MATERIAL COMPLEMETAR 1

DESCRITIVO DO SIGNIFICADO E DOS

PADRÕES DE CADA SUBSEÇÃO

Manual SBA/ONA Versão 2022-2025

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Subseção 1.1
Liderança Organizacional

Descrição: Define e promove o modelo de gestão da organização envolvendo as partes interessadas

e estabelecendo as responsabilidades e os critérios para a tomada de decisão.
Padrão Nível 1: Determina a direção da organização estabelecendo objetivos, modelo de gestão e
políticas institucionais com foco na segurança e na qualidade do cuidado, acompanhamento e
provendo recursos necessários para sustentar seu cumprimento.
Padrão Nível 2: Promove o acompanhamento e a avaliação do desempenho dos resultados
organizacionais de acordo com o modelo de gestão e políticas definidas.

Subseção 1.2
Gestão da Qualidade e Segurança

Descrição: Diretrizes para o planejamento e acompanhamento das atividades relativas à gestão e

melhoria da qualidade e segurança do paciente.
Padrão Nível 1: Desenvolve um modelo de gestão sistêmico com foco na segurança e na qualidade
do cuidado e dos serviços.
Padrão Nível 2: Estabelece mecanismos para gerenciar o cumprimento do modelo de gestão e a
adoção de melhorias a partir dos resultados obtidos.

Subseção 1.3
Prevenção, Controle de Infecções e Biossegurança

Descrição: Diretrizes e ações sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou

eliminar riscos, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções,
visando à proteção dos pacientes/clientes, dos profissionais de saúde e da população. Esta subseção
possui atuação transversal na organização e, por isso, se aplica obrigatoriamente para acreditação de
todos os tipos de serviços.

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Padrão Nível 1: Institucionaliza as práticas de prevenção e controle de infecção na atenção à saúde.
Padrão Nível 2: Estabelece um método sistemático e articulado das relações com os processos que
atuam direta ou indiretamente no cuidado ao paciente e com os diversos níveis de atenção, conforme
complexidade dos serviços.

Subseção 1.4
Gestão Administrativa e Financeira

Descrição: Atividades relacionadas à gestão dos recursos financeiros, gestão da satisfação dos
clientes e gestão de fornecedores, planejando e promovendo recursos necessários para alcance dos
objetivos organizacionais.
Padrão Nível 1: Planeja, promove e controla os recursos necessários para o alcance dos objetivos
institucionais.
Padrão Nível 2: Estabelece modelo para gestão dos recursos, gestão de fornecedores e satisfação dos
clientes.

Subseção 1.5
Gestão de Pessoas

Descrição: Organização das atividades relativas ao planejamento de recursos humanos, condições de

trabalho, saúde, segurança e desenvolvimento das pessoas, alinhadas aos objetivos da organização.
Padrão Nível 1: Estrutura e desenvolve a gestão de pessoas, alinhada às competências essenciais da
instituição, com foco na segurança e na qualidade do cuidado e dos serviços.
Padrão Nível 2: Coordena o modelo de gestão de pessoas, adequando as competências individuais
às institucionais para o alcance das estratégias.

Subseção 1.6
Gestão de Suprimentos e Logística

Descrição: Atividades relacionadas à organização e à coordenação das ações relativas ao

planejamento, à aquisição, ao armazenamento, à rastreabilidade e à disponibilização de materiais,
insumos e serviços.
Padrão Nível 1: Planeja, qualifica e controla os recursos entrantes, necessários para execução dos
processos, de forma eficiente, atendendo aos objetivos da organização e focando a segurança e a
qualidade do cuidado e dos serviços.
Padrão Nível 2: Integra e gerencia todos os parâmetros da cadeia de suprimentos.

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Subseção 1.7
Gestão da Tecnologia e Segurança da Informação

Descrição: Contempla o conjunto da segurança dos dados e informações em meio físico e digital,
considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a disponibilização, a movimentação, o
recebimento, o armazenamento, a conservação e o descarte das informações.
Padrão Nível 1: Apresenta atividades relacionadas à segurança das informações em meio físico e
digital, contemplando coleta, processamento, armazenagem, distribuição de informações, controle e
manutenção da infraestrutura tecnológica apropriada ao perfil e complexidade da organização.
Padrão Nível 2: Estabelece modelo para a gestão dos dados, garantindo a sua segurança e tornando-
os acessíveis à liderança para a tornada de decisões. Gerencia a infra estrutura tecnológica, buscando
um contínuo aprimoramento na forma de atingir melhorias relacionadas à informação da organização.

Subseção 1.8
Gestão do Acesso ao Cuidado

Descrição: Ações voltadas para atendimento, recepção, admissão, transferência, orientação e alta dos
pacientes/clientes, sistematizadas de acordo com o grau de complexidade e especialização da
organização, articulação e comunicação eficiente entre unidades e com outras organizações de saúde,
para o encaminhamento e o retorno de pacientes/clientes, ofertado com padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Padrão Nível 1: Define ações voltadas à agilidade na identificação das necessidades do
paciente/cliente e articula as relações necessárias para a continuidade do cuidado.
Padrão Nível 2: Gerencia as ações quanto a integração entre os serviços, buscando oferecer acesso
a uma assistência segura e de qualidade ao usuário.

Subseção 1.9
Gestão da Segurança Institucional

Descrição: Conjunto de atividades que visa à estrutura segura e funcional aos pacientes/clientes,
acompanhantes, profissionais e visitantes, ao planejamento das situações de rotina e à atuação frente
as falhas de segurança e/ou eventos externos inesperados.
Padrão Nível 1: Planeja as situações de rotina, a atuação frente eventos externos inesperados e falhas
de segurança e as ações de prevenção, para sustentar um ambiente seguro.
Padrão Nível 2: Gerencia as ações de segurança estrutural e patrimonial, promovendo segurança aos
pacientes/clientes, acompanhantes e profissionais, e gerando ações de melhoria.

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Subseção 1.10
Gestão da Comunicação

Descrição: Estabelece meios de comunicação externa e interna contemplando paciente/cliente e

acompanhantes, profissionais de serviços de saúde, fontes pagadoras, sociedade, órgãos de classe e
terceiros, incluindo as situações de crise.
Padrão Nível 1: Estabelece estratégias, meios e canais de comunicação interna e externa, apropriada
ao perfil e complexidade da organização.
Padrão Nível 2: Estabelece modelo para gestão da comunicação relevante para o negócio, tornando-
a acessível aos públicos interno e externo para a tomada de decisões.

Nível 3
Excelência em Gestão

Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis l, 2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.
Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, utilizando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.

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Subseção 2.1
Internação

Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de

assistência com permanência na instituição, programada ou não, sistematizados de acordo com o grau
de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos,
sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.2
Atendimento Ambulatorial

Descrição: Processos voltados para a prestação de atendimento eletivo e de assistência aos pacientes/
clientes externos, programado e/ou continuado. O modelo assistencial contempla ações preventivas,
de diagnóstico, terapêuticas e de reabilitação ofertado com padrões de qualidade adequados à redução,
a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do
atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas,
promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria.

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Subseção 2.3
Atendimento Emergencial

Descrição: Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes

externos, sem risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), ofertado
com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes
externos em situação de urgência e emergência, atendendo a padrões de qualidade adequados à
segurança do paciente/cliente.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.4
Atendimento Cirúrgico

Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento multidisciplinar da assistência cirúrgica,

sistematizados de acordo com o grau de complexidade e perfil da organização, atendendo a padrões
de qualidade adequados a segurança do paciente/cliente.
Padrão Nível 1: Define um plano de cuidado, voltado para estabelecimento de práticas para a
segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.5
Atendimento Obstétrico

Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de atividades de assistência ao pré-natal, à

gestante, ao parto e ao puerpério, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da
organização ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, respeitosa, integral e individualizada, com propostas
terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um
processo constante de identificação e prevenção de risco assistencial.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

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Subseção 2.6
Atendimento Neonatal

Descrição: Processos voltados para a atenção ao recém-nascido, sistematizados de acordo com o grau
de complexidade da organização, ofertando com padrões de qualidade adequados à redução, a um
mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, respeitando o grau de
dependência do recém-nascido com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único
resultado para o paciente/cliente através de um processo constante de identificação e prevenção de
risco.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado da fluidez entre os processos e as ações de melhoria,
sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.7
Cuidados Intensivos

Descrição: Processos destinados à estabilização de pacientes/clientes com possibilidade de

recuperação, que requerem serviços de assistência multidisciplinar e interdisciplinar, sistematizados
de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de
padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação e prevenção de risco assistencial.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.8
Assistência Hemoterápica

Descrição: Atividades voltadas para a indicação de hemocomponentes, hemoderivados e realização

de procedimentos hemoterápicos. Compreendem avaliação de solicitação, seleção, preparo,
realização, acompanhamento transfusional e assistência ao paciente/cliente.
Padrão Nível 1: Solicitação consistente, permitindo a transfusão segura, compatível e em tempo
hábil com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado
aos serviços assistenciais na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um
processo constante de identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

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Subseção 2.9
Assistência Nefrológica e Dialítica

Descrição: Processo destinado à assistência ao portador de insuficiência renal crônica ou aguda, a

fim de manter estáveis os parâmetros hemodinâmicos ou viabilizar a recuperação do paciente/cliente,
realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de
dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.10
Assistência Oncológica e Terapia Antineoplásica

Descrição: Processo destinado ao tratamento oncológico ou de imunossupressão, integral e

individualizado, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o
paciente/cliente, realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade.

Subseção 2.11
Radioterapia

Descrição: Processos destinados à aplicação de radiações para fins terapêuticos, utilizando-se fontes
seladas ou equipamentos geradores de radiações ionizantes aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na
busca de um único resultado para o paciente, através de um processo constante de identificação de
risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.

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Subseção 2.12
Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica

Descrição: Processo terapêutico no qual o paciente/cliente é submetido a uma pressão maior que a
atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica, respirando oxigênio a 100%. Consiste em um
compartimento selado resistente à pressão que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio
puro.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na
busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante de
identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.

Subseção 2.13
Assistência Farmacêutica

Descrição: Conjunto de ações voltadas para o desenvolvimento de práticas clínico-assistenciais e o

uso racional de medicamentos compreendendo: padronização, planejamento, aquisição,
armazenamento, distribuição, dispensação, controle de qualidade, acompanhamento da eficácia
terapêutica e utilização dos medicamentos, obtenção e difusão de informações sobre medicamentos e
a educação permanente dos profissionais de saúde e do paciente/cliente.
A Assistência Farmacêutica é considerada em todos os processos assistenciais.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia o processo do uso seguro e racional de medicamentos consistente e
articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do
cuidado e o resultado assistencial.

Subseção 2.14
Assistência Nutricional

Descrição: Atividades voltadas para atender às necessidades nutricionais específicas dos

pacientes/clientes permitindo criar oferta de produtos ou programas para assegurar a promoção,
prevenção e recuperação nutricional.
Esta subseção abrange também procedimentos relacionados ao banco de leite e lactário.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.

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Padrão Nível 2: Gerencia assistência nutricional de forma consistente e articulada, com ações de
segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado
assistencial.

Subseção 2.15
Atendimento Oftalmológico

Descrição: Processos voltados para a prestação e desenvolvimento dos serviços de assistência

oftalmológica, considerando todas as etapas envolvidas para a pertinente e segura atenção à saúde do
paciente/cliente abrangendo o atendimento ambulatorial, exames diagnósticos, urgência e
emergência, atendimento cirúrgico e banco de olhos quando aplicável, garantindo padrões de
qualidade adequados.
Padrão Nível 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do
atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas,
promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria.

Subseção 2.16
Atendimento Pré-Hospitalar e Remoção Inter-Hospitalar

Descrição: Processos voltados para o atendimento imediato a pacientes/clientes com necessidade de

transporte e/ou atendimento pré-hospitalar móvel, realizados por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Objetiva a estabilização clínica no local da ocorrência e em seguida sua remoção, de forma segura,
para uma unidade hospitalar compatível e adequada ao quadro apresentado pelo paciente/cliente e
para evitar possíveis sequelas transitórias ou permanentes.
Padrão Nível 1: Estabelece atendimento imediato a pacientes/clientes com necessidade de transporte
e/ou atendimento pré-hospitalar móvel para agilidade e continuidade do atendimento ao
paciente/cliente.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.17
Odontologia

Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de atividades odontológicas, sistematizados

de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de
padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado à atenção à saúde.

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Padrão Nível 1: Define um plano de cuidado, voltado para estabelecimento de práticas para a
segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.18
Telemedicina

Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de

assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados de
acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de
FERRAMENTAS DE TELESSAÚDE, com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos,
sustentando a continuidade do cuidado.

Subseção 2.19
Atenção Primária à Saúde (APS)

Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de ações em Atenção Primária à Saúde (APS)
a, como primeiro nível de contato com o sistema de saúde. Responsável por coordenar o cuidado, em
processo de atenção continuada e longitudinal. Orientada para garantir o acesso aos clientes nos
diversos ciclos de vida e atendimento as necessidades imediatas, sendo o ponto de cuidado
preferencial das pessoas e famílias. Promove ações de prevenção e educação em saúde. Demonstra o
impacto das ações em indicadores epidemiológicos e linhas de cuidado de grupos prioritários. Atua
como ordenadora da rede assistencial e estabelece comunicações e critérios de referencia e contra
referência. Implanta ações de vigilância epidemiológica, imunização e controle de endemias.
Padrão Nível 1: Estabelece forma de acesso em tempo oportuno para atendimento eletivo e demanda
espontânea, elabora plano de cuidado, com base nas necessidades individuais e familiares. Coordena
ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde de forma longitudinal, com padrões de
qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano relacionado à assistência ou
rastreamento em saúde.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado. Gerencia os processos contemplando as ações de
promoção, prevenção e recuperação da saúde de forma coordenada e longitudinal, aperfeiçoa
comunicação entre os níveis de atenção e ações de melhoria contínua.

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Subseção 2.20
Atenção Domiciliar

Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de

assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados de
acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos,
sustentando a continuidade do cuidado.

Nível 3
Excelência em Gestão

Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis 1, 2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.
Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, utilizando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.

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Subseção 3.1
Análises Clínicas

Descrição: Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem da
amostra, procedimentos de armazenamento, análise da consistência do resultado, liberação de
resultados e consultoria técnica. Apoiam a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à
acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais
na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Padrão Nível 1: Promove ações para confiabilidade e qualidade das amostras e análises,
considerando a precisão, exatidão, especificidade, sensibilidade, em tempo hábil para tomada de
decisão clínica e execução da análise de um único resultado para o paciente/cliente, por meio de um
processo constante de identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado das etapas pré e pós-analítica, e a
fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.

Subseção 3.2
Anatomia Patológica e Citopatologia

Descrição: Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem da
amostra, processamento, arquivo, análise e liberação de resultados e consultoria técnica. Apoiam a
tomada de decisão clínica, com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao
paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais na busca de resultado confiável para o paciente/
cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Promove ações para a segurança no processamento das amostras e confiabilidade
nas análises, em tempo hábil, para a tomada de decisão clínica.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado das etapas pré e pós-analítica, e a
fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.

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Subsecção 3.3
Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados

Descrição: Atividades que geram a análise de dados e gráficos voltadas para a investigação e o
acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica com ações voltadas à
acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais
na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Padrão Nível 1: Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a
consolidação diagnóstica e o auxílio ao planejamento terapêutico, através de um processo constante
de mitigação do risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com os processos assistenciais e a
tomada de decisão clínica com ações de segurança sistemáticas, sustentando a relação com os
processos assistenciais e de apoio.

Subseção 3.4
Diagnóstico por Imagem

Descrição: Processos que geram imagens voltadas para a investigação e acompanhamento de

patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Capta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação
segura, a consolidação diagnóstica e auxílio ao planejamento terapêutico, através de um processo
constante de identificação de risco.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com os processos assistenciais e a
tomada de decisão clínica com ações de segurança sistemáticas, sustentando a relação com os
processos assistenciais e de apoio.

Subseção 3.5
Medicina Nuclear

Descrição: Processos relacionados à utilização de substâncias radioativas (isótopos e radiofármacos)

na forma de fontes não seladas, para a administração a pacientes/clientes com as finalidades
diagnósticas e terapêuticas, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta
para alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a
consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica, através de um processo constante
de identificação de risco.
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Padrão Nível 2: Gerencia os processos de forma consistente e articulada, desenvolvendo ações de
melhorias que sustentem a tomada de decisão clinica e a continuidade do cuidado.

Subseção 3.6
Radiologia Intervencionista

Descrição: Procedimentos médicos invasivos especializados, guiados por imagens, para fins de
diagnóstico e terapia aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na
definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados
por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação
segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica, através de um processo
constante de identificação de risco e que promova segurança do paciente.
Padrão Nível 2: Gerencia os processos de forma consistente e articulada, desenvolvendo ações de
melhorias que sustentem a tomada de decisão clinica e a continuidade do cuidado.

Subseção 3.7
Métodos Endoscópicos e Videoscópicos

Descrição: Procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que utilizam como meio a inspeção visual e
remota de cavidades e órgãos através de equipamentos específicos aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Capta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação
segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica, através de um processo
constante de identificação de risco, que promova segurança do paciente.
Padrão Nível 2: Gerencia os processos de forma consistente e articulada, desenvolvendo ações de
melhorias que sustentem a tomada de decisão clinica e a continuidade do cuidado.

Nível 3
Excelência em Gestão

Descrição: Aplicado à todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis 1, 2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.
Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, utilizando as informações para o alcance de melhores
resultados, sustentados pelos ciclos de melhoria.
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Subseção 4.1
Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar

Descrição: Atividades destinadas à gestão do parque tecnológico da organização durante o seu ciclo
de vida. Contempla o planejamento, especificação, seleção, recebimento, teste de aceitação,
capacitação, instalação, operação, manutenção e desativação de equipamentos de suporte para a
assistência.
Padrão Nível 1: Assegura o planejamento das atividades e controle do parque tecnológico da
organização (contemplando minimamente os equipamentos próprios da OPSS, equipamentos
comodatados, equipamentos pertencentes à equipe assistencial e serviços terceiros) com
envolvimento das partes interessadas para oferecer uma operação segura, contribuindo para a
continuidade do cuidado, o gerenciamento de riscos e a qualidade da prática clínica.
Padrão Nível 2: Promove a gestão de equipamentos e tecnologia médico-hospitalar, sustentando um
processo consistente e articulado com a assistência, buscando a qualidade e a continuidade do
cuidado.

Subseção 4.2
Gestão de Infraestrutura

Descrição: Planejamento e gerenciamento da estrutura físico -funcional, das instalações, mobiliário,

equipamentos (exceto médico- hospitalares).
Padrão Nível 1: Controle e manutenção da infraestrutura predial e tecnológica apropriada ao perfil
e à complexidade da organização, promovendo segurança estrutural.
Padrão Nível 2: Gerencia as condições da infraestrutura institucional e tecnológica, buscando um
constante e contínuo aprimoramento na forma de atingir melhorias da organização.

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Subseção 4.3
Limpeza e Desinfecção de Superfícies

Descrição: Diretrizes e ações sistemáticas destinadas à limpeza e desinfecção de ambientes e

superfícies, controle de pragas e vetores, visando a disponibilidade operacional.
Padrão Nível 1: Assegura a desinfecção, a limpeza, o controle de pragas e vetores das áreas críticas,
semicríticas e não críticas da organização, propiciando um ambiente seguro para a prática assistencial.
Padrão Nível 2: Gerencia as etapas de higienização, sustentando um processo consistente e
articulado com as diversas áreas buscando a qualidade e a continuidade do cuidado.

Subseção 4.4
Processamento de Produtos para Saúde

Descrição: Atividades destinadas a pré-limpeza, transporte, limpeza, enxágue, secagem, desinfecção,

preparo, esterilização, armazenamento e distribuição de produtos para saúde, contemplando
instrumental cirúrgico, órteses, próteses e materiais especiais (OPME) e equipamentos.
Padrão Nível 1: Determina a direção da organização estabelecendo objetivos, modelo de gestão e
políticas institucionais com foco na segurança e na qualidade do cuidado, acompanhamento e
provendo recursos necessários para sustentar seu cumprimento.
Padrão Nível 2: Gerencia as etapas do processamento de produtos para a saúde, sustentando um
processo consistente e articulado com a assistência.

Subseção 4.5
Processamento de Roupa/Enxoval

Descrição: Atividades voltadas para a coleta, separação, lavagem, secagem, *tratamento,

classificação, reparação, distribuição e armazenamento do enxoval, influenciando na segurança e
qualidade da assistência. * Considerar casos em que determinadas peças são submetidas a processos
específicos.
Padrão Nível 1: Assegura a distribuição de enxoval em condições de uso, higiene, quantidade,
qualidade e conservação a todas as unidades do serviço de saúde.
Padrão Nível 2: Gerencia as etapas de processamento do enxoval, sustentando um processo
consistente e articulado com a assistência, assegurando a qualidade e a continuidade do cuidado.

Nível 3
Excelência em Gestão

Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis l, 2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.
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Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, utilizando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.

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