Aparelho locomotor
Anamnese
▸ Sintoma mais relatado: dor
↳ Relacionada a traumatismos: fraturas, luxações,
torções, contusões e hemorragia de tecidos moles.
Pode ocorrer artrite traumática com aumento do
volume após a lesão
↳ Síndromes dolorosas por excesso de uso: atividades
esportivas não supervisionadas, desequilíbrio do
desenvolvimento musculotendinoso e alinhamento
anatômico vicioso
▸ Deve-se caracterizar bem a dor
↳ Local
▪ localizada ou difusa
▪ Evidencia de irradiação
▪ dor referida
↳ Qualidade da dor
▪ queimação ou formigamento (causa
neurológica)
▪ dor profunda (óssea)
↳ Quantificação por escala
↳ Tempo de duração:
▪ < 6 semanas: aguda – infecções, traumatismos,
doenças malignas
▪ > 6 semanas: crônica – processos articulares ou
periarticulares inflamatórios crônicos (artrite
idiopática juvenil, espondiloartropatias, lúpus
eritematoso sistêmico, osteomielite)
↳ Ritmo da dor
▪ Dor pior em manha e noite, com períodos de
rigidez articular maiores que 30 minutos –
artrites crônicas
▪ Piora no decorrer do dia, com rigidez matinal de
curta duração – causas de origem mecânica, por
trauma ou processos degenerativos
↳ Sinais inflamatórios locais
▪ Calor, aumento do volume, dolorimento e
vermelhidão, dificuldade de movimentação dos
sítios acometidos – doenças inflamatórias
▪ Hiperemia intensa – artrite séptica
↳ Padrão de acometimento articular
▪ Simetria – artrite reumatoide
▪ Articulações afetadas são grandes – definidos – vasculites ou lúpus
espondiloartropatias
▪ Articulações afetadas são pequenas – lúpus e
artrite reumatoide
▪ Comprometimento monoarticular,
oligoarticular (até 4) ou poliarticular
▪ Comprometimento do esqueleto axial
▸ Enfermidades orgânicas: localizam bem a dor (que ocorre
em dia e noite) e está associada a recusa para andar ou
claudicação e sinais como febre, exantema, perda de peso,
diarreia etc
▸ Enfermidades funcionais: dor de localização imprecisa,
predominantemente noturna e exame físico normal (exceto
com alterações neurovasculares)
▸ Dor com componente psicogênico: dita como intolerável,
mas que não interfere com atividades da vida diária
Sinais gerais
▸ Febre, lesões cutâneas, redução do peso, astenia, hiporexia,
linfadenomegalias – manifestações de doenças sistêmicas
↳ Febre reumática
↳ Artrite idiopática juvenil
↳ Lúpus eritematoso sistêmico juvenil
↳ Dermatopolimiosite juvenil
↳ Esclerodesmia juvenil
↳ Vasculite juvenil
Lesões cutaneomucosas
▸ Rash facial e pior com exposição ao sol. Podem haver lesões
discoides e atróficas – lúpus eritematoso sistêmico
▸ Rash difuso que se exacerba com episódios febris ou banho
– artrite idiopática juvenil
▸ Lesões ulceradas ou nódulos cutâneos – vasculites
▸ Lesões psoriasiformes com quadro articular inflamatório –
artrite psoriásica
▸ Nódulos em superfície extensora, rash rendilhado e
taquidispneia – febre reumática
Sistemas cardiovascular e respiratório
▸ Relato de tosse, dispneia aos pequenos esforços, edema
periférico ou aumento de volume abdominal
▸ Pode estar presente na febre reumática, lúpus,
dermatopolimiosite, artrite idiopática juvenil e
esclerodermia
Sistema gastrintestinal
▸ Ressecamento da mucosa oral e aumento das glândulas –
síndrome Sjogren
▸ Disfagia ou sinais de refluxo – dermatopolimiosite e
esclerodermia
▸ Diarreia ou constipação – doenças infecciosas ou
parasitarias com repercussão articular
▸ Hepatoesplenomegalia – pode ser processo inflamatório
inespecífico ou ICC em febre reumática
▸ Ulcerações em mucosa oral ou nasal – doença de Behçet
ou lúpus
▸ Limitação da abertura bucal – esclerodermia
Sistema genitourinario
▸ Frequentes em vasculites e lúpus
▸ Ulceração genital é comum em Behçet e
espondiloartropatias
Sistema nervoso
▸ Histórico de crises convulsivas e referencia a deficiências
motoras focais com comprometimento de dermatomos
▸ Diminuição da força muscular com lesões cutâneas
associadas – dermatopolimiosite
▸ Comprometimento ocular – artrite idiopática juvenil,
vasculites ou espondiloartropatias
▸ Coreia – febre reumática ou vasculite
História pregressa
▸ Relato de doenças infecciosas previas que podem se
manifestar tardiamente por comprometimento do sistemia
locomotor
↳ Febre reumática: após episodio de IVAS bacteriana
↳ Síndrome de Reiter: após diarreia ou doença genital
infecciosa aguda
▸ Complicações de usos de medicamentos e vacinas
▸ Historia gestacional, neonatal, desenvolvimento
▸ Defeitos de postura notados
▸ Internações hospitalares, histórico de altergias
Historia familiar
▸ Presença de artrites, doenças reumatics ou ortopédicas na
família
▸ Presença de doenças inflamatórias intestinais e
comprometimento ocular
▸ Presença de infraestrutura e saneamento na residência
Exame físico ▸ palpação
▸ Ênfase em pele, mucosas e sistema musculoesquelético ↳ contraturas demonstram diminuição do arco de
▸ Avaliar inicialmente: movimento
↳ aparência geral ▸ Dor
↳ respostas emocionais ↳ miofascial
↳ estado nutricional ↳ alodinia - dor devido a um estímulo incapaz de
↳ interação com familiares e meio ambiente provocar dor em situações normais.
▪ Fibromialgia (sem evidencia clinica ou
laboratorial de de processo inflamatório,
Pele, pelos e mucosa
associada a quadros depressivos)
▸ avaliar lesões cutâneas ▪ Enxaqueca
↳ hiperemia em face ou em regiões a exposição solar ▪ neuralgia pós-herpética
↳ dermatografia ▪ neuropatia periférica
↳ livedo reticular ▪ síndrome da fadiga crônica
↳ nódulos subcutâneos
▪ síndrome fascial difusa
↳ edema
▸ na distrofia de Duchenne o paciente apresenta o sinal de
↳ alterações em espessura cutânea
↳ contraturas Gower
↳ hiper/hipopigmentacoes ↳ Os pacientes apresentam bastante dificuldade para
↳ telangectasias se levantar do chão. Isto ocorre devido à fraqueza da
↳ alterações ungueais, orais, genitais musculatura da coxa e da pelve.
↳ alopecia ou fratura capilar
↳ ulcerações cutâneas ou mucosas Articulações
↳ ressecamento das mucosas oral ou ocular ▸ Inspeção
↳ fenômeno de Raynaud ↳ Simetria
↳ Perda de contornos habituais
Sistema cardiovascular ↳ Aumento de volume articular ou de partes moles
▸ avaliar simetria dos pulsos periféricos ↳ Coloração
↳ alteração sugere obstrução por processo ↳ Atrofias ou hipertrofias
inflamatório ou trombótico – arterite de Takayasu ↳ Deformidades
▸ presença de sopros cardíacos ou periféricos ↳ Contraturas ou angulações osseas
↳ comprometimento valvar da febre reumática ou ↳ Discrepância do tamanho dos membros
aneurismas vasculares ▪ Síndrome da regressão caudal – diabetes
▸ sinais sugestivos de insuficiência cardíaca gestacional
▸ Palpação
Sistema respiratório ↳ Locais dolorosos
▸ simetria da ausculta – afastar derrame pleural ↳ Aumento de volume ou temperatura
▸ presença de crepitações – comprometimento pulmonar ▪ artrite reumatoide
intersticial ▪ febre reumática
▪ artrite alérgica/toxica/ infecciosa
▪ Dengue, Chikungunya(+), Zika, Mayaro (++)
Sistema digestório ↳ Palpação óssea: articulação em diversas posições
▸ pesquisar (determinar se dor difusa ou localizada)
↳ ulceras orais ▸ Percussão – percebe derrame articular
↳ ressecamento da mucosa ▸ Determinação da mobilidade geral articular. Avaliar
↳ hepatoesplenomegalia também forca e estabilidade
↳ ascite ↳ Mobilização ativa limitada – medico deve testar
↳ distensão abdominal mobilização passiva e contra resistência
↳ ruídos hidroaéreos
↳ Hipermobilidade articular
▪ Ehler-Danlos
Músculos ▪ Marfan
▸ ectoscopia: ▪ Osteogênese imperfeita
↳ agenesia, ▪ Homocistinúria
↳ trofismo ▪ Hiperlisinemia
▪ atrófico ou hipotrófico em desnutrição, ▪ Doenças reumáticas e neuromusculares
doenças neurológicas ou distróficas ▪ Idiopática
▪ hipertrófico ou pseudohipertrofico (aumento ↳ Contratura em flexão – artrites
de sarcoplasma e tecido conjuntivo) como na
disforia de Duchenne
▪ eutrofico Exame das mãos e punhos
↳ simetria ▸ Inspeção
↳ contraturas – lesões do neurônio motor inferior, ↳ Limitação a mobilidade, hipertrofia sinovial, desvios
deformidades congênitas (pes tortos), infecções do eixo articular, deformidade dos dedos – artrite
articulares, artrite crônica, diquemia idiopática juvenil
↳ movimentos anormais ou involuntários ↳ Fenomeno de Raynaud, ulcerações em polpas
▸ palpação digitais e afilamento de dedos – esclerose sistêmica
↳ tônus ↳ Vasculites periungueais e sinal de Gottron (placas
▪ diminuído em desnutrição, debilidade geral, eritematosas em superfície extensora de
distrofias e lesão do neurônio motor inferior articulação) – dermatopolimiosite
▪ aumentado em em trauma medulares e ↳ Baqueteamento digital – cardiopatias congênitas
lesões do sistema extrapiramidal cianóticas, hepatopatias crônicas, endocardite
↳ forca muscular – avaliar de 0 a 5 bacteriana subaguda, fibrose cística
↳ trofismo ▪ teste da janela de Schamroth
 ↳ avaliação de doenças congênitas
▪ dedos extranumericos
▪ ausência congênita de dedos
▪ sindactilia
▸ observar planos de movimentação
↳ Mãos: neutro, adução, abdução
↳ Punhos: flexão, extensão
▸ quando criança sofre queda e tenta se proteger – fratura de
terço distal do rádio
Exame dos cotovelos
▸ inspeção
↳ alinhamento
↳ simetria com a articulação contralateral
▪ aumento de volume difuso
▪ aumento de volume pela bursite do olecrano
▸ palpação
↳ calor e dolorimento
↳ nódulos reumatoides – superfície extensora
▸ fratura supracondiliana do úmero – criança em historia de
queda com dor e deformidade cotovelo
▸ subluxação da cabeça do rádio (“cotovelo da babá”)
↳ Para a técnica de hiperpronação, hiperpronar
rapidamente o antebraço. Alguns especialistas
recomendam flexão adicional do cotovelo
imediatamente após a hiperpronação.
↳ Para a técnica de supinação-flexão, usando um
movimento contínuo, supinar o antebraço rápida e
firmemente, então flexionar totalmente o cotovelo.
▸ planos de movimento:
↳ flexão extensão
↳ supinação e pronação
Exame dos ombros
▸ raramente acometidos por doenças reumáticas da infância
▸ malformações congênitas, infecções e traumatismos
podem ocorrer com frequencia
▸ inspeção
▸ geralmente não se observa aumento de volume ou
hiperemia
▸ aumento de temperatura e limitação da amplitude de
movimentos são comuns
↳ flexão/extensão
↳ adução/abdução
↳ rotação interna/externa
▸ afecções mais comuns
↳ paralisia braquial obstétrica
↳ doença de sprengel – escápula alada congênita
▪ triangulo de tale menor do lado afetado
Exame das articulações temporomandibulares
▸ acometimento comum na artrite reumatoide juvenil
poliarticular, com alterações ortodônticas frequentes
▸ dor e crepitação podem ser percebidas na palpação
▸ examinar harmonia do crescimento da mandibla, oclusao
dentaria, volume das parótidas e subamandibulares
Exame das articulações coxofemorais
▸ varias doenças podem se manifestar inicialmente como
dor no quadril
↳ artrite idiopática juvenil
↳ espondiloartropatias
↳ deslizamento epifisário proximal do fêmur
↳ infecções
↳ sinovite transitória do quadril
↳ traumatismos
▸ avaliar amplitude de movimentos
↳ rotação interna e externa
↳ flexão e extensão
↳ abdução e adução
▸ atentar para presença de dor nas sacroiliacas ou lombar
▸ Detectar anormalidade de relação anatômica entre fêmur
e acetábulo – displasia do desenvolvimento do quadril
(DDQ)
↳ Manobra de Ortolani – abdução da articulação
coxofemoral fletida, empurrando o grande trocanter
com intuito de detectar redução da cabeça no
acetábulo (causa estalo em clanque)
↳ Manobra de Barlow – capaz de provocar a luxação.
Com articulação fletida fazer força de compressão
no sentido longitudinal posterior, enquanto faz
adução. É positivo quando se sente o quadril luxando
↳ Teste de Klisic - O examinador coloca um dedo no
trocanter maior e um dedo da mesma mão na
espinha ilíaca antero-superior. É traçada uma linha
através das pontas de ambos os dedos. Se a linha
passa através ou acima do umbigo, a anca tem uma
redução adequada (isto é, o exame da anca está
normal). Se a linha estiver abaixo do umbigo, o teste
é positivo para luxação da anca
↳ No lactente há sinais de limitação da abdução do
quadril (contratura dos adutores) e assimetria das
pregas de flexão (sinal de Galeazzi- joelho do lado da
displasia é mais baixo quando se posiciona paciente
em decúbito dorsal e membros inferiores fletidos)
↳ Na criança mais velha que deambula, além dos
achados vistos no lactente, no exame dinâmico pode
se observar o sinal de Trendelenburg - positivo se,
quando o quadril de um paciente que está de pé
sustentado por somente uma perna, cai para o lado
da perna levantada. A fraqueza é presente no lado
da perna em contato com o chão (queda para lado
contralateral da lesão)
▪ Quando ambos os quadris estão luxados os
achados são simétricos: lordose aumentada,
Trendelemburr bilateral e rotação do quadril
aumentada
▸ É a principal articulação acometida por processos
infecciosos
↳ Artrite séptica – limitação da capacidade de marcha
e incapacidade em apoiar o membro acometido.
Criança apresenta febre e leucocitose
↳ Sinovite transitória – quarto curto, transitório e
autolimitado que ocorre após trauma leve ou
infecção de vias aéreas. Dura cerca de 2-3 semanas,
podendo cursar com febre e leucocitose
↳ Doença de Legg-Calvé-Perthes - causada por um
fornecimento de sangue insuficiente para a parte
superior da placa de crescimento do fêmur, perto da
articulação do quadril. O fornecimento de sangue
insuficiente faz com que ocorra a necrose e o colapso
da extremidade do fêmur (necrose avascular ou
osteonecrose). A causa desse fornecimento de
sangue insuficiente é desconhecida. Geralmente é
um quadro autolimitado, mas que pode cursar com
sequelas (artrose do quadril)
Exame dos joelhos
▸ Articulações mais frequentemente acometidas pela artrite
nas crianças. Além disso é alvo de traumatismos e
infecções
▸ Pode ser local de dor referida de origem coxofemoral
↳ Por exemplo no quadro de Legg-Calvé-Perthes
▸ Inspeção estática
↳ Alinhamento
▪ Geno varo – arqueamento lateral. Observado
no raquisitmo e doença Blount
▪ Geno valgo – arqueamento medial. Observado
como sequela de traumatismos e infecções e
doenças osteometabolicas
↳ Aumento do volume
▪ Aumento de volume em Bursa
 ▪ Aumento de volume intrarticular
↳ Palpação – sinal da tecla (derrame intrarticular)
▸ Testar amplitude de movimento e integridade ligamentar
↳ Ligamentos colaterais
↳ Ligamentos cruzados
▸ Causas de dor
↳ Síndrome de Osgood-Schlatter: epifisite da
tuberosidade anterior da tíbia, no local de inserção
do tendão patelar. é geralmente auto-limitante e é
causada pelo stress no tendão patelar que liga o
músculo quadríceps na parte da frente da coxa para
a tuberosidade tibial anterior, que ocorre na fase de
“estirão de crescimento” do adolescente. O stress
repetitivo da contração do quadríceps é transmitida
através do tendão patelar para a tuberosidade da
tíbia imaturo. Isso pode causar micro-fraturas por
avulsão (arrancamento) associado a um processo
inflamatório do tendão, levando ao crescimento
ósseo em excesso na tuberosidade e produzindo
uma protuberância visível que pode ser muito
doloroso quando tocado e atividades, tais como
ajoelhar. Tipicamente, a Síndrome Osgood-Schlatter
desenvolve-se lentamente com períodos de
melhoria e piora alternantes e sem trauma ou outra
causa aparente, no entanto, em alguns casos, até
50% dos pacientes dos pacientes relatam uma
história trauma (contusão) desencadeando os
sintomas.
Exame dos tornozelos e pés
▸ Inspeção
↳ Aplainamento dos pés (apoio em borda medial e
abdução de metatarso associada)
▪ Em crianças mais velhas pensar em coalizão
tarsal (fusão parcial ou total de dois ossos do
pé)
↳ pé cavo (pode estar associado a artelhos em garra)
▪ associação com doenças neuromusculares
↳ Anomalias numerarias
↳ Anomalias morfológicas
↳ Aumento do volume dos tornozelos
↳ Cistos sinoviais
↳ Deformidades congênitas
▪ pé torto congênito (PTC) tipicamente
deformado em equino, varismo e adução
▪ talus verticalis – deformidade em mata-
borrão, com face plantar convexa e contratura
em equino do retropé e contratura dos
tendões tibial anterior e fibulares (pode estar
presente em artrogripose
mielomeningocele)
▸ Alvo frequente de traumatismo e acometimento em
doenças reumáticas (artrite idiopática juvenil e
espondiloartropatias)
▸ Comuns variações da normalidade durante crescimento e
desenvolvimento
↳ Pé plano valgo flexível é comum na criança no inicio
da marcha, acentuando-se com o alinhamento em
valgo dos membros inferiores
▸ Causa de dor
↳ A doença de Sever, também conhecida como
apofisite do calcâneo, trata-se de uma inflamação
na apófise do calcâneo e é uma desordem óssea
dolorosa que resulta da inflamação (inchaço) da
placa de crescimento no calcanhar, que acomete
crianças e adolescentes fisicamente ativos
ocorrendo com maior frequência em indivíduos do
género masculino. O stress repetido (força ou
pressão) no tendão de Aquiles, danifica a placa de
crescimento, causando o inchaço, sensibilidade e dor,
que provoca um crescimento anormal do osso
(muito parecido com a doença de Osgood Schlatter
do joelho).
Exame da coluna vertebral
▸ Inspeção
↳ Lordose lombar exagerada – debilidade da parede
abdominal, raquitismo, distrofia muscular
↳ Escoliose (ângulo de inclinação acima de 10° entre
vertebras) - discrepância da altura de ombros,
assimetria da pelve pela alteração do quadril
▪ Teste de Adams – observação do alinhamento
da coluna em flexão do tronco
▪ Deve-se sempre analisar tamanho dos
membros inferiores
↳ Cifose
▪ A cifose de Scheuermann é caracterizada por
vértebras em forma de cunha que fazem com
que a coluna torácica se curve muito para
frente. A doença se desenvolve ao longo do
tempo durante os períodos de crescimento
ósseo (como a puberdade
Exame da cervical
▸ Acometidas por alterações congênitas
↳ Síndrome de Klippel-Feil - Consiste na fusão de pelo
menos duas das sete vértebras cervicais e,
caracteriza-se pela presença de uma tríade clássica
composta por pescoço curto, implantação baixa da
linha do cabelo e limitação dos movimentos da
cabeça e pescoço
↳ Torcicolo congênito
↳ Osteocondrodisplasias
↳ Traumatismos
↳ Processos inflamatórios – artrite reumatoide juvenil
▸ Pesquisar planos de movimento
Exame da dorsal
▸ Pode revelar escoriações, movimentos paradoxais e
alterações da curvatura fisiológica
▸ Palpação pode causar dor
↳ Articular
↳ Muscular
↳ Ligamentar
▸ Movimentos mais significativos são rotações
▸ Limitação da mobilidade costal, avaliada pela
expansibilidade torácica é consequência tardia da
espondiloartropatia juvenil
Exame da lombar
e ▸ Testar mobilização ativa
▸ Observar pele do dorso
↳ Neurofibromatose
↳ Anormalidades de coloração
↳ Tufos de pelo – alterações neurológicas
↳ Sinais inflamatórios superfícies
▸ Palpar pontos dolorosos
▸