Protocolo Assistencia Nutricional Ao Paciente Hospitalizado em UTI

Código: REG.HA.SETOR.
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Elaboração: 00/00/0000
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE Revisão: 00/00/0000
REGISTRO Aprovação: 00/00/0000
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DIS - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Protocolo de Assistência Nutricional ao

Paciente Hospitalizado em Unidade de Terapia Intensiva
OBJETIVO
Estabelecer protocolo de atendimento nutricional e oferecer subsídios para a

assistência nutricional adequada e individualizada aos pacientes adultos e idosos
hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva.
SIGLA
UTI: Unidade de Terapia Intensiva

NRS 2002: Nutritional Risk Screening 2002
ASG: Avaliação Subjetiva Global
TN: Terapia Nutricional
TNE: Terapia Nutricional Enteral
TNO: Terapia Nutricional Oral
TNP: Terapia Nutricional Parenteral
IMC: Índice de Massa Corporal
ESPEN: European Society of Clinical Nutrition and Metabolism
ASPEN: American Society for Clinical Nutrition
AJ: Altura do Joelho
CB: Circunferência do braço
CP: Circunferência da panturrilha
PI: Peso ideal
PAj: Peso ajustado
PA: Peso atual
PU: Peso usual
VRG - Volume residual gástrico
DM - Diabetes Mellitus
HAS - Hipertensão Arterial sistêmica
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Código: REG.HA.SETOR.000
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DIS - Diretriz de Suporte

POP - Procedimento Operacional Padrão
REG - Registro Geral
DIRETRIZ
1. PERFIL ASSISTÊNCIAL NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO
O perfil assistencial nutricional é estabelecido a partir da análise dos

indicadores de frequência de risco nutricional identificada entre os pacientes
internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e ainda a partir da análise do
resultado de instrumentos de avaliação nutricional (Avaliação Subjetiva Global – ASG
e Avaliação Nutricional Subjetiva Global Pediátrica - ANSGPed).
Os dados utilizados para definir o perfil assistencial nutricional são voláteis e,
portanto, são avaliados mensalmente e anualmente compilados para direcionar as
estratégias nutricionais, auxiliar na elaboração de capacitações e confecção/revisão
de protocolos utilizados para a assistência nutricional aos pacientes hospitalizados.
Baseado nos dados coletados nos últimos cinco meses nesta instituição, uma
média de 74% dos pacientes internados na UTI apresentava risco nutricional. Dentre
essa população de risco, foi identificado que foi identificado, a partir da aplicação dos
instrumentos de avaliação nutricional, que 7,69% encontravam-se nutridos, 23,07%
em risco de desnutrição, 50% em desnutrição moderada e 19,23% em desnutrição
grave.
2. ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL
A assistência nutricional é um processo sistemático que tem como objetivo

coletar informações adequadas e identificar problemas ligados à nutrição, sendo
constituída de coleta, verificação e interpretação de dados para tomada de decisões
referentes à natureza e à causa de problemas identificados (SBNPE; ASBRAN, 2011).
A avaliação nutricional é o primeiro passo para uma adequada assistência. O
processo mais coerente e produtivo da avaliação do estado nutricional em unidades
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hospitalares é identificar o risco nutricional, sendo definida como um processo de

identificação das características conhecidas por ter relação com problemas
nutricionais. Na presença de risco, o próximo passo é a realização de uma avaliação
nutricional detalhada a fim de determinar ou quantificar o grau do agravo nutricional
(SBNPE; ASBRAN, 2011). Em seguida, deve-se estabelecer a terapia nutricional e o
plano de cuidados baseado na doença de base, fase da doença crítica, tratamento
proposto, risco nutricional e avaliação nutricional.
Pacientes em Terapia Nutricional Enteral (TNE) e/ou Terapia Nutricional
Parenteral (TNP) são considerados em risco nutricional independente do tempo de
permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e devem ser avaliados o quanto
antes possível.
Abaixo segue o fluxograma da Assistência Nutricional ao paciente hospitalizado
internado na Unidade de Terapia Intensiva:
2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
2.1 Triagem Nutricional

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Sabe-se que pacientes de UTI, por vezes, encontram-se inconscientes ou

confusos o que pode impossibilitar ou invalidar uma entrevista para coleta de dados
pertinentes ao preenchimento de instrumentos de triagem nutricional, assim optou-se
por considerar como critério para diagnóstico de risco nutricional o proposto pela
European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) em seu consenso
para pacientes críticos, publicado em 2019.
O conhecimento do risco nutricional é o primeiro passo da assistência nutricional
e deverá direcionar o cuidado nutricional. A ESPEN, 2019, recomenda considerar
como risco nutricional aqueles pacientes que permanecerem em Unidade de Terapia
Intensiva por mais de 48 horas e estes, portanto, se beneficiam de terapia nutricional
agressiva e precoce.
Os pacientes em risco nutricional serão submetidos imediatamente a avaliação
nutricional completa, contando com a aplicação da Avaliação Subjetiva Global (ASG),
quando os dados forem possíveis de serem coletados.
Quadro 01. Direcionamento do cuidado nutricional conforme triagem nutricional

Sem risco nutricional
Investigar preferências alimentares do paciente;
Realizar adequação da alimentação hospitalar, se necessário;
Visitar o paciente diariamente para monitorização nutricional, incluindo avaliação
clínica, estimativa do consumo alimentar diário e índice de aceitação.
Risco Nutricional
Realizar o atendimento completo do paciente: aplicação da ASG e anamnese
nutricional completa (investigação dietética, antropométrica, avaliação física e
bioquímica), caso seja possível coletar dados;
Calcular as necessidades nutricionais e estabelecer o plano de cuidado nutricional;
Visitar o paciente diariamente para monitorização nutricional, incluindo avaliação
clínica, estimativa do consumo alimentar diário e índice de aceitação ou índice de
administração de dieta.
Reavaliar semanalmente o estado nutricional utilizando dados antropométricos,
semiologia nutricional e exames bioquímicos.
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Se necessário, redefinir o plano de cuidado nutricional.
2.2 Avaliação Nutricional Completa
Os pacientes com risco serão submetidos à avaliação nutricional completa, a fim

de obter dados para diagnóstico nutricional e estabelecimento da terapia nutricional e
plano de cuidados. Essa avaliação engloba aspectos do quadro clínico, antropometria,
exame físico, exames bioquímicos e investigação dietética.
2.2.1 Avaliação Subjetiva Global / Avaliação Subjetiva Global pediátrica
A avaliação nutricional subjetiva é um método clínico, simples, de baixo custo e

não-invasivo de avaliação do estado nutricional, podendo ser realizado à beira do leito.
Pode ser aplicada em pacientes cirúrgicos e não-cirúrgicos, pois possui boa
aplicabilidade, reprodutibilidade, sendo recomendado pela American Society for
Clinical Nutrition (ASPEN) e European Society of Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN).
A ASG leva em consideração perda ponderal, ingesta alimentar, sintomas
gastrointestinais, exame físico e alterações funcionais. Classifica os pacientes em
nutridos, com suspeita de desnutrição ou desnutrição moderada, ou ainda gravemente
desnutridos.
Este instrumento será aplicado quando o paciente se encontrar consciente e em
condições de responder aos questionamentos ou os dados forem coletados com o
responsável capaz de responder aos questionamentos.
2.2.2 Síndrome de Realimentação
A Síndrome de realimentação é uma manifestação clínica complexa, que

abrange alterações hidroeletrolíticas associadas a anormalidades metabólicas que
podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes desnutridos,
submetidos a jejum prolongado e em estado crítico.
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O diagnóstico é feito a partir do decréscimo de queda de 30% no valor basal

de fósforo ou fósforo <1,9 mg/dl (0,6 mmoL/l). Pode ser ainda fechado o diagnóstico
a partir da mudança de dois eletrólitos para níveis abaixo do normal: Mg <1,7 mg/dl
(0,7 mmoL/l); K <3,5 mmoL/l; P <2,5 mg/dl (0,8 mmoL/l). Quando essas alterações
estão associadas a sintomas clínicos (edema, taquicardia, taquipneia e arritmia)
temos a síndrome de realimentação manifesta e quando não estão presentes os
sintomas temos a síndrome de realimentação iminente.
Assim o monitoramento dos eletrólitos deve ser feito rigorosamente. Nos dias
1-3 devem ser investigados diariamente, nos dias 4-6, a cada dois dias e nos dias 7-
10, 1 a 2x/semana.
Os critérios de risco para síndrome de realimentação são descritos abaixo:
Risco Moderado
Risco Alto
Critérios (pelo menos 2 critérios
(pelo menos 1 critério)
abaixo)
IMC 16 -18,5 kg/m2 < 16kg/m2
7,5% em 3 meses ou
Perda de peso 5% em 1 mês
> 10% em 6 meses
Ingesta oral nula ou Ingesta oral nula ou
insignificante por 5-6 dias insignificante por > 7 dias
ou ou
< 75% das necessidades de < 50% das necessidades de
Ingesta oral energia por > 7 dias durante energia por > 5 dias durante
uma doença ou lesão uma doença ou lesão
ou ou
< 75% das necessidades de < 50% das necessidades de
energia por > 1 mês energia por > 1 mês
Concentração Níveis minimamente baixos Níveis moderado ou
anormal de P, K exigindo suplementação de significativamente baixos ou
e Mg dose única minimamente baixos exigindo
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suplementação de dose
múltiplas
Perda de
gordura Perda moderada Perda grave
subcutânea
Perda de massa
Perda leve ou moderada Perda grave
muscular
Comorbidade
Doença moderada Doença grave
de alto risco
2.2.3 Investigação Dietética
Devem ser averiguados aspectos da alimentação, como: via alimentar,

preferências e hábitos culturais, crenças e valores alimentares, aversões e alergias
alimentares, mudanças na aceitação e consistência da dieta oral, investigação de
tempo de jejum ou hiporexia/anorexia (se houver).
Em caso de TNE serão investigados tempo de terapia nutricional, prescrição
dietética em vigência, volume de dieta enteral administrado entre outras variáveis
importantes para investigação dietética.
Estes dados serão coletados quando o paciente se encontrar consciente e em
condições de informar ou ainda mediante entrevista com o responsável, sempre que
possível.
2.2.4 Antropometria
o Adultos e Idosos
2.2.4.1 Peso (kg)

A obtenção do peso do paciente deve obedecer ao algoritmo abaixo:
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Descontar edema, ascite

Peso Sim Usar peso atual e/ou amputação
Existe
Não
registro de
peso
recente em
Sim Usar peso Descontar

registrado edema, ascite,
amputação
Paciente é
capaz de É possível aferir CB
Não e AJ?
Não referir seu
peso recente?
Sim N
Sim
Estimar Estimar
peso peso
Usar peso referido (peso
usual ou anterior a internação)
Algoritmo para a escolha do peso em adultos e idosos
CB - Circunferência do braço; AJ- Altura do joelho.

▪ Técnica de aferição do peso (ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração do
peso de adultos e idosos)
1. Equipamento: balança eletrônica;

2. Técnica: Instalar a balança em superfície plana, firme e lisa e afastada da parede.
Ligar a balança antes de o avaliado ser colocado sobre ela;
3. Colocar o avaliado no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível,
descalço, ereto, pés juntos e braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado
nesta posição;
4. Realizar a leitura quando o valor do peso estiver fixado no visor;
5. Registre o valor mostrado no visor, sem arredondamentos (ex: 75,2kg).
Referência: Lohman et al., 1988
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● Estimativa do peso corporal
Caso não seja possível aferir o peso e não seja confiável o peso referido pelo
paciente ou acompanhante, deve-se estimar o peso por meio de equação de
Chumlea, 1988, descrita abaixo. Para estimar o peso, será necessário mensurar a
altura do joelho (ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração da altura do joelho de
adultos e idosos) e a circunferência do braço (ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA -
Mensuração da circunferência do braço de adultos e idosos) do paciente.
Quadro 2. Equações para estimativa de peso corporal

Raça Idade Sexo masculino Sexo feminino
(AJx1,19)+(CBx3,21)-
19 – 59 86,82 (AJx1,01)+(CBx2,81)-66,04
(AJx1,10)+(CBx3,07)-
Branca 60 – 80 75,81 (AJx1,09)+(CBx2,68)-65,51
(AJx1,09)+(CBx3,14)-
19 – 59 83,72 (AJx1,24)+(CBx2,97)-82,48
(AJx0,44)+(CBx2,86)-
Negra 60 – 80 39,21 (AJx1,50)+(CBx2,58)-84,22
Fonte: Chumlea, 1988
Altura do joelho (AJ) e circunferência do braço (CB) em “cm”.
● Peso Usual
Referido pelo paciente como sendo o seu peso “habitual”. Deve ser utilizado
quando não houver, por parte do paciente, relato de perda de peso.
● Peso Ideal (peso teórico)

O peso ideal é definido segundo o IMC. Deve ser calculado conforme mostrado
abaixo:
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❖ Fórmula:
PI = Altura² (m) x IMC (adotado)
❖ Adultos eutróficos:
Homens Adultos: considerar IMC de 22 kg/m²

Mulheres Adultas: considerar IMC de 21 kg/m²
Fonte: WHO, 1985.
❖ Obesos:
Considerar o peso ideal para o IMC de 25kg/m².
❖ Idosos:
Utilizar o IMC médio (24,5 kg/m2).
● Peso Ajustado
Peso estimado a partir do peso atual (PA) e do peso ideal (PI).
❖ Peso ajustado para obesidade:
Peso ajustado: (PA – PI) x 0,25 + PI
Fonte: CUPPARI, 2002
❖ Peso ajustado para desnutrição:
Peso ajustado: (PI – PA) x 0,25 + PA
Fonte: FRANKENFIELD et al., 2003
● Peso de pacientes amputados
Quadro 3. Percentuais de peso das partes do corpo para cálculos após amputação
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Membro amputado Proporção de peso (%)

Tronco sem membros 50,0
Mão 0,7
Antebraço com mão 2,3
Antebraço sem mão 1,6
Parte superior do braço 2,7
Braço inteiro 5,0
Pé 1,5
Perna abaixo do joelho com pé 5,9
Perna abaixo do joelho sem pé 4,4
Coxa 10,1
Perna inteira 16,0
Fonte: Osterkamp, 1995.
● Peso sem edema / Peso seco
Quadro 4. Estimativa de peso sem edema em pacientes edemaciados

Edema Localização Excesso de peso hídrico (kg)
+ Tornozelo 1
++ Joelho 3–4
+++ Base da coxa 5–6
++++ Anasarca 10 – 12
Fonte: Martins, 2001.
Quadro 5. Estimativa de peso de acordo com intensidade da ascite

Edema Peso da ascite (kg) Edema periférico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fonte: James, 1989.
Versão: 001
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● Avaliação da mudança de peso (perda de peso)
Perda Ponderal (%) = (PU-PA) x 100/PU
Quadro 6. Classificação da gravidade de perda ponderal (perda de peso)

Tempo Perda significativa (%) Perda severa (%)
1 semana 1–2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10
Fonte: Blackburn et al., 1977.
2.2.4.2 Altura (m)

Algoritmo para a escolha da altura em adultos e idosos.
Altura
Sim Usar altura
aferida
aferida
N Existe registro
da altura em
Usar altura
prontuário? Sim
registrada
Paciente é Usar altura

capaz de referir Sim referida
Não
a própria altura?
Estimar
altura
É possível aferir
Altura do joelho Sim
Não
ou
Extensão dos
Estimar
Não
altura
Versão: 001
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▪ Técnica de aferição da altura (Ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração

da altura de adultos e idosos)
1. Equipamento: fita métrica inelástica, esquadro.

2. Técnica: escolher uma parede ou portal sem rodapé. Afixar a fita métrica inelástica,
a 50 cm do solo;
3. A pessoa deverá ser colocada ereta, e, sempre que possível, calcanhares,
panturrilha, escápulas e ombros encostados na parede ou portal, joelhos esticados,
pés juntos e braços estendidos ao longo do corpo;
4. A cabeça deverá estar erguida (fazendo um ângulo de 90º com o solo), com os
olhos mirando um plano horizontal à frente, de acordo com o plano de Frankfurt;
5. Peça à pessoa que inspire profundamente e prenda a respiração por alguns
segundos;
6. Neste momento, desça o esquadro até que este encoste a cabeça da pessoa, com
pressão suficiente para comprimir o cabelo. Realizar a leitura da estatura sem soltar
o esquadro;
7. Registre o valor encontrado, imediatamente, sem arredondamentos. (ex: 1,734m).
Referência: Lohman et al., 1988.
● Altura Estimada
Caso não seja possível aferir a altura ou não seja confiável a altura referida pelo
paciente ou familiar, deve-se estimar a partir de fórmulas e para isso deve-se
mensurar a altura do joelho (Ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração da altura
do joelho de adultos e idosos).
Quadro 7. Equações para estimativa da altura pela altura do joelho e idade
Raça Masculino* Feminino*
Brancos 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x
71,85 + (1,88 x AJ)
(18 a 60 anos) idd)
Negros 68,10 + (1,86 X AJ) – (0,06 x
73,42 + (1,79 X AJ)
(18 a 60 anos) idd)
Versão: 001
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84,88 – (0,24 x idd) + (1,83 x

Idosos 64,19 – (0,04 x idd) + (2,04 x AJ)
AJ)
Fonte: Chumlea et al., 1988.
*AJ em centímetros e idade (idd) em anos.
● Altura Recumbente
Medida que pode ser utilizada para aqueles pacientes que não conseguem
deambular, embora o resultado possa ser em torno de 2% maior do que a medida em
pé. É realizada com o paciente em posição supina, onde a distância entre o topo da
cabeça e a base do pé corresponde à altura do indivíduo.
2.2.4.3 Índice de Massa Corporal (IMC)
IMC: Peso (kg)/Altura(m)2
Quadro 8. Classificação de índice de massa corporal para adultos.

Estado Nutricional IMC
Obesidade grau III ≥40
Obesidade grau II 35,00 a 39,99
Obesidade grau I 30,0 a 34,99
Sobrepeso 25,00 a 29,99
Eutrófico (normal) 18,50 a 24,99
Magreza grau I 17,00 a 18,49
Magreza grau II 16,00 a 16,99
Magreza grau III <16,00
Fonte: WHO, 1995.
Quadro 9. Classificação de índice de massa corporal para idosos.

Estado Nutricional IMC
Baixo peso <23
Versão: 001
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Adequado ou Eutrófico 23-28

Sobrepeso 28-30
Obesidade >30
Fonte: OPAS, 2002.
Quadro 10. Classificação do IMC para idosos

IMC (kg/m2) Estado Nutricional
< 22,00 Baixo peso
22,00 – 27,00 Eutrófico
> 27,00 Sobrepeso
Fonte: Lipschitz,1994.
2.2.4.4 Circunferências do braço e panturrilha
Utilizar a medida da circunferência do braço (CB) e a medida da circunferência

da panturrilha (CP) (em idosos) para auxiliar na avaliação do estado nutricional,
somente quando houver ausência de edema em membros superiores e inferiores.
● Circunferência do braço (CB)
▪ Técnica de mensuração (ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração da

circunferência do braço de adultos e idosos):
1. Número de vezes a realizar a medida: duas (02);
2. Equipamento: fita métrica inelástica;
3. Técnica: posicione-se atrás do avaliado. Flexione o cotovelo a 90º, com a palma da
mão voltada para cima. Por meio de apalpação, localize e marque o ponto mais distal
do processo acromial da escápula e a parte mais distal do olécrano. Faz-se, então,
uma pequena marcação do ponto médio entre estas duas extremidades. Coloque o
braço em posição ereta, relaxe e deixe-o livremente estendido ao longo do corpo. O
avaliado deve estar com roupas leves ou com a toda a área do braço exposta, de
modo a permitir uma total exposição da área dos ombros. Com a fita métrica inelástica,
Versão: 001
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fazer a medida da circunferência do braço em cima do ponto marcado, sem fazer

compressão;
4. Registre o valor obtido, imediatamente, sem arredondamentos. Ex: 33,6 cm.
● Classificação da CB
A circunferência do braço é um bom indicador de reserva muscular. A

classificação da CB em percentis é apresentada no quadro 11.
Quadro 11. Classificação da CB em percentis, conforme idade e sexo.

MASCULINO
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18 – 18,9 245 260 273 297 321 321 379
19 – 24,9 262 272 288 308 331 331 372
25 – 34,9 271 282 300 319 342 342 375
35 – 44,9 278 287 305 326 345 345 374
45 – 54,9 267 281 301 322 342 342 376
55 – 64,9 258 273 296 317 336 336 369
65 – 74,9 248 263 285 307 325 325 355
FEMININO
Idade 5 10 25 50 75 90 95
18 – 18,9 222 227 251 268 281 312 325
19 – 24,9 221 230 247 265 290 319 345
25 – 34,9 233 240 256 277 304 348 368
35 – 44,9 241 251 267 291 317 356 378
45 – 54,9 242 256 274 299 328 362 384
55 – 64,9 243 257 208 303 335 367 385
65 – 74,9 240 252 274 299 326 356 373
Fonte: Frisancho, 1981.
Versão: 001
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● Adequação da CB (%)
Comparação entre a CB atual do paciente e a referência para a idade (percentil

50).
Adequação da CB % = CB atual (cm) x 100
CB (percentil 50)
Quadro 12. Classificação da adequação da CB

Classificação Adequação da CB (%)
Desnutrição Grave < 70
Energético Moderada 70 – 80
Proteica Leve 80 – 90
Eutrófico 90 – 110
Sobrepeso 110 – 120
Obesidade > 120
Fonte: Blackburn; Thornton, 1979.
● Circunferência da panturrilha (CP)
▪ Técnica de mensuração (ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração da

circunferência da panturrilha de adultos e idosos):
2. Equipamento: fita métrica inelástica;
3. Técnica: o antropometrista posiciona-se lateralmente ao avaliado. O avaliado
coloca-se em pé, com os pés afastados 20 cm um do outro, de forma que o peso fique
distribuído igualmente em ambos os pés. Uma fita inelástica é colocada ao redor da
panturrilha (circunferência máxima no plano perpendicular à linha longitudinal da
panturrilha) e deve-se mover a fita para cima e para baixo a fim de localizar esta
máxima circunferência. A fita métrica deve passar em toda a extensão da panturrilha,
sem fazer compressão. O valor zero da fita é colocado abaixo do valor medido;
4. Registre o valor obtido, imediatamente, sem arredondamentos. Ex: 31,3 cm.
Versão: 001
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● Classificação da CP:
A CP serve como um dos parâmetros para identificar a sarcopenia. Avalia o

paciente idoso quanto ao risco aumentado para sarcopenia segundo o critério
diagnóstico “baixa massa muscular” (CRUZ-JENTOFT, A.J. et. al, 2010; BARBOSA-
SILVA, T.G. et al, 2016).
Quadro 13. Classificação da massa muscular em idosos, segundo a circunferência
da panturrilha.
Avaliação da massa muscular Homem Mulher
Adequada massa muscular >34cm >33cm
Baixa massa muscular (pré-sarcopenia) ≤34cm ≤33cm
Fonte: Barbosa‐Silva TG et al., 2016.
2.2.4.5 Altura do Joelho
Verificar altura do Joelho em caso de necessidade de estimar altura (ver POP -

NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração da altura do joelho de adultos e idosos)
▪ Técnica de mensuração:
2. Equipamentos: fita inelástica ou antropômetro de madeira;
3. Técnica: Dobra-se a perna esquerda de modo a formar um ângulo de 90º com o
joelho. Posicionar a base do antropômetro no calcanhar do pé esquerdo. Estender a
fita paralelamente à tíbia até a borda superior da patela (rótula do joelho). Obter pelo
menos duas medidas sucessivas, as quais deverão ter variação máxima de 5 mm. Se
o valor obtido for superior a isto, realizar a terceira medida.
4. Registre o valor da altura do joelho (AJ) imediatamente, sem arredondamentos. Ex:
58,5 cm.
2.2.5 Exame Físico

Versão: 001
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O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional,

pode fornecer evidências de deficiências nutricionais ou piora funcional. A semiologia
nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, com o objetivo de determinar
as condições nutricionais do paciente (SBNPE; ABN, 2011a). A avaliação do exame
físico pode ser complementada através da avaliação da equipe assistente.
Região Manifestação Deficiência/Interpretação
Cabelo Perda de brilho, seco, Proteína e zinco

quebradiço, sinal de
bandeira
Face Seborreia nasolabial, B2, Fe e proteína

edema de face
Têmporas Atrofia bitemporal Ingestão insuficiente,

imunocompetência
Olhos Palidez, xerose, blefarite Fe, vitA, B12 e B6 /

angular/ Brilho reduzido Desidratação
Boca Baixa produção de saliva, Desidratação

baixa umidade na parte
inferior da língua
Lábios Estomatite angular, B2

quelite
Lingua Glossite, língua magenta, B2,B3, B9 e B12

atrofia e hipertrofia das
papilas
Gengiva Esponjas, sangramentos Vitamina C
Bochechas Bola gordurosa de bichat Perda proteico calórica

depletada, associa-se prolongada
com atrofia temporal
formando o sinal de “asa
quebrada”
Pele Turgor e elasticidade Desidratação/Vit A, C e K

reduzida/ Xerose,
hiperceratose folicular,
petéquias equimoses
Versão: 001
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excessivas
Pele e mucosa Amareladas Icterícia
Pescoço Perdas musculares Depleção crônica
Abdômen Escavado/ Umbigo em Perda de reserva calórica/

chapéu privação calórica sem
perda ponderal
significativa
Musculatura paravertebral Atrofia, redução da força depleção crônica

de sustentação corporal
Membros superiores Atrofia da musculatura Depleção crônica e perda

bíceps, tríceps ou de força muscular
pinçamento
Membros inferiores Atrofia da coxa e Desnutrição proteico

panturrilha calórica e perda de força
muscular
Sistema músculo- Atrofia muscular, Vit D, B1 e cálcio

esquelético alargamento epifisário,
perna em “X”, flacidez de
panturrilhas, fraturas.
Unhas Coiloníquia, quebradiças Ferro
Fácies aguda Paciente cansado, não Desnutrição aguda

consegue ficar com olhos
abertos por muito tempo
Fácies crônica Aparência de tristeza, Desnutrição aguda

depressão
Tecido subcutâneo Edema, pouca gordura Proteínas e calorias
Sistema geniturinário Dermatose vulvar e Riboflavina/

escrotal/ Infecção
Ardência durante a
micção
Sistema nervoso Alterações psico motoras Kwashiorkor, B1, B6, B12,

e sensitivas, depressão, ácido nicotínico
fraqueza motora,
formigamento (mãos/pés)
Sistema cardiovascular Cardiomegalia B1

Versão: 001
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Sistema gastrointestinal hepato - esplenomegalia Kwashiorkor

Fonte: EBSERH, 2016; DUARTE;BORGUES, 2017; DUARTE; CASTELLANI, 2002
O exame físico deve contemplar:

a) Aspectos gerais: hidratação, coloração da pele, astenia;
b) Presença de edema, feridas e/ou úlceras por pressão;
c) Avaliação do abdome: côncavo (pouca reserva de gordura), escavado, ascítico,
timpânico, ruídos hidroaéreos, abdômen globoso ou protuberante (excesso de gordura
ou tônus muscular debilitado, ascite, gestação, distensão gasosa ou uma emergência
abdominal).
d) Avaliação gastrintestinal: mastigação, deglutição, vômitos, consistência e
formato das fezes (classificar de acordo com escala apresentada abaixo),
esteatorréia, melena, obstipação e mudanças de ritmo intestinal, dificuldade de
digestão; gastroparesia; sensação de plenitude pós-prandial, duração, intensidade e
freqüência dos sintomas; fístulas, fissuras, pólipos e outros.
e) Sinais de perda ponderal e desnutrição: perda da bola gordurosa de Bichart,
atrofia temporal bilateral e sinal de asa quebrada, fúrcula esternal, retração intercostal,
atrofia muscular paravertebral, atrofia da musculatura interóssea das mãos e adutor
do polegar, atrofia de bíceps, tríceps, quadríceps e gastrocnêmio, protusão de joelho
e outras proeminências ósseas.
Figura 4. Escala de King’s Stool Chart (adaptada) para a classificação das fezes
segundo quantidade e consistência.
Versão: 001
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2.2.6 Avaliação Bioquímica/Parâmetros Metabólicos

A avaliação bioquímica deve ser feita à luz da história clínica do paciente e
associada aos demais parâmetros de avaliação nutricional para determinação do
diagnóstico nutricional.
A monitorização de exames bioquímicos é parte da rotina e deve preceder o
início, progressão e transição da Terapia Nutricional (TN).
Entre os exames avaliados estão: sódio, potássio, fósforo, magnésio, cálcio,
uréia, creatinina, hemograma, bilirrubinas, transaminases, gasometria arterial,
gasometria venosa, lactato e teste de glicemia. Tais dados deverão auxiliar na
monitorização do paciente em TN, conforme a necessidade e patologia do paciente.
Demais exames bioquímicos serão solicitados conforme necessidade clínica do
paciente.
Quadro 14. Exames bioquímicos e situações que determinam alteração
EXAME SITUAÇÕES QUE DETERMINAM ALTERAÇÃO

Ácido fólico ↑: Anemia perniciosa, dieta vegetariana, síndrome de alça cega e
sérico (folato) transfusão sanguínea.
Versão: 001
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↓: Aumento das necessidades (neoplasias, gravidez,

hipotireoidismo, anemias hemolíticas); deficiências nutricionais
(alcoolismo, anorexia nervosa, hemodiálise, senilidade);
deficiências enzimáticas; doenças hepáticas; má absorção (doença
celíaca, doença de Whipple) e psoríase.
↑: Acidose metabólica, alcoolismo, aterosclerose, desidratação,
leucemia, anemia hemolítica, anemia falciforme, psoríase,
pneumonia em regressão, Diabetes Mellitus (DM), dieta
Ácido Úrico hiperproteica, doença cardíaca congênita cianótica, gota, HAS
sérico (hipertensão arterial sistêmica), hiperparatireoidismo primário,
hipoparatireoidismo, insuficiência renal e jejum.
↓: acidose, DM, doença celíaca, doença de Wilson, recidiva de
anemia perniciosa, uremia e xantinúria.
↑: Desidratação, infusões endovenosas de albumina.
↓: Absorção diminuída (síndromes de má absorção, deficiência
congênita); degradação aumentada (infecções, neoplasias,
Albumina traumas); hemodiluição; ingestão inadequada de energia e/ou
sérica proteínas; necessidade aumentada (hipertireoidismo, gravidez);
perda excessiva (edema, ascite, queimaduras, hemorragia,
síndrome nefrótica); síntese comprometida (doença hepática,
infecção crônica).
↑: Acidente vascular encefálico hemorrágico, pancreatites,
cetoacidose diabética, cirurgia torácica recente, dissecção aórtica,
doença crônica hepática, colecistite e coledocolitíase, insuficiência
Amilase renal, permeabilidade aumentada do TGI – trato gastrointestinal -
pancreática (apendicite aguda, isquemia intestinal, obstrução intestinal,
sérica peritonite, ruptura esofágica, úlcera péptica perfurada,
queimaduras, ruptura do baço e tumores malignos (pâncreas,
pulmão, ovário, mama e cólon).
↓: Extensa destruição do tecido pancreático e grave dano hepático.
↑: Bilirrubina não conjugada (indireta): doença hepatocelular;
produção aumentada de bilirrubina (hemólise, eritropoese ineficaz
(anemia megaloblástica, anemia ferropriva, anemia aplásica,
talassemia, intoxicação por chumbo), transfusão sanguínea e
hematoma. Bilirrubina conjugada (direta): alcoolismo, colestase
Bilirrubinas intra-hepática (cirrose biliar, sepse, icterícia pós-operatória,
séricas hepatites, cirrose hepática, sepse; obstrução extra-hepática:
coledocolitíase, atresia biliar, carcinoma dos ductos biliares,
pancreatite, neoplasia pancreática; síndromes colestáticas
hereditárias.
↓: --
↑: Endocrinopatias (hipertireoidismo, insuficiência suprarrenal,
Cálcio sérico acromegalia, neoplasia endócrina múltipla), hiperparatireoidismo
primário e secundário, insuficiência renal aguda e crônica,
Versão: 001
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metástase óssea, mieloma múltiplo, tumores malignos (pulmão,

mama e rim).
↓: Acidose tubular renal, atividade ineficaz da vit. D,
hipomagnesemia, hipoparatireoidismo, ingestão insuficiente de
cálcio, vit. D e/ou fósforo; insuficiência renal crônica com uremia e
retenção de fósforo; má absorção de cálcio e vit. D (pancreatite
aguda, doenças TGI, icterícia obstrutiva e disfunção hepatocelular.
↑: Alcoolismo, colestase, DM descompensado, doença
hepatocelular, pancreatites, gravidez, hipotireoidismo, obstrução
Colesterol biliar, síndrome nefrótica e glomerulonefrite.
total sérico ↓: Anemia crônica, DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica),
desnutrição, hipertireoidismo, retardo mental, transtornos
mieloproliferativas.
↑: Cetoacidose diabética, dieta rica em creatina, rabdomiólise e
Creatinina miosites; insuficiência renal aguda e crônica.
sérica ↓: Bilirrubinas séricas muito elevadas, gravidez e hepatopatia
crônica.
Ferritina ↑: Câncer, doença hepática, inflamação e sobrecarga de ferro.
sérica ↓: Depleção dos estoques teciduais de ferro.
↑: Cirrose biliar primária, colestase intra-hepática, doenças ósseas,
gravidez, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, neoplasias (rim,
pulmão, pâncreas, linfoma de Hodgkin, TNP, obstrução hepática
Fosfatase das vias biliares.
alcalina sérica
↓: Anemia perniciosa, deficiência de zinco e magnésio, desnutrição,
doença celíaca, escorbuto, excesso de ingestão de vit. D,
hiperalimentação, hipotireoidismo.
↑: Excreção renal de fósforo prejudicada (insuficiência renal,
hipoparatireoidismo, hiperparatireoidismo, acromegalia,
insuficiência suprarrenal, uso de heparina, lise celular; doenças
Fósforo sérico ósseas, acidose metabólica ou respiratória.
↓: Reabsorção tubular renal de fósforo reduzida,
hiperparatireoidismo, má absorção de cálcio, DM descompensado,
hiperaldosteronismo, absorção intestinal de fósforo prejudicada.
↑: Alcoolismo, cirrose biliar primária, colangite esclerosante
primária, colestase intra-hepática, doença hepática crônica,
Gama GT hepatite, infarto agudo, neoplasias, obesidade mórbida, obstrução
biliar extra-hepática, pancreatite.
↓: --
↑: DM, intolerância a glicose, hemocromatose, síndrome de
Glicose de
Cushing, estresse físico ou psicológico, pancreatites, algumas
jejum
lesões do SNC.
Versão: 001
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↓: Alcoolismo, hipotireoidismo, deficiência de hormônios do

crescimento, glucagon e epinefrina; pós-gastrectomias; doenças
hepáticas, cardíacas, renais, sepse, inanição, doenças
pancreáticas, hiperinsulinismo.
↑: Consumo leve de álcool, exercício vigoroso, tratamento com
insulina, uso de estrógenos orais.
HDL - ↓: Anemia crônica, desnutrição, DM descompensado, doença
colesterol hepática aguda ou crônica, doenças mieloproliferativas,
hipotireoidismo, infarto agudo do miocárdio, AVE, cirurgia e
traumatismo, tabagismo, uremia.
↑: Certos tipos de tumor: hepatoma, fibromioma, meningioma;
doença renal (hidronefrose, glomerulonefrite focal e cistos), hipoxia
e transplante renal.
Hemograma ↓: Alcoolismo, anemias hemolíticas, anemias hemorrágicas,
hepatopatias, neoplasias, SIDA, doenças inflamatórias crônicas,
insuficiência renal crônica, hipotireoidismo, deficiência de vit. B12 e
ácido fólico.
↑: Dieta com alto teor de colesterol e gorduras saturadas, DM,
hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica,
LDL - mieloma múltiplo, doença hepática, anorexia nervosa, gravidez.
colesterol
↓: Doença pulmonar crônica, anemias crônicas, doença
hepatocelular grave.
↑: Coma diabético, hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal,
intoxicação por lítio, TNP exclusiva.
Magnésio ↓: Alcoolismo, aspiração gástrica, causas endocrinológicas,
sérico depleção de fosfato, hipercalcemia, diarreia, grande queimado,
hipotermia, má absorção intestinal, neoplasia intestinal,
pancreatite, sepse, sudorese profusa, tumores ósseos e vômitos.
↑: Aumento da oferta, acidose, diminuição da excreção renal,
grande cirurgias, hemorragia digestiva, lise tumoral, nefropatias
Potássio tubulointersticiais, queimados e rabdomiólise.
sérico ↓: Alcalose, tratamento de anemia megaloblástica, depleção de
potássio, uso de diuréticos, vômitos, diarreia, laxativos, queimados,
anorexia nervosa, diminuição da ingestão.
↑: Doenças inflamatórias, complicações pós operatórias, dano
Proteína C – tecidual (necrose, neoplasia, infarto); infecções bacterianas e virais.
reativa (PCR)
↓: --
↑: Diabetes Insípido, diálise hipertônica, diurese osmótica,
exercício, febre, fístulas gastrointestinais, grande queimado,
Sódio sérico taquipneia, rabdomiólise.
↓: Cetoacidose diabética, diarreia, grande queimado,
hiperlipidemia, hiperproteinemia, hipocalemia, hipotireoidismo,
Versão: 001
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insuficiência suprarrenal, insuficiência renal, trauma grave e

vômitos.
↑: Lesão hepática causada por fármacos, toxinas, isquemia,
hepatite viral aguda; obstrução aguda do colédoco por cálculo,
Transaminase hepatite autoimune, hepatite crônica, doença celíaca, alcoolismo,
(TGO/TGP) esteatose hepática, distúrbios hemodinâmicos e hemocromatose.
↓: Beribéri, cetoacidose diabética, doença hepática grave,
hemodiálise crônica e uremia.
↑: Anorexia nervosa, DM descompensado, doença aguda, gota,
Triglicerídeos gravidez, pancreatite, síndrome nefrótica.
↓: Má nutrição, perda de peso recente.
↑: Aumento da ingesta proteica, catabolismo proteico aumentado,
estresse (trauma, infecção), hemorragia digestiva, infarto,
insuficiência renal aguda e crônica, neoplasias, TNP, pericardite,
Ureia sérica úlcera gástrica.
↓: Acromegalia, desnutrição, dieta pobre em proteínas, doença
celíaca, gravidez, hiper-hidratação, insuficiência hepática,
síndrome nefrótica.
↑: Doenças mieloproliferativas (leucemia, mieloma múltiplo, linfoma
de Hodgkin); doença hepática, uremia, leucocitose, uremia,
leucocitose, carcinomas, anticonvulsivantes, uso de vitaminas A e
Vitamina B12 C.
sérica ↓: Deficiência dietética de ácido fólico, má absorção (gastrectomia,
gastrite atrófica), doenças intestinais (Doença de Crohn,
esclerodermia, linfoma, ressecção ileal, supercrescimento
bacteriano, insuficiência pancreática).
↑: --
Zinco sérico ↓: Cirrose hepática, hepatites, má absorção, nefropatias, perdas
excessivas (queimadura grave).
Fonte: Calixto – Lima e Reis, 2012.
3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
A American Dietetics Association e a American Society of Parenteral and

Enteral Nutricion recomendam um conjunto padronizado de características para
identificar e documentar o diagnóstico de desnutrição em adultos na prática clínica.
Assim, o diagnóstico nutricional deve ser baseado na avaliação global do
paciente, levando em consideração todos os itens avaliados durante a avaliação
nutricional completa e ferramentas de apoio diagnóstico nutricional como a ASG.
Versão: 001
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4. TERAPIA NUTRICIONAL
4.1 Escolha da Via Alimentar
Para definir a via de alimentação que utilizará com o paciente, alguns pontos
devem ser levados em consideração:
o Se o trato gastrointestinal está funcionante
o Nível de consciência
o Se o paciente está intubado
o Presença de disfagia
De acordo com os consensos, se o trato gastrointestinal está funcionante e não
há nada que impeça a alimentação por via oral, essa deve ser a primeira via de
escolha para alimentação.
O fluxograma abaixo irá auxiliá-lo a escolher a melhor via de alimentação:
Versão: 001
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4.2 Recomendações Nutricionais
A avaliação das necessidades nutricionais será feita após a avaliação nutricional

completa e, considerando o diagnóstico nutricional, quadro clínico atual, fase da
doença crítica, avaliação e monitorização clínica diária e resultados da avaliação do
risco e estado nutricional. Deste modo, as necessidades nutricionais deverão ser
reavaliadas sempre que houver alteração de quaisquer destes parâmetros. A terapia
nutricional deve ser adaptada à condição atual do paciente.
O padrão ouro para estimar as necessidades nutricionais é a calorimetria
indireta. Na impossibilidade da sua aplicação, o cálculo será realizado por fórmula de
bolso.
As recomendações nutricionais para pacientes críticos são citadas abaixo:
4.2.1. Recomendações nutricionais gerais para pacientes críticos
Recomendação ASPEN, 2016 BRASPEN, 2018 ESPEN, 2019
Energia
Pacientes com IMC < 30kg/m²
20-25 kcal/kg/dia
Nutrição
Fase aguda 15 a 20 kcal/kg/dia
Hipocalórica
25 – 30 kcal/kg
(< 70% da NC)
Fase de
25 a 30 kcal/kg/dia 20-25 kcal/kg/dia
recuperação
Pacientes com IMC > 30kg/m²
11 – 14 kcal/kg peso 11 – 14 kcal/kg Orientada por CI.
IMC 30 – 50 Se CI
atual peso atual
kg/m2 indisponível, usar
peso ajustado
22 – 25 kcal/kg peso 22 – 25 kcal/kg para obesidade.
IMC > 50kg/m² ideal peso ideal Paj: (PA – PI) x
0,33 +PI
Proteína
Pacientes com IMC < 30kg/m²
Versão: 001
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Catabolismo
1,2 – 2,0 g/kg peso 1,2 – 2,0 g/kg peso
moderado
atual atual
Hipercatabolismo
Paciente crítico
crônico (> 21d
1,3 g /kg/dia
UTI + TqT em
VM >6h + Em doses
Em doses elevadas
disfunção elevadas
orgânica+
exercício de
resistência)
Pacientes com IMC 30 – 40kg/m²
1,3 g/kg
2,0 g/kg peso ideal 2,0 g/kg peso ideal
ajustado/dia
Pacientes com IMC > 40kg/m²

Até 2,5 g/kg peso Até 2,5 g/kg peso 1,3 g/kg
ideal ideal ajustado/dia
Situações Especiais
Módulos ASPEN, 2016 BRASPEN, 2018 ESPEN, 2019
-Queimados (>
20% da
superfície
corporal): 0,3-0,5
Não usar g/kg/d devem ser
rotineiramente. administradas
Em traumatizados por 10 a 15 dias
e queimados, o -Traumas graves:
uso de glutamina 0,2-0,3 g/kg/d
enteral pode ser pode ser
considerado administrado nos
Não usar (0,3 – 0,5 g/kg) primeiros 5 dias
Glutamina
rotineiramente -Cicatrização de
Via NPT: feridas: 0,2-0,3
contraindicada em g/kg/d por 10 a
disfunção orgânica 15 dias
múltipla, disfunção Via NPT:
renal, disfunção contraindicada
hepática ou em disfunção
instabilidade HDN. renal, disfunção
hepática ou
instabilidade
HDN.
Versão: 001
Página: 30 de 64
Fibras Solúveis: 10-

20 g em doses
divididas por 24
horas como terapia Considerar em
Fibras
adjuvante se houver casos de diarreia.
evidência de
diarreia.
Pode ser indicado

em doentes críticos
Não recomenda uso selecionados,
Probióticos rotineiro por falta de desde que não
estudos haja
imunossupressão.
Nutrição Parenteral
ASPEN, 2016 BRASPEN, 2018 ESPEN, 2019
-Não menciona no
-NPT em Baixo baixo risco
risco: não requer NP -NPT em Alto
na primeira semana. risco/desnutrido
-NPT em Alto grave: iniciar NP,
risco/desnutrido quando a NE não é
grave: iniciar NP, viável, assim que
quando a NE não é possível.
viável, assim que
Considerações
possível. -NPS
gerais
-NPS (suplementar): (suplementar):
considerar somente após 5 a 7 dias em
após 7 a 10 dias, se pacientes que não
não conseguir conseguiram
atingir > 60% de atingir aporte
energia e proteínas calórico proteico
por via enteral. >60% por via
digestiva.
Alto risco/desnutrido
grave na 1ª semana:
Energia hipocalórica (≤20
kcal/kg/d ou 80% da
meta)
Alto risco/desnutrido
grave na 1ª semana:
Proteínas
proteína (≥1,2 g de
proteína/kg/d)
Versão: 001
Página: 31 de 64
-Não devem
-Emulsão lipídica:
-Emulsão lipídica: exceder 1,5 g de
mistura de óleos
TCM, oliva e óleo lipídios/kg/dia e
(TCM, Oliva, soja,
de peixe . devem ser
óleo de peixe).
Lipídeos *ELs à base de óleo adaptados à
*Limitar o uso de
de soja devem ser tolerância
óleo de soja na 1ª
evitadas nos individual
semana em 100g (2
pacientes graves. *EPA/DHA (0,1-
x 50g).
0,2 g / kg / d)
4.2.2. Recomendações nutricionais na insuficiência hepática
Recomendação BRASPEN,
ASPEN, 2016 ESPEN, 2019
2018
Energia
Usar peso seco ou Usar peso
usual usual
Proteínas
-Não fazer restrição
proteica. Mesma
recomendação 1,2 – 2,0 g/kg
para pacientes usual ou seco
graves. Não
recomendado
*Não há evidência AACR como
de benefício forma de
adicional no uso prevenir ou
de AACR no grau tratar a
de encefalopatia.
coma/encefalopatia *Seu uso em
que já está casos
recebendo terapia selecionados e
de primeira linha refratários pode
com antibióticos de ser uma opção.
ação luminal e
lactulose
4.2.3. Recomendações nutricionais na injúria renal aguda ou falência renal

aguda
Recomendação ASPEN,2016 BRASPEN,2018 ESPEN,2019

Versão: 001
Página: 32 de 64
Energia
25 -30
25 -30 kcal/kg/dia
kcal/kg/dia
Proteínas
1,2 – 2,0
IRA 1,2 – 2,0 g/kg/dia
g/kg/dia
HD ou Diálise
Até 2,5 g/kg/dia Até 2,5 g/kg/dia
peritoneal
Imunomoduladores/ Informações relevantes
A suplementação de glutamina não é indicada para pacientes hipercatabólicos
com IRA.
A suplementação de micronutrientes é recomendada para pacientes com IRA em
TRR.
O manejo de eletrólitos de pacientes com IRA deve ser individualizado, de acordo
com os níveis séricos Níveis elevados de eletrólitos podem indicar necessidade de
TRR.
Formulações padrão de nutrição enteral e/ou parenteral são recomendadas para
pacientes hipercatabólicos com IRA e/ou em TRR.
Formulações com restrição de eletrólitos podem ser indicadas de acordo com a
necessidade individual.
TRS: Terapia Renal Substitutiva
4.2.4. Recomendações nutricionais no injúria renal crônica ou falência renal

crônica
Recomendação ASPEN,2016 BRASPEN,2021 ESPEN,2019
Energia
20-25
Fase aguda kcal/kg/dia
< 70% da meta
25-35
Fase recuperação kcal/kg/dia
80-100%
Proteínas
0,3-0,4 g/kg/dia
de proteína
DRC estágio 4-5 suplementada
com
cetoanálogos,
Versão: 001
Página: 33 de 64
ou aminoácidos
essenciais
DRC estágio 3-5 0,6-0,8 g/kg/dia
DRC estágio 5 em
Hemodiálise (HD)
1,2 g/kg/dia
ou diálise
peritoneal (DP)
Estresse moderado
1,5 g/kg/dia
/ TRS¹ intermitente
Estressado grave /
TRS¹ contínua Até 2,5 g/kg/dia 1,7-2,5 g/kg/dia
/hipercatabolismo
Minerais
Sódio < 2,3 g g/dia
Deve ser
ajustado para
manter os
Potássio níveis séricos
do mineral
dentro da
normalidade
Deve ser
ajustado para
manter os
níveis séricos
do mineral
dentro da
normalidade.
Restrição é
indicada se
Fósforo
hiperfosfatemia
persistente e
progressiva, e
após a
avaliação de
níveis séricos
de cálcio e
paratormônio.
Vitaminas
A
suplementação
Vitaminas individualizada
é indicada
quando risco ou
Versão: 001
Página: 34 de 64
presença de
deficiência.
Informações relevantes - Braspen
Embora as proteínas de origem vegetal possam ter ação biológica positiva e

possível benefício clínico para pacientes com DRC, as evidências são insuficientes
para recomendar a substituição de proteínas animais por vegetais.
O ganho de peso interdialítico (GPID) recomendado em HD é de 2-4% do peso
corporal seco.
A ingestão diária recomendada de líquidos depende do GPID.
Formulações padrão de SNO são recomendadas, exceto em casos de alterações
metabólicas que exijam ajustes na composição química.
Formulações enterais especializadas podem ser indicadas de acordo com
necessidades individuais do paciente.
4.2.5. Recomendações nutricionais na pancreatite

Recomendação ASPEN,2016 BRASPEN,2018 ASPEN, 2019
Pancreatite Leve
1º opção: Dieta
oral conforme
tolerado (não
obrigatoriamente
líquidos claros).
2ª opção: falha da
dieta oral em 7
dias, considerar
TNE.
Pancreatite Moderada a grave
1ª opção: TNE: -Fórmulas: Não
dieta trófica* e usar fórmula
progredir imuno ou
conforme oligomérica
tolerância. rotineiramente.
*10 – 20 kcal/h ou -Se intolerância:
10 – 20 ml/h ou até sonda pós-
500 kcal/dia pilórica,
-Considerar uso procinéticos,
de probióticos uso de sonda
-Fórmula: gástrica para
polimérica padrão drenagem e uso
Versão: 001
Página: 35 de 64
-Posicionamento de formulações
da sonda: gástrica oligoméricas
ou pós-pilórica,
pois não há
diferença na
tolerância ou nos
resultados
clínicos.
-Se intolerância:
fórmula
oligomérica e
hipolipídica (com
TCM), infusão
contínua, pós-
pilórica, reduzir
tempo de jejum.
2ª opção: NP após
1 semana do
episódio da
doença.
4.2.6. Recomendações nutricionais em pacientes cirúrgicos críticos
Recomendação ASPEN, 2016 BRASPEN,2018 ESPEN, 2019

Considerações gerais
-Se possível ,NE 1ª: dieta oral
precoce *Dieta oral:
Abdome aberto -Ptna: adicionar mesmo
15-30 g por litro de posicionamento
exsudado perdido. 2ª: NE precoce no
-TN muito precoce, PO quando < 60%
se possível (4-6 h da meta por VO;
após) *Fórmula
Queimados -NC = CI (avaliar imunomoduladora:
1x/semana) -Pré-OP: 5 dias
-NP: 1,5 a 2,0 - PO: 7 dias em
g/kg/d cirurgia de grande
porte por câncer
-Considerar
do TGI ou de
fórmulas
cabeça e
imunomoduladoras
pescoço,
TCE/trauma grave *PO: dieta oral que
especialmente em
tolerar (não
desnutridos.
necessariamente
*Cautela em
liq.restrita)
casos de sepse.
Versão: 001
Página: 36 de 64
3ª: NP quando a <

60% da meta por
5-7 dias
Baixo risco:
aguardar 5- 7 dias
4.2.7. Recomendações nutricionais na sepse

Recomendação ASPEN, 2016 ESPEN, 2019
Energia
Dieta trófica:
Nutrição precoce
Fase inicial 10-20kcal/h ou
e progressiva
500kcal/24h
4.2.8. Recomendações nutricionais nos cuidados paliativos
Recomendações segundo a expectativa de vida

> 90 dias < 90 dias Cuidado ao fim da vida
25 - 35 kcal/kg/dia* 25 - 30 kcal/kg/dia* Conforme a aceitação e
Energia tolerância
1,0 - 1,5 g/kg/dia* 1,0 - 1,5 g/kg/dia*
Se necessário, Se necessário, Conforme a aceitação e
Proteínas ajustar de acordo ajustar de acordo tolerância
com as comorbidades com as
comorbidades
Adulto: 30 - 35 Adulto: 30 - 35 500 ml - 1.000 ml/dia
ml/kg/dia ml/kg/dia Conforme a tolerância e a
Água Idoso: 25 ml/kg/dia Idoso: 25 ml/kg/dia sintomatologia do paciente
Fonte: INCA, 2015. * considerar peso atual, usual ou mais recente.
4.2.9 Recomendações nutricionais na síndrome de realimentação
Calorias e Risco Moderado Alto risco

Nutrientes
Energia Dia 1-3: 10-15 kcal/kg/dia Dia 1-3: 5 -10 kcal/kg/dia
Dia 4-5:15-25 kcal/kg/dia Dia 4-6: 10 -20 kcal/kg/dia
Dia 6: 25-30 kcal/kg/dia Dia 7-9: 20 -30 kcal/kg/dia
A partir do dia 7: Todo A partir do dia 10: Todo
requerimento requerimento
Sódio Dia 1-7: <1mmoL/kg/dia Dia 1-10: <1mmoL/kg/dia
(23mg/kg) (23mg/kg)
Versão: 001
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Tiamina Dia 1-3: Reposição de Dia 1-5: Reposição de 100mg/dia

100mg/dia
Multivitamínico Dia 1-10: 1x/dia

Potássio 2 – 4 mmol/kg/dia
Fosfato 0,3 – 0,6 mmol/kg/dia

Magnésio 0,2 mmol/kg/dia (endovenoso)
0,4 mmol/kg/dia (via oral)
Fonte: ASPEN, 2020; Castro; Figueiredo; Matos, 2017; NICE, 2006.
4.3 Escolha e Obtenção da dieta
● Dieta Oral
A escolha da dieta oral será determinada baseada no diagnóstico clínico,

intolerâncias, aversões alimentares e outras informações coletadas na investigação
dietética, dentição, condições de mastigação e deglutição (avaliação fonoaudiológica)
e condições clínicas do doente (nível de consciência e padrão respiratório).
São padronizadas na instituição, cinco consistências, sendo elas: líquida
restrita, líquida completa, líquida pastosa, pastosa, branda e geral ou livre. Deve-se
levar em consideração também as patologias do paciente e necessidades de ajustes
de macro e micronutrientes.
Consistência Alimentos Indicação
Geral ou Livre Alimentos crus e cozidos, Não possui condição

consistência sólida e clínica que exija
líquida modificações
Branda Alimentos bem cozidos, Transição para a geral

quitandas e frutas macias (pós-operatório),
e bebidas. Os alimentos dificuldade de
são abrandados pelo mastigação, trato
cozimento ou ação gastrointestinal inflamado
mecânica.
Pastosa Alimentos são Dentição incompleta,

Versão: 001
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abrandados pela cocção e insuficiência cardíaca ou

processos mecânicos. respiratória (cansaço,
Quitandas bem macias e dispneia)
bebidas, alimentos na
consistência de papa,
amassados, moídos ou
desfiados.
Líquida pastosa Alimentos de consistência Problemas de

macia, liquidificados, mastigação, inapetência
líquidos ou espessados por sólidos, preparo de
na consistência de exames, pré e pós-
mingau, purê ou flans. operatórios, disfagia
Líquida completa Preparações líquidas e Problemas de

liquidificadas coadas 1 mastigação, inapetência
vez. por sólidos, preparo de
Vitaminas, mingaus, exames, pré e pós-
sucos, coquetéis, sopas, operatórios, disfagia
caldos e canjas
Líquida restrita Preparações líquidas ou Pré e pós-operatórios

liquidificadas coadas 3
vezes. Isenta de lactose,
sacarose (açúcar) e
irritantes da mucosa
gástrica.
Além da consistência, precisamos adaptar a composição nutricional, uma dieta

pode ser pastosa para diabetes e sem resíduos ou ainda líquida com restrição de
sódio. Assim segue abaixo a padronização das dietas modificadas em energia ou
nutrientes.
Hipossódica As refeições são preparadas com redução da quantidade de sal

(3g/dia) e temperos naturais. Há restrição de industrializados.
Diabetes Dieta com restrição de açúcar simples (sacarose) e enriquecida
em fibras.
IRC dialítico Dieta com redução na quantidade de sódio, potássio e fósforo. A
dieta padrão é hiperproteica
IRC conservador Dieta com redução de sódio, proteína, potássio e fósforo.
Versão: 001
Página: 39 de 64
Laxativa As refeições possuem maior quantidade de fibras. Estimula-se a

ingesta hídrica.
Hipolípidica Dieta com redução de óleos e gorduras na dieta.
Obstipante Dieta restrita em açúcar, lactose, gorduras e alimentos ricos em
fibras.
Sem Irritantes Dieta restrita em alimentos que causam irritação de mucosa
Gástricos gástrica.
Sem lactose Dieta restrita em leite de vaca, derivados e alimentos preparados
com leite.
Os mapas de dietas orais devem ser confeccionados pelo enfermeiro do noturno

conforme prescrição médica e serão atualizados durante o dia pela equipe de
enfermagem e então encaminhados ao setor de nutrição. As dietas podem sofrer
alterações após avaliação da nutricionista ou fonoaudióloga e discussão com a equipe
médica assistente.
São ofertadas 5 refeições ao dia, sendo:
Desjejum: 07:00 – 07:30h
Almoço: 11:30 – 13:30h
Lanche:15:00 – 16:00h
Jantar: 18:00 – 19:00h
Ceia: 20:00h
4.4 Suplementação oral
Quando a dieta via oral não é capaz de suprir toda demanda nutricional do
paciente (<60% das necessidades nutricionais), temos como alternativa a inclusão de
suplementos nutricionais. Visando melhorar efetivamente a ingestão nutricional total
nas doenças agudas, crônicas, nas diversas fases da vida e nos pacientes pré e pós-
cirúrgicos, auxiliando na atenuação da perda de peso ou auxiliando no ganho de peso
(Silva et al., 2003). Dessa forma, podem ajudar a melhorar os resultados clínicos em
pacientes hospitalizados (Watanabe et al., 2002).
Versão: 001
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Quando iniciar a suplementação para o paciente, é importante explicar a

necessidade e os benefícios para o seu tratamento, bem como acompanhar a
aceitação.
Suplemento Caloria/ml Proteína/ g Indicação
Nova Source GC 1.1 9,8 diabetes
Glucerna SR 0.93 19,5% diabetes
Glucerna 1.5 1.5 20 diabetes
Ensure plus 1.5 12,6 Hipercalórico

hiperproteico
Ensure plus advance 1.5 18,2 HMB Hipercalórico

hiperproteico
Ensure protein 1,25 15,8 Hipercalórico

hiperproteico
Nutren 2.0 2,0 17,2 Hipercalórico

hiperlipídico
Nutren 1.5 1.5 16 Hipercalórico

hiperproteico
Nutren senior 1.0 16 Normocalorico

hiperproteico
Fresubin 2 cal 2,0 20 Hipercalórico

hiperproteico
Fresubin 3.2 cal 3,2 20 Hipercalórico

hiperproteico
Fresubin 5.0 cal 5.0 0 Hipercalórico com TCM
Fresubin creme 2.0 12,5 Hipercalórico,

hiperproteico para
disfagia
Nutridrink Compact 1,5 20 Hipercalórico

Versão: 001
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Normoproteico
Nutridrink Compact 2,4 17,5 Hipercalórico

hiperproteico
Protein
Fresubin Protein 1,5 20 Hipercalórico

Energy hiperproteico
Nutrirenal 2.0 7 Hipercalórico

hipoproteico paciente
renal conservador
Novasource REN 2,0 14,8 Hipercalórico

hiperproteico
Paciente dialítico
Fresubin LP 2.0 6 Hipercalórico

hipoproteico
Fresubin Juicy 1,5 8 Hipercalorico, sem

resíduos e sem
gordura
4.5 Terapia Nutricional Enteral
A nutrição enteral é indicada quando o trato gastrointestinal é funcionante e a

alimentação via oral não é possível ou suficiente para a demanda do paciente.
A nutrição enteral será fornecida por sistema fechado (estéril, industrializada,
acondicionada em recipiente hermeticamente fechado) em apresentação de 500ml ou
1000 ml e administrado por infusão contínua.
A velocidade de infusão da dieta enteral deve ser controlada por Bomba de
Infusão Contínua. A programação da velocidade de infusão deve ser feita em ml/h e
calculada para 24 horas.
Os horários para início de dietas enterais devem obedecer a prescrição
nutricional ou em caso de início de TNE na ausência do nutricionista, devem obedecer
ordem médica e após confirmação do posicionamento do acesso enteral.
Versão: 001
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Para realização de módulos enterais são padronizados os seguintes horários:

10:00h, 15:00h ou 21:00h. Estes horários foram ajustados com a equipe de
fisioterapia, visando abarcar o intervalo de 2h após a realização da abordagem da
fisioterapia (janela anabólica).
Os horários padronizados para hidratação e prescrição de frascos são: 12:00 –
18:00 – 00:00 – 06:00, obedecendo ao intervalo de 6h/6h.
Os equipos devem ser trocados, em no máximo, a cada 24h, acompanhando o
horário de troca de dietas enterais.
● Tipos de acesso:
- Nasogástrica ou orogástrica: sonda passada pelo nariz ou boca, direcionada até o
estômago.
- Nasoentérica ou oroentérica: sonda passada pelo nariz ou boca, direcionada até o
estômago.
- Gastrostomia: sonda implantada via endoscopia e permanece em um orifício
(estoma) diretamente no estômago.
- Jejunostomia: sonda implantada via endoscopia e permanece em um
orifício(estoma) diretamente no intestino delgado.
● Classificação das dietas enterais

Quanto a indicação
Fórmula padrão Macro e micronutrientes estabelecidos de acordo
com as recomendações para população saudável.
Fórmulas modificadas Ausência, redução ou aumento dos nutrientes,
adição de substâncias não previstas ou de proteínas
hidrolisadas.
Módulos de nutrientes Composta por um nutriente específico.
Quanto ao fornecimento de calorias
Hipocalóricas Inferior a 0,9kcal/ml
Normocalóricas Maior ou igual a 0,9kcal/mL e menor ou igual a
1,2kcal/mL
Hipercalórica Superior a 1,2kcal/mL
Versão: 001
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Quanto a quantidade de proteínas

Hipoproteica Inferior a 10% do valor energético total
Normoproteica Maior ou igual a 10% e menor que 20% do valor
energético total
Hiperproteica Igual ou superior a 20% do valor energético total
Quanto a complexidade dos nutrientes
Polimérica Nutrientes íntegros
Oligomérica/semielementar Nutrientes parcialmente hidrolisados
Hidrolisada/elementar nutrientes totalmente hidrolisados
Quanto a osmolalidade
Hipotônica 280-300mOsm/kg de água
Isotônica 280-300mOsm/kg de água
Levemente hipertônica 350-550mOsm/kg de água
Hipertônica 550-750mOsm/kg de água
Acentuadamente >750mOsm/kg de água
hipertônica
Presença ou ausência de elementos específicos: lactose, glúten, sacarose, fibras.
Fonte: Castro e Cardoso, 2018.
● A escolha da dieta enteral e módulos enterais
Deve ser baseada nos diagnósticos clínicos e cirúrgicos, além de intolerâncias.

A literatura atual recomenda:
Dietas:
- Fórmula enteral polimérica padrão 1,2 – 1,5kcal/ml – Indicada para maioria dos
pacientes.
- Fórmula enteral polimérica 1,5 – 2,0kcal/ml – Pacientes em
comprometimento/falência respiratória aguda e comprometimento/falência renal.
- Fórmula enteral específica para Hepatopata – Pacientes com encefalopatia hepática
(coma) resistente a terapia de primeira linha (antibióticos de ação luminal e lactulose).
Não adotada como rotina na instituição.
Versão: 001
Página: 44 de 64
- Fórmula enteral específica para renal – Doença renal crônica com necessidade de
restrição severa não compensada de volume e eletrólitos. Não adotada como rotina
na instituição.
- Fórmula enteral específica imunomoduladora – Pacientes com trauma grave
(Trauma crânio encefálico). Pós-operatório de cirurgia de grande porte por câncer,
principalmente nos pacientes com risco de desnutrição ou desnutridos. Exceção:
sepse grave, instabilidade hemodinâmica.
- Fórmula enteral semi-elementar (com peptídeos) – Pacientes com diarréia
persistente, sem resposta ao tratamento com fibras e probióticos. Somente em casos
de intolerância na pancreatite aguda moderada a grave.
Módulos enterais:
- Fibras insolúveis – exceto em pacientes com alto risco para isquemia intestinal ou
dismotilidade grave.
- Fibras solúveis – pode ser considerada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
- Glutamina – Não usar como rotina em pacientes críticos. Efeito trófico na
manutenção da integridade intestinal. Considerar o uso em traumatizados e
queimados. Evitar dose > 0,5 kg/kg/dia nos estágios iniciais da doença crítica com
falência múltipla de órgãos ou choque contínuo com necessidade de vasopressor.
- Módulo de proteína (proteína soro do leite) – indicado conforme necessidade do
paciente.
● Composição e características das dietas enterais
FÓRMULAS ENTERAIS PADRÃO COM FIBRAS
Produto Densidade Proteínas CHO Lip Fibras Osmolalidade Classificação

calórica (g/100ml) (%) (%) (g/L) (mOsm/L de
(kcal/ml) água)
Nutrison 1,25 6,3 45 35 15 280 Hipercalórica

Protein e
Plus Multi hiperproteica
Fiber
Versão: 001
Página: 45 de 64
Nutrison 1,5 6,0 49 35 15 390 Hipercalórica

Energy e
Multifiber normoproteica
Fresubin 1,5 5,6 50 35 15 325 Hipercalórica

Energy e
Fibre normoproteica
Protison 1,25 7,5 48 26,64 15 340 Hipercalórica

e
normoproteica
FÓRMULAS ENTERAIS HIPERCALÓRICAS E HIPERPROTEICAS
Produto Densidade Proteínas CHO Lip Fibras Osmolaridade

(kcal/ml) água)
Trophic1.5 1,5 5,5 55 30 - 377
Trophic EP 1,5 6,7 52 30 - 531
Isosource 1.5 1,5 6,3 56 27 8 450
Nutrison Energy TP 1,5 6,0 49 35 - 360
Fresubin Energy 1.5 1,5 5,6 50 35 - 330
Jevity Hical 1,5 6,4 53,6 29,4 22 396
Nutri Enteral 1.5 1,5 6,4 58 25 - -
Nutrison Protein 1,5 7,5 45 35 15 350

Plus Energy
FÓRMULAS ENTERAIS MODIFICADAS PARA DIABÉTICOS
Produto Densidad Proteína CHO(% Lip Fibra Osmolaridad Classificaçã

e calórica s ) (%) s e (mOsm/L o
(kcal/ml) (g/100ml) (g/L) de água)
Glucerna 1,5 7,5 45 35 17 614 Hipercalórica e

1.5 hiperproteica
]Nutrison 1,5 7,7 33,1 46, 15 515 Hipercalórica e

Advanced 4 hiperproteica
Diason HP
Versão: 001
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Novasourc 1,5 7,5 36 44 15 410 Hipercalórica e

e GC 1,5 hiperproteica
FÓRMULAS ENTERAIS HIDROLISADAS
Produto Densidade Proteínas CHO Lip Fibras Osmolaridade Classificação

(kcal/ml) água)
Peptamen 1,5 6,8 49 33 0 424 Hipercalórica

1,5 e
normoproteica
Peptamen 1,0 9,3 29 34 5,4 289 Normocalórica

intense e
hiperproteica
● Início e progressão da TNE

O início e progressão da TNE deve ser direcionado conforme fluxograma abaixo:
Versão: 001
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● Desmame da TNE e transição para dieta oral
O desmame da TNE e a transição para dieta oral deverá ser feita em conjunto
com a fonoaudiologia e em acordo com a equipe médica. Abaixo segue um
fluxograma:
Versão: 001
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● Aquisição de dietas enterais e módulos
Baseado nas necessidades dos pacientes e nas particularidades dos convênios

atendidos são solicitados a compra das dietas enterais, módulos enterais e
suplementos orais.
O quantitativo de compras é feito pela nutricionista e encaminhado a
farmacêutica responsável pela Farmácia Central, conforme necessidade. A
farmacêutica, então, encaminha os pedidos ao setor de compras do hospital, seguindo
protocolo do setor de farmácia.
4.7 Nutrição Parenteral
A nutrição parenteral quando indicada será de total responsabilidade da equipe

médica, ficando a nutrição clínica, por meio da nutricionista responsável, apenas pela
Versão: 001
Página: 49 de 64
avaliação e acompanhamento nutricional, assim como a determinação das

necessidades nutricionais do paciente.
5. MONITORIZAÇÃO E MANEJO DA TERAPIA NUTRICIONAL
A monitoração da terapia nutricional deve ser diária e possui dois objetivos:

avaliar a adequação da oferta nutricional e detectar e resolver complicações o mais
cedo possível (ASPEN, 2010).
A monitorização da terapia nutricional será realizada pelo nutricionista através
da avaliação clínica e nutricional e registrada em prontuário na evolução nutricional.
Serão avaliados:
A) Dados antropométricos (reavaliados semanalmente);
B) Exame físico (incluindo sinais vitais e excesso ou deficiência de nutrientes);
C) Avaliação da administração da dieta enteral:
● Volume de nutrição enteral infundido em 24 horas (ml/24h);
● Adequação do volume infundido versus prescrito em 24h (%): relação
percentual entre o volume de dieta enteral infundida em relação ao volume de dieta
enteral prescrita. Será considerado satisfatório (adequado) que o paciente receber
80% ou mais do volume de dieta enteral prescrita;
● Alcance de meta calórica-proteica (Necessidades Nutricionais): índice de
adequação de calorias e proteínas recebidas (%). Será considerado satisfatório
(adequado) quando o paciente receber entre 80% a 120% da meta nutricional enteral
prescrita (via enteral exclusiva).
D) Diurese (frequência, volume e coloração);
E) Aceitação da alimentação oral (para a monitorização poderá ser utilizado o
formulário de Avaliação do Consumo Alimentar Intra-Hospitalar, adaptado para esta
instituição (REG - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Avaliação do consumo alimentar intra
hospitalar). Este formulário deve ser preenchido pelo paciente ou acompanhante,
marcando o percentual correspondente ao consumo de cada refeição ou suplemento
oral consumido. Também pode ser descrito, se houver, intercorrências como tosse ou
engasgo na hora das refeições ou ainda consumo de alimentos externos (tragos do
domicílio).
Versão: 001
Página: 50 de 64
F) Exames bioquímicos;
G) Medicamentos utilizados e interação com a dieta e efeitos adversos;
H) Tolerância gastrointestinal: frequência, consistência e alteração das fezes, dor ou
distensão abdominal, vômitos e débitos e volume residual gástrico. O manejo das
intolerâncias gastrointestinais deve ser direcionado conforme os fluxos abaixo:
● Distensão abdominal, náuseas, refluxo esofágico, regurgitação e vômitos:
● Diarréia - consiste na ocorrência de três ou mais evacuações líquidas ou

amolecidas no período de 24h. Não deve ser motivo de suspensão da dieta, devendo
investigar primeiramente o contexto clínico e possíveis causas infecciosas ou
inflamatórias, bem como medicamentos em uso. Considerar o uso de medicações anti
motilidade no caso de diarreia persistente.
Versão: 001
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● Obstipação - é o acúmulo de resíduos no cólon ou ceco e pode levar a

distensão abdominal e hipertimpanismo. Considera-se obstipação a “frequência
menor que uma evacuação a cada 3 dias” (DROSSMAN, 2006). Investigar
desidratação e ingestão/administração enteral diária de água pela sonda, além de
adequar o conteúdo de fibras da dieta e propor tratamento dietético empírico. Caso
não haja resolução do quadro, investigar causas orgânicas e existência de fecaloma
com a equipe médica. Considerar o uso de medicamentos laxantes.
Versão: 001
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● Verificação do volume residual gástrico (VRG) - A mensuração do resíduo

gástrico não deve ser utilizada rotineiramente (CASTRO et al., 2018). O VRG deverá
ser realizada preferencialmente em pacientes com alto risco para broncoaspiração
(doenças neurológicas, em pós-operatório de grande cirurgia ou com trauma
abdominal, hipertensão intracraniana, disfágicos, portadores de doença do refluxo
gastroesofágico, diabéticos e idosos).
Esta verificação será feita por meio da aspiração da sonda nasoentérica/

gastrostomia/ jejunostomia com seringa de 20mL ou mais. Será considerado VRG
baixo o volume abaixo de 200mL, VRG moderado de >200 e <500mL e VRG alto
acima de 500 mL (KESEK; AKERLIND; KARLSSON, 2002). Um episódio isolado de
resíduo gástrico elevado ou vômito não é indicação de suspensão da NE, mas de
cuidados redobrados na sua administração e monitorização.
Versão: 001
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● Débito pela sonda nasogástrica (drenagem gástrica): o débito da secreção

poderá ser observado por meio da abertura da sonda em saco coletor. Observar o
volume e aspecto da secreção. Se houver aspecto sugestivo de dieta enteral,
considerar procinéticos e reavaliação da TNE.
6. TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS NUTRICIONAIS PARA UNIDADES DE

INTERNAÇÃO
Os pacientes com risco nutricional continuarão recebendo assistência

nutricional e permanecerão em acompanhamento nutricional até a alta hospitalar.
Mediante a alta para as unidades de internação, os pacientes serão submetidos

aos cuidados estabelecidos no DIS - NUTRIÇÃO CLÍNICA – Protocolo de Assistência
Nutricional aos Pacientes Hospitalizados em Unidades de Internação.
7. REGISTRO EM PRONTUÁRIO
Versão: 001
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7.1 Registro de admissão nutricional
O registro de admissão nutricional deve contemplar:
1. História Clínica:
● História da Doença Atual (HDA)
As informações são coletadas no momento da primeira visita nutricional junto

ao paciente e/ou acompanhante e também junto ao prontuário do paciente. Entende-
se a trajetória do paciente até a chegada ao hospital, objetivando entender o motivo
da internação hospitalar.
● História Patológica Pregressa (HPP)
As informações são coletadas no momento da primeira visita nutricional junto

ao paciente e/ou acompanhante e junto ao prontuário do paciente. Busca-se levantar
os diagnósticos clínicos/cirúrgicos anteriores à internação atual.
● Diagnóstico Clínico
As informações são coletadas do prontuário do paciente. Elenca-se os

diagnósticos clínicos/cirúrgicos atuais.
2. Avaliação Nutricional
● Investigação dietética
Devem ser averiguados aspectos da alimentação, como:

- Via alimentar;
- Preferências e aversões alimentares;
- Hábitos culturais, crenças e valores alimentares;
- Alergias alimentares;
- Mudanças na aceitação e consistência da dieta oral;
- Investigação de tempo de jejum ou hiporexia/anorexia (se houver).
- Em caso de Terapia Nutricional Enteral (TNE) exclusiva ou complementar,
serão investigados: tempo de terapia nutricional, prescrição dietética em
vigência, volume de dieta enteral administrado entre outras variáveis
importantes para o caso.
Versão: 001
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● Investigação do Trato Gastrointestinal

São investigados: mastigação, presente de dentes naturais ou próteses
dentárias, tosse, engasgos ao deglutir, dor abdominal, hábitos e frequência
evacuatória, náuseas, vômitos, pirose ou outras queixas gástricas.
● Investigação Antropométrica
Serão investigadas o coletadas a seguintes variáveis antropométricas:
- Peso atual
- Peso usual
- Cálculo de peso ideal (quando necessário)
- Altura
- Circunferências: braço e panturrilha (quando conveniente)
- Altura do joelho (quando necessário)
- Calculado IMC e classificação
3. Diagnóstico Nutricional
Apresenta-se o resultado da Triagem de Risco Nutricional (NRS 2002 e

StrongKids).
O diagnóstico nutricional deve ser feito baseado na avaliação global do

paciente, levando em consideração todos os itens avaliados durante a
avaliação nutricional completa e ferramentas de apoio diagnóstico nutricional
como a ASG e ASGped.
4. Determinação das necessidades nutricionais
São calculadas as necessidades dos principais macronutrientes e

micronutrientes pertinentes ao caso.
5. Avaliação Diária /Intercorrências/Exame físico/Achados bioquímicos

relevantes:
São descritas as condições clínicas, sinais vitais, exame físico, alterações de

exames laboratoriais pertinentes, funcionamento do TGI, administração de
Versão: 001
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dietas/módulos enterais, ingesta alimentar, intolerâncias e intercorrências

relacionadas à nutrição.
6. Conduta Nutricional
São descritas as condutas da nutrição para as próximas 24h de atenção ao

paciente.
7. Plano Terapêutico
São determinadas e descritas as metas terapêuticas do ponto de vista da

nutrição clínica para o paciente.
7.2. Registro de seguimento nutricional
O registro de seguimento nutricional deve contemplar:
1. História Clínica:
● Diagnóstico Clínico:
As informações são coletadas do prontuário do paciente. Elenca-se os

diagnósticos clínicos/cirúrgicos atuais.
2. Avaliação Nutricional
● Investigação dietética
Devem ser averiguados aspectos da alimentação, como:

- Via alimentar;
- Preferências e aversões alimentares;
- Hábitos culturais, crenças e valores alimentares;
- Alergias alimentares;
- Mudanças na aceitação e consistência da dieta oral;
- Investigação de tempo de jejum ou hiporexia/anorexia (se houver).
- Em caso de Terapia Nutricional Enteral (TNE) exclusiva ou complementar,
serão investigados: tempo de terapia nutricional, prescrição dietética em
vigência, volume de dieta enteral administrado entre outras variáveis
importantes para o caso.
● Investigação do Trato Gastrointestinal
Versão: 001
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São investigados: mastigação, presente de dentes naturais ou próteses

dentárias, tosse, engasgos ao deglutir, dor abdominal, hábitos e frequência
evacuatória, náuseas, vômitos, pirose ou outras queixas gástricas.
● Investigação Antropométrica
Serão investigadas o coletadas a seguintes variáveis antropométricas:
- Peso atual
- Peso usual
- Cálculo de peso ideal (quando necessário)
- Altura
- Circunferências: braço e panturrilha (quando conveniente)
- Altura do joelho (quando necessário)
- Calculado IMC e classificação
3. Diagnóstico Nutricional
Apresenta-se o resultado da Triagem de Risco Nutricional (NRS 2002 e

StrongKids).
O diagnóstico nutricional deve ser feito baseado na avaliação global do

paciente, levando em consideração todos os itens avaliados durante a
avaliação nutricional completa e ferramentas de apoio diagnóstico nutricional
como a ASG e ASGped.
4. Determinação das necessidades nutricionais
São calculadas as necessidades dos principais macronutrientes e

micronutrientes pertinentes ao caso.
5. Avaliação Diária /Intercorrências/Exame físico/Achados bioquímicos

relevantes:
São descritas as condições clínicas, sinais vitais, exame físico, alterações de

exames laboratoriais pertinentes, funcionamento do TGI, administração de
Versão: 001
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dietas/módulos enterais, ingesta alimentar, intolerâncias e intercorrências

relacionadas à nutrição.
% Adequação da dieta
São calculados e apresentados os percentuais de adequação de infusão de

volume da dieta enteral e das adequações calóricas e proteicas baseadas nas
metas nutricionais determinadas.
6. Conduta Nutricional
São descritas as condutas da nutrição para as próximas 24h de atenção ao

paciente.
7. Plano Terapêutico
São determinadas e descritas as metas terapêuticas do ponto de vista da

nutrição clínica para o paciente.
8. INDICADORES DE QUALIDADE DA TERAPIA NUTRICIONAL
Indicadores são informações quantitativas ou fatos relevantes que expressam o

desempenho de um produto ou processo, em termos de eficiência, eficácia ou nível
de satisfação, e, em geral, permitem acompanhar sua evolução ao longo do tempo
(FNQ, 2011).
Os indicadores de qualidade trazem uma resposta da efetividade de um

determinado processo e do quão próximo está do objetivo final. Neste sentido, os
indicadores são os instrumentos de melhoria, pois só é possível melhorar aquilo que
se consegue medir (FNQ, 2011).
Abaixo estão descritos os indicadores utilizados na nutrição clínica. Os

indicadores são processados mensalmente. Caso os indicadores não atinjam as
metas estabelecidas, deverão ser propostos planos de ações corretivo e então
reavaliados novamente.
Versão: 001
Página: 59 de 64
Indicador Descrição
Taxa de realização de Nº de triagens nutricionais em 24 h x 100
Nº de internações hospitalares em 24 h
triagem nutricional em
indivíduos
hospitalizados
Meta: 80%
Taxa de reavaliação Nº pacientes em TN reavaliados a cada 7 dias de
internação x 100
nutricional periódica em
Nº de reavaliações periódicas programadas a serem
pacientes realizadas
hospitalizados
Taxa de TNE precoce N° de pacientes em TNE, com NE iniciada < 48h x 100
(<48h) N° total de acessos enterais instituídos em <48h
Meta: ≥ 80%
Taxa de adequação de Volume infundido de dieta enteral × 100
Volume prescrito nas últimas 24h
volume de dieta enteral
infundido em TNE
Meta: ≥ 80%
Taxa de adequação Calorias e/ou proteínas recebidas em 24h x 100
calórica e protéica em Meta calórica e/ou protéica
TNE (em relação a meta
nutricional)
Meta: ≥ 80% e ≤120%
N° de eventos de saídas inadvertidas de sonda x 100
Taxa de saída N° total de pacientes em TNE
inadvertida de sonda de
NE em pacientes em
TNE
Meta: <5%
Taxa de saída obstrução N° de eventos de sondas obstruídas em pacientes em
de sonda de nutrição em TNE x 100
pacientes em TNE N° total de pacientes em TNE
Versão: 001
Página: 60 de 64
Meta: <10%
Taxa de frequência de N° de pacientes em TNE que apresentaram diarreia x

diarreia em pacientes 100
em TNE N° total de pacientes em TNE
Meta: ≤10%
Taxa de frequência de N° de pacientes em TNE que apresentaram obstipação
episódios de obstipação x 100
em pacientes em TNE N° de pacientes em TNE
Meta: <20%
Taxa de episódios de N° de pacientes em TNE que apresentaram vômito x100
vômito em pacientes em N° total de pacientes em TNE
TNE
Meta: <5%
Taxa de Hipoglicemias Nº de pacientes com hipoglicemias X 100
(HGT <70 mg/dl) em N° total de pacientes em TNE
pacientes com TNE
Meta: < 10%
Taxa de Hiperglicemias Nº de pacientes com hiperglicemias X 100
(> 50% de aferições N° total de pacientes em TNE
com HGT > 180 mg/dl)
em pacientes com TNE
Meta: < 20%
Taxa de orientação Nº de indivíduos c/ orientação nutricional à alta
hospitalar x 100
nutricional na alta
Nº de indivíduos em terapia nutricional na alta hospitalar
hospitalar de indivíduos
em Terapia Nutricional
Enteral (TNE)
Meta: 100%
Versão: 001
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DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA
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Página: 62 de 64
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Versão: 001
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SBNPE; ABN. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação
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Diretrizes: AMB, CFM; 2011a. 16p.
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clínica. Rio de Janeiro: Rubio, cap. 8, p.134-152, 2012.
WAITZBERG, D. L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional: aplicação e

resultados. São Paulo: International Life Sciences Institute Brasil; 2010
ANEXO
-Não aplicável
Versão: 001
Página: 64 de 64
CONTROLE DE REVISÕES EFETUADAS

Nome Cargo Data Assinatura
Elaboração: Vanessa Gonçalves e Silva Gestora do 01/08/2019
Setor de
Nutrição
Revisão: Vanessa Gonçalves e Silva
05/01/2022
Registro, análise, formatação e validação:
Aprovação:

Protocolo Assistencia Nutricional Ao Paciente Hospitalizado em UTI

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Código: REG.HA.SETOR.

DIS - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Protocolo de Assistência Nutricional ao

Estabelecer protocolo de atendimento nutricional e oferecer subsídios para a

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

DIS - Diretriz de Suporte

1. PERFIL ASSISTÊNCIAL NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO

O perfil assistencial nutricional é estabelecido a partir da análise dos

A assistência nutricional é um processo sistemático que tem como objetivo

hospitalares é identificar o risco nutricional, sendo definida como um processo de

2.1 Triagem Nutricional

Sabe-se que pacientes de UTI, por vezes, encontram-se inconscientes ou

Quadro 01. Direcionamento do cuidado nutricional conforme triagem nutricional

Se necessário, redefinir o plano de cuidado nutricional.

2.2 Avaliação Nutricional Completa

Os pacientes com risco serão submetidos à avaliação nutricional completa, a fim

2.2.1 Avaliação Subjetiva Global / Avaliação Subjetiva Global pediátrica

A avaliação nutricional subjetiva é um método clínico, simples, de baixo custo e

2.2.2 Síndrome de Realimentação

A Síndrome de realimentação é uma manifestação clínica complexa, que

O diagnóstico é feito a partir do decréscimo de queda de 30% no valor basal

2.2.3 Investigação Dietética

Devem ser averiguados aspectos da alimentação, como: via alimentar,

2.2.4.1 Peso (kg)

Descontar edema, ascite

Sim Usar peso Descontar

Algoritmo para a escolha do peso em adultos e idosos

CB - Circunferência do braço; AJ- Altura do joelho.

1. Equipamento: balança eletrônica;

● Estimativa do peso corporal

Quadro 2. Equações para estimativa de peso corporal

Altura do joelho (AJ) e circunferência do braço (CB) em “cm”.

● Peso Ideal (peso teórico)

PI = Altura² (m) x IMC (adotado)

Homens Adultos: considerar IMC de 22 kg/m²

Considerar o peso ideal para o IMC de 25kg/m².

Utilizar o IMC médio (24,5 kg/m2).

Peso estimado a partir do peso atual (PA) e do peso ideal (PI).

❖ Peso ajustado para obesidade:

Peso ajustado: (PA – PI) x 0,25 + PI

Fonte: CUPPARI, 2002

❖ Peso ajustado para desnutrição:

Peso ajustado: (PI – PA) x 0,25 + PA

Fonte: FRANKENFIELD et al., 2003

● Peso de pacientes amputados

Membro amputado Proporção de peso (%)

● Peso sem edema / Peso seco

Quadro 4. Estimativa de peso sem edema em pacientes edemaciados

Quadro 5. Estimativa de peso de acordo com intensidade da ascite

● Avaliação da mudança de peso (perda de peso)

Perda Ponderal (%) = (PU-PA) x 100/PU

Quadro 6. Classificação da gravidade de perda ponderal (perda de peso)

2.2.4.2 Altura (m)

Paciente é Usar altura

▪ Técnica de aferição da altura (Ver POP - NUTRIÇÃO CLÍNICA - Mensuração

1. Equipamento: fita métrica inelástica, esquadro.

84,88 – (0,24 x idd) + (1,83 x

2.2.4.3 Índice de Massa Corporal (IMC)

IMC: Peso (kg)/Altura(m)2

Quadro 8. Classificação de índice de massa corporal para adultos.

Quadro 9. Classificação de índice de massa corporal para idosos.

Adequado ou Eutrófico 23-28

Quadro 10. Classificação do IMC para idosos