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Técnicas Básicas - Apostila
Técnicas Básicas - Apostila
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INDICE
PÁGINAS ASSUNTOS
07 O paciente
10 Passagem de plantão
21 Arrumação de cama/leito
22 Sinais Vitais
26 Controles complementares
28 Balanço Hídrico
30 Tratamentos especiais
32 Posições
34 Movimentação
36 Transporte
37 Restrição de movimentos
39 Higienização
62 Alimentação
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66 Eliminações
67 Vesical/diurese
73 Intestinal/evacuação
76 Oxigenoterapia
89 Vias de administração
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Agradecimento
Obrigada ao meu filho por você existir e me fazer lutar para que você seja um homem de bem.
Obrigada a minha mãe por me ensinar a ser mulher, mãe, companheira e acima de tudo uma
profissional digna.
E obrigada a minha profissão de Enfermeira que me ensinou a ser uma pessoa mais humana.
Dedicatória
Dedico este projeto a todos os profissionais da enfermagem que muitas vezes esquecem de si próprio
para se dedicar aqueles que necessitam do seu profissionalismo e carinho.
Biografia
Pós Graduação em Docência e Pesquisa pra o Ensino na área da Saúde (UNIMES) – Março/2010
Email: christinirse@hotmail.com
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ALGUMAS PALAVRAS
Negligência: é o termo que designa falta de cuidado ou aplicação numa determinada situação, tarefa ou
ocorrência. É freqüentemente utilizado como sinônimo dos termos “descuido”, “incúria”, “desleixo”,
“desmazelo” ou “preguiça”. Falta de atenção ou cuidado – Inobservância de deveres e obrigações.
PRIMEIRAS ORIENTAÇÕES
MATERIAL DE BOLSO
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TÉCNICAS BÁSICAS / FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
1. HISTÓRIA DA ENFERMAGEM
Em seus primórdios tinha estreita relação com a maternidade, e era exclusivamente feita por mulheres.
A enfermagem moderna, com as suas bases de rigor técnico e científico, começou a se desenvolver
no século XIX, através da atuação da aristocrata inglesa Florence Nightingale (Dama da Lâmpada), na
Guerra da Criméia. No Brasil destaca-se Ana Neri (Mãe dos Brasileiros), na Guerra Brasil-Paraguai.
Estes estão garantidos pelos Direitos Humanos, pela Constituição Federal e pelo Código de Ética Médica
e Profissionais, foram elaborados pelo Fórum Permanente das Patologias Clínicas e tem por finalidade
Humanizar o relacionamento profissional de saúde versus paciente.
3. DEFINIÇÕES
ENFERMAGEM: É a ciência e a arte de assistir o ser humano como um todo (corpo, mente e espírito),
dando assistência não só ao individuo, mas também à família e à comunidade no atendimento de suas
necessidades básicas e, quando possível, tornando-o independente dessa assistência pelo ensino do
auto-cuidado, para recuperar, manter e promover a saúde. (Wanda de Aguiar Horta).
SAÚDE: É um estado de completo bem estar físico, mental e social e não a mera ausência de moléstia ou
enfermidade. (Organização Mundial da Saúde).
DOENÇA: É um estado de desequilíbrio do individuo com as forças de seu ambiente externo e interno,
ou seja, ocorre perda ou limitação da sua capacidade de adaptação ao meio ambiente.
HOSPITAL: “O Hospital é parte integrante de uns sistemas coordenados de saúde, cuja função é
dispensar à comunidade completa assistência médica, preventivas e curativas, incluindo serviços
extensivos à família em seu domicilio e ainda um centro de formação dos que trabalham no campo da
saúde e para as pesquisas biossociais”. (Organização Mundial da Saúde)
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PRONTUÁRIO: Documento constituído de formulários padronizados destinados ao registro da
assistência prestada ao paciente. (Ministério da Saúde).
EQUIPE DE SAÚDE: É composta por um conjunto de profissionais de diversas áreas que, por meio de um
trabalho integrado dos seus elementos e pela contribuição dos seus conhecimentos, presta assistência
de saúde à população.
4. O PACIENTE/CLIENTE
OBSERVAÇÃO: Considerado quando o paciente fica sob vigilância e cuidados por um período inferior a
24 horas ocupando um leito/poltrona.
INTERNAÇÃO: Considerado quando o paciente está num período superior a 24 horas ocupando um leito.
ARROLAMENTO DE VALORES: pertences do paciente/cliente que devem ser guardados até que o mesmo
posso retirá-los ou ser retirado por algum familiar. Como fazer: impresso próprio do hospital deve ser
preenchido em 02 vias (uma é deixada no prontuário e outra é deixada junto com os pertences), quando
o paciente entra no Hospital, se este está acompanhado entregar de imediato todos os pertences ao
familiar (solicitar para que ele assine legivelmente e coloque o número do RG no momento do
recebimento); se o paciente der entrada sozinho fazer o Rol: objetos de valor (documentos e dinheiro
devem ser guardados no cofre) e objetos pessoais (roupas, sapatos devem ser encaminhados para a
zeladoria).
NECESSIDADES BÁSICAS: Tudo que é essencial, indispensável, uma exigência ou uma carência.
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5. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
SAE: É constituído por uma série de etapas e ações planejadas, que visam à satisfação das necessidades
humanas básicas, bem como a solução dos problemas das pessoas, até atingir a homeostase (equilíbrio).
6. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
São informações fornecidas pela equipe de Enfermagem e escritas em relatório próprio. Devem
abranger as condições biopsicossociais e espirituais, como assistência prestada, exames realizados,
justificativas da não realização dos exames e cuidados planejados, reação do cliente frente aos
tratamentos, exames e todos os fatos ocorridos com o cliente, permitindo dar condições para
continuidade dos cuidados.
Finalidades
Estado Geral: estado mental e humor, ativo, reativo, calmo, comunicativo, sonolento,
torporoso, deambulando, acamado, uso de próteses para movimentação, outros.
Sinais Vitais: sintomas/parâmetros
Condições físicas apresentadas: desconforto respiratório, lesões, hematomas, hiperemia,
edemas, algias, déficit motor e outros
O que o cliente esta mantendo: drenos, cateteres, oxigenoterapia, ventilação mecânica, acesso
venoso – tipo, local, aspecto, tempo de permanência.
Eliminações fisiológicas: sudorese, diurese, evacuação, vômito – aspecto, quantidade,
freqüência e odor.
Observações: visitas, acompanhamento, restrições.
Dados referentes às necessidades humanas básicas no decorrer do plantão: Nutrição e
hidratação (aceitação ou não do alimento, razões da rejeição, tipo e quantidade consumidos,
formas de administração, jejum e outros); Lesões (aspecto, localização, tipo de curativo e
outros); Sono e Repouso; Cuidados corporais (higienização corporal e oral); Acidentes e
intercorrências; Saídas e retornos da unidade ou do hospital (exames, cirurgias e outros);
Coleta de exames laboratoriais.
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EXEMPLO
07:00 h – Assumi o plantão com paciente no 2º DI* com HD**: Dor Abdominal a/e, acordado, verbalizando, hipocorado, hidratado, refere andar,
venoclise MSD salinizado, SIC: diurese presente e evacuação ausente até o momento. Thina/4578-03 AE
07:10 h – Coletado sangue para exames laboratoriais, pela equipe do laboratório, em região dorsal da mão direita e urina 1/urocultura.
Thina/4578-03 AE
07:40 h – Oferecido café da manhã com boa aceitação, após deverá manter jejum para USG abdômen total, colocado placa de identificação no
leito e orientado ao paciente não comer e nem beber nada. Thina/4578-03 AE
08:00 h – Administrado medicação conforme item 02 da prescrição médica. Verificado os sinais vitais, apresentou hipertermia=38,7 C medicado
conforme item 05 da prescrição médica. Thina/4578-03 AE
08:45 h – Encaminhado para o banho de chuveiro, realizado arrumação do leito e limpeza concorrente. Thina/4578-03 AE
09:10 h - Realizado a troca da fixação do acesso venoso, sem sinais flogisticos. Thina/4578-03 AE
10:00 h – Administrado medicação endovenosa conforme item 07 da prescrição médica; bolado medicação do item 12 devido jejum para exame.
Thina/4578-03 AE
12:00 h – Queixou-se de lipotimia, apresentou palidez cutânea acentuada e sudorese fria, verificado pressão arterial (PA = 90x60 mmHg =
hipotensão), pulso (FC = 120 bat/min. = taquicardico) e realizado exame de glicemia capilar, segundo solicitação verbal da Enfa Ana Neri, Dextro
= 52mg/dl (hipoglicemia), comunicado ao Dr. Magalhães que prescreveu 40 ml de glicose 50%, endovenosa, lento e SG5% 500 ml fase rápida,
administrado a medicação e instalado soro. Thina/4578-03 AE
12:40 h – Salinizado acesso venoso, conforme prescrição da Enfa Ana Neri. Thina/4578-03 AE
12:50 h – Verificado pressão arterial (PA = 120x70 mmHg = normotenso), pulso (FC = 88 bat./min. = normocárdio) e glicemia capilar = 84 mg/dl
(normal), comunicado os resultados a Enfa Ana Neri e ao Dr. Magalhães, que mantiveram a conduta. Thina/4578-03 AE
14:30 h – Encaminhado para realização de ultrassonografia de abdômen total, transportado em cadeira de rodas, acompanhado pela
enfermagem. Thina/4578-03 AE
15:00 h - Retornou do exame, o mesmo foi avaliado pelo Dr. Magalhães que liberou dieta. Recebeu visita de seus familiares, sem anormalidades.
Thina/4578-03 AE
16:00 h – Verificado sinais vitais e glicemia capilar, sem anormalidades. SIC: Evacuação presente. Thina/4578-03 AE
16:15 h – Queixou-se de dor abdominal e apresentou vômito de aspecto alimentar, foi medicado conforme os itens 07 e 08 da prescrição médica,
Enfa Ana Neri e Dr. Magalhães cientes. Thina 4578-03 AE
16:30 h – Realizado nova punção venosa, em região de ante braço direito ,devido obstrução da anterior, instalado soroterapia conforme item 16
da prescrição médica. Thina/4578-03 AE
17:30 h – Apresentou melhora do quadro, sem queixas no momento. Aceitou parcialmente o jantar. Thina/4578-03 AE
18:50 h – Passo plantão com paciente no leito, em soroterapia, dormindo no momento. Thina/4578 AE
OBS: Na ausência do médico as intercorrências devem ser comunicadas ao Enfermeiro do setor, para posteriormente ser comunicado ao
médico.
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Como anotar?
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após a ocorrência, para não ferir a seqüência dos
fatos.
Não rasurar, devido seu valor legal. Em caso de engano, usar a palavra “digo”.
Abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado, exceto se a mesma for de
padronização universal.
Entre uma e outra anotação não pular linha.
Utilizar expressões como: sem anormalidades, sem intercorrências, sem queixas.
Anotar procedimentos realizados por outras pessoas.
A B C
Mínimo Médio Máximo
o Independente o Semi dependência o Dependência total
Riscos Características
Alto Caracterizado por situações clínicas de emergência, com risco iminente de morte que
necessitam de atendimento imediato independente da ordem de chegada e idade.
Médio Caracterizado por situações clínicas de urgência que necessitam de atendimento
prioritário
Baixo Caracterizado por situações clínicas com alterações dos sinais vitais, mas que não
necessitam de atendimento urgente. A prioridade depende da gravidade
Muito baixo Caracterizado pela ausência de alterações nos sinais vitais. Depende da ordem de
chegada
*O atendimento ao idoso pode ser priorizado considerando a avaliação de risco.
7. PASSAGEM DE PLANTÃO
Ocorre entre o final de um plantão e o inicio de outro, é feita verbalmente no posto de enfermagem ou
beira leito, com a finalidade de dar continuidade no atendimento ao cliente/paciente.
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8. CONTROLE DE INFECÇÃO
a. Assepsia (para material): É o processo pelo qual se consegue afastar os germes patogênicos de
determinado local ou objeto. (Ministério da Saúde). Exemplo: Lavagem do material
b. Assepsia Cirúrgica: Consiste no processamento e no manuseio do material, de modo a evitar o
contato do paciente com qualquer organismo vivo. O material deverá ser esterilizado, ou seja,
deverá haver a destruição de todas as formas de microorganismos. Exemplo: Abertura do
material estéril
c. Assepsia Médica: Consiste na utilização de técnicas que visam à redução de microorganismos
patogênicos e à diminuição dos riscos de transmissão de pessoa a pessoa. Exemplo: Uso de
luvas
d. Anti-sepsia (para pele): É um conjunto de meio para impedir a multiplicação bacteriana em
tecidos vivos. Exemplo: Higienização da área cirúrgica antes do procedimento.
e. Desinfecção ou Descontaminação: É o processo de eliminação de formas vegetativas,
existentes em superfícies inanimadas/inertes, mediante a aplicação de agentes químicos e/ou
físicos. Exemplo: Limpeza com álcool em bancadas.
f. Desinfestação: É o processo de destruição de microorganismos vivos, existentes no ser
humano, nos animais ou no meio ambiente, mediante a aplicação de agentes físicos e/ou
químicos. Exemplo: Aplicação de produto para eliminar pediculose.
g. Esterilização: É a destruição de todas as formas de microorganismos por meio de agentes físico-
químicos. Exemplos: Autoclave (calor úmido); Estufa (calor seco); Óxido de etileno (gás); Ácido
peracético (líquido).
h. Higienização: É todo processo de limpeza que visa remover resíduos e reduzir microorganismos
a níveis recomendados pelos códigos sanitários. Exemplo: Banho.
i. Infecção: É a invasão e multiplicação microbiana nos tecidos e órgãos de um hospedeiro,
levando a uma inflamação. Exemplo: Herpes labial
j. Infamação: É uma resposta dos organismos vivos homeotérmicos (temperatura constante) a
uma agressão sofrida. Exemplo: Ferida, edema, rubor
k. Precauções Universais ou Padrões: Trata-se de um conjunto de medidas que devem ser
utilizadas no atendimento de todos os pacientes hospitalizados, independente do seu
diagnóstico ou estado infeccioso e a manipulação de equipamentos e artigos contaminados ou
se houver possibilidade de respingos e contaminação. Exemplo: Uso de Equipamentos de
Proteção Individual (máscara, óculos, luvas, avental, touca, botas e capacete).
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o) Cateter vascular periférico = a cada 72 horas
p) Sonda de aspiração = descartável, a cada procedimento
q) Máscaras e inaladores = a cada 24 horas
r) Umidificador e nebulizador = a cada 24 horas com água e a cada 7 dias quando seco
Conjunto de procedimentos que tem o objetivo de obter um determinado resultado, as técnicas existem
para que seja realizado de forma mais correta o atendimento ao cliente/paciente e familiares,
oferecendo uma maior segurança aos profissionais da área da saúde.
Foi o médico Húngaro Ignaz Philip Semmelweis que em 1846 comprovou a íntima relação da febre
puerperal com os cuidados médicos. Ele notou que os médicos que iam diretamente da sala de
autópsia/necropsia para a de obstetrícia tinham odor desagradável, pressupôs que a febre puerperal
fosse causada por “partículas cadavéricas”, por volta de maio de 1847, ele insistiu que estudantes e
médicos lavassem sua mão com solução clorada após as autópsias/necropsias e antes de examinar as
pacientes. No mês seguinte após esta intervenção, a taxa de mortalidade caiu de 12,2% para 1,2%.
Conceito
É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções
relacionadas à assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por
“higienização das mãos” devido à maior abrangência deste procedimento. O termo engloba a
higienização simples, a higienização anti-séptica, a fricção anti-séptica e a anti-sepsia cirúrgica das mãos,
que serão abordadas mais adiante.
O que utilizar?
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Indicações
Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos
corporais.
Ao iniciar o turno de trabalho.
Após ir ao banheiro.
Antes e depois das refeições.
Antes de preparo de alimentos.
Antes de preparo e manipulação de medicamentos.
Nas situações descritas a seguir para preparação alcoólica.
Indicações
Higienizar as mãos com preparação alcoólica quando estas não estiverem visivelmente sujas,
em todas as situações descritas a seguir:
Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo
cirúrgico
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Antes e após remoção de luvas (sem talco)
c. Uso de anti-sépticos
Estes produtos associam detergentes com anti-sépticos e se destinam à higienização anti-séptica das
mãos e degermação da pele.
Indicações
Degermação da pele
Tipos
Higienização simples
Higienização anti-séptica
Fricção de anti-séptico
Anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré operatório
Como fazer?
A. Higienização simples
Duração: de 40 a 60 segundos
Técnica
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o Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com
movimentos de vai e vem e vice-versa
o Esfregar o polegar direito com auxilio da palma da mão esquerda, realizando movimento
circular, e vice-versa
o Friccionar as polpas digitais e as unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita,
fechada em concha, fazendo movimento circular, e vice-versa
o Esfregar o punho esquerdo com auxilio da mão direita, realizando movimento circular, e vice-
versa
o Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar contato direto das mãos
ensaboadas com a torneira
o Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mão e seguindo pelos punhos. No
caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilizar papel toalha.
B. Higienização anti-séptica
Duração: de 40 a 60 segundos
Técnica: É igual aquela utilizada para Higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete comum
associado a anti-séptico degermante.
Finalidade: Reduzir a carga microbiana das mãos. A utilização de gel alcoólico – preferencialmente a
70%, ou solução alcoólica a 70% com 1-3% de glicerina pode substituir a higienização com água e
sabonete quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.
Duração: de 20 a 30 segundos
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Técnica
o Aplicar na palma da mão quantidade suficiente do produto para cobrir toda a superfície das
mãos
o Friccionar as palmas das mãos entre si
o Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos, e
vice-versa
o Friccionar a palma das mãos entre si, com os dedos entrelaçados
o Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, e
vice-versa
o Friccionar o polegar direito com auxilio da palma da mão esquerda, realizando movimento
circular, e vice-versa
o Friccionar as polpas digitais e as unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita,
fazendo um movimento circular, e vice-versa
o Friccionar os punhos com movimentos circulares
o Friccionar até secar. Não utilizar papel toalha
Materiais: Sabonete anti-séptico ou Escovas descartáveis, cerdas macias e impregnadas ou não com
anti-sépticos; toalhas ou compressas estéreis
Técnica
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o Limpar sob as unhas com as cerdas da escova
o Friccionar as mãos, observando os espaços interdigitais e os antebraços, por no mínimo três a
cinco minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos
o Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos, retirando todo
resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelhos os pés, se a torneira não possuir
fotossensor
o Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimento compressivos, iniciando
pelas mãos e seguindo pelos antebraços e cotovelos, atentando para utilizar as diferentes
dobras da tolha/compressa para regiões distintas.
Tipos
Quando utilizar?
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Quando trocar?
Importante: Nunca tocar desnecessariamente superfícies e matérias, tais como telefones, maçanetas,
portas, quando estiver com luvas.
OBS: Para calçar luvas de procedimento não é necessário técnica, esta tem que ser realizada de forma
limpa.
o Com a mão direita, segure o lado externo do punho da luva esquerda e puxe-o, deixando a
luva do avesso
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o Com a mão esquerda, segure o lado interno do punho da luva da mão direita e puxe-o,
deixando a luva do avesso.
A enfermagem, em suas atividades diárias, tem a responsabilidade de zelar pela sua segurança, do meio
ambiente e do individuo internado em uma Instituição de saúde.
Ambiente: utilizar placas de aviso, grades, travas, corrimão, manter o local em ordem
UNIDADES DE INTERNAÇÃO
São quartos destinados a permanência do paciente enquanto ele faz tratamento para recuperação ou
cura da sua patologia.
Tipos
LIMPEZAS
1. Limpeza diária ou concorrente: Entende-se por limpeza concorrente a higienização diária de todas as
áreas do hospital, com o objetivo da manutenção do asseio, reposição de materiais de consumo. A
equipe de enfermagem é responsável pela unidade de internação quando esta estiver ocupada.
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→Limpeza de todo o mobiliário da unidade (mesa de refeição e armário de cabeceira), realizada pela
equipe de enfermagem: verificar dentro dos armários para verificar se não há guarda de alimentos
inadequadamente, pois estes são chamariz de vetores (barata, rato, mosquito, moscas e outros),
quando não são adequadamente conservados/guardados.
→ A limpeza ou desinfecção concorrente do colchão deve ser feita durante a higiene do paciente; A
limpeza da mesa de refeição deva ser realizada após cada dieta administrada.
Executar a técnica com movimentos firmes, longos e em uma só direção (do mais limpo para o mais
sujo; de cima para baixo)
Materiais: Luva de procedimentos, panos/trapos, baldes com água (1 água limpa + 1 água com sabão)
Técnica
• Limpar um dos lados do travesseiro colocando o lado já limpo sobre a mesa de cabeceira, e proceder à
limpeza do outro lado
• Colocar o colchão sobre a grade dos pés da cama proceder à limpeza do outro lado do colchão
Solicitar a presença da equipe de higienização para que ela proceda à limpeza das paredes, janelas,
porta, chão e banheiro
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ARRUMAÇÃO DAS CAMAS/LEITOS
TIPOS TÉCNICAS
Cama fechada: feita Providencie o material necessário: 2 lençóis, cobertor (optativo), lençol ou
após a limpeza forro móvel, colcha, travesseiro e fronha
terminal, para
aguardar a chegada de Coloque a cadeira aos pés da cama e, sobre ela, o travesseiro e a fronha. A
um novo paciente. seguir, coloque as roupas de cama na seguinte ordem: cobertor, lençol de
cima, colcha, forro ou lençol móvel e lençol de baixo
Coloque o lençol de cima, a colcha e por último o cobertor, faça uma dobra
na parte da cabeceira e embuta na parte dos pés.
OBS: Cama aberta com paciente: quando temos paciente acamado (banho
no leito)
Cama de operado: Devemos seguir a mesma arrumação descrita das camas anteriores, com
preparada para uma única diferença, o lençol de cima, a colcha e o cobertor deverão ficar
receber pacientes com a cabeceira e os pés soltos, no sentido da entrada fazer uma dobra na
submetidos a forma de triangulo na cabeceira e repetir o procedimento nos pés, enrole
procedimentos até formar um “charuto” (este “charuto” também pode ser da cabeceira
cirúrgicos, utilizando o para os pés)
mesmo material da
cama fechada Coloque na cabeceira da cama um lençol na forma de leque (limpa vômito
ou sialorréia)
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Observações importantes: Não arrastar nem colocar as roupas de cama no chão; Não sacudir as roupas
de cama; Quando houver necessidade de dar nó no lençol debaixo, não se esquecer de desfazê-lo
quando retirar o mesmo da cama
SINAIS VITAIS
SINAIS VITAIS (SSVV): são assim chamados por serem indicadores indispensáveis do estado de saúde da
pessoa, ou seja, indicam o funcionamento básico do organismo.
TIPOS
TEMPERATURA (T): alterações no ganho ou perda do Variações
calor corporal, a verificação pode ser feita em
regiões axilar, cavidades oral e retal. Axilar = 36,5 C
Oral = 37 C
Retal = 37,6 C
Materiais
Termômetro digital
Papel e caneta
Técnica
• Lavar as mãos
• Orientar o paciente quanto ao procedimento
• Limpar o termômetro com o algodão com
álcool
• Enxugar a axila do paciente, colocar o
termômetro e posicionar o braço sobre o
tórax
• Aguardar até que seja emitido o bip do
CURIOSIDADE: Termômetro de Testa de Cristal Líquido: Aplicar na termômetro
testa limpa e seca. Colocar a fita em contato com a pele • Retirar e verificar o valor obtido
pressionando levemente pelas extremidades brancas. Aguardar • Anotar e comunicar ao enfermeiro qualquer
30 segundos até que as cores estabilizem. Fazer a leitura com a
alteração
fita ainda na testa. Caso esteja medindo a própria febre, utilizar
um espelho. Em crianças menores de 3 anos, fazer a utilização sob
supervisão de um adulto. Após o uso pode ser limpo com um Atenção: Na cavidade oral o termômetro deverá ser
pano macio, seco ou levemente umedecido ou lenço de papel.
colocado embaixo da língua e na cavidade retal o
Manter na embalagem original quando não em uso. Evitar
exposição prolongada à luz solar ou lâmpadas muito fortes. O paciente deverá ser colocado em decúbito lateral para
quadro aceso na cor verde indica a temperatura correta. Um se introduzir o termômetro no reto.
quadro azul ou marrom após o quadro verde indica 0,3. Exemplo:
38º - quadro verde, 38,5º - quadro azul ou marrom = 38,3.
OBS: É contra indicado a verificação da temperatura
em região axilar quando houver lesões (fraturas,
ferimentos, assaduras e outras) e em cavidades oral e
retal quando houver lesões (feridas, infecção,
hemorróidas e outras), também é contra indicada em
pacientes agitados, inconscientes e quando houver
ingestão de alimentos quentes ou gelados
PULSO/FREQUÊNCIA CARDIACA (P ou FC): é a Variações
contração e dilatação de uma artéria, que
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corresponde aos batimentos cardíacos, à verificação
pode ser feita nas artérias carótida, radial, femoral e
pediosa. Homem = 60 a 70 batimentos por minutos (bpm)
Mulher = 65 a 80 bpm
Materiais
Papel e caneta
Técnica
• Lavar as mãos
• Explique ao paciente o que será feito
• Coloque o dedo médio e indicador sobre uma
das artérias comprimindo-a levemente
• Conte os batimentos durante 1 minuto
• Anote o valor obtido e comunique qualquer
anormalidade ao enfermeiro
Mulher = 18 a 20 mrpm
Criança = 20 a 24 mrpm
Lactentes = 30 a 40 mrpm
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Materiais
Papel e caneta
Técnica
• Lave as mãos
• Coloque o paciente em posição confortável
• Coloque a mão do paciente sobre o tórax,
simule um controle de pulso e observe os
movimentos respiratórios
• Conte o número de respiração durante 1
minuto
• Anote o valor obtido e comunique ao
enfermeiro qualquer anormalidade
Materiais
Esfigmomanômetro e estetoscópio
Papel e caneta
Técnica
• Lavar as mãos
• Leve o material para o quarto e explique ao
paciente o que será feito
• Coloque o paciente em posição confortável
• Coloque o manguito no braço do paciente,
ajustando-o aproximadamente 2 a 3 cm
acima do cotovelo; mantenha o manômetro
à sua frente em posição de leitura
• Localize a pulsação da artéria braquial na
região ante-cubital do braço, este será o local
de apoio da campânula do estetoscópio
• Coloque o estetoscópio nos ouvidos
• Feche a válvula de ar e insufle o manguito
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com movimentos firmes e rápidos
• Apóie a campânula do estetoscópio firme
sobre a região da artéria braquial e abra a
válvula lentamente
• Registre mentalmente a localização do
ponteiro do manômetro quando ouvir o
primeiro som arterial, até que se perceba a
modificação desse som
• Solte totalmente o ar do manguito, retire-o
do braço do paciente
• Anote os valores obtidos, comunique
qualquer alteração ao enfermeiro
• Limpe as olivas e o diafragma do
estetoscópio com o algodão com álcool
Instrumentos de Avaliação
Dores Psicossomáticas estas dores como o seu nome
diz são dores que apesar de doerem no corpo e de
a. Questionário de McGill: onde o individuo escolhe
serem bem reais em termos físicos, nada têm a ver palavras que mais se aplicam à sua dor.
com o físico. b. Questionário de Wisconsin: onde o individuo relata
alterações nas suas atividades diárias (humor,
relacionamento interpessoal, sono, apreciação da vida).
Dores da Alma é algo bem mais profundo e que está c. Escala Numérica: consiste numa régua dividida em onze
fora do nosso controle racional e consciente, é algo partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10,
que se sente, mas que não se vê e como tal que não onde o doente faz a equivalência entre a intensidade da
sua dor e uma classificação numérica.
se consegue controlar.
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nervoso, emocional e hormonal com todos os d. Escala Visual Analógica: consiste numa linha horizontal,
problemas que daí acabam por surgir: depressão, ou vertical com 10 cm de comprimento, que tem
assinalada numa extremidade a classificação de “Sem
ansiedade, stress, obesidade, problemas de saúde, dor” e, na outra, a classificação de “Dor máxima”, onde
etc. o doente terá que fazer uma cruz que representa a
intensidade da sua dor.
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CONTROLES COMPLEMANTARES
TIPOS TÉCNICA
GLICEMIA CAPILAR: consiste na verificação dos níveis de Variações
glicose no sangue, por fita reagente
Recomendações da Associação Americana de
Diabetes (ADA)
Materiais
Luvas de procedimento
27
Técnica
• Lave as mãos
• Leve o material e explique ao paciente o
que será feito
• Retire uma fita reagente do frasco e
tampe-o imediatamente
• Calce as luvas
• Faça a anti-sepsia do local com o
algodão com álcool
• Segure a mão do paciente, expondo o
dedo a ser lancetado
• Pique o dedo com a lanceta ou agulha
de insulina
• Coloque gotas de sangue sobre a área
reagente da fita
• Aplique o algodão seco no local da
lancetada e faça uma leve pressão,
solicite que o paciente segure o algodão
• Aguarde o tempo determinado pelo
fabricante, proceda à leitura indicada no
visor do aparelho digital
• Despreze a fita, retire as luvas e lave as
mãos
• Proceda à anotação do resultado no
relatório de enfermagem
Cuba rim
Fita diagnóstica
Técnica
• Lave as mãos
• Oriente o paciente a utilizar a comadre
ou o papagaio a cada micção e, em
seguida, chamar a enfermagem para
realizar o controle
• Calce as luvas de procedimento
• Recolha pequena quantidade de urina
na cuba rim e mergulhe nela a fita
diagnóstica
• Espere o tempo de reação indicado para
a fita utilizada
• Compare a cor obtida na fita diagnóstica
com as cores indicadas no recipiente da
28
fita
• Faça a leitura do valor correspondente
• Despreze a fita e a urina, proceda à
limpeza da comadre/papagaio e da cuba
rim e guarde-os
• Lave as mãos
• Proceda à anotação do resultado no
relatório de enfermagem
Papel toalha
Papel e caneta
Técnica
• Lave as mãos
• Leve o material para o quarto e explique
ao paciente o que será feito
• Teste, tare e trave a balança
• Acompanhe o paciente até o local da
balança
• Forre a base da balança com o papel
toalha
• Ajude o paciente a subir na balança após
retirar o calçado, mantendo os pés no
centro da plataforma
• Destrave a balança e coloque o cilindro
de quilogramas (Kg) no valor
correspondente ao peso estimado,
nivele o cilindro de gramas (g) até que a
escala graduada fique bem na
horizontal, leia o valor obtido
• Volte os cilindros ao lugar e trave a
balança novamente
• Solicite ao paciente para que fique de
costas para a régua graduada,
permanecendo ereto, erga a régua
acima da cabeça do paciente e abaixe-a
lentamente, até encaixar a cabeça no
ângulo da régua, verifique a altura
indicada
• Ajude o paciente a descer da balança,
encaminhe o paciente de volta à cama
• Despreze o papel utilizado no lixo e leve
a balança para o local de guarda
• Anote os valores obtidos e comunique
qualquer alteração ao enfermeiro
29
BALANÇO HIDRICO
É a verificação da quantidade de líquidos ingeridos e eliminados pelo paciente num período de 24 horas.
A água total do organismo representa 60 a 75% do peso corporal do adulto, uma ampla faixa está
relacionada com a idade, o sexo e as diferenças na composição do organismo existentes entre adultos
normais.
Definições
Modo de fazer: Plantão matutino (07:00 à 13:00 h) Vespertino (13:00 às 19:00 h) Noturno (19:00 às 07:00 h)
30
370 + 700 + 450 = + 1520 450 + 600 + 450 = - 1500
Resultado final
+1520 – 1500 = + 20
TRATAMENTOS ESPECIAIS
APLICAÇÕES QUENTES: consiste na aplicação de APLICAÇÕES FRIAS: consiste na aplicação de frio sobre
calor sobre a pele para provocar vasodilatação. a pele para provocar vasoconstrição.
Finalidades Finalidades
31
vazamento pela rolha confortável
Proteja a bolsa com a capa protetora Examine o local e aplique a bolsa, observe o
ou a toalha tempo previsto para a aplicação
Leve o material preparado para junto Terminado o tratamento, retire a bolsa e
do leito deixe o paciente confortável
Oriente o paciente sobre o Remova o material, tire a cobertura e
procedimento coloque-a no hamper
Coloque o paciente em posição Esvazie, lave, coloque a bolsa com o gargalo
confortável e compatível com a voltado para baixo afim de que escorra a
aplicação da bolsa água que esta dentro, seque e guarde a
Descubra a área onde a bolsa será bolsa, insuflando ar para evitar o
colocada e adapte-a ao local; coloque colabamento das paredes internas
a toalha sobre ela Lave as mãos e anote o procedimento
Observe o tempo previsto para a realizado e intercorrências
aplicação; remova a água sempre que
esfriar b) Na utilização de compressas frias
Ao terminar o tratamento, mantenha
a região protegida, a fim de conservar Providencie o material necessário (jarro com
o aquecimento água gelada, compressa, toalha e bacia)
Deixe o paciente confortável, leve o Verifique a indicação, o local e a duração da
material para sala de utilidades, retire aplicação
a cobertura da bolsa e coloque-a no Leve o material para junto do paciente e
hamper. oriente e coloque-o em posição confortável
Esvazie, lave, coloque a bolsa com o Coloque água gelada na bacia, molhe a
gargalo voltado para baixo afim de que compressa e esprema para retirar o excesso
escorra a água que está dentro, de água e aplique no local indicado
enxugue e guarde a bolsa, insuflando Observe as condições da pele durante a
ar para evitar colabamento das aplicação e procure estar atento às
paredes internas anormalidades
Lave as mãos e anote o procedimento Enxugue a área da aplicação da compressa
realizado e as intercorrências com a toalha, troque as roupas de cama, se
necessário
b) Na utilização de compressas quentes Deixe o paciente confortável
Recolha o material, lave e guarde
Providencie os materiais: jarra com Lave as mãos, anote o procedimento
água quente, compressas, toalhas e realizado e intercorrências
bacia
Verifique a indicação do
tratamento, local e duração
Leve o material junto do paciente,
oriente e coloque-o em posição
confortável
Coloque a água quente na bacia,
molhe a compressa, esprema para
retirar o excesso de água e aplique
no local indicado
Troque a compressa assim que
começar a esfriar, repita as
aplicações até atingir o tempo
indicado
Observe as condições da pele e
comunique ao enfermeiro as
intercorrências
Enxugue e cubra imediatamente a
área
Troque as roupas da cama se as
mesmas estiverem úmidas
32
Deixe o paciente confortável
Leve o material, lave e guarde
Lave as mãos e anote
POSIÇÕES
Estenda os braços ao
longo do corpo
Mantenha o paciente
protegido com lençol,
expondo apenas as áreas
a serem examinadas
Ventral ou Prona Exames da coluna Coloque o paciente
vertebral e região deitado de bruços
cervical
Estenda as pernas e
coloque os braços acima
da cabeça
Mantenha o paciente
protegido com lençol,
expondo somente a área
a ser examinada
Cirurgias da região Coloque o paciente em
pélvica e vascular decúbito dorsal
Mantenha o paciente
protegido com lençol,
Trendelemburg expondo apenas as áreas
a serem examinadas
Posição de Trendelemburg reverso /Proclive Acesso a cabeça e Coloque o paciente em
pescoço decúbito dorsal
Abaixe os membros
33
inferiores
Manter o paciente
contido para sua
segurança
Flexione levemente os
joelhos
Mantenha o paciente
protegido com lençol
Ginecológica e Litotomia Exames e tratamentos Coloque a paciente em
vaginal e retal decúbito dorsal
Flexione os membros
inferiores, deixando os
pés apoiados sobre o
colchão e os joelhos bem
afastados
Mantenha a paciente
protegida com lençol em
diagonal, de tal forma
que uma ponta fique
sobre o peito e a outra
na região pélvica; as
outras duas pontas
deverão ser presas aos
pés da paciente
34
o tórax e a face
encostem na cama
Lateralize a cabeça,
apoiando-a sobre os
braços
Mantenha o paciente
protegido com lençol,
expondo apenas a área a
ser examinada
Sims ou Lateral Exames retais Coloque o paciente em
decúbito lateral esquerdo
Lavagem intestinal ou direito
Mantenha o membro
inferior esquerdo
esticado e o direito
flexionado ou vise-versa
Mantenha o paciente
protegido com lençol,
expondo apenas a área a
ser examinada
Ortostática ou Ereta Exames de certas Coloque o paciente em
anormalidades pé, com o vestuário
ortopédicas ou adequado
neurológicas
Deixe os braços do
paciente ao longo do
corpo
Deixe as pernas
ligeiramente afastadas; o
paciente deverá estar
calçado ou sobre o chão
forrado
Sentada Exames dos ouvidos, Coloque o paciente
nariz, cabeça, mãos, sentado, com as costas
pés retas, pernas unidas,
região plantar sobre o
Administração de chão
medicações
35
MOVIMENTAÇÃO
Finalidades
Observações importantes
Trabalhe com movimentos firmes e seguros, utilizando sempre a mão toda e não somente as
pontas dos dedos
Tenha as mãos sempre secas e quentes
Nunca movimente sozinho um paciente obeso ou com dependência total
Use sempre a mecânica corporal
Faça movimentos sincronizados quando há dois ou mais operadores
Respeite as limitações do paciente
Mantenha a privacidade do paciente
Preste atenção quando o paciente estiver com: acesso venoso, drenos, cateteres ou aparelhos.
Movimentações
Ativa ocorre quando o paciente participa gastando energia e fazendo esforço para exercitar
seus músculos ativamente.
Passiva não ocorre à participação do paciente, outra pessoa realiza os movimentos por ele.
Tipos de movimentos
36
Mantenha a cabeça alinhada com a coluna vertebral, utilizando um travesseiro sobre a cabeça
e o pescoço
Estenda discretamente os membros superiores no nível do cotovelo
Flexione os membros inferiores, colocando um rolo de lençol sob os joelhos e um aro de
borracha na região sacra
Mantenha os calcanhares livres, colocando um lençol sob as pernas e um suporte na região
plantar
Previna o pé eqüino, colocando um suporte de maneira a manter os pés em ângulo de 90 graus
com a perna
É preciso primeiro colocá-lo em decúbito lateral e, a seguir, colocar uma das mãos no ombro e
a outra na região coxofemoral, para auxiliar o paciente a ficar na posição adequada
Coloque o travesseiro sob as pernas, o peito e o abdome, deixando o ambiente confortável
Auxilio a Deambulação
Deambulação significa colocar o paciente acamado em pé para andar ou passear, deve ser
estimulada logo que seja possível.
TRANSPORTE
Definição: acontece quando o paciente precisa ser levado para exames ou cirurgias, o número de
pessoas necessárias para passagem do paciente da cama para cadeira de rodas ou para a maca e vice-
versa dependerá do grau de dependência e do peso desse paciente.
Observações importantes
Verifique qual meio de transporte a ser usado e o grau de dependência do paciente e solicite
ajuda de terceiros, se necessário
Lave as mãos e leve o material para junto do paciente
Verifique se o paciente está devidamente protegido com pijama ou camisola
Todo procedimento deverá ser anotado (hora da saída e chegada, intercorrências, tipo e local
do exame), qualquer anormalidade deverá ser relatada ao enfermeiro.
37
Apóie o paciente enquanto ele desce os pés até o chão
Sustente-o pelos ombros com firmeza e faça a rotação do corpo, sentando-o na cadeira
Cubra o paciente com o lençol, envolvendo pernas e pés
Ajuste o travesseiro nas costas, se necessário, e proceda ao transporte
Observe os mesmos cuidados para recolocar o paciente no leito
Deixe o paciente confortável e retire o material
OBS: Quando o paciente for dependente para realizar esta técnica vamos precisar de 2 operantes: 1
segura por baixo da região axilar, cruzando as mãos na região torácica do paciente e o outro segura na
altura dos joelhos, ergue-se o paciente e o coloca sentado na cadeira.
RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS
Finalidades
38
Proteger das quedas
Manutenção de cateteres, coletores e curativos
Evitar ferimentos quando o paciente estiver com prurido
Execução de alguns exames ou tratamentos
Observações importantes
Materiais
Lençol
Esparadrapo
Ataduras de crepe
Algodão ortopédico ou compressa de pano
Tala acolchoada
Com o lençol dobrado em diagonal, passe a ponta do lado direito sobre o joelho direito e por
baixo do joelho esquerdo
A ponta do lado esquerdo sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito
Amarre as pontas no estrado da cama
39
Restrição com ataduras
Colocar na palma da mão do paciente um pedaço de algodão ortopédico, para que o mesmo
faça movimento de segurar
Comece a enfaixar com a atadura de crepe, formando uma “luva de Box”
Fixe com esparadrapo largo
HIGIENIZAÇÃO
Conceito: Consiste na prática do uso constante de elementos ou atos que causem benefícios para os
seres humanos. Em seu sentido mais comum, podemos dizer que significa limpeza acompanhada do
asseio. Mais amplo, compreende de todos os hábitos e condutas que nos auxiliem a prevenir doenças e
a manter a saúde e o nosso bem-estar, inclusive o coletivo.
Finalidades
a) Higiene ocular
Observações importantes
40
Usar uma gaze para cada olho
Não esfregar as pálpebras
b) Higiene nasal
c) Higiene auricular
d) Higiene oral
Reunir os materiais: escova de dente ou espátula envolvida em gaze, creme dental ou solução
dentifrícia, cuba rim, copo com água, toalha de rosto e luvas de procedimento
Lave as mãos
Oriente ao paciente o que será feito e coloque-o em posição confortável (posição de Fowler 30
ou 45 graus, se não houver contra-indicações)
Calce as luvas
Proteja o tórax e o pescoço do paciente com a toalha
Coloque creme dental na escova de dente e entregue ao paciente
Forneça água e deixe que o paciente faça bochecho
Coloque a cuba rim embaixo do queixo do paciente para que ele poça cuspir
Caso ele queira forneça a solução dentifrícia ao término da escovação
Oriente para que ele seque a boca e o queixo
Deixe o paciente confortável
Recomponha a unidade, retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação do procedimento
41
Molhe a espátula envolvida na gaze e comece a higienização (parte interna da cavidade oral),
repita este procedimento até que a cavidade esteja limpa
Seque a boca e o queixo do paciente
Lubrificar os lábios do paciente com vaselina ou manteiga de cacau
Deixe o paciente confortável
Recomponha a unidade, retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação do procedimento
OBS: As próteses dentárias devem ser removidas e realizadas a escovação das mesmas, pela
enfermagem caso o paciente esteja impossibilitado de realizar o procedimento.
Providencie os materiais: luvas de procedimento, jarro com água morna, balde, bacia sabão
liquido, xampu, condicionador, bolas de algodão umedecidas com solução oleosa, toalha de
banho, escova de cabelo ou pente, biombo
Informe ao paciente o procedimento a ser realizado
Desocupe a mesa de cabeceira, organizando o material sobre ela
Prepare o ambiente fechando a porta e as janelas, posicione o biombo (caso este seja
necessário)
Coloque o balde vazio sobre a escadinha
Coloque o travesseiro sob os ombros do paciente, forre a cabeceira da cama com a toalha,
proteja a orelha com as bolas de algodão embebido em solução oleosa
Coloque a bacia sob a cabeça do paciente, segurando o pescoço com uma das mãos e, com a
outra, umedeça os cabelos com água morna
Passe o xampu ou sabão líquido e massageie o couro cabeludo, enxágüe bem para remover
todo o xampu ou sabonete, repita o procedimento se necessário
Despreze a água da bacia no balde
Passe o condicionador, se este for necessário, enxágüe bem
Retire o excesso de água dos cabelos
Retire a bacia, apóie a cabeça do paciente sobre a toalha e remova as bolas de algodão das
orelhas
Enxugue bem a cabeça para secar os cabelos (se possível, use secador)
Penteie os cabelos e recoloque o travesseiro, deixando o paciente confortável
Recolha, lave e guarde o material utilizado
Retire as luvas e lave as mãos
Anote o procedimento e as observações realizadas
Observações importantes
42
Se o paciente não tiver condições de permanecer em pé, sente-o em cadeira
Auxilie o paciente no que for necessário, estimulando a sua participação
Após o banho, ajude-o a secar-se, a vestir-se, protegendo-o de acordo com a temperatura
ambiente, para evitar que seu corpo se resfrie
Recolha o material e deixe o banheiro em ordem
Retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação do procedimento
Observações importantes
Providencie os materiais: comadre, luvas de procedimento, jarra com água quente, sabonete
líquido, pomada para assadura e fralda s/n, toalha de banho, roupa intima
Lave as mãos
Explique o procedimento à paciente, feche porta e janelas
Leve o material e coloque-o na mesa de cabeceira
Isole o leito com biombo s/n
Calce as luvas
Coloque a paciente em posição ginecológica, cobrindo-a com lençol
Coloque a comadre sob o quadril da paciente
Derrame água ensaboe a região pubiana, a vulva e o períneo, de cima para baixo, enxágüe e
enxugue a área (se a paciente estiver evacuada limpar antes de iniciar o procedimento)
Retire a comadre
Passe pomada para assadura se necessário (se necessário coloque a fralda), coloque a calcinha,
se a paciente estiver menstruada coloque absorvente higiênico
Deixe a paciente confortável
Recomponha a unidade
Leve, lave, seque e guarde o material
Retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação do procedimento
Providencie os materiais: comadre, luvas de procedimento, jarra com água quente, sabonete
líquido, pomada para assadura e fralda s/n, toalha de banho, roupa intima
Lave as mãos
Explique o procedimento ao paciente, feche porta e janelas
Leve o material e coloque-o na mesa de cabeceira
Isole o leito com biombo s/n
Calce as luvas
Coloque o paciente em posição ginecológica
Coloque a comadre sob quadril do paciente
43
Derrame água erga o pênis, retraia o prepúcio, exponha a glande, ensaboe toda a região, indo
do meato urinário à região perineal sem retornar, enxágüe e enxugue a área (se o paciente
estiver evacuado limpar antes de iniciar o procedimento)
Retire a comadre
Passe pomada de assadura s/n (s/n coloque fralda), coloque a cueca
Deixe o paciente confortável
Recomponha a unidade
Leve, lave , seque e guarde o material
Retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação do procedimento
i) Banho no leito
Observações importantes
Verificar sempre a temperatura ideal da água para o banho, trocando-a sempre que necessário
44
Trocar os panos de banho sempre que necessário
Respeitar sempre a privacidade e o pudor do paciente, não o expondo desnecessariamente
Secar bem locais como axilas, espaços interdigitais e região inguinal
Ablução – quando jogamos pequenas porções de água sobre o corpo
j) Banho de Imersão
OBS: Normalmente este tipo de banho é realizado em crianças (recém nascidos e bebês)
Técnica
Providencie os materiais: luvas de procedimento, banheira com água quente, sabonete, xampu,
toalha de banho, fralda, roupa para a troca, pomada para assadura se necessário
Tire a roupa enrole o recém nascido na toalha de banho e lave a cabecinha (não se esqueça de
proteger os ouvidos tampando-os com a mão que esta segurando a cabecinha) passe o xampu,
enxágüe (cuidado para não cair xampu nos olhos) e enxugue
Desenrole o recém nascido e mergulhe seu corpinho na banheira e jogue porções de água,
passe o sabonete e enxágüe
Vire e recém nascido de bruços lave as costas e o bumbum, jogue porções de água, passe o
sabonete e enxágüe
Tire o recém nascido da água e enxugue todo o corpinho (seque bem as dobrinhas, para evitar
assaduras)
Coloque a fralda e a roupa no recém nascido
k) Tricotomia
Conceito: é a remoção dos pêlos por raspagem da pele ou do couro cabeludo, para facilitar a
manipulação e a visualização da área a ser trabalhada.
Finalidades
Observações importantes
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Os pêlos devem ser raspados no sentido do seu crescimento, nunca escanhoar a área, pois
podemos fazer micro lesões, portas de entrada para microorganismos
Caso seja possível sempre realizar a tricotomia durante a higiene corporal (banho no chuveiro)
Quando possível o paciente deverá ser orientado a realizar sua tricotomia, após deverá haver a
inspeção da área pela enfermagem e, se necessário deverá ser melhorada
Poderá ser feito depilação com cera, principalmente em gestantes, quando indicado e realizada
por profissionais especializados
Quando o aparelho de barbear for o que coloca a lâmina, ao término do procedimento a lâmina
deverá ser desprezada e o aparelho deverá ser lavado e realizado a desinfecção
Áreas
Craniana: todo o couro cabeludo e a nuca; pescoço desde a linha do queixo até o colo, mamilos
e axilas, prolongando até a parte posterior do pescoço e ombros
Torácica: da região torácica até a cicatriz umbilical (região anterior e parte posterior);
conforme a cirurgia incluir, axilas e região inguinal
Abdominal: da linha mamilar até a parte superior da coxa, incluindo o púbis
Regiões vulvar, perineal e perianal: desde a região abdominal até o terço superior da coxa,
incluindo região vulvar
Membros superiores: desde a ponta dos dedos até a linha cervical (linha dos cabelos),
incluindo axilas
Membros inferiores: desde os dedos até as regiões inguinal e crista ilíaca, incluindo as regiões
anterior e posterior
Técnica
46
MEDIDAS DE CONFORTO e SEGURANÇA DO PACIENTE
O conforto e a segurança constituem-se em uma das necessidades básicas do ser humano e podem
manifestar-se pela necessidade de proteção diante de perigos físicos, ameaças psicológicas e dor.
Finalidades
Estimular a circulação
Proporcionar relaxamento muscular, conforto e bem estar
Prevenir úlceras por pressão
Movimentos
Técnica
47
b) Prevenção de úlcera por pressão
Conserve a pele absolutamente limpa, seca e em boas condições, livre de substâncias irritantes
como urina, suor, fezes e corrimentos vaginais ou uretrais
Use fraldas descartáveis ou uripen para manter a higiene do paciente
Faça lavagem externa sempre que o paciente urinar ou evacuar
Incentive a ingestão freqüente e regular de líquidos
Preste atenção especial aos pacientes com mamas ou abdome volumosos diminua a pressão
sobre as superfícies da pele e mantendo o local sempre seco
Mantenha constantemente a distribuição da pressão
Faça mudanças de decúbito a cada 2 horas em pacientes que não puderem se mover
Conserve a roupa de cama limpa, esticada e livre de migalhas
Faça uso de colchão de água, rodas de borracha, coxins, travesseiros, colchão piramidal (caixa
de ovo)
Estimule a circulação do sangue geral e local, por meio de movimentação passiva dos membros
e da massagem de conforto
Dispense atenção especial às costas, às áreas de pressão e as áreas de proeminências ósseas
Observe a alimentação do paciente, para garantir a oferta de uma dieta equilibrada
PELE
Anatomia: é constituída de três camadas principais: EPIDERME – DERME – HIPODERME (órgãos anexos:
folículos pilosos; glândulas sudoríparas e sebáceas)
Fisiologia: é o maior órgão do corpo humano, constitui cerca de 10% do peso corporal
Classificação
48
Feridas cirúrgicas: são lesões intencionais e realizadas sob condições assépticas
Feridas traumáticas: são lesões acidentais, que podem ser acompanhadas de perdas de tecidos
e ocorrem sob condições não assépticas
Tipos
Tipos de ferimentos
49
Laceração: ocorre quando o tecido é rasgado, há perda de tecido
50
Radiação: causadas por longa exposição a raios solares
c) Úlceras por pressão: é definida como uma lesão de pele, que é causada pela interrupção
sangüínea local e desenvolve-se devido a uma pressão aumentada por um prolongado período.
Fatores de riscos
• Imobilidade
• Pressões prolongadas
• Fricção
• Traumatismos
• Idade avançada
• Desnutrição
• Obesidade
• Incontinência urinaria ou fecal
• Deficiência de vitamina
• Edema
• Umidade excessiva
51
Estágios da ulcera por pressão
Localização da ferida
Presença de tecido necrótico em grande quantidade
Falta de higiene
Infecção cruzada
Avaliação da ferida
52
B. CICATRIZAÇÃO = é o nome dado ao processo de reparo, o qual se faz à custa da proliferação
do tecido conjuntivo fibroso, em que o tecido preexistente fica substituído por cicatriz
fibrosa.
Gerais Locais
Complicações na cicatrização
Transudato: substância altamente fluída que passa através dos vasos com baixissimo
conteúdo de proteínas, células e derivados celulares.
Exsudato: material fluido, que se deposita nos tecidos ou nas supérficies teciduais,
usualmente como resultado de um processo inflamatório. Sua coloração pode ser
esbranquiçada, amarelada, esverdeada ou achocolatada.
Fibrina: Proteína esbranquiçada, insolúvel, que constitui a parte essencial do coágulo
sanguíneo, e provém da ação da trombina sobre o fibrinogênio. É um agregamento das
plaquetas na região onde houve rompimento dos vasos sanguíneos, essa proteína produz
uma rede que estanca o sangue, pois forma o coágulo composto por hemácias, leucócitos
e plaquetas, que ficam presos na rede de fibrina, dessa forma a fibrina impede o
vazamento do sangue.
Granulação: . A presença do tecido de granulação clássico “brilhante, grumoso, vermelho”
demonstra um progresso na cicatrização e é um sinal saudável. Uma coloração vermelha
mais escura, roxa ou cinzenta em uma ferida com tecido de granulação é um sinal de aviso
ao qual devemos estar atentos, uma vez que é indicativo de uma irrigação sanguínea
inadequada. O tecido de granulação tem coloração vermelho vivo.
53
Coleta de exsudato: utilizado para verificar a presença e o crescimento de um determinado agente
etiológico em uma ferida ou fístula
Materiais
Luva de procedimentos
Tubo para coleta apropriado e estéril
Cotonete estéril (swab)
Técnica
C . NECROSE = é caracterizada pela soma das alterações morfológicas, indicativas da morte celular,
e causada pela ação degradativa progressiva de enzimas, podendo afetar grupos de células ou parte
da estrutura ou um órgão.
54
Tipos
- Fricção com gaze ou esponja - esfregar a gaze no tecido necrótico durante 2 ou 3 minutos do centro
para as bordas da ferida. Nunca aplicar em áreas com tecido em granulação.
- Irrigação com jato de soro: lavar a ferida com jato de SF 0,9% ate que esteja aparentemente limpa.
-Hidroterapia: realizar hidroterapia uma vez ao dia por 20 minutos ate que o leito da ferida esteja limpo,
promove maceração tecidual; banheiras ou tanques podem provocar infecção cruzada.
- Curativo umido-seco: aplicar a gaze úmida sobre a necrose e retirar apos 4 horas. Observação: a
pratica desta técnica tem sido abandonada, pois o processo pode não ser seletivo, traumatizando o
tecido de granulação e de epitelização.
55
Facilidade de aplicação
Eficácia e custo-benefício
Tipos
Passivos: utilizados para proteger e cobrir as feridas, como: algodão, gazes, gazes medicadas,
esparadrapos, micropore, fitas hipoalergênicas, ataduras e fitas adesivas
Interativos (hidroativos): utilizados com materiais projetados para manter um microambiente
para a cura da ferida, podendo ser: películas ou espumas polimerizadas, polímeros fibrosos e
de partículas, hidrogéis e hidrocolóides
Bioativos: resgatam ou estimulam a liberação de substâncias ativas durante o processo de
restabelecimento, como: alginato de cálcio, polissacarídeos, hidrogéis, hidrocolóides, ácidos
graxos essenciais
Materiais: soro fisiológico 0,9%, gaze, seringa 20 ml, agulha 40x12; catater uretral nº 06 ou 08
Produtos Descrição
Bioclusive = filme transparente de poliuretano, Mecanismo de ação: proporciona ambiente úmido,
semipermeável e hipoalergênico favoravel a cicatrização, possui permeabilidade seletiva,
permitindo a difusão gasosa e evaporação de água,
impermeável a fluidos e a microorganismos
56
tamanho adequado com o diâmetro que ultrapasse o
local a ser coberto
57
úlceras não infectadas
Sãf-gel = gel transparente, hidroativo, amorfo, Mecanismo de ação: cria um ambiente de hidratação na
contendo alginato de sódio e cálcio recuperação de feridas que ajuda na autólise enquanto o
componente alginato aumenta a seua consistência
facilitando sua aplicação. Cria um ambiente cicatricial
úmido que favorece o processo natural de cicatrização
da ferida
58
Papaína = enzimas proteolíliticas retirado do látex do Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas
mamão papaia, pode ser em pó ou gel. de proteína, resultando em desbridamento químico. É
bactericida e acelera o processo cicatricial
59
Informação especial: trocar o curativo de contato sempre
que apresentar aderência a lesão (36/36h) ou de acordo
com a saturação do curativo secundário
Técnica
Materiais
Procedimento
Reunir o material
Lavar as mãos
Orientar o paciente e colocá-lo em posição confortável e adequada ao procedimento
Fechar janelas e portas
Cercar o leito com biombo se necessário
Abrir todo material de maneira asséptica, dispondo-o de forma a facilitar seu procedimento
Calçar as luvas de procedimento
Retirar o curativo sujo, se houver necessidade umedecer as bordas para a retirada do mesmo
Retirar as luvas de procedimento
Calçar as luvas estéreis
Irrigar a lesão com SF, em jato, na mesma pressão, de cima para baixo, a uma distância de 15
cm, remover o exsudato e tecidos desvitalizados (nas feridas sépticas/limpas de fora para
dentro e nas feridas assépticas/contaminadas de dentro para fora)
Secar ao redor da ferida
Colocar o medicamento ou o material prescrito
Se for o caso: colocar gazes ou enfaixar com atadura crepe e fixar
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha a unidade
Retire as luvas e lave as mãos
Anote no relatório de enfermagem tudo que foi observado na lesão e comunique ao
enfermeiro qualquer anormalidade
OBS: No caso de realizar o curativo com o pacote de curativo contendo as pinças, não há necessidade de
usar luvas estéreis, manipule as gazes estéreis com as pinças
60
F. CURATIVOS COM DRENOS: são relizados apenas na inserção (antes de desprezar o liquidos
da bolsa coletora observar quantidade em ml e aspecto)
G. RETIRADA DE PONTOS: é a retirada dos fios da sutura, colocados para reaproximar as bordas
de uma lesão, facilitando a cicatrização
Tipos
Sutura simples
Sutura contínua
Materiais
Luvas de procedimento
Pinças Kelly e Anatômica estéreis (pacote de retirada de pontos)
Lâmina de bistúri nº 11
Gazes estéreis
Soro Fisiológico 0,9%
Solução antisséptica (clorexidine tópica)
Micropore
Técnica
Reuna o material
Lave as mãos
Oriente o paciente e coloque-o em posição confortável e adequada ao procedimento
Abra o material e o disponha de um modo a facilitar seu procedimento
Calce as luvas
Faça uma trouxinha com a gaze com ajuda das pinças
Realize a limpeza da incisão cirurgica com SF 0,9%
Retire os pontos: sutura simples (retirar os pontos alternados, caso tenha ocorrido
infecção e todos caso tenha ocorrido a cicatrização)- cortar um dos lados do local do nó e
puxar delicadamente; sutura continua (a retirada é total) – cortar o nó de uma das
extremidades, no caso de dois nós, e puxar delicadamente pela extremidade oposta/
cortar o nó central, no caso de três nós, e puxar delicadamente pelas laterais
Limpe com a solução antisséptica e se houver necessidade oclua a ferida
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha a unidade
Retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação no prontuário
61
PASSAGEM e RETIRADA DE CATETER
Materiais
Aspiração ou refluxo: coloque a seringa na ponta do cateter e aspire, se vier um líquido verde
(bilioso), amarelo (estase) ou de aspecto salivar/alimentar, significa que o cateter está
localizado. Quando o paciente encontra-se com hemorrágia digestiva o aspecto será de sangue
ou se houver obstrução alta o aspecto poderá ser de fezes
Ausculta: encha a seringa de ar e ponha na ponta do cateter; coloque o estetoscópio 2 dedos
abaixo do apêndice xifóide; injete o ar para dentro do cateter, se você ouvir um ronco significa
que o cateter está localizado
Borbulhas de água: coloque a ponta do cateter dentro de um copo com água,durante a
expiração do paciente, se a água borbulhar significa que o cateter está no pulmão
Reuna o material
Lave as mãos
Oriente o paciente o procedimento, coloque-o em posição de Fowler
Abra o material e coloque-o de modo a facilitar o procedimento
Proteja o tórax com a toalha
Calce as luvas
Limpe a pele do nariz e da região frontal (testa) com gaze umedecida em álcool
62
Pegue o cateter nasogástrico e faça a medida do último orififico: do lóbulo da orelha a ponta do
nariz, do nariz ao final do externo (apêndice xifóide), marcar 2 dedos desde final e marque este
ponto com uma fita fina de esparadrapo
Lubrifique a ponta do cateter com xilocaina, escolha a narina e comece a introduzir,
delicadamente
Quando o paciente sentir que chegou na faringe peça para ele deglutir, continue a introduzir
até o ponto marcado
Faça os testes para verificar se o cateter está no estômago, se for positivo fixe o cateter
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha a unidade
Retire as luvas, lave as mãos e faça a anotação no prontuário
Observações importantes
63
Existe um cateter chamado de Cateter Nasoenteral (CNE) ou cateter Dubboff que também é
para administrar alimentação e medicação, porém este procedimento é realizado somente pelo
Enfermeiro ou pelo Médico, e é feito Raio-X do abdomen para verificar sua localização. O
mesmo pode permanecer por até 6 meses, sem haver necessidade de troca
Uma outra forma de administrar alimentação ou medicação no paciente é através da
gastrostomia (abertura da cavidade abdominal para colocar um cateter direto no estômago),
procedimento cirurgico realizado pelo médico
ALIMENTAÇÃO
Finalidades
Ambiente limpo
Conforto físico e mental
Temperatura adequada e aparência agradável do alimento
Adequar a preferência do cardápio
Materiais
Assistência
Lave as mãos
Posicione o paciente confortavelmente (Posição de Fowler 45 graus)
Verifique se dieta está de acordo com a prescrição médica
Ofereça o material para lavar as mãos
Coloque a mesa de refeição à sua frente, com os alimentos ao seu alcance
Ofereça o guardanapo para proteger a roupa
Observe o paciente durante a alimentação; se estiver impossibilitado de alimentar-se sozinho, a
enfermagem deve servir o alimento em pequenas porções, vagarosamente, sem apressá-lo
Enxugue o queixo e a boca do paciente sempre que necessário
Ofereça água ou suco após as refições
64
Retire a bandeja
Ofereça material para lavagem das mãos e higiene oral
Deixe o paciente confortável e a unidade em ordem
Lave as mãos
Anote a aceitação da alimentação e a ingestão de líquidos
Observações importantes
Materiais
Assistência
Lave as mãos
Verifique se a dieta está de acordo com a prescrição médica
Observe a temperatura da dieta (deve estar na temperatura ambiente)
Introduza o equipo no frasco de dieta e tire o ar do equipo
Leve para o quarto do paciente
Explique o procedimento ao paciente
Coloque-o em posição confortável, decúbito elevado (Fowler 30 ou 45 graus)
Calce as luvas
Coloque a seringa na ponta do cateter e faça o teste do refluxo
Aspire água na seringa e lave o cateter
Conecte o equipo no cateter
Abra o equipo, controlando o gotejamento
Retire as luvas e lave as mãos
Após a introdução da dieta, dobre o cateter, desconecte o equipo e lave o cateter
Feche o cateter
Mantenha o paciente em decúbito elevado por mais tempo
Deixe a unidade em ordem
Lave as mãos
Anote a hora, o tipo da dieta, quantidade administrada e possíveis intercorrências
65
Observações importantes
O gotejamento da dieta deve ser de 30 ml/h no início, chegando gradativamente a 100 a 150
ml/h
Hidrate o paciente entre uma dieta e outra, oferecendo água pelo cateter
Materiais
Assistência
Lave as mãos
Verifique se a dieta está de acordo com a prescrição médica
Verifique a temperatura da dieta
Introduza o equipo no frasco de dieta e tire o ar do equipo
Converse com o paciente sobre a alimentação e desocupe a mesa de cabeceira
Levante ligeiramente a cabeceira da cama
Calce as luvas
Comprima o cateter com os dedos polegar e indicador da mão não dominante: abra-o e adapte
a seringa a ponta do cateter e faça o teste do refluxo
Aspire a água e lave o cateter
Conecte o equipo no cateter, abra-o e inicie o gotejamento
Retire as luvas e lave as mãos
Após a introdução da dieta lave o cateter e feche-o
Deixe o paciente confortável e a unidade em ordem
Lave as mãos
Faça anotação no prontuário do paciente
Observações importantes
Gastrostomia
66
D. JEJUM = trata-se da suspensão da ingestão de alimentos, água ou medicamentos ao paciente
por um tempo determinado, para atender às necessidades de exames laboratoriais, preparo
para cirurgias, tratamentos e outros procedimentos terapêuticos
Assistência
Comunique ao serviço de nutrição e dietética (SND) o horário que o paciente iniciará o jejum
Providencie a “placa de jejum” para identificar no leito
Oriente o paciente quanto à necessidade do jejum
Despreze a água da garrafa da mesa de cabeceira
Comunique à equipe de trabalho que o paciente está em jejum
Anote no prontuário do paciente
Terminado o jejum, comunique ao SND e à equipe de trabalho
Retire a placa de jejum
Observações importantes
Observação importante: Devemos nos atentar a diferença entre administração de Dieta Enteral
(administrada através de cateteres naso/orogástrico – naso/oroenteral – gastrostomia/jejunostomia;
são preparadas pela equipe de nutrição e dietética) e de Dieta Parenteral (administrada através de
cateter venoso periférico ou central; são preparadas pela farmácia de manipulação).
ELIMINAÇÕES
a) Comadre
67
Atender à necessidade de eliminação de fezes e urina (mulheres e homens)
Facilitar os cuidados de higiene intima
Coletar materiais para exames
b) Papagaio
Atender à necessidade de eliminação de urina (somente para homens)
Técnica
Obs: Para facilitar a remoção das fezes da comadre pode ser previamente, lubrificada com a alguma
solução oleosa (vaselina, glicerina, óleo mineral), isto quando não houver necessidade de coletar
material para exames laboratoriais
VESICAL/DIURESE
A- CATETERISMO VESICAL (CV): é a introdução de um cateter vesical estéril pelo meato urinário até a
bexiga. Temos dois tipos de cateterismo vesical: O Cateterismo Vesical de Alívio e o Cateterismo Vesical
de Demora (2 e 3 vias)
Finalidades
Comprovar anúria
68
Preparar para cirurgia
Realizar o controle indireto da função hemodinâmica
Promover a drenagem de pacientes com incontinência urinária
Coletar urina para exames
Para realizar irrigação contínua em casos de hematúria franca
Materiais
Pacote de cateterismo vesical esterilizado contendo: cuba rim, cúpula com gazes; pinça Pean
Campo fenestrado estéril
Cateter de Nelaton nº 10 ou 12 (para cateterismo de alivio) ou Cateter de Foley de duas vias nº
14 feminino e nº 16 masculino (para cateterismo de demora); Cateter de Foley de três vias nº
18 para irrigação contínua
Luvas estéreis e máscara cirúrgica descartável
Solução anti-séptica (Povedine Tópico)
Ampola de água destilada
Seringa de 20 ml (02 unidades) e agulha 40x12 (02 unidades)
Xilocaína gel estéril
Coletor de urina sistema fechado
Pacote de gazes estéreis
Esparadrapo e micropore
Biombo
Saco de lixo
Material para higiene intima s/n
Técnica
69
Insufle o balão do cateter com a seringa contendo água destilada
Tracione o cateter vesical delicadamente
Recomponha a paciente e fixe o cateter na coxa da paciente, pendure o coletor no estrado da
cama
Coloque a paciente em posição confortável
Recomponha a unidade
Retire as luvas, lave as mãos
Faça a anotação no prontuário da paciente e comunique qualquer intercorrências ao
enfermeiro do setor
70
Recomponha o paciente e fixe o cateter na coxa esquerda ou na região supra púbica do
paciente, pendure o coletor no estrado da cama
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha a unidade
Retire as luvas, lave as mãos
Faça a anotação no prontuário do paciente e comunique qualquer intercorrências para o
enfermeiro da unidade
Observações importantes
O cateterismo vesical de alivio deve ser passado na mesma técnica do cateterismo vesical de
demora, porém sua permanência no meato urinário é de aproximadamente 30 a 40 minutos,
manter o orifício de saída dentro da cuba rim, após este tempo ele deverá ser retirado.
Se for necessário coletar urina para exame, a mesma pode ser retirada do coletor sistema
fechado, logo após a passagem do cateter, se a urina já estiver em repouso dentro do coletor
por período superior a 30 minutos não mais poderá ser retirada urina deste recipiente.
Caso haja resistência na introdução do cateter, sangramento ou queixa de dor durante o
procedimento interrompa e comunique ao enfermeiro do setor.
Quando há necessidade de se fazer irrigação contínua devemos passar o cateter vesical de três
vias, a técnica é a mesma do cateterismo vesical de demora, a irrigação deverá ser realizada de
acordo com o protocolo da Instituição.
Na impossibilidade de passar o cateter vesical o paciente é submetido a uma cistostomia
(abertura da cavidade abdominal/altura da região supra púbica para introdução do cateter
direto na bexiga)
71
Retirada do cateter vesical feminino ou masculino
Lave as mãos
Prepare os materiais: luvas de procedimento; máscara cirúrgica; seringa 20 ml; biombo
Explique o procedimento ao paciente
Cerque o leito com biombo se necessário
Coloque a máscara
Calce as luvas de procedimento
Coloque o paciente em posição adequada (Feminino=Ginecológica; Masculino=dorsal
horizontal)
Retire a fixação do cateter vesical
Adapte a seringa na válvula do cateter vesical e aspire à água de dentro do balão
Tracione e retire o cateter vesical
Cubra o paciente
Leve o coletor com o cateter até o banheiro, verifique o volume e aspecto da diurese e
despreze-a no vaso sanitário, jogue o material no lixo
Recomponha o paciente e a unidade
Retire as luvas
Lave as mãos
Anote o procedimento no prontuário do paciente
Colocação de uripen
Reúna os materiais: uripen nº adequado ao paciente; micropore; luvas de procedimento;
coletor sistema aberto
Lave as mãos
Oriente ao paciente o que será realizado e coloque-o em posição DDH
Calce as luvas
Segure o pênis perpendicular ao corpo, recubra glande com o prepúcio
Inicie a colocação (como se tivesse colocando um preservativo), fixe com o micropore
Conecte o orifício de abertura do uripen ao coletor sistema aberto
Recomponha o paciente e a unidade
Faça a anotação no prontuário
OBS: Cuidado para não estrangular o pênis (necrose), quando fixar o uripen
72
Coleta de amostras de urina: é a coleta de urina para exames laboratoriais
Urina tipo 1 = Consiste na separação de pequena quantidade de urina de uma única micção, com a
finalidade de detectar infecção urinária
Técnica
Urocultura = Consiste na separação de pequena quantidade de urina de uma única micção, com a
finalidade de confirmar presença de infecção urinária e detectar o agente etiológico e o antibiograma
respectivo
Técnica
Providencie os materiais: frasco de urina estéril; material para higiene intima; etiqueta de
identificação; seringa 20 ml; luvas de procedimento; cuba rim estéril; compressa estéril;
comadre; biombo
Lave as mãos
Identifique o frasco
Oriente o paciente
Calce as luvas
Realize a higiene intima
Coloque a comadre
Abra o pacote e segure com o campo a cuba rim
Peça ao paciente para urinar e deixe que a primeira porção caia na comadre, apare o jato
seguinte com a cuba rim
Aspire urina com a seringa e coloque dentro do frasco
73
Recomponha o paciente e a unidade
Tire as luvas e lave as mãos
Anote o procedimento no prontuário
Encaminhe o material para o laboratório
Urina em pacientes CV = Consiste na separação de pequena quantidade de urina de paciente com CVD
sem riscos de contaminação externa, com a finalidade de confirmar presença de infecção urinária
Técnica
Providencie os materiais: frasco de urina estéril; material para higiene intima; etiqueta de
identificação; seringa 20 ml; luvas de procedimento; cuba rim estéril; compressa estéril;
comadre; biombo
Lave as mãos
Identifique o frasco
Oriente o paciente
Calce as luvas
Realize a higiene intima
Coloque a comadre
Abra o pacote e segure com o campo a cuba rim
Peça ao paciente para urinar e deixe que a primeira porção caia na comadre, apare o jato
seguinte com a cuba rim
Aspire urina com a seringa e coloque dentro do frasco
Recomponha o paciente e a unidade
Tire as luvas e lave as mãos
Anote o procedimento no prontuário
Técnica
74
Observações importantes
Este exame exige a coleta de uma amostra de sangue (frasco próprio) para ser encaminhado
junto com a diurese
Pode ser coletado amostras da bolsa coletora sistema fechado quando o paciente estiver com
cateter vesical de demora
INSTESTINAL/EVACUAÇÃO
Finalidades
Tipos
Materiais
Solução prescrita
Equipo de gotejamento
Cateter retal
Luvas de procedimento
Máscara cirúrgica descartável
Xilocaina gel
Fralda s/n
Comadre
Biombo
Técnica
75
Lave as mãos
Leve o material até o quarto do paciente
Oriente o paciente sobre o procedimento
Cerque o leito com o biombo s/n
Coloque a máscara e as luvas
Coloque o paciente em posição de Sims esquerda, mantenha o MIE esticado e flexione o joelho
direito colocando o MID sobre o MIE
Lubrifique o cateter e introduza delicadamente no reto até 8 cm
Conecte o equipo na ponta do cateter, abra e deixe gotejar conforme prescrição médica
Ao término da solução retire o cateter, solicite ao paciente para permanecer com a solução na
cavidade o máximo que ele puder
Coloque a comadre ou a fralda ou encaminhe o paciente ao banheiro
Deixe-o a vontade, solicite a ele que ao término chame a enfermagem sem dar descarga (caso
ele esteja no banheiro)
Observe a quantidade e o aspecto da eliminação
Recomponha a unidade
Tire as luvas e lave as mãos
Faça anotação no prontuário
Observações importantes
Caso o paciente tenha que usar comadre ou fralda, realizar a higiene intima ao término da
evacuação, se ele estiver no banheiro orientá-lo a realizar a higiene intima (após a enfermagem
verificar o resultado do procedimento)
Quando em pequena quantidade a lavagem pode ser realizada em infusão rápida
Quando o paciente tiver hemorróidas temos que tomar muito cuidado na introdução do
cateter, para que não ocorra o rompimento desta (sangramento abundante)
Observar se há presença de sangue, caso positivo comunicar ao enfermeiro do setor
Colostomia: abertura artificial (estoma) no cólon que é uma parte do intestino grosso, podendo ser
temporária ou permanente, fazendo com que uma parte do intestino fique exposta no abdome. Esta
abertura será o local por onde sairão às fezes, que por sua vez serão armazenadas em uma bolsa
coletora. Colostomia Ascendente – As fezes são líquidas; Colostomia Transversa – As fezes são semi-
líquidas; Colostomia Descendente – As fezes são formadas; Colostomia Sigmóide – As fezes são firmes e
sólidas.
Ileostomia: abertura artificial (estoma), mais especificamente no íleo (Intestino Delgado), podendo ser
temporária ou permanente. Essa abertura será o local por onde sairão às fezes que serão armazenadas
em uma bolsa coletora. Na ileostomia, as fezes são mais líquidas uma vez que a absorção da água ocorre
no Intestino Grosso.
76
Materiais para troca da bolsa
Técnica
Lave as mãos
Explique o procedimento e a finalidade ao paciente
Cerque o leito com o biombo
Coloque o paciente em posição confortável
Coloque a máscara e as luvas
Disponha o material de forma a facilitar o procedimento
Limpe o estoma com SF 0,9%
Seque a área ao redor do estoma com gaze
Retire o adesivo da bolsa
Fixe a bolsa
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha a unidade
Retire as luvas e a máscara
Lave as mãos
Anote no prontuário o procedimento realizado
77
Exame Parasitológico de fezes (PPF) = Consiste na retirada de uma pequena porção de fezes com
finalidade de investigas presença de infestação ou infecção no trato intestinal
Técnica
Técnica: Idem a coleta de PPF, exceto o frasco e a espátula que deverão ser estéreis (o material coletado
deverá ser colocado em frasco contendo meio de cultura)
Pesquisa de sangue oculto = Consiste em verificar presença de sangue nas fezes, para isso o paciente
precisa seguir algumas orientações: Restrição de carnes e alimentos que contenham alta peroxidase
(rabanete, nabo, couve flor, brócolis, feijão), caldos, extratos ou molhos, nos 03 dias que antecedem a
data do exame; Não utilizar medicamentos irritantes da mucosa gástrica (ferro, vitamina C); Após
exames radiológicos contrastados, aguardar 03 dias para coletar as fezes
OXIGENOTERAPIA
Indicações
78
Régua de oxigênio (ar comprimido/amarelo; oxigênio/verde; vácuo/cinza)
Modos de administração
a) Cateter nasal: é o processo de instalação e retirada do cateter de oxigênio pela via nasofaringe
do paciente, para aumentar a concentração de oxigênio no ar respirado.
Tipos
Cateter nasal simples ou unilateral: introduzido em uma narina até atingir a cavidade
orofaríngea, fixado no nariz ou na face
Cateter nasal tipo óculos ou bilateral: instalado diretamente nas narinas e fixado atrás das
orelhas
Materiais
Cateter nasal
Umidificador
Extensão de PVC
Água destilada (frasco) s/n
Fluxômetro
Micropore e esparadrapo
Luvas de procedimento
Gazes
Álcool 70%
Técnica
Reúna os materiais
Lave as mãos
Leve o material até o quarto do paciente e oriente-o
79
Coloque o paciente em posição semi Fowler
Instale o fluxômetro na régua de oxigenoterapia
Coloque água dentro do umidificador (se for protocolo da Instituição)
Conecte o umidificador ao fluxômetro
Conecte a extensão de PVC ao umidificador e na outra ponta o cateter de oxigênio
Calce as luvas
Limpe a pele do nariz do paciente com gaze umedecida com álcool, para retirar a oleosidade e
promover melhor fixação
Meça externamente a distância entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha e demarque a
medida com esparadrapo (cateter unilateral)
Introduza o cateter suavemente e com firmeza em uma das narinas até a marca do
esparadrapo (se houver necessidade pode ser usado um pouquinho de xilocaína gel)
Fixe o cateter no nariz com micropore
Abra o fluxômetro na quantidade de oxigênio em litros por minuto de acordo com a prescrição
médica
Recolha o material, deixe o ambiente em ordem e o paciente confortável
Retire as luvas, lave as mãos e anote o procedimento no prontuário
Observações importantes
Finalidades
Materiais
Inalador
Fio extensor (chicote)
Fluxômetro
Medicamento prescrito
Lenço de papel
Técnica
Lave as mãos
80
Prepare o inalador (SF 0,9% + medicamento)
Leve tudo para junto do paciente e oriente-o
Coloque o paciente em posição de semi Fowler
Conecte o fluxômetro a régua de oxigenoterapia
Conecte o fio extensor ao inalador e este ao fluxômetro
Abra a válvula do fluxômetro que regula a quantidade em litros por minuto, de acordo com a
prescrição médica (deverá formar uma névoa)
Oriente o paciente a segurar o inalador e forneça ao paciente lenço de papel ou papel toalha
Ao término da inalação, feche a válvula do fluxômetro, proteja o inalador (este deverá ser
trocado a cada 24 horas)
Recomponha a unidade e deixe o paciente confortável
Cheque a prescrição médica ou de enfermagem (anote as anormalidades)
Tipos
Materiais
Técnica
Lave as mãos
Reúna o material e leve-o junto do leito do paciente
Oriente o paciente sobre o procedimento e coloque-o em posição sentado (semi Fowler)
Conecte o fluxômetro a régua de oxigenoterapia
Monte o sistema: adapte o umidificador ao fluxômetro, conecte uma das extremidades da
extensão no umidificador e a outra extremidade na válvula controladora de concentração,
conecte a válvula à extensão corrugada e instale a máscara do tamanho adequado ao paciente
(Máscara de Venturi)
81
Monte o sistema: adapte nebulizador ao fluxômetro, conecte uma das extremidades da
traquéia no nebulizador e a outra extremidade na máscara do tamanho adequado ao paciente
(Máscara de nebulização)
Abra o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, de acordo com a
prescrição médica
Coloque a máscara no rosto do paciente e fixe-a
Recomponha a unidade e deixe o paciente confortável
Faça a anotação no prontuário do paciente
Conceito: é um procedimento utilizado para retirar secreções do trato respiratório superior e/ou da
cavidade oral quando o paciente não o faz por si
Objetivos
Complicações
Materiais
82
Óculos protetor
Seringa 10 ml e agulha 40x12
a) Nariz e boca
Técnica
Lave as mãos
Oriente, prepare e posicione o paciente
Monte o aspirador
Abra a extremidade da sonda e adapte-a a extensão, mantendo o restante da sonda no interior
da embalagem
Calce as luvas na técnica
Abra a válvula do vácuo com a mão não dominante e ligue o aspirador
Introduza a sonda em uma das narinas do paciente com a válvula da sonda aberta, se não
houver válvula dobre a extensão
Quando alcançar a traquéia feche a válvula ou solte a extensão e inicie a aspiração com a sonda
em movimentos circulares
Repita a aspiração na outra narina
Lave a sonda com água destilada estéril e limpe-a com gaze estéril
Faça a aspiração da boca, instilando água na cavidade oral s/n
Despreze a sonda, lave a extensão e o frasco coletor
Desligue o aspirador
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha unidade
Tire as luvas, lave as mãos e faça a anotação no prontuário
Técnica
Lave as mãos
83
Oriente, prepare e posicione o paciente
Coloque a máscara e o óculos
Monte o aspirador e conecte a sonda
Aspire água destilada na seringa e reserve
Calce as luvas na técnica
Abra a válvula do vácuo e abra o aspirador com a mão não dominante
Desconecte o aparelho ventilatório da cânula endotraqueal ou da traqueotomia e inicie a
introdução da sonda, com a válvula da sonda aberta ou a extensão dobrada
Quando você perceber o estímulo de tosse, feche a válvula ou solte a extensão e inicie a
aspiração em movimentos circulares
Forneça oxigênio ao paciente (conecte o ventilador mecânico ou ambuze)
Repita o procedimento no máximo por 5 vezes
Conecte o ventilador mecânico
Aspire às vias aéreas superiores (conforme a técnica descrita anteriormente)
Despreze a sonda, lave a extensão e o frasco coletor
Desligue o aspirador
Coloque o paciente em posição confortável
Recomponha unidade
Tire as luvas, lave as mãos e faça a anotação no prontuário
Observações importantes
Mantenha a extensão de látex protegida, a mesma pode ser utilizada por 24 horas
Em caso de exsudato espesso, rolha ou grande quantidade, pode ser instilado SF no tubo
endotraqueal (cerca de 2 ml); após a instilação, ventile os pulmões com o ambu e, em seguida,
faça a aspiração
O aspirador mais indicado é o aspirador a vácuo, pois sua pressão é controlada. Assim, evita-se
utilizar aspiradores elétricos, cuja pressão de sucção é muito forte
Mantenha a pressão do vácuo de maneira que não exceda 80 a 120 mmHg para adulto, 80 a
110 mmHg para crianças e 50 a 95 mmHg para lactentes
Utilize o calibre de sonda adequado, para não lesar a mucosa nasal ou oral
Deixe material de oxigenoterapia preparado
Durante a técnica deixe o paciente se recuperar para dar continuidade ao procedimento
Em caso de vômito interrompa o procedimento, higienize o paciente e retorne o procedimento
A permanência da sonda durante o procedimento não deve ultrapassar 15 segundos
Finalidade
84
Materiais
Técnica
Lave as mãos
Identifique o frasco
Oriente o paciente sobre o procedimento
Calce as luvas
Induza o paciente a tossir e a expectorar profundamente
Colete o material na cuba rim e passe para o recipiente próprio
Recomponha o paciente e a unidade
Tire as luvas, lave as mãos e anote o procedimento
Encaminhe o material para o laboratório
Observações importantes
As pessoas enfrentam a morte de varias maneiras. Segundo alguns estudos pode-se esboçar em cinco
estágios as reações emocionais de uma pessoa enfrentar a morte. Segundo KLÜBLER ROSS (1992) um
paciente em estagio terminal pode passar por cinco fases:
• Negação: ajuda a aliviar o impacto da noticia, servindo como uma defesa necessária a seu
equilíbrio. Geralmente em pacientes informados abruptamente e prematuramente. O medico
deve respeitar porem ter o cuidado de não estimular, compactuar ou reforçar a negação.
• Raiva: o paciente já assimilou seu diagnostico e prognostico, mas se revolta por ter sido
escolhido. Tenta arranjar um culpado por sua condenação. Geralmente se mostra muito
queixoso e exigente, procurando ter certeza de não estar sendo esquecido, reclamando
atenção, talvez como último brado: Não esqueçam que ainda estou vivo! Nesta fase deve-se
tentar compreender o momento emocional do paciente, dando espaço para que ele expresse
seus sentimentos, não tomando as explosões de humor como agressões pessoais.
• Depressão: aceita o fim próximo, fazendo uma revisão da vida, mostrando-se quieto e
pensativo. E um instrumento na preparação da perda iminente, facilitando o estado de
aceitação. Neste momento, as pessoas que o acompanham devem procurar ficar próximas e
em silencio.
• Aceitação: a pessoa espera a evolução natural de sua doença. Poderá ter alguma esperança de
sobreviver, mas não ha angustia e sim paz e tranqüilidade. Procura terminar o que deixou pela
metade, fazer suas despedidas e se preparar para morrer.
85
CUIDADOS/PREPARO COM O CORPO APÓS A MORTE
Consiste no cuidado dispensado ao corpo após a constatação médica do óbito. O atendimento deve ser
realizado de forma respeitosa, silenciosa e com discrição.
Finalidades
Tipos
Definido = quando a causa morte é conhecida, neste caso podemos realizar o tamponamento
Mal definido = quando a causa morte é desconhecida ou quando o paciente faleceu em menos
de 24 h da sua entrada no hospital, neste caso o corpo é encaminhado para o Serviço de
Verificação de Óbito (SVO), não se faz tamponamento
Morte violenta = quando são óbitos decorrentes de acidentes, agressões, suicídios e outros,
neste caso o corpo é encaminhado para o Instituto Médico Legal (IML), não se faz
tamponamento
Obs: A necropsia só pode ser iniciada 6h após diagnóstico do óbito, salvo se for evidente a morte.
Rigidez cadavérica
É um processo que é percebido 1,5 a 2 h após a morte, não é um tempo fixo, acontece devido
os músculos não receberem oxigênio
Aparecimento: Rosto → cervical → tórax → abdômen → membros superiores → membros inferior
De cinco a oito horas, a rigidez está em seu auge. Enquanto isto se inicia a putrefação, e a
flacidez começa a se instalar
Desaparecimento: Membros inferiores→ membros superiores→ abdômen→ tórax→ cervical→ rosto
Tipos de tamponamento
Material
86
Técnica
Observações importantes
O aviso de óbito deve ser preenchido pelo enfermeiro do setor em 6 vias (2 no corpo, 1 no
prontuário, 1 para a zeladoria, 1 para a recepção, 1 para a Assistente Social), que deverá conter
as seguintes informações: leito, nome completo do paciente, nº do RG hospitalar, data e hora
do óbito, nome do médico que constatou o óbito e assinatura/carimbo do enfermeiro. Em
algumas Instituições é enviado um aviso de óbito para o Serviço de Nutrição e Dietética
Quem solicita a presença da família no hospital é a Assistente Social, quem comunica o óbito
para a família é o Médico com ou sem a presença do Enfermeiro (em algumas Instituições é
autorizado o enfermeiro a comunicar o óbito para a família). Em algumas Instituições não tem
Assistente Social nos fins de semana, quem solicita a presença da família é o enfermeiro ou a
encarregada da recepção
Quem preenche e assina o Atestado de Óbito ou Encaminhamento do corpo para SVO/IML é o
médico
Nunca devemos comunicar ou confirmar óbito por telefone
Todos os pertences do paciente devem ser relacionados e entregue para a família (não
esquecer de solicitar à família que assine o Rol de Valores, este deverá ser colocado no
prontuário do paciente)
87
MEDICAÇÃO
A administração de medicamentos é um dos procedimentos mais importantes da assistência de
enfermagem, uma vez que, pela atuação segura e responsável dos profissionais de enfermagem, a
terapêutica definida pelo médico gera efeito desejado. É fundamental que o profissional de
enfermagem esteja consciente de que na administração de medicamentos há implicações éticas e legais,
portanto, exige dele cuidados muito maiores quanto à interpretação correta da prescrição médica,
fidedignidade na execução da técnica, observação e atuação ágil nas possíveis reações que o paciente
possa apresentar.
88
11. O medicamento só deve ser administrado pela pessoa que o preparou (exceto nos casos de
protocolos institucionais)
12. Evitar conversas que impeçam a concentração e induzam a erros
13. Qualquer dúvida sobre o medicamento solicitar orientação do enfermeiro ou consultar o
Dicionário de Especialidades Farmacêuticas/DEF
14. Qualquer dúvida sobre o procedimento solicitar orientação do enfermeiro
15. Certificar-se das indicações de controle hídrico, jejum e suspensão dos medicamentos
16. Conferir se existem antecedentes de alergias ou outros tipos de reações e não administrar
o medicamento, comunicar ao enfermeiro e ao médico
17. Cada Instituição tem o seu horário padrão para administração de medicamentos. As cores
das canetas normalmente são: azul/preta para o diurno e vermelho para o noturno
18. Qualquer intercorrências durante e após administração de medicamentos deve ser
anotado e comunicado ao enfermeiro do setor e ao médico
Descrição Materiais
89
Equipos: dispositivos plásticos com válvula
reguladora para administrar soluções parenterais
QUALIDADE
Qualidade do Ambiente: ter uma boa iluminação (luz natural ou fluorescente) e uma boa ventilação
(janelas e portas). Não jogar restos ou espuma de medicamentos no ar é uma forma de preservar a boa
qualidade do ambiente e sua saúde.
Qualidade de Higiene: limpeza do ambiente; asseio corporal de quem está atendendo, vestuário e
calçados limpos.
Descarpak: Recipientes para desprezar materiais perfuro-cortantes podem ser de papelão ou plástico.
Sacos plásticos grossos, brancos leitosos e Sacos plásticos pretos: Desprezar resíduos sólidos e
resistentes, com simbologia de lixo infectante: líquidos ou semi-líquidos, tais como: papéis,
Desprezar resíduos sólidos e líquidos ou semi- fraldas, absorventes, papel higiênico, comida,
líquidos, tais como: seringas, equipos, bolsas de copos plásticos e outros. Colocados em banheiros,
sangue, algodão sujo de sangue, luvas de cozinha, recepção, escritórios e outros
90
procedimentos e estéril e outros. Colocados nos
postos de enfermagem, banco de sangue,
laboratório e outros
VIAS de ADMINISTRAÇÃO
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a prescrição
• Identifique o copinho com a etiqueta
• Prepare a medicação no copinho direto
ou utilizando antes o macerador
• Leve em uma bandeja até o paciente
• Oriente o paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados do paciente
• Entregue o copinho com o medicamento
e o copo com água para o paciente
• Espere ele deglutir o medicamento
• Coloque o paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Lave as mãos e cheque a medicação
91
• Copinho descartável
• Luvas de procedimento
• Etiqueta ou Fita de identificação
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a prescrição
• Identifique o copinho com a etiqueta
• Prepare o medicamento no copinho
• Leve a bandeja com o medicamento até
o paciente
• Oriente o paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados do paciente
• Entregue o copinho com o medicamento
e oriente-o a colocar embaixo da língua
e não mastigá-lo
• Coloque o paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Lave as mãos e cheque a medicação
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a medicação
• Identifique o frasco ou a bisnaga do
medicamento com a etiqueta
• Leve a bandeja com o medicamento e os
outros materiais até o paciente
• Oriente o paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados do paciente
• Coloque o paciente sentado ou deitado
• Solicite ao paciente que incline a cabeça
para trás
• Calce as luvas
• Afaste com os dedos a pálpebra inferior e
com auxilio da gaze ou lenço, exponha o
fórnix inferior
• Solicite ao paciente que olha para cima
• Na aplicação de colírio: remova o conta-
92
gotas e pingue o número de gotas
prescritas, seque o excesso da medicação
com um lenço de papel ou gaze
• Na aplicação de pomada: aplique uma
fina camada de pomada em toda a
extensão do fórnix inferior, limpe o
excesso da medicação com um lenço de
papel ou gaze
• Coloque o paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Retire as luvas, lave as mãos e cheque a
prescrição
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a medicação
• Identifique o frasco do medicamento
com a etiqueta
• Leve a bandeja com o medicamento até
o paciente
• Oriente o paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados do paciente
• Coloque o paciente sentado ou deitado
• Solicite para que o paciente incline a
cabeça lateralmente
• Na aplicação em adulto: puxe
suavemente o lóbulo, para cima e para
trás, e pingue a quantidade de gotas
prescrita, sem tocar o conta-gotas no
paciente
• Na aplicação em crianças: puxe
suavemente o lóbulo, para baixo e para
trás, e pingue a quantidade de gotas
prescrita, em tocar o conta-gotas no
paciente
• Coloque o paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Lave as mãos e cheque a prescrição
93
doenças inflamatórias e/o infecciosas das vias • Medicamento prescrito
aéreas superiores • Lenço de papel
• Luvas de procedimento
• Etiqueta ou fita de identificação
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a medicação
• Identifique o frasco do medicamento
com a etiqueta
• Leve a bandeja com o medicamento até
o paciente
• Oriente o paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados do paciente
• Solicite ao paciente para que limpe as
narinas com o lenço de papel
• Coloque o paciente sentado ou eleve a
cabeceira da cama
• Peça para inclinar a cabeça para trás
• Calce as luvas
• Comprima suavemente uma narina e
pingue as gotas prescritas, peça ao
paciente para inspirar; comprima
suavemente a outra narina e pingue as
gotas prescritas; seque o buço do
paciente
• Coloque o paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Lave as mãos e cheque a prescrição
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a medicação
• Leve a bandeja com o medicamento até
o paciente
• Oriente o paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados do paciente
• Isole o leito com o biombo
• Coloque o paciente em posição de Sims
94
esquerdo
• Calce as luvas
• Separe as nádegas
• Introduza o medicamento, conforme a
prescrição ou orientação do enfermeiro
• Solicite ao paciente para contrair o ânus
• Coloque o paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Retire as luvas, lave as mãos e cheque a
prescrição
Técnica
• Lave as mãos
• Confira a medicação
• Leve a bandeja com o medicamento até a
paciente
• Oriente a paciente e confira os dados da
etiqueta com os dados da paciente
• Isole o leito com biombo
• Coloque a paciente em posição
ginecológica
• Calce as luvas
• Separe os grandes lábios e introduza no
canal vaginal o aplicador com o
medicamento
• Retire o aplicador e solicite à paciente
que permaneça deitada por 15 minutos
• Coloque o absorvente higiênico ou a
fralda na paciente
• Coloque a paciente em posição
confortável e recomponha a unidade
• Retire as luvas, lave as mãos e cheque a
prescrição
95
prolongado. Técnica
• Lavar as mãos
• Calçar as luvas
• Abrir a embalagem e remover o adesivo
• Aplicar o adesivo em uma área seca e
sem pelos
• Retire as luvas, lave as mãos
• Cheque a prescrição
Via Parenteral: em seu sentido amplo refere-se à Veremos a Técnica de Parenteral abaixo.
administração de substâncias por vias injetáveis.
No seu usual é a administração do medicamento
através de injeção que consiste na introdução de
uma droga em tecido ou órgão, por meio de
pressão utilizando-se para isso seringa e agulha.
As vias parenterais são: INTRADÉRMICA (ID);
SUBCUTÂNEA (SC); INTRAMUSCULAR (IM) e
INTRAVENOSA ou ENDOVENOSA (IV ou EV)
AGULHA
A. Bisel
B. Cânula
C. Canhão SERINGA
A. Bico Luer Lok (rosqueável)
B. Escala
C. Flange
D. Anel de retenção
E. Cilindro ou Corpo
F. Bico Luer (pressão)
G. Rolha de borracha
H. Êmbolo
I. Haste
J. Base
B. TÉCNICA PARA ABRIR SERINGAS e AGULHAS
96
Pegue a seringa, procure na embalagem as bordas separadas, isto é da base para o bico, deixe a
seringa dentro da embalagem apoiada em uma superfície lisa (bancada ou bandeja)
Pegue a agulha, procure na embalagem as bordas separadas, isto é do canhão para o bisel,
encaixe a agulha na seringa e reserve-as, deixando-as dentro da embalagem da seringa para
protegê-las
NUNCA DEVEMOS REENCAPAR A AGULHA E NEM TÃO POUCO RETIRA-LA DA SERINGA APÓS ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAÇÕES EM VIAS PARENTERAIS
Materiais
Seringa e Agulha
Algodão e álcool
Medicamento prescrito
Água destilada ou diluente próprio do medicamento
97
colocar a capa protetora na agulha
98
expulse-a. Tenha cuidado para expelir
todo o ar
• Separe a seringa e a ampola. Coloque a
agulha com a capa de proteção na
seringa
POSIÇÕES DA AGULHA
Técnica
• Lave as mãos
• Prepare o medicamento, observando os
princípios de assepsia
• Oriente o paciente e coloque-o em
posição confortável
• Calce as luvas
• Coloque o antebraço sobre o suporte,
Indicações posicionando sua face ventral para cima
• Distenda levemente a pele da face
• Reações de hipersensibilidade PPB interna do antebraço, com a ajuda dos
Tuberculose e Schick-Difteria dedos polegar e indicador; os demais
• Avaliação de sensibilidade alérgica dedos devem ficar embaixo do
• Imunização – vacina BCG (Bacilo de antebraço, proporcionando maior
Calmette Guérin) firmeza para facilitar a penetração da
agulha
Áreas de aplicação • Introduza a agulha paralelamente à pele
• Injete a medicação observando a
99
formação de uma pápula (0,1 A 1,0 ML)
• Face ventral do antebraço e retire a agulha com movimento único
• Região escapular e rápido
• Área de inserção inferior do músculo • Não massageie o local. Caso ocorra
deltóide do braço direito pequeno sangramento, comprima
(internacionalmente BCG) suavemente com a bola de algodão seca
• Despreze a seringa com a agulha em
Posição da agulha recipiente de material perfuro cortante
e as luvas no lixo
• Introduza a agulha paralelamente à pele ou • Mantenha a unidade em ordem
numa angulação máxima de 15 graus, com • Lave as mãos e cheque a medicação na
o bisel para cima prescrição
Possíveis complicações
Técnica
Lave as mãos
Prepare o medicamento, observando os
princípios de assepsia
Explique o procedimento ao paciente
Escolha o local de aplicação, posicione o
Indicações
paciente e exponha a área apenas o
necessário
• Hormônios (adrenalina e insulina)
Calce as luvas
• Vacinas anti-rábica e Tríplice viral
Faça a anti-sepsia da pele com algodão
(sarampo, caxumba e rubéola)
100
• Anticoagulantes (heparina e clexane) umedecido em álcool, utilize
movimentos únicos em um só sentido
Áreas de aplicação Segure a área em torno do local de
aplicação com os dedos polegar e
Região Peri umbilical indicador da mão não dominante,
Face externa posterior do braço fazendo a prega cutânea que
Região dorso glútea proporciona melhor fixação da pele
Face externa da coxa Introduza a agulha num ângulo entre 45
e 90 graus, dependendo do paciente e
calibre da agulha
Mantenha a prega e tracione o êmbolo
(aspirar) para certificar-se que não foi
puncionado nenhum vaso sangüíneo
Caso haja retorno de sangue, retire,
troque a agulha e reinicie o
procedimento
Se não houver sangue, introduza o
Posição da agulha medicamento lentamente
Retire a agulha num movimento firme e
Utilizar ângulo de 90 ou 45 graus dependendo do seguro e faça uma leve compressão
tamanho da agulha e da espessura do tecido sobre o local, não massageie
subcutâneo (gordura) Despreze a seringa com a agulha em
recipiente de material perfuro cortante
Observação importante: Faça rodízio das áreas de e as luvas no lixo
aplicações repetidas, para evitar a lipodistrofia Mantenha a unidade em ordem
(atrofia e hipertrofia do tecido subcutâneo) Lave as mãos e cheque a medicação na
prescrição
Possíveis complicações
101
substâncias consideradas consistentes Técnica
Aplicação de maior volume de soluções
(volume igual ou inferior a 5 ml) Lave as mãos
Administração de substâncias que precisam Prepare o medicamento, observando os
ser absorvidas mais rapidamente que pelas princípios de assepsia
vias intradérmica e subcutânea Explique o procedimento ao paciente
Escolha o local de aplicação e posicione
Áreas de aplicação o paciente e exponha a área apenas o
necessário
Região deltoideana (músculo deltóide) Calce as luvas
Região glútea (músculo grande glúteo) Faça a anti-sepsia da pele com algodão
Região ventroglútea/Hochstettter umedecido com álcool
(músculos médio e pequeno glúteo) Mantenha o algodão entre os dedos
Região anterolateral da coxa (músculo mínimo e anular da mão que vai expor
vasto lateral) a região do músculo
Distenda a pele do local de aplicação
Posição da agulha com os dedos indicador e polegar,
mantendo o músculo firme
Utilizar um ângulo de 90 graus para regiões Introduza a agulha no local e solte a
deotoideanas e glútea; e ângulo de 45 musculatura (prega muscular)
graus para região da face ântero lateral da Aspire lentamente o êmbolo para
coxa, posicionando a agulha de forma que certificar-se de que não foi puncionado
fique inclinada em direção podálica nenhum vaso sangüíneo
Introduza o medicamento lentamente,
Dimensões da agulha empurrando o êmbolo com a mão
oposta à que segura à seringa
Para adultos: com bom desenvolvimento Retire a agulha com um único
muscular = 30x6 ou 30x7 ou 30x8; com movimento
pouco desenvolvimento muscular = 25x7 Comprima o local de aplicação com o
ou 25x8 algodão e faça massagens leves e
Para crianças: com bom desenvolvimento circulares
muscular = 25x6 ou 25x7; com pouco Despreze a seringa com a agulha em
desenvolvimento muscular = 20x6 ou 20x7 recipiente de material perfuro cortante
e as luvas no lixo
Observação importante: Não se deve massagear Mantenha o ambiente em ordem
após administração de medicações oleosas; Se ao Lave as mãos e cheque a medicação na
aspirar vier sangue ou obstruir, retire prescrição
cuidadosamente a agulha e troque-a, inicie
novamente o procedimento
Possíveis complicações
102
aplicações repetidas no mesmo local
Abscessos por aplicação errada ou
contaminação do material
Desvantagens
103
externo
Desvantagem
104
Desvantagens
Desvantagens
105
MATERIAIS PARA PUNÇÃO VENOSA
Torneirinha ou Dânula
106
REGIÕES PARA PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
OBS: Podemos também puncionar veias nos membros inferiores (região dorsal e lateral do pé e nas
pernas), somente se o paciente/cliente não estiver andando e devemos nos atentar para não
confundirmos varizes com veia, pois varizes não se pode puncionar.
107
espaço de tempo Técnica
Permite administrar drogas que seriam
contra-indicadas pelas demais vias Lave as mãos
parenterais e pela via oral, por serem Leve a bandeja até o quarto do paciente
irritantes ou por sofrerem ações dos Oriente o paciente e coloque-o em posição
sucos gástricos confortável
Permite a administração de Escolha o local da punção
medicamentos por longos períodos em Coloque o garrote no membro que vai ser
tratamentos prolongados puncionado, mais ou menos de 4 a 10 cm
acima do local de inserção do dispositivo
Cateter Venoso Periférico: Punção venosa de venoso
veias dos membros superiores e inferiores, Calce as luvas
realizada por profissionais da área da saúde Faça a anti-sepsia ampla do local com
(enfermeiros, técnicos, auxiliares e médicos) algodão umedecido em álcool, utilize
habilitados. movimentos unidirecional que vão de cima
para baixo
Cateter intravenoso periférico de curta
Introduza totalmente o dispositivo
permanência (scalp ou butterfly): são agulhas de
escolhido, com o bisel voltado para cima
aço curtas com asas de plástico. São fáceis de
Deixe o sangue fluir, no caso do scalp
introduzir mas, por serem pequenas e não
Solte o garrote
maleáveis, infiltram facilmente. Utilizadas para
Conecte a seringa ou o polifix/torneirinha na
administração de drogas em seringas, soros em
extremidade externa do dispositivo
pequenos volumes ou em infusões rápidas.
Administre a medicação
Retire o dispositivo com movimento único,
se for para medicação em “bolus”
Recomponha a unidade
Retire as luvas, lave as mãos e cheque a
medicação
108
Possíveis complicações
Observações importantes
109
longa permanência
Toda a punção deverá ser trocada a
cada 72 horas
A administração com agulhas deve ser
evitada, risco de rompimento do
acesso venoso (movimentação brusca
do paciente)
A medicação para administração
endovenosa pode ser preparada em
seringa ou em soro, devemos observar
a prescrição médica
Quando formos administrar a
medicação não devemos esquecer de
soltar o garrote; quando formos
coletar material (sangue) o membro
deverá permanecer garroteado, para
facilitar a coleta
110
Cateteres semi implantados
subclávia
Jugular
111
Cateter central de curta permanência:
(Flebotomia): secção e inserção de cateter em
uma veia periférica.
112
Indicações
ATENÇÃO: Via Parenteral = alimentação (NPP) ou medicação administarda por via injetável (EV ou IV
periférica ou central), a nutrição é preparada em farmácia de manipulação, também são vias parenterais
a IM, SC e ID. Via Enteral = alimentação ou medicação administrada por cateteres naso/orogástrico;
nasoenteral; gastrostomia/jejunostomia, a nutrição é preparada pelo Serviço de Nutrição e Dietética.
113
Indicação
Coleta de sangue a ser enviada ao laboratório para análise clínica, com o objetivo de verificar
causas patológicas e moléstias infecciosas (diagnóstico).
Observações importantes
Técnica Técnica
114
pressione o local da punção com algodão
seco
Recomponha a unidade e o paciente
Desatarraxe a agulha do suporte e
despreze-a
Retire as luvas, lave as mãos e anote no
prontuário
Encaminhe as amostras ao laboratório
TRANSFUSÃO SANGUINEA
115
se mostrado muito eficaz em situações de choque, hemorragias ou doenças sanguíneas.
Frequentemente usa-se transfusão em intervenções cirúrgicas, traumatismos, hemorragias digestivas ou
em outros casos em que tenha havido grande perda de sangue.
→ 45% de elementos figurados (células): Hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e
plaquetas.
→ 55% de plasma (substância intercelular).
Plaquetas: são fragmentos de células da medula óssea, tem como função realizar a coagulação
sangüínea.
Plasma sanguíneo: é o componente líquido do sangue, no qual as células sanguíneas estão suspensas. O
plasma é um líquido de cor amarelada e é o maior componente do sangue, compondo cerca de 82% de
seu volume total, tem por função transportar de hemácias, leucócitos, plaquetas e outras substâncias.
116
Técnica
Observações importante
Caso o paciente apresente temperatura corporal elevada não se deve instalar o sangue ou
hemoderivados, comunicar ao médico.
Se o paciente apresentar reação (febre, tremores, calafrios, queixas algicas, náuseas, vômitos)
no inicio da infusão, suspenda a infusão, retire o acesso venoso, puncione outra veia e chame o
enfermeiro e médico, faça a anotação no prontuário.
Em caso de reação não despreze a bolsa a mesma deve ser encaminhada ao banco de sangue
para analise.
A transfusão não deve ocorrer em menos de 1 h e nem superior a 2 h, salvo se prescrito pelo
médico.
Instruir a equipe de enfermagem do andar para não infundir nenhum tipo de medicamento
concomitantemente com a transfusão (exceto solução fisiológica 9%).
117
118
119
ABREVIATURAS e TERMINOLOGIAS (somente para leitura)
Prefixo Prefixo
ADENO = glândula MACRO = amplo, grande, mega
ALGIA = dor MEGALIA = indicado ao aumento de volume
ANGI = vaso MICRO = pequeno
ANTE = anterior MIO = relativo aos músculos
ÂNTERO = para frente, da frente NASO = relativo ao nariz
ANTI = contra, oposição NEFRO = relativo aos rins
ARTRO = articulação NEO = novo
BLÉFARO = pálpebra NORMO = normal
BRADI = lentidão, vagarosidade OLIGO = pouco, diminuição
CARDI = relativo ao coração OMA = tumor
CELE = hérnia, cavidade OOFOR = relativo ao ovário
CENTESE = punção ORO = relativo à boca
CÉRVICO = relativo ao pescoço ORQUIS = relativo aos testículos
CÍSTICO = relativo à bexiga OSCOPIA = visualização instrumental
COLE = relativo à bile OSTEO = relativo ao osso
COLPO = relativo à vagina PERI = em torno de, ao redor de
DERMO = relativo à pele, cutâneo PEXIA = fixação
ECTOMIA = relativo à corte (retirada) PLASTIA = reconstrução plástica
ESPLENO = relativo ao baço POLI = idéia de vários
GASTRO = relativo ao estomago PÓSTERO = relativo à posterior, atrás de
GEMIA = gênese, geração RETRO = atrás de
GLICO = doce RRAFIA = sutura
HEMATO = relativo a sangue SALPINGO = relativo à tuba uterina
HEMI = meio, metade SEMI = metade
HIPER = excesso SINU = expressão que denota seio
HIPO = deficiência STOMIA = fazer uma nova boca
HISTERO = relativo ao útero TAQUI = rápido, veloz
INFRA = inferior, abaixo de TETRA = quatro
INTER = entre, no meio TOMIA = incisão, corte de parede (abertura)
INTRA = dentro URO = corresponde ao sistema urinário
ITE = inflamação
SISTEMA RESPIRATÓRIO
120
escarro com sangue
Bronquiolite = inflamação dos bronquíolos Ortopnéia = respiração difícil que obriga o doente a
sentar-se
Cianose = coloração azul da pele por oxigenação Pneumonite = inflamação aguda dos pulmões
insuficiente do sangue
SISTEMA DIGESTÓRIO
Bilioso = transtornos causados por excesso de bile Halitose = cheiro anormal do hálito
Coprólito = massa endurecida de matéria fecal no Melena = hemorragia pelo ânus em forma de borra
121
intestino de café; fezes com sangue
SISTEMA NERVOSO
EMG = Eletromiografia
AVC = Acidente vascular cerebral
AVE = Acidente vascular encefálico EEB = Encefalopatia espongiforme bovina (mal da vaca louca)
AVCI = Acidente vascular cerebral isquêmico EAL = Esclerose amiotrófica lateral
AVEI = Acidente encefálico isquêmico EM = Esclerose múltipla
AVCH = Acidente vascular hemorrágico LCR = Líquido cefalorraquidiano
ACEH = Acidente vascular encefálico hemorrágico LCE = Líquido cérebro espinhal
AIT/TIA = Acidente isquêmico transitório LRM = Lesão raquimedular
CIT = Crise isquêmica transitória MAV = Má formação congênita
DVE = Derivação ventricular externa NDC = Nível de consciência
DVP = Derivação ventricular peritoneal PIC = Pressão intra craniana
DH = Doença de Huntington PPC = Pressão de perfusão cerebral
DCJ = Doença de Creutzfeldt Jakob SNC = Sistema nervoso central
DAF = Doença de Alzheimer familial TRM = Trauma raquimedular
EEG = Eletroencefalograma TCE = Trauma crânio-encefálico
Alucinação = erro mental na percepção dos Hipoestesia = diminuição da sensibilidade
sentidos, não fundado numa realidade objetiva
122
Diplegia = paralisia bilateral Paresia = paralisia incompleta, parcial
Estupor = estado de embotamento da sensibilidade Quadriplegia = paralisia dos dois braços e das duas
e de consciência; mutismo sem perda da percepção pernas
sensorial
Hemicrania = enxaqueca, dor em metade do crânio Reflexo = contração muscular; resposta involuntária
a um estímulo
Hiperalgesia = excesso de sensibilidade à dor Torpor = estado de inatividade física e mental que
não chega ao sono; ausência de resposta a
estímulos comuns
SISTEMA TEGUMENTAR
Acne = doença inflamatória das glândulas sebáceas Flictema = pequena bolha cheia de líquido, vesícula
Brotoeja = erupção cutânea com prurido Mácula = mancha rósea na pele, sem elevação
Cloasma = manchas escuras na pele Nódulo = uma área elevada pequena, sólida e
palpável
Erupção na pele = vermelhidão da pele com Pústula = elevação cutânea pequena e cheia de pus
vesículas
123
que fica exuberante
Esclerodermia = afecção cutânea com Úlcera = necrose gradual do tecido, com perda de
endurecimento da pele substância
Esclerose = endurecimento patológico de tecidos Urticária = doença que apresenta erupção súbita de
ou vasos; perda de elasticidade placas na pele com forte prurido
Acuidade = percepção normal dos órgãos dos Dislalia = distúrbio da fala, caracterizado pela
sentidos dificuldade de articular as palavras
Afasia = perda da palavra falada, por lesão dos Hemeralopia = cegueira noturna
centros cerebrais
SISTEMA LOCOMOTOR
124
MSD/E = Membro superior direito / esquerdo
LCA = Ligamento cruzado lateral
MMSS = Membros superiores MID/E = Membro inferior direito / esquerdo
MMII = Membros inferiores RAFI = Redução aberta com fixação interna
Acinesia = impossibilidade de movimentos Artralgia = dor na articulação
voluntários, paralisia; lentidão dos movimentos ou
paralisia parcial
Adactilia = ausência dos dedos Artrite = inflamação dos tecidos das articulações
Agrafia = não conseguir escrever Ataxia = falta de coordenação dos movimentos; não
coordena os músculos e a locomoção
SISTEMA URINÁRIO
Anúria = ausência da eliminação urinária Micção = expulsão de urina da bexiga pela uretra;
ato de urinar
125
Hematúria = presença de sangue na urina
SISTEMA CIRCULATÓRIO/HEMATOLÓGICO
IM = Infarto do miocárdio
AV = Átrio ventricular
BPM = Batimentos por minuto IAM = Infarto agudo do miocárdio
CID = Coagulopatia intravascular disseminada LMA = Leucemia mielóide aguda
DC = Débito cardíaco LMC = Leucemia mielóide crônica
ECA = Enzima conversora de angiotencina LLA = Leucemia linfocítica aguda
FC = Freqüência cardíaca PA = Pressão arterial
HAS = Hipertensão arterial sistêmica PAM = Pressão arterial média
HB = Hemoglobina PVC = Pressão venosa central
HT =Hematócrito P = Pulso
IC = Insuficiência cardíaca RCP = Ressuscitação cardio pulmonar
ICO = Insuficiência cardíaca obstrutiva RM = Revascularização do miocárdio
ICC = Insuficiência cardíaca congestiva TVP = Trombose venosa profunda
Angina do peito = caracteriza-se pela dor constritiva Embolia = formação de êmbolos e obstrução de
intensa irradiada para o braço E, provocada por vaso por substâncias sólidas
isquemia do miocárdio
Arritmia = falta de ritmo cardíaco Infarto = necrose das células de determinado tecido
por falta de nutrientes, causada pela oclusão de
vasos, pode ocorrer rupturas
Cardiografia = registro dos movimentos normais e Vasoconstrição = contração dos vasos, com
patológicos do coração estreitamento do seu canal ou luz
SISTEMA REPRODUTOR/OBSTETRÍCIA
126
CIS = Carcinoma in situ LGSIL = Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau
CMP = Cervicite mucopurulenta PC = Parto cesárea
DIP = Doença inflamatória pélvica PF = Parto fórceps
DIU = Dispositivo intra-uterino PN = Parto normal
DPP = Data provável do parto RN = Recém nascido
DST = Doença sexualmente transmissível SPM = Síndrome pré menstrual
DHEG = Doença hipertensiva especifica da gravidez TPM =Tensão pré menstrual
DUM = Data da última menstruação TRH = Terapia de reposição hormonal
FIV = Fertilização in vitro UM = Última menstruação
HPB = Hiperplasia prostática benigna
Abortar = interromper a gravidez Fimose = estreitamento natural do prepúcio
Espermatocele = cisto em uma parte do epidídimo Xantorréia = corrimento vaginal amarelo, acre e
purulento
SISTEMA ENDÓCRINO
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICA
PORTO, Andréa
Editora Yendis
Editora Atheneu
128
O HOSPITAL: MANUAL DO AMBIENTE HOSPITALAR
MOZACHI, Nelson
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
Editora AB-Editora
TERMINOLOGIA EM ENFERMAGEM
Editora Martinari
Editora Pancast
129