Técnicas de Remoção de

Secreção
 Técnicas de Higiene Brônquicas

• Mudança na terminologia – Desobstrução –

Higiene/Remoção de secreções
• Usado para mobilizar e eliminar o excesso de
secreções brônquicas
• Melhorar o fluxo aéreo
• Melhorar troca gasosas
• Manter volumes e capacidades pulmonares
 Histórico

• 1901 – Lancet/Ewart:

“The treatmente of bronquiectasis and

of chronic bronchial affections by
posture and respiratory exercises”
Referência a drenagem postural
descontínua x contínua
 Histórico

• 1915 Lancet/MacMahon
– Respirações e exercícios físicos indicados para
doenças da pleura, pulmões e diafragma.
– Refere-se à expiração forçada como exercício
respiratório
“.... The mouth is opened wide and the
abdominal muscle slowly and strongly
contracted so that the air is driven from the
lungs”.
 Histórico
• 1934 – BMJ / Nelson
– Postural drainage of the lungs
Associação de DP + BD + Manobras X Exercícios
respiratórios

• Miss Linton  Exercícios de expansão torácica

• 1960 - Novas técnicas
• 1980 - Cuello  padrões musculares respiratórios
• 1990 - Gosselink  exercícios respiratórios em
DPOC e Asma
Pryor, 1999
 Transporte Mucociliar

Mecanismos normais de mobilização

de secreções:
- Transporte mucociliar
- Fluxo
- Tosse
 Transporte Mucociliar

• Aumento da produção de secreções contribui

para a deteriorização da função pulmonar ou é
meramente um sintoma associado à
progressão da doença
 Objetivos das técnicas de
remoção de secreções brônquicas

• Reduzir obstrução periférica da via aérea

 Trabalho respiratório e  relação V/Q
- volume de secreção

• Reduzir a virulência da secreção

Resistência ao antibiótico
- qualidade da secreção
Lewis, 2002
 Critérios de melhora clínica da
utilização das técnicas de remoção de
secreções
• Alteração na produção do muco ( 30ml/dia)
• Alteração na ausculta pulmonar
• Alterações nos sinais vitais
• Melhora radiológica
• Incremento da oximetria ou nos valores da
gasometria arterial
Consenso de Lyon 1994
 Postura na Higiene Brônquica
Drenagem Postural

• Utilização da gravidade para assistir na

eliminação de secreções brônquicas
• Nelson (1934) descreveu o uso do
posicionamento para drenar secreções
• As posturas constituem um adjuvante aos outros
procedimentos e não podem ser realmente
qualificadas de técnicas – exceção aos casos de
bronquiectasias
 Postura na Higiene Brônquica
Drenagem Postural
Objetivos

• Ajudar a mobilizar secreções

• Reduzir a obstrução das vias aéreas
• Melhorar e tornar homogênea a
ventilação e a troca gasosa
• Melhorar a SpO2
 Postura na Higiene Brônquica
Drenagem Postural
Contra-Indicação:
Doenças sem hipersecreção
Relativas: hipertensão craniana não controlada,
analgesia insuficiente após cirurgia abdominal,
cardiopatias agudas e crônicas
Absolutas: instabilidade hemodinâmica,
insuficiência respiratória, abdomen aberto,
traumatismo torácico
 Postura na Higiene Brônquica
Drenagem Postural
O paciente deve permanecer pelo menos 15
minutos de cada posição
Para as posturas em ventral, de caráter
preventivo, é necessária 1 hora por dia
 A drenagem leva a modificação da ventilação
regional
No caso de pacientes graves, acamados, com
acúmulo de secreção, a variação da postura vai
além dos objetivos da drenagem e constitui um
paliativo à imobilidade
Segmentos apicais dos lobos
superiores

Posicionamento:
• Sentado ereto
Segmento posterior do lobo
superior direito

Posicionamento:
• Deitado sobre o
lado esquerdo
horizontalmente
rodado a 45º à
frente, descansando
sobre um
travesseiro, com um
outro sustentando a
cabeça.
Segmento posterior do lobo
superior esquerdo

Posicionamento:
• Deitado sobre o
lado direito rodado
a 45º à frente, com
3 travesseiros
arrumados para
levantar os ombros
a 30 cm da
horizontal.
Segmentos anteriores dos lobos
superiores

Posicionamento:
• Supino com os
joelhos flexionados.
Língula

Posicionamento:
• Supino com o corpo
rodado a um quarto
à direita mantendo
um travesseiro sob
o lado esquerdo do
ombro ao quadril. O
tórax é inclinado
para baixo num
ângulo de 15º.
Lobo médio

Posicionamento:
• Supino com o corpo
rodado a um quarto
à esquerda
mantendo um
travesseiro sob o
lado direito do
ombro ao quadril. O
tórax é inclinado
para baixo num
ângulo de 15º.
Segmentos apicais dos lobos
inferiores

Posicionamento:
• Deitado em prono
com um travesseiro
sob o abdômen
Segmento basal medial

Posicionamento:
• Deitado sobre o
lado direito com o
tórax inclinado para
baixo num ângulo
de 20º.
Segmentos basais anteriores

Posicionamento:
• Deitado em supino
com os joelhos
flexionados e o
tórax inclinado para
baixo num ângulo
de 20º.
Segmento basal lateral

Posicionamento:
• Deitado sobre o
lado oposto com o
tórax inclinado para
baixo num ângulo
de 20º.
Segmentos basais posteriores dos
lobos inferiores

Posicionamento:
• Deitado em prono
com um travesseiro
sob o quadril e o
tórax inclinado para
baixo num ângulo
de 20º.
 Ondas de Choque

• Vibrações

• Percussões
 Vibrações

• Definição:
As vibrações não instrumentais consistem de
movimentos oscilatórios aplicados
manualmente sobre o tórax com uma
frequência ideal desejada entre 3 e 75 Hz a fim
de modificar a reologia do muco brônquico
 Vibrações

• Efeito Clínico:
- Modificação das propriedades físicas do muco
com diminuição da viscosidade em razão do
tixotropismo
- Aproximação da freqüência dos cílios vibráveis
(13Hz) para amplificar a amplitude dos
movimentos ciliares
 Vibrações

• Procedimento
- Tetanização da musculatura agonista e
antagonista do antebraço – Fase expiratória
- Palma da mão aplicada perpendicularmente ao
tórax
- Sentido: Crânio-Caudal e Látero-Medial
Obs: Atenção para o excesso de pressão –
avaliar tolerância do paciente
Vibrações
 Vibrações

• Indicações:
- Presença de secreções (principalmente em
grossos calibres)
- Secreções de característica espessa e de difícil
deslocamento na parede torácica
- Reflexo de tosse
 Vibrações

• Contra-Indicações:
- Fratura de costela
- Pneumotórax não drenado
- Lesão de pele
- Hemoptise
- Broncoespasmo
 Percussões Torácicas Manuais

• Definição:
- Aplicação sobre a parede torácica de percussões
- Tapotagem, Punho-percussão
- A eficácia seria proporcional à energia inicial
dependendo, então, da força da manobra e da
rigidez do tórax
 Tapotagem

• Efeito Clínico:
- Causa um fenômeno vibratório que permite, por
ressonância, o aumento da amplitude dos
batimentos ciliares
- Se existe realmente uma ação ela seria mais
eficaz em pacientes com grande quantidade de
secreção em vias aéreas proximais
- Estímulo de tosse
 Tapotagem

- Tapotagem ( 30 seg) produz hipoxemia,

entretanto intercalando com 3 ou 4 exercícios
respiratórios (controle da respiração) esta
complicação é minimizada.

ERJ 1984 – Falk

Ir J Med Sc 1986 - Donnell
 Tapotagem

• Procedimento
- Percussão de forma ritimada com as mãos em
forma de “concha” ou “ventosa” obtida com a
concavidade palmar e dedos aduzidos
- Realizada com os dedos e região metacarpal

Obs: a técnica não deve promover dor

Tapotagem
 Tapotagem

• Indicações:
- Pacientes hipersecretivos
- Limitação para realizar a expectoração
 Tapotagem

• Contra-Indicações:
- Fratura de costela
- Tumor de pulmão e/ou mediastino
- Pneumotórax não drenado
- Lesão de pele
- Hemoptise
- Broncoespasmo
 Tosse
• Expiração forçada explosiva – atua como
mecanismo de defesa da árvore traqueo-
brônquica.

• Etapas da tosse: 3 fases

Inspiração profunda
Fechamento da glote e contração da
musculatura respiratória (abdominais,
intercostais) - da pressão intratorácica.
Expulsão do ar acompanhada da abertura da
glote e queda da pressão intratorácica.
 Tosse

• Tipos de tosse:
Espontânea
Provocada (reflexa)
Voluntária – “tosse dirigida” ou controlada
 Tosse

• A velocidade linear de um acesso de tosse

ultrapassa a velocidade obtida por qualquer
outra técnica de remoção de secreção
• Drena as primeiras 5ª à 6ª gerações brônquicas
na presença de uma síndrome obstrutiva
• Volume expectorado = relação direta com a
duração e frequência da tosse
 Tosse
• Tosse Provocada:
Estímulo de fúrcula – massagem digital na
fúrcula esternal
Instilação traqueal
Estímulos na orofaringe – espátulas
VM – Ambú
R.N. – pressões expiratórias manuais
toracoabdominais
Tosse Provocada
 Contra-Indicações a Tosse

• Nas contusões torácicas

• Pneumotórax não drenado
• Fraturas de costelas
• Traumatismos intracranianos
• Ressecção ou sutura da traquéia
• Nas cirurgias de estenose de traquéia pós-
intubação
• Na presença de hérnia abdominal e de hiato
graves
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

• Definição:
- O aumento do volume de ar produzido pela
pressão manual exercida sobre o tórax
promove o deslocamento das secreções
presentes na via aérea
- Alteração do tipo de fluxo brônquico
turbulento modifica as propriedades
reológicas do muco
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

• Procedimento:
- Passiva
- Ativa-assistida (colaboração parcial através
da realização da expiração com a glote
aberta)
- ativa (colaboração total do paciente para
execução da técnica)
 AFE
Decúbito dorsal

Mãos sobre o tórax e abdome

Durante a expiração faz-se uma pressão sobre o

tórax no sentido caudal e apoio das vísceras com
a mão sobre o abdome (velocidade superior a
uma expiração espontânea)

A pressão deve ser retirada e aguardar nova

expiração
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

• Indicação:
- Presença de secreções em regiões proximais
(AFE rápido) ou distais (AFE lento) de
diversas etiologias
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

• Contra-Indicações:
- Desconforto respiratório grave
- Fratura de costela
- Pneumotórax não drenado
 Expiração Lenta Prolongada
(ELPr)
• Definição e modalidade de aplicação:
- É uma técnica passiva de auxílio à expiração
aplicada aos lactentes e crianças, obtida por
meio de uma pressão manual externa lenta
iniciada no final de uma expiração espontânea e
realizada até o volume residual.
- Objetivo de deslocar secreções de vias aéreas
periféricas para vias aéreas mais proximais
 Expiração Lenta Prolongada
(ELPr)
• Contra-Indicações e Limitações:
- Atresia de esôfago operada
- Más-formações cardíacas
- Afecções neurológicas centrais (ausência ou
diminuição do reflexo de tosse)
- Tumores abdominais
* Precauções nos quadros de broncoespasmo,
refluxo gastroesofágico e síndrome abdominal
não identificada.
 Expiração Lenta Prolongada
(ELPr)

** Quando a criança não desencadeia o reflexo

de tosse, pode-se utilizar a técnica de tosse
provocada

- É a vertente pediátrica do ELTGOL.

- Deve ser realizada por terapeutas
experientes
 Expiração Lenta Prolongada
(ELPr)
Criança em DD

Mãos sobre o tórax e o abdome da criança

Ao final de uma expiração espontânea, faz-se a

pressão manual sobre o tórax no sentido caudal
e sobre o abdome no sentido cefálico

Mantem-se a pressão por 2 a 3 ciclos respiratórios

Expiração Lenta Prolongada
(ELPr)
 Desobstrução Rinofaríngea
Retrógrada (DRR)

• Técnica de inspiração forçada

destinada à desobstrução das vias
nasofaríngeas, com ou sem instilação
local
PASSIVA  < 24 MESES DE VIDA

ATIVA  > 24 MESES DE VIDA

 Desobstrução Rinofaríngea
Retrógrada (DRR)
Fisiologia
– Desobstrução da cavidade nasal
– Desenvolvimento de uma velocidade de fluxo
capaz de gerar uma pressão negativa nos
seios paranasais e nos óstios das tubas
auditivas
Indicações
– Lactentes bronco-obstrutivo
– Infecção de VA extratorácica
– Grande quantidade de secreção em VAS
 DRR I - Desenvolvimento da
Técnica
Criança posicionada em decúbito dorsal

Aguarda-se o final da expiração

Eleva-se a mandíbula com o dorso da mão

Oclui-se rapidamente a boca da criança com a

palma da mão

Aproveita-se o reflexo de inspiração podendo ou

não instilar soro fisiológico ou substância
medicamentosa
DRR I - Desenvolvimento da
Técnica
 Bombeamento Traqueal –
Desenvolvimento da Técnica
• Indicada em lactentes (criança até 2 anos),
com hipersecreção, nos quais o reflexo de
tosse esteja ausente ou muito diminuído
(doenças neuromusculares, hipotonia)

• O controle da saturação periférica de

oxigênio é obrigatória
 Bombeamento Traqueal –
Desenvolvimento da Técnica
- Colocar os quatro dedos mão dominante
promovendo e mantendo uma hiperextensão
do pescoço da criança, servindo de contra-
apoio ao polegar e a outra mão sobre o tórax
- Realizar pompage traqueal iniciando na
fúrcula esternal e terminando na cartilagem
cricóide com a mão dominante
- Exercer uma pressão sobre o tórax da
criança até o VRE com a mão não dominante
- Remover a secreção da orofaringe
 Bombeamento Traqueal –
Desenvolvimento da Técnica
 Técnica de Expiração Forçada
(TEF)
• Desenvolvida por Pryor e Webber
• Definição: Combinação de uma ou duas
expirações forçadas de volume pulmonar alto,
médio ou baixo e períodos de controle
diafragmático e relaxamento (até o volume
residual).
• Objetivo: Remoção de secreções brônquicas
acumuladas com a menor alteração da pressão
pleural e menor probabilidade de colapso
bronquial
 Técnica de Expiração Forçada
(TEF)
• Técnica: a glote deve manter-se aberta durante a
técnica – paciente deve emitir sons de “huff”.
• Efeitos:
Aumento do fluxo aéreo
Abertura e fechamento de bronquíolos
• Indicação: pacientes com tendência a colapsos
de vias aéreas durante a tosse normal –
bronquiectasicos, enfisematosos, fibrose cística.
Técnica de Expiração Forçada
(TEF)
Técnica de Expiração Forçada
(TEF)
 ELTGOL
• Definição e modalidade de aplicação:
* Consiste de uma expiração lenta, iniciada ao
nível da capacidade residual funcional e
realizada até o volume residual
* O fisioterapeuta posiciona o paciente com a
região a ser desobstruída do lado apoiado
• Duração da técnica: 10 a 15 minutos

Postiaux, 2000
 ELTGOL
• Definição e modalidade de aplicação:
- fisioterapeuta se posiciona atrás do paciente,
exerce uma pressão abdominal infra lateral
com uma das mãos e uma pressão de contra
apoio no gradil costal supra lateral com a outra
mão
- Na expiração é realizada uma supinação do
braço comprimindo-se a região abdominal
Postiaux, 2000
 ELTGOL
• Objetivo:
* Obter uma velocidade de deslocamento do ar
mais elevada possível nas diferentes gerações
brônquicas do aparelho respiratório periférico.
• OBS: a colocação do paciente em decúbito
lateral se deve ao fato de aumentar a
desinsuflação pulmonar durante o tempo
expiratório.
ELTGOL
ELTGOL
ELTGOL

Uso de Bocal

Glote aberta
 ELTGOL

• Contra-Indicações e Limitações:
* Descompensação cardiorrespiratória
* Retenção de secreção por lesão cavitária.
OBS: gasto energético – esforço elevado do
paciente.
 Drenagem Autógena (DA)

• Jean Chevaillier (1967 – Bélgica)

• Método de controle da respiração que

mobiliza secreções de diferentes gerações
brônquicas, por meio da maior variação
possível do fluxo expiratório, sem provocar a
compressão dinâmica das vias aéreas.

Respiratory Care, 2002

 Drenagem Autógena (DA)
1. Fase do descolamento: Inicia-se com uma
expiração oral lenta e forçada (recrutando-se
VRE)
- Inspiração a baixo volume (recrutando-se VC)
- Pausa pós-inspiratória de 2 a 3 segundos
- Expiração oral lenta (recrutando-se VRE)
2. Fase da coleta: Inspiração nasal a médio volume
(recrutamento de VC)
- Pausa pós-inspiratória de 2 a 3 segundos
- Expiração oral lenta (recrutando-se VRE)
 Drenagem Autógena (DA)

3. Fase de eliminação:
- Inspiração nasal a alto volume (recrutando-se
VC + VRI)
- Pausa pós-inspiratória de 2 a 3 segundos
- Expiração oral em nível de VC
- Técnica de expiração forçada a altos volumes
(huffing)
A tosse é desencorajada até que a última fase do
ciclo se complete.
• 1 Fase: “Descolar” o muco: baixos volumes
pulmonares – o fluxo aéreo atingirá a periferia
descolando as secreções.
• 2 Fase: “Coletar" o muco: médios volumes
pulmonares – as secreções serão coletadas nas
vias aéreas médias.
• 3 Fase: “Eliminar“ o muco: altos volumes
pulmonares – o fluxo aéreo atingirá as vias aéreas
centrais, o que permitirá a eliminação das
secreções por meio do huffing ou tosse.
 Drenagem Autógena (DA)

• EFEITOS FISIOLÓGICOS:

– Auxilia na mobilização de secreções das vias

aéreas periféricas

– Melhora da ventilação

– Ganho na relação V/Q

– Melhora na capacidade funcional

Drenagem Autógena (DA)
 Ciclo Ativo da Respiração (CAR)

• Thompson e Thompson – Nova Zelândia (1968)

• É uma modificação do TEF e traduz-se em ciclos

repetidos de controle respiratório (CR),
exercícios de expansão torácica (EET), técnica
de expiração lenta (TEL) e técnica de expiração
forçada.
 Ciclo Ativo da Respiração (CAR)

• Esses exercícios devem ser divididos em duas

etapas de 3 a 4 atividades cada intervaladas por
um período de relaxamento e controle
respiratório. Por fim, executa-se a TEF para
deslocar as secreções em direção às vias
aéreas centrais (pode ser manualmente
assistido).
Ciclo Ativo da Respiração (CAR)

CR EET

Huffing CR

CR TEF
EET CR
 Ciclo Ativo da Respiração (CAR)

• Realização da técnica:
* Pode ser realizada com o paciente na posição
sentada (biomecânica/maior VC) ou ainda em
associação a terapia de drenagem postural (?).
* Exige colaboração ativa do paciente para que
seja efetiva (por isso não pode ser aplicada em
crianças pequenas).
* Pode ser aplicada pelo próprio paciente.
 Aspiração de vias aéreas -
Definição
• Consiste na introdução de uma sonda nas
vias respiratórias para extração de secreção
por pressão negativa com a finalidade de
manter a permeabilidade das vias aéreas

TIPOS

• Aspiração de VAS (nasofaríngea ou

orofaríngea)
• Aspiração de VAI (sistema aberto ou sistema
fechado)
 Aspiração de VAS - Indicações

• Obstrução nasal importante

• Sialorréia

• Incapacidade para tossir

• Pacientes hipersecretivos
 Aspiração de VAS – Cuidados
Especiais
• Escolher o n˚ da sonda de acordo com o paciente
• Imobilizar a cabeça do paciente durante o procedimento
quando necessário
• A extensão da sonda a ser introduzida é igual à distância que
existe entre a lobo inferior da orelha a ponta do nariz;
• Evitar introduzir a sonda repetidamente para não estimular o
reflexo vagal;
• Distante das refeições;
• Evitar o uso de força excessiva ao avançar a sonda;
• Remover as luvas imediatamente após a aspiração;
• Não se deve realizar aspiração nasal quando existe pré-
disposição a epistaxe, alteração da coagulação, epiglotite.
Aspiração de vias aéreas inferiores
- Definição

• Procedimento invasivo utilizado em

pacientes com TOT ou TQT para

remoção de secreção brônquica

Aspiração de vias aéreas
 Aspiração – Resultados
Esperados
• Manter as vias aéreas livres e permeáveis;
• Propiciar ventilação e oxigenação
adequadas;
• Melhora dos ruidos pulmonares;
• Diminuição da pressão inspiratória máxima e
da resistência das vias aéreas ou aumento
da complacência dinâmica;
• Melhora dos valores gasometricos ou SpO2 ;
• Remoção de secreção brônquica;
 Aspiração sistema aberto -
Cuidados
 Hiperoxigenação

• Adulto FiO2 100%, 5 min antes e após a aspiração

(Grossi, 1993)
• Criança FiO2 a 10 ou 20% da adotada
(Young, 1995)

 Realizar a técnica corretamente

 Instilação de liqüido
• Prematuro – 0,5 ml
• Criança a termo – 0,5 a 1 ml
• Lactente – 1 a 3 ml
• Crianças jovens – 3 a 5 ml
 Aspiração por Sistema Fechado -
Cuidados
• Verificar a qualidade da embalagem e validade do
sistema;
• Manter a válvula travada após a aspiração garantindo a
continuidade da ventilação mecânica;
• Conectar a seringa com SF a 0,9% no dispositivo do
sistema quando necessário (secreção espessa);
• Fechar a via de irrigação/instilação, durante o intervalo
dos procedimentos de aspiração;
• Introduzir a sonda até a marca estabelecida;
• Sistema deve ser trocado a cada 48 horas;
• Mantenha a limpeza em toda extensão do látex após
termino da aspiração;
 RECURSO PARA TOSSE ASSITIDA

• Máquina da Tosse