadura com uma banda elástica para a retração da pré-maxila.
Reposicionamento necessário antes do reposicionamento/ modelagem nasal (reposiciona a maxilae, após, modelagem nasal.
Existem placas com a finalidade de reposicionamento maxilar e após, modificada para o modelamento nasal.
Enxerto ósseo alveolar maxilar:

A dentição adjascente à fissura maxilar precisa ser reposicionada, preparando o local para o enxerto ósseo alveolar secundário.
É baseado no desenvolvimento dentário, e não no cronológico para que as raízes dos incisivos maxilares estejam maduras e terem mínima
reabsorção radicular.
Utilizando um aparelho quadrihelice pode ao mesmo tempo que reposiciona e corrige o colapso do arco alveolar, expandi-lo posteriormente
(se necessário)
Após o reposicionamento do arco maxilar e a dentição colocado em posição ideal, procede-se para a enxertia óssea.
Distração cirúrgica em fissurado:

O objetivo é o mesmo do paciente não fissurado e o tratamento é o mesmo.
Pode se usar distratores faciais externos “puxando” maxila ou a mandíbula para aumentar seu crescimento, ou misto aumentando uma e
reduzindo a outra.
“TODOS OS PACIENTES COM FISSURAS PALATINAS SUBMETIDOS A CIRURGIA DE AVANCO MAXILAR ESTAO EM RISCO DE INSUFICIENIA
VNELOPALATINA”(pag603)
O ortodontista pode:
• Compensar a estrutura facial deficiente com projeção dentária
• Posicionar de forma correta os dentes (retirando a compensação dentaria natural e causando uma aparência de piora irreal) e depois
corrigir com a cirurgia ortognática
• Mista, reposicionando os dentes de forma correta, realizando a ortognática, e avançando compensatoriamente os dentes.
Predição cirúrgica
Finalizado o processo ortodôntico, nova documentação e há o planejamento dos movimentos cirúrgicos para a correção das deformidades.
Traçado preditivo: previsão do resultado da intervenção operatória, quantificado-se as osteotomias e enxertos ósseos.
Cirurgia em modelos
Os movimentos planejados no traçado preditivo são simulados em modelos de gesso. Deve ser realizada com extrema precisão, pois
pequenos erros serão transferidos de forma cumulativa.
4.8.1 - Ortopedia Facial
• Deformidade leve sem evidência de Hipertensao Intracraniana não opera.

• Casos com malformações significativas, ou sugestivos de pressão intracraniana aumantada, tem indicação cirurgica.
• Momento ideal: entre 6 e 9 meses. Nesse momento utiliza a forca do cérebro rapidemante crescente, permitindo a expansão das tábuas da
calota craniana sem restrição. O osso nessa idade é maleável e fácil de moldar.
• O QI mostra-se diminuído em cirnaças com mais de um 1 ano que apresentam sinostose não corrigida, em comparação as crianças que se
submetem à remodelação da abóboda craniana antes de um ano.
• A principal causa de mortalidade na cirurgia é a perda de sangue.
4.8.1.1 - Cirurgia para Hipertelorismo:

• Há 2 formas de mobilizar as orbitas para correção do hipertelorismo:
• Oclusão dentária normal: Translocação orbital
• Oclusao transversa maxilar: mobilização de 2 hemifaces (bipartição facial).
• Craniotomia frontal + osteotomia orbial
• Em casos leves à moderados, aguardar a´te dentição permanente para a cirurgia. Em casos graves, realiza-se a correção cirúrgica, porém
novo procedimento (le fort 1) será necessário após dentição permanente.
• Obs: Apert é feito bipartição facial, mas é feito antes da dentição definitiva, logo nada é feito para corrigir mordida aberta antes da cirurgia.
4.8.1.2 - Cirurgia para sinostose sagital:

Leve: Sinostectomia sagital. O formato da cabrea se normaliza com o crescimento ósseo. Para menores de 6 meses.
152
Moderda: Procedimento de Pi. Eficiente até em crianças com 8 meses.
Grave: Reconstrução total da calota craniana. Mais bem realizado entre 6 e 9 meses.
4.8.1.3 - Cirurgia para Sinostose Unicoronal

O objetivo da cirurgia é aliviar a assimetria fronto-orbital.
Avanço bifrontal ou unifrontal a depender da gravidade. Para reposicionar a borda orbital, a fronte ipsilateral é avançada, a altura da orbita
deve ser reduzida e a fronte contralateral, reduzida.
4.8.1.4 - Cirurgia para Sinostose bicoronal

Craniotomia frontal e criação de um avanço frontal bilateral.
A dimensão anterior é avançada, criando maior proeminência da fronte.
4.8.1.5 - Cirurgia para Sinostose metópica

O objetivo envolve a expansão anterior da abóboda craniana, aliviando a constricção bitemporal e melhorar o hipotelorismo.
4.8.1.6 - Cirurgia para Sinostose lambdoide

Leve: ampla sinostectomia aberta com aduelas de barril e fratura lateral do osso occipital ipsilateral Graves: remodelação da abóboda
craniana: cranioplastia e avanço da barra occiptal.
4.8.1.7 - Outras alternativas:

Molas: usado para sinostose de sutura única. Recomendável para crianças menores de 6 meses, ou ainda menores, ea transposição necessária
de no máximo 6 cm. È mais efetivo na sinosotose sagital.
Distração: reposiciona os ossos da calota craniana com progressivo preenchimento ósseo. Já foi usado para sututras únicas e múltiplas. Melho
recomendada para cirancas mais velhas (maiores de 6 meses), pela maior espessura a qualidade dos ossos. Apresenta menos morbidade
153
operatória, estabilidade e durabilidade. São incapazes de corrigir anormalidades do contorno, período longo de tempo, e participação dos
pais.
a classificação de Whitaker descreve o resultado cirúrgico, e as revisões necessárias. Whitaker IV reoparado entre 3 e 5 anos.
A maior taxa de reoperação é na sinostose bicoronal.
4.9 e 4.10 - FRATURAS DA FACE E SEQUELAS DAS FRATURAS
As lesões de face dever sem abordadas assim que a condição geral do paciente permitir.
• As lesões de tecidos moles e ossos da face não são emergências cirúrgicas agudas, mas o resultado é melhor quando o tratamento é precoce
ou imediato.
• Pode-se fazer uma menor dissecção dos tecidos moles, os ossos são recolocados mais facilmente em suas posições anatômicas e os reparos
das fraturas são realizados mais facilmente.
• Em pacientes com lexcessao do tratamento imediato (sangramento em atividade significativo, pressões intracranianas elevadas, etc) podem
ser realizados “cirurgias sob bloqueio local para controle: lacerações são desbridadas e fechadas, realizadas a FIM (fixação intermaxilar) e
redução de fraturas com desvios.”(p50 vol3)
• Muitos pacientes com lesão cerebral leve ou politraumatizados na otem motivos que impeçam o tratamento cirúrgico (tratar assim que as
outras lesões estabilizarem).
• Cirurgião plástico só deve atuar após afastamento de possíveis lesões com risco de morte. ABCDE da vida - A: via aérea adequada e colar
cervical, B: breathing, C: circulation/combate ao choque, D: disability/escala de coma de glasgow, E: exposure e combate à hipotermia.
• O tratamento começa com o exame físico inicial e é seguido por uma avaliação radiográfica com imagens de TC. Não é mais indicado
radiografias simples, mas existem certas exceções, como radiografia panorâmica da mandíbula ou as imagens dentárias.
• “a avaliação radiográfica definitiva é a imagem de TC craniofacial com cortes axial, coronal e sagital de janelas ósseas e de tecidos moles.
Entretanto, o exame clínico ainda é a forma mais precisa de detecção dos tipos e das consequências funcionais da lesão facial”
• Um histórico detalhado e um exame clínico completo formam a base para o diagnostico de quase todas as lesões da face.
• Abrasoes, contusões e lacerações podem ser os sintomas mais aparentes de uma fratura sugjacente, que no futuro constituira um problema.
• A limpeza cuidadosa de todas as feridas, o desbridamento meticuloso e um fechamento por camadas minimiza uma deformidade
permanente evidente.
• O exame clínico começa com avaliação da simetria e da deformidade, inspecionando-se a face e comparando com o outro lado.
• A palpação de todas as superfícies ósseas se dá de maneira ordenada: fronte, rebordos orbitários, nariz, sobrancelhas, arco zigomático,
eminência malar, e a borda da mandíbula.
• É realizada uma avaliação da função nervosa sensitiva e motora. A presença de hipoestesia ou anestesia na área de inervação dos nervos
supra orbital, infra orbital, ou mentual sugere uma fratura ao longo do trajeto destes nervos sensitivos.
Lesões, fraturas e tratamento
Lesão geral de crânio
▪ Principal causa de craniectomia: trauma por TCE. Outras causas: infecção, hemorragia intracraniana, tumores, AVC isquêmico.
▪ Defeitos de espessura parcial: reparo principalmente por fins estéticos com cimento de hidroxiapatita, para melhorar o contorno da tábua
óssea.
▪ Defeitos de espessura total: corrigido através de enxertos ósseos. Enxerto ósseo autólogo: costela, ilíaco e tíbia. É consenso que o enxerto
ósseo autógeno de tábua externa de parietal sem craniectomia é a melhor opção para a reconstrução de defeitos cranianos de espessura
total. Esse enxerto é fixado com fixação interna rígida e sempre que possível realizar um retalho de pericrânio para amenizar deformidades
de contorno. A nutrição do enxerto se dá por embebição.
154
▪ Em cranioplastia de espessura total qual a melhor opção para reconstrução? Tábua externa de parietal
▪ Quando não é possível o reparo com a tábua externa de parietal, como por exemplo em defeitos grandes ou em mulheres ou crianças com
a tábua muito fina, pode-se utilizar enxertos aloplásticos (biocerâmica, polietileno poroso ou malha de titânio).
▪ Idealmente pode-se realizar a prototipagem para que a prótese seja personalizada/customizada.
▪ complicação: infecção com reabsorção óssea. Outras: hemorragia, exposição do implante, hidrocefalia, convulsões e alterações de contorno.
Lesão do osso e seios frontais

• Os seios frontais são estruturas pareadas que possuem somente a porção etimoidas desenvolvida ao nascimento
• Eles começam a ser detectados por volta dos 3 anos de idade, mas a expansão pneumática significativa não ocorre ate aproximadamente os
7 anos de idade e se completam 18-20 anos.
• Os seios são revestidos com epitélio respiratório com membrana ciliada produtora de muco.
• A forma predominante de lesão do seio frontal é a fratura, 1/3 envolve a tabua anterior e 60% envolvem tabua anterior+posterior+ducto
• Podem ocorrer rinorréia por fistula liquorica.
• Fratura de difícil detecção, primeiro sintoma pode ser infecção ou sintoma de obstrução do seio frontal como mucocele ou formação de
abscesso. (risco de meningite, abscessos intra e extradurais e intracranianos, osteomielite do frontal).
• Ducto nasofrontal:
▪ O desenvolvimento de uma mucocele do seio frontal está ligado à obstrução do ducto nasofrontal, que está envolvido com fraturas em quase
metade dos casos de lesão do seio frontal.
▪ O bloqueio do ducto nasofrontal impede a drenagem adequada das secreções e predispõe ao desenvolvimento de cistos ou mucoceles
obstrutivos revestidos por epitélio. (intervalo médio de lesão do seio e geração de mucocele é de 7,5 anos)
▪ O seio somente está completamente obliterado quando o ducto também teve seu revestimento extirpado e quando o osso está sepultado,
eliminando o forame de Breschet.
▪ Classificação de Escher para fratura basal (não encontrei no neligan)
• Tipo I: fratura frontobasal alta extensa. Envolve o osso frontal, paredes anterior e posterior do seio frontal e calvária. A fistula liquórica é
freqüente.
• Tipo II: fratura frontobasal mediana. Fraturas com pouco deslocamento comprometendo lâmina cribiforme, crista galli e os tetos do etmóide
e esfenóide. A fistula liquórica é freqüente.
• Tipo III: fratura baixa com disjunção craniofacial. Freqüentemente com depressão da base do nariz, deslocamento da crista galli e porções
anteriores do etmóide que se deslocam para a fossa cerebral anterior.
• Tipo IV: fratura frontobasal e frontoorbital lateral. As fraturas, fistulas liquóricas e hérnias cerebrais podem estar escondidas pelos
componentes orbitais.
• Radiografia: as fraturas do osso e seio frontal são mais demonstradas em imagens de TC. Hematomas os níveis hidroaéreos no seio frontal
são demonstrados. Níveis hidroaéreos persistentes podem significar ausência de função do ducto.
• Acesso cirúrgico: coronal (permite acesso intra e extracranianas reparo dural desbridamento do lobo frontal e reparo de estruturas osseas.
• Tratamento:
o as indicações para intervenção cirúrgica são depressão da tábua anterior, fraturas da tábua posterior que estejam desviadas
(presumivelmente laceraram a dura), envolvimento do ducto nasofrontal, níveis hidroaéreos persistentes, formação de mucocele. #ja caiu
em prova de especialisata
• Qualquer fratura com depressão da parede anterior do seio frontal requer exploração e recolocação da parede em uma posição anatômica
para prevenir uma deformidade do contorno. Os fragmentos são elevados e fixos na posição com uso de um aplaca.
• Se apresentarem comprometimento da função do ducto nasofrontal, este deve ser desfuncionalizado. E mucosa do seio é totalmente
ressecada, e os ductos nasofrontais são ocluídos com tampões ósseos moldados sob medida a partir de fragmentos de ossos cranianos.
• Se a maior parte da parede posterior está intacta, toda a cavidade do seio frontal pode ser preenchido com tecido adiposo ou osso esponjoso.
(crista ilíaca é uma fonte generosa de osso esponjoso)
• Se deixado a cavidade vazia, um processo de osteocongênese (osso + tecido fibroso) → Neligan é contra por infecções.
• Teto da orbida deve ser reconstruído com enxerto ósseo e geralmente é necessário exposição intracraniana.
• O uso de um retalho galeal com um pedículo da artéria temporal superficial pode ser um método útil para a obliteração dos problemas do
osso frontal com retalhos de tecidos moles.
• COMPLICAÇÕES:
• Rinorreia por fístula liquórica.
• Pneumoencéfalo e enfisema orbital.
• Ausência do teto orbital e exoftalmia pulsante.
• Fístula carotídea - seio cavernoso.
155
Lesão do osso zigomático
▪ O osso zigomático é o principal pilar do terço médio da face.

▪ Ele forma a eminência malar, gerando a proeminência da bochecha, e forma as porções lateral e inferior da órbita.
▪ O osso possui sua fixação mais ampla e forte com o osso frontal e depois com a maxila. Fixações mais finas e fracas ocorrem com o esfenoide
através do arco zigomático.
▪ Parestesia do nervo infraorbital é um sintoma comum
▪ As paredes lateral e superior dos seios maxilares estão envolvidos nas fraturas do zigoma, e a ruptura do revestimento mucoso do seio
maxilar resulta no acumulo de sangue dentro do seio e epistaxe unilateral.
▪ Hematomas periorbitais e subconjuntivais são os sinais físicos mais precisos de uma fratura orbital associada com uma fratura do zigoma.
▪ Pode ocorrer restrição do movimento mandibular se ocorrer uma fratura isolada do arco comprimindo o musculo temporal e o processo
coronóide da mandíbula.
▪ Aproximadamente metade das fraturas do zigoma resulta em separação da sutura zigomáticofrontal, que é palpável através da pele sobre a
margem lateral superior da órbita.
▪ Afundamento local da proeminência malar.
▪ A fixação cantal lateral é direcionada para o tubérculo de Whitnall, localizado aproximadamente 10mm abaixo da sutura zigomaticofrontal.
Quando o zigoma desvia inferiormente, a fixação lateral das pálpebras também e desviada inferiormente, dando origem a uma inclinação
antimongolóide na fissura palpebral.
▪ A disfunção dos músculos extraoculares pode ser observada como o resultado da ruptura do assoalho e da porção lateral da órbita. O
mecanismo da diplopia geralmente é por contusão muscular, mas nas fraturas mais extensas pode ser por encarceramento. O nervo
infraorbital geralmente é comprimido por fraturas, podendo resultar em parestesias até anestesias permanentes.
▪ Radiografias: Melhor exame é a tomografia. Radiografias na fratura do zigoma: incidências de Waters (occipito-mentoniana) e Hirtz (p/ arcos
zigomáticos).
▪ Acesso cirúrgico:
▪ A abordagem utiliza 3 incisões combinadas. 1 acesso sutura zigomatofrontal, 2 acesso rebordo orbital inferior, 3 acesso para o
zigomatomaxilar +maxila anterior + proeminência malar. Algumas vezes o 1 e o 2 podem ser combinadas como incisão subciliar ovm
desinserção cantal lateral.
▪ Subciliar, Transconjuntival (para o rebordo orbital inferior); borda lateral do rebordo orbitário (para o pilar zigomaticofrontal); Caldwell Luc/
intraoral (para o pilar zigomatomaxilar); Coronal (para fraturas com extremo desvio posterior e aquelas com desvio do arco zigomático).
▪ Classificação das fraturas do zigoma:
156
▪ Abordagem anterior: pode ser realizada abordagem minimalista para as fraturas sem diástase da sutura zigomatofrontal (nesta abordagem
o acesso se dá no sulco gengivobucal, a face anterior da maxila e zigoma são expostos, sendo o zigoma reduzido com auxilio de instrumentos);
confirmação endoscópica da integridade do assoalho da órbita (o assoalho orbital pode ser reposicionado e estabilizado com uso de pequenas
placas ou com a inserção de um material aloplástico); fraturas com diástase da sutura Z-F (por uma incisão de blefaroplastia superior em
cima da área de fratura).
▪ Abordagem posterior (incisões coronais): fraturas com extremo desvio posterior e aquelas com desvio do arco zigomático se beneficiam do
acréscimo de uma incisão coronal. A incisão coronal permite a exposição de todo o arco zigomático e do teto da fossa glenóide para a
reconstrução precisa do arco.
▪ Tratamento:
▪ Redução fechada: Um elevador colocado abaixo da eminência malar permite o zigoma possa ser deslocado para a posição original.
▪ Tem indicação as fraturas isoladas do arco e desviadas medialmente; as fraturas do zigoma com um grande segmento simples ou em uma
única peça na qual o desvio é medial e posterior, sem cominuição do pilar; e fratura na sutura zigomaticofrontal (Z-F) imcompleta.
▪ Reduções abertas: Tem por objetivo articulação do pilar e alinhamento. Indicada no desvio na sutura Z-F; cominuição do rebordo orbital
inferior ou pilar Z -M; e fraturas do arco com desvio lateral.
▪ Métodos de redução:
▪ Redução através do seio maxilar: o elevador contata a superfície posterior da eminência malar por dentro do seio maxilar. Forças
direcionadas para cima, para fora e superiormente reduzem o zigoma.
▪ Abordagem temporal (Gilles): uma incisão é feita atrás da linha capilar temporal e a dissecção é feira para expor o músculo temporal. Um
elevador é colocado atrás do arco zigomático ou sob a eminência malar, dependendo das áreas de redução necessárias.
▪ Abordagem de Dingman: Uma incisão de 1,5 cm é feita na lateral da sobrancelha. Um elevador periostal é passado através da incisão por
trás da eminência malar na direção da fossa temporal. O elevador é usado para controlar a posição do zigoma, e para reduzi-lo com o uso de
força para cima, para frente e para fora.
▪ Fixação necessária para obter a estabilidade: utiliza-se 3 placas para haver estabilidade. Uma na sutura zigomatofrontal, uma no rebordo
infraorbital, e uma no pilar zigomatomaxilar.
▪ As duas placas superiores devem ser do sistema de 1,3mm; e a placa inferior, do sistema 1,5 ou 2mm. #ja caiu na prova oral
▪ Complicações:
▪ Sangramento e Sinusite Maxilar: sangramento geralmente tem curta duração. Raramente, o óstio do seio maxilar é ocluído pelas fraturas e
requer cirurgia endoscópica.
▪ Pseudoartrose, consolidação viciosa, ectópio, visão dupla, enoftalmia, mal posicionamento palpebral, anestesia do nervo infraorbital, e
sinusite maxilar crônica.
Lesões da orbita e Exame oftalmológico:

• Os movimentos extraoculares (nervos cranianos III, IV e VI) e os músculos da mímica facial (VII) são examinados.
• Observamos o tamanho da pupila e sua simetria, a velocidade da reação pupilar, o turgor do globo ocular, a excursão do globo ocular, a
excursão das pálpebras, a diplopia, a acuidade e a perda visual.
• Se suspeita de lesão de globo ocular encaminhar de imediato ao oftalmologista.
• Pressão intraocular < 15 mmHg
• Ausência de percepção de luz indica dano do nervo optico ou ruptura do globo, percepção da luz sem visão útil indica dano do nervo optico,
descolamento da retina, hifema, hemorragia vítrea, ou lesões nas camaras ant. e post.
• Fratura de naso-órbito-etmoidal (NOE) ou lesão cantal: ocorre flacidez ao realizar tração das pálpebras nos cantos
• Lesão de ducto lacrimal: em lacerações em terço medial das pálpebras
• Equimose periorbitária + otorragia: fratura de base de crânio.
• Exorbitismo: globo ocular normal em uma órbita congenitamente alterada Proptose: normal com um globo projetado pra fora por razões
externas
• Hematoma retrobulbar: dor local intensa, perda progressiva da visão (pupilas fixas e dilatadas), ptose, proptose, hemorragia subconjuntival
e edema palpebral – tratamento: remoção das suturas, cantotomia lateral, manitol e corticoides. (PE2017 Q25)
• Indicações para o tratamento cirúrgico:
157
▪ Visao dupla por encarceramento do musculo ou ligamentos
▪ Evidência de fratura extensa que poderia ocorrer enoftalmia
▪ Enoftalmia ou exoftalmia
▪ Déficit da acuidade visual que aumenta e não responde à corticoides (descomprimir canal optico)
▪ Fraturas do tipo BLOW-IN que envolvem a parede medial ou lateral da orbita e constringem o volume
orbital levando a aumento da pressão intraorbital.
▪ Fraturas BLOW-OUT com encarerameto muscular (geralmente reto inferior) – precisa liberar o
musculo. (encarceramento pode gerar dor, náuseas vômitos e reflexo oculocardíaco gerando
hipotensão e bradicardia). “Se blowout sem encarceramento, com edema significativo, hifema ou
descolamento da retina é aconselhável esperar alguns dias.”(pag55 vol 3)
• Fratura de órbita:
• As fraturas podem ser puras quando se restringem a orbita interna, ou impuras, acometem também
o rebordo orbital.
▪ blow-out é causada pela aplicação de uma força traumática sobre o rebordo, globo ou tecidos moles
da órbita, um mecanismo de explosão com o desvio do globo ocular na direção das paredes orbitais.
Nas crianças, o mecanismo de encarceramento muscular é mais frequente que nos adultos, geralmente
o musculo reto inferior. É uma situação urgente, e demanda liberação imediata do músculo.
• blow-in é causada por trauma direto sobre parede do seio maxila, aumenta a pressão dentro do seio,
com consequente ruptura do assoalho orbitário e fragmentos deslocados para dentro da cavidade
orbitária. Envolvem as paredes medial ou lateral da órbita e constringem de forma relevante o volume
orbital, criando um aumento da pressão intraorbital.
• TC é essencial para definir a anatomia das paredes orbitais e o conteúdo dos tecidos moles.
• Acesso cirúrgico:
• Incisão na pálpebra inferior (menor risco de ectrópio, cictriz mais visível);
• Incisão subciliar e retalho miocutâneo (maior risco de ectrópio, cicatriz mais discreta);
• Incisão transconjuntival;
• Abordagem endoscópica pelo seio maxilar (permite visualização direta do assoalho da órbita).
• Tratamento:
• O assoalho da orbita deve ser acessado e suficientemente explorado para certificar que o bordo posterior do assoalho está intacto.
• O teste da ducção forçada ou teste da tração do globo ocular (movimento forçado do globo ocular com uma pinça) serve para identificar
encarceramento dos músculos extraoculares.
• Deve ser realizado diversas vezes durante a cirurgia e antes de fechar a incisão da pele também para garantir que o material de reconstrução
não interfira nos movimentos oculares.
• O objetivo é a substituição do assoalho da orbita, seja ela por um enxerto ósseo (calota craniana, costelas, crista ilíaca) ou um implante de
material inorgânico e reestabelecer o volume e o formato da cavidade orbital.
• Complicações:
• Diplopia: contusão muscular ou encarceramento muscular
• Enoftalmia: segunda complicação mais comum. Pelo aumento do volume orbital com herniação das estruturas de tecidos moles.
• Hematoma retrobulbar: caracterizado por protrusão do globo e congestão. Tratamento cantotomia lateral. Não é possível drenar #ja caiu
em prova.( – tratamento: remoção das suturas, cantotomia lateral, manitol e corticoides. (PE2017 Q25))
• Lesões do globo ocular: desde abrasão da córnea até ruptura do globo ocular (muito raro)
• Migração do implante, infecção: pode ocorrer migração anterior e extrusão por má fixação.
• Ptose da pálpebra superior: não confundir com a pseudoptose que ocorre pela enoftalmia.
• Ectrópio: pode resultar pelo deslocamento inferior do rebordo orbital inferior.
• Anestesia do nervo infraorbital: ocorre pela pressão dos fragmentos ósseos dentro do canal infraorbital.
• Síndrome da fissura orbital inferior: as fraturas podem estender-se e acometer a fissura orbital superior. Envolve o oculomotor, abducente,
troclear, e divisão oftálmica trigêmeo. Produzindo paralisia dos músculos orbitais:
• Paralisia oculomotor III = dos músculos levantador, reto superior, reto inferior e obliquo inferior
• Paralisia do troclear IV: obliquo superior
• Paralisia do trigêmeo V: anestesia da sobrancelha, porcao medial da pálpebra sup, face medial superior do nariz e testa ipsilateral
• Paralisia do abduscente VI: paralisia do retolateral
• Síndrome de ápice orbital: quando acomete além da fissura orbital superior o canal óptico, e consequente envolvimento além dos nervos
citados, do nervo óptico.
158
Lesão nasal e fraturas:

• colocar espéculo e avaliar lacerações de mucosa, cartilagem ou osso exposto, além de hematoma septal.
• Hematoma submucoso em septo nasal e pavilhão auricular - drenagem imediata (risco de condrólise).
• As fraturas da placa anterior ou cribiforme ou as fraturas basilares médias do crânio devem estar sob suspeita quando se observa uma
rinorréia com LCR.
• A fratura nasal é a fratura mais comum da face.
• Os traumas laterais são os responsáveis pela maioria das fraturas nasais.
• Os pacientes mais jovens tendem a apresentar fraturas com segmentos ósseos maiores deslocados; enquanto os pacientes mais idosos com
osso mais denso e quebradiço, geralmente exibindo cominuição.
• A maioria das fraturas ocorrem nas porções finas do osso nasal, entre a porção fina e espessa.
As fraturas por impacto nasal são classificadas pelo seu grau de desvio:
Plano I: trauma direto na lateral do nariz de moderada intensidade. Somente as extremidades distais dos ossos nasais e o septo são
lesionados.
Plano II: trauma direto na lateral do nariz de grande intensidade. A lesão é mais intensa, envolvendo toda a porção distal dos ossos nasais e
o processo frontal da maxila na abertura piriforme. O septo apresenta cominuição e começa a perder altura. Algum desvio do osso nasal
contralateral pode ocorrer.
Plano III: impacto frontal. Envolve um ou ambos os processos frontais da maxila, e a fratura se estende para o osso frontal. Estas fraturas são
nasoetmoido-orbitárias.
I. Somente as extremidades distais dos ossos nasais e o septo são lesionados. II: A lesão é mais intensa, envolvendo toda a porção distal dos
ossos nasais e o processo frontal da maxila na abertura piriforme. O septo apresenta cominuição e começa a perder altura. Algum desvio do
osso nasal contralateral pode ocorrer. III: Envolve um ou ambos os processos frontais da maxila, e a fratura se estende para o osso frontal.
Estas fraturas são nasoetmoido-orbitárias, porque envolvem os 2/3 inferiores do rebordo orbital medial + os ossos do nariz.
Classificação de STRANC - para fraturas nasais:

Tipo 1: Envolve a pirâmide nasal e o septo, anteriormente.
Tipo 2: Atinge a base da pirâmide e o septo, mais posteriormente.
Tipo 3: Envolve a maxila e o frontal (fratura nasoetmoidorbitária)
Classificação da NATVIG e DINGMANN: divide as fraturas nasais em 8 subgrupos:

Tipo 1: Isolamento de um osso nasal com deslocamento inferolateral.
Tipo 2: Separação dos ossos nasais na linha média e do processo frontal da maxila com septo intacto.
Tipo 3: Fratura em livro aberto com fratura septal.
Tipo 4: Fratura dos ossos nasais com deslocamento posteroinferior.
Tipo 5: Fratura cominutiva dos ossos nasais e das partes anteriores dos processos frontais da maxila e do septo nasal.
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Tipo 6: Fratura do septo nasal, com separação dos ossos do processo frontal da maxila com elevação do dorso nasal. Tipo 7: Semelhante à 6,
entretanto com fratura em dois níveis do processo frontal da maxila.
Tipo 8: Comprometimento do espaço infraorbitário.
Tratamento das fraturas e luxações do septo
• As fraturas e luxações do septo podem ocorrer independente ou concomitantemente com as fraturas da pirâmide óssea nasal. Geralmente
as duas ocorrem juntas.
• O impacto frontal possui pior prognóstico em relação à preservação da altura nasal. A porção caudal quase sempre é lesada.
• O primeiro estágio da lesão do septo nasal é o da fratura e arqueamento, e o próximo estágio envolve a superposição entre os fragmentos
(telescopagem). O desvio do segmento fraturado ocorre com obstrução parcial da via aérea.
• O plano mais frequente da fratura é separando as porções anterior e posterior do septo.
• A sequela é a perda de projeção e desvio do septo. Se o pericôndrio e a cartilagem se rompem, o septo desvia para o lado oposto da área
rompida, na direção do lado intacto.
Exame clínico:
• Edema e equimose peri-orbital, hemorragia subconjuntival.
• Deformidade (selamento do dorso e desvio nasal)
• Telecanto, obstrução nasal, rinorragia (zona hemorrágica de Kiesselbach - zona hemorrágica do septo nasal anterior onde existe uma rica
rede arterial anastomótica entre ramos terminais da carótida externa e ramos terminais da carótida interna).
• Hematoma submucoso de septo nasal – drenar. Pode causar condrólise, deformidade e meningite bacteriana se não drenados.
Radiografias: Incidência radiológicas: Caldwell (frontonaso), Waters (nasomento) e perfil de baixa densidade. Melhor exame é a tomografia.
160
• A maioria das fraturas nasais é reduzida de maneira fechada.
• Na lesão nasal mais grave, no entanto, deve ser realizada abordagem direta dos fragmentos para reposicionamento e fixação, além da
utilização de enxertos quando necessário.
• Em casos específicos, reduções semifechadas com fios de Kirschner podem ser realizadas para estabilizar os ossos nasais.
• O tratamento pode ser adiado por 5 a 7 dias quando necessário (redução do edema para a precisao da redução por inspeção e palpação)
• Após 2 semanas, se torna mais difícil reduzir uma fratura nasal já que uma consolidação parcial em desalinhamento ocorre, bem como
uma contratura dos tecidos moles.
• Tratamento:
• Realizar a redução fechada antes que o edema impeça a palpação precisa, e a inspeção visual que auxilia na confirmação da redução. Na
prática, a redução fechada é adiada até que o edema diminua parcialmente. O tratamento pode ser adiado por 5-7 dias quando necessário.
Após 2 semanas fica mais difícil reduzir uma fratura nasal, já que uma consolidação parcial em desalinhamento ocorre, bem como uma
contratura dos tecidos moles.
• Nas crianças, realizar nos primeiros 7 dias após o trauma, devido à consolidação precoce.
• O septo nasal deve ser retificado e reposicionado assim que possível após o trauma.
• Se houver fratura em galho verde, esta deve ser completada, e os segmentos ósseos reposicionados.
• A correção da posição do septo ósseo e cartilaginoso deve ser completa com uma pinça de Asch, e os fragmento mantidos em posição com
uma imobilização intranasal.
• As reduções abertas agudas do septo geralmente são realizadas com a remoção da cartilagem superposta e, portanto, resultam em perda da
altura nasal, sendo necessário uma rinoplastia secundária.
• Fórceps de Asch: usado na redução de fraturas de nariz, eleva o dorso nasal e posiciona o septo nasal. Fórceps de Walsham: ideal para a
manipulação dos ossos nasais.
• Complicações:
• A principal complicação no tratamento das fraturas de nariz é o mal resultado estético que exige rinoplastia secundária.
• Hematomas não tratados do septo resultam em fibrose, com obstrução parcial ao fluxo de ar.
• Podem-se formar sinéquias entre o septo e os cornetos.
•
Lesao NASOETMOIDO-ORBITÁRIAS
• Elas cominuem o nariz, a parte medial dos rebordos orbitários e a abertura piriforme.
• Sua principal característica é desvio da parede medial da orbita, onde está fixado o ligamento cantal medial.
• São isoladas em um terço, e estendidas em dois terços (quando envolvem o osso frontal, zigoma ou maxila).
• Mais comum em crianças que nos adultos.
161
• Uma causa típica é um trauma fechado aplicado sobre a porção superior da ponte nasal, causada pela projeção da face contra um objeto não
cortante como o volante ou o painel de um veículo.
• Telecanto X Hipertelorismo:
• Telecanto traumático ocorre distância intercantal aumentada, mas a distância interpupilar não está
aumentada. No hipertelorismo orbital traumático há uma deformidade caracterizada por um
aumento da distância entre as órbitas e os globos oculares.
• Sinal do Guaxinim: equimose peri-orbital bilateral que pode ocorrer nas fraturas de base de crânio,
fraturas do nariz, Le Fort III, grandes lesões de partes moles da região frontal, etc.
• Teste de Furnas: para saber se o ligamento cantal desinseriu ou está preso a um pedaço de osso,
então quando eu puxo a pálpebra para fora, se eu vejo o ligamento cantal é pq ele está ligado a um
pedaço de osso e se eu não vejo o ligamento cantal e o canto interno do olho arredonda é pq houve
desinserção
• Não se pode passar sonda pelo nariz em paciente com trauma importante do terço médio da face pq pode ter uma fratura etmoidal e por
falso trajeto a sonda pode ser introduzida no crânio. Existe também a possibilidade de levar a sinusite nosocomial, uma das maiores causas
de febre de origem obscura no CTI.
• Fratura nasal associada a fratura orbital:
• Incisão de Caldwell-Luc: incisão vestibular superior lateral da boca, usada no tto de fraturas de malar e do asoalho orbital
• Pode haver lesão do n. infra-orbital, ramo terminal do nervo maxilar (II ramo do trigêmio) sai do forame infraorbital e é responsável por
hipoestesia da asa do nariz, lábio superior e dentes da arcada superior anteriormente
• Qual o principal sítio de fístula liquórica/meningite bacteriana no paciente com trauma cranio-facial? Placa cribriforme/lâmina crivosa do
etmoide. (conferir fonte, não encontrei isso no neligan)
• Rinorreia clara (sem sangue): Teste da Glicofita para avaliar se é líquor. o Fratura da lâmina crivosa do etmóide pode levar a rinorréia e a
pneumoencéfalo, que pode ser hipertensivo.
As fraturas são classificadas de acordo com MARKOWITZ:
Tipo I: É uma fratura incompleta, na maioria dos casos unilateral, mas ocasionalmente bilateral, que apresenta desvio inferior no rebordo
infraorbital e margem piriforme.
Tipo II: São fraturas cominutivas que não comprometem a inserção do ligamento cantal.
Tipo III: Apresentam uma avulsão do ligamento cantal ou elas se estendem abaixo da sua inserção. Os fragmento são pequenos, havendo a
necessidade de desinserção do canto para que se obtenha a redução óssea.
• Exame clínico:
• Ocorre nariz achatado, e parecendo estar comprimido entre os olhos.
• perda da proeminência nasal dorsal e um ângulo obtuso é notado entre o lábio e a columela.
• A pressão digital sobre o nariz pode documentar um suporte septal distal ou ósseo proximal inadequado.
• Telecanto traumático sugere fratura etmoidal.
• As áreas cantais mediais estão edemaciadas e distorcidas com hematoma palpebral e subconjuntival. Pode ser palpado crepitação ou
movimento com pressão externa direta sobre os ligamentos cantais mediais.
• Um exame bimanual do rebordo orbitário é útil, pode-se mover o processo frontal da maxila utilizando-se uma pinça dentro do nariz (no
processo frontal da maxila) e o dedo indicador na região cantal medial. Se instabilidade, indica redução aberta.
• Radiografias:
• As imagens em TC são essenciais.
162
• O diagnóstico se dá ao identificar quatro fraturas: do nariz; entre o processo frontal da maxila e o osso frontal; fraturas da área etmoidal;
fraturas do rebordo orbitário inferior.
• Acesso cirúrgico:três incisões:
• uma coronal (se laceração sobre a testa ou nariz, utilizar como acesso superior)
• uma na pálpebra inferior
• uma no sulco gengival-bucal.
• Tratamento:
• O princípio primário por trás do tratamento aberto envolve a preservação de todos os fragmentos ósseos e sua remontagem precisa (com
fios interfragmentares, placas e parafusos).
• O mais importante é o fragmento que contém o ligamento cantal medial, também chamado de fragmento central, este deve ser
corretamente posicionado, e o restante dos fragmentos ajustados com referência nele.
• Passagem de um fio transnasal a partir da face posterior e superior de um fragmento “central”. Fios de redução devem ser passados posterior
e superiormente à fossa lacrimal. Redução transnasal não é uma “cantopexia transnasal” já que não envolve o ligamento cantal. É uma
redução do FRAGMENTO OSSEO CENTRAL da fratura. (o tendão raramente se desinsere do osso)
• Caso ligamento cantal soltar da estrutura óssea, refixar com fio inabsorvivel adjascentes à comissura medial das pálpebras.
• cantopexia direta: fixação do lig. Cantal; cantopexia indireta: ao se posicionar o osso o ligamento cantal volta a posição
• Complicações:
• a maioria das obstruções do sistema lacrimal ocorre por mal posicionamento ósseo, ou por lesão do saco ou ducto lacrimal.
• O tratamento mais efetivo compreende redução precisa e reposicionamento adequado dos fragmentos ósseos.
• Se houver transecção dos tecidos moles do sistema canalicular lacrimal, eles devem ser reparados com o auxílio de lentes de magnificação
sobre sondas finas.
Lesão da Boca e cavidade oral Maxila e mandíbula:

• A mobilidade do terço médio do esqueleto facial indica uma fratura do tipo LeFort.
• Inspeção completa da área intraoral em busca de lacerações, perda de dentes ou anormalidades da dentição. A palpação dos arcos dentários
avalia a mobilidade dos segmentos do arco dento alveolar.
• A excursão e o desvio das mandíbulas com o movimento, a presença de dor na abertura da mandíbula, a relação entre os dentes, a capacidade
do paciente de oclusão, a simetria dos arcos dentários e a relação intercuspal apropriada são pistas importantes para o diagnóstico das
fraturas que envolvam a dentição.
• Colocando-se um dedo no canal auditivo e outro sobre a cabeça condilar, podemos detectar o movimento ou a crepitação do côndilo.
• As fraturas da mandíbula podem ser detectadas tracionando-se a mandíbula no sentido anterior, ou aplicando pressão manual sobre a
projeção da mandíbula enquanto o médico apoia o ângulo. Instabilidade, crepitação e dor podem ser notadas quando essa manobra é
realizada.
FRATURA DA MAXILA
• A região média da face é um sistema de cavidades de seios onde certas áreas mais espessas (ou
pilares) estão presentes e gram um considerável suporte estrutural.
• Os suportes são verticais e horizontais:
• Verticais:
• Pilar medial: Naso-maxilar
• Pilar lateral: Zigomatico-maxilar Pilar posterior: Ptérigo-maxilar
• Horizontais:
• Rebordos orbitais inferiores
• Arco zigomático
• Palato no nível do alvéolo maxilar
• Epistaxe; equimose periorbital, subconjuntival e escleral; edema facial e hematoma subcutâneo são sugestivos de fraturas envolvendo o osso
maxilar.
• O segmento maxilar frequentemente está desviado para trás e inferiormente, resultando em uma oclusão classe III e uma oclusão
prematura na dentição posterior com uma mordida aberta.
• Podem estar presentes hematomas na mucosa bucal ou palatal.
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• A face após vários dias pode apresentar uma aparência alongada. Observa-se um aumento no comprimento da região média da face. A
manipulação da maxila pode confirmar o movimento de todo o terço médio da face. Esse movimento é feito segurando a cabeça firmemente
com uma mão e movendo a maxila com a outra mão.
• Se a mandíbula está intacta, a oclusão deficiente dos dentes é altamente sugestiva de uma fratura maxilar.
• Um vazamento de líquido significa a presença de uma fístula dural que se estende do espaço subaracnóide intracraniano através do crânio
em direção do nariz e o ouvido.
• Classificação:
• Baseado nas linhas de fraqueza da maxila, LE FORT classificou as fraturas em:
Le Fort I – Guerin – Duchange - Fraturas transversas: O traço de fratura é iniciado na porção inferior da abertura piriforme, de onde passa
pela a fossa canina e termina na fissura pterigomaxilar (processo pterigoide).
Le Fort II – Fratura piramidal: Cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila até o osso lacrimal, rebordo infraorbital,
na junção da maxila e osso zigomático de forma oblíqua e, caminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar.
Le Fort III – Disjunção Craniofacial: Percorre a sutura nasofrontal, porção superior dos ossos lacrimais, parede medial da orbita, células
etmoidais, canal óptico, mas não atinge este, continua pela parede lateral da órbita, onde pode atingir o esfenoide ou frontal e separa o osso
zigomático do frontal na sutura frontozigomática.
• Fratura mediana da maxila – LANNELONGUE: Disjunção mediana da maxila, provocando diastema dos incisivos centrais e laceração da
mucosa palatal no sentido da lesão.
• Fratura de WALTHERS: Em quatro fragmentos. Mediana e transversa no palato, frequentemente na sutura maxilopalatal (próximo ao 1° e
2° pré-molares).
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• Fratura de RICHET: Ocorre fratura mediana associada com um traço de fratura transversa baixa, tipo Le Fort I, unilateralmente.
• Fratura da borda alveolar: Lesões de elementos dentários e estrutura óssea alveolar da maxila.
• Exame Imagem: Facilmente demostradas nas imagens de TC. A presença de opacidade bilateral do seio maxilar sempre sugere a possibilidade
de uma fratura maxilar.
• Radiografias: anteroposterior, Waters (nasomento), Hirtz (submentovértice), Towne, perfil, frontonasal, nasomental, oclusal, ossos
próprios do nariz
• Le Fort I: incisão no sulco gengival-bucal (intraoral).
• Le Fort II: incisão no sulco gengival-bucal + ambas as pálpebras subperiostal (subciliar ou transconjuntival).
• Le Fort III: incisão coronal + palpebral.
• Tratamento: Pode se realizado nas primeiras horas após o trauma ou 7-14 dias após, aguardando-se a redução do edema.
165
• Le Fort I: A colocação do paciente em fixação intermaxilar pode ser tudo o que é necessário no caso de uma fratura minimamente móvel.
Deve ser mantido num adulto por 4 a 5 semanas. Entretanto, na maioria dos casos, deve ser aberta e as fraturas reduzidas e estabilizadas
com placa e parafusos nos pilares nasomaxilares e zigomatomaxilares.
• Le Fort II: Redução aberta com placa e parafusos nos pilares zigomatomaxilar e nasomaxilar e nos rebordos orbitais inferiores.
• Le Fort III: Redução aberta combinando procedimentos de redução dos níveis Le Fort I, Le Fort II e Zigomático em uma única cirurgia.
Fórceps de Rowe: fórceps usado para desempactar a maxila fraturada.
• Complicações:
• Precoces: hemorragia, edema e obstrução das vias aéreas e fístula liquórica e amaurose; além de anosmia.
• Tardias: exposição dos meios de fixação, enoftalmo, alterações nas dimensões verticais e horizontais da face, diplopia, lesões do nervo infra-
orbitário, má oclusão e lesões dentárias.
FRATURA DA MANDÍBULA
•
• Segunda fratura mais comum no adulto.
• A mandíbula é um osso móvel, predominantemente em formato de U, que consiste em segmentos horizontais e verticais.
• Os segmentos horizontais consistem no Corpo e Sínfise.
• Os segmentos verticais são os Ângulos e os Ramos que se articulam com crânio através dos Côndilos e articulação temporomandibular.
• No Processo Coronóide se insere o musculo temporal.
• No Processo Alveolar encontram-se as raízes dos dentes.
• A mandíbula é um osso forte, mas várias áreas de fraqueza são propensas a fratura. São elas as áreas condilar, o ângulo, o corpo distal, e o
forame mentual. Em áreas sem dentes fratura ocorre mais facilmente.
• Na mandíbula sem dentes, o corpo é o sítio mais comum para fratura, comumente ocorrendo através das porções mais atróficas, onde o
osso é fino e fraco.
• Já na mandíbula com dentes, o local mais comum de fratura é o côndilo, geralmente por trauma direto na regiao mentual.
• A mandíbula é o sítio de inserção dos músculos da mastigação, e estes podem ser divididos em 2 grupos, que são responsáveis pelo:
• Fechamento da boca (inserção posterior): Masseter, Temporal, Pterigóide Medial, Pterigoide Lateral. A função de todos é mover a
mandíbula para cima, para frente e em direção medial. Menumonico “sua mulher ta de TPM? Feche a boca!!!” TPM=temporal, masseter e
pterigoides
• Abertura da boca (inserção anterior): Milo-hióide, Digástrico, Genio-hióide. Mneumonico: Mas Di Gação. A função deles é mover a
mandíbula para baixo, para trás e em direção medial.
• Todos inervados pelo ramo mandibular do n. trigêmeo, exceto: Ventre Posterior do Digástrico (nervo facial) e Genio-hioide (nervo
hipoglosso).
• Dor e sensibilidade geralmente estão presentes com a mobilização da fratura e podem ser notados imediatamente após a lesão. Pequenas
lacerações gengivais ou da mucosa entre os dentes indicam a possibilidade de uma fratura.
• As fraturas que ocorrem ao longo do curso do nervo alveolar inferior podem produzir parestesia na distribuição do nervo (dentes inferiores
e lábio inferior ipsilaterais).
• O paciente é incapaz de abrir a boca e colocar os dentes em oclusão adequada (trismo). É o sintoma mais importante.
• É produzida saliva em excesso como resultado da irritação local.
• Colocando-se um dedo no canal auditivo e outro sobre a cabeça condilar, podemos detectar o movimento ou a crepitação do côndilo,
indicando fratura condilar ou frouxidão ligamentar.
• As fraturas da mandíbula no corpo ou área parassinfisária podem ser detectadas tracionando-se a mandíbula no sentido anterior, ou
aplicando pressão manual sobre a projeção da mandíbula enquanto o médico apóia o ângulo. Instabilidade, crepitação e dor podem ser
notadas quando essa manobra é realizada.
• Em caso de fratura condilar, podem ocorrer: dificuldade em abrir a boca, desvio do mento à abertura da boca ipsolateral ao côndilo fraturado,
desvio contralateral em casos de fratura intracapsular do côndilo devido ao edema local e mordida aberta anterior nos casos de fratura
condilar bilateral. # Já caiu em prova!!
• Reconstrução mandibular, o retalho livre osteocutâneo da fíbula é a primeira escolha na reconstrução.nao se deve realizar osteotomias em
segmentos menores de 2,5cm (osteotomias para fazer uma curvatura no osso)
166
• Quando ocorre uma fratura, o desvio dos segmentos é influenciado pela tração dos músculos
presos aos segmentos, a depender da direção e a angulação da linha de fratura. Elas posem ser
classificadas como:
• Favoráveis: onde a ação muscular mastigatória promove a aproximação e estabilização dos
segmentos fraturados.
• Desfavoráveis: onde a posição do traço de fratura é tal que permite o deslocamento e
afastamento dos segmentos ósseos fraturados pela ação da musculatira.
• A presença ou ausência de dentes nos segmentos fraturados pode ser extremamente importante,
já que os dentes atuam como ponto de parada oclusal e fornece estabilidade para o alinhamento
da fratura.
• Classificação de Kazanjian e CONVERSE propuseram uma classificação segundo a presença ou

ausência de dentes:
• Classe I: presença de dentes nos dois lados da fratura
• Classe II: presença de dentes em um dos lados da fratura
• Classe III: ausência de dentes no local da fratura.
• Classificação de LHUR (relacionada com o tratamento cirúrgico de fraturas de mandíbulas atróficas):

• Classe I: altura do corpo mandibular entre 16-20mm
• Classe II: altura do corpo mandibular entre 11-15mm
• Classe III: altura do corpo mandibular entre inferior ou igual a 10mm
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• Classificação de SPIESSL e SCHROLL para fratura de côndilos (considera tanto o local da fratura como o seu grau de deslocamento e angulação
do fragmento proximal):
• Tipo I: Fratura sem angulação
• Tipo II: Fratura baixa com deslocamento
• Tipo III: Fratura alta com deslocamento
• Tipo IV: Fratura baixa com angulação
• Tipo V: Fratura alta com angulação
• Tipo VI: Fratura Intra-articular
• Radiografias: Radiografias posteroanterior (PA), Perfil, Oblíquas, e Towne (para ver os condilos). A Panorâmica de mandíbula é útil e de
grande sensibilidade na avaliação das fraturas, exceto nas da região sinfisária e parasinfisária.
• Tomografia é o melhor exame.
• A ressonância magnética é utilizada nos casos que necessitam de avaliação mais detalhada da articulação temporomandibular e seu menisco.
• Intraoral (sulco genvivobucal inferior, preferida para qualquer fratura na sínfise ou parassínfise, e fraturas do ângulo não cominutivas),
• Risdon (submandibular, se relacionando com pele, subcutâneo, platisma, glândula parótida, glândula submandibular, masseter, artéria e veia
facial e nervo marginal mandibular, é preferida para fraturas do corpo),
• Retromandibular e Pré-auricular.
• Tratamento: Se dá de acordo com a classificação de CONVERSE:
• Dissecção periostal segue um plano para evitar lesão vasculonervosa
• Em incisão mandibular inferior tomar cuidado com N.marginal do facial (1 a 2 cm abaixo da borda inferior da mandíbula)
• O comprimeiro do parafuso pode ser determinado medindo-se a espessura total do osso, e a passagem bicortical é preferida
• Classe I: presença de dentes nos dois lados da fratura.
• Fraturas favoráveis: Fixação intermaxilar (FIM). Se FIM isolada, manter por 4 a 6 semanas. FIM = parafusos e fios metálicos mantendo o
alinhamento fechado da boca.
• Se fratura desfavorável: Fixação interna (arco-barra na borda superior + placa de estabilização na borda inferior--RAFI), (arcobarra é fixação
externa = material pre-fabricado fixado à superfície externa do arco dentário passando-se fios de aço nº24ou26 ao redor do arco e trançados
ao redor do colo de cada dente). (RAFI = fixação interna, placa de reconstrução com orifícios para fixação com parafusos)
• Carga compartilhada = placa + conta com parte da estrutura óssea para “suporte”. Carga suportada, osso multifragmentado, não pode
“contar” com a força da estrutura óssea, se usa uma placa mais longa para que a placa toda faça a estabilização.
• se tratamento para fratura de maxila le fort concomitante (usando madibula como estabilizador de maxila)
• RAFI e arcobarra permitem retorno ao trabalho precoce, alimentação liquida/pastosa precoce, mas pode necessitar de incisão externa;
Neligan afirma que se for para criar uma cicatriz nova, melhor FIM que Rafi + arco-barra
• Classe II: presença de dentes em um dos lados da fratura.
• Estas fraturas devem ser reduzidas por meios abertos. Fixação rígida com placa na borda superior e inferior (com três parafusos no osso
sólido – 2x RAFI). O terceiro parafuso é uma reserva caso um dos parafusos afroxe.
• ”Essa fratura pode ocorrer em qualquer porção da mandíbula horizontal, mas frequentemente ocorre no ângulo (p78 vol3)”
• Classe III: ausência de dentes no local da fratura.
• A maioria deve ser tratada com fixação rígida com fixação na borda superior e inferior.(2xRAFI)
• Fraturas favoráveis e imóveis conceitualmente podem ser tratadas com dietas pastosas com um acompanhamento rigoroso.
• Fraturas em osso sem dentes:
• A mandíbula edêntula se caracteriza por ausência de crista alveolar e dente (gerando atrofia óssea)
• Sem atrofia óssea (altura do osso > 20mm) ou com atrofia moderada (10-20mm), são recomendadas grandes placas de reconstrução, com
três parafusos em cada lado.
• Nos casos com atrofia grave (<10mm), enxertia óssea primária. Nos casos com presença de instabilidade mínima e ausência de desvio, tratar
sem fixação (somente com dieta pastosa e remover dentadura do paciente até consolidação).
• Fraturas Condilares:
168
• As fraturas condilares altas (intracapsulares), e baixas com bom alinhamento e preservação da altura vertical, podem ser tratadas com FIM.
(altas 2 semanas, baixas alinhadas 4 -6 semanas seguidos de mobilização controlada por elásticos.
• Quando a angulação entre os fragmentos fraturados for maior que 30 graus, o espaço entre os fragmentos superior a 4-5mm, superposição
lateral, ou ausência de contato entre os fragmentos deve ser considerada a redução aberta.
• A região condilar posterolateral é a de menor vascularização, sendo o melhor local para a colocação de miniplacas.
• O tratamento aberto da fratura-luxação da cabeça condilar pode gerar necrose da cabeça condilar por interrupção do fluxo sanguíneo e de
dano do Ntemporal do facial se incisão preauricular, e lesão do ramo mandibular marginal se incisão inferior (retromandibular ou Risdon).
• Fratura do Processo Coronóide:
• A fratura do processo coronóide é pouco comum (2%) e mais relacionada a traumatismos laterais no indivíduo com boca aberta.
• O tratamento geralmente é conservador, com FIM.
• Há indicação para abordagem cruenta quando há desvio do fragmento ósseo bloqueando a movimentação da mandíbula.
• Complicações: Defeitos de oclusão, infecção e migração de material de síntese, aumento da largura facial e rotação da mandíbula, ausência
de consolidação, osteomielite.
Exame de região geniana:

• Procurar lesões de ramos do nervo facial, do ducto parotídeo (ducto de stensen).
• Ducto parotídeo: Existe uma linha imaginária que vai do tragus a asa do nariz ou do tragus ao ângulo da boca, no terço médio desta linha
imaginária que passa o ducto parotídeo ou ducto de Stenon. Que elemento anatômico cruza o ducto parotídeo? Ramo bucal do nervo facial.
Lesão do ducto parotídeo ou de Stenon ou Stensen - cateterizar o ducto por dentro da boca, pela carúncula de abertura no mucosa jugal ao
nível do segundo molar superior e mantém o cateter por 10 dias.
• Principal causa de sialocele pós trauma - lesão do parênquima glandular parotídeo (não é por lesão do ducto parotídeo e sim do parênquima
glandular) - realizar curativo compressivo e eventuais punções seriadas.
169
Exame orelha:
• Sangramento ou líquido drenado pelo canal auditivo pode indicar uma laceração do canal, uma luxação condilar ou uma fratura da fossa
craniana média com escape de LCR.
4.11 - Sequela do traumatismo de partes moles (vide 4.6)

4.12 – Distúrbios da articulação Têmporo-mandibular
4.13 - Tratamento cirúrgico – cirurgia ortognática e 4.14 – conceito de redução, fixação de fraturas dos segmentos faciais
▪ Maxila - Osteotomia Le Fort I
▪ Mandíbula - Pequenos recuos – Osteotomias verticais dos ramos mandibulares
Avanços ou grandes recuos – Osteotomias sagitais dos ramos mandibulares
Le Fort I Técnica:
1. Incisão 5mm acima da junção mucogengival, de um primeiro molar a outro.
2. Elevador periosteal para exposição da maxila em torno da abertura piriforme e nervo infraorbital.
3. Descolamento da mucosa do assoalho nasal e parede nasal leteral.
4. Liberação do septo da maxila.
5. Serra reciprocante para osteotomia transversal da abertura piriforme lateralmente, até o ultimo molar maxilar pela tuberosidade maxilar.
6. Quando o corte estiver concluído, a maxila é deslocada inferiormente por fratura aplicando-se pressão manual.
7.Quatro placas de 2mm em forma de L para fixar a maxila na posição adequada. Espaços entre os segmentos >3mm, devem ser enxertados.
170
Osteotomia vertical (do ramo mandibular) - Caldwell&Letterman.
Realizada atrás do nervo alveolar inferior, tem menor risco de lesão do nervo mas tem seu uso limitado, só serve para recuos (não serve para
alongar a mandíbula) e precisa de bloqueio intermaxilar.
Indicações: recuo mandibular, assimetrias mandibulares leves.
Vantagens: posicionamento condilar passivo, menor risco de lesão do nervo alveolar inferior.
Desvantagens: indicações limitadas. Bloqueio intermaxilar obrigatório já q não permite fixação rígida.
Osteotomia de Divisão Sagital Bilateral – Trauner-Obwegeser Permite tanto o avanço, quanto o recuo da mandíbula.
Vantagens: fixação interna rígida com placas e parafusos, posicionamento preciso. Pode ser usada em paciente edentado.
Desvantagens: técnica crítica, lesão do nervo alveolar inferior (sensibilidade do lábio inferior).
É frequente que ocorra parestesia no pós-operatório, mas a maioria depois melhora com o tempo. Principal morbidade da técnica de Trauner-
Obwegeser: neuropraxia do nervo alveolar inferior
Técnica:
1. Incisão se estende do ramo da mandíbula a região do segundo molar, em torno de 10mm dos molares.
2. Elevador periosteal expõe a mandíbula lateral e o processo coronóide anterior.
3. Descolador em forma de J é usado para liberar a borda inferior da mandíbula.
4. A crista obliqua e a borda inferior da mandíbula devem ser expostas.
5. A face medial do ramo também.
6. 6. O nervo mandibular deve ser identificado e protegido.
7. 7. Uma broca de Lindemann é usada é usada para fazer um corte no ramo medial, paralelo ao plano oclusal e se estende cerca de 2/3 da
distancia do ramo.
8. A osteotomia abrange de medial a lateral, até a porção esponjosa do osso.
9. Serre reciprocante é usada para osteotomia do ramo mediano, descendo ao longo da linha obliqua externa e curvando ao bordo inferior da
mandíbula.
10. Osteotomos são inseridos, e separam os segmentos.
11. Segmento de suporte dentário é referenciado como distal, a porção condilar como seguimento proximal.
12. O nervo alveolar inferior fica no segmento distal.
Mentoplastia
Complemento poderoso para os movimentos mandibulares. Compensa o colapso tecidual secundário ao reposicionamento mandibular
posterior. Aumenta a movimentação mandibular.
Risco de lesão do nervo mentual.
171
Ortodontia Pós-operatória Repouso por 2-3 semanas.

Elásticos ortodônticos mantidos bilateralmente para manutenção da intercuspidação dentária.
Ortondotia pós operatória inicia-se a partir do 2 mês de PO, e destina-se a pequenos refinamentos da oclusão.
Sorriso gengival
• Análise clínica: a face é dividida em três terços, 1/3 da linha capilar até a glabela, 1/3 da glabela ao ponto subnasal e 1/3 do ponto
subnasal até o limite inferior do mento. Esses terços devem ter o mesmo tamanho, sendo que o terço inferior pode ser até 10%
maior que os outros e o terço inferior tb pode ser dividido em três partes, 1/3 do ponto subnasal até o estomodeo e 2/3 do
estomodeo até o final do mento.
• Quem dá o preenchimento do lábio superior é a projeção anterio-superior da maxila e a inclinação dos incisivos superiores, isso
dá sustentação do lábio e projeta o vermelhão do lábio superior
• Distância interlabial em repouso = 0 - 3 mm
• ( > 0,3 mm = incompetência labial) - exposição dos incisivos em repouso = 0 - 3 mm em homens e 0 - 4 mm em mulheres
• Exposição de incisivos no sorriso ideal: 3/4 da coroa até 2 mm de exposição de gengiva
• Exposição de gengiva > 2 mm = sorriso gengival (gummy smile)
• Causas de sorriso gengival: diminuição da coroa clínica, ação muscular (corrigido com botox) e excesso vertical da maxila
(correção por cirugia ortognática: impacção de maxila)
• Análise do perfil do paciente: baseada na linha vertical verdadeira, linha perpendicular ao solo que toca o ponto subnasal. O
lábiosuperior deve ficar de 2 - 4 mm projetado além desta linha. O lábio inferior de 0 - 2 mm projetado além desta linha. O ideal
em uma face é que o lábio superior fique um pouquinho à frente do inferior.
5.0 Fissura Labial Palatina
5.1. Fissuras Labiais e Queiloplastias: embriogênese, anatomia, classificações e tratamentos cirúrgicos.

Causas Exógenas:
*Talidomina (>1,3X)
• Os eventos embriológicos que levam à fissura labiopalatina e à fissura palatina ocorrem em tempos *Fenitoina
diferentes (3-7 semanas labiopalatina e 5-12 semanas a palatina). *Fenobarbital
• Ambos os fatores genéticos e epigenéticos têm papel importante na etiologia das fissuras. *Carbamazepina
• Enquanto há mais de 250 sindromes associada a fissuras, a maioria dos casos ocorre como anormalidade *Digoxina
isolada. *Doses Altas de Vitamina C
*Obesidade (>1,3X)
• A fissura de lábio e palatina é mais comum em homens e a palatina isolada em mulheres “a fissura
*Álcool (>2X)
labiopalatina possui uma distribuição desigual de gênero, favorescendo meninos sobre meninas, sendo essa *Tabagismo (1,3X)
relação revertida na fissura palatina isolada” (p 518 vol 3) *Diabetes
• Pais não afetados com 1 filho com fissura possuem estatística de recorrência de 4% e 9% se 2 criancas
afetadas. Pais afetados tem risco de 4% de ter um filho afetado, subindo para 17% se já tiver uma criança
afetada.
• O risco de recorrência aumenta com a severidade da fissura
• Fissuras unilaterais são 2x mais frequentes
• Fissura labial: esquerda/direita/bilateral (6:3:1)
• As fissuras bilaterais: bilateral simétrica completa 50%), bilateral simétrica incompleta (25%), bilateral assimétrica (25%).
• O diagnóstico pré-natal pode ser feito com 16-20 semanas – ultrassom tridimensional
• Embriologia = ítem 4.2
• Acido fólico tem efeito protetor
• Anatomia: TUDO DESVIA PRO LADO NÃO FISSURADO!
• LÁBIO: orbicular é descontínuo. Fibras paralelas a margem da fenda e inserção lateral anômala na asa
nasal. O filtro é curto, o arco é rodado e há deficiência do vermelhão.
172
• NARIZ: borda inferior do septo desviada para o lado são. Encurtamento da columela e desvio para o lado são. Base alargada. Cruz medial
inferiorizada cruz lateral rebaixada, lateralizada e posteriorizada. Intróito deprimido no lado afetado. Corneto deslocado inferiormente.
• Implantação da base alar mais lateral e inferior
• REBORDO ALVEOLAR: descontinuidade óssea com pré-maxila rodada e projetada anteriormente
e Para o lado sem fistula. O segmento lateral deslocado posteriormente/retroposicionado
• SPINA (modificada): Baseado no Forame Incisivo
• Grupo I : PRÉ-FORAME (palato primário) palato íntegro

• Unilateral (completa ou incompleta)
• Bilateral (completa ou incompleta)
• Mediana (completa ou incompleta): <1%
• Completas: envolvem toda a extensão do lábio e rompem o alvéolo.
• Unilaterais do lado esquerdo são as mais frequentes.
• Bilaterais completas: pró -lábio + premaxila (estrutura óssea com os incisivos)
• Grupo II: TRANSFORAME (palato prim. e sec.)

• Unilateral
• Bilateral
• Mediana
• A reparação primária queiloplastia (3m) e palatoplastia (12m) - exigem
reabilitação interdisciplinar pela restrição crescimento face. Unilaterais completas são as mais comuns das fissuras. E de novo lado esquerdo.
• A Transforame incisivo bilateral é a mais grave de todas as fissuras.
• Grupo III: PÓS-FORAME (PALATO SECUNDÁRIO): 1:2000

• Incompleta
• Completa
• Grupo IV: Fissuras raras da face (desvinculadas dos palatos primário e secundário).
• TIPOS DAS FISSURAS BILATERAIS (SPINA): (prolábio = figura)

• TIPO I – pré-maxila não projetada e prolábio longo
• TIPO II – pré-maxila não projetada e prolábio curto
• TIPO III – pré-maxila projetada e prolábio longo
• TIPO IV – pré-maxila projetada e/ou rodada e prolábio curto
• Espectros da fissura labial incompleta:

• FORMA MENOR: a fissura se estende até 50% da altura cutânea labial normal. Corrige simultâneo com o outro lado.
• MICROFORMA: entalhe na junção entre o vermelhão e a pele, no qual o pico do arco do cupido encontra-se elevado menos de 3mm acima
do normal. Correção adiada até o fechamento do lado principal.
• MINIMICROFORMA: a fissura labial se distingue por uma ruptura da linha branca sem elevação do arco do cupido. Correção adiada até o
fechamento do lado principal.
• Banda de Simonart:
• Em alguns casos de fissuras labiais completas, observa-se uma ponte cutânea que une os dois segmentos na porção
superior do lábio, essa banda, que contém fibras musculares que podem influenciar no posicionamento das lâminas
palatais e pode conter vasos (art. Coronária)
• Fissura Labial Incipiente:
• Assimetria da ponta nasal/ Alargamento do assoalho narinário
• Implantação lateral e baixa da base alar
• M. orbicular dissociada do lábio superior (perceptível apenas na dinâmica labial)
• Síndrome de Van Der Woude
• Autossomico dominante familiar. Fissura labiopalatal bilateral completa.
• Síndrome associada à fissura labiopalatal + sulcos no lábio inferior (pits) + glândulas salivares anômalas.
• Cirurgia:
• Melhor momento para reparo: regra dos 10 (10 semanas + 10 pounds + 10 de Hemoglobina).
173
Unilaterais:
• MODELAGEM NASOALVEOLAR PRÉ-CIRURGICA: a partir de 2 semanas.
• QUEILOPLASTIA: 3-5 meses. Se a fissura for ampla (>12-15mm), queiloplastia de
adesão aos 3 meses e queiloplastia definitiva aos 9m)
• PALATOPLASTIA: 9-12 meses. (Técnica de Furlow)
• Se Insuficiencia venlopalatina, faringoplastia (4 anos)
• ENXERTO DE OSSO ALVEOLAR: o momento do enxerto ósseo é relacionado com a
erupção do incisivo central e do canino - 7-11 anos
• RINOPLASTIA SECUNDARIA: Quando o crescimento facial estiver completo. (15 anos)
• CIRURGIA ORTOGNATICA: Maturidade óssea. (17 anos)
• QUEILOPLASTIAS UNILATERAIS
• Objetivo: reconstruir orbicular, coaptar mucosa preservando transição úmida e seca,
eversão adequada do lábio e preservando arco de cupido, crista filtral sem retrações,
simetria no assoalho do nariz, alongamento da columela.
• EXCISAO EM LINHAS ARQUEADAS:

• Rose-Thompson - Incisa as bordas em cunha e sutura. Muita retração no sentido vertical e entalhes no lábio. Técnica linear indicada
apenas nas microformas. Despreza muito tecido.
• Ladd
• Braun
• Veau
• RETALHOS QUADRANGULARES:
• Le Mesurier (1949) – a cicatriz viola a integridade do filtro. Foi a primeira a reconstruir o arco do cupido.
• Propensão a crescimento desproporcional do lábio e dificuldade de revisão da cicatriz.
• May
• Trauner
• RETALHOS TRIANGULARES:
• Tennison-Randall – retalhos triangulares que formam um Z na cicatriz final. Como vantagem proporciona alongamento labial, arco do
cupido natural, mínimo tecido desprezado, bom para fissuras largas. Como desvantagem a cicatriz cruza a crista filtral e há tendência a
um crescimento desproporcional.
• Petit – mesmos princípios de Tennison, porém despreza menos tecidos.
• Perseu Lemos: simplificou o zetaplastia. Corta as bordas da fissuram em linha reta, e após faz uma zetaplastia em plano total para o
alongamento necessário do lábio.
• Spina – mesma coisa que Perceu Lemos, só que a zetaplastia é só na pele.
174
• Desenho: Tennison-Randall
• ROTAÇÃO E AVANÇO DOS RETALHOS (mais usada- 85% americanos):

• MILLARD I (1957) - retalhos de avanço e rotação. O segmento medial é rodado para baixo e o lateral avançado. Cicatriz resultante sobre a
projeção da coluna filtral, não decarta tecidos e simplicidade de execução. Propicia também a rotação da narina afetada.
• MILLARD II (1976) – no tipo I, na maioria das fissuram completas a rotação era insuficiente, por isso incrementou um cut-back e mudou a
função do retalho C, este passando a incrementar a hemi-columela curta.
• NOORDHOFF – acrescenta retalho triangular no vermelhão.
• MOHLER – acrescenta uma incisão de rotação estendida para a columela.
• FISCHER – subunidades anatômicas e associação de técnicas lineares (Rose-Thompson) e triangulares.
• Retalho em avanço = B, retalho em rotação = A, retalho C pode ser girado (millard 1) ou usado para alongar a columela (millard2)
• Labio longo – ocorre em alguns tipos de técnicas, como Tennison-Randall. Corrigido retirando tecido do lábio próximo na base nasal
• Lábio curto – ocorre em alguns tipos de técnicas, como Millard. Corrigido trazendo tecidos laterais com retalhos de avanço e rotação
• Labio estreito - ocorre em alguns tipos de técnicas, como retalhos triangulares. Corrigido com retalho de Abbè.
• QUEILOPLASTIAS BILATERAIS - o conceito mais atual preconiza abordar nariz (alares) durante a queiloplastia primária.
• Adesão Labial: incisa e sutura simples do lábio para aumentar a tensão no pró-lábio pra depois corrigir definitivo
• Millard: a favor da ortopedia pré-operatória. Correção pré-operatória da pré-maxila e adaptação da técnica da fissura unilateral. Os retalhos
laterais são armazenados na base nasal, e poderão ser incisados para o alongamento da columela.
• Trott e Mohan: foi desenvolvida para reconstruir o lábio e o nariz em qualquer tipo de fissura bilateral em um único procedimento, sem o
uso de ortopedia pré-operatoria. Eleva-se o retalho e expõem-se toda a ponta nasal semelhante a uma rinoplastia aberta.
• Noordhoff: semelhante à de Millard. Retalho de mucosa intra-oral para revestimento do vestíbulo nasal. Retalhos em forquilha do pró-lábio
(forked flaps), criação do sulco labial e formação de cinta muscular.
• Mulliken: a favor da ortopedia pré-operatoria. Aborda lábio bilateralmente e ponta nasal no mesmo tempo. Não usa retalhos labiais para
alongar a columela, pois acredita que seu encurtamento se dá pelo deslocamento da cruz medial. Acesso vertical na linha mediana
associada a 2 outras incisões no ápice das narinas.
• Nakajima: a favor da ortopedia pré-operatoria. Retalhos triangulares do pró-labio são rodados para alongar a columela, os triangulares da
base alar avançados para formar o assoalho nasal. A musculatura é suturada borda a borda na frente da pre-maxila, e o tubérculo
reconstruído com retalhos em zigue-zague. O nariz é tratado com incisão marginal.
175
• Cutting: a favor da ortopedia pré-operatoria. Através da elevação do prolábio e columela, propõe modelar nariz antes da queiloplastia pra
alongar columela, e na sequência a reconstrução do lábio semelhante as técnicas anteriores.
• Spina: pode ser em 1 ou 3 tempos. Os excessos de vermelhão são desepitelizados e suturados entre si. Tipo I: tempo único. Tipo II e III: 2
tempos (aos 3 meses adesão labial bilateral, e aos 4-6 anos reconstrução definitiva). Tipo IV: 3 tempos (aos 3 meses adesão labial no lado
mais amplo, após 2 a 3 meses nova adesão labial do outro lado, e aos 4-6 anos reconstrução definitiva).
• Veau III: cirurgia em estágio único, com técnica simples de aprender. Não é elevada a pele do pró-labio, e uma pequena tentativa é feita para
reconstruir o orbicular da boca. Os segmentos laterais do vermelhão são usados para reconstruir porção central do vermelhão.
5.2. Fissuras Palatinas e Palatoplastias: embriogênese, anatomia, classificações e tratamentos.
• Entre a 4 e 7 semanas forma-se o palato primário. De 7 a 12 semanas o palato secundário (a fusão se processa no sentido anteroposterior)
• ANATOMIA PALATO:
• Suprsanguíneo: o principal é da artéria palatina anterior, ramo da palatina descendente. Outros levam suprimento como a palatina
ascendente (Ramo da facial) e ramo palatina da artéria faríngea.
• Sensibilidade: Nervo palatino anterior e nasopalatino (nervo maxilar, segunda divisão do trigêmio)
• Motora: Todos pelo vago (X), glossofaríngeo (IX) e acessório (XI), que formam o plexo faríngeo; com exceção do tensor do véu palatino
(terceira divisão do trigêmeo - V)
• Embriologia: Todos originários derivado do quarto arco branquial, com exceção do tensor do véu palatino, derivado do primeiro arco
branquial.
• Músculos do Palato Mole :
• ELEVADOR DO VÉU PALATINO (posição: posterior)
• MAIS IMPORTANTE NA COMPETÊNCIA VELOFARÍNGEA.
• Origem na porção petrosa do osso temporal (adjacente ao canal carotídeo) e porção posterior da cartilagem da tuba auditiva, e corre
inferiormente para se inserir no tecido mole do palato.
• Na fissura palatina suas fibras estão dispersas ao longo da fissura
• Traciona o palato mole para cima e p trás.
• Tende a fechar o orifício da tuba auditiva.
• Não tem aponeurose
• Tensor do Véu palatino (posição: anterior)
• Como uma aponeurose.
• Mais anterior dos músculos, traciona o palato para nivelá-lo com hâmulo e determina a dilatação do orifício da tuba auditiva (é o principal
dilatador da tuba de Eustáquio). Trabalha em conjunto com o elevador do véu palatino.
• Origem: no osso pterigoideo medial, faz a volta no hámulo, e com a aponeurose se insere no contralateral.
• Uvular
• Levanta e abaixa a úvula. É um músculo intrínseco, que contribui para o fechamento do velofaríngeo adicionando volume a superfície dorsal
do véu palatino.
• Palatoglosso
• Origem: Se origina da porção posterior-lateral da língua e forma um arco correndo superiormente para se inserir nos músculos do palato
mole. Na fissura palatina, suas fibras se inserem no limite posterior do palato duro.
• Forma o pilar amigdaliano anterior.
• Função: Traciona o palato para baixo.
• Palatofaríngeo
• Forma o pilar amigdaliano/tonsilar posterior.
• Se origina na cartilagem tireóide e parede da faringe, e forma um arco superiormente para se inserir na rafe. Na fissura suas fibras se inserem
no limite posterior do palato duro, e em cada lado da fissura.
• Ação: Traciona o palato para baixo.
• Constritor Superior da Faringe
• Está na faringe, não faz parte dos músculos do palato mole.
176
• Ação: aproxima as paredes laterais do palato mole.
• ANEL de passavant: ponto de maior estreitamento da faringe às custas da projeção da primeira vértebra cervical. Transição da mucosa com
a adenoide. O palato mole entra em contato com a faringe acima do Anel de Passavant.
• Na fissura palatina, todos os músculos estendem-se logintudinalmente ao longo da margem da fissura e se inserem no limite posterior do
palato duro.
• São sindrômicas em 13 a 50% dos casos. Nas não sindrômicas, 12% são familiares.
• Fissura labiopalatal: 30% tem síndromes associadas.
• Fissura palatal isolada: 50% tem síndromes associadas.
• Síndromes associadas:
• Síndrome de Pierre Robin: 60 a 90% tem fissura. Tríade:Micrognatia, glossoptose, dificuldade respiratória. Cuidado ao corrigir a fissura,
pode piorar respiração. A Palatoplastia deve ser cuidadosamente sincronizada com o crescimento da mandíbula.
• Síndrome de Treacher Collins: 36%. Geralmente envolve só o palato mole.
• Síndrome de Van der Woude´s: fissuras associadas a glândulas salivares anormais.
• Síndrome de Waardenburg: canto medial afastado, nariz achatado, fissura labial e palatina. – importante em 2019 1 caso no Brasil
• Síndrome de Klippel-Feil: pescoço curto com perda da primeira vértebra cervical, associado a fissura palatal.
• Deleção do cromossomo 22q (síndrome velocardiofacial): geralmente a disfunção é relacionada com a ausência de movimento do palato
mole. Maioria não possui fissura palatina.
• Fissuras labiais: 25%

• Fissuras labiopalatais: 50%
• Fissuras palatais isoladas: 25%
• Mais em homens. Fissuras palatais isoladas: Pouca variação entre as raças (1:500).
• Fissuras labiopalatais: mais comum em mulheres.
• Fissuras palatais isoladas: mais comum em homens
• Fissuras labiopalatais: mais comum lado esquerdo.
• Fatores maternos: hipotireoidismo, diabetes, membrana aminiotica, aumento da pressão no líquido aminiotico.
• Teratógenos: excesso de vitamina A, aspirina, fenitoina, drogas antineoplasicas, radiação, fumo, estresse, rubéola, sífilis, influenza,
toxoplasmose, mononucleose.
• Fissura submucosa = Tríade de CALNAN na fissura submucosa: diástase muscular (zona pelúcida na linha média), entalhe no palato duro
posterior, e a úvula bífida. Não deve ser corrigida de rotina, apenas se sintomática.
• Patologia auditiva: dilatação alterada da tuba auditiva pelo desalinhamento do tensor e levantador do véu palatino. Outro fator é inflamação
e obstrução da drenagem pelo refluxo orofaríngeo. Pode resultar em perda auditiva por otite média serosa e presença de coleção por muito
tempo.
• Tratamento cirúrgico: “uma opinião geral parece apoiar o reparo palatino em torno de 9-10 meses de vida para crianças com
desenvolvimento aparentemente normal.”(p575 vol3).
• A palatoplastia afeta o crescimento maxilar de maneira negativa. Deficiência de crescimento transversal e sagital. (a quieloplastia atrapalha
mais que a palatoplastia)
• Os bebês apresentam dificuldade de sucção. A maioria é incapaz de ser amamentada. Importante cabeça elevada durante a alimentação
(bebe reclinado 45 a 60 graus) e mamadeiras com bico longo e macios.
• Técnicas cirurgicas:
• VON LANGENBECK (1859): Retalhos bipediculados bilaterais para permitir uma transposição medial. Musculatura elevadora do véu é
desinserida, retroposicionada, aproximada medialmente e suturada. Incisão na borda alveolar deixando área cruenta, lateralmente, e
anteriormente não é liberado.
177
• VEAU palatoplastia v-y (1925): modificou VonLangenback e fez o primeiro push-back descrito: liberação completa dos retalhos anteriores
mucoperiosteais. A única diferença é que liberava na frente. Promove o alongamento em V-Y do palato. Área cruenta grande, que contribui
para problemas alveolares e restrição do crescimento da maxila.
• WARDILL-KILNER (1937): Engenhosa modificação da técnica de Veau, com a inovação de 4 retalhos que são imbricados e tem como propósito
promover o alongamento do palato (push-back). Área cruenta grande, que contribui para problemas alveolares e restrição do crescimento
da maxila.
• FURLOW (1977): zetaplastia dupla em planos opostos. Alonga o palato mole (push-back) sem retirar tecido do palato ósseo. É a que tem
menos fístulas.
178
5.4. Insuficiência Velofaríngea: clínica, diagnóstico, tratamento e abordagem fonoaudiológica.
• A fala normal depende da integridade funcional e estrutural da velofaringe, uma estrutura complexa e dinâmica que serve para desacoplar
as cavidades orais e nasais durante a produção de som.
• É largamente aceito que o músculo levantador do véu palatino é o músculo responsável principalmente pelo movimento velar e,
consequentemente, pelo fechamento velofaríngeo. O controle motor fino da posição velar também pode ser realizado pelo palatoglosso e
pelo palatofaríngeo.
• INCOMPETENCIA VELOFARINGEA: a incapacidade é de natureza funcional. O comprimento do palato é suficiente. Causa neurológica ou
neuromuscular (AVC, doenças neuromusculares degenerativas, ...)
• INSUFICIENCIA VELOFARINGEA: o fechamento não ocorre por fatores anatômicos ou estruturais locais
• Clínica: Hipernasalidade, emissão de ar nasal e mal-articulação das palavras, os quais podem prejudicar a inteligibilidade da fala e levar a
estigmatização.
• A causa mais comum é por fissura palatina (70 a 90%). Dos com fissura palatina 20% requerem cirurgia para IVF.
• Melhor exame para diagnostico: Nasofibroscopia flexível.
• Dificuldade em silabas PA TA CA
• Tratamento cirúrgico:
• AUMENTO DA PAREDE POSTERIOR DA FARINGE: para palato longo, com boa mobilidade e falha de fechamento pequena. Consiste em criar
cirurgicamente uma elevação na parede posterior da faringe, podendo ser com tecidos locais como preconizado por PASSAVANT (suturou
músculos palatofaríngeos na linha média), HYNES (retalhos de músculo salpingofaríngeo) e WITT (retalho faríngeo superior enrolado), ou
enxertos de cartilagem, osso, vaselina, silicone, gordura... (não dá muito certo).
• VELOPLASTIA INTRAVELAR: Reposicionamento dos músculos palatais.
o BRAITHWAITE: dissecção muscular extensa do levantador do véu palatino e retroposicionamento livre de tensão.
o SOMMERLAND: transposição radical do levantador, tendo o tendão do tensor cortado medialmente ao hâmulo para completa liberação.
Fazia com uso de microscópio.
• PALATOPLASTIA DE FURLOW: para inserção do levantador próxima a borda do palato duro, bom comprimento velar (palato longo), e
pequena abertura velofaríngea (até 5 a 10mm). É uma dupla zetaplastia em espelho nos aspectos nasal e oral do véu palatino. Melhor para
pequenos defeitos.
• RETALHO FARINGEO POSTERIOR: pacientes com uma abertura central maior associada a bom movimento da parede lateral da faringe.
Consiste na elevação de um retalho da parede posterior da faringe, que é unido ao palato mole constituindo uma ponte entre ambos,
constituindo dois orifícios laterais. Esses orifícios constituem o aspecto mais importante da cirurgia, devem se fechar durante a fala, e permitir
a passagem do ar durante o repouso. (se existe acao do m constritor faríngeo, esse retalho tampa porção medial, e o constritor quando
contraído fecha as laterais)
o HOGAN e SANVENERO-ROSELLI: pedículo superior. Mais utilizado hoje em dia.
o ROSENTHAL e SCHONBORN: pedículo inferior. Deixado de ser utilizado pela grande retração cicatricial.
• ESFINCTEROFARINGOPLASTIA:
o HYNES: transposição de retalhos miomucosos salpingofaríngeos, sendo modificado posteriormente para palatofaríngeos, sendo suturados
entrecruzados entre si, na altura do anel de Passavant
o ORTICOCHEA: transposição de retalhos miomucosos palatofaríngeos, sendo suturados entrecruzados entre si, na altura da segunda vertebra
cervical.
179
5.3 - ABORDAGEM DO NARIZ FISSURADO
• O nariz do fissurado bilateral pode ser abordado no momento da queiloplastia

• A modelagem narinaria pré-operatoria não é obrigatória, é uma opção.
180
• Millard pode ser associado com McComb (mobiliza a alar sem incisões na mucosa narinária. Faz pontos captonados)
5.5 - Ortopedia dentofacial pré-operatoria:

• Passiva: fita adesiva na bochecha ou banda elástica presa a um capacete.
• Cutting e Grayson criaram uma placa passiva com fita chamada modelador nasoalveolar. A pré-maxila é retraída pelo uso das fitas, e a placa
de modelgem alveolar estreita os segmentos da maxila. È trabalhoso e lento.
• Liou, que utiliza um bulbo de modelagem conectado a uma placa dentária como um indicador para moldar o nariz junto com a
esparadrapagem externa dos lábios. O dispositivo é afixado ao palato com adesivos dentários.
• Ativa: tem o dispositivo de Latham. É tipo um aparelho ortopédico dentofacial. Os pais apertam o parafuso diariamente. É eficaz em corrigir
a posição da pré-maxila no plano sagital, porem pouco efeito sobre a posição vertical.
• Complicações da fissura bilateral: Labio longo, retrusão maxilar, discencia, cicatriz alargada.
Exerto ósseo alveolar: fornecer estabiladade para o arco maxilar, facilita o fechamento de fistulas oronasais, fornecer suporte para o
crescimento dos dentes.
ENXERTIA OSSEA ALVEOLAR:

• Primária ou Precoce: inibe o desenvolvimento/crescimento da maxila na fissura labiopalatal unilateral completa.
• Secundária: antes erupção dos caninos. Fundamental para estabilizar arcada dentária fissurada e melhorar oclusão dentária.
5.6 - SEQUÊNCIA DE PIERRE ROBIN
• Incidência igual entre os sexos

• A etiologia é incerta.
• 80% não são sindrômicos. Várias síndromes associadas.
• Síndrome mais associada é a de Stickler (fissuras na linha média, terço médio da face plano, mandíbula
hipoplásica, ponte nasal plana, filtro longo, pregas epicantais, olhos proeminentes, descolamento de
retina, catarata, hipermobilidade articular e perda auditiva neurossensorial.
• É uma tríade clínica composta por: Glossoptose, retrognatismo, e obstrução de vias aéreas (em outra parte
do livro neligan fala glossoptose, micrognatia e dificuldade respiratória).
• Fissura do palato pode estar presente (50%). Pode envolver apenas o palato mole e o duro também. Em
forma de U ou V.
• Os distúrbios respiratórios são bem variados, e podem ser profundos ao nascimento. Por definção a
obstrução ocorre ao nível da base da língua. Pode haver laringomalácia (10-15%).
• Anomalias cardíacas podem ocorrer (14%). São específicas de acordo com a síndrome associada.
• Podem apresentar dificuldade de alimentação e falha de crescimento (pobre ingestão, horários de alimentação prolongados, aumento da
demanda metabólica pela respiração).
• Avaliação dos pacientes:
• A mandíbula patognomônica deve ser avaliada. A medida é necessária para o crescimento e o
progresso da mandíbula diminuta. Isso pode ser obtido por meio de uma haste de madeira de um
aplicador com ponta de algodão para medir a discrepância maxilar-mandibular (DMM). DDM de 8-10
é indicativo de tratamento cirúrgico. Maior que 10mm nenhuma criança vive mais que 18 meses.
• Os eventos obstrutivos aumentam em frequência nas 4 semanas iniciais de vida, logo, uma falsa
sensação de segurança não deve ocorrer logo após uma breve avaliação.
• Um dos fatores fundamentais para o tratamento é diagnosticar se há dessaturações (saturação de
oxigênio menor que 80% em qualquer momento, ou, menores que 90% em 5% ou mais do tempo
monitorizado).
• Toda criança com dessaturação passam por nasoendoscopia e broncosopia.
• Sher et all = classificação dos 4 tipos de obstrução observadas no nasofaringoscópio flexível:
• Tipo 1: verdadeira glossoptose e consiste em uma língua que toca a faringe posterior abaixo do palato mole.
• Tipo 2: o palato fica interposto entre a língua e a parede posterior da faringe.
• Tipo 3: colapso medial das paredes da faringe.
• Tipo 4: colapso ou constricção da faringe, como um esfíncter.
181
1 2 3 4
• Tratamento:
• Como o desconforto respiratório pode ser letal, o manejo da via aérea é de suma importância.
• Se houver dessaturação numa criança com mandíbula diminuta, a posição pronada com oxigênio suplementar deve ser tentada. Se não
funcionar, uma cânula nasofaringea deve ser colocada. Se não funcionar, máscara laríngea. Se não funcionar, tubo endotraqueal. Se tudo
falhar no quadro agudo, será necessária uma traqueostomia
• Técnicas cirúrgicas para tecidos moles:
• Adesão lábio-língua: a idéia com essa cirurgia é desobstruir as vias aéreas enquanto a mandíbula cresce projetando anteriormente a língua.
O melhor momento para retirar é um DDM menor que 3mm. A glossopexia parace afetar apenas a produção de fala precoce. Uma vez que
é retirada, os pacientes recuperam o desenvolvimento acelerado.
• Hadley e Jonhson: língua sob tensão, um fio de Kirschner é passado de um ângulo para outro da mandíbula.
• Lewis: alça de fáscia lata. Procedimento rápido e fácil. Desvantagem morbidade do sítio doador.
• Lapidot e Bem-Hur: fio de aço na porção mais posterior da base da língua, e ancorado no osso hióide.
182
• Delorme: incisão submentoniana, e liberação ampla do periósteo do assoalho da musculatura da boca, incluindo genioglosso, gêniohióideo
e milo-hióideo.
• Técnicas cirúrgicas esqueléticas:

• Técnicas que puxam a madíbula: pouco utilizada atualmente.
• Pode ser por fios circum-mandibulares na parassínfise ou placa de acrílico.
• Técnicas que alongam a mandíbula: distração mandibular extraoral ou intraoral. Normalmente o ramo da mandíbula é curto, a preferência
é alongar esse segmento. O vetor é paralelo a borda posterior do ramo. A distração normalmente é iniciada após um período de latência de
3 dias. As deficiências potenciais dessa técnica estão relacionadas a um risco significativo de complicações e melhora gradual das vias aéreas
(a distração progride a uma taxa definida, nesses intervalos até concluir o alongamento, a criança pode necessitar de intubação prolongada
ou traqueostomia). Outra desvantagem é outro procedimento necessário para remoção do aparelho.
OBS: Se a criança tiver uma síndrome associada, a mandíbula não vai crescer adequadamente, sendo ineficaz a adesão língua-lábio, sendo
preferível a distração.
OBS: medidas para melhorar a alimentação:

- Apoio manual da mandíbula durante alimentação pode melhorar a vedação labial
- Mover a mamadeira de forma rítmica para estimular melhor a sucção
- Garrafa de mamadeira mole para os pais regularem o fluxo de saída
- Bicos da mamadeira mais moles e longos que o tradicional para permitir o contato com a língua.
6.0 - RECONSTRUÇÃO DA ORELHA
6.1 - Anatomia.
• “o arcabouço de cartilagem sem cobertura ajusta-se quase exatamente aos
contornos da superfície da orelha, exceto por uma ausência no lóbulo da orelha,
o qual consiste em um lóbulo de tecido fibroadiposo, em vez de cartilagem.” 187
vol 3 #caiu em prova falando que tinha cartilagem no lobo, foi feito recurso e não
aceitaram.
• A orelha é uma estrutura complexamente convoluta de delicada cartilagem
elástica revestida por pele fina.
6.1.1 - Arquitetura da orelha (não tem no Neligan, esse é do livro do Baker)

• O Limite superior da orelha corresponde ao nível da sobrancelha.
• O Limite inferior da orelha corresponde a base da columela.
• Comprimento vertical da orelha em geral corresponde à distância entre a face
lateral da órbita até a hélice.
• Comprimento: 5,5 a 6,5 cm.
183
• A largura da orelha em geral, corresponde a 55% do seu comprimento.
• Ângulo de protrusão da orelha em relação ao esqueleto (ângulo aurículo-cefálico) é de 25-30º
• O eixo vertical da orelha é inclinado posteriormente de 15-20º
6.1.2 - Suprimento vascular:

• “O rico suprimento vascular da orelha provém dos vasos temporais superciciais e auriculares
posteriores, que podem nutrir uma orelha quase avulsionada mesmo em pedículos de tecido surpreendentemente estreitos.”187 vol3 No
ítem 4.6 traumatismos de partes moles 4.6.3.4 neligan não recomenda retornar a orelha quando possui pedículo curto, mas fala que é
possível.
• Artéria temporal superficial (ramo terminal da carótida externa): supre a borda superior da hélice, a fossa triangular e a fossa escafoide.
• Artéria auricular posterior (ramo da carótida externa): supre o restante da orelha, ou seja, a superfície medial, concha, lóbulo.
6.1.3 - Suprimento nervoso sensitivo:

• “A percepção sensorial é derivada principalmente do nervo auricular magno que corre inferiormente à orelha. As porções superiores da
orelha são inervadas pelos nervos occipital menor e auriculotemporal, enquanto a região da concha é inervada por um ramo do nervo
vago.” 187 vol3
• Nervo auricular magno/maior (ramo do plexo cervical - C2 e C3): supre a parte medial (dorso da orelha) e aparte posterior da face lateral
(hélice, anti-hélice e lóbulo).
• O nervo auriculotemporal (ramo do nervo mandibular - V3, que é ramo do trigêmeo): supre a pele da orelha anterior ao meato acústico
externo, e porção superior da orelha.
• O nervo occiptal menor (C2): fornece inervação sensitiva para a porção superior da orelha junto com o auriculotemporal.
• O nervo de Arnold (ramo do vago): inerva a região da concha.
6.1.4 - EMBRIOLOGIA
• Os pais de um bebê micrótico estão mais preocupados com a audição e muitos pensam que retornaria apenas abrindo um furo na pele.
• Como o ouvido interno é derivado de tecido embriológico diferente da porção condutora (ouvido externo e médio), a orelha interna
raramente é acometida na microtia e estes pacientes têm pelo menos alguma audição na orelha afetada.
184
• O problema é a condução. Esta é bloqueada pelo complexo malformado da orelha média e externa.
• Anomalias da orelha interna são encontradas em 10% dos pacientes com microtia e atresia, mas costumam ser insignificantes.
• A orelha externa e média são derivados do primeiro (mandibular) e segundo (hioide) arcos branquiais.
• A própria arícula é formada a partir de seis “saliências” de tecidos que se encontram ao longo desses arcos e podem ser vistas pela primeira
vez no embrião de 5 semanas.
• A orelha interna aparece com 3 semanas e é derivada de tecidos com origem ectodérmica distintivamente separado.
• Em razão da sua orelha interna normal, mesmo em pacientes com microtia bilateral em geral têm uma audição aproveitável e usam aparelhos
auditivos por condução osséa (para superer o bloqueio de transmissão).
• Aparelhos auditivos devem ser usados semanas após o nascimento e na maioria dos casos o desenvolvimento da fala é normal. (existe um
aparelho ancorado no osso – BAHA mas 2 etapas cirúrgicas de implante de hastes no crânio).
• Reconstrução da orelha média deve perfurar um canal ósseo (risco de lesão do facial), ossículos podem ser fundidos e inseparáveis e tímpano
é reconstruído de enxertia de fascia temporal.
• Complicações da reconstrução da orelha média, enxertos de pele não integram bem em osso perfurado gerando drenagem crônica;
frequentemente estenose meatal. (ganhos potenciais de perfuração de orelha média são inferiores as complicações, melhor usar aparelho
de condução óssea (p189 vol3).
• Quando a cirurgia é considerada, a reconstrução auricular deve preceder a cirurgia da orelha média, uma vez que, ao ser feita uma tentativa
para “abrir a orelha” a pele virgem fica com uma cicatriz, o que compromete uma reconstrução auricular satisfatória.
• 85% do desenvolvimento auricular ocorre até os 3 anos de idade
• Desenvolvimento completo ocorre entre as idades de 6 a 15 anos
Primeiro arco branquial (madibular) Trago, Raiz da hélice, Hélice superior, Meato acústico externo.
Segundo arco branquial (hióide) Hélice, Escafa, Antihélice, Concha, Antitrago, Lóbulo
Primeiro sulco branquial MEATO AUDITIVO EXTERNO E CONCHA
6.2 - Deformidades congênitas.
• A microtia ocorre uma vez a cada 6000 nascidos vivos.

• Em japoneses: 1:4000 e em índios Navajo: 1:900-1:200.
• Mais comum em Homens 2:1
• Mais comum à direita. Relação direita – esquerda – bilateral 6:3:1.
• Relação familiar: Estudos revelam que microtia, orelha constrita e orelha proeminente (abano) podem ser hereditárias.
• Fistulas e seios pré auriculares, apêndices pre auriculares, deformidade em taça e surdez são hereditariamente dominantes.
• “uma vez que a auricula se desenvolve a partir de tecidos dos arcos braquais mandibular e hioide, não é surpreendente que um percentual
significativo de pacientes micróticos apresente componentes faciais deficientes” p190 vol3
• “Os músculos do palato raramente são poupados nesta síndrome”
• A relação entre surdez e microtia ocasional resultante de rubéola durante o primeiro trimestre da gestação é bastante conhecida.
• Determinados medicamentos estão relacionados: Talidomida, Isotretinoína, Citrato de Clomifeno e Ácido Retinóico
• A deformidade da orelha média pode variar de canal com calibre diminuído e anomalias ossiculares menores a ossículos fundidos e
hipoplásicos e insuficiência de pneumatimatização das células do etmóide.
• Associação com microssomia craniofacial em 30% a 50% daqueles com microtia.
• Associação com síndrome de goldenhar e Treacher-Collins e associação com paresia do nervo facial.
• Associação com anomalias do trato urogenital, particularmente se ele apresenta outras manifestações da síndrome do primeiro e segundo
arco branquial.
• A microtia varia desde a ausência completa de tecidos auriculares (anotia) até uma orelha relativamente normal, mas pequena, com um
canal atrésico. Entre esses dois extremos, há uma variedade infinita de vestígios, sendo o mais comum um pequeno pedaço com aspecto
de salsicha orientado verticalmente.
185
CLASSIFICAÇÃO
ROGERS observou que a maioria dos tipos de hipoplasia auricular poderia ser classificada em uma escala decrescente de gravidade:
GRUPO I Microtia
GRUPO II Orelha dobrada – Lop ear (deficiência da hélice superior e escafa)
GRUPO III Orelha constrita – Cup ear (concha profunda e deficiência da hélice superior e crura
anti-hélice)
GRUPO IV Orelha em abano
TANZER, usando um sistema que se correlaciona com o desenvolvimento embrionário, classifica os defeitos congênitos de acordo com a
abordagem necessária para sua correção: tanzer = gravidade decrescente
• Orelha em stalh = Terceira raiz da anti-hélice encontrada na deformidade de Stahl,

apresenta uma 3ª cruz anômala da antihélice no terço superior.jacaiuemprova2017
6.3 - Deformidades adquiridas.
• A falta de cobertura cutânea é muito mais crpitica do que na microtia, uma vez que o meato existente impede a utilização da incisão anterior
e pele extra que se costuma adquirir por meio da remocao de cartilagem microtica deformada, não está disponível.
• Problema em manter a linha anterior do cabelo.
• Orelha em couve-flor / otohematoma: devem ser drenados imediatamente e curativos captonados mantidos por 7-10 dias. Tratamento
tardio é entalhar o tecido engrossado e realizar curativos captonados.
• Amputação de orelha e reimplante por pedículo estão em traumas de partes moles item 4.6.3.5 mais bem descritos...
• Reimplante da orelha amputada - Quando a orelha e seus tecidos circundantes estão lacerados a avulcionados, a reconstrução é difícil,
senão impossível. Uma amputação com corte limpo dá ao cirurgião maior chance de sucesso. Pequenos segmentos amputados são
recolocados como enxerto compostos, com alguma esperança de sucesso. Segmentos amputados maiores e amputação subtotal exigem
uma análise mais aprofundada.
• Reimplante do tecido auricular preso por um pedículo estreito - O tecido auricular parcialmente avulsionado pode ser recolocado de
maneira bem sucedida, ainda que o tecido de conexão restante seja tênue. A orelha é ricamente vascularizada.
• Reimplante de cartilagem auricular - O salvamento de cartilagem auricular desnuda foram recomendados por diversos cirurgiões. A
cartilagem pode ser inserida em uma loja cervical, abdominal, ou colocada sob a pele da região retroauricular. O autor acredita que este
186
procedimento seja infrutífero, por a cartilagem se torna achatada por baixo da cobertura cutânea bidimensional compacta e discrepante.
Outro problema, é, se a cartilagem for depositada na região retroauricular, pode dificultar tentativas posteriores de reconstrução.
• Reimplante da orelha amputada dermabrasada - A orelha amputada é dermoabrasada, recolocada no seu coto e então sepultada em uma
loja retroauricular (permite a revascularização através da pele). Algumas semanas depois, por meio de dissecção romba, a orelha é
exteriorizada de sua loja, deixando-a presa medialmente. A superfície cruenta é reepitelizada. Depois, alguns meses mais tarde, a superfície
medial é liberada, e o novo sulco é enxertado.
• Reimplante da orelha amputada com remoção de pele pós-auricular e fenestração de cartilagem - Em vez de empregar a dermoabrasão,
BAUDET removeu a pele da porção pós-auricular da parte amputada, fenestrou a cartilagem e colocou o segmento auricular em uma área
cruenta criada retroauricular. As janelas de cartilagem permitem contato direto da pele auricular com o local receptor, facilitando, assim,
sua revascularização. Embora tenham ocorrido alguma distorções da margem hilical superior, o resultado foi satisfatório.
• Reimplante microcirúrgico da orelha - Este procedimento tende a fracassar por causa dos pequenos vasos no interior da orelha amputada.
Portanto, o que inicialmente parece ser um reimplante bem-sucedido muitas vezes fracassa visto que ocorre uma congestão venosa.
6.4 - Reconstruções totais do pavilhão auricular externo.
• Momento da cirurgia: A cirurgia deve ser adiada pelo menos até que o crescimento da costela forneça cartilagem suficiente para permitir
uma fabricação de qualidade do arcabouço. Isto ocorre em torno dos 6 anos
• Sem pressão da família, a idade ideal para começar é em torno dos 8 anos, quando a criança está mais consciente e preocupada com o
problema, geralmente que resolvê-lo tanto quanto sua família e é cooperativa durante a fase de tratamento pós-operatória.
• Tamanho da orelha: Uma orelha construída a partir de cartilagem costal autógena cresce na mesma taxa que a orelha normal.
• Não existe uma razão para reconstruir uma orelha maior e pode-se até mesmo cogitar a elaboração de um arcabouço vários milímetros
menor em pacientes mais jovens, onde se pode esperar que a cartilagem costal in situ ultrapasse o crescimento normal da cartilagem
auricular.
• Posicionamento da nova orelha: A localização da orelha reconstruída é predertemidada um primeiro lugar pela observação da relação
topográfica da orelha oposta normal. Traça-se um molde da orelha oposta normal com um filme radiográfico, e após a esterilização estes
moldes servem como diretrizes para a fabricação do arcabouço no momento da cirurgia.
• O eixo da nova orelha é posicionado para coincidir com o lado oposto, quase paralelo ao perfil nasal; a raiz da hélice está posicionada
equidistante do canto lateral. O molde auricular invertido é traçado 6mm abaixo do lóbulo, tal como determinado pela medição frontal.
• As cartilagens da costela são obtidas em bloco do lado contralateral ao da orelha a ser construída, de modo a utilizar configuração natural
da costela.
• “a hélice é formada separadamente com cartilagem da primeira costela flutuante”
• “das costelas 6 e 7, que fornece bloco suficiente para esculpir o corpo do arcabouço” – tentar preservar uma borda mínima da margem
superior da cartilagem da sexta costela para evitar deformação torácica.
6.5.1 - Técnica de BRENT – 4 mneumonico = B4ent → Neligan faz Brent

1 – Primeira Etapa
• É fabricar e inserir o arcabouço cartilaginoso da orelha. Como discutido, as cicatrizes podem ser um obstáculo significativo.
• Técnica:
• As cartilagens são obtidas em bloco do lado contralateral ao da orelha construída, de modo a utilizar a configuração natural da costela.
• A hélice é formada separadamente com cartilagem da primeira costela flutuante. A região da sincondrose das costelas 6 e 7 fornece que
fornece um bloco suficiente para esculpir o corpo do arcabouço. Deformidade do tórax são reduzidas ao manter uma borda mínima da
cartilagem da sexta costela.
• A dissecção extrapericondrial é preferível para obtenção de um enxerto não danificado.
• As cartilagens das costelas de adultos são muitas vezes fundidas em um bloco sólido, o que torna melhor o entalhe do arcabouço em peça
única.
• Por meio de uma pequena incisão na parte traseira do vestígio auricular, uma loja cutânea é criada com cuidado para preservar o plexo
vascular subdérmico.
• O resíduo de cartilagem nativa deformada é extraída e descartada. Após esculpir a cartilagem ela é posicionada no túnel subcutâneo.
• Deixado um dreno de sucção, o que previne o acúmulo de líquidos e favorece a coaptação da pele.
• Complicações:
• Infecção: não apresenta febre ou dor; normalmente aparece como um eritema local, flutuação sutil ou drenagem. Imediatamente após a
suspeita, um dreno de irrigação é introduzido sob o retalho e inicia-se uma contínua irrigação de antibiótico por gotejamento. São feitos
ajustes tanto na irrigação do antibiótico quanto na terapia sistêmica quando houver o resultado de cultura.
• Necrose: pequenas ulcerações localizadas podem ser tratadas mantendo o ferimento continuamente coberto com pomada antibiótica. No
entanto, uma necrose de retalho de pele mais grave, deve ser extraída logo, e o arcabouço é coberto pela transposição de um retalho de
pele local ou por meio de um pequeno retalho fascial e enxerto de pele.
187
2 – Segunda Etapa
• Corresponde a reconstrução do lóbulo.
• Técnica:
• O autor prefere realizar a transposição do lóbulo da orelha como um procedimento secundário, pois parece mais fácil decidir o
posicionamento do lóbulo e a rotação do lóbulo corretamente na posição tendo como referencia uma arcabouço subjacente bem
estabelecido. Nagata realiza a rotação do lóbulo junto com primeiro tempo.
• A rotação ou reposicionamento desta estutura normal, mas deslocada, é realizada essencialmente por transposição por zetaplastia de um
retalho triangular estreito baseado na parte inferior.
3 – Terceira Etapa
• A orelha é separada da cabeça e coberta em sua face inferior com um enxerto de pele total a fim de criar um sulco auriculocefálico.
• Técnica:
• Inicia-se esta cirurgia por meio de uma incisão vários milímetros atrás da borda.
• A pele retroauricular é avançada até o sulco criado recentemente, de modo que a única necessidade de enxerto fica na superfície posterior
da orelha.
• Enxerto de pele total deixando os fios de sutura longos; estes são amarrados sobre um chumaço para tamponar o enxeto ao leito receptor
(curativo de Brown)
• Uma maior projeção pode ser colocada por meio de uma cunha de cartilagem de costela atrás da orelha elevada, e essa cartilagem pode ser
estocada na primeira cirurgia abaixo do couro cabeludo.
• Após posicionada a cartilagem, ela é coberta com um “retalho em folha de livro” da fáscia occipital de trás da orelha.
4 – Quarta Etapa
Em geral, a quarta etapa combina a reconstrução do trago, a escavação conchal e a otoplastia contralateral simultânea, se indicado, para
alcançar uma simetria frontal ideal. Reconstrução do tragus é chamado de técnica de Kirkham
• Técnica:
• Colocação de um fino enxerto composto condrocutâneo em formato elíptico debaixo de uma incisão em forma de J na região da concha
formando uma parede de sustentação e um enxerto de pele em sua porção inferior.
• Esse enxerto é retirado da superfície anterolateral da concha da orelha normal.
• O assoalho da região do trago é coberto com um enxerto de pele de espessura total removido de trás do lóbulo oposto.
• Nos casos de microtia bilateral, em que não há uma orelha doadora contralateral, é utilizado um método alternativo para a criação do trago
com um pequeno pedaço de cartilagem da costela que é primeiramente fizado ao arcabouço de modo a criar uma saliência antitragal.
188
6.5.2 - Técnica de NAGATA – 2 etapas mneumonico = asiático é mais eficiente... faz em 2

Embora isso elemine várias etapas da cirurgia, toda manipulação de tecidos moles na etapa inicial aumente significativamente o risco de
necrose de tecido. O índice de complicações é de 14%.
1- Primeira Etapa
• Implantação do arcabouço de cartilagem, reconstrução do trago e transposição do lóbulo.
• Desvantagens: Esta combinação de procedimentos sacrifica a qualidade do lóbulo da orelha ao alinhar o trago com a valiosa pele de trás do
lóbulo. Como essa técnica produz o complexo anti-hélice ao fixar uma peça extra de cartilagem no bloco de base, as orelhas produzidas são
grossas e mais cartilagem da costela é necessária e removida do tórax, com consequente deformidade da parede torácica doadora.
2 – Segunda Etapa
• A orelha é separada da cabeça com um bloco de cartilagem (removido por uma segunda penetração no tórax), que é coberto por um retalho
fascial e enxerto de pele.
• Desvantagens: a fim de obter projeção da orelha, a técnica de Nagata usa o retalho fascial com vasos temporais superficiais em todos os
casos, com sua conseguente cicatriz no couro cabeludo e risco de queda de densidade de cabelo na área doadora. Uma vez que nagata
penetra no tórax novamente (para obter a cunha de cartilagem), durante este procedimento, o paciente é submetido a uma segunda
operação desconfortável.
6.5.3 - ORELHA CONSTRITA – tanzer IV hipoplasia do terco superior da orelha do tipo A

• Grupo de anomalias da orelha em que a hélice circundante aparece apertada, como se constrita por uma corda. Uma vez chamada “em taça”
essas deformidades coletivamente possuem hélice e escafa encarapaçadas e diferentes graus de achatamento de seus complexos anti-
heliciais.
• Tanzer subdividiu as deformidades da orelha constrita em três tipos: (não encontrei no neligan essa subdivisão)
• Tipo I: envovendo apenas a hélice.
• Tipo II: envolvendo a hélice e a escafa.
• Tipo III: extrema deformação da orelha.
• Tratamento: o tratamento deve ser individualizado para cada deformidade auricular específica.
• Se a dobra da pele é o defeito principal e a deferença de altura é mínima, o tecido pendente pode ser simplesmente exisado.
• Por vezes, dobra de cartilagem pode ser usada como um retalho de transposição em bandeira para aumentar a altura da orelha (desenho
abaixo)
• Deferenças moderadas de altura, exigem o aumento da altura da cartilagem por meior da modificação da cartilagem auricular
ipsilateral(simetrização contralateral) ou o emprego de enxertos contralaterais de cartilagem de concha.
• Quando a constrição for grave o sufucuente para produzir uma diferença de altura de 1,5cm, deve-se corrigir essa orelha como se fosse
uma microtia.
6.5.4 - CRIPTOTIA
• A criptotia é uma deformidade congenita incomum em que a porção superior da cartilagem da orelha está escondida sob o couro cabeludo.
O sulco auriculocafálico superior está ausente.
• Muito comum em japoneses 1:400 nascimentos
• Se realizado antes dos 6 meses, pode ser corrigido com molde ajustável externo, para moldar sulco retroauricular.
• Nos pacientes mais velhos, reparos cirurgicos implicam em adição de pele ao sulco retroauricular por meior de enxertos de
pele, zetaplastias, retalhos de avanço V-Y ou retalhos rotacionais.
189
6.5.5 – Microtia Bilateral

• Relativamente rara, aflinge pessoas com doenças como trecher collins
• Princípios reconstrutivos iguais aos de microtia unilateral
• Enxerto de cartilagem em cada orelha com intervalo de vários meses entre uma e a outra
• Os lóbulos são transpostos juntos (etapa 2)
• Ambas as orelhas são separadas da cabeça juntas (etapa 3)
• Os tragus e entalhe conchais são obtidos juntos (etapa 4) mas utilizando cartilagem modificada da técnica de kirkham inicial.
6.5.6 - ORELHA PROEMINENTE

• Esta anomalia geralmente é bilateral e, com frequência, observada entre pais e irmãos.
• Durante o terceiro mês de gestação, a protrusão da aurícula aumenta; ao fim do sexto mês, a borda da hélice se enrola, a anti-hélice forma
sua dobra e a crura da antihélice aparece. Qualquer fator que interfira neste processo produz orelhas proeminentes.
• A deformidade mais comum surge quando a anti-hélice não faz sua dobra. Isso alarga o ângulo escafoconchal em mais de 150º o que achata
a cruz superior e, nas formas graves, o corpo anti-helicoidal e a crus inferior. Em caos extremos, a dobra da hélice pode estar ausente, gerando
uma orelha plana, semelhante a uma concha sem convoluções.
• Tratamento:
• o ponto mais lateral da reconstrução completa deve estar entre 1,7 e 2cm da cabeça e a hélice deve ser visível por trás do corpo da anti-
hélice quando as orelhas forem vistas pela frente.
• Alteração Conchal: a concha alargada pode ser corrigida por meio da excisão de uma elipse cartilaginosa abaixo do corpo da anti-hélice. Isso
pode criar uma dobra de pele redundante que pode, então, requerer excisão.
• Sutura de MUSTARDÉ: são suturas concha-fossa escafoide e fossa triangular-fossa escafoide. São utilizados fios de náilon transparentes 4-0.
Em alguns casos somente haverá necessidade de pontos no terço superior da orelha. Em outros casos, eles se estenderão também através
do terço médio. As suturas de Mustardé não são paralelas umas as outras, mas, ao contrário, são dispostas como traves em uma roda de
carroça, todas apontando para em direção ao alto do trágus (centro da roda). Mneumonico = M de mustardê é o formado dos pontos em
roda dentada jacaiuemprova2016e2017e2018 furnas e mustardê
• Sutura de FURNAS: É uma sutura de reposicionamento conchal, colocada entre a concha e a fáscia mastoide, usando uma sutura com ponto
único em náilon ou PDS 3-0. Deve-se evitar o reposicionamento cochal isolado em todos os casos, exceto nos mais suaves. O problema é o
risco que o canal auditivo externo pode ser reduzido ao ponto de provocar uma estenose significativa. Mneumonico = Furnas Fixa Fundo (na
mastoide)
• Correção de Stenstrom: escarificação ANTERIOR da antihélice (escarifica anterior, orelha curva para posterior) PE2018Q53
7) TUMORES AURICULARES
• Lesão auricular mais comum: queratose actínica.
• Tumores malignos: a cartilagem está envolvida em 1/3 dos carcinomas cutâneos da orelha. Por esse motivo, e porque a cartilagem é uma
excelente barreira para a difusão do tumor, muitos cirurgiões acham que ela deve ser incluída em sua excisão cirúrgica. Os linfonodos
cervicais são raramente envolvidos no carcinoma.
• A maioria das lesões malignas está localizada na borda da hélice.
• A radioterapia não tem qualquer valor no tratamento de recidivas e metástases e é mal tolerada pela orelha.
6.5 - Reconstruções parciais do pavilhão auricular externo.
Perda de pele auricular - A perda da pele retroauricular provem de aderências entre a orelha e a região mastoidea, ao passo que a perda da
superfície anterolateral pode fazer com que a orelha se dobre para frente.
6.4.1 - Defeitos da Concha:

• Defeitos subtotais da concha:
• cicatrização por segunda intenção.
• enxerto de pele total.
190
• Feridas deixadas para cicatrizar por segunda intencao resultam em minima ou nenhuma distorção. Em defeitos subtotais da concha, enxertos
de pele total permitem resultados estéticos adequados. Se cartilagem exposta é desprovida de pericondrio a mesma deve ser ressecada.
• Defeito de espessura total de concha: retalho auricular posterior ilhado (procedimento único, baseado na a. Auricular posterior) o retalho
tem suporte vascular superior e inferior não exisado, utiliza um pedículo retroauricular, faz um furo na cartilagem do tamanho do pedículo,
e passa ele para o outro lado. Defeito doador corrigido por enxerto / retalho local.
6.4.2 - Defeitos de terço superior:
• Raiz da hélice - Defeitos na raiz da hélice podem ser reconstruidos com um retalho composto de avanco de hélice de superior para inferior.
Libera toda a hélice da escafa por meio de incisão no sulco helical que de estende através da cartilagem, mas não atravessa a pele na superfície
de tras da orelha.
• Defeitos até 1,5 cm de apenas hélice: espessura total + fechamento primário. Às vezes pode ser necessário um V-Y na raiz da hélice
• Defeitos até 1,5cm de hélice + antihélice: ressecção em formato de cunha + fechamento primário.
191
• Defeitos 1,5 a 2,5 cm de apenas hélice: retalho de avanço condrocutâneo composto (Retalho de ANTIA-BUCH)
• Defeitos 1,5 a 2,5 cm de Hélice e antihélice: enxertos compostos de região contralateral.
• Defeitos >2,5 cm de apenas Hélice - Retalho em tubo interpolado: Este retalho é randomico e operação ocorre em etapas: Primeiro estágio
consiste em confeccionar um tubo de pele. No segundo estágio uma ponta do tubo de pele é transferida para orelha. No terceiro estágio a
outra ponta é transferida para orelha. Como o tubo e composto de pele e subcutâneo apenas, sem nenhuma estrutura rígida, ele só é bom
para cobrir defeitos isolados da hélice.
• Defeitos >2,5 cm de Hélice + antihélice: Retalho pediculado condro-cutâneo de concha.

Retalho de duplo avanço condro-cutâneo com incisão da cruz da hélice e hélice na escafa com avanço bilateral preservando a pele posterior.
192
• Defeitos de terço superior com hélice intacta: Retalho em Ilha Pós-auricular (semelhante ao descrito em defeito da concha) ou Retalho
Condrocutâneo de avanço ou se defeito de espessura parcial, reconstrução por pull trought (faz um corte acima do defeito, um tretalho em
avanço posteroauricular passa pelo corte acima do defeito e cobre o defeito de espessua parcial. Depois de autonomizado, separa o pedículo)
6.4.3 - Defeitos do terço médio

• Defeitos < 2,5 cm apenas à hélice: retalho condrocutâneo de avanço (Retalho de ANTIA-BUCH)
• Defeitos < 2,5cm de Hélice + Anti-hélice: Ressecção cunha e estrela.

Defeitos que envolvam a escafa pegando hélice e anti-hélice podem ser reconstruuidos atraves de excisoes em estrela o que permitira um
fechamento primário.
• Defeitos > 2,5cm de hélice e anti-hélice: Enxerto de Cartilagem (septal / concha / costal) + retalho local. (Técnica de DIEFFENBACH) ou o
procedimento de túnel de converse.
• DIEFFENBACH:
193
• requerem enxerto de cartilagem para dar suporte, associado a um retalho pós-auricular de avanco em 02 tempos.
• No primeiro tempo cria-se um retalho de avanço e avança sobre a porção mais lateral do defeito. É realizado um enxerto de cartilagem
neste momento.
• Segundo tempo é realizado três semanas depois, onde é destacado o retalho do couro cabeludo. E um enxerto de pele total é utilizado
para cobrir a área retroauricular se essa não poder ser fechada primariamente.
• Tunel de Converse:
• Incisões são feitas superior e inferior ao defeito, soltado pele retroauricular e enxertado cartilagem pelo túnel. E fechado. A orelha é separada
em um segundo estágio.
6.4.4 – Defeitos do terço inferior

• Em geral mais de 50% do lóbulo da orelha pode ser removido (cunha) com fechamento primário produzindo deformidade mínima.
• A perda do lóbulo, em geral, exige reconstrução em dois tempos com enxerto de cartilagem da orelha contra-lateral.
• No primeiro tempo um enxerto de cartilagem é implantado em um pocket de pele no local do desejado lóbulo.
• Seis semanas depois a pele junto com o enxerto de cartilagem é elevado como um retalho de pedículo superior e área doadora do retalho é
fechado com um retalho de avanço.
7.0 - RECONSTRUÇÃO NASAL
Princípios Falsos na reconstrução nasal

194
• Elaborar o retalho com base no padrão de defeito: o defeito não reflete o que está faltando e o que precisa ser reposto. Feridas podem
estar distorcidas por anestésico local, pela gravidade, retraídas por cicatrizes antigas...
• É preciso um tecido extra para ter segurança: esse tecido extra só complica a reconstrução, necessitando de estágios adicionais para excisar
o volume e restaurar o contorno da unidade.
• Fazem-se o retalho menor para preservar o local doador: características centrais, como o nariz ou o lábio, tem contorno marginal exato e
posição exata.
• Emprega-se um expansor tecidual para conservar o local doador: o nariz vem em primeiro lugar. A fonte doadora tem importância
secundaria. Usa-se expansor unicamente se isso for contribuir para o reparo nasal global.
• Nunca se joga nada fora: com frequência, é útil alterar o defeito e descartar a pele extra antes de fazer o reparo, ainda que isso torne maior
o desafio.
• A presença de cicatrizes determina o resultado final: um reparo deficiente é identificado pela dimensão, volume, posição, contorno
incorretos e não pela presença de cicatrizes.
• Coloca-se uma estrutura de sustentação e se desbasta o excesso de tecido secundariamente depois que os tecidos moles tenham se
consolidado e maturado: infelizmente tecidos moles não sustentados são rapidamente distorcidos pela gravidade e tensão e fixados por
cicatrizes.
• Um buraco, um retalho e (com frequência) uma operação: um retalho único toma um atalho cirúrgico e não supre pele suficiente para
recobrir uma superfície de forma tridimensional.
• “SE UM DEFEITO DE UMA SUBUNIDADE CONVEXA CENTRAL, COMO PONTA OU ASA DO NARIZ, TEM MAIS DE 50% DA SUBUNIDADE,
DESCARTA-SE O TECIDO NORMAL ADJASCENTE E RECOBRE-SE A SUPERFICIE DE TODA SUBUNIDADE” (138 VOL 3) #JACAIUEMPROVA!
7.1. Anatomia - Função nasal.
• Terço superior: O terço superior do nariz é uma pirâmide óssea formada pelos ossos nasais e pelo processo frontal da maxila. Isso constitui
a abóboda nasal superior.
• Terço médio: Os processos laterais da cartilagem septal pareados formam o terço médio do nariz. Em sua extensão superior eles são
sobrepostos pelos ossos nasais por 4-5mm, no assim chamado ponto “K”, normalmente a parte mais larga do dorso nasal.
• Terço inferior: é definido pelas cartilagens alares maiores, que possuem três componentes chamados de cruz: um ramo medial, um médio e
um lateral. A porção superior do ramo lateral se interconecta com os processos laterais na chamada “área do scroll”. Dorsalmente, os domos
alares são interconectados por um ligamento superficial e pelo próprio ligamento interalar, frequentemente referido como ligamento de
Pitanguy. Ele estabiliza as cartilagens alares maiores ao nível da junção dos ramos medial-médios. Funcionalmente, as cartilagens alares
maiores suportam a válvula nasal externa. DEVE-SE PRESERVAR DA CRUZ LATERAL DAS CARTILAGENS ALARES PELO MENOS 5MM DE
LARGURA CAUDAL PARA MANTER A FUNÇÃO, SEM COLABAMENTO DA VALVULA NASAL EXTERNA!JACAIUEMPROVA2017
• O ligamento piriforme é uma membrana fibrosa que envolve as cartilagens nasais. Há cartilagens acessórias que são intercaladas na
aponeurose conectando a crura lateral a abertura piriforme.
• Septo Nasal: é a principal estrutura de suporte para o nariz. Ele é composto de cartilagem hialina e osso. É o suporte central mais importante
para o nariz. É formado pela cartilagem septal, lâmina perpendicular do etmóide, vômer e crista maxilar nasal.
• Ângulo da válvula nasal interna 10-15 graus p evitar colabamento.
195
• Válvulas nasais
• Válvula nasal interna: é responsável por aproximadamente 50% da resistência total da passagem de ar e é o seguimento mais estreito da
passagem de ar nasal. É formada pelo ângulo entre a junção do septo nasal e a borda caudal da cartilagem lateral superior, medindo
tipicamente de 10-15 graus. (tratamento de estreitamento válvula nasal interna: enxertos afastadores e ou enxertos dorsais PE2017Q26)
• Válvula nasal externa: é formada pela extremidade caudal do ramo lateral da cartilagem alar, tecido alar, septo membranoso e pela base
das narinas, e serve como a entrada do nariz. Este é um local ocasional de obstrução, secundário a fatores extrínsecos, como corpos
estranhos, ou fatores intrínsecos, como cartilagens laterais inferiores fracas ou quebradiças, perda da pele vestibular ou tecido cicatricial
estreito.
• Vascularização
• O nariz é vascularizado por fornecimento duplo de sangue, ramos da artéria oftálmica e da facial.
• Artéria etmoidal anterior: ramo da artéria oftálmica. Irriga o septo nasal na porção superior e anterior.
• Artéria Nasal externa: ramo da artéria oftálmica.
• Artéria Dorsal do Nariz: ramo da artéria oftálmica.
• Artéria Angular: ramo da artéria facial.
• Artéria Labial Superior: ramo da artéria facial. Irriga o lábio superior, dá origem a dois ou três vasos que sobem para o nariz; um ramo septal
ramifica-se no septo nasal até a ponta do nariz e um ramo alar irriga a asa do nariz.
• Artéria Nasal Lateral: ramo da artéria facial.
196
• Ivervação #JACAIUEMPROVA!
• Nervo Infraorbital: ramo terminal da divisão maxilar do nervo trigêmio (V2), sai através do forame
infraorbital. Há uma grande quantidade de ramos desse nervo que proporciona sensibilidade para a
base alar, o lábio superior e a parede nasal lateral.
• Nervo Nasal Externo: ramo da divisão oftálmica do trigêmeo (V1) (Nasociliar → N etimoidal anterior
→ N.Nasal externo). Surge do ramo etmoidal anterior do nervo frontal e sai pelo pequeno forame na
porção média do osso nasal.
• SUBUNIDADES NASAIS
• O nariz tem limites de borda fixos, forma tridimensional e simetria contralateral que devem ser mantidos. Embora seja importante a
qualidade da pele, os limites, o contorno e a simetria dos marcos têm importância maior.
• Princípios:
• A cobertura da superfície da subunidade posiciona as cicatrizes de modo que elas fiquem camufladas nas uniões entre as subunidades.
• Se um defeito tem uma subunidade convexa central, como a ponta ou asa do nariz, tem mais de 50% da subunidade, descarta-se o tecido
normal adjacente na subunidade e recobre-se a superfície de toda a subunidade, em vez de simplesmente “remendar o buraco”.
• Usa-se como guia o normal contralateral para elaborar um modelo em papel alumínio que reflita o tamanho e forma da subunidade que
falta.
• Repõem-se os tecidos em dimensões e limites de contorno exatos, se um retalho for maior que o defeito, seu volume empurra para fora os
marcos adjacentes, ocasionando uma posição incorreta e assimetria.
• Deve-se usar a pele regional para a reposição da pele facial.
• enxertos = locais planos ou côncavos, como a parede lateral do nariz, enquanto os
• retalhos = locais convexos, como a ponta e asa do nariz.
• Trabalhar com base em uma plataforma estável, caso a lesão nasal se estenda ao lábio e à bochecha, repara-se primeiramente o lábio e a
bochecha. O nariz pode ser puxado com o tempo se a plataforma lábio/bochecha estiver instável.
• Enxertos de rima alar reforçam e impedem a constrição internamente dirigida, a contração em direção externa e o colabamento da via aérea.
(enxertos na rima alar, válvula nasal externa, fazem distorção por contração e colaba atrapalhando via aérea)
• Depois que os tecidos moles são contraídos por uma cicatriz, a colocação secundária de enxertos cartilaginosos não é tão eficaz.
• Subunidades nasais são 9!: “ponta, dorso, columela e asas pareadas (2), paredes laterais(2) e Triângulos moles (2).” (p138 vol3) PE2016q63
• Pele fina: a pele se afina e perde sua qualidade sebácea em torno de 2-3mm acima das margens alares e alguns milímetros abaixo do ponto
mais externo da ponta do nariz e adiante até a columela.
• Pele espessa: a metade inferior do nariz é recoberta por uma zona de pele tensa, cheia de glândulas sebáceas e aderida às estruturas
profundas subjacentes. A zona de pele espessa se inicia no sulco alar, cruz 5-10mm acima da região supraponta e se estende inferiormente
em direção às bordas caudais das subunidades da ponta e da asa do nariz.
• CLASSIFICAÇÃO DOS DEFEITOS
• As necessidades e a dificuldade do reparo são determinadas pelo local, tamanho e profundidade da lesão. Os defeitos nasais são classificados
em pequenos, superficiais, grandes, profundos ou compostos.
• Defeito superficial: incluem pele e uma pequena quantidade de tecido adiposo subcutâneo e do músculo nasal subjacente. Prova2016q66
• Defeitos profundos: são aqueles em que falta a estrutura de apoio subjacente ou o revestimento interno, que deve ser reposto para evitar
o colabamento dos tecidos moles e das vias aéreas e a distorção dos marcos.
197
• Defeitos compostos: defeitos compostos se estendem do nariz até as regiões adjacentes da bochecha e do lábio superior.
• Defeitos pequenos: um defeito pequeno tem menos de 1,5cm de diâmetro.
• Defeitos grandes: os defeitos grandes têm mais de 1,5cm de diâmetro. Não existe pele no nariz residual para um retalho local. A pele deve
ser adicionada pela transferência de um enxerto de pele ou de um excesso regional da bochecha ou da fronte.
• Defeito de localização adversa: são aqueles cuja posição torna necessário um retalho regional para sua cobertura (defeitos a maiores de 0,5
a 1cm da margem nasal). Os retalhos regionais não vão chegar até o lóbulo (ponta), infraponta ou columela.
7.2. - O nariz do paciente fissurado – ítem 5.3
7.3. - Rinosseptoplastias e laterorrinias
7.4. - Nariz negroide
7.5. - Tumores nasais e rinofima

• Excisões estagiadas com reparo tardio são particularmente vantajosas em casos de câncer mais extenso que requeiram reconstrução mais
complexa. Com a extensão do defeito definida antes do reparo, o paciente compreende os requisitos da reconstrução e tornase um parceiro
informado e cooperativo. O mais importante nesse tipo de abordagem, é que reduzem-se ao mínimo a alteração do plano operatório e a
tomada de decisões intraoperatórias.
7.6. - Reconstrução parcial do nariz e 7.7 Reconstrução total do nariz
7.6.1 - DEFEITOS SUPERFICIAIS E PEQUENOS

• Cicatrização por Segunda Intenção
• O resultado é uma cicatriz pálida, brilhante e plana.
• Um defeito pequeno e superficial do dorso, da parede lateral ou da prega alar profunda pode se consolidar de maneira satisfatória por
segunda intenção.
• Entretanto, imperfeições na cor ou na textura ou depressões do contorno são visíveis na pele mais espessa da ponta e da asa do nariz.
• Reparo Primário - <5-6 mm
• Se defeito < de 5-6mm nos 2 terços superiores do nariz.
• Como não há pele extra disponível na pele espessa e aderida da ponta e da asa do nariz, o fechamento primário acarreta a distorção dos
marcos e cicatrizes largas e deprimidas.
• Enxerto de Pele
• Um enxerto deve ser colocado em região bem vascularizada; a cartilagem nua deve ser recoberta com retalho. (enxerto pode ter alguma
pega pelo fenômeno de pontes, porém Neligam afirma que é muito arriscado)
• novas cicatrizes à superfície nasal e a quantidade de tecido em excesso disponível localmente não é um fator limitante.
• O resultado estético do enxerto de pele é imprevisível.
• Os enxertos têm com frequência aparência pálida, lisa e atrofiada.
• O espaço sem pelos entre o trago e as costeletas proporciona correspondência melhor, especialmente quando aplicado ao dorso do nariz, à
parede lateral ou à columela.
• A pele pós-auricular pode permanecer avermelhada. A pele supraclavicular aparece marrom e brilhante.
• Pode ser usado exerto para à parte superior do nariz, na pele fina do dorso e da parede lateral do nariz.
• Enxertos na ponta e asa aparecem como remendos deprimidos, brilhantes e descorados e so deve ser usado se a pele do paciente for
brilhante e descorada e atrofiada por lesão solar ou radiação.
• Embora não seja tradicionalmente transferida como um enxerto de pele, a pele da fronte é útil par a a cobertura de pequenos defeitos
superficiais, especialmente da ponta e da asa do nariz. A pela da fronte e a compacta camada subcutânea fibroadiposa a ela subjacente são
mais espessas e mais rígidas que outras áreas doadoras.
• Retalhos locais - defeitos >5-6 mm MAS ATÉ 1,5 cm
• Diferentemente de um enxerto de pele, a qualidade da pele transferida como um retalho vascularizado mantém sua qualidade original.
• A cor e textura dos retalhos são previsíveis.
• Um retalho de pele também é mais espesso que um enxerto e pode suprir de maneira melhor o volume subcutâneo que falta.
• Um excesso de pele está presente nas zonas depele mais móveis e “fina” - da parte superior do dorso e da zona lateral do nariz e pode ser
compartilhado de uma área de excesso para outra em deficiência.
• não há nenhum excesso na zona de pele “espessa” da ponta e da asa no nariz.
• Se o defeito tiver mais de 1,5cm, a superfície cutânea remanescente não é suficiente para ser redistribuída sobre o esqueleto nasal sem uma
tensão excessiva no fechamento e a distorção dos marcos móveis.
• Os retalhos locais são utilizados para pequenos defeitos superficiais, com mais de 5-10mm a partir das margens das narinas e acima dos
pontos de definição da ponta.
198
• Retalho de Transposição de um Lobo Único – não são uteis para ponta e asa
• Um retalho de transposição de lobo único, designado como retalho de BANNER ou
ROMBERG, é útil para pequenos defeitos abertos.
• Esses retalhos transpõe pele por um arco de 90 graus, tirando o excesso de um eixo,
para preencher a deficiência em outro.
• Esses pequenos retalhos tem pouca probabilidades de distorcer a ponta ou a margem
alar do nariz.
• Não são úteis na pele espessa e pouco flexível da ponta ou asa do nariz, que se desloca
pouco.
• Retalho do Dorso do Nariz (de RIEGLER) – defeitos do dorso e parte sup.da ponta
• O retalho do dorso do nariz eleva a pele, o tecido subcutâneo e o músculo logo acima do
pericôndrio e do periósteo e faz o excesso da glabela deslizar em direção à ponta.
• Ele é vascularizado por vasos faciais e angulares ao longo da parede lateral e do canto
medial.
• Pode recobrir de pele local a superfície da ponta e do dorso do nariz e de partes da asa
ou da parede lateral.
• A melhor aplicação do retalho é a defeitos do dorso e da parte superior da ponta do
nariz.
• Quanto maior for defeito e quanto mais próximo ele se situar da margem da narina,
maior vai ser a probabilidade de que a ponta ou a rima do nariz seja distorcida por
tensão.
• Retalho Geométrico Bilobado – defeitos de pele espessa da parte inferior do nariz
de 0,5-1,5cm
• defeitos na pele espessa e rígida da parte inferior do nariz medindo de 0,5-1,5cm.
• Aplica-se aí o princípio bilobado. O lobo secundário recobre a superfície do defeito
do lobo primário quando este é deslocado para reparar o defeito. O defeito terciário
decorrente do segundo lobo é fechado primariamente.
• O ponto eixo é estabelecido a uma distância do defeito igual à metade do diâmetro
deste (ou ao raio do defeito). Traça-se sobre a pele nasal, compartilhando o mesmo
ponto eixo, a circunferência de um círculo concêntrico externo maior e de outro
interno menor. A circunferência do círculo mais externo é marcada a uma distância
que é o triplo do raio do defeito. O segundo círculo interno menor é marcado de modo a equivaler à distância do ponto
eixo até o centro do defeito inicial (o diâmetro do defeito).
• O primeiro lobo deve corresponder exatamente ao defeito para evitar a distorção da ponta ou da orla alar do nariz ao
fechamento. Como se situa na pele mais móvel da parte superior do nariz, o segundo lobo pode ser elaborado em um
tamanho um pouco menor que o defeito. O retalho é submetido a uma rotação de menos de 100 graus, com uma base
ampla para se manter o suprimento sanguíneo do retalho.
• O primeiro e o segundo lobos, incluindo a orelha cutânea distal, são elevados acima do periósteo. O retalho inclui pele,
tecido adiposo subcutâneo e músculo nasal.
• Retalho Nasolabial em Um Estágio - perede lateral e da asa do nariz com tamanho de até 2cm.
• recobrir a superfície de defeitos da perede lateral e da asa do nariz com tamanho de até 2cm.
• O excesso de pele do aspecto medial da bochecha, letralmente a prega nasolabial, é transferido como uma extensão em padrão randômico
de um retalho de avanço da bochecha.
7.6.2 - DEFEITOS GRANDES, PROFUNDOS E EM LOCALIZAÇÃO ADVERSA
• Retalho Nasolabial de Base Superior em Dois Estágios

• é suficiente para recobrir unicamente um defeito de aproximadamente 2cm de largura.
• recobrir a superfície da asa convexa como uma subunidade.
• é um retalho em ilha de pedículo subcutâneo.
• Primeiro estágio: o retalho de pele é elevado de distal para proximal juntamente com
2-3 mm de tecido adiposo. A dissecção continua até que o retalho possa ser transferido
para o defeito confortavelmente. O local doador é fechado por planos. Cartilagem é
colocada para reforçar a estrutura da asa nasal.
• Segundo estágio: o pedículo é seccionado 3 semanas depois. A pele é elevada, excisam-se o tecido adiposo
subcutâneo subjacente e o tecido cicatricial, esculpindo-se um contorno alar convexo e uma prega alar bem
definida.
• Retalhos da Fronte
• a fronte é a primeira opção dos reparos nasais.
199
• A fronte é perfundida pela artéria supraorbital, a supratroclear, a temporal superficial e a auricular posterior. Os retalhos podem ter como
base cada um desses pedículos – o retalho mediano da fronte, o retalho horizontal da fronte, o retalho ascendente e descendente, e o retalho
de couro cabeludo.
• Para os raros casos que foi feita a ablação de ambos os vasos supratrocleares e a fronte inferior se encontra muito cheia de cicatrizes, outra
pele da fronte pode ser transferida com base em pedículos vasculares secundários – um retalho em escalpo ou em foice.
• Retalho da Fronte em Dois Estágios

• O retalho paramediano é a primeira opção para a cobertura da superfície nasal
em razão de sua vascularidade, seu tamanho, seu alcance, sua confiabilidade e
sua morbidade relativamente mínima.
• Um retalho paramediano de fronte pode cobrir qualquer defeito nasal sem
deformidade.
• Seu pedículo tem como base os vasos supretrocleares direitos ou esquerdos.
• Primeiro estágio: O retalho é elevado sobre o periósteo. O músculo frontal e o tecido adiposo subcutâneo são excisados em 1-2cm distais.
O retalho afinado distalmente é transferido para o local receptor, perfundido proximalmente por seu grosso pedículo proximal. Na
marcação, a artéria supratroclear se situa imediatamente lateral à prega dérmica do procero. A largura do pedículo sobre a sobrancelha é de
aproximadamente 1,2-1,5cm. Para evitar um grau excessivo de secreção e de formação de crostas, pode-se aplicar um enxerto de pele à
superfície cruente do pedículo. A fronte é descolada amplamente até ambas as têmporas e é fechada em camadas. Qualquer lacuna
remanescente sob a linha de implantação capilar é coberta com curativo de gaze embebida em petrolato por uma semana e deixada cicatrizar
por segunda intenção. A cicatriz pode ser revista posteriormente, se necessário (neligan afirma que não há distorção da sobrancelha devido
à distância).
• Segundo estágio: o pedículo é dividido 3 ou 4 semanas depois, quando o retalho distal já se encontra vascularizado pelo leito receptor. O
pedículo proximal é desentubado e levado de volta à sobrancelha medial como um pequeno “V” invertido, descartando-se todo e qualquer
excesso.
• É melhor limitar o retalho da fronte em dois estágios a defeitos pequenos da ponta, do dorso ou da asa do nariz que não exijam a recriação
de contornos delicados, enxertos de suporte complexos ou a reposição do revestimento.
200
• Retalho da Fronte em Três Estágios

• Menick modificou a abordagem em três estágios com uma operação
intermediária que possibilitava a nova elevação completa do retalho e a
definição do contorno tridimensional dos tecidos duros e dos tecidos moles
sobre toda a superfície nasal.
• Ela é particularmente útil em fumantes, em casos que uma cicatriz se
encontra no território do retalho ou em grandes defeitos nasais que
requeiram o adelgaçamento amplo do retalho de cobertura, especialmente na presença de extensões à asa e à columela.
• Primeiro estágio: o retalho é elevado, com todas as suas camadas, acima do periósteo. Rotineiramente, não se excisa nada do músculo
frontal ou do tecido adiposo subcutâneo. O retalho é suturado ao local receptor e o local doador é fechado após ser amplamente descolado.
A ferida que não possa ser aproximada é deixada para cicatrizar por segunda intenção.
• Segundo estágio: quatro semanas depois, o retalho da fronte, se encontra fisiologicamente autonomizado. A pele da fronte é elevada
juntamente com 2-3mm de tecido adiposo subcutâneo sobre toda a inserção nasal. Toda a superfície é esculpida em uma forma
tridimensional, destacando as linhas dorsais, a prega alar e o contorno da prega do nariz. Enxertos carilaginosos primários colocados
anteriormente podem ser remodelados, sendo esculpidos, reposicionados ou ampliados. O retalho de pele da fronte é recolocado sobre o
leito receptor e fixado por suturas captonadas para eliminar o espaço morto.
• Terceiro estágio: quatro semanas depois, o pedículo é dividido, a inserção nasal é completada e o pedículo proximal é levado de volta à
sobrancelha como na técnica de dois estágios.
• Autonomização cirúrgica de um retalho de fronte

• O retalho cirúrgico autonomizado da fronte deve ser considerado quando:
• Uma cicatriz antiga significativa se situa no território do retalho proposto.
• O suprimento sanguíneo designado do pedículo foi lesado.
• São necessários extensões extraordinariamente complexas no modelo do retalho.
• O paciente é fumante em estágio terminal ou tenha história de radiação de alta voltagem.
• Um retalho paramediano se estende através de um território de outro retalho (ex. retalho em foice).
201
7.6.3 - RECRIANDO UMA ARQUITETURA DA SUPERFÍCIE INTERNA
• A estrutura do nariz reconstruído deve ser mais forte do que aquela de
um nariz normal.
• É preciso conhecer as limitações dos retalhos de revestimento intranasal
para assegura a aplicação correta. Os retalhos de revestimento intranasal
têm dimensões e disponibilidade limitadas em razão de seu tamanho
modesto, seu alcance limitado ou de lesão anterior a seu suprimento sanguíneo causada por trauma ou operação anterior. Sua dissecção é
destrutiva para o nariz, mas felizmente, a fístula cirúrgica se consolida espontaneamente em torno de sua borda. O nariz se torna
autolimpante. Não há sibilos em razão do grande tamanho da fístula.
• Pode ser usado cartilagem de:
• Septo: cartilagem fina a plana. Particularmente útil como enxerto de revestimento dorsal, enxerto de ponta do nariz, reforço a parede lateral
ou estaca columelar, ou reforço alares.
• Concha: sua forma de taça pode ser incorporada à curva do enxerto de reforço alar ou ao enxerto anatômico da ponta do nariz. É mais difícil
criar um enxerto reto para o revestimento da columela, do dorso ou da parede lateral do nariz.
• Costela: é tradicionalmente coletada da sincondrose das costelas 6,7 e 8. A costela está disponível para enxerto da ponta do nariz, estaca
columelar ou reforço alar. São particularmente úteis para reposição dorsal. Infelizamente, o local doador na costela é mais doloroso que
outras opções.
• Enxerto de Pele Composto - até 1,5cm na margem da naria ou triangulo mole
• A “pega”, a cor e a textura dos enxertos compostos são imprevisíveis.
• os enxertos compostos são úteis para o reparo de defeitos pequenos (até 1,5 cm) ao longo da margem da narina ou no triangulo mole, em
razão da sua simplicidade e de seus resultados adequados.
• O enxerto é frequentemente coletado da raiz da hélice. Os enxertos inicalmente tem aparência branca. Em 24-72 horas, eles se tornam
progressivamente azulados e subsequentemente rosados à medida que a vascularização melhora.
• Avanço do Revestimento Residual – margem nasal mínima, 2-3mm
• Caso a perda seja mínima na margem nasal, um revestimento residual vestibular pode ser liberado
e puxado inferiormente até chegar ao nível da margem ideal da narina.
• Um avanço de 2-3 mm é mantido com enxerto cartilaginoso para impedir a retração.
• Retalho de fronte com Pré-laminação – enxerto pequeno, distorce e contrai (existe modificação
para reparar o assoalho interno)
• Durante a operação preliminar, coloca-se um enxerto de pele total sobre a superfície areolar
profunda do músculo frontal para suprir 1-1,5 cm do revestimento distal das rimas alares.
• Um enxerto cartilaginoso separado é alojado em uma loja subcutânea entre o músculo frontal e a pele sobrejacente para sustentar a futura
margem distal da narina.
• seis semanas depois, o enxerto composto da fronte é transferido para proporcionar cobertura, revestimento e suporte em uma só unidade.
• Infelizmente, esses enxertos não tem a forma nasal, tem tamanho limitado, se contrai, retrai e estreita a abertura da narina. São úteis apenas
em: defeitos de pequeno tamanho, pacientes idosos ou debilitados, ou em casos que que não haja outra opção.
• Retalhos de Revestimento Rebatidos – vira-se pele extena para interna, dobrando e moldando por cartilagem.
• Pode-se transformar uma cobertura externa em revestimento interno ao se rebater a pele externa - retalho em dobradiça.
• Os retalhos rebatidos são espessos, rígidos e não maleáveis.
• São moldados com menor facilidade por enxertos cartilaginosos primários e seu volume pode distorcer o contorno nasal externo.
• Retalho Secundário para o Revestimento Interno – um retalho para a parte externa, e outro para a interna.
• O revestimento interno ausente pode ser substituído por um segundo retalho, com suprimento sanguíneo separado.
• Pode ser um retalho nasolabial (inconveniente de ser muito espesso e cicatrizes visíveis), um segundo retalho de fronte, ou o retalho
miomucoso da artéria facial (vantagem da cicatriz ficar escondida na mucosa oral).
202
• Retalhos de Revestimento Intranasal – vestíbulo nasal <1cm
• Para defeitos do vestíbulo nasal, um retalho bipediculado pode ser usado
se houver permanência de pele vestibular residual acima de um defeito
marginal com altura inferior a 1cm.
• Ele é incisado superiormente na área do espaço intracartilaginoso, criando-
se um retalho bipediculado, baseado medialmente no septo e lateralmente
no assoalho nasal. O retalho é puxado inferiormente, como a barra de uma
saia, para revestir a margem da narina. O defeito secundário, que
permanece acima após o avanço do retalho bipediculado, é preenchido por
retalho septal ipsilateral.
• Retalho Mucopericontral contralateral – inadequado para margem de
naria ou base alar. Bom para abópoda média
• Para revestir a abóboda média contralateral, um retalho mucopericondrial contralateral, baseado no dorso do septo e vascularizado por
ramos dos vasos etmoidais ipsilaterais, pode ser rebatido lateralmente.
• Todavia, seu tamanho e alcance são inadequados para revestir a margem da narina ou a base alar, inferiormente.
• O Retalho de Fronte Dobrado Modificado para Revestimento – reparo de defeitos e revestimento. Até 3 cm do revestimento.
• É empregada no reparo de defeitos do revestimento com tamanho de até 3 cm, tem 3 fases.
• Uma extensão de retalho paramediano da fronte de espessura integral, com base em um molde exato do defeito do revestimento, é dobrada
internamente.
• Nenhum suporte cartilaginoso primário é colocado junto com o retalho dobrado.
• No segundo estágio, a margem da narina é incisada na área da dobra. O aspecto proximal do retalho de cobertura é elevado juntamente com
2-3 mm de tecido adiposo subcutâneo. A dupla camada subjacente de tecido mole – tecido subcutâneo residual e músculo frontal – é
excisada, expondo o revestimento fino, maleável e altamente vascularizado. Enxertos primários tardios de cartilagem são colocados para
criar uma estrutura de sustentação de subunidade completa.
• A pele fina, maleável e sem cicatrizes do retalho proximal é colocada de volta no local receptor.
• O pedículo é seccionado no terceiro estágio, quatro semanas depois. Em razão de sua vascularização, ela é particularmente útil em
fumantes. Por causa do tempo de operação mais curto e da manipulação intranasal limitada, é útil em idosos.
• Transferência Microvascular de um Tecido Distante

• O retalho radial do antebraço é preferido em razão de sua finura e do longo pedículo vascular.
• Se as margens da narina estiverem intactas e o defeito incluir apenas a abóboda média, o defeito do revestimento pode ser preenchido com
retalho livre, com a pele voltada internamente para revestimento.
203
• Para revestimento da abóboda, columela e assoalho nasal, um retalho radial do antebraço com dois ou três ilhas de pele foram suficientes.
Cada ilha era vascularizada pelo vaso radial adjacente, como um “colar de contas”. Posteriormente, as ilhas cutâneas individuais eram
suturadas umas às outras, afinadas, sustentados por enxertos catilaginosos e recobertas com retalho de fronte distalmente emagrecido em
dois estágios.
• PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS
• Quando as dimensões e o volume total do nariz estão corretos, a “definição refinada” pode ser obtida por incisões diretas ocultas nas uniões
entre as subunidades, ignorando-se antigas cicatrizes. Quando o nariz se mostra disforme e volumoso, a “redução grosseira do volume” é
abordada através de incisões periféricas em torno da borda do retalho. O suprimento sanguíneo randômico do retalho antigo permite nova
elevação de pelo menos 80% da inserção, possibilitando exposição ampla.
• Retalho Glabelar Ilhado (Retalho Biológico de ESSER)
• A vascularização do retalho é suprida por um pedículo subcutâneo contendo as artérias supretroclear e supraorbital. O pedículo está no lado
oposto da lesão e não é visualizado, pois seu pedículo é feito pot um túnel subcutâneo. A área doadora é fechada por aproximação direta.
Esse retalho permite bons resultados na região dorsal, próxima à glabela e canto interno da pálpebra.
• Retalho de avanço em U (RINTALA)

• É um retalho quadrangular do dorso do nariz, com base na região glabelar, utilizando somente a pele da região dorsal.
204
Módulo 02
8.0 - Cirurgia da Região Orbito Palpebral:
8.1 e 8.2 - A importância da cirurgia peri-orbitária e Noções anatômicas e funcionais.
• Órbitas: são formadas pelos ossos frontal; esfenoide; maxilar; zigomático; lacrimal;
palatino; e etmoide.
• Glândula Lacrimal: localizada profundamente na região supero-lateral da órbita, muitas
vezes desce abaixo do rebordo orbitário, com prolapso pós-septal para a pálpebra
superior. Durante a cirurgia, a glândula pode ser confundida com a extensão lateral da
bolsa palpebral central.
• Músculos da região frontal: 4 musculos,
• frontal - (elevação do terco superior da face – rugas horizontais da fronte)
• Procero – origem ossos nasais, e inserção na pele. Produz ruga horizontal na raiz do nariz
• Os Corrugadores surgem no osso frontal e possuem fibras obliquias. Produz rugas “sulcos glabelares verticais durante a
contração” (p111 vol 2)
• Orbicular dos olhos – atua como esfíncter, tem segmento orbital, pre septal e pre tarsal. Pre tarsal se liga lateralmente no
ligamento cantal lateral e se adere no tubérculo de withnail, e medialmente forma 2 cabecas, que se inserem na crista lacrimal
anterior e posterior.
• Retináculo Lateral: ancorado a órbita lateral está um labirinto de tecido
conjuntivo que é crucial para a manutenção da integridade, posição e função do
globo e periórbita, chamado de retináculo lateral. Ele é formado por:
• Ligamento cantal lateral.
• Alça do tarso
• Porção lateral da aponeurose do elevador.
• Ligamento suspensor de Lockwood.
• Ligamento de Whitnall.
• Ligamentos de retenção do reto lateral.
• Essas estruturas convergem e se inserem com segurança no periósteo espessado
que se sobrepõe ao tubérculo orbitário de Whitnall.
• “além disso a alça do tarço é uma estrutura anatômica distinta que se insere no
terso medial e inferior ao ligamento cantal lateral. Esta alça é resistente às
mudanças de flacidez do envelhecimento e se encurta em resposta à flacidez.
Sua liberação pode ajudar a alcançar uma restauração em longo prazo ou uma
elevação pela cantopexia” p 109 vol 2
• Retináculo medial (abóboda orbital medial): Uma rede de
condensações fibrosas suspende o globo acima do assoalho orbital.
Medialmente ele forma duas cabeças, que se inserem nas cristas
lacrimais anterior e posterior. Os componentes mediais do aparato
incluem:
• Tendão cantal medial: tem ramos separados que unem as
placas do tarso ao etmóide e os ossos lacrimais.
• Ligamento suspensor de Lockwood.
• Ligamentos de retenção do reto medial.
205
• PÁLPEBRAS
• Há muita semelhança entre a anatomia das pálpebras superior e inferior.
• Seu mecanismo tipo persiana é essencial para limpar, lubrificar e proteger a córnea.
• Cada uma consiste em três lamelas:
• Lamela anterior: pele e musculo orbicular.
• Lamela média: tarso, mecanismo levantador, septo orbital e gordura na pálpebra superior. Tarso, fáscia capsulopalpebral, septo
orbital e gordura na pálpebra inferior.
• Lamela posterior: conjuntiva.
• PÁLPEBRA SUPERIOR
• Septo orbital: se origina superiormente no arco orbitário e forma a borda anterior da órbita. Ele se junta com a aponeurose do elevador,
logo acima do tarso. O sling formado pela união dessas duas estruturas abriga a gordura orbital.
• Gordura orbital: possui 2 bolsões na pálpebra superior. Medial (ou nasal) e central, separadas pelo m. oblíquo superior.
• localizam-se no espaço pré-aponeurótico anterior ao levantador da pálpebra
• Medial (ou nasal) gordura branca. Central apresenta gordura amarelada e é mais superficial e lateral. #jacaiuemprova!
• Musculo elevador da pálpebra superior: se origina acima do anel se Zinn (asa menor do esfenoide). Apresenta fibras estriadas até,
aproximadamente, sua inserção no Ligamento transversal de Whitnall, quando inicia sua porção tendinosa e modifica sua forma adotando
o aspecto de um leque, indo inserir-se na borda anterior do tarso. A aponeurose envia fibras divergentes medial e lateralmente para se
ligar ao retináculo madial e lateral.
• Antes de se inserir no tarso, a aponeurose se funde com o septo orbital, enviando fitas fibrosas à derme para formar a dobra da pálpebra.
• É inervado pelo oculomotor (III par carinano).
• É o principal responsável pela elevação palpebral.
• Nas pálpebras em asiáticos, a fusão do elevador e do septo comumente ocorre em um nível mais baixo, permitindo que o sling e a gordura
desçam mais para a pálpebra. Essa descida de gordura cria a plenitude de ceracterística da sua pálpebra superior. Adicionalmente, as
fibras aponeuróticas criam uma ligação mais fraca com a derme, resultando em uma dobra da pálpebra menos distinta.
• Músculo de Muller: ou músculo supratarsal, origina-se na superfície profunda do elevador próximo do ponto onde o músculo torna-se
aponeurótico, e se insere no tarso superior. Apresenta fibras musculares lisas. De inervação simpática, é um importante coadjuvante na
elevação palpebral, principalmente na manutenção da posição adequada das pálpebras na posição primária do olhar. Tem ação
involuntária, e pode elevar até 2mm.
• Placa Tarsal Superior: as placas tarsais são formadas por tecido conjuntivo denso, sendo responsável pela rigidez dos bordos palpebrais.
A superior tem espessura de 10mm. As glândulas de Meibomius são mais numerosas no tarso superior
• PÁLPEBRA INFERIOR
• A anatomia da pálpebra inferior é semelhante à da pálpebra superior. Os retratores da pálpebra inferior, a fáscia cápsulopalpebral,
corresponde ao músculo elevador da pálpebra superior.
• Gordura orbital: possui 3 bolsões na pálpebra inferior. São denominados de medial, mediano e lateral.
• Fáscia capsulopalpebral: ela se divide em duas porções que circundam e se fundem à bainha do músculo oblíquo inferior.
• Ela se funde com o septo orbital a 5mm da borda tarsal e, em seguida, insere-se na superfície anterior e inferior do tarso. Ela forma com
sua conjuntiva sobrejacente a borda posterior da gordura orbital inferior. A transecção dela nas blefaroplastias transconjuntivais, libera os
retratores da pálpebra inferior, que pode reduzir a tração para baixo, e permitir que a posição da margem da pálpebra inferior se eleve.
• Ligamento de Lockwood: se origina da fusão da duas cabeças da fáscia capsulopalpebral. É análogo ao ligamento de Whitnall na pálpebra
superior.
• Músculo tarsal inferior: é análogo ao músculo de Muller da pálpebra superior e surge a partir da bainha do músculo reto inferior. Ele corre
anteriormente acima do músculo oblíquo inferior e se liga à borda tarsal inferior.
• Ligamento Orbitomalar: liga-se diretamente ao músculo orbicular na junção de seus componentes orbital e pré-septal ao periósteo da
borda orbital e, consequentemente, separa o espaço pré-zigomático do espaço pré-septal.
• Placa tarsal Inferior: as placas tarsais são formadas por tecido conjuntivo denso, sendo responsável pela rigidez dos bordos palpebrais. A
inferior tem espessura de 5mm.
Fáscia capsulopalpebral (análago ao levantador
superior)
M. tarsal inferior (análogo ao m. Müller)
Lig Lockwood (análogo ao Lig whitnaill)
206
• VASCULARIZAÇÃO
• Artéria oftálmica: é o primeiro ramo intracraniano da artéria
carótida interna.jacaiuemprova. Seus ramos suprem o globo
ocular, os músculos extraoculares, a glâdula lacrimal, o etmóide,
as pálpebras superiores e a fronte.
• Artéria infra-orbitária: é uma continuação da artéria maxilar
(ramo terminal da carótida externa) e sai 8mm abaixo da borda
orbital inferomedial para suprir a pálpebra inferior.
• A arcada das artérias palpebral superior e inferior fornece um rico
suprimento sanguíneo para as pálpebras. A arcada superior passa
no bordo tarsal superior e a arcada inferior passa no bordo tarsal
inferior.
• Observação:
• Arcada superior: passa na área onde a dissecção cirúrgica ocorre para corrigir ptose palpebral e definir a dobra da pálpebra.
Danos a um vaso dentro dessa rede geralmente resultam em um hematoma do músculo de Müller, causando ptose de pálpebra
por duas a oito semanas no pós-operatório.
• As artérias supratroclear, nasal dorsal e palpebral medial atravessam a órbita medialmente. Cortar essas artérias durante a
remoção de gordura, sem fornecer a hemostasia adequada, pode levar a um hematoma retrobulbar.
• – tratamento hematoma retrobulbar: remoção das suturas, cantotomia lateral, manitol e corticoides. (PE2017 Q25)
• Inervação palpebral
• Nervo Trigêmio divisão oftálmica (V1): fornece inervação sensorial para a região periorbital. A divisão oftálmica (V1) entra na órbita e se
divide em nervos frontal, nasociliar e lacrimal.
• Nervo frontal: é o maior ramo, e divide-se nos nervos supraorbital e supratroclear. O nervo supraorbital sai através de uma
incisura ou forame e fornece inervação sensorial para a pele e conjuntiva da pálpebra superior e couro cabeludo. O nervo
supratroclear inerva a pele da glabela, fronte, pálpebra superior medial e conjuntiva medial.
• Nervo Nasociliar: seu ramo terminal, o nervo infratroclear inerva a conjuntiva medial e o saco lacrimal.
• Nervo Lacrimal: inerva a conjuntiva lateral e a parte superior lateral da pálpebra.
• Nervo Trigêmio divisão maxilar (V2): sai através de três forames infra-orbitais, e é responsável pela sensibilidade na pele do nariz, nas
pálpebras inferiores e na pálpebra superior.
• Nervo Facial: responsável pela inervação motora dos orbiculares, através do ramo temporal e do ramo zigomático.
• LEI DE HERING – “Ambos os elevadores da pálpebra são energizados igualmente, em uma tentativa de amplificar o eixo visual da pálpebra
ptotica, tornando assim a pálpebra normal com aparência retraída” para tentar corrigir a ptose unilateral, arregala o olho normal....
207
Zonas cirúrgicas da Pálpebra
Zona 0: iclui o globo ocular e as estruturas orbitais por trás do arcus marginalis, a crista
lacrimal posterior e o retináculo lateral.
Zona I: pálpebra superior.
Zona II: pálpebra inferior.
Zona III: estruturas cantais mediais, incluindo o sistema de drenagem lacrimal.
Zona IV: área cantal lateral.
Zona V: inclui as estruturas periorbitais contíguas das regiões nasal, glabela, supercílios,
frontal, temporal, malar, nasojugal.
1 – Sulco palpebral superior

2 – Sulco palpebral inferior
3 – Sulco malar
4 – Sulco nasojugal
5 – Sulco nasolabial
• A pálpebra superior fica normalmente 1-2 mm abaixo do limbo superior da córnea (1-2 mm sobre a íris) e a pálpebra Inferior tangencia ou
recobre até 1mm.
• A ptose ocorre quando a pálpebra superior fica abaixo que 1-2 mm do limbo superior da córnea.
• Pálbebras retraídas cobrem o limbo superior da íris em 1 a 2 mm, se a elevação da pálpebra superior fica no limbo superior da córnea ou
acima ocorre a retração palpebral.
8.3 e 8.4 – anomalias palpebrais congênitas e adquiridas
8.5 - PTOSE PALPEBRAL
• Músculo levantador da pálpebra: possui um ventre de aproximadamente 36mm e tendão de 15mm de comprimento, inserindo-se
inferiormente no terco anterossuperior da placa tarsal; é inervado pelo oculomotor.
• Musculo de Muller: de fibras musculares lisas, insere-se no tarso na borda superior, apresenta inervação simpática cervical e tem função
de elevação inviluntária da pálpebra em cerda de 2mm.
• O posicionamento adequado da pálpebra superior cobre o limbo superior da íris em 1 a 2 mm e o da pálpebra inferior recobre 1mm do
limbo escleral inferior.
• Definição: Ptose palpebral ou blefaroptose corresponde à situação em que a margem palpebral superior está situada abaixo do nível
normal na posição primária do olhar.
• EXAME CLÍNICO
• Diferenciar as congênitas das adquiridas (inicio da ptose)
• Evolução: estável (sugere ptose congênita distrófica); fadiga muscular (sugere miastenia gravis); progressiva (sugere origem miogênica ou
involucional); súbita (sugere origem traumática-desinserção da aponeurose, ou neurogênica); de curta duração (causada por botulismo –
neurotoxina).
• Anidrose facial com miose ipsilatral confirma a ptose neurogênica simpática (síndrome de Horner). (anidrose = ausência de suor)
• Spindrome de horner (wikipedia) - paralisia óculo-simpática é uma rara síndrome clínica causada pela lesão dos nervos faciais e oculares
que fazem parte do sistema nervoso simpático. Gladula sudorípara é sistema nervoso simpático!
• Já caiu em prova alteração de síndrome de frey, lesão do sistema simpático e parassimpático fazendo interconexões. Pcte apresenta
sudorese (simpático) ao receber estimulo gustativo (parassimpático)
• Ptose parcial: queda parcial da pálpebra superior por desnervação do músculo de Müller
• Miose
• Enoftalmia: afundamento do olho
• Anidrose: transpiração diminuída em um dos lados da face
• Cirurgias oftalmológicas prévias e blefarocalázio (edema periorbitário) podem predispor à desinserção da aponeurose do levantador.
208
8.5.1 - EXAME FÍSICO
• O paciente deve ser examinado em ambiente iluminado, posição ortostática na mesma altura do examinador, olhando fixamente para um
ponto no horizonte (posição primária do olhar).
• Deve-se diferenciar a ptose unilateral da bilateral e a simetria entre as pálpebras.
• O sulco palpebral quando muito alto, pode sugerir desinserção da aponeurose do músculo levantador e, quando ausente, distrofia congênita.
Classificação de ptose
Ptose Leve Entre 1 e 2mm
Ptose Moderada Entre 2 e 3mm
Ptose Grave Maior ou igual a 4mm
• Deve-se avaliar a função do músculo levantador através da medida da excursão da pálpebra superior, entre o olhar para baixo ou
infraversão (relaxamento máximo) e o olhar para cima ou supreversão (contração máxima). Durante essa avaliação, é fundamental
bloquear a ação do músculo frontal pelo examinador, através de digitocompressão contra o osso frontal.
Normal > 15 mm
Boa Entre 8 e 14 mm
Regular Entre 5 e 7 mm
Fraca < 4 mm
Ausente Nenhuma elevação
• Fenômeno de BELL: o movimento do globo ocular durante a oclusão é súperolateral.

• Sua avaliação é feita com o examinador bloqueando a ação do orbicular superior e inferior com suave compressão durante o
movimento de oclusão palpebral.
• Costuma estar ausente nos casos de oftalmoplegia, paralisia congênita do levantador, fibrose congênita generalizada, ptose
miogênica.
• Sua ausência obriga um tratamento mais conservador, pois implica maiores cuidados na proteção da córnea.
• Fenômeno de MARCUS-GUNN: consiste em um reflexo de retração da pálpebra ptosada quando a mandíbula é deslocada para o lado
oposto (mastigação ou sucção). É um tipo de sincinesia patológica congênita.
• Lei de HERRING: a retração da pálpebra superior também pode-se apresentar como resultado da ptose no olho contralateral.
• Esse tipo de retração pode ser explicado pela lei de igual inervação de Herring, que afirma que ambos os músculos elevadores
da pálpebra recebem o mesmo nível de inervação (para força motora), não importando se eles são assimétricos.
• Portanto, se uma pálpebra é ptótica, quando o corpo produz uma ação reflexa para superestimular a pálpebra visando melhorar
a posição das pálpebras ptóticas o olho contralateral aparecerá então retraído.
• Ao cobrir cada olho independentemente durante a avaliação a verdadeira intensidade da retração poderá ser revelada.
• O tratamento consiste na reparação da pálpebra ptótica, que deve finalmente corrigir a assimetria.
• Testes farmacológicos: IMPORTANTE!!!!

• Drogas anticolinesterásicas de ação rápida: aumentam a concentração de acetilcolina ao nível de placa motora; utilizadas na mistenia
gravis, devendo o teste ser feito pelo neurologista.
• Colírios estimuladores de norepinefrina: utilizados na Síndrome de Horner. O teste positivo para hidroxianfetamina (dilatação da pupila
envolvida) diagnostica lesão do terceiro nervo (região cervical até os efetores).
• Teste da Fenilefrina a 10%: é um agonista seletivo do receptor adrenérgico alfa 1.
• O teste avalia a função do músculo de Muller e sua participação na etiologia da ptose. O teste deve ser feito apenas no lado com ptose
e, nos casos bilaterais, a comparação deve ser feita com a medida prévia do grau de ptose. #jacaiuemprova síndrome de horner.
209
• Como é um agonista simpatomimético, sua aplicação estimula a contração das fibras lisas do músculo de Müller (MM). Considera-se o
teste positivo quando há aumento da fenda palpebral 10 minutos após a instilação do colírio na pálpebra ptótica, sendo o teste feito com
o colírio na concentração de 10%, considerado importante na avaliação pré-operatória de indivíduos com PP para programação
subseqüente da Müllerectomia
8.5.2 - CLASSIFICAÇÃO
8.5.2.1 - PTOSES CONGÊNITAS
• Alguns casos são esporádicos, porém a maioria tem caráter familiar.
• Ocorre distrofia do músculo levantador, de causa desconhecida. Ocorre um defeito na quantidade e qualidade de fibras estriadas do
músculo levantador nesse tipo de ptose. O músculo não consegue contrair-se nem relaxar adequadamente.
• A maioria dos casos é unilateral e não melhora espontaneamente.
• É importante examinar a excursão da pálpebra superior.
• Tratamento:
• Ptose Suave (2mm ou menos) com boa função do levantador (8mm ou mais), com o teste de Fenilefrina a 10% positivo – M.muller
competente fazendo correção da ptose: conjuntivomullerectomia ou tarsoconjuntivomullerectomia de Fasanella-Servat. (m levantador
e m muller funcionam)
• Ptose suave, leve, grave, com alguma função do levantador e teste de Fenilefrina a 10% negativo (Muller não funciona, mas levantador
sim): Encurtamento do Levantador.
• Ptose grave sem função do levantador: Suspenção frontal. (se o levantador <4mm ou ausente, não adianta reduzir muller, não tem força
suficiente)
• Conjuntivomullerectomia:
• Técnica descrita por Puttermann e Urist
• A quantidade de ressecção é determinada de acordo com a resposta ao teste do colírio de fenilefrina a 10%:
• Altura normal: está indicado encurtamento de 8 mm.
• Se a elevação for maior: o encurtamento será menor (7 mm)
• Se a elevação for menor: o encurtamento será maior (9 mm) - Se não houver elevação, a técnica está contraindicada.
• Após a eversão da pálpebra, são colocadas 3 pinças hemostáticas 7 a 8 mm acima do tarso, incluindo o músculo de Muller e conjuntiva
perpendiculares a linha ciliar.
• A seguir, definimos o seguimento mioconjuntival a ser ressecado pela colocação de uma pinça hemostática curva paralela à margem
palpebral. A prega formada é ressecada conforme o resultado da leitura do teste de fenilefrina a 10%.
• Assim com um compasso milimetrado, programa-se a ressecção de 8mm medindo uma prega de 4mm, ressecção de 9mm com uma prega
de 4,5mm, e assim por diante.
• Uma vez ressecada a extensão mioconjuntival predeterminada, ainda com a pinça curva posicionada, transpassa-se pela pele, na região
temporal, um fio de Náilon 5-0 e procede-se a sutura contínua englobando essas estruturas. O fio é novamente exteriorizado pela pele na
região nasal. Após completar a sutura, a pinça é retirada.
• Sutura é retirada após 8 a 10 dias.
• Técnica de FASANELLA-SERVAT (Tarsoconjuntivomullerectomia)

• Esse procedimento consiste em ressecar parcialmente o tarso e o músculo de Muller juntamente com a conjuntiva.
• A pálpebra é evertida.
• Duas pinças curvas são colocadas na extremidade inferior da pálpebra evertida a uma distância menor ou igual a 3mm do limite superior
do tarso.
• A primeira das incisões interrompidas é realizada. As incisões interrompidas são estendidas em etapas de 4-5mm.
• Uma sutura em colchoeiro é posicionada após cada incisão. As suturas são amarradas de modo segurar os tecidos firmemente, permitindo
que a pálpebra retorna a sua posição normal ao final do procedimento.
• A sutura contínua ou “serpentina” é repetida, e a sutura é amarrada no lado temporal.
210
• Encurtamento do M.Levantador por Via Cutânea

• Dissecção da pele e orbicular, expondo a metade superior do tarso.
• Secciona-se o septo orbitário, expondo a gordura e a aponeurose do levantador.
• Deve ser feito um descolamento abaixo da aponeurose, a fim de desinseri-la do músculo de Muller e conjuntiva.
• Resseca-se a porção programada
• Após a ressecção, o levantador é fixado à face anterior do tarso na altura do terço superior.
• Quantificação do encurtamento do levantador:
Ptose suave (2mm) Boa função do levantador (>8mm) Ressecção de 10 a 13 mm

Ptose moderada (2 a 4 mm) Boa função do levantador (>8mm) Ressecção de 14 a 17 mm
Ptose moderada (2 a 4 mm) Média função do levantador (5 a 7mm) Ressecção de 18 a 22 mm
Ptose grave (> 4 mm) Média função do levantador (5 a 7mm) Ressecção máxima do levantador
Ptose grave (> 4 mm) Pobre função do levantador (<4mm) Ressecção máxima do levantador
• Suspensão Frontal
• Permita à pálpebra algum grau de elevação via contração do músculo frontal quando se
executa sua conexão ao tarso.
• Pode ser feita com: fáscia lata, fáscia temporal, retalho de músculo frontal, retalho de
músculo orbicular, retalho de periósteo, dura-máter, goretex, fios de náilon, fios de silicone,
e suspensor pré-moldado de siicone.
• Para se realizar com a fascia lata:
• Divide-se a pálpebra em três terços e marcam-se três incisões de 2mm acima da borda
palpebral.
• Na região frontal, três incisões, dias de 7mm acima do supercílio, e uma mediana um pouco
mais elevada.
• Introduzem-se duas tiras de fáscia lata com agulha de Wright, formando duas alças.
• Após o ajuste da altura palpebral pela tração das alças, fixam-se as tiras de fáscia ao frontal
na incisão superciliar mediana.
• Ptose Congênita com Fraqueza do Reto Superior

• Em alguns casos de distrofia do músculo levantador, pode haver também deficiência na elevação do olho.
• O músculo levantador e o reto superior são derivados do mesmo botão mesodermal, o que poderia explicar a similaridade de distrofia
nesses casos.
• Ptose Sincinética Mandíbulo-palpebral

• Ptose unilateral de grau variável acompanhada de movimentos rítmicos de elevação quando ocorre o abaixamento ou lateralização da
mandíbula (Fenômeno de Marcus Gunn).
• Alguns autores acreditam que o fenômeno tenda a desparecer com a idade, portanto a decisão de corrigir deve ser postergada. (o
fenômeno sim, mas a ptose não)
• Tratamento:
• Se a excursão da pálpebra for de 4mm ou menos: encurtamento da aponeurose do levantador. Porém, como a sincenesia continua, o
paciente pode apresentar escleral-show superior.
• Se a excursão da pálpebra for de 5mm ou mais, a melhor opção será a excisão da aponeurose e de alguns milímetros do músculo
levantador (com a intenção de transformar uma pstose sinestésica em uma paralítica), e tratar com suspensão frontal.
8.5.2.2 - PTOSES ADQUIRIDAS
• Ptose Neurogênica
• Ptose em que ocorre ruptura de impulsos nervosos normais ao músculo levantador, de algum lugar da saída do nervo até o músculo.
• Pode ou não haver outro músculo acometido pelo III nervo (oculomotor) nesse processo.
• Pode ser causado por doença ou trauma.
• Para muitos desses pacientes justifica-se o tratamento cirúrgico da ptose palpebral, mas para outros não. O resultado cirúrgico deixa muito
a desejar.
• Tratamento:
211
• Se houver 4 mm ou mais de função do levantador (5-7 funcao do elevador = regular), sugere-se ressecção moderada (14 a 18 mm) por
via tranconjuntival.
• Se a função do levantador for menor que 4mm, melhor a suspensão frontal.
• No caso da síndrome de Horner, conjuntivomullerectomia. (síndrome de horner = paralisia óculo sinpatica) ou seja m.muller está fraco
ou não contrai. Se não contrai, não adianta conjuntivomullerectomia – fazer teste de fenilefrina10%, mas se contrai parcialmente, fazer
conjuntivomullerectomia (normalmente muller tem alguma função e o elevador é normal!))
• Ptose Miogênica
• Qualquer ptose adquirida causada por defeito no complexo levantador – ventre, tendão ou ligamentos.
• Pode ser causada por doença muscular, miastenia gravis e involucional ou senil.
• a forma mais comum de ptose adquirida é a desinserção da aponeurose – enfraquece senil e desinsere.
• A involucional ou senil, ocorre em indivíduos idosos e é caracterizada por:
• ptose moderada com boa função do levantador
• implantação alta da prega palpebral (desinserção da aponeurose do M.levantador)
• formação do sulco supratarsal
• visualização do movimento do globo ocular através da pálpebra.
• Patologicamente é causada por enfraquecimento e ruptura da aponeurose do músculo levantador ou desinserção dele no
tarso, deixando a função de elevar a pálpebra para o músculo de Muller.
• Tratamentos:
• O tratamento consiste em identificar a porção superior da aponeurose e suturá-la junto ao tarso.
• Deve-se ter cuidado para reinserilo ao bordo do tarso, refazendo o contorno palpebral, mantendo a pálpebra a uma altura de 1-2mm
abaixo do limbo escleral.
• Ptose Traumática
• Ptose causada por laceração da aponeurose do músculo levantador devido a trauma.
• Geralmante causada por acidente devido a ferimentos cortantes com vidro, podendo estar associada a trauma me órbita, face ou crânio.
• Ptose Mecânica
• Causada pele ação mecânica de um peso sobre a pálpebra superior, como tumor ou mesmo algum tipo de cicatriz que restrinja a abertura
da pálpebra.
• É frequente nos casos de neurofibromatose 1, linfedema ou anomalias arteriovenosas quando acometem a pálpebra superior.
8.5.3 - PSEUDOPTOSES
• Infere-se que o mecanismo do levantador é basicamente normal, mas algum fator contribui para que resulte em aparência de ptose,
necessitando de tratamento desse fator.
• Dermatocalásia - O excesso de pele da pálpebra superior sobrepõe e “pesa” gerando a falsa ideia de ptose, porém o mecanismo muscular
é normal.
• Pode ocorrer também por distúrbio da loja ocular ou tamanho do olho (microftalmia)
• Pseudoptose Causada por Falta de Suporte para a Pálpebra Superior

• O plano inclinado apresentado para a pálpebra pela curvatura da córnea e esclera é um fator que contribui para o posicionamento da
pálpebra.
• Observa-se queda da pálpebra nos casos de: anoftalmia, microftalmia e enoftalmia.
• O fornecimento de volume posterior por prótese, implante orbitário, enxerto, entre outros, pode resolver ou melhorar o caso.
• Tratamento:
• O tratamento vai consistir no aumento da loja do globo ocular na maioria dos casos.
• Em microftalmia e enoftalmia, em que a visão pode ser utilizada, não são feitos implantes. Encurtamento do levantador pode ser a
melhor resposta.
• Pseudoptose causada por Hipotropia

• A pálpebra acompanha o movimento do globo ocular no olhar para cima e para baixo.
• Quando há hipotropia significante (deslocamento do globo ocular para baixo, em direção ao seio maxilar), fixando-se um olho na posição
primária do olhar, ocorre queda significante na altura da pálpebra do olho não fixado. O tratamento primário envolve cirurgia no músculo
extraocular para aliviar a hipotropia.
• Pseudoptose causada por Dermatocalasia

• Perda da elasticidade da pele da pálpebra, tornando-se fina e estriada, formando uma dobra sobre o sulco palpebral, simulando um mal
posicionamento da pálpebra.
• Nesses casos não há anomalia da inserção nem da função do músculo levantador.
• Se a margem palpebral estiver no nível adequado, essa condição deve ser tratada pela blefaroplastia superior.
• Caso haja ptose miogênica além do dermatocalasia a blefaroplastia pode ser combinada com reparo da desinserção da aponeurose do
levantador, por reinserção ou por encurtamento desta.
212
8.5.4 – Tratamentos Gerais:
8.5.4.1 - Blefaroplastia superior:

• Blefaroplastia simples de pele: (pseudoptose por excesso cutâneo – dermatocalásia)
• A marcação superior deve ser pelo menos 1cm abaixo da sobrancelha, usando um pinch test para definir o volume dérmico a ser ressecado.
• Ressecar fita de m.orbicular apenas se houver redundância, assimetria ou sulcos.
• Blefaroplastia com ressecção se pele associada à encurtamento da aponeurose do M.elevador Normal > 15 mm
• Ptoses leves e médias e graves associadas à uma boa à média(regular) ação do M.elevador Boa Entre 8 e 14 mm
• Desinserir a aponeurose do tarso, ressecando excedente e realizar avanço da aponeurose do Regular Entre 5 e 7 mm
m.elevador com reinserção no tarso por sutura de colchoeiro (sutura colchoeiro é uma barra grega
Fraca < 4 mm
de pontos simples – pontos em U), ou plicatura da aponeurose do M.elevador.
• Ptose Suave (2mm ou menos) com boa função do levantador (8mm ou mais), com o teste de Ausente Nenhuma elevação
Fenilefrina a 10% positivo – M.muller competente também podem ser tratadas por
conjuntivomullerectomia ou tarsoconjuntivomullerectomia de Fasanella-Servat. (p144 vol2)
• Blefaroplastia por invaginação ou ancoragem:

• Encurtar a aponeurose do M.elevador
• Desinserir a aponeurose do tarso, ressecando excedente e realizar avanço da aponeurose do
m.elevador com reinserção no tarso por sutura de colchoeiro (sutura colchoeiro é uma barra
grega de pontos simples – pontos em U), ou plicatura da aponeurose do M.elevador.
• Criação de um vinco, fixando a pele pre tarsal à aponeurose subjacente. Produz um sulco palpebral mais
bem definido.
• pode ser usado para blefaroplastia de ocidentalização em pacientes asiáticos sem ressecção de pele
8.5.4.2 - Blefaroplastia inferior
• Transconjuntival:
• indicada para redução de gordura sem excesso de pele e com boa posição do canto
lateral do olho.
• Vantagens: menos suscetível de evoluir com mau posicionamento da pálpebra, pois
minimiza a retração no pós-operatório.
• Técnica: ampla e profunda incisão transconjuntival (cortar conjuntiva e retratores), a
≥4 mm abaixo da borda inferior do tarso (nunca através do tarso).
• pré-septal: entra acima do nível de fixação do septo na fáscia capsulopalpebral
• retrosseptal: incisão de 2 cm mais para baixo no fórnice, usada para tirar gordura.
Preferível deixar a incisão aberta (não suturar).
• Caso fique excesso de pele após extirpar a gorura, este pode ser removido “no touch”.
• Cuidado para não incisar o septo orbital, pois isso aumenta a chance de retração
• Blefaroplastia Transcutânea:
• incisão subciliar + retalho cutâneo ou músculo-cutâneo.
• Deve-se manter intactas as fibras orbiculares pré-tarsais
• O plano de dissecção é entre o m. orbicular e o septo orbital (pré septal), até o nível da borda orbital. A gordura pode ser retirada através
de pequenas incisões no septo ou retroposicionada através de plicatura da fáscia capsulopalpebral ou ainda transferida para o sulco
nasojugal.
• As fibras do m. orbicular podem, ser retiradas no fechamento, mas com o cuidado de não desinervar o músculo.
213
• Tratamento da gordura orbital:
• Extirpação: abrir o septo e retirar o excedente das bolsas. Preferir subcorreção
• Transposição: redistribuição da gordura para o arco marginal.
• Bom quando há sulco nasojugal proeminente e bolsas mediais amplas.
• Técnica: incisão subciliar ou transconjuntival, dissecção supraperiosteal ou subperiosteal 9 mm caudal à borda orbital inferior. Fixar as
gorduras com sutura absorvível interrompida.
• Risco: fibrose / perda de gordura, estrabismo restritivo (raro).
• Plicatura do septo orbital:
• acesso transcutâneo.
• O septo herniado é plicado e reposicionado e as bolsas proeminentes são invaginadas, com 3 a 4 suturas verticais, de medial para lateral.
Pode ser feito suporte adicional, fixando o septo plicado ao periósteo da borda orbital inferior.
• Plicatura da fáscia capsulopalpebral:
• o ligamento suspensor de Lockwood desce com o envelhecimento levando a
enoftalmia relativa e herniação de gordura.
• Abordagem transcutânea: a dissecção é realizada entre o orbicular
e o septo até a borda orbital e a fáscia capsulopalpebral é suturada
à borda orbital.
• Abordagem transconjuntival: a fáscia capsulopalpebral é
desinserida do tarso, a gordura orbital é retroposicionada e sua
posição é mantida pela sutura da fáscia capsulopalpebral ao
periósteo da borda orbital.
• Suspensão do orbicular:
• Usado para eliminar a hipotonicidade local e herniação de estruturas
periorbitais, suavizar depressões e encurtar a distância da pálpebra inferior ao malar.
• Indicações: esclera aparente, flacidez da pálpebra e vetor negativo.
• Técnica: elevação de retalho musculocutâneo, liberação do ligamento de retenção do orbicular e suspensão do orbicular (após a
cantopexia). Ao longo da borda infraorbital, o ligamento é dividido. Cria um vetor supero-lateral, minimizando a quantidade de pele a ser
removida.
• Desvantagem: pode desnervar o orbicular.
• Cantopexia – introdução (mais abaixo no texto tem um tópico sobre cantopexia):

• Indicação:
• Técnica: dissecar túnel a partir da incisão lateral da blefaro superior, até a parte lateral da incisão inferior. Dissecar o retináculo lateral e a
alça tarsal e ancora-los ao periósteo da borda
• lateral da órbita: posição padrão: fixar no nível inferior da pupila.
• vetor negativo: fixar acima da pupila (superior e lateral)

• A cantopexia pode ser óssea, com resultado mais duradouro, porém tem acesso mais difícil (idealmente através de lifting frontal coronal).
8.5.4.3 – Cantoplastia e cantopexia lateral

• Usado para restaurar a inclinação normal do eixo intercantal.
• Restaura o tônus, postura e inclinação da pálpebra inferior e serve como ponto de apoio para o rejuvenescimento do terço médio. Ao
elevar o Lig. suspensor de Lockwood, eleva todas as estruturas orbitais para cima, reduzindo a herniação de gordura e o encuvamento da
pálpebra superior.
• Exame físico:
• Retração cicatricial da lamela média: normalmente quando se faz uma tração para cima na pálpebra inferior, ela é facilmente deslocada
para o nível da pupila média ou acima dela. Quando há retração da lamela média, a pálpebra terá a mobilidade restringida para cima.
IMPORTANTE! CAI EM PROVA! O DEFEITO É NA LAMELA MÉDIA, OU SEJA ENXERTO DE PELE NÃO CORRIGE!!!!
• A flacidez da pálpebra inferior horizontal é diagnosticada pelo teste da distração e pelo snap test:
214
• Teste da distração: a pálpebra inferior é segura com o polegar e o indicador e deslocada anteriormente. Quando a pálpebra pode ser
distraída lateralmente > 8mm deve haver preocupação do comprometimento da integridade tarsoligamentar.
• Snap Test: é realizado puxando-se a pálpebra inferiormente para o nível da margem inferior da órbita, em seguida,
liberando-a para avaliar a velocidade com que ela retorna a um nível normal. Uma pálpebra que apresenta uma
subida lenta ou uma eversão persistente pode requerer correção da pálpebra ou da flacidez cantal.
• Relação do canto lateral e medial:
• Se o canto lateral estiver mais alto ou no mesmo nível do canto medial, pode-se decidir realizar o encurtamento
horizontal com ressecção em cunha apenas ou em combinação com a cantoplastia lateral.
• Se o canto lateral estiver mais baixo do que o canto medial um procedimento de cantoplastia lateral é necessário.
• Eversão da pálpebra inferior: é dividida em 4 tipos.

• I - Eversão da margem da pálpebra com exposição da esclera.
• II - Eversão da margem da pálpebra com exposição da esclera e flacidez horizontal da pálpebra.
• III – Eversão da margem da pálpebra com rotação dos cílios.
• IV – Ectrópio.
• Análise vetorial:
• A vista lateral revela a relação vetorial do globo ocular para a pálpebra inferior e a eminência malar.
• Relação vetorial positiva: ocorre quando a projeção mais anterior do globo está por trás da margem palpebral
inferior, a qual se localiza atrás da projeção da eminência malar. É uma situação favorável.
• Relação vetorial neutra: ocorre quando a projeção mais anterior do globo está em uma relação vertical com a
margem palpebral inferior e a eminência malar. É uma situação favorável.
• Relação vetorial negativa: ocorre quando a projeção mais anterior do globo se encontra anterior à margem
palpebral
• inferior e à eminência malar. Eles têm uma relação malar hipoplásica, o que aumenta o risco de um resultado
desfavorável.
• Distância do tecido mole ao osso: é medida do canto lateral até a rima orbital. Esta distância é importante
para determinar qual tipo de suporte para a pálpebra inferior é necessário:
• Distância < 1cm: cantoplastia lateral com tarsal strip e cantoplastia/cantopexia lateral são procedimento
eficazes.
• Distância > 1cm: a cantoplastia lateral retinacular inferior, a cantoplastia lateral com retalho dermo-
orbicular e a elevação do terço médio da face são procedimentos eficazes.
• Neligan na pagina 132 vol 2 descreve em relação pálpebra/esclera

• Distância da pálpebra à esclera = flacidez palpebral moderada <6 mm → Cantopexia
• Distância da pálpebra à esclera = flacidez palpebral moderada >6 mm → Cantoplastia
8.5.4.3.1 - Cantopexia lateral: flacidez palpebral moderada (<6 mm de afastamento da pálpebra à esclera).
• Ao elevar o Lig. suspensor de Lockwood, eleva todas as estruturas orbitais para cima, reduzindo a herniação de gordura e o encuvamento
da pálpebra superior.
• Túnel dissecado sem corte que se prolonga a partir da parte lateral da incisão da blefaroplastia superior até a parte lateral da incisão da
pálpebra inferior.
• o retináculo lateral e a alça tarsal, e ancora-los ao periósteo da borda
• lateral da órbita: posição padrão: são dissecados do periósteo 5mm em ambas as direções.
• Sutura a placa tarsal e retinaculo lateral à face interna do periósteo da porta orbital lateral acima do tubérculo de withnaill (fixar na altura
do limbo escleral inferior – se pacientes com vetor negativo ou olho proeminente faz-se necessário o posicionamento vertical adicional de
sutura de suporte)
• A cantopexia pode ser óssea, com resultado mais duradouro, porém tem acesso mais difícil (idealmente através de lifting frontal coronal).
215
8.5.4.3.2 - Cantoplastia Lateral: flacidez palpebral excessiva (>6 mm de afastamento da pálpebra à esclera)
• cantotomia lateral, cantólise do membro inferior do lig. cantal lateral e
liberação da alça do tarso.
• Ressecção de 3 mm de espessura total da margem da pálpebra.
• A comissura lateral é reconstruída, alinhando-se a linha cinza anatômica
com suturas com fios categute 6.0.
• A fixação final ao periósteo orbital lateral como na cantopexia - face
interna do periósteo da porta orbital lateral acima do tubérculo de
withnaill (fixar na altura do limbo escleral inferior se pacientes com vetor
negativo ou olho proeminente faz-se necessário o posicionamento
vertical adicional de sutura de suporte)
8.5.4.3.3 - Tarsal Strip: (flacidez da pálpebra horizontal ou ectrópio)

• Uma cantotomia lateral e cantólise inferior
• Uma “tira do tarso” é formada a partir da pálpebra inferior lateral
removendo o tecido da junção mucocutânea superior, desbridando o
epitélio conjuntival posteriormente, retirando a lamela anterior, e
fazendo uma incisão linear inferiormente para criar um “tendão” da placa
tarsal.
• O comprimento do tendão formado é determinado pela avaliação da
tensão desejada para apertar a pálpebra inferior.
• A tira do tarso é presa à borda orbital lateral interna com uma sutura de
poliglactina 5-0 passando através da porção orbital interna do periósteo
da borda orbital lateral.
• O objetivo é corrigir levemente a altura da pálpebra, colocando a sutura um pouco mais superiormente do que o ângulo do canto lateral,
mantendo um vetor posterior de tensão.
•
8.6 e 8.7 - Ectrópio, entrópio e lagoftalmo Colobomas, triquíase, distiquíase.
8.6.1 - Ectrópio
• Condição caracterizada pelo mau posicionamento da margem palpebral gerando rotação para fora ou eversão da pálpebra.
• Um fator comum em todas as formas é a hiperemia ou queratinização da conjuntiva, oclusão pontual e alterações inflamatórias que se
tornam progressivamente piores.
216
• Congênito Primário (verdadeiro)
• Grupo I: ausência ou anomalia do tarso
• Grupo II: mecânico (edema causado por tocotraumatismo)
• Congênito Secundário
• Grupo III: retrátil (alteração da pele da pálpebra)
• Grupo IV: microftalmia com cisto orbitário (mecânico)
• Adquirido
• Atonia palpebral: senil involucional ou paralítico
• Mecânico
• Retração cicatricial
• ECTRÓPIO CONGÊNITO
• Trata-se de entidade rara, que pode estar associada a várias malformações como distiquíase (cílios nascem em posição anômala dentro
da glandula), ausência do tarso, ausência do ponto lacrimal, ptose familiar, megaloblefaro, buftalmia e microbléfaro com microftalmo.
• Há indícios de herança autossômica dominante com penetração variável.
• A principal medida a ser adotada no tratamento do ectrópio congênito consiste em proteger e lubrificar o globo ocular, sendo esta única
medida necessária nos casos de edema por tocotraumatismo até reversão completa do quadro. Quando o edema persiste, pode haver
necessidade de blefarorrafia temporária ou até tarsorrafia.
• Como o ectrópio congênito da pálpebra inferior costuma estar relacionado à deficiência de pele e, ocasionalmente, à distopia cantal,
necessita de reparação cutânea à custa de enxertia de pele de espessura total, e, eventualmente, reinserção do ligamento cantal lateral.
Nos casos de agenesia do tarso, haverá necessidade de enxerto de cartilagem auricular.
• ECTRÓPIO ADQUIRIDO
• Atonia Palpebral Involucional
• É a forma mais comum.
• O fator principal é a flacidez palpebral horizontal, geralmente originada pela fraqueza
dos ligamentos cantais devido à idade.
• Paralítico:
• Ocorre por paralisia do nervo facial.
• O ectrópio cicatricial
• Intrínseco: é causado pela retração da pálpebra propriamente dita.
• extrínseco: pode ser causado por retrações cicatriciais nas regiões adjacentes, como a
região frontal ou supercílios, na pálpebra superior, e região malar.
• O preceito básico para a correção do ectrópio é a liberação da retração cutânea seguida
pela cobertura cutânea do espaço cruento criado, com o objetivo de fornecer altura
palpebral suficiente e oclusão ocular adequada.
• Quando a alteração encontrada é superficial, apenas a lamela anterior deve ser
reparada à custa de enxertos ou retalhos de pele.
• Os retalhos de vizinhança apresentam vantagem em relação aos enxertos, principalmente quando consideramos a cor e textura
semelhantes à área a ser reparada, menor possibilidade de retração além da confiabilidade à sua vascularização. Exemplos de retalhos:
Tanzer, Fricke, Tripier... já caiu em prova!!!!
• Quando a opção cirúrgica é feita pela enxertia de pele total, deve-se rotineiramente superestimar a área do enxerto em relação às
dimensões do defeito em 20% a 30%, uma vez que a retração secundária do enxerto pode colocar em risco o resultado final. As áreas
doadoras que mais se assemelham a espessura e coloração são as seguintes: regiões palpebrais, retroauricular e supraclavicular. Na prova
caiu um ectrópio pós blefaroplastia e que era melhor utilizar pele retroauricular ou supraclavicular (ectrópio pós cirúrgico logo a pálpebra
não teria pele extra para ser área doadora!!!)
• É de extrema importância avaliar dois fatores contribuem para o sucesso do tratamento cirúrgico. O primeiro está relacionado à presença
ou não de flacidez tarsoligamentar e o segundo à eventual necessidade de suporte cartilaginoso perpendicular ao tarso par diminuir as
chances de recidiva da deformidade.
• Quando houver flacidez horizontal da pálpebra inferior, estão indicadas técnicas para corrigi-la à custa de cantopexia ou até cantoplastia
ou trasal strip. Esta está indicada naqueles casos que apresentam alongamento horizontal e frouxidão palpebral.
• Considerando a necessidade de maior suporte à pálpebra inferior após liberação da sua posição, ou mesmo de retrações cicatriciais,
dependendo do caso, é necessária a utilização de enxerto cartilaginoso de escafa ou concha auricular apoiado no arco marginal, além da
estabilização do retináculo à custa de cantopexia ou cantoplastia.
• O enxerto de cartilagem é colocado através de incisão na margem subciliar abaixo do músculo orbicular em forma de estaca, com tamanho
suficiente para elevar a pálpebra até tangenciar a margem superior do limbo. A cartilagem é fixada na borda inferior do tarso, e sua porção
caudal apenas apoiada no rebordo orbitário inferior. As áreas doadoras de cartilagem mais utilizadas são: auricular (principalmente escafa
e concha) e septo nasal (mais rígida).
217
8.6.2 - Entrópio
• Condição em que ocorre inversão da borda palpebral levando a tocar o globo ocular.
• Esse atrito produzido pode ocasionar irritação conjuntival, ceratites e até ulcera de córnea.
• Classificado, de acordo com a etiopatogenia em congênito e adquirido:
• ENTRÓPIO CONGÊNITO
• É uma condição rara.
• O entrópio congênito primário:

• É causado principalmente pela hipertrofia das fibras marginais da porção pré-tarsal do musculo orbicular, embora também possa haver
alterações na placa tarsal e nos retratores da pálpebra inferior.
• Como o músculo encontra-se hipertrofiado, este comprime o tarso, promovendo um movimento de báscula.
• Essa condição é progressiva e, por isso, necessita de tratamento cirúrgico precoce.
• Técnica de WHEELER: tem o objetivo de mudar esse eixo de rotação, liberando essa porção muscular do tarso e fixando-a logo abaixo na
margem caudal do mesmo, e, durante a contração do músculo orbicular, ocorrerá um movimento de eversão, corrigindo essa deformidade.
• O entrópio congênito secundário:

• Chamado de epibléfaro, é de origem mecânica, pois é causado pelo peso da prega palpebral inferior empurrando os cílios contra o globo
ocular.
• Frequentemente regride com o desenvolvimento da criança. Normalmente se aquarda até o os 18 meses de vida, caso não haja regressão
satisfatória, indica-se o tratamento cirúrgico.
• A técnica empregada pode ser a mesma de Wheeler, embora haja necessidade de ressecção de elipse de pele e músculo orbicular na área
correspondente ao epibléfaro.
• ENTRÓPIO ADQUIRIDO
• Involucional ou senil
• Mais comum na pálpebra inferior.
• Geralmente causado pela frouxidão horizontal desta, atrofia do tarso, sobreposição do feixe pré-septal do musculo orbicular sobre o feixe
pré-tarsal, frouxidão dos músculos retratores da pálpebra inferior e enoftalmia senil secundária a atrofia de gordura orbitária.
• Tratamento: executa-se uma plicatura em nível dos retratores e corrige-se a deformidade.
• Cicatricial
• Causado por retrações cicatriciais após regressão de hemangioma, tracoma ou sequela de procedimentos cirúrgicos envolvendo a região
palpebral onde a margem ciliar sofre rotação interna e entra em contato com o olho.
• Tratamento:
• Casos graves de retrações da lamela interna necessitam de excisão do tecido cicatricial e substituição do mesmo por enxertia de
cartilagem de escafa ou concha auricular com o pericôndrio em contato direto com o olho. Nessa situação, a conjuntiva perilesional
recobrirá o pericôndrio, solucionando de forma adequada a deformidade.
• Lagoftalmo: O lagoftalmo trata-se da incapacidade de fechar os olhos. É ocasionada por algum problema que esteja afetando o músculo
orbicular, levando à impossibilidade de oclusão da fenda palpebral. (paralisia do N.Facial, síndrome de Horner, etc...)
• Pode ter origem neural ou cicatricial, sendo o primeiro muito mais comum do que o segundo. O lagoftalmo paralítico (origem neural) é
causado por paresias ou paralisias do nervo VII. No caso do laringoftalmo paralítico isolado, ou seja, que atinge apenas o nervo orbicular é
comumente observado em pacientes com Hanseníase. Já no caso do lagoftalmo cicatricial, são os processos restritivos que impedem a
descida da pálpebra superior.
• Colombomas: Um coloboma é um defeito congênito na estrutura da pálpebra ou do olho
• O coloboma pode ocorrer em conjunto com defeitos cardíacos, atresia das coanas, anormalidades do sistema nervoso, anomalias do trato
genital ou urinário ou malformações da orelha (síndrome CHARGE)
• Triquíase – é o direcionamento anômalo dos cílios, os quais acabam tocando o globo ocular, em pacientes sem entrópio.
• Distiquíase - cílios nascem em posição anômala dentro da glândula
8.8 - Síndrome da Blefarofimose
• É de herança autossômica dominante e inicia-se como uma mutação na árvore familiar.

• Podem apresentar retardo mental, mas a experiência tem mostrado que a maioria deles tem inteligência normal ou acima da média.
• Os casos examinados apresentavam fibras musculares estriadas normais no músculo levantador. A medida da função do levantador é
quase sempre pobre, mas ocasionalmente pode ser normal.
• Apresentam na forma clássica:
• Encurtamento vertical e horizontal da fenda palpebral.
• Telecanto. (observação: é um telecando de partes moles)
• Ptose palpebral
• Epicanto inverso.
218
• Ectrópio da pálpebra inferior
• Falha óssea na borda supra-orbital.
• “questão 72 PE 2016: Malformação congênita associada a ptose e aos sulcos epicanticos, ao telecanto e ao encurtamento da
fissura horizontal das pálpebras”
• Tratamento:
• Inicia-se pela correção do telecanto com a técnica de dupla zetaplastia.
• É passado um fio de aço transnasal do canto medial até o lado contralateral, aproximando os ligamentos cantais mediais entre si para
dentro da cavidade nasal, após perfuração do osso nasal.
• Caso haja ectrópio da pálpebra inferior que necessite de tratamento cirúrgico, geralmente é necessário enxerto de pele.
• A ptose é corrigida 6 meses após o epicanto.
• Quando a função do levantador é de 4mm ou menos, o que quase sempre acontece, está indicada a suspensão frontal.
• Entretanto em alguns casos, a ptose pode ser moderada, quando então optamos pelo encurtamento do musculo levantador.
8.9. Blefaroespasmo
• Blefaroespasmo - contração involuntária da pálpebra essencialmente benigna.

• Esse diagnóstico não é usado quando a causa é estresse, fadiga ou abuso de cafeína (nesse caso, trata-se de mioquimia da pálpebra).
• É duas vezes mais comum em mulheres e atinge cerca de 0,1% da população
8.10. Lagoftalmo paralítico. Ver item 4.1.7
8.11. Tumores benignos – malformações vasculares, cistos dermóides e neurofibromatose.
• Hemangiomas:
• Como a característica normal é a regressão espontânea, nem sempre a intervenção cirúrgica é necessária.
• Em se tratando de região periorbital, pode acarretar obstrução da fenda palpebral. Nesses casos, há indicação absoluta de cirurgia, a fim
de evitar a ambliopia por privação.
• Cistos Dermóides:
• Timores raros, advindos de restos de tecido embrionário.
• O conteúdo é de material caseoso, restos de pele, cartilagem ou pelos.
• O tratamento é cirúrgico, com ressecção completa do cisto.
• Neurofibromas:
• Tumores provenientes das fibras nervosas e elementos derivados das células de Schwann.
• O tratamento é cirúrgico, com ressecção ampla da tumoração e reconstrução das estruturas e reposicionamento palpebral.
• Retração Cicatricial
• Ocorre por cicatrizes na lamela anterior ou média
• Pode ocorrer por: queimaduras de face, trauma, dermatite crônica, hematoma organizado no septo orbital ou até por excisão excessiva
de pele nas blefaroplastias.
8.12 – Reconstrução de pálpebra
• Para enxertos de pele na pálpebra por ser muito fina e delicada, devemos dar preferência para algumas áreas doadoras: a primeira opção
seria a pele da própria região palpebral, que devido a escassez limita sua própria utilização. Em segundo lugar, região retroauricular, sendo
bastante utilizada na pálpebra inferior. Outras opções seriam as regiões supraexternal e braquial, mas comprometem o aspecto estético e
funcional.
• Os retalhos de vizinhança apresentam vantagem em relação aos enxertos, principalmente quando consideramos a cor e textura
semelhantes à área a ser reparada, menor possibilidade de retração além da confiabilidade à sua vascularização. Exemplos de retalhos:
Tanzer, Fricke, Tripier... já caiu em prova!!!!
• O tarso deve ser substituído preferencialmente por cartilagem. Esta pode ser retirada do septo nasal, isolada ou como enxerto composto
condromucoso, quando se fizer também a reposição mucosa. A cartilagem auricular é também bastante utilizada devido a sua maior
maleabilidade e formato, principalmente da concha, adaptando-se a curvatura natural das pálpebras.
• A conjuntiva pode ser substituída por mucosa oral ou do septo nasal, e geralmente é aplicada sob a forma de enxerto composto. O enxerto
mucoperiostial do palato duro também é uma ótima opção e confere maior sustentação, principalmente nas retrações conjuntivais
isoladas. A utilização de enxertos cutâneos está completamente descartada se houver presença do globo ocular, pois o epitélio
queratinizado levaria à abrasão corneana.
219
8.12.1 – Reconstrução da pálpebra inferior.
• As lesões de pálpebra inferior são mais comuns do que outras regiões, seja pela situação antômica, mais vulnerável a traumas, seja pela
maior incidência de tumores, principalmente CBC.
• Lesões menores que ¼ (25%) do comprimento horizontal da pálpebra podem ser reparadas por fechamento direto. Há necessidade de
síntese de todos os planos palpebrais. A conjuntiva deve ser suturada de forma que que não haja nós da sutura em contato com o globo
ocular.
• Lesões entre ¼ e ½: são corrigidas por uma série de procedimentos cirúrgicos, cuja indicação recairá principalmente na experiência do
cirurgião com determinadas técnicas.
• Retalho de MUSTARDÉ: retalho lateral pequeno e de discreta curvatura

ascendente. O forro é obtido pela mobilização da conjuntiva do fundo de saco
lateral.
• Retalho de REESE: propôs o emprego de retalhos laterais e avançamento. Tem indicação em lesões pequenas pelo fato de esses retalhos
de avançamento terem mobilização reduzida de tecido.
• Retalho de TENZEL: idealizou pequenos retalhos laterais semicirculares que, devido ao seu desenho, permitem a reconstrução de até
metade da extensão palpebral. São retalhos miocutâneos confeccionados posicionando-se o semicírculo para a pálpebra superior com o
pedículo inferior; a extensão não deve ultrapassar o prolongamento inferior do supercílio. Há necessidade de secção do ligamento cantal
inferior lateral para melhor mobilização dos retalhos. A conjuntiva do fundo de saco lateral confere a cobertura interna.
• Retalho de FRICKE: usado para reconstrução da lamela anterior, como no caso de lesões rasas. A área doadora pode ser da pálpebra
superior ou da região superciliar, sendo que esta última fornece retalhos espessos e elevação do supercílio. Esses retalhos em geral tem o
seu comprimento limitado pela vascularização. Assim, podem ser utilizados para reparar lesões pequenas da porção lateral da pálpebra,
mas dificilmente para reparar toda a extensão.
• Retalho de TRIPIER: por ser bipediculado, tem uma melhor vascularização, permitindo um comprimento maior e suficiente para toda a
extensão palpebral, sendo muito utilizado por isto nas perdas horizontais. O inconveniente é que, necessita sempre de segundo tempo
cirúrgico para secção dos pedículos, que pode ser realizado de 2 a 3 semanas após.
220
• Lesões maiores que ½ (>50%):
• Retalho de MUSTARDÉ: preconizou o uso de grandes retalhos laterais associado a enxertos condromucosos de septo nasal, para conferir
sustentação e rigidez à pálpebra inferior. Os retalhos cutâneos são amplos, estendendo-se até o pavilhão auricular, passando pela região
pré-auricular e ultrapassando-a, quando necessário. O plano de dissecção também é mais profundo que o utilizado nas ritidoplastias
convencionais.
• Retalho de ESSER: Mesmo que o Mustardé, só que sem a cartilagem do septo nasal.
• Retalho de DESTRO: são retalhos em V-Y de pedículo subcutâneo. Apresentam uma ótima opção para reconstruções acima de 75% (¾).
Esses retalhos são confeccionados com o vértice do “V” direcionado para baixo, sendo a vascularização mantida pelo subcutâneo.
Associam-se enxertos compostos do septo nasal ou cartilagem auricular com pericôndrio para conferir estabilidade à pálpebra
reconstruída. Pericôndrio em contato com o globo ocular, que servirá de substrato para crescimento conjuntivo.
• Retalhos tarsoconjuntivais de pálpebra superior (para a inferior): incisa-se o tarso preservando de 3 a 5 mm de sua projeção inferior, para
manter a estabilidade palpebral. Disseca-se a conjuntiva, podendo também englobar o músculo de Muller para aumentar a viabilidade
desses retalhos. A lamela anterior do defeito da pálpebra inferior pode ser reparada por retalhos ou enxertos cutâneos. Após 2 a 3 semanas,
o pedículo pode ser seccionado.
221
8.12.2 – Recontrução da pálpebra superior
• A grande mobilidade da pálpebra superior e sua responsabilidade maior na proteção do globo ocular torna essa reconstrução muito mais
complexa.
• Retalho de FRICKE: pela área doadora ser a região superciliar, têm sua indicação restrita pela
espessura da pele da região frontal.
• Retaho de MUSTARDÉ para pálpebra superior: preconiza a reconstrução utilizando-se a própria pálpebra inferior em toda sua espessura,
para defeitos de palpebra superior maiores que ½ - 50%. Consiste em um retalho em “dobradiça” da pálpebra inferior (parece um abbe
de lábio). O defeito é reduzido em ¼ do defeito palpebral e o retalho é desenhado lateralmente ao ponto de rotação. É realizada a
rotação do retalho para o defeito e a área doadora é corrigida for fechamento direto ou confecção de um retalho lateral que corrija 25%
(¼) (no desenho mustardê de pequenos defeitos). Secção do pedículo 2 a 3 semanas após. Esses retalhos apresentam uma ótima
viabilidade por serem vascularizados pela artéria marginal. A sutura deve ser feita em todos os planos cirurgicos, tendo-se o cuidado de
fixação do músculo levantador.
• Retalho de TENZEL: utiliza retalhos semicirculares musculocutaneos semelhantes aos descritos para a reconstrução da pálpebra inferior.
permitem a reconstrução de até metade da extensão palpebral. Invertendo-se a posição do retalho, ou seja, direcionando-o para a
pálpebra inferior com seu pedículo superior. É necessária a secção do ligamento cantal latral.
• Retalho de CUTLER e BEARD: preconizam um retalho de toda a espessura da pálpebra inferior desenhado abaixo do bordo palpebral. A
incisão é feita a cerca de 5mm da borda da pálpebra inferior preservando parte do tarso inferior e para preservar a vascularização, evitando
sofrimento deste. Realiza-se o avançamento do retalho da pálpebra inferior (com parte do tarso da pálpebra inferior) para o defeito
superior. A conjuntiva e a fascia capsulopalpebral devem ser suturadas na conjuntiva superior. Associa-se enxerto de cartilagem suturado
no tarso remanescente e ao músculo levantador. O retalho musculocutâneo é suturado à pele e ao músculo orbicular do defeito da
pálpebra superior. Secção do pedículo cerca de 3 semanas após.
• Retalhos Transconjuntivais: não são em geral utilizados, pois a largura reduzida do tarso inferior, cerca de 5mm, não é adequada para
reconstrução.
222
8.12.3 – Reconstrução do canto lateral
• As lesões do canto lateral que comprometam menos de 25% (¼) da pálpebra inferior ou superior podem ser corrigidas com a
fixação dos tarsos ao rebordo lateral da órbita, sendo as deformidades cutâneas resultantes corrigidas por retalhos ou enxertos.
A fixação do tarso deve ser feita na parte interna do rebordo, ao nível do tubérculo de Withnall.
• Quando houver tensão muito grande, com dificuldade de levar o tarso até o rebordo ósseo, retalhos de periósteo devem ser
confeccionados e levados ao tarso.
• Nas lesões menores que não comprometam grandes extensões de

tecido lateral, pequenos retalhos, como os descritos por FRICKE, tem
boa indicação à alternativa do enxerto dérmico
• As lesões de maior extensão podem ser corrigidas com retalhos laterais por MUSTARDÉ.
8.12.4 - RECONSTRUÇÃO DO CANTO MEDIAL

• A reconstrução dessa região é bastante complexa devido às estruturas anatômicas envolvidas. Determinadas lesões podem atingir
a estrutura ligamentar e o sistema de drenagem lacrimal. As deformidades restritas ao tegumento cutâneo e que não atinjam a
comissura ou canto propriamente dito podem ser corrigidas por enxertia de pele ou retalhos locais.
• Retalhos em V-Y da região glabelar: fornecem resultados estéticos bastante satisfatórios. São desenhados de forma que o vértice
do “V” seja posicionado na glabela entre os supercílios. Devido à grande vascularização da região, esses retalhos podem ser
descolados em sua extensão sendo mantidos por pequeno pedículo. Têm ótima indicação nas lesões de até aproximadamente 2cm.
As lesões que atinjam o canto também podem ser tratadas com esses retalhos, que devem ser bifurcados para compor a
extremidade das pálpebras superior e inferior.
• Retalho de JELKS: propõe um retalho miocutâneo da pálpebra superior para a reconstrução

do canto medial, em lesões estendidas à pálpebra inferior ou ao dorso nasal. Esse retalho pode
ser longo, pois tem um suprimento vascular importante fornecido por ramos das artérias
supratroclear, infratroclear e medial.
223
• SMITH propõe a reconstrução com retalhos tarsoconjuntivais associados a enxertos cutâneos.
• As lesões maiores que comprometam, além do canto, mais de 25% (¼) do segmento palpebral superior ou inferior devem ser
tratadas com Retalhos Mediofrontais. Esses retalhos devem ser longos, tendo-se o cuidado de ter a porção distal, que efetivamente
vai reconstruir, de menor espessura.
8.13. Traumatismos de partes moles – lacerações palpebrais. Visto em trauma facial de partes moles item 4.6.1.1
8.14. Tratamento cirúrgico das exoftalmias após tirotoxicose
8.15. Reconstrução de fundos de saco conjuntivais.
224
8.16. Oftalmopatias graves.
9 - DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
9.1. Anatomia
9.1.1 – Embriologia
• A mama se desenvolve como um espessamento ectodérmico ventral ao longo da chamada linha mamaria dos mamíferos.
• O tecido conjuntivo é originário do mesoderma.
• Essa linha se estende da axila ate a virilha, mamas ectópicas podem ocorrer em qualquer local dessa linha.jacaiuemprova2016
• local usual da mama = 4º espaço intercostal (2ª a 6ª costela),
• a forma mais comum é um mamilo acessório localizado no sulco inframamario esquerdo e a segunda forma mais comum é o
desenvolvimento de parênquima mamário acessório na axila.
• A mama entra em quiescência do nascimento até a puberdade.
• Se desenvolve, em média, dos 9-14 anos.
9.1.2 – Morfologia
• Distâncias da fúrcula esternal e da linha hemiclavicular à papila mamária: 19-21 cm

• Distância da papila ao sulco inframamário é de 5-7 cm
• Distância da papila à linha média é de 9-11 cm
• A mama está localizada sobre o músculo peitoral maior, entre 2ª a 6ª costela em um
estado não ptótico.
• Seus limites incluem a clavícula superiormente, o esterno medialmente, o sulco infra
mamário inferiormente e a borda anterior do Iatíssimo do dorso determina sua
extensão lateral.
• O parênquima mamário pode se estender além desses limites, particularmente
medial e inferiormente.
• O tecido mamário que se estende lateralmente pela fáscia axilar em direção ao coxim
adiposo axilar é referido como "cauda de Spence".
• Seu contorno deve ser uma linha reta que se estende até o ponto de projeção máxima
da mama, a papila mamária.
• Na forma ideal da mama, o complexo areolopapilar deve estar cefálico em relação ao
sulco inframamário.
• Tecido glandular: encontra-se disperso em meio a uma quantidade significativa de
tecido adiposo. - Tecido adiposo compõe 50 a 70% do volume total da mama.
• As glândulas são milhões de lóbulos agregados em 20-25 lobos. Ductos interlobulares
se unem para formar aproximadamente 20 ductos lactíferos primários (ductos
galactóforos) que se abrem no complexo areolopapilar. jacaiuemprova
• Os ductos do parênquima glandular armazenam o leite.
• São constituídos de epitélio cúbico, que sofrem transição para epitélio pavimentoso
estratificado na rede de ductos e seios lactíferos.
• Com a idade e as alterações hormonais da menopausa o tecido glandular sofre
atrofia, aumentando a relação entre tecido adiposo e parênquima glandular
(lipossubstituição).
• A consistência da mama diminui com o aumento de tecido adiposo.
• O parênquima é mantido em posição pelo sistema fascial superficial, que se estende
cranialmente a partir do abdome e se divide em camadas superficial e profunda,
revestindo o tecido mamário e mantendo sua fixação à parede torácica.
• A camada fascial superficial é uma extensão da fáscia de Scarpa, que envolve o tecido
glandular profundo até a camada dérmica.
• A camada superficial da fáscia e a derme podem ser de difícil distinção. O tecido adiposo subcutâneo entre a derme e a fáscia superficial
separa essas duas camadas.
• A camada profunda se desvia ao nível da sexta costela, em que o sulco inframamário é a borda inferior do parênquima.
• Os ligamentos de Cooper ou suspensores da mama: fornecem numerosas interconexões entre as camadas fasciais superficial e profunda.
Estes ligamentos atravessam e penetram o parênquima mamário, se ancorando na fáscia peitoral. Com a atenuação dessas estruturas de
suporte, ocorrerá a ptose mamária. (importância na fraqueza/ausência de lig.cooper em mamas tuberosas)
• Complexo aréolo-papilar:
• A aréola corresponde a parte central mamária com cerca de 3-5cm de diâmetro, situada no 4º espaço intercostal em um estado não
ptótico.
• Cerca de 10 a 15 nódulos subcutâneos diminutos, dificilmente visíveis na superfície areolar (glândulas sebáceas denominadas tubérculos
de MORGNANI), tornam-se salientes no aleitamento, sendo denominados, nessa fase de TUBERCULOS DE MONTGOMERY.
225
• Situada no centro da aréola, a papila possui forma cilíndrica com até 1cm de altura e 4-7mmde diâmetro, sendo recoberta por tegumento
cutâneo espessado e rugoso, em cujo ápice abrem-se os ductos lactíferos.
• Inervação: principal – ramos da divisão lateral do 4º n. intercostal. Outros: ramos cutâneos anteriores do 3º ao 5º nervos intercostais
(mediais e laterais)
• Pigmentadas como as aréolas, as papilas mantém a forma graças as fibras conjuntivas suspensoras oriundas da capsula superficial da fascia
mamaria, as quais tem correspondência nítida com tênues fibras musculares lisas dispostas longitudinalmente.
• Essas fibras musculares (musculopapilar) tornam a papila erétil, mediante qualquer estímulo mecânico (telotismo).
9.1.3 – Suprimeto sanguíneo
• A. torácica interna:
• Irriga porção súpero-medial da mama
• Principalmente 2 e 3º ramos
• Fornecem 60% do suprimento vascular
• A. torácica lateral:
• Irriga a porção súpero-lateral da mama
• É ramo primário da A.axilar
• Fornece 30% do suprimeito vascular
• A. intercostais:
• Ramos anteriores 3º ao 6º espaço intercostal irrigando porção lateral
• Ramos mediais irrigando porção central inferior
• Fornece 10% do suprimeito vascular
9.1.4 – Drenagem Venosa
• A mama e provida de sistemas superficial e profundo de drenagem venosa.

• Os vasos transversais correm no plano subcutâneo medial e depois dorsalmente, juntando-se aos vasos perfurantes e desembocando na
veia torácica interna.
• Os vasos longitudinais drenam para a veia axilar e para as veias intercostais. As conexões dessas ultimas com o plexo vertical proporcionam
uma via para as metástases aos ossos e ao sistema nervoso.
• As veias drenam para: axilar, torácica interna e azigos
9.1.5 – Drenagem linfática
• Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos axilares (75%), cervicais profundos,

deltopeitorais e paraesternais, torácicos internos.
• A drenagem linfática do CAP e do parênquima glandular é feita pelos plexos perilobular e
subareolar. O plexo perilobular drena para o subareolar, no qual nascem troncos coletores.
9.1.5 – Inervação
• A sensibilidade da mama se faz pelos plexos superficiais e profundos.

• Nervos intercostais:
• Medial 2º, 5º nervos intercostais Antero medial.
• lateral 3º,6º nervo intercostal Antero lateral
• CAP 4º nervo intercostal (principalmente 4º nervo intercostal)
9.2. Deformidades congênitas e adquiridas da glândula mamaria.
226
9.2.1 – Ptose mamária –
Regnauld descreve a ptose em 3 GRAUS! E descreve ainda pseudoptose. (em uma prova afirma q são 3 graus de regnauld, e a afirmação é verdadeira)
Classificação de Regnault: IMPORTANTISSIMO 100% das provas cai!

• Ptose leve (grau I): a papila ao nível do SIM.
• Ptose moderada (grau II): papila abaixo do SIM, porém acima do ponto de
maior projeção da
mama. “o mamilo dista de 2-3cm do sulco inframamário”
• Ptose grave (grau III): papila abaixo do nível do SIM, no contorno inferior do
parênquima e do
sutiã de pele da mama. “o mamilo dista >3cm do sulco inframamário”
• Pseudoptose : quando o polo inferior da mama cai, mas a papila se mantem
ao nível do SIM.
Vertical aumentada. A pseudoptose pode ocorrer de maneira natural ou na
queda do polo
inferior do parênquima após mamoplastia redutora.
9.2.2 – Hipertrofia e Gigantomastia
• A etiologia da hipertrofia sem causa esclarecida. A maioria dos pacientes procuram a cirurgia pelos sintomas.
• É resultado de uma resposta anormal da mama aos estrogênios circulantes, causando proliferação mamária, que é predominantemente
tecido fibroso, gordura e, em menor grau, tecido glandular.
• Há uma hipertrofia da gordura e uma fibrose dos elementos dos tecidos, porém a glândula mamária permanece com pouca mudança.
• A maioria das mulheres com hipertrofia mamária possui níveis normais de circulação de estrogênio, assim como números normais de
receptores de estrogênio no tecido mamário.
• Usualmente inicia-se na puberdade ou no pós-parto.
• Terapia hormonal não ajuda no tratamento.
• Tamanho da Mama Volume da Mama → Ideal 250 a 300 cm3
• Hipertrofia:
• 300 a 600 cm3 Leve
• 600 a 800 cm3 Moderada
• 800 a 1000 cm3 Severa
• Gigantomastia > 1000 cm3
• Gigantomastia = Necessidade de retirada de mais de 1800g de tecido
• CLASSIFICAÇÃO DAS HIPERTROFIAS MAMÁRIAS (FRANCO E REBELO ʹ 1977)

• 1° Grau: Mais relativa que absoluta, desproporção entre as mamas e o biótipo das pcts
• 2° Grau: Hipertrofias reais cursam com dores nas costas, cansaço e marcas no ombro
• 3° Grau: Hipertrofias nos casos extremos, sintomas e sobrecarga circulatória, dispnéia e alterações anatômicas patológicas da
coluna vertebral.
• SINTOMAS: dor, desconforto, dor de cabeça, dor no pecoço, sulco nos ombros (marca do sutiã), cifose, má-postura, rash intertriginoso,
parestesia ulnar (pode se explicado pela compressão do plexo braquial entre o processo coracóide e o peitoral menor por conta da postura
de dobrar os ombros para frente).
9.2.3 – Mama tuberosa
• Diversos nomes são descritos para descrever tal anormalidade: mama tuberosa, mama tubular, mama Snoopy, mama papilar, mama em
domo, complexo areolar herniado, mama de base estreita, mama constrita, hipoplasia do polo inferior.
227
• O momento correto para a intervenção cirúrgica geralmente é considerado quando o desenvolvimento das mamas está claramente
completo; mas, algumas vezes, a decisão de intervir mais precocemente pode ser tomada devido ao impacto e ao estresse emocional que
essa deformidade tem na paciente.
• O desenvolvimento completo da mama ocorre no momento da puberdade. Esse período

pode variar dos 7-9 anos aos 15-16 anos de idade.
• Ligamento de Cooper: são fixações fibrosas se originando por trás da musculatura
torácica, penetram o parênquima e a camada superficial da fáscia superficial, prendendo-
os em frente a derme que recobre a mama. Representam o assim chamado sistema de
suspensão da mama, que determina o grau de eficácia da adesão glandular cutânea.
Jacaiuemprova falando que lig cooper é fraco ou ausente na mama tuberosa.
• A etiologia não está bem definida: alguns autores consideram a ausência da fáscia da
camada superficial da fáscia superficial ao nível da aréola; outros, enfatizam a presença
de um anel fibroso constrictor ao redor da aréola. Esse anel fibrótico representa um
espessamento com fibrose da fáscia superficial ou a hipertrofia dos ligamentos de
Cooper.
• Características básicas:
• Sulco inframamário elevado
• Hipoplasia do polo inferior
• CAP situado no aspecto mais inferior da mama
• Herniação do CAP
• Constricção da base da mama
• Classificação Egle Muti caiu em pe2016q68e PE2017:
• Tipo I: - aréola expandida, tecido mamário herniado para aréola, sulco inframamário crenializado, anel fibroso circundado, amplo
espaço intermamário
O tecido mamário é herniado para dentro de uma aréola expandida com a pele frouxa e delgada apresentado uma aderência glandular cutânea
insatisfatória, algumas vezes ocorrendo na metade inferior da aréola, ou nela inteira, que está geralmente muito expandida. Os ligamentos de Cooper
podem ser hipoplásicos ou ausentes. O sulco inframamário está muito cranializado com uma constricção fibrótica que se parece com um anel
circundando quase que completamente a glândula. Mamas posicionadas lateralmente na parede torácica com um amplo espaço intermamário.
• Tipo II: AREOLA PEQUENA com protusao de tecido, mas aréola pequena! Mamas gravemente HIPOPLASICA, polo inferior ausente ou
côncavo!, SULCO INFRAMAMARIO AUSENTE ! possui anel fibroso mas pouco evidente.
Mamas gravemente hipoplásicas com pele sólida, aréola pequena, e forte aderência glandular cutânea. O polo inferior está ausente, aplainado ou
côncavo. Há uma protusão típica por trás da aréola com deformidade do seu bordo inferior. A base mamária é constrita, embora o anel não seja tão
evidente. O sulco inframamário está ausente. Mamas posicionadas nos aspectos mais laterais dos quadrantes torácicos.
• Tipo III: NORMOPLASICAS! MAS COM ASPECTO EM MERGULHO! ANEL FIBROSO mas mama normoplasica!
As mamas são normoplásicas, tem um aspecto basicamente tubular, uma ptose em “mergulho” e um complexo areolopapilar virado para baixo.
Existe uma “pegada mamária” circular com posicionamento geralmente alto. Posição das mamas: redução da distância do complexo areoplopapilar,
embora não excessivamente lateralizada no tórax. Redução da distância do complexo areolopapilar.
228
• O conceito de tratamento inclui a criação de retalhos glandulares de diferentes formatos concebidos de modo a mobilizar o tecido
mamário e redistribuí-lo de acordo com a necessidade de cada caso em particular. Além disso, com a criação desses retalhos, nós somos
capazes de obter a abertura da base mamária constrita de fibrótica. Para completar, são realizadas incisões radiais liberadoras profundas
na glândula e subcutâneo profundo.
• Retalho glandular tipo I: usado para corrigir a deformidade tipo I.

• Objetivos: transferir a gandula herniada dobrada para dentro do polo inferior insuficiente ou inexistente a fim de aumenta-lo; interrupção
da base mamária fibrótica, permitindo sua abertura e redução da aréola aumentada.
• Retalho glandular tipo II: usado para corrigir a deformidade tipo II. Ele é usado para transferir certa quantidade de glândula que se projeta
por trás da pequena aréola para o centro do polo inferior sob a pele tensa. O objetivos: eliminar a protusão glandular retroareolar que
determina a deformidade do perfil mamário; descolar a pele tensa abaixo da aréola na parte central do polo inferior, o que permite o
descolamento dos ligamentos de Cooper, eliminando a forte aderência entre a pele e a glândula; interpor o pequeno retalho entre a pele
a a glândula evitando, assim, a recorrência do defeito; a transferência de um retalho, mesmo que pequeno, alterará completamente a
forma do perfil mamário oferecendo ao polo inferior um belo formato.
• Retalho glandular tipo III: usado para corrigir determinada deformidade do tipo II na qual uma glândula muito pequena está se projetando
completamente por trás da aréola. O retalho é criado a partir da superfície retroareolar profunda, sendo usado para mobilizar certa
quantidade de tecido do lado superior para o lado inferior da aréola, tanto superiormente quanto inferiormente a ela. Os objetivos:
suavizar o bordo superior da aréola, transferindo a glândula protuberante para o polo inferior da aréola, obtendo assim, uma continuidade
entre eles com um belo perfil mamário; abrir a superfície fibrótica centrale profunda da glândula.
• Retalho glandular tipo IV: usado para corrigir determinada deformidade do tipo II na qual uma espessura suficiente da mama e a cobertura
de partes moles da parede torácica estão presentes, e a base não for muito estreita. É um retalho profundo, criado com o emprego de
uma parte da superfície profunda da mama a partir da região retroareolar superior até o bordo inferior da glândula e criando um retalho
“a”, que é liberado e caudalmente estendido sob o polo inferior com um movimento que imita a abertura de um punho cerrado. Os
objetivos: abrir a base glandular fibrótica; e aumentar o volume do polo inferior.
• A malformação do tipo mama tuberosa, frequentemente inclui não somente as dificuldades gerais associadas a assimetria, como também
incluem a dificuldade associada a deformidade tuberosa da mama.
• É importante empregar uma estratégia muito semelhante em ambas as mamas. Sempre que possível, realizar a redução do tamanho da
mama maior para o tamanho menor ou formato da menor a fim de colocar, se o caso permitir, duas próteses iguais.
229
• Classificação de GROLLEAU:
• TIPO I: deficiência apenas no quadrante inferomedial, com a forma de um S itálico.
• TIPO II: tanto o quadrante inferomedial quanto o inferolateral estão deficientes,
deixando uma escassez de pele no segmento infra-areolar, o que faz com que a
aréola da mama aponte para baixo.
• TIPO III: os quatro quadrantes da mama são deficientes, e a base da mama é
constrita horizontalmente e verticalmente.
• Classificação de VON HEIMBURG: ele basicamente divide o tipo 2 de groulleau

em com pele adequada e sem pele adequada
9.2.4 - SÍNDROME DE POLAND
• A síndroma de Poland é uma deformidade torácica congênita unilateral caracterizada pela ausência da porção eternal do músculo peitoral
maior.
• A incidência varia de 10.000 – 100.000 nascimentos
• Existe uma conhecida predileção masculina de 2:1, e uma predileção correspondente pelo lado direito em homens de 2-3:1.
• Causas: Várias teorias foram propostas para explicar essas anomalias. Elas citam a interrupção temporária do suprimento sanguíneo dos
sistemas subclávio/vertebral durante a sexta e a sétima semana do desenvolvimento embrionário. Outra teoria é a de que ocorre uma
ruptura da placa mesodérmica durante a terceira a quarta do desenvolvimento embrionário.
• Embora esta síndrome surja esporadicamente, um pequeno número de pacientes parece apresentar um componente hereditário para a
sua condição.
• Características: As anomalias mamárias ipsilaterais variam de uma hipoplasia discreta até uma agenesia total. Os tecidos mamários
frequentemente são fibróticos, uma vez que o musculo peitoral é substituído por faixas fibróticas ou por uma camada fibrótica compacta.
• Parognomônico: A ausência do componente esternal do peitoral maior.
• As anomalias mamárias, podem estar associadas a uma ou mais das seguintes malformações:
• Ausência de peitoral menor.
• Ausência de costelas (geralmente a 3, 4 e 5), ou de cartilagens costais.
• Agenesia ou hipoplasia ipsilateral do músculo latíssimo do dorso.
• Atrofia da pele e do tecido subcutâneos torácicos ipsilaterais.
• Rotação esternal
• Anomalias ipsilaterais da mão, braço, ou todo o membro superior. O espectro é amplo, variando desde braqusindactilia parcial até mão
em luva completa.
• Anomalias de múltiplos órgãos envolvendo o trato gastrointestinal, fígado e coração.
• A apresentação mais frequente é a assimetria da parede torácica. Tanto no homem quanto na mulher, isso frequentemente não é
percebido na infância.
230
• xO exame físico inclui a palpação dos arcos costais. As condições do peitoral maior e menor, grande dorsal e serrátil anterior devem ser
documentadas. Igualmente o membro superior deve ser cuidadosamente examinado em busca de anomalias, em especial a mão. Exames
de imagem como Rx de tórax, USG, TC ou RNM devem ser usados.
Tratamento:
Homens: retalho de músculo grande dorsal com o tendão de sua inserção no úmero sendo liberado, e suturado no sulco bicipital do úmero,
na posição onde o peitoral está inserido quando a anatomia é normal. O retalho é transferido anteriormente e suturado na borda inferior da
porção clavicular do peitoral maior e na borda lateral do esterno, como se fosse um “novo” peitoral maior. Se o grande dorsal estiver atrófico,
as seguintes opções estão disponíveis: grande dorsal contralateral microcirúrgico, TRAM para preencher o defeito subcutâneo, ou
lipoenxertia para preencher a área da prega axilar anterior.
Mulheres: a estratégia cirúrgica para correção da deformidade torácica em mulheres depende da gravidade da condição. Podemos dividir
em três grupos diferentes:
231
Grupo I: hipotrofia mamária ipsilateral leve. O formato mamário e a elasticidade dos tecidos nos dois lados são similares. Nesse grupo a
complacência dos tecidos torna a cirurgia mais fácil. O grande dorsal é transposto e um implante anatômico periareolar é posicionado sob o
retalho muscular. Simetrização com prótese na mama contralatral é realizada.
Grupo II: hipotrofia mamária ipsilateral grave. O parênquima mamário é fibrótico a aderente à caixa torácica. Nessas mulheres a fibrose da
base mamária torna difícil a expansão do volume mamário. Em um primeiro tempo, a glândula deve ser incisada a fim de liberar todas as
faixas fibróticas, e um expansor anatômico é, então, posicionado no plano submuscular (se for reconstruir com prótese) ou subglandular (se
for reconstruir com TRAM). Após realizar a expansão, a mama pode ser reconstruída de três maneiras: troca por implante anatômico; retirada
do expansor e retalho TRAM; ou o expansor pode ser esvaziado progressivamente ao passo que simultaneamente é realizada lipoenxertias
seriadas para substituir o volume do expansor por gordura injetada.
Grupo III: agenesia mamária total. Esta condição se assemelha à deformidade pós-mastectomia radical e exige uma abordagem reconstrutiva
completamente diferente. Em um primeiro tempo o retalho grande dorsal é transposto, e um expansor é sempre posicionado sob o músculo.
Após a expansão realizada, o expansor é trocado por uma prótese anatômica associada a uma ou mais sessões de lipoenxertias, que são
necessárias para um resultado mais refinado.
Tratamentos alternativos: implantes personalizados da parede torácica. Estes podem ser utilizados tanto em homens quanto em mulheres.
Um implante personalizado feito de silicone é produzido. No homem, este geralmente é um procedimento em estágio único. Na mulher, o
implante torácico é colocado em primeiro lugar, visando o componente da parede torácica. Em um estágio separado, o implante mamário é
colocado em frente ao implante da parede torácica.
232
9.2.5 - GINECOMASTIA
• A ginecomastia é definida como um aumento benigno do tecido glandular mamário masculino: glândula palpável com mais de 2cm,
rígida e subareolar e tecido ductal.
• A pseudoginecomastia é a presença de aumento da gordura subareolar sem o aumento do tecido glandular, sendo comumente observada
no paciente do sexo masculino com grande perda ponderal.
• O sulco inframamário ideal em homens segue o contorno do bordo inferior do músculo peitoral maior. O CAP médio mede 28mm de
diâmetro e está localizado aproximadamente sobre o quinto arco costal, geralmente na sua intersecção com o bordo lateral do peitoral
maior. A distância média entre a papila e a fúrcula esternal é de 20cm.
• Mélega: incidência de 8:100.000 indivíduos. Nos adultos jovens saudáveis ocorre em 36% deles, e nos idosos saudáveis em 57%.
• No nascimento ocorre uma ginecomastia fisiológica em crianças do sexo masculino devido ao hiperestrogenismo relacionado com
estímulos placentários maternos. Na puberdade e adolescência, provavelmente a um desequilíbrio dos hormônios pituitários, adrenais
e testiculares, ocorre um pico de incidência dessa patologia. Contudo, na grande maioria dos casos regride espontaneamente em até 24
meses e antes dos 21 anos de idade. Ocorre um teceiro pico de incidência fisiológica na velhice.
• Causas:
• Frequentemente é idiopática, mas são várias as causas a pesquisar.
• Avaliação:
• Um histórico detalhado deve incluir as características que possam sugerir uma etiologia patológica.
• As investigações para um paciente com ginecomastia envolve: testosterona sérica, estrogênio, hormônio luteinizante (LH), hormônio
foliculoestimulante (FSH), prolactina, gonadotrofina coriônica humana (hCG), e testes de função hepática, renal e tireoidiana.
• Outras investigações, tais como ultrassom testicular ou TC de abdome, devem ser solicitadas de houver uma suspeita clínica. Uma
investigação clínica exaustiva não precisa ser realizada em um adulto sadio com ginecomastia de longa data.
• A possibilidade de carcinoma mamário nunca deve ser negligenciada. O câncer mamário masculino representa 1% dos todos cânceres de
mama, embora só seja diagnosticado em 1% dos aumentos mamários masculinos. Estão presentes em 3% dos tecidos mamários retirados
na cirurgia de ginecomastia. Estados de hiperestrogenismo predispõe ao câncer mamário masculino. Homens com a síndrome de
Klinelfelter apresentam um risco 58 vezes maior em comparação com omens não afetados. O carcinoma mamário geralmente está
localizado longe do complexo areolopapilar, sendo mais comumente unilateral. O exame físico, a mamografia, o ultrassom e biópsias são
usados para investigação das massas.
233
• A classificação mais frequentemente utilizada é a de Simon:
•
• Tratamento:
• Em pacientes com redundância cutânea mínima e boa elasticidade da pele, a lipoaspiração pode ser usada. O tecido mamário masculino
classicamente é fibroso e denso, sendo as técnicas de lipoaspiração ultrassônica ideais para romper esse tipo de tecido e podem também
levar a uma melhor retração cutânea.
• Os pacientes com um componente glandular se beneficiam da excisão glandular direta, uma vez que a lipoaspiração não afetará muito os
rígidos tecidos subareolares. Uma incisão semicircum-areolar (Leon Dufourmentel / Webster) permite bom acesso à glândula. É importante
deixar um disco de tecido sob a aréola a fim de prevenir o afundamento desta ou a deformidade em “prato”. A lipoaspiração pode ser
usada como complemento para um melhor contorno torácico.
• Em pacientes com excesso moderado ou grave de pele e tecidos moles e que exigem elevação da aréola, a lipoaspiração isolada não é
adequada. São necessários procedimentos excisionais que removam a pele e o tecido conjuntivo, enquanto redimensionam e reposicionam
o CAP.
• Nos graus menores de ptose: excisão em crescente supra-areolar permite a elevação da papila.
• Para quantidades maiores de excesso cutâneo e maior necessidade de elevação papilar: excisões cutâneas periareolares em “doughnut”
são usadas. Uma sutura periareolar tipo round-block pode reduzir a incidência de alargamento areolar.
• Em situações mais extremas: elevação do complexo areolopapilar sobre um fino retalho pediculado inferiormente, sendo transposto sob
um retalho da parede torácica superior. Um método alternativo é realizar uma excisão elíptica e enxertar a aréola. Todavia, isso pode
resultar em alterações pigmentares e perda de sensibilidade.
• Complicação mais frequente (Mélega): hematoma.
234
9.3. Amastia, polimastia, simastia e mamas supranumerárias.
9.4. Cirurgia oncológica maligna das mamas e 9.6. Tumorectomias, setorectomias, quadrantectomias e mastectomias
9.4.1 – Epidemiologia, fatores, genes
• EPIDEMIOLOGIA
• Mais freqüente em mulheres (99:1)
• 56,09 casos a cada 100.000 mulheres
• 2ª neoplasia maligna em mulheres no Brasil
• Principal causa de morte por câncer em mulheres no Brasil
• Risco: 11% (ao longo da vida). A incidência é de 1 em cada 7 mulheres.
• 75-80% casos de Ca Mama -> Mulheres Sem Fatores Riscos
• 10% dos casos são considerados hereditário
• 10-15% dos casos -> História Familiar positiva
• FATORES DE RISCO:
• Sexo Feminino
• 50 anos (4 em cada 5 casos ocorre após os 50 anos idade) (INCA)
• História familiar (CA Mama ou Ovário): parente de primeiro grau (2-3x); parente de segundo grau (1,5-2x).
• Mutação genética conhecida: risco aumentado de 4-8X (BRCA 1 e 2; p53)
• Biópsia Mamária prévia com atipia ou carcinoma
• Raça Branca, nível socioeconômico elevado.
• Menarca precoce (< 11anos) ou Menopausa tardia (> 55anos)
• Nuliparidade ou primeira gestação após os 30 anos idade
• Ausência de amamentação
• Ganho de peso após menopausa
• Uso crônico de álcool e tabgismo
• Irradiação torácica antes dos 30 anos / Radiação em geral
• Níveis elevados de estrógenos séricos, ACO com início em idades precoces.
• Uso de terapia hormonal na pós menopausa
• SÍNDROMES GENÉTICAS:
• Li-Fraumeni (risco aos 70 anos: 90%): mutação do gene P53. Risco aumentado também para sarcoma de partes moles,
osteossarcoma e cólon
• HBOC (risco aos 70 anos: 55%)
• Peutz Jeghers (risco aos 70 anos: 45-54%) – síndrome de hamartomas em intestino
• Cowden (risco aos 70 anos: 25-50%) – síndrome de hamartomas, semelhante a peutz jeghers
• Carcinoma gástrico hereditário (risco aos 70 anos: 40%)
• Não são fatores de risco: necrose gordurosa, ectasia ductal, fibroadenoma, fibrose cística.
• ONCOGENÉTICA
• Os pacientes que carregam uma mutação BRCA1 e BRCA2 tem um risco de diagnóstico de câncer de mama de 60 a 80% durante a vida.
Devido a incapacidade de regenerar o DNA tem risco elevado também para: mama contralateral, câncer de ovário, tuba uterina.
• BRCA 1
• 40% dos casos
• Cromossomo 17
• BRCA 2
• 60% dos casos
• Cromossomo 13
• BIOLOGIA CELULAR DO CANCER DE MAMA

• P-53: alteração genética mais encontrada (30-50%) no câncer de mama é a mutação adquirida no gene supressor do tumor p-53 (ou
antioncogene) que inibe a progressão das células da fase G para a S. Levam a um pior prognóstico em relação a sobrevida livre de doença,
independente dos outros parâmetros prognósticos.
235
• HER-2/neu: são receptores tirocinásicos que são proteínas transmembranosas. São fatores de crescimento epidermal humano. Sua
ativação pode levar a crescimento irregular das células. Ocorrem em cerca de 25% dos canceres de mama. Sua positividade está associada
a pobres prognósticos. É preditivo para terapias sistêmicas, está associado a uma relativa resistência a terapias endócrinas (tamoxifeno) e
baixo benefício com antraciclinas. Porém, drogas que objetivam o HER-2 são extremamente eficientes, como o Transtuzumabe
(anticorpo monoclonal).
• Receptores para Estrogênio e Progesterona: dos cânceres de mama, 70% expressam receptores de estrogênio e/ou de progesterona na
superfície de suas células. O estrogênio é um potente formador de mitógenos, porém o papel de progesterona ainda não é bem
compreendido.
• Ki-67: é uma proteína nuclear. Sua ausência em células em repouso e sua expressão universal em tecidos em proliferação criaram um
grande interesse no seu papel como marcador de crescimento tumoral.
• SINTOMAS
• Nódulo sólido palpável, fixo e indolor. Presente em 90% dos casos descobertos pelas pacientes.
• Outros sinais:
• Mastalgia: ocorre em < 1% dos casos.
• Descarga papilar: ocorre em < 5%, sendo espontânea, uniductal e unilateral; com descarga aquosa ou sanguinolenta.
• Retrações cutâneas ou no CAP.
• Alterações inflamatórias.
9.4.2 - HISTOLOGIA
• TUMOR PHYLLOIDES
• Origem fibroepitelial: proliferação de células estromais e epiteliais.
• Representa 0,5% dos casos de tumores de mama.
• Idade média: 40-50 anos.
• Classificados em Benigno, Boderline e Maligno:
• Benigno: É a maioria, sendo bem definido, com raras mitoses ou necrose.
• Maligno: Represente 20% dos casos. Apresenta margens irregulares; com
mitoses e necrose; e atipias.
• Boderline: Intermediário.
• Apresentação clínica: Lesão volumosa, multinodular, e indolor, com crescimento rápido! o
que provoca estiramento (vasos visíveis e lesões pele).
• Metástase: São raras, mas no tipo maligno ocorrem em 5-25%. Via de disseminação
hematogênica, para pulmão e osso.
• Recidiva: 21-27% (passível de ressecção) | 12-24 meses.
• Margem cirúrgica: principal determinante do risco de recidiva.
• Principal Diagnóstico Diferencial: Fibroadenoma pois a radiologia é muito semelhante.
Desconfiar quando uma lesão sugestiva de fibroadenoma no exame de imagem apresenta
um crescimento muito rápido.
• Histologia: é o Padrão-ouro. Citologia por agulha fina é limitada.
• Tratamento:
• Sempre CIRÚRGICO
• Ressecção AMPLA
• Margens 1-2 cm
• OBS: a disseminação é hematogênica, sendo o esvaziamento axilar contraindicado.
• ANGIOSSARCOMA
• Origem: Mesenquimal.
• Raros: < 1% dos casos de câncer de mama.
• Podem ser decorrentes radioterapias prévias.
• Quadro clínico:
• Massa expansiva violácea e indolor
• Crescimento Rápido e Agressivo
236
• Disseminação Hematogênica (pulmão e fígado)
• Prognóstico ruim (Tamanho >5cm é o principal determinante) - Sobrevida média:
2 - 4 anos.
• Propedêutica:
• Diagnóstico → Biopsia percutânea
• Tratamento:
• Ressecções AMPLAS
• Frequentemente → MASTECTOMIA + RTx e/ou QTx
• Indicação Radioterapia → Tumor maior que 2cm ou Margem positiva
• Indicação Quimioterapia → Benefício não esclarecido totalmente, porém esta
indicada em tumores grandes e recorrentes.
• CARCINOMA DUCTAL
• Carcinoma ductal in situ (CDIS)

• Carcinoma Ductal In Situ: proliferação células malignas sem invasão
estromal, confinados à membrana basal.
• Neoplasia intraductal com potencial de transformar-se invasiva: 30-50%
risco de transformação.
• Maioria assintomático, sendo descoberto exame rastreio:
• Microcalcificações agrupadas e heterogêneas (BIRADS 4)
• Conduta: Biópsia Percutânea (na biópsia já existe uma chance de 20% já
ser invasor).
• Pode variar de Baixo grau a Alto grau (índice mitótico). Vários subtipos:
micropapilar, papilar, sólido, cribirforme, comedo (mais agressivo e pode
estar associado a invasão).
• O comportamento incerto, sendo o tratamento semelhante → EXÉRESE.
• Tratamento cirúrgico conservador | Margem 2cm.
• Radioterapia reduz a recidiva em 50%.
• Terapia hormonal com Tamoxifeno → Paciente com receptores positivos.
• Carcinoma ductal invasor (CDI)

• Tumor invasivo mais comum (70% dos casos).
• Reação estromal intensa (massa pétrea, retrações).
• Prognóstico bom, se não houver metástase.
• Apresenta subtipos:
• Tubular: Faixa etária maior, tamanho pequeno, bom prognóstico.
• Medular: Bem circunscrito (confundido com benigno na mamografia), melhor prognóstico.
• Mucinoso: Grande quantidade de mucina, Consistência amolecida, Margens bem delimitadas, Bom prognóstico
• Apócrino
• Metaplásico
• Secretor: Muito raro, pode ser encontrado em jovens e até na infância, Subareolar, Bom prognóstico.
• Inflamatório: Pele com eritema | edema | peau d´orange | calor, Obstrução linfática oncológicas, considerado câncer de mama avançado
(T4).
• Doença de PAGET (Sir James Paget, 1874)

• Carcinoma intraductal que acomete o CAP.
• Escoriações, eczema e espessamento da pele aréolo-papilar por invasão tumoral
retrógrada.
• Mamilo retraído / invertido.
• Evolução lenta e metástases axilares são raras.
• Diagnóstico diferencial com eczema areolar.
• O diagnóstico histológico é baseado no encontro de células redondas, pleomorficas,
“pagetóides”, que invadem a epiderme adjacente.
• CARCINOMA LOBULAR
• Carcinoma Lobular Invasivo (CLI)
• Segundo tipo mais comum: 5 a 15% dos casos
• Mulheres na menopausa (>60anos e associação com TRH)
237
• Células pequenas e em "fila indiana” (Patognomônica) (60%)
• Pouca reação tecidual desmoplásica → Sem efeito massa palpável
• Área espessada, infiltrada, mal delimitada.
• Microscópico e sem expressão mamográfica.
• Diagnóstico mais tardio.
• Multicêntrico e bilateral (30%).
• Receptores hormonais positivos em mais de 93% dos casos.
• Metástase: Peritoneo | Trato gastrointestinal | Órgãos pélvicos
• Mamografia pode subestimar o tamanho da lesão. RM é o método mais sensível (15%
falso-positivo).
• Tratamento:
• Cirurgia conservadora (Se garantir margens) | Mastectomia | BLS
• QTx Neoadjuvante → sem benefício
• QTx e RTx adjunvante → benefício nos casos indicados
• QT→ Receptores +
9.4.3 - DIAGNÓSTICO
• 75% das lesões são PALPÁVEIS.
• Alterações exames de rastreio:
• USG Mamas: para paciente jovens e com mamas radiograficamente densas.
• Mamografia: rastreio a partir dos 40 anos anualmente ou 10 anos antes de algum familiar de primeiro grau com câncer de mama. Avaliar:
Nódulos | Densidade | Arquiterura | Microcalcificações. Lesões são classificadas pelo sistema de BIRADS.
• Diagnóstico patológico:
• PAAF: normalmente o PAAF não fornece arquitetura suficiente para de tecido para realizar o diagnóstico de carcinoma invasivo. Os achados
de atipia devem resultar em excisão cirúrgica. O problema do PAAF são a taxas de falso negativo de 2-22%. Não é usado para análise de
microcalcificações. Mais útil para lesões císticas, ou diferenciar cistos complexos de nódulos.
• Core Biópsia (punção por agulha grossa): pode ser orientada por USG ou mamografia. Utilizada para microcalcificações, nódulos sólidos
maiores que 7mm, e áreas de densidade assimétrica. Algumas lesões como CDIS correm o risco de serem subestimadas.
• Mamotomia (biópsia por agulha grossa a vácuo): a precisão se aproxima de 100%. O espécime de biópsia fornece tecido suficiente para
analisar o status do receptor de estrogênio e a presença de oncoproteina HER-2. Lesões muito pequenas podem ser totalmente retiradas
pelo método, pois permite colocação de clipe de titânio. É mais invasiva e tem um alto custo.
• Biópsia Cirúrgica: as indicações se restringem aos casos onde persistem a duvida entre a mamografia ou a impressão clínica e os achados
histológicos da biópsia percutânea.
o
238
Sobrevida
Estágio
em 5 anos
I e II (precoce) 98%
III (localmente avançado) 83%
IV (disseminado) 26%
239
• Sítios mais frequentes de metástase:
• Ossos
• Pulmão
• Fígado
• SNC
9.4.4 - TRATAMENTO:
• CIRURGIA CONSERVADORA
• Consiste na ressecção do tumor com margem de segurança. Sempre associar radioterapia!!!! Sem radio a recidiva local sobe de 7% para
26%.
• Indicações:
• Tumor único pequeno (Tis ou T1) = ou seja <2cm
• Tumor único que ocupa no máximo 20% da mama (T2). Entre 2-3 mas que ocupa max 20%
• Contra indicações absolutas:
• Lesões múltiplas ipsilaterais
• Microcalcificações suspeitas difusas Colagenoses
• Contra indicações relativas:
• Mama pequena e tumor grande
• Irradiação prévia (ex: linfoma)
• Gravidez (1º e 2º trimestres)
• Métodos cirúrgicos:
• Setorectomia ou Segmentectomia - setor + margem mínima de 1cm.
• Quadrantectomia - setor + ampla margem: pele e aponeurose.
• CIRURGIA RADICAL Indicações:

• Tumores localmente avançados
• Tumores que ocupam mais de 20% da mama Métodos cirúrgicos:
• Adenomastectomia/ Mastectomia poupadora de CAP qualquer tamanho (t1t2t3 porém N0): Cirurgia que mais vem ganhando
popularidade. Ampla ressecção do parênquima, poupa pele e CAP. Indicada para T1, T2, T3 com N0 ou cirurgia profilática. Os tumores
devem estar distantes do CAP e a ressecção deve incluir uma amostra do tecido retroareolar par avaliação da margem.
• Mastectomia poupadora de pele: esse procedimento preserva a pele da mama tanto quanto possível. O parênquima mamário e o CAP
são removidos por meio de uma incisão circumareolar.
• Mastectomia total: é a mastectomia mais realizada. Remove todo o tecido da mama, incluindo o CAP e uma elipse de pele adjacente a
ele. É limitada superiormente pela clavícula, medialmente pelo esterno, lateralmente pela linha axilar anterior e inferiormente pelo sulco
inframamário. A mama é ressecada em bloco com a fáscia do músculo peitoral maior posteriormente. Uma mastectomia total remove
cerca de 90-95% do tecido mamário.
• Mastectomia Radical Clássica ou Halsted: resseca o peitoral maior e o menor + linfonodos nível I, II e III. Está em desuso.
• Mastectomia Radical Modificada à Patey: preserva o peitoral maior. Resseca o peitoral menor + linfonodos nível I, II. Cirurgia mais
utilizada. Só resseca o nível III se tiver lesão palpável na operação.
• Mastectomia Radical Modificada à Madden: preserva ambos os músculos. Resseca os linfonodos nível I e II. Só resseca o nível III se tiver
lesão palpável na operação.
• CIRURGIA HIGIÊNICA (PALIATIVA) Para doença sistêmica.

• Não muda prognóstico da paciente.
• Sem indicação de esvaziamento axilar.
• Melhora a qualidade de vida.
• CIRURGIA REDUTORA DE RISCO

• Consiste na adenomastectomia profilática, com redução do risco de câncer removendo a maior parte
do parênquima mamário.
• Indicada para pacientes de alto risco, sobretudo BRCA positivo e aquelas com câncer de mama
unilateral que desejam a mastectomia profilática contralateral.
• Na ausência de BRCA a incidência esperada de câncer na mama contralateral é de 0,7% ao ano e com
o BRCA é de até 30%.
• Redução 90% risco de câncer de mama em mulheres de alto risco.
• Decisão em conjunto – lesão corporal grave.
240
• BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA Para todo tumor invasivo com 2-3 cm ou seja t2 + N0.
• ESVAZIAMENTO AXILAR
• Todo tumor invasivo > 3cm. (todo t2 e todo t3)
• Linfonodos axilares clinicamente positivos.
• Biópsia de linfonodo sentinela positivos.
• Pode ser associada à ressecção da cadeia mamária interna (mastectomia à Urban).
• RADIOTERAPIA
• A radioterapia após mastectomia reduz a recorrência e aumenta a sobrevida geral.
• Reduz a recorrência em 32% e aumenta a sobrevida geral em 27%. A dose padrão varia de 45 a 60 Gy.
• Indicações:
• Redução do volume tumoral.
• Pós-cirurgia conservadora.
• Pós-mastectomia se: tumor de 5cm ou maior
• margens da ressecção positivas ou a menos de 1mm
• ou quando existem metástases em linfonodos regionais (quatro
ou mais linfonodos).
• A radioterapia neo-adjuvante pode resultar em redução no
estágio da doença no momento da cirurgia, contudo, a
radioterapia ainda deve ser planejada dependendo da evidência do estadiamento clínico inicial.
• A radiação ionizante mata as células ao danificar o DNA, direta ou indiretamente. Uma batida direta pode causar quebras das fitas duplas,
sendo letal, ou mais comumente, o dano é causado pela liberação de radicais livres derivados do oxigênio da água associados com a
absorção de energia para o tecido celular.
• Um dano letal aos cromossomos pode resultar morte celular por apoptose, ou, mais frequentemente, o mecanismo em que as células
sobrevivem e continuam a funcionar, mas perdem sua capacidade de se reproduzir e proliferar.
• Lesões provocadas pela radiação levam o corpo a responder de uma forma semelhante ao trauma. O fator de crescimento TGFBeta é uma
das citocinas induzidas pela radiação mais estudadas. É responsável pela diferenciação de fibroblastos bem como o estímulo na produção
de colágeno. Ele está envolvido na regulação da síntese de moléculas da matriz extracelular. Após a radiação, a matriz celular é tanto
quantativamente quanto qualitativamente modificada – avanços degradantes são alterados e produzidos e há um aumento na síntese de
colágeno. É principalmente a atividade sustentada do TGF-Beta dos miofibroblastos que causa as reações fibróticas à radiação. A fibrose
não é um final, mas um processo dinâmico de atividade dos fibroblastos. Em feridas traumáticas, a remodelação ocorre ao longo de anos,
mas esta capacidade de remodelar é perdida no tecido irradiado e, ao contrário, apresenta fibrose constante.
• Os danos podem ser divididos em 3 fases:
• Toxicidade aguda: ocorre em células com replicação rápida, e se manifestam até 2 semanas, sendo reversível após o período sem danos
permanentes. Exemplos são eritema cutâneo e descamação, mucosite oral e esofagite.
• Toxidade aguda com atraso: ocorre 6 semanas e 6 meses após a conclusão do tratamento, mas também é reversível. Exemplo é
pneumonite por radiação.
• Toxicidade tardia: ocorre 6 meses após a conclusão do tratamento. Ela representa danos que são expressos no final do ciclo de vida das
células do parênquima que tem renovação celular lenta e uma relativa incapacidade para repovoar a partir de células estaminais.
Exemplos são o endotélio dos vasos sanguíneos e osteoblastos e condroblastos do osso. Essas lesões são caracterizadas por fibrose e não
são reversíveis. Jacaiuemprova como radionecrose mandibular falando de cec e radioterapia
• Sequelas pós-radioterapia: osteorradionecrose, aterosclerose coronária, plexopatia braquial, linfedema (fibrose induzida pela radiação
causa a compressão dos vasos linfáticos).
• QUIMIOTERAPIA
• Principal modalidade não cirúrgica que melhora a sobrevida.
• Indicada para tumores invasivos.
• Pode ser administrada de 3 formas:
• QT Neoadjuvante (antes da cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar ressecção / preservação): indicada para tumores localmente
avançados (T2N1; ≥ T3; ≥N2); carcinoma inflamatório; edema do membro superior ipsilateral; e redução do volume tumoral para permitir
cirurgias menores.
• Quimioterápicos: Antraciclinas+ciclofosfamida+fluoracil
• QT adjuvante: diminui taxa de recidiva e mortalidade; deve ser recomendado para pacientes com tumores maiores que 1cm, independente
do status linfonodal. são utilizadas múltiplas drogas: doxorrubicina+ciclofosfamida, ciclofosfamida+metotrexate+fluoracil; etc.
• QT adjuvante para tratamento de metástase
• HORMONIOTERAPIA
• Tem a função de inibir a atividade endógena sobre a mama.
• Indicação: tumores com receptores hormonais positivos.
• Pode ser cirúrgica (ooforectomia) ou medicamentosa:
• Tamoxifeno: é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio (20mg por dia por 5 anos). Induz ovulação, fogachos, aumenta o risco
de trombose e catarata (1,6x), e câncer de endométrio (2,4x).
241
• Inibidores de Aromatase: Anastrozol e Letrozol. Pode ser associado ao tamoxifeno. Bloqueia a aromatização periférica dos andrógenos.
Apresenta menos efeitos colaterais, principalmente pós-menopausa.
• Análogos do GnRH: goserelina. Geralmente utilizado após quimioterapia.
• IMUNOTERAPIA
• Trastuzumab: é um anticorpo monoclonal. Indicado para tumores que expressam HER2.
9.5. Tumores benignos da mama.

9.5.1 – Mastite puerperal:
• Processo inflamatório mais freqüente, relativamente benigno, agudo e de evolução favorável.
• Ocorrem em 50% dos casos em primípera e surge em torno do terceiro a quarto dia de puerpério.
• Agentes etiológicos mais comuns são microrganismos gram-positivos (estafilococos) que podem
ser adquiridos no próprio ambiente hospitalar. Podem estar presentes na região papiloareolar ou
na cavidade bucal e na faringe do recén-nascido.
• Apresenta 3 vias de porta de entrada:
• Fissuras diminutas existentes no tegumento cutâneo da papila ou aréola.
• Papilas malformadas das mamas hipertróficas.
• Óstio das glândulas cutâneas areolares (limitando a infecção á região infrapapilar)
• Sintomas: Aumento volumétrico da mama e endurecimento glandular, febre alta, calafrios, taquicardia e mal estar, depois surgem dor,
hiperemia e edema cutâneo.
• Tratamento: Clínico ou Cirúrgico, dependendo da fase e gravidade. No quadro inicial o tratamento preferencial é clínico, mas na vigência
de abscesso o tratamento cirúrgico se opõe. Em principio pode-se manter a lactação, cuidando-se apenas de impedir o aleitamento com
a glândula contaminada, efetando-se mecanicamente a sucção e desprezando-se o leite. Esse procedimento e vital para a cura da infecção
pois da continuidade a lactogenese diminuindo a estase láctea. Como na maioria das mastites o patógeno é gram-positivo e a
antibioticoterapia mais indicada inclui as penicilinas (oxacilina e dicoxacilina) nas doses de 1 a 2g ao dia. Nos casos graves deve-se
acrescentar cefalosporina, gentamicina ou lincomicina. A colocação de dreno permanece por 72 horas, constitui-se uma rotina
imprescindível.
9.5.2 – Abscesso subareolar crônico Reincidivante
• É uma patologia de difícil resolução, já que o paciente e submetido a inúmeros procedimentos cirúrgicos de
efetividade temporária.
• Acomete mulheres jovens ou de meia idade, sem relação com a lactação, atingindo a região areolar que
apresenta drenagem intermitente de material purulento.
• A causa mais freqüente e a inversão do mamilo com obstrução e maceração dos ductos lactíferos.
• A descamação córnea que ocorre na luz dos ductos, alem de coletar produtos decorrentes da secreção
galndular, vai acarretar dilatação do conduto, obstruindo a desembocadura do mamilo, surgindo massa
sebácea que tem predisposição a infectar-se secundariamente por germes piogênicos.
• Pode ocorrer a formação de uma fistula.
• Tratamento: consiste em extirpação do trajeto fistuloso evitando-se assim as recidivas freqüentes.
9.5.3 - Galactocele
• É uma complicação súbita da lactação, no qual há componente inflamatório e não infeccioso, formada por uma
cavidade cística volumosa contendo em seu inteior leite ou resíduo.
• Pode ocorrer por súbito acréssimo no estimulo prolactínico ou por obstrução do ducto lactífero, impedindo a saída do
leite.
• Surge de maneira súbita podendo levar a assimetria mamaria com sintomatologia dolorosa devido a pressão
intracavitária. O conteúdo lácteo pode infectar-se surgindo sinais de mastite aguda.
• O diagnostico é feito pela punção esvaziadora, que promove também a cura. Algumas vezes é necessária a exerese
do cisto.
9.5.4 – Mastite oleogranulomatosa

• É uma doença rara, exclusivamente endêmica em mulheres de Hong Kong que desejam
melhorar o tamanho e forma de suas mamas, com injeção de cera parafínica ou cera de
abelhas liquefeitas, dentro do parênquima mamário.
• Embora tenham resultados imediatos satisfatórios, os efeitos a longo prazo trazem sérios
problemas como abscesso mamário, sofrimento tecidual e necrose.
• A biopsia e essencial para o diagnostico diferencial com carcinoma.
• Os parafinomas não infectados são tratados com excisão simples, enquanto as lesões
ulceradas e infectadas exigem excisão e drenagem amplas e ocasionalmente mastectomia
simples.
242
9.5.5 – Tuberculose mamária

• É uma entidade rara, causada pelo Mycobacterium tuberculosis.
• A infecção é sempre secundaria a partir de focos a distância que se instala por via hematogênica,
linfática ou por continuidade.
• Sintoma mais freqüente é o nódulo único na mama, fixo á pele, irregular, com aspecto semelhante ao
carcinoma.
• Pode notar-se trajeto fistuloso em fase mais avançada.
• Na histologia nota-se completa destruição da estrutura lobular, alem dos tubérculos característicos,
inclusive nos linfonodos adjacentes.
• Inicialmente surge exsudato inflamatório e os microrganismos crescem conforme a resistência do individuo e virulência da cepa.
Ocorrendo necrose caseosa apos 2 a 4 semanas.
• A mastite tuberculosa pode ser classificada em: Miliar aguda, nodular, disseminada, esclerosante e obliterante.
• Diagnostico baseia-se na anamnese, no exame físico e no exame anatomopatológico.
• A mamografia é inespecífica, devendo-se realizar a radiografia dos campos pulmonares e o teste de tuberculina.
• Tratamento nos casos graves é a mastectomia simples. Na fase inicial o tratamento é o esquema tríplice (Hidrazida + Rifampicina +
Etambutol) por 6 meses. (não seria o esquema RIPE?)
9.5.6 – Sarcoidose mamária

• Doença multissistemica idiopática caracterizada pela presença de granulomas que comprometem linfonodos, pulmões, baço, olhos,
medula óssea e parótidas.
• Na mama é raro e pode apresentar-se de varias formas, como massa única e solitária, móvel, não-dolorosa e suspeita e carcinoma.
• Em casos raros a mastite granulomatosa pode ser a manifestação clínica de febre tifóide, bruceose, hanseníase, criptococose, blastomicose,
esporotricose, histoplasmose, doença linfática, cisticercose, filariose ou infestação por oxiúros.
• Diagnostico realizado pela evidência radiográfica de linfadenopatia hilar bilateral e concentrações elevadas de enzimas conversora de
angiotensina e lisozima sérica, alem de teste de Kweum usualmente positivo. (coloração vermelho do congo)
• Apos biopsia excisional ou em cunha do tecido infeccioso, o diagnostico pode ser confirmado e a terapia dirigida as manifestações
sistêmicas da doença.
9.5.7 – Mastite por parasitose

• São infreqüentes limitados a casos isalados. A maioria descreve a doença hidátida, a filariose(elefantíase) e a infestação por verme da
Guiné.
• Sintoma mais comum é uma massa nodular que pode ser confundida com carcinoma, fibroadenoma ou mastite cística crônica.
• Á histologia, temos um processo inflamatório encapsulando os vermes, á mamografia pode ser vistos nódulos calcificados rodeados por
substituição gordurosa.
• O tratamento consiste em excisão total do nódulo ou cisto.
9.5.8 – Infecção fúngica da mama

• São raras, sendo que o comprometimento mamário pode ser primário ou secundário a infecções pulmonares.
• Na infecção primaria o mamilo é a porta de entrada, seja pela sucção do lactente ou pelo contato da boca com o parceito. Apresentam-se
como abscessos mamários recidivates do mamilo e aréola podendo deformar totalmente o CAM com fibroses cicatriciais e formação de
fistulas.
• O diagnostico é estabelecido pelo exame histológico dos tecidos infectados, por biopsias das bordas das lesões ou pela cultura do material
colhido no abscesso.
• São tratadas clínica e cirurgicamente. A terapia antifúngica pode ser necessária durante meses e em muitos casos elimina a necessidade
de intervenção cirúrgica. Quando cirúrgico varia desde drenagem ate quadrantectomia ou mastectomia.
9.5.9 – Sífilis mamária

• A lesão inicial é o cancro duro, mais freqüente na mama lactente, sendo produzida pela inoculação da espiroqueta através da boca do
recém-nascido comprometido por sífilis congênita. Outra forma de transmissão e o contato oral do adulto contaminado.
• O diagnostico diferencial e feito com carcinoma de Paget, pois é freqüente a presença da lesão inicial sobre o mamilo.
• A fase secundaria é composta por erupção cutânea típica mais freqüente no sulco inframamario ou placas difusas por todo tórax sendo
essa fase bastante rara.
• A manifestação terciária também é bastante rara e apresenta como tumefação difusa, indolor, sem característica inflamatória aparentes.
• O tratamento consiste em erradicar a doença sistêmica e ressecar as lesões ulceradas.
DOENÇA DE MONDOR (TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL DA PAREDE TORACO ABDOMINAL): JÁ CAIU EM PROVA como trombose pos prótese de silicone
• Fenômeno inflamatório da pele, desencadeada por uma tromboflebite das veias subcutâneas da parede torácica.
• A alteração vascular pode ser espontânea, traumática ou pós-cirúrgica.
• Na forma espontânea admite-se uma lesão primaria vascular como fator predisponente. Já na traumática ou pos cirúrgica estima-se que
esses são os fatores desencadeantes.
243
• Ocorre em mulheres de meia idade, com mamas volumosas e pendulares, em que a palpação evidencia um longo cordão sobre o trajeto
venosos.
• Histologicamente uma veia trombosada com reações inflamatórias da parede do tecido conectivo adjacente.
• A terapêutica consiste em calor local, antiinflamatórios e analgésicos, alem de pomadas anti-flebíticas. Pode ocorrer involução espontânea
apos algumas semanas.
• Tromboflebite superficial de veias da parte inferior da mama (parede toracoabdominal)
• 2% das mamoplastias de aumento, com incisão inframamária.
• Auto-limitada que se resolve com compressas mornas, em algumas semanas.
9.5.10 – Hipertrofia de mamilo

• É uma deformidade incomum, que tipicamente começa na puberdade, piora com a gravidez, e pode continuar na pósmenopausa.
• Ocorre alguma tendência familiar, e não tem relação com o tamanho da mama.
• Além de ser esteticamente feio, pode interferir com o processo de sucção do bebe ao amamentar.
• A correção cirúrgica envolve uma ressecção cilíndrica de derme e epiderme, preservando os ductos ou ressecção parcial do mamilo.
9.7.- 9.9 Reconstrução da mama após ressecções oncológicas – retalhos, implantes, expansores,
9.7.1 - RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MAMA
• Oncoplástico: essencialmente combina os princípios da ressecção do tumor para garantir o melhor resultado oncológico e os princípios da
cirurgia plástica para garantir o melhor resultado estético.
• Fatores que influenciam em mau resultado na cirurgia conservadora da mama:
• Macromastia: a fibrose induzida pela radiação parece ser maior em mamas de maior volume.
• Localização do tumor: tumores no quadrante central, medial, ou inferior apresentam pior resultado estético.
• Relação entre o tamanho do tumor e o volume da mama: considerar uma abordagem oncoplástica para pacientes com um tumor de alta
proporção em relação à mama (>20%), especialmente me mulheres com mamas de tamanho pequeno a moderado.
• Momento ideal para reconstrução.
• Reconstrução imediata: a reconstrução ser realizada no momento da ressecção oncológica
é o momento ideal. Isto proporciona a vantagem de se operar em um defeito não irradiado
ou cicatrizado cirurgicamente, resultando em menores taxas de complicações e melhores
resultados estéticos.
• Reconstrução imediata tardia: a principal preocupação com a reconstrução imediata é o
potencial de margens positivas. Quando essa preocupação existir, a reconstrução pode ser
adiada até a confirmação final das margens negativas. Os maiores riscos para margem
positivas são: idade mais jovem (<40 anos), carcinoma ductal in situ extenso (CDIS), tumor
de alto grau, histórico de quimioterapia neoadjuvante, carcinoma lobular infiltrativo, HER2
positivo.
• Reconstrução tardia: são encontrados anos após a radioterapia. Essa modalidade está
associada a taxas mais altas de complicações (42% contra 26%) e a resultados cosméticos
piores.
• A taxa de margem positiva tende a ser menor após ressecções oncoplásticas, dada a capacidade de realizar uma ressecção generosa.
• Margens positivas nas maiorias das séries oncoplásticas: entre 5 e 10%. Margens positivas na cirurgia conservadora de mama: entre 10 a
15%.
• Planejamento cirúrgico
• Importante: quando o defeito é extenso e com pouco tecido mamário remanescente, a totalização da mastectomia é muitas vezes a opção
mais adequada.
• Regra para reconstruir os defeitos da mastectomia parcial:
244
• Técnicas de deslocamento de volume: pra mamas de tamanho grande ou
moderado, ou mamas ptóticas com parênquima suficiente remanescente
após a ressecção.
• Técnicas de reposicionamento de volume: em mamas pequenas ou não
ptóticas, quando volume adicional é necessário para simetrizar com a mama
oposta, ou quando é necessário pele para substituir a ressecção que incluía
parênquima e pele.
• Técnicas de deslocamento de volume
• Tumores do quadrante inferior: é a melhor situação. Remodela-se a mama
com o uso de um pedículo superior ou superomedial.
• Tumores do quadrante superior: quando é retirado apenas o tumor sem
pele, o pedículo inferior ou medial permite incisões seguras na metade
superior da mama sem prejudicar a viabilidade do mamilo, e o parênquima é
reorganizado. Quando a pele é retirada, pode-se utilizar o plug flap.
• Tumores do quadrante lateral: se não houver ressecção de pele,
remodelação do parênquima usando o pedículo superomedial. ; em mulheres
com mamas ptótica médias, o pedículo superomedial pode ser estendido até
o sulco inframamário como um pedículo que permite um aumento da mama.
Pode ser utilizado também o pedículo inferior.
• Tumores centrais: o cone mamário pode ser remodelado no padrão de
fechamento em T, semelhante às técnicas de redução de mama com
amputação. O mamilo é então reconstruído posteriormente. Outra opção, é
criar uma ilha de pele no pedículo dermoglandular para rodar para dentro do
defeito central pra permitir a preservação da forma e a reconstrução do
mamilo.
• Retalhos em ilha da mama ou PLUG FLAPS
• São retalhos axiais pediculados unicamente no gradil costal, com ilha ou não de pele, que se movimentarão no espaço, transferindo tecido
mamário e pele de um quadrante (geralmente os inferiores) para os quadrantes superiores, centrais ou regiões laterais das mamas.
Suprimento sanguíneo: a maior concentração das perfurantes provenientes das intercostais anteriores está ao nível da linha hemiclavicular
no quarto, quinto e sexto espaços intercostais.
•
• Técnicas de reposicionamento de volume
• Exigem reconstrução parcial com retalhos locais não mamários ou à distância.
• Os defeitos laterais pequenos (<10% do tamanho da mama) podem ser fechados com retalhos locais.
• Grande Dorsal: é uma opção local comum para defeitos laterais, centrais, inferiores e até mesmo mediais. Tem excelente suprimento
sanguíneo e fornece tanto músculo para o preenchimento de defeitos glandulares quanto pele para as deficiências cutâneas.
• Retalho Perfurante de Artéria Toracodorsal (TAP): pode chegar facilmente em defeitos nas regiões laterais, súperolaterais e centrais da
mama. (retalho fasciocutâneo C de MN)
245
• Retalho da Perfurante da Artéria Intercostal Lateral (PAIL): para defeitos da mama lateral e inferior.
• Retalho da Perfurante da Artéria Intercostal Anterior (PAICA): é semelhante ao retalho cutâneo toracoepigástrico concebido
randomicamente. O PAICA é baseado em perfurantes provenientes dos vasos intercostais através do músculo reto abdominal ou dos
músculos oblíquos externos. Como ele tem um pedículo curto, é adequado para defeitos que se estendam ao longo dos quadrantes
inferiores ou mediais da mama.
• Retalho da Perfurante da Artéria Epigástrica Superior (PAES) – descrito por saldanha: é baseado em perfurantes provenientes da artéria
epigástrica superior ou de um ramo superficial. Ele tem as mesmas indicações que o retalho PAICA; no entanto, o retalho PAES tem um
pedículo mais longo e, portanto, pode cobrir defeitos mais distantes na mama.
• Defeitos grandes mediais são mais difíceis de reconstrução, em situações como esta é
melhor totalizar a mastectomia.
• Retalho de CRONIN
• Retalho Toracoepigástrico.
• A cicatriz da área doadora fica no sulco inframamário, mas medialmente o sulco fica
distorcido.
• Retalho de HOLMSTROM
• Retalho toracodorsal lateral.
• Foi desenvolvido a partir do retalho de Cronin.
• Defeitos: quandrantes lateral e central. o Retalho fasciocutâneo de transposição.
• Vascularização: colaterais da epigástrica superior que se dirigem lateralmente.
• Utilizados em casos com excesso cutâneo lateral lateral, mobiliza tecido entre o 6: e 8 :
espaços intercostais.
• Pode ser utilizado com prótese de mama. o Permite maior volume nos quadrantes
inferiores.
• Ao contrario do retalho de Cronin, a cicatriz da área doadora fica no sulco
inframamário e é melhor esteticamente pois evita a destruição do sulco inframamário
medialmente em sua confecção.
• Indicado para pacientes idosas que o tempo cirúrgico não pode ser grande associado
a prótese.
• Retalho de LONGACRE
• Retalho toracoescapular.
• Pós-operatório e cirurgias revisionais

• A mamografia após a reconstrução parcial da mama utilizando-se técnicas de redução é tão sensível como ferramenta de triagem quanto
na cirurgia conservadora isolada.
• A cicatriz adicional da reconstrução pode levantar suspeita clínica, por isso que mais biópsias são esperadas em pacientes que se submetem
à reconstrução parcial da mama.
• É melhor aguardar pelo menos 1 ano após a conclusão da radioterapia para discutir os procedimentos revisionais.
9.7.2 - RECONSTRUÇÃO COM EXPANSORES E IMPLANTES
• Algumas vezes a pele remanescente da região torácica não permite a inclusão direta do implante de silicone com seu volume total, estando
indicados os expansores de pele.
246
• As reconstruções baseadas em implantes podem ser utilizadas por todas as pacientes, desde que não tenham sido anteriormente irradiadas
(contraindicação relativa).
• Critérios gerais para reconstrução utilizando expansor:
• Envelope adequado de pele. Pele irradiada é uma contraindicação relativa pois ela geralmente não irá responder à expansão.
• Se estiver em tratamento para esclerodermia, é uma contraindicação relativa.
• A cessação do tabagismo por um período de 6 semanas pode ser aceitável, embora a circulação continue ruim.
• Aceitação de cirurgia em duas etapas.
• Desvantagens:
• Complicações inerentes ao expansor.
• Irregularidades do contorno visíveis na superfície da pele.
• Ele não se comportará como um tecido vascularizado normal. Permanecerá mais frio que outras partes do corpo e não
desenvolverá ptose natural com o avanço da idade.
• Vantagens:
• Morbidade mínima.
• Redução do tempo de cirurgia.
• Não morbidade no local doador, ao contrario dos procedimentos com retalhos.
• Se a paciente ficar insatisfeita com o resultado, todos os retalhos preexistentes estão disponíveis.
• RADIOTERAPIA X EXPANSORES/PRÓTESES
• A terapia por radiação determina uma mudança progressiva da superfície da pele que tem origem em uma condição inflamatória crônica.
• Primeira fase: ocorre em um prazo de 90 dias de tratamento e inclui: secura, queda dos pêlos, alterações da pigmentação e eritema.
Segunda fase: ocorre depois de 90 dias, com endurecimento progressivo da pele, fibrose e edema. A análise dessa condição revela claros
sinais de isquemia, com vasos capilares reduzidos em número. Qualquer tentativa de realizar reconstrução aloplástica nesse cenário de
isquemia crônica tem demonstrado uma taxa inaceitável de complicações graves como extrusão, deslocamento do implante, e contratura
capsular.
• Pacientes que vão se submeter a radioterapia: é desencorajada a reconstrução imediata com próteses/expansores, pela maior taxa de
complicações. (contra indicação relativa, melega fala para concluir a expansão antes da radioterapia)
• Enxerto de gordura para tratar os danos induzidos por radioterapia em tecidos moles está sendo amplamente utilizado no campo da
reconstrução da mama com próteses. Cria um tecido subcutâneo e melhora a qualidade da pele.
• TEMPOS CIRÚRGICOS
• Primeiro tempo: consiste na colocação do expansor.
• Este deve se localizar no plano submuscular, formado pelo peitoral maior anteriormente, e pelo serrátil, lateralmente.
• Inferiormente, o deslocamento avança cerca de 1cm na bainha do músculo reto abdominal, ultrapassando o sulco inframamário.
• Após se fechar a bolsa submuscular, ele é insuflado com 50% de seu volume total. No caso da vávula remota, esta deve ser posicionada
fora do campo da redioterapia, sendo inserida do TCSC geralmente entre a linha axilar média e a posterior.
• A expansão é geralmente iniciada após 14 dias e a cada 3 semanas.
• A cor, tensão do retalho e a queixa de dor local são parâmetros para determinar o volume a ser injetado. Alguns autores recomendam que
o volume final expandido possa ser 20% maior que o volume recomendado pelo expansor.
• Segundo tempo: é geralmente realizado 6 meses após o fim da expansão do tecido (o mélega recomenda no mínimo 4 semanas após a
expansão completa, e/ou no mínimo 3 semanas após a quimioterapia). Este atraso torna possível que o tecido estique e proporcione um
grau inicial de ptose para a mama reconstruída; a conclusão de terapias adjuvantes também e permitida.
• O expansor é removido e substituído por um implante permanente anatômico.
• Uma capsulectomia total deve ser realizada para possibilitar que a prótese permanente se acomode perfeitamente na bolsa, a fim de
evitar rotação e deslocamento.
• Ao mesmo tempo se realiza a simetrização contralateral: para mamas pequenas, prótese; para mamas médias, mastopexia; para mamas
grandes, redução de mama.
• COMPLICAÇÕES
• Hematoma: deve ser drenado no centro cirúrgico. Varia de 0 a 5,8%.
• Eritema e Celulite: se o eritema estiver associado a sintomas de infecção, é necessário fornecer antibioticoterapia endovenosa em
ambiente hospitalar ou por meio de um serviço de atendimento domiciliar.
• O fracasso da celulite em se resolver indica infecção periprotética. A remoção do expansor é necessária com uma repetição da fase em 3
a 6 meses.
• Drenagem serosa persistente através do dreno: após 10 dias, a contaminação da ferida no local de saída do dreno se trona um risco real.
Se o acúmulo seroso for extenso, a reoperação com a cultura dos expansores, irrigação do espaço e inserção de novos drenos são
adequados.
• Necrose de pele parcial ou completa: pode variar de 0 a 21%. Caso seja observada necrose parcial ou total da pele na linha de sutura, a
cobertura muscular do expansor nesta região é geralmente fornecida pelo musculo peitoral maior.
• Para pequenas áreas de necrose, o uso de antibióticos tópicos e cuidados locais são geralmente adequados.
• O processo de expansão deve ser retardado até a cicatrização dessas áresas de perda. Se houver preocupação com a iminente exposição
do expansor, as opções incluem:
• Excisão da área de necrose de pele e avanço do envelope restante para fechamento e cobertura do implante.
• Uso de um retalho à distância.
• Remoção do expansor com planos para reconstrução tardia.
247
• Em geral, se a necrose de pele for extensa, prefere-se a remoção do expansor com um plano para a reconstrução tardia 3 a 6
meses após, dependendo do estado do envelope de pele sobrejacente.
• Falha ou mau funcionamento do expansor: é necessária a substituição do expansor. Deflações tardias e ruptura representam a maior
preocupação para a paciente. O risco. No entanto, não aumenta com a idade do implante.
• Infecção: as taxas de infecção variam de 0 a 15%. Se ocorre infecção, pode haver aumento sistêmico e local da temperatura, assim como
dor e vermelhidão dos tecidos moles que cobrem a prótese.
• Se este fenômeno aparecer durante um curto período após uso de amoxicilina por via oral no pós-operatório e na ausência de exudato
para a cultura microbiológica, prescrevemos levofloxacina ou outros antibióticos de largo espectro.
• Quando a infecção ocorre no espaço do implante, é necessário retirá-lo com reconstrução secundária retardada após a cicatrização e
quando a maturação das cicatrizes é alcançada.
• Os estudos mostram maior satisfação estética e geral das pacientes submetidas à reconstrução por retalhos TRAM, em comparação com
pacientes submetidas à reconstrução com expansor/implante.
• Expansor/implante ajustável permanente (Becker)
• Tem um lúmen externo preenchido com gel de siicone (25% a 50% do volume total), que circunda um lúmen interno salino expansível.
• As vantagens incluem: processo em estádio único; e a capacidade de regular o tamanho do implante no pós-operatório.
• As desvantagens: incapacidade de ajustar a mama em um segundo procedimento, não possibilitam um grau adequado de expansão do
pólo inferior e, sem uma segunda etapa, não há chance para remodelamento do sulco inframamário. Existe também o aumento de
complicações, tais como contratura capsular, ruptura, hematoma, infecção de ferida, seroma, extrusão, migração ou vazamento do
implante, dor crônica, necrose de pele ou gordura e deiscência da ferida.
9.7.3 - RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM RETALHO GRANDE DORSAL
• Esse retalho foi descrito inicialmente por TANSINI.

• Anatomia do grande dorsal (Mathes e Nahai tipo V):
• Origem: na crista ilíaca, na camada posterior da fascia toracolombar, nas seis vertebras torácicas inferiores e no terço inferior da quarta
costela lateralmente, onde está intimamente associado com algumas origens do músculo oblíquo externo.
• Inserção: passa perto extremidade da escápula, converge em forma de espiral e junta-se com as fibras do redondo maior para formar a
prega axilar posterior. A inserção se dá através de um tendão largo de 3cm ligado ao sulco intertubercular do úmero.
• Pedículo dominante: artéria torcodorsal, duas veias, e o nervo toracodorsal. A artéria toracodorsal juntamente com a circunflexa da
escápula, é um ramo da subescapular, que se origina da terceira porção da artéria axilar. A artéria toracodorsal origina um ramo para o
músculo serrátil logo após entrar no lado de baixo do musculo grande dorsal na axila posterior cerca de 10cm inferiormente à inserção do
músculo no úmero. Uma vez que está no músculo, o pedículo vascular bifurca-se em um grande ramo descendente lateral e um ramo
transversal menor.
• Os pedículos segmentares secundários entram na parte de baixo do músculo através de perfurantes laterais das artérias intercostais
posteriores a 5cm da linha média posterior e através das perfurantes mediais da artéria lombar adjacente ao local da origem muscular.
Essas perfurantes permitem o uso do grande dorsal como um retalho reverso para cobrir os defeitos da linha média do dorso.
• Ação: aduz, estende e gira o úmero medialmente. Ele também auxilia na contenção da ponta da escápula contra a parede torácica
posterior. É um músculo dispensável porque sua função é preservada pelos restantes dos músculos sinérgicos da cintura escapular, embora
possa ocorrer fraqueza dinâmica em extensão do ombro e adução.
• É útil para reconstrução para reconstrução de mama após uma mastectomia poupadora de pele quando a prótese mamária faz parte do
plano cirúrgico. A pele substitui a pele em falta no sítio areolopapilar, e o músculo para cobertura do implante ou do expansor. A utilização
do grande dorsal sem uma prótese não permite uma ampla gama de tamanho da mama reconstruída, mas para mamas pequenas ou
médias, pode ser ralizada sem um implante.
• Importante avaliar a função do grande dorsal. Um músculo denervado e não funcional após uma dissecção axilar aumenta o risco de vasos
toracodorsais danificados ou com circulação inadequada. Neste caso, o grande dorsal deve então ser elevado em um pedículo de serrátil
intacto.
• Indicações:
• Pacientes que não são candidatas a um TRAM: tabagistas, obesas, diabéticas...
• Irradiação prévia: a reconstrução com tecido autólogo pode ser fundamental porque traz tecido bem vascularizado para a parede torácica
isquêmica. É um retalho resistente, que pode ser utilizado apesar da radiação na axila.
• Defeitos da mastectomia parcial: o retalho de grande dorsal pode substituir ou compensar o tecido perdido.
• Retalhos de pele excessivamente finos ou não confiáveis comparados com um implante: o grande dorsal fornece cobertura de pele
adicional e enchimento de tecido mole para cobrir adequadamente um implante ou expansor.
• Após uma mastectomia ou redução prévia: os retalhos pele nestas pacientes podem não ser confiáveis, principalmente quando se realiza
uma mastectomia poupadora de pele. Neste caso o grande dorsal sobre a prótese pode fornecer uma cobertura segura caso se desenvolva
uma necrose no retalho.
• Mastectomia profilática: o grande dorsal pode ser usado nessas mulheres para maximizar os resultados estéticos, levando mais cobertura.
• Contraindicação absoluta:
• Toracotomia posteroanterior em que o músculo grande dorsal tenha sido dividido.
• Contraindicação relativa:
• Músculo grande dorsal atrófico
248
• Em pacientes que ainda vão ser submetidas a radioterapia: nestes casos é melhor adiar a reconstrução até depois da radioterapia
subsequente.
• COMPLICAÇÕES
• Necrose de retalho: o retalho de grande dorsal possui uma circulação excelente e confiável. Há um risco mínimo de necrose do retalho,
mesmo em fumantes e diabéticas. A área mais segura de pele é na porção lateral do retalho, onde tem mais perfurantes.
• Morbidade da área doadora: de longe, a complicação mais comum é o seroma na área doadora do dorso. A necrose de pele do retalho
dorsal também ocorre, especialmente com grandes retalhos de pele, resultando em tensão excessiva sobre o fechamento dorsal. Outros
possíveis problemas do local doador são perda de mobilidade e fraqueza do ombro, escápula alada e hérnia dorsal.
9.7.4 - RECONSTRUÇÃO COM TRAM
• Descrito em 1982 por Hartrampf.

• Anatomia:
• Mathes e Nahai tipo III
• Vasos: epigástricos profundos superiores (ramo da mamária
interna) e inferior (ramo da ilíaca externa), sendo o pedículo
superior utilizado no TRAM pediculado. A principal fonte de
sangue se dá pelo inferior, que é utilizado nos retalhos
microcirúrgicos. Os vasos epigástricos enviam perfurantes
através do musculo reto abdominal, que atravessam a bainha
do reto em duas fileiras, uma medial e outra lateral,
medialmente a linha semilunar.
• Inervação motora: nervos intercostais de T8 até T12.
• Vantagens: não necessita de implantes mamários, fornece
grande quantidade de pele, pode ser realizado em um só
tempo cirúrgico, necessita de menos revisões cirúrgicas,
resistente a infecções, é mais moldável, apresenta poucas
alterações estéticas com a radioterapia.
• Desvantagens: é uma técnica mais elaborada, dependem da boa microcirculação do tecido doador, cicatrizes e morbidade na área doadora
(abaulamento e hérnias incisionais).
• Fatores de risco para o TRAM: obesidade, tabagismo, diabetes, hipertensão, doença vascular do colágeno e outras doenças sistêmicas
(pulmonar, renal ou doença cardíaca).
• Pacientes sem fatores de risco: o retalho TRAM unipediculado tem sua melhor aplicação.
• Pacientes com fator de risco: ou que precisem de mais de 50% da parte inferior do abdome, precisam de um retalho TRAM com uma
circulação mais robusta. Isto inclui os retalhos TRAM livre, TRAM autonomizado ou TRAM bipediculado.
• De um modo geral:
• Na reconstrução unilateral, o TRAM livre é preferível ao pediculado.
• Na reconstrução bilateral, TRAM bipediculado é preferido à técnica livre bilateral, a menos que o paciente seja de alto risco para a perda
do retalho. JACAIUEMPROVA!
• Contraindicação: tabagismo inveterado, cirurgias plásticas prévias no abdome, cicatrizes abdominais múltiplas, doenças autoimunes
graves, obesidade e obesidade mórbida, doenças pulmonares graves, diabetes mellitus e hipertensão grave. A obesidade e o tabagismo
são os fatores que mais interferem na morbidade. PE2018Q34. CESARIANA NÃO É CONTRA-INDICAÇÃO AO TRAM!!!!!!!!!
• Zonas (Nelligan):
• Zona I: é imediatamente sobrejacente ao reto abdominal. A circulação é melhor nessa área.
• Zona II: é descrita como a zona imediatamente através da linha média. A circulação é um pouco variável nessa área.
• Zona III: ipsilateral imediatamente lateral a fronteira do músculo reto. A circulação é um pouco variável nessa área.
• Zona IV: é a zona contralateral lateral à fronteira do reto contralateral. A circulação é pobre nessa área.
249
• TRAM MONOPEDICULADO
• Baseado na epigástrica superior que nutre um volumoso retalho miocutaneo que corresponde a metade da área
descartada numa abdominoplastia.
• Zonas I-IV: qualidade de vascularização e consequente segurança para transposição. Melhores são I e II,
segmentos de nutrição mais confiável.
• Pacientes mais magros não são bons candidatos a técnica convencional a não ser que todas as áreas sejam.
• são as adjacentes ao retalho, que seria a conceito mais atual.
• utilizadas (I a IV) desde que manobras para melhorar segurança sejam feitas.
• O contralateral simula melhor o neosulco mamário.
• TRAM BIPEDICULADO
• Baseado em ambos epigástricos superiores. Áreas I a IV.
• Produz aporte vascular mais efetivo, porém causa desfalque importante da parede abdominal
que pode gerar dor, incapacidade de realizar exercícios físicos, abaulamentos e raramente
hérnias verdadeiras.
• Indicação: para pacientes com fator de risco ou que precise de mais de 50% do volume da parede
inferior do abdome para a reconstrução.
• É preferível utilizar tram bipediculado para reconstrução bilateral do que tram livre duplo bilateral.
• AUTONOMIZAÇÃO do TRAM
• Recurso para melhorar a segurança do retalho através da ligadura da epigástrica inferior
• Tempo ideal pós-autonomização é de 7-14 dias
• Nenhum benefício de estender esse período após 3 semanas.
• TRAM MICROCIRURGICO (LIVRE)

• O TRAM livre apresenta o benefício de uma irrigação sanguínea mais forte porque os vasos perfurantes que saem da artéria epigástrica
inferior oferecem uma via mais direta para o fluxo sanguíneo.
•
• Anastomose microcirúrgica dos vasos epigástricos inferiores profundos (responsável 70% da vascularização do reto abdominal) e os vasos
receptores, geralmente os vasos da torácica interna em casos de reconstrução tardia e os toracodorsais em reconstrução imediata.
• Pequena porção do reto inferior onde passsam suas perfurantes
• A parede abdominal é menos agredida
• Maior liberdade na modelagem da neomama, pois o retalho é posicionado livremente.
• DIEP (retalho perfurante da epigástrica profunda inferior)

• A vascularização do retalho "DIEP" baseia-se na artéria epigástrica profunda inferior ("EPI") por meio da dissecção dos ramos perfurantes
em seu trajeto intramuscular, possibilitando a preservação de toda a musculatura abdominal
• Ilha de pele e gordura semelhante ao TRAM. A diferença está na vascularização
• Vantagem de preservar o musculo
• Versão do retalho vascularizado em apenas 1 ou 2 perfurantes
• Não há necessidade do reforço com tela
• TRAM supercharged
• Forma híbrida.
• Apresenta ao mesmo tempo um pedículo superior íntegro e uma anastomose microcirúrgica dos vasos epigástricos inferiores aos vasos
torácicos.
• TRAM pediculado convencional + anastomoses microvasculares entre epigástrica inferior profunda com toracodorsal (por ser mais lateral
é mais difícil) ou mamaria interna (+ usada pela posição região medial da mama o que facilita o posicionamento do retalho
• A desvantagem é que tem que ressecar primeiro arco costal para o acesso e impossibilita revascularização do miocárdio
• Indicado naqueles casos que após a elevação do TRAM convencional observa-se a congestão por dificuldade circulatória.
• TRAM turbocharged
• Forna híbrida.
• Apresenta ao mesmo tempo um pedículo superior íntegro e uma micoroanastomose com o ojetivo de melhorar sua vascularização.
• Anastomose microcirúrgica entre os vasos epigástricas inferiores profundos ipsolateral e contralaterais ao retalho pediculado.
• TRAM Superdrainaged
• Forna híbrida.
• Como suporte microcirúrgico, há microanastomose entre a veia epigástrica inferior profunda ipisilateral e a veia toracodorsal da área
receptora.
• O objetivo é uma melhora na drenagem venosa, as vezes problemática nos retalhos TRAM
250
• Complicações
• Necrose: se existem pequenas áreas de necrose de gordura, elas são mais bem tratadas por excisão, porque elas levam a preocupação
com a recorrência do câncer por qualquer médico subsequente. A perda total é extremamente rara, e necrose parcial ocorre me 9% dos
casos.
• Seroma: os seromas persistentes após retirada dos drenos podem acontecer, mas são menos frequentes. Se ocorrer, a reaspiração é
tentada por 1 a 2 semanas. Se o seroma continua a persistir, um segundo dreno é colocado, o que geralmente resolve o problema.
• Procedimentos secundários
• Sei houver radioterapia, aguardas pelo menos 6 meses após sua conclusão.
• Se houver quimioterapia, esperar que a contagem sanguínea do paciente volte ao normal antes de realizar o procedimento secundário.
9.7.5 - RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM TRAM LIVRE
• Momomento da reconstrução: de preferência imediata, contudo se for ser realizada radioterapia no pós-operatorio, pelo maior risco de
perda de volume, necrose gordurosa, contratura e assimetria, a maioria dos centros prefere aguardar a radioterapia. Todvia, isso deve ser
ponderado com os desejos da paciente e evitar uma segunda grande cirurgia.
• Fatores de risco no TRAM Livre:
• Tabagismo: a cessação no pós-operatório reduz as complicações.
• Obesidade: claramente acarreta maus resultados.
• Cirurgias abdominais prévias: demonstraram aumentar o risco de complicações.
• Mais importante, incisões anteriores transversamente orientadas podem constituir um indicador de que os vasos epigástricos foram
sacrificados.
• Abdominoplastia prévia: é considerada contraindicação absoluta, porque o retalho cutâneo anterior sacrifica os vasos perfurantes.
• Obs: Diabetes no TRAM livre não aumentou os riscos.
• Situações em que o TRAM Livre é considerado superior:

• Tabagismo: mesmo aquelas que tenham parado, é melhor oferecer a oportunidade do TRAM livre.
• Pacientes com cirurgia abdominal prévia com cicatriz na bainha do reto ou destruído as epigástricas superiores.
• TIPOS DE TRAM LIVRE

• MS-0 • Sacrifica todo a largura do músculo (TRAM livre comum)
• MS-1 • Poupa a parte lateral do músculo
• MS-2 • Poupa a parte lateral e medial, levando apenas a parte central
• MS-3 • Poupa todo o músculo (DIEP Flap)
•
• VASO RECEPTOR
• Vasos toracodorsais: na reconstrução imediata subsequente a uma mastectomia total com esvaziamento axilar, esses vasos ficam
expostos, o que economiza tempo cirúrgico, sendo esses vasos escolhidos se o pedículo doador for suficientemente longo (sutura termino-
terminal).
• Vasos mamários internos: normalmente é o vaso de escolha nas reconstruções tardias, ou nas imediatas apenas com linfonodo sentinela
(não há a vatagem da dissecção ampla da região axilar, além de o resultado definitivo da patologia poder vir positivo, o que torna uma
dissecção axilar secundária necessária no terreno de uma anastomose prévia).
• Tem a vantagem de evitar a cirurgia na axila previamente irradiada;
• permite um posicionamento mais medial do retalho para uma melhor simetria e estética
• não sacrifica o pedículo do retalho grande dorsal.
• Dissecção: se procede a retirada da terceira costela, e uma vez que os vasos tenham sido identificados e isolados, o comprimento da
dissecção é estendido a partir do topo da quarta costela até o fundo da segunda costela. Se a veia estiver muito fina, pode-se remover a
segunda costela também.
• Após a dissecção, elas são divididas ao nível do quarto espaço intercostal. Realizada a anastomose termino-terminal.
• Vasos circunflexos escapulares; vasos toracoacromiais; artéria e veia axilar: são utilizados quando ocorrem problemas durante a cirurgia
em um dos dois sítios vasculares receptores de rotina. A anastomose nos vasos axilares é termino-lateral.
• INSERÇÃO DO RETALHO
• Se a mama contralateral for ptótica e estreita, é melhor rodar o retalho 90 graus para posicioná-lo na vertical.
• Se a mama cotralateral for menos ptótica e com base larga, é melhor rodar o retalho 140-180 graus, e posicioná-lo na horizontal.
251
• FECHAMENTO DA PAREDE ABDOMINAL
• MS-0 ou MS-1: é necessário a aposição de tela.
• MS-2 ou MS-3: defeito é muito pequeno sendo possível o fechamento primário.
• CUIDADOS PÓS-OPERATORIOS
• Monitorização com doppler nas primeiras 48 horas de hora em hora.
• Monitorização com doppler até a alta (3-4 dias) de 4/4 horas.
• COMPLICAÇÕES
• Infecção: 3,5 a 9,5%.
• Necrose parcial: 3,3 a 22,4%.
• Necrose total: muito rara (0,2 a 4,7%).
9.7.6 - RETALHO DA PERFURANTE DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA PROFUNDA INFERIOR (DIEP)
• Com uma grande ênfase em aperfeiçoar o resultado estético e minimizar a morbidade da área doadora, o retalho DIEP é o atual padrão
ouro em reconstrução de mama.
• ANATOMIA
• Perfurantes: A artéria epigástrica inferior profunda de divide em dois ramos, sendo geralmente o lateral o dominante (58%), ou pode
não se dividir, apresentando um curso central no músculo (28%).
• As perfurantes laterais são geralmente dominantes e mais fáceis de dissecar, pois seguem mais perpendicularmente no músculo. As
mediais, apresentam um maior curso intermuscular.
• Preferência é dada a perfurantes que passam pelo músculo reto abdominal no nível das intersecções tendíneas (são frequentemente
calibrosas e tem menos ramificações laterais). Assim, o desenho do DIEP é feito sobre a perfurante dominante.
• A veia epigástrica inferior superficial é a maior veia que drena a área de pele do retalho DIEP.
• Vasos receptores: A artéria torácica interna e as veias adjacentes são
a primeira opção. Os vasos são fáceis de dissecar, e geralmente estão
protegidos de danos por radioterapia. Embora a artéria seja de calibre
suficiente, o tamanho das veias é bastante variável.
• Em geral, as veias do lado esquerdo são menores que aquelas do lado
direito. Por isso, é preferível dissecar os vasos no nível da costela 3 ou
4 no lado esquerdo, e, no lado direito, no nível da costela 4.
• Melhor exame para avaliar as perfurantes:
• Duplex DOPPLER: falta de detalhamento anatômico, examinador
dependente, e as taxas de fluxo nem sempre estão relacionadas com
o tamanho da perfurante.
• Tomografia com contraste: detalha bem a anatomia. Desvantagem da
dose alta de Rx e do risco de anafilaxia pelo contraste.
• SELEÇÃO DA PACIENTE Indicação:
• Tecido adiposo suficiente na parede da região abdominal inferior.
• Contra-indicação absoluta:
• Pacientes muito magras.
• Múltiplas cicatrizes na parede abdominal que atrapalhem a circulação do retalho livre.
• Abdominoplastia prévia.
• Saúde geral ruim.
• Obesidade mórbida.
• Diabetes descompensada.
• Doenças cardiovasculares debilitantes.
• Coagulopatias incontroláveis.
• Fumantes (pede-se para parar de fumar por 3 meses pelo menos) e pacientes demotivadas serão incentivadas a postergar suas cirurgias.
9.7.7 - RETALHOS ALTERNATIVOS PARA RECONSTRUÇÃO DE MAMA
• RETALHO LIVRE DO RAMO PERFURANTE DA ARTERIA GLUTEA SUPERIOR/INFERIOR (SGAP/IGAP)

• Em geral o retalho SGAP é ligeiramente mais popular que o IGAP, mas a
parte superior do glúteo pode apresentar um aspecto escavado.
• Quando houver deformidade em “culote”, o retalho IGAP é uma boa
escolha.
• Indicação: quando o abdome não puder ser utilizado como doador
(abdominoplastia, lipoaspiração prévia ou presença de várias cicatrizes
cirúrgicas).
252
• A região glútea apresenta uma melhor relação gordura/pele que a região abdominal
• Candidatas ideais: aquelas que necessitam principalmente de gordura, e
pouca quantidade de pele.
• Contraindicações absolutas: lipoaspiração prévia na área doadora e
tabagismo ativo 1 mês antes da cirurgia.
• Perfurantes da glútea superior: traça-se uma linha da espinha ilíaca
posterior superior até o ângulo posterior superior o trocanter maior. O
ponto de entrada da artéria glútea superior corresponde ao local de união
do terço superior e médio dessa linha. Os ramos perfurantes são
encontrados lateralmente a esse ponto. O pedículo tem de 5 a 8 cm de
comprimento.
• Perfurantes da glútea inferior: uma linha é desenhada a partir da espinha ilíaca póstero superior, até a parte lateral do túber isquiático. A
junção dos terços inferior e médio marca o ponto de emergência da artéria glútea inferior. O trajeto dos ramos perfurantes da glútea
inferior é um pouco mais oblíquo, o que resulta em um pedículo maior, de 7 a 10cm.
• Os vasos receptores torácicos internos são os preferidos por permitir uma posição mais medial do retalho na montagem.
• Se optar pela artéria toracodrsal, apenas o retalho IGAP tem um pedículo longo o suficiente para chegar nela.
• Taxa total de perda do retalho de 2%.
• Seroma na área doadora em 15%.
• Necrose gordurosa em 8%.
• RETALHO MIOCUTÂNEO TRANSVERSO LIVRE SUPERIOR DO MÚSCULO GRÁCIL 2 MN (TUG) se fasciocutâneo = tipo B MN ou C MN
• Técnica: a ilha de pele mede aproximadamente 7cm de largura e 20 a 26cm de comprimento. As marcações são iniciadas lateralmente ao
músculo adutor longo, segundo na linha média da região posterior da coxa, centrada sobre o ramo perfurante principal (previamente
demarcado com USG doppler). Iniciada a dissecção de lateral para medial, suprafascial, até identificar o adutor longo, passando neste nível
a um plano subfascial, onde identifica-se a artéria septocutânea. Se as perfurantes forem muito pequenas, leva-se o músculo grácil junto
com o retalho. O pedículo é seguido até sua origem, na artéria a veia femorais profundas. O pedículo é então seccionado.
• Não violar a região da safena pelo risco de linfedema.
• Vasos receptores: vasos torácicos internos.
• RETALHO DE OMENTO – tipo 3 miocutaneo de MN

• Arterias: Gastromental direta e gastroomentalesquerda
• Vantagens: ser flexível e seguro.
• Indicação: a paciente deve possuir pele de boa qualidade para a reconstrução, pois o retalho de omento e o implante vão proporcionar
um novo volume da mama.
• A ocorrência de cirurgia abdominal anterior nas proximidades do omento deve ser considerada, suspeitando-se de qualquer impacto sobre
a integridade do pedículo.
• Técnica de coleta: por via laparoscópica. Libera-se o omento do cólon e depois o pedículo gastromental esquerdo é ligado. Na sequência,
os ramos gástricos do arco gastromental são ligados da esquerda para a direita permanecendo o pedículo gastromental direito isolado.
O omento é exteriorizado através de uma incisão mediana de 5-6cm na região superior do epigástrio. O retalho é então tunelizado por via
subcutânea para o local da mastectomia.
• Na mama, o retalho é posicionado sobre o peitoral maior e fixado. O volume maior é concentrado no hemisfério inferior. Uma tela sintética
é então colocada sobre o omento para dar forma a nova mama e a tela é fixada no músculo peitoral maior. A pele é suturada em bolsa.
• No caso de uso de implante, a porção superior da prótese é coberta pelo musculo peitoral maior, a lateral pelo serrátil anterior, a porção
inferior por uma camada de matriz dérmica acelular (MDA). O omento cobre o MDA e o músculo peitoral maior, criando uma segunda
cobertura intermediária entre a prótese e a camada cutânea superficial. Assim, o omento fornece uma maior quantidade de tecido
mamário e não permite que a pele possa aderir aos planos profundos, causando retrações indesejáveis devido às contrações do músculo
peitoral maior.
• O omento pode ser utilizado para reconstrução bilateral. O volume desejado para cada lado deve ser definido e o omento deve ser dividido
entre seus ramos, mantendo o pedículo principal da artéria gastromental.
• O retalho é seguro (Tipo III) e não foram relatados casos de necrose, nem seroma.
• Houve relato de casos de aderência intestinal, necessitando de laparotomia.
• O pedículo pode ser seccionado após 2 meses, sem comprometer o fornecimento sanguíneo.
253
9.7.8 - ENXERTO DE GORDURA PARA MAMA
• A expectativa do uso das células-tronco derivadas de adipócitos reside na sua capacidade de reverter as alterações fibróticas que ocorrem
nas lesões devido à radiação.
• INDICAÇÕES ESPECÍFICAS:
• Deformidades de contorno após a reconstrução com implantes
• Deformidade de contorno após reconstrução com retalho
• Deformidade de contorno em uma área irradiada:
• o enxerto de gordura pode melhorar a qualidade da pele, contribuindo para uma reconstrução autóloga ou permitindo uma reconstrução
por implante onde anteriormente tinha sido contraindicada.
• Deformidades pós-tumorectomia
• Deformidades congênitas: por exemplo, síndorme de Poland.
• Aumento primário da mama: a aplicação é segura, mas ainda não foi provada, é talvez o uso mais controverso do enxerto de gordura.
• As pacientes candidatas não devem estar sujeitas a riscos de câncer da mama por conta de forte histórico familiar e é preferível que elas
não tenham qualquer histórico pessoal de doença benigna significativa na mama.
• Reconstrução total da mama: bastante desafiador, mas é possível.
• TÉCNICAS DE COLETA:
• A escolha apropriada da área doadora inclui qualquer uma que disponha de gordura suficiente para ser retirada.
• O local escolhido se baseia na facilidade de coleta e na preferencia da paciente, uma vez que nenhum estudo demonstrou, considerando
os diferentes locais, superioridade na sobrevida do enxerto.
• A infiltração com solução padrão para lipoaspiração é realizada com uma solução diluída contendo adrenalina para minimizar a perda de
sangue.
• Normalmente usa uma cânula de 3 mm para coleta.
• A gordura é processada e reinjetada na mama receptora.
• TÉCNICAS DE PROCESSAMENTO DA GORDURA:

• Decantação:
• É o método mais simples.
• Manter a seringa em repouso durante 10 min a 15 min, para que ocorra a decantação dos componentes.
• Método de COLEMAN
• Cânula de coleta com desenho especial, extremidade romba, e dois orifícios adjacentes.
• Usa seringa de 10ml para coletar, onde se aplica pressão moderada quando os dedos anular e mínimo do cirurgião puxam o êmbolo.
• Após encher a seringa, esta é colocada no interior de um recipiente estéril em uma pequena centrifuga.
• Outras seringas são adicionadas e a centrífuga gira o conteúdo a 3.000 rpm durante 3 minutos.
• Após a centrifugação, os componentes são separados de acordo com as densidades.
• O nível superior de óleo (adipócitos rompidos pela aspiração) é removido para eliminação e, em seguida, remove-se qualquer resíduo
restante com uma mecha absorvente de Telfa.
• A parte inferior, o nível mais denso, contendo sangue bem como um infiltrado, é removida pela retirada rápida da tampa, permitindo que
ela escorra.
• A gordura preparada é transferida para seringas de 3ml.
• Método alternativo
• Uso de uma peneira de cozinha esterilizável, retirando-se as camadas aquosa e de óleo ou mantendo a seringa lavada para permitir que
as camadas se separem.
• A gordura é então rapidamente transferida para uma seringa usando uma colher estéril ou um cabo de bisturi.
• TÉCNICA DE INJEÇÃO:
• A cânula de injeção tem a ponta romba e um único orifício (para deposição precisa da gordura).
• Múltiplos locais de punção são selecionados para inserção do enxerto.
254
• A cânula ligada a uma seringa de 3ml é utilizada para injetar pequenas quantidades de gordura durante o movimento de retirada da
cânula.
• As depressões são tratadas com vários túneis de forma entrecruzada, enquanto os sulcos e as ondulações respondem melhor a alguns
longos túneis abaixo da depressão longitudinal.
• As áreas deprimidas com cicatrizes substanciais devido à necrose gordurosa ou lesões da radiação podem se beneficiar da liberação da
cicatriz com cânulas especializadas que possuem arestas de corte.
• BRAVA – lipoenxertia com expansão pré-operatórias

• Pré-expansão externa antes e depois do enxerto. (vácuo externo que puxa o tecido
mamário)
• O dispositivo consiste em duas cápsulas semirrígidas de poliuretano que são colocadas sobre
cada uma das mamas e seladas em sua periferia com anéis preenchidos com anel de silicone.
• Uma pequena bomba mantém uma pressão negativa de 20mmHg no interior das cápsulas.
• São usadas de forma contínua durante 10hs por dia por um período de 3-4 semanas, pré-
enxerto de gordura.
• Há uma expansão da estrutura de tecidos moles que incluem o tecido mamário e que parece
exercer um efeito benéfico em relação à sobrevida do enxerto de gordura.
• Acredita-se que aumente tanto o volume possível do enxerto quanto a sua porcentagem de
sobrevida.
• COMPLICAÇÕES:
• Anormalidades mamográficas: Podemos encontrar microcalcificações mais grosseira ou mais
finas e estas parecem estar relacionadas às áreas de necrose de gordura. Elas podem ser
facilmente distinguidas de padrões suspeitos por um radiologista experiente. Se persistir a
dúvida, deve-se proceder a um exame mais minucioso por meio de uma biópsia. A
mamografia também pode detectar cistos oleosos, que também podem, podem ser palpáveis
no exame clínico.
• Cistos por necrose de gordura: ocorrem em áreas de necrose de liquefação isolada. É efetivamente tratado por maio de excisão cirúrgica.
O seu desenvolvimento provavelmente se correlaciona com a técnica inadequada de distribuição da gordura enxertda, ou na tentativa de
enxertar muita gordura em uma determinada área particular.
• Infecção: o resultado da infecção é variável, desde relatos tanto de perda da gordura enxertada quanto de nenhum efeito sobre os
resultados, mas a formação de abscessos com septicemia tem sido relatada na literatura.
• Edema persistente: se o edema persistir por mais de 2 meses, pode indicar o desenvolvimento de necrose de gordura ou um cisto por
necrose de gordura.
• Risco de neoplasia: em teoria as mesmas qualidades de células tronco derivadas de adipócitos que podem tornar essas células
regenerativas podem também, no futuro, aumentar o risco de câncer de mama para a paciente. Contudo até o momento, nao existe nada
comprovado dessa correlação.
9.10. Reconstrução da placa areolopapilar.
9.11- Os músculos envolvidos no tórax que se relacionam com as mamas são:
• Peitoral Maior:
• Mathes & Nahai V
• Vasos: a. toracoacromial + perfurantes intercostais
• Inervação: n. torácico medial e anterolateral
• Origem: porção medial da clavícula e lateral do esterno
• Inserção: úmero. Largo, fica sobre o P. menor.
• Função: flexão, adução e rotação medial do braço.
• Uso:
• cobre o implante, diminuindo sua palpabilidade. Pode ser perceptível quando o peitoral é
• contraído
• útil liberar o músculo da sua inserção inferior e medial, o que também possibilita o posicionamento mais inferior do implante.
255
• Serrátil Anterior: s3rratil
• Mathes & Nahai III
• Vasos: a. torácica lateral + ramos a. toracodorsal
• Inervação: n. torácico longo
• lesão do n. torácico longo = escápula alada (pensar nas cirurgias de dissecção linfonodo axilar!)
• Origem: superfície externa das bordas superiores da 1 a 8ª costelas
• Inserção: superfície externa da escápula. É largo e corre ao longo da parede torácica anterolateral.
• Função: rotação da escápula, elevando o ombro e protruindo a escápula em direção ao corpo.
• Uso: sua porção lateral deve ser elevada com precisão para cobertura do implante.
• Reto Abdominal: r3to abtominal
• Mathes & Nahai III
• Vasos: rede entre epigástricas profundas superior e inferior
• Inervação: 7-10º Nervos intercostais
• Origem: sínfise e ligamentos púbicos
• Inserção: processo xifoide e cartilagens costais 5-7º
• Função: comprimir o abdome, fletir a coluna
• Uso: elevar a fáscia do reto abdominal para obter cobertura total do implante com o músculo.
• Oblíquo Externo:
• Mathes & Nahai IV
• Vasos: a. intercostais inferiores posteriores
• Inervação: 7-12º Nervos intercostais
• Origem: últimas oito costelas
• Inserção: metade anterior da crista ilíaca e da aponeurose da linha alba, do xifoide até o púbis.
• Percorre a parede anterolateral do abdome e tórax.
• Função: comprimir o abdome, flexionar e girar lateralmente a coluna e deprimir as costelas
• Uso: sua fáscia deve ser liberada junto com a do reto, para posicionamento do implante. Se o implante for posicionado abaixo
da fáscia, este desliza para cima, podendo resultar em dupla bolha.
10 – Cirurgia da Mão e Membros Superiores
10.1 - Anatomia funcional e cirurgia da mão, 10.2. Propedêutica da mão 3 10.2. Princípios gerais do tratamento da mão.
• A mão não pode ser dissociada do indivíduo.

• É um órgão de informação por sua função sensorial e um órgão de execução por sua força de
preensão.
• É uma complicada estrutura anatômica que se inicia no antebraço e termina na articulação
interfalangeana distal.
• Importante perceber que uma articulação antecede a funcionalidade da seguinte.
• REVESTIMENTO CUTÂNEO:
• A pele da mão é altamente diferenciada em sua face palmar e pouco em sua face dorsal.
• A pele palmar é dura e espessa para suportar seu uso constante e proteger as estruturas profundas. É de pouca mobilidade, o que dificulta
a rotação de retalhos locais nas lesões cutâneas palmares.
• Ao nível das pregas palmares e digitais, é mais fina e está aderida aos planos profundos.
• Não tem pêlos e a sudorese ocorre com facilidade pela riqueza de glândulas sudoríparas, porém faltam as glândulas sebáceas.
• A pele da polpa digital assume uma importância especial porque contém um grande número de terminações nervosas e sensitivas:
• corpúsculos de Krause (temperatura)
• discos de Merkel e corpúsculos Meissner (sensação tátil)
• corpúsculos de Ruffini (noção espacial do posicionamento articular)
• corpúsculos de Paccini (vibrações)
• corpúsculos de Krause (frio)
• A pele dorsal da mão é fina, elástica e bastante móvel. Essa elasticidade permite o fechamento da mão.
256
• Possui nas extremidades dos dedos, estruturas de significante importância
funcional: as unhas. Funcionam como suporte para as pontas digitais,
facilitando a precisão nas manipulações.
• A face dorsal está sempre à mostra e é considerada a face estética e a face
palmar a funcional.
• APONEUROSE PALMAR (bandas pré-tendinosas):

• Situada imediatamente abaixo da pele, a aponeurose palmar consiste em um
conjunto de fascículos longitudinais que se originam proximalmente do
retináculo dos flexores, tendão do músculo palmar longo e flexor ulnar do
carpo e dirigem-se para os dedos; têm a função de proteger as estruturas
profundas.
• Os fascículos longitudinais prendem-se às pregas palmares e digitais, fixando
a pele aos planos profundos, estabilizando-a durante a flexão digital.
• Existem dois conjuntos de fascículos transversais que contribuem para formar
o arco transverso palmar.
• ligamento transverso palmar proximal:
• Situado ao nível da prega palmar distal
• Por meio de seus fascículos verticais forma uma polia por onde
passam os tendões flexores, evitando a anteriorização destes e
consequente formação de arco.
• Ligamento Transverso digital (ligamento natatório):
• Situado ao nível das comissuras digitais.
• A aponeurose palmar estende-se às regiões tenar e hipotenar, tendo papel importante na
contenção de seus músculos durante a contração.
• Nas proximidades da articulação interfalangiana proximal existe nova divergência de fascículos que
contornam a articulação e dirigem-se dorsalmente no aparelho extensor dos dedos.
• ligamento de Grayson: expansão volar e impede o pedículo de fazer uma corda de arco quando o dedo é
fletido. É acometido na moléstia de Dupuytren
• ligamento de Cleland: A expansão dorsal que se encontra dorsal ao pedículo vasculonervoso e suas fibras
tem um trajeto obliquo. NÃO É ACOMETIDO NA MOLÉSTIA DE DUPUYTREN.
• CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA:
• A circulação arterial da mão provém da artéria radial e artéria ulnar.
• A artéria mediana (ramo da interóssea anterior) é uma variação anatômica rara, que quando presente passa
no túnel do carpo. A.braquial → a.radial + a.ulnar. Interóssea comum é ramo da A.ulnar
• Artéria ulnar
• É na maioria das vezes mais calibrosa constituindo na maioria das vezes o principal fluxo
sanguíneo.
• No terço distal, acompanha o nervo ulnar, situando-se medial ele.
• Passa juntamente com este pelo canal de Guyon, onde em virtude de sua situação superficial,
é vulnerável a traumatismos repetidos nesse local, que podem causar trombose arterial.
• Distalmente e esse canal, divide-se em ramos superficial (principal) e profundo (secundário).
• No canal de Guyon não tem tendão é só artéria e nervo. Então não tem sinovite. Geralmente
essa compressão do nervo ulnar no canal de Guyon é causada por um cisto sinovial.
• Artéria radial
• Divide-se, ao nível do punho, em um ramo superficial e um ramo profundo (principal).
• O ramo superficial irá se juntar com o ramo superficial (principal) da artéria ulnar, formando arco palmar superficial.
• O ramo profundo da artéria radial cruza tabaqueira anatômica, penetra entre os dois feixes de origem do primeiro músculo interósseo
dorsal, atingindo a região palmar, onde se une ao ramo profundo a artéria ulnar, formando o arco palmar profundo.
• Arco Palmar Superficial: Ramo ulnar superficial (principal) com o ramo superficial da artéria radial (secundário). Nutrição dos
dedos médio, anular e metade ulnar do indicador.
• Se situa imediatamente abaixo da aponeurose palmar e superficialmente aos tendões flexores.
• Arco Palmar Profundo: Ramo profundo a artéria radial (principal) com o ramo profundo da artéria ulnar (secundário). Prova
2016
• Nutrição do polegar (artéria principal do polegar) e da metade radial do indicador.
257
• Se situa abaixo dos tendões flexores e acima dos músculos interósseos e adutor do polegar.
• A ligadura das artérias do membro superior não costuma ter grandes consequências em virtude da sua rica circulação colateral.
• À exceção é o trecho da artéria braquial situado entre a emergência da artéria Subescapular e artéria Braquial profunda no terço superior
do braço.
• A circulação arterial da mão é preferencialmente palmar. A maior parte da irrigação arterial do dorso dos dedos é feita por ramos dorsais
das artérias palmares.
• A drenagem venosa é realizada por dois sistemas,
• Profundo - representado pelas veias que acompanham as artérias, geralmente na proporção de duas veias para cada artéria,
sendo este de menor expressão;
• Superficial - o mais importante, que drenam para as veias basílica e cefálica.
• INERVAÇÃO DA MÃO:
• A mão recebe sua inervação sensitiva e motora através dos nervos radial, mediano e ulnar, os quais se originam do plexo braquial.
• Nervo Ulnar:
• Passa ao nível do cotovelo pelo sulco entre o olécrano e o epicôndilo medial do úmero.
• Durante todo seu trajeto no antebraço é protegido pelo músculo flexor ulnar do carpo.
• Ocasionalmente, pode ter ramos anastomóticos com o nervo mediano (anastomose de Martin-Gruber). Também envia um ramo longo
para artéria ulnar, chamado de nervo de Henle.
• Ao nível da face ventral do punho, o nervo entra no canal de Guyon (é um espaço triangular cujo assoalho é formado pelo ligamento
transverso do carpo, o teto pelo ligamento volar do carpo e medialmente fechado pelo osso pisiforme), e pode sofrer compressão por sua
passagem nesse canal.
• Dentro do canal ele se bifurca, dando os ramos superficiais e profundos.
• O ramo superficial dá um ramo anastomótico para o nervo mediano (ramo de Berretine).
• Inerva:
• O flexor ulnar do carpo e a matade ulnar do flexor profundo dos dedos.
• Ao nível da mão, os músculos hipotênares (palmar curto, abdutor do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, flexor curto do
dedo mínimo)
• todos os musculos interósseos palmares e dorsais e dois lumbricais ulnares
• o adutor do polegar.
• Dá sensibilidade da face palmar da metade ulnar do dedo anular e dedo mínimo.
258
• O nervo ulnar é o único a dar sensibilidade no dedo mínimo. É de importância na defesa contra queimaduras e outros tipos de
lesões, por essa razão, é considerado, do ponto de vista sensitivo, como nervo protetor.
• Lesão do nervo ulnar:

• Ao nível do punho:
• Encontramos a típica garra ulnar à inspeção.
• À movimentação ativa, o paciente apresenta incapacidade de estender o dedo anular e o dedo mínimo ao nível das interfalangianas
proximais. (bloqueio dos músculos lumbricais ulnares)
• A sensibilidade está ausente na face palmar da metade ulnar do dedo anular e dedo mínimo.
• Hipotrofia musculatura intrínseca; incapacidade de aduzir e abduzir os dedos;
• Sinal de Watemberg positivo
• Sinal de Froment positivo
• Quando a lesões ocorrem ao nível do cotovelo, não teremos a formação da garra ulnar, com a flexão das interfalangicas proximal e distal,
pois esta depende da integridade dos flexores profundos dos dedos anular e mínimo.
• Nervo Mediano:
• corre ao nível do antebraço, entre os músculos flexores
superficiais e profundos dos dedos;
• ao nível do punho, passa com os nove tendões flexores dos
dedos pelo túnel do Carpo.
• O túnel do Carpo é um canal cujo assoalho é formado
pelos ossos do carpo e o teto é o espesso e inelástico
ligamento transverso do carpo.
• Inerva
• os músculos pronadores (pronador redondo e pronador
quadrado)
• Quase todos os flexores do carpo (flexor radial do carpo e
palmar longo),
• Quase todos os flexores (flexor superficial dos dedos,
metade radial do flexor profundo dos dedos, flexor longo
do polegar).
• Na mão, sua inervação motora fica restrita aos músculos tênares (abdutor curto do polegar, oponente do polegar, flexor curto do
polegar cabeça superficial), e primeiro e segundo lumbricais.
• Mneumonico para inervação N.Mediano na mão: LOAF: Dois Lumbricóides, Oponente do polegar, Abdutor curto do polegar e Flexor curto
do polegar.
• Sensibilidade:
• o nervo mediano é o mais importante, pois inerva as superfícies palmares do
polegar, indicador, médio e metade do anular e no dorso o mesmo esquema,
mas restrito a primeira e segunda falange.
• É essa área discriminativa da mão que permite o reconhecimento pela
palpação, sendo considerado o nervo informador.
• Lesão do nervo mediano:
• varia conforme o nível da lesão.
• Mais frequente é ao nível do punho.
• atrofia da região tenar e atrofia da polpa dos dedos inervados pelo mediano.
259
• À movimentação ativa
• Incapacidade do paciente de fazer a oponência entre o polegar e indicador.
• A sensibilidade estará ausente nas superfícies palmares do polegar, indicador, médio e metade do anular e no dorso o mesmo esquema,
mas restrito a primeira e segunda falange.
• Nervo Radial:
• Inerva
• todos os extensores e supinadores do antebraço.
• Próximo ao cotovelo, se divide em superficial (sensitivo) e
profundo (motor).
• Na lesão alta do radial ocorre a impossibilidade de dorsiflexão do
punho. (impossibilidade de extensão do punho)
• O nervo radial não chega aos músculos intrínsecos da mão.
• Sensibilidade:
• é em sua face dorsorradial, e representa pouca importância
funcional.
• Lesão do nervo radial:
• predominantemente motor, quando lesado já apresenta, à
inspeção, paralisia típica dos extensores dos dedos.
• O paciente apresenta total incapacidade de extensão ativa das
matacarpofalângicas.
• As interfalângicas, acionadas pelos músculos intríssecos, apresentam extensão ativa.
• Se a lesão do nervo radial for acima do cotovelo, além dos extensores dos dedos encontraremos lesados
os extensores radiais do carpo, levando à mão caída típica da paralisia radial total.
• linha cardinal de Kaplan, que é uma linha imaginária transversa que se estende da base do polegar,
cruzando a palma paralelamente à prega palmar superficial. Linha de caplan = A linha preta contínua na
base do primeiro dedo que segue um trajeto paralelo à prega palmar proximal. A prega distal do punho
(2) corresponde à extremidade proximal da incisão proposta (linha tracejada) (a linha de caplan cruza o
ramo motor do nervo mediano e o ramo motor do nervo ulnar; o nervo motor do nervo radial não chega
ao punho, apenas o sensitivo do radial)
• ARQUITETURA ESQUELÉTICA DA MÃO:
• Formada por 8 ossos do carpo, 5 metacarpos, 5 falanges proximais, 4 falanges médias (o polegar não tem falange média), 5 falanges
distais.
• Os ossos do carpo apresentam 2 fileiras:
• 1ª fileira: Escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme (sesamóide)
• 2ª fileira: trapézio, trapezóide, capitato e hamato
• A mão possui um eixo fixo, e outro móvel.

• O eixo fixo é representado pelos ossos da parte distal do carpo, unidos por resistentes ligamentos, formando o arco transverso proximal
da mão.
260
• O eixo móvel fica ao nível da cabeça dos metacarpianos e consiste no arco transverso distal (ligamento natatório), flexível, e possui grande
mobilidade. De acordo com as necessidades funcionais o arco aumenta ou diminui para modelar os objetos durante a preensão.
• ARTICULAÇÃO DO PUNHO. Existem três diferentes músculos para flexão e três para extensão do punho.
• Flexão: palmar longo, flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo.
• Extensão: extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo.
• ARTICULAÇÕES DA MÃO.
• São as metacarpofalangeanas, interfalangeana proximal e interfalangeana distal. No polegar existe apenas 1 interfalangeana.
• Articulação metacarpofalangeana: é localizada entre a cabeça do metatarso e base da primeira falange.
• Apresenta movimento no plano ântero-superior e látero-lateral. Entretanto, os movimentos látero-laterais só são possíveis
quando os dedos estão em extensão, pois nesta situação os ligamentos colaterais estão frouxos e permitem o movimento de
adução (realizado pelos interósseos palmares) e abdução (realizado pelos interósseos dorsais).
• Articulação interfalangeana proximal: permite apenas movimentos no plano anterossuperior, tipo dobradiça. Os ligamentos
colaterais dessa articulação tem um trajeto menos oblíquo, permanecendo tensos durante todo o movimento. A flexão chega a
110 graus e a extensão a 0 graus.
• Articulação interfalangeana distal: semelhante à articulação interflangeana proximal, permitindo apenas a flexão e extensão. A
flexão é em torno de 70 graus. A placa volar é mais elástica, permitindo algum grau de hiperextensão que favorece a manipulação
de pequenos objetos, como colocar uma linha na agulha.
• MÚSCULOS EXTRÍNSECOS. São músculos volumosos e denominados extrínsecos porque se originam no antebraço, chegando à mão apenas
pelos seus tendões, livrando-a desse modo, do peso de suas massas musculares. É agrupado em músculos extensores e flexores.
• Extensores Extrínsecos: O mais importante é o extensor comum dos dedos.
• Extensor comum dos dedos:

• Origina-se no antebraço e se divide em quatro tendões para atravessar o retináculo dos extensores pelo quarto compartimento.
• Na borda distal do retináculo, os tendões dos extensores dos dedos divergem e dirigem-se aos dedos indicador, médio, anular e mínimo.
• Esses tendões estão unidos por conexões intertendinosas, o que contribui para a estabilidade lateral dos tendões extensores.
• Os tendões inserem-se em quatro locais diferentes ao nível dos dedos.
• Além do tendão oriundo do extensor comum, os dedos indicador e mínimo possuem extensores próprios. Permitem que o indicador e
mínimo tenham capacidade de extensão independente.
• Extensor próprio do indicador: passa pelo quarto compartimento do retináculo dos extensores, juntamente com extensor
comum dos dedos, unindo-se com o tendão do extensor comum para o indicador ao nível da articulação metacarpofalangeana.
• Extensor próprio do dedo mínimo: passa pelo quinto compartimento do retináculo dos extensores, e funde-se com extensor
comum dos dedos sobre a articulação metacarpofalangeana.
• O retináculo dos extensores é um espessamento da fáscia antebraquial profunda. Forma seis túneis ou canais, que mantém os tendões
em seus respectivos locais de funcionamento, evitando desvios tanto laterais quanto dorsais.
• 1º. Compart.: Abdutor longo do Polegar e Extensor Curto do polegar. (importante na doença de Quervain)
• 2º Compart.: Extensor radial longo do carpo e extensor radial curto do carpo.
• 3º Compart.: Extensor longo do polegar. Separado do 2º compartimento pelo Tubérculo de Lister.
• 4º Compart.: Extensor Comum dos dedos e Extensor próprio do indicador.
• 5º Compart.: Extensor próprio do quinto dedo.
261
• 6º Compart.: Extensor ulnar do carpo.
• Flexores Extrínsecos:
• Originam-se do epicôndilo medial do úmero e da face ventral dos ossos do antebraço e da membrana interóssea.
• Consistem no flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos e flexor longo do polegar.
• Flexor profundo dos dedos:
• ao nível do terço médio do antebraço se divide em quatro tendões para os dedos indicador, médio, anular e mínimo.
• O tendão para o indicador é independente, o que permite sua livre movimentação.
• Os tendões para os dedos médio, anular e mínimo estão unidos entre si por conexões tendinosas ao nível do antebraço e pelo terceiro e
quarto lumbricais ao nível da palma da mão, não sendo possível a flexão independente de suas falanges distais.
• Passam pelo túnel do carpo estando todos no mesmo plano e envoltos por uma mesma bainha comum. Divergem na palma da mão, e
dirigem-se ao dedo correspondente, se localizando profundamente ao flexor superficial dos dedos. Pouco além do primeiro ligamento
anular, passa pelo anel formado pelo flexor superficial e se insere na base da falange distal.
• Flexor superficial dos dedos:
• o músculo divide-se em quatro tendões ao nível do terço distal do antebraço.
• Passam pelo túnel do carpo, sendo os tendões do indicador e anular superficialmente e os tendões do indicador e mínimo imediatamente
profundo a eles, sendo que todos envoltos pela mesma bainha comum.
• Divergem na palma da mão e dirigem-se ao dedo correspondente. Pouco além do primeiro ligamento anular, o tendão divide-se em duas
tiras (quiasma de Camper) que contornam o flexor profundo, voltando a se unir ao nível da articulação interfalangeana proximal, e se
inserir na falange média.
• Pelo túnel do carpo passam 9 tendões e 1 nervo:

• Nervo mediano
• Tendões dos flexores superficiais dos dedos (4)
• Tendões dos flexores profundos dos dedos (4)
• Tendão do flexor longo do polegar.
• MÚSCULOS INTRÍNSECOS. Representados pelos interósseos (dorsais e palamres) e lumbricais.
• Músculos interósseos: os quatro interósseos dorsais originam-se das faces laterais da diáfase dos ossos metacarpianos, inserindo-se no
dedo correspondente. Dessa forma, os interósseos do primeiro e do segundo espaço inserem-se no lado radial do indicador e médio, ao
passo que os do terceiro e quarto inserem-se no lado ulnar do médio e anular.
262
• Os três interósseos palmares originam-se na face palmar do metacarpiano correspondente ao dedo onde vão se inserir distalmente. Por
meio dessas inserções os interósseos palmares fazem a abdução dos dedos, e os interósseos ventrais a adução. Os interósseos ventrais
ainda ajudam na flexão das metacarpofalângicas e extensão das interfalângicas proximais.
• O músculo abdutor do dedo mínimo: corresponde funcionalmente ao quinto interósseo dorsal.
• Músculos lumbricais: são quatro os músculos lumbricais. O primeiro e o segundo são músculos fusiformes e originam-se da borda radial
dos tendões dos músculos flexores profundos do indicador e médio. O terceiro e quarto são músculos bipenados e originam-se das bordas
adjacentes dos tendões flexores entre os quais eles se localizam. Dessa forma, unem os flexores profundos na palma da mão, e seu tendão
passa ventralmente ao ligamento intermetacarpiano transverso, e une-se ao lado radial de cada dedo. Agem na estabilização da articulação
metacarpofalangeana, evitando a hiperextensão dela, e tem ação de extensão da interfalangeanas proximais, e flexionam
simultaneamente as metacarpofalangeanas.
• Músculos instríssecos do polegar:

• situados na região tênar e no primeiro espaço interósseo, os músculos intrínsecos estão relacionados com a fineza dos movimentos. Podem
ser divididos em 2 grupos:
• Grupo tenar lateral: formado pelo abdutor curto, oponente do polegar e cabeças superficial e profunda do flexor curto. Tem a
função comum de colocar o polegar em antepulsão, adução e pronação.
• Grupo tenar medial: a esse grupo pertencem as cabeças oblíqua e transversa do músculo adutor do polegar. Leva o primeiro
matacarpiano em direção ao segundo, fechando o primeiro espaço interósseo; flete, desvia medialmente e roda lateralmente
(supinação) a falange proximal sobre o metacarpiano; e estende a falange distal sobra a proximal.
• Músculos extríssecos do polegar: são quatro músculos bastante volumosos e de origem no antebraço.
• Três de localização dorsal:
• Abdutor longo: passa pelo primeiro compartimento do retináculo dos extensores e insere-se na base do primeiro metacarpiano.
• Extensor curto do polegar: passa pelo primeiro compartimento do retináculo dos extensores e insere-se na base da falange
proximal, estende-a sobre o primeiro metacarpiano, levando-o para fora.
• Extensor longo do polegar: passa pelo terceiro compartimento do retináculo dos extensores, e termina inserindo-se na base da
falange distal.
• Um de localização palmar:
• Flexor longo: é o único dos extrínsecos de localização palmar, atravessa o túnel do carpo, passa entre as duas cabeças do flexor
curto do polegar, inserindo-se na base da falange distal e fletindo-a sobre a falange proximal e secundariamente, fletindo est
última sobre o primeiro metacarpiano.
• Tabaqueira Anatômica: Afundamento no lado radial do punho limitado pelo conteúdo do 1º compartimento dorsal do lado palmar, o
extensor longo do polegar dorsalmente, o estilóide radial, proximalmente, e a base do metacarpiano do polegar, distalmente. Na
profundidade da tabaqueira está o escafóide.
10.1.2 Testes e exame físico
• Teste da ALLEN: Avaliar a permeabilidade das artérias radial e ulnar.

• O paciente fica sentado com o braço apoiado na mesa de exame e o cotovelo fletido a 90 graus. Após palpar, realizamos a compressão das
artérias radial e ulnar com o dedo indicador e polegar e pedimos que o paciente abra a feche a mão várias vezes, para promover o
esvaziamento nervoso.
• Então, soltamos a artéria que estava sendo comprimida e verificamos se está havendo enchimento arterial da mão. Repetimos em seguida
a manobra para pesquisar a outra artéria.
263
• Sinal de TINEL:
• consiste na percussão do trajeto do nervo e o paciente informará o local de aparecimento do choque. Sabemos que após uma neurorrafia
a regeneração ocorre a uma velocidade de cerca de 1mm por dia e, portanto, a progressão distal do choque é sinal de boa evolução.
• Teste do ENRUGAMENTO:
• usado principalmente em crianças.
• Consistem em colocarmos a mão do paciente em um vasilhame com água por aproximadamente 15 minutos. É esperado o enrugamento
de pela da polpa dos dedos. Se houver lesão nervosa, observaremos que os dedos correspondentes não apresentarão nenhum
enrugamento. A mão contralateral serve para controle.
• Teste da discriminação de dois pontos:

• nesse teste, avalia-se a capacidade do paciente de discriminar dois pontos, normalmente no nível da polpa digital, sendo possível
discriminar dois pontos à distância de 2 a 5mm. Pode-se usar um clipe de papel para o teste.
• Teste de estereognosia de MOBERG:

• nesse teste, o paciente tem que reconhecer, com os olhos fechados, pela palpação, uma série de objetos tais como: chave, moeda,
borracha, algodão, clipe, etc. Avalia-se com esses teste a integridade das vias sensitivas até o sistema nervoso central.
• Sinal de FROMENT:
• é um teste motor que utilizamos na pesquisa de uma lesão do nervo ulnar, no qual pesquisamos a integridade do adutor do polegar.
• Caso haja lesão, o paciente não consegue segurar a folha de papel, tracionada pelo examinador, com a pinça entre o polegar e a borda
radial da mão, promovida pelo músculo adutor do polegar, inervado pelo nervo ulnar.
• Promove, então, a articulação interfalangiana do polegar, utilizando o músculo flexor longo do polegar, inervado pelo nervo mediano.
(não consegue aduzire segurar com o polegar, então ele dobra o polegar (flete o polegar, devido a integridade do flexor longo do plegar pelo
n.Mediano)
• Teste de PHALEN:
• o paciente, com os ombros e cotovelos em 90 graus, coloca o dorso das mãos em contato. Com essa manobra, o nervo mediano é
pressionado contra o retináculo ventral e reproduz a sintomatologia noturna, ou seja, o paciente sente formigamento.
• A síndrome do túnel do carpo acomete mais mulheres entre 40 e 60 anos, com queixa de formigamento ou adormecimento noturno da
mão, predominantemente no território do nervo mediano. Além da parestesia, o paciente pode referir choque à percurssão do nervo
mediano ao nível do canal do carpo.
• Sinal de FINKELSTEIN:
• seguramos a mão do paciente com o antebraço em posição neutra e flexão da metacarpofalengeana do polegar. Realizamos, então, o
desvio ulnar do punho. Se positiva o paciente apresentará dor intensa ao nível da primeira polia dos extensores.
• Os tendões abdutor longo e extensor curto do polegar passam pelo primeiro túnel dos extensores, ao nível do processo estiloide do rádio.
Nessa região, sofrem frequentemente compressões, principalmente nas mulheres durante a gravidez e menopausa. O quadro clínico é de
dor aos movimentos de preensão do polegar, que é agravada com o desvio ulnar do punho. Essa tendinite recebe o nome de tendinite de
Quervain.
• Sinal de eichkoff parece flinkelstein porem com o polegar dobrado, e flinkelstein é polegar aberto, ambos com dor ao desvio ulnar súbito.
264
• Mão em GARRA:
• a lesão dos músculos intríssecos (lumbricais e interósseos) leva a esta deformidade, que consiste na hiperextensão da
metacartopalangeana e flexão da interfalangeana proximal.
• DEDO EM BOTOEIRA:
• Os extensores se unem aos interósseos e lumbricais no dorso da falange proximal dos dedos, formando o capuz extensor. Este de divide
em uma cinta que se insere na base da falange média (tendão extensor central) e em duas cintas laterais que se unem e se inserem na
falange distal (tensão extensor terminal).
• A lesão do tendão extensor central provoca a incapacidade de estender a interfalangeana proximal. Com a migração ventral dos
extensores latrais, haverá hiperextensão da interfalangeana distal. Teremos a deformidade conhecida como “dedo em botoeira”.
• DEDO EM COLO DE CISNE:

• a articulação interfalângica proximal é do tipo dobradiça, permitindo apenas movimentos de flexoextensão. Os ligamentos colaterais são
firmes e, na região volar, existe uma estrutura denominada de placa volar, que impede a hiperextensão do dedo. A flexão chega a 110
graus e a extensão a 0 graus. Nos traumas em hiperextensão ou nas luxações, podemos observar a lesão aguda dessas estruturas; quando
não são tratadas, levam ao “dedo em pescoço de cisne”, que se caracteriza por hiperextensão da interfalângica proximal e flexão da distal.
• DEDO EM MARTELO: a lesão do tendão extensor terminal (feixes laterais do extensor) ao nível da interfalangeana distal provocará
incapacidade de extensão da falange distal; teremos, então, o dedo em martelo. O tendão extensor distal é delgado, e sede frequente de
lesões nos traumas esportivos.
• Teste de WATSON:
• nas lesões traumáticas do punho, devemos pensar na fratura do escafoide(difícil de ver no rx), que é a mais frequente do carpo e nas
lesões ligamentares, principalmente a escafolunar. A lesão do ligamento escafolunar é conhecida como subluxação rotatória do escafoide.
265
• No teste de Watson, o examinador segura a mão do paciente, e com o polegar da outra mão, palpa o polo distal do escafoide, enquanto
os outros quatro dedos são colocados no dorso do punho. Pressiona-se o polo distal do escafoide, que está deslocado ventralmente, e
realiza-se o movimento de lateralidade do punho de ulnar para radial, produzindo-se assim um deslocamento dorsal do polo proximal do
escafoide que poderá ser sentido como um ressalto.
• Manobra da PISTONAGEM: movimento de compressão do polegar contra o escafóide. A presença de dor,consiste em fratura do escafóide.
10.4 - Tratamento das sequelas de traumatismo da mão.
• Sinais sugestivos de síndrome compartimental:

• a presença de edema na mão, atitude em extensão da metacarpofalângica e flexão da interfalângicas, diminuição da sensibilidade e dor
intensa com a movimentação passiva da metacerpofalengeana e que não melhora com medicação.
• O exame clínico de qualquer trauma de mão deve ser sempre completado com raios X, pelo menos 2 incidências.
• Os ferimentos deverão ser lavados cuidadosa e exaustivamente com água e sabão, cobertos com gaze, e o membro, então, imobilizado e
elevado, para diminuir ou evitar o edema.
• Deverá ser feita profilaxia antitetânica, assim como seu reforço. A cada 10 anos deve-se repetir o reforço. O indivíduo não está
devidamente protegido enquanto não for completa a vacinação básica com 3 doses.
• A antibióticoprofilaxia para fraturas abertas tratadas precocemente pode ser feita com cefalotina 2g, ou cefazolina 1g, a cada 6 horas,
iniciada na sala de trauma e mantida em níveis elevados apenas durante o período peroperatório.
• Os estafilococos são os germes mais frequentes nas fraturas de graus I, II, e IIIA. Nesses casos damos preferência a cefalosporinas de
primeira geração.
• O Enterobacter sp e Pseudomonas aeruginosa são os agentes mais frequentes nas infecções em fraturas graus IIIB e IIIC. Nesses casos,
utilizamos a associação de gentamicina com clindamicina.
• Os ferimentos associados a lesões de tendões e nervos, caso não haja presença de especialista na urgência, deverão ser limpos e realizada
sutura da pele, sendo encaminhados para reparação retardada. Devemos evitar reparações heróicas.
• As lesões mais graves devem ser tratadas no centro cirúrgico, onde deveremos ter todas as condições técnicas.
• A anestesia local deve ser evitada por limitar o procedimento a uma pequena área. Deve ser anestesia geral ou bloqueio do plexo braquial.
• O garrote pneumático deverá ser colocado na parte superior do braço, onde os nervos estão bem protegidos pelo tecido gorduroso. A
pressão utilizada deverá ser de 70 a 100mmHg acima da pressão sistólica do paciente. Quanto ao tempo de utilização,a mauiria dos autores
recomendam um limite de até 1 hora e meia.
• A ferida devera novamente ser lavada com solução fisiológica e antissépticos. O uso de escovas é contraindicado.
266
• O debridamento cirúrgico imediato tem dois propósitos: o primeiro é remover os tecidos desvitalizados ou necrosados e retirar os corpos
estranhos; o segundo é descomprimir a pele da mão. A pele da mão é muito importante e deverá ser desbridada com bastante cuidado
e economia.
• Na face dorsal, as incisões podem ser longitudinais, mas, na região palmar, devem ser em zigue-zague ou sinuosas. Os músculos que não
se contraem quando pinçados, que se apresentam escurecidos e sem trofismo normal devem ser desbridados.
• As estruturas ósseas devem ser preservadas ao máximo, a não ser em casos de fragmentos pequenos e desvitalizados. As fraturas devem
ser estabilizadas. A nossa preferência é pela fixação externa ou utilização de fios de Kirschner nas fraturas expostas. Nas fraturas
fechadas, a redução aberta e a fixação interna permitem uma movimentação precoce e melhor reabilitação do paciente.
• A mão deve ser imobilizada com uma tala gessada, mesmo não havendo fraturas, mantendo as articulações:
• Metacarpofalângicas em flexão.
• Interfalângicas em extensão.
• Polegar em oponência.
• Punho em extensão.
10.4.1 - COBERTURA CUTÂNEA DA MÃO

• Sintetizamos as perdas de tecidos em zonas que serão descritas a seguir. modo de reparação proposto por Beasley
10.4.1.1 - Zona Dorsal da Mão

• As perdas de tecido são geralmente posteriores a traumas diretos ou a extravasamento de agentes quimioterápicos.
• Os retalhos aqui indicados são o interósseo posterior, o “chinês”, o desepidermizado dorsal do antebraço e o retalho microcirúrgico
lateral do braço. (O retalho chinês é um retalho fasciocutâneo do antebraço baseado na artéria radial ou ulnar e em seus ramos
perfurantes, se realizado fluxo reverso alcança região distal dos dedos)
• Quando a perda de substância ocorre na metade distal da superfície dorsal da mão e se projeta até as articulações metacarpofalangicas,
será indicado o retalho chinês.
• Se a perda de tecido comprometer toda a superfície dorsal ou da primeira comissura, preferiremos o retalho desepidermizado dorsal.
10.4.1.2 - Zona Palmar da Mão

• A superfície palmar da mão exige cobertura com retalho em casos excepcionais de contratura de cicatrizes após queimaduras. O retalho
“chinês” também é preconizado nesses casos.
• O retalho muscular de serrátil anterior microcirúrgico é preconizado como tratamento nessas perdas de substância, pois conferirá maior
aderência à palma da mão.
• Retalho Chines – anterobraquial fasciocutaneo de artéria radial ou ulnar, em fluxo reverso chega à defeitos distais
• O retalho chinês é um retalho fasciocutâneo do antebraço baseado na artéria radial ou ulnar e em seus ramos perfurantes, se realizado
fluxo reverso alcança região distal dos dedos)
10.4.1.3 - Zona Dorsal dos Dedos

• Lesão da superfície dorsal de vários dedos com exposição dos tendões e osso constitui uma indicação para o retalho “chinês” com
sindactilização dos dedos envolvidos. Esse procedimento é mais recomendado que o retalho inguinal. (groin flap)
• A superfície dorsal do polegar pode ser coberta com o retalho kite. (O retalho “kite” é neurovascular fasciocutâneo da porção dorsal do
segundo quirodáctilo, cuja irrigação é proveniente da artéria metacárpica dorsal do primeiro espaço, que é ramo da artéria radial)
• Perdas de substância transversais e oblíquas podem ser cobertas pelo retalho de Heuston. É um retalho em “L”, com incisão longitudinal
na borda lateral do dígito, seguida por incisão transversal no nível da prega de flexão, o que permite sua rotação.
• A face dorsal dos dedos pode ser coberta pelo retalho homodigital desepidermizado. A pele é desepidermizada expondo o tecido celular
subcutâneo, que é seccionado proximalmente e girado em 180 graus para cobrir a perda de substância, com posterior enxertia de pele.
267
• Retalho de Kite: lesão na superfície dorsal do polegar. O retalho “kite” é neurovascular fasciocutâneo da porção dorsal do segundo
quirodáctilo, cuja irrigação é proveniente da artéria metacárpica dorsal do primeiro espaço, que é ramo da artéria radial)
• Retalho de HEUSTON: permite a cobertura de lesões transversais e oblíquas. É um retalho em “L”, com incisão longitudinal na borda lateral
do dígito, seguida por incisão transversal ao nível da prega de flexão o permite a sua rotação. A zona doadora, em forma de triângulo,
poderá ser coberta por enxerto de pele ou cicatrização dirigida.

• Retalho homodigital desepidermizado: o tecido celular subcutâneo do dorso dos dedos é vascularizado de forma constante por quatro
ramos colaterais dorsais oriundos das artérias palmares. Estes encontram-se ao nível das falanges proximal e média, sempre
justarticulares. As perdas de substância dorsais poderão ser cobertas com o tecido celular subcutâneo imediatamente proximal. A pele
é desepidermizada expondo o tecido celular subcutâneo, que é seccionado proximalmente e girado 180 graus para cobrir a perda de
substância, com posterior enxertia de pele e coberto por enxerto de pele total
• Retalho heterodigital desepidermizado: ferimentos transversair ou horizontais da falange media ou proximal. a unidade funcional da pele
dorsal é a região escolhida como zona doadora. A desepidermização da pele e a
secção do tecido celular subcutâneo são opostas à direção da desepidermização.
10.4.1.4 - Zona Palmar dos Dedos

• Na face palmar da primeira e das segundas falanges, o retalho “cross-finger”
apresenta boa indicação.
• Tecnicamente, a pele dorsal, em forma quadrangular que é utilizada pertence a uma unidade funcional dorsolateral ao dígito envolvido. O
plano de dissecção é aquele sobre o tendão extensor, preservando o perimísio, estendendo-se até a linha médio-lateral do dígito. A perda
ocasionada pelo retalho será coberta preferencialmente por enxerto de pele total.
• O retalho de Tranquilli-Leali é indicado para lesões distais transversais e obliquas. O avanço médio é de 0,5cm. É um retalho de formato
triangular, palmar, com vértice no nível de prega de flexão da articulação interfalangeana distal. A dissecção é realizada por descolamento
e avançamento.
• O retalho neurovascular em ilha direto (o avanço é de até 2cm) é um retalho em ilha dorsolateral para cobertura das perdas da polpa
digital. É demarcada uma ilha de pele volar proximal e contígua à perda de substância. A identificação e a dissecção do pedículo se fazem
268
por incisão lateral, ou zigue-zague, até a prega proximal da articulação metacarpofalangeana. O ganho obtido poderá chegar a 2cm. A
área doadora é coberta por enxerto de pele parcial ou total.
• O retalho em ilha reverso está indicado quando a perda de substância é maior e ocupa a totalidade de falange distal.
• O retalho de “troca pulpar” mostra-se uma opção muito interessante quando em determinada situação a polpa dominante está
comprometida e a polpa não dominante apresenta-se íntegra, podemos realizar a “troca” privilegiando a polpa mais importante: a pinça
digital.
• Retalhos:
• Retalho CROSS-FINGER: utilizado para perdas grandes da polpa, ele é desenhado na área extensora do dedo vizinho para a cobertura da
polpa e região flexora do dedo adjacente. A base do retalho pode ser marcada de acordo com o tamanho da perda cutânea do dedo lesado.
A incisão longitudinal deve ser colocada na transição da pele do dorso e volar, e na área doadora é utilizado um enxerto laminado retirado
da região hipotenar. A dissecção desse retalho deve incluir a fáscia para uma melhor perfusão. A autonomização do pedículo é feita a partir
da segunda semana.
• Retalho de ATASOY (TRANQUILLI-LEALI) so avança 0,5cm!!!: Boa cobertura para lesões distais transversais e oblíquas, com exposição óssea
e com uma mínima deformidade ungueal. É um retalho de avanço em V-Y triangular volar. O ápice do triangulo deve ser colocado na prega
volar distal. O avanço médio é de 0,5cm.
• Retalho neurovascular em ilha( até 2cm): utilizado para cobertura de perdas volumosas da polpa, ou seja, com uma quantidade adequada
de TCSC e sensibilidade tátil. Nesse retalho, o nervo digital é incluído no pedículo arterial e suas veias concomitantes. A marcação consiste
em um V prolongado, com um ângulo de 30 graus, proximal e contíguo ao defeito. O prolongamento proximal é feito em ziguezague, o
pedículo é identificado e dissecado até a prega proximal da articulação metacarpofalangeana. Após liberação total, é elevado até a área
receptora distal. O ganho obtido poderá chegar a 2cm. A área doadora é coberta por enxerto de pele parcial ou total.
• Retalho neurovascular em ilha “reverso”: são usados para a cobertura dos grandes defeitos da polpa e que não seja possível o uso de
retalho de avançamento. As duas artérias colaterais palmares estão unidas por uma anastomose ao nível da falange média. Partindo dessa
constatação anatômica, a possibilidade de seccionar uma artéria colateral e realizar um retalho com zona doadora na base da falange
proximal é viável. Existe a possibilidade de incluir o nervo colateral realizando a anastomose distal. A dissecção é feita liberandose o feixe
neuro arteriovenoso proximalmente, e encerrando-se antes da interfalangiana distal. A região doadora do retalho pode ser aproximada
diretamente ou enxertada com lâmina cutânea retirada da região hipotenar.
269
• Retalho de MOBERG: para lesões oblíquas nas pontas do dedo, principalmente polegar. É um retalho de avanço neurovascularizado.
Complicação é a limitação da extensão do dedo.
• Retalho de KUTLER: consiste em dois retalhos triangulares laterais e simétricos, suturados na linha média, para amputações transversais.
As incisões não devem se estender além da articulação interfalângica distal. O deslocamento avançará os retalhos sobre a lesão com a
sutura sendo realizada na linha média. O defeito na área doadora é fechado bilateralmente em forma de “Y”.
• Retalho de LITTLER: utilizados principalmente para grandes perdas cutâneas do polegar. Utilizando metade da polpa da face ulnar do
dedo médio, que tem inervação do nervo mediano, o pedículo vasculonervoso é dissecado até a palma. Em seguida é feito um túnel
subcutâneo e, após o reparo do leito receptor, a ilha cutânea é transferida para a polpa do polegar. Deve-se fazer a neurorrafia na face
ulnar do nervo digital do polegar e do nervo do dedo médio. O enxerto cutâneo é utilizado para a área doadora, sendo retirado da região
hipotenar, evitando-se desse modo a hiperpigmentação.
10.4.1.5 - RETALHOS MICROCIRÚRGICOS PARA A MÃO
• Atualmente os retalhos microcirúrgicos estão indicados quando não existe nenhuma possibilidade local de cobertura com pele de boa
qualidade ou quando o paciente hesita em sacrificar uma zona intacta da mão traumatizada.
• As perdas de substância do dorso que necessitam de transplante microcirúrgico podem ser tratadas em sua grande maioria apenas com
dois tipos de retalhos:
• Cutâneo – retalho antebraquial radial para os casos de extensas perdas que necessitam boa elasticidade e mobilidade cutânea.
• Muscular – retalho do músculo serrátil anterior quando há indicação de reconstrução do aparelho extensor no mesmo tempo cirúrgico.
O músculo grande dorsal fica reservado a casos excepcionais na vigência de infecção óssea incontrolável, como medida heroica se
salvamento antes da decisão de amputação do membro.
•
• As perdas de substância na região volar por se tratar de uma região cuja sensibilidade é fundamental para função, procura-se usar sempre
retalhos com potencial de ressensibilização:
• Para defeitos pequenos - o mais indicado é o plantar medial (nervo plantar medial).
• Para defeitos extensos – retalho antebraquial microcirúrgico (ramos cutâneos antebraquiais medial e lateral, ramos do musculocutâneo).
• Retalho Antebraquial Radial: nas perdas que poupam o aparelho extensor o retalho antebraquial contralateral é a melhor indicação. Ele
apresenta vantagens únicas de um retalho cutâneo, que são a extensão e espessura da pele e ser transportada e o comprimento do
pedículo vascular. A região do antebraço é extensa e possui tegumento muito similar ao dorso da mão e punho.
• Seu pedículo vascular é composto pela artéria e veias radiais do antebraço que se originam da artéria braquial, entre 2 e 3cm abaixo da
prega do cotovelo.
• Retalho do Músculo Serrátil Anterior: para perdas dorsais que necessitam de reconstrução tendinosa e cutânea.
• Seu pedículo vascular é composto por um ramo da artéria toracodorsal. Em geral utiliza-se a sexta, sétima e oitava segmentações costais.
O comprimento do pedículo é relativamente longo e pode ser aumentado com a inclusão da artéria subescapular.
270
• A técnica cirúrgica consiste em dispor a superfície fascial do músculo em contato com os tendões para permitir o deslizamento com o
mínimo de aderência, a superfície cruenta voltada para os ossos metacarpais, internamente e para o dorso da mão externamente. O
enxerto de pele laminada completa a cobertura cutânea.
• Retalho do Músculo Grande Dorsal: os casos mais graves, que evoluem para infecção e osteomielite dos ossos do carpo e rádio distal,
exigem um tratamento mais radical, com ressecção de áreas necróticas e sequestros ósseos, e podem necessitar de uma cobertura com
retalhos musculares mais volumosos. O retalho grande dorsal apresenta vantagem de ser um retalho com pedículo vascular de fácil
dissecção e a capacidade de ser moldado de acordo com as características da lesão, e da necessidade de reconstrução.
• Retalho Plantar Medial: trata-se de uma pele localizada no cavo plantar com características semelhantes à da pele palmar, e potencial de
ressensibilização através de um ramo cutâneo proveniente do nervo plantar medial. Seu pedículo vascular é composto por ramos cutâneos
da artéria plantar medial durante seu trajeto longitudinal pelo bordo lateral do músculo adutor curto do hálux. Ele se origina da artéria
tibial posterior durante seu trajeto retromaleolar medial.
• Retalhos Neurovasculares da Primeira Comissura do Pé: para as perdas da polpa digital do polegar e dedos longos da mão cuja extensão
ultrapasse os limites de reconstrução dos retalhos em ilha de Littler (litter =retalho palmar em ilha do dedo médio usado para reconstrução
da polpa digital do polegar). Seu pedículo vascular é composto pela artéria do primeiro interósseo dorsal.
• Retalho Wrap-around (retira o revestimento do halux, coloca enxerto de crista ilíaca, fecha um tubinho e “faz” um polegar novo): o
revestimento que recobre o hálux, inclusive o leito ungueal, e elevado de seu leito ósseo, preso somente a seus vasos interósseos dorsais
e pediosos e veia safena interna e aos vasos colaterais plantares. O coto do polegar é alongado através de um seguimento de crista ilíaca,
correspondendo ao tamanho da flange amputada. Após a sutura cutânea entre os bordos do transplante, a reconstrução assume a forma
tubular com as mesmas características circunferenciais do polegar original, e as anastomoses arterial e venosa e as neurorrafias são
realizadas.
10.4.1.6 - LESÕES TRAUMÁTICAS UNGUEAIS
• Anatomia ungueal:
• Leito ungueal (onde a unha fica aderida), matriz ungueal (produtora do material córneo que forma a unha), perioníquio (conjunto de partes
moles que mantém perifericamente a unha presa) , eponíquio (dorso do fundo ungueal), hiponíquio (pele da borda livre da unha da ponta
do dedo), unha.
•
• Função das unhas: função estética; auxilio na preensão de pequenos objetos; escudos de proteção contra traumas menores; anteparo
posterior para polpa digital, o que permite avaliar as diferenças de pressão, refinado à qualidade da sensibilidade.
• Os traumas podem ser considerados de forma genérica como: sem perda de substância e com
perda de substância.
• Classificação de SAITO:
• Classifica as lesões do leito e da matriz ungueal com perda de substância.
• Tipo I: aquelas que acometem de forma isolada o leito ungueal.
• Tipo II: aquelas que atingem o hiponíquio e o leito ungueal, mas preservam a falange distal.
• Tipo III: aquelas que com perdas transversas no leito ungueal, com perda de parte da falange.
• Tipo IV: aquelas que atingem a matriz ungueal.
• Classificação de VAN BEEK:

• Dividiram as lesões do leito ungueal (matriz estéril), denominando-as com a letra “S”, e usaram a letra “G” para aquelas que envolvam o
matriz ungueal (matriz germinativa).
• S I: corresponde a pequenos hematomas subungueais, menores que 50%.
• S II: inclui hematomas maiores que 50%.
• S III: engloba as lacerações da matriz estéril com fraturas da falange distal.
• S IV: fragmentações da matriz estéril.
271
• S V: avulsões.
• G I: pequeno hematoma proximal em torno de 25%.
• G II: hematomas em torno de 50%.
• G III: lacerações da matriz germinativa com fraturas da falange distal.
• G IV: fragmentações da matriz germinativa. G V: avulsões da matriz germinativa.
• Tratamento:
• Lesões SEM perda de substância .

• Hematoma subungueal distal sem fratura da falange: deve ser tratado em situação de urgência com sua drenagem, pois é extremamente
doloroso. O médico deverá fazer uma janela na unha, de no mínimo 3mm por 3mm. Após completar a abertura, lava o orifício com soro
fisiológico e remove os coágulos. ”Neligan fala sobre pegar um clip estéril, aquecer e perfurar a unha, o clip quente não irá queimar porque
esfriara no coagulo”
• Hematoma subungueal proximal sem fratura da falange: quando se forma na parte proximal da unha, há maior gravidade potencial, pois
pode haver envolvimento da matriz ungueal. Portanto, deve-se remover a parte proximal da unha para uma perfeita inspeção.
• Fraturas da falange distal: nas fraturas do terço médio da falange distal e naquelas cominutivas, será necessário
proceder à redução da fratura e à osteossíntese com fios de Kirschner; contudo, quando o fratura for no tofo da falange
distal, o tratamento necessitará do alinhamento da ponta do dedo e sua estabilização poderá ser realizada com a
transfixação de partes moles usando agulhas hipodérmicas (agulha 40x12). As lacerações do leito e da matriz ungueal
devem ser suturadas com fio o mais fino possível. A unha retirada para possibilitar o acesso às lesões deve ser guardada,
lavada, e depois recolocada, pois servirá como escudo e facilitará os curativos, além de impedir a formação de sinéquias.
• Lesões COM perda de substância

• Saito I: quando ocorrem pequenas perdas de leito ungueal podemos rodar retalhos do leito ungueal vizinho. O mesmo para a matriz
ungueal. No caso específico do leito ungueal, pode-se realizar enxertos parciais de leito ungueal, podendo ser retirado do hálux ou do
próprio leito acometido.
• Saito II: quando a lesões são obliquas dorsais, o tratamento dependerá da extensão da lesão. Nas lesões rasas, podemos regularizar essa
superfície óssea e aplicar o enxerto de leito ungueal diretamente. Nas lesões mais graves, preferimos providenciar um retalho
fascioadiposo, que serve para a recepção dos enxertos parciais do leito ungueal. O retalho poderá ser levantado da região tenar (retalho
de Beasley). Não pode ser realizada em indivíduos com osteoartrite ou naqueles com mais de 35 anos, e o seu pedículo deve ser seccionado
entre 9 e 12 dias.
• Saito III: nessas lesões transversas seguimos o modo de reparação proposto por Beasley . Essa é uma técnica que permite alongamento do
leito ungueal. Quando os ferimentos são oblíquos com o polegar ou o indicador envolvidos, a solução preferencial passa por retalhos com
sensibilidade; as ilhas neurovasculares.
• Saito IV: há comprometimento da matriz ungueal.; logo haverá distúrbio no crescimento na formação da unha. Quando temos uma lesão
maior da matriz ungueal, a unha cresce em fragmentos separados, no meio das partes moles e provoca infecções recorrentes. Assim, para
uma solução definitiva, o melhor será remoção dos restos da matriz, substituindo-os por enxertos de pele. Essa é uma boa solução para
trabalhadores braçais. Para os outros, podemos tentar reconstruções com enxertos totais de matriz ungueal retirados de dedos do pé.
Devemos salientar que, no dedo do pé doador, não crescerá mais a unha. Outra possibilidade, será a transferência completa microcirúrgica
da matriz e leito ungueal a partir de um dedo do pé.
10.4.1.7 - REIMPLANTES
• Indicações: dedos múltiplos; polegar; amputação em crianças; amputações proximais (punho, antebraço, cotovelo e braço); dedo único,
distal a inserção do flexor proximal.
• Containdicações: patologias associadas; esmagamentos e avulsões; amputações em vários níveis; amputações em pacientes com presença
de vasos aterioescleróticos; amputações com longos períodos de isquemia quente; dedo único proximal à inserção do flexor proximal.
• Coto amputado: lavar com água corrente, retirando o excesso de sujeira. Armazená-lo em um recipiente fechado com soro fisiológico, ou
envolvê-lo em uma toalha únida e armazená-lo em um saco plástico fechado. A seguir colocar o conjunto dentro de um isopor com água e
gelo comum.
• Coto proximal: não cauterizar, ligar nem clampear os vasos sangrantes. Realizar curativo compressivo. Caso as medidas não sejam
sufucientes para cessar a hemorragia, realizar um torniquete proximal, aliviando a pressão por 2 a 3 min a cada 10 min de garroteamento,
até estancar o sangramento.
• Isquemia: os efeitos da isquemia são mais acentuados nas amputações mais proximais, como braço, antebraço e mão, em que há maior
tecido muscular.
• Tempo de isquemia dos dedos (por não apresentarem tecido muscular):
• horas sem resfriamento;
• 24 horas quando resfriados a 4 graus.
• Tempo de isquemia nas amputações com tecido muscular:
• 6 horas sem resfriamento (isquemia quente);
• 12 horas com resfriamento (isquemia fria).
• A seguinte ordem da reconstrução deve ser seguida:
272
• Limpeza cirúrgica
• Desbridar e isolar as estruturas
• Osteossíntese com ou sem encurtamento ósseo, procurando-se preservar as articulações. Esta pode ser realizada por fios de Kirshner
intramedulares ou cruzados, ou com placas e parafusos quando disponíveis.
• Tenorrafia do tendão flexor: tipo Kessler modificado com Nylon 4.0
• Anastomose arterial direta, ou com enxerto/transposição.
• Tenorrafia do tendão extensor
• Anastomose venosa: utilizam-se duas veias que estejam sangrantes.
• Neurorrafia dos nervos digitais
• Pele
10.3. Congênitas. - DEFORMIDADES CONGÊNITAS DA MÃO
• Embriologia:
• Terceira semana: aparece uma saliência do mesoderma no corpo ventral entre C5 e T1.
• Quarta semana: a saliência se desenvolve no sentido longitudinal e caudal. O braço de flete ao nível do cotovelo e a mão aparece mais
achatada, e elevações laterais evideciam os futuros dedos. O plexo braquial é formado.
• Quinta semana: o esqueleto está diferenciado em três espécies de cartilagem hialina: o úmero, a ulna e o rádio. Os músculos começam a
se diferenciar, e a musculatura extensora encontra-se mais desenvolvida que a flexora.
• Sexta semana: o crescimento continua, porém sem alteração marcante na forma externa. Ainda não há separação das articulações da mão.
• Sétima semana: a forma específica do membro superior já está presente. As articulações e ossos já estão separados. Apenas a porção distal
dos dedos ainda permanecem em processo de formação.
• Oitava semana: o membro superior já está formdo e diferenciado.
• Etiologia:
• As causas principais de malfirmações podem ser divididas em três categorias:
• Genética: as anormalidades recessivas da mão são usualmente mais graves que as dominantes. Quando o gene é dominante, os exemplos
mais comuns são braquidactilia, camptodactlia e as polissindactilias centrais.
• Ambiental: são inúmeras as causas ambientais responsáveis por deformidades no membro superior. Mudanças que ocorrem dentro do
ambiente uterino podem resultar em anomalias congênitas. Esse ambiente pode ser afetado por forças mecânicas, como fibromas
intrauterinos e outros fatores: drogas, irradiação, homônios, alcool e infecções virais. Varfarina, heroína e fenitoína também tem sido
associadas à origemde anomalias do membro superior. Esse efeito está mais presente nas primeiras semanas e torna-se mínimo após 7 a
8 semanas, quando o desenvolvimento do membro superior está completo.
• Incerta: a impressão de que a maioria das malformações congênitas dos membros tem um fundamento genético está errada. A maioria
das causas é incerta.
• As anomalias são classifcadas em sete grupos:
• Defeitos de formação de partes Defeito Transverso
• Defeito Longitudinal
• Defeito de diferenciação (separação) de partes
• Envolvimento de partes moles
• Envolvimento do esqueleto
• Condições tumorais congênitas
• Duplicação
• Supercrescimento ou gigantismo
• Subcrescimento ou hipoplasia
• Anéis de constricção
• Anomalias generalizadas do esqueleto
• DEFEITO DE FORMAÇÃO DE PARTES – DEFEITO TRANSVERSO É um defeito raro, ocorrendo 1:270.000 nascidos vivos.
• Herança autossômica recessiva, com expressão variável.
• As deformidades são usualmente bilaterais.
• Podem ocorrer nos seguintes níveis: ombro, braço, cotovelo, antebraço, punho, carpo, metacarpo, falanges.
• Tratamento: raramente a intervenção cirúrgica é necessária, sendo feita somente visando a melhor adaptação das próteses.
• Aplasia do Polegar
• Essa deformidade congênita é caracterizada pela ausência de todos os elementos do primeiro raio (incluindo o escafoide, o trapézio e as
falanges). O polegar hipoplásico é geralmente preso ao lado radial da mão por uma tênue ponte de pele, tão frágil que sua torção pode
levar à isquemia do dedo.
273
• O polegar rudimentar deve ser excisado precocemente, sendo uma futura policização do indicador programada para facilitar a formação
da pinça.
• DEFEITO DE FORMAÇÃO DE PARTES – DEFEITO LONGITUDINAL Defeito longitudinal do Rádio:

• Incidência de 1:100.000 nascidos vivos.
• Não existe etiologia comprovada. Pode existir herança autossômica dominante, ou fatores ambientais: radiação, infecção viral, talidomida.
• Na grande maioria das vezes é bilateral.
• Deve-se procurar anomalias em outros órgãos: doenças cardíacas congênitas, hipoplasias pulmonares, genitourinárias. Ocorrem em 40%
nos unilaterais e 77% dos casos bilaterais.
• Associação com várias síndromes: síndrome de Holt-Oram; síndrome da displasia ventriculorradial; pancitopedia de Fanconi; síndrome de
Najar.
• Tipo I – Rádio curto: o rádio existe, mas sua porção distal é hipoplásica.
• Tipo II – Rádio hipoplásico: o rádio existe, mas é hipoplásico. A ulna é grossa e curva-se para o lado do rádio.
• Tipo III – Ausência parcial do rádio: seja terço proximal, médio ou distal. Ausência dos terços médio e distal ocorre com maior frequencia.
A ulna é quase sempre grossa e curta.
• Tipo IV – Ausencia total do rádio: é a mais frequente. A mão, totalmente sem suporte, pe desviada para o lado radial progressivamente,
podendo ser encontrada entre o carpo e a borda redial da ulna. A ulna tem especto arqueado para o lado radial.
• Tratamento:
• O tratamento dependerá da gravidade da deformidade.
• O tratamento é iniciado com realinhamento progressivo do punho tentado através de órteses.
• As contraturas dos tecidos moles devem ser feitas, precoce e cirurgicamente, atraves de zetaplastias, alongamento de tendões, secções
faciais, etc.
• Os procedimentos executados para correção óssea (6-8 anos) são a centralização e radialização da ulna acompanhadas de osteotomias
para correção do arqueamento ósseo da ulna.
• Deformidade de MADELUNG
• Inserida na classificação de hipoplasia do rádio, é uma desordem congênita.
• Autossomico dominante.
• Mais comum em mulheres.
• Frequentemente bilateral.
• Usualmente diagnosticada entre 8 e 12 anos, ou quando iniciar o processo doloroso.
• Características: encurtamento do rádio, com devio dorsal, e ulna, articulação radioulnar distal apresentando forma triangular, com o
semilunar no ápice do triângulo; aparencia de subluxação do punho, com punho e mãos projetados para baixo, a partir da proeminência
dorsal da cabeça da ulna.
• Clínica: dor e limitação na movimentação do punho e antebraço, com a extensão mais limitada que a flexão e a supinação mais limitada
que a pronação.
• Tratamento: osteotomia no rádio distal com remoção de uma cunha óssea estabelecendo o alinhamento do rádio; acompanhando a
excisão do segmento distal da ulna, que poderá ser estabelecida através da fusão da ulna ao rádio (técnica de Lauenstein) ou através do
tendao extensor ulnar do carpo, que é passado por dentro da ulna seccionada, estabilizando-a (técnica de Kelikian).
274
• Defeito Longitudinal Central:

• A ausência de dígitos ou metacarpos na porção central da máo contitui a mão fissurada. Rádio e ulna estão presentes.
• Pela classificação de Barsky pode ser de dois tipos: típicas e atípicas.
• Típicas.
• Incidência de 1:90.000 o Herança dominante ou recessiva o A etiologia é desconhecida
• Associção a malformações: fissura labial e palatina, catarata, defeitos tibiais, anomalias
cardiovasculares e genitourinárias
• O tipo clássico apresenta o defeito, de profundidade variada, na porção central da mão, em forma
de V.
• Em formas graves pode estar presente sindactilia entre o polegar e o indicador. o Embora a
função seja satisfatória, a aparência estética é pobre.
• Tratamento: O tratamento cirurgico visa fechar a fissura. Um retalho local deve ser feito para
formar uma nova comissura. Em fissuras profundas, um novo ligamento transverso do metacarpo
deve ser feito, com enxerto de tendão. Pode haver associção de contratura entre o indicador e o polegar. Nesses casos pode ser feita a
transposição do indicador para o metacarpo do dedo médio e liberar as ligações musculares entre o polegar a o metacarpo do indicador.
Atípica.
• Incidência difícil de determinar. o Sem história familiar. o Unilateral, sem envolvimento de pés nem deformidades musculoesqueléticas.
o O termo “mão em lagosta” tem sido usado para descrever a mão fissurada atípica. o As falanges estão ausentes, mas uma porção do
metacarpo é observada, formando um defeito em forma de U. A mão é, ocasionalmente hipoplásica, e o polegar e o mínimo são os dedos
mais desenvolvidos de toda a mão. Pode haver presença de três dedos centrais hipoplásicos e remanescentes. Diferente do que ocorre na
mão fissurada típica, as falanges proximais e metacarpos do lado oposto são menores em comparação à mão normal.
• Tratamento: o tratamento não tem um objetivo fixo, como na mão fissurada típica, mas sim visa obter uma mão básica com polegar
funcionante e, ao menos, um dedo longo para fazer oposição e formar pinça.
• Defeito longitudinal Ulnar:

• Incidência de 1:100.000
• Etiologia desconhecida, mas herança familiar foi descrita.
• Cerca de 50% dos pacientes afetados tem deformidades musculoesqueléticas assicuadas: deficiencia femoral focal, defeitos fibulares,
escoliose.
• Não ocorrem em associação com deformidades de outros órgãos, ao contrário das deformidades radiais.
• Tipo I – a epífise distal da ulna está presente, mas é deficiente. O encurtamento e desvio é mínimo. A ulna proximal é normal.
• Tipo II – é o tipo mais comum; a extremidade distal ou terço médio da ulna estão deficientes. Há presença de desvio do rádio.
• Tipo III – a ulna está completamente ausente. O rádio está desviado e o cotovelo é instável. Graves deformiades na mão estão presentes.
• Tipo IV – a ulna está completamente ausente. Existem sinostose radioumeral e encurtamento de todo o membro superior. O desvio radial
é acentuado, a mão e o antebraco estão supinados e rodados superirormente.
275
• Tratamento:
• A banda fibrosa que substitui a ulna e traciona o rádio deve ser ressecada precocemente em pacientes com deformidades graves.
• A criação de um osso único, fundido a ulna proximal e o rádio distal, tem sido recomendada mas deformidades moderadas a graves.
• Hipoplasia Digital:
• Braquidactilia é um termo comumente usado por vários autores. O segmento ósseo mais afetado é a falange média.
• De uma maneira geral, essa anomalia não costuma surgir isoladamente, mas faz parte de muitas síndromes congênitas que acometem os
membros superiores.
• Clinicamente, pode variar de hipoplasia grave até dedos com características próximas à normalidade.
• Quando o acometimanto atinge os metacarpianos, o exame físico é bastante evidente, demostrando a flata de projeção das cabeças os
metacarpianos.
• Tratamento: poderá incluir desde nenhum procedimento até comissuroplastia, alongamentos, transferências microcirúrgicas de tecidos,
transferências de falanges dos dedos do pé, transferência de dedos do pé para mão...
• DEFEITO DE DIFERENCIAÇÃO (SEPARAÇÃO) DE PARTES – ENVOLVIMENTO DE PARTES MOLES As partes existem, mas não ocorreu a
separação normal entre elas.
• Disseminada
• Artrogripose Múltipla Congênita
• Herança é usualmente esporádica
• Não há padrões de comportamento; às vezes, multiplas articulações podem estar envolvidas, complicadas com lesões associadas com
luxações. O espessamento da cápsula articular e a fibrose levam a contraturas, causando deformações da cartilagem das superfícies
articulares e rigidez.
• Deve-se analisar cada caso e planejar o tratamento cirúrgico de cada membro, de acordo com as possibilidades de recuperação funcional.
• Ombro
• Síndrome de Poland
• A causa dessa síndrome é desconhecida e sua ocorrência é rara.
• Caracterisitcamente, essa síndrome inclui uma displasia congênita de todo o membro superior, ausência da porção esternocostal do
músculo peitoral maior e graus variados de sindactilia ipsilateral. Os dedos sõ frequentemente encurtdos pela insufuciência das falanges
médias.
• 3) Punho e mão
• Sindactilia
• Incdência de 1: 2.000-2.500.
• Mutações genéticas, fatores hereditários e alimentares são citados como agentes etiológicos. 2x mais frequente em homens.
• 50% bilaterais.
• Ocorre falha da separação das partes entre a sexta e oitava semanas de vida intrauterina.
276
• Isoladamente, é o mais comum dentre os defeitos congênitos da mão.
• Pode estar associado a outras deformidades, tais como polidactilia, braquidactilia, anéis de constricção, mãos e és fissurados, etc. Costuma
estar presente em outras condições, como, por exemplo: acrossindactlia, hipoplasia da mão, síndromes de Poland, Down, Apert,
simbraquidactilia e outras.
• É usualmente descrita como a persistência de uma membrana de pele e tecidos moles que une dois ou mais dedos entre si, podendo
ocorrer ou não a fusão óssea antre as falanges distais.
• Classificação: pode ser classificada segundo:

• O grau de persistência de tecidos moles:
• Incompleta: quando a fusão dos tecidos moles não atinge a extremidade dos dedos.
• Completa: a fusão dos tecidos moles atinge até a extremidade dos dedos, podendo, às vezes, produzir uma única unha.
• Presença ou não de fusão óssea:
• Simples: a pele e os tecidos moles compõem o espaço interdigital.
• Complexa: existe comprometimento ósseo entre as falanges adjacentes.
• Tratamento: em deformidades complexas, em que a função tende a se agravar com o crescimento da mão, a cirurgia deverá ser planejada
par logo após os 6 meses. Nos casos simples, é possível esperar a criança atingir 9 ou 10 meses.
• Aconselha-se, quando três ou mais dedos estão comprometidos, a realizar a cirurgia em dois tempos. Na primeira operação, o polegar e o
indicador, juntamente com o anular e o mínimo, são separados. Após 3 a 6 meses, os outros espaços serão operados.
• Sindactilia Simples Incompleta do Primeiro espaço interdigital

• É importante ressaltar a necessidade de um amplo aprofundamento quando se lida com o espaço entre o polegar e o indicador. É
fundamental promover total mobilidade para o polegar, e qualquer grau de limitação deve ser removido, mesmo se for distal.
• Zetaplastia convencional: pode ser usada nos casos mais simples. Os retalhos com ângulos de 60 graus promovem um alrgamento da
dimensão máxima do espaço, mas tendem a cicatrizar , proximalmente, num ápice estreito em forma de “V”.
• Zetaplastia de quatro retalhos: o desenho inicialmente é traçado com ângulos de 90 graus, seguindo-se a marcação tradicional da
zetaplastia, com igual comprimento para os retalhos. Posteriormente, divide-se a metade desse ângulo em mais retalhos cada um com 45
graus, criando-se, então, quatro retalhos.
• Retalhos combinados dorsal e palmar: podem ser utilizados nos casos de sindactilia incompleta ao nível da articulação interfalangiana do
polegar. Um retalho dorsal é traçado com a borda distal na prega do espaço. Um retalho palmar, com base no polegar, é confeccionado
de tal forma que sua largura e comprimento irão cobrir todo o lado ulnar do polegar desnudo. Inevitavelmente, será necessário um enxerto
de pele total para revestir o lado radial e palmar do indicador.
• Retalho no dorso do polegar: Strauch descreveu um retalho que usa praticamente pele dirsal do polegar para cobrir o primeiro espaço
aberto na face palmar até a junção do primeiro com o segundo metacarpiano. A área doadora cruenta recebe enxerto total.
277
• Retalho da borda radial do indicador: um retalho em forma de “V” na sua extremidade, desenhado na borda radial do indicador e
transposto para a palma da mão ao nível da prega palmar. Assim como no anterior, colocar-se-á enxerto na área doadora.
• Sindactilia Simples Incompleta dos outros espaços interdigitais

• Tratar um defeito incompleto pode, aparentemente, ser fácil. Porém, apesar de existir um excesso de pele na parte distal, há deficiência
desse tecido na porção proximal, como nas sindactilias completas.
• Quando o problema se estende no nível da articulação interfalangiana proximal ou distal a esta, deve ser indicada uma versão encurtada
de uma técnica usada para sindactilia completa.
• Retalho tipo “borboleta”: este retalho é baseado em dois retalhos em “Z” opostos que dão origem a um retalho dorsal largo. Tal recurso
provê pele suficiente em largura para neocomissura. Um largo ângulo palmar em forma de “V” invertido é criado na pele palmar, pelas
bordas das metades de cada zetaplastia. Quando há necessidade de maior aprofundamento do espaço interdigital, o retalho palmar é
traçado em forma de “Y” invertido.
• Retalhos combinados dorsal e palmar: essa combinação pode ser usada em sindactilias incompletas proximais, e um dos dedos, geralmente
o não dominante, recebe um enxerto de pele total na sua base.
278
• Técnica de MARUMO: essa técnica tem por objetivo a cobertura da base de um dos dedos por um retalho triangular palmar e outro com
enxerto de pele total, e um retalho retangular dorsal para reconstruir a comissura.
• Sindactilia Simples completa

• Técnica de MARUMO: essa técnica é baseada na mesma proporção das sindactilias imcompletas, prologando-se distalmente a linha palmar
em zigue-zague. A face interdigital de um dos dedos receberá enxerto de pele total, geralmente da região inguinal.
• Sindactilias complexas
• A cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível para realinhar as estruturas ósseas dos dedos e, quando possível, corrigir o
espaço interdigital. A opção de ressecção de um reio aberrante às vezes pode ser uma solução para melhorar a função dessa mão.
• Polissindactilia
• Quando a sindactilia oculta uma polidactilia, as falanges interdigitais extranumarárias devem ser removidas. A única vantagem desse
problema particular é que a ampla largura entre os dedos fornece considerável quantidade de tecido que permite interdigitação dos
retalhos de pele após a separação dos dois dedos.
• Acrossindactilia
• Na acrossindactila, há fusão entra as porções mais distais de dedos adjacentes com um espaço entre eles, que varia em tamanho de uma
ampla região até uma área puntiforme, mas existindo sempre uma comunicação palmar entre esses dedos.
• Não é hereditária e ocorre espontaneamente. Com frequência, os dedos são mais curtos e devem ser corrigidos.
• Simbraquidactilia
• A princípio, este termo é aplicado ao encurtamento ou agenesia (ausência) da falange média. Os dedos são comumente finos e curtos.
Essa deformidade pode apresentar grande variedade de alterações ósseas, que devem ser isoladas precocemente pra permitir o
crescimento longitudinal dos dedos, podendo ainda surgir isoladamente ou em associação com anéis de constricção e síndrome de Poland.
• Acrocefalossindactila
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• Foi descrita pela primeira vez com uma síndrome por Apert. Desde essa época, uma variedade de distpubios genéticos relatados por fusão
prematura das suturas craniais e vários graus de sindactilia de uma ou ambas as mãos e pés foram descritos. É uma síndrome rara, sendo
a incidência de 1: 200.000 É atribuído a uma gene autossômico dominante.
• Na síndrome de Apert, as mãos a os pés apresentam sindactilia com fusões ósseas, unha comum (para os dedos indicador, médio e anular),
polegar curto e desviado radialmente em nível da articulação metacarpofalangiana. Em alguns casos, o aspecto palmar das mãos é em
forma de colher, porque os dedos são unidos firmemente até suas extremidades. A mão pode ser usada apenas para movimentos
grosseiros, como uma pá.
• As correções das mão devem ser programadas inciando-se pela separação do primeiro espaço (entre o polegar e indicador) e o quarto
espaço (entre o anular e mínimo), quando possível, no mesmo ato cirúrgico. Cerca de 6 meses depois, deve-se liberar os outros dedos.
• Camptodactilia
• É uma anomalia congênita que ocorre na articulação interflangiana proximal do dedo mínimo. A articulação metacarpofalangiana mostra
hiperextensão, mais particularmente quando a flexão da interflangiana proximal é comprometida gravemente.
• Pode estar associada a outras displasias e malformações, e também a certas síndromes, como Marfan, Holt-Oram, Poland e outras. Parece
tratar-se de um desequilíbrio entre o mecanismo extensor e o flexor por uma inserção anômala do intrínseco. O flexor superficial parece
predominar, levando à deformidade em flexão da interfalangiana proximal.
• Tratamento: no caso de deformidades leves (até 25 graus de flexão da interfalangiana proximal), o tratamento conservador deve ser
tentado ou o paciente admite e convive com essa limitação. Nos casos de maior angulação, pode-se usar a técnica do “laço de afrouxar as
partes moles, após a secção do tendão do flexor superficial, e realizar sutura sobre si mesmo, usando-se a polia A1 como ancoramento do
laço”.
• Desvio ulnar congênito dos dedos

• Não se conhece a etiologia, e há características familiares.
• Habitualmente é bilateral e presente ao nascimento.
• Deve-se diferenciá-la da artrogripose segmentar. Como o próprio nome indica, os tendões do extensor comum dos dedos tendem a luxar
ulnermente ao nível da articulação metacarpofalangiana.
• À medida que o paciente se desenvolve e a deformidade se acentua, devem ser indicadas férulas (talas) dinâmicas. Nos poucos casos
cirúrgicos, propõe-se as desincerções de intríssecos, e/ou alongamento das estruturas retraídas no lado ulnare fixação com fio de Kirschner
por 3 semanas. Em casos em que o alongamento depende de correções ósseas, osteotomias de angulação dos metacarpianos podem ser
feitas.
• Dedos em gatilho
• Há uma forma de dedo em gatilho muito similar àquela vista em adultos, porém a incidência na criança é muito mais alta no polegar do
que em qualquer outro dedo o da mão.
• Envolvimento bilateral é comum em aproximadamente 25%, e poucos casos atingem múltiplos dedos.
• O aspecto mais comum apresentado é o polegar em flexão fixa; ocasionalmente , porém, pode haver um estalido ou se mostrar em
extensão. Pode haver estreitamento e espessamento da polia; ocasionalmente, cistos. No tendão há nódulo, na maioria dos casos,
proximalmente à polia A1.
• O processo pode resolver espontaneamente em cerca de 30% dos notados ao nascimento e em 12% daqueles observados entre 6 meses
e 3 anos. A criança deve ser operada entre os 2 e 3 anos de idade, quando não houver regressão espontânea ou com tratamento
fisioterápico. O procedimento cirúrgico no polegar é relativamente simples com incisão ou excisão da área estreitada da bainha do tendão
flexor, com o auxílio do torniquete pneumático. Podem se prolongar em zigue-zague em ambos os sentidos, dependendo da maior
exposição necessária para evitar uma liberação imcompleta.
• DEFEITO DE DIFERENCIAÇÃO (SEPARAÇÃO) DE PARTES – ENVOLVIMENTO DO ESQUELETO

• Sinfalangismo
• Inicialmente, essa designação foi criada para descrever os casos de rigidez hereditária da articulações interfalângicas proximais com dedo
normal ou próximo do normal. Posteriormente foi expandida para incluir os problemas de rigidez de qualquer articulação interfalangiana.
• Quando aparece isoladamente, alguns autores concluíram tratar-se de deformidade transmitida geneticamente. Porém, há relatos dessa
alteração com uso de talidomida e em várias anomalias congênitas, tais como sindactilia complexa, síndromes de Apert, Poland,
braquidactilias tipos A e C de Bell, nanismo e outros.
• Didaticamente foram classificadas em três grupos principais por Flatt:
• Grupo I - sinfalangia verdadeira. O dedo atingido é comumente menor e mais fino que os outros ou seu gêmeo da mão oposta, e há rigidez
da interfalangiana proximal. A pele do dedo é mais delgada e há ausência de prega transversais sobre a articulação rígida. Pode
comprometer um só dedo ou aparecer em outros dedos.
• Grupo II - simbraquidactilia. Dedos encurtados e rígidos foram os mais frequentes na séria de Flatt. O grau de encurtamento depende da
extensão do crescimento da falange média.
• Grupo III – sinfalangia com outras anomalias. Essa associação contribui para agravar a função da mão. A maior incidência está relacionada
à sindactilia; síndromes de Apert, Poland e anomalias do pé.
• Tanto no grupo I como no II, estão indicadas correções ósseas (osteotomias em cunha) para suavizar desvios, melhorar a flexão e favorecer
a preensão. No grupo III, as correções cirúrgicas das sindactilias são indicadas a partir do sexto mês para promover o maior crescimento
possível com o uso desses dedos de forma ativa, embora a mão persista sempre relativamente menor.
280
• Clinodactilia
• Essa denominação é aplicada quando existe curvatura no plano radioulnar de um dedo.
• Pode ocorrer qualquer um deles, porém é mais comum no dedo mínimo, sendo variável o grau de acometimento.
• Pode estar associada à cerca de 30 síndromes diferentes e 11 alterações cromossômicas, principalmente trissomia. Ocorre com mais
frequência nas síndromes de Silver, Laurence-Moon-Bield, Tracher Collins, orofaciodigital e displasia oculodentodigital
• O tratamento baseia-se numa osteotomia na falange média, com via de acesso lateral e a cunha no maior lado, procurando-se tornar
paralelas as pregas palmares das duas interfalangianas. Fios de Kirschner são usados por 4 semanas para manter a correção.
• Falange em Delta
• A letra delta tem uma forma triangular, porém a falange anormal apresenta um desenho que evolui do triangular para o trapezoidal. A
alteração tende a ocorrer com a linha epifisária desviada, levando ao crescimento anômalo da falange e do desvio do dedo no sentido
radioulnar.
• Pode-se abordar o dedo como nos casos de clinodactilia e usar a cunha em sentido para alinhar o dedo. A imobilização é feita através de
fios de Kirchner por 4 semanas.
• DUPLICAÇÃO (POLIDACTILIA)
• A duplicação dos dígitos é a anomalia congênita do membro superior mais frequente, e todas as porções da mão podem estar envolvidas.
Polidactilia é o resultado do excesso de segmentação longitudinal, o que, provavelmente, representa um crescimento atípico do
ectoderma. Os graus de desenvolvimento dos segmentos “extras” variam enormemente e foram então classificados da seguinte forma:
• Tipo I: consiste em uma formação apenas de partes moles, sem articulação.
• Tipo II: é o mais comum, e existe a duplicação de um dedo ou porção dele articulado em um metacarpo ou falange bífida.
• Tipo III: é a duplicação completa, com todos os componentes normais, inclusive o metacarpo.
• Polidactilia pode ocorrer isolada ou como parte de uma síndrome. Polidactilia pré-axial é mais comum em brancos e orientais. Como
ocorrência isolada, a polidactilia pós-axial tem uma herança dominante autossômica, particularmente em negros. O tratamento da
polidactilia é cirúrgico e varia conforme a complexidade da deformidade.
• Duplicação Pré-axial
• Polidactilia pré-axial é usualmente representada por um dedo extranumerário preso à borda pré ou pós-axial do polegar.
• Como a sindactilia, a polidactilia pode ser sindrômica, e a síndrome mais comum é a acrocefalopolissindactilia. Quando é isolada, sua
transmissão genética é autossômica dominante.
• Wassel descreveu sete tipos diferentes de duplicação com base no nível esquelético da duplicação.
• Os princípios do tratamento visam separar os dedos e manter um dígito com seu próprio metacarpo, ramo neurovascular, tendões flexores
e extensores, o mais alinhado possível. Para atingir esse objetivo, muitas vezes é necessário mais de um tempo cirúrgico.
• o Classe I:
Duplicação parcial da falange distal. o Classe II: Duplicação total da falange distal. o Classe III: Duplicação
parcial da falange proximal e total da distal.
• o Classe IV: Mais comum. Duplicação total das falange proximal e distal. o Classe V: Duplicação total das falanges e parcial do
metacarpo. o Classe VI: Duplicação total das falanges e do metacarpo o Classe VII: Duplicação total das falanges com uma
falange extra (trifalangismo).
• Duplicação Central (Indicador, Médio e Anular)
• São lesões de herança autossômica dominante, bilaterais na sua maioria, estando o dedo anular mais frequentemente duplicado.
Anomalias associada podem ocorrer, incluindo sindactilia e duplicações nos dedos do pé. As duplicações centrais são frequentemente
associadas às sindactilias, daí ser muito utilizado o termo polissindactilia.
• As duplicações do dedo médio e anular são muito mais comuns, e 50% das duplicações centrais envolvem o dedo anular.
• O tratamento é cirúrgico, consistindo na retirada das partes extranumerárias, reconstrução do ligamento colateral, realinhamento dos
tendões flexores e extensores e correção das deformidades angulares.
• Duplicação Pós-axial (Dedo mínimo) Incidência de 1:300, em negros.

• Incidência de 1:3000, em brancos.
• As deformidades em duplicação são as mais comuns das anomalias da mão, e, destas, a pós-axial é a mais frequente.
281
• A extensão da duplicação varia desde uma simples prega na pele ou uma falange única, até uma dedo completamente formado, no lado
ulnar da mão ou atado no dedo mínimo.
• Para as deformidades tipo I, a excisão precoce do dedo rudimentar, na base, com posterior sutura direta, é facilmente executável. O
tratamento dos tipos II e III é mais complexo e deve aguardar a idade de 2 a 3 anos. Na cirurgia, as incisões devem ser feitas na linha
medioaxial, os ligamentos colaterais reconstruídos, com regularização das superfícies ósseas, transferência dos músculos intríssecos
hipotênares e reconstrução das cápsulas dorsais.
• Dimelia Ulnar (Mão em Espelho)

• O paciente com dimelia ulnar clássica tem duplicação da ulna com ausência de rádio, mão com sete ou oito dedos, sem polegar, com uma
aparência bizarra chamada “mão em espelho”.
• Essa patologia rara é a mais completa forma de duplicação vista no membro superior e só foram encontrados 60 casos relatados.
• A embriologia dessa condição é desconhecida, e não existem estudos que sejam realmente conclusivos.
• A aparência varia entra mão com sete ou oito dedos. Todos os elementos são duplicados, excetos os ligados ao raio radial, como escafoide,
trapézio, metacarpos e falanges do polegar. Os dedos ulnares são usualmente mais funcionais.
• A função do dedo em espelho é limitada, principalmente quando o antebraço e o cotovelo são afetados gravemente.
• Pelo fato da dimelia ulnar envolver toda a extremidade superior, o tratamento cirúrgico deve ser iniciadode proximal para distal. Engloba
várias técnicas, tantos ósseas quanto para partes moles, endo em vista melhorar a função do cotovelo, do punho, do primeiro espaço e do
polegar proximalmente. O último problema a resolver seria a mão sem polegar e sem o primeiro espaço. O tratamento consiste na
ressecção dos três dedos radiais pré-axiais, reposicionando o dedo mais radial na posição do polegar.
• SUPERCRESCIMENTO OU GIGANTISMO DIGITAL

• Também denominado de macrodactilia, esses supercrescimento localizado de todos os tecidos afeta três vezes mais o membro superior
do que o membro inferior. Pode ser simétrico, múltiplo, segmentar ou total, às vezes envolvendo toda a mão. Essa definição exclui dedos
alargados por outras condições, como hemangiomas, fístulas arteriovenosas, lipomatose, neurofibroma e neurilenoma de ossos. É uma
das mais raras deformidades congênitas.
• Acredita-se ser uma mutação genética a caussa dessa condição, promovendo um distúrbio localizado do crescimento em que fatores
inibidores encontram-se alterados, levando assim ao desenvolvimento progressivo e anômolo, sem controle.
• Existem duas formas clínicas dessa malformação:
• Forma estática: a criança nasce com o dedo aumentado, e, quando ela cresce, o dedo mantém as proporções com o resto da mão.
• Forma progressiva: há um crescimento desproporcional do dedo afetado, que é mais acelerado que o resto da mão.
• Invariavelmente, as falanges estão sempre envolvidas, e, em casos mais complexos, os metacarpianos podem estar alargados. Conforme
as falanges crescem, os dedos tendem a se curvar, geralmente para o lado ulnar.
• O aspecto estético grotesco muitas vezes também faz com que o portador use pouco as mão em público. O paciente pode se queixar de
parestesia a hipoestesia. Alguns apresentam características de síndrome do túnel do carpo, pois o alargamento é mais frequente no
território do nervo mediano, embora seja referido também em áreas do nervo ulnar.
• O tratamento deve ser cuidadosamente planejado de acordo com cada caso e em etapas. Às vezes, há necessidade de ressecções parciais
e, em outras vezes, as amputações parciais ou totais devem ser lembradas. Não há idade ideal para iniciar o tratamento cirúrgico, porém,
em princípio, ele deve ser instituído logo na infância, visando à função e obtenção de comprimentos proporcionais entre os dedos afetados
e os normais.
282
• HIPOPLASIA
• Hipoplasia ou crescimento abaixo do índice de normalidade também pode ocorrer no membro todo ou segmento ou partes.
• Anormalidades da Postura do Polegar

• Existem muita anormalidades congênitas que interferem na postura do polegar:
• Polegar na região palmar: deformidade caracterizada por contratura em flexão e adução, dividida em quatro categorias, que variam desde
alterações nos músculos extensores e abdutores até hipoplasia de todas as estruturas do polegar e polidactilia pré-axial com deficiência
de extensão.
• Polegar aduzido: é causado por problemas no primeiro espaço ou por ausência de musculatura tenar intrínseca. Essa condição pode
representar uma variação do polegar hipoplásico.
• Polegar abduzido: deformidade extremamente rara que cursa com um tendão extensor longo do polegar aberrante e cujo tratamento visa
estabilizar as forças oponentes a esse tendão.
• Polegar hipoplásico ou ausente: caracteriza-se por uma gama significativa dde anomalias que afetam a borda radial do membro superior.
O substrato comum nesse tipo de hipoplasia é a dificuldade de preensão de objetos e da pinça digital.
• A classificação da hipoplasia do polegar inclui cinco categorias:
• Tipo I: o polegar é reduzido em tamanho. Os componentes musculoesqueléticos e neurovasculares estão presentes e têm função normal.
• Tipo II: existem três características específicas: instabilidade do ligamento colateral ulnar na metacarpofalangiana; estreitamento da
comissura polegar-indicador; e aplasia ou hipoplasia dos músculos tenares.
• Tipo IIIA: o polegar hipoplásico apresenta as deficiências do tipo II, agravadas por hipoplasia do primeiro metacarpiano, que possui
articulação trapeziomatacarpiana estável. Ocorrem anomalias dos tendões extrínsecos.
• Tipo IIIB: esse tipo de hipoplasia assemelha-se ao tipo IIIA, porém existe uma aplasia parcial proximal do primeiro metacarpiano (não existe
articulação trapeziomatacarpiana), sendo, portanto, instável
• Tipo IV: polegar flutuante, com hipoplasia definitiva, unindo a mão por um pedículo cutâneo vascular. Não há presença de estruturas
musculares tendíneas, nem união óssea estável entre o polegar e a mão.
• Tipo V: ausência completa do polegar.
• ANÉIS DE CONSTRIÇÃO
• Acredita-se estar relacionado com a redução seletiva no desenvolvimento do medoderma que dá origem ao tecido subcutâneo. Outros
pensam que a ruptura do saco amniótico com redução súbita do volume do líquido induz ao aumento da contratura da musculatura uterina
e à produção dos anéis de constrição.
• Essas lesões assimétricas podem vir associadas com outras malformações dos dedos das mãos, como, por exemplo, sindactilias,
acrossindactilias, falanges hipoplásicas. Pode haver também alterações nas unhas, envolvimento neurológico e vascular.
• Nesse tipo de malformação, em alguns casos, há urgência ou emergência em operar um recém-nascido. Um portdor de múltiplos a
acentuados anéis de constrição deve ser levado ao bloco cirúrgico poucas horas após o nascimento, a fim de ser preservada a função dos
dedos e de todo o membro.
• De acordo com Petterson, esses casos podem se dividir em quatro tipos:
• Anéis simples de constrição.
• Anéis de constrição com deformidade distal.
• Anéis de constrição acompanhados por graus variados de acrossindactilia. Amputações intrauterinas.
• Há um consenso, na literatura, pelo tratamento cirúrgico dessa condição: excisão profunda do tecido nesse sulco e zetaplastias múltiplas,
com ângulos em torno de 60 graus. Vasos, nervos, tendões são liberados com fasciectomia local e fasciotomia adjacente. Em casos
circulares, aconselhável atuar numa metade do anel e, após 4 a 6 meses, liberar a outra porção. Na presença de acrossindactilia grave,
deve-se iniciar a separação dos dedos aos 6 meses de idade, para permitir o crescimento longitudinal adeuado. A separação requer o uso
de enxertos de pele, assim como zetaplastias, e poderá estar finalizada em torno de 12 a 18 meses de idade.
• ANOMALIAS GENERALIZADAS DO ESQUELETO

• As malformações congênitas ao nível da mão podem fazer parte do aspecto segmentar dos defeitos esqueléticos generalizados, com, por
exemplo, spindrome de Apert, síndrome de Seathre-Chotzen, síndrome de Fanconi e muitas outras.
10.5. Contratura de Dupuytren e Volkmann.
10.5.1 - CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN
• A contratura de Volkmann resulta de isquemia aguda dos músculos do antebraço.

• É causada pela pressão na artéria braquial, possivelmente devido a um uso impróprio de um torniquete, uso impróprio de imobilização
ou por síndrome compartimental.
• É mais comumente descrita na fratura supracondilar do úmero onde ela resulta em lesão/oclusão da artéria braquial.
283
• As causas podem ser por:
• Diminuição do compartimento: defeito de fechamento da fáscia curativos ou imobilizações apertadas ou pressão externa
localizada.
• Aumento do conteúdo compartimental: sangramentos, condições que levem a um aumento da permeabilidade vascular (edema
pós-isquêmico, queimadura, drogas intra-arteriais, exercícios, etc.), obstrução venosa, hipertrofia muscular, síndrome nefrótica.
• Os sinais clássicos iniciais que sugerem a isquemia de Volkmann:
• dor, alteração sensitiva ou motora, edema com ou sem flictenas.
• A dor é o sinal mais precoce e apresenta intensidade progressiva, com exarcebação à tentativa de mobilização ativa ou passiva do músculo
ou grupo muscular afetado.
• Outros sinais podem ainda ser encontrados como endurecimento, por maior tensão do compartimento envolvido; a pele pode estar quente
e avermelhada.
• O pulso radial pode estar ausente ou não, na maioria das vezes está presente, não é um sinal confiável, assim como o enchimento capilar.
• Classificação de Zancolli:
• Tipo I: quando a musculatura intrínseca da mão está normal.
• Tipo II: quando há paralisia da musculatura intrínseca.
• Tipo III: com presença de contratura da musculatura intrínseca.
• Tipo IV: quando há combinação dos tipos anteriores.
• Tratamento:
• O tratamento cirúrgico de urgência deve ser instituído.
• Todo e qualquer tipo de gesso ou faixas deve ser removido, fraturas devem ser reduzidas e o membro deve ser elevado.
• O uso de tração transesquelética nas fraturas supracondilianas não reduzidas ou sua fixação percutânea é recomendado no caso dessas
fraturas.
• Se com o procedimento acima não houver melhora do quadro de isquemia, o paciente deve ser levado imediatamente ao centro cirúrgico
e operado.
• O tratamento cirúrgico consiste na descompressão vascular através de ampla incisão volar, indo do punho aos terços médio e distal do
braço. Incisa-se a pele e fazem-se fasciotomia e explora-se a artéria braquial e seus ramos radial e ulnar. Se houver tecido muscular
necrosado, ele deverá ser ressecado.
284
10.5.2 - MOLÉSTIA DE DUPUYTREN preserva cleland
• A principal alteração ocorre precisamente na fáscia palmar e em suas ramificações, e,

dependendo do grau e local de comprometimento, surgem inicialmente “nódulos” na palma da
mão.
• OS LIGAMENTOS DIGITAIS DE CLELAND NÃO SÃO AFETADOS. GRAYSON ARCOS DIGITAIS
TRANSVERSAIS PROXIMAIS E DIGITAIS E PALMAR LONGO PODEM SER AFETADOS
• + frequente no 4 e 5 dedos
• Estes vão progressivamente aumentando de tamanho e tornando-se mais endurecidos, começando
a sofrer um processo de retração.
• Com o passar do tempo, vão se tornando estruturas endurecidas tanto
na palma da mão como nos dedos, principalmente nos trajetos dos
tendões flexores.
• Com isto, essas “cordas” começam a contrair os dedos e,
gradativamente, vão impedindo sua extensão.
• À medida que a doença evolui, as deformidades na flexão dos dedos vão
se acentuando, e, nos estágios mais avançados, as retrações que os
acometem podem impedir a abertura das mãos.
• Estruturas faciais de outros locais podem também estar comprometidas.
• cerca de 10% dos pacientes portadores de Moléstia de
Dupuytren apresentam também o comprometimento da fáscia
plantar, conhecido como doença de Ledderhose.
• A fáscia peniana também pode sofrer um processo de retração
semelhante, conhecido como doença de Peyronie
• quando ocorre o comprometimento simultâneo dessas outras
estruturas fasciais, geralmente a evolução da doença passa a ter um curso mais agressivo quanto às deformidades das mãos.
• Epidemiologia.
• A moléstia é uma afecção fibroproliferativa comum que afeta a superfície palmar das mãos e é irreversível e progressiva. Ela aumenta com
a idade (inícios aos 40-60 anos).
• Proporção de 5,9 homens para 1 mulher.
• A condição é bastante comum nas populações do Norte da Europa, sendo rara na Índia, África e Ásia.
• Etiopatogenia.
• A doença típica acomete descendentes do hemisfério Norte Setentrional, levando a uma contratura digital bilateral, múltipla e progressiva,
com predominância genética e história familiar.
• Se trata de uma doença de etiologia desconhecida.
• Várias doenças, como a neurossífilis, a imunodeficiência adquirida, a tuberculose pulmonar e, modernamente, os radicais livres, têm sido
relacionadas com fatores etiológicos, mas a maioria dos pacientes portadores de Moléstia de Dupuytren não são portadores dessas
patologias. Aceita-se o diabetes como um fator bastante influente na gênese da Moléstia de Dupuytren; os diabéticos apresentam uma
forma de comprometimento diferente do clássico, acometendo mais os dedos radiais, e a evolução frequentemente é mais lenta. O álcool
sempre foi relacionado como fator predisponente, mas existem controvérsias quanto a essa associação. Sabe-se, porém, que o aumento
da incidência da Moléstia de Dupuytren em pacientes portadores de epilepsia se relaciona muito mais com o uso de medicamentos do que
propriamente com a doença. Traumas não tem relação com a doença.
• O aspecto macroscópico do tecido fascial comprometido é de uma formação esbranquiçada hialinoide, de consistência endurecida e
compacta, e encontra-se firmemente aderido à pele e às estruturas profundas.
• Luck classifica a doença em três fases, classificação essa que tem sido amplamente aceita:
• a fase proliferativa, caracterizada pela proliferação celular com uma disposição sem direcionamento;
• a fase involutiva, em que ocorre um alinhamento dos fibroblastos na direção das linhas de tensão;
• a fase residual, em que se forma tecido pouco celular semelhante ao tendão.
• Diagnóstico.
• A Moléstia de Dupuytren pode se manifestar de várias maneiras.
• O acometimento inicial geralmente é o comprometimento da pele palmar, formando pequenas invaginações ou depressões.
• Podem manifestar-se também como pequenas nodulações com tendência a crescer, comprometendo predominantemente a região da
prega palmar distal e digitopalmar, acometendo, com mais frequência, o dedo anular e mínimo.
• Esses nódulos costumam aparecer de maneira insidiosa e são indolores – exceto quando se localizam em áreas que sofrem pressão durante
as atividades manuais.
• O acometimento pode surgir tanto na palma das mãos como nos dedos, e, com o crescimento lento e progressivo, existe tendência de
esses nódulos se fundirem.
• Quanto à localização, 70% acometem os dedos ulnares, além de ser comum também a bilateralidade.
285
• Classificação de Tubiana.
• Solicita-se ao paciente que estenda ativamente os dedos da mão e mensura-se a angulação em flexão das articulações
• Tipo 0 - sem lesão.
• Tipo N - nódulo palmar
• Tipo 1 - deformidade total em flexão entre 0 e 45 graus.
• Tipo 2 - deformidade total em flexão entre 45 e 90 graus
• Tipo 3 - deformidade total em flexão entre 90 e 135 graus
• Tipo 4 – deformidade total em flexão maior de 135 graus.
• Tratamento.
• A simples presença de nódulos ou cordas que ainda não apresentam contraturas tem indicação de acompanhamento e observação das
deformidades. Já as deformidades em flexão de um ou mais dedos têm indicação de correção cirúrgica.
• As incisões cirúrgicas deverão se avaliadas individualmente.
• As incisões mais utilizadas são as de Bruner; incisão em múltiplos V-Y; a incisão longitudinal medial associada a múltiplas zetaplastias;
incisões transversas das pregas palmares proximal e distal e das pregas digitais.
• Após a ressecção parcial ou total da fáscia comprometida, antes do fechamento da pele, é imperioso que se realize uma hemostasia
rigorosa, para diminuir as chances de formação de um hematoma local.
• Em casos selecionados, em que há uma contraindicação para realizar procedimentos maiores e mais invasivos, a fasciotomia pode estar
indicada apenas como procedimento paliativo.
• Consiste em anestesiar a pele que recobre a deformidade e apenas seccionar, com o bisturi, o cordão fibroso, exercendo tração para
corrigir a flexão. Ela deve ser limitada somente à região palmar, pois, na região digital, o feixe vasculonervoso pode estar desviado, o
que aumenta muito a possibilidade de lesioná-lo.
• Nas contraturas mais graves, está indicada a resseção das estruturas fibrosas comprometidas, podendo envolver apenas a fáscia
comprometida, como defende a maioria dos autores, com alguns defendendo retirar toda a fáscia palmar. Não obstante, mesmo nesses
procedimentos radicais, tem-se observado o aparecimento de recidivas das deformidades.
• Os pacientes que apresentam comprometimento de dois ou mais dedos contíguos, com estadiamento 3 ou 4 de Tubiana, podem ser
tratados pela técnica da “palma aberta”, justamente para evitar complicações de sofrimento e necrose da pele remanescente. Consiste
em incisões na prega palmar transversas, permitindo a cada segmento de pele apresentar um suprimento sanguíneo seguro, evitando
necroses. A incisão da prega palmar distal é mantida aberta, isto proporciona uma drenagem contigua do exudato.
• No caso de deformidade grave da articulação interfalangiana proximal, cuja correção é temerária por criar uma insuficiência vascular, a
recuperação funcional da mão pode ser estabelecida através de uma artrodese em posição mais favorável, provocando um encurtamento
ósseo e que leva a um resultado funcional melhor para a mão do que a amputação.
• Complicações.
• Seccão do nervo digital, edema residual, distrofia simpaticorreflexa, necrose de pele, formação de hematomas, infecção, sofrimento de
pele, que pode resultar em necrose, e o aspecto mais grave, que é a possibilidade de acontecer uma lesão vascular exigindo uma
intervenção de revascularização ou mesmo uma posterior amputação do dedo.
• Poderá haver recorrência das deformidades pela própria tendência individual da expressão da doença. Pode ser observada em cerca de
50% dos casos após 5 a 10 anos, segundo a maioria dos relatos publicados.
10.5.3 - TENOSSINOVITE DE QUERVAIN
• Existem seis compartimentos dos tendões dos extensores separados abaixo do ligamento carpodorsal, cada qual separado por membranas
sinoviais.
• O primeiro compartimento, que está separado sobre o processo estiloide do rádio, é composto pelos tendões do abdutor longo do polegar
e extendor curto do polegar.
• Esses tendões passam através do de um túnel osteoligamentar, formado por um sulco no processo estiloide do rádio e no teto do túnel,
formado por fibras transversais do ligamento dorsal inserido no osso através de um septo vertical.
286
• Esse túnel tem cerca de 2cm de comprimento.
• A doença De Quervain ocorre quando há incompatibilidade entre o conteúdo do túnel e seu continente.
•
• Epidemiologia.
• Acomete mais mulheres que homens, na proporção de 6:1.
• Geralmente entre a quinta e sexta década de vida.
• É frequente a ocorrência durante a gravidez, ou no primeiro ano pós-parto.
• Manifestação Clínica.
• A história clínica pode variar conforme o tempo de evolução.
• No início o paciente pode relatar dores difusas ao nível do punho e antebraço. Com o aumento do processo inflamatório, a dor torna-se
mais localizada no punho, na região correspondente à apófise estiloide radial.
• A dor piora com a movimentação do polegar e não é raro o paciente referir o aparecimento de uma tumoração na região dolorosa.
• Existem duas manobras que provocam a dor para o diagnóstico da doença De Quervain:
• Manobra de FINKELSTEIN: é realizada solicitando-se que o pacinete coloque o polegar junto à palma e faça a flexão dos dedos
longos sobre o polegar. A seguir realiza-se o desvio ulnar do punho. Caso o paciente refira dor, a manobra é considerada positiva.
• Manobra de Muckard: é realizada solicitando-se que o polegar seja posicionado junto ao bordo palmar radial e que seja feito o
desvio ulnar do punho. Será considerada positiva se o paciente referir dor.
• As radiografias de punho devem ser realizadas para excluir outros diagnósticos.
• O exame ultrassonográfico ajuda a confirmar o diagnóstico, pois pode mostrar o espessamento do retináculo e, algumas vezes, aumento
de líquido peritendinoso. Entretanto, não consideramos sua realização fundamental.
• Tratamento.
• O tratamento clínico consiste no uso de órtese estática para o punho, em posição neutra, que permita o movimento do polegar.
• Associamos o uso de anti-inflamatórios não hormonais, dando preferência àqueles que agem inibindo a COX-2.
• O tratamento fisioterápico também pode ser associado.
• O uso de corticosteroide local é realizado introduzindo a agulha proximal ao retináculo dorsal, no ponto de maior dor e de maior edema.
• Vários estudos mostraram remissão dos sintomas em mais de 83% dos pacientes avaliados após 9 meses de infiltração. Não utilizamos
mais de uma infiltração, devido ao risco de ruptura do tendão.
• Se não houver remissão dos sintomas com o tratamento clínico, devemos realizar o tratamento cirúrgico.
• A incisão longitudinal é mais segura, levando-se em conta a presença dos ramos dorsais do nervo radial.
• A incisão transversa permite uma boa exposição das estruturas e uma cicatriz mais estética.
• Ao incisarmos a pele, devemos ter cuidado e logo identificar os ramos dorsais do nervo radial.
• Após sua identificação, o nervo é afastado e identificamos o retináculo que se encontra hipertrofiado.
• A liberação do tendão deve limitar-se ao local onde identificamos a hipertrofia do retináculo. A mão é enfaixada na posição neutra do
punho, com o polegar em extensão.
• Já caiu em prova, tratamento clinico, não resolveu cirúrgico, como? Liberação do 1 compartimento liberando o abdutor longo do polegar
e o extensor curto
287
10.5.4 - DEDO EM GATILHO
• O dedo em gatilho é caracterizado por um processo inflamatório da bainha dos tendões flexores, causando bloqueio da extensão ativa
dos dedos.
• Os tendões flexores dos dedos e polegar, durante o movimento de flexão e extensão, deslizam pelo sistema de polias.
• A polia A1 se localiza sobre a placa volar na articulação metacarpofalângica.
• Durante a flexão dos dedos, a polia A1 funciona como um fulcro, comprimindo os tendões. No polegar, essa angulação é mais intensa
ainda, explicando sua grande incidência.
• Devido à fricção de deslizamento, ocorre uma metaplasia condroide na superfície de deslizamento da polia A1, podendo ser formado um
nódulo no tendão localizado distal à polia A1, ou espessamento duas a três vezes mais que o normal, diminuindo o espaço para a passagem
dos tendões. (diferença de dupuytren é que dedo em gatilho forma um nódulo no tendão, e dupuytren pega todas as fáscias da mão menos
cleland)
• O polegar e o anular são os mais acometidos, seguidos do dedo longo e, com menor incidência, do indicador e mínimo. Nos casos
congênitos, é mais comum no polegar.
• É muito frequente o dedo em gatilho em pacientes diabéticos.
• Manifestação Clínica
• Podemos dividir o dedo em gatilho em nodular e difuso.
• Pelo digitopalpação, se existe um nódulo bem definido, ele é chamado de nodular.
• Se o espessamento é mais difuso e menos definido, é chamado de difuso.
• O nodular em sua fase inicial responde melhor ao tratamento clínico.
• Em relação ao quadro clínico em que o gatilho se encontra, temos a classificação Quinnell:
• Tipo 0: com movimentação normal.
• Tipo I: com gatilho esporádico.
• Tipo II: com gatilho que se corrige passivamente.
• Tipo III: gatilho que necessita de força externa para o seu desbloqueio.
• Tipo IV: com uma deformidade fixa.
• Inicialmente, pode ser indolor, existindo apenas um desconforto para os movimentos de flexão e extensão do dedo acometido. Com a
progressão, aparece a queixa de dor.
• Durante o exame físico, observamos, à inspeção, uma limitação da articulação interfalângica proximal quando o paciente tenta fazer a
extensão total do dedo.
• Durante a palpação, pode-se perceber crepitação, edema, e o nódulo.
• Para provocar o gatilho, pede-se ao paciente fletir os dedos com força máxima. Ao fazer extensão dos dedos, ocorre, no dedo acometido,
um estalido que pode ser audível e palpável.
• Os exames complementares não são necessários, salvo em casos especiais.
• Tratamento
• O uso de anti-inflamatórios não hormonais é a forma inicial de tratamento.
• No início, o tipo nodular responde bem também a massagem, crioterapia e órtese noturna, mantendo o dedo acometido em extensão.
• Na fase tardia, após 6 meses, do tipo nodular e do tipo difuso, a resposta ao tratamento conservador é pequena.
• No tratamento cirúrgico, podemos realizar a abertura da polia A1 pelas técnicas percutânea e aberta.
• Percutânea = o bisel da agulha deve ser posicionado no sentido do seu corte paralelamente ao eixo longitudinal do dedo.
Introduz-se uma agulha hipodérmica 40x12 perpendicularmente à pele, no local correspondente à polia A1. Confirma-se o
posicionamento da agulha no tendão, flexionando o dedo e observando o deslocamento concomitante a agulha. Em seguida, é
feita a retração da agulha até que ocorra a parada da oscilação concomitante desta com a movimentação passiva do dedo
(transfixa o tendão com a 40x12, movimenta o dedo a agulha mexe, levanta a agulha até “sair” do tendão mas não sair da
polia, ai movimenta a agulha para cortar a polia). Realizam-se movimentos longitudinais no sentido da polia, a fim de seccionála.
Solicita-se que o paciente realiza movimentos ativos de flexoesxtensão do dedo operado para confirmar se houve liberação total
da polia. A seguir retira-se a agulha finalizando o procedimento.
• técnica aberta = utilizamos incisões ao nível da prega palmar distal e na prega de flexão digital do polegar. Após a incisão, os
feixes vasculonervosos de ambos os lados são identificados e protegidos, a a polia A1 é incisada longitudinalmente. A abertura
deve ser suficiente para permitir o livre deslizamento dos tendões, mas não deve ser exagerada para não haver diminuição da
flexão ativa.
10.5.5 - SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
• A síndrome do túnel do carpo caracteriza-se pela compressão do nervo mediano na área em que este atravessa a região do carpo. A
compressão ocorre por diminuição do espaço do canal ou por aumento do volume das estruturas dentro deste.
• O túnel do carpo é a região por onde passam os tendões flexores longos e curtos dos dedos e o nervo mediano em direção aos dedos da
mão.
• Seu assoalho é formado pelos ossos cárpicos cobertos por seus ligamentos.
• O teto do canal é formado pelo ligamento transverso do carpo: é uma banda fibrosa de 2,5 a 3,5mm de espessura e 3 a 4cm de largura,
que tem sua inserção do lado radial no tubérculo do osso escafoide e no osso trapézio; do lado ulnar, no osso pisiforme e hâmulo do
hamato.
288
• Dentro do túnel, o nervo fica volar aos tendões flexores superficiais dos dedos médio e anular.
• Causas.
• Há vários fatores predisponentes da síndrome do canal do carpo; as mais comuns são as que provocam alterações hormonais:
• Climatério
• Diabetes
• Hipotireoidismo
• Gravidez
• Outras causas frequentes são as pós-traumáticas, artrite reumatóide, trabalho manual repetitivo, utilização persistente de vibradores no
uso profissional, obesidade, amiloidose, doença renal, gota, lúpus eritematosos, esclerodermia, amiloidose, Doença de Paget, idiopática
(normalmente em adultos jovens, saudáveis, com idade entre 40 e 60 anos e normalmente bilateral).
• Manifestações Clínicas
• A parestesia noturna caracteriza-se pelo relato do paciente de dormência e/ou dores nas mãos, que provocam o despertar no meio da
noite.
• Durante a noite não há atividade muscular e há o acumulo de líquidos ali na região e se acorda com dor.
• Pode haver dificuldade de amarrar os sapatos e pegar objetos.
• Algumas pessoas podem apresentar até dificuldade de distinguir o quente do frio.
• Piora com algumas atividades como dirigir, falar ao telefone.
• A inspeção do trofismo muscular da região tenar permite a observação de hipo ou atrofia tenar.
• Testes diagnósticos:
• Teste de Phalen: é realizado solicitando-se ao paciente que faça flexão máxima do punho. Considera-se o sinal positivo se o paciente relata
aparecimento ou exarcebação de parestesias na área inervada pelo nervo mediano após 30 até 60 segundos, apresentando melhora com
o retorno do punho à posição neutra.
• Sinal da Percursão Dolorosa (Tinel): é pesquisado realizando-se um toque com a ponta do dedo indicador do examinador na prega de
flexão do punho. Se o paciente refere a sensação de choque ou formigamento irradiado para a palma da mão e dedos radiais, o sinal é
considerado positivo.
• Teste de Durkan: descreveu o teste de compressão do carpo, pelo qual uma compressão direta é aplicada ao nervo mediano durante 30
segundos, com os polegares. Nos pacientes com síndrome do túnel do carpo aparecem os sinais de dormência, dor ou parestesia na
distribuição do nervo mediano.
• O exame eltroneuromiográfico deve ser solicitado somente como complemento e comprovação do diagnóstico.
• Mostra retardo da condução nervosa, aumanto da latência a aumento da amplitude. Indicado para os casos duvidosos e comprovação
médico-legal.
• As radiografias de punho em duas incidências têm valor limitado, salvo para pesquisa de deformidades pós-traumáticas ou calcificações.
289
• A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são utilizadas para pesquisa de massas dentro do túnel, como cistos ou depósitos
de ácido úrico.
• Diagnóstico diferencial:
• Radiculopatia cervical
• Síndrome do Desfiladeiro Cervicotorácico
• Síndrome do Pronador Redondo
• Síndrome da Dupla Compressão
• Tratamento
• O baixo índice de melhora clínica com o tratamento conservador leva a grande maioria dos autores a optar pelo tratamento cirúrgico:
• Retinaculótomo: tem a vantegem de ser seguro, barato e de fácil realização.
• A incisão longitudinal é feita no eixo da borda radial o quarto dedo, iniciando aproximadamente a 1cm do sulco palmar médio
em direção proximal.
• A aponeurose palmar e visualizada, e dissecada de maneira romba. Imediatamente a artéria ulnar e o arco palmar superficial são
identificados. Abaixo, sendo coberto por um coxim gorduroso, os ramos do nervo mediano devem ser dissecados de maneira
cuidadosa.
• O lado ulnar da do retináculo dos flexores é a ultima estrutura a ser identificada.
• O instrumento de Paine é posicionado no local incisado e com força contínua, controlada, o instrumento é empurrado em sentido
proximal até acabar a resistência.
• Sistema de Liberação Endoscópica por um Portal: necessita de aparelhagem especializada.
• Técnica Aberta: a via de acesso consiste em uma incisão longitudinal de aproximadamente 4cm, que se inicia na prega palmar
do punho e acompanha toda a borda externa da eminência hipotenar.
• Incisam-se a pele e tecido celular subcutâneo, e visualizase o ligamento transverso do carpo, que é seccionado na sua inserção
ulnal (hámulo do hamato e piramidal), em toda sua extensão.
• As complicações mais comuns são a diminuição de força de preensão, edema e dor residual.
10.5.6 - SÍNDROME DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR
• Etiologia
• Anatômica: a mais frequente causa de compressão acontece pela borda fibrosa da porção superficial do supinador, que, na infância, é fina
e passa a espessa na fase adulta.
• Fraturas: fraturas com desvio da cabeça do rádio provocando traumatismo direto no nervo.
• Tumores: as mais comuns são lipomas e cistos, que podem comprimir o nervo.
• Clínica:
• A paralisia idiopática ou espontânea do nervo interósseo posterior provocada pela compressão do nervo no músculo supinador apresenta-
se de três formas:
o Paralisia progressiva com paralisia dos músculos por ele inervados: extensor comum dos dedos; extensor próprio do indicador
e do quinto dedo; extensor ulnar do carpo; abdutor longo do polegar; extensores curto e longo do polegar.
o Paralisia parcial do nervo interósseo posterior: paralisa os extensores do quarto e quintos dedos também chamados de
pseudogarra ulnar.
o Neurite compressiva do interóssio posterior: caracteriza-se por uma síndrome dolorosa no trajeto do nervo radial no cotovelo
irradiada proximalmente pera o braço e distalmente o antebraço e punho.
• Há uma extensão do punho com desvio radial, pela presença dos extensores radiais do carpo e paralisia do extensor ulnar do carpo,
ausência de extensão do metacarpofalangiano e extensão dos dedos.
• Tratamento:
• Conservador: o tratamento conservador deverá ser aplicado por meio de órtese dinâmica ou estética, além de tratamento fisioterápico,
por um período de três meses. Se não houver recuperação, deverá ser indicado o tratamento cirúrgico.
• Cirúrgico: a cirurgia está indicada naqueles casos tipos tumores, sequela de fraturas e compressão por sinovite na artrite reumatoide, ou
caso o tratamento conservador não tenha uma boa resposta. As transferências tendinosas estarão indicadas nos casos após um ano de
paralisia.
290
10.6. Lesões neurotendinosas do membro superior. LESÕES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
• Neurônio: composto por corpo celular (localizado na medula ou gânglio espinhal),

dendritos e axônio.
• Células de Schwann: envolve o axônio, produzindo uma camada de mielina. Existem
neurônios sem a camada de mielina, sendo chamados de não mielinizados.
• Endoneuro: é uma bainha protetora de tecido conjuntivo que envolve cada axônio. Ele
é elástico e resistente, protegendo as fibras de traumas mecânicos.
• Perineuro: tecido conjuntivo denso e forte, que envolve cada fascículo. Tem como
função: proteger de trauma, compressões externas, manter a pressão intrafascicular,
auxilia na manutenção do fluxo axoplasmático, e mantém uma barreira entre as fibras
nervosas e outros tecidos.
• Epineuro interno: tecido conjuntivo que envolve e protege cada grupo fascicular.
• Epineuro externo: tecido conjuntivo mais espessado, que envolve todo o conjunto.
• Fibra nervosa: formado pelo axônio e a bainha conjuntiva que o envolve, o endoneuro.
• Fascículo nervoso: várias fibras nervosas, de diferentes tamanhos, são agrupadas, e essa
união forma os fascículos nervosos. São envoltos pelo perineuro.
• Degenaração Walleriana: também chamada de degeneração centrífuga, é um processo de degradação de todas as estruturas do axônio
distal à lesão, que perde sua continuidade com o corpo celular do axônio. Há fagocitose dessas estruturas por macrófagos e células de
Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular durante o processo de
regeneração nervosa.
• Degeneração axônica: ocorre alguns milímetros ou centímetros proximalmente à lesão, e sua extensão varia de acordo com a intensidade
do trauma.
• A velocidade de regeneração em humanos é de 1mm/ dia.
• Tipos de lesão nervosa: classicifação de seddon e sugerland cai todo ano

• As lesões são classificadas em três graus, segundo SEDDON, ou cinco graus, segundo SUNDERLAND.
• Grau I (Neuropraxia): a estrutura do nervo está intacta, porém a condução axonal está interrompida. Há uma perda temporária da função
motora do nervo, com disfunção da propriocepção, estímulo vibratório, tato, dor e sudorese. Não há degeneração Walleriana.
• Grau II (Axonotmese): ocorre a interrupção do axônio, mas as bainhas conjuntivas permanecem intactas. Surge a degeneração Walleriana,
causando paralisia motora, sensitiva e autonômica, porém a recuperação pode ser de bom prognóstico, com o tempo variável de acordo
com o nível da lesão.
• Grau III: lesão da fibra nervosa (axônio + endoneuro).
• Grau IV: lesão do fascículo nervoso (axônio + endoneuro + perineuro). A lesão grau IV tem pior prognóstico que a grau III, e esta pior que
a II, devido ao risco de uma regeneração imperfeita (inervação cruzada), causando déficit motor e sensitivo residual e possível necessidade
de reeducação sensitiva.
• Grau V (Neurotmese): todo o nervo e suas estruturas estão lesados. Não há integridade do epineuro. A reparação sempre é cirúrgica. A
regeneração e reinervação nunca é completa e, geralmente, os pacientes evoluem com alguma deficiência residual quanto à função motora
e sensitiva.
• Como sabemos, as lesões dos nervos periféricos, vão ser traduzidas por:
• Alterações motoras: a paralisia é observada logo após a lesão. A hipotrofia muscular é progressiva, sendo evidente após cerca
de 4 a 6 semanas. Os músculos tornam-se degenerados e fibróticos caso a reinervação não ocorra até cerca de dois anos.
• Alterações sensitivas: todas as modalidades de sensações (dor, tato, temperatura, estereognosia e discriminação de dois pontos)
podem ser perdidas, exceto a propriocepção do movimento articular e a sensação cinético-postural.
• Alterações vasomotoras: a desnervação promove uma diminuição na circulação. Esta pode provocar alterações tróficas da pele
e da unha. Caracterizam-se pela mudança na textura e cor da pele.
• Técnica cirúrgica: o nervo periférico pode ser tratado através de neurólise, reconstrução por suturas, enxertos e outras formas.
• Neurólise (descompressão): é o procedimento cirúrgico de liberação e descompressão de um nervo periférico submetido à
compressão que pode causar lesão mecânica ou isquêmica.
• Sutura epineural externa: utilizada para nervos mono ou oligofasciculares puramente sensitivos ou motores.
291
• Sutura epineural interna: utilizada preferencialmente para nervos polifasciculares ou aqueles que possuem uma estrutura
organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao nível do epineuro interno proporcionam maior precisão no
afrontamento fascicular.
• Sutura perineural: esta é perigosa, pois pode causar lesão da fibra. É utilizada principalmente quando o epineuro é espesso e em
lesões parciais.
• Após a reconstrução do nervo periférico é preciso aguardar sua cicatrização que ocorre em 3 a 4 semanas. Até esse período, o local da
reconstrução deve ser protegido de ação mecânica através da imobilização com aparelho gessado ou órtese. A regeneração deve ser
avaliada periodicamente pela evolução do sinal de Tinel.
• Avaliação da Sensibilidade:
• Tato/ Monofilamentos de Semmes-Weinstein (teste de Von Frey): consta de um conjunto de monofilamentos de náilon, com diâmetros
diferentes, capazes de promover uma pressão de força de 0,05 a 300g, quando tocados na pele.
• Teste vibratório (diapasão): o teste consiste na aproximação de um diapasão de 30 ciclos por segundo, para corpúsculos de Meissner
(tato), e de 256 ciclos por segundo, para os corpúsculos de Pacini (pressão).
• Temperatura: determinada com o auxílio de dois tubos de ensaio no interior dos quais se coloca água, fria e morna (aproximadamente 4
e 40 graus). Nas lesões nervosas, a sensação de frio geralmente retorna antes da sensação de calor.
• Dor: sem auxilio da visão com um pequeno alfinete realizamos um leve toque na superfície a ser examinada.
• Teste de Dellon (modificação do “pick-up test” de Moberg): o paciente deve retirar de uma caixa, 10 pequenos objetos metálicos
conhecidos, num dado tempo, nomeando-os, com e sem o auxílio da visão. Esse teste avalia a estereognosia e destreza manual.
• Discriminação entre 2 pontos estética e móvel: a discriminação de 2 pontos, estática de Weber-Moberg, consiste no estímulo da polpa
digital com duas pontas separadas a uma distância conhecida, alternando, aleatoriamente, ora uma ponta, ora duas pontas. O paciente
deverá referir, com os olhos fechados, se sentiu apenas uma ou duas pontas. Na polpa digital, a sensibilidade é considerada normal se a
distância entre os dois pontos se encontra até cerca de 5mm; entre 5 e 10mm, a sensibilidade tátil está diminuída; e acima de 10mm,
existirá apenas a sensibilidade protetora.
• Avaliação da Motricidade:
• Com a regeneração nervosa, há retorno gradativo da capacidade motora, que pode ser avaliada pelo desaparecimento das deformidades,
recuperação dos movimentos e da força.
• músculo paralisado.
• músculo com contração, mas incapaz de realizar movimentos.
• músculo com contração, capaz de realizar movimentos, mas incapaz de vencer a ação da gravidade.
• Músculo com contração, capaz de realizar movimentos, capaz de vencer a forca da gravidade, mas incapaz de vencer resistência.
• Músculo com contração, capaz de realizar movimentos, capaz de vencer a forca da gravidade, capaz de vencer resistência.
• Músculo normal.
Lesão do NERVO ULNAR

• Inerva: ao nível do antebraço o flexor ulnar do carpo e a metade ulnar do flexor profundo dos dedos (flexão para os dedos anular e mínimo).
Ao nível da mão, os músculos hipotênares (palmar curto, abdutor do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, flexor curto do dedo
mínimo), todos os músculos interósseos (palmares e dorsais) e dois lumbricais ulnares (III e IV), o adutor do polegar e o flexor curto do
polegar, cabeça profunda.
• Sensibilidade: dá sensibilidade da face palmar da metade ulnar do dedo anular e dedo mínimo. O nervo ulnar é o único a dar sensibilidade
no dedo mínimo. É de importância na defesa contra queimaduras e outros tipos de lesões, por essa razão, é considerado, do ponto de vista
sensitivo, como nervo protetor.
• Lesão nervosa: em punho, mao em garra do 4º e 5º dedo. Lesão alta extensão de 4 e 5
dedo e desvio radial)
• As lesões do nervo ulnar ao nível do punho, provocam uma paralisia e hipotrofia da
maioria dos músculos intrínsecos da mão, acarretando uma deformidade em garra da mão,
caracterizada por hiperextensão da articulação metacarpofalangeana e flexão das
interfalangeanas, principalmente dos dedos mínimo e anular. (os interosseos, palmar curto
e lumbricais que fariam a flexão da articulação metacarpofalangeana estão anulados,
fazendo os extensores prevalecerem, já os flexores do dedo anular e mínimo já foram
inervados pelo N.ulnar no antebraço, por isso não perdem sua flexão)
• Pela paralisia dos interósseos há perda da capacidade de adução e abdução dos dedos.
• Os músculos da eminência hipotênar (abdutor, flexor curto e oponente do dedo mínimo) encontram-se paralisados e hipotróficos. O dedo
mínimo encontra-se abduzido devido à prevalência do extensor comum dos dedos e extensor do dedo mínimo em relação à ação da
musculatura lumbrical e adutora deste.
• O adutor do polegar e a porção profunda do flexor curto paralisados comprometem a função de adução do polegar.
• Nas lesões mais altas, o músculo flexor ulnar do carpo e flexor profundo do anelar e mínimo são afetados. E faz uma imagem de extensão
completa dos dedos em mao em garra, já que o flexor profundo do anular e mínimo estarão comprometidos)
• A principal dificuldade dos pacientes dos pacientes com lesão do nervo ulnar é a diminuição, em média de 50%, da força de preensão.
• Esta é atribuída principalmente à incapacidade de abdução dos dedos, prejudicando a circundação de um objeto no ato de preensão.
• A ineficiência da ação da musculatura adutora do polegar dificulta também a execução de pinçamentos com o indicador.
• Sinal de Watemberg positivo – dificuldade de abdução e aducao de dedo minimo
292
• Sinal de Froment positivo – segurar papel com polegar, utilizando adutor do polegar. Sem ulnar, segura papel c flexor e dedao curva.
Lesão do NERVO MEDIANO
• Inerva: os músculos pronadores (pronador redondo e pronador quadrado), quase todos os flexores do carpo (flexor radial do carpo e
palmar longo), quase todos os flexores (flexor superficial dos dedos, metade radial do flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar).
Na mão, sua inervação motora fica restrita aos músculos tênares (abdutor curto do polegar, oponente do polegar, flexor curto do polegar
cabeça superficial), e primeiro e segundo lumbricais. LOAF: Dois Lumbricóides, Oponente do polegar, Abdutor curto do polegar e Flexor
curto do polegar.
• Sensibilidade: com referência a sensibilidade, o nervo mediano é o mais importante, pois inerva as superfícies palmares do polegar,
indicador, médio e metade do anular, e no dorso o mesmo esquema, mas restrito a primeira e segunda falange. É essa área discriminativa
da mão que permite o reconhecimento pela palpação, sendo considerado o nervo informador.
• Lesão nervosa: lesão mediano no punho gera mao em garra do 2ºe3º dedos (espelho da lesão ulnar no punho, e perda de oponencia do
polegar ao indicador. Lesão alta no mediano, mao em benção, perde todos os flexores menos o flex profundo do 3 e do 4 (q são do
N.ulnar, ficandomao e dedos extendido pelo N radial, e flexão do 4 e 5 pelo ulnar)
• as lesões no nível do punho afetam músculos tênares (abdutor curto do polegar, oponente do polegar, flexor curto do polegar cabeça
superficial), e primeiro e segundo lumbricais. Nesse nível há perda da oponência do polegar e uma tendência a deformidade em
hiperextensão da metacarpofalangeanas e flexão da falange média e proximal dos dedos indicador e médio ( espelho da lesão ulnar)
• Quando a lesão ocorre em nível do antebraço, os músculos extrínsecos são também acometidos. Ocorre
perda de controle da flexão da falange distal dos dedos indicador e médio, perda da função dos flexores
superficiais, deficiência da pronação e tendência de desvio ulnar do punho. (mão em bênção)
• Se você lesa o mediano “alto”, perde quase todos os flexores com excessao do flexor profundo do anular
e mínimo, logo, lesão alta do N.Mediano extende a mao pela ação do radial, e flete o anular e mínimo
pela acao do ulnar, gerando mão em benção)
Lesão do NERVO RADIAL
• Inerva: todos os extensores e supinadores do antebraço. O nervo radial não chega aos músculos intrínsecos da mão.
• Sensibilidade: a inervação sensitiva do nervo radial na mão é em sua face dorsorradial e representa pouca importância funcional.
• Lesão nervosa: a lesão do nervo radial é reconhecida pela postura em flexão (“mão caída”) devido à paralisia
da musculatura extensora do punho, dedos e polegar: abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar,
extensor longo do polegar, extensor radial curto e longo do punho, extensor comum dos dedos, extensor
próprio dos dedos indicador e mínimo, e extensor ulnar do carpo. Funcionalmente essa lesão acarreta uma
grande dificuldade em realizar a preensão de um objeto, pois o paciente não consegue posicionar a mão para
segurálo. Sendo assim, a mão não estabilizada é pouco utilizada nas atividades pessoais.
LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES
• Os tendões flexores dos dedos se originam na musculatura do antebraço. Ao nível do punho e terço distal do antebraço, as estruturas que
passam pelo retináculo dos flexores estão dispostos por planos da seguinte maneira:
• Plano superficial: tendão flexor superficial do dedo médio; tendão flexor superficial do dedo anular; nervo mediano.
• Plano intermediário: tendão do flexor superficial do indicador; tendão do flexor superficial do dedo mínimo.
• Plano profundo: todos os quatro tendões do flexor profundo dos dedos; tendão do flexor longo do polegar.
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• No túnel do carpo, os flexores superficiais iniciam seus percursos já individualizados, o que não acontece com os flexores profundos, que
estão unidos em bloco. Nessa área, cada tendão é envolvido por uma bainha sinovial que produz líquido sinovial. A bainha sinovial dos
flexores do quinto dedo acompanha os tendões em toda sua extensão, é uma só, e, contínua, o que possibilita eventual contaminação do
punho ao dedo em uma tenossinovite. A bainha sinovial do segundo, terceiro e quarto dedos permanece somente na continuidade da
extensão do túnel osteofibroso desses dedos.
• Passando o túnel, os tendões seguem separados, dois a dois, um flexor profundo e um flexor superficial para cada dedo, como que
acoplados, mas com deslizamento de um sobre o outro. Nessa altura, os lumbricais fazem a sua inserção nos flexores profundos, em
número de quatro, sendo sua tensão dada pelo tendão flexor.
• Na altura da articulação metacarpofalângica, o flexor superficial se divide para a penetração do flexor profundo (quiasma de Camper), a aí
estaremos penetrando no segundo túnel osteofibroso até as devidas inserções na falange proximal e distal.
• Na região dos dedos, as polias formadas por tecido fibroso cobrem a bainha sinovial em determinado segmento e mantém os tendões
flexores em constante relação com o eixo do movimento da articulação. As polias anulares fixam a bainha ao esqueleto, e, entre elas,
encontramos as polias cruzadas, que são membranosas e mais flexíveis, expandem-se e contraem-se ao movimento:
• AP – aponeurose palmar. Ao nível do colo metacarpiano.
• A1 – ao nível da metacarpofalângica, ligada à placa volar. Na moléstia do dedo em gatilho, acomete principalmente A1
• A2 e A4 – mais largas e mais espessas, na parte média das falanges proximal e média e se prendem ao periósteo.
• A3 – pequena, ao nível da interfalângica proximal e ligada à placa volar.
• A5 – na base da falange distal.
• As principais polias são a A2 e A4. São praticamente indispensáveis para o funcionamento e devem ser reconstituídas se forem lesadas.
• Áreas críticas no trajeto dos flexores: Canal do carpo, túnel osteofibroso na metacarpofalangeana do polegar e na primeira falange e na
bainha osteofibrosa nos dedos.
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• O flexor superficial: tem dois sistemas vasculares, o proximal, originado dos vasos longitudinais em continuação com a palma; e o distal,
originado do vínculo curto, na sua inserção tendinosa.
• O flexor profundo: tem três sistemas bem definidos, o proximal, que vem de vasos longitudinais da palma; o intermediário, originário dos
vasos que vêm do vínculo longo, ao nível da intefalangeana proximal; e o distal, que está presente no vínculo curto junto à sua inserção.
A face volar dos dois tendões é mais desprovida de vasos, evidenciando assim que existe outro fator de nutrição, possivelmente
representado pelo líquido sinovial, sinal de que a bainha deve ser preservada o mais possível.
• Zonas da Mão:
• Dedos:
• Zona I – distal a inserção do flexor superficial.
• Zona II – da polia A1 até a inserção do flexor superficial.
• Zona III – da parte distal do túnel do carpo até a polia A1.
• Zona IV – túnel do carpo.
• Zona V – proximal ao túnel do carpo.
• Polegar:
• Zona PI – distal a interfalengiana.
• Zona PII – zona da polia anular até a interfalengiana.
• Zona PIII – região da eminência tenar.
• Zona PIV – túnel do carpo.
• Zona PV – proximal ao túnel do carpo.
• Acesso em zigue-zague (Bruner). Os ângulos são colocados nas pregas de flexão do

dedo e deverão ser de 90 graus ou mais, para não haver sofrimento vascular. O
acesso não perturba os vasos e pode ser continuado pela palma, inclusive no punho.
• Técnica de sutura dos tendões:

• Os fios mais comumente utilizados são o monofilamento de náilon, o Mersilene e o aço.
• Para o tendão flexor pode-se usar Náilon 4-0 ou 3-0 com agulha atraumática.
• De preferencia utiliza-se a sutura de KESSLER modificada, sendo bem resistente, e possibilita uma movimentação precoce. A sutura é feita
iniciando-se a 1cm do coto do tendão.
• Temos de considerar ainda a de PULVERTAFT, nos casos de discrepância de diâmetro entre os tendões, que acontece sempre na utilização
dos enxertos.
• A mobilização dinâmica controlada no pós-operatório é importante para manter sua área de deslizamento.
• Trauma:
• Metade das lesões dos flexores está associada à lesão dos nervos sensitivos, complicando a recuperação.
• O reparo primário, se houver condições, pode ser realizado nas lesões apenas do tendão, ou tendão associado à lesão nervosa. Se houver
lesão associada de articulação, osso, pele e de elementos vasculares, o reparo deverá ser secundário. No caso de retração tendinosa ou
perda de substância, a solução deverá ser o enxerto, com ou sem colocação de silicone prévio.
• Tratamento:
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• Polegar – Zonas PI, PII e PIII
• A reparação das lesões do tendão do flexor longo do polegar, por ser um só tendão e ter uma só interfalângica, terá melhores perspectivas
de sucesso do que as reparações dos outros dedos.
• A secção do nível de PI e PII em geral não provoca retração, devido ao mesotendão. Porém no nível de PIII, pode existir retração e obrigar
à exploração do nível do canal do carpo.
• Nos casos de reparação secundária, em que existe pequena retração, é possível solucioná-lo com alongamento do tendão na união
musculotendinosa. Nos casos de lesão crônica irreparável, poderá ser efetuado secundariamente o enxerto de tendão, com colocação
prévia do cordão de silicone quando for necessária a reconstrução da polia.
• Dedos – Zona I
• Compreende só tendão do flexor profundo, e as polias A4, A5 e C3.
• A conduta será de sutura ou reinserção. Se tal não for possível, a indicação secundária será de enxerto, que oferecerá alguma dificuldade
por ter de passar ao lado de um flexor superficial íntegro. Há ainda a possibilidade da artrodese ou tenodese da interfalângica distal.
• Dedos – Zona II
• Compreende a zona da prega palmar distal até a base da falange média (inserção do flexor superficial). Nessa região temos os tendões dos
flexores superficiais e profundos.
• Antigamente chamada de “terra de ninguém”, atualmente pode-se optar por sutura ou enxerto a depender do tipo de ferimento.
• Ferimento limpo, cortante, com secção dos dois flexores: se a polia A2 e A4 estiverem presentes, reparar os dois tendões.
• Ferimento dilacerante: existindo perda de substância do tendão, simplesmente limpeza e sutura da pele. A reparação será secundária com
enxerto.
• Ferimento com lesão dos tendões e fratura associada: se a redução óssea for anatômica e o leito tendinoso for preservado, o tendão poderá
ser suturado. Não o sendo, a reparação será secundária.
• Ferimento complexo: no primeiro atendimento, procurar resolver a parte osteoarticular e da pele. Secundariamente, reparar os nervos e
colocação de um cordão de silicone. No terceiro tempo, efetuar enxerto de tendão. Na zona II, a mobilização precoce está mais indicada.
• Dedos – Zona III

• Essa zona corresponde à palma da mão, área da inserção do músculo lumbrical no flexor profundo, área em que os tendões superficiais e
profundos correm juntos. Os tendões deslizam em meio ao tecido areolar, o que aumenta a possibilidade de melhores resultados. Nesta
área nunca se discutiu a indicação de sutura, que deve ser realizada sempre que possível. A tendência é suturar os dois flexores, na
dependência das condições locais. Se existir lesão so músculo lumbrical, o melhor é liberá-lo do flexor profundo.
• No caso de existir perda de substância, parece melhor colocar um enxerto deste a polpa, e não só em um pequeno segmento.
• Dedos – Zona IV
• Consideramos essa zona também como área crítica, pela presença de um grande túnel osteofibroso, formado pelo leito ósseo do carpo e
pelo retináculo flexor, por onde passam apertados nove tendões e o nervo mediano.
• Quando presentes condições favoráveis, cabe a tenorrafia. Dificilmente escapa a necessidade da neurorrafia do nervo mediano, cuja
situação anatômica é mais superficial.
• Nas perdas de substância, faz-se o enxerto do tendão de tal forma que as suturas proximal e distal fiquem fora do túnel, em nível do
antebraço e região palmar.
• Dedos – Zona V
• Zona dos tendões flexores dos dedos, dos tendões flexores dos punhos, do nervo mediano, da artéria radial e também do nervo e artéria
ulnares. A presença da bainhas sinoviais, com mesotendões frouxos e largos, permite, como na zona III, mais deslizamento, caso haja
aderências.
• A sutura será primária ou secundária, na dependência das condições locais. Nas perdas de substâncias, utilizamos como enxerto segmentos
de flexores superficiais e/ou palmar longo.
• Enxerto de Tendão:
• O enxerto de tendão somente deve ser realizado a partir do momento em que tenhamos mobilidade passiva normal ou perto do normal.
• Para tanto, é importante que os tecidos estejam em ordem e não se apresentem edemaciados.
• O tempo da lesão não interfere nos resultados. Extem relatos de reparo após 24 anos da lesão, o importante é a boa mobilidade passiva.
• Técnica: As polias nem sempre estão bem, sendo fundamental para as funções preservar a A2 e A4. Não existindo, teremos que reconstruí-
las. Usamos para isso fragmentos ressecados de tendão, passados através do osso. A primeira sutura que fazemos é a distal. A sutura pode
ser feita no coto do flexor profundo. Passa-se o tendão através das polias, e, como o enxerto é geralmente mais fino, a sutura na palma
deverá ser do tipo Pulvertaft ou variante desta.
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• Fontes de Enxerto: pela ordem de utilização, temos – o palmar longo, o plantar delgado, os extensores dos dedos do pé, e o flexor
superficial. Também e citado como bom enxerto o extensor próprio do quinto dedo. O palmar longo não é encontrado em 20,9% dos casos,
e o plantar delgado, em 18,2%.
• Cordão de silicone: a indicação existe quando for lesado o sistema de deslizamento dos tendões nos dedos.
• O primeiro estágio, na verdade, representa a cirurgia para o enxerto tendinoso, o seu preparo, o exame das polias, a sua reconstrução, se
necessária; só, que, em virtude das alterações do leito, se decide pela colocação do cordão de silicone. A sua parte distal é suturada no
coto do flexor profundo, passando o cordão pelas polias e deixando-o livre na palma ou no punho. Após a colocação, verifica-se que ocorre
deslizamento ao fletir-se e estender o dedo.
• O segundo estágio deve ser realizado após 2 a 6 meses, tempo esse que, além das razões biológicas, será utilizado para ganhar mobilidade
passiva das articulações. O acesso se restringe à região da interfalângica distal e da palma, ou do punho. O enxerto de tendão é colocado
no canal, prendendo-o ao silicone, que lhe serve de guia. Procede-se às suturas pela técnicas habituais.
• Tenólise:
• O tendão necessita, para o seu total funcionamento, do deslizamento. Algumas aderências sempre existem após a cirurgia, mas, durante
a evolução, muitas aderência se desfazem. O prazo considerado para que uma aderência seja considerada definitiva, isto é, para que o
processo de cicatrização termine, é de 6 meses, principalmente quando a cirurgia anterior tiver sido um enxerto. A princípio deve-se liberar
o tendão lesando-lhe o mínimo possível a circulação.
LESÕES TRAUMÁTICAS DOS TENDÕES EXTENSORES
Os tendões extensores são extrassinoviais, na maior parte de seu trajeto, cercados por um paratendão que lhes assegura uma rica
vascularização. A excursão do tendão extensor é menor e sua força motora é mais fraca que o tendão flexor.
O sistema extensor dos dedos origina-se dos músculos extensores na topografia do terço distal do antebraço que se continua pelo punho,
dorso da mão e dedos. No dorso do punho, esses tendões estão separados e contidos pelo retináculo dos extensores, que impede a formação
de “corda de arco” durante a extensão dos dedos e punho. Esse retináculo é dividido em seis túneis osteofibrosos.
• 1º. Compart.: Abdutor longo do Polegar e Extensor Curto do polegar.

• 2º Compart.: Extensor radial longo do carpo e Extensor radial curto do carpo.
• 3º Compart.: Extensor longo do polegar. Separado do 2º compartimento pelo Tubérculo de Lister.
• 4º Compart.: Extensor Comum dos dedos e Extensor próprio do indicador.
• 5º Compart.: Extensor próprio do quinto dedo. 6º Compart.: Extensor ulnar do carpo.
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A partir da articulação metacarpofalângica, o tendão extensor dos dedos recebe contribuições de várias estruturas, formando assim o
complexo “aparelho extensor dos dedos”. O tendão extensor dos dedos emite fibras que se inserem na base da falange proximal, bem como
fibras que se dirigem ao dorso da falange proximal. Nesse nível, recebe contribuições de fibras originadas dos tendões dos músculos
interósseos e lumbricais, e se continua separado em três cintas, sendo uma central e duas laterais. A central, constitui o tendão extensor
central, que se continua para se inserir no dorso da base da falange média. As duas cintas laterais seguem adiante para se unir formado o
tendão extensor terminal, que se insere no dorso da falange distal. Ficam unidas pelo ligamento triangular, que impede seu deslocamento
leteral. Além dos músculos interósseos, o capuz extensor recebe contribuições de várias estruturas. O ligamento de Cleland solidariza a pele
com as estruturas profundas.
Classificação:
Quando estudamos as lesões dos tendões extensores, utilizamos uma divisão em zonas de acordo com as peculiaridades anatômicas. As
zonas ímpares são aquelas na topografia das regiões articulares e as pares entre estas. No polegar, por termos uma falange a menos, não
temos as zonas 5 e 6.
Tratamento:
As lesões da zona 1, 2, 4 e 5, na sua grande maioria, evoluem satisfatoriamente com tratamento conservador. As lesões das zonas 3 e 6
necessitam de tratamento diferenciado de acordo com cada tipo de lesão.
O tempo decorrido entre a lesão e o tratamento é muito importante para conseguirmos um resultado funcional satisfatório. As reparações
tendinosas devem preferencialmente ser realizadas nas duas primeiras semanas.
Zona 1
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Essa é a lesão ao nível da inferfalângica distal. Quando ocorre a lesão, clinicamente observamos uma flexão da articulação e impotência de
extensão ativa. É conhecida com “dedo em martelo”.
A maioria dos dedos em martelo é causada por rupturas fechadas do mecanismo extensor. São mais frequentes no sexo masculino e em
pacientes jovens, principalmente esportistas. Existe um aumento de incidência dos dedos, de radial para ulnar.
A avaliação é feita por meio de uma radiografia do dedo comprometido e do dedo correspondente da mão oposta, solocitando ao paciente
que faça ativamente a extensão máxima.
As lesões agudas são divididas de acordo com a classificação de ALBERTONI:
Lesão Tratamento
A1 Lesão tendinosa pura e queda da falange dital < 30 graus Tala metálica (hiperextensão)
A2 Lesão tendinosa pura e queda da falange dital > 30 graus Transfixação com fios de Kirschner
(hiperextensão)
B1 Lesão com arrancamento ósseo com queda da falange dital Tala metálica (hiperextensão)
< 30 graus
B2 Lesão com arrancamento ósseo com queda da falange dital Transfixação com fios de Kirschner
> 30 graus (hiperextensão)
C1 Fratura da base da falange distal estável Redução incruenta e tala metálica
C2 Fratura da base da falange distal instável Técnica de Ishiguro
D1 Deslocamento epifisário da falange distal Redução incruenta e tala metálica
D2 Fratura-deslocamento epifisário da falange distal Transfixação com fios de Kirschner
Técnica de Ishiguro – nessa técnica, realiza-se a flexão da interfalângica proximal e, em seguida introduze-se um fio de Kirschner dorsal ao
fragmento marginal na falange média, impedindo dessa forma o deslocamento proximal do fragmento. Realiza-se a extensão da
interfalângica distal e consegue-se a reduçaõ da fratura-luxação. Em seguida, bloqueia-se a articulaçao interfalângica distal com outro fio de
Kirschner.
Caso não se consiga a redução por método fechado, deve-se realizar a redução aberta e a fixação com fios de Kirschner.
Cirurgia de BROOKS-GRANER (dermotenodese): Indicado nas lesões tardias ou naquelas em que o tratamento anterior não obteve um
resultado satisfatório. Essa técnica consiste na ressecção de uma cunha fusiforme, de partes moles do dorso da interfalângica distal,
abrangendo 1 a 2 mm, incluindo pele, o subcutâneo e o tecido cicatrcial do extensor. Realiza-se uma sutura em bloco desses tecidos, a
articulação é fixada com um fio de Kirschner por 6 semanas.
Zona 2
As lesões tendinosas na topografia do dorso da falange média frequantemente são decorrentes de feridas abertas.
Nessa região, o tendão extensor é fino e a sutura direta do aparelho extensor deve ser realizada com pontos em “U”.
Zona 3
A lesão da cinta central do capuz extensor na articulação interfalângica proximal leva a uma deformidade em flexão dessa articulação. A
ruptura associada do ligamento trangular favorece o deslocamento lateral e volar das cintas laterais do aparelho extensor. Isso leva a uma
299
deformidade em extensão da articulação interfalângica proximal e uma hiperextensão da articulação interfalângica distal, chamada de
“deformidade em botoeira”.
Lesão aguda: pode ser consevador com o uso de uma órtese ou tala metálica, mantendo em extensão por 6 semanas.
Lesão crônica: diversas técnicas tem sido utilizadas, porém nenhuma satisfaz plenamente. Uma opção é atuar sobre o tendão extensor
mediano, ressecando o tecido fibroso interposto entre seus cotos e avançando o cabo proximal. Reparamos o ligamento triangular e, se
necessário, realinhamos os tendões extensores laterais. Quando esse reparação não é possível, pode-se reconstruir o tendão extensor central
pela técnica de Matev.
Zona 4
As lesões no dorso da falange proximal são gerlmante abertas com laceração do aparelho extensor.
O diagnóstico é facilmente feito pela inspeção do ferimento, e as estruturas lesadas precisam ser reparadas.
Zona 5
Uma lesão encontrada com frequência é a provocada pelo mecanismo do soco. Geralmente uma lesão aberta. Ocorre ao nível da
metacarpofalângica e leva a deformidade em flexão da falange proximal.
Pelo nível de contaminação bacteriana, essa lesão deve ser lavada abudantemente durante o ato cirúrgico.
Lesão aguda: A reparação tendinosa deve ser feita com pontos em “U”. Nesse nível, os tendões não costumam retrair muito e a reparação
primária ou primária retardada não oferece dificuldades.
Lesão da banda sagital: Se houver lesão da banda sagital (estrutura que mantém o tendão centralizado exatamente sobre a cabeça dos
metacarpos), o tendão desvia para o vale intermetacarpiano durante a flexão dessa articulação. O tratamento inicial é com imobilização da
articulação. O tratamento cirurgico consiste na sutura da banda sagital.
Zona 6
Pode ocorrer deformidade em flexão da falange proximal, porém, o quadro clínico pode ser mascarado pela presença da lâminas
intertendinosas.
Fase aguda: consiste na sutura dos cotos tendinosos com monofilamentos de náilon. Nessa região , o tendão extensor é mais calibroso e
permite a utilização de suturas mais fortes, como as de Kessler modificada.
Fase crônica: nos casos antigos, que a a reparação não é possível, preferimos as transferências tendinosas. Utilizamos o extensor próprio do
indicador para substituir o extensor para o dedo médio, e o extensor próprio do mínimo para o anular.
Zona 7
Geralmente ocorrem por lesões abertas, e presentam um particularidade a mais, pois os tendões estão contidos dentro dos túneis
osteofibrosos.
Lesão aguda: A reparação dos extensores do punho é importante para a estabilidade do punho e para avitar desequilíbrio de forças que
podem provocar desvios laterais durante os movimentos do punho.
Ruptura espontânea: Também podem ocorre as chamadas rupturas tendinosas espontâneas, como na artrite reumatóide, ou tardiamente
após o trauma. A lesão mais comum é a ruptura do extensor longo do polegar. Visto que o tendão apresenta degeneração, não se deve tentar
realizar sutura direta, mas sim optar por tranferências de tendões, ou enxerto de tendões.
Zona 8
No antebraço distal, as lesões dos extensores ocorrem nos tendões ou na junção musculotendínea. São causadas por ferimentos cortantes
ou lacerantes, algumas vezes associados a fraturas.
Lesão aguda nos tendões: a reparação primária ou primária retardada é a ideal, pois os tendões nesse nível são calibrosos e permitem que
se passem suturas como nos tendões flexores.
Lesão crônica ou na junção musculotendínea: as transferências tendinosas são a opção.
Zona P1
As lesões a esse nível são geralmente abertas e por ferimentos cortantes ou lacerantes.
300
Lesões fechadas: imobilização com tala metálica, ou fixação da articulação em hiperextensão.
Lesãoes abertas: deve-se realizar limpeza e a reparação do tendão extensor seguidas de fixção da articulação com fios de Kirschner.
Zona P2
As lesões no dorso da falange proximal do polegar são geralmente por ferimentos abertos. Nessa zona só existe o tendão do flexor longo do
polegar, que deve ser reparado.
Zona P3
Podemos ter lesão do tendão extensor curto do polegar, do longo, ou de ambos. Quando o extensor longo está lesado isoladamente, há uma
deformodade em flexão da flange distal. A secção isolada do extensor curto pode passar despercebida pela ação do extensor longo. Nas
lesões abertas, os cotos tendinosos não costumam migrar, e a sutura primária ou primária retardada normalmente é fácil.
Zona P4
Lesão aguda: Os tendões dos extensores são facilmente identificáveis e a reparação primária é a preferida. Nessa zona é frequente a migração
do coto proximal do extensor longo do polegar para o antebraço, em direção à sua arigem no lado ulnar. Nesses casos, são necessárias
incisões auxiliares para localizar os cotos retraídos que devem ser devolvidos ao seu leito original.
Lesão crônica: preferimos realizar transferência do extensor próprio do indicador para o extensor longo do polegar. A desvantagem dessa
técnica é a perda da extensão isolada do dedo indicador, sendo contraindicada em pacientes como músicos.
Zona P7
Por ser uma região de túnel osteofibroso, a lesão dos extensores do polegar na zona P7 é problemática.
A reparração primária é a melhor opção, e, para vitar bloqueios ou aderências ao nível da sutura, recomendamos ressecção do retináculo
dos flexores.
Zona P8
As lesões dos tendões extensores do polegar no antebraço ocorrem por ferimentos cortantes ou lacerantes.
A reparação pode ser primária ou primária retardada, sendo frequentemente realizada na junção miotendínea. Quando não for possível, a
solução é a transferência tendinosa.
10.7. Tumores de mão - Princípios básicos.
TUMORES DA MÃO
• TUMORES BENIGNOS
• Na mão, 95% dos tumores são benignos. Nem todas a lesões precisam ser excisadas em um primeiro momento. Em uma fase ativa, essa
neoplasia benigna cresce dentro de uma zona limitada e é contida por barreiras naturais. Raramente uma lesão benigna se estende para
além das fronteiras naturais. As lesões benignas podem acometer qualquer tipo de tecido que existe na mão.
• LESÕES DE TECIDOS MOLES

• Fasciite Nodular
• É uma lesão benigna do tecido subcutâneo conhecida pelo seu rápido crescimento.
• Ocorre mais frequentemente na superfície flexora do antebraço.
• Pode-se manifestar como nódulo redondo ou oval, encapsulado ou não.
• Histologicamente esses nódulos são compostos de fibroblastos imaturos. Facilmente tratada com excisão local.
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• Cisto de Inclusão Epidérmico
• É o terceiro tumor mais comum da mão.
• Existem várias teorias para sua origem, mas acredita-se que, a partir de um ferimento aberto, ocorra a entrada da epiderme no tecido
subcutâneo.
• É geralmente indolor, formado por uma massa firme, móvel, e não sofre transiluminação. O tratamento curativo implica a excisão cirúrgica.
A recidiva é incomum.
• Fibroma Digital Infantil

• Aparece antes da idade de 4 anos (80% aparecem antes de 1 ano) como uma massa na superfície dorsal ou lateral dos dedos ulnares.
• É uma lesão benigna, mas localmente agressiva.
• Recomenda-se somente a observação, pois, após a excisão local, a recidiva ocorre em 60% dos casos.
• Cistos Sinoviais
• Representam a maioria dos tumores benignos de partes moles da mão e punho.
• Acometem mais as mulheres na proporção de 3:1, e aparecem com maior frequência entre a terceira e quarta décadas de vida.
• Essas lesões são geralmente encontradas no dorso do punho, volar ao punho, na bainha dos tendões flexores e no dorso da interfalângica
distal (cisto mucoso). O cisto dorsal é mais frequente.
• Na grande maioria das vezes, apresenta-se como uma massa indolor, firme e imóvel, de tamanho variável. Na maior parte dos casos, é
assintomático.
• A remoção cirúrgica deve ser realizada somente nos casos sintomáticos. A ressecção cirúrgica aberta deve incluir o pedículo até sua origem.
• A aspiração com agulha hipodérmica é um procedimento diagnóstico e terapêutico. Em alguns casos, quando os cistos são aspirados, a
súbita diminuição da pressão interior pode permitir que o pedículo do cisto se feche. Esse procedimento, apesar de muito utilizado, tem
uma taxa de reincidência alta.
• Lipoma
• Os lipomas são uma das formas mais comuns de tumores do corpo.
• O crescimento dos lipomas na mão pode causar alterações neurológicas nos nervos periféricos da mão.
• Tumor de Células Gigantes da Bainha Tendínea

• Também conhecido como tenossinovite vilonodular pigmentada ou fibroxantoma.
• É o segundo tumor mais conhecido de tecido mole da mão. Acomete com mais frequência os dedos radiais.
• Tem a aparência de uma massa indolor, de crescimento lento, na face palmar dos dedos. Os raio X podem mostrar uma massa de tecido
mole ou uma erosão por pressão no osso.
• A ressecção cirúrgica deve incluir uma ampla abertura da bainha tendinosa com o objetivo de evitar a ressecção incompleta e permitir a
busca de lesões-satélite mais profundas. Essa conduta visa diminuir a taxa de recidiva, muito alta nesse tipo de tumor.
• LESÕES NEURAIS
• Schwannoma ou Neurilemoma
• O mais comum tumor solitário dos nervos periféricos.
• Geralmente assintomático, caracteriza-se clinicamente pela presença de massas ao longo do curso do nervo periférico.
• A remoção é relativamente fácil, tipo “solta caroço”, porque os fascículos não entram na lesão. O risco de déficit neurológico pósoperatório
é pequeno, de cerca de 4%, mas existente.
• Neurofibromatose
• Tumor benigno mais comum dos nervos, é histologicamente composto células de Schwann, axônios, células perineurais, e fibroblastos.
• Ocorrem mais frequentemente na primeira década de vida.
• Ao contrário de um Schwannoma, um neurofibroma pode ter fascículos dentro da lesão, devido à sua localização mais central.
• Podem ocorrer na forma localizada, difusa e plexiforme. A forma solitária pode ser localizada ou multicêntrica. A forma difusa é
normalmente encontrada no dorso das mãos e dedos. A forma plexiforme está associada a doença de Von Recklinghausen; durante sua
evolução, produz um espessamento irregular dos nervos e tem um alto potencial para degeneração maligna. Durante a retirada da lesão,
pode ser necessário realizar uma microneurorrafia ou até uma enxertia de nervo.
2) Tumores Ósseos e Cartilaginosos

• Tumores ósseos malignos que ocorrem na mão são raros.
• Condrossarcoma
• É o tumor ósseo maligno primário mais comum da mão. Ocorre com maior frequência após a sexta década de vida em homens, na
proporção de 2:1.
• Os metacarpos e falanges proximais são mais comumente afetados. Clinicamente, manifesta-se como uma massa de crescimento lento,
firme, e doloroso. Radiograficamente, é caracterizado por lesões mal definidas, com destruição da cortical, com calcificações na matriz e
302
áreas de lise. A maioria dos condrossarcomas é localmente invasiva, recidivando antes de metastatizar. O risco de metástase pulmonar é
de 10%.
• O tratamento consiste na ressecção da lesão, com margens amplas, frequentemente acompanhada de ressecção de raio ou amputação.
Quimioterapia ou radioterapia não têm nenhum papel no tratamento desse tumor.
• Sarcoma Osteogênico
• Sarcoma osteogênico (osteossarcoma) é um tumor ósseo maligno altamente caracterizado pela formação de tecido ósseo neoplásico. É o
tumor ósseo maligno mais comum na infância, porém raramente é observado na mão. Sarcoma osteogênico na mão manifesta-se muitas
vezes em pacientes com mais de 40 anos, e, tipicamente, as falanges proximais e metacarpos estão envolvidos.
• Essas lesões podem manifestar-se como uma massa dolrosa e de crescimento rápido na topografia dos metacarpos e falanges proximais.
Radiografias mostram lesões expansivas, líticas e escleróticas. A elevação do periósteo e o envolvimento dos tecidos moles é um achado
comum. O osteossarcoma pode ser classificado como de elevado grau ou baixo, dependendo da atividade celular.
• O tratamento consiste em ampla excisão local ou amputação. Quimioterapia coadjuvante, realizada antes ou depois do tratamento
cirúrgico, aumenta as taxas de sobrevivência e reduz o risco de recidiva local.
• Sarcoma de Ewing
• É um tumor ósseo maligno raro, agressivo, composto de células pequenas e redondas, de origem incerta. O Sarcoma de Ewing compreende
6% dos tumores malignos do osso, e aproximadamente 20% de todos os tumores de Ewing são encontrados no membro superior. Na mão,
os metacarpos e falanges são os mais acometidos. Ocorre na primeira e segunda década de vidas.
• Além da dor, edema, rubor e calor, esse tumor pode causar febre e leucocitose. As radiografias revelam uma grande reação periosteal,
chamada de “casca de cebola”, com uma lesão lítica da cortical óssea.
• O tratamento consiste em biópsia incisional, quimioterapia e excisão cirúrgica ampla ou amputação. Esses tumores são radiossensíveis; no
entanto, essa modalidade não é aceita pelos pacientes jovens. Felizmente, seu prognóstico na mão é melhor do que em outros locais.
• Lesões Metastáticas
• Metástases ósseas são muito mais frequente que os tumores ósseos primários. Metástases abaixo do cotovelo são raras, e a mão é o local
menos frequente, com poucos relatos na literatura. As metástases para a mão são oriundas de mama, cólon, rim e pulmão, sendo este
último o órgão mais atingido (40%).
• Dor, edema e eritema são sintomas comuns, muitas vezes confundidos com uma infecção. O tratamento envolve terapia para o tumor
primário, juntamente com adequada ressecção da área de metástase com margens livres.
3) LESÕES VASCULARES
• Hemangiomas
• Os hemangiomas são elementos embrionários de tecidos mesodérmicos que se desenvolvem de forma independente. Deles, 70% regridem
até os 7 anos.
• As lesões cutâneas são lesões avermelhadas, e as subcutâneas têm tonalidade arroxeada.
• O tratamento geralmente é conservador. O tratamento da lesão, se cirúrgico, deve incluir ligadura dos vasos nítricos e a completa excisão.
• Tumor Glômico
• Os tumores surgem das estruturas glomoneuromioarteriais, que normalmente funcionam como reguladores de temperatura.
• Estão localizados em grande número sob as unhas e nas polpas digitais.
• A queixa clássica relatada pelos pacientes é a piora da dor pela exposição ao frio. A dor é paroxística e geralmente não é aliviada com o
uso de salicilatos. O toque provoca exacerbação da dor. Pode-se observar uma coloração azulada sob a lâmina da unha ou deformidade
desta.
• Nos casos crónicos, os raios X podem mostrar uma deformação óssea provocada pelo crescimento lento ao longo dos anos.
• O tratamento dos tumores glômicos é a excisão. Após a remoção da unha, o leito ungueal fica exposto. Uma cuidadosa procura por
múltiplos tumores é necessária porque as taxas de reincidência ou de persistência dos sintomas são em torno de 20%. A persistência dos
sintomas exige reexplorarão cirúrgica.
• Granuloma Piogênico
• Formado por tecido de granulação que se apresenta como uma massa vermelha e peduncular, com sangramento periódico.
• Geralmente associado a uma história prévia de ferimento com provável infecção localizada.
• O tratamento deve ser realizado pela cauterização com nitrato de prata ou excisão cirúrgica com uma generosa margem de tecido normal
circundante.
4) TUMORES ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS

• Encondromas
• São tumores ósseos primários mais comuns na mão e representam mais de 90% dos tumores ósseos dessa região.
• Geralmente ocorrem na segunda e terceira décadas de vida, mas, como são metabolicamente ativos, podem continuar a crescer com a
idade. A falange proximal é o local mais frequentemente acometido, seguida dos metacarpos, raramente dos ossos do carpo.
303
• Não raro, o diagnóstico é realizado quando o paciente tira uma radiografia por qualquer outro motivo. Observa-se uma lesão radioluzente
bem delimitada na diáfise ou metáfise óssea. Apresenta, com frequência, um afinamento da cortical e halo esclerótico bem definido, assim
como a presença de pequenas calcificações dentro da lesão. O tratamento cirúrgico consiste na curetagem com um sem enxerto.
• A transformação maligna de lesões solitárias é rara, mas um aumento súbito da dor ou do tamanho deve levantar a suspeita de
degeneração maligna.
• Fibroma Condromixoide
• Esse tumor é assim chamado porque contém quantidades variáveis de elementos condroide, mixoide e fibromatoide.
• Essa lesão, geralmente de localização excêntrica e metafisária, afeta o antebraço e a mão de adolescentes e jovens adultos.
• Devido a semelhanças radiológicas, o diagnóstico diferencial com o tumor ósseo de células gigantes é realizado somente pela histologia.
O tratamento cirúrgico consiste na curetagem e enxertia óssea.
• Osteocondroma
• É o mais encontrado dos tumores cartilaginosos, é o tumor ósseos benigno mais comum.
• O osteocondroma é formado por ossificação endocondral a partir de uma área cartilaginosa distorcida que forma uma massa óssea
subungueal ou metafisária.
• Na mão, a lesão solitária é menos frequente, sendo mais comum o aparecimento na exostose múltipla hereditária, uma desordem
autossômica dominante hereditária.
• Clinicamente, a lesão é, em regra, assintomática, mas pode causar dor, deformidade angular, bloqueio mecânico do movimento articular
e inibição do crescimento longitudinal.
• A indicação cirúrgica se impõe quando encontramos deformidade, perda de movimento ou ocorrência de transformação maligna. Esta
última é rara em lesões isoladas, de 1% aproximadamente, mas aumenta para 25% na forma múltipla.
• Osteoma Osteóide
• São lesões benignas, correspondendo entre 10% e 12% de todos os tumores ósseos, que acometem principalmente crianças e adultos
jovens.
• Ocorrem na zona metadiafisária da cortical dos ossos tubulares curtos ou ossos do carpo, especialmente o escafoide.
• A apresentação clinica clássica é a dor noturna, bem localizada, com edema local, algumas vezes com limitação dos movimentos articulares.
A dor apresenta melhora dramática com o uso da aspirina.
• Radiograficamente, osteoma osteóide aparece como uma lesão menor que 1cm de diâmetro, lítica e com um bordo esclerótico, chamado
de “nicho”.
• O tratamento consiste na curetagem do nicho através de uma janela realizada na cortical óssea. A remoção do nicho é curativa; no entanto,
os sintomas podem persistir e a recidiva local é possível se a remoção é incompleta.
• Osteoblastoma
• É um raro tumor da mão, por vezes confundido com um osteoma oteóide, tanto na aparência radiológica como na histológica. No entanto,
o osteoblastoma pode ser distinguido do osteoma pelo seu tamanho, superior a 2cm, e pela ausência de dor noturna. A curetagem e o
preenchimento com enxerto ósseo são curativos.
• Tumores de Células Gigantes

• São considerados tumores intermediários, algumas vezes com comportamento benigno, outras bastante agressivos, inclusive com
metástases.
• Tumores de células gigantes são mais frequentemente encontrados em pacientes com idades entre 20 e 40 anos.
• O rádio distal é a região de maior frequência, seguido de falanges.
• Os pacientes apresentam dor e aumento de volume local, sobretudo se associados com uma fratura patológica.
• Imagens radiológicas mostram uma lesão radiotransparente, expansiva e excentricamente localizada na região epifisária e subcondral de
um osso tubular.
• Na histologia encontramos muitas células gigantes com núcleos similares à proliferação das células mononucleares.
• O tratamento varia de curetagem com terapia adjuvante de nitrogênio líquido, fenol, cimentação, ressecção em bloco e substituição, ou
até amputação, nos casos que apresentam sinais de agressividade. Existe uma maior propensão para metástases pulmonares. A
extremidade distal do rádio te um risco de 25% a 50% de reincidência com a curetagem. A ressecção é o método mais previsível.
• Cisto Ósseo Aneurismático

• Representa cerca de 5% dos tumores ósseos benignos.
• O pico de incidência ocorre na segunda década.
• Os pacientes apresentam-se com dor e história clínica de crescimento rápido. Os metacarpos são os mais atingidos, seguido pelas falanges
e, raramente, pelos ossos cárpicos.
• Um cisto ósseo aneurismático é uma lesão cística e hemorrágica. Nas radiografias, tem aspecto radioluzente e expansivo, sem halo de
esclerose e com aparência de bolhas de sabão.
• O tratamento consiste em curetagem e enxerto ósseo. Ressecção em bloco fica reservada para os casos de recidiva, que, infelizmente, são
frequentes.
• Cisto Ósseo Unicameral

304
• São lesões císticas de etiologia incerta, normalmente acometendo a metáfise dos ossos longos.
• Essas lesões costumam aparecer na infância, afetando duas vezes mais os homens que as mulheres, e são mais comum nas duas primeiras
décadas de vida. São raros na mão.
• Em sua maioria são assintomáticos. São diagnosticados, com frequência, após uma fratura patológica. Rediograficamente se caracterizam
por uma lesão lítica, metafisária, com bordos bem definidos.
• O tratamento inclui a observação. Todavia, algum tipo de tratamento geralmente é indicado para prevenir fraturas patológicas e
deformidades. A aspiração e injeção de corticosteroide é a primeira escolha devido ao baixo custo. A curetagem mais enxerto ósseo ou
excisão em bloco é tratamento reservado para os casos mais graves.
TUMORES MALIGNOS
• De todos os tumores na mão, somente 1% a 2% são malignos e acometem mais os idosos e as pessoas de meia-idade.
• Os exames de imagem podem ajudar no diagnóstico. Imagens de Raio X oferecem um bom grau de definição para uma lesão óssea. A
tomografia computadorizada (TC) é o próximo passo lógico na avaliação da lesão. A ressonância magnética (RM) tem melhor resolução de
imagem dos tecidos moles. A ultrassonografia pode ser últil ao avaliar uma lesão de tecidos moles, para diferenciar em sólida ou cística.
• Não devemos esquecer de estudos radiológicos e tomográficos do tórax. A cintilografia é útil na pesquisa de metástases ósseas.
• Estudo laboratoriais podem incluir fosfatase alcalina, cálcio, fósforo e função hepática. A biópsia é o próximo passo no diagnóstico.
▪ Tumores de Partes Moles Carcinoma Espinocelular

• O carcinoma espinocelular (CEC) é o tumor maligno primário da pele mais comum da mão, sendo responsável por 75-90% dos tumores
malignos da mão.
• Geralmente está localizado no dorso do punho, da mão e dedos, na pele interdigital e na área subungueal. Mais comum em homens e após
a sexta década. O tumor é localmente invasivo, metástases foram relatadas somente em lesões mais agressivas.
• A excisão cirúrgica é o tratamento padrão. Par lesões menores que 2cm, uma margem de segurança de 4 mm é recomendada. Para as
maiores de 2cm, remomenda-se uma margem de 6mm. Em lesões ulceradas ou recidivadas, indica-se amputação dos dedos, raios ou da
mão inteira. No caso de gânglios palpáveis, está indicado o esvaziamento ganglionar. Se a ressecção cirúrgica é contraindicada devido as
condições clinicas do paciente, a radioterapia á paliativa.
• Carcinoma Basocelular
• Carcinoma basocelular representa 3-12% das neoplasias malignas da mão. São tumores de crescimento lento que podem apresentar-se
como áreas de atrofia da pele, manchas avermelhadas, telangiectásicas ou até ulceradas.
• O tratamento padrão envolve a excisão cirúrgica. Pelo menos, uma margem de segurança de 5mm deve ser realizada.
• Melanoma
• O melanoma representa aproximadamente 3% dos tumores primários malignos da mão. Ocorre com maior frequência em pacientes de
meia-idade e envolve frequentemente a ponta dos dedos e a região subungueal. Os fatores de risco incluem a radiação solar, nevos
displásicos, história familiar de melanoma e nevos congênitos.
• Qualquer lesão pigmentada sob a lâmina ungueal, sem história prévia de trauma, requer uma biópsia, devido à possibilidade de ser um
melanoma subungueal.
• O principal tratamento é a excisão cirúrgica ou amputação, especialmente no melanoma subungueal.
• Sarcoma Epitelióide
• O sarcoma epitelióide é o mais comum dos sarcomas dos tecidos moles da mão. A lesão frequentemente s manifesta como um nódulo
indolor, que pode ulcerar. É muitas vezes diagnosticado como uma infecção ou nódulos de Dupuytren. Tende a se espalhar proximalmente
desde sua origem, e comporta um elevado risco de metástases nodais.
• A excisão local ou amputação seguida de radioterapia oferecem as melhores chances de cura. Quimioterapia deve ser considerada nos
casos de recidiva, envolvimento de gânglios linfáticos ou metástases.
• Sarcoma Sinovial
• É um tumor altamente maligno dos tecidos moles que surge na região de uma articulação, tendão ou bursa.
• O tumor geralmente se manifesta como uma massa dolorosa. A lesão pode ter um longo período latente, com crescimento lento, ou pode
ter um crescimento rápido. Radiografias frequentemente demonstram calcificação de tecidos moles. O tratamento do sarcoma sinovial
exige ampla excisão local ou amputação seguida de radioterapia.
10.8. A microcirurgia na reconstrução da mão. Está no ítem 10.4.1.5 acima
10.9. Implantes.
305
10.10. Braquioplastias.
Complicação mais comum = deiscência PE2016

Nervo mais comumente lesado = Intercostobraquial superficial ( perto da axila,
lesa também se for colocar a prótese mamaria por via axilar)
Realizar a dissecção superficial na região distal para evitar lesão no nervo cutâneo
antebraquial medial
10.11 - TÓRAX
10.11.1 – Recontrução torácica
• O suporte esquelético para evitar movimento paradoxal da parede

torácica é geralmente necessário quando o defeito é superior a 5cm de
diâmetro. Isso geralmente corresponde a defeitos que excedem a
ressecção de duas costelas.
• Esta regra em geral, é um pouco dependente da região. Defeitos da
parede torácica posterior podem ser tolerados tá duas vezes o tamanho dos que estão no tórax anterior e lateral devido a cobertura e
suporte escapular. Curiosamente, pacientes em que foram submetidos a radicação e diminuíram a complacência da parede torácica, irão
tolerar ressecções maiores.
• As opções de suporte esquelético incluem vários produtos de malha que incluem: PTFE, polipropileno, Mersilene/Metacrilato de metila e
matriz dérmica acelular.
• Tumores da parede torácica

• Os tumores primários da parede torácica correspondem a 5% da neoplasias torácicas. Metade deles é considerada benigna.
• O tumor benigno mais comum é o osteocondroma, sendo ressecado apenas quando sintomático.
• Os tumores malignos primários mais comuns: sarcomas, condrossarcoma, e tumores desmóides. Recomenda-se que a ressecção do
sarcoma inclua uma margem de 4cm de tecido normal, e assim sempre há necessidade de reconstrução da parede torácica.
• Mediastinite
• A mediastinite ocorre em 0,25-5% dos pacientes submetidos a esternotomia mediana.
• Historicamente, a mortalidade chegou a 50% nesses pacientes.
• Infecções de ferida do esterno podem ser classificadas em três tipos:
• Tipo 1: ocorrem nos primeiros dias de pós-operatório e geralmente são estéreis. Isto é compatível com não consolidação óssea precoce e
pode representar o primeiro estágio da infecção e, talvez até a porta de entrada para a flora cutânea. A causa é uma falha mecânica do
fechamento do fio e não à infecção. As feridas são estéreis, e os cirurgiões devem proceder à fixação esternal rígida imediata.
• Tipo 2: ocorrem nas primeiras semanas do pós-operatório, são compatíveis com infecção de ferida esternal profunda aguda, incluindo
deiscência esternal, culturas de ferida positivas e celulite.
• Tipo 3: se apresentam meses a anos mais tarde. Representam infecção de ferida crônica e raramente representam mediastinite verdadeira.
• Os fatores de risco incluem: pacientes mais idosos, DPOC, tabagismo, insuficiência renal terminal, DM, uso crônico de esteroides ou
imunossupressores, obesidade mórbida incluindo mamas grandes e pesadas, suporte ventilatório prolongado (>24hs), reoperação,
infecção concomitante.
306
• Um alto índice de suspeição índice de suspeição deve ser observado quando para qualquer paciente com instabilidade esternal ou “clique”.
No entanto o diagnóstico firme de mediastinite é feito por isolamento de um organismo do líquido ou tecido mediastinal, dor no peito ou
febre associada a instabilidade óssea.
• A cultura de tecido quantitativa orienta o desbridamento e a terapia antimicrobiana. Se a cultura de tecidos for positiva com mais de
10.000 microrganismos/cm cúbico de tecido, desbridamento precoce é necessário e deve ser realizado com urgência. Um debridamento
completo inclui a remoção de fios do esterno e corpos estranhos, incluindo quaisquer fios de estimulação necessários e tubos torácicos.
Esternotomia radical não é indicada e salvamento do esterno deve ser tentado se o osso for viável. Antimicrobianos tópicos como
sulfadiazina de prata e cremes de mafenida são empregados para manter o controle bacteriológico da ferida. A terapia com pressão
negativa pode ser utilizada para aumentar o fluxo sanguíneo da ferida e acelerar o tecido de granulação, diminuindo assim o espaço morto.
• Com a cultura de tecidos com menos de 10.000 microrganismos/cm cúbico de tecido, procede-se a fixação do esterno, ou osso esterno
residual, sendo crucial para a cicatrização óssea. Para adultos placas de titânio são utilizadas.
• Após a fixação rígida ser conseguida, o fechamento dos tecidos moles deve ser abordado com retalho de músculo se não houver cobertura
adequada de tecidos moles:
• Dois terços superiores do esterno: avanço do musculo peitoral maior ou retalhos de rotação.
• Terço distal: o peitoral pode ser inadequado com base no seu arco limitado de rotação. O retalho do músculo reto abdominal é a melhor
escolha. Ele pode ser usado apesar de utilização prévia da artéria torácica interna, baseado na oitava artéria intercostal, seu menor
pedículo. Se o reto estiver indisponível um retalho omental pediculado deve ser considerado para a cobertura esternal de tecidos moles.
Finalmente se o omento tiver sido ressecado ou o paciente tiver sido submetido a várias cirurgias abdominais anteriores, um retalho de
grande dorsal pode ser usado.
• A força após a utilização dos retalhos musculares para reconstrução é pouco reduzida.
• A função pulmonar após esternotomia e reconstrução com retalhos do músculo peitoral foi medida no pré e pós operatório, e parece estar
praticamente inalterada após a reconstrução.
• Empiema e Fístula Broncopleural

• O empiema é definido como uma infecção do espaço profundo, entra as camadas da pleura visceral e parietal. A cavidade torácica, ao
contrário da maioria de outras partes do corpo, é rígida e não suscetível a colapso. Assim, infecções dos espaços profundos como
empiemas, não são propensos a cicatrização sem colapso do espaço morto ou preenchimento da cavidade.
• O coto brônquico, criado após pneumonectomia, pode tornar-se um desafio reconstrutivo. Se houver deiscência, por definição, uma fístula
broncopleural é criada. Esse fenômeno, com vazamento de ar maciço entre as grandes vias aéreas e a caixa torácica, provavelmente não
desaparece sem a interposição de tecido saudável sob a forma de cobertura com retalho.
• O omento, músculos grande dorsal, serrátil anterior, peitoral maior e reto abdominal foram descritos para preenchimento do espaço e
reforço do coto brônquico. Um problema frequentemente encontrado com preenchimento do espaço intratorácico é o grande volume
necessário para destruir totalmente a caixa torácica. Isso pode ser superado com toracoplastia (colapso parcial de costela/ caixa torácica)
ou com uso de múltiplos retalhos. Como único retalho, no entanto, o musculo grande dorsal é a escolha preferida dada a sua dimensão.
307
• Retalhos comuns para reconstrução
• Retalho PEITORAL MAIOR
• Mathes & Nahai: Tipo V

• Vasos: O pedículo dominante é o ramo peitoral do tronco toracoacromial. O suprimento sanguíneo secundário é feito através das
perfurantes de artéria torácica interna ao longo de sua borda medial. Lateralmente ele recebe perfurantes dos vasos intercostais e alguns
ramos da artéria torácica lateral.
• Inervação motora: nervos peitorais medial e lateral.
• Origem: a porção clavicular se origina no terço medial da clavícula. A porção média e inferior do esterno e na cartilagem costal das costelas
2-6.
• Inserção: o músculo se insere na borda lateral do sulco intertubercular do úmero.
• Função: sua principal função é girar internamente e abduzir o braço.
• Dissecção: O pedículo dominante entra na superfície inferior do músculo abaixo da clavícula, na junção de seu terço lateral e médio.
Cobertura: com base no pedículo principal, pode cobrir facilmente os defeitos esternais e da parede torácica anterior como uma ilha ou
retalho de avanço. O músculo também pode ser virado com base nas perfurantes da artéria torácica interna e com a liberação de sua
inserção, cobrir os defeitos esternais, do mediastino, e da parede torácica anterior. Nos casos desbridamento amplo de uma esternotomia
prévia, as artérias torácicas internas devem ser examinadas e consideradas íntegras. O músculo pode ser dissecado com ou sem uma
camada de pele.
• Retalho GRANDE DORSAL
• Mathes & Nahai: Tipo V

• Vasos: seu pedículo vascular principal é a artéria toracodorsal. Seu suprimento vascular segmentar decorre de artérias intercostais e
perfurantes lombares mediais.
• Inervação motora: nervo toracodorsal.
• Origem: nos processos espinhosos de T7-T12, fáscia toracolombar e na crista ilíaca.
• Inserção: se insere no sulco intertubercular do úmero. No trajeto é ligado á ponta da escápula.
• Função: realiza extensão, adução e gira internamente o braço. É conhecido como o músculo da escalada.
• Cobertura: com base em seu pedículo toracodorsal pode facilmente chegar à parede torácica posterior e lateral ipsilateral, incluindo os
defeitos que envolvem a parede torácica anterior, o esterno ou o mediastino. Também pode ser dissecado em página de livro e baseado
em perfurantes lombares. Desta maneira ele pode chegar do outro lado da linha média do dorso. Pode ser movido intratoracicamente com
a ressecção da costela.
308
• Retalho SERRÁTIL ANTERIOR
• Mathes & Nahai: Tipo III

• Vasos: possui duplo suprimento sanguíneo. Para sua parte superio a artéria torácica lateral; para sua parte inferior a artéria toracodorsal.
Inervação motora: nervo torácico longo, o qual percorre superficialmente a músculo ao longo de seu curso.
• Origem: origina-se nas costelas 1-9.
• Inserção: insere-se na superfície anterior da borda medial da escápula.
• Função: tracionar e girar a escápula superiormente, segurando-a e estabilizando contra a parede torácica.
• Cobertura: a divisão do pedículo torácico lateral irá aumentar o arco posteriormente e, da mesma forma, a divisão do pedículo toracodorsal
aumentará o arco anteriormente. O músculo vai atingir a linha média do tórax anterior ou posterior. Mais comumente, no entanto, é usado
para cobertura intratorácica, exigindo ressecção da costela. Um retalho osteomiocutâneo pode ser dissecado por preservação das
conexões musculares com as costelas subjacentes. A morbidade da área doadora está relacionada com o desvio da escápula e pode ser
evitada se o músculo for colhido de maneira segmentar e as cinco ou seis digitações superiores são preservadas.
• Retalho RETO ABDOMINAL
• Mathes & Nahai: Tipo III

• Vasos: artérias epigástricas superior e inferior.
• Inervação motora: ramos ventrais dos nervos espinhais de T7-T12.
• Origem: sínfise púbica e na crista púbica.
• Inserção: insere-se no processo xifoide e na cartilagem costal das costelas de 5-7.
• Função: flexão do tronco e a compressão das vísceras abdominais.
309
• Cobertura: ele pode facilmente cobrir os defeitos esternais e da parede torácica anterior e também pode preencher o espaço dentro do
mediastino. Ele pode ser colhido com a camada de pele sobrejacente. Aconselha-se cuidado para pacientes com incisões abdominais
prévias, pois as perfurantes cutâneas ou o suprimento sanguíneo intramuscular podem ter sido previamente lesados.
• Retalho de OMENTO
• Vasos: tem dois pedículos dominantes, as artérias gastroepiplóicas direita e esquerda.

• Dissecção: O retalho é mobilizado no tórax ou mediastino através do diafragma ou sobra a margem costal. Idealmente, o retalho é
mobilizado através de uma incisão cruzada no diafragma direito, à medida que o fígado ajuda a proteger a incisão e prevenir hérnia
diafragmática.
• Cobertura: este retalho pode facilmente cobrir feridas no mediastino, parede torácica anterior, lateral e posterior. A maior vantagem deste
retalho é o comprimento do pedículo, que pode ser facilmente alongado com a divisão de arcadas internas. Recomenda-se cuidado para
pacientes com incisões abdominais prévias, pois o omento pode ter aderências intra-abdominais significativas.
310
10.11.2 - DEFEITOS DO TÓRAX E TRONCO PEDIÁTRICO
311
• PECTUS EXACAVATUM
• Taxa de 1:300, é deformidade congenita mais comum do tórax.
• Sexo masculino 3:1, predominantemente caucasianos.
• Geralmante carregam um componente familiar, no entanto a etiologia permanece sem esclarecimento.
• Não foram encontradas murações geneticas definitivas, porém são conhecidas associacoes com: síndrome
de Marfan, Síndrome de Poland, escoliose, pé torto e sindactilia.
• Clínica: exibem um esterno em depressão que frequentemente é maior sobre o lado direito com retração
esternal durante a inspiração.
• Exames: radiografia de tórax, testes de função pulmonar, ECG, tomografia computadorizada do tórax.
• Indice de gravidade torácica (IGT): utiliza medições a partir de imagens de TC. É alculado dividindo-se a
largura torácica pela manor distancia anteroposterior entre a vértebra e a porção mais deprimida da parede
torácica. Valores normais: entre 2,5 e 3,25.
• Indicações cirurgicas quando ocorrer duas ou mais das seguintes condiçoes: grave deformidade sintomática; progressão da deformidade;
respiração paradoxal; IGT maior que 3,25; compressão cardícaca ou pulmonar; disturbio significativo da imagem corporal; reparos
deficientes. É considerada segura em crianças acima de 7 anos.
• Tratamento: podem ser caracterizadas através das técnicas de camuflagem do contorno e reparo do contorno.
• Camuflagem do contorno: utilizado para defeitos leves. Pode ser utilizado implantes de silicone, enxertos de gordura, retalhos musculares
(se não forem levados inervados perdem o volume).
• Reparo do contorno: são mais apropriados para pacientes com deformidades moderadas a graves. RAVITCH descreveu uma técnica de
reparo aberto de elevação de retalhos do musculo peitoral bilateral com ressecção de cartilagens costais anormais acompanhadas de
osteotomia transversa do esterno e fixação em uma posição correta. Com os avançoes da toracoscopia, o reparo minimmente invasivo
descrito por NUSS pssou a ser uma opção viável. Engloba uma exposição toracoscópica do esterno e a colocação de uma barra de
inclinação. A ressecção do esqieleto é evitada e o tempo operatório é significativamente menor, contudo pode haver extrusão,
deslocamento da barra, bem como erosão costal, exige um segundo tempo após 6 meses para a retirada da barra.
• RAVITCH:
• NUSS:
• PECTUS CARINATUM
• Incidencia entre 1:1.000 e 1:10.000
312
• Sexo masculino 6:1
• Assim como o pectus excavatum, não tem etiologia definida.
• Diefrentemente do pectus excavatum os pacientes não tem comprometimento cardiopulmonar.
• Clínica: três tipos tem sido descritos.
• Condrogladiolar: é a versão amis comum, e é caracterizado pelo deslocamento anterior do corpo do
esterno com a concavidade da cartilagem costal.
• Deformidades mistas assimétricas: deslocamento das cartilagens costais sobre um único lado, com
posicionamento normal do esterno.
• Proeminência da junção condromanubrial: representa o tipo menos comum.
• Tratamento: tradicionalmente os músculos peitorais e retos são elevados para expor as cartilagens
costais e o esterno. A ressecção subpericondrial das cartilagens costais é combinada com uma única
ou dupla osteotomia para retornar o esterno para o alinhamento correto.
• SÍNDROME DE JUENE
• Distrofia toracica esfixiante, ou síndrome de Jeune
• Autossomica familiar recessiva
• Características: tórax estreito e imóvel, além de protuberância do abdome. As
costelas são pequenas, largas e alcançam mal a linha axilar anterior. O exame
histológico da junção costocondral revela uma desordenada ossificação
endocondral. Esses pacientes têm patologia pulmonar restritiva grave e
frequentemten necessitam de ventilção mecânica.
• Tratamento: é focado na expansão torácica. Existem dois mérodos: a
esternotomia mediana, e a toracoplastia de expansão lateral.
11 – Cirurgia do Aparelho Urogenital:
• Embriologia
• O sexo genético do embrião é determinado pelo cromossomo do espermatozoide que fecunda
o óvulo no momento da concepção. Se o espermatozoide contiver um cromossomo X, o
indivíduo será feminino (XX). Se o espermatozoide contiver um cromossomo Y, o indivíduo
será masculino (XY). O sexo cromossômico como consequência vai determinar o sexo
fenotípico.
• Os embriões de ambos os sexos se desenvolvem de maneira idêntica por um período de
aproximadamente 6 semanas da gestação, conhecido como estágio indiferenciado.
• Se um cromossomo Y está presente, em torno de 7 semanas a gônada se diferencia em
testículo. Nos indivíduos XY, o testículo secreta dois importantes hormônios, Testosterona
(produzida nas células de Leydg, ela completa a maturação dos túbulos seminíferos,
epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais e promove o desenvolvimento masculino
extratesticular por meio de redução irreversível da diidrotestosterona por ação da enzima 5-
alfa redutase) e Fator Inibitório Mulleriano (produzido nas células de Sertoli, induzindo a
regressão dos ductos Mullerianos que dariam origem ao útero, tubas, ovários, e parte da
vagina).
• Se o embrião é XX, a gonoda não se diferencia e o individuo cresce com uma configuração
feminina.
• Em torno de seis semanas, o septo urorretal começa a crescer em direção descendente e
internamente a partir das laterais para o interior da cavidade cloacal, separando assim a cloaca
em bexiga urinária e reto. Defeitos nesta fase levam a epispadia, extrofia de bexiga e fistula
reto-vesical(extrofia cloacal).
• Externamente, uma massa de mesoderma com um sulco mediano se desenvolve
cefalocaudalmente em direção à membrana cloacal, formando uma estrutura conhecida como tubérculo genital indiferenciado.
• No macho, o tubérculo genital se desenvolve por alongamento e crescimento cilíndrico. Ao mesmo tempo, as pregas uretrais se fecham
sobre o sulco uretral, estabelecendo assim a uretra e a rafe mediana. O tecido mesenquimal se funde para circundar a uretra e formar o
corpo esponjoso.
• Anatomia do pênis:
313
• Os corpos cavernosos constituem a maior parte do corpo peniano e são compostos por tecido vascular cavernoso. Ao longo do corpo
peniano, desde sua base até o ápice, estende-se o corpo esponjoso, que também possui função erétil, porém com menor magnitude em
relação ao corpo cavernoso. Esse corpo esponjoso, que acompanha toda a uretra peniana e glandar, assume uma forma bulbar em sua
extremidade distal para a formação da glande.
• A Túnica Albugínea envelopa os corpos cavernosos penianos firmemente, mas é perfurada por um septo membranoso intercavernoso que
permite o fluxo sanguíneo entre os corpos cavernosos. Os tecidos da túnica são espessos sobre os aspectos dorsal e lateral de cada corpo
peniano, mas delgados no sulco ventral onde se localizam a uretra e o corpo esponjoso. A túnica também se adelgaça sob a extremidade
da glande onde há contato vascular direto com esta.
• Recobrindo a túnica há a fáscia profunda do pênis (Fáscia de Buck), uma estrutura laminar forte que recobre e prende firmemente os
corpos cavernosos juntos e, no caso do corpo esponjoso, envelopa os tecidos numa entidade funcional única.
• A uretra e o corpo esponjoso que a recobre são protegidos também proximalmente pelos músculos circunvizinhos e distalmente por seu
posicionamento dentro do septo intracavernoso.
• A fáscia de Bulk carrega estruturas neurovasculares importantes para a glande do pênis, incluindo a veia e artérias dorsais profundas, os
nervos dorsais profundos do pênis, as artérias e veias circunflexas e os vasos linfáticos penianos.
• Superficialmente à fáscia de Bulk, mas sob a pele do eixo peniano e do prepúcio, estende-se o sistema de fáscia superficial, charmado de
Dartos. Essa camada de fáscia é uma continuação da fáscia de Scarpa superiormente e da fáscia de Colles inferiormente, e recobre o pênis
desde os ângulos penoescrotal e penopúbico até o prepúcio.
• A fáscia Dartos possui seu próprio plexo vascular, que permite que as ilhas cutâneas circundantes sejam elevadas em seu suprimento
sanguíneo independente.
• Na região escrotal existe a Fáscia de Colles, que é análoga a fáscia Dartos no pênis, de modo que retalhos isolados de pele podem ser
elevados no plexo vascular contido nesta fáscia.
• A genitália possui duas fontes arteriais separadas.

• A primeira é o sistema vascular profundo originário da artéria pudenda
interna ramo da ilíaca interna. A artéria pudenda interna sai do canal de
Alcook (canal pudendo) e soltam as artérias escrotal posterior e perineal
antes de se continuar como artéria comum do pênis. Cada artéria comum do
pênis emite os ramos bulbouretral e cavernoso e termina na artéria dorsal do
pênis, que corre dentro da fáscia de Buck. A artéria perineal segue
proximamente à reflexão crural da fáscia de Colles.
• Esta anatomia favorece dissecção e elevação e transposição dos retalhos
fasciocutâneos que podem ser rotacionados dentro do períneo.
• A artéria escrotal posterior se ramifica dentro da túnica Dartos.
• Dentro da fáscia de Buck, as artérias dorsais do pênis são contorcidas e
tortuosas quando comparadas à veia dorsal profunda, que é linear e reta. Esta
anatomia deve estar de alguma forma relacionada com a função erétil
314
• O segundo suprimento sanguíneo do pênis é o sistema pudendo externo ramos
das artérias femorais. A artéria femoral tipicamente se ramifica numa artéria
pudenda externa superficial e numa artéria pudenda externa profunda. A
artéria pudenda externa superficial vasculariza a fáscia Dartos e a pele genital.
A artéria pudenda externa profunda surge como um ramo separado e passa por
dentro da pele genital como a artéria pudenda lateral inferior, que por sua vez
se separa em um ramo dorsolateral, suprindo a pele dorsal e lateral do eixo
peniano e um ramo inferior suprindo a pele ventral do pênis e o plano anterior
do escroto (a artéria escrotal anterior).
• Esse arranjo permite que os cirurgiões rebatam retalhos axiais e transversos
longos com relativa segurança e ainda cubram o local doador do eixo com a pele
adjacente.
• O sistema venoso peniano superficial passa para a veia dorsal superficial, e em
70% se esvazia na veia safena esquerda.
11.1. Hipospádias, epispádias e extrofia de bexiga.
11.1.1 - EXTROFIA DE BEXIGA E EPISPÁDIAS
• É uma condição bastante incomum: 1:30.000 nascidos vivos. Incidência familiar rara.
• Predominância no sexo masculino: 3:1.
• Recorrência na mesma família de 1%. Se pais acometidos, a incidência passa para 1:70, ou seja, 500x maior em relação à população geral.
• Maior risco em mães jovens e mães com paridade aumentada.
• Em geral os bebes são sadios e não tem risco de vida.
• Essa deformidade ocorre no início da gestação, entre 3-9 semanas.
• No feto normal, uma camada de tecido mesodérmico se espalha medialmente para substituir a frágil membrana cloacal na 9ª semana. A
membrana cloacal persiste e resiste a qualquer migração medial do mesoderma. A membrana então se rompe, produzindo assim uma
falha de tecido mesodérmico para formar a parede abdominal anterior e de tecido ectodérmico para formar a parede anterior da bexiga.
• Esse espaço é ocupado pela bexiga exteriorizada.
• USG pré-natal: bexiga não visualizada; protuberância em abdome inferior representado a bexiga extrófica; pênis pequeno localizado
anteriormente; umbigo deslocado inferiormente; separação das cristas ilíacas.
• A extrofia clássica: extrofia da bexiga, epispádia, diástase de reto abdominal, ausência de fusão da sínfise púbica e escudo peniano
deformado. A extrofia clássica ocorre em 60% dos pacientes. Epispádia isolada em 30%. Extrofia cloacal em 10%.
• Extrofia da bexiga está associada com:
• Defeitos musculoesqueléticos: os ramos púbicos são largamente separados e em rotação externa.
• Defeitos Abdominais: ausência de umbigo, ou em posição mais baixa que o habitual; os músculos retos são bastante separados
e hérnias inguinais geralmente ocorrem, onfalocele (hérnia umbilical).
• Defeitos Anorretais: musculatura pélvica distorcida e puborretais divergentes; falta de competência da musculatura pélvica; ânus
pode ser distendido e deslocado anteriormente.
• Masculinos: epispádia; pênis curto, largo e com encurvamento dorsal (chordee); os corpos penianos são independentes e sem
comunicação através do septo intercorporal; nervos cavernosos lateralizados; glande em forma de pá e incompleta; escroto alargado;
a próstata apresenta um volume normal, circundando, de forma parcial e posteriormente, a uretra.
• Femininos: vagina e uretra curtas, orifício vaginal estenótico, clitóris bífido e lábios divergente.
• Defeitos urinários: alargamento e encurtamento da uretra e colo vesical, trato urinário aberto com protusão da bexiga; trato urinário
superior é usualmente normal; trajeto ureteral submucoso é curto, o que provoca 100% de refluxo vesicoureteral.
• Tratamento Cirúrgico: Pacientes com o complexo extrofia-epispádias são tratados com um procedimento em etapas.
315
• A bexiga e os fechamentos abdominais com osteotomia bilateral são realizadas no período neonatal.
• O reparo das epispadias ocorre 6-12 meses depois e, se indicado, a reconstrução do colo vesical com reimplante ureteral deve ser
realizada após mais 4-5 anos. (trajeto ureteral submucoso curto, gerando refluxo vesicoureteral)
• Primeiro estágio (neonatal): Reparo da bexiga e parede abdominal
• Osteotomia: Sutura ossos pélvicos entre si. Restauração da anatomia muscular pélvica e parede abdominal inferior.
• Se sutura feita nas primeiras 48h, não é necessária a osteotomia.
• Pode fazer Osteotomia ilíaca posterior ou transversa anterior bilateral combinada com a osteotomia vertical ilíaca.
• Fechamento Vesical: bexiga pequena e inelástica é contra-indicado o fechamento. Optar por derivação urinária.
• Segundo estágio (6-12 meses): Correção da epispádia.

• Epispádia masculina: A técnicas de Cantwell-Ransley modificada (a placa uretral é liberada dos corpos cavernosos, tubulizada, e
reposicionada ventralmente) e Mitchell e Bagli são as mais utilizadas.
• Epispádia feminina: técnica de RANSLEY-GUNDETI: incisa a área triangulada de excesso de pele em formato de diamante, mobilização da
placa uretral, formação da neouretra e aproximação do assoalho pélvico sobre a neouretra formando uma angulação uretral.
• canal da uretra não está fechado e se espalha amplamente entre os dois hemisclitérios
• Terceiro estágio (4-5 anos): Cirurgia para incontinência urinária e refluxo vesicoureteral.
• A reconstrução do colo é planejada quando a capacidade vesical alcança 60ml e a criança tem idade suficiente para treinamento miccional,
o que geralmente se dá aos 4 ou 5 anos de idade.
• Reconstrução do pênis: Em alguns pacientes, a correção de cicatrizes inestéticas e a liberação adicional do corpo peniano
insuficientemente liberado podem ajudar a melhorar o comprimento.
• IInfelizmente, em alguns meninos simplesmente não há tecido suficiente devido ao subdesenvolvimento ou à perda parcial ou completa
de tecido peniano após o fechamento primário.
• Esses pacientes são bons candidatos à construção fálica ou posterior reconstrução peniana com técnicas microcirúrgicas de transplante
tecidual ou por retalhos locais pediculados de vasos perfurantes.
• A maioria desses pacientes apresentam alguma forma diversa de desvio urinário e, consequentemente uma uretra afuncional.
316
• Apesar dos ductos ejaculatórios estarem geralmente intactos, são anormalmente posicionados e a maioria desses pacientes é incapaz de
procriar naturalmente.
• Complicações mais comuns: Prolapso e deiscência vesical.
• Nas bexigas extróficas, o tumor mais encontrado é o adenocarcinoma (80%), com uma chance de aparecimento 400x maior que na
população em geral.
11.1.2 - EXTROFIA CLOACAL
• Incidência de 1:800.000. A maioria é esporádica.

• Predominância no sexo masculino: 2:1
• Ocorre quando as paredes do reto anterior e da bexiga não se desenvolvem
• O ultrassom pré-natal pode demonstrar uma massa cística infraumbilical anterior com ramos
pubianos separados, pés em mataborrão e meningomielocele (não fechamento do tubo
neural, protusao de tecido neural – pior estágio de espinha bífida).
• Os neonatos se apresentarão com um ceco extrofiado, encurtado que se separa em duas
hemibexigas extrofiadas.
• O íleo fica prolapsado, os testículos não descem e o pênis ou o clitóris se apresenta pequenos
e bífidos.
• A pelve posterior está rotacionada externamente, o púbis está encurtado e a diástase
pubiana pode ser grave.
• Outras anomalias associadas incluem espinha bífida, deformidades dos membros inferiores,
duplicação ou ageneseia uterina e vaginal, anomalias do trato urinário superior e síndrome
do intestino curto, anormalidades cardiovasculares.
• Tratamento de espinha bífida não precisa ser realizado nos primeiros dias, para proteção de infecções. Mas perdas neurológicas
sensitivas, motores e bexiga neurogênica já estão presentes desde o nascimento! PE2017Q35
• O reparo é realizado em etapas.
• Inicialmente, é feito o fechamento da onfalocele com colostomia terminal e aproximação da placa vesical.
• A segunda etapa consiste na mobilização e fechamento das metades da bexiga com fixação na linha média vesical e da uretra posterior o
mais profundamente possível na pelve.
• A terceira etapa do reparo frequentemente envolve a criação de canais catererizáveis continentes para a bexiga e o intestino.
11.1.3 - HIPOSÁDIA
• Incidência de 1:300.
• É mais provável que a etiologia seja multifatorial e poligênica.
• Acredita-se que uma parada do estímulo androgênico levaria a uma involução
prematura do mesoderma da genitália em desenvolvimento, resultando assim em uma
falha na penetração dos folhetos mesodérmicos ao longo do terceiro mês de gestação,
fazendo com que as pregas uretrais não se fundam medialmente.
• A gravidade das hipospadias é determinada pela localização do meato, variando de
perineal a glandular.
• Classificação (BARSKATI):
• Hipospádia anterior (distal): glanular, coronal, subcoronal (75%)
• Hipospádia média: peniana distal, parte média da diáfise, peniana proximal (10%)
• Hipospádia posterior (proximal): penoescrotal, escrotal, e perineal.
317
• Quanto mais grave for a hipospadia, é mais provável que seja acompanhada de chordee e de transposição penoescrotal.
• Ao haver falha na fusão das dobras genitais, como nas hipospadias, as dobras prepuciais também apresentam falha para se fundir
ventralmente, resultando em tecido prepucial dorsal excessivo.
• Características clínicas:
• Prepúcio: redundante dorsal e ausente na face ventral + Aderência prepucial
• Ausência de freio prepucial
• Glande: face ventral sulcada.
• Rafe mediana: desviada ou ter forma de Y.
• Meato: normal ou atrésico c/ Ductos Parauretrais (dois pequenos orifícios, distais ao meato hipospádico)
• Chordee: tecido fibroso inelástico ventral (na epispadia é dorsal), da glande ao meato, causando curvatura ventral do pênis.
• Corpo esponjoso: normal até a proximidade do meato hipospádico, sendo ausente distalmente.
• Escroto: Bífido, hipoplasia, transposição escrotal e sínfise penoescrotal.
• Pênis: rudimentar ou clitoriforme.
• Ectopia testicular e hérnia inguinal.
• Tratamento Cirúrgico: o momento ideal para o reparo cirúrgico é aos 6 meses de idade em um menino nascido a termo.
• Injeções intramusculares de testosterona podem ser administradas até 3 vezes antes do reparo, na tentativa de melhorar a vascularização
peniana e a robustez do tecido.
• Tratamento = criar uma neouretra de tecido autólogo regional (prepúcio, placa uretral etc...) + retalho cobrindo formando uma 2ª
camada protetora. (muitas técnicas utilizam um retalho muscular com fascia de Dartos para evitar fístula.
• Hipospádia Anterior (distal):

• Nelligan: Pode ser tratada pelo procedimento de incisão de placa tubular TIP, ou com técnicas de meatoplastia e glanuloplastia MAGPI
• TIP – Incisão de placa tubular (Snordgrass)
• (incisão da placa uretral de relaxamento e fecha segunda camada com retalho muscular de Dartos)
• MAGPI – Glanuloplastia
• 1 - Incisa / 2 – Corta elipse de pele entre uretra e glande superior (espaço onde a uretra esratia) / 3 – Corta na vertical mas se fecha
horizontal / 4 – corta a glande em quilha de navio e fecha em 2 planos.
• Hipospádia Média:
• Nelligan: Onlay Island Flap.
• Mélega: pode ser tratada pelas técnicas de MATHIEU, incisão de placa tubular (TIP) (SNODGRASS)
• Onlay Island Flap – reparo hipospádia média e hipospádia posterior
318
• Mathieu
• Hipospádia Posterior (proximal):

• Nelligan: Reparo de duas etapas ou reparos de retalho do tipo Onlay island. Flap.
• Mélega: técnica de DUCKETT, Duplo retalho ilhado, THIERSCH-DUPLAY, DENIS BROWNE, ou MILAN.
• Técnica de Reparo em duas etapas (intervalo de 6 meses entre uma cirurgia e outra - Primeiro tempo de A-F; segundo tempo de G-I):
• Duckett – Parece o Onlay island flap, mas tuneliza a glande e passa a neouretra
319
• Duplo Retalho Ilhado
• Técnica de THIERSCH-DUPLAY (Primeiro tempo de A-F; Segundo tempo de G-I)
• Técnica de DENIS BROWNE:
• Técnica de MILAN:
• Ortoplastia: inicialmente realiza-se o teste de Gittes, no qual aplica-se um torniquete peniano e um scalp diretamente no corpo cavernoso.
Injeta-se lentamente solução salina até alcançar a ereção, assim , qualquer chordee pode ser evidenciado. Como não existem estruturas
neurais as 12 horas da haste peniana, todas as instancias do chordee são reparadas pelo simples dobramento na linha média.
• Complicações mais comuns: sangramento e formação de hematoma. A segunda camada de cobertura é a melhor medida para prevenir
a formação de fístula ureterocutânea. Complicações menos comuns incluem estenose meatal, infecção, divertículos e estenoses uretrais,
balanite xerótica obliterante, e falha no reparo. O manejo das complicações deve ser expectante com derivação urinária e reintervenção
no mínimo 6 meses a 1 ano depois, mesmo intervalo entre os tempos cirúrgicos quando assim indicados.
320
11.3. Reconstrução dos aparelhos genitais feminino e masculino e 11.2. Cirurgia do intersexualismo e agenesia genital.
11.3.1 – Reconstrução Peniana
• Pênis Embutido:
• É definido como um pênis normal para a idade, porém escondido dentro da gordura peripeniana e dos tecidos subcutâneos.
• Crianças: não se resseca gordura. Com o desenvolvimento puberal, normalmente o depósito de gordura pré-púbica diminui.
• Adultos: liberar o pênis dos tecidos fibróticos da túnica dartos, e lipoaspiração ou lipectomia.
• Insufuciência Peniana Severa:

• As condições incluem: afalia ou agenesia do pênis; micropênis idiopático (pênis em neonato masculina <2,5cm); desordens do
desenvolvimento sexual 46XY (síndrome de Swyer, xy porém o testículo atrofia e normalmente desenvolve tecidos genitais femininos
porém sem ovário) e estofia de bexiga.
• De preferência deve-se aguardar a puberdade e que o paciente seja sexualmente ativo.
• Ainda há muita controvérsia em realizar faloplastia em crianças.
• Retalho antebraquial (chinês) vascularizado livre ainda é a técnica-padrão, porém o Anterolateral da coxa (tipo B de MH) pediculado
vem ganhado espaço, e apresenta algumas vantagens: sem anastomose microcirurgia; tempos mais rápido; cicatriz da área doadora
facilmente ocultada; não precisa de vaso receptor (o pedículo vascular do anterolateral da coxa chega até a região ingnal), que muitas
vezes apresenta anatomia alterada por cirurgias prévias.
• No retalho Antero lateral da coxa, o nervo cutâneo lateral da coxa pode ser conectado ao peniano dorsal (de preferência) ou ao ilioinguinal
para conferir sensibilidade.
• Defeitos Pós-traumáticos:
• A perda de pele genital ocorre por queimaduras, lesões por avulsão, infecções e gangrena.
• Como regra a excisão completa dos tecidos necróticos seguida de enxerto precoce produz os melhores resultados.
• O enxerto de pele de espessura parcial é o padrão-ouro. Deve ser fixado com curativo do tipo tie-over (Brown) ou com vácuo.
• Enxerto de pele total, usar apenas para defeitos pequenos ou para delinear o sulco coronal.
• Preferencialmente deve ter uma espessura de 0,457-0,508mm e ser suturado circunferencialmente ao redor do eixo peniano com uma
linha de sutura ventral.
• Enxerto em malha revertido (não expandido 1:1), permite uma melhor drenagem de líquido e assim uma melhor integração.
• Para reconstrução da uretra e glande, enxertos de mucosa bucal.
• Nitrato de Amila e Diazepam podem ser usados para desencorajar as ereções no período pós-operatório inicial.
• Embora a primeira opção seja o enxerto, existe uma gama de opção de retalhos: retalhos escrotais, retalho grácil, retalhos baseados na
artéria circunflexa ilíaca superficial ou profunda, anterolateral da coxa, anteromedial da coxa, retalho de Cingapura (realho pudendo
crural), glúteo e posterior da coxa.
• Reimplante Genital:
• Normalmente é autoinfrigida.
• O Pênis amputado deve ser inicialmente em uma compressa embebida com solução fisiológica e colocado em um saco plástico, que por
sua vez é colocado em uma bolsa ou recipiente térmico com gelo e água.
• Após um desbridamento mínimo, procede-se à estabilização mecânica da uretra e aproximação da túnica albigínea do corpo cavernoso. A
revascularização é completa com anastomose microcirúrgica das artérias dorsais profundas, veia dorsal profunda e veia dorsal
superficial. A fáscia Dartos e a pele são então frouxamente reaproximados para completar o reimplante.
321
• O reimplante testicular também já foi relatado, porém, a maioria das amputações testiculares ocorre por avulsão ou esmagamento, e
assim, não são reimplantáveis. Um testículo desvascularizado tem apenas 4-6 horas de isquemia ates de perder seu valor de reimplante.
• Não se pode esperar que um testículo reimplantado recupere sua função de produção espermática e, mesmo se isto ocorrer, a contagem
espermática geralmente é baixa demais para ser eficaz. Por essa razão, a inserção de uma prótese testicular combinada com terapia
hormonal (uma das funções do testículo é produzir testosterona) pode ser uma opção muito mais prática.
• Câncer Peniano:
• Nos casos que é necessário uma glandectomia a reconstrução pode ser realizada com enxerto de mucosa bucal nas extremidades dos
corpos penianos.
• Em pacientes com penectomia total, a observação por 1 ano confirma a existência de margens adequadas do tumor sem recorrência. Após
esses períodos procede-se a reconstrução com tecido microvascular composto.
11.3.2 - RECONSTRUÇÃO ESCROTAL
• Síndrome de Fournier:
• Atualmente, toda fasciíte necrotizante na região da genitália e períneo, é denominada Gangrena de Fournier, havendo ou não
comprovação de etiologia infecciosa.
• Embora rara, se constitui me uma verdadeira emergência genitourinaria.
• A taxa média de mortalidade é de 20%.
• Fontes de infecção: doença ou trauma urogenital; cálculo uretral; estenose uretral; iatrogenia por ruptura de uretra não reconhecida na
inserção de próteses penianas; apendicite supurada; câncer de cólon; diverticulite; abscesso perirretal, retroperironeal e subdiafragmático;
trauma local.
• Condições associadas: diabetes mellitus, alcoolismo, tabagismo intenso, infecção por vírus da imunodeficiência humana e leucemia.
• Agentes: é considerada uma fasciíte necrotiante sinergica que geralmente inclui a presença de microorgamismos Grampositivos, Gam-
negativos e Clostridium perfringens. O MICROORGANISMO MAIS COMUM é Stafilococcus e depois estreptococcus! Jacaiuemprova!!
• A doença geralmente se inicia como uma celulite adjacente a porta de entrada e evolui rapidamente áreas escuras arroxeadas que se
tornam gangrenosas com muita dor e sinais de toxicidade sistêmica.
• Assim que a doença seja identificada, deve-se instituir fluidoterapia a antibioticoterapia e proceder a desbridamento cirúrgico imediato.
• Uma vez que os resultados de cultura estejam disponíveis, a cobertura antibiótica deve ser ajustada, embora a cobertura anaeróbia
deva ser continuada em função da dificuldade de cultivar estes organismos.
• Particularmente em pacientes com Clostridium perfringen é recomendada a também oxigenoterapia hiperbárica.
• Reconstrução: Na maioria dos casos envolve a liberação do pênis e testículos do tecido de granulação; liberação da contratura cicatricial;
e o uso de enxertos de espessura parcial no eixo peniano e nos tecidos peripenianos e de enxertos em mala não expandidos 1:1 períneo,
dobras crurais e escroto. Reconstrução com retalhos raramente é necessária.
11.3.3 - RECONSTRUÇÃO DA GENITÁLIA FEMININA – DEFEITOS CONGÊNITOS
• Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (SMRKH) “síndrome de Rokitansky”

• É a ausência congênita do útero e da vagina
• Incidência: 1:4.000 a 1:20.000 nascimentos femininos
• Segunda causa de amenorréia primária
• Cariótipo 46XX, função ovariana normal, fenótipo tipicamente feminino
• 40% dos casos: associação com anomalias do trato urogenital
• Forma típica: ausência de útero e vagina, restando apenas resquícios embrionários uterinos; tubas uterinas e ovários normais
• O defeito ocorre por anomalias intrínsecas do ducto de muller (paramesonefricos) que em sua porção proximal formarão as tubas uterinas
e na porção mais distal o útero e dois terços proximal da vagina.
• O terço distal da vagina se desenvolve a partir do seio urogenital.
• Técnicas para reconstrução vaginal:
• Método de Frank (dilatação progressiva):

• Considerado por muitos autores como método de escolha para iniciar o tratamento.
• Inicia-se a dilatação em um ambiente hospitalar e completa-se em casa.
• Funciona para qualquer comprimento de vagina, incluindo a ausência completa.
• Em geral, dilatação 3 vezes por semana. Duração do tratamento de vários meses.
• Necessidade de moldes por tempo indeterminado.
• Procedimentos tediosos que exigem cooperação da paciente.
• Retalhos intestinais (jejuno ou cólon - Baldwin, Schubert):

• O uso de intestino resulta em produção de muco que pode exigir duchas diariamente e resulta em odor ou ulcerações.
• No interior das reconstruções vaginais é mais comum ocorrer estenose com íleo do que com o cólon.
322
• Enxerto de pele parcial ou total (McIndoe):
• Uma das formas mais simples e bem sucedidas.
• Descrita por Abbe em 1898 e popularizada por McIndoe em 1938. Evita Laparotomia.
• Inicia-se com 1 incisão em “Y” na rafe mediana, entre o ânus e a uretra (em casos de agenesia vaginal).
• A incisão em “Y” evita a contratura cicatricial circunferencial.
• Dissecção de túnel para a neovagina de 10 a 14 cm em pacientes adultas.
• Enxerto de pele de espessura parcial.
• Colocar o enxerto de pele em um expansor e posicionar o conteúdo na vagina.
• Repouso no leito por 5 dias.
• Utilização do expansor por mais alguns dias e utilização de modelador vaginal por, pelo menos, 6 meses.
• Após 3 a 4 meses a paciente é encorajada a manter relações sexuais para evitar estreitamento vaginal.
• Enxertos de pele de espessura total: necessidade de menor tempo de utilização de modelador vaginal, aspecto estético superior,
proporcionalmente cresce melhor com a paciente.
• Enxertos de pele parcial funcionam melhor na população adulta, enquanto os enxertos de pele total podem ser utilizados em adolescentes.
• Stent vaginal de Heyer-Schulte: os enxertos podem ser moldados em torno deste stent, que é então inflado para facilitar a colocação.
• Retalhos locais ou regionais fasciocutâneos (pudendo crural bilateral -

Singapura) ou miocutâneos (grácil e reto abdominal) .
• Retalho de Singapura – Pudendo Crural Bilateral A fasciocutaneo de MN

• Wee e cols. (1989)
• Retalho fasciocutâneo neurovascular pudendo da coxa.
• Porção interna e superior da coxa, adjacente ao lábio maior e prega inguinal.
• Dimensões: 15 x 6 cm.
• Baseado na a. pudenda interna e em seus ramos labiais posteriores
• Vantagem: fornece sensibilidade (n. pudendo).
• Desvantagem: leva pêlos para a cavidade da neovagina.
323
• Retalho de Málaga
• Giraldo e cols. (1996)
• Semelhante ao retalho de Singapura, porém com dimensões
menores (8 x 3 cm)
• Procedimento relativamente simples
• Não requer o uso de enxertos
• Não necessita de moldes
• Fornece sensibilidade: por ser menor que o Singapura, mantém a
totalidade da sua invervação, levando sensibilidade
extereoceptiva fina para a neovagina (calor, pressão, dor, tato),
permitindo melhora na qualidade das relações sexuais.
• Vram (vertical reto abdominal retalho miocutaneo) e Tram (transversal reto abdominal miocutaneo)
• Retalho muito seguro do ponto de vista vascular
• Falta de dimensões adequadas na neovagina
• Morbidade da área doadora
• Grácil
• Popular nos casos de exenterações vulvovaginais.
• Precariedade de sua irrigação sanguínea que resulta em graus variados de
sofrimento e perda de retalho.
• Técnica McCraw's – o retalho é levado em ilha.
• Retalhos livres.
• Retalho de Omento + tela de prolene.
11.3.4 - RECONSTRUÇÃO DA GENITÁLIA FEMININA – DEFEITOS ADQUIRIDOS
• A vagina é essencialmente uma bolsa cilíndrica distensível.

• Seu comprimento normal é de 6-7,5cm ao longo de sua parede anterior; e 9 cm ao longo de sua parede posterior.
• Em sua posição anatômica normal, a vagina se inclina posteriormente à medida que se estende para a pelve, formando um ângulo de 90
graus com o úrero.
• Classificação dos Defeitos Vaginais:

• Existem dois tipos básicos, o parcial (tipo I) e o total (tipo II).
• Tipo IA: Defeitos parciais que envolvem a parede anterior ou lateral. Esses defeitos podem ser resultantes de ressecções de neoplasias.
malignas do trato urinário ou neoplasias malignas primárias da parede vaginal.
• Tipo IB: Defeitos parciais que envolvem a parede vaginal posterior. Estes defeitos tendem a ser a maioria dos defeitos vaginais que
necessitam de reconstrução, e resultam de primariamente de extensões de carcinomas colorretais.
• Tipo IIA: Defeitos totais circunferenciais, envolvendo dois terços superiores da vagina. Estes defeitos são tipicamente resultantes de
doenças cervicais e uterinas.
• Tipo IIB: Defeitos circunferenciais envolvendo toda a vagina. São resultantes de exenteração pélvica.
324
• Embora 70% das pacientes tenham sido consideradas como tendo uma vagina adequada, menos de 50% retornaram à atividade sexual.
• Tipo IA (defeito parcial envolvendo parede anterior ou lateral):
• Geralmente requerem uma pequena porção tecidual e uma cobertura de superfície pequena a moderada.
• O retalho fasciocutâneo de Cingapura modificado é o ideal nesta situação.
• Fornece um retalho altamente vascularizado, confiável e maleável que se conforma bem à superfície do cilindro vaginal.
• É baseado na a. pudenda interna e em seus ramos labiais posteriores
• inervado pelos ramos perineais do nervo cutâneo posterior da coxa.
• Os retalhos devem ser inseridos por tunelamento sob os grandes lábios ou por divisão dos lábios ao nível da comissura. O sítio doador é
fechado primariamente.
• Tipo IB (defeito parcial acometendo parede vaginal posterior):

• Os defeitos desse tipo geralmente requerem maior porção de tecidos moles para preencher o espaço morto produzido pela ressecção do
reto.
• A escolha preferencial deve ser o retalho miocutâneo do Músculo Reto Abdominal (VRAM).
• A musculatura saudável e o tecido subcutâneo trazem tecido bem vascularizado à pelve, obliterando o espaço morto e separando o
conteúdo da cavidade abdominal da região da ressecção.
• Quando utilizado para reconstrução vaginal, o retalho se baseia nos vasos epigástricos inferiores profundos. Para reconstrução da parede
posterior o delineamento miocutâneo vertical do reto abdominal (VRAM) é geralmente preferível, pois maximiza o suprimento sanguíneo.
• Deixar a inserção distal do retalho intacta para diminuir a tensão no pedículo pode ajudar a evitar tensão ou constricção do pedículo.
• O retalho musculoperitoneal reto abdominal é uma modificação recente dos retalhos do reto para os defeitos vaginais do Tipo I, em que
um fragmento da bainha do reto posterior e do peritônio acima da linha arqueada é obtido com o exato tamanho para cobrir a mucosa
vaginal ressecada. O retalho é transposto, e o peritônio suturado às bordas da mucosa vaginal. O peritônio se reepiteliza em epitélio
escamoso. Esta técnica evita a necessidade de obtenção de pele e de bainha anterior do musculo reto.
325
• Tipo IIA (defeitos totais dos 2/3 superiores vaginais:
• São satisfatoriamente reconstruídos com retalhos pediculados miocutâneos de reto abdominal, mas do tipo TRAM.
• O músculo reto é preferível aos retalhos gráceis bilaterais, pois a interferência da musculatura vulvar e do assoalho pélvico proíbe a
transferência do músculo grácil para o defeito (o 1/3 distal vaginal está intacto, atrapalhando a transferência do grácil bilateral).
• Uma ilha transversa de pele (tram) é mais fácil de manipular e deixa um pedículo ligeiramente mais longo do que o VRAM. Uma vez
decorticado, o retalho é suturado ao punho vaginal remanescente de cima para baixo (decortica a derme e usa o peritônio para a porção
interna do tubo da neovagina.
• O Cólon Sigmóide (pediculado na artéria mesentérica inferior) e o Jejuno (pediculado na artéria mesentérica superior) também podem ser
usados para reconstruir os defeitos do Tipo IIA nos pacientes em que o retalho de reto abdominal não possa ser utilizado.
• Secreções excessivas e odor desagradável, especialmente para o retalho de cólon sigmoide, persistem como queixas comuns das pacientes,
limitando a utilidade destas técnicas.
• Tipo IIB (defeito total vaginal):

• dada a necessidade de uma grande ilha de pele, os retalhos gráceis bilaterais são uma excelente escolha reconstrutiva para estes defeitos.
• Uma vez levantados, os retalhos são tunelados pelo subcutâneo para dentro do defeito vaginal.
• Os retalhos são então suturados na linha média e uma bolsa neovaginal é formada.
• Vascularização artéria circunflexa femoral medial (dominante) secundarias a.femoral superficial e ramos descendentes da cirurcunflexa
medial.
• A bolsa neovaginal é então inserida no defeito e as bordas proximais do retalho são suturadas ao introito.
• O retalho pode manter alguma sensibilidade à pressão por meio dos ramos do nervo obturador.
• A obesidade é um fator de risco importante para reconstrução com retalho reto abdominal para defeitos do tipo IIB, sendo uma boa opção
o retalho de Cingapura bilateral.
• Em pacientes fortemente irradiados, por sua massa muscular, o retalho de reto abdominal é uma boa opção.
• Em pacientes idosos, ou significantes comorbidades, pode-se omitir a reconstrução vaginal completa.
• Complicações:
• Infecção
• Atraso na cicatrização: atinge até 46% dos pacientes.
• Radioterapia, obesidade e tabagismo são fatores de risco.
• A localização mais comum de deiscência é o fechamento posterior do períneo.
• Perda do retalho: VRAM é o mais confiável e ocorrem em menos de 5%; o grácil é o menos confiável (10-20%). Cingapura (15%).
• Morbidade da parede abdominal: ocorre em 16-30%, mas não difere me relação aos outros retalhos.
326
11.35 - RECONSTRUÇÃO DE PERÍNEO
• Os processos que requerem reconstrução de períneo podem ser separados em benignos e malignos:
• Na maioria das vezes a reconstrução se faz necessária após tratamento prévio por câncer.
• Os efeitos locais da radioterapia, íntima proximidade com intestinos e bexiga, podem impactar na perfusão dos retalhos, contaminar o
campo cirúrgico e ameaçar os resultados cirúrgicos.
• Uma reconstrução bem sucedida deve levar em consideração esses impedimentos.
• A presença de impedimentos à cicatrização, como fístulas e alterações teciduais causadas pela irradiação, significa que defeitos não
cicatrizarão sem a adição de transplante de tecido não irradiado.
• Tratamento:
• Nos pacientes com doenças benignas, como regra, a reconstrução não deve ser iniciada até que o processo primário tenha sido identificado
e resolvido com excisões ou desbridamentos repetidos; as condições clínicas subjacentes ou distúrbios autoimunes devem ser tratados.
• Nos pacientes com doenças malignas, a extensão dos defeitos não é evidente até que a ressecção cirúrgica ocorra.
• Técnica Cirúrgica:
• RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO DE PELE:

• Feridas perineais benignas e não complicadas que granulam em resposta as trocas de curativo ou terapia de pressão negativa podem
usualmente ser tratadas em etapas com enxertos de pele de espessura parcial.
• RETALHOS DE PELE REGIONAIS:

• Defeitos mais extensos, mas ainda subcutâneos, podem ser reconstruídos com retalhos locais.
• Essas áreas adjacentes de pele intacta na coxa ou no períneo podem ser avançadas com o uso de um padrão V-Y, ou rotacional para
fornecer cobertura.
• RETALHO RETO ABDOMINAL:

• Grandes estudos prospectivos sugerem que os retalhos com base no abdome demonstram resultados mais favoráveis e complicações mais
brandas nesses casos, mesmo comparados a reconstrução com retalhos de coxa. Ao serem comparados a estes últimos, apresentaram
menos complicações importantes, sem aumento da morbidade abdominal.
• Fornecem tecido bem vascularizado, com massa adequada para preencher o espaço morto.
• Eles têm mostrado diminuir o risco de complicações perineais em defeitos irradiados.
• Defeitos preexistentes na parede abdominal podem direcionar os cirurgiões para escolha de retalhos alternativos. Em raros casos, a
ressecção perineal pode ser feita sem laparotomia e isso pode predispor ao direcionamento para o uso de um retalho não abdominal.
Artéria nutridora: artéria epigástrica inferior.
• Pode ser levado de maneira vertical, transversa ou obliqua.
327
• RETALHO GRÁCIL:
• É um retalho do tipo Mathes-Nahai II.
• O retalho é baseado no pedículo principal: artéria femoral circunflexa medial, ramo descendente. Pedículo secundário: 1 ou 2 ramos da
a. femoral superficial e veias concomitantes.
• Origem: sínfise púbica. Inserção: Côndilo tibial medial.
• Desenha-se uma linha desde a inserção do adutor no púbis até o musculo semitendinoso no côndilo medial do joelho. Centralizado nesse
eixo, na extremidade anterior do musculo grácil, o retalho de pele é desenhado como uma elipse de 6-10cm de largura, podendo atingir
até 30cm de comprimento.
• Técnica de Peled: retalho miocutaneo de avanco em V-Y. Técnica McCraw's: retalho em ilha.
• RETALHO ANTEROLATERAL DA COXA:

• Fasciocutaneo tipo B de MN ou C de MN (depende de quais vasos levar)
• Representa uma opção alternativa com confiabilidade excelente documentada para muitas aplicações, porém com menos suporte para
uso nesses casos.
• A artéria nutridora é o ramo descendente dos vasos circunflexos femorais laterais.
• Com o paciente me posição supina, marca-se uma linha entre a espinha ilíaca antero-superior e a borda súperolateral da patela. Um circulo
com raio de 3 cm é marcado no centro desse eixo longitudinal, delineando a localização mais frequente dos vasos perfurantes. O retalho
é passado por baixo do musculo reto femoral por um túnel subcutâneo para alcançar o períneo.
• RETALHO DE SINGAPURA (pundendo crural bilateral):

• Tipo A de MN
• Para defeitos com menor espaço morto ou que necessitem de menor massa, embora seja menos favorável quando comparado com os
retalhos abdominais. A taxa de complicações é entre 7-62%.
• São baseados na artéria pudenda interna e nas artérias labiais posteriores (ramo da pudenda interna)
• São retalhos recuperados da virilha utilizando pele imediatamente lateral aos grandes lábios. O retalho pode ter um tamanho de até
15x6cm, e é levantado de forma a incluir a fáscia profunda.
328
• RETALHO POSTERIOR DA COXA:
• Não é uma escolha de primeira linha, pelas altas taxas de complicação (50%)
• É útil quando uma abordagem abdominal for contraindicada e os retalhos anteriores não estiverem disponíveis. O retalho é baseado nos
ramos perfurantes da artéria femoral profunda.
• RETALHOS LIVRES:
• A transferência microcirúrgica quase nunca é indicada em vista do grande numero de opções de retalhos locais confiáveis. Pode ser
utilizado o grande dorsal e anastomosado nas artérias glúteas.
• RECONSTRUÇÃO DO ESFÍNCTER:
• Utiliza-se a transferência funcional com dois músculos gráceis enrolados ao redor da colostomia perineal. A morbidade da cirurgia é alta,
a ainda não há consenso sobre a melhor alternativa.
11.2 – Intersexualismo: CIRURGIA PARA DESORDEM DE IDENTIDADE DE GÊNERO
• Uma vez que se reconheça em indivíduos apropriadamente selecionados, a cirurgia de redesignação de gênero é a melhor maneira de
normalizar as vidas dos indivíduos transgêneros.
• XY: 1:11.900
• XX: 1:30.400
• Três vezes mais indivíduos biologicamente masculinos procuram a cirurgia genital em comparação a indivíduos biologicamente femininos.
• Desordens do desenvolvimento sexual (DDS) representam condições congênitas e que o desenvolvimento do sexo cromossômico, gonadal
ou anatômico é atípico (defeito de formação da genitália... hipospadia... epispadia.. etc...)
• Incidência de 1:5.500
• A insatisfação com o gênero ocorre mais frequentemente em indivíduos com Desordem de desenvolvimento sexual.
• Definição do transtorno de identidade de gênero (DSM-IV): os indivíduos devem demostrar uma forte e persistente identificação
transgênero e um desconforto persistente com seu sexo ou um sentimento de impropriedade com o papel de gênero daquele sexo.
• A etiologia do transtorno de identidade de gênero permanece desconhecida e tem incluído ligações genéticas, ambiente hormonal,
dinâmica familiar e observações psicoanalíticas.
• Está vinculado a três componentes principais:
• Identidade de gênero: sentimento individual de pertencer ao sexo masculino ou feminino.
• Papel de gênero: comportamento sexual dismórfico, características psicossociais dentro de uma população, como preferencia por
brinquedos e maneirismos.
• Orientação sexual: padrão individual de responsividade erótica.
• Fases antes da cirurgia:
• Diagnóstico: o diagnóstico de disforia do gênero deve estar fechado. Embora seja tipicamente feito por um cientista comportamental, o
cirurgião deve estar convencido de que o paciente necessita do procedimento. Condições que possam que possam resultar em adiamento
ou impedimento da cirurgia incluem instabilidade psicossocial, estado civil casado, abuso de substâncias, doença crônica ou psicótica e
comportamento antissocial.
• Terapia hormonal: o objetivo da terapia hormonal é mudar as características sexuais secundárias de modo a reduzir a disforia de gênero
e/ou facilitar a apresentação física condizente com o senso que o paciente tem de si.
• Teste de vivencia real: ocorre após a terapia hormonal. Quando a experiência de vivência real tiver resultado em uma alteração
satisfatória de papel social, o indivíduo estiver satisfeito com os efeitos hormonais e deseja mudanças cirúrgicas definitivas.
11.2.1 - RECONSTRUÇÃO DA GENITÁLIA FEMININA NO TRANSEXUAL MASCULINO PARA O FEMININO

• A cirurgia genital do masculino para feminino consiste em uma de três opções:
• Vaginoplastia por desmontagem inversão peniana:
• É o pilar da reconstrução neovaginal.
• Transplante intestinal:
• A vantagem é a criação de uma vagina de 12-15 cm vascularizada com lubrificação.
• Isso pode diminuir a necessidade de dilatação vaginal pós-operatória, bem como a necessidade de lubrificação no ato sexual.
• Desvantagem é a necessidade de laparotomia com anastomose de alças e potencial para secreções vaginais excessivas com
descarga malcheirosa.
• As vantagens do sigmoide são maior diâmetro luminal a menor quantidade de secreções copiosas.
• Retalhos não genitais:
• Considerados em procedimentos de revisão, nos casos de estenose vaginal. Sua vantagem está no menor risco de contratura
pós-operatória.
• Vaginoplastia por desmontagem inversão peniana:
• O procedimento inicia-se com a criação de um retalho penoescrotal baseado posteriormente. O especto lateral do retalho é delineado
em forma de “V” de modo a não criar um introito circular, e com isso minimizar a possibilidade de contratura do introito.
• Incisão da pele peniana ventral ao longo da rafe medial
• Isto permite acessar os testículos, e proceder a orquiectomia bilateral incluindo os cordões espermáticos ao nível do anel inguinal.
329
• Desenvolve-se a cavidade vaginal por dissecção entre a próstata e o reto. A dissecção segue a fáscia de Denonvillier até a reflexão
perironeal.
• Os músculos elevadores do anus são incisados para permitir maior expansão da cavidade neovaginal.
• Ressecam-se os músculos perineais superficiais.
• Resseca-se o corpo esponjoso do bulbo do pênis para abrir a cavidade vaginal.
• O neoclitóris é formado a partir da glande dorsal do pênis e dissecado no feixe neurovascular dorsal.
• Os corpos cavernosos são ressecados deixando-se uma pequena porção remanescente, de forma que formem uma base sobre a qual o
clitóris será fixado.
• Eleva-se a pele do monte púbico e do abdome inferior até o umbigo. Isso facilita o posicionamento intravaginal do retalho peniano.
• O retalho escrotoperineal é suturado ao retalho peniano sobre um stent silástico e avançado intravaginal.
• Faze-se uma incisão em “Y” no retalho peniano de modo a criar um meato uretral.
• A uretra peniana é encurtada e incisada ventralmente. Isso cria um retalho uretral através do qual a grande do pênis será colocada, criando
assim os pequenos lábios e fornecendo um prepúcio para o neoclitóris.
• A pele escrotal será ajustada para formar os pequenos lábios e as incisões são fechadas em camadas com suturas absorvíveis.
• Depois da retirada do stent vaginal, inicia-se um regime de dilatação vaginal com uma prótese rígida.
12.2.2 - RECONSTRUÇÃO DA GENITÁLIA MASCULINA NO TRANSEXUAL FEMININO PARA O MASCULINO
• É mais complexa a reconstrução no indivíduo transexual feminino para o masculino que a reconstrução peniana num indivíduo
biologicamente masculino, em virtude da dificuldade de reconstrução da parte fixa da uretra e da combinação de uma vaginectomia e
escrotoplastia.
• Vaginectomia, reconstrução da parte fixa da uretra e escrotoplastia:
• Paciente em posição de litotomia
• Uma incisão em forma de aqueduto romano é feita na região pré-púbica onde o falo será implantado e a anastomose vascular será
preparada.
• Divisão do ligamento suspensor do clitóris para criação de um espaço pré-púbico.
• Incisa-se o introito vaginal e promove-se a dissecção delicada e separação do esfíncter uretral externo do tecido submucoso vaginal.
• O espaço entre a parede posterior de vagina e o reto é liberado e o espaço entre a parede anterior da vagina e a bexiga é dissecado.
• O músculo elevador é liberado da parede lateral da vagina. A dissecção lateral continua até que a vagina seja totalmente removida.
330
• A mucosa entre o orifício uretral externo e a glande do clitóris servirá de placa uretral para a parte fixa da uretra. Inicia-se a tubulizacão
da placa uretral a partir do orifício uretral externo. O fechamento da placa uretral é continuado em direção à glande do clitóris com
sutura continua.
• É feito um túnel do clitóris com a uretra em direção a região pré-púbica e este é fixado à sínfise púbica com uma sutura.
• A escrotoplastia (técnica de Selvaggi) é feita com uma incisão semicircular nas bordas da parte posterior dos grandes lábios, e gordura
dissecada de modo a formar dois retalhos. Estes retalhos são rotacionados 180 graus em direção a base do prepúcio e clitóris.
• A musculatura superficial do assoalho pélvico está agora bem exposta e é suturada ao redor da parte fixa da uretra, fechando o espaço
perineal superficial.
• Ao final do procedimento perineal, insere-se uma sonda suprapúbica.
• Metoidioplastia:
• A metoidioplastia utiliza o clitóris (hipertrofiado) para reconstruir o microfalo.
• O capuz do clitóris é levantado e o ligamento suspensor do clitóris é destacado do osso pubiano, permitindo que o clitóris seja estendido
mais para fora. Então, a uretra é avançada até a extremidade do novo pênis. A micção em estação não pode ser garantida, e o intercurso
sexual não será possível.
• A maior vantagem desse procedimento é a ausência de uma cicatriz no sítio doador e a preservação da função erétil, ainda que seja apenas
num micropênis.
• Sempre existe a possibilidade de fazer uma faloplastia num segundo estágio.
331
• Reconstrução Fálica Completa:
• O Retalho Radial Antebraquial livre (chinês) é de longe o mais utilizado na literatura, e por isso, considerado o padrão-ouro na reconstrução
peniana.
• Outros: Dorso do pé, retalho deltoide, retalho lateral do braço, retalho fibular, retalho tensor da fáscia lata, retalho anterolateral da
coxa ACL) e retalho perfurante da artéria epigástrica inferior profunda (DIEP).
• Retalho Radial Antebraquial Microcirúrgico:
• Vantagens: retalho delgado e maleável, fácil de dissecar e bem vascularizado. É o que tem maior sensibilidade. Desvantagem: cicatriz
desagradável no antebraço.
• Cria-se um falo com a técnica de “tubo dentro de tubo” (faz neoureta 1º tubo, e faz o pênis por cima 2º tubo), com o retalho ainda ligado
ao antebraço por seu pedículo vascular.
• Um pequeno retalho de pele e um enxerto de pele são utilizados para criar uma coroa e simular a glande do pênis.
• O retalho é transferido para o leito receptor - Realizada anastomose uretral.
• Anastomose arterial: artéria radial com artéria femoral comum de maneira termino-lateral.
• Anastomose venosa: veia cefálica com a veia sefena.
• Anastomose nervosa: nervo antebraquial ao nervo ilioinguinal para fornecer sensibilidade protetora.
• Algum outro nervo do braço a um dos nervos dorsais do clitóris para fornecer sensibilidade erógena.
• Usualmente o clitóris é desnudado e embutido no pênis, mantendo-se assim a possibilidade de estímulo durante o intercurso sexual
com o neofalo.
• O defeito da área doadora é recoberto com enxerto de pele parcial.
• O implante de prótese testicular pode ser feito após 6 meses.
• O implante de prótese peniana com sistema hidráulico é realizado após a sensibilidade estar presente no ápice do pênis, que geralmente
ocorre com 1 ano.
• Retalho Fibular:
• A vantagem desse retalho, é que torna o intercurso sexual possível sem a prótese peniana.
• Desvantagens: baixa qualidade da sensibilidade, deformidade pontiaguda na extremidade distal, e um falo completamente ereto não é
prático.
• Retalhos Perfurantes:
• Atualmente o mais promissor é o anterolateral da coxa. Pode ser utilizado microcirúrgico ou pediculado.
• O problema é a reconstrução com a técnica tubo dentro do tubo se o retalho for gordo. Pode-se contornar esse problema enxertando
(maior taxa de complicações urológicas), ou um retalho antebraquial estreito livre.
• Complicações:
• Complicações urológicas: Fístulas uretrocutâneas, estenoses, constricções e presença de pelos na uretra estão presentes em 80%.
• Extrusão de prótese peniana com sistema hidráulico: 44%, principalmente devido a mal posicionamento, falha técnica ou infecção.
332
11.4. Genética médica aplicada à cirurgia plástica.
12 - RECONSTRUÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES
12.1. Anatomia cirúrgica do membro inferior.
• Embora se acreditasse que a amputação precoce e o tratamento protético oferecessem o potencial para recuperação rápida e custo
inferior, relatos recentes forneceram opiniões diferentes. Os custos vitalícios projetados dos cuidados de saúde, no caso de amputação,
podem ser até 3 vezes maiores.
• Se a extremidade não puder ser recuperada, a meta seguinte será manter o máximo da capacidade funcional possível com uma boa
cobertura de tecidos moles no coto para suportar a prótese visando a marcha funcional.
• O princípio da reconstrução é restabelecer, ou manter a função. A função consiste em uma estrutura esquelética da extremidade bem
vascularizada, capaz de suportar a marcha e o peso corporal e uma superfície plantar inervada para proporcionar sensações protetoras.
Sem a função adequada o valor da reconstrução será muito menor.
• Depois de avaliar que a lesão tem um bom suprimento vascular, estruturas esqueléticas estáveis e é uma ferida relativamente limpa,
considera-se então a cobertura de tecidos moles.
• Na era da cirurgia reconstrutiva moderna, devemos considerar não só os fechamentos adequados, mas também a forma e função. Uma
opção reconstrutiva mais simples pode não necessariamente produzir os melhores resultados possíveis. Assim, para proporcionar a
melhore forma e função possível, saltamos para cima a para baixo nos degraus da escala, em vez de subir a escada degrau a degrau. Com
base no elevador reconstrutivo, o método de reconstrução deve ser escolhido fundamentando-se nos procedimentos que resultem na
melhor função e aparência possíveis.
• Retalhos compostos - classificação de HALLOK:
• Retalhos COMPOSTOS: definido como componentes de múltiplos tecidos, todos atendidos por um único suprimento vascular e, assim,
consistindo de partes dependentes. São retalhos com uma única fonte de vascularização.
• Retalhos CONJUNTOS: definidos como territórios de vários retalhos dependentes devido a alguma junção física comum, contudo cada um
deles mantém o seu suprimento vascular independente. São retalhos com combinações de fontes de vascularização.
• Retalhos QUIMÉRICOS: definidos como territórios de vários retalhos, cada um com um suprimento
vascular independente e sem qualquer interconexão física, exceto onde são ligados por um vaso de
origem comum. São retalhos com combinações de fontes de vascularização.
333
• Inervação:
334
335
• COMPARTIMENTOS DOS MMII
• Coxa:
• Anterior: iliopsoas, sartório e quadriceps (reto femoral, vasto intermédio, vasto lateral, vasto medial)
• Médio: grácil, pectíneo, obturador externo, adutor longo, curto, magno
• Posterior: bíceps femoral, semitendineo, semimembranoso
• Perna:
• Anterior: extensor longo halux, extensor longo dedos, tibial anterior, fibular terceiro
• Lateral: fibular longo e curto
• Posterior profundo: flexor longo dos dedos, tibial posterior, flexor longo do hálux
• Posterior superficial: gastrocnêmio, soleo, poplíteo e plantar
336
12.1.1 - ANATOMIA - RECONSTRUÇÃO DO PÉ
• Composto por 7 ossos:

• Calcâneo
• Talo
• Navicular
• Cuboide
• Cuneiformes medial, intermediário e lateral.
• Tem 3 retináculos:
• Retináculo dos extensores:
• Tendão do extensor longo do hálux; tendão do extensor longo dos dedos; tendão do tibial anterior; tendão do terceiro fibular.
• Vasos tibiais anteriores; ramo profundo do nervo fibular.
• Obs: o ramo superficial do fibular passa superficialmente ao retináculo.
• Retináculo dos flexores:
• Tendão do flexor longo do hálux; tendão do flexor longo dos dedos; tendão do tibial posterior.
• Vasos tibiais posteriores; e o nervo tibial.
• Obs: geralmente os tendões se localizam anteriormente, e as estruturas neurovasculares posteriormente.
• Retináculo fibular:
• Tendão do fibular longo; e fibular curto.
• Obs: a artéria fibular não faz parte deste compartimento, ela passa superficialmente.
• Musculatura do pé:
• Está disposto em camadas.
• Primeira camada: formada por 3 músculos, que são úteis para reconstrução do tornozelo. Todos são do tipo II de Mathes-Nahai. A primeira
camada é separada da segunda camada pelos tendões dos flexores longo dos dedos e flexor longo do hálux. Além disso, a artéria e o nervo
plantar medial e lateral de dividem a partir da artéria tibial posterior e do nervo tibial nesse plano intermediário.
• Músculo abdutor do hálux: suprido por um ramo da artéria plantar medial.
• Musculo abdutor do dedo mínimo: suprido por ramos da artéria plantar medial e lateral.
• Musculo flexor curto dos dedos: suprido por um ramo da artéria plantar lateral.
• Segunda camada: formada por 2 músculos.

• Quadrado plantar: tem dias cabeças que se estendem do calcâneo para se inserir no tendão do flexor longo dos dedos. Ajuda na flexão
plantar do segundo ao quinto dedos.
• Lumbricais: consistem de quatro músculos, que surgem do aspecto medial do tendão do flexor longo dos dedos e se inserem no sistema
extensor da segunda até a quinta falanges. Flexionam as articulações metatarsofalângicas e estendem as articulações interfalângicas.
• Terceira camada: essas estruturas formam foemam uma musculatura intrísseca profunda e pequena que contribuem para a manutenção
do arco plantar longitudinal e participa na estabilização da intercalação e do equilíbrio olteoligamentoso intrísseco do pé. ▪ Flexor curto
do hálux
• Adutor do hálux
• Flexor curto do dedo mínimo
• Quarta camada: nesta camada estão também o tendão do tibial posterior e o tendão do fibular longo.
• Interóssio plantar: formado por 3 músculos que aduzem os dedos.
• Interóssio dorsal: formado por 4 músculos que abduzem os dedos.
• Musculatura dorsal: possui 2 músculos, e eles auxiliam na função extensora dos dedos. A perda desses músculos não afeta
significativamente a extensão dos dedos nem impede a deambulação.
• Extensor curto dos dedos: Tipo II de Mathes-Nahai. Recebe seu suprimento de sangue da artéria tarsal lateral, um ramo que se origina da
artéria dorsal do pé. O extensor curto dos dedos é um retalho muscular útil para defeitos pequenos da pele do pé e do tornozelo.
• Extensor curto do hálux: intimamente associado ao extensor curto dos dedos, trata-se de um músculo pequeno e variável.
• Vasculatura:
• O pé recebe seu suprimento sanguíneo de 3 fontes:
• Artéria dorsal do pé: é uma extensão direta da artéria tibial anterior e o principal suprimento vascular para o dorso do pé. Ao cruzar entre
o tarso e ao continuar entre o primeiro e segundo metatarsos, ela dá origem a um ramo terminal maior que mergulha profundamente
entre o primeiro espaço intermetatársico e se une à artéria plantar lateral para completar o arco arterial plantar. Outro ramo terminal é a
artéria dorsal do primeiro metatarso que corre em sentido distal e supre a pele dorsal do primeiro e segundo dedos.
• Artéria tibial posterior: a artéria tibial posterior se divide em artérias plantares medial e leteral ao penetrar na sola do pé entre a primeira
e segunda camadas. A bifurcação ocorre sob o músculo abdutor do hálux. A artéria plantar medial tem calibre que aquela da lateral. Ela
corre ao longo do aspecto medial do pé e contribui com as artéria digitais plantares do primeiro ao terceiro dedos. A artéria plantar lateral
337
é o suprimento dominante para o arco arterial plantar, que se une com a perfurante da artéria dorsal do pé. Juntos, alimentam dos dedos
com os ramos metatársicos, que por sua vez se unem aos ramos da plantar medial para completar o suprimento sanguíneo de conexão
para os dedos.
• Artéria fibular: sua contribuição é principalmente para o suprimento sanguíneo do tornozelo.
338
339
•
12.2. Congênitas.
•
12.3. Condutas dos grandes esmagamentos de membros inferiores. 12.5. Esmagamento dos membros.
•
•
12.4. Úlceras de pressão e úlceras neurovasculares. – Vide 1.9
•
•
12.6. Reconstrução de membros inferiores.
• ABORDAGEM PARA A RECONSTRUÇÃO
340
• FECHAMENTO PRIMÁRIO
• O fechamento primário retardado é mais fácil de se obter quando o edema e o enrijecimento das bordas da ferida se resolveram. O
envelope de tecido mole também pode ser criado removendo-se o osso, ou convertendo-se uma grande ferida em amputação parcial do
pé e usando-se os envelopes de tecido mole resultantes para o fechamento dessa ferida. Tecnicamente, as feridas profundas devem ser
evitadas, já que elas podem potencializar a reinfecção.
• ENXERTOS
• Requer um leito de granulação saudável. Uma neoderme saudável pode ser construída sobre feridas inóspitas, com osso ou tendão,
aplicando-se uma estrutura de malha de colágeno como o Integra e esperando que ele revascularize antes do enxerto de pele. O enxerto
de pele pode ser me malha ou estampilha para evitar o acúmulo de seroma ou hematoma. No entanto, na superfície plantar os enxertos
de pele de espessura parcial normalmente são instáveis ao longo de períodos prolongados; se forem nas partes de suporte de peso da
região plantar do pé, cerca de 50% dos pacientes necessitam de outros procedimentos reconstrutivos. O peito do pé é um sítio ideal de
colheita e ceve ser enxertado com pele usando um autoenxerto fino para acelerar a cicatrização.
• RETALHOS LOCAIS
• São retalhos com suprimento sanguíneo não identificado, adjacentes a um determinado defeito, e que são girados em um ponto de rotação
ou avançados para cobrir o defeito. Somente osso, tendão, nervo ou articulação precisam de cobertura com retalho, enquanto o resto da
ferida pode receber enxerto de pele. Na maioria das vezes essa combinação de retalho local limitado e de enxerto de pele elimina a
necessidade de retlhos pecidulados ou livres maiores.
• Retalho de transposição: é o mais utilizado para cobrir os maléolos ou a fusão tibial-talar exposta em volta de um quadro de Ilizarov. O
retalhos é concebido para cobrir apenas osso, articulação ou tendão exposto, e não o defeito inteiro. O restante é enxertado.
• Retalho de rotação: é útil no aspecto plantar do pé, no qual o retalho é elevado em relação à fáscia plantar e girado para a posição. Ele
também pode ser utilizado sobre o antepé plantar, tanto nos maléolos quanto no dorso do pé.
• Em um primeiro momento, deve-se avaliar sempre a parte neurológica, vascular, e esquelética antes de se planejar a reconstrução.
Considerar comorbidades, tabagismo, diabetes, doença vascular periférica, condição socioeconômica do paciente, potencial de
reabilitação, motivação e adesão do paciente.
• Lesões nervosas irreversíveis podem exigir considerações especiais:

• Lesões do nervo fibular resultam em pé caído e perda de sensibilidade no dorso do pé, desse modo o uso vitalício de talas ou transferências
de tendão podem ser necessários.
• Lesão do nervo tibial posterior resulta em perda de flexão plantar, sendo uma contraindicação absoluta para a reconstrução.
• Indicação absoluta de amputação primária:

• Rompimento do nervo tibial posterior.
341
• Lesões por esmagamento com tempo de isquemia quente maior que 6 horas.
• Nos casos que não pode salvar o membro, sempre tentar poupar a articulação do joelho. O consumo de energia é muito menor na
amputação abaixo do joelho. O tamanho ideal do coto abaixo do joelho é de 6 cm. Se houver tecido mole adequado, o coto pode ser
fechado primariamente e onde o tecido local for inadequado a microcirurgia torna possível preservar o tamanho máximo do coto.
• Independentemente do grau de contaminação e da extensão da lesão quando indicada para salvamento, não há necessidade para
postergar a cobertura definitiva, contando que a condição geral do paciente e a situação da ferida o permitam.
• O consenso geral favorece o desbridamento precoce e agressivo da ferida, além da cobertura de tecido mole. A intervenção precoce
minimiza o risco de aumentar a colonização bacteriana e a inflamação que levariam a complicações. A cobertura aguda no quinto ao sétimo
dia é aceita quase sempre como geradora de um bom prognóstico em termos de diminuição do risco de infecção, sobrevivência do retalho
e cicatrização da fratura. Se a condição do paciente não possibilitar procedimentos cirúrgicos prolongados, então a ferida deve ser
desbridada o mais cedo possível, mantendo um leito receptor limpo e bem vascularizado até que as condições permitam a reconstrução
definitiva.
• Osteomielite
• Para atingir a meta de controle da infecção e o restabelecimento da função, os princípios de tratamento da osteomielite crônica são o
desbridamento, com a ressecção completa do osso envolvido, a cobertura do retalho usando tecido vascularizado e o uso de antibióticos.
Embora haja controvérsias na escolha do tipo de retalho, nas feridas reconstruídas com retalhos musculares foi demostrado maior fluxo
sanguíneo, maior pressão parcial de oxigênio, maior atividade fagocítica, e menores contagens bacterianas.
• Prótese Exposta
• O método de manuseio tradicional da prótese exposta inclui irrigação, desbridamento, antibióticos e sua provável remoção. No entanto
vários fatores devem ser levados em consideração no manuseio da prótese exposta ante de considerar sua remoção. A chance de
recuperação da prótese é maior se estiver clinicamente estável, tempos de exposição menor que duas semanas, infecção estiver
controlada, e a localização da prótese for para consolidação óssea.
• Enxertos vasculares
• Os enxertos vasculares expostos apresentam complicações que podem comprometer a vida e o membro. Eles devem ser gerenciados com
desbridamento precoce e cobertura com retalho muscular. Os enxertos sintéticos podem ser suscetíveis a colonização bacteriana e devese
considerar a substituição por um enxerto autólogo.
• Para prótese vascular sintética exposta na virilha: retalho muscular de grácil, sartório e tensor da fáscia lata são muito úteis. Se o defeito
for extenso em direção inferior, ou retalho muscular do músculo reto femoral.
• OPÇOES DE RECONSTRUÇÃO
• Enxerto e Substitutos de pele

• Podem ser de espessura total, ou parcial. Evitar em feridas com espaço morto, exposição óssea, feridas infectadas, leitos avasculares
• Alloderm: matriz dérmica acelular concebida a partir de peles de cadáver humano. Proporciona reconstrução em um único estágio quando
utilizada com um enxerto de pele de espessura parcial.
• Intergra: matriz colagenosa acelular composta por colágeno bovino tipo I reticulado com condroitina-6-sulfato e coberto por uma fina
camada de silicone que serve como epiderme. Deve ser utilizado em feridas limpas, exigindo um procedimento em dois estágios até o
enxerto. O uso simultâneo com terapia de pressão negativa na ferida pode acelerar a vascularização.
• Apligraft: análogo epidérmico e dérmico bilaminado que pode agir como um substituto permanente de pele. A camada epidérmica é
formada por queratinócitos humanos com um estrato córneo bem diferenciado. A camada dérmica é formada por uma treliça de colágeno
bovino tipo I impregnada com fibroblastos humanos do prepúcio neonatal. O Alpigraft não é antigênico e a camada dérmica se incorpora
ao leito da ferida.
• Abordagem por localização (Retalhos Locais)

• Coxa proximal: retalhos baseados na artéria circunflexa femoral lateral (tensor da fáscia lata, vasto lateral e reto femoral). VRAM. Para
espaço morto menor, pode-se usar o grácil.
• Coxa média: retalhos baseados na artéria circunflexa femoral medial ou lateral. Se radioterapia, fazer retalho livre. Coxa distal:
gastrocnêmio medial, tecido livre ou retalho baseado em perfurante de rotação ou avanço.
• Perna Terço Proximal: retalho do músculo gastrocnêmio.

• Perna Terço Médio: retalho do músculo sóleo. Perna Terço Distal: retalho microcirúrgico.
• Retalhos Microciúrgicos
• Deve-se seguir algumas diretrizes: anastomosar o vaso fora da zona de lesão, anastomose arterial terminolateral, anastomose venosa
termonolateral ou terminoterminal.
342
RETALHOS MUSCULARES
• Retalho TENSOR DA FÁSCIA LATA
• Mathes & Nahai: Tipo I

• Vasos: Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral e veias acompanhantes.
• Inervação motora: Nervo glúteo superior
• Inervação sensitiva: Pele superior por um ramo de T12 e pele inferior pelo nervo cutâneo femoral lateral (L2-3) Origem: Lábio externo da
crista ilíaca anterossuperior Inserção: Trato iliotibial
• Função: Abduz, gira medialmente e flexiona o quadril, retesando a fáscia lata. É um musculo que pode ser sacrificado.
• Marcação: Uma linha da espinha ilíaca anterossuperior traçada em linha reta até o joelho, e representa a borda anterior do retalho. O
limite inferior se estende até 10 cm acima do joelho.
• Perfurantes: O pedículo está localizado no cruzamento de uma linha da espinha ilíaca anterossuperior par a borda lateral da patela (eixo
X), com outra linha do púbis a proeminência do trocanter maior (eixoY). Um retângulo é desenhado com os lados 4 cm acima e abaixo do
eixo Y, e se estendendo estendendo até a proeminência do trocanter maior. As perfurantes estão localizadas nesse retângulo.
• Cobertura: Pode ser usado como retalho pediculado tanto como retalho composto livre incorporando pele, musculo e osso ilíaco. O arco
de rotação anterior pode alcançar áreas abdominais, a virilha e o períneo; o arco de rotação posterior pode alcançar o trocanter maior, o
ísquio, o períneo e o sacro. Também pode ser avançado superiormente em V-Y para cobrir feridas trocantéricas.
343
• Retalho RETO FEMORAL
• Mathes & Nahai: Tipo II

• Vasos: O pedículo dominante é o Ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, com pedículos menores provenientes do ramo
ascendente da artéria circunflexa femoral lateral, e também dos ramos musculares da artéria femoral superficial. Inervação motora: Nervo
femoral.
• Inervação sensitiva: Nervo cutâneo femoral anterior (L2-3).
• Origem: Dois tendões, uma na espinha ilíaca anterossuperior, e outro no acetábulo. Inserção: Se insere na patela.
• Função: Estende a perna na altura do joelho. É um flexor da coxa e extensor da perna importante na estabilização do joelho para suportar
peso, assim , não é considerado dispensável.
• Dimensões: Tira central de até 12x20cm.
• Dissecção: Uma incisão longitudinal é marcada a partir de 3cm abaixo da espinha ilíaca anterossuperior até logo acima da margem superior
da patela. A ilha de pele deve ser traçada no terço médio da coxa, já que a maioria das perfurantes está nessa região. A incisão na borda
distal da ilha de pele, ao longo do eixo, torna possível que o músculo reto femoral seja identificado e separado do vasto medial e lateral.
344
Então a ilha de pele sofre a incisão circunferencial até a fáscia do músculo e o reto é elevado de distal para proximal e de medial para
lateral, de modo que o pedículo e o nervo possam ser identificados e protegidos medialmente ao longo da parte de baixo do músculo. O
pedículo dominante entra no músculo posteromedial em uma distancia que varia de 7 a 10 cm abaixo da sínfise púbica, tomando-se
cuidado para preservar os ramos motores do nervo femoral até o vasto lateral e tensor da fáscia lata.
• Cobertura: Pode chegar a cobrir o abdome inferior, a virilha, o períneo e o ísquio. Por conta da inervação motora, pode ser usado como
retalho muscular funcional.
•
• Retalho BÍCEPS FEMORAL

• Vasos: A cabeça longa tem um pedículo dominante e menor, a partir do Primeiro e segundo ramos perfurantes da artéria femoral profunda;
e a cabeça curta recebe o Segundo ou terceiro ramo perfurante da artéria femoral profunda, além de uma pequena quantidade da artéria
geniculada súperolateral.
• Inervação motora: A cabeça longa – Divisão tibial do nervo ciático; Cabeça curta – Divisão peroneal do nervo ciático.
• Inervação sensitiva: Nervo pós-cutâneo da coxa (S1-3).
• Origem: Possui duas cabeças. A cabeça longa se origina da tuberosidade isquiática; e a cabeça curta na linha áspera do fêmur.
345
• Inserção: Ambas cabeças se inserem na cabeça da fíbula.
• Função: A cabeça longa estende o quadril e ambas as cabeças flexionam a perna na altura do joelho, portanto não se trata de um músculo
dispensável.
• Dissecção: A pele inteira da coxa posterior pode ser elevada e avançada em V-Y como uma unidade musculocutânea. A base superior do
retalho de pele é marcada na horizontal ao longo da prega glútea, logo acima da prega poplítea. O pedíclos relativamente curtos tornam
o retalho inadequado para a rotação ampla, mas serve bem para deslizar o músculo na direção proximal ao longo do fêmur e na direção
da pelve. Com a ilha de pele isolada, o tendão é dividido distalmente. O tendão é seccionado e a dissecção avança da coxa distal para o
ísquio, liberando o músculo do fêmur em seu aspecto profundo e do grupo muscular medialmente, até obter mobilidade suficiente para
que o defeito possa ser preenchido facilmente.
• Cobertura: Útil para cobrir ulceras isquiáticas por pressão.
•
• Retalho GRÁCIL

• Vasos: Ramo descendente da artéria circunflexa femoral medial, com pedículos menores do ramo ascendente do mesmo vaso, e tabém
ramos musculares da artéria femoral superficial.
• Inervação motora: Ramo anterior do nervo obturador.
• Inervação sensitiva: Nervo cutâneo femoral anterior (L2-3), que proporciona sensação para a coxa anteromedial. Origem: Sínfise púbica.
• Inserção: Côndilo medial da tíbia.
346
• Função: É um músculo abdutor da coxa, porém é dispensável devido à compensação feita pelos abdutores longo e magno.
• Dimensões: O músculo estende o comprimento total da coxa e tem 6cm de largura em média.
• Dissecção: Para elevação do músculo é feita uma incisão 2-3 cm posteriores à linha tracejada que conecta a sínfise púbica e o condilo
medial do joelho. Cuidado, tendão perceptível a palpação partindo da sínfise púbica corresponde a origem do adutor longo, estando o
grácil imediatamente inferior à ele. Se estiver sendo planejado um retalho de pele, o território de pele deve ser trçado na parte proximal
da coxa interna. A dissecção das bordas anterior e posterior da pele segue na direção proximal, aproximadamente a metade do
comprimento do músculo, por meio da qual o tendão distal é dividido e o músculo distal é elevado. A retração do músculo adutor longo
vai expor o pedículo principal passando sobre o adutor magno profundo, cerca de 10cm abaixo da sínfise púbica.
• Perfurantes: Para encontra os ramos perfurantes, traçar uma linha reta do tubérculo púbico ao côndilo medial do fêmur, que corresponde
geralmente ao adutor longo, que é palpável ou visível. Cerca de aproximadamente 10 cm abaixo do tubérculo púbico, na borda posterior
do músculo adutor longo, o pedículo da artéria circunflexa femoral medial penetra na superfície profunda do músculo grácil. Um
semicírculo de 7cm em cima deste ponto encontramos as perfurantes.
• Cobertura: Abdome inferior, virilha e períneo como um retalho muscular ou musculocutâneo. O nervo motor torna possível que o grácil
seja utilizado como um retalho muscular funcional para a reestruturação facial e para a extremidade superior.
347
• Retalho SÓLEO

• Vasos: Dois pedículos dominantes das artérias poplíteas, tibial posterior e fibular; pedículos menores surgindo nas artérias tibial posterior
e fibular abastecendo os ventres distais. O pedículo dominante normalmente está situado no terlo superior do músculo em ambos os
ventres do sóleo.
• Inervação motora: Nervo tibial Inervação sensitiva: Nervo sural.
• Origem: O ventre lateral origina-se na superfície posterior da cabeça da fíbula e na superfície posterior do corpo da fíbula; o ventre medial
origina-se no terço médio da borda medial da fíbula.
• Inserção: Os dois ventres do sóleo se inserem no osso calcâneo através do tendão de aquiles.
• Função: Ele contribui para a flexão plantar do pé. O sóleo é dispensável, contando que pelo menos uma cabeça do gastrocnêmio esteja
intacta e funcional.
• Dissecção: A borda medial da tíbia é o ponto de referencia para a exposição medial e a própria fíbula é o ponto de referência para a
exposição lateral. Pode ser traçada uma linha de 2cm medial à borda medial da tíbia ou lateralmente ao longo da fíbula. As estruturas
neurovasculares subcutâneas são identificadas e preservadas, e afáscia do compartimento posterior é aberta. O plano entre o sóleo e o
gastrocnêmio pe bem definido superiormente, mas a dissecção com bisturi afiado é necessária para separar os tendões e manter as
contribuições do gastrocnêmio para o tendão de aquiles. Nos retalhos proximais, os perfurantes distais são divididos no plano profundo e
o tendão é dividido distalmente. O pedículo dominante normalmente está situado no terlo superior do músculo em ambos os ventres do
sóleo.
• Cobertura: O arco de rotação para um retalho sóleo baseado proximalmente após a divisão dos pedículos menores e a elevação dos dois
terços distais do músculo podem cobrir o terço médio da tíbia. Os retalho hemissóleos podem melhorar o arco de rotação e preservar a
função do sóleo. O hemissóleo medial invertido gira em torno do perfurante menor distal superior da artéria tibial posterior, cerca de 7cm
acima do maléolo; o hemossóleo lateral invertido possui um suprimento sanguíneo frágil através dos perfurantes menores da artéria fibular
e um arco de rotação mais curto. A metade distal do músculo pode ser inversamente transposta com base nos pedículos de seguimento
menor e cobrir o terço distal da perna.
348
•
• Retalho GASTROCNÊMIO
• Mathes & Nahai: Tipo I

• Vasos: Artéria sural medial e Artéria sural lateral. Inervação motora: Ramos do nervo tibial
• Inervação sensitiva: a sensação da pele sobrejacente a cabeça medial deriva do nervo safeno e a lateral deriva do nervo sural.
• Origem: A cabeça medial se origina no côndilo medial do fêmur; e a lateral no côndilo lateral do fêmur.
• Inserção: As duas cabeças estão inseridas no calcâneo através do tendão de Aquiles.
• Função: Contribui para a flexão plantar do pé, e uma ou ambas as cabeças são dispensáveis, caso o sóleo esteja intacto.
• Dimensões: Uma camada de pele pode ser concebida com base nos vasos perfurantes, com dimensões de 10x15cm para a cabeça medial;
e 8 x 12cm para a cabeça lateral, porém o uso da camada de pele deixa uma cicatriz feia na área doadora.
349
• Dissecção: Se for aplicado o músculo isoladamente, uma incisão mediana posterior proporciona excelente acesso às duas cabeças. Durante
a elevação, é preciso ter cuidado para proteger as estruturas neurovasculares, sobretudo os nervos safeno e sural mais superficiais. No
terço proximal, a superfície medial da cabeça medial é separada do sóleo com facilidade. A dissecção começa na borda medial do músculo
gastrocnêmio e o plantar pode ser facilmente observado abaixo do gastrocnêmio e acima do sóleo. A rafe mediana muscular é localizada
e, com a dissecção do dedo, o músculo sóleo subjacente é separado do gastrocnêmio proximal e distalmente. A refe musculotendinosa é
separada nitidamente, distalmente, e a camada tendínea espessa é dissecada sem o tendão do calcâneo restante. Se for criado um túnel
sobre a lateral da perna proximal, é preciso ter cuidado para não violar o nervo peroneal profundo.
• Cobertura: O arco de rotação da cabeça medial após a elevação completa pode cobrir a coxa inferior, o joelho, e o terço superior da tíbia.
A cabeça lateral pode ser elevada para cobrir a região suprapatelar, o joelho, e o terço proximal da tíbia. As duas cabeças podem ser giradas
inferiormente, com base na anastomose vascular através da rafe entre essas duas cabeças musculares para alcançar o terço médio da
perna.
350
RETALHOS FASCIOCUTANEOS/PERFURANTES
• Retalho da VIRILHA / SCIP
• Vasos: Artéria circunflexa ilíaca superficial e veia circunflexa ilíaca superficial.

• Inervação sensitiva: As inervações sensitiva de T12 estão na margem lateral do retalho, longe do pedículo, impossibilitando o uso como
um retalho sensorial.
• Dimensões: Largura de 6-10cm.
• Marcação: O eixo longitudinal do retalho está centrado sobre uma linha paralela e 3cm inferior ao ligamento inguinal, com uma largura de
6-10cm. A dissecção deve seguir da direção lateral para medial e de distal para proximal. A elevação é iniciada no plano superficial à fáscia
lata e quando o músculo sartório é visualizado o retalho é elevado abaixo da fáscia e superficial ao músculo. Cobertura: O retalho pode
ser usado como livre ou pediculado.
• Retalho da COXA MEDIAL
• Vasos: Artéria septocutânea anterior da veia femoral superficial e veias concomitantes. A Veia Safena pode ser elevada junto com o retalho
para melhorar a drenagem venosa.
• Inervação sensitiva: Nervo cutâneo anteromedial da coxa (L2-3)
• Marcação: O pedículo dominante situa-se normalmente no ápice do triangulo femoral, cerca de 6-8cm abaixo do ligamento inguinal e é
delimitado medialmente pelo adutor longo e lateralmente pelo sartório. Uma incisão proximal é feita para localizar os vasos no ápice do
triangulo femoral. O restante do retalho sofre incisão e é elevado subfascialmente. Cobertura: Se estende até o abdome, virilha e o
períneo.
351
• Retalho da COXA LATERAL
• Vasos: Primeiro, segundo e terceiro perfurante da artéria femoral profunda.

• Inervação sensitiva: Nervo cutâneo lateral da coxa (L2-3)
• Marcação: O retalho lateral da coxa se situa ao longo da face lateral da coxa,
entre o trocanter maior e o joelho. O prieiro perfurante surge logo abaixo da
inserção do glúteo máximo. O terceiro perfurante surge entre os músculos vasto
lateral e bíceps femoral, no meio do caminho entre o trocanter maior e o côndilo
lateral do fêmur.
• Cobertura: Os retalhos baseados no primeiro perfurante são utilizados para
alcançar as áreas trocantéricas e isquiáticas. Os retalhos baseados no segundo
e terceiro perfurantes destinam-se a transplante microvascular devido ao
pedículo longo.
• Retalho ANTEROLATERAL DA COXA
• Vasos: Perfurante do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral.

Inervação sensitiva: Nervo cutâneo femoral lateral (L2-3) Dimensões: Os
retalhos pode ser de até 35x25cm.
• Marcação: Uma linha é desenhada entre a espinha ilíaca anterossuperior e a borda súperolateral da patela. As perfurantes se situam entre
no ponto médio dessa linha, dentro de uma circunferência de 3cm. A incisão é feita através da fáscia profunda e elevada subfascialmente
até atingir o septo intermuscular entre o reto femoral e o vasto lateral. O retalho pode ser colhido como um retalho perfurante, com
apenas o ramo perfurante para a pele ou combinado com o músculo vasto lateral, como um retalho musculocutâneo. O ramo motor do
nervo femoral que segue medial com o ramo descendente a artéria circunflexa lateral deve ser preservado. Para ser levado como um
retalho sensorial, um ramo do nervo cutâneo femoral lateral deve ser incluído.
•
352
• Retalho SAFENO
• Vasos: Artéria safena (ramo terminal da artéria genicular medial), saída da artéria femoral superficial na saída do canal de Hunter. Veia
safena.
• Marcação: Região medial distal da coxa, o meridiano é o músculo sartório. Pode chegar até 15 cm acima joelho e extensão até 10 cm.
• Pode ser fasiocutâneo ou incluir o músculo sartório.
• Cobertura: Cobrir regiões do joelho e cavo poplíteo se pediculado. Ou calcâneo se retalho livre.
• Retalho SURAL/ SURAL REVERSO
• Vasos no retalho sural: Na artéria cutânea direto, ramo da artéria sural. A veia safena parva proporciona drenagem venosa.
• Vasos no retalho sural sural reverso: Baseado no fluxo reverso através das anastomoses entre a artéria fibularl e a rede vascular
comunicante do nervo sural medial. A veia safena parva proporciona drenagem venosa.
• Inervação sensitiva: Nervo sural medial (S1-2)
• Marcação: O retalho está situado entre a fossa poplítea e a porção média da perna sobre a rafe mediana entre as duas cabeças do músculo
gastrocnêmio. O retalho é elevado de distal para proximal, no plano por baixo da fáscia profunda e acima do músculo gastrocnêmio. O
nervo sural e veia safena parva são divididos distalmente e elevados com o retalho.
• Cobertura: É um dos retalhos fasciocutâneos mais compridos da parte inferior da perna, estendendo-se distalmente até o tendão de
aquiles. Pode cobrir defeitos do joelho, fossa poplítea e terço superior da perna. O retalho do modo reverso, consegue alcanças áreas
defeituosas difíceis na parte inferior da perna e na região do tornozelo e do calcanhar.
353
RECONSTRUÇÃO POR LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
• TORNOZELO E DORSO DO PÉ
• Retalho muscular do extensor curto dos dedos

• Vasos: artéria tarsal lateral, que é ramo da artéria dorsal do pé.
• Inervação motora: nervo fibular profundo.
• Função: auxiliam na função extensora dos dedos
• Dimensões: as quatro fibras do músculo são largas e delgadas, medindo 4,5x6cm no adulto, tornando o retalho útil para feridas
relativamente pequenas.
• Dissecção: a exposição é obtida por uma incisão curvilínea no dorso do pé que comunica com a aferida a ser fechada.
• Cobertura: pode ser transporto proximalmente para cobrir as feridas no tornozelo anterior, no aspecto dorsal proximal do pé e as
maleolares laterais.
• Retalho supramaleolar lateral

• Vasos: Tem como base a anastomose da arcado arterial em torno do tornozelo com ramo perfurante da artéria fibular, pois ela perfura a
membrana interóssia 5cm proximais à extremidade do maléolo lateral. Os vasos cutâneos sobem na diração anterior à fíbula e
anastomosam com a revê vascular que acompanha o nervo fíbular superficial.
• Dissecção: O ramo perfurante pode ser localizado com doppler manual. A base do deve estar centrada nesse ponto. A largura do retalho
inclui o tecido entre a fíbula e a tíbia. O comprimento deve ser adequado para alcanças o maléolo (6-8cm) ou mais distalmente, conforme
a localização da ferida. Na maioria das vezes o retalho é desenvolvido como um retlho fascial, virado como uma folha de livro, e sua
superfície é enxertada com pele. Os ramos do nervo fibular superficial passam por dentro da fáscia e precisam ser divididos para tornar
possível a elevação e a rotação seguras.
• Cobertura: tem sido útil na cobertura dos defeitos ósseos que acompanham a perda de tecido mole sobre o maléolo lateral e o tornozelo
anterior.
• ASPECTO PLANTAR DO ANTEPÉ: a área distal a partir da diáfise média dos metatarsos é chamada de antepé.
• Retalho de filete do dedo

• O alcance desse retalho muitas vezes é decepcionante e ele funciona melhor com o primeiro ou quinto dedo. O retalho é elevado,
começando distalmente, removendo todo o complexo da unha das falanges distais. Depois é feita uma incisão no dorso do dedo, e todas
as três falanges são removidas cuidadosamente, preservando ao mesmo tempo os vasos plantares digitais. É feita uma incisão para
conectar o retalho e a ferida a fim de possibilitar a transposição do retalho.
• Retalho neurovascular em ilha

354
• Essa técnica é eficaz para as feridas de 2-3cm de diâmetro. De modo alternativo, um retalho neurovascular em ilha a partir do lado fibular
do hálux pode ser utilizado se sacrificar o dedo inteiro. Dependendo do tamanho do retalho, o sítio doador é fechado diretamente ou com
um enxerto de pele de espessura parcial.
• Retalho plantar V-Y

• A gordura e a fáscia da pele do antepé podem ser avançadas de modo V-Y, individualmente ou em pares, para fechar as feridas de até
45cm. A fáscia plantar ao longo da borda do retalho também precisa ser completamente incisada. Como o avanço de um único retalho é
limitado a 1,5cm, as feridas de até 3cm podem ser fechadas com retalhos V-Y contrapostos.
• Retalhos do antepé e retalhos associados

• A amputação transmetatarsiana é indicada quando três ou mais raios foram deletados. Isso é feito normalmente pelo uso de um retalho
de pele plantar, tecido subcutâneo e fáscia para avançar sobre os cotos metatarsianos. A amputação transmetatarsiana proporciona
excelente nível funcional. Nenhum dispositivo protético ou ortopédico é necessário e o paciente pode usar calçados normais com um
pequeno enchimento distal.
• ASPECTO PLANTER DO MEDIOPÉ: o mediopé é definido como a região entre a fileira tarsal proximal e o meio da diáfase dos metatarsos.
A mais útil é o retalho em V-Y. Enxertos de espessura parcial podem ser usados.
• Retalhos neurovasculares em ilha

• Os procedimentos neurovasculares em ilha discutidos anteriormente são úteis para o reparo de defeitos de 2-3cm.
• Retalhos suprafasciais
• Os retalhos com base medialmente são elevados por meio de uma incisão lateral e da elevação dos tecidos subcutâneos em relação ao
músculo abdutor do dedo mínimo e da fáscia plantar de lateral para medial. Com a continuação da elevação do retalho em relação à fascia
plantar, os ramos da artéria e do nervo plantar medial são observados seguindo para o retalho a partir da fenda entre a fáscia plantar e o
músculo abdutor do hálux. Pra o retalho com base lateralmente, pode ser realizada uma dissecção similar, no entanto, todos os perfurantes
da artéria plantar medial são sacrificados para tornar possível a rotação do retalho.
• Amputações do mediopé
• Os pacientes que não são candidatos aos procedimentos reconstrutivos discutidos anteriormente podem ser mais bem atendidos com
uma amputação do mediopé. É um procedimento simples e pode ser executado com rapidez. Existem dois tipos de amputação:
• Amputação de Lisfranc: envolve a remoção de todos os remanescentes metatarsianos, embora o segundo metatarso muito proximal, que
serve como pedra angular, deva ser preservado na medida do possível. Os pacientes tem pouca necessidade de calçados sob medida e
retornam quase sempre aos seu nível ambulatório anterior com pouco ou nenhum aumento no consumo de energia.
• Apitação de Chopart: é feita na junção entre o retropé e o mediopé, separando o talo e o calcâneo do navicular e do cubóide. Essa
amputação obriga a uma tenotomia (1-2cm) do tendão de aquiles distal ou uma combinação de alongamento do tendão de aquiles e
reposicionamento do tendão tibial anterior para o talo ou calcâneo lateral a fim de evitar a recorrência.
• ASPECTO PLANTAR DO RETROPÉ
• Retalho abdutor do hálux Mathes & Nahai: Tipo II

• Vasos: artéria plantar medial.
• Inervação motora: nervo plantar medial.
• Dissecção: incisão no aspecto medial do pé. O tendão é dividido distalmente e o musculo é separado da cabeça medial do flexor curto do
hálux. O suprimento sanguíneo entra no músculo proximalmente como ramos provenientes da artéria plantar medial. Cobertura: o
musculo vai cobrir pequenos defeitos em volta do calcanhar e do meléolo medial.
355
• Retalho do flexor curto dos dedos Mathes & Nahai: Tipo II

• Vasos: ramos da artéria plantar medial e lateral, com esta última sendo normalmente a artéria dominante.
• Dissecção: a incisão na linha média plantar do pé é utilizada para expor o músculo para elevação. A pele e a fáscia plantar são elevadas
medial e lateralmente em relação à fáscia plantar subjacente. Os quatro tendões são divididos distalmente e depois o músculo pode ser
girado sobre si mesmo na medida em que ele for dissecado do músculo quadrado plantar. É possível obter mais mobilização para tornar
possível o uso desse retalho para reconstrução do aspecto posterior do retropé baseando o retalho na artéria plantar medial e continuando
a dissecção do pedículo até a origem desse vaso, dentro do túnel do tarso.
• Cobertura: pode ser útil para reconstrução do coxim gorduroso do calcanhar, sobretudo se for utilizado para preencher um defeito
existente nesse coxim, e depois recoberto com pele glabrosa residual.
• Retalho do abdutor do dedo mínimo

• Vasos: artéria plantar lateral
• Inervação motora: nervo plantar lateral
• Dissecção: uma incisão no aspecto lateral do pé ao longo da junção glabrosa lateral. Tanto a inervação quanto o suprimento sanguíneo são
derivados do feixe neurovascular plantar lateral pelos ramos que entram na parte proximal do músculo. O músculo é desconectado do
quinto metatarso e a inserção tendínea é dividida, possibilitando a rotação do retalho. Cobertura: é útil no reparo dos pequenos defeitos
de tecido mole calcâneo lateral.
• Retalho da aréria plantar medial Vasos: artéria plantar medial.

• Inervação motora: nervo plantar medial.
• Dissecção: o peito do pé pode ser elevado como um retalho fasciocutâneo com base na artéria plantar medial e transposto posteriormente
para cobrir o calcanhar. Se a artéria plantar lateral for dividida (não recomendado), o tamanho do pedículo é maior, tornando possível
assim o seu uso para fechar feridas mais proximais ao calcanhar. O retalho é delineado sobre o aspecto medial do peito do pé, centralizado
na artéria plantar medial. A extensão distal do retalho é incisada primeiro através da pele e da fáscia plantar. O feixe neurovascular plantar
medial é encontrado facilmente na fenda entre o músculo abdutor do hálux e o flexor curto dos dedos. Os vasos são divididos e elevados
com o retalho. Uma dissecção intraneural do nervo plantar medial é feita de modo que os fascículos cutâneos do nervo plantar sejam
preservados com o retalho. O plano de dissecção é superficial aos músculos, logo abaixo da fáscia plantar. Na maioria das reconstruções,
356
a dissecção pode parar onde os vasos emergem da borda lateral do músculo abdutor do hálux. É possível obter mais mobilização dividindo
esse músculo e o ligamento lacinado e rastreando a artéria plantar medial até sua origem a partir da artéria tibial posterior.
• Cobertura: reconstrução do coxim calcâneo, contando que o peito do pé não seja uma superfície com suporte de peso, como acontece
com o colapso de Charcot do mediopé.
• Retalhos do coxim calcanhar

• A calceaneotomia generosa (até um terco ou mais do calcâneo) no plano coronal pode “liberar” tecido mole suficiente para fechar feridas
bem grandes sem recorrer a procedimentos reconstrutivos mais complexos. Essa técnica é útil sobretudo nos pacientes com ambulação
limitada e com fatores de comorbidades importantes.
• Retalho da artéria sural reversa

• Vasos no retalho sural sural reverso: Baseado no fluxo reverso através das anastomoses entre uma perfurante da artéria fibular 5 cm acima
do maléolo medial e a rede vascular comunicante do nervo sural medial. A veia safena parva proporciona drenagem venosa.
• Inervação sensitiva: Nervo sural medial (S1-2)
• Marcação: O retalho está situado entre a fossa poplítea e a porção média da perna sobre a rafe mediana entre as duas cabeças do músculo
gastrocnêmio. O retalho é elevado de distal para proximal, no plano por baixo da fáscia profunda e acima do músculo gastrocnêmio. O
nervo sural e veia safena parva são divididos distalmente e elevados com o retalho.
• Cobertura: É um dos retalhos fasciocutâneos mais compridos da parte inferior da perna, estendendo-se distalmente até o tendão de
aquiles. O retalho do modo reverso, consegue alcanças áreas defeituosas difíceis na parte inferior da perna e na região do tornozelo e do
calcanhar. O maior déficit do sítio doador é a perda de sensibilidade ao longo do aspecto lateral do pé.
• Retalhos livres
• As grandes feridas do retropé (>6cm), os defeitos nos pacientes destituídos dos vasos tibiais posteriores (em decorrência de trauma ou
doença) ou naqueles que foram revascularizados para a artéria dorsal do pé/artéria tibial anterior distal via enxertos de by-pass devem ser
considerados para a reconstrução utilizando técnicas microcirúrgicas. As grandes feridas no dorso do pé com exposição de osso e/ou
tendão são mais indicadas para reconstrução com retalhos livres “delgados”:
• Retalho paraescapular: baseado na artéria circunflexa escapular é um excelente opção para os defeitos grandes. Ele é sensível e necessita
frequentemente de um adelgaçamento em uma data posterior devido ao seu volume.
• Retalho lateral do braço: com base no pedículo recorrente radial posterior, que é um dos ramos terminais da artéria braquial profunda.
Trata-se de um retalho sensorial (nervo cutâneo lateral inferior do braço) com um pedículo vascular relativamente longo (até 14cm).
• Retalho Radial do antebraço: é uma excelente opção para feridas no dorso do pé. A vantagem é ser fino, maleável e pode ser colhido com
um nervo sensorial (nervo cutâneo antebraquial lateral). O tendão palmar longo também pode ser utilizado para reconstruir, se for
necessário, os tendões extensores que faltam no dorso do pé.
• Retalho anterolateral da coxa: é um retalho septocutaneo com base nas perfurantes que se originam no ramo descendente a artéria
circunflexa femoral lateral. Pode abastecer uma grande quantidade de gordura subcutânea e pele em um pedículo seguro e confiável, sem
nenhuma morbidade funcional no sítio doador. O retalho pode ser elevado sensorialmente com o nervo cutâneo femoral lateral e como
um retalho com passagem de fluxo.
• Retalhos livres do peito do pé contralaterais: utiliza tecido similar. Estão ganhando popularidade, e produz resultados excelentes a longo
prazo, tento em termos funcionais quanto estéticos.
• Os retalhos musculares são preferidos para o osso exposto nos aspectos plantares do pé. Os retalhos musculares exibem uma melhor
resistência contra infecção quando comparados com os retalhos de pele.
• Reto do abdome: é muito útil pode ser de fácil obtenção, por constituir um pedículo excelente e por ser um músculo largo e fino. A
morbidade do sítio doador é mínima.
• Grácil: o pedículo é mais curto e menor. Ele é mais útil para as feridas do calcanhar, nas quais as anastomoses vasculares podem ser
realizadas nos vasos tibiais posteriores vizinhos.
• Serrátil anterior: utilizando duas ou três inserções musculares inferiores do músculo serrátil anterior, é possível obter uma quantidade
adequada de tecido mole com um pedículo de até 18cm de comprimento. As feridas na superfície plantar do pé podem ser reconstruídes
com anastomoses vasculares na circulação dorsal do pé.
• Grande dorsal: embora esse retalho seja uma opção atraente em muitas outras partes do corpo, a perda funcional do grande dorsal precisa
ser levada em consideração nas reconstruções da extremidade inferior, na qual muitos desses pacientes serão dependentes de muletas
ou cadeiras.
• Obs: alguns estudos não mostraram diferença nas taxas de sobrevivência e ulceração entre os retalhos inervados e não inervados. Obs: a
taxa de recorrência de ulceras em pé diabéticos é de 60-80% em dois anos.
12.7. Problemas do paciente paraplégico.

•
12.8. Implantes. 12.9. Gluteoplastias.
•
•
•
357
13 – Cirurgias após grandes perdas ponderais ou pós-gastroplastias
14 – Microcirurgia:
Módulo 03
15 - Cirurgia da Face e Pescoço:
RITIDOPLASTIA – FER SATURNINO
São sinônimos: lifting da face, ritidoplastia, ritidectomias e meloplastia.

Originalmente concebida como uma excisão da pele na margem da face, hoje abrange uma vasta gama de técnicas que suspendem, aumentam e
reposicionam os tecidos faciais. Os procedimentos menos invasivos não têm a mesma capacidade de tratar a face globalmente.
CARREIRÃO
HISTÓRICO
Lexer foi o primeiro cirurgião a realizar esse procedimento em uma atriz, em 1906, mas sua técnica não foi publicada até 1931, a qual baseava-
se em duas incisões em formato de S nas áreas temporal e mastoidea e uma incisão transversal sobre a testa. Passot publicou o primeiro artigo,
em 1919, e Hollander publicou um capítulo de livro em 1921, ambos com ressecção de pedaços de pele. Ainda em 1921, Joseph usou pela
primeira vez uma incisão que começava na área temporal, seguindo o sulco pré-auricular e o contorno do lóbulo da orelha, terminando na área
mastoidea. Nos anos 1930 diversos cirurgiões publicaram seus procedimentos: Hollander, Lexer, Joseph, Noel, Passot, Morestin, Bourguet,
Laguarde, Miller e Kolle. Barnes, em 1927, foi o primeiro a descrever o descolamento subcutâneo, que, associado à incisão contínua descrita
por Bettman, em 1920, estabeleceram o procedimento básico para o face lift pelos próximos 40 anos. Em 1947, Pierce introduziu a ressecção
do músculo corrugador para correção de rugas glabelares. Em 1957, Edwards sugeriu a neurotomia temporal bilateral para tratamento de rugas
frontais. Em 1960, Aufricht enfatizou a utilidade do pregueamento da gordura cervicofacial. Em 1962, Gonzalez-Ulloa descreveu técnica de
incisões cervicais que se uniam na linha mediana occipital. Pitanguy descreveu sua técnica em 1967. Em 1973, Skoog descreveu técnica de
dissecção da fáscia superficial na face em contiguidade com o platisma e o avanço do retalho em direção cefaloposterior. Guerrero-Santos
variou a técnica ao propor incisões na parte anterior do platisma, em 1974. Em 1976, Mitz e Peyronie descreveram o SMAS, cujo tratamento
ganhou grande popularidade. A partir de então, diferentes planos de dissecções e locais de acesso foram descritos ao longo dos anos, evoluindo
com a abordagem da face através da endoscopia, da dissecção estendida do SMAS e do aumento volumétrico da face.
ESTIGMAS DA FACE ENVELHECIDA
• Alterações visíveis na pele, incluindo pregas, rugas, discromias, ressecamento e afinamento

• As pregas na pele e subcutâneo são criadas por contração muscular crônica: linhas glabelares, linhas transversais na fronte e pés de galinha
sobre a borda lateral da rima orbital
• Aprofundamento das dobras entre as unidades anatômicas adjacentes: sulco nasojugal (goteira lacrimal), pregas nasolabiais, linhas de
marionete e sulco submentual
• Ptose dos tecidos moles, particularmente na porção baixa da região geniana, mento e região cervical
• Perda de volume nos terços superior e inferior da face, criando um esvaziamento da têmpora, as porções lateral e central do terço médio. O
resultado é uma aparência mais esquelética na região temporal, periorbital e malar.
• Frouxidão do volume na região cervical e linha mandibular lateral que leva à formação da papada.
358
ANATOMIA
O envelhecimento da face ocorre em todas as suas camadas, da pele até o osso.
PELE
A pele normal é aderida à gordura subjacente através do sistema de cútis
retinacular. Em algumas regiões, é fixada ao osso ou músculo subjacente, por meio
de ligamentos filiformes ou septos em forma de fita, locais onde a
dissecção da pele é mais difícil e com maior sangramento. A linha de
McGregor é uma área desse tipo, devido à sua associação com os
ligamentos cutâneos zigomáticos e um ramo perfurante da artéria facial
transversa, além de um ramo do nervo zigomaticofacial.
As modificações são de dois tipos. O envelhecimento intrínseco é
resultado da apoptose, determinada
geneticamente. A pele afina, diminuem os melanócitos, há número reduzido
de fibroblastos e uma perda de anexos cutâneos, o colágeno fragmenta e os
fibroblastos tem função comprometida. Com a pele mais delgada, o
movimento muscular cria dobras cutâneas.
O envelhecimento extrínseco é definido por exposição ao sol,
temperaturas extremas, tabagismo e oscilações de peso. O resultado final é
que a pele perde a elastose (capacidade de retorno) e perde sua
qualidade e textura.
GORDURA
A face é recoberta por uma camada de gordura
superficial que se encontra
imediatamente abaixo da derme que varia em
espessura dependendo do peso do paciente
e da área do rosto. A área mais
importante de gordura subcutânea
espessada é o coxim de gordura malar
(compartimentos nasolabial + medial). É uma
massa de gordura de forma triangular, presente
ao longo da vida, delimitada pelo sulco nasolabial, o arco infraorbitário e uma linha diagonal através da porção
média da região geniana. 56% da gordura superficial se situa no SMAS, e 44% está profundamente ao
SMAS e músculos da expressão facial. A gordura superficial é separada por septos verticais em cinco
compartimentos distintos: nasolabial, jugal medial, jugal médio (os dois principais), temporoparietal lateral
e a gordura orbital inferior. A gordura profunda também é dividida em compartimentos, sendo o mais
significativo o compartimento de gordura profunda medial, que se encontra diretamente contra o osso
e é limitado acima pelo ligamento retentor orbicular, lateralmente pelo coxim de gordura zigomática principal e jugal e medialmente pela abertura
piriforme. Lateralmente à este compartimento encontra-se a gordura suborbicular das pálpebras (SOOF), que tem um componente medial e um
lateral.
O encolhimento do compartimento de gordura medial profunda relacionado à idade leva à “pseudoptose” da gordura superficial sobrejacente e da
pele (ptose que é real, mas que é causada pela falta de apoio subjacente), causando o aprofundamento do sulco nasolabial e do desenvolvimento
da “deformidade em V invertido” inferior à rima infraorbitária. Ocorre ainda atrofia e ptose da gordura malar, causando uma aparência esquelética
do zigoma e um aprofundamento do sulco nasolabial.
Ainda não se sabe se a causa da ptose da gordura superficial é gravitacional, decorrente da fixação relaxada ou devido à pseudoptose causada pela
perda de volume dos compartimentos profundos. Não se sabe também se ocorre atrofia dos compartimentos superficiais e profundos por igual.
359
A área da papada (JOWL, em inglês) imediatamente posterior às linhas de marionete parece se tornar mais espessa com a idade, fazendo com que
a mandíbula pareça mais ampla (fenômeno chamado de “expansão radial”). Isso pode ser causado por acúmulo de gordura ou ptose de tecidos
moles no espaço pré-massetérico.
MUDANÇA NA FORMA FACIAL

A combinação de perda de volume em algumas áreas, ganho de volume em outras e ptose de
tecido mole cria um efeito de cascata que resulta na perda de curvas juvenis naturais. Ocorre
uma inversão de forma facial à medida que a proeminência da região geniana da juventude
dá lugar à proeminência da papada (formação dos jowls). A face muda o formato de coração
para um formato mais retangular,
mudança que tem sido chamada de perda do “cone invertido da juventude” e comparada
a uma inversão da curva “Ogee”, uma curva em forma de S natural vista na
arquitetura.
SISTEMA MUSCULOAPONEURÓTICO SUPERFICIAL

Descrito em 1976 por Mitz e Peyronie, o SMAS pode ser entendido como uma bainha fascial contínua que envolve a face e a região cervical como
um todo. A espessura e a força do SMAS variam de paciente para paciente, e também variam em cada face individual, sendo mais espessas e
aderentes sobre a glândula parótida e mais delgadas anteriormente. Tem importante implicações cirúrgicas, porque suas inserções fibrosas à pele
permitem que atue como um guia para a gordura subcutânea sobrejacente, além de ser mais resistente ao estiramento que a pele. Além disso,
abaixo do arco zigomático todos os ramos do nervo facial são profundos ao SMAS. A fáscia superficial é fixada à fáscia profunda nos seguintes locais:
sobre a parótida, na borda inferior do corpo do zigomático e ao longo da borda anterior do masseter.
MÚSCULOS FACIAIS
Os músculos superficiais da expressão facial são o orbicular dos olhos, orbicular dos lábios, zigomático maior, zigomático menor, levantador do lábio
superior, risório e depressor do ângulo da boca, todos inervados em sua face profunda por ramos do nervo facial (VII). Os músculos profundos são
o levantador do ângulo da boca, mentual e bucinador, todos inervados em sua face superficial por ramos do nervo facial.
Os três músculos faciais mais importantes para os cirurgiões são o orbicular dos olhos e platisma, por serem manipulados durante a cirurgia, e
zigomático maior, porque é usado como um marco em certas técnicas de ritidoplastia.
Embora a maioria dos músculos da expressão facial não se altere sensivelmente com a idade, considera-se que o orbicular dos olhos e o platisma
sofram mudanças relacionadas com a idade. Como são músculos relativamente delgados e com grande área de superfície, ocorre uma redundância
potencial caso percam seu tono ou se ocorrer atenuação da fixação aos tecidos profundos. Especula-se que a flacidez que ocorre na metade inferior
das pálpebras seja a responsável pelos festões das pálpebras inferiores.
LIGAMENTOS RETENTORES
Pele e tecidos moles faciais são mantidos em posição por ligamentos retentores, que fixam a fáscia superficial (SMAS) e a pele à fáscia profunda
subjacente e ao osso. São dois sistemas de ligamentos: (1) ligamentos osteocutâneos verdadeiros, que fixam a pele ao osso, como os ligamentos
orbitais, zigomáticos e mandibulares; (2) e os ligamentos que não se originam de ossos, e sim fixam o SMAS à fáscia profunda, como o ligamento
massetérico e a fáscia platisma-auricular (ou ligamento platisma-auricular, ou ligamento cutâneo da parótida ou fáscia de Lore), na qual o SMAS e a
pele sobrejacente estão fixados de tal forma que os tecidos moles dessa área não se torna ptóticos com a idade. Várias técnicas de lifting se utilizam
dessa fáscia para fixação do SMAS.
Duas teorias explicam a importância dos ligamentos retentores no processo do envelhecimento. Uma diz que, com a idade, os ligamentos relaxam,
levando a uma mudança gravitacional da pele sobrejacente e da gordura superficial. A segunda define que é principalmente a perda de volume de
gordura facial que leva à ptose (conceito conhecido como pseudoptose), mas os ligamentos fixando a pele levam a depressões e sulcos no contorno
superficial da pele.
FÁSCIA PROFUNDA
Na face, é uma continuação da fáscia cervical profunda e da fáscia temporal profunda. No terço médio, é encontrada recobrindo o masseter (fáscia
massetérica) e a parótida (fáscia ou cápsula parotídea), cujo conjunto é conhecido por fáscia massetérica-parotídea. Quando o SMAS é levantado
cirurgicamente até a porção anterior da glândula parótida no espaço pré-massetérico, essa fáscia pode ser vista como uma fina camada brilhante,
marco importante já que todos os ramos do facial são profundos a esse tecido.
OSSO
Há amplas evidências de que a atrofia de certas partes do esqueleto facial seja um fator
significativo no envelhecimento facial. Ocorre retrusão da rima infraorbitária, recessão do terço
médio da face e alargamento da abertura orbital. Isso contribui para o desenvolvimento da
deformidade da goteira lacrimal (tear trough) e para o achatamento da porção anterior do terço
médio da face.
ANATOMIA DOS NERVOS

a) Nervo facial
360
O nervo facial emerge do foram estilomastóideo e se divide em um tronco superior e outro inferior dentro da glândula parótida.
Classicamente, cinco ramos são formados e emergem da glândula para recobrir seu lóbulo superficial:
• Temporal (3 ramos): emergem da parótida superiormente e tem origem profundamente à fáscia massetérica-parotídea. Porém,
ao contrário dos demais, tornam-se mais superficiais. Em um ponto entre 1,5 e 3 cm acima do arco zigomático, os ramos
temporais fazem a transição de profundos para superficiais, dirigindo -se em primeiro lugar sobre a superfície inferior e, em
seguida, dentro da fáscia temporal superficial, lá permanecendo até terminarem no músculo frontal, no orbicular superior e na
musculatura da fronte. Um marco externo clássico para o curso do ramo temporal tem sido uma linha traçada a partir de um ponto
0,5cm abaixo do tragus até um ponto 1,5 cm lateral à cauda superior do supercílio. Esses ramos cruzam o terço médio do arco
zigomático com uma zona de segurança posterior 1 cm anterior ao meato acústico, e uma zona de segurança anterior 2 cm posterior
à rima orbital lateral. Uma vez acima do arco zigomático, esses ramos foram encontrados consistentemente anterior e inferiormente
ao ramo anterior da artéria temporal um marco palpável na têmpora.
• Zigomático (4 a 5 ramos) e bucal (3 ramos): emergem da parótida, profundamente à fáscia massetérica-parotídea, mesclando-
se conforme se dirigem anteriormente. Os ramos zigomáticos correm paralelamente à artéria facial transversa. Quando atingem
a área do ligamento retentor zigomático, dirigem-se para a face interna dos músculos que inervam: zigomático maior, zigomático
menor e orbicular dos olhos. Um ramo bucal geralmente acompanha o ducto parotídeo (geralmente segue uma linha imaginária
desde o tragus até o canto da boca). Para além do bordo anterior do masseter, um ramo bucal pode ser visto cruzando o coxim
gorduroso bucal (bola de Bichat).
• Mandibular marginal (2 a 3 ramos): emergem da parótida aproximadamente no ângulo da mandíbula, seguindo anteriormente
próximo ao bordo da mandíbula até encontrar a artéria e veia faciais, quando cruzam os vasos e voltam-se mais superiormente.
Em paciente idosos em posição supina, os ramos podem ser encontrados correndo bem mais inferiores ao bordo da mandíbula,
devido à ptose do espaço pré-massetérico.
• Cervical (2 a 3 ramos): são os mais inferiores, emergindo da borda inferior da parótida e sempre correndo abaixo do bordo da
mandíbula. Inervam o platisma.
Como os ramos bucais e zigomáticos são múltiplos e interligados, há uma capacidade de reserva em caso de uma lesão de apenas um dos ramos.
Portanto, a lesão permanente é incomum. No entanto, os ramos temporais e mandibulares marginais possuem menos inervação colateral,
tornando a perda permanente mais provável se esses nervos forem lesados. Danos aos ramos cervicais podem levar a uma “pseudoparalisia”
do lábio inferior, porque em alguns paciente o platisma contribui para a depressão do canto da boca.
b) Nervos sensitivos
• Auricular maior: ramo do plexo cervical, é sensitivo para o lóbulo da orelha e a parte lateral do pavilhão auricular. O marco
clássico para esse nervo se situa na porção média do esternocleidomastóideo, 6,5cm abaixo do meato acústico esterno (Ponto
de McKinney). Corre paralelamente a cerca de 1 cm posterior à veia jugular externa. Como a porção posterior do ECM
geralmente não é recoberto pelo platisma, tornando-o tecnicamente subcutâneo, o nervo está em risco de lesão durante a
dissecção cirúrgica no bordo posterior do ECM.
• Auriculotemporal: ramo do trigêmeo, é sensitivo para a pele pré-auricular.
• Occipital menor: é sensitivo para o escalpo retroauricular.
• Zigomaticofacial: emerge através de seu forame no corpo do zigoma, perfurando o coxim gorduroso malar e fornecendo
sensibilidade para a pele da proeminência malar. Geralmente sofre transecção quando o coxim gorduroso malar é mobilizado
cirurgicamente.
361
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Hematomas são, de longe, as complicações mais comuns em ritidoplastias, por isso a HAS não controlada é uma contraindicação para a operação,
enquanto a controlada não é, necessariamente.
Fumantes apresentam um processo de cicatrização mais lento da ferida devido à microvasoconstrição e à função celular anormal. Um estudo relatou
uma chance 12,5 vezes maior de necrose do retalho de pele em um paciente tabagista em comparação com um não fumante. Fumantes crônicos
tem uma redução na função das arteríolas, que pode nunca retornar ao normal. Há efeitos significativos em curto prazo que podem ser revertidos
caso o paciente se abstenha do uso do tabaco por duas a três semanas antes da cirurgia.
AINES devem ser evitados durantes três semanas antes da cirurgia, pois podem promover sangramento intra e pós-operatório.
Reposição hormonal aumenta o risco de TVP e TEP transoperatórias, e por isso esses medicamentos devem ser suspensos três semanas antes da
cirurgia.
MÉLEGA
REGIÕES DE RISCO: onde nervos e vasos estão particularmente vulneráveis a iatrogenias
• N. auricular magno e a veia jugular externa: cruzam superficialmente o ECM na sua metade superior, estando a veia em posição antero-
inferior ao nervo. Estão logo abaixo do TCSC, que nessa região é entremeado por finas aderências fibrosas ao músculo, o que dificulta a
dissecção e induz ao erro.
• Ramo temporal do facial: emerge da parótida e cruza o arco zigomático 3 cm à frente do tragus, abaixo das fáscias temporal superficial e
inominada.
• Art. Temporal superficial: emerge na parótida e cruza o arco zigomático a 1cm da raiz da hélice, superficial à fáscia temporal superficial.
• N. marginal da mandíbula: sai da parótida e passa pelo ângulo da mandíbula (até 1 cm abaixo) e depois remonta ao lábio inferior. Cruza os
vasos faciais superficialmente, na borda anterior do masseter, no meio do corpo mandibular e situa-se abaixo do platisma e da fáscia
inominada.
• Ramos zigomático e bucal do nervo facial e ducto parotídeo: saem da parótida abaixo do SMAS e da fáscia inominada, cruzam a face lateral
do masseter, acima do ducto parotídeo. Após a saída da parótida ficam mais superficiais, sendo maiores as chances de lesão 2 cm após a
glândula. O ducto parotídeo atravessa a bola de Bichat para desembocar na cavidade oral ao nível do segundo molar superior.
CIRURGIA
Nessa seção será descrito o lifting subcutâneo clássico.
O primeiro lifting da face, que data do início do século XX, era uma simples incisão de pele na linha de implantação capilar temporal e anterior à
orelha. Esse método logo evoluiu para uma dissecção subcutânea de um retalho grande, de padrão aleatório, que era deslocado em uma direção
superolateral, técnica que se baseia completamente na tensão da pele para reposicionar o tecido subcutâneo subjacente, em direção contrária à
força da gravidade.
As vantagens da ritidoplastia subcutânea são relativa segurança do procedimento, simplicidade técnica e uma recuperação mais rápida. É uma
técnica eficaz para paciente magros, porém inadequada para pacientes mais obesos, com ptose significativa de tecidos mais profundos.
Incisões
São propósitos da incisão: acesso para a manipulação cirúrgica dos planos profundos e remoção do excesso de pele ao longo da linha de incisão.
Geralmente a incisão é escondida pelo cabelo e pelos contornos da orelha. Na têmpora, pode ser posicionada dentro do couro cabeludo (fica mais
oculta, porém tende a deslocar a linha de implantação capilar anterior e a costeleta), na linha de implantação capilar anterior (potencialmente mais
visível, porém não altera posição da linha de implantação capilar) ou em um hibrido dos dois.
362
A distância entre a rima orbital lateral e a linha de implantação capilar temporal deve ser avaliada. Na juventude essa distância é geralmente < 4-5
cm, enquanto em paciente mais idosos a distância aumenta. Se a distância já for excessiva ou se o movimento esperado da linha de implantação
capilar temporal criar uma distância superior a 5 cm, então uma incisão no cabelo deve ser evitada.
Anteriormente à orelha, a incisão pode ser pré-tragal ou ao longo da margem tragal. Nos homens, a abordagem pré-tragal pode ser benéfica, para
evitar que a pele espessa com barba seja tracionada para o tragus. Em torno do lóbulo da orelha, a incisão pode ser posicionada no sulco do lóbulo
ou 1-2mm distal a ele. Na região retroauricular, a incisão pode ser posicionada diretamente no sulco conchal, conforme ele se dirige superiormente.
Vários marcos são descritos como nível superior da incisão, dentre eles o nível do meato acústico externo ou o nível da ante-helix.
A incisão occipital deve ser feita quando há uma necessidade de remover a pele redundante do descolamento cervical. A técnica com “cicatriz curta”
limita o acesso aos tecidos profundos, promove uma tendência à tração do retalho cutâneo em uma direção mais superior e pode favorecer a criação
de áreas de pele pregueada, quando a pele cervical em excesso for reposicionada no sulco retroauricular.
Dissecção
A dissecção pode se iniciar na têmpora ou na região pós-auricular. Inicia-se com um bisturi pelos primeiros 12cm, quando então usa-se tesoura.
Na área pós-auricular, o retalho é preso firmemente à fáscia cervical profunda do ECM e à mastoide, sendo o LOCAL MAIS COMUM DE NECROSE
DO RETALHO CUTÂNEO, por isso deve ser descolado sob visão direta, por sobre a fáscia profunda subjacente. Inferiormente ao nível do lóbulo
da orelha, a dissecção no plano subcutâneo protege o nervo auricular maior.
Na têmpora, se a incisão for feita ao longo da linha de implantação capilar anterior, o descolamento é iniciado diretamente no plano subcutâneo; se
dentro do couro cabeludo, pode ser feita no plano temporal superficial (que continuará diretamente no plano subcutâneo) ou entre a fáscia temporal
superficial e a profunda, desde que a dissecção superficialize para o plano subcutâneo na linha de implantação capilar anterior. A escolha por esse
plano mais profundo argumenta que os folículos pilosos temporais são protegidos, embora vasos e nervos temporais superficiais (mesotemporal)
devam ser sacrificados.
Anteriormente à linha de implantação capilar anterior, o plano subcutâneo é estabelecido e comumente referido como o plano do lifting da face,
deixando normalmente cerca de 2 mm de gordura na derme, o que resulta em um retalho cutâneo relativamente espesso, com vascularização de
padrão aleatório cuja sobrevivência dependerá inteiramente do plexo subdérmico. O retalho anterior é dissecado até atingir o músculo orbicular
dos olhos.
De acordo com a cirurgia de plano profundo planejada, a dissecção do terço médio pode parar antes de se atingir o coxim gorduroso malar ou
continuar sobre o mesmo.
Imediatamente à frente da orelha e do lóbulo, a pele é fixada às estruturas subjacentes por inserções fasciais bem delimitadas (fáscia auricular do
platisma, ligamento cutâneo parotídeo, fáscia de Lore), mas além dessa área a disseção procede com relativa facilidade.
A extensão da dissecção do retalho dependerá do tipo de técnica de tecido profundo utilizada.
Se for realizada incisão submentual com plicatura do platisma na linha mediana, é importante mobilizar amplamente a pele cervical a fim de permitir
que ela seja reposicionada ao longo de um vetor oposto ao do movimento do platisma. Caso não seja realizada, a dissecção cervical pode ser mais
limitada.
363
Cirurgia dos planos profundos

São diversas técnicas, entre elas plicatura do SMAS, suturas em alça (MACS lifting ou mini-lifting), SMASectomia, descolamento sub-SMAS com pele
fixada, plano sub-SMAS com retalho cutâneo separado e abordagem subperiosteal.
• Plicatura do SMAS: cria um pregueamento da gordura superficial, delineando a gordura da face
inferior até o ponto onde as suturas foram colocadas. Áreas de tecido fixo, como o SMAS sobre a parótida,
podem atuar como ponto de ancoragem. Múltiplas suturas com vetores personalizados podem ser
usadas, em uma técnica relativamente fácil de dominar. Quando as suturas são posicionadas
corretamente, há pouco ou nenhum risco para os ramos do nervo facial. Vantagens: resultados duradouros
sem necessidade de dissecções invasivas e potencialmente perigosas. Desvantagens: perda de sua
efetividade é uma preocupação, além do fato de seu efeito ser limitado pelos ligamentos retentores,
que não são liberados nessa técnica.
• Suturas em alça (MACS lifting): baseia-se em longas alças de sutura que
penetram em pequenas porções de tecidos moles, algumas delas colocadas
estrategicamente no SMAS e no platisma. Essas alças estão fixadas à fáscia
temporal profunda em um ponto imediatamente superior ao arco zigomático e anterior à orelha, criando
microimbricações da gordura superficial e do SMAS. Uma t erceira sutura pode ser colocada
anteriormente para avançar o coxim gorduroso malar. Seus defensores recomendam um vetor
quase vertical para o retalho cutâneo, com uma incisão com cicatriz pequena. Desvantagens: a
potencial perda de efeito e a falta de liberação dos ligamentos retentores, além da possível formação
de protuberâncias visíveis através da pele.
364
• SMASectomia (lifting da face subcutâneo com remoção de SMAS): uma faixa de SMAS e gordura subjacente é removida com fechamento
por sutura direta do defeito resultante. Vantagens: a localização da tração está próxima dos tecidos faciais ptóticos inferiores, sendo
potencialmente mais eficaz, além de permitir que pele e SMAS sejam movidos ao longo de vetores diferentes. Em comparação com o
retalho de SMAS, é mais rápido e com menor risco ao nervo facial. Desvantagens: possível
lesão de um ramo do facial na remoção do SMAS e limitação do movimento em caso de
falta de liberação ligamentar.
• Retalho de SMAS com pele anexada (lifting da face de plano profundo): publicado por Tord
Skoog em 1974, o retalho de pele + gordura subcutânea + SMAS é espesso e tem
suprimento vascular excelente. A técnica inicial apresentava pouca melhora na porção
anterior da face, com pouca ou nenhuma alteração do sulco nasolabial, devido à fixação do
SMAS aos músculos elevadores do lábio (zigomáticos maior e menor e elevador do lábio
superior), levando ao desenvolvimento de variações: Barton (SMAS alta), Hamra (plano
profundo). A pele é normalmente elevada apenas 2-3cm anterior ao tragus, quando
então o SMAS é incisado e o resto da dissecção é feito profundamente ao SMAS até o
músculo zigomático maior, do qual o SMAS é liberado. O retalho é então elevado conforme a
preferência do cirurgião. Vantagens: robustez e força física do retalho, exigência de apenas
um plano de dissecção, liberação dos
ligamentos retentores e possível reposicionamento do coxim de gordura malar.
Desvantagens: risco potencial de lesão do nervo facial, além da possibilidade de apenas
uma direção comum para movimentação das estruturas.
• Lifting subcutâneo com retalho de SMAS separado (lifting da face em duplo plano):
opção para cirurgiões que querer mover SMAS e gordura subcutânea em plano diferente
ao aplicado à pele, corresponde ao retalho cutâneo de padrão aleatório associado a
um retalho de SMAS carregando a gordura superficial. Diversas variações foram
desenvolvidas: SMAS estendido (Stuzin), SMAS alto (Connell e Marten), FAME (Aston).
Vantagens: possibilidade de correção mais precisa do processo de
envelhecimento pelo uso de vetores diferentes para pele e partes moles,
reposicionamento de tecidos faciais mais profundos pela mobilização do SMAS, sem a necessidade de contar com a tensão da pele para
conseguir apoio, liberação dos ligamentos retentores. Desvantagens: maior tempo cirúrgico, possíveis lesões às estruturas profundas,
retalho cutâneo potencialmente muito fino ou tenso, maior dificuldade em pacientes magros.
• Lifting subperiosteal: apresentado pela primeira vez por Paul Tessier, em 1979, baseia-se em princípios craniofaciais e passou a ser adotada
amplamente após a introdução do endoscópio. Aproximando-se da têmpora, o terço médio da face pode ser dissecado no plano
subperiosteal ou supraperiosteal. Uma maior exposição pode ser conseguida com uma incisão na pálpebra inferior ou uma incisão
intrabucal. Vantagens: dissecção profunda a todas as estruturas vitais, incisão relativamente pequena, elevação harmoniosa do terço
médio da face e da porção lateral da fronte, pouca ou nenhuma tensão da pele. São bons candidatos os pacientes que precisam de melhora
no terço médio infraorbital em conjunto com o lifting lateral da fronte, além dos pacientes mais jovens que precisam de melhora do terço
médio da face sem enrijecimento da pele. Desvantagens: tecnologia e equipamentos adicionais envolvidos, efeito limitado no terço
inferior/pescoço e sob as estruturas superficiais, particularmente sobre a pele flácida.
Mobilização do retalho cutâneo e sutura

O reposicionamento do retalho cutâneo deve ser visco tomo uma remoção de redundância, e não um método para segurar os tecidos ptóticos. A
maioria das técnicas obedece a um vetor oblíquo, porém alguns cirurgiões empregam um vetor quase vertical. O primeiro ponto de ancoragem,
anterior, é imediatamente adjacente à implantação da hélice, podendo ser utilizada sutura com pontos contínuos semicaptonados para minimizar a
chance de uma marca de sutura visível. O segundo ponto de ancoragem será na extensão mais superior do sulco retroauricular. Nesse momento, o
excesso cutâneo de ambos os retalhos é aparado.
365
Se for usada uma incisão do bordo tragal, a pele do retalho anterior é afinada, e os folículos pilosos (especialmente em homens) são removidos sob
visão direta.
A inserção do lóbulo da orelha é feita por último, e deve assumir um ângulo de 15 o posterior ao longo acesso da orelha. Não deve haver tensão sobre
as suturas; o lóbulo da orelha tenso pode levar a distorções, com deslocamento anterior, que se torna um estigma indesejado da ritidoplastia.
Cirurgia da região cervical

A pele dessa área é tipicamente mais delgada e menos elástica que a pele da face, desenvolvendo mais flacidez cutânea com a idade. A gordura
subcutânea cervical normalmente se acumula na região anterior, embora isso seja altamente variável. Se a gordura subcutânea for o único problema
e a pele mantém um bom tônus, a gordura pode ser simplesmente removida com lipoaspiração fechada.
A junção dos músculos platismais possui variações bem reconhecidas na sua anatomia. Em cerca de 75% dos indivíduos, há uma interdigitação dos
platismas na região submentual nos primeiros 1-2cm posterior ao mento. Nos 25% restantes os músculos se sobrepõem extensivamente ou
simplesmente não se sobrepõem.
como um músculo único.
Com a idade, parece haver uma perda de fixação do platisma à fáscia cervical profunda, criando um ângulo cervico-mandibular obtuso. As bandas
visíveis, que se desenvolvem com a idade, normalmente se situam nos limites dos músculos platismas de ambos os lados, mas a experiência clínica
tem demonstrado que também podem representar pregas no músculo redundante imediatamente posterior a seus limites. São consideradas
estáticas (presentes em repouso) ou ativas (somente presentes na animação), e podem ser abordadas de duas formas: mobilização dos bordos
posteriores, tracionando-os em uma direção superior oblíqua e fixando-os à fáscia firme (fáscia auricular do platisma ou componente da fáscia de
Lore); ou aproximação na linha mediana cervical, após tração medial, por meio de um acesso submentual. Alguns cirurgiões defendem o uso de
várias fileiras de suturas para avançar agressivamente os músculos platisma medialmente, a “platismoplastia em espartilho”.
Não há um procedimento universal, perfeito, para o pescoço, e os cirurgiões devem individualizar sua abordagem frente às variações da anatomia e
expectativas do paciente.
TÉCNICAS AUXILIARES
366
Blefaroplastia e cirurgia de lifting do terço superior São componentes críticos de
uma abordagem global.
Remoção de volume
A gordura subcutânea pode ser removida por excisão direta ou por lipoaspiração. No terço médio, a remoção da gordura profunda pode ser feita
ressecando parcialmente o coxim gorduroso bucal, que pode ser abordado expandindo-se o descolamento facial ou através de uma incisão no sulco
vestibular superior. No terço inferior, a gordura superficial pode ser removida usando-se a lipoaspiração ou diretamente; e a gordura profunda ao
platisma por meio de excisão direta através de um acesso submentual.
Aumento de volume
O acréscimo de volume pode ser obtido com um bom número de métodos diferentes, incluindo: implantes sintéticos (malares, submalares, da rima
orbital), preenchimentos sintéticos injetáveis, grânulos de hidroxiapatita ou gordura injetada.
Existe uma alta taxa de pega do enxerto de gordura após sua injeção no terço médio e superior da face. É menos confiável ao redor dos lábios, por
estes serem móveis e muito vascularizados. Áreas específicas que são comumente enxertadas com gordura em conjunto com a ritidoplastia são a
periórbita (rima orbital, sulco da pálpebra superior e goteira lacrimal), o sulco facial mediano (nasogeniano) e a proeminência malar. O plano da
injeção pode ser na camada de gordura superficial ou profunda. Geralmente a injeção de gordura é realizada antes que o retalho para o lifting da
face tenha sido descolado.
Lifting de terço médio da face (abordagem tipo blefaroplastia)

Envolve um incisão típica de blefaroplastia Subciliar ou por via transconjuntival, seguida de uma dissecção para baixo sobre a superfície da maxila,
no plano sub ou supraperiostal. As desvantagens são a curva de aprendizagem necessária e uma incidência significativa de revisões devido ao
posicionamento incorreto da pálpebra inferior. Uma alternativa seria o acesso endoscópico através da têmpora.
Procedimento nos lábios

O envelhecimento da região periorbital envolve o alongamento do lábio superior (podendo inclusive eliminar a exposição normal da arcada superior
ao sorriso) e o desenvolvimento de rugosidades labiais (“código de barras”).
Estima-se que a distância ideal desde o arco do cupido até a base da columela seja de 15 mm. Pode-se realizar uma excisão cutânea ao longo dos
contornos da base do nariz (“chifre de boi”), porém a cicatriz é potencialmente visível e pode haver certo grau de recidiva, ou a ressecção de uma
tira de pele ao longo do vermelhão do lábio superior, que elimina o white roll e deixa uma cicatriz permanente ao longo do bordo do vermelhão.
O aumento de volume do lábio pode ser alcançado com enchimentos injetáveis, gordura injetada, enxertos de derme acelular e SMAS. Tentativas
de aumentar o volume ao longo do bordo do vermelhão podem levar a uma aparência artificial (bico de pato), com resultados melhores quando o
aumento é realizado ao longo da junção da mucosa seca e úmida. Complicações incluem reabsorção e consequente perda do efeito, lábios
permanentemente hipervolumosos, distorção da forma dos lábios, lábios imóveis e necrose de tecidos Rugosidades periorais são tratadas
eficazmente com procedimentos de resurfacing (peeling químico, dermoabrasão ou laser). O problema mais comum é a despigmentação
permanente quando o procedimento for excessivamente agressivo.
CURATIVOS
Devem ser macios e confortáveis, nunca apertados ou constritivos.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Repouso e controle rigoroso da PA. Uso de dispositivos de compressão sequencial até que o paciente ande normalmente, caso a cirurgia tenha
durado mais de 3 horas. O paciente deve ser mantido com a cabeceira elevado, sem flexão do pescoço, evitando uso de travesseiro por 10 a 14 dias.
Uso de compressas frias no rosto aumentam o conforto e ajudam a diminuir o edema pós-operatório. Geralmente com dois a quatro dias, quando
as incisões estão bem impermeáveis, os pacientes são autorizados a tomar banho e lavar os cabelos.
COMPLICAÇÕES Hematomas
É a complicação mais comum, com incidência relatada de 2 a 3% em mulheres e até 8% em homens. Geralmente se desenvolvem nas primeiras 12
horas após a cirurgia. Curativos, drenos, cola de fibrina e gel de plaquetas podem diminuir a incidência. Algumas variáveis estão associadas à maior
taxa de sangramentos: cirurgia cervical aberta simultânea, uso de aspirina e AINES (inibidores de plaquetas), hipertensão no período pós-operatório
e com o efeito rebote após a dissipação da epinefrina no pós-operatório. Hematoma expansivo deve ser drenado prontamente.
Lesão dos nervos sensitivos

Em geral, a Parestesia é limitada e se recupera completamente em 6-12 meses. O nervo auricular maior é o nervo sensitivo com maior risco de lesão
durante uma ritidoplastia. Além da dormência resultante, pode se desenvolver um neuroma doloroso. No caso de lesão do nervo zigomaticofacial, a
dormência da região lateral da bochecha pode levar até um ano para se resolver totalmente, embora possa ocorrer uma dormência residual
permanente.
Lesão dos nervos motores

Imediatamente após a cirurgia, as paralisias do nervo facial são extremamente comuns e em geral causadas pelos efeitos do anestésico local. Após o
desaparecimento de seus efeitos, uma disfunção persistente pode ser decorrente da tração cirúrgica ou do efeito de cauterização perto de uma ramo
nervoso. Se um ramo do nervo facial tiver sido seccionado, a recuperação completa ainda pode ser possível se o músculo-alvo receber inervação
colateral. Os ramos mais comumente lesados são os bucais. Felizmente, a paralisia permanente de qualquer grau é um evento raro, relatada em
menos de 1% das ritidoplastias.
367
Cicatrizes insatisfatórias
Posicionamento inadequado pode levar à distorção da orelha e deslocamento da linha de implantação capilar. Tensão excessiva pode causar alopecia,
despigmentação e cicatrizes alargadas. Pode ser necessária revisão cirúrgica ou tratamento com injeção de esteroides, no caso de cicatrizes
hipertróficas.
Alopecia
A causa é a tensão excessiva na linha de incisão, além de dano ao folículo pela dissecção ou cauterização em retalhos muito finos, podendo ser
necessária microenxertia de cabelos. Pode ocorrer, contudo, em tabagistas, certos indivíduos com doenças do couro cabeludo (alopecia areata) e
transtornos alimentares ou em pacientes com uma variedade de doenças sistêmicas na ausência de qualquer erro por parte do cirurgião.
Necrose de pele
Fatores que podem contribuir para a perda avascular da pele incluem tensão exagerada, retalho excessivamente fino, hematoma, curativos
compressivos e TABAGISMO. Uma vez estabelecida, deve ser tratada de forma conservadora. A maior dos casos eventualmente vai se reparar
espontaneamente. A revisão da cicatriz pode ser feita posteriormente.
Infecção
Rara, com incidência menor que 1%. O tratamento é feito com drenagem cirúrgica, antibióticos e cuidados apropriados da ferida.
Distorção do lobo/lóbulo da orelha (está escrito das duas formas) Tipos comuns de distorção incluem:
• “orelha de duende”: aparência de elfo que a orelha assume quando o lóbulo é ligado diretamente à bochecha e deslocado anterior e
inferiormente
• “orelha de abano”: os lóbulos estão juntos à bochecha de uma maneira menos extrema, mas também foram inseridos ou deslocados muito
inferiormente.
Disfunção das pálpebras

Devido ressecção agressiva de pele da pálpebra, o paciente pode evoluir com lagoftalmia noturna, retração de pálpebras, flacidez cantal, esclera
aparente, problemas de olho seco, esvaziamento de órbita, mudança no formato dos olhos, aparência ocular antinatural.
Distorção do tragus
É um problema comum em pacientes que se apresentam para plásticas de face secundárias. Tipos comuns de distorção incluem mudanças na forma
e no contorno, além de retração e apagamento do sulco pré-tragal, os dois mais comuns. O tratamento pode incluir retalho da bochecha e
reposicionamento da cartilagem.
Excisão exagerada de gordura cervicofacial

A ressecção excessiva de gordura subcutânea, resultado de lipoaspiração exagerada, laser ou ultrassom, leva à aparência de “pescoço de cadáver”,
com pouca gordura entre a pele cervical e o platisma. Dessa forma, frequentemente expõe bandas no platisma, glândulas submandibulares
proeminente e grandes músculos digástricos. Pode ser tratada transcutaneamente com um dissecador com ponta em V, injeções de gordura e
reposicionamento cuidadoso da gordura remanescente.
A ressecção excessiva de gordura subplatismal e/ou cervical profunda leva à uma depressão censurável na região submentual, uma alteração
chamada “pescoço escavado”. Melhor corrigida com injeção de gordura. A ressecção excessiva de gordura bucal usualmente resulta em uma
aparência doentia e desfigurada. É mais facilmente corrigida com injeções de gordura, em geral 3 a 7 cc de gordura centrifugada em cada bochecha.
Distorção e aparência anormal devido mudanças inadequadas nos tecidos

368
Quando uma glândula submandibular grande ou ptosada está presente, esta pode usualmente ser vista ou palpada lateralmente à região anterior do
músculo digástrico contralateral, no seu respectivo triângulo submandibular. O tratamento é reduzi-la e/ou excisa-la.
Grandes músculos digástricos podem se apresentar como grandes projeções anteriores baixas, e podem ser tratadas com miectomia subtotal
superficial sob visão direta. Duas técnicas podem ser usadas: excisão tangencial e miectomia com divisão muscular.
Bandas residuais de platisma são tratadas por miotomia platismal transversa ao nível da cartilagem cricoide. Platismoplastia isolada geralmente é
insuficiente.
Deformidades do terço médio da face geralmente incluem depressão infraorbitária, achatamento do malar e formação de prega nasolabial. Não
existe consenso quanto à melhor maneira para a correção.
Aparência anormal em situações emotivas

As tentativas de suspender diretamente o terço médio da face ou a gordura malar com suturas ou suspensão baixa rígida do SMAS vai impedir o
deslizamento natural da bochecha e do terço médio da face durante o sorriso. Clinicamente, o paciente expressa emoções com ondulações e
irregularidades de contorno muitas vezes referida como “sorriso em bloco”. O tratamento é liberação da área presa e reposicionamento de tecidos,
podendo-se usar técnica percutânea.
369
REJUVENESCIMENTO DA REGIÃO FRONTAL
370
No indivíduo jovem, a alteração estética da testa geralmente é limitada ao alívio não cirúrgico de linhas de expressão e rugas orbitais laterais. Nos
mais velhos, a sobrancelha em geral se torna ptótica lateralmente, enquanto na órbita há uma perda relativa da gordura orbitária, juntamente com
um acúmulo de pele flácida da pálpebra.
ANATOMIA CIRÚRGICA
A crista temporal, que abriga o septo temporal superior, é local de fixação de todas as camadas fasciais ao osso, que devem ser liberadas
cirurgicamente quando um retalho de espessura total da testa está sendo reposicionado. O septo temporal inferior é um marco importante durante
a dissecção endoscópica a partir de cima, uma vez que separa a zona superior de segurança, que não contém estruturas vitais, da zona inferior, onde
ramos do nervo fácil passam no teto da cavidade. A veia zigomaticotemporal medial (veia sentinela) está nessa zona, e imediatamente superior a
ela estão os ramos temporais.
O nível da sobrancelha é resultado de um equilíbrio entre as forças musculares que elevam a região frontal, as que rebaixam e a gravidade.
• Depressores: se originam do osso medialmente, inserindo-se no tecido mole. Prócero corre verticalmente; o depressor do supercílio e o orbicular
obliquamente; e o corrugador, transversalmente. O corrugador é o maior e mais poderoso desses músculos. Lateralmente, o orbicular é o único
músculo que rebaixa a posição da sobrancelha.
• Elevador: o único músculo elevador da sobrancelha é o frontal. Devido à sua deficiência lateralmente, o principal efeito da contração frontal
está na porção central e média da sobrancelha.
A inervação sensitiva para a periórbita superior é fornecida pelos nervos supraorbitário e supratroclear, bem como por dois nervos menores, o
infratroclear e o zigomaticotemporal. O nervo supraorbital sai da órbita através de um entalhe na borda ou um forame, localizado entre 16 e 42 mm
da linha média, com uma média de 25 mm. um marco útil para isso é a palpação do entalho ou, na sua falta, a linha pupilar média. Quando o forame
está presente, é encontrado até 19 mm acima da borda. Por esse motivo, a disseção cega de cima deve ser interrompida pelo menos 2 cm acima da
borda orbital.
O ramo temporal do nervo facial é o único nervo motor de preocupação nessa área. São pontos de referência usados para prever o curso dos ramos:
(1) o terço médio do arco zigomático palpável; (2) 1,5 cm lateralmente à cauda da sobrancelha; (3) paralelo e adjacente ao septo temporal inferior;
e (4) imediatamente superior à veia sentinela. Na fossa temporal se situam no periósteo, enquanto entre 1,5 e 3cm acima do arco zigomático se
tornam superficiais e entram na fáscia temporal superficial.
Os sinais do envelhecimento da região frontal são visíveis de duas formas:

• Sulcos causados pela ação muscular repetida. As linhas frontais transversais são provocadas
pela ação do frontal, enquanto as linhas de expressão glabelares se devem ao corrugador
(linhas verticais), depressor do supercílio (linhas oblíquas) e prócero (linhas
transversais).
• Ptose do complexo fronte-sobrancelha, que invade a órbita e causa um
pseudoexcesso de pele na pálpebra superior.
Esse fenômeno pode ser causado pela ação do
frontal em resposta subconsciente ao excesso da
pálpebra superior ou pela ptose palpebral causada por desinserção senil do elevador.
Gunter observou que a sobrancelha e o sulco nasojugal criam uma forma oval. Aquelas
verticalmente maiores dão um aspecto envelhecido ao olhar, enquanto as verticalmente
estreitas parecem jovens. A proporção entre a pálpebra visível a partir dos cílios e a prega
palpebral deve ser de um terço e, no máximo, metade da distância entre os cílios e a borda
inferior da sobrancelha. Alteram essa relação: alteração da altura da sobrancelha, ptose ou
retração de pálpebra, excesso de tecido mole na pálpebra superior, perda de gordura do sulco
superior.
371
CIRURGIA
O rejuvenescimento cirúrgico da região frontal mudou dramaticamente, com a evolução das técnicas cirúrgicas e utilização de toxina botulínica.
IMPORTANTE: durante o tratamento do corrugador, deve-se ter atenção aos ramos supratrocleares.
Abordagem coronal aberta Padrão-ouro por muito tempo.

Técnica: incisão 6-8 cm atrás da linha de implantação dos cabelos (mais posterior, menor dormência no couro
cabeludo; mais anterior, menos dissecção de couro cabeludo), feita da espessura total até o periósteo.
O retalho pode ser descolado em plano subperiosteal ou subgaleal (mais comum), sendo elevado até a borda
orbital. O acesso aos músculos glabelares é feito pelo rompimento da superfície profunda da gálea, entrando
no coxim adiposo galeal. Os músculos podem ser removidos ou enfraquecidos. O tronco do nervo
supraorbital é identificado e preservado. A excisão de pele se dá lateralmente, enquanto na parte central
pouco ou nada é retirado.
Vantagens: exposição cirúrgica que permite abordagem de tecidos moles frontais e glabelares sob visão
direta, resultados estáveis e de longa duração.
Desvantagens: Parestesia de couro cabeludo, cicatriz grande, perda de folículos pilosos, disestesia de couro
cabeludo.
Contraindicações: pacientes com linha capilar anterior alta, cabelos finos, com potencial de perda de cabelos.
Abordagem pela linha capilar anterior

Técnica: incisão ao longo da linha capilar anterior até a lateral, onde adentra o couro cabeludo temporal
ou mantem-se na linha de implantação capilar. A dissecção se dá nos planos subperiosteal, subgaleal
ou subcutâneo. Uma modificação popular é a realização de uma incisão pequena usada para atingir apenas a
lateral da sobrancelha.
Vantagens: excelente exposição, não move posteriormente a linha de implantação do cabelo, permite a
abordagem subcutânea já que poupa os folículos, permite rebaixamento da linha capilar anterior ou de
sobrancelhas muito elevadas.
Desvantagens: cicatriz ao longo da linha capilar anterior, denervação sensorial pior que no acesso coronal, potencial necrose de pele parcial após
dissecção total de pele da região frontal
Abordagem endoscópica
372
Técnica: 3 a 5 incisões de 1-2 cm no couro cabeludo. Medial à zona de fixação, a dissecção
pode ser subgaleal ou subperiosteal (mais comum); lateralmente, é feita junto à fáscia temporal
profunda, com o septo temporal inferior e a veia sentinela usados como marcos para a posição
dos ramos do nervo temporal. A dissecção abaixo da borda orbital lateral pode ser
subperiosteal ou pré-periostal. Dois métodos de fixação são normalmente
empregados: fixação por sutura na loja lateral da fáscia temporal superficial para a profunda e
fixação óssea na loja medial.
Vantagens: excelente exposição cirúrgica, ampliação da visão do cirurgião, incisões pequenas,
evita denervação do couro cabeludo.
Desvantagens: exigências técnicas de aparelhos endoscópicos, potencial de elevar ou separar
excessivamente as sobrancelhas, alguma incerteza sobre a manutenção da fixação.
Abordagem temporal
Técnica: incisão de espessura total do
couro cabeludo na têmpora, lateral à
linha da crista temporal. Knize
melhorou e popularizou essa abordagem
com dissecção na fáscia temporal profunda,
liberando a borda orbital lateral, a borda
supraorbital e a zona de fixação com o uso de um
endoscópio. Após a dissecção, a fixação do retalho
se dá entre as fáscias temporal superficial e
profunda.
Desvantagens: visibilidade limitada das bordas
supraorbital central e média, vetor de fixação é
oblíquo, o que pode ser inadequado para alguns
pacientes.
Abordagem transpalpebral
Indicações: bom para atenuar linhas glabelares em pacientes que não necessitam de lift
frontal, adjuvante para pacientes submetidos a abordagem temporal
Técnica: incisão de blefaroplastia superior, dissecção segue superior e profundamente no
músculo orbicular do olho, mas superficial ao septo orbital, até identificação das fibras
dos músculos glabelares, que são então parcialmente removidas.
Vantagens: incisão oculta
Desvantagens: dano potencial aos nervos sensoriais, aumento de equimose e edema em
comparação com uma blefaroplastia isolada.
Abordagem lateral da região frontal
Técnica: incisão é mais medial que a

abordagem temporal, 1 cm atrás da linha do cabelo, com cerca de 5-6 cm de
comprimento, seguindo-se a dissecção com ou sem endoscópio. Métodos de fixação
possíveis: excisão de couro cabeludo, suturas temporais profundas, fixação no osso.
Vantagens: uma vez que o vetor está ao longo do curso do ramo profundo do nervo
supraorbital, ele é preservado; mesmas da abordagem endoscópica, porém com melhor
força de fixação.
Desvantagens: incisão maior que a da abordagem endoscópica.
Abordagem direta suprassobrancelha

Técnica: descrita há quase um século, consiste na excisão da espessura total da pele ao longo da margem superior da sobrancelha ou,
alternativamente, em um sulco profundo na região frontal. No fechamento há inicialmente uma relação 1:1 entre a quantidade de pele removida e
a elevação da sobrancelha, mas pode-se esperar uma queda de 50% nos primeiros meses pós-cirúrgicos.
Vantagens: cirurgia fácil, bem tolerada pelo paciente, sem denervação do couro cabeludo, sem risco de lesão de nervos motores, resultado
previsível. Bom para pacientes com sobrancelhas grossas ou sulcos profundos. Desvantagens: cicatriz visível, potencial recorrência da ptose de
sobrancelha
Pexia de sobrancelha transpalpebral

Técnica: após a dissecção na pálpebra superior, a dissecção segue superiormente sobre o osso frontal, superficial ao periósteo, continuando 2-4 cm
acima da borda orbital. A fixação se dá por suturas entre o lado inferior do orbicular e o periósteo ou ao osso.
Vantagens: facilidade de execução, cicatriz escondida
Desvantagens: resultado limitado, longevidade questionável
373
Pexia de sobrancelha com sutura de suspensão
Técnica: diversas técnicas possíveis, incluindo suturas com farpas ou suturas em alça, colocadas cegamente através de túneis subcutâneos
Vantagens: cirurgia simples, relativa segurança
Desvantagens: efeito limitado, longevidade questionável
COMPLICAÇÕES
Resultados exagerados ou com pouca longevidade
Alopecia na cicatriz, temporária ou permanente
Hematomas são incomuns, devem ser drenados
Infecções raras (< 1%)
Deformidades de contorno podem ocorrer em áreas de excisão de músculos e devem ser corrigidas com preenchimento
Lesão nervosa sensorial é comum; motora é a complicação mais preocupante, e pode ser tratada com toxina botulínica no lado normal ou com a
realização de outro lift no lado afetado.
374
REJUVENESCIMENTO DA REGIÃO CERVICAL
A melhoria no contorno do pescoço baseia-se nos seguintes aspectos: (1) liberação da pele desde os ligamentos e septos de retenção; (2) adequada
remoção de gordura do plano subcutâneo e subplatismal; (3) abordagem do platisma e, ocasionalmente, dos músculos digástricos; e (4) abordagem
da glândula submandibular.
ANATOMIA
As áreas anatômicas críticas do pescoço são: ângulo cervicomentual, triângulos submentual/submandibulares e os ângulos goníacos.
Músculos digástricos, ventre anterior: inervação motora V3 trigêmeo, atuam como fracos abaixadores da mandíbula; sua excisão promove
aprofundamento do ângulo cervicomentual.
Triângulo submandibular: músculos digástricos e borda inferior do corpo da mandíbula. Contém glândula saliva submandibular, artéria e veia faciais,
nervo lingual e o ramo mandibular marginal do nervo facial.
Ramo mandibular marginal: inerva os músculos depressores do ângulo da boca e mentuais. Existem três variações da anatomia platismal
na região submentual:
Com o envelhecimento, os ligamentos retentores enfraquecem desde as bordas mediais livres do músculo platisma até a fáscia cervical profunda.
As bordas platismais então afastam-se das estruturas subjacentes, encurtam-se e formam bandas visíveis.
A microgenia sagital e vertical e/ou uma aparência esquelética de classe II tem um impacto negativo no suporte da porção inferior da face e pescoço.
Além disso, um plano mandibular ou goníacos obtusos afetam negativamente o
envelhecimento.
A figura 13.5 demonstra os critérios para um pescoço jovial. Knize classifica o grau de
deformidade do pescoço em uma escala de I a IV. O grau I representa um ângulo ideal do
pescoço, e os números crescentes indicam um aumento da deformidade.
O espaço pré-massetérico de Mendelson tem implicação no desenvolvimento do jowl. Situa-

se sobre a metade inferior do masseter e tem como limites: (teto) platisma; (inferior)
borda inferior da mandíbula, septo mandibular; (anterior) borda anterior do masseter,
ligamentos
massetérico-cutâneos inferiores; (superior) ligamentos massetérico-cutâneos superiores.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

Toxina botulínica
Preenchedores injetáveis
Laser
Luz pulsátil intensa
TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO

Lifting por tração com fio
Uma variedade de suturas internas, suturas farpadas ancoradas e técnicas de lifting por tração com fio foram introduzidas como alternativas
minimamente invasivas para o lifting facial tradicional: Contour Threads, APTOS, Isse Endo Progressive Facelift. Porém, o entusiasmo inicial com as
suturas farpadas tem desaparecido.
375
CIRURGIA
Em geral, o tratamento do pescoço está sempre associado ao lift da face.
Os procedimentos diretos do pescoço incluem: remoção de gordura superficial ao platisma; remoção de gordura sub e interplatismal; platismoplastia
medial/tracionamento do platisma; plicatura do platisma sobre a glândula submandibular; ressecção de glândula submandibular; colocação de
implante anatômico aloplástico de mento.
Em geral, o platisma é abordado na linha média, aberto, a gordura inter e subplatismal é removida e o platisma é tracionado através do fechamento
vertical. Além disso, o músculo pode ser seccionado parcialmente no sentido horizontal, na porção inferior do pescoço.
Diversas platismoplastias já foram descritas: plicatura lateral, transecção parcial horizontal baixa (medial ou lateral), sutura simples na linha média,
platismoplastia em corset, plicatura tipo jaquetão na linha média.
Guerrerosantos descreveu primeiro as suturas de suspensão para melhora da

linha da mandíbula e ângulo cervicomandibular,
popularizadas por Giampapa.
Giampapa usa uma abordagem submentual associada a lipoaspiração, ressecção das bandas
platismas mediais e sutura dupla interligando músculo digástricos com região mastoide oposta.
Knize usa uma abordagem submentual, plicatura platismal medial e descolamento
submentual.
Feldman usa abordagem submentual, lipectomia, platismoplastia em corset e graus variados de
descolamento através das abordagens submentual e retroauricular.
Zins e Fardo tem técnica semelhante à de Feldman.
Ramirez usa plicatura horizontal submandibular e acesso anterior. Tonnard e Fogli
acreditam no efeito de um vetor vertical posterior sobre o rejuvenescimento do pescoço,
enquanto a maioria dos outros autores acredita na tração medial.
Lipoaspiração
Indicação: paciente jovem, pele com boa elasticidade, com gordura submentual e
submandibular. Pacientes grau I (sem flacidez de pele)
Técnicas associadas: SAL (suction-assisted lipectomy), UAL (ultrasound-assisted liposuction), VASER (amplificação da vibração da energia sonora em
ressonância), SmartLipo.
Anestesia: lidocaína a 0,5% 50ml + epinefrina a 1:2.000.000, aguardando 15 min para o máximo efeito de constrição
Técnica: incisão submandibular +/- retroauricular, sucção parietal. Evitar lipoaspiração excessiva para minimizar sequelas.
Incisão anterior (submentual)

Há pouca mudança na vista frontal, uma mudança significativa será vista APENAS no perfil. Homens tendem a ter resultado menos expressivo.
Indicação: pacientes grau II (flacidez cutânea leve) com ângulo cervicomentual obtuso
Anestesia: lidocaína a 0,5% 50ml + epinefrina a 1:400.000
Técnica: incisão submentual de 3,5cm, descolamento subcutâneo superficial, com extensão determinada pelo grau de flacidez cutânea; abertura
platismal na linha média, ressecção das gorduras inter e subplatismal até o nível da cartilagem tireoide. Platismoplastia de escolha. Pode ser
associada uma incisão retroauricular para a dissecção posterior.
Excisão cutânea direta no pescoço e zetaplastia

Indicação: homens de 75 anos ou mais, com significativo excesso de pele submentual, não obesos; pós perda ponderal maciça
Técnica (Gradinger): marcação de elipse central orientada pelos ângulos goníacos, excisão de pele; zetaplastia no platisma, com o eixo longo no
sentido vertical e ângulos de 60o. Fechamento de pele com zetaplastia.
376
MANEJO DAS GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES

Técnica de Sullivan: incisão submentual, abertura do platisma; cápsula da glândula é identificada abaixo do platisma e lateralmente ao digástrico;
incisão de 1,5cm na superfície anterior da cápsula, paralelamente ao corpo da mandíbula, dissecção. Confecção de arco de suspensão por meio de
duas passagens com saída intraoral, medial e lateral; suturas.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
• Manter PA nos níveis pré-operatórios durante hemostasia
• Recuperação anestésica suave, sem tosse ou vômito
• DRENOS USADOS EM TODOS OS CASOS, quando há dissecção significativa no pescoço, mantido até níveis < 30ml/24h (pescoço gordo e
dissecção com eletrocautério aumentam taxa de drenagem)
• Mentoneira por 5 dias + 14 noites
• Dormir com cabeça elevada, pescoço levemente estendido, sem travesseiro
• Proibir elevação de objetos e esforço para encurvar-se no POI
• Evitar AINE e anticoagulantes por 7 dias
COMPLICAÇÕES
Precoces
• Hematoma: para reduzir incidência, evitar anticoagulantes e antiplaquetários por 7 a 14 dias antes da cirurgia, hemostasia adequada, evitar
hipertensão, náuseas e vômitos pós-operatórios; uso de plasma rico em plaquetas e cola de fibrina é controverso. A drenagem precoce do
hematoma minimiza a morbidade pós-operatória. Hematoma em expansão é emergência devido potencial comprometimento de vias aéreas e
necrose do retalho. Pequenos hematomas podem ser aspirados, ordenhados pelos drenos ou evacuados com cânulas de sucção. Quando não
corrigidos levam a irregularidades.
• Seroma: são mais frequentes na área do pescoço. A maioria dos cirurgiões usa dreno no pós-operatório. Quando não corrigidos, levam a
irregularidades de contorno.
• Sialoma: raro. Suspeitar quando fluido claro for encontrado no dreno ou por aspiração. O diagnóstico de fístula parotídea é confirmado pela
medição do nível de amilase, bastante elevado, no fluido. Drenos de aspiração que obliterem o espaço morto, em vez de aspirações repetidas,
parecem ser o meio mais eficaz de resolver a fístula. Na ausência de obstrução distal, a fístula irá fechar.
• Lesão ao ramo marginal da mandíbula do nervo facial: raro; em geral são relativamente distais e resolvem-se espontaneamente. O uso de toxina
botulínica tipo A para enfraquecer os músculos contralaterais é uma abordagem aceitável e provisória, enquanto se espera pela resolução da
lesão nervosa.
377
• Lesão ao ramo frontal do nervo facial: raro, quando for realizado lifting facial. Resolve-se espontaneamente, geralmente.
Tardias (geralmente estéticas)

• Irregularidades de contorno
• Remoção assimétrica da gordura
• Redução inadequada das glândulas submandibulares
• Correção exagerada
• “Orelhas de duende”
• Anormalidades de formação de cicatriz
• Formação de bandas no pescoço
16 - HIPERTROFIA E PTOSE MAMÁRIA

ANATOMIA DA MAMA
A mama se origina a partir do ectoderma, formando inicialmente o broto mamário. O tecido conjuntivo é originário do mesoderma.
O desenvolvimento da mama ocorre ao longo da linha mamária (linha láctea), sendo que o normal ocorre ao nível do quarto espaço
intercostal. Formações de mamas suprenumerárias podem ocorrer em qualquer localização ao longo dessa linha. A localização de formação
mais comum de mamas suprenumerárias é o sulco inframamário do lado esquerdo.
A mama entra em um estado de quiescência até a puberdade (aproximadamente aos 9 anos), quando então, se desenvolve até o parênquima
atingir seu crescimento máximo, por volta dos 14 anos.
Limites:
• Superior: clavícula.
• Medial: esterno.
• Inferior: sulco inframamário.
• Lateral: borda anterior do grande dorsal.
O tecido mamário que se estende lateralmente pela fáscia axilar em direção ao coxim adiposo axilar é referido como cauda de Spence.
Ligamentos de Cooper: são ligamento suspensores na mama que fornecem suporte estrutural para o parênquima mamário. Essas estruturas
se somam para der a aparência final da mama.
Tamanho, simetria, proporcionalidade e localização da mama, bem como seus pontos de referencia na parede torácica, desempenham
função na atratividade das mamas:
• Distância da fúrcula esternal e da linha hemiclavicular ao mamilo: 19-21cm.
• Distância do mamilo aos sulco mamário: 5-7cm.
• Distância do mamilo à linha média: 9-11cm.
A mama está localizada sobre o músculo peitoral maior, em um estado não ptótico, entre a 2° e a 6° costelas.
378
Complexo areolopapilar (CAP):

o O CAP é o principal ponto de referência da mama, e se localiza no ponto de maior projeção da mama. o A papila mamária pode se projetar
até > 1cm, com um diâmetro de aproximadamente 4-7mm. o A aréola consiste de pele pigmentada, tendo em média 4,2-4,5cm de diâmetro.
Ela contém não apenas as aberturas dos seios lactíferos, mas também glândulas sebáceas e tubérculos de Montgomery.
o Suprimento sanguíneo: ramos perfurantes da torácica interna; perfurantes da torácica lateral; e ramos perfurantes intercostais com origens
anterolaterais e anteromediais.
o Inervação sensitiva: Ramos laterais e anteriores do 3 ao 5 nervo intercostal. Principal inervação vem dos ramos da divisão lateral do quarto
nervo intercostal.
Parênquima mamário:
o A glândula mamária consiste em milhões de lóbulos agregados em 20-25 lobos. o Os ductos interlobulares se unem para formar
aproximadamente 20 ductos lactíferos primários que se abrem no complexo areolopapilar.
o A extensão da fáscia de Scarpa na mama consiste na fáscia superficial, que se divide em duas camadas, a profunda e a superficial, que irão
manter o parênquima em posição, revestido o tecido mamário e mantendo sua fixação à parede torácica. A camada profunda se desvia ao
nível da sexta costela, em que o sulco inframamário é a borda inferior do parênquima.
o Os ligamentos de Cooper, ou suspensores da mama, fornecem numerosas interconexões entra as camadas fasciais superficiais e profunda.
Estes ligamentos atravessam a penetram o parênquima mamário, se ancorando na fáscia peitoral. Com a atenuação dessas estruturas de
suporte, ocorrerá a ptose mamária.
Suporte sanguíneo da mama:

O suprimento artéria possui três principais fontes:
• Ramos perfurantes da artéria torácica interna: 60% do suprimento sanguíneo.
• Artéria torácica lateral: supre a face súperolateral da mama. Fornece 30% do suprimento sanguíneo para a mama.
• Ramos perfurantes anteriores e laterais das artérias intercostais: suprem a face lateral e a superfície central inferior ao CAP. Fornece 10%
do suprimento sanguíneo para a mama. Perfurantes da toracodorsal.
Devido à rica vascularização, os retalhos do parênquima mamário podem ter como base qualquer um dos vários pedículos vasculares. Os
ramos perfurantes da torácica interna penetram a porção médio-superior da mama através do segundo até o sexto espaços intercostais. O
segundo e terceiro ramos são os predominantes entre esses vasos perfurantes. Os ramos perfurantes da torácica interna fornecem
aproximadamente 60% do suprimento vascular da mama.
A pele também dispõe de um vasto suprimento sanguíneo via plexo subdérmico, oriundo dos vasos contidos no parênquima mamário.
379
Drenagem Linfática:
A maioria da drenagem eventualmente passa através dos nódulos axilares (75%), e o remanescente passa através dos nódulos mamários
internos (25%). O plexo profundo linfático retroareolar drena para os nódulos entre o peitoral maior e menor (Linfonodos de ROTTER) e
então, para os linfonodos axilares profundos.
Inervação:
• Intercostais mediais (T3 a T5)
• Intercostais anterolaterais (T3 a T5)
• Plexo cervical: provem inervação sensitiva superomedial.
MAMOPLASTIA DE AUMENTO
1) CONTRATURA CAPSULAR
É a causa mais comum de cirurgia secundária na mama.
Classificação de Baker:
380
Prevenção da contratura:
• Manter uma loja limpa e não contaminada
• Opsite ao redor do complexo areolopapilar antes do início da cirurgia.
• Irrigação da loja com solução antisséptica.
• Luvas trocadas antes de os implantes serem abertos.
• Banhar os implantes na solução de irrigação. Limpar a pele ao redor da incisão.
Solução de irrigação: 50ml de iodo-povidina + 1g de cefazoliza + 80ml de gentamicina + 500ml de soro fisiológico.
Tratamento:
• Baker I ou II: abordagem conservadora, expectante.
• Baker III ou IV: revisão cirúrgica é indicada.
Biofilme: é uma camada de proteínas produzida por bactérias que envolve a parte de fora do implante. As bactérias são capazes de se
esconder dentro dessa camada, fazendo-a resistente a antibióticos sistêmicos.
Ao tratar o paciente com contratura, é recomendada a troca do implante, de preferencia por superfície texturizada, que apresentam uma
taxa menor de contratura.
Capsulotomia fechada: apenas alívio temporário da contratura capsular e risco de ruptura do implante. Não é mais indicada. PE2017Q33)
Capsulotomia aberta: baixa taxa de sucesso. Sendo menor ainda em sucessivas tentativas, alcançando 75% de falha.
Capsulectomia: é uma das formas mais eficazes de tratar a contratura. Ela permite a remoção da cápsula e a substituição por um espaço
novo.
• Total: de preferencia sempre total de tecnicamente possível. No casos de cápsulas grossas, calcificadas, ou ruptura de um dispositivo cheio
de gel devemos retirar toda a cápsula. Se a cápsula é fina a macia, pode ser deixada no local.
• Parcial: pode ser indicada em algumas situações, como cápsulas retroglandulares com revestimento mínimo de tecidos moles. Nesses casos
a capsulotomia posterior pode ser indicada. Para implantes retropeitorais, pelo risco de sangramento e pneumotórax, se não houver
calcificação nem contaminação da cápsula, pode ser realizado uma capsulectomia anterior e manter a cápsula posterior na parede do tórax.
Outra situação é quando a capsula se estende para a axila, e a excisão prejudica ou ameaça as estruturas axilares.
Mudança de local da loja: mudar o local da loja do implante permite um novo espaço onde esperamos ter uma mínima ou nenhuma
contaminação por bactérias e um ótimo fluxo de sangue local. No caso da mudança do plano retropeitoral para subglandular, se houver uma
cobertura inadequada de tecido, esta mudança de local é contraindicada.
Matriz dérmica acelular: esse novo tratamento está sendo discutido. Foi observado que com esses substitutos de tecido, uma cápsula falha
ao tentar se formar ao redor do material.
2) RUPTURA DO IMPLANTE
Muitos fatores podem influenciar a ruptura: a geração do implante, o material de preenchimento, número e lumens, superfície do implante,
histórico de capsulotomia fechada, trauma, mamografias, biópsia da mama, dobras no implante... A incidência exata é desconhecida.
Ressonancia Magnética: método mais seguro para detectar a ruptura. A decoberta mais comum é o sinal de Linguine.
Ruptura intracapsular: rupturas intracapsulares tem o potencial de se converter em extracapsulares. De preferência retirar o implante, e se
a capsula for fina e não calcificada, pode ser deixada.
Ruptura extracapsular: remoção completa do implante e capsulectomia.
381
3) HEMATOMA
A incidência de hematoma após uso de implantes é de 3%.
A maioria de desenvolve imediatamente dentro de horas ou dias da cirurgia. A maioria exige remoção cirúrgica, e existe uma forte associação
com contratura capsular.
Os hematomas tardios são muito menos comuns. Pode resultar de uma erosão das artérias de pequeno e médio calibres da cápsula, pelo
desgaste normal e o atrito dos implantes contra a cápsula.
4) INFECÇÃO
A incidência de infecção precoce é de cerca de 1%.
Precoce: ocorre dentro de 4 semanas da cirurgia. Bactérias endógenas geralmente causam infecções precoces a partir da pele ou dos ductos.
Tardia: a partir do segundo mês. A infecção tardia é muito rara, e geralmente envolve uma bacteremia.
Em casos que não se resolvem com as medidas de antbioticoterapia ou mesmo de intervenções cirurgias, desconfiar de micobacterium
fortuitum. A investigação desse tipo de bactéria deve ser feito com cultura para micobacteria, e tratamento deve ser com atibioticoterapia
de longo prazo específica para esse grupo de bactérias.
5) LINFOMA ANAPLÁSICO DE GRANDES CÉLULAS (LACG) o É um raro linfoma de células T periféricas o O prognóstico varia de acordo com o local,
a idade e a expressão do linfoma oncogene anaplásico quinase (ALK) o Em mulheres com implantes mamários, há relatos de que o linfoma
se comporta de forma indolente. o A apresentação inclui pacientes com cirurgia prévia de implante que desenvolvem uma coleção de fluido
ao redor da prótese, que é uma ocorrência tardia raramente relatada
o Para pacientes com coleção líquida tardia, deve-se realizar, no mínimo, a aspiração do líquido guiada por imagem com a avaliação apropriada,
incluindo cultura, contagem de células, e teste citológico.
o Embora a causa mais comum para tais coleções tardias seja idiopática, na ausência de uma causa infecçiosa ou neoplásica diagnosticada,
essas coleções devem exigirão capsulectomia, com ou sem implante de substituição.
É importante para os cirurgiões plásticos considerar esse diagnóstico para todos os casos de seromas tardios.
Gigantomastia (Nelligan): necessidade de retirada de mais de 1800g de tecido.
Fisiopatologia da Hipertrofia mamária (Nelligan):

o Usualmente inicia-se na puberdade ou no pós-parto. Terapia hormonal não ajuda no tratamento. o Há uma hipertrofia da gordura
e uma fibrose dos elementos dos tecidos, porém a glândula mamária permanece com pouca mudança.
o Tendo a etiologia da hipertrofia sem causa esclarecida. A maioria dos pacientes procuram a cirurgia pelos sintomas.
o É resultado de uma resposta anormal da mama aos estrogênios circulantes, causando proliferação mamária, que é predominantemente
tecido fibroso, gordura e, em menor grau, tecido glandular.
o A maioria das mulheres com hipertrofia mamária possui níveis normais de circulação de estrogênio, assim como números normais de
receptores de estrogênio no tecido mamário.
Tamanho da Mama Volume da Mama

Ideal 250 a 300 cm3
300 a 600 cm3 Leve
Hipertrofia 600 a 800 cm3 Moderada

800 a 1000 cm3 Severa
Gigantomastia > 1000 cm3
382
CLASSIFICAÇÃO DAS HIPERTROFIAS MAMÁRIAS (FRANCO E REBELO ʹ

1977)
• 1° Grau: Mais relativa que absoluta, desproporção entre as mamas e o
biótipo das pcts
• 2° Grau: Hipertrofias reais cursam com dores nas costas, cansaço e marcas no
ombro
• 3° Grau: Hipertrofias nos casos extremos, sintomas e sobrecarga
circulatória, dispnéia e alterações anatômicas patológicas da coluna
vertebral.
SINTOMAS: dor, desconforto, dor de cabeça, dor no pecoço, sulco nos ombros (marca do sutiã), cifose, má-postura, rash intertriginoso,
parestesia ulnar (pode se explicado pela compressão do plexo braquial entre o processo coracóide e o peitoral menor por conta da postura
de dobrar os ombros para frente).
Marcações segundo o Nelligan:

Técnicas de cicatriz curta pode ser utilizada se a distância entre a fúrcula e o mamilo for <38cm.
Considerar técnica de Torek se a distância entre a fúrcula e o mamilo for > 40cm.
Se a distancia entre o sulco inframamário e o mamilo for maior que 22cm, pode haver dificuldades na técnica de pedículo inferior ou medial.
Técnicas:
• 1ª técnica descrita: Paulus Aegineta (625 d.C)
• 1848 ʹ Dieffenbach : Mamoplastia por incisão no sulco inframamário que reduziu seus 2/3 inferiores.
• 1898 ʹ Verchêre : Realizava excisão triangular na parte supero-lateral da mama.
• 1909 Morestin: o primeiro a empregar a transposição mamilo-aréola.

• 1912 ʹ Lexer : Realizava trasposição do mamilo e aréola, redução da mama excisando tecido no pólo distal com descolamento mínimo e
cicatrizes em T invertido ao nível do sulco mamário. Técnica precursora de técnicas atualmente modernas.
• 1914 ʹ Gobell : Descreveu a suspensão da mama por meio de tiras de fáscia-lata fixadas á terceira costela.
• 1922 ʹ Thorek: Amputação distal e transplante livre da aréola e mamilo
• 1923 Aubert: enfatizava a importância da minimização da dissecção da pele sobrejacente do parênquima mamário para diminuir as
complicações vasculares.
• 1925 Passot: descreveu a transposição do complexo areolopapilar em uma pequena incisão no polo superior mamário, o que resulta em
nenhuma cicatriz vertical na mama reduzida.
• 1930 ʹ Schartzmann: propôs que a perfusão e a viabilidade do complexo areolopapilar poderiam ser aperfeiçoadas se um anel de tecido da
pele fosse deixado ao seu redor, permitindo, desse modo, uma transposição do areolopapilar com mais sucesso.
• 1946 Aufricht: ressaltou o planejamento geométrico pré-operatório para ressecções do parênquima em vez do trabalho livre
intraoperatório.
• 1956 ʹ Wise : fez uso dos conceitos de marcação pré-operatória, das ressecções do parênquima geométrica e do posicionamento do complexo
areolopapilar quando ele introduziu seu padrão de ressecção da pele. Tornou-se a técnica de redução mamária mais
confiável e copiada, e continua sendo uma das técnicas mais populares hoje em dia.
• 1957 ʹ Ariê : Técnica para hipertrofia e ptose mamaria com excisão infra-areolar em forma de cunha e trasposição com CAM, com grande
divulgação no Brasil.
• 1959 ʹ Pitanguy: Técnica versátil e fácil execução com grande aceitação mundial.
• 1960 ʹ Stromberg: Excisão do pólo inferior e cilindro dermoadiposo glandular supraareolar para facilitar a transposição do CAM.
Pedículo para manutenção do CAM. Retalho bipediculado medial e lateral (hotizontal).
• 1961 ʹ Dufourmental: Excisão cutânea e adiposo glandular na parte latero-distal com cicatriz periareolar e infra-areolar obliqua até a
extermidade lateral do sulco mamário
• 1963 ʹ Skoog: Transposição da aréola e mamilo por meio de retalho monopediculado lateral.
• 1971 ʹ Liacir Ribeiro: Retalho de Pedículo de pólo inferior chamado de pedículo de segurança. Fixado na fascia superficial do músculo grande
peitoral.
• 1972 ʹ Mckissock: Retalho bipediculado superior e inferior.
• 1973 ʹ Pitanguy e Weiner: Retalho monopediculado superior.
• 1975 ʹ Orlando e Guthrie: Retalho monopediculado superomedial.
• 1976 ʹ Silveira Neto: Retalho monopediculado lateral.
• 1976 ʹ Jurado: Transposição do CAM com retalho de pedículo inferior.
• 1977 ʹ Robbins: Retalho monopediculado inferior
• 1979 ʹ Peixoto: Preocupação com redução de cicatrizes. Baseada na capacidade de contração da pele
• 1992 ʹ Chiari: Mamoplastia com cicatriz em forma de L.
383
Técnica de Pitanguy:
• Ponto A: Corresponde a projeção do sulco inframamário na linha hemi-clavicular •
Ponto B e C: Através do pinçamento digital estima-se a quantidade de tecido ressecado
• As medidas AC e AB deverão ser de 6-8cm.
• Ponto D e E: Localizado no sulco inframamário corresponde os limites medial e lateral da incisão
horizontal. Não devendo ultrapassar a linha axilar anterior.
• Indicação: Pequena, média e grande hipertrofias mamárias e ptoses.
Manobra de Schwartzmann:
Permite a desepitelização da área periareolar
Classificação de ptose mamária de REGNAULT:
Ptose leve (grau I): a ptose é descrita quando a papila encontra-se ao nível do sulco inframamário.
Ptose moderada (grau II): a ptose representa a queda da papila abaixo do nível do sulco inframamário,
porém, permanece acima do ponto de maior projeção da mama. O mamilo está de 1-3cm abaixo do sulco
inframamário.
Ptose grave (grau III): ptose em que a papila mamária encontra-se abaixo do nível do sulco inframamário
no contorno inferior do parênquima. O mamilo está mais de 3cm abaixo do sulco inframamário.
Pseudoptose: uma variante separada, a pseudoptose está presente quando o polo inferior da mama cai,
embora a papila se mantenha ao nível do sulco inframamário. A distância da aréola ao sulco
inframamário encontra-se aumentada.
Classificação dos retalhos segundo LIACYR RIBEIRO:
Retalho I ou Base Inferior

Descrito por Liacyr Ribeiro como retalho de segurança em 1971
Indicações: Permite grandes ressecções mamarias (mais de 1 kg em cada lado), resultando em mamas mais projetadas e mais estáveis na
sua forma e também para cirurgiões menos experientes.
Suprimento vascular : Pedículo Regular e confiável ( 4°, 5° e 6° espaços intercostais da artéria mamaria
interna).
Retalho demo-lipo-glandular com pedículo de base inferior com 5 a 6 cm de largura e 10 a 12 cm de
comprimento com 3 a 4 cm de espessura. Fixação do retalho na parede muscular. Liberação dérmica e
montagem da mama com exteriorização da aréola.
Retalho II ou base Superior

Indicações: Mamoplastia secundarias com CAM muito elevado
Suprimento vascular: Baseado no plexo dérmico superior ou randomizado.
Indicação: Utilizado em mamas secundarias em que o CAM fica excessivamente voltado para cima após o movimento de báscula.
Vacularização: Passará a ser feita pelo pólo superior, pelo complexo subdérmico ou com recurso da vascularização randomizada existentes
em mamas secundarias.
Retalho III ou Triangular

Também tem base inferior. Preservação dos prolongamentos laterais e medial do retalho.
Vascularização: Feita pelas 4ª e 5ª artérias e veias intercostais, assim como pelo plexo subdérmico.
Indicações : Tratamento de ptoses mamaria, mastoplastia ou mastopexia apos retirada de próteses e cobertura ou acolchoamento de
próteses nas adenectomias ou mastectomias subcutâneas.
Retalho IV ou Alongado
Variante do Retalho I sendo mais longo, trata-se de um retalho dérmico, tipo glandular originário no pólo inferior e da parte do pólo superior
da região retroareolar.
Indicações: Ptoses mamarias e pólo superior da mama vazio (preenchimento e projeção) no qual as pacientes se recusam a inclusão de
implante de silicone. Sendo pouco indicada nos dias atuais com a utilização dos implantes de silicone.
Retalho V ou Areolado (pedículo inferior)
Descrito por Jurado em 1976, vascularizado pelos vasos perfurantes do 4° e 5° EI. Utiliza as demarcações dos pontos de Pitanguy.
384
Indicações: Grandes Hipertrofias (Gigantomastia – 300 a 2500 gramas) em que o CAM esta > 35cm da fúrcula esternal, necessitando migrara
15 ou mais cm de ascenção (evitando enxerto livre de CAM). Em teoria não existe distância máxima para a transferência do CAM nessa
técnica. Se a distancia entre o sulco inframamário e o mamilo for maior que 22cm, pode haver dificuldades nessa técnica. A glândula mamária
é totalmente liberada no seu hemisfério superior, permanecendo a cápsula adiposa e seu
revestimento cutâneo. As ressecções serão feitas no hemisfério inferior nos lados medial e leteral
do retalho areolado. A mama é montada às custas do retalho inferior areolado. Sua extremidade
superior é suturada na fáscia superficial do músculo peitoral na altura do 2°espaço intercostal na
linha hemiclavicular. Sensibilidade do CAM com 50% de diminuição.
TÉCNICAS PESSOAIS:
• Técnica de Strombeck: O pedículo da aréola é constituído de um retalho bipediculado transversal

e a remoção do tecido em excesso é feita tanto acima quanto abaixo da aréola. O principal problema
da
técnica é a inversão do mamilo no pós-operatorio que ocorre em 1/3 dos casos.
• Técnica de Skoog: Propõe um retalho monopediculado lateral da aréola. Demarcação cutânea seguindo o padrão fechadura e a transposição
da aréola em retalho de pedículo lateral.
• Técnica de McKissock: Retalho bipediculado de orientação vertical e ressecção glandular lateral e medial. Finalização em T invertido.
• Técnica de Arie- Pitanguy: Retalho com pedículo dérmico superior . A distância que o mamilo deve ser transferida é no máximo de 6cm, por
isso deve ser reservado apenas para mamas pequenas.
• Técnica de Thorek: amputação do pólo inferior e enxerto de mamilo.
• Técnica de Duformental-Mouly ou Técnica B de Regnault: Baseada numa resseção em ponte lateral com o CAM transposto num Retalho de
pedículo superomedial. O CAM é posicionado 2-3cm numa posição superomedial.
• Técnica de Passot: Descolamento cutâneo extenso, ressecção glandular do pólo inferior e transposição do complexo areolomamilar sem
cicatriz vertical.
• Técnica de Biesenberger: Extenso descolamento cutâneo, ressecção superior e lateral do parênquima e ajuste do excesso cutâ neo
terminando em Tinvertido.
• Técnica de Ragnell: Descolamento até o pólo superior da mama, ressecção em cunha do pólo superior e finalização no sulco submamário.
• Técnica de Ribeiro: Acesso inframamário com extenso descolamento, preservação da derme na metade inferior da mama e ressecção
glandular superior. Montagem em direção ao pólo superior da mama. Terminando com incisão submamária e periareolar.
ACESSO PERIAREOLAR
• Técnica de Andrews: Abordagem periareolar com extenso descolamento e fixação do pólo inferior.
• Técnica de Bustos: Abordagem periareolar, ressecção de duas cunhas no pólo superior e montagem e conificação da mama com posterior
fixação de tela de silicone ou poliuretano.
• Técnica de Góis: Acesso perioarelar com conservação da derme periareolar e fixando o retalho dérmico ao músculo peitoral, modelando
e dando tensão a mama.
• Técnica de Bonelli: Propõe fixação da aréola com suturas em bolsa e com pontos em forma de cruz, de modo diminuir o alargamento da
aréola e da cicatriz periareolar.
ACESSO VIA PÓLO INFERIOR

• Técnica de Peixoto: Dermarcação cutânea finalizando em desenho quadrangular na parte inferior. Fechamento no sentido medial com
cicatriz de tamanho reduzido. Fazia ressecções no pólo infeior e migrava a aréola em um retalho de pedículo superior.
• Técnica Lejour: Realiza-se aspiração a vácuo do tecido mamário e gordura, ressecção central, montagem da mama com fixação no segundo
espaço intercostal e aproximação das porções lateral. Dermacação em domo de mesquita da área a decorticar.
• Técnica de Hall-Findlay: Demarcação similar a de Lejour, pouco descolamento, transposição da aréola em retalho medial, sem aspiração e
com pouco descolamento cutâneo.
• Técnica de Jurado: Transposição do complexo areolomamilar em um retalho dermoglandular de pedículo inferior moldado e fixado ao
músculo peitoral maior com descolamento limitado de pele.
385
17 – Plástica abdominal:
ABDOMINOPLASTIA fer saturino
É um dos procedimentos estéticos mais comumente realizados. As principais metas do procedimento são alcançar uma ressecção adequada de pele
e tecido subcutâneo e restaurar a camada musculoaponeurótica abdominal.
A gravidez é a causa mais comum de deformidades da parede abdominal.
O acúmulo de gordura varia de acordo com o gênero. Mulheres tendem a adicionar adiposidade na parte inferior do tronco e na região do quadril,
enquanto o homem tem aumento na circunferência abdominal.
ANATOMIA
A formação da parede abdominal é iniciada pela transição do embrião a partir de um disco trilaminar para uma estrutura tridimensional no 22 o dia
de gestação.
O umbigo está situado na linha média, a aproximadamente 9-12 cm acima da parte superior do monte púbico, com uma depressão de 4-6cm de
diâmetro. O suprimento sanguíneo periumbilical é fornecido pelos ramos do plexo subdérmico, das artérias epigástricas inferiores profundas, bem
como pelo suprimento sanguíneo do ligamento umbilical mediano.
O tecido subcutâneo é divido por duas camadas de fáscia, a fáscia de Camper superficial e a fáscia de Scarpa profunda, uma camada fibrosa contínua
com a fáscia lata da coxa. A camada de gordura superficial tem lóbulos menores e rica vascularização; a profunda tem lóbulos maiores e é mais
dispersa.
A musculatura inclui quatro músculos pareados, reto abdominal, oblíquo esterno, oblíquo interno e transverso. Na porção inferior dos retos, 80-90%
dos pacientes apresenta os músculos piramidais. O reto está incluído em uma bainha anterior e posterior, cuja composição muda na altura da linha
arqueada (ou linha semicircular de Douglas).
Bainha anterior Bainha posterior
Aponeurose oblíquo externo Aponeurose oblíquo interno

Aponeurose oblíquo interno Aponeurose transverso
Fáscia do transverso
peritônio
Aponeurose oblíquo externo Fáscia do transverso

Aponeurose oblíquo interno Peritônio
Aponeurose transverso Drenagem linfática:
• Supraumibilical: linfonodos axilares ipsilaterais
• Infraumbilical: linfonodos inguinais superficiais
(plano subscarpal)
Huger descreveu diferentes zonas do suprimento sanguíneo abdominal:

• Zona I: nutrida anteriormente pela arcada epigástrica profunda orientada verticalmente
• Zona II: nutrida pelos sistemas epigástrico superficial, pudendal externo superficial e ilíaco circunflexo superficial. (mantem o retalho na
abdominoplastia)
• Zona III: aspectos laterais da parede abdominal (flancos), nutridos por seis artérias intercostais laterais e quatro artérias lombares
Inervação:
• Sensitiva: ramos cutâneos anterior e lateral dos nervos intercostais 8-12, que passam entre os músculos oblíquo interno e transverso
• Motora: o Oblíquos e transverso: nervos torácico inferior e lombar dorsal
o Reto: ramos dos nervos intercostais 5-12
Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal tem seu curso interrompido em incisões abdominais inferiores ao transverso abdominal, resultando em
perda consistente da sensibilidade da virilha e na parte medioventral da coxa.
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CLASSIFICAÇÃO DE BOZOLA
Mulheres jovens nulíparas com elasticidade da pele normal e bom tônus muscular, mas excesso de tecido adiposo
Grupo I na camada subcutânea abdominal
Geralmente tem pelo menos uma gestação, leve flacidez da pele na região inferior do abdome, diástase do reto e
Grupo II excesso de tecido adiposo, mais frequentemente na parte inferior ao umbigo
Significativa pele Infraumbilical, excesso de adiposidade e flacidez da musculatura abdominal, com diástase do reto
Grupo III e dos músculos oblíquos. Geralmente tem estrias após múltiplas gestações.
Grave excesso de pele e gordura nas regiões superior e inferior ao umbigo, diástase de leve a grave do reto e dos
Grupo IV músculos oblíquos
Grave excesso de pele e gordura nas regiões superior e inferior ao umbigo, diástase de leve a grave do reto e dos
Grupo V músculos oblíquos, umbigo abaixo da altura ideal
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE PITTSBURGH (só foto no Neligan)
PRÉ-OPERATÓRIO
Devido ao risco elevado de formação de tromboembolismo e seroma, a indicação para a cirurgia abdominal deve ser feita com critério nos casos de
um IMC maior que 30 ou de uma peso estimado de ressecção acima de 1500g. Além disso, um maior IMC no período pré-operatório restringe os
resultados estéticos pósoperatórios.
Os pacientes são obrigados a estabilizar o peso por pelo menos 12 meses antes da cirurgia.
387
São fortemente aconselhados a parar de fumos 6 semanas antes da cirurgia e, no mínimo, pelo menos 2 semanas antes e por pelo menos 2 semanas
depois.
Anticoagulantes devem ser evitados por 10 dias antes, além de fármacos homeopáticos e suplementos nutricionais que possam induzir hemorragia.
A possibilidade de aumento da pressão intra-abdominal pós-operatória ou de síndrome compartimental deve ser avaliada para definir realização ou
não de plicatura do reto.
Na marcação, a linha de incisão inferior correrá paralela à linha da cicatriz, normalmente 1-2 cm abaixo da dobra abdominal. É fundamental respeitar
uma distância mínima de 6-7 cm superior à comissura vulvar anterior.
CONTRA-INDICAÇÕES
Primárias: pacientes com risco significativo de saúde, com metas cirúrgicas irrealistas e transtorno dismórfico corporal.
Relacionadas à abdominoplastia: cicatrizes no quadrante direito, esquerdo ou bilateral superior, condições de comorbidades graves (doença
cardíaca, diabetes, obesidade mórbida, tabagismo), planos futuros de gravidez, histórico de doença tromboembólica e obesidade mórbida (IMC>40).
Pacientes com disposição para queloides e cicatrizes hipertróficas devem ser informados dos riscos.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Miniabdominoplastia
Sua incisão transversal é mais curta. Pode ser associada a lipoaspiração e ao
tratamento da diástase do reto ou de hérnia epigástrica. É um procedimento seguro porque
apenas a zona II de Huger é comprometida.
Indicação: leve a moderada flacidez da pele e excesso de tecido na região
Infraumbilical; mulheres com incisão de Pfannenstiel se beneficiam da técnica.
Marcação: uma distância fundamental é a largura da pele preservada entre o umbigo e a incisão
superior da pele: uma distância de pelo menos 9 cm deve ser respeitada para evitar uma
aparência inestética; se for menor, uma cicatriz em T invertido com a transposição umbilical
deve ser preferida.
Anestesia: local com ou sem sedação; geral se plicatura do reto.
Técnica: dissecção suprascarpal; plicatura da bainha do reto anterior com ponto simples
(uma segunda camada pode ser aplicada, conforme a técnica de Pitanguy); refixação do umbigo;
a ressecção de pele se dá em um ângulo de 45o para permitir um fechamento adequado
da lesão; o paciente é dobrado em posição de cadeira de praia e é realizado o
fechamento; drenos podem ser colocados; colocada roupa de compressão.
Pós-operatório: deambulação precoce; drenos mantidos até drenagem < 30ml/24h; posição
com flexão de quadril a cerca de 30o deve ser mantida por 2 a 3 semanas. Atividades esportivas
evitadas por 6 semanas (sem plicatura) ou 8 semanas (com plicatura).
388
Resultados: a principal limitação desse procedimento é a presença de dobras e rolos na pele do abdome superior, que vão requerer procedimentos
mais extensos para seu tratamento.
Abdominoplastia “moderna” com transecção umbilical

Consiste na liberação pré-fascial e liberação do umbigo sem liberação circunferência do retalho abdominal. Distância de pelo menos 14-18 cm da
sínfise ao umbigo, bom tônus cutâneo e poucas estrias são fundamentais para um bom resultado. Permite uma excelente visualização para o reparo
da diástase do reto ou de hérnias. Indicação: extensão da miniabdominoplastia para pacientes com pele excedente no abdome inferior, com
quantidade modesta de flacidez periumbilical; pacientes que não aceitam cicatrizes umbilicais; risco de queloide ou cicatrizes hipertróficas; útil para
candidatos em que o fechamento livre de tensão não pode ser garantido ou em que há preocupação com a vascularização devido ao tabagismo.
Marcação: semelhante à miniabdominoplastia. A relação estética de 60% do abdome superior para 40% do inferior deve ser respeitada.
Técnica: idêntica à da miniabdominoplastia, porém, a base do pedículo umbilical é destacada da bainha anterior do reto, respeitando uma distância
de 9cm da sínfise para sua fixação.
Resultados: boa alternativa para a miniabdominoplastia e a abdominoplastia padrão.
Abdominoplastia padrão
É um dos procedimentos da cirurgia plástica mais comuns do mundo. Os distúrbios de cicatrização e a necrose da borda da lesão são,
frequentemente, interpretados como resultado de tensão excessiva na lesão, porém o distúrbio circulatório resulta de um extenso enfraquecimento
e destruição dos perfurantes laterais da zona II de Huger. Para respeitar a circulação, o descolamento é realizado na linha média anterior e as
laterais, indiretamente, podem ser liberadas usando a lipoaspiração tradicional ou o dissecador de Lockwood, preservando as perfurantes laterais e
a adesão lateral aos músculos retos do abdome. A desvantagem da plicatura fascial pode ser uma aproximação dos tecidos moles à linha média, que
pode ser tratada por excisão direta ou lipoaspiração. Os fumantes têm um risco elevado de apresentar distúrbios na cicatrização; diabéticos tem
predisposição à infecção da ferida, embora a ressecção de pele previna infecções crônicas e potencialmente fatais na prega abdominal.
Indicação: pacientes com excesso de pele e tecido mole nas regiões superior e inferior do abdome, com a aceitação de uma cicatriz periumbilical
circular.
Marcação: distância vertical da comissura labial à incisão inferior de 7 cm, paralela à prega abdominal; uma incisão inferior maior levará a uma curva
suave, com curso para cima da cicatriz (Baroudi), e uma incisão superior maior causará um curso reto ou para baixo da cicatriz (Pitanguy).
Pré-operatório: comparada aos procedimentos mínimos, a abdominoplastia completa terá um risco maior de complicações para o paciente, já que
o tempo e tamanho cirúrgicos são maiores, o paciente tem excesso de e pele e pode ter outras comorbidades associadas. A profilaxia para TEP e
TVP é fundamental, especialmente em pacientes que tomam anticoncepcionais ou fazem terapia de reposição hormonal. Exercícios respiratórios 1
a 2 semanas pré-operatórios são aconselhados. Parar de fumar por 6 semanas antes (ou pelo menos uma interrupção ou redução drástica por 2
semanas)
Contraindicação relativa: diabetes, especialmente em pacientes mal controlados.
Técnica: qualquer lipo auxiliar deve ser realizada antes da abdominoplastia, a fim de deixar suficientemente finas as diferentes camadas. A dissecção
deve ser suprascarpal, a fim de preservar os vasos linfáticos, até 2 a 3 dedos abaixo do umbigo, quando a dissecção passa a ser suprafáscia anterior
do reto até o apêndice xifoide. O pedículo umbilical é transeccionado circularmente a partir do retalho abdominal. A plicatura do reto é realizada de
acordo com a técnica de Pitanguy. Caso haja necessidade de plicatura do reto Infraumbilical, pode ocorrer abaulamento dos tecidos moles na linha
média. Isso pode ser tratado por um dos três modos: separação descontínua das adesões laterais usando o Lockwood-underminer; realizando uma
ressecção direta do tecido adiposo ou fazendo a lipoaspiração após o fechamento da lesão. A ressecção do excesso de pele do retalho abdominal
ocorre em um ângulo de 45o. vários padrões de incisão umbilical foram descritos (o autor prefere em V invertido). A plicatura paramediana da bainha
do reto pode facilitar a correção de um pedículo umbilical assimetricamente localizado ou acentuar a figura de ampulheta, com maior acinturamento.
Pós-operatório: Pacientes com cicatrizes umbilicais prévias devem ser observados para possíveis distúrbios do suprimento sanguíneo. Uma ligeira
descoloração pós-operatória do umbigo não é incomum. Já uma necrose completa do pedículo umbilical é muito incomum e pode ser tratada de
forma conservadora, com resultados satisfatórios.
Resultados: o legado de uma longa cicatriz com efeitos pouco significativos nas regiões dos quadris e das costas é uma limitação deste procedimento.
Se as pacientes forem capazes de controlar o peso, continuar exercícios e tratar a pele abdominal com agentes tópicos, os benefícios da cirurgia
podem persistir após as gestações.
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Abdominoplastias com tensão lateral alta (HLT)

Essa modificação trata o abdome, quadris e a lateral da coxa. Lockwood, na década de
90, enumerou vários princípios cirúrgicos que foram, em muitos aspectos,
diretamente opostos aos de uma abdominoplastia padrão, ou seja, um extenso
enfraquecimento descontínuo e uma ressecção mais conservadora
centralmente, com ampla excisão da pele lateral.
Indicação: pacientes que tiveram perda de peso maciça. É uma boa solução para
aqueles em que uma abdominoplastia é deficiente e um bodylift inferior está além
de suas necessidades.
Marcações: distância vertical de 7 cm entre a comissura vulvar e a incisão inferior. A
linha de incisão inferior é desenhada lateralmente em direção à linha axilar anterior e
continua para cima, para a linha axilar média, seguindo um ângulo de 4 o. A linha de
incisão superior é desenhada no ponto mais alto do umbigo, seguindo
paralelamente à linha de incisão inferior até a linha axilar anterior, quando ela vira
para baixo em um ângulo de 45 o, formando um ângulo de 90 o no final da cicatriz
resultante (a imagem está diferente da descrição do texto...) Técnica:
semelhante à abdominoplastia padrão. O maior avanço do retalho pode ser alcançado
através do enfraquecimento descontínuo vertical utilizando o dissector Lockwood.
Pós-operatório: igual aos anteriores
Resultados: como os perfurantes laterais abdominais geralmente não são lesados,
uma perfusão segura e constante pode ser garantida e, com isso, uma
lipoaspiração extensa de toda a parede abdominal pode ser realizada de forma
segura. Em alguns casos, um benefício limitado pode ser observado no aspecto
lateral das coxas.
Abdominoplastia flor-de-lis (em âncora)

Foi popularizada em 1985 e é derivada de técnicas previamente descritas por
Regnault (W clássico) ou por Kelly (1910) e Babcock (1916). O princípio desse
procedimento é ter a capacidade de eliminar o tecido redundante horizontal e vertical das partes inferior e superior do abdome, com uma melhora
máxima da forma do corpo e redução da circunferência da cintura. A principal desvantagem desse procedimento é ao aumento do tamanho da
cicatriz.
390
Indicação: pacientes com excesso de tecido na parte inferior e, particularmente, na parte superior do abdome, muitas vezes após perda de peso
maciça; cicatriz preexistente na linha média abdominal; paciente pósabdominoplastia que se queixam
de excesso de pele supraumbilical.
Marcações: a chave deste procedimento é avaliar de forma independente o excesso horizontal e o vertical de
pele e tecido adiposo. Inferiormente, a marcação segue o a abdominoplastia padrão ou HLT.
Superiormente, pode-se usar uma técnica de elipse simples ou dupla, como previamente descrito por Aly,
com a marcação final assemelhando-se ao ômega. Cuidado com a cicatriz vertical, que pode se estender
entre as mamas.
Pré-operatório: igual aos anteriores
Técnica: semelhante à abdominoplastia padrão. Para evitar o alargamento secundário do umbigo, secundário
à ressecção excessiva de pele, deve-se observar os efeitos das forças de tração transversais. Para evitar
orelha de cachorro na extremidade cranial da incisão vertical, pode-se fazer ressecção aberta da gordura,
lipoaspiração local ou triângulos de Burow.
Resultados: os efeitos para o quadril e a cintura são dramáticos e não são comparáveis com qualquer
outra técnica.
Abdominoplastia em pacientes após MWL (perda de peso maciça) Técnicas são abordadas num
capítulo à parte.
Abdominoplastia com suspensão da fáscia de Scarpa

A tração da fáscia de Scarpa, contínua caudalmente com a fáscia de Colles, pode leva à um lifting subcutâneo, limitado e indireto, na coxa medial.
Indicação: pacientes com flacidez secundária da pele na região interna da coxa que não vão requerer um procedimento adicional de suspensão
direta.
Técnica: tensão vertical da fáscia de Scarpa em direção à bainha anterior do reto, fixada com suturas não absorvíveis na técnica de ponto simples ou
sutura contínua.
Resultados: essa manobra permite uma extensão das ofertas cirúrgicas para os pacientes.
Abdominoplastia circunferencial
A ideia original dessa técnica era ligar com as orelhas de cachorro laterais que se estendem ao redor e para trás de uma abdominoplastia. Desde o
início de 1990, no entanto, a técnica foi adaptada para uma demanda crescente por dermolipectomias circulares do tronco inferior, envolvendo uma
preparação prolongada e a ressecção de todo o tronco inferior.
Abdominoplastia reversa
Pode ser realizada em associada com uma mamoplastia redutora ou em combinação com uma abdominoplastia padrão.
Indicação: paciente após perda ponderal maciça que foi submetido a uma abdominoplastia convencional e ainda persiste com excesso de tecido
mole na região superior do abdome. A indicação para os pacientes do sexo masculino é limitada, porque a cicatriz nesta região não pode ser ocultada.
O excesso de tecido proveniente da abdominoplastia reversa pode ser usado como aumento autólogo de mama na mastopexias. Marcações:
recomenda-se incluir um curso de cicatriz em forma de V na linha média para evitar uma cicatriz aparente no decote. A largura da ressecção é
geralmente < 15cm.
Abdominoplastia vertical
Refere-se a uma incisão puramente vertical com a mobilização lateral do tecido mole abdominal.
Indicação: cicatriz preexistente na linha média abdominal com objetivo de melhora do contorno corporal sem cicatrizes transversais adicionais.
UMBILICOPLASTIA
O umbigo reconstruído deve ser bastante pequeno, orientado verticalmente, encapuzado superiormente e com uma ligeira depressão circular de 4-
6cm de diâmetro. Várias técnicas foram descritas.
Após sua separação do retalho abdominal, é reinserido primeiro pela fixação do pedículo à bainha do reto abdominal com quatro pontos, às 3, 6, 9
e 12 horas. A nova posição do umbigo é determinada pelo demarcado de retalho tipo Pitanguy, marcado de Lockwood ou pela medição da distância
umbílico-púbica. São vários os padrões de incisão no retalho, a depender da preferência do cirurgião.
Um aspecto fundamental da acentuação umbilical é enfatizar a depressão do retalho abdominal supraumbilical, através da fixação da derme do
retalho abdominal à fáscia do reto anterior, ligeiramente acima da origem do pedículo umbilical.
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CINTO EXTERNO
Em casos de flacidez grave da parede muscular abdominal, sendo apenas a plicatura da bainha anterior do reto abdominal insuficiente, pode-se
confeccionar duas rédeas fasciais da aponeurose do oblíquo externo de cerca de 2-3 dedos de largura, sobrepostas através da linha média e
suturadas.
TÉCNICAS COM CICATRIZES PRÉVIAS

Como um guia para evitar complicações em função da perfusão inadequada, se uma cicatriz não pode ser removida no segmento ressecado, os
cirurgiões devem, no máximo, descolar minimamente a área cicatricial ou, se possível, evitar completamente qualquer enfraquecimento na área da
cicatriz. O ideal é que a cicatriz preexistente seja integrante do curso da incisão proposta.
MANOBRAS DO MONTE PÚBICO

Cuidado com nervo ilioinguinal, que inerva o monte púbico e a prega inguinal, parte anterioproximal da raiz do pênis ou dos grandes lábios.
Sem excesso de tecido: lipoaspiração
Hipertrofia e excesso de pele: plástica horizontal do monte púbico, integrada à cicatriz abdominal inferior.
Hipertrofia e ptose grave: plástica horizontal e vertical combinadas.
Extremo excesso de pele: plástica bilateral do monte púbico pode ser incluída em uma plástica da coxa medial.
COMPLICAÇÕES
Locais:
• Hematoma
• Seroma: mais comum, geralmente tratado com punções em série e drenagem. Pode infectar.
• Infecção da lesão
• Necrose adiposa: geralmente é na parte distal do retalho, próxima à linha média, onde a tensão é maior. O tratamento adequado é
conservador, porém assim que a necrose tiver sido demarcada, deve ser cirurgicamente desbridada, podendo ser necessário enxerto para
cobertura da ferida.
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• Deiscência da lesão: é comum e normalmente autolimitada. Quando maior pode ser resultado de excesso de tensão ou da necrose marginal
da lesão.
• Parestesias e dormência persistente.
• De natureza estética: orelhas de cachorro laterais, cicatrizes alargadas ou hipertróficas, cicatrizes mal posicionadas, problemas no umbigo.
Sistêmicas:
• TVP/TEP
• Comprometimento respiratório devido aumento da PIA
• Infecções sistêmicas, incluindo a síndrome do choque séptico.
LIPOABDOMINOPLASTIA
Não se trata de simplesmente usar a lipoaspiração durante a realização da abdominoplastia, e sim a substituição do descolamento tradicional pelo
descolamento com a cânula, criando inclusive um túnel central estreito que possibilita a plicatura dos retos abdominais.
Os dois fundamentos dessa técnica são:
• A preservação dos vasos perfurantes da parede abdominal Utilização da lipoaspiração superficial.
Pelo menos 80% do suprimento sanguíneo da parede abdominal é preservado, além de nervos sensitivos e vasos linfáticos. A lipoaspiração é
suprascarpal, conforme introduzido por De Souza Pinto.
Conforme Graf, há perfusão nos vasos perfurantes Peri umbilicais no 15o dia após a lipoabdominoplastia, mostrando que a lipo não danificou os
vasos cujo diâmetro era de 1 mm ou mais. Além disso, há um aumento de 9% no calibre das artérias e de 56% no fluxo desses vasos perfurantes,
podendo ser consequência do trauma cirúrgico gerando vasodilatação.
INDICAÇÕES
Todos os pacientes com indicações tradicionais para abdominoplastia são candidatos para a lipoabdominoplastia: lipodistrofia de abdome, flacidez
da pele da parede abdominal e possibilidade de diástase do reto abdominal.
Fumantes requerem cuidado especial, mas como a cirurgia é conservadora, a técnica é possível nestes pacientes.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Marcação
Conforme descrito por Pitanguy: componente horizontal de 12-14 cm e componentes oblíquos de 7-8cm em cada lado, inclinados aproximadamente
40-45o na direção das cristas ilíacas. Distância da fúrcula vaginal a marcação horizontal de 6-7cm
Infiltração
Técnica úmida ou superúmida, infiltrando uma média de 1-1,5 litros.
Cirurgia
1. A lipoaspiração da região supraumbilical é realizada nas camadas profunda e superficial, incluindo os flancos.
393
2. No abdome inferior, toda a gordura na camada superficial é aspirada juntamente com a remoção parcial da camada profunda.
3. A mobilidade do retalho é avaliada e a ressecção da pele Infraumbilical é feita como em uma abdominoplastia tradicional.
4. Descolamento do túnel na linha média do abdome superior, entre as bordas mediais dos retos abdominais, com o comprimento
determinado pelo grau de plicatura necessária.
5. Ressecção de faixa vertical contendo Scarpa e tecido adiposo na linha média Infraumbilical.
6. Plicatura dos retos abdominais do apêndice xifoide até a sínfise púbica.
7. Onfaloplastia em forma de estrela + incisão em forma de cruz na parede abdominal = fechamento em zetaplastia contínua.
8. Sutura em duas camadas.
A preservação da fáscia de Scarpa no abdome inferior é importante por diminuir o sangramento devido à preservação dos vasos perfurantes
inferiores; suporte homogêneo para o retalho superior, que se torna mais fino na sua descida; cicatriz lateralmente menores; retração centrípeta
promovida pela plicatura do reto, que pode reduzir a cicatriz final em 30% dos casos, em relação à incisão inicial; melhor aderência entre o retalho
e as camadas profundas.
PÓS-OPERATÓRIO
Uso de malhas compressivas por 20 dias Drenagem linfática a partir do 4o PO.
COMPLICAÇÕES
Uma reduzida incidência de seroma, epiteliose, deiscência da lesão e necrose foi observada,
provavelmente pela melhora da vascularização arterial ou do retorno venoso. A incidência
de hematoma e TVP/TEP permanecem as mesmas.
18 – Lipodistrofias e Lipoaspiração: modificado de: Resumo da fer saturino

18.1 – Introdução à lipoaspiração
• Sinônimos: lipectomia assistida por sucção, lipoplastia
• Originalmente introduzida por Illouz no início da década de 1980.
• É a modalidade terapêutica mais comumente empregada na cirurgia estética atual
• ANATOMIA
• Para propósitos da lipoaspiração, a gordura subcutânea é arbitrariamente dividida em três
camadas: superficial, intermediária (fáscia de Scarpa) e profunda.
• A importância dessa divisão é que a camada superficial não deve ser removida e, se possível,
deve-se evitar a lipo superficial, sob risco de comprometimento vascular e/ou
irregularidades de contorno.
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• A consistência e espessura relativas de cada uma das camadas varia para as diferentes áreas anatômicas.
• As zonas de aderência anatômicas são áreas de fibrose aderidas à fáscia profunda
subjacente, que ajudam a definir a forma natural e curvatura do corpo, tendo variações
específicas para cada gênero. É importante reconhece-las, visto serem áreas de alto risco
para as irregularidades no contorno corporal após a cirurgia se não forem respeitados seus
limites.
• Celulite é uma ondulação dérmica, particularmente nas coxas e nádegas, cuja fisiopatologia
é mal compreendida, mas é considerada como sendo relacionada com as adesões dérmicas
fibrosas à fáscia subjacente e à gordura hipertrofiada circundante, além de ter um
componente mediado por hormônios. A lipoaspiração pode suavizar ou acentuar a celulite,
que ainda não tem tratamento previsível a longo prazo.
18.1.1 - CLASSIFICAÇÃO
Tipo I Lipodistrofia localizada Geralmente em pacientes mais jovens, tem bom tônus cutâneo e irregularidades cutâneas mínimas
Tônus cutâneo ligeiramente diminuído, com algumas irregularidades cutâneas e lipodistrofia

Tipo II Lipodistrofia generalizada circunferencial ao longo do tronco e das extremidades
Redundância cutânea e Redundância de pele significativa, mais bem tratada com as técnicas cirúrgicas excisionais, sendo a
Tipo III lipoaspiração um complemento útil
lipodistrofia
• AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
• O paciente deve ter em mente quatro elementos-chave para alcançar e manter os melhores resultados:
• Mudança de estilo de vida
• Exercícios regulares
• Dieta balanceada
• Contorno corporal
• Candidatos adequados à lipoaspiração não são obesos mórbidos, apresentam um peso estável e incorporam as mudanças de estilo de vida
no pré-operatório.
• Evitar aspirina, óleo de peixe e suplementos 3 semanas antes da cirurgia; anticoncepcionais orais e estrógenos devem ser interrompidos
um mês antes.
• Contraindicações:
Gravidez Obesidade mórbida Doença cardiopulmonar
Dificuldades de cicatrização Cicatrizes extensas ou mal localizadas Problemas de percepção da imagem corporal
Expectativas irrealistas
• CONSIDERAÇÕES OPERATÓRIAS
• Marcações:
• As áreas a serem aspiradas são demarcadas com um círculo, enquanto as zonas de aderência e as
áreas para evitar são marcadas com linhas tracejadas.
• As incisões também são marcadas. Normalmente duas incisões são necessárias por área a ser
aspirada.
18.1.2 - Técnica anestésica e local de realização do procedimento:
• Lipo de pequenos volumes: anestesia local, com ou sem sedação leve.
• Lipo complexa, de grandes volumes ou em casos combinados: anestesia geral.
• Todos os casos em posição prona são realizados com anestesia geral endotraqueal.
• A localização da operação deve ser determinada após avaliação do paciente, da complexidade cirúrgica e
das comorbidades médicas.
• Paciente de área única ou em pequenas revisões pode realizar a lipo acordado, em consultório, com técnica tumescente.
• Apneia obstrutiva do sono moderada a grave: ambiente hospitalar com recuperação prolongada e observação para prevenir complicações
respiratórias pós-operatórias.
• Cuidados pré-operatórios
• O paciente deve ser aquecido antes do procedimento e durante as áreas que não estão sendo tratadas devem ser cobertas.
• As soluções umectantes devem ser aquecidas. A temperatura corporal pode cair até 2,8 o nas primeiras horas de cirurgia.
• Uso de dispositivos de compressão intermitente devem ser usados.
• Posição do paciente
• A sequência operatória geralmente começa com o paciente na posição prona, seguido pela supina.
• Na posição prona, até 70% do contorno podem ser realizados, podendo incluir a lipo de braços, torso, quadris/flancos e coxas (lateral,
posterior e medial).
395
• Na posição supina, trata-se braços, abdome, coxas (medial anterior) e joelhos.
• A posição lateral acessa flancos, lateral das costas, nádegas, coxas e pernas, mas raramente é usada pelo autor do capítulo, uma vez que
não permite a comparação da área contralateral.
• Lesões do plexo braquial podem ocorrer se o braço é abduzido a > 90o.
18.2 - SOLUÇÕES UMECTANTES
• A primeira lipo foi realizada sem qualquer solução de infiltração, resultando em uma perda sanguínea de até 45% do aspirado em
algumas áreas. Assim, foi desenvolvida a prática de infiltrar soluções umectantes (solução salina ou RL com quantidades diluídas de
epinefrina e lidocaína).
• A infiltração promove hidrodissecção, melhora na hemostasia e,
potencialmente, fornece alguma analgesia pós-operatória.
• São QUATRO TIPOS de solução umectante:
• Seca: não utiliza solução e tem pouca ou nenhuma indicação na
lipoaspiração.
• Úmida: infiltração de 200-300 ml de solução por região a ser tratada,
independentemente da quantidade prevista a ser aspirada
• Superúmida: infiltração de 1 ml de solução por 1 ml previsto de
aspirado.
• Tumescente: popularizada por Klein, cria um turgor tecidual
significativo e resulta em infiltração total de ~3ml de solução
umectante por 1 ml de aspirado.
• Deve-se aguardar 7 minutos e não mais do que 30 minutos para iniciar
a lipoaspiração.
• A marcaína deve ser evitada por causa dos seus potenciais efeitos cardíacos.
• Lidocaína proporciona analgesia durante até 18 horas pós-operatórias
quando injetada em concentrações diluídas no espaço subcutâneo.
• Toxicidade: afeta mais comumente o coração e o sistema nervoso central.
• Inicialmente, dormência perioral, zumbido e tontura, evoluindo para
tremores, convulsões e, eventualmente, parada cardiorrespiratória, arritmia
e irregularidades cardíacas.
• Formula de Klein – cai em prova todo ano!
• SF0,9% 1000ml + lidocaína 1% 50ml + Epinefrina 1:1000 (1ml) + Bicarbonato
8,4% 12,5ml
• A dose máxima tradicionalmente recomendada para lidocaína com
epinefrina é 7 mg/kg, entretanto, NO CENÁRIO DA LIPOASPIRAÇÃO,
numerosos estudos têm documentado a SEGURANÇA DA LIDOCAÍNA EM
CONCENTRAÇÕES > 35 MG/KG E ATÉ DE 55 MG/KG EM GRANDES VOLUMES.
Essas doses mais elevadas têm provado produzir níveis plasmáticos máximos
abaixo dos limites tóxicos, devido à natureza diluída das soluções, infiltração
lenta, plano avascular de injeção e alta solubilidade lipídica da lidocaína.
• Os medicamentos que tendem a aumentar os níveis de lidocaína incluem
os contraceptivos orais, betabloqueadores e antidepressivos tricíclicos.
• O monometilglicinexilidida (MEGX), um metabólito ativo da lidocaína que é
menos ligado à proteína e, portanto, contribui para seus efeitos tóxicos, tem
seu pico entre 8-32 horas após a infiltração inicial.
• Alguns autores defendem que a lidocaína pode ser eliminada das soluções
umectantes, já que independente da sua concentração há necessidade de
outra anestesia transoperatória associada. Além disso, mais investigações
sobre o uso da bupivacaína podem fornecer uma alternativa para a analgesia
pós-operatória.
• Epinefrina é a chave para minimizar a perda de sangue e diminuir a
absorção vascular da lidocaína.
• A toxicidade pode resultar em taquicardia, hipertensão e arritmias. Mais
comumente, a epinefrina em 1 mg com diluição 1:1000 é injetada em uma
bolsa de 1 L de infiltrado de SF/RL.
• Há uma correlação linear entre a concentração de epinefrina e o índice
cardíaco.
• Enquanto as doses de epinefrina são baixas e sua meia-vida é < 2 minutos,
as concentrações máximas não ocorrem até cerca de 5 horas após a
infiltração.
• O halotano pode sensibilizar o coração às catecolaminas, resultando em arritmias ventriculares. Por isso, o halotano não pode ser utilizado
durante a lipoaspiração.
18.3 - REANIMAÇÃO VOLÊMICA
• Elementos que orientam o gerenciamento de líquido intraoperatório:
396
• Manutenção do líquido intravenoso (dependente do peso corporal)
• Perdas para o terceiro espaço
• Volume de solução umectante infiltrada
• Volume aspirado total
• A lipoaspiração é considerada um estresse cirúrgico moderado, sendo necessário 3-5 mg/kg/h de solução cristaloide para a manutenção
da reposição e das perdas para o terceiro espaço. Se aspiração maior que 5L, volume adicional pode ser administrado.
• As seguintes fórmulas auxiliam no gerenciamento de líquido para esses pacientes:
• Substituir as perdas da falta de ingestão oral pré-operatória, conforme necessário
• Manter o líquido durante todo o procedimento e administrá-lo com base nos sinais vitais e débito urinário
• Empregar a técnica de infiltração superúmida
• Administrar as substituições cristaloides, 1,25 ml para cada ml de lipoaspirado durante 5 L.
18.4 - RESOLUÇÃO CFM NO 1.711, DE 10 DE DEZEMBRO DE 2003

• Estabelece parâmetros de segurança que devem ser observados nas cirurgias de lipoaspiração, visando garantir ao paciente o direito de
decisão pós-informada e aos médicos, os limites e critérios de execução.
• Art. 7º - A monitorização das variáveis hemodinâmicas e do débito urinário deve ser observada de maneira criteriosa para a adequada
reposição volêmica.
• Parágrafo único – O apurado controle de líquidos infiltrados mais líquidos infundidos e, também, do volume aspirado deve ser feito para
evitar a super-hidratação ou a desidratação e seus efeitos indesejáveis.
• Art. 9º - Que os volumes aspirados não devem ultrapassar 7% do peso corporal quando se usar a técnica infiltrativa; ou 5% quando se
usar a técnica não-infiltrativa. Da mesma forma, não deve ultrapassar 40% da área corporal, seja qual for a técnica usada.
• Parágrafo 1º - Casos que ultrapassem os parâmetros previstos no capitulo deste artigo e que possuam indicação médica de exceção têm
sua execução restrita a ambientes de estrutura e material hospitalar completa, sendo especificamente documentados e com nomeação
explícita do cirurgião responsável pela indicação e execução do tratamento.
• Parágrafo 2º - Deve ser evitada, no mesmo ato cirúrgico, a coincidência dos parâmetros máximos acima citados;
• Parágrafo 3º - Considera-se volume aspirado o material coletado sobrenadante.
• Art. 10º - Que a associação com procedimentos cirúrgicos outros deve ser evitada quando as relações entre o volume e a área corporal
estejam próximas ao máximo admitido.
18.5 - OPÇÕES DE TRATAMENTO

• A lipoaspiração não deve ser realizada rotineiramente, sendo reservada para pacientes com significativas irregularidades superficiais.
• Atualmente, as opções mais comumente utilizadas incluem:
• Lipoaspiração tradicional (SAL: lipoaspiração assistida por sucção):
• mais comum, utiliza técnica de duas etapas: infiltração e evacuação.
• Vantagens:
• facilidade de uso, cânulas maleáveis, grande variedade de cânulas e décadas de experiência e resultados.
• Desvantagens: maior dificuldade em áreas fibrosas e lipoaspiração secundária, além do maior esforço físico do cirurgião.
• Desfecho cirúrgico: Pinçamento de pele e contorno final são os pontos mais importantes, porém o tempo de tratamento, sangue
no aspirado e quantidade de aspirado devem ser considerados.
• Lipoaspiração assistida por pressão (PAL): vibrolipo
• usa cânula com alimentação externa que oscila em um movimento alterado de 2-3mm na taxa de 4000-6000 ciclos/min.
• Vantagens: melhor para grandes volumes, áreas fibrosas e lipoaspiração revisional, além do tempo cirúrgico menor, grande
variedade de cânulas.
• Desvantagens: geração de ruído e a vibração mecânica experimentada pelo cirurgião, embora tenha havido melhora.
• Desfecho cirúrgico: resultados do contorno final e do teste simétrico do Pinçamento são os principais, podendo ser utilizados
também o tempo e volume do tratamento.
• Lipoaspiração assistida por ultrassom (UAL):
• utiliza a energia ultrassônica para quebrar a gordura e facilitar a remoção assistida
por sucção.
• Sua ação é principalmente mecânica, mas também ocorre cavitação e algum
efeito térmico.
• São três etapas: (1) infiltração, (2) emulsificação da gordura, do plano superficial
para o profundo, e (3) evacuação e contorno, do plano profundo para o superficial.
397
• Requer movimentos contínuos para evitar exposição excessiva dos tecidos ao calor e não pode ser realizada sem uma solução
umectante.
• Vantagens: menos fadiga para o cirurgião, resultados melhores nas áreas fibróticas
e nos procedimentos secundários.
• Desvantagens: maiores custos de equipamento, incisões ligeiramente maiores,
tempos de operação maiores e a possibilidade de lesão térmica.
• Desfecho cirúrgico: o ponto mais importante é alcançado quando se encontra uma
perda de resistência do tecido, além do aspirado poder estar mais tingido de
sangue. O contorno não deve ser julgado durante a fase de emulsificação ou de
evacuação.
• Lipoaspiração assistida por vaser:
• emprega uma nova geração de dispositivos da lipoaspiração assistida por
ultrassom que incorpora menos energia com mais eficiência.
• Os sulcos nas extremidades das sondas permitem a melhor
fragmentação lateral do tecido com menos energia, reduzindo o
componente térmico para os tecidos.
• Após o tratamento com energia contínua ou intermitente, a
gordura quebrada é então evacuada com uma cânula de
lipoaspiração tradicional. Garcia e Nathan indicam a utilização
na lipoaspiração de grandes volumes para reduzir a perda de
sangue, especialmente em áreas de gordura fibrótica.
• Lipoaspiração assistida por laser (LAL):
• envolve a inserção de uma fibra de laser através de uma
pequena incisão cutânea. Os comprimentos de onda mais
comuns disponíveis nos Estados Unidos são 924/975 nm, 1064
nm, 1319/1320 nm e 1450 nm.
• A maioria das empresas e médicos utiliza esses dispositivos em quatro etapas: (1) infiltração, (2) aplicação de energia nos tecidos
subcutâneos, (3) aspiração, que pode ser pulada em regiões menores como o pescoço, e (4) estimulação subcutânea da pele
(acredita-se que o aquecimento do TCSC possa proporcionar um efeito de endurecimento da pele). Ainda faltam estudos para
examinar as vantagens da LAL sobre as tecnologias existentes.
• CÂNULAS
• Os tamanhos mais comuns utilizados em lipo estão entre 2,5 e 5 mm. Seu comprimento pode variar de 10 a 30 cm.
• SAL: o tipo de cânula mais comum é o Mercedes, que tem 3 aberturas afastadas da ponta para permitir a remoção de gordura
circunferencial.
• PAL: são pequenas e maleáveis. Comparáveis em tamanho e diâmetro às cânulas de SAL.
• UAL: cânula oca ou sonda sólida. As sondas VASER são sólidas e apresentam anéis que a circunscrevem, os quais permitem a fragmentação
lateral. As sondas com 2 ou 3 anéis são geralmente utilizadas em áreas cuja gordura é macia e não fibrosa, enquanto a sonda de anel único
é reservada para áreas secundárias mais fibrosas. A cânula com ponta em forma tee apresenta ponta cortante, o que permite um
tratamento mais agressivo e uma maior fragmentação tecidual.
• ÁREAS DE TRATAMENTO
• Braços :Por uma incisão no antebraço medial, o braço medial é aspirado, com particular atenção à porção medial distal do braço, onde a
pele é mais firmemente aderente à fáscia. Por incisões posteriores, a região posterior do braço é abordada. Usada em associação à cirurgia
de contorno braquial.
• Dorso: Apresenta derme muito espessa, o que torna o uso de UAL e PAL útil. O tecido adjacente é denso e fibroso, em sua localização mais
superficial. Posição preferida é a prona. A aspiração a partir das áreas de fora da caixa torácica não deve ser realizada para evitar a
penetração intra-abdominal e intratorácica da cânula.
• Abdome: Pode ser tratada através das várias modalidades e continua sendo uma das mais populares e desejadas áreas. A aspiração dos
dois terços profundos é segura e eficaz. A gordura subscarpal abaixo do umbigo é frouxa enquanto na área acima do umbigo ela tende
a ser mais compacta e fibrosa.
• A lipo superficial deve ser reservado para a linha alba ou para correção de deformidades secundárias, e apenas por cirurgião capacitado.
No abdome é indispensável que sejam usados movimentos curtos e controlados. Jacaiuemprova lipor porção supraumbilical superficial!
• A pele do abdome pode ser propensa às irregularidades de contorno, por isso deve-se realizar constantemente palpação manual, teste do
Pinçamento e avaliação da simetria para diminuir sua probabilidade.
• Quadris/flancos: Posição prona, todas as modalidades têm se mostrado eficazes. A gordura é frouxa e, em alguns casos, fibrosa, e a pele
sobrejacente espessa. Durante a realização da lipo nessa região, é fundamental prevenir a inadequada masculinização ou feminização do
paciente. Em geral, os homens tendem a ter volume na região superior e lateral, enquanto as mulheres geralmente exibem
proeminência mais inferior e posteriormente.
• No homem, o termo flanco corresponde a uma área imediatamente superior e posterior à crista ilíaca, misturando-se anteriormente ao
abdome inferior e inferiormente margeado pela zona de aderência ao longo da crista ilíaca. Na mulher, o quadril está localizado mais
inferiormente e tipicamente centralizado sobre a crista ilíaca posterior.
• Deve-se ter cuidado quando o contorno é realizado através da incisão da prega glútea lateral, visto que o excesso de zelo na ressecção
através da zona aderente trocantérica tem uma alta probabilidade de resultar em uma deformidade de contorno.
398
• Glúteos: Evitar a aspiração profunda e agressiva e garantir o comprimento, a posição e a integridade do sulco glúteo inferior é de
importância fundamental. O tratamento excessivo do plano profundo ou superficial pode resultar em ptose.
• Coxas: Mulheres: acumulam gordura de maneira difusa ou em quantidades significativas nas regiões medial e lateral, apresentando
celulite, irregularidades superficiais e problemas de contorno pré-operatórios.
• Homens: acumulam gordura mais compacta na região proximal das coxas e o tecido adiposo tende a ser mais fibroso, evitando
irregularidades de contorno e celulite.
• Áreas aderentes: prega glútea, depressão glútea lateral, regiões posterior, inferior e distal da lateral da coxa e região média interna da
coxa.
• A região medial da coxa é a mais imprevisível e difícil de tratar.
• Saddlebag: protuberância trocantérica lateral ao vinco glúteo.
• Banana roll: dobra pré ou pós-operatória inferior à prega glútea.
• Deformidade em violino: contorno feminino de cintura fina, quadris largos, região lateral das coxas protuberante e depressão
na zona de aderência entre os quadris e as coxas.
• Joelhos e tornozelos: A lipo nos joelhos é relativamente simples, porém a região posterior deve ser evitada. O objetivo do contorno nesta
região deve ser ajudar a melhorar e estreitar a região distal da coxa.
• Nas panturrilhas e tornozelo, a lipo requer recuperação mais prolongada (3 a 6 meses). As irregularidades de contorno são muito mais
comuns e difíceis de corrigir.
• Pescoço: Todos os dispositivos de lipo podem ser usados, mas deve-se cuidar irregularidades de contorno, lesão cutânea e lesões nervosas.
O teste de Pinçamento é fundamental na avaliação da simetria. O tratamento vigoroso pode resultar em santificação e esqueletização do
pescoço ou em potencial neuropraxia do nervo marginal da mandíbula.
• PÓS-OPERATÓRIO
• Inicialmente o paciente apresenta algum ganho de peso após a lipo.
• O edema tende a atingir o ponto máximo no 3º a 5º PO, e pode ser tratado com massagem linfática.
• Os hematomas devem ser mínimos e regredir por volta de 7 a 10 dias após a cirurgia.
• Em 15 dias o paciente observa diferenças sutis no contorno da cintura, mas o resultado leva de 3 a 6 meses.
18.6 - COMPLICAÇÕES
• As complicações pós-operatórias ocorrem em 3 tempos diferentes:
• Perioperatório (0-48h): anestesia, complicações cardíacas, traumas causados pela cânula na pele e/ou órgãos interno e a perda ou
sobrecarga de volume por hemorragia ou administração de líquido excessiva.
• Pós-operatório imediato (1 a 7 dias)
• Pós-operatório tardio (1 semana a 3 meses): seroma tardio, edema e equimose, parestesias, hiperpigmentação e irregularidade de
contorno (mais comum, até 20% dos pacientes).
• A incidência de TVP é < 1%, mas um aumento significativo é demonstrado quando a lipo é combinada com outra cirurgia (abdominoplastia,
lipectomia circunferencial).
• A enoxaparina tem resultado em uma diminuição da incidência, mas foi associada a um risco elevado de hemorragia e hematoma
perioperatórios.
• Infecções da ferida cirúrgica, incluindo fasceíte necrotizante, são raras.
399
• Como medida preventiva, cefalosporinas de primeira geração são administradas 30 minutos antes da incisão; se tiver histórico de MRSA,
usar vancomicina.
19 – Procedimentos ancilares
20 – Laser e Resurfacing:
21 – Cirurgia vido endoscópica:
22 – Cirurgia capilar:
23 – Feridas e Biomateriais:
24 – Células-Tronco:
25 – Ética Médica:
26 – Metodologia Científica.
27 – Temas complementares:
ANEXO 01
400
Anastomose carótida interna e externa
401
PRINCIPAIS RETALHOS
Retalho TEMPORAL
Mathes & Nahai: Tipo III
Vasos: dois ramos profundos da artéria maxilar interna, a artéria temporal média e a artéria temporal profunda. Inervação motora: Nervos
temporais profundos anteriores e posteriores, que são ramo do trigemio.
Retalho PEITORAL MAIOR

Mathes & Nahai: Tipo V
Vasos: O pedículo dominante é o ramo peitoral do tronco toracoacromial. O suprimento sanguíneo secundário é feito através das perfurantes
de artéria torácica interna ao longo de sua borda medial. Lateralmente ele recebe perfurantes dos vasos intercostais e alguns ramos da
artéria torácica lateral.
Inervação motora: nervos peitorais medial e lateral.
Origem: a porção clavicular se origina no terço medial da clavícula. A porção média e inferior do esterno e na cartilagem costal das costelas
2-6.
Inserção: o músculo se insere na borda lateral do sulco intertubercular do úmero.
Função: sua principal função é girar internamente e abduzir o braço.
Dissecção: O pedículo dominante entra na superfície inferior do músculo abaixo da clavícula, na junção de seu terço lateral e médio.
Cobertura: com base no pedículo principal, pode cobrir facilmente os defeitos esternais e da parede torácica anterior como uma ilha ou
retalho de avanço. O músculo também pode ser virado com base nas perfurantes da artéria torácica interna e com a liberação de sua inserção,
402
cobrir os defeitos esternais, do mediastino, e da parede torácica anterior. Nos casos desbridamento amplo de uma esternotomia prévia, as
artérias torácicas internas devem ser examinadas e consideradas íntegras. O músculo pode ser dissecado com ou sem uma camada de pele.
Ele também é extremamente importante para cirurgia estética e reconstrutora da mama, pois ele provê cobertura muscular para o implante
mamário.
Retalho PEITORAL MENOR

Vasos: as artérias torácica lateral e toracoacromial fornecem o principal e mais consistente suprimento sanguíneo. A artéria torácica superior
também é descrita como responsável pela irrigação desse músculo.
Inervação motora: nervo peitoral medial.
Origem: lateralmente a cartilagem costal das costelas 2-5.
Inserção: processo coracóide da escápula.
Função: em conjunto com o serrátil anterior e os rombóides, o peitoral menor estabiliza a escápula contra a parede torácica.
Retalho GRANDE DORSAL

Vasos: seu pedículo vascular principal é a artéria toracodorsal. Seu suprimento vascular segmentar decorre de artérias intercostais e
perfurantes lombares mediais.
Inervação motora: nervo toracodorsal.
Origem: nos processos espinhosos de T7-T12, fáscia toracolombar e na crista ilíaca.
Inserção: se insere no sulco intertubercular do úmero. No trajeto é ligado á ponta da escápula.
Função: realiza extensão, adução e gira internamente o braço. É conhecido como o músculo da escalada.
Cobertura: com base em seu pedículo toracodorsal pode facilmente chegar à parede torácica posterior e lateral ipsilateral, incluindo os
defeitos que envolvem a parede torácica anterior, o esterno ou o mediastino. Também pode ser dissecado em página de livro e baseado em
perfurantes lombares. Desta maneira ele pode chegar do outro lado da linha média do dorso. Pode ser movido intratoracicamente com a
ressecção da costela.
Retalho SERRÁTIL ANTERIOR

Vasos: possui duplo suprimento sanguíneo. Para suas partes superiores a artéria torácica lateral; para sua parte inferior a artéria
toracodorsal.
Inervação motora: nervo torácico longo, o qual percorre superficialmente a músculo ao longo de seu curso.
Origem: origina-se na borda superior das costelas de 1-9.
Inserção: insere-se na superfície anterior da borda medial da escápula.
Função: tracionar e girar a escápula superiormente, segurando-a e estabilizando contra a parede torácica.
Cobertura: a divisão do pedículo torácico lateral irá aumentar o arco posteriormente e, da mesma forma, a divisão do pedículo toracodorsal
aumentará o arco anteriormente. O músculo vai atingir a linha média do tórax anterior ou posterior. Mais comumente, no entanto, é usado
para cobertura intratorácica, exigindo ressecção da costela. Um retalho osteomiocutâneo pode ser dissecado por preservação das conexões
musculares com as costelas subjacentes. A morbidade da área doadora está relacionada com o desvio da escápula e pode ser evitada se o
músculo for colhido de maneira segmentar e as cinco ou seis digitações superiores são preservadas.
Retalho do TRAPÉZIO
Mathes & Nahai: Tipo II
Vasos: Esse músculo recebe seu suprimento sanguíneo da artéria cervical transversa, da escapular e da occipital.
Inervação motora: nervo acessório espinhal. Ao sair do crânio, o nervo acessório espinhal penetra no musculo esternocleidomastóideo e
passa através do trígono cervical posterior. Ele entra no músculo trapézio 5cm acima da clavícula, enviando uma ramo para a porção superior
do músculo. O restante do nervo segue em sentido caudal ao longo da borda anterior do músculo até que suas fibras terminem inferiormente.
Inervação sensitiva: nervos cervicais C3 e C4.
Origem: processos espinhosos das vértebras C7-T12, na linha nucal superior do osso occipital e no ligamento nucal. Inserção: insere-se no
terço lateral da clavícula, na margem medial do acrômio e na espinha escapular.
Função: elevação, retração e rotação da escápula.
Cobertura: É o retalho regional mais útil na reconstrução do couro cabeludo. Foram descritos dois retalhos:
• Retalho transverso: a base é na parte superior do músculo. Esse modelo pode levar a queda do ombro. Ele deve ser reservado para os
pacientes nos quais houve anteriormente o sacrifício do seu nervo espinal acessório. É útil para cobertura de regiões temporal e do pescoço.
• Retalho vertical: consiste nas fibras médias e inferiores do trapézio. Tem consequências funcionais mínimas e é mais útil para reconstrução
do couro cabeludo posterior. É possível atingir defeitos da região occipital por meio da elaboração de uma ilha de pele entre a coluna
vertebral e a escápula. O local doador pode, com frequência , ser fechado primariamente.
403
Retalho RETO ABDOMINAL

Vasos: artérias epigástricas superior e inferior.
Inervação motora: ramos ventrais dos nervos intercostais de T7-T12.
Inervação sensitiva: ramos ventrais dos nervos intercostais de T7-T12.
Origem: sínfise púbica e na crista púbica.
Inserção: insere-se no processo xifoide e na cartilagem costal das costelas de 5-7.
Função: flexão do tronco e a compressão das vísceras abdominais.
Cobertura: ele pode facilmente cobrir os defeitos esternais e da parede torácica anterior e também pode preencher o espaço dentro do
mediastino. Ele pode ser colhido com a camada de pele sobrajacente. Se aconselha cuidado para pacientes com incisões abdominais prévias,
pois as perfurantes cutâneas ou o suprimento sanguíneo intramuscular podem ter sido previamente lesados.
Retalho de OBLÍQUO EXTERNO

Mathes & Nahai: Tipo IV
Vasos: o suporte sanguíneo é segmentar através dos vasos intercostais inferiores do tórax.
Inervação motora: dos nervos T7-T12, e L-1.
Origem: a partir da superfície exterior das oito costelas inferiores.
Inserção: na linha alba, no tubérculo púbico e na crista ilíaca.
Função: atuam comprimindo e dando suporte às vísceras abdominais, além de fletir e rodar o tronco.
Retalho de OBLÍQUO INTERNO

Vasos: o suporte sanguíneo é segmentar através dos vasos intercostais inferiores do tórax.
Inervação motora: dos nervos T7-T12, e L-1.
Origem: na fáscia toracolombar, na crista ilíaca e na metade lateral do ligamento inguinal.
Inserção: na margem inferior das costelas 10-12, na linha aba e no púbis.
Função: atuam comprimindo e dando suporte às vísceras abdominais, além de fletir e rodar o tronco.
Retalho de OMENTO
Vasos: tem dois pedículos dominantes, as artérias gastroepiplóicas direita e esquerda.
Dissecção: O retalho é mobilizado no tórax ou mediastino através do diafragma ou sobra a margem costal. Idealmente, o retalho é mobilizado
através de uma incisão cruzada no diafragma direito, à medida que o fígado ajuda a proteger a incisão e prevenir hérnia diafragmática.
Cobertura: este retalho pode facilmente cobrir feridas no mediastino, parede torácica anterior, lateral e posterior. A maior vantagem deste
retalho é o comprimento do pedículo, que pode ser facilmente alongado com a divisão de arcadas internas. Recomenda-se cuidado para
pacientes com incisões abdominais prévias, pois o omento pode ter aderências intra-abdominais significativas.
Retalho GLÚTEO
Vasos: artérias glúteas superiores e inferiores.
Inervação motora: o músculo glúteo máximo é inervado pelo Nervo glúteo inferior (sai da pelve abaixo do musculo piriforme). Os músculos
glúteo médio e mínimo são inervados pelo Nervo glúteo superior, que também emite um ramo através de seu ramo inferior para inervar o
musculo tensor da fáscia lata. Inervação sensitiva: nervo cutâneo posterior da coxa.
Retalho de CINGAPURA:
Vasos: São baseados nas artérias labiais posteriores, que são ramos das perineais, que são ramos da pudenda interna.
Inervação sensitiva:
Dimensões: até 15x6cm.
Dissecção: São retalhos recuperados da virilha utilizando pele imediatamente lateral aos grandes lábios. O retalho pode ter um tamanho de
até 15x6cm, e é levantado de forma a incluir a fáscia profunda.
Cobertura: Para defeitos com menor espaço morto ou que necessitem de menor massa, embora seja menos favorável quando comparado
com os retalhos abdominais. A taxa de complicações é entre 7-62%.
Retalho de MÁLAGA
Vasos: São baseados nas artérias labiais posteriores, que são ramos das perineais, que são ramos da pudenda interna. Inervação sensitiva:
Dimensões: 8 x 3 cm.
404
Dissecção: Semelhante ao retalho de Singapura, porém com dimensões menores (8 x 3 cm).
Cobertura: usado para reconstrução de vagina. Fornece sensibilidade: por ser menor que o Singapura, mantém a totalidade da sua
invervação, levando sensibilidade extereoceptiva fina para a neovagina (calor, pressão, dor, tato), permitindo melhora na qualidade das
relações sexuais.
Retalho MÚSCULO TENSOR DA FÁSCIA LATA

Mathes & Nahai: Tipo I
Vasos: Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral e veias acompanhantes.
Inervação motora: Nervo glúteo superior
Inervação sensitiva: Pele superior por um ramo de T12 e pele inferior pelo nervo cutâneo femoral lateral (L2-3) Origem: Lábio externo da
crista ilíaca anterossuperior Inserção: Trato iliotibial
Função: Abduz, gira medialmente e flexiona o quadril, retesando a fáscia lata. É um musculo que pode ser sacrificado.
Dimensões: Retalhos de até 15-20cm de comprimento são confiáveis.
Dissecção: Uma linha da espinha ilíaca anterossuperior traçada em linha reta até o joelho, e representa a borda anterior do retalho. O limite
inferior se estende até 10 cm acima do joelho. O pedículo geralmente fica cerca de 10cm inferior a espinha ilíaca anterossuperior e 10-15cm
lateral ao tubérculo púbico. A incisão na pele é feita até a fáscia, e o retalho é dissecado preferencialmente de distal para proximal abaixo da
fáscia lata. Geralmente é fácil identificar o pedículo à medida que o tensor da fáscia lata transita para o músculo proximalmente.
Perfurantes: O pedículo está localizado no cruzamento de uma linha da espinha ilíaca anterossuperior par a borda lateral da patela (eixo X),
com outra linha do púbis a proeminência do trocanter maior (eixoY). Um retângulo é desenhado com os lados 4 cm acima e abaixo do eixo
Y, e se estendendo estendendo até a proeminência do trocanter maior. As perfurantes estão localizadas nesse retângulo.
Cobertura: Pode ser usado como retalho pediculado tanto como retalho composto livre incorporando pele, musculo e osso ilíaco. O arco de
rotação anterior pode alcançar áreas abdominais, a virilha e o períneo; o arco de rotação posterior pode alcançar o trocanter maior, o ísquio,
o períneo e o sacro. Também pode ser avançado superiormente em V-Y para cobrir feridas trocantéricas.
Retalho RETO FEMORAL

Vasos: O pedículo dominante é o Ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, com pedículos menores provenientes do ramo
ascendente da artéria circunflexa femoral lateral, e também dos ramos musculares da artéria femoral superficial.
Inervação motora: Nervo femoral.
Inervação sensitiva: Nervo cutâneo femoral anterior (L2-3).
Origem: Dois tendões, uma na espinha ilíaca anterossuperior, e outro no acetábulo.
Inserção: Se insere na patela.
Função: Estende a perna na altura do joelho. É um flexor da coxa e extensor da perna importante na estabilização do joelho para suportar
peso, assim , não é considerado dispensável.
Dimensões: Tira central de até 12x20cm.
Dissecção: Uma incisão longitudinal é marcada a partir de 3cm abaixo da espinha ilíaca anterossuperior até logo acima da margem superior
da patela. A ilha de pele deve ser traçada no terço médio da coxa, já que a maioria das perfurantes está nessa região. A incisão na borda
distal da ilha de pele, ao longo do eixo, torna possível que o músculo reto femoral seja identificado e separado do vasto medial e lateral.
Então a ilha de pele sofre a incisão circunferencial até a fáscia do músculo e o reto é elevado de distal para proximal e de medial para lateral,
de modo que o pedículo e o nervo possam ser identificados e protegidos medialmente ao longo da parte de baixo do músculo. O pedículo
dominante entra no músculo posteromedial em uma distancia que varia de 7 a 10 cm abaixo da sínfise púbica, tomando-se cuidado para
preservar os ramos motores do nervo femoral até o vasto lateral e tensor da fáscia lata.
Cobertura: Pode chegar a cobrir o abdome inferior, a virilha, o períneo e o ísquio. Por conta da inervação motora, pode ser usado como
retalho muscular funcional.
Retalho BÍCEPS FEMORAL

Vasos: A cabeça longa tem um pedículo dominante e menor, a partir do Primeiro e segundo ramos perfurantes da artéria femoral profunda;
e a cabeça curta recebe o Segundo ou terceiro ramo perfurante da artéria femoral profunda, além de uma pequena quantidade da artéria
geniculada súperolateral.
Inervação motora: A cabeça longa – Divisão tibial do nervo ciático; Cabeça curta – Divisão peroneal do nervo ciático.
Inervação sensitiva: Nervo pós-cutâneo da coxa (S1-3).
Origem: Possui duas cabeças. A cabeça longa se origina da tuberosidade isquiática; e a cabeça curta na linha áspera do fêmur.
405
Inserção: Ambas cabeças se inserem na cabeça da fíbula.
Função: A cabeça longa estende o quadril e ambas as cabeças flexionam a perna na altura do joelho, portanto não se trata de um músculo
dispensável.
Dissecção: A pele inteira da coxa posterior pode ser elevada e avançada em V-Y como uma unidade musculocutânea. A base superior do
retalho de pele é marcada na horizontal ao longo da prega glútea, logo acima da prega poplítea. O pedíclos relativamente curtos tornam o
retalho inadequado para a rotação ampla, mas serve bem para deslizar o músculo na direção proximal ao longo do fêmur e na direção da
pelve. Com a ilha de pele isolada, o tendão é dividido distalmente. O tendão é seccionado e a dissecção avança da coxa distal para o ísquio,
liberando o músculo do fêmur em seu aspecto profundo e do grupo muscular medialmente, até obter mobilidade suficiente para que o
defeito possa ser preenchido facilmente. Cobertura: Útil para cobrir ulceras isquiáticas por pressão.
Retalho GRÁCIL
Vasos: Ramo descendente da artéria circunflexa femoral medial, com pedículos menores do ramo ascendente do mesmo vaso. Pedículo
secundário: 1 ou 2 ramos da a. femoral superficial e veias concomitantes.
Inervação motora: Ramo anterior do nervo obturador.
Inervação sensitiva: Nervo cutâneo femoral anterior (L2-3), que proporciona sensação para a coxa anteromedial. Origem: Sínfise púbica.
Inserção: Côndilo medial da tíbia.
Função: É um músculo abdutor da coxa, porém é dispensável devido à compensação feita pelos abdutores longo e magno.
Dimensões: O músculo estende o comprimento total da coxa e tem 6cm de largura em média.
Dissecção: Para elevação do músculo é feita uma incisão 2-3 cm posteriores à linha tracejada que conecta a sínfise púbica e o côndilo medial
do joelho. Cuidado, o tendão perceptível à palpação partindo da sínfise púbica corresponde a origem do adutor longo, estando o grácil
imediatamente inferior a ele. Se estiver sendo planejado um retalho de pele, o território de pele deve ser traçado na parte proximal da coxa
interna, como uma elipse de 6-10cm de largura, podendo atingir até 30cm de comprimento. Incisa-se a margem anterior da marcação, e
disseca-se até a fáscia muscular do adutor longo. Ao encontrar a fáscia, disseca-se lateralmente sobra a mesma cerca de 3cm quando então
a fáscia é incisada. Ao incisar a fáscia neste ponto encontramos o músculo adutor longo, e progredimos a dissecção desta vez no sentido
medial, onde, ao progredirmos encontraremos o septo onde corre o pedículo pedículo principal passando sobre o adutor magno profundo,
cerca de 10cm abaixo da sínfise púbica. Técnica de Peled: retalho miocutaneo de avanco em V-Y. Técnica McCraw's: retalho em ilha.
Perfurantes: Para encontra os ramos perfurantes, traçar uma linha reta do tubérculo púbico ao côndilo medial do fêmur, que corresponde
geralmente ao adutor longo, que é palpável ou visível. Cerca de aproximadamente 10 cm abaixo do tubérculo púbico, na borda posterior do
músculo adutor longo, o pedículo da artéria circunflexa femoral medial penetra na superfície profunda do músculo grácil. Um semicírculo de
7cm em cima deste ponto encontramos as perfurantes.
Cobertura: Abdome inferior, virilha e períneo como um retalho muscular ou musculocutâneo. O nervo motor torna possível que o grácil seja
utilizado como um retalho muscular funcional para a reestruturação facial e para a extremidade superior.
Retalho SÓLEO

Vasos: Dois pedículos dominantes das artérias poplíteas, tibial posterior e fibular; pedículos menores surgindo nas artérias tibial posterior e
fibular abastecendo os ventres distais. O pedículo dominante normalmente está situado no terço superior do músculo em ambos os ventres
do sóleo.
Inervação motora: Nervo tibial Inervação sensitiva: Nervo sural.
Origem: O ventre lateral origina-se na superfície posterior da cabeça da fíbula e na superfície posterior do corpo da fíbula; o ventre medial
origina-se no terço médio da borda medial da fíbula.
Inserção: Os dois ventres do sóleo se inserem no osso calcâneo através do tendão de aquiles.
Função: Ele contribui para a flexão plantar do pé. O sóleo é dispensável, contando que pelo menos uma cabeça do gastrocnêmio esteja
intacta e funcional.
Dissecção: A borda medial da tíbia é o ponto de referencia para a exposição medial e a própria fíbula é o ponto de referência para a exposição
lateral. Pode ser traçada uma linha de 2cm medial à borda medial da tíbia ou lateralmente ao longo da fíbula. As estruturas neurovasculares
subcutâneas são identificadas e preservadas, e afáscia do compartimento posterior é aberta. O plano entre o sóleo e o gastrocnêmio pe bem
definido superiormente, mas a dissecção com bisturi afiado é necessária para separar os tendões e manter as contribuições do gastrocnêmio
para o tendão de aquiles. Nos retalhos proximais, os perfurantes distais são divididos no plano profundo e o tendão é dividido distalmente.
O pedículo dominante normalmente está situado no terlo superior do músculo em ambos os ventres do sóleo.
Cobertura: O arco de rotação para um retalho sóleo baseado proximalmente após a divisão dos pedículos menores e a elevação dos dois
terços distais do músculo podem cobrir o terço médio da tíbia. Os retalho hemissóleos podem melhorar o arco de rotação e preservar a
função do sóleo. O hemissóleo medial invertido gira em torno do perfurante menor distal superior da artéria tibial posterior, cerca de 7cm
acima do maléolo; o hemossóleo lateral invertido possui um suprimento sanguíneo frágil através dos perfurantes menores da artéria fibular
e um arco de rotação mais curto. A metade distal do músculo pode ser inversamente transposta com base nos pedículos de seguimento
menor e cobrir o terço distal da perna.
Retalho GASTROCNÊMIO
406
Vasos: Artéria sural medial e Artéria sural lateral. Inervação motora: Ramos do nervo tibial
Inervação sensitiva: a sensação da pele sobrejacente a cabeça medial deriva do nervo safeno e a lateral deriva do nervo sural.
Origem: A cabeça medial se origina no côndilo medial do fêmur; e a lateral no côndilo lateral do fêmur.
Inserção: As duas cabeças estão inseridas no calcâneo através do tendão de Aquiles.
Função: Contribui para a flexão plantar do pé, e uma ou ambas as cabeças são dispensáveis, caso o sóleo esteja intacto.
Dimensões: Uma camada de pele pode ser concebida com base nos vasos perfurantes, com dimensões de 10x15cm para a cabeça medial; e
8 x 12cm para a cabeça lateral, porém o uso da camada de pele deixa uma cicatriz feia na área doadora.
Dissecção: Se for aplicado o músculo isoladamente, uma incisão mediana posterior proporciona excelente acesso às duas cabeças. Durante
a elevação, é preciso ter cuidado para proteger as estruturas neurovasculares, sobretudo os nervos safeno e sural mais superficiais. No terço
proximal, a superfície medial da cabeça medial é separada do sóleo com facilidade. A dissecção começa na borda medial do músculo
gastrocnêmio e o plantar pode ser facilmente observado abaixo do gastrocnêmio e acima do sóleo. A rafe mediana muscular é localizada e,
com a dissecção do dedo, o músculo sóleo subjacente é separado do gastrocnêmio proximal e distalmente. A refe musculotendinosa é
separada nitidamente, distalmente, e a camada tendínea espessa é dissecada sem o tendão do calcâneo restante. Se for criado um túnel
sobre a lateral da perna proximal, é preciso ter cuidado para não violar o nervo peroneal profundo. Cobertura: O arco de rotação da cabeça
medial após a elevação completa pode cobrir a coxa inferior, o joelho, e o terço superior da tíbia. A cabeça lateral pode ser elevada para
cobrir a região suprapatelar, o joelho, e o terço proximal da tíbia. As duas cabeças podem ser giradas inferiormente, com base na anastomose
vascular através da rafe entre essas duas cabeças musculares para alcançar o terço médio da perna.
Retalho da VIRILHA / SCIP

Vasos: Artéria circunflexa ilíaca superficial e veia circunflexa ilíaca superficial.
Inervação sensitiva: As inervações sensitiva de T12 estão na margem lateral do retalho, longe do pedículo, impossibilitando o uso como um
retalho sensorial.
Dimensões: Largura de 6-10cm.
Marcação: O eixo longitudinal do retalho está centrado sobre uma linha paralela e 3cm inferior ao ligamento inguinal, com uma largura de
6-10cm. A dissecção deve seguir da direção lateral para medial e de distal para proximal. A elevação é iniciada no plano superficial à fáscia
lata e quando o músculo sartório é visualizado o retalho é elevado abaixo da fáscia e superficial ao músculo. Cobertura: O retalho pode ser
usado como livre ou pediculado.
Retalho da COXA MEDIAL

Vasos: Artéria septocutânea anterior da veia femoral superficial e veias concomitantes. A Veia Safena pode ser elevada junto com o retalho
para melhorar a drenagem venosa.
Inervação sensitiva: Nervo cutâneo anteromedial da coxa (L2-3)
Marcação: O pedículo dominante situa-se normalmente no ápice do triangulo femoral, cerca de 6-8cm abaixo do ligamento inguinal e é
delimitado medialmente pelo adutor longo e lateralmente pelo sartório. Uma incisão proximal é feita para localizar os vasos no ápice do
triangulo femoral. O restante do retalho sofre incisão e é elevado subfascialmente. Cobertura: Se estende até o abdome, virilha e o períneo.
Retalho da COXA LATERAL

Vasos: Primeiro, segundo e terceiro perfurante da artéria femoral profunda.
Inervação sensitiva: Nervo cutâneo lateral da coxa (L2-3)
Marcação: O retalho lateral da coxa se situa ao longo da face lateral da coxa, entre o trocanter maior e o joelho. O primeiro perfurante surge
logo abaixo da inserção do glúteo máximo. O terceiro perfurante surge entre os músculos vasto lateral e bíceps femoral, no meio do caminho
entre o trocanter maior e o côndilo lateral do fêmur.
Cobertura: Os retalhos baseados no primeiro perfurante são utilizados para alcançar as áreas trocantéricas e isquiáticas. Os retalhos baseados
no segundo e terceiro perfurantes destinam-se a transplante microvascular devido ao pedículo longo.
Retalho ANTEROLATERAL DA COXA

Vasos: Perfurante do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral. Inervação sensitiva: Nervo cutâneo femoral lateral (L2-3)
Dimensões: Os retalhos pode ser de até 35x25cm.
Marcação: Uma linha é desenhada entre a espinha ilíaca anterossuperior e a borda súperolateral da patela. As perfurantes se situam entre
no ponto médio dessa linha, dentro de uma circunferência de 3cm. A incisão é feita através da fáscia profunda e elevada subfascialmente
até atingir o septo intermuscular entre o reto femoral e o vasto lateral. O retalho pode ser colhido como um retalho perfurante, com apenas
o ramo perfurante para a pele ou combinado com o músculo vasto lateral, como um retalho musculocutâneo. O ramo motor do nervo femoral
que segue medial com o ramo descendente a artéria circunflexa lateral deve ser preservado. Para ser levado como um retalho sensorial, um
ramo do nervo cutâneo femoral lateral deve ser incluído. O retalho pode ser passado por baixo do musculo reto femoral por um túnel
subcutâneo para alcançar o períneo.
Cobertura: Períneo, microcirúrgico, abdome inferior (pode-se levar com fáscia lata para reconstrução de aponeurose),
Retalho SAFENO
407
Vasos: Artéria safena (ramo terminal da artéria genicular medial), saída da artéria femoral superficial na saída do canal de Hunter. Veia
safena.
Marcação: Região medial distal da coxa, o meridiano é o músculo sartório. Pode chegar até 15 cm acima joelho e extensão até 10 cm.
Pode ser fasiocutâneo ou incluir o músculo sartório.
Cobertura: Cobrir regiões do joelho e cavo poplíteo se pediculado. Ou calcâneo se retalho livre.
Retalho SURAL/ SURAL REVERSO

Vasos no retalho sural: Na artéria cutânea direto, ramo da artéria sural. A veia safena parva proporciona drenagem venosa.
Vasos no retalho sural sural reverso: Baseado no fluxo reverso através das anastomoses entre uma perfurante da artéria fibular 5 cm acima
do maléolo medial e a rede vascular comunicante do nervo sural medial. A veia safena parva proporciona drenagem venosa.
Inervação sensitiva: Nervo sural medial (S1-2)
Marcação: O retalho está situado entre a fossa poplítea e a porção média da perna sobre a rafe mediana entre as duas cabeças do músculo
gastrocnêmio. O retalho é elevado de distal para proximal, no plano por baixo da fáscia profunda e acima do músculo gastrocnêmio. O nervo
sural e veia safena parva são divididos distalmente e elevados com o retalho.
Cobertura: É um dos retalhos fasciocutâneos mais compridos da parte inferior da perna, estendendo-se distalmente até o tendão de aquiles.
Pode cobrir defeitos do joelho, fossa poplítea e terço superior da perna. O retalho do modo reverso, consegue alcanças áreas defeituosas
difíceis na parte inferior da perna e na região do tornozelo e do calcanhar. O maior déficit do sítio doador é a perda de sensibilidade ao longo
do aspecto lateral do pé.
Retalho SUPRAMALEOLAR LATERAL

Vasos: Tem como base a anastomose da arcado arterial em torno do tornozelo com ramo perfurante da artéria fibular, pois ela perfura a
membrana interóssia 5cm proximais à extremidade do maléolo lateral. Os vasos cutâneos sobem na diração anterior à fíbula e anastomosam
com a revê vascular que acompanha o nervo fíbular superficial.
Dissecção: O ramo perfurante pode ser localizado com doppler manual. A base do deve estar centrada nesse ponto. A largura do retalho
inclui o tecido entre a fíbula e a tíbia. O comprimento deve ser adequado para alcanças o maléolo (6-8cm) ou mais distalmente, conforme a
localização da ferida. Na maioria das vezes o retalho é desenvolvido como um retlho fascial, virado como uma folha de livro, e sua superfície
é enxertada com pele. Os ramos do nervo fibular superficial passam por dentro da fáscia e precisam ser divididos para tornar possível a
elevação e a rotação seguras.
Cobertura: tem sido útil na cobertura dos defeitos ósseos que acompanham a perda de tecido mole sobre o maléolo lateral e o tornozelo
anterior.
Retalho do EXTENSOR CURTO DOS DEDOS

Vasos: artéria tarsal lateral, que é ramo da artéria dorsal do pé.
Inervação motora: nervo fibular profundo.
Função: auxiliam na função extensora dos dedos
Dimensões: as quatro fibras do músculo são largas e delgadas, medindo 4,5x6cm no adulto, tornando o retalho útil para feridas relativamente
pequenas.
Dissecção: a exposição é obtida por uma incisão curvilínea no dorso do pé que comunica com a aferida a ser fechada.
Cobertura: pode ser transporto proximalmente para cobrir as feridas no tornozelo anterior, no aspecto dorsal proximal do pé e as maleolares
laterais.
Retalho ABDUTOR DO HÁLUX

Vasos: artéria plantar medial.
Inervação motora: nervo plantar medial.
Dissecção: incisão no aspecto medial do pé. O tendão é dividido distalmente e o musculo é separado da cabeça medial do flexor curto do
hálux. O suprimento sanguíneo entra no músculo proximalmente como ramos provenientes da artéria plantar medial. Cobertura: o musculo
vai cobrir pequenos defeitos em volta do calcanhar e do meléolo medial.
Retalho FLEXOR CURTO DOS DEDOS Mathes & Nahai: Tipo II

Vasos: ramos da artéria plantar medial e lateral, com esta última sendo normalmente a artéria dominante.
Dissecção: a incisão na linha média plantar do pé é utilizada para expor o músculo para elevação. A pele e a fáscia plantar são elevadas medial
e lateralmente em relação à fáscia plantar subjacente. Os quatro tendões são divididos distalmente e depois o músculo pode ser girado sobre
si mesmo na medida em que ele for dissecado do músculo quadrado plantar. É possível obter mais mobilização para tornar possível o uso
desse retalho para reconstrução do aspecto posterior do retropé baseando o retalho na artéria plantar medial e continuando a dissecção do
pedículo até a origem desse vaso, dentro do túnel do tarso.
Cobertura: pode ser útil para reconstrução do coxim gorduroso do calcanhar, sobretudo se for utilizado para preencher um defeito existente
nesse coxim, e depois recoberto com pele glabrosa residual.
408
Retalho ABDUTOR DO DEDO MÍNIMO

Vasos: artéria plantar lateral
Inervação motora: nervo plantar lateral
Dissecção: uma incisão no aspecto lateral do pé ao longo da junção glabrosa lateral. Tanto a inervação quanto o suprimento sanguíneo são
derivados do feixe neurovascular plantar lateral pelos ramos que entram na parte proximal do músculo. O músculo é desconectado do quinto
metatarso e a inserção tendínea é dividida, possibilitando a rotação do retalho. Cobertura: é útil no reparo dos pequenos defeitos de tecido
mole calcâneo lateral.
Retalho PLANTAR MEDIAL

Vasos: artéria plantar medial.
Inervação motora: nervo plantar medial.
Dissecção: o peito do pé pode ser elevado como um retalho fasciocutâneo com base na artéria plantar medial e transposto posteriormente
para cobrir o calcanhar. Se a artéria plantar lateral for dividida (não recomendado), o tamanho do pedículo é maior, tornando possível assim
o seu uso para fechar feridas mais proximais ao calcanhar. O retalho é delineado sobre o aspecto medial do peito do pé, centralizado na
artéria plantar medial. A extensão distal do retalho é incisada primeiro através da pele e da fáscia plantar. O feixe neurovascular plantar
medial é encontrado facilmente na fenda entre o músculo abdutor do hálux e o flexor curto dos dedos. Os vasos são divididos e elevados
com o retalho. Uma dissecção intraneural do nervo plantar medial é feita de modo que os fascículos cutâneos do nervo plantar sejam
preservados com o retalho. O plano de dissecção é superficial aos músculos, logo abaixo da fáscia plantar. Na maioria das reconstruções, a
dissecção pode parar onde os vasos emergem da borda lateral do músculo abdutor do hálux. É possível obter mais mobilização dividindo
esse músculo e o ligamento lacinado e rastreando a artéria plantar medial até sua origem a partir da artéria tibial posterior.
Cobertura: reconstrução do coxim calcâneo, contando que o peito do pé não seja uma superfície com suporte de peso, como acontece com
o colapso de Charcot do mediopé.
Ainda sem local definido
409

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Dr.

Rodrigo Maciel Dornas – Hospital Mater Dei – Belo Horizonte MG

PROGRAMA BÁSICO DE CIRURGIA PLÁSTICA

1.0 - Cirurgia Plastica Geral

1.1.1 - Funções básicas da pele:

1.1.3 - Camadas da derme:

1.1.4 - Células da epiderme

• Tecido resistente que confere à pele as características mecânicas.

• Gl. sudorípara écrina:

• Gl. Sudoríparas apócrinas:

1.1.7 - Corpúsculos nervosos da Derme

1.1.9 - Camadas da derme:

Classificação quanto a espessura do enxerto de pele:

Fases de integração do enxerto: Importante, caiu em prova

Em relação a reinervação dos enxertos:

1.2.1 - Em relação aos anexos:

• Curativo na área enxertada: retirar com 5-10 dias.

• Contração dos enxertos de pele:

1.2.3 - ENXERTO DE CARTILAGEM

1.2.4 - Propriedades do enxerto de cartilagem:

1.2.5 - Cartilagem auricular (elástica)

1.2.6 - Cartilagem nasal (hialina)

1.2.7 - Cartilagem costal (hialina)

1.2.8 - ENXERTO DE OSSO – Células

• Osteoblasto: tema função de produzir matriz óssea.

• Enxertos de osso Esponjosos

Enxertos de osso Cortical

Aumentar a sobrevida do enxerto ósseo

1.3 – Retalhos musculares, musculocutâneos e fasciocutaneos

1.3.1 - Territórios arteriais

1.3.2 - Drenagem venosa

1.3.3 - Territórios neurovasculares

• Classificação de Taylor: PARA NERVOS MOTORES – Importante!! Inclusive exemplos

Grande dorsal Gluteo max Gastrocnemio Reto abdominal

1.3.4 - Fenômeno de Autonomização

1.3.5 - Retalhos Musculares e Musculocutâneos – IMPORTANTE INCLUSIVE TODOS OS EXEMPLOS, TODOS!!!

• Classificação de Mathes e Nahai

Desenhos retirados do grupo whatsapp r5 Nacional

1.3.6 - Retalhos FACIOCUTÂNEOS - DECORAR TODOS OS EXEMPLOS!! TODOS!

Mneumonico tipo C “ANTEs e DEpois NAS Fotos de TOda DOcumenTação”

mneumonico = acaba com o b e tem o d = ACaBA Com B e tem o D.

TABELAS DE ZETAPLASTIA MUITO IMPORTANTES! CAI EM PROVA!

1.4.1 - Reparação tecidual:

também converte Protrombina em Trombina

Dano vascular colágeno + calicreína + Cininogênio

também converte Protrombina em Trombina

1.4.7 - Citocinas e hemostasia:

1.4.8 - FASE INFLAMATÓRIA (24-48 Horas) – célula mais importante = mafcrófago

Matriz de fibrina Matriz provisória de Fibronectina, ac. hialurônico e glicosaminoglicanos

1.4.10 - Neovascularização: célula mais importante fibroblasto

FASE DE REMODELAGEM - Meses à Anos

Efeitos do corticoide na cicatrização:

Fatores que influenciam negativamente na cicatrização:

Cicatrização cutânea fetal é rápida, regenerativa e não forma cicatriz.

1.4.11 - Cicatriz Hipertrófica

1.6 – Expansores de tecidos

• Deformação da pele = alongamento permanente de tecido por força externa

1.6.1 - Em relação à expansão de pele: (biológica)

1.6.2 - Princípios dos expansores:

1.7.1 - Agentes anestésicos:

1.7.2 - Lidocaína – Ação até 8 horas

1.7.4 - Agentes Vasoconstritores: (todos tem capacidade de produzir isquemia em N. periféricos)

1.7.7 - Anestesia carbonatada:

1.7.8 - Bicarbonato de sódio: