Cassio Jose Fornazari Alencar

Ricardo De Nardi Fonoff

C
Marcia Turolla Wanderley
Ana Estela Haddad
A
P
Í
T
U
L
O

09

Freio Labial
Superior
Frenectomia
a
ANUÁRIO
ODONTOPEDIATRIA CLÍNICA
embriogênese da face se inicia durante a 4a
semana de vida intrauterina (VIU). O lábio su-
perior se forma pela fusão dos processos maxi-
lares e nasais mediais, por volta da 7a semana
de VIU, e a partir do tecido remanescente de cé-
lulas centrais da lâmina vestibular tem origem
o freio labial superior. O freio está presente a
partir do 3o mês de VIU e consiste de uma prega
conectando o tubérculo do lábio superior à pa-
pila palatina, sendo então denominado freio te-
to-labial. É constituído por duas camadas mais
externas de epitélio pavimentoso estratificado
e uma camada mais interna de tecido conjun-
tivo frouxo, contendo também fibras elásticas.
As fibras musculares, se presentes, derivam do
músculo orbicular do lábio.
No recém-nascido o freio labial superior se es-
tende até à papila palatina. À medida que ocorre
o desenvolvimento do processo alveolar e a erup-
ção dental, há uma tendência à atrofia fisiológi-
ca e ao afastamento apical da inserção do freio.
Assim, a inserção normal após a erupção dental
será da porção interna do lábio superior até a al-
guns milímetros acima da margem gengival.
O freio teto-labial na dentição decídua é
considerado uma normalidade, mas muitas
vezes pode ser uma preocupação, principal-
mente quando está associado a um diaste-
ma. Na realidade, o diastema mediano cons-
titui um aspecto de normalidade durante a
infância e, com o desenvolvimento da oclu-
são, há um fechamento fisiológico signifi-
cativo. A sua persistência depende da etio-
logia, que é multifatorial, e geralmente está
relacionada a: discrepância dente-osso posi-
tiva, microdontia, agenesias dos incisivos la-
terais superiores, hábitos, principalmente de
170 i n t e g r a d a e at u a l
sucção, dentes supranumerários
irrompidos ou ainda intraósseos,
hereditariedade e freio labial hi-
pertrófico.
Segundo Taylor27, o diastema
mediano no arco superior mostra-
-se presente em 97% das crianças
durante a irrupção dos incisivos
centrais superiores permanentes.
Com a irrupção dos incisivos late-
rais superiores permanentes, esta
porcentagem diminui para 46% a
48% e, após a irrupção dos cani-
nos superiores permanentes, a
prevalência cai para 7%. O estudo
longitudinal de Sanin, Sekiguchi e
Savara25 correlacionou o tamanho
do diastema (em milímetros) com
a probabilidade de fechamento
espontâneo destes e demonstrou
que para diastemas de até 1,85mm
a possibilidade de auto-correção
é de 50%; esta probabilidade de
fechamento fisiológico diminui
quanto maior for o diastema.
O freio teto-labial persistente é
considerado como uma anomalia
de desenvolvimento da oclusão
já que, fisiologicamente, deveria
ocorrer uma migração para apical
da inserção diante do processo
de erupção dos incisivos superio-
res permanentes. Dessa forma, o
freio é persistente quando passa
da dentição decídua para a denti-
ção mista. O diagnóstico diferen-
cial deve ser realizado o mais ce-
do possível, não só para orientar o
paciente e seus responsáveis, bem
como para principiar o tratamento
procurando dar ao paciente uma
estética agradável e o bem-estar
social. Para este diagnóstico deve-
-se fazer uma tomada radiográfica
da região anterior da maxila, para
observar a presença de corpos es-
tranhos, falta de coalescência da
rafe mediana e “fase do patinho
feio” (divergência das coroas e
convergência das raízes dos incisi-
vos superiores permanentes).
São características do freio teto-
-labial persistente12:
▪▪ inserção baixa junto à margem
gengival ou na papila palatina;
▪ ▪ isquemia da papila palatina
quando o freio é tracionado;
▪▪ diastema mediano interincisivos.
O tratamento é sugerido quando
o freio exerce uma força traumática
na gengiva papilar ou inserida cau-
sando isquemia junto à papila de-
vido ao tracionamento do mesmo.
Então, frente à necessidade de in-
tervenção, indica-se a frenectomia,
podendo usar a técnica de exérese
ou do reposicionamento12.
A oportunidade cirúrgica é bas-
tante controversa na literatura.
Alguns autores indicam a frenec-
tomia ora depois da erupção dos
caninos permanentes2,3,4,24,28; Koo-
rak et al., 200720, ora depois da den-
tição permanente completada19,23,26
(Herremans, 1971; Compostella,
1980; Castro, Duarte5, uma vez
que, na maioria dos casos, a fre-
quência do freio é muito maior na infância e a incidência cai até em 10
vezes na adolescência.
Entretanto, muitos autores2,3,4,24,28 Vono et al., 1973; Higley, 1969; Thomas,
Gregory, 1981 Koorak et al. 200720 também demonstraram que existe uma
alta relação entre freio teto- labial persistente e diastema, e que este pro-
move um grande desconforto estético no paciente. Então, tendo conhe-
cimento de que a remoção do freio teto-labial persistente antes da erup-
ção dos laterais permanentes pode favorecer o fechamento do diastema
através das forças eruptivas desses, fica mais consistente a hipótese de
realizar a cirurgia em um momento mais precoce.
Valladares Neto et al.28 realizaram um estudo na literatura sobre a
relação entre diastema e freio. No que se refere ao melhor momento de
intervir no freio teto-labial persistente, a ressecção cirúrgica isolada e
precoce do freio tem sido indicada no afã de estimular o fechamento
espontâneo do diastema.
Na realidade, parece existir certo favorecimento ao fechamento caso
a cirurgia seja realizada enquanto os dentes permanentes ainda este-
jam irrompendo. No entanto, não haveria diferença estatisticamente
significativa se o procedimento cirúrgico fosse ou não adotado. Mas
não foi realizado nenhum estudo longitudinal com número significativo
de amostras para se chegar a esta conclusão. Realmente faz-se ne-
cessário mais estudos longitudinais sobre quando intervir, todavia em
nossos relatos e pela experiência clinica verificamos um favorecimento
do fechamento do diastema e da erupção dos incisivos laterais em uma
posição mais favorável.
Almeida et al.2 acreditam que se o paciente apresentar uma inserção bai-
xa do freio, com a erupção dos laterais e dos caninos superiores, ocorrerá o
fechamento espontâneo do diastema interincisivos centrais e a atrofia por
pressionamento desse freio. No entanto, sabemos ser muito difícil as forças
eruptivas conseguirem promover um pressionamento em um freio teto-la-
bial hipertrófico a tal ponto de fechar um diastema.
Frente a essa análise consideramos a intervenção na dentadura mista,
primeiro período transitório quando não existe espaço suficiente entre
os incisivos centrais permanentes e os caninos decíduos para a irrupção
dos incisivos laterais permanentes. E havendo espaço para os laterais a
intervenção deve ser feita até antes da erupção dos caninos permanen-
tes (segundo período transitório da dentição mista). Dessa forma, hoje
acredita-se que não existe a frenectomia precoce mas, frente ao diag-
nóstico de freio teto- labial persistente, a melhor opção é a frenectomia
através da técnica de reposicionamento antes da erupção dos incisivos
laterais para auxiliar no fechamento do diastema.
171
ANUÁRIO Podem ser relacionadas como
ODONTOPEDIATRIA CLÍNICA
consequências da presença do freio
teto-labial persistente9,19,26,28 :
a) facilidade de acúmulo de biofilme;
b) dificuldade de adequada higiene
bucal;
c) contribuição para o agravamento
de bolsas periodontais;
d) interferência na adequada evolu-
ção do processo reparativo tecidual
pós-raspagem e/ou procedimentos
periodontais invasivos;
e) restrição dos movimentos labiais;
f) interferência no posicionamento
dental, estabilidade de prótese, na
mímica facial, na fonação e na esté-
tica do paciente.
Através de uma revisão da litera-
tura, tentou-se tornar claras as indi-
cações cirúrgicas para o freio labial
superior. Foram descritas as técni-
cas: clássicas de Archer ou de du-
plo pinçamento (técnica da Archer
modificada) e técnica de incisão em
cunha, bem como a técnica de fre-
nectomia. A resolução cirúrgica dos
casos também pode ser facilitada na
medida em que se observam os crité-
rios de necessidade e oportunidade,
além do domínio da técnica cirúrgica
apropriada para cada caso15.
Contijo (2005)14 realizou um estu-
do sobre as vantagens do laser que
incluem: menos tempo operatório,
promover a coagulação sanguí-
nea, requerer menor quantidade de
anestesia, frequentemente dispen-
sar o uso de suturas e resultar em
um período pós-cirúrgico com me-
nos dor e inchaço quando compa-
rado com técnicas cirúrgicas con-
vencionais. O freio hipertrófico pode
ser acompanhado pela presença de
um diastema interincisal mediano.
É necessário diferenciar o diastema
interincisal fisiológico (“fase pati-
172 i n t e g r a d a e at u a l
nho feio”) do diastema interincisal
patológico. A etiologia do diastema
interincisal patológico pode ser de-
terminada por outros fatores além
do freio hipertrófico. Isto inclui a
presença de dentes supranumerá-
rios, odontomas, falta de coalescên-
cia da rafe mediana, falta de dentes,
neoplasias, desarmonia osteoden- A B C
tária, hábitos de sucção, cistos, mi- 01 A-C  Após anestesia tópica (A), Anestesia infiltrativa na região bilateral ao freio (B), complementação com intrapapilar e ao redor da papila palatina (C).
crognatia, problemas endócrinos ou
osteíte deformativa de Paget.
A técnica de CHELOTTI (1992)6 ou
do reposicionamento é a que nós
utilizamos já que proporciona o me-
lhor resultado estético e permite a
manutenção da morfologia e função
da estrutura anatômica, eliminando
apenas a porção com inserção inde- A B C
sejável. Nesta técnica, após a técnica
02 A-C  Incisão - 1ª com tesoura reta (A) e 2ª junto ao rebordo com lâmina de bisturi 15C (B). Remoção das fibras com cureta pequena (C).
anestésica (Figura 01), não se faz o
pinçamento, que muitas vezes pro-
voca uma cicatriz pelo maceramento
da mucosa mais delicada da porção
interna do lábio. Para demarcar a in-
cisão, o lábio é apenas tracionado de
forma a tencionar o freio. A incisão
é feita com a tesoura cirúrgica rente
ao rebordo, até o limite entre a gen-
giva inserida e a mucosa alveolar. A
inserção do freio na mucosa gengival
é removida em fragmento triangular
(com lâmina de bisturi número 15 ou
A B
15C) até atingir o periósteo, onde se
deve fazer a desinserção das fibras 03 A,B  Vista após remoção da inserção baixa e fibras internas (A). Sutura em mucosa e proteção da ferida com cimento cirúrgico (B).
de tecido conjuntivo até o limite da
inserção palatina e na região do re-
bordo remanescente com a cureta
cirúrgica (compatível com o acesso).
A completa desinserção das fibras
do rebordo é importante para evitar
a recidiva do diastema após o trata-
mento ortodôntico (Figura 02). Finali-
za-se com a sutura da mucosa labial
e colocação de cimento cirúrgico na
ferida cruenta, na região da mucosa
gengival (Figura 03). Devido ao pro-
A B
cesso de reparação, a nova inserção
04 A,B  Pós Operatório após 7 dias (A). E após 30 dias mostrando o fechamento do diastema após frenectomia pela técnica de Chelotti, onde o freio foi reposicionado
aparecerá após 21 dias (Figura 04). apicalmente, resultando em nova inserção (B).
173
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