Monitorização e Suporte Hemodinâmicos - Famene

Fundamentos de Monitorização
e Suporte Hemodinâmicos
Oferta e Consumo Sistêmicos de Oxigênio
Dr. Ciro Leite Mendes

O que é uma "coisa difícil”?
Prof. Enéas Ferreira Carneiro 05/11/1938 – ✟ 06/05/2007

☀︎
Oxigênio e Sobrevivência
O principal fiador da oxigenação aos

tecidos e células é o fluxo sanguíneo
tissular.
Jacob et al. Critical Care (2016) 20:319

Relação entre VO2 e DC máximos
45
40
35
30
Débito Cardíaco
25
L/min
20
15
Sedentário
10
Atletas de Resistência
5
0
0 2 4 6 8
VO2 Máximo
L/min
Saltin B. Physiological effects of physical conditioning. Med Sci Sports.1968;1:pp.50–57.
DC e autorregulação de fluxo
A dilatação máxima de todos os vasos

periféricos colocaria uma enorme
demanda de cerca de 50 l/min de DC na
capacidade de bombeamento do
coração.
Crit Care Med. 1991 Feb;19(2):231-43

Conceitos físicos importantes
Fluxo e Resistência: lei de Ohm

Complacência
Complacência
ΔV = C x ΔP
Elastância
Pressão Intravascular: representa a

pressão medida dentro do vaso.
Pressão transmural: representa a pressão
de distensão de um vaso ou cavidade cardíaca.
Pressões e ciclo respiratório
E I E
0
I
-1
0
-3 -3
I E I E
-6
+6 +6
I E I E
+3 +3
0
As circulações
Circulação Pulmonar
Circulação Sistêmica
https://images.app.goo.gl/n8TLCHuZXxNCo6zW7
Ventrículos: Forma & Função
As circulações
Vasos e RVS
A microcirculação
Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):238-247

As arteríolas
https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/cardiovascular-system/Chapter%20470/essential-features-microcirculation
Motta PM Ultrastructure of Smooth Muscle. Norwell, MA, Kluwer Academic, 1990.)
Arteríolas e Resistência Vascular Sistêmica
J Appl Physiol. 1963 Sep;18:1041-2

Microcirculação e Fluxo Sanguíneo
Arteríolas e Capilares
Aorta
2 cm
~7 m
Os capilares
https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/cardiovascular-system/Chapter%20470/essential-features-microcirculation
Lei de Hagen-Poiseuille
Behaviour of Fluids (Chapter 4) - Maths, Physics and Clinical Measurement for Anaesthesia and Intensive Care
Distribuição da volemia
Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th edition.

Philadelphia, WB Saunders Company; 2005. p. 463-64.
Complacências arterial e venosa
Compartimento
arterial
Pressão de distensão (mmHg) 100
ΔV
50
Compartimento
venoso
ΔP
Constricto
ΔV
Normal
0
Volume https://flylib.com/books/en/4.5.1.10/1/
Retorno Venoso é uma medida de fluxo
(assim como o DC)
Não deve ser confundido com uma transferência líquida

de volume de sangue da periferia para o coração.
Considerar o aumento no preenchimento cardíaco (um

volume) como sinônimo de aumento no retorno venoso
(um fluxo) leva a inconsistências lógicas e controvérsias
desnecessárias.
https://flylib.com/books/en/4.5.1.10/1/
O conceito de "excesso venoso"
Representaria o acúmulo de
qualquer desajuste entre o fluxo de
sangue que entra nas grandes veias
e aquele de saída, ou seja, o débito
cardíaco.
Reddi, B. A. and R. H. Carpenter (2005). "Venous excess: a new approach to cardiovascular control and its teaching." J Appl Physiol (1985) 98(1): 356-364.
Analogia da "banheira"
RV = DC
Magder, S et al; Critical Care Medicine: Volume 26(6) June 1998 pp 1061-1064
Broccard, A et al; Intensive Care Med, DOI 10.1007/s00134-008-1297-z, 2008
Analogia da "banheira"
Pressão Sistêmica
Média de Enchimento
Volumes estressado e não estressado
Pressão
Volume não Volume

estressado estressado
Volume
Cateter de Swan-Ganz
J Clin Monit Comput. 2021 Feb 10. doi: 10.1007/s10877-021-00662-8

Oferta sistêmica de oxigênio
Débito Cardíaco
Débito cardíaco é a quantidade de sangue em litros

ejetada pelo coração em um minuto.
Unidade: L/min
DC “normal”
Determinantes do DC
FC e DC
Jones AF. Improvement in vacuum apparatus for treating diseases. United States patent 44198. September 1864.
Volume Sistólico Ventricular (VS)
Volume Sistólico Ventricular (VS) é a

diferença entre o Volume Diastólico
Final (VDF) e o Volume Sistólico Final
(VSF):
VS = VDF - VSF
Determinantes do VS
Pré-carga
Epstein, D. and R. C. Wetzel (2006). Cardiovascular physiology and shock. Critical heart disease in infants and children. D. G. Nichols, P. S. Spevak and e. al. Philadelphia, Mosby.
Pré-carga
Pré-carga
Pré-carga
https://www.cleanpng.com/png-myocardial-infarction-coronary-artery-bypass-surge-1876525/download-png.html
Pré-carga
Pré-carga
Pré-carga
Determinantes do VDF ventricular
Pressão intraventricular diastólica, que depende de:
Pressão intratorácica.
Contribuição atrial:
Contratilidade e sincronia do átrio.
Função valvar.
VSFVE
Complacência do VE.
Pressão intraventricular diastólica, que depende de:
PAD.
Pressão Sistêmica Média de Enchimento:
Volemia venosa.
Complacência venosa.
Débito Cardiaco.
Complacência ventricular, que depende de:
Complacência pericárdica:
Complacência das paredes pericárdicas
Complacência do líquido pericárdico (geralmente
incompressível).
Complacência ventricular, que depende de:
Complacência da parede ventricular:

Duração da diástole ventricular.
Espessura da parede ventricular.
Propriedades de relaxamento (lusitrópicas) do músculo
cardíaco.
VSF do ventrículo, que depende da pós-carga.
Comprimento versus Tensão
Gordon, A. M., Huxley, A. F., Julian, F. J., (1966), The variation in isometric tension with sarcomere length in vertebrate muscle fibres.
The Journal of Physiology, 184 doi: 10.1113/jphysiol.1966.sp007909.
Mecanismo de Frank-Starling
Determinantes do VS
Pós-carga
American Journal of Physiology-Legacy Content 204(4): 604-610.

Pós-carga
Pós-carga
Pós-carga
Crit Care
Conteúdo Arterial de O2
O2 dissolvido
CaO2 = +
O2 ligado à hemoglobina
Conteúdo Arterial de O2
(PaO2 x 0,0031
CaO2 = +
(SatO2 x 1,34 x Hb)

)
Conteúdo Venoso de O2
(PvO2 x 0,0031
CvO2 = +
(SatvO2 x 1,34 x Hb)
)
Alguns conceitos importantes para
entender SaO2
CH CH CH 3
2
H 3C N N CH CH
2
Fe
H 3C N N CH 3
CH 2 CH 2
CH 2COOH CH 2COOH
https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/cardiovascular-system
Ligação cooperativa
α1 α2 α1 α2
O2
β1 β2 β1 β2
Forma Tensa (T) Forma Relaxada (R)

Ligação cooperativa
Hemoglobina - Forma “T”
O2 O2
O2
O2
Acidose.
O2
Aumento da PCO2.
Aumento do 2,3-DPG.
O2
Aumento da temperatura.
O2
O2
O2 https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/cardiovascular-system
Hemoglobina - Forma “R”
2
2
O
O
Alcalose.
Diminuição da PCO2.
Diminuição do 2,3-DPG.
O2 Diminuição da temperatura.
2
O
SaO2: 88% SbO2
(%)
O2 Combinado com Hb (15 g/dL)
ou em solução física
(vol. %)
100 20.40
A
90 18.36 40
7. Diferença A-V
=
8
pH 7.3 de Hb-O2
80 16.32 =
pH Diferença A-V
40 v
= de PO 2
70 14.28 O2
C 46
P =
O2
C
60 12.24 P
50 10.20
40 8.16
30 6.12
38°C
20 4.08
10 2.04
O2 em solução física (vol. %)

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

PO2 (torr)
Adaptado de EGAN’S FUNDAMENTALS OF RESPIRATORY CARE, TWELFTH EDITION

Desvios da curva e P50 da Hb
SbO2
(%)
100
90
80
70
O2 O2
O2
60 O2 Acidose.
O2
Aumento da PCO2.
50
O2
Aumento do 2,3-DPG.
O2
40
O2
Aumento da temperatura.
O2
30
20
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

PO2 (torr) Adaptado de EGAN’S FUNDAMENTALS OF RESPIRATORY CARE, TWELFTH EDITION
SbO2
(%)
100
90
80
70
60
2
O
2 Alcalose.
O
Diminuição da PCO2.
50
Diminuição do 2,3-DPG.
O2
40 O
2
Diminuição da temperatura.
30
20
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

SbO2
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
P50
20
10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Dissecando o CaO2: Hb
Dissecando o CaO2: Hb
Calculando o CaO2
Hb = Hemoglobina (14 g/dl)
SaO2 = Saturação Arterial (98%)
PaO2 = PO2 Arterial (100 mmHg)
CaO2 = (O2-Hb) + (O2 dissolvido)

CaO2 = (1,34 x 14 x 0,98) + (0,0031 x 100)
CaO2 = (18,38) + (0,31) CaO2 = 18,69 ml/dL
Calculando o CaO2
Hb = Hemoglobina (14 g/dl)
SaO2 = Saturação Arterial (98%)
PaO2 = PO2 Arterial (100 mmHg)
CaO2 = 18,69 ml/dL x 10
CaO2 = 186,9 ml/L

A oferta de O2 (DO2)
Humano Padrão:
170 cm
70 Kg
1 litro de sangue “normal”
150g Hb Portanto…
Hb = 15g/dl x 1,34 200 + 3 ml 203 ml de
ou x1 de O2 O2
150g/l de Hb
= 200 ml O2
adicionalmente, 1 litro de Cada 1 litro de

1g de hemoglobina 100% saturada
carrega 1,34 ml O2 na forma HB-O2 sangue dissolve 3 ml de O2 sangue CONTÉM
203 ml de O2
DC “normal” = 5 litros/min
203 ml 203 ml
de O2 de O2
DO2 =
DC (5 litros/min) X CaO2 (203 ml/l)
DO2 = 1.015 ml/min 203 ml 203 ml 203 ml

de O2 de O2 de O2
Calculando o consumo sistêmico de O2 (VO2)…
CVO2 = 150 ml/litro de sangue
150 ml 150 ml
de O2 de O2
CvO2 por minuto
= DC (5 litros/min) X CvO2 (150 ml/l)
CvO2 por minuto = 750 ml/min 150 ml 150 ml 150 ml

de O2 de O2 de O2
Finalmente, o consumo sistêmico de O2 (VO2)!!!
VO2 = DC X (CaO2 - CvO2)
50 ml 50 ml
de O2 de O2
VO2 = 5 l/min X (203 - 150 ml/l)
50 ml 50 ml 50 ml
de O2 de O2 de O2
VO2 = 265 ml/min
DO2 = 5 L/min * 203 ml/L
150 mlO2
203 150 mlO2
203
= 1015 ml O2/min
Oferta Oxigênio (DO2) =

DC * Conteúdo Arterial O2
203 mlO2 203 mlO2 203 mlO2
O Conteúdo Venoso de
Remanescente Venoso:
5 L/min * 150 ml O2/min
750 ml O2/min 220 mlO2
150 220 mlO2
150
Remanescente Venoso
=
DC * Conteúdo Venoso O2 220 mlO2
150 220 mlO2
150 220 mlO2
150
O consumo de O2 (VO2)
Consumo de O2 (VO2):
(203-150) (203-150)
150
220 mlO2
= =
150
220 mlO2
53 mlO2 53 mlO2
DC x (CaO2 - CvO2)
VO2 = 5 L/min x (203 - 150 ml/L)

(203-150) (203-150) (203-150)
150
220
= mlO2 150
220 mlO2
= 150
220
= mlO2
= 265 ml O2/min 53 mlO2 53 mlO2 53 mlO2
Como se estabelece a relação entre oferta
(DO2) e consumo de Oxigênio (VO2)?
Taxa de Extração de O2
A taxa de extração de O2 é a
captação fracional de
oxigênio do leito capilar
É obtida dividindo-se o
consumo pela oferta de O2:
O2ER = VO2/DO2 X 100
O2ER = 130/540 X 100

O2ER = 24%
Questões:
O2ER = 18 %, o que significa?
O2ER = 40%, o que significa?
A relação entre oferta e consumo
(débito/DO2 normal)
is
m
su
o
co
o
su
o
DO : oxygen delivery; VO : oxygen consumption; O ER: relation with oxygen extraction ratio; SvOeinstein.
; mixed 2015;13(3):441-7
venous oxygen n
i si
em
gus
yxo
oc
fo
gus
yxo
to n negyxo suonev dexim ; OvS ;oitar noitcartxe negyxo htiw noitaler :RE O ;noitpmusnoc negyxo : OV ;yeinstein.
reviled ne2015;13(3):441-7
gyxo : OD
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
einstein. 2015;13(3):441-7
Dúvidas?

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Dr. Ciro Leite Mendes

Prof. Enéas Ferreira Carneiro 05/11/1938 – ✟ 06/05/2007

O principal fiador da oxigenação aos

Jacob et al. Critical Care (2016) 20:319

A dilatação máxima de todos os vasos

Crit Care Med. 1991 Feb;19(2):231-43

Fluxo e Resistência: lei de Ohm

Pressão Intravascular: representa a

Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):238-247

J Appl Physiol. 1963 Sep;18:1041-2

Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th edition.

Pressão de distensão (mmHg) 100

Não deve ser confundido com uma transferência líquida

Considerar o aumento no preenchimento cardíaco (um

Volume não Volume

J Clin Monit Comput. 2021 Feb 10. doi: 10.1007/s10877-021-00662-8

Débito cardíaco é a quantidade de sangue em litros

Volume Sistólico Ventricular (VS) é a

Complacência da parede ventricular:

American Journal of Physiology-Legacy Content 204(4): 604-610.

(SatO2 x 1,34 x Hb)

Forma Tensa (T) Forma Relaxada (R)

O2 em solução física (vol. %)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Adaptado de EGAN’S FUNDAMENTALS OF RESPIRATORY CARE, TWELFTH EDITION

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

CaO2 = (O2-Hb) + (O2 dissolvido)

CaO2 = 18,69 ml/dL x 10

CaO2 = 186,9 ml/L

adicionalmente, 1 litro de Cada 1 litro de

DO2 = 1.015 ml/min 203 ml 203 ml 203 ml

CVO2 = 150 ml/litro de sangue

CvO2 por minuto = 750 ml/min 150 ml 150 ml 150 ml

VO2 = DC X (CaO2 - CvO2)

VO2 = 5 l/min X (203 - 150 ml/l)

Oferta Oxigênio (DO2) =

VO2 = 5 L/min x (203 - 150 ml/L)

O2ER = 130/540 X 100

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