[LOGOMARCA]

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Data: _____/_____/______ Avaliador: ______________________________________

Paciente: ____________________________________ Idade: ___________________

O que está acontecendo?

□ Desencadeante: ______________________________________________________

□ Motivação: ___________________________________________________________

□ Significado do morrer: __________________________________________________

Estado mental atual

□ Delírio/alucinação □ Incontinência afetiva □ Constrição cognitiva

□ Depressão □ Instabilidade do humor □ Vergonha/ humilhação

□ Desesperança □ Ansiedade/ inquietude □ Insônia

□ Desespero (psychache) □ Impulsividade/agressividade □ Dor/ Incapacitação

□ Colapso existencial □ Raiva

Intencionalidade Suicida

Ideias de morte Ideias de suicídio

□ Persistentes Plano suicida
□ Passivas □ Intensas □ Em preparação
□ Rejeita o suicídio □ Incontroláveis □ Detalhado
□ Forma de alívio □ Conhece poder letal
□ Aceitáveis □ Possui os meios
□ Providências

Tentativa prévia

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□ Quantas:
______________________________________________________________________

□ Última:
______________________________________________________________________

□ Motivação:
______________________________________________________________________

□Intenção:
______________________________________________________________________

□ Letalidade:
______________________________________________________________________

Principais fatores de risco

□ Transtorno mental □ Desilusão amorosa □ Dor/ incapacidade

□ Suicídio na família □ Perfeccionismo □ Isolamento

□ Acesso a meio letal □ Abuso físico ou sexual □ Derrocada financeira

□ Tentativa de suicídio □ Relações conflituosas □ Alta hospitalar recente

□ Discordância familiar □ Conflito de identidade □ Falta de apoio social

□ Rigidez cognitiva □Exposição a um □ Desonra

suicídio
□ Álcool ou outra droga □ Não adere a
□ Desemprego tratamento

Formulação do risco e manejo

□ Risco baixo
______________________________________________________________________

□ Risco Moderado
__________________________________________________________________

□ Risco alto
_________________________________________________________________

[Endereço – Telefone – E-mail]