FNME III

Diagramas de Movimento e Graus de

Tratamento

2014                                                            Nuno  Nogueira  

 SIN

. Severidade

. Irritabilidade

. Natureza
 SIN
Severidade (S) – é definida como o grau em que os sintomas restringem
o movimento/função e está relacionada com a intensidade dos
mesmos.
A atividade que provoca dor tem de ser interrompida e usualmente
não se pode iniciar novamente devido à sua intensidade.
A dor pode parar rapidamente depois de cessar a atividade.

Exemplo:
Se um movimento provoca dor num determinado ponto do percurso
e se esta aumenta ao ponto do movimento não poder progredir;
Se o paciente não consegue manter uma determinada posição.

Isto indica que o exame físico, realizado com os testes de movimento,

deverá ser feito, somente com os testes standard sem overpressure.
 SIN
Irritabilidade (I) – é o grau em que os sintomas aumentam ou diminuem
quando são provocados. É definida quando uma atividade ligeira causa
dor, desconforto, parestesia ou adormecimento severo, e que leva
muito tempo a desaparecer (5 minutos a 1 hora) após cessar essa
atividade.

A irritabilidade é provavelmente o fator mais importante do exame

subjetivo e é determinada através de três questões:
Que atividade ou movimento repetido agrava o seu sintoma?
Quanto é que agrava?
Por quanto tempo?

Isto indica que o exame físico, realizado com os testes de movimento,

deverá ser feito, somente nos pontos de instalação dos sintomas e só se
devem fazer alguns testes.
 SIN
Natureza da dor (N) – Refere-se às situações nas quais a sua
“Natureza”, pode limitar ou condicionar a forma como se realiza o
exame físico e o tratamento.

“Natureza” das situações:

Existência de um componente genético na disfunção,

Condições específicas: processo inflamatório, osteoporose,
instabilidade articular, lesões recentes (fraturas, luxações, roturas
musculares, …), patologias (Artrite Reumatóide, …), e terapêuticas
(corticoterapia prolongada, anticoagulantes, …)
 DIAGRAMAS DE MOVIMENTO
n São gráficos que descrevem um movimento de uma articulação,
mostrando a resposta de dor (D ou P), resistência sem espasmo (R) e o
espasmo muscular (S). São normalmente, construídos a partir de um
movimento passivo, mas também podem ser usados para registar a
resposta dolorosa num movimento ativo.

n O diagrama de movimento é destinado a:

n um processo de auto-aprendizagem,
n servir como recurso didático e meio de comunicação,
n servir como forma de registo,
n analisar o movimento em termos de percurso da dor, resistência e
espasmo muscular.
 DIAGRAMAS DE MOVIMENTO

n AB – é a amplitude de movimento selecionada para o diagrama

n AC – representa a intensidade da dor , resistência ou espasmo

 Compilação de um diagrama de movimento
( D, R e S)
Articulação/Movimento a avaliar

Situação em repouso / Exploração da amplitude de acordo com o SIN

No caso de haver dor - EVA

Onde é o limite L?

Qual é o fator limitante: D, R ou E?

Existência/Comportamento da dor D

Existência/Comportamento da resistência R

Existência/Comportamento do espasmo E
 Pesquisa da Dor

O primeiro passo é movimentar a articulação lenta e cuidadosamente

dentro do percurso a ser testado, e solicitando ao paciente que reporte
imediatamente qualquer desconforto que sentir. Anota-se então a posição
do primeiro desconforto.

O segundo passo consiste de pequenos movimentos oscilatórios em

diferentes partes do percurso livre de dor, movendo gradualmente cada
vez mais para o ponto onde a dor surge pela primeira vez, estabelecendo
assim a posição exata da manifestação da dor. O ponto onde isto ocorre é
denominado D1 e é marcado na linha de base do diagrama
 Comportamento da dor
- Repetir o movimento entre D1 e D2 / D’ para estabelecer o
comportamento da curva de dor:

. se a dor aumenta uniformemente com o movimento dentro de um

percurso doloroso, a linha que liga D1 a D2 / D’ é uma reta.

. se a dor aumenta irregularmente com o movimento dentro de um

percurso doloroso, a linha que liga D1 a D2 / D’ é curva ou angular.

Nota: D2 se a dor for o fator limitante; D’ se a dor não limitar o movimento

Neste caso temos uma dor que se altera rapidamente desde D1

Exemplo: a dor pode ser sentida primeiro em aproximadamente ¼ do

percurso e a princípio pode alterar-se rapidamente, então o movimento
pode ser levado até um limite de 3/4 do percurso completo.
Neste caso temos uma dor que se mantém em níveis baixos até se alterar
repentinamente.

Exemplo: a dor pode ser sentida primeiro num ¼ do percurso e

permanecer num nível bem baixo até alterar-se repentinamente, chegando a
D2 a ¾ do percurso
Repetir os mesmos passos para a Resistência e para o Espasmo muscular.
Exemplo de um Diagrama completo
 Definição dos graus de movimento
n Grau I – é um movimento de pequena amplitude no início da amplitude de
movimento.
n Grau II – é um movimento de grande amplitude que ocorre dentro do
percurso, mas não chega ao limite do movimento. Se o movimento é feito no
início da amplitude é classificado como II- e se é feito mais dentro da
amplitude de movimento, mas ainda não toca o limite da amplitude, é
classificado como II+.
n Grau III – é um movimento de grande amplitude que vai até ao limite da
amplitude de movimento (dentro da resistência). Se o movimento é vigoroso
até ao limite da amplitude de movimento é classificado de III+, mas se o
movimento é suave até ao limite da amplitude de movimento é classificado de
III-.
n Grau IV – é um movimento de pequena amplitude no final da amplitude de
movimento e até ao limite desta (dentro da resistência). Este também pode ser
classificado em IV+ ou IV- dependendo do vigor com que é feito, tal como
está descrito no grau III.
 RITMOS DO
n
MOVIMENTO
O ritmo da mobilização pode ser modificado de várias formas, indo desde um
movimento suave até um movimento mais forte, em staccato ou uma posição
sustentada, sem qualquer oscilação.

n Vários ritmos diferentes são usados no tratamento do movimento passivo

Ritmo do Movimento

Lento Rápido Mantido

Suave Staccato
n Os movimentos podem ser realizados a uma
velocidade muito lenta, e suave de modo que a
mudança de direção das oscilações mal se
sentem– tratamento da dor.

Avanço

Retrocesso

Tempo do movimento
n O movimento pode ser mantido num determinado ponto
durante uns segundos esperando pela diminuição da dor
ou do espasmo muscular antes de inverter minimamente
a direção ou continuar a avançar na amplitude de
movimento – tratamento do espasmo.
C D

S
I 1/2 1/2
N

A 1/4 1/2 3/4 B

n No outro extremo estão os ritmos staccato que são
movimentos mais rápidos utilizados para movimentar uma
articulação tensionada até o limite do seu arco máximo, a
disfunção deve ser crónica e não marcadamente dolorosa –
tratamento da rigidez.

Avanço

Retrocesso

Tempo do movimento
O modo como as técnicas se aplicam neste conceito são
intermináveis e nunca são definitivas. Assim sempre que os
pacientes se apresentem com sintomas e sinais diferentes, o FT terá
que pensar constantemente como, quando e porquê devem as
técnicas ser mudadas e alterá-las para aliviar os sintomas dos seus
pacientes.

Embora haja técnicas básicas que devem ser aprendidas, o conceito

exige que a mente do clínico deva ser aberta de modo a permitir
modificações das técnicas até que consigam obter o efeito
desejado.

As técnicas básicas do tratamento devem incluir movimentos

fisiológicos e/ou movimentos acessórios e todas as combinações
possíveis entre eles.
Seleção das técnicas e graus de tratamento
relativamente ao SIN

O grau e ritmo a ser utilizado são determinados pela

severidade, irritabilidade e natureza dos sintomas.
 Seleção das técnicas de tratamento
relativamente aos sintomas
n Dor
n Se o paciente apresenta dor no princípio da amplitude (até
aos 60%) nos movimentos ativos antigravíticos:
. Movimentos acessórios Grau I até III sem desconforto e
mais tarde até ao desconforto.
n Se o paciente apresenta dor depois dos 60% da amplitude nos
movimentos ativos antigravíticos:
. Movimentos fisiológicos Grau I e II, inicialmente sem
provocar dor e depois respeitando a dor.
n Se é severa:
n Seleciona-se o movimento fisiológico ou acessório (dependendo da
amplitude disponível) que melhor reproduz os sintomas.
n Se é irritável:
n Seleciona-se o movimento (fisiológico ou acessório) que tem uma
maior amplitude disponível sem dor.
 Seleção das técnicas de tratamento
relativamente aos sinais:

n Resistência
n Seleciona-se o movimento fisiológico que permita
restaurar a amplitude funcional mais importante
para o doente, alternado com os movimentos
acessórios possíveis de realizar no máximo dessa
amplitude fisiológica.
n Efetuam-se movimentos fisiológicos e acessórios
Grau IV alternados.
Seleção das técnicas de tratamento relativamente aos
sinais:

Espasmo
Como resposta ao movimento :
. Movimento suave dentro da amplitude disponível
evitando provocar o espasmo.

Como um fator limitante da amplitude disponível :

. Movimento fisiológico mais restrito e doloroso
. Posição confortável no limite da amplitude
. Grau IV mantido
. Duração: 1 a 2 minutos ou mais.
 GRUPOS DE PACIENTES

GRUPO 1 – DOR

GRUPO 2 – RIGIDEZ

GRUPO 3 – DOR E RIGIDEZ

(3 a – DOR > RIGIDEZ)

(3 b – RIGIDEZ > DOR)

n Grupo 1 (SIN alto)
n Onde a dor é a principal consideração, a limitação existente do movimento é
devida inteiramente à dor relacionada com o movimento.
n Dor em repouso/início cedo/limitando precocemente.
n A severidade, irritabilidade e a natureza da dor indicam que um extremo cuidado é
necessário no exame e no tratamento.
C P2 (severa) D

S
I 1/2 1/2

A P1 L 1/4 1/2 3/4 B

(local
severa)
GU
n Grupo 2 (SIN baixo)
n Onde a perda de movimento é o problema principal e a dor é de pouca importância.
n Estes pacientes têm uma intermitente sensação de desconforto mas são incapazes de movimentar a
articulação em toda a amplitude, por causa da rigidez.
n Sinais articulares relacionados com o movimento ocorrem no fim da amplitude disponível.

R2 (IV+++)
C D

S
I 1/2 1/2

A 1/4 1/2 R1 L3/4 B

Anca ↺
n Grupo 3 (a e b) – (SIN médio)
n Onde a dor e a rigidez são concorrentes, a intensidade da dor aumenta proporcionalmente com o aumento da
resistência: 3a, dor dominante/limitando; 3b, rigidez dominante/limitando.
n A Dor está relacionada com a Rigidez mas estes pacientes variam na sua apresentação. Contudo a dor e a rigidez
estão relacionadas, a dor pode ser severa e limitar ou pode ser moderada e não limitar, isto requer diferentes
tratamentos. Quando a dor é dominante, inicialmente o tratamento deve ser dirigido para a dor como no grupo 1
e não deve ser tratado em várias direcções de movimento; quando a rigidez é dominante, inicialmente o
tratamento pode corresponder ao do grupo 2.
n Sinais articulares relacionados com o movimento usualmente ocorrem juntos dentro da amplitude disponível de
movimento.

C P2 (severa) D C R2 (IV+++) D

S S
I 1/2 R’ (IV-) 1/2 I 1/2 1/2
P’
N N
(intensidade)

A P1 1/4 R1 L 1/2 3/4 B A 1/4 1/2 B

R1 P1 L3/4
(local (local)
severa)

Cabeça do rádio Extensão tibio-femoral

 Tratamento grupo 1
n Movimento passivo: acessório ou fisiológico
n Posição: amplitude disponível livre de dor
n Grau: I e II (AM pequena, se a dor é muito irritável ou começa muito
cedo ou se aumentar rapidamente)
n Ritmo: suave
n Velocidade: Lenta, 1 oscilação em cada 2’’
n Nº de repetições: 2 a 3 mobilizações por sessão
n Duração: de 30’’ a 2 minutos
n Tratamento: diário
 Tratamento grupo 2
n Movimento passivo: fisiológicos e acessórios alternados
n Posição: no limite da AM
n Grau: IV (Pequena AM intercalada com movimentos de
grande amplitude se a dor aumentar)
n Ritmo: staccato
n Velocidade: 2 a 3 oscilações num segundo
n Nº de repetições: 3 ou 4 vezes na sessão inicial ou mais vezes
enquanto o efeito desejado estiver a ser produzido
n Duração: aproximadamente 2 minutos cada
n Tratamento: dias alternados
 Tratamento grupo 3a
n O tratamento inicial é similar ao grupo 1.

n Quanto mais facilmente a dor é provocada,

menos tempo deve durar o tratamento e mais
suave deve ser a técnica.
 Tratamento grupo 3b
n O tratamento é similar ao grupo 2.

n Exceção, a dor sentida durante o movimento

deve ser respeitada.

n Quando a intensidade da dor aumenta esta pode

ser aliviada com movimentos de grande
amplitude.
 Mulligan
Princípios:

. Aplica-se em situações de restrição de

movimentos, por dor e/ou resistência.

. Baseia-se no princípio da falha

posicional.
 No Esqueleto Apendicular

Mobilização com movimento (MWM)

. Aplicação de um acessório mantido

enquanto o paciente efetua o movimento
fisiológico ativamente
. O movimento fisiológico deve ser de
maior amplitude e sem dor, com a
aplicação do acessório mantido, do que
sem ele.
. Não pode aparecer dor durante a execução do
movimento fisiológico ativo, nem com a
aplicação do acessório.
. Testam-se vários acessórios e aplica-se
aquele que produzir maior ganho de
amplitude e/ou maior diminuição da dor