Tratamento em dentes com Dente com ápice imaturo, ápice aberto, ápice
incompleto , dentes jovens.
rizogênese incomplete
Característica macroscópica da polpa , é isso que
vou observar para dar sequência ao tratamento.
Presença de sangramento vermelho vivo
controlado, que tem resistência ao corte, vou
remover essa parte superficial e vou tratar.
Ao fazer a pulpotomia: remoção da polpa
coronária, em seguida coloca hidróxido de cálcio
ou MTA. O selamento é muito importante por que
o insucesso para esse tratamento ele se dá
geralmente pela falha de Restauração.
Após o selamento, espero que a raíz se
desenvolvimento natural, fechamento de ápice, e
ganhe em dimensão essas paredes, por que se
houver um trauma há um grande risco de fratura
dessa raíz e se for uma fratura vertical precisa de
extração.
1- Paredes radiculares finas se tiver polpa
viva tenho que manter a polpa a todo custo
para que haja um desenvolvimento natural
dessa raíz. Além disso vou ter uma câmara
pulpar ampla, sendo uma característica
importante na etapa do acesso. ( fator que
atrapalha: sangramento)
Quanto mais ampla a câmara pulpar mais
tecio pulpar tem dentro dessa câmara
pulpar, maior o sangramento.
2- Abertura apical extensa ( ampla) Vai ter
maior dificuldade na obturação se tiver
polpa necrosada e precisar tratar esse
canal. A limpeza será dificultada pelo fato
de não poder usar utilizar muitos
instrumentos.( aumentaria o risco de
fratura) – deve-se irrigar com hipoclorito
de sódio, evita o extravasamento com a
pressão no êmbolo e a distância entre a
ponta da agulha e do ápice ( trabalhar com
agulha recuada)
3- Cuidado com o Preparo química-
mecânico.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
 Estágios de rizogênese imperfeita.
 Escolha do tratamento a depender do
estágio apresentado, chance de sucesso.
IMPORTANTE SABER
O completo desenvolvimento da raíz de um
dente permanente só acontece depois dde 3
anos após sua erupção, ou seja a coroa
erupciona mas a raíz ainda está em formação ,
a raíz vai aumentando em dimensão vertical e
lateral com espessamento de paredes.
Há mais ou menos 11 estágios de formação,
vamos abordar dois grupos principais que
tratamos em criança.
1- INCISIVOS CENTRAIS: mais acometido
em traumatismos dentais, eles erupcionam
entre 7 e 8 anos de idade
consequentemente sua completa formação
radicular sera aos 10 -11 anos de idade,
então a formação inciia-se aos 7-8 anos de
idade e finalize aos 10-11 anos de idade
2- PRIMEIROS MOLARES
PERMANENTES- erupcionam aos 6 -7
anos de idade, geralmente eles erupcionam
antes da esfoliação dos incisivos centrais
decíduos.
É importante saber isso por que o paciente
pode ter rizogenese imcompleta mesmo
após de 20 anos, pode ter ocorrido isso por
trauma com 7-8, 9-10 anos a depender do
estágio de rizogenese, isso sera importante
no diagnostic e consequentemente no
plano de tratamento.
PRINCIPAIS LESÕES OU ESTÍMULOS
NOCIVOS QUE LEVAM A
INTERRUPÇÃO DA FORMAÇÃO
RADICULAR
1- CÁRIE DENTAL
2- TRAUMATISMO DENTAL
 Esses estímulos levam a necrose, a estrutura
embrionária que forma a raíz: bainha epithelial
de herwing.
Interrupção do feixe vásculo-nervoso: pode
levar a necrose ou interrupção temporária da
vascularização naquela região que pode
revascularizar novamente.
Se houver um trauma mais intense com dano a
bainha epithelial de herwing vai haver a
paralisação da formação da raíz e isso vai
depender do tipo de trauma e da intensidade.
BAINHA EPITHELIAL DE HERTWING.
Fica na junção do epitélio interno e externo do
esmalte, após essa união temos a estrutura
conhecida como bainha epithelial de herwing.
É como se fosse o maestro da formação da
raíz, estruturais sobem para formar esmalte ,
formação de dentina no terço médio e
formação da raíz .
Se houver danificação da bainha epithelial de
herwing, não vai haver consequentemente a
instrução e formação da raíz.
Durante a formação radicular vai havendo
formção de dentina pelos odontoblastos e
consequentemente seus prolongamentos vão
penetrando nos tubules dentinários
Passando por essas fases de formação da raíz,
tem os estágios de Nolla
Em 1972 ele criou a classificação onde nós
temos diferentes estágio de formação
radicular.
1º ESTÁGIO :1/3 da ráiz formada
2º ESTÁGIO:
3º ESTÁGIO: começa a ter convergência
nas paredes
4º ESTÁGIO: Está praticamente toda
formada
5ºESTÁGIO: Já está quase convergindo o
final dessa raíz.
Importantes para definiir o tratamento.
Maior chance de ter sucesso estágio 5 , permite
instrumentaçaõ , obturação e acompanhamento
Se houver polpa viva nos estágios anteriores, se
fizer tratamento conservador tem chances de
permitir a formação dessa raíz.
Além do estágio de formação da raíz nós temos
que saber se a polpa está viva ou necrosada.
Os primeiros estágios são mais complexos do
ponto de vista de tratamento, entretanto se tiver
polpa viva e ela for mantida eu consigo induzir a
formação radicular, Principalmente por que o
dente vitalmente vascularizado tem muita célula –
tronco , muito mais do que em um paciente com
raíz totalmente formada
Pulpectomia já está mexendo na raíz
Pulpotomia porção coronária ( polpa da câmara
pulpar)
Sempre que precisa intervir em raíz o prognóstico
é pior do que apenas em câmara pulpar.
Se a polpa estiver viva e a formação da raíz estiver
no estágio 1 ela vai responder muito melhor do
que em outros estágios por que tem maior número
de células tronco.
1 coisa a avaliar:
POLPA VIVA OU NECROSAADA
DETERMINAR O ESTÁGIO DE FORMAÇÃO
DA RAÍZ.
EM POLPA NECROSADA O ESTÁGIO 3
apresenta o melhor prognóstico caso seja o
tratamento endodôntico convencional
Se for fazer tratamento de base cellular: que
utilize o biologic o estágio 1 será melhor.
Não existe regra para saúde, nem protocol,apenas
um guia .
Existem parâmetros aplicavéis no tratamento.
PLANEJAMENTO BASEADO EM UM
DIAGNÓSTICO BEM REALIZADO
Anamnese
Exame clínico
Exame radiográfico
Exame intra-operatório: que seria as
características do tecidos pulpar, só fecha o
diagnostic quando acessa o dente.
Uma área radiolúcida na região periapical da
radiografia não é sinônimo de necrose pulpar.
TESTES CLÍNICOS
Em casos de pulpotomia, dente com rizogenese
imcompleta muitas vezes vocês vão ver indicação
para tratamento endodôntico radical por que
precisa colocar pino e coroa. Se a polpa estiver
viva e a raíz completamete formada, não se faz o
tratamento completo, existe o tratamento
indicados por que preciso da permaência da polpa
para formação da raíz
- Se eu der a opção de remover a polpa e a
raíz permanecer incompletamente formada
é um erro de conduta.
Deixem a polpa e sele o dente com resina,
depois que a raíz estiver totalmente formada
deve-se preocupar com o
planejamentoreabilitador
TESTE DE SENSIBILIDADE AO FRIO
Em casos de rizogênese imcompleta eles são
pouco confiáveis, então é de difícil resposta por
que é em criança.
Prestar atenção no comportament e no estágio de
formação da raíz, no estágio muito inicial de
formação, complex nervosa de hash ainda está em
formação, você pode fazer o teste el epode dá
negative ( isso não é sinônimo de necrose)
Dente com rizogenese imcompleta não abre, só
quando tiver certeza de necrose , só tem essa
certeza com presença de abscesso por que tem
riscos de interromper a formação radicular.
Tomografia pra criança ( radiação excessive)
Reabsorção interna deve-se abrir também.
As fibras A-delta estão em formação:
indiferenciadas , localiza-se na periferia da câmara
pulpar que é onde se colcoa estímulo sensitive, ela
é pouco inervada por isso não responde de forma
confiável.
O teste do frio ele vai avaliar a qualidade neural e
não a parte vascular, a parte vascular só os testes
de vitalidade consegue avaliar e nós não temos na
faculdade.
Pouco confiável, por isso deve-se fazer controle
periodico para observar se há ou nao presença de
reabsorção radicular
-Revascularização: no trauma o dente sai do
alvéolo, o feixe vásculo-nervoso estava nessa
região mais apical há um rompimento do feixe
vásculo-nervoso nós vamos reinserir esse dente e
espera- se que essa vascularização se reconecte ,
por que tem um ápice amplo aberto, não
completamente formado e há espaço para essa
reconexão.
Avulsão:as fibras estiram e irrompem quando é
uma intrusão esmaga as fibras nervosas e
diifilmente consegue revascularizar mas dente
com ápice aberto sempre tentem observar antes de
intervir, dentes com raiz completamente formada
tem que tratar para intrusão.
Pode haver uma revascularização e a polpa não
vai responder positivamente de imediato ao teste
de sensibilidade Principalmente em caso de
trauma.
Ex: houve a avulsão e reinserção do dente no
alvéolo a gente tem que esprar ver a reconexão
Principalmente das fibras neurais ( não abrem)
No exame radiográfico deve-se observar:
Es´tagio de formação da raíz
Presença ou não de area radiolúcida na região de
periapical
Presença de reabsorções.
Tratamento endodôntico para o estágio 3 ( tem
formação de raíz mas não tem espessura
suficiente.
Tratamento endodôntico para esses casos
PRIMEIRA COISA A SE OBSERVAR:
- ÁPICE ABERTO
- ÁPICE FECHADO
Não é por que o paciente é infantile que ele não
tem o dente com o ápice fechado..
Por exemplo: aos 10 anos de idade os incisivos
centrais já estarão completamente formados, se ele
tiver 9 anos os molares já vão apresenta-se
completamente formados
Se esse dente sofrer trauma consecutive , ex:
crianças com bruxismo e isso acelera a
miineralização , estimula a polpa e as vezes uma
raíz já completamente formada, estágios mais
precoces de idade.
POLPA
: VIVA
MORTA
Se o ápice estiver aberto temos que tratar a polpa
para promover a apicigênese.
O tratamento não é apicigênese, o tratamento é
pulpotomia ou capeamentos, a gente vai tratar
para promover a apicifênese ( desenvolvimento do
ápice) não confundir com apicificação.
Sempre que falar em apicigênese vamos tratar
dentes com polpa viva e formação radicular
imcompleta para induzir a formação natural da
raíz
Se a gente preserver polpa, consequentemente
preserva odontoblastos e nós vamos produzir
dentina, aumentando a espessura das paredes
radiculares , consequentemente vai haver a
formação natural da raíz, com tecidos organizados
.
TIPOS DE TRATAMENTOS PARA MANTER
A POLPA
CAPEAMENTOS
PULPOTOMIA
CASOS DE NECROSE PULPAR
- Tratar para induzir a apicificação
- Revascularização pulpar ( endodontia
regenerative): possibilidade de trazer a um
ambiente sem vida, a vida novamente.
Através da indução de um novo tecidos.
APICIFICAÇÃO
Quando tem uma necrose total a gente vai induzir
a apicificação, tem que ter ápice aberto e polpa
necrosada, vai ser necessário um tratamento nesse
dente.
É uma terapia que vai visar a formação de uma
barreira calcificada no ápice radicular aberto para
dentes necrosados.
Não é igual a barreira original , é mais amorfa, é
um tecidos mais fragilizado eu induzo a formação
dessa barreira para conseguir obturar.
Não faz batente abical( não tem como)
Então a gente vai induzir o fechamento apical por
meio da formação de tecidos semelhante a
cemento/osteódentina, é um tecidos cementóide é
produzido pelas células da região do ligamento
periodontal da região apical e com isso consigo
obturar o dente.
TRATAMENTOS PARA PROMOVER A
APICIFICAÇÃO
- TROCA DE MEDICAÇÃO
INTRACANAL
- PLUG –APICAL NESSA REGIÃO E
COLOCAR O MATERIAL
OBTURADOR.
-
- TROCA DE MEDICAÇÃO
INTRACANAL
Troca de hidróxido de cálcio ou podemos fazer
essa barreira com cimento a base de silicato de
cálcio um deles é o MTA.
A apicificação com hidróxido de cálcio, vai
induzir o reparo com tecido mineralizado esse
reparo acontece na região apical , isso acontece
por meio da ativação de enzimas envolvidas no
reparo. Vai ativar essas enzimas elas vão induzir a
formação dessa barreira mineralizada, devemos
fazer trocas periódicas , os livros vão falar de 3
em 3 meses, mas o clínico é que irá direcionar a
periodicidade.
TEM 3 MEIOS PRINCIPAIS DE ATIVAÇÃO
DAS ENZIMAS PARA FORMAÇÃO DESSA
BARREIRA
I - ATIVAÇÃO CÁLCIO ATP/ASE
II- ATIVAÇÃO DA PIROFOSFATASE
3- Ativação da fosfatase alcalina ( mais
aceita)
Acredita-se que o hidróxido de cálcio por possuir
um pH elevado ele vai estimular a fosfatase
alcalina a liberar fosfato inorganic que irá unir
seus ions cálcio formando fosfato de cálcio que é
um dos componentes da dentina, formando uma
barreira mineralizada. ( bioestimulação)
O hidróxido de cálcio vai ser associado a um
veículo e a radiopacificadores .
Veículos: anestésicos, soros, glicerina,
Oleosos: azeite oliva.
Como escolher um veículo :
Aquoso: soro , anestésico ou água destilada
Viscoso: glicerina , gel
Oleoso:azeite de olive ( mais utilizado)
Como selecionar o veículo a ser utilizado:
O veículo aquoso é o mais rápdio: ex: pacicente
com exsudato persistenste, abscesso, secreção
purulenta: quero que aconteça neutralização
( veículo aquoso) . Ele dissolve mais rápido,
preciso neutralizer e depois coloco um veículo
viscoso, após diminuir a inflamação para
formação da barreira mineralizada.
Outro exemplo: caso de necrosess em secreção
( periodontite) escolho veículo viscose ou oleoso.
Objetivo final de formar uma barreira
mineralizada, eu tenho com rizogenese
imcompleta , o veículo aquoso dissolve mais
rápido sendo necessária a troca frequente da
medicação, depois que contiver a inflamação uso
um veículo que permita que aquela medicação ela
permanença por mais tempo
RADIOPACIFICADORES
- ÓXIDO DE ZINCO: deixa mais opaco,
consegue visualizar melhor, essa
medicação é trocada de 6 á 24 meses que
é o tempo que se forma a bareirra apical.
TÉCNICA
-Sempre anestesia antes
Isola
Abertura coronária: acesso foi reliazado sem o
isolamento absolute por que o dente tem
rizogenese incomplete, se isola, pode perder a
referência então sempre que tiver um dente com
variação anatômica ( angulação) acessem depois
isole.
INSTRUMENTAÇÃO: Sempre, avalie o estágio
de formação radicular, por que se for estágio 5
consegue-se alargar um pouquinho essa raíz, se
Tiver no estágio 1, 2, ou 3 a gente não deve
ampliar por meio de instrument, mas sim irrigar
abundantemente.
A instrumentação deve ser leve com apenas
movimento de vai e vem só para tirar biofilme e
quanto menor o estágio de formação da raíz
menos terá que utilizar instrumentos , deve-se
evitar irrigar abundantemente Principalmente com
hipoclorito 2,5% e o posicionamento da agulha:
3mm aquém do ápice para evitar extravasamento,
fazer o acompanhamento do paciente, fazer
radiografia periapical para observar o
preenchimento do canal radicular se não houver
medicação vamos reinserir, se tiver mic a gente
proserva, como saber se o tratamento está dando
certo.
- Ausência de area radiolúcida
- Ausência de sintomatologia
- Exame radiográfico ( mostra o canal todo
preenchido)
SE O PACIENTE ESTIVER
SINTOMÁTICO
Instrumenta novamente e coloca a MIC
Deve haver acompanhamento até a formação da
barreira, só após a formação da barreira que se
obtura esse canal, se dissolveu a mic reinsere, até
que haja o fechamento.
APICIFICAÇÃO DE SESSÃO ÚNICA
Utiliza-se o MTA e inserir na raíz para formar
esse plug, a gente visa a ciração de uma barreira
apical , mas sempre que possível faça a inserção
do plug se tiver material disponível, evitando o
risco de reinfecção entre as sessões.
Sempre que puderem e tiverem material façam o
plug de MTA, se tiver exsudato, não coloquem
mta por que ele vai dissolver, controle a infecção
primeiro.
PROPRIEDADES DO MTA
QUANDO UTILIZAMOS A TÉCNICA DE
SESSÃO ÚNICA
O MTA vai selar a area apical sela, tomou
presa, ja´faz a obturação.
Se fez só o selamento e não consegiu
obturar naquele dia coloca a bolinha de
algodão e chama no outro dia, não espere
uma semana por que esse canal está vazio,
O MTA toma presa com a umidade .
Insere o MTA forma essa barreira , técnica
é a mesma, isola, abre :
- PULPECTOMIA
- ODONTOMETRIA
- PQM
- COLOCA O PLUG DE MTA E TIRA O
RAIO-X ( COM HOLLEMBACK, CONE
DE PAPEL NO SENTIDO OPOSTO,
PODE USAR OS PLUGS ESPECIAIS,
IMPORTANTE COLOCAR STOP DE
BORRACHA NESTE COM 3 MM DO
CT. POR QUE QUERO FORMAR UMA
BARREIRA DE 3MM, SENTE UMA
BARREITA , ESPERA 10-12 MINUTOS
COM ALGODÃO UMEDECIDO PARA
TOMAR PRESA.
- AO FORMAR ESSA BARREIRA,
PODE-SE OBTURAR. ( COLOCA
GUTA-PERCHA, cement parcialmente
coronário.
60% de todos os dentes com rizogênese
incomplete tratados endodonticamente
tem sofrido fraturas radiculares devido a
pequenos impactos.
- Altas frequencias de fraturas
radiculares em dentes jovens .
Estágio de formação radicular vai
influenciar na incidência de fraturas
quanto mais precoce mais fratura e não
houve correlação entre hidroxido de calico
e incidencia de fraturas cervicais.
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR
O dente necrosado consegue ganhar
espessura de paredes e dimensão vertical,
como isso acontece?
De acordo com a associação Americana de
endodontia.
Acontece baseando-se na engenharia
tecidual , a tríade de engenharia tecidual,
ou seja, 3 elementos são necessaries.
- Células tronco
- Sckepolds ( arcabouço tecidual)
- Moléculas sinalizadoras: fatores de
crescimento
Células tronco
Estão localizada na região periapical , estão na
polpa , quando a polpa está morta não existe mais
resquícios na polpa mas na região periapical.
PRECISAMOS TER UM ÁPICE AMPLO – DE
0,7 A 1,1 MM NESSA REGIÃO APICAL E VAI
HAVER A FORMAÇÃO DE UM NOVO
TECIDO DENTRO DO DENTE.
Na polpa existe células tronco Principalmente
próximo a vasos, 6% da polpa é constituído por
células-tronco.
Foi encontrado células tronco primeiro na região
da papilla apical na papilla que localiza-se no
ápice do dente, apresenta células tronco no seu
interior com propriedades de diferenciação em
odontoblastos , a capacidade de diferenciação
dentinogenica é afetada pela bresença de bacteria,
tenho célula tronco, elas se diferenciam em
odontoblastos ( laboratorialmente)mas
clínicamente pela presença de infecção isso não
acontece.
Tenho a polpa sobrevivente em caso de dentes
amplos em estágio 1 e 2 principalmente o que
facilita a formação de um novo tecidos.
TÉCNICA.
Descontaminação passiva do interior desse dente,
não trabalha com instrument para preserver
resquiscios de cellulas tronco.
Irriga muito com 20 ml de hipoclorito 1,5% .
entre 1,5% -3,0% é permitido pelo novo protocol.
Após essa limpezza faz a inserção da MIC QUE
PODE SER UMA PASTA TRIPLA
ANTIBIÓTICA
OU HIDROXIDO DE CÁLCIO
A PROF PRECISA A PASTA TRIPLA
SECAMENTO DO CANAL
PACIENTE PERMANECE POR 7 A 21-30
DIAS DEPENDENDO DO CASO E VAMOS
INSERIR UMA LIMA PRÉ-CURVADA UMA
LIMA 30# E GIRAR NA REGIÃO APICAL,
PASSA 1 MM E GIRA PARA INDUZIR
SANGRAMENTO PARA O INTERIOR DESSE
DENTE, VAI PASSAR DA REGIÃO APICAL E
DEPOIS FAZ O SELAMENTO CORONÁRIO
COM MTA ( BIOCERAMICO)
NOS VAMOS ACESSAR , ESSE DENTE
IRRIGAR BASTANTE E DEPOIS INSERE MIC
, PERMANECE 7-30 DIAS , quando o paciente
retornar irrigar com EDTA, VÃO remover a
medicação com EDTA mas 15 á 20 ml de EDTA,
SÓ EDTA SEM O HIPOCLORITO, ELE DEVE
SER EVITADO NESSA ETAPA, NÃO
QUEREMOS NADA TÓXICO PARA AS
CÉLULAS QUE ENTRAREM NESSE CANAL
O EDTA TEM CÉLULAS DOXICAS,
CRESCEM BEM.
DEPOIS QUE REMOVEU A MIC, INDUZ O
SANGRAMENTO PASSA ALIMA NA
REGIÃO APICAL , O SANGRAMENTO
COMEÇA A SUBIR , DEPOIS COLOCA UMA
ESPONJINHA DE COLÁGENO
REABSORVÍVEL E MTA OU SÓ MTA.
Quando insere só o mta ele geralmente desce,
sendo de difícil controle, espera formar um
coágulo ( 10 minutos) antes de inserir o mta.
Colocou o mta vamos restaurar esse dente e
acompanhar.
Espera-se que o dente ele ganhe espessura de
parede e forme um tecidos similar a um tecidos
pulpar. Por que igual não acontece.
VANTAGENS
-FORMAÇÃO RADICULAR DE FORMA
NATURAL
MENOR TEMPO CLÍ´NICO
( RESVASCULARIZAÇÃO DURA EM TORNO
DE 2 SESSOES ENQUANTO A
APICIFICAÇÃO DURA DE 6 Á 24 MESES)
MENOR POSSIBILIDADE DE
RECONTAMINAÇÃO
DENTES COM GANHO DE ESPESSURA
FECHAMENTO DO ÁPICE
FORMAÇÃO DO FORAME
SEMPRE QUE POSSÍVEL PRESERVAR A
vitalidade pulpar.
Em caso de polpa viva deve-se preserver a polpa
para permitir a Apicigênese-
Polpa necrosada: induzir o fechamento apical por
meio da apicificação ou revascularização pulpar.
( indução de um novo tecidos )