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DÉCIMA EDIÇÃO

ATLS®
Suporte Avançado de Vida em Trauma®

Manual do Curso do Aluno

Novidade nesta edição
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ATLS®
Suporte Avançado de Vida em Trauma®

Manual do Curso do Aluno

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Presidente do Comitê de Trauma: Ronald M. Stewart, MD, FACS

Diretor Médico do Programa de Trauma: Michael F. Rotondo, MD, FACS
Presidente do Comitê ATLS: Sharon M. Henry, MD, FACS
ATLS Program Manager: Monique Drago, MA, EdD
Editora Executiva: Claire Merrick
Gerente de Projeto: Danielle S. Haskin
Editora de Desenvolvimento: Nancy Peterson
Serviços de mídia: Steve Kidd e Alex Menendez, Delve Productions
Designer: Rainer Flor
Serviços de produção: Joy Garcia
Artista: Dragonfly Media Group

Décima Edição

Copyright© 2018 Colégio Americano de Cirurgiões 633 N.

Saint Clair Street
Chicago, Illinois 60611-3211

Edições anteriores protegidas por direitos autorais em 1980, 1982, 1984, 1993, 1997, 2004, 2008 e 2012 pelo
American College of Surgeons.

Direitos autorais aplicáveis internacionalmente sob a Convenção de Berna e a Convenção Uniforme de Direitos
Autorais. Todos os direitos reservados. Este manual está protegido por direitos autorais. Nenhuma parte dele
pode ser reproduzida, armazenada em um sistema de recuperação ou transmitida de qualquer forma ou por
qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro, sem permissão por escrito do American
College of Surgeons.

O Colégio Americano de Cirurgiões, seu Comitê de Trauma e os autores colaboradores tomaram cuidado para
que as doses dos medicamentos e as recomendações de tratamento aqui contidas sejam corretas e compatíveis
com os padrões geralmente aceitos no momento da publicação.
No entanto, à medida que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhecimento, mudanças no
tratamento e na terapia medicamentosa podem tornar-se necessárias ou apropriadas. Os leitores e participantes
deste curso são aconselhados a verificar as informações mais atualizadas do produto fornecidas pelo fabricante
de cada medicamento a ser administrado para verificar a dose recomendada, o método e a duração da
administração e as contraindicações. É responsabilidade do profissional licenciado ser informado sobre todos
os aspectos do atendimento ao paciente e determinar o melhor tratamento para cada paciente individual.
Observe que os colares cervicais e a imobilização espinhal continuam sendo o padrão atual do Suporte Pré-
hospitalar de Vida em Trauma (PHTLS) no transporte de pacientes com lesões na coluna. Se os colares e
dispositivos de imobilização forem removidos em ambientes hospitalares controlados, isso deverá ser feito
quando a estabilidade da lesão estiver garantida. Colares cervicais e dispositivos de imobilização foram
removidos em algumas fotos e vídeos para esclarecer demonstrações de habilidades específicas. O American
College of Surgeons, seu Comitê de Trauma e os autores colaboradores se isentam de qualquer responsabilidade,
perda ou dano incorrido como consequência, direta ou indiretamente, do uso e aplicação de qualquer conteúdo
desta 10ª edição do Programa ATLS.

Advanced Trauma Life Support® e a sigla ATLS® são marcas do

Colégio Americano de Cirurgiões.

Impresso nos Estados Unidos da América.

Manual do curso do aluno Advanced Trauma Life Support®

Número de controle da Biblioteca do Congresso: 2017907997
ISBN 78-0-9968262-3-5

n NO ÍNDICE
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DEDICAÇÃO

Dedicamos a décima edição do ATLS à memória do Dr. Norman E. McSwain Jr. Sua abordagem dinâmica, positiva,
calorosa, amigável e edificante para realizar as coisas através do trabalho de sua vida é uma inspiração constante
para aqueles cujas vidas ele tocou. Seu mandato no Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (COT)
durou quase exatamente os mesmos 40 anos do curso ATLS.

O tempo do Dr. McSwain no COT o levou a um caminho onde, sem dúvida, ele se tornou o mais importante defensor
cirúrgico do atendimento pré-hospitalar ao paciente. Ele primeiro trabalhou para desenvolver, e depois liderou e defendeu,
o Curso de Suporte de Vida em Trauma Pré-hospitalar (PHTLS) como um complemento vital e integral ao ATLS.
Combinados, esses dois cursos ensinaram mais de 2 milhões de alunos em todo o mundo.

Dr. McSwain recebeu todas as homenagens que o COT poderia conceder e, como última homenagem, temos o prazer de
dedicar esta edição do ATLS à sua memória. Os criadores desta Décima Edição trabalharam diligentemente para
responder à saudação mais comum do Dr. McSwain: “O que você fez para o bem da humanidade hoje?” fornecendo a
você o Curso de Suporte Avançado de Vida em Trauma, 10ª Edição, juntamente com nossa fervorosa esperança de que
você continue a usá-lo para fazer o bem a toda a humanidade. Obrigado, Dr.

Sharon Henry, médica

Karen Brasel, médica
Ronald M. Stewart, MD, FACS

n NO ÍNDICE
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PREFÁCIO
Minha primeira exposição ao Advanced Trauma Life Support®
(ATLS®) esteve em San Diego em 1980, enquanto eu era residente.
O curso de instrutor foi conduzido por Paul E. “Skip”
Collicott, MD, FACS, e outros estudantes incluíam um jovem cirurgião
de San Diego, A. Brent Eastman, MD, FACS, e um de São Francisco,
Donald D. Trunkey, MD, FACS. Nos dois anos seguintes, treinamos
todos em San Diego, e esse trabalho se tornou a linguagem e a cola
para o Sistema de Trauma de San Diego. A experiência foi
esclarecedora, inspiradora e profundamente pessoal. Em um fim de
semana, fui educado e tive minha confiança estabelecida: era adepto
e habilidoso em algo que antes era motivo de ansiedade e confusão.
Pela primeira vez, fui apresentado a um “ curso organizado”, padrões
de qualidade, educação validada e treinamento de habilidades, e
verificação dessas habilidades. Foi uma experiência transformadora
e, em parte, escolhi uma carreira traumática. Durante aquele fim de
semana, também fui apresentado ao American College of Surgeons
– no seu melhor.
A Décima Edição do ATLS dá continuidade a uma tradição de
inovação. Aproveita a entrega eletrônica e oferece duas formas de
cursos (tradicional e eletrônico) para aumentar o alcance e a eficácia
deste curso histórico. Prestes a celebrar o seu 40º aniversário e
atualmente utilizado em mais de 60 países, o programa ATLS e a
sua entrega através da Décima Edição continuarão a promover
práticas seguras em matéria de trauma para o mundo em geral.
Sob a liderança de Sharon Henry, MD, FACS, Presidente do
Comitê ATLS, e Monique Drago, MA, EdD, Gerente do Programa de
Educação em Trauma, juntamente com excelentes funcionários
universitários, conseguimos evoluir o programa, com base nas bases
estabelecidas na Nona Edição por Karen Brasel, MD, FACS, e Will
Chapleau, EMT-P, RN, TNS. A Décima Edição do programa ATLS
leva as melhores conquistas do Colégio Americano de Cirurgiões e
seus bolsistas para o próximo nível e, em última análise, o atendimento daqueles pioneiros que, em suas mentes, puderam ver um caminho
ao paciente é o maior beneficiário.
David B. Hoyt, MD, FACS
Diretor-executivo
Colégio Americano de Cirurgiões
Chicago, Illinois
Estados Unidos
n NO ÍNDICE
O ano de 1976 foi fundamental para a melhoria do atendimento
ao paciente ferido. Naquele ano, o cirurgião ortopedista Dr.
James Styner e sua família se envolveram tragicamente em um
acidente de avião em um milharal em Nebraska. A resposta médica
em grande parte despreparada por parte daqueles que cuidam do Dr.
Styner e sua família posteriormente o obrigaram a agir. Dr. Styner
uniu forças com seu colega, Dr.
Paul “Skip” Collicott MD, FACS, e iniciou um curso intitulado
Advanced Trauma Life Support (ATLS). Hoje este curso inicialmente
pequeno tornou-se um movimento global.
O ATLS foi rapidamente adotado e promulgado agressivamente pelo
Comitê de Trauma. O primeiro curso foi realizado em 1980 e, desde
então, o ATLS tem sido diligentemente refinado e melhorado ano
após ano, década após década. Mais de um milhão de estudantes
foram ensinados em mais de 75 países. Do Nebraska ao Haiti, mais
de 60% dos cursos ATLS são agora ministrados fora da América do
Norte.
Foi também em 1976 que Don Trunkey, MD, FACS e o Committee
on Trauma (COT) publicaram Optimal Hospital Resources for Care
of the Injured, o primeiro documento destinado a definir e desenvolver
centros e sistemas de trauma. Este documento levou diretamente ao
programa Verification Review and Consultation (VRC) do COT e aos
seus 450 centros de trauma verificados nos Estados Unidos . Estes
dois programas transformaram o tratamento de pacientes feridos em
todo o mundo, resultando em centenas de milhares de vidas salvas.
Numa reviravolta interessante, o ATLS foi concebido como um
programa educacional e o VRC foi concebido como um conjunto de
padrões. Mas, de forma real, o ATLS padronizou o atendimento aos
pacientes traumatizados, e o VRC educou a comunidade traumatizada
sobre como fornecer o atendimento ideal aos pacientes traumatizados.
Assim, 1976 anunciou uma mudança radical e positiva no cuidado
de pacientes traumatizados. A Décima Edição do ATLS é a
atualização mais inovadora e criativa desde o início do curso ATLS.
Acredito que esta edição seja um testemunho adequado à memória
para um futuro melhor no cuidado dos feridos. Parabenizo os
pioneiros modernos desta Décima Edição. O desenvolvimento desta
edição foi liderado por uma equipe com comprometimento, zelo e
paixão semelhantes para melhorar. Minha esperança é que todos
aqueles que estudam e ensinam ATLS continuem corajosamente
esta busca para melhorar o atendimento aos feridos. Ao fazermos
isso, poderemos homenagear apropriadamente os pioneiros de 1976.
Ronald M. Stewart, MD, FACS
Presidente do Comitê de Trauma da ACS
em
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PREFÁCIO
Papel do americano
Colégio de Cirurgiões
Comitê de Trauma
O American College of Surgeons (ACS) foi fundado para melhorar o
atendimento aos pacientes cirúrgicos e há muito tempo é líder no
estabelecimento e manutenção da alta qualidade da prática cirúrgica
na América do Norte.
De acordo com esse papel, o Comitê de Trauma da ACS (COT) tem
trabalhado para estabelecer diretrizes para o atendimento de
pacientes traumatizados.
Assim, o COT patrocina e contribui para o desenvolvimento
contínuo do programa Advanced Trauma Life Support (ATLS). O
Curso para Estudantes ATLS não apresenta novos conceitos na
área de atendimento ao trauma; em vez disso, ensina métodos de
tratamento estabelecidos. Uma abordagem sistemática e concisa
para o atendimento precoce de pacientes traumatizados é a marca
registrada do Programa ATLS.
Esta Décima Edição foi desenvolvida para o ACS por membros do
Comitê ATLS e do ACS COT, outros Fellows individuais do Colégio,
membros da comunidade internacional ATLS e consultores não
cirúrgicos do Comitê que foram selecionados por sua competência
especial no tratamento de traumas e sua experiência em educação
médica. (As seções Prefácio e Agradecimentos deste livro contêm
os nomes e afiliações dessas pessoas.) O COT acredita que as
pessoas responsáveis por cuidar de pacientes feridos acharão as
informações extremamente valiosas. Os princípios de atendimento
ao paciente apresentados neste manual também podem ser benéficos
para pessoas envolvidas no cuidado de pacientes com doenças não
relacionadas a trauma.
Pacientes feridos apresentam uma ampla gama de problemas
complexos. O curso para estudantes ATLS é uma abordagem concisa
para avaliar e gerenciar pacientes com lesões múltiplas.
O curso fornece aos provedores conhecimentos e técnicas
abrangentes que são facilmente adaptáveis para atender às suas
necessidades. Os alunos que usarem este manual aprenderão uma
maneira segura de executar cada técnica. A ACS reconhece que
existem outras abordagens aceitáveis. Porém, os conhecimentos e
habilidades ensinados no curso são facilmente adaptados a todos os
locais de atendimento desses pacientes.
O Programa ATLS é revisado pelo Comitê ATLS aproximadamente
a cada quatro anos para responder às mudanças
n NO ÍNDICE
no conhecimento disponível e incorporar habilidades mais novas e
talvez ainda mais seguras. Os Comités ATLS de outros países e
regiões onde o programa foi introduzido participaram no processo
de revisão e o Comité ATLS aprecia as suas contribuições
excepcionais.
Novidade nesta edição
Esta décima edição do Manual do Curso de Suporte Avançado de
Vida no Trauma reflete diversas mudanças destinadas a aprimorar
o conteúdo educacional e sua apresentação visual.
Atualizações de conteúdo
Todos os capítulos foram reescritos e revisados para garantir uma
cobertura clara do conteúdo científico mais atualizado, que também
está representado em referências atualizadas. As novidades desta
edição são:
• Estações de habilidades completamente revisadas com base em
cenários em desenvolvimento
• Ênfase na equipe de trauma, incluindo um novo
Seção de trabalho em equipe no final de cada capítulo e
um novo apêndice com foco nos recursos da equipe
Gerenciamento no ATLS •
Recursos expandidos de armadilhas em cada capítulo para
identificar medidas preventivas correlacionadas destinadas a
evitar as armadilhas
• Habilidades adicionais no controle de hemorragia local,
incluindo tamponamento de feridas e aplicação de
torniquete
• Adição da nova Escala de Coma de Glasgow (ECG)
• Uma atualização da terminologia relativa à imobilização da
coluna vertebral para enfatizar a restrição do movimento
da coluna vertebral
• Muitas fotografias novas e informações médicas
ilustrações, bem como algoritmos de gerenciamento
atualizados, ao longo do manual
vii
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viii PREFÁCIO

Aplicativo móvel MyATLS deve ser acompanhado do símbolo de direito consuetudinário de

propriedade da marca registrada.
O curso continua a fazer uso do aplicativo móvel
MyATLS com compatibilidade universal iOS e
Android. O aplicativo está repleto de conteúdo de
Colégio Americano de
referência útil para recuperação à beira do leito do
hospital e para revisão quando você quiser. Comitê de Cirurgiões
é Trauma
O conteúdo inclui:

• Visuais interativos, como algoritmos de tratamento Ronald M. Stewart, MD, FACS

e identificação por raios X Comitê de Trauma, Presidente
Presidente do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões
• Segmentos de vídeo Just in Time capturando habilidades importantes

• Calculadoras, como calculadora de queimaduras pediátricas Witten B. Russ Professor e Presidente do Departamento de Cirurgia
para determinar a administração de fluidos
UT Saúde San Antonio
• Animações, como manejo das vias aéreas e cricotireoidotomia Santo Antônio, Texas
cirúrgica Estados Unidos

Alunos, instrutores, coordenadores e educadores são incentivados a
acessar e usar regularmente esta importante ferramenta.
Vídeo de habilidades
Como parte do curso, o vídeo é fornecido através do MyATLS.
com para mostrar habilidades críticas com as quais os provedores
devem estar familiarizados antes de fazer o curso. As Skill Stations
durante o curso darão aos provedores a oportunidade de ajustar o
desempenho das habilidades em preparação para a avaliação prática.
Uma revisão das competências demonstradas antes de participar nas
estações de competências irá melhorar a experiência do aluno.
Notas editoriais
Michael F. Rotondo, MD, FACS
Programa de Trauma, Diretor Médico
CEO, Grupo da Faculdade de Medicina da Universidade de Rochester
Vice-Reitor de Assuntos Clínicos – Faculdade de Medicina
Professor de Cirurgia – Divisão de Cirurgia de Cuidados Agudos
Vice-presidente de Administração – Strong Memorial Hospital
Presidente eleito – Associação Americana para a Cirurgia do Trauma
Centro Médico da Universidade de Rochester
Rochester, Nova York
Estados Unidos
Comitê de Avançado
Suporte de Vida em Trauma do Comitê de
Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões

O Comitê de Trauma da ACS é referido como COT ou Comitê da ACS,

e o(s) Presidente(s) Estadual/Provincial é(são) referido(s) como
Presidente(s) S/P. Sharon M. Henry, médica, FACS
A natureza internacional desta edição do Manual do Aluno ATLS Presidente do Comitê ATLS
pode exigir alterações nos termos comumente usados para facilitar a Anne Scalea Professora de Cirurgia
compreensão por todos os alunos e professores do programa. Escola de Medicina da Universidade de Maryland
Centro Médico da Universidade de Maryland RA Cowley
Advanced Trauma Life Support® e ATLS® são marcas registradas Shock Trauma Center
e marcas de serviço de propriedade do American College of Baltimore, Maryland
Surgeons e não podem ser usadas por indivíduos ou entidades fora Estados Unidos
da organização ACS COT para seus produtos e serviços sem a
aprovação da ACS. Saud A. Al Turki, MD, FACS
Conseqüentemente, qualquer reprodução de uma ou de ambas as Ministério de Assuntos de Saúde da Guarda Nacional, King Abdulaziz
marcas em conjunto direto com o Programa ACS ATLS dentro da Medical City
organização ACS Committee on Trauma Universidade Rei Saud Bin Abdulaziz de Ciências da Saúde

n NO ÍNDICE
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ix PREFÁCIO

Riade Martin S. Keller, MD, FACS, FAAP Professor

Arábia Saudita
Coronel (aposentado) Mark W. Bowyer, MD, FACS
Ben Eiseman Professor de Cirurgia
Chefe, Cirurgia de Trauma e Combate
Diretor Cirúrgico de Simulação, Departamento de Cirurgia The
Uniformed Services University Walter Reed
National Military Medical Center Bethesda, Maryland
Estados Unidos
Associado de Cirurgia St. Louis
Children's Hospital Escola de
Medicina da Universidade de Washington St. Louis,
Missouri Estados Unidos
Gilberto KK Leung, MBBS, FRCS, PhD Professor
Clínico Associado da Universidade
de Hong Kong Queen Mary University Pok Fu Lam Hong Kong

Kimberly A. Davis MD, MBA, FACS, Professora de

Cirurgia da FCCM, Trauma Vice- R. Todd Maxson, MD, Professor de
Presidente para Assuntos Clínicos Escola Cirurgia da FACS
de Medicina de Yale Chefe de Universidade de Arkansas para Ciências Médicas Diretor
Cirurgia Geral, Trauma e Cuidados Intensivos Cirúrgicos Diretor Médico de Trauma Hospital
Infantil de Arkansas Little Rock,
Médico de Trauma Yale New Arkansas Estados Unidos
Haven Hospital New Haven,
Connecticut Estados Unidos
Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, FAANS Diretor de
Educação Neurocirúrgica William Beaumont
Julie A. Dunn, MD, MS, Diretora Médica Hospital Royal Oak Professor de Neurocirurgia
da FACS, Pesquisa e Educação em Trauma UC Health Oakland University William
Northern Colorado Loveland, Colorado Beaumont School of Medicine Royal Oak, Michigan Estados Unidos
Estados Unidos Diretor,
Michigan Head and Spine
Institute
Peter F. Ehrlich, MD, Professor Southfield, Michigan Estados Unidos
FACS CS
Mott Children's Hospital Ann Arbor,
Michigan, Estados Unidos
Neil G. Parry, MD, FACS, Diretor Médico
do FRCSC, Professor Associado do
James R. Ficke, MD, Professor de Programa de Trauma de Cirurgia e Cuidados Intensivos
Cirurgia Ortopédica da FACS Johns Centro de Ciências da Saúde de Londres
Hopkins Hospital Baltimore, Schulich School of Medicine, Western University London,
Maryland, Estados Unidos Ontário Canadá

Glen A. Franklin, MD Professor Bruce Potenza, MD, FACS

FACS Cirurgião de cuidados intensivos, trauma
Faculdade de Medicina da Universidade de Louisville Centro Médico UCSD
Louisville, Kentucky San Diego, Califórnia
Estados Unidos Estados Unidos

Maria Fernanda Jiménez, MD, FACS Martin A. Schreiber MD, professor FACS
Cirurgião geral e chefe da Divisão de Trauma, Cuidados Intensivos e Cirurgia Aguda
Hospital Universitário MEDERI Oregon Health &
Bogotá, Distrito Capital Science University Portland, Oregon Estados
Colômbia Unidos

n NO ÍNDICE
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x PREFÁCIO

Gary A. Vercruysse, MD, FACS Lewis E. Jacobson, MD, FACS

Diretor de Serviços de Queimados Presidente, Departamento de Cirurgia
Professor Associado de Cirurgia, Divisão de Trauma, Queimaduras, Diretor, Trauma e Cuidados Intensivos Cirúrgicos
Cirurgia de Cuidados Agudos e Cuidados Críticos Cirúrgicos Hospital São Vicente de Indianápolis
Escola de Medicina da Universidade do Arizona Indianápolis, Indiana
Tucson, Arizona Estados Unidos
Estados Unidos
Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS
Robert J. Winchell, MD, FACS Cirurgião Geral e Trauma
Chefe, Divisão de Trauma, Queimaduras, Cuidados Agudos e Críticos Hospital das Clinicas–University of São Paulo
Diretor do Centro de Trauma São Paulo, São Paulo
Medicina Weill Cornell Brasil
Centro Médico Weill Cornell Presbiteriano de Nova York
Nova Iorque, Nova Iorque John P. Sutyak, EdM, MD, FACS
Estados Unidos Diretor, Centro de Trauma do Sul de Illinois
Professor Associado de Cirurgia
Escola de Medicina da Universidade Southern Illinois
Springfield, Illinois,
Membros Associados do Estados Unidos
Comitê de Avançado
Suporte de Vida em Trauma de
o Colégio Americano Ligações para o
Comitê de Cirurgiões Comitê de Avançado
é Trauma Suporte de Vida em Trauma de
o Colégio Americano
Comitê de Cirurgiões
Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS
Diretor de Trauma é Trauma
Sistema de Saúde São José Misericórdia
Ann Arbor, Michigan
Estados Unidos Michael Murray, médico
Cirurgia geral
Megan L. Brenner, MD FACS Hospital Comunitário Banner Churchill
Professor Assistente de Cirurgia Faíscas, Nevada
Centro Médico da Universidade de Maryland Estados Unidos
Baltimore, Maryland
Estados Unidos Clark West, MD FACR
Co-Diretor de Curso
Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS Ciências da Saúde da Universidade do Texas
Diretor Médico Associado, Clínica de Trauma e Resultados do Faculdade de Medicina de Houston
Paciente Houston, Texas
Legacy Emanuel Medical Center Estados Unidos
Portland, Oregon
Estados Unidos

Oscar D. Guillamondegui, MD, MPH, FACS

Professor de Cirurgia
Diretor Médico de Trauma
Centro Médico da Universidade Vanderbilt
Nashville, Tennessee
Estados Unidos

n NO ÍNDICE
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XI PREFÁCIO

Ligação Internacional Colégio Americano de

à Comissão de Médicos de Emergência
Vida em Trauma Avançada Contatos com o Comitê de Vida em Trauma Avançado
Apoio do americano
Colégio de Cirurgiões Apoio do americano
Comitê de Trauma Colégio de Cirurgiões
Comitê de Trauma

Karen J. Brasel, MD, FACS

Professor e Diretor do Programa Christopher Cribari, MD
Universidade de Saúde e Ciências de Oregon Diretor Médico, Cirurgia de Cuidados Agudos, Centro Médico das
Portland, Oregon Montanhas Rochosas, Universidade de Colorado Health
Estados Unidos Loveland, Colorado
Estados Unidos

Christopher S. Kang, MD, FACEP

Sociedade Americana de Médico Assistente, Medicina de Emergência, Madigan Army Medicine
Contato com Anestesiologistas Center

à Comissão de Tacoma, Washington

Estados Unidos
Vida em Trauma Avançada
Apoio do americano
Colégio de Cirurgiões Vida em Trauma Avançada
Comitê de Trauma Apoie o Educador Sênior
Conselho Consultivo

Richard P. Dutton, MD, MBA

Debbie Paltridge, MHlthSc (ED)
Michael Murray, médico Conselho Consultivo de Educadores Sênior, Presidente
Cirurgia geral Educador Principal
Hospital Comunitário Banner Churchill Colégio Real de Cirurgiões da Australásia
Faíscas, Nevada Melbourne, Vitória
Estados Unidos Austrália

Joe Acker, EMT-P, MPH

Atendimento Avançado de Trauma para
Enfermeiros Ligação para o
Comitê de Avançado
Diretor Executivo, Sistema EMS Regional de Birmingham
Universidade do Alabama em Birmingham
Birmingham, Alabama
Estados Unidos

Suporte de Vida em Trauma do American

Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C), FACS, RPVI
College of Professor Assistente, Consultor Vascular e Endovascular
Comitê de Cirurgiões de Cirurgia
Trauma Reitor Associado, Assuntos Acadêmicos e Estudantis, Faculdade
de Medicina
Universidade Rei Saud Bin Abdulaziz de Ciências da Saúde
Jan Howard, MSN, RN, Presidente, Comitê ATCN Jidá
Bend Sul, Indiana Arábia Saudita
Estados Unidos

n NO ÍNDICE
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xii PREFÁCIO

Jacqueline Bustraan, MSc Vida em Trauma Avançada

Conselheiro Educacional, Formador e Pesquisador
Coordenador de Suporte
Centro Médico da Universidade de Leiden/BOAT (Bustraan
Organização, Aconselhamento e Formação) Comitê
Liderar
Os Países Baixos Lesley Dunstall, RN
Comitê Coordenador ATLS, Presidente
Marzellus Hofmann, MD, MME Coordenador Nacional, EMST/ATLS Australásia
Reitor de Educação Médica e Assuntos Estudantis Colégio Real de Cirurgiões da Australásia
Universidade Witten/Herdecke, Faculdade de Saúde Adelaide do Norte, Sul da Austrália
Witten, Renânia do Norte-Vestfália Austrália
Alemanha
Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN
Elizabeth Vallejo de Solezio Comitê Coordenador ATLS, Vice-Presidente
Educação Nacional, COT Equador Coordenadora de Extensão em Trauma
Quito Centro Médico da Universidade Vanderbilt
Equador Nashville, Tennessee
Estados Unidos
Claus Dieter Stobaus, ME, ED
Programa de Pós-Graduação em Educação Mary Asselstine, RN
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Centro de Ciências da Saúde Sunnybrook
Porto Alegre, Rio Grande do Sul Toronto, Ontario
Brasil Canadá

John P. Sutyak, EdM, MD, Diretor FACS, Ryan Bales, RN

Southern Illinois Trauma Center Professor ATLS Coordinator
Associado de Cirurgia Southern Programa de Trauma CNIII
Illinois University School of Medicine Springfield, Illinois Sacramento, Califórnia
Estados Unidos Estados Unidos

Vilma Cabedelo
Heba Youssef Mohamed Sayed, Professora MD e Secretaria de Cursos de Trauma, Pró-Reitoria de Pós-Graduação
Chefe do Departamento de Medicina Forense e Toxicologia Clínica Universidade Rei Saud Bin Abdulaziz de Ciências da Saúde
Universidade de Port Said Riade
Port Said, Egito República Arábia Saudita
Árabe do Egito
Sally Campbell, RN, BA
Coordenador do Curso ATLS
Kum Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD Centro Médico Kaiser, Vacaville, Califórnia
Consultor sênior Centro Médico David Grant, Base Aérea de Travis,
Hospital Tan Tock Seng Califórnia
Cingapura Estados Unidos

Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD

Professor
Faculdade das Américas (FAM)
São Paulo, São Paulo
Brasil

Agienszka Gizzi
Coordenador de Programas Regionais e Internacionais
O Royal College of Surgeons da Inglaterra
Londres
Reino Unido

n NO ÍNDICE
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xiii PREFÁCIO

Betty Jean Hancock, médica, FRCSC, FACS

Professor Associado, Cirurgia Pediátrica e Cuidados Intensivos
Universidade de Manitoba
Hospital Infantil de Winnipeg/Centro de Ciências da Saúde
Winnipeg, Manitoba
Canadá

Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN

Educador Clínico para Serviços de Trauma
Eskenazi Saúde
Indianápolis, Indiana
Estados Unidos

Marta Romero
ATLS Coordinator
AMDA-Bolívia
Santa Cruz da Serra
Bolívia

n NO ÍNDICE
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AGRADECIMENTOS

É claro que muitas pessoas são responsáveis pelo desenvolvimento da Décima Marlena Libman
Edição, mas a notável equipe do Escritório do Programa ATLS merece menção Coordenador do Programa de Educação em Trauma
especial. A sua dedicação e trabalho árduo não só produziram a nova edição, O Colégio Americano de Cirurgiões
garantindo que cada uma seja melhor que a anterior, mas também facilitam a sua Chicago, Illinois
utilização em centenas de cursos em todo o mundo todos os anos. Estados Unidos

Freddie Scruggs
Coordenador do Programa de Educação em Trauma
Monique Drago, MA, EdD O Colégio Americano de Cirurgiões
Gerente de Programas de Educação em Trauma Chicago, Illinois
O Colégio Americano de Cirurgiões Estados Unidos
Chicago, Illinois
Estados Unidos Germaine Suíça
Coordenador de Programa, Programas de Educação em Trauma (LMS)

Ryan Hieronymus, MBA, PMP O Colégio Americano de Cirurgiões

Gerente de Projetos de Educação em Trauma Chicago, Illinois
O Colégio Americano de Cirurgiões Estados Unidos
Chicago, Illinois
Estados Unidos

Pascale Leblanc Colaboradores

Gerente de Projetos de Educação em Trauma
O Colégio Americano de Cirurgiões Ao desenvolver esta revisão, recebemos muita ajuda de muitas
Chicago, Illinois pessoas – quer estivessem revisando informações em reuniões,
Estados Unidos enviando imagens ou avaliando pesquisas. ATLS agradece aos
seguintes colaboradores pelo seu tempo e esforço no
Kathryn Forte desenvolvimento da Décima Edição.
Gerente de Programa, Programas de Educação em Trauma (LMS)
O Colégio Americano de Cirurgiões
Chicago, Illinois Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C), FACS, RPVI
Estados Unidos Professor Assistente, Consultor Vascular e Endovascular
Cirurgia; Reitor Associado, Assuntos Acadêmicos e Estudantis,
Outono Zarlengo Faculdade de Medicina
Gerente de Programas, Programas de Educação em Trauma (CME/CE) Universidade Rei Saud Bin Abdulaziz de Ciências da Saúde
O Colégio Americano de Cirurgiões Jidá
Chicago, Illinois Arábia Saudita
Estados Unidos
Joe Acker, EMT-P, MPH
Diretor Executivo, Sistema EMS Regional de Birmingham
Emily Ladislas Universidade do Alabama em Birmingham
Coordenador de Programas, Programas de Educação em Trauma (CME/CE) Birmingham, Alabama
O Colégio Americano de Cirurgiões Estados Unidos
Chicago, Illinois
Estados Unidos

n NO ÍNDICE xv
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xvi AGRADECIMENTOS

Suresh Agarwal, MD, FACS Ryan Bales, RN

Professor de Cirurgia ATLS Coordinator
Universidade de Wisconsin Programa de Trauma CNIII
Madison, Wisconsin Sacramento, Califórnia
Estados Unidos Estados Unidos

Jameel Ali, MD, MMedEd, FRCSC, FACS Raphael Bonvin, MD, MME
Professor de Cirurgia Chefe da Unidade Educacional
Universidade de Toronto Faculdade de Biologia e Medicina
Toronto, Ontario Lausana
Canadá Suíça

Hayley Allan, BA (hons), Dip Ed, MEd, MRes Bertil Bouillon, MD

Educador Nacional, ATLS Reino Unido Professor e Presidente do Departamento de Trauma e
O Royal College of Surgeons da Inglaterra Cirurgia Ortopédica
Londres Universidade de Witten/Herdecke, Colônia Merheim
Inglaterra Centro médico
Colônia
Saud Al Turki, MD, FACS Alemanha
Ministério dos Assuntos de Saúde da Guarda Nacional, Rei Abdulaziz
Cidade Médica Mark W. Bowyer, MD, Membro do
Universidade Rei Saud Bin Abdulaziz de Ciências da Saúde Conselho do FACS ATLS Alemanha Col.
Riade Ben Eiseman Professor de Cirurgia; Chefe, Cirurgia de Trauma e
Reino da Arábia Saudita Combate; Diretor Cirúrgico do Departamento de Simulação de
Cirurgia
Mary Asselstine, RN da Uniformed Services University; Centro Médico Militar Nacional
Centro de Ciências da Saúde Sunnybrook Walter Reed Bethesda, Maryland, Estados
Toronto, Ontario Unidos
Canadá

Mahmood Ayyaz, MBBS, FCPS, FRCS, FACS Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, Diretora de Trauma
Professor de Cirurgia, Instituto de Serviços de Ciências Médicas; da FACS St. Joseph
Conselheiro e Diretor do Programa Nacional de Residência; Mercy Health System Ann Arbor, Michigan
Diretor Nacional de Curso, ATLS Paquistão Estados Unidos
Serviços Hospitalares
Faculdade de Médicos e Cirurgiões Paquistão
Não Frank Branicki, MB, BS, DM, FRCS, FRCS(Glasg),
Paquistão FRACS, FCSHK, FHKAM, FCSECSA, FACS
Professor e Presidente do Departamento de Cirurgia
Mark Bagnall, BMedSc(Hons), MBChB(Hons), MSc, Universidade dos Emirados Árabes Unidos
Doutorado, MRCS(Eng.) Al-Ain
Registrador Especialista em Cirurgia Geral; Cirurgia geral Emirados Árabes Unidos
Representante ATLS Reino Unido
Grupo Diretor Susan Briggs, MD, MPH, FACS
Reino Unido Diretor, Instituto Internacional de Trauma e Desastres
Hospital Geral de Massachusetts
Andrew Baker, MBChB, FRCS(Orth), FCS(Orth), SA Boston, Massachusetts
Consultor sênior Estados Unidos
Hospital Entabeni
Durban George Brighton, MBBS, bacharelado com honras, MSc, PGCE
África do Sul Med Ed.
Bolsista Empreendedor Clínico NHS England Royal
Devon e Exeter NHS Foundation Trust Exeter England

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xvii AGRADECIMENTOS

Bertil Bouillon, MD Juan Carlos Puyana, MD, FACS

Professor e Presidente do Departamento de Trauma e Professor de Cirurgia, Medicina Intensiva e Clínica
Cirurgia Ortopédica Medicina Translacional
Universidade de Witten/Herdecke, Colônia Merheim Universidade de Pittsburgh
Centro médico Pittsburgh, Pensilvânia
Colônia Estados Unidos
Alemanha
Narain Chotirosniramit, MD, FACS, FICS, FRCST
Guy Brisseau, MD, MEd, FACS Chefe da Unidade de Trauma e Cuidados Intensivos; Departamento de
Diretor, Trauma Pediátrico; Diretor, Educação Cirúrgica Cirurgia, Faculdade de Medicina
Centro Médico e de Pesquisa Sidra Universidade de Chiangmai
Doha Chiang Mai
Catar Tailândia

Troy Browne, MBChB, FCA(SA), FANZCA, FCICM Ian Civil, MBChB, FRACS, FACS
Líder Médico – Anestesia, Radiologia e Cirurgia Diretor de Serviços de Trauma
Serviços; Diretora de Cuidados Intensivos/Unidade de Alta Dependência Hospital Municipal de Auckland
Conselho de Saúde do Distrito de Bay of Plenty Auckland
Porta Nova Zelândia
Nova Zelândia
Keith Clancy, MD, MBA, FACS
Shane Brun, MD, M.Trauma, M.Ed, FFSEM (Reino Unido), Diretor Médico de Trauma
FACRRM, Professor Centro Médico Geisinger Wyoming Valley
Associado FRACGP Wilkes-Barre, Pensilvânia
James Cook University Estados Unidos
Queensland
Austrália Pedro Clementes

Stephen Bush, MA (Oxon), FRCS, FRCEM Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS Legacy
Consultor em Medicina de Emergência Emanuel Medical Center Portland,
Hospitais Universitários de Leeds Oregon, Estados
Confie em Leeds, West Yorkshire Unidos
Reino Unido
Jaime Cortes-Ojeda, MD, Chefe do
Jacqueline Bustraan, MSc Departamento de Cirurgia do
Conselheiro Educacional, Instrutor e Pesquisador FACS Hospital Nacional Infantil "Dr. Carlos Saenz Herrera"
Centro Médico da Universidade de Leiden/BOAT (Bustraan São José
Organização, Aconselhamento e Formação) Costa Rica
Liderar
Os Países Baixos Renn J. Crichlow, MD MBA Cirurgião
de Trauma Ortopédico St. Vincent
Vilma Cabedelo Indianapolis Trauma Center OrthoIndy Hospital
Secretaria de Cursos de Trauma, Pró-Reitoria de Pós-Graduação Indianápolis, Indiana
Universidade Rei Saud Bin Abdulaziz de Ciências da Saúde Estados Unidos
Riade
Reino da Arábia Saudita
Scott D'Amours, MD, FRCS(C), FRACS, FRCS(Glasg)
Sally Campbell, RN, BA Cirurgião de Trauma, Diretor de Trauma
Diretor de Curso ATLS Hospital Liverpool
Centro Médico Kaiser/Centro Médico David Grant Sydney, Nova Gales do Sul
Base Aérea de Vacaville/Travis, Califórnia Austrália
Estados Unidos

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xviii AGRADECIMENTOS

Marc DeMoya, MD, FACS Esteban Foianini, MD, FACS

Professor Associado de Cirurgia Diretor médico
Hospital Geral de Massachusetts/Escola Médica de Harvard Clínica Foianini
Boston, Massachusetts Santa Cruz da Serra
Estados Unidos Bolívia

Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS Adam Fox, DPM, DO, FACS
Cirurgião Geral e Trauma Professor Assistente de Cirurgia e Chefe da Seção de Trauma
Hospital das Clinicas–University of São Paulo Divisão de Cirurgia de Trauma e Cuidados Intensivos, Rutgers NJMS;
São Paulo, São Paulo Diretor Médico Associado de Trauma, NJ Trauma Center
Brasil Newark, Nova Jersey
Estados Unidos
Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD
Professor Robert Michael Galler, DO, FACS, FACOS
Faculdade das Américas (FAM) Professor Associado de Neurocirurgia e Ortopedia;
São Paulo, São Paulo Codiretor, Comprehensive Spine Center, Institute for
Brasil Neurociências Avançadas
Centro Médico da Universidade Stony Brook
Jay Doucet, MD, FRCSC, FACS Long Island, Nova York
Professor de Cirurgia Estados Unidos
Universidade da Califórnia, San Diego
San Diego, Califórnia Raj Gandhi, MD
Estados Unidos Diretor Médico de Trauma
Rede de Saúde JPS
Julia A. Dunn, MD, MS, Diretora Forte Worth, Texas
Médica da FACS, Pesquisa e Educação em Trauma UC Estados Unidos
Health Northern Colorado Loveland,
Colorado Estados Unidos Naisan Garraway, CD, FRCSC, FACS
Diretor Médico, Programa de Trauma
Hospital Geral de Vancouver
Lesley Dunstall, RN Vancouver, Colúmbia Britânica
Coordenador Nacional; EMST/ATLS Austrália Canadá
Colégio Real de Cirurgiões da Australásia
Adelaide do Norte, Sul da Austrália Subash Gautam, MB, FRCS (Eng, Edn e Glasg), FACS
Austrália Chefe de departamento
Hospital Fujairah
David Efron, MD, FACS Fujairah
Professor de Cirurgia; Chefe da Divisão de Cirurgia de Cuidados Agudos; Emirados Árabes Unidos
Diretor de Trauma Adulto
Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Julie Gebhart, PA-C
Baltimore, Maryland Médico Líder de Trauma Ortopédico; Assistente de gerente,
Estados Unidos Provedores de prática avançada ortopédica
Hospital OrthoIndy
Froilan Fernandez, MD, FACS Indianápolis, Indiana
Presidente, ACS-COT Chile; Equipe cirúrgica sênior associada Estados Unidos
Hospital do Trabalhador
Santiago Agienszka Gizzi
Chile Coordenador de Programas Regionais e Internacionais
O Royal College of Surgeons da Inglaterra
John Fildes, MD, FACS Londres
Professor da Fundação; Cadeira, Cirurgia; Chefe, Divisão de Agudos Reino Unido
Cirurgia de Cuidados; Diretor do Programa, Bolsa de Cirurgia de Cuidados Agudos

Universidade de Nevada, Escola de Medicina de Reno

Las Vegas, Nevada
Estados Unidos

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xix AGRADECIMENTOS

Oscar Guillamondegui, MD, MPH, FACS Roxolana Horbowyj, MD, MSChE, FACS
Professor de Cirurgia, Diretor Médico de Trauma Professor Assistente de Cirurgia, Departamento de Cirurgia
Centro Médico da Universidade Vanderbilt Serviços Uniformizados Universidade de Ciências da Saúde/
Nashville, Tennessee Centro Médico Militar Nacional Walter Reed
Estados Unidos Bethesda, Maryland
Estados Unidos
Betty Jean (BJ) Hancock, MD, FRCSC, Professora
Associada FACS, Cirurgia Pediátrica e Cuidados Intensivos da David B. Hoyt, MD, Diretor
Universidade de Manitoba; Hospital Infantil de Winnipeg/Centro de Executivo da FACS
Ciências da Saúde Winnipeg, Manitoba American College of Surgeons Chicago,
Canadá Illinois, Estados
Unidos

Paul Harrison, MD, FACS Eliesa Ing, MD

Diretor Médico de Trauma da Divisão Continental do HCA; Oftalmologista da equipe, Portland VA HSC
Diretor Médico Associado, Professor Clínico de Cirurgia Professor Assistente, Casey Eye Institute/OHSU
Centro Médico Wesley/Escola de Medicina KU Portland, Oregon
Wichita, Kansas Estados Unidos
Estados Unidos
Lewis Jacobson, MD, Presidente
Coronel (aposentado) Walter Henny, da FACS, Departamento de Cirurgia; Diretor de Trauma e Cuidados
MD Hospital Universitário e Faculdade de Medicina Intensivos Cirúrgicos St.
de Rotterdam, Vincent Indianapolis Hospital Indianápolis,
Holanda Indiana Estados Unidos

Sharon M. Henry, MD, FACS Anne

Scalea Professora de Cirurgia da Randeep Jawa, MD, FACS
Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland; Centro Médico Professor Clínico de Cirurgia
da Universidade de Maryland RA Cowley Shock Trauma Center Escola de Medicina da Universidade Stony Brook
Baltimore, Stony Brook, Nova York
Maryland, Estados Unidos Estados Unidos

Maria Fernanda Jiménez, MD, FACS

Fergal Hickey, FRCS, FRCSEd, DA (Reino Unido), FRCEM, FIFEM Cirurgião geral
Diretor Nacional, ATLS Irlanda; Consultor em Emergência Hospital Universitário MEDERI
Medicamento Bogotá, Distrito Capital
Hospital Universitário de Sligo Colômbia
Sligo
Irlanda Aaron Joffe, DO, FCCM
Professor Associado de Anestesiologia
Marzellus Hofmann, MD, MME Universidade de Washington, Centro Médico Harborview
Reitor de Educação Médica e Assuntos Estudantis Seattle, Washington
Universidade Witten/Herdecke, Faculdade de Saúde Estados Unidos
Witten, Renânia do Norte-Vestfália

Alemanha Kimberly Joseph, MD, FACS, Presidente da

Divisão FCCM , Departamento de Cuidados Intensivos e Prevenção
Annette Holian de Trauma , Departamento de Trauma e Queimaduras
Diretor Clínico de Cirurgia e Serviços Perioperatórios Hospital John H. Stoger do Condado de Cook
Força Aérea Real Australiana Chicago, Illinois,
Estados Unidos

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AGRADECIMENTOS

Haytham Caffer, MD, MPH, FACS Sarvesh Logsetty, MD, FACS, FRCS(C)
Diretor de Segurança e Qualidade do Paciente; Diretor de Clínica Professor Associado, Diretor, Unidade de Queimados de Bombeiros de Manitoba
Pesquisa, Trauma, Cirurgia de Emergência e Cirurgia Crítica Universidade de Manitoba
Cuidado Winnipeg, Manitoba
Hospital Geral de Massachusetts e Harvard Medical Canadá
Escola
Boston, Massachusetts Siew Kheong Lum, MBBS, FRCSEd, FACS, FRACS
Estados Unidos (Exmo.), FAMM, FAMS
Professor de Cirurgia e Diretor do Programa ATLS
Martin Keller, MD, FACS, Professor Hospital Sungai Buloh
Associado de Cirurgia da FAAP Kuala Lumpur
Hospital Infantil de St. Louis; Escola de Medicina da Universidade Malásia
de Washington St.
Louis, Missouri Estados Patrizio Mao, MD, FACS
Unidos Empresa Hospitalar Universitário
São Luís Gonzaga
John Kortbeek, MD, FRCSC, FACS Orbassano, Turim
Professor do Departamento de Cirurgia, Cuidados Intensivos e Itália
Anestesia
Faculdade de Medicina Cumming, Universidade de Calgary Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN
Calgary, Alberta Educador Clínico para Serviços de Trauma
Canadá Hospital Eskenazi
Indianápolis, Indiana
Deborah A. Kuhls, MD, Professora de Estados Unidos
Cirurgia da FACS
Faculdade de Medicina da Universidade de Nevada Katherine Martin, MBBS, FRACS
Las Vegas, Nevada, Cirurgião de trauma
Estados Unidos Hospital Alfredo
Melbourne, Vitória
Sunir Kumar, MD Austrália
Clínica Cleveland
Cleveland, Ohio Sean P. McCully, MD, MS
Estados Unidos Surgical Critical Care Fellow
Departamento de Cirurgia
Eric Kuncir, MD, MS, FACS Oregon Health and Science University Portland,
Chefe da Divisão de Cirurgia Geral de Emergência; Clínico Oregon Estados
Professor de Cirurgia Unidos
Universidade da Califórnia, Irvine
Laranja, Califórnia Chad McIntyre, BS, NRP, FP-C
Estados Unidos Gerente, Trauma e Serviços de Voo
UF Saúde Jacksonville
Claus Falck Larsen, DMSc, consultor Jacksonville, Flórida
MPA, Estados Unidos
Clínica no TraumaCentre
Rigshospitalet Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, FAANS Diretor de
Universidade do Sul da Dinamarca Educação Neurocirúrgica William Beaumont
Copenhague Hospital Royal Oak Professor de Neurocirurgia
Dinamarca Oakland University William
Beaumont School of Medicine Royal Oak, Michigan Estados Unidos
Gilberto KK Leung, MBBS, FRCS, PhD Professor Diretor,
Clínico Associado da Universidade Michigan Head and Spine
de Hong Kong Queen Mary University Pok Fu Lam Hong Kong Institute
Southfield, Michigan Estados Unidos

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xxi AGRADECIMENTOS

Mahesh Misra, MD, FACS Debbie Paltridge, MHlthSc (ED)

Diretor Educador Principal
Instituto de Ciências Médicas de toda a Índia Colégio Real de Cirurgiões da Australásia
Nova Delhi Melbourne, Vitória
Índia Austrália

Soledad Montón Neil Parry, MD, FACS, FRCSC

Médico do Serviço de Saúde de Navarra Diretor Médico, Programa de Trauma; Professor Associado de
Serviço de Saúde de Navarra Cirurgia e cuidados intensivos
Pamplona Centro de Ciências da Saúde de Londres; Escola Schulich de
Espanha Medicina, Universidade Ocidental
Londres, Ontário
Hunter Moore, MD Canadá
Bolsista de Pesquisa em Trauma

Universidade do Colorado Alberto Pierce

Denver, Colorado
Estados Unidos Hermanus Jacobus Christoffel Du Plessis, MB, ChB,
MMed(Cirurgia), FCS(SA), FACS
John Ng, MD, MS, FACS
Chefe da Divisão de Plástica Oculofacial, Orbital e Travis Polk, MD, Comandante
Cirurgia reconstrutora; Professor, Departamentos de FACS, Corpo Médico, Marinha dos EUA; Diretor Cirúrgico, Centro
Oftalmologia e Otorrinolaringologia/Cirurgia de Cabeça e Pescoço de Simulação de Saúde e Treinamento de Biocompetências
Casey Eye Institute – Oregon Saúde e Ciência Naval Medical Center Portsmouth
Universidade Portsmouth, Virgínia
Portland, Oregon Estados Unidos
Estados Unidos
Bruce Potenza, MD, FACS
Nnamdi Nwauwa, MSCEM, MPH, MBBS Cirurgião de cuidados intensivos, trauma
Diretor, Treinamento e Serviços Clínicos Centro Médico UCSD
Resposta de Emergência Internacional San Diego, Califórnia
Porto Harcourt, Nigéria Estados Unidos

James V. O'Connor MD, Professor de Tarek Razek, MD, FRCSC, FACS

Cirurgia da FACS, Chefe da Escola de Medicina da Universidade de Chefe, Divisão de Cirurgia de Trauma
Maryland, Centro de Saúde da Universidade McGill
Trauma Torácico e Vascular R Adams Cowley Montreal, Quebeque
Shock Trauma Center Baltimore, Maryland, Canadá
Estados Unidos
Martin Richardson, MBBS, MS, FRACS
Reitor Clínico Associado
Roddy O'Donnell, MBBS, MA, PhD, FRCPCH, MRCP, Hospital Epworth, Universidade de Melbourne
FFICM Melbourne, Vitória
Consultora Pediatra e Diretora da UTIP Austrália
Hospital Addenbrooke
Cambridge Avraham Rivkind, MD, FACS
Reino Unido Chefe da Divisão de Medicina de Emergência e Trauma de Choque
Unidade

Giorgio Olivero, MD, FACS Centro Médico Hadassah

ATLS Program Director; Professor of Surgery Jerusalém
Departamento de Ciências Cirúrgicas, Universidade de Torino Israel
Turim
Itália

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xxii AGRADECIMENTOS

Rosalind Roden, BA (Cambridge), FRCEM Elizabeth Vallejo de Solezio

Consultor em Medicina de Emergência Educação Nacional, Comitê de Trauma Equador
Hospitais Universitários de Leeds Quito, Equador
Confie em Leeds, West Yorkshire
Reino Unido Ronald Stewart, MD, Presidente
da FACS, Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões
Jakob Roed, MD, MPA, DLS Witten B. Russ Professor e Presidente do Departamento de Cirurgia
Anestesista Chefe do Departamento de Anestesiologia e UT Health
Tratamento intensivo San Antonio San Antonio,
Hospital Universitário da Zelândia Texas Estados Unidos
Roskilde
Dinamarca
Claus Stobaus, ME, ED
Dan Rutigliano, DO Programa de Pós-Graduação em Educação
Professor Assistente de Cirurgia Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Escola de Medicina da Universidade Stony Brook Porto Alegre, Rio Grande do Sul
Stony Brook, Nova York Brasil
Estados Unidos
John Sutyak, EdM, MD, FACS
Kennith Sartorelli, MD, FACS Diretor, Centro de Trauma do Sul de Illinois
Departamento de Cirurgia Professor Associado de Cirurgia
Faculdade de Medicina da Universidade de Vermont Escola de Medicina da Universidade Southern Illinois
Burlington, Vermont Springfield, Illinois
Estados Unidos Estados Unidos

Patrick Schoettker, MD Gonzalo Tamayo

Professor de Anestesiologia
Hospital Universitário CHUV Kum-Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD
Lausanne, VD Consultor sênior
Suíça Hospital Tan Tock Seng
Cingapura
David Schultz, MD, FACS
Centro Médico Regional Thedacare Neenah Phil Truskett
Neenah, Wisconsin Cirurgião do SESIH
Estados Unidos SESIH
Sydney, Austrália
Kristen C. Sihler, MD, MS, FACS Maine
Medical Center Portland, Gary Vercruysse, MD, FACS
Maine Estados Diretor de Serviços de Queimaduras; Professor Associado de Cirurgia,
Unidos Divisão de Trauma, Queimaduras, Cirurgia Aguda e Cirúrgica
Cuidados intensivos

Preecha Siritongtaworn, FRCST, FACS. Escola de Medicina da Universidade do Arizona

Departamento de Cirurgia Tucson, Arizona
Faculdade de Medicina Estados Unidos
Siriraj Hospital
Bangkok, Tailândia Eric Voiglio, MD, FACS
Unidade de Cirurgia de Emergência
David Skarupa, MD, FACS Hospitais Universitários de Lyon
Professor Assistente de Cirurgia do Departamento de Cirurgia/ Pierre-Bénite
Divisão de Cirurgia de Cuidados Agudos França
Faculdade de Medicina da Universidade da Flórida – Jacksonville
Jacksonville, Flórida
Estados Unidos

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xxiii AGRADECIMENTOS

James Vosswinkel, MD, FACS Jay A. Yelon, DO, FACS, Professor de

Chefe, Divisão de Trauma Cirurgia da FCCM; Diretor Médico de Serviços Cirúrgicos Hofstra
Escola de Medicina da Universidade Stony Brook Northwell School of Medicine; Southside Hospital/Northwell Health
Stony Brook, Nova York Bay Shore, Nova York, Estados
Estados Unidos Unidos

Bob Yellowe, MD, MSc em Medicina Esportiva

Consultor Cirurgião Ortopédico e Traumatológico Heba Youssef Mohamed Sayed, MD
Hospital Universitário da Universidade de Port Harcourt Professor e Chefe de Medicina Legal e Clínica
Porto Harcourt Departamento de Toxicologia
Nigéria Faculdade de Medicina – Universidade Port Said
Porto Said
Dany Westerband, MD, FACS República Árabe do Egito
Diretor Médico dos Serviços de Trauma; Chefe, Seção de
Trauma e Cirurgia de Emergência; Presidente do Departamento Laura Zibners, MD
de Cirurgia Consultora Honorária, Pediatric Emergency Medicine Imperial
Hospital Suburbano – Medicina Johns Hopkins College, St. Mary's Hospital Londres, Reino
Bethesda, Maryland Unido
Estados Unidos

Garry Wilkes, MBBS, FACEM

Diretor, Medicina de Emergência Quadro de Honra
Centro Médico Monash
Melbourne, Vitória Nos últimos 30 anos, o ATLS cresceu de um curso local de
Austrália treinamento de médicos de Nebraska para cuidar de pacientes
traumatizados, para uma família de especialistas em trauma de
Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN mais de 60 países que doam seu tempo para garantir que nossos
Coordenadora de Extensão em Trauma materiais reflitam as pesquisas mais atuais e que nossos O curso é
Centro Médico da Universidade Vanderbilt projetado para melhorar os resultados dos pacientes.
Nashville, Tennessee A Décima Edição do ATLS reflete os esforços dos indivíduos que
Estados Unidos contribuíram para as primeiras nove edições, e nós os homenageamos
aqui:
Robert Winchell, MD, FACS
Chefe, Divisão de Trauma, Queimaduras, Cuidados Agudos e Críticos Georges Abi Saad
Care, Diretor do Centro de Trauma Sabas F. Abuabara, MD, FACS Joe
Medicina Weill Cornell; Weill presbiteriano de Nova York E. Acker, II, MS, MPH, EMT Fatimah
Centro Médico Cornell Albarracin, RN Celia Aldana
Nova Iorque, Nova Iorque Raymond H.
Estados Unidos Alexander, MD, FACS Omar Al Ghanimi
Abdullah Al-Harthy
Bob Winter, FRCP, FRCA, FFICM, DM Jameel Ali, MD, MMed
Diretor Médico, Serviços de Ambulância de East Midlands Ed, FRCS(C), FACS Saud Al-Turki, MD, FRCS,
Lugar Horizonte ODTS, FACA, FACS Donna Allerton, RN Heri Aminuddin,
Nottingham MD John A. Androulakis,
Reino Unido MD, FACS Charles
Aprahamian, MD, FACS Guillermo
Christoph Wöelfl, MD, PhD Chefe Arana, MD, FACS Marjorie J. Arca, MD,
do Departamento, Departamento de Cirurgia Ortopédica e de FACS Ana Luisa Argomedo
Trauma Hospital Manrique John H. Armstrong, MD,
Hetzelstift Neustadt ad FACS John LD Atkinson, MD, FACS
Weinstrasse Alemanha Ivar Austlid Gonzalo Avilés Mahmood
Ayyaz, MD

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xxiv AGRADECIMENTOS
Richard Baillot, MD
Andrew Baker, MD
Barbara A. Barlow, MA, MD, FACS James
Barone, MD, FACS John Barrett,
MD, FACS Pierre Beaumont,
MD Margareta Behrbohm
Fallsberg, PhD, BSc Richard M. Bell, MD, FACS
Eugene E. Berg, MD, FACS
Richard Bergeron, MD François
Bertrand, MD Renato Bessa
de Melo, MD Mike Betzner,
MD Emidio Bianco, MD, JD David
P. Blake, MD, FACS
Ken Boffard, MB BCh, FRCS,
FRCS(Ed ), FACS Mark W.
Bowyer, MD, FACS, DMCC Don E. Boyle, MD, FACS
Marianne Brandt Mary-Margaret Brandt, MD,
FACS Frank J. Branicki,
MBBS, DM, FRCS,
FRACS, FCS (HK), FHKAM (Cirurgia)
Karen Brasel, MPH, MD, FACS Fred
Brenneman, MD, FRCSC, FACS George
Brighton, MD Åse Brinchmann-
Hansen, PhD Peter Brink, MD, PhD Karim
Brohi, MD James Brown, MA
Rea Brown, MD, FACS
Allen F. Browne , MD,
FACS Laura Bruna, RN Gerry
Bunting, MD Andrew R. Burgess,
MD, FACS Richard E.
Burney, MD, FACS David
Burris, MD, FACS Reginald A. Burton,
MD, FACS Jacqueline Bustraan, MSc
Vilma Cabading Sylvia
Campbell , MD, FACS C. James Carrico,
MD, FACS Carlos Carvajal
Hafemann, MD, FACS
Gustavo H. Castagneto, MD, FACS
Candice L. Castro, MD, FACS C.
Gene Cayten, MD, FACS June Sau-Hung Chan
Zafar Ullah Chaudhry, MD, FRCS, FCPS,
FACS Peggy Chehardy, EdD, CHES
Regina Sutton Chennault, MD,
FACS Robert A. Cherry, MD,
FACS Diane Chetty Wei Chong Chua, MD Emmanuel
Chrysos, MD, PhD, FACS Chin-Hung
Chung, MB BS, FACS David E. Clark, MD, FACS
n NO ÍNDICE
Raul Coimbra, MD, PhD, FACS
Francisco Collet e Silva, MD, FACS, PhD(Med)
Paul E. Collicott, MD, FACS Arthur
Cooper, MD, FACS Jaime Cortes
Ojeda, MD Clay Cothren
Burlew, MD, FACS Ronald D. Craig, MD
Doug Davey, MD Kimberly
A. Davis, MD, FACS
Cristiane de Alencar Domingues, RN ,
MSN, PhD Subrato J. Deb, MD Alejandro De Gracia, MD,
FACS, MAAC Laura
Lee Demmons, RN, MBA Ronald Denis, MD
Elizabeth de Solezio, PhD Jesus Díaz
Portocarrero, MD,
FACS Mauricio Di Silvio-Lopez,
MD, FACS Frank , MD Candida Durão Ruth
Dyson, BA(Hons)
Martin Eason, MD, JD A.
Brent Eastman, MD, FACS Frank E.
Ehrlich, MD, FACS Martin R.
Eichelberger, MD, FACS Abdelhakim
Talaat Elkholy, MBBCh David Eduardo
Eskenazi, MD, FACS Vagn Norgaard
Eskesen, MD Denis Evoy, MCH,
FRCSI William F. Fallon, Jr.,
MD, FACS David V. Feliciano, MD,
FACS Froilan Fernandez, MD Carlos
Fernandez-Bueno, MD John
Fildes, MD, FACS Ronald P. Fischer,
MD, FACS Stevenson
Flanigan, MD , FACS Lewis M. Flint,
Jr, MD, FACS Cornelia Rita Maria
Getruda Fluit, MD, MedSci Joan
Foerster Esteban Foianini, MD, FACS Jorge E. Foianini,
MD, FACS Heidi
Frankel, MD, FACS Knut Fredriksen,
MD, PhD Susanne Fristen, RN
Richard Fuehling, MD Christine
Gaarder, MD Sylvain Gagnon,
MD Richard Gamelli, MD,
FACS Subash C. Gautam,
MD, MBBS, FRCS, FACS
Paul Gebhard
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xxiv AGRADECIMENTOS
James A. Geiling, MD, FCCP
Thomas A. Gennarelli, MD, FACS John
H. George, MD Aggelos
Geranios, MD Michael
Gerazounis, MD Roger
Gilbertson, MD Robert W.
Gillespie, MD, FACS Marc Giroux, MD
Gerardo A. Gomez ,
MD, FACS Hugo Alfredo Gomez
Fernandez, MD, FACS Khalid Masood Gondal Javier
González-Uriarte, MD, PhD,
EBSQ, FSpCS John Greenwood Russell L. Gruen, MBBS,
PhD, FRACS Niels
Gudmundsen-Vestre Oscar D. Guillamondegui,
MD, FACS Enrique A. Guzman
Cottallat, MD, FACS J. Alex Haller, Jr., MD,
FACS Betty Jean (BJ) Hancock, MD, FACS Burton
H. Harris, MD, FACS Michael L.
Hawkins, MD, FACS Ian Haywood, FRCS(Eng),
MRCS, LRCP James D. Heckman,
MD, FACS June E. Heilman, MD,
FACS David M. Heimbach, MD, FACS Richard
Henn, RN, BSN, M.ED Walter Henny,
MD Sharon M. Henry , MD, FACS
David N. Herndon, MD, FACS Grace
Herrera-Fernandez Fergal Hickey,
FRCS, FRCS Ed (A&E),
DA (Reino Unido), FCEM Erwin F.
Hirsch, MD, FACS Francisco Holguin,
MD Michael Hollands, MB BS ,
FRACS, FACS Scott Holmes Roxolana Horbowyj, MD, FACS
David B. Hoyt, MD, FACS Arthur
Hsieh, MA, NREMT-P Irvene
K. Hughes, RN Christopher M. Hults, MD, FACS,
CDR, USN
Richard C. Hunt , MD, FACEP John E.
Hutton, Jr, MD, FACS Miles H.
Irving, FRCS (Ed), FRCS (Eng)
Randeep S. Jawa, MD, FACS
José María Jover Navalon, MD, FACS
Richard Judd, PhD, EMSI
Gregory J. Jurkovich, MD, FACS
Aage W. Karlsen
Christoph R. Kaufmann, MD, FACS
Howard B. Keith, MD, FACS
James F. Kellam, MD, FRCS, FACS
Steven J. Kilkenny, MD, FACS
Darren Kilroy, FRCS(Ed), FCEM, M.Ed
Lena Klarin, RN
Peggy Knudson, MD, FACS
n NO ÍNDICE
Amy Koestner, RN, MSN Radko
Komadina, MD, PhD Digna R. Kool,
MD John B. Kortbeek,
MD, FACS Roman Kosir, MD Brent
Krantz, MD, FACS Jon
R. Krohmer, MD, FACEP Eric
J. Kuncir, MD , FACS Roslyn Ladner
Ada Lai Yin Kwok Maria Lampi,
BSc, RN Katherine
Lane, PhD Francis G.
Lapiana, MD, FACS Pedro
Larios Aznar Claus Falck
Larsen, MD, PhD (Med), MPA, FACS
Anna M. Ledgerwood,
MD, FACS Dennis G. Leland, MD, FACS Frank Lewis, MD,
FACS Wilson Li, MD Helen Livanios, RN
Chong-Jeh Lo, MD, FACS Sarvesh
Logsetty, MD, FACS Nur
Rachmat Lubis,
MD Edward B. Lucci,
MD, FACEP Eduardo Luck, MD,
FACS Thomas G. Luerssen, MD,
FACS Ka Ka Lui JSK Luitse,
MD Siew-Kheong Lum Douglas W.
Lundy, MD, FACS Arnold
Luterman, MD, FACS Fernando Machado,
MD Fernando
Magellan Negrete,
MD Jaime Manzano ,
MD, FACS Patrizio Mao, MD, FACS
Donald W. Marion, MD, FACS Michael
R. Marohn, DO, FACS Barry D.
Martin, MD Salvador Martin Mandujano, MD,
FACS Kimball I. Maull, MD, FACS
R. Todd Maxson, MD, FACS
Mary C. McCarthy, MD, FACS Gerald
McCullough, MD, FACS John E.
McDermott, MD, FACS
James A. McGehee, DVM, MS Chad McIntyre,
NREMT-P, FP-C William F.
McManus, MD; MD, FACS Norman
E. McSwain, Jr., MD, FACS Philip S.
Metz, MD, FACS Cynthia L. Meyer, MD
Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS
Salvijus Milasÿius, MD Frank B. Miller,
MD , FACS Sidney F. Miller, MD, FACS
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xxvi AGRADECIMENTOS

LEO Pien Ming, MBBS, MRCS (Edin), M.Med (Ortopedia) Jesper Ravn, MD
Tarek SA Razek, MD, FACS Marcelo
Mahesh C. Misra, MD, FACS Recalde Hidrobo, MD, FACS John Reed, MD
Soledad Monton, MD Ernest Marleta Reynolds,
E. Moore, MD, FACS Forrest O. MD, FACS Stuart A. Reynolds, MD,
Moore, MD, FACS Newton Djin Mori, FACS Peter Rhee, MD, MPH, FACS,
MD Johanne Morin, MD FCCM, DMCC Bo Richter Bernard Riley, FFARCS
Charles E. Morrow, Jr., Charles
MD, FACS David Mulder , MD, FACS Rinker, MD, FACS Avraham
Stephen G. Murphy, MD Rivkind, MD Rosalind Roden,
Kimberly K. Nagy, MD, FACS FFAEM Diego Rodriguez,
Raj K. Narayan, MD, FACS James MD Vicente Rodriguez, MD
B. Nichols, DVM, MS Nicolaos Jakob Roed, MD Olav
Nicolau, MD, FACS Martín Røise, MD, PhD Martha
Odriozola, MD, FACS Han Boon Oh Romero Ronald E.
Giorgio Olivero, MD, FACS Franklin Rosenthal, MD, FACS
C. Olson, EdD Michael F. Rotondo ,
Steve A. Olson, MD, FACS Osama MD, FACS Grace Rozycki, MD, FACS
Ali Omari, MD Hock Soo Daniel Ruiz, MD, FACS J. Octavio Ruiz
Ong, MD, FACS Gonzalo Ostria Speare, MD, MS, FACS James
P., MD, FACS Arthur Pagé, M. Ryan, MCh, FRCS (Eng),
MD José Paiz Tejada Rattaplee RAMC Majid Sabahi, MD James M. Salander,
Pak-Art , MD Fatima Pardo, MD MD , FACS Gueider Salas, MD Jeffrey P. Salomone,
Steven N. Parks, MD, MD, FACS Rocio
FACS BiPinchandra Sanchez-Aedo Linares, RN Mårtin
R. Patel, MD, FACS Chester Sandberg, MD, PhD
(Chet) Paul, MD Thomas G. Saul, MD, FACS Nicole
Jasmeet S. Paul, MD Andrew Schaapveld, RN Domenic Scharplatz, MD,
Pearce, BScHons, MBBS, FACEM PG FACS William P. Schecter, MD,
Cert Recuperação Aeromed FACS Inger B. Schipper, MD, PhD,
Mark D. Pearlman, MD FACS Patrick Schoettker,
Andrew B. Peitzman, MD, FACS Nicolas Peloponissios, MD Jean MD, MER
Péloquin, MD Philip W.
Perdue, MD, FACS Pedro
Moniz Pereira, MD Neil G. Perry, MD,
FRCSC, FACS JW Rodney Martin A. Schreiber, MD, FACS Kari
Peyton, FRCS (Ed) , Schrøder Hansen, MD Thomas
MRCP Lawrence H. Pitts, MD, FACS E. Scott, MD, FACS Stuart R.
Renato Sergio Poggetti, MD, Seiff, MD, FACS Estrellita C.
FACS Alex Poole, MD, FACS Galen V. Serafico Bolivar Serrano,
Poole, MD, FACS Danielle Poretti, RN Ernest MD, FACS Juan Carlos Serrano,
Prégent, MD Raymond R. Price, MD, MD, FACS Steven R. Shackford , MD,
FACS Richard R. Price, MD, FACS Sonia FACS Marc J. Shapiro, MD, FACS
Primeau Herbert Proctor, Thomas E. Shaver, MD, FACS
MD, FACS Jacques Provost, MD Mark Sheridan, MBBS, MMedSc,
Paul Pudimat, MD Cristina FRACS Brian Siegel, MD, FACS Richard C.
Quintana Max L. Simmonds, DVM, MS Richard
Ramenofsky, MD, FACS K. Simons, MB, BChir , FRCS, FRCSC,
FACS Preecha Siritongtaworn, MD, FACS Diana Skaff Nils
Oddvar Skaga, MD David V. Skinner,
FRCS(Ed),
FRCS(Eng)

Peter Skippen, MBBS, FRCPC, FJFICM, MHA

Arnold Sladen, MD, FACS

n NO ÍNDICE
Machine Translated by Google
xxvii AGRADECIMENTOS
Lentidão de
tom R. Stephen Smith, MD, RDMS, FACS
Birgitte Soehus
Ricardo Sonneborn, MD, FACS Anne
Sorvari Michael
Stavropoulos, MD, FACS Spyridon
Stergiopoulos, MD Gerald O.
Strauch, MD, FACS Luther M. Strayer,
III, MD James K .; Styner, MD
LAM Suk-Ching, BN, MHM
Paul-Martin Sutter, MD John
Sutyak, MD, FACS Lars Bo
Svendsen, MD, DMSci Vasso
Tagkalakis Wael S. Taha, MD Kathryn
Tchorz, MD, FACS
Joseph J. Tepas III,
MD, FACS Stephen Tetraeault,
MD Gregory A. Timberlake, MD, FACS
Wei Ting Lee Gustavo
Tisminetzky, MD, FACS, MAAC Peter G.
Trafton, MD,
FACS Stanley Trooksin, MD, FACS Julius L.
Trostchansky, MD , FACS Philip
Truskett, MB BS, FRACS David
Tuggle, MD, FACS Wolfgang Ummenhofer,
MD, DEAA Jeffrey Upperman, MD,
FACS Jay Upright Yvonne do
End Armand Robert van Kanten, MD
n NO ÍNDICE
Endre Varga, MD, PhD
Edina Varkonyi
Panteleimon Vassiliu, MD, PhD Eugenia
Vassilopoulou, MD Antigoni
Vavarouta Allan Amigos
Antonio Vera
Bolea Alan Verdant, MD
Tore Vikström, MD,
PhD J. Leonel Villavicencio,
MD, FACS Eric Voiglio, MD, PhD, FACS,
FRCS Franklin C. Wagner, MD, FACS
Raymond L. Warpeha, MD, FACS
Clark Watts, MD, FACS John A. Weigelt,
MD, FACS Leonard J.
Weireter Jr., MD, FACS John
West, MD, FACS Nicholas M. Wetjen, MD
Robert J. White, MD, FACS
Richard L. Wigle, MD, FACS
Stephen Wilkinson, MBBS, MD,
FRACS Daryl Williams, MBBS,
FANZCA,GDipBusAd, GdipCR Robert J. Winchell,
MD, FACS Robert Winter, MD;FRCP, FRCA, DM Fremont P. Wirth,
MD, FACS Bradley D. Wong, MD,
FACS Nopadol Wora-Urai, MD, FACS
Peter H. Worlock, DM, FRCS(Ed),
FRCS(Eng);
Jay A. Yelon, MD, FACS
Bang Wai-Key Yuen, MB BS, FRCS, FRACS, FACS
Ahmad M. Zarour, MD, FACS
Machine Translated by Google
Machine Translated by Google
VISÃO GERAL DO CURSO: OBJETIVO, HISTÓRIA E
CONCEITOS DO PROGRAMA ATLS
Metas do Programa
O curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) fornece aos
seus participantes um método seguro e confiável para o
tratamento imediato de pacientes feridos e o conhecimento
básico necessário para:
1. Avalie a condição do paciente com rapidez e precisão.
2. Reanimar e estabilizar os pacientes de acordo com a
prioridade.
3. Determinar se as necessidades de um paciente excedem os
recursos de uma instalação e/ou a capacidade de um
fornecedor.
4. Organize adequadamente para o paciente
transferência inter-hospitalar ou intra-hospitalar.
5. Garantir que os cuidados ideais sejam prestados e que o
o nível de cuidado não se deteriora em nenhum momento
durante o processo de avaliação, reanimação ou transferência.
Objetivos do curso
O conteúdo e as habilidades apresentadas neste curso foram
elaborados para auxiliar os médicos no atendimento de
emergência a pacientes traumatizados. O conceito de “ hora de
ouro” enfatiza a urgência necessária para o sucesso do
tratamento de pacientes feridos e não pretende representar um
período fixo de 60 minutos. Pelo contrário, é a janela de
oportunidade durante a qual os médicos podem ter um impacto
positivo na morbilidade e mortalidade associadas às lesões. O
curso ATLS fornece as informações e habilidades essenciais
para os médicos identificarem e tratarem lesões potencialmente
fatais e potencialmente fatais sob as pressões extremas
associadas ao cuidado desses pacientes no ambiente acelerado
e na ansiedade de uma sala de trauma. O curso ATLS é
aplicável a médicos em diversas situações. É tão relevante para
os prestadores de serviços de ensino de grande dimensão na
América do Norte ou na Europa como o é num país em
desenvolvimento com instalações rudimentares.
n NO ÍNDICE
Ao concluir o curso de estudante ATLS, o participante será
capaz de:
1. Demonstrar os conceitos e princípios da avaliação primária
e secundária do paciente.
2. Estabelecer prioridades de gestão numa situação de trauma.
3. Iniciar o manejo primário e secundário necessário para o
manejo emergencial de condições agudas de risco de vida
em tempo hábil.
4. Numa determinada simulação, demonstre as seguintes
competências, que são frequentemente necessárias
durante a avaliação inicial e o tratamento de pacientes
com lesões múltiplas:
a. Avaliação primária e secundária de um paciente com lesões
múltiplas simuladas
b. Estabelecimento de via aérea patente e início de ventilações
assistidas
c. Intubação orotraqueal em manequins adultos e infantis
d. Oximetria de pulso e detecção de dióxido de carbono no
gás exalado
e. Cricotireoidotomia
f. Avaliação e tratamento de um paciente em
choque, particularmente reconhecimento de
hemorragia com risco de vida
g. Acesso intraósseo
h. Descompressão pleural via inserção de agulha ou dedo e
dreno torácico
eu. Reconhecimento de tamponamento cardíaco e
tratamento adequado
j. Identificação clínica e radiográfica de lesões torácicas
k. Uso de lavagem peritoneal, ultrassom (FAST),
e tomografia computadorizada (TC) na avaliação abdominal
eu. Avaliação e tratamento de um paciente com
lesão cerebral, incluindo o uso do novo Glasgow
Pontuação da escala de coma e tomografia computadorizada do cérebro
xxxx
Machine Translated by Google

xxx VISÃO GERAL DO CURSO

m. Proteção da medula espinhal e avaliação radiográfica e Outro* Tração rodoviária

clínica de lesões na coluna

n. Avaliação de trauma musculoesquelético e
21% 23%
gerenciamento

Envenenamento Guerra

A necessidade 6% 3%
Cataratas

Homicídio
De acordo com as informações mais atuais da Organização Mundial 8%
da Saúde (OMS) e dos Centros de Controle de Doenças (CDC),
mais de nove pessoas morrem a cada minuto devido a ferimentos
Incêndios
11%
ou violência, e 5,8 milhões de pessoas de todas as idades e grupos
6% Afogamento
Suicídio
econômicos morrem todos os anos devido a ferimentos ou violência. 7%
lesões não intencionais e violência (n FIGURA 1). O peso das 15%
lesões é ainda mais significativo, representando 18% do total de
n FIGURA 2 Distribuição da mortalidade global por lesões por causa. A
doenças do mundo. Os acidentes com veículos motorizados
categoria “Outros” inclui sufocamento, asfixia, asfixia, mordidas de
(referidos como lesões causadas por acidentes de trânsito na animais e venenosas, hipotermia e hipertermia, bem como desastres
FIGURA 2) por si só causam mais de 1 milhão de mortes anualmente naturais. Dados de Global Burden of Disease, 2004. Reproduzido com
e cerca de 20 milhões a 50 milhões de feridos significativos; eles permissão de Injuries and Violence: The Facts. Genebra: Departamento de
são a principal causa de morte devido a lesões em todo o mundo. Prevenção de Lesões e Violência da Organização Mundial da Saúde; 2010.
As melhorias nos esforços de controlo de lesões estão a ter impacto
na maioria dos países desenvolvidos, onde o trauma continua a ser
a principal causa de morte em pessoas entre 1 e 44 anos de idade.
Significativamente, mais de 90% dos acidentes com veículos Distribuição Trimodal de Mortes
motorizados ocorrem no mundo em desenvolvimento.
Prevê-se que as mortes relacionadas com lesões aumentem
dramaticamente até 2020 e prevê-se que as mortes devido a Descrita pela primeira vez em 1982, a distribuição trimodal de mortes
acidentes com veículos motorizados aumentem 80% em relação às implica que a morte devido a lesões ocorre em um de três períodos,
taxas actuais nos países de baixo e médio rendimento. ou picos. O primeiro pico ocorre dentro

n FIGURA 1 Taxa de mortalidade no trânsito, 2013. Reproduzido com permissão da Galeria de Mapas do Observatório de Saúde Global. Genebra: Departamento
de Prevenção de Lesões e Violência da Organização Mundial da Saúde; 2016.

n NO ÍNDICE
Machine Translated by Google

xxxi VISÃO GERAL DO CURSO

segundos a minutos de lesão. Durante este período inicial, as mortes
geralmente resultam de apnéia devido a lesões graves no cérebro
ou na medula espinhal ou ruptura do coração, aorta ou outros
grandes vasos sanguíneos. Muito poucos desses pacientes podem
ser salvos devido à gravidade dos ferimentos.
Só a prevenção pode reduzir significativamente este pico de mortes
relacionadas com traumas.
O segundo pico ocorre dentro de minutos a várias horas após a
lesão. As mortes que ocorrem durante este período são geralmente
devidas a hematomas subdurais e epidurais, hemopneumotórax,
ruptura do baço, lacerações do fígado, fraturas pélvicas e/ou múltiplas
outras lesões associadas a perda significativa de sangue. A hora de
ouro do atendimento após lesão é caracterizada pela necessidade
de avaliação e reanimação rápidas, que são os princípios
fundamentais do Suporte Avançado de Vida no Trauma.
O terceiro pico, que ocorre vários dias a semanas após a lesão
inicial, é mais frequentemente devido a sepse e disfunções de
múltiplos órgãos e sistemas. Os cuidados prestados durante cada
um dos períodos anteriores afetam os resultados durante esta fase.
A primeira pessoa e todas as pessoas subsequentes a cuidar do
paciente lesionado têm um efeito direto no resultado a longo prazo.
a distribuição temporal das mortes por trauma em comparação com
a distribuição trimodal histórica.
História
A prestação de cuidados de trauma nos Estados Unidos antes de
1980 era, na melhor das hipóteses, inconsistente. Em fevereiro de
1976, ocorreu uma tragédia que mudou o atendimento ao trauma na
“primeira hora” para pacientes feridos nos Estados Unidos e em
grande parte do resto do mundo. Um cirurgião ortopédico estava
pilotando seu avião e caiu em um milharal rural em Nebraska. O
cirurgião sofreu ferimentos graves, três de seus filhos sofreram
ferimentos graves e uma criança sofreu ferimentos leves. Sua esposa
foi morta instantaneamente. Os cuidados que ele e sua família
receberam posteriormente foram inadequados para os padrões da
época. O cirurgião, reconhecendo o quão inadequado era o seu
tratamento, declarou: “Quando posso prestar melhores cuidados no
terreno com recursos limitados do que os que os meus filhos e eu
recebemos na unidade de cuidados primários, há algo de errado com
o sistema, e o sistema tem para ser mudado."

A distribuição temporal das mortes reflete os avanços Um grupo de cirurgiões e médicos de consultório particular em
locais e as capacidades dos sistemas de trauma. O Nebraska, a Lincoln Medical Education Foundation e os enfermeiros
desenvolvimento de treinamento padronizado em trauma, da equipe móvel cardíaca da área de Lincoln, com a ajuda do Centro
melhores cuidados pré-hospitalares e centros de trauma Médico da Universidade de Nebraska, do Comitê Estadual de Trauma
com equipes de trauma dedicadas e protocolos estabelecidos de Nebraska (COT) do American O College of Surgeons (ACS) e os
para cuidar de pacientes feridos alteraram o quadro. n A FIGURA 3 mostra
Serviços Médicos de Emergência do Sudeste de Nebraska
identificaram a necessidade de treinamento em suporte avançado de
Distribuição temporal de mortes por trauma comparada
Com a Distribuição Trimodal Histórica vida em trauma. Um formato educacional combinado de palestras,
demonstrações de habilidades que salvam vidas e experiências
práticas de laboratório formaram o protótipo do curso ATLS.
400

300 Uma nova abordagem para prestar cuidados a indivíduos que

Mortes Imediatas sofrem lesões graves com risco de vida foi lançada em 1978, ano do
200 Mortes precoces primeiro curso ATLS. Este protótipo do curso ATLS foi testado em
Mortes Tardias
Trimodal histórico campo em conjunto com os Serviços Médicos de Emergência do
150
Sudeste de Nebraska. Um ano depois, o ACS COT, reconhecendo o
Número
trauma como uma doença cirúrgica, adotou com entusiasmo o curso
100
sob o aval do Colégio e incorporou-o como programa educacional.

50
Este curso foi baseado na suposição de que o
cuidado apropriado e oportuno poderia melhorar
0
significativamente o resultado dos pacientes feridos.
0 1 2 3 4 1 2 345
Horas
A intenção original do Programa ATLS era treinar
médicos que não lidam diariamente com grandes
n FIGURA 3 Distribuição temporal das mortes por trauma em
traumas, e o público principal do curso não mudou.
comparação com a distribuição trimodal histórica. A linha preta No entanto, hoje em dia o método ATLS é aceite como padrão para a “primeira
hora”
representa a distribuição trimodal histórica e as barras representam os dados do estudo dede cuidados de trauma por muitos que prestam cuidados aos feridos, quer
2010.
Reimpresso com permissão de Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, et o paciente seja tratado numa área rural isolada ou num centro de trauma de
al. A mudança na epidemiologia das mortes por trauma leva a uma última geração.
distribuição bimodal. Proc (Baylor Univ Med Cent), 2010;23(4):349–354.

n NO ÍNDICE
Machine Translated by Google

xxxii VISÃO GERAL DO CURSO

os pacientes chegaram a um centro de atendimento ao trauma capaz.

ATLS e sistemas de trauma
A noção de sistema de trauma começou a tomar forma.
Inicialmente, a concepção de um sistema de trauma centrou-se
Como mencionado anteriormente, o Suporte Avançado de Vida em nos grandes centros urbanos de trauma. Com base na experiência
Trauma (ATLS) foi desenvolvido em 1976 após um acidente de avião do Cook County Hospital em Chicago, o estado de Illinois aprovou
no qual várias crianças ficaram gravemente feridas. Eles receberam legislação estabelecendo uma rede estadual coordenada de centros
cuidados com lesões, mas os recursos e conhecimentos de que de trauma em 1971. Quando o Instituto de Medicina de Emergência
necessitavam não estavam disponíveis. Isto era, infelizmente, típico de Maryland foi estabelecido em 1973, foi o primeiro sistema de
da forma como o tratamento de lesões era prestado na maioria das trauma operacional em todo o estado. O pequeno tamanho de
áreas do país. Os criadores do ATLS viram como os esforços Maryland permitiu um projeto de sistema no qual todos os pacientes
coordenados de prestadores bem treinados melhoraram a gravemente feridos no estado eram transportados para uma única
sobrevivência dos gravemente feridos nos campos de batalha do unidade de trauma dedicada. Outras regiões utilizaram este modelo
Vietname e nos hospitais do centro da cidade. Desde então, os para estabelecer redes cooperativas de centros de trauma que foram
prestadores treinados em ATLS têm sido fundamentais no ligados por um sistema EMS coordenado e ligados por processos
desenvolvimento contínuo de sistemas de trauma. ATLS desempenhou partilhados de melhoria da qualidade.
um papel importante ao reunir um grupo central de prestadores
treinados e focados no tratamento de lesões. Estes esforços foram impulsionados pela descoberta de que uma
Este grupo central proporcionou a liderança e os cuidados clínicos grande proporção de mortes após lesões em hospitais não traumáticos
de primeira linha que permitiram o crescimento e a maturação de se deveu a lesões que poderiam ter sido melhor geridas e controladas.
sistemas regionais de trauma coordenados. A implementação de tais sistemas levou a reduções dramáticas no
Antes da segunda metade do século 20, não existiam centros de que foi denominado “morte evitável”, bem como a melhorias globais
trauma. A lesão foi considerada imprevisível, em vez de algo que nos resultados pós-lesão que foram duplicados em ambientes
poderia ser antecipado e incluir planos de tratamento para cuidar das geográficos muito variados. Seguindo os modelos estabelecidos em
lesões. Alguns grandes hospitais públicos, especialmente aqueles Illinois e Maryland, estes sistemas regionais foram fundados na
localizados em áreas com elevadas taxas de pobreza e violência premissa de que todos os pacientes gravemente feridos deveriam
urbana, começaram a demonstrar que a experiência e o conhecimento ser transportados para um centro de trauma e que outras instalações
concentrados – tanto entre os prestadores como entre as instalações de cuidados intensivos numa região não teriam um papel no cuidado
– conduziram a melhores resultados após lesões. Fora destes dos feridos. Este padrão se ajusta bem ao paradigma central do
centros, o tratamento de lesões permaneceu aleatório; foi fornecido ATLS de instalações pequenas e com poucos recursos que buscam
pela instalação mais próxima e por profissionais que estavam estabilizar e transferir pacientes. Com base na “exclusão” de hospitais
disponíveis. Como resultado, a qualidade do tratamento de lesões não designados do atendimento aos feridos, esta abordagem é
recebido foi em grande parte uma questão de sorte. frequentemente referida como o modelo exclusivo de projeto de
sistema de trauma.
No entanto, dados claros e objectivos mostram agora melhores
resultados em centros de trauma designados. A importância dos
centros de trauma tem sido um elemento central do ATLS desde o O modelo exclusivo funciona bem em ambientes urbanos e
seu início, e a disseminação dos princípios do ATLS contribuiu suburbanos, onde há um número suficiente de centros de trauma.
significativamente para a aceitação geral deste conceito. Embora muitas vezes descrito como um sistema regional, não utiliza
os recursos de todas as unidades de saúde de uma região. Isto
Quase ao mesmo tempo, também ocorriam mudanças concentra o volume e a experiência dos pacientes nos centros de
radicais no sistema de serviços médicos de emergência alto nível, mas leva à atenuação das competências em centros não
(EMS). Antes da década de 1960, havia poucos padrões designados e resulta na perda de flexibilidade e capacidade de
relativos a equipamentos de ambulância ou treinamento de resposta rápida. A única forma de aumentar a profundidade da
atendentes. A ambulância era vista como um meio de cobertura num sistema exclusivo é recrutar ou construir centros de
transporte de pacientes e não como uma oportunidade para trauma adicionais em áreas necessitadas.
os profissionais iniciarem o atendimento. Ajudados pela Esta teoria provou ser em grande parte impossível na prática, devido
aprovação da Lei de Serviços Médicos de Emergência de aos elevados custos iniciais de novos centros de trauma, bem como
1973, que estabeleceu diretrizes e forneceu financiamento a uma motivação e compromisso muito variados com o tratamento
para o desenvolvimento regional de EMS, os sistemas EMS de lesões em todo o espectro de instalações de saúde. As limitações
desenvolveram-se e amadureceram rapidamente ao longo do modelo exclusivo e as dificuldades de implantação do modelo em
dos 25 anos seguintes. As experiências de guerra da Coreia larga escala foram vivenciadas ao longo da década de 1990. Apesar
e do Vietname demonstraram claramente as vantagens da da clara evidência dos benefícios dos sistemas de trauma, muito
evacuação rápida e do tratamento precoce e definitivo das poucos estados e regiões foram capazes de estabelecer um sistema
vítimas, e tornou-se cada vez mais evidente quão crucial como uma questão de política governamental, e menos ainda foram
era coordenar o tratamento e o transporte no terreno para garantir que de
capazes os feridos

n NO ÍNDICE
Machine Translated by Google
xxxiii VISÃO GERAL DO CURSO
para cumprir um conjunto de oito critérios que foram propostos como
pilares do design de sistema exclusivo. Consequentemente, modelos
inclusivos começaram a ser implementados.
O modelo inclusivo, como o nome sugere, propõe que todas as
unidades de saúde de uma região estejam envolvidas no cuidado de
pacientes feridos, a um nível proporcional ao seu compromisso,
capacidades e recursos.
Idealmente, através dos seus regulamentos, regras e interações com
o EMS, o sistema funciona para corresponder de forma eficiente às
necessidades individuais de um paciente com a instalação mais
adequada , com base nos recursos e na proximidade. Com base
neste paradigma, os feridos mais graves seriam transportados
diretamente ou transferidos rapidamente para instalações de
atendimento de trauma de nível superior. Ao mesmo tempo, haveria
recursos e conhecimentos locais suficientes para gerir os feridos
menos graves, evitando assim os riscos e a utilização de recursos
incorridos no transporte para uma instalação de alto nível. A noção
de que algum dia existiria pessoal altamente qualificado no
atendimento ao trauma fora do centro de trauma não foi imaginada
na época em que o ATLS foi criado. Em grande parte devido ao
sucesso do ATLS, a capacidade de trauma relativamente sofisticada
é agora comumente encontrada fora de um grande centro urbano
tradicional. Este cenário em mudança levou a modificações no
conteúdo e no foco do curso ATLS e no seu público-alvo. O modelo
de sistema inclusivo tem sido o principal quadro orientador para o
desenvolvimento de sistemas nos últimos 10 anos.
Apesar da sua aceitação relativamente universal a nível teórico, o
modelo inclusivo é muitas vezes mal interpretado e mal aplicado na
prática: é visto como um sistema voluntário no qual todos os hospitais
que desejam participar são incluídos, independentemente do nível
de participação que escolherem. Esta abordagem não cumpre a
missão principal de um sistema de trauma inclusivo: garantir que as
necessidades do paciente sejam o principal impulsionador da
utilização de recursos. Um sistema inclusivo garante que todos os
hospitais participem no sistema e estejam preparados para cuidar de
pacientes feridos num nível proporcional aos seus recursos,
capacidades e capacidade; mas isso não significa que os hospitais
sejam livres de determinar o seu nível de participação com base no
seu próprio interesse.
As necessidades da população de pacientes atendidas – avaliadas
objetivamente – são os parâmetros que devem determinar a
distribuição e utilização dos recursos do sistema, incluindo o nível e
a distribuição geográfica dos centros de trauma dentro do sistema.
Quando esta regra é esquecida, o funcionamento ideal dos sistemas
é prejudicado e podem surgir problemas de acesso inadequado ou
de sobreutilização .
O modelo do sistema de trauma inclusivo foi bem desenvolvido.
Existem provas substanciais que mostram a eficácia destes sistemas
na melhoria dos resultados após lesões, mas os sistemas inclusivos
são inegavelmente difíceis de desenvolver, financiar, manter e operar.
n NO ÍNDICE
O sistema tem uma escala e uma função que o coloca no domínio
dos serviços públicos essenciais, mas funciona no mundo da
prestação de cuidados de saúde, em grande parte orientado para o
mercado. Na maioria das áreas, as dimensões de saúde pública do
sistema de trauma não são bem reconhecidas e não são bem
financiadas pelos estados ou regiões. Na falta de um mandato federal
ou de financiamento federal, a responsabilidade de desenvolver
sistemas de trauma recaiu sobre os governos estaduais e locais, e o
progresso depende muito do interesse e do envolvimento da liderança
pública a esse nível. Como resultado, alguns estados têm sistemas
bem organizados e bem financiados , enquanto outros tiveram pouco
sucesso para além de um nível de coordenação que se desenvolveu
através de interacções individuais entre os prestadores da linha da
frente. Embora exista um acordo geral sobre os elementos
necessários e a estrutura de um sistema de trauma, bem como
evidências significativas para demonstrar que a coordenação destes
elementos individuais num sistema abrangente de cuidados de
trauma leva a melhores resultados após a lesão, estes dados não
levaram a uma ampla implementação de sistemas de trauma em
todo o país.
De uma perspectiva internacional, a implementação do sistema de
trauma varia num grau ainda maior devido à ampla gama de
estruturas sociais e ao desenvolvimento económico em países de
todo o mundo. Além disso, muitas das forças culturais e económicas
que impulsionaram o desenvolvimento de sistemas de trauma nos
Estados Unidos são únicas, especialmente aquelas relacionadas
com elevadas taxas de violência interpessoal e com as diversas
formas de financiamento dos cuidados de saúde. Como resultado,
as abordagens para o desenvolvimento do sistema de trauma são
muito diferentes.
Em muitos países de rendimento mais elevado, especialmente
aqueles onde os cuidados de saúde já são parte integrante da rede
de apoio social, os benefícios de concentrar a especialização em
cuidados de trauma nos centros de trauma têm sido mais facilmente
reconhecidos. Além disso, existem menos barreiras económicas à
direção do fluxo de pacientes com base na gravidade da lesão.
Combinados com o tamanho relativamente menor de muitas nações
europeias e os tempos de transporte mais curtos resultantes para um
centro especializado, estes benefícios facilitaram o desenvolvimento
funcional de sistemas de trauma seguindo um modelo exclusivo.
Em contraste, a maioria dos países de rendimento baixo e médio
têm infra-estruturas severamente limitadas para o transporte de
pacientes e cuidados definitivos. Estas nações enfrentam graves
desafios na prestação de cuidados adequados aos feridos e na
prestação de cuidados de saúde em todos os níveis.
Estes desafios são claramente demonstrados pelas taxas
desproporcionadamente elevadas de mortes relacionadas
com lesões observadas nesses países. Nestes contextos, o
ATLS teve talvez o seu maior impacto no desenvolvimento de
sistemas, trazendo conhecimentos e percursos básicos de
cuidados de trauma diretamente aos prestadores,
independentemente da infraestrutura de cuidados de saúde.
Além disso, o ATLS, em sua essência, apresenta muitos dos elementos p
Machine Translated by Google
xxxiv VISÃO GERAL DO CURSO
uma abordagem sistematizada aos cuidados, incluindo o conceito
de transferência de pacientes para instalações mais capazes,
conforme ditado pela gravidade da lesão, e a importância da
comunicação entre prestadores em vários níveis de cuidados. Em
muitos países de rendimento baixo e médio, o ATLS proporciona
tanto o ímpeto para melhorar os cuidados de trauma como as
ferramentas básicas para começar a construir um sistema.
O amplo sucesso do ATLS e a construção de uma grande
população de prestadores que compreendem os princípios e a
abordagem do tratamento de lesões, tanto nos Estados Unidos
como internacionalmente, continuam a ser fundamentais para
promover a implementação de sistemas de trauma.
A ampla disseminação do conhecimento sobre o tratamento de
lesões e a importância de tomar decisões corretas e precoces
estabeleceu um conjunto comum de princípios e uma linguagem
comum que serve para iniciar mudanças no tratamento de traumas
e atuar como uma força coesa que reúne os vários componentes de
um sistema. . Este grupo de prestadores comprometidos com o
cuidado do paciente traumatizado, a extensa família ATLS, é, em
última análise, a fonte da visão geral e da coesão necessária para
impulsionar melhorias nos sistemas de atendimento ao trauma. Eles
unem os muitos elementos separados de um sistema inclusivo num
todo funcional.
Desenvolvimento e Divulgação de
Cursos
O curso ATLS foi realizado nacionalmente pela primeira vez sob os
auspícios do American College of Surgeons em janeiro de 1980. A
promulgação internacional do curso começou em 1980.
O programa tem crescido a cada ano em número de cursos e
participantes. Até o momento, o curso treinou mais de 1,5 milhão de
participantes em mais de 75 mil cursos em todo o mundo. Atualmente, do Subcomitê ATLS, aos cuidados do Escritório do Programa ATLS
uma média de 50 mil médicos são treinados a cada ano em mais de
3 mil cursos. O maior crescimento nos últimos anos tem sido na
comunidade internacional, e este grupo representa atualmente mais
de metade de toda a atividade ATLS.
O texto do curso é revisado aproximadamente a cada 4 anos para
incorporar novos métodos de avaliação e tratamento que se tornaram
parte aceita da comunidade de médicos que tratam de pacientes
traumatizados.
As revisões do curso incorporam sugestões dos membros
do Subcomitê de ATLS; membros do ACS COT; membros
da família internacional ATLS; representantes do
Subcomitê ATLS do American College of Emergency
Physicians e do American College of Anesthesiologists; e
instrutores, coordenadores, educadores e participantes do
curso. As alterações no programa refletem padrões de
prática aceitos e verificados, e não tecnologia não
comprovada
n NO ÍNDICE
ou métodos experimentais. A natureza internacional do programa
exige que o curso seja adaptável a uma variedade de situações
geográficas, econômicas, sociais e de prática médica. Para manter
o status atual no Programa ATLS, o indivíduo deve reverificar o
treinamento com a edição mais recente dos materiais.
Paralelamente ao curso ATLS está o curso Prehospital Trauma
Life Support (PHTLS), patrocinado pela Associação Nacional de
Técnicos de Emergência Médica (NAEMT). O curso PHTLS,
desenvolvido em cooperação com o ACS COT, é baseado nos
conceitos do Programa ACS ATLS e é ministrado para técnicos de
emergência médica , paramédicos e enfermeiros que prestam
atendimento pré-hospitalar ao trauma.
Outros cursos foram desenvolvidos com conceitos e filosofias
semelhantes. Por exemplo, a Society of Trauma Nurses oferece o
Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN), que também é
desenvolvido em cooperação com o ACS COT. Os cursos ATCN e
ATLS são ministrados paralelamente; as enfermeiras auditam as
palestras do ATLS e depois participam de estações de treinamento
separadas das estações de treinamento do ATLS conduzidas para
médicos. Os benefícios de ter pessoal de trauma pré-hospitalar e
intra-hospitalar falando a mesma “linguagem” são aparentes.
Divulgação Internacional
Como projeto piloto, o Programa ATLS foi exportado para fora da
América do Norte em 1986, para a República de Trinidad e Tobago.
O Conselho de Regentes da ACS deu permissão em 1987 para a
promulgação do Programa ATLS em outros países. O Programa
ATLS pode ser solicitado por uma organização cirúrgica reconhecida
ou Capítulo ACS em outro país, correspondendo-se com o Presidente
da ACS, Chicago, Illinois. No momento da publicação, os seguintes
78 países estavam oferecendo ativamente o curso ATLS aos seus
prestadores de serviços de trauma:
1. Argentina (Associação Argentina de Cirurgia)
2. Austrália (Royal Australasian College of Surgeons)
3. Bahrein (Capítulo ACS do Reino da Arábia Saudita
e Comitê de Trauma)
4. Belize (Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Costa Rica)
5. Bolívia (AMDA Bolívia)
6. Brasil (Comitê Brasileiro de Trauma)
7. Canadá (Capítulos ACS e Comitês Provinciais
sobre Trauma)
Machine Translated by Google
xxxv VISÃO GERAL DO CURSO
8. Chile (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
9. Colômbia (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
10. Costa Rica (Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Costa Rica)
11. Cuba (Comitê Brasileiro de Trauma)
12. Curaçao (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
13. Chipre (Sociedade Cirúrgica de Chipre)
14. República Tcheca (Sociedade Tcheca de Trauma)
15. Dinamarca (ATLS Dinamarca Fond)
16. Equador (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
17. Egito (Sociedade Egípcia de Cirurgiões Plásticos
e Reconstrutivos)
18. Estônia (Associação Cirúrgica da Estônia)
19. Fiji e as nações do Sudoeste do Pacífico (Royal
Australasian College of Surgeons)
20. França (Sociedade Francesa de Cirurgia de Emergência)
21. Geórgia (Associação Georgiana de Cirurgiões)
22. Alemanha (Sociedade Alemã de Cirurgia de Trauma e
Força-Tarefa para Tratamento Precoce de Trauma)
23. Gana (Faculdade de Médicos e Cirurgiões de
Gana)
24. Grécia (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
25. Granada (Sociedade de Cirurgiões de Trinidad e Tobago)
26. Haiti (Parceria com a Região 14)
27. Honduras (Associação Cirúrgica de Honduras)
28. Hong Kong (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
29. Hungria (Sociedade Húngara de Trauma)
30. Índia (Associação para Tratamento de Traumas da Índia)
31. Indonésia (Associação de Cirurgiões da Indonésia)
32. Irã (Associação Persa de Ortopedia e Trauma)
33. Irlanda (Royal College of Surgeons na Irlanda)
34. Israel (Sociedade Cirúrgica de Israel)
35. Itália (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
36. Jamaica (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
37. Jordânia (Royal Medical Services/NEMSGC)
38. Quênia (Sociedade Cirúrgica do Quênia)
39. Reino da Arábia Saudita (Capítulo ACS e
Comitê de Trauma)
40. Kuwait (Capítulo ACS do Reino da Arábia Saudita e Comitê
de Trauma)
n NO ÍNDICE
41. Líbano (Capítulo Libanês do Colégio Americano de
Cirurgiões)
42. Lituânia (Sociedade Lituana de Traumatologia e Ortopedia)
43. Malásia (Faculdade de Cirurgiões, Malásia)
44. México (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
45. Moldávia (Associação de Traumatologistas e Ortopedia
da República da Moldávia - ATORM)
46. Mongólia (Associação Ortopédica da Mongólia e Centro
Nacional de Referência de Trauma e Ortopedia da
Mongólia)
47. Mianmar (Faculdade Australasiana de Medicina de
Emergência, Federação Internacional de
Medicina de Emergência e Royal Australasian College
Of Surgeons. As partes interessadas locais incluíam o
Departamento de Saúde de Mianmar e o Departamento de
Ciências Médicas).
48. Holanda, The (Sociedade Holandesa de Trauma)
49. Nova Zelândia (Royal Australasian College of Surgeons)
50. Nigéria (Associação Ortopédica Nigeriana)
51. Noruega (Sociedade Cirúrgica Norueguesa)
52. Omã (Sociedade Cirúrgica de Omã)
53. Paquistão (Faculdade de Médicos e Cirurgiões do
Paquistão)
54. Panamá (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
55. Papua Nova Guiné (Royal Australasian College of Surgeons)
56. Paraguai (Sociedade Paraguaia de Cirurgia)
57. Peru (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
58. Filipinas (Faculdade Filipina de Cirurgiões)
59. Portugal (Sociedade Portuguesa de Cirurgiões)
60. Catar (Capítulo ACS do Reino da Arábia Saudita e Comitê
de Trauma)
61. República da China, Taiwan (Associação Cirúrgica da
República da China, Taiwan)
62. República de Singapura (Capítulo dos Cirurgiões,
Academia de Medicina)
63. Eslovênia (Sociedade Eslovena de Cirurgiões de Trauma)
64. República da África do Sul (Sociedade Sul-Africana de
Trauma)
65. Somoa (Royal Australasian College of Surgeons)
66. Espanha (Sociedade Espanhola de Cirurgiões)
67. Sri Lanka (Faculdade de Cirurgiões, Sri Lanka)
68. Suécia (Sociedade Sueca de Cirurgiões)
Machine Translated by Google
xxxvi VISÃO GERAL DO CURSO
69. Suíça (Sociedade Suíça de Cirurgiões)
70. Síria (Centro de Educação Médica e de Saúde Continuada)
71. Taiwan (Associação Cirúrgica de Taiwan)
72. Tailândia (Royal College of Surgeons da Tailândia)
73. Trinidad e Tobago (Sociedade de Cirurgiões de Trinidad
e Tobago)
74. Emirados Árabes Unidos (Comitê Consultivo
Cirúrgico)
75. Reino Unido (Royal College of Surgeons of England)
76. Estados Unidos, territórios dos EUA (Capítulos ACS e Comitês
Estaduais sobre Trauma)
77. Uruguai (Sociedade Uruguaia de Cirurgia)
78. Venezuela (Capítulo ACS e Comitê de Trauma)
O conceito
O conceito por trás do curso ATLS permaneceu simples.
Historicamente, a abordagem para tratar pacientes feridos, tal como
ensinada nas escolas médicas, era a mesma que para pacientes
com uma condição médica previamente não diagnosticada: uma
extensa história incluindo história médica pregressa, um exame
físico começando no topo da cabeça e progredindo para baixo. o
corpo, o desenvolvimento de um diagnóstico diferencial e uma lista
de complementos para confirmar o diagnóstico. Embora esta
abordagem fosse adequada para um paciente com diabetes mellitus
e muitas doenças cirúrgicas agudas, não satisfez as necessidades
dos pacientes que sofriam lesões potencialmente fatais. A
abordagem exigia mudanças.
Três conceitos subjacentes ao Programa ATLS foram inicialmente
difíceis de aceitar:
1. Trate primeiro a maior ameaça à vida.
2. Nunca permitir que a falta de um diagnóstico definitivo impeça a
aplicação de um tratamento indicado.
3. Uma história detalhada não é essencial para iniciar a
avaliação de um paciente com lesões agudas.
O resultado foi o desenvolvimento da abordagem ABCDE para
avaliação e tratamento de pacientes feridos.
Estes conceitos também se alinham com a observação de que o
cuidado de pacientes feridos, em muitas circunstâncias, é um
esforço de equipe que permite ao pessoal médico com habilidades
e conhecimentos especiais prestar cuidados simultaneamente com
a liderança cirúrgica do processo.
n NO ÍNDICE
O curso ATLS enfatiza que lesões matam em determinados
intervalos de tempo reproduzíveis. Por exemplo, a perda de uma
via aérea mata mais rapidamente do que a perda da capacidade de
respirar. Este último mata mais rapidamente do que a perda de
volume sanguíneo circulante. A presença de uma lesão de massa
intracraniana em expansão é o próximo problema mais letal. Assim,
o mnemônico ABCDE define as avaliações e intervenções
específicas e ordenadas que devem ser seguidas em todos os
pacientes lesionados:
Via aérea com restrição do movimento da coluna cervical
Respirando
Circulação, pare o sangramento
Incapacidade ou estado neurológico
Exposição (despir-se) e Ambiente (controle de
temperatura)
O curso
O curso ATLS enfatiza a avaliação inicial rápida e o tratamento
primário de pacientes feridos, começando no momento da lesão e
continuando através da avaliação inicial, intervenção que salva
vidas, reavaliação, estabilização e, quando necessário, transferência
para um centro de trauma. O curso consiste em testes pré e pós-
curso, conteúdo principal, discussões interativas, estações de
habilidades baseadas em cenários, palestras, apresentações de
casos interativos, discussões, desenvolvimento de habilidades para
salvar vidas, experiências práticas de laboratório e uma avaliação
final de proficiência de desempenho. Ao concluir o curso, os
participantes deverão sentir-se confiantes na implementação das
habilidades ensinadas no curso ATLS.
O impacto
O treinamento ATLS em um país em desenvolvimento resultou em
uma diminuição na mortalidade por lesões. Taxas per capita mais
baixas de mortes por lesões são observadas em áreas onde os
prestadores têm formação em ATLS. Num estudo, uma pequena
equipa de trauma liderada por um médico com experiência em
ATLS teve uma sobrevivência de pacientes equivalente quando
comparada com uma equipa maior com mais médicos num ambiente
urbano. Além disso, houve mais sobreviventes inesperados do que vítimas fatais
Há evidências abundantes de que o treinamento ATLS melhora
a base de conhecimento, as habilidades psicomotoras e seu uso
na reanimação, e a confiança e o desempenho dos médicos que
participaram do programa. A organização e as habilidades
processuais ensinadas no curso são retidas pelos participantes do
curso por pelo menos
Machine Translated by Google

xxxvii VISÃO GERAL DO CURSO

pelo menos 6 anos, que pode ser o impacto mais significativo de Bibliografia
todos.

1. Colégio Americano de Médicos de Emergência.

Agradecimentos
O COT do ACS e o Subcomitê ATLS reconhecem com gratidão as
seguintes organizações por seu tempo e esforços no desenvolvimento
e teste de campo do conceito de Suporte Avançado de Vida no
Trauma: The Lincoln Medical Education Foundation, Southeast
Nebraska Emergency Medical Services, University of Nebraska
College of Medicina e o Comitê Estadual de Trauma de Nebraska da
ACS. O comitê também agradece aos médicos de Nebraska que
apoiaram o desenvolvimento deste curso e aos enfermeiros da
equipe cardíaca móvel da área de Lincoln que compartilharam seu
tempo e ideias para ajudar a construí-lo. O agradecimento é estendido
às organizações identificadas anteriormente nesta visão geral pelo
seu apoio à promulgação mundial do curso. Um reconhecimento
especial é dado aos cônjuges, outras pessoas significativas, filhos e
parceiros de prática dos instrutores e alunos do ATLS. O tempo que
os prestadores passam longe de suas casas e consultórios e o
esforço dispensado a este programa voluntário são componentes
essenciais da existência e do sucesso do Programa ATLS.
Recursos de gerenciamento clínico e prático.
Trauma no paciente obstétrico: uma ferramenta à beira do
leito. http://www.acepnow.com/article/trauma-obstetric-
paciente-bedside-tool/ . Acessado em 18 de abril de 2017.
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para imagens de adolescentes e mulheres grávidas ou
potencialmente grávidas com radiação ionizante. http://
www.acr.org/~/media/9e2e
d55531fc4b4fa53ef3b6d3b25df8.pdf. Acessado em 18 de
abril de 2017.
3. Comitê de Trauma do Colégio Americano de
Cirurgiões, Colégio Americano de Médicos de
Emergência, Academia Americana de Pediatria, et
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ambulâncias. Pediatria 2009; 124(1):
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O curso ATLS oferece uma abordagem fácil de lembrar 6. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ. Diretrizes para manejo pré-
para qualquer médico avaliar e tratar pacientes feridos , hospitalar de traumatismo cranioencefálico 2ª edição.
independentemente da especialidade, mesmo sob o Atendimento Pré-Hospitalar de Urgência Janeiro/
estresse, a ansiedade e a intensidade que acompanham Março de 2004;12(Suplemento 1).
o processo de ressuscitação. Além disso, o programa [PubMed] 7. Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, et al.
fornece uma linguagem comum para todos os prestadores Lesões uretrais traumáticas: o toque retal realmente nos
de cuidados de pacientes feridos. O curso ATLS oferece ajuda? Lesão, setembro de 2009;40(9):984–986.
uma base para avaliação, tratamento, educação e garantia
de qualidade – em suma, um sistema de atendimento ao 8. Barquist E, Pizzutiello M, Tian L, et al. Efeito da maturação do
trauma que é mensurável, reprodutível e abrangente. sistema de trauma nas taxas de mortalidade em pacientes
O Programa ATLS teve um impacto positivo no cuidado com lesões contundentes na região de Finger Lakes, no
de pacientes feridos em todo o mundo. Este efeito é estado de Nova York. J Trauma 2000;49:63–
resultado da melhoria das competências e conhecimentos 69; discussão 9-70.
dos médicos e outros profissionais de saúde que 9. Baumann Kreuziger LM, Keenan JC, Morton CT, et al. Manejo
participaram no curso. O curso ATLS estabelece uma do paciente com sangramento recebendo novos
abordagem organizada e sistemática para avaliação e anticoagulantes orais: um papel para concentrados de
tratamento de pacientes, promove padrões mínimos de complexo de protrombina. 2014:583–794.
cuidados e reconhece as lesões como um problema de saúde mundial.
A morbilidade e a mortalidade foram reduzidas, mas a necessidade 10. Baxter CR. Alterações de volume e eletrólitos no início do
de erradicar as lesões permanece. O Programa ATLS mudou e período pós-queimadura. Clin Plast Surg 1974;4:693–709.
continuará a mudar à medida que ocorrem avanços na medicina e
as necessidades e expectativas das nossas sociedades mudam. 11. Bazzoli GJ, Madura KJ, Cooper GF, et al.. Progresso no
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BREVE CONTEÚDO

Prefácio em

Prefácio vii

Agradecimentos xv

Visão geral do curso xxxx

CAPÍTULO 1 Avaliação Inicial e Gestão 2

CAPÍTULO 2 Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias 22

CAPÍTULO 3 Choque 42

CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 62

CAPÍTULO 5 Trauma Abdominal e Pélvico 82

CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano 102

CAPÍTULO 7 Trauma da coluna e da medula espinhal 128

CAPÍTULO 8 Trauma Musculoesquelético 148

CAPÍTULO 9 Lesões Térmicas 168

CAPÍTULO 10 Trauma Pediátrico 186

CAPÍTULO 11 Trauma Geriátrico 214

CAPÍTULO 12 Trauma na Gravidez e na Íntima

Violência por parceiro 226

CAPÍTULO 13 Transferência para Cuidados Definitivos 240

ANEXOS 255

APÊNDICE A: Trauma Ocular 257

APÊNDICE B: Hipotermia e lesões por calor 265

APÊNDICE C: Tratamento de trauma durante vítimas em massa,

Ambientes Austeros e Operacionais 275

APÊNDICE D: Preparação e Resposta a Desastres 289

APÊNDICE E: Equipe ATLS e Trauma

Gestão de recursos 303

APÊNDICE F: Cenários de Triagem 317

APÊNDICE G: Habilidades 335

ÍNDICE 377

xlv
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CONTEÚDO DETALHADO

Prefácio em CAPÍTULO 2
VIA AÉREA E VENTILATÓRIA
Prefácio vii
GERENCIAMENTO 22

Agradecimentos xv
Objetivos 23

Visão geral do curso xxxx

Introdução 24

Via aérea 24
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO INICIAL E Ventilação 26
GERENCIAMENTO 2
Gestão de Vias Aéreas 27
Objetivos 3
Gestão da Oxigenação 36
Introdução 4
Gestão da Ventilação 38
Preparação 4
Trabalho em equipe 38
Triagem 6
Resumo do capítulo 39
Pesquisa Primária com
Reanimação Simultânea 7 Bibliografia 39

Adjuntos à Pesquisa Primária com

Reanimação 10 CAPÍTULO 3
CHOQUE 42
Considere a necessidade de
Transferência de Pacientes 12 Objetivos 43

Populações Especiais 13 Introdução 44

Pesquisa Secundária 13 Fisiopatologia do Choque 44

Adjuntos à Pesquisa Secundária 18 Avaliação inicial do paciente 45

Reavaliação 19 Choque Hemorrágico 48

Cuidados Definitivos 19 Gestão Inicial de

Choque Hemorrágico 51
Registros e Considerações Legais 19
Substituição de sangue 54
Trabalho em equipe 19
Considerações Especiais 56
Resumo do capítulo 20
Reavaliando a resposta do paciente e
Bibliografia 21 evitando complicações 58

xlvii
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xlviii CONTEÚDO DETALHADO

Trabalho em equipe 58 Revisão de anatomia 104

Resumo do capítulo 58 Revisão de Fisiologia 107

Recursos adicionais 59 Classificações de lesões na cabeça 109

Bibliografia 59 Tratamento Baseado em Evidências

Diretrizes 111

CAPÍTULO 4 Pesquisa Primária e Reanimação 117

TRAUMA TORÁCICO 62
Pesquisa Secundária 120

Objetivos 63
Procedimentos de diagnóstico 120
Introdução 64
Terapias Médicas para Lesão Cerebral 120
Pesquisa Primária: Ameaça à Vida
64 Manejo Cirúrgico 122
Lesões

72 Prognóstico 124
Pesquisa Secundária

Trabalho em equipe 78 Morte cerebral 124

78 Trabalho em equipe 124

Resumo do capítulo

79 Resumo do capítulo 124

Bibliografia

Bibliografia 125
CAPÍTULO 5
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICA 82
CAPÍTULO 7
83 TRAUMA DA COLUNA E MEDULA ESPINHAL 128
Objetivos

Introdução 84 Objetivos 129

84 Introdução 130
Anatomia do Abdômen

85 Anatomia e Fisiologia 130

Mecanismo de lesão

Avaliação e Gestão 86 Documentação da coluna vertebral

Lesões no cordão umbilical
135
Trabalho em equipe 98
Tipos específicos de lesões na coluna 136

Resumo do capítulo 98
Avaliação Radiográfica 139

Bibliografia 99
Administração Geral 141

CAPÍTULO 6 Trabalho em equipe 144

TRAUMA NA CABEÇA 102

Resumo do capítulo 144

Objetivos 103
Bibliografia 145

Introdução 104
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xlix CONTEÚDO DETALHADO

CAPÍTULO 8 Lesão pelo Frio: Hipotermia Sistêmica 183

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 148
Trabalho em equipe 183

Objetivos 149
Resumo do capítulo 183
Introdução 150
Bibliografia 184

Levantamento Primário e Reanimação de

Pacientes com Potencial Vida
150 CAPÍTULO 10
Lesões ameaçadoras nas extremidades
TRAUMA PEDIÁTRICO 186
Adjuntos à Pesquisa Primária 152
Objetivos 187
Pesquisa Secundária 153
Introdução 188
Lesões que ameaçam os membros 156
Tipos e padrões de lesões 188
Outras lesões nas extremidades 161
Características únicas de
Princípios de Imobilização 163 Pacientes Pediátricos 188

Controle da Dor 163 Via aérea 190

Lesões Associadas 164 Respirando 195

Lesões Esqueléticas Ocultas 165 Circulação e Choque 195

Trabalho em equipe 165 Reanimação Cardiopulmonar 199

Resumo do capítulo 165 Trauma torácico 199

Bibliografia 166 Trauma Abdominal 200

Trauma na cabeça 202

CAPÍTULO 9
LESÕES TÉRMICAS 168 Lesão da medula espinal 205

169 Trauma Musculoesquelético 206

Objetivos

Introdução 170 Maltrato infantil 207

Prevenção 208
Exame primário e reanimação de pacientes
com queimaduras 170
Trabalho em equipe 208
Avaliação do paciente 174
Resumo do capítulo 209

Pesquisa Secundária e
176 Bibliografia 209
Adjuntos Relacionados

Lesões de Queimaduras Únicas 178

CAPÍTULO 11
Transferência de Pacientes 180 TRAUMA GERIÁTRICO 214

Lesão por Frio: Efeitos Locais nos Tecidos 181 Objetivos 215
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eu CONTEÚDO DETALHADO

Introdução 216 CAPÍTULO 13

TRANSFERÊNCIA PARA CUIDADOS DEFINITIVOS 240
Efeitos do envelhecimento e impacto do
Condições pré-existentes 216 241
Objetivos

Mecanismo de lesão 217 Introdução 242

Pesquisa Primária com Reanimação 217 Determinando a necessidade de

Transferência de Pacientes 242
Lesões Específicas 220
Tratamento antes da transferência 245
Circunstâncias especiais 222
Responsabilidades de transferência 246
Trabalho em equipe 223
Tipos de transporte 248
Resumo do capítulo 223
Protocolos de transferência 249
Bibliografia 223
Transferir dados 251

CAPÍTULO 12 Trabalho em equipe 251

TRAUMA NA GRAVIDEZ E ÍNTIMO
VIOLÊNCIA DE PARCEIROS 226 Resumo do capítulo 251

227 Bibliografia 251

Objetivos

Introdução 228
ANEXOS 255

Anatômico e Fisiológico
228 APÊNDICE A: Trauma Ocular 257
Alterações da gravidez

Mecanismos de lesão 231 APÊNDICE B: Hipotermia e

Lesões por calor 265

Gravidade da Lesão 232

APÊNDICE C: Tratamento de Trauma em
Avaliação e Tratamento 233 Acidentes em massa, austeros e
Ambientes Operacionais
Cesariana Perimortem 235 (Aula Opcional) 275

Violência por parceiro íntimo 235 APÊNDICE D: Preparação e Resposta a

Desastres (Aula Opcional) 289
Trabalho em equipe 237
APÊNDICE E: Equipe ATLS e Trauma

Resumo do capítulo 238 Gestão de Recursos 303

APÊNDICE F: Cenários de Triagem 317

Recursos adicionais relativos
Violência por parceiro íntimo 238
APÊNDICE G: Habilidades 335

Bibliografia 238

ÍNDICE 377
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ATLS®
Suporte Avançado de Vida em Trauma®

Manual do Curso do Aluno

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1 AVALIAÇÃO INICIAL
E GESTÃO

Repita a avaliação primária frequentemente para identificar qualquer deterioração no estado do

paciente que indique a necessidade de intervenção adicional.
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CAPÍTULO 1 Esboço

Objetivos Adjuntos à Pesquisa Primária Reavaliação

com reanimação
Introdução • Monitoramento Eletrocardiográfico Cuidados Definitivos
• Oximetria de pulso
Preparação • Frequência ventilatória, capnografia e Registros e considerações legais

• Fase Pré-hospitalar Gasometria Arterial • Registros

• Fase Hospitalar • Cateteres Urinários e Gástricos • Consentimento para Tratamento

• Exames e diagnósticos de raios X • Evidência forense

Triagem Estudos
• Múltiplas Vítimas Trabalho em equipe

• Vítimas em massa Considere a necessidade do paciente

Transferir Resumo do capítulo
Levantamento Primário com Simultâneo
Reanimação Populações Especiais Bibliografia

• Manutenção de vias aéreas com

Restrição do movimento da coluna Pesquisa Secundária

cervical • Respiração e ventilação • História

• Circulação com Hemorragia • Exame Físico
Ao controle

• Incapacidade (Avaliação Neurológica) Adjuntos do Secundário

• Exposição e Controle Ambiental Enquete

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Explicar a importância da preparação pré-hospitalar e hospitalar
para facilitar a rápida reanimação de pacientes
traumatizados.
2. Identificar a sequência correta de prioridades para avaliação de
pacientes acidentados.
3. Explique os princípios da avaliação primária, tal como se aplicam à
avaliação de um paciente ferido.
4. Explique como o histórico médico do paciente e o
mecanismo da lesão contribuem para a identificação
das lesões.
5. Explique a necessidade de reanimação imediata durante a avaliação
primária.
8. Explique as técnicas de gestão empregadas
durante a avaliação primária e estabilização de um paciente com
lesões múltiplas.
9. Identifique os complementos da avaliação e
manejo de pacientes feridos como parte da avaliação primária
e reconhecer as contraindicações para seu uso.
10. Reconhecer pacientes que necessitam de transferência para outro
facilidade para gerenciamento definitivo.
11. Identifique os componentes de uma pesquisa secundária,
incluindo complementos que possam ser apropriados durante
sua execução.
12. Discuta a importância de reavaliar um
paciente que não está respondendo adequadamente à
ressuscitação e manejo.

6. Descrever a avaliação inicial de um paciente com lesões múltiplas, 13. Explicar a importância do trabalho em equipe na avaliação
utilizando a sequência correta de prioridades. inicial de pacientes traumatizados.

7. Identifique as armadilhas associadas ao processo inicial

avaliação e manejo de pacientes feridos e descrever maneiras de
evitá-los.

n VOLTAR AO ÍNDICE 3
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4 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão
avaliar rapidamente as lesões e instituir terapia de
Ao tratar pacientes feridos, os médicos
preservação da vida. Como o tempo é crucial, é
essencial uma abordagem sistemática que possa ser aplicada com
rapidez e precisão. Esta abordagem, denominada “avaliação inicial”,
inclui os seguintes elementos:
• Preparação
• Triagem
• Pesquisa primária (ABCDEs) com imediato
reanimação de pacientes com lesões potencialmente fatais
• Adjuntos à pesquisa primária e reanimação
• Consideração da necessidade de transferência do paciente
• Pesquisa secundária (avaliação da cabeça aos pés e
histórico do paciente)
• Adjuntos à pesquisa secundária
• Monitoramento pós-ressuscitação contínuo
e reavaliação
• Cuidados definitivos
As pesquisas primária e secundária são repetidas frequentemente
para identificar qualquer alteração no estado do paciente que
indique a necessidade de intervenção adicional.
A sequência de avaliação apresentada neste capítulo
reflete uma progressão linear ou longitudinal de eventos.
Numa situação clínica real, contudo, muitas destas atividades ocorrem
simultaneamente. A progressão longitudinal do processo de avaliação
permite aos médicos uma oportunidade de revisar mentalmente o
progresso da reanimação real do trauma.
Os princípios ATLS® orientam a avaliação e reanimação de
pacientes traumatizados. É necessário julgamento para
determinar quais procedimentos são necessários para
pacientes individuais, pois eles podem não exigir todos eles.
preparação
A preparação para pacientes traumatizados ocorre em dois
ambientes clínicos diferentes: no campo e no hospital. Primeiro,
durante a fase pré-hospitalar, os eventos são coordenados com os
médicos do hospital receptor. Em segundo lugar, durante a fase
hospitalar, são feitos preparativos para facilitar a rápida reanimação
do paciente traumatizado.
Fase Pré-hospitalar
A coordenação com agências e pessoal pré-hospitalar
pode agilizar bastante o tratamento em campo (n FIGURA
n VOLTAR AO ÍNDICE
n FIGURA 1-1 Fase pré-hospitalar . Durante a fase pré-hospitalar, o
pessoal enfatiza a manutenção das vias aéreas, o controle de sangramento
externo e choque, a imobilização do paciente e o transporte imediato para o
local apropriado mais próximo, de preferência um centro de trauma verificado.
1-1). O sistema pré-hospitalar idealmente é configurado para notificar
o hospital receptor antes que o pessoal transporte o paciente para
fora do local. Isso permite a mobilização dos membros da equipe de
trauma do hospital para que todo o pessoal e recursos necessários
estejam presentes no pronto-socorro (DE) no momento da chegada
do paciente.
Durante a fase pré-hospitalar, os prestadores enfatizam a
manutenção das vias aéreas, o controle de sangramento externo e
choque, a imobilização do paciente e o transporte imediato para o
local apropriado mais próximo, de preferência um centro de trauma
verificado. Os prestadores pré-hospitalares devem fazer todos os
esforços para minimizar o tempo de cena, um conceito que é
apoiado pelo Esquema de Decisão de Triagem de Campo, mostrado
na ( FIGURA 1-2) e pelo aplicativo móvel MyATLS.
A ênfase também é colocada na obtenção e relato de informações
necessárias para a triagem no hospital, incluindo o horário da lesão,
eventos relacionados à lesão e histórico do paciente. Os mecanismos
de lesão podem sugerir o grau da lesão, bem como lesões
específicas que o paciente precisa avaliar e tratar.
O Comitê de Suporte de Vida em Trauma Pré-
hospitalar da Associação Nacional de Técnicos de
Emergência Médica , em cooperação com o Comitê de
Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirurgiões
(ACS), desenvolveu o curso de Suporte de Vida em
Trauma Pré-hospitalar (PHTLS). O PHTLS tem formato
semelhante ao Curso ATLS, embora aborde o
atendimento pré-hospitalar de pacientes traumatizados.
A utilização de protocolos de atendimento pré-hospitalar e a
capacidade de acesso a orientações médicas on-line (ou seja,
controle médico direto) podem facilitar e melhorar os cuidados
iniciados em campo. A revisão multidisciplinar periódica do
atendimento ao paciente por meio de um processo de melhoria da
qualidade é um componente essencial do programa de trauma de cada hospital.
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PREPARAÇÃO 5

Esquema de decisão de triagem de campo

Medir sinais vitais e nível de consciência

• Pontuação na Escala de Coma de ÿ13
Glasgow • Pressão arterial sistólica <90 mm Hg
• Frequência respiratória <10 ou >29 respirações/min (<20 em bebês <1 ano) ou
necessidade de suporte ventilatório

Passo 1
NÃO SIM

Avalie a anatomia da lesão Transporte para um centro de trauma. Os passos 1 e 2 procuram identificar os pacientes mais
gravemente feridos. Esses pacientes devem ser transportados preferencialmente para
NÃO o mais alto nível de atendimento dentro do sistema de trauma definido.

SIM
• Todas as lesões penetrantes na cabeça, pescoço, tronco e • Amputação proximal ao punho ou tornozelo •
extremidades proximais ao cotovelo e joelho • Instabilidade Fraturas pélvicas •
ou deformidade da parede torácica (por exemplo, tórax instável) • Duas Fratura exposta ou deprimida do crânio •
ou mais fraturas proximais de ossos longos • Esmagamento, Paralisia
desenluvamento, mutilação ou extremidade sem pulso

Passo 2 NÃO

Avaliar o mecanismo da Transporte para um centro de trauma; dependendo do sistema de trauma definido, não precisa ser
lesão e a evidência de o centro de trauma de nível mais alto.
impacto de alta energia

• Quedas
ÿAdultos > 20 pés ou 6 metros (2 andares) ÿCrianças SIM
> 10 pés ou 3 metros (2-3 x altura da criança) • Acidente de veículo
motorizado de alto risco ÿIntrusão,
incluindo telhado: > 12 polegadas (30 cm) ) lado do ocupante; ÿ> 18 polegadas
(45 cm) de qualquer lado ÿEjeção
(parcial ou completa) do veículo ÿMorte no mesmo
compartimento de passageiros ÿDados de telemetria
do veículo consistentes com alto risco de ferimentos
etapa 3 • Automóvel vs. pedestre/ciclista arremessado, atropelado ou com impacto
significativo (> 20 mph; 32 km/h) • Acidente de
motocicleta > 20 mph

NÃO

Avaliar considerações especiais Transporte para um centro de trauma ou hospital capaz de avaliação oportuna e completa e
do paciente ou do sistema tratamento inicial de lesões potencialmente graves.
Considere consultar orientação médica.

• Idosos
ÿO risco de lesão/morte aumenta após os 55 anos ÿPA
sistólica < 110 pode representar choque após os 65 anos ÿMecanismo
de baixo impacto (por exemplo, queda ao nível do solo) ÿpode SIM
resultar em lesões graves • Crianças
ÿTriagem
preferencialmente para pacientes com capacidade
pediátrica ÿ centro de trauma
• Uso de anticoagulantes e distúrbios hemorrágicos
ÿPacientes com traumatismo cranioencefálico correm alto
Passo 4 risco de ÿdeterioração
rápida •
Queimaduras ÿSem mecanismo de trauma, triagem para unidade de
queimados ÿCom mecanismo de trauma, triagem para centro de trauma
• Gravidez >20 semanas •
Julgamento do provedor de EMS

Transporte de acordo com

protocolo

Em caso de dúvida, transporte para um centro de trauma

n FIGURA 1-2 Esquema de decisão de triagem de campo

n VOLTAR AO ÍNDICE
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6 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão

Fase Hospitalar

O planejamento antecipado para a chegada de pacientes com trauma

é essencial (consulte a lista de verificação pré-alerta no aplicativo
móvel MyATLS). A transferência entre os prestadores pré-hospitalares
e os do hospital receptor deve ser um processo tranquilo, dirigido pelo
líder da equipe de trauma, garantindo que todas as informações
importantes estejam disponíveis para toda a equipe. Os aspectos
críticos da preparação hospitalar incluem o seguinte:

• Uma área de reanimação está disponível para pacientes

traumatizados.

• Equipamentos de vias aéreas em bom funcionamento (por

exemplo, laringoscópios e tubos endotraqueais) são n FIGURA 1-3 Os membros da equipe de trauma são treinados para usar
organizados, testados e estrategicamente posicionados para precauções, incluindo máscara facial, proteção para os olhos, bata impermeável
serem facilmente acessíveis. e luvas, ao entrar em contato com fluidos corporais.

• Soluções cristaloides intravenosas aquecidas

estão imediatamente disponíveis para infusão, assim como
os dispositivos de monitoramento apropriados.
• Existe um protocolo para solicitar assistência médica
adicional, bem como um meio para garantir respostas
rápidas por parte do pessoal de laboratório e radiologia.
• Acordos de transferência com trauma verificado
centros estão estabelecidos e operacionais. (Ver Recursos
do ACS COT para o cuidado ideal do paciente ferido, 2014).
Devido às preocupações com doenças transmissíveis,
particularmente hepatite e síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS), os Centros de Controle e Prevenção
de Doenças (CDC) e outras agências de saúde
recomendam fortemente o uso de precauções padrão
(por exemplo, máscara facial, proteção para os olhos,
água impermeável avental e luvas) ao entrar em contato
com fluidos corporais ( Figura 1-3). O ACS COT considera
estas precauções e proteção mínimas para todos os
prestadores de cuidados de saúde. As precauções padrão
também são um requisito da Administração de Segurança
e Saúde Ocupacional (OSHA) nos Estados Unidos.
A prioridade da triagem e do tratamento inclui a gravidade da lesão, a
capacidade de sobrevivência e os recursos disponíveis.
A triagem também inclui a classificação dos pacientes em campo
para ajudar a determinar o centro médico receptor apropriado. A
ativação da equipe de trauma pode ser considerada para pacientes
gravemente feridos. O pessoal pré-hospitalar e seus diretores médicos
são responsáveis por garantir que os pacientes apropriados cheguem
aos hospitais apropriados.
Por exemplo, entregar um paciente que sofreu trauma grave a um
hospital que não seja um centro de trauma é inadequado quando tal
centro está disponível (ver FIGURA 1-2). A pontuação de trauma pré-
hospitalar costuma ser útil na identificação de pacientes gravemente
feridos que justificam transporte para um centro de trauma. (Consulte
Pontuações de Trauma: Revisadas e Pediátricas.)
As situações de triagem são categorizadas como vítimas múltiplas
ou vítimas em massa.
Múltiplas Vítimas
Incidentes com múltiplas vítimas são aqueles em que o número de
pacientes e a gravidade de suas lesões não excedem a capacidade
do serviço de prestar cuidados.
Nesses casos, os pacientes com problemas que ameaçam a vida e
aqueles que sofrem lesões de múltiplos sistemas são tratados primeiro.

Triagem

A triagem envolve a classificação dos pacientes com
base nos recursos necessários para o tratamento e nos
recursos realmente disponíveis. A ordem de tratamento
é baseada nas prioridades ABC (vias aéreas com
proteção da coluna cervical, respiração e circulação com
controle de hemorragia). Outros fatores que podem afetar
Vítimas em massa
Em eventos com vítimas em massa, o número de pacientes e a
gravidade dos ferimentos excedem a capacidade da instalação e da
equipe. Nesses casos, os pacientes que têm maior chance de
sobrevivência e exigem o menor gasto de tempo, equipamento,
suprimentos e

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO SIMULTÂNEA 7

o pessoal é tratado primeiro. (Ver Apêndice D: Gestão de Desastres
e Preparação para Emergências.)
Pesquisa Primária com
Reanimação Simultânea
Os pacientes são avaliados e suas prioridades de tratamento são
estabelecidas com base nas lesões, nos sinais vitais e nos
mecanismos de lesão. As prioridades de tratamento lógicas e
sequenciais são estabelecidas com base na avaliação global do
ameaça, a anormalidade que representa a maior ameaça à vida é
abordada primeiro.
Lembre-se de que os procedimentos priorizados de avaliação e
gestão descritos neste capítulo são apresentados como etapas
sequenciais em ordem de importância e para garantir clareza; na
prática, estas etapas são frequentemente realizadas simultaneamente
por uma equipa de profissionais de saúde (ver Trabalho em Equipa,
na página 19 e Anexo E).
Manutenção de vias aéreas com

paciente. As funções vitais do paciente devem ser avaliadas de RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL

forma rápida e eficiente. O manejo consiste em uma avaliação

primária rápida com reanimação simultânea das funções vitais, uma Após a avaliação inicial de um paciente traumatizado, primeiro avalie
avaliação secundária mais detalhada e o início do atendimento as vias aéreas para verificar a patência. Esta avaliação rápida de
definitivo (ver vídeo de avaliação inicial no aplicativo móvel MyATLS). sinais de obstrução das vias aéreas inclui a inspeção de corpos
estranhos; identificar fraturas faciais, mandibulares e/ou traqueais/
A pesquisa primária abrange os ABCDEs do atendimento ao laríngeas e outras lesões que possam resultar em obstrução das
trauma e identifica condições de risco de vida aderindo a esta vias aéreas; e aspiração para limpar sangue ou secreções
sequência: acumuladas que podem causar ou estar causando obstrução das
vias aéreas. Iniciar medidas para estabelecer vias aéreas pérvias
• Manutenção das vias aéreas com restrição do movimento da enquanto restringe o movimento da coluna cervical.
coluna cervical
Se o paciente for capaz de se comunicar verbalmente, é provável
• Respiração e ventilação •
que as vias aéreas não corram perigo imediato; entretanto, a
Circulação com controle de hemorragia • avaliação repetida da patência das vias aéreas é prudente. Além
disso, pacientes com traumatismo cranioencefálico grave que
Incapacidade (avaliação do estado neurológico) •
apresentam nível de consciência alterado ou pontuação na Escala
Exposição/controle ambiental de Coma de Glasgow (ECG) de 8 ou inferior geralmente necessitam
da colocação de uma via aérea definitiva (isto é, tubo seguro e com
Os médicos podem avaliar rapidamente A, B, C e D em um balonete na traqueia). (O GCS é explicado e demonstrado com mais
paciente com trauma (avaliação de 10 segundos), identificando -se, detalhes no Capítulo 6: Traumatismo craniano e no aplicativo
perguntando ao paciente seu nome e perguntando o que aconteceu. MyATLS.) Inicialmente, a manobra de elevação da mandíbula ou
Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento elevação do queixo geralmente é suficiente como intervenção inicial.
importante das vias aéreas (isto é, capacidade de falar claramente), Se o paciente estiver inconsciente e não apresentar reflexo de
a respiração não está gravemente comprometida (isto é, capacidade vômito, a colocação de uma via aérea orofaríngea pode ser útil
de gerar movimento de ar para permitir a fala) e o nível de temporariamente. Estabeleça uma via aérea definitiva se houver
consciência não está acentuadamente diminuído (isto é, alerta o alguma dúvida sobre a capacidade do paciente de manter a
suficiente para descrever o que aconteceu). A falta de resposta a integridade das vias aéreas.
estas perguntas sugere anormalidades em A, B, C ou D que O achado de respostas motoras involuntárias sugere fortemente
justificam avaliação e tratamento urgentes. a necessidade de manejo definitivo das vias aéreas. O manejo das
vias aéreas em pacientes pediátricos requer conhecimento das
Durante a avaliação primária, as condições potencialmente características anatômicas únicas da posição e tamanho da laringe
fatais são identificadas e tratadas em uma sequência em crianças, bem como equipamento especial (ver Capítulo 10:
priorizada com base nos efeitos das lesões na fisiologia do Trauma Pediátrico).
paciente, pois a princípio pode não ser possível identificar
lesões anatômicas específicas. Por exemplo, o Ao avaliar e controlar as vias aéreas de um paciente, tome muito
comprometimento das vias aéreas pode ocorrer secundário cuidado para evitar movimentos excessivos da coluna cervical. Com
a traumatismo cranioencefálico, lesões que causam choque base no mecanismo do trauma, suponha que existe uma lesão
ou trauma físico direto nas vias aéreas. Independentemente medular. O exame neurológico por si só não exclui o diagnóstico
da lesão que causa o comprometimento das vias aéreas, a de lesão da coluna cervical. A coluna vertebral deve ser protegida
primeira prioridade é o manejo das vias aéreas: desobstruir da mobilidade excessiva para evitar o desenvolvimento ou
as vias aéreas, aspirar, administrar oxigênio e abrir e progressão de um défice. A coluna cervical está protegida
proteger as vias aéreas. Porque a sequência priorizada é baseada no grau de vida

n VOLTAR AO ÍNDICE
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8 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão
n FIGURA 1-4 Técnica de restrição de movimento da coluna cervical.
Quando o colar cervical é removido, um membro da equipe de
trauma estabiliza manualmente a cabeça e o pescoço do paciente.
com colar cervical. Quando o manejo das vias aéreas é necessário,
o colar cervical é aberto e um membro da equipe restringe
manualmente o movimento da coluna cervical ( FIGURA 1-4).
Embora devam ser feitos todos os esforços para reconhecer
prontamente o comprometimento das vias aéreas e garantir uma via
aérea definitiva, é igualmente importante reconhecer o potencial de
perda progressiva das vias aéreas. A reavaliação frequente da
patência das vias aéreas é essencial para identificar e tratar
pacientes que estão perdendo a capacidade de manter uma via
aérea adequada.
Estabelecer uma via aérea cirurgicamente se a intubação for
contra-indicado ou não pode ser realizado.
Respiração e Ventilação
A permeabilidade das vias aéreas por si só não garante
ventilação adequada. A troca gasosa adequada é necessária
para maximizar a oxigenação e a eliminação do dióxido de
carbono. A ventilação requer função adequada dos pulmões,
da parede torácica e do diafragma; portanto, os médicos
devem examinar e avaliar rapidamente cada componente.
Para avaliar adequadamente a distensão venosa jugular, a
posição da traqueia e a excursão da parede torácica, exponha o
pescoço e o tórax do paciente. Realize a ausculta para garantir o
fluxo de gás nos pulmões. A inspeção visual e a palpação podem
detectar lesões na parede torácica que podem comprometer a
ventilação. A percussão do tórax também pode identificar
anormalidades, mas durante uma reanimação ruidosa esta avaliação
pode ser imprecisa.
Lesões que prejudicam significativamente a ventilação a curto
prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço,
pneumotórax aberto e traqueal ou
n VOLTAR AO ÍNDICE
Armadilha prevenção
Equipamento • Teste o equipamento regularmente.
falha • Garantir equipamentos sobressalentes e
baterias estão prontamente disponíveis.
Mal sucedido • Identificar pacientes com dificuldades
intubação anatomia das vias aéreas.
• Identificar os mais experientes/
gerente qualificado de vias aéreas
em sua equipe.
• Garantir equipamento apropriado
está disponível para resgatar os fracassados
tentativa de via
aérea. • Esteja preparado para realizar uma via
aérea cirúrgica.
Perda progressiva • Reconhecer o estado dinâmico das vias
das vias aéreas aéreas. •
Reconheça as lesões que podem
resultar em perda progressiva das vias
aéreas. • Reavaliar frequentemente o paciente em
busca de sinais de deterioração das vias aéreas.
lesões brônquicas. Estas lesões devem ser identificadas durante o
exame primário e muitas vezes requerem atenção imediata para
garantir uma ventilação eficaz. Como um pneumotórax hipertensivo
compromete a ventilação e a circulação de forma dramática e aguda,
a descompressão torácica deve ocorrer imediatamente quando
suspeitada pela avaliação clínica.
Todo paciente ferido deve receber oxigênio suplementar. Se o
paciente não estiver intubado, o oxigênio deve ser fornecido por um
dispositivo com reservatório de máscara para atingir a oxigenação
ideal. Use um oxímetro de pulso para monitorar a adequação da
saturação de oxigênio da hemoglobina. Pneumotórax simples ,
hemotórax simples, costelas fraturadas, tórax instável e contusão
pulmonar podem comprometer a ventilação em menor grau e
geralmente são identificados durante a avaliação secundária. Um
pneumotórax simples pode ser convertido em pneumotórax
hipertensivo quando o paciente é intubado e a ventilação com
pressão positiva é fornecida antes da descompressão do
pneumotórax com um dreno torácico.
O manejo das vias aéreas e ventilatório é descrito com mais
detalhes no Capítulo 2.
Circulação com Controle de Hemorragia
O comprometimento circulatório em pacientes traumatizados pode resultar
de uma variedade de lesões. O volume sanguíneo, o débito cardíaco e o
sangramento são questões circulatórias importantes a serem consideradas.
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PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO SIMULTÂNEA
Volume sanguíneo e débito cardíaco
A hemorragia é a causa predominante de mortes evitáveis após
lesão. Identificar, controlar rapidamente a hemorragia e iniciar a
reanimação são, portanto, etapas cruciais na avaliação e no manejo
desses pacientes.
Uma vez excluído o pneumotórax hipertensivo como causa de
choque, considere que a hipotensão após a lesão é devida à perda
de sangue até prova em contrário.
A avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico de um paciente
lesionado é essencial. Os elementos da observação clínica que
fornecem informações importantes em segundos são o nível de
consciência, a perfusão da pele e o pulso.
• Nível de Consciência – Quando o volume sanguíneo
circulante é reduzido, a perfusão cerebral pode ser
gravemente prejudicada, resultando em um nível
alterado de consciência.
• Perfusão da Pele – Este sinal pode ser útil na avaliação
de pacientes hipovolêmicos lesionados. Um paciente
com pele rosada, especialmente na face e extremidades,
raramente apresenta hipovolemia crítica após lesão. Por outro
lado, um paciente com hipovolemia pode
apresentar pele facial acinzentada e pálida e extremidades
pálidas.
• Pulso – Um pulso rápido e filiforme é tipicamente um sinal
de hipovolemia. Avalie um pulso central (por exemplo,
artéria femoral ou carótida) bilateralmente quanto à
qualidade, frequência e regularidade. A ausência de
pulsos centrais que não podem ser atribuídos a fatores
locais significa a necessidade de ação ressuscitativa
imediata.
Sangramento
Identifique a fonte do sangramento como externa ou interna.
A hemorragia externa é identificada e controlada durante a pesquisa componentes sanguíneos administrados em proporções baixas
primária. A perda rápida e externa de sangue é controlada por
pressão manual direta na ferida.
Os torniquetes são eficazes na exsanguinação maciça de uma
extremidade, mas apresentam risco de lesão isquêmica nessa
extremidade. Use um torniquete somente quando a pressão direta
não for eficaz e a vida do paciente estiver ameaçada. A fixação cega já estabelecida, o que levou algumas jurisdições a administrar
pode resultar em danos aos nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna são
tórax, abdômen, retroperitônio, pelve e ossos longos. administrado dentro de 3 horas após a lesão. Quando em bolus
A origem do sangramento geralmente é identificada por exame
físico e exames de imagem (p. ex., radiografia de tórax,
radiografia pélvica, avaliação focada com ultrassonografia para
trauma [FAST] ou lavagem peritoneal diagnóstica [DPL]). Imediato Lesados).
n VOLTAR AO ÍNDICE
9
o manejo pode incluir descompressão torácica e aplicação de
um dispositivo estabilizador pélvico e/
ou talas nas extremidades. O manejo definitivo pode exigir
tratamento radiológico cirúrgico ou intervencionista e
estabilização pélvica e de ossos longos. Iniciar consulta
cirúrgica ou procedimentos de transferência precocemente
nesses pacientes.
O controle definitivo do sangramento é essencial, juntamente com
a reposição adequada do volume intravascular.
O acesso vascular deve ser estabelecido; normalmente, dois cateteres
venosos periféricos de grande calibre são colocados para administrar
fluido, sangue e plasma. São obtidas amostras de sangue para
estudos hematológicos de base, incluindo um teste de gravidez para
todas as mulheres em idade fértil e tipo sanguíneo e correspondência
cruzada. Para avaliar a presença e o grau de choque, são obtidos
gases sanguíneos e/ou nível de lactato . Quando os locais periféricos
não podem ser acessados, infusão intraóssea, acesso venoso central
ou corte venoso podem ser usados, dependendo das lesões do
paciente e do nível de habilidade do médico.
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o
controle definitivo da hemorragia.
O choque associado à lesão é mais frequentemente de origem
hipovolêmica. Nesses casos, iniciar fluidoterapia intravenosa com
cristaloides. Todas as soluções IV devem ser aquecidas por
armazenamento em ambiente quente (isto é, 37°C a 40°C, ou 98,6°F
a 104°F) ou administradas através de dispositivos de aquecimento
de fluidos. Pode ser necessário um bolus de 1 L de solução isotônica
para obter uma resposta apropriada em um paciente adulto. Se um
paciente não responder à terapia inicial com cristalóides, ele deverá
receber uma transfusão de sangue. Os fluidos são administrados
criteriosamente, pois foi demonstrado que a reanimação agressiva
antes do controle do sangramento aumenta a mortalidade e a
morbidade.
Pacientes com trauma grave correm risco de coagulopatia,
que pode ser ainda alimentada por medidas de ressuscitação.
Esta condição estabelece potencialmente um ciclo de
sangramento contínuo e reanimação adicional, que pode ser
mitigado pelo uso de protocolos de transfusão maciça com
predefinidas (ver Capítulo 3: Choque). Um estudo que avaliou
pacientes com trauma que receberam fluidos no pronto-socorro
descobriu que a reanimação com cristalóides de mais de 1,5 L
aumentou independentemente a razão de chances de morte.
Alguns pacientes gravemente feridos chegam com coagulopatia
ácido tranexâmico preventivamente em pacientes gravemente
feridos. Estudos militares europeus e americanos demonstram
uma melhor sobrevivência quando o ácido tranexâmico é
no campo, a infusão de acompanhamento é administrada
durante 8 horas no hospital (ver Documento de Orientação
para o Uso Pré-Hospitalar de Ácido Tranexâmico em Pacientes
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10 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão
Deficiência (Avaliação Neurológica)
Uma avaliação neurológica rápida estabelece o nível de consciência
do paciente, o tamanho e a reação pupilar; identifica a presença de
sinais lateralizantes; e determina o nível de lesão medular, se
presente.
A ECGl é um método rápido, simples e objetivo de determinação
do nível de consciência. A pontuação motora da ECG correlaciona-
se com o resultado. Uma diminuição no nível de consciência de um
paciente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou perfusão
cerebral, ou pode ser causada por lesão cerebral direta. Um nível
de consciência alterado indica a necessidade de reavaliar
imediatamente o estado de oxigenação, ventilação e perfusão do
paciente . Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também
podem alterar o nível de consciência do paciente. Até prova em
contrário, sempre presuma que as alterações no nível de consciência
são resultado de lesão no sistema nervoso central. Lembre-se de
que a intoxicação por drogas ou álcool pode acompanhar uma lesão
cerebral traumática.
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural da lesão
no cérebro. A prevenção de lesão cerebral secundária através
da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas são os
principais objetivos do manejo inicial . Como a evidência de
lesão cerebral pode estar ausente ou ser mínima no momento
da avaliação inicial, é crucial repetir o exame. Pacientes com
evidência de lesão cerebral devem ser tratados em instalações
que possuam pessoal e recursos para antecipar e gerenciar as
necessidades desses pacientes. Quando os recursos para
cuidar destes pacientes não estão disponíveis, os preparativos
para a transferência devem começar assim que esta condição
for reconhecida.
Da mesma forma, consulte um neurocirurgião assim que uma lesão
cerebral for reconhecida.
Exposição e Controle Ambiental
Durante a avaliação primária, despir completamente o paciente,
geralmente cortando suas roupas para facilitar um exame e
avaliação completos.
Após concluir a avaliação, cubra o paciente com cobertores
quentes ou dispositivo de aquecimento externo para evitar que
ele desenvolva hipotermia na área receptora do trauma.
Aqueça os fluidos intravenosos antes de infundi-los e mantenha
um ambiente aquecido.
A hipotermia pode estar presente quando o paciente chega ou
pode desenvolver-se rapidamente no pronto-socorro se o
paciente estiver descoberto e for submetido à administração
rápida de fluidos em temperatura ambiente ou sangue
refrigerado. Como a hipotermia é uma complicação
potencialmente letal em pacientes feridos, tome medidas
agressivas para prevenir a perda de calor corporal e restaurar a temperatura
n VOLTAR AO ÍNDICE
ao normal. A temperatura corporal do paciente é uma prioridade
maior do que o conforto dos profissionais de saúde, e a
temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para
minimizar a perda de calor corporal. Recomenda-se o uso de
um aquecedor de fluido de alto fluxo para aquecer fluidos
cristalóides a 39°C (102,2°F). Quando aquecedores de fluidos
não estiverem disponíveis, um micro-ondas pode ser usado
para aquecer fluidos cristalóides, mas nunca deve ser usado
para aquecer produtos sanguíneos.
Armadilha prevenção
A hipotermia pode • Garanta um ambiente quente.
estar presente em • Use cobertores quentes.
admissão. • Aqueça os líquidos antes
administrando.
A hipotermia pode • Controlar rapidamente a hemorragia.
ocorrer após • Aqueça os líquidos antes
admissão. administrando.
• Garanta um ambiente quente.
• Use cobertores quentes.
Adjuntos do Primário
Pesquisa com Reanimação
Os adjuvantes usados durante a avaliação primária incluem
eletrocardiografia contínua, oximetria de pulso, monitoramento de
dióxido de carbono (CO2 ) e avaliação da frequência ventilatória e
medição de gasometria arterial (ABG). Além disso, cateteres
urinários podem ser colocados para monitorar o débito urinário e
avaliar hematúria. Os cateteres gástricos descomprimem a distensão
e avaliam a presença de sangue. Outros exames úteis incluem
lactato sanguíneo, exames radiográficos (por exemplo, tórax e
pelve), FAST, avaliação focada estendida com ultrassonografia
para trauma (eFAST) e DPL.
Parâmetros fisiológicos como frequência de pulso, pressão
arterial, pressão de pulso, frequência ventilatória, níveis de
gasometria arterial, temperatura corporal e débito urinário são
medidas avaliáveis que refletem a adequação da ressuscitação.
Os valores destes parâmetros devem ser obtidos assim que
possível, durante ou após a conclusão da pesquisa primária, e
reavaliados periodicamente.
Monitoramento Eletrocardiográfico
O monitoramento eletrocardiográfico (ECG) de todos os
pacientes traumatizados é importante. Disritmias – incluindo
taquicardia inexplicável, fibrilação atrial, contrações ventriculares
prematuras corporal
e alterações do segmento ST – podem
Machine Translated by Google
ADJUNTOS À PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO
indicar lesão cardíaca contusa. A atividade elétrica sem pulso
(AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando houver
bradicardia, condução aberrante e batimentos prematuros ,
deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia e hipoperfusão. A
hipotermia extrema também produz disritmias.
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é um complemento valioso para monitorar
a oxigenação em pacientes feridos. Um pequeno sensor é
colocado no dedo da mão, do pé, no lóbulo da orelha ou em
outro local conveniente. A maioria dos dispositivos exibe a
frequência de pulso e a saturação de oxigênio continuamente.
A absorção relativa de luz pela oxiemoglobina (HbO) e pela
desoxihemoglobina é avaliada medindo a quantidade de luz
vermelha e infravermelha que emerge dos tecidos atravessados
pelos raios de luz e processados pelo dispositivo, produzindo
um nível de saturação de oxigênio. A oximetria de pulso não
mede a pressão parcial de oxigênio ou dióxido de carbono.
A medição quantitativa destes parâmetros ocorre assim que possível
e é repetida periodicamente para estabelecer tendências.
Além disso, a saturação da hemoglobina do oxímetro de pulso
deve ser comparada com o valor obtido na análise do gasometria
arterial. A inconsistência indica que uma das duas determinações
está errada.
Frequência Ventilatória, Capnografia e
Gasometria Arterial
As medições de frequência ventilatória, capnografia e
gasometria arterial são usadas para monitorar a adequação da
respiração do paciente. A ventilação pode ser monitorada
usando os níveis de dióxido de carbono expirado. Fim da maré CO2
pode ser detectada usando colorimetria, capnometria ou capnografia
– uma técnica de monitoramento não invasiva que fornece
informações sobre a ventilação, circulação e metabolismo do
paciente . Como os tubos endotraqueais podem ser deslocados
sempre que um paciente é movido, a capnografia pode ser usada
para confirmar a intubação das vias aéreas (em vez do esôfago).
No entanto, a capnografia não confirma a posição adequada do tubo
dentro da traqueia (ver Capítulo 2: Vias Aéreas e Manejo Ventilatório).
O CO2 expirado também pode ser usado para um controle rígido da
ventilação para evitar hipoventilação e hiperventilação. Reflete o
débito cardíaco e é usado para prever o retorno da circulação
espontânea (RCE) durante a RCP.
Além de fornecer informações sobre a adequação da oxigenação
e da ventilação, os valores de GAO fornecem informações ácido-
base. No trauma
n VOLTAR AO ÍNDICE
11
configuração, pH baixo e níveis excessivos de base indicam choque;
portanto, a tendência desses valores pode refletir melhorias com a
ressuscitação.
Cateteres Urinários e Gástricos
A colocação de cateteres urinários e gástricos ocorre durante ou
após a pesquisa primária.
Cateteres Urinários
O débito urinário é um indicador sensível do estado volêmico
do paciente e reflete a perfusão renal.
O monitoramento do débito urinário é melhor
realizado pela inserção de um cateter vesical de
demora. Além disso, uma amostra de urina deve ser
submetida para análise laboratorial de rotina. O
cateterismo vesical transuretral é contraindicado
para pacientes que possam apresentar lesão uretral.
Suspeite de lesão uretral na presença de sangue no
meato uretral ou equimose perineal.
Conseqüentemente, não insira um cateter urinário antes de
examinar o períneo e a genitália. Quando houver suspeita de lesão
uretral , confirme a integridade uretral realizando um uretrograma
retrógrado antes da inserção do cateter.
Às vezes, anormalidades anatômicas (por exemplo, estenose
uretral ou hipertrofia prostática) impedem a colocação de
cateteres vesicais de demora, apesar da técnica apropriada.
Os não especialistas devem evitar a manipulação excessiva
da uretra e o uso de instrumentação especializada. Consulte
um urologista o quanto antes.
Cateteres Gástricos
Uma sonda gástrica é indicada para descomprimir a distensão do
estômago, diminuir o risco de aspiração e verificar se há hemorragia
gastrointestinal superior por trauma.
A descompressão do estômago reduz o risco de aspiração, mas não
a previne totalmente. O conteúdo gástrico espesso e semissólido
não retornará pela sonda e a colocação da sonda pode provocar
vômito. O tubo só é eficaz se estiver devidamente posicionado e
conectado à sucção adequada.
Sangue no aspirado gástrico pode indicar sangue orofaríngeo
(isto é, engolido), inserção traumática ou lesão real no trato digestivo
superior. Se for conhecida ou suspeita de fratura da placa cribriforme,
insira o tubo gástrico por via oral para evitar a passagem intracraniana.
Nesta situação, qualquer instrumentação nasofaríngea é
potencialmente perigosa, sendo recomendada a via oral.
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12 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão

mies, ou são obesos. Consulta cirúrgica deve ser obtida antes de

Armadilha prevenção realizar este procedimento na maioria das circunstâncias. Além
disso, a obesidade e os gases intestinais intraluminais podem
Cateter gástrico • Esteja preparado para registrar o comprometer as imagens obtidas pelo FAST. O achado de sangue
colocação pode paciente. intra-abdominal indica a necessidade de intervenção cirúrgica em
induzir vômito. • Certifique-se de que a sucção seja imediata pacientes hemodinamicamente alterados. A presença de sangue no
disponível. FAST ou DPL no paciente hemodinamicamente estável requer o
envolvimento de um cirurgião, pois uma alteração na estabilidade
Oxímetro de pulso • Certifique-se de que o posicionamento do do paciente pode indicar a necessidade de intervenção.
descobertas podem ser oxímetro de pulso esteja acima do manguito de PA.

impreciso. • Confirme os resultados com valores de

ABG.

Considere a necessidade de
Transferência de Pacientes
Exames e diagnósticos de raios X
Estudos Durante a avaliação primária com reanimação, o médico avaliador frequentemente
obtém informações suficientes para determinar a necessidade de transferência
Utilize o exame radiográfico criteriosamente e não atrase a do paciente para outro serviço para atendimento definitivo. Este processo de

reanimação do paciente ou a transferência para atendimento transferência pode ser iniciado imediatamente pelo pessoal administrativo sob
definitivo em pacientes que necessitam de um nível mais elevado de atendimento.
orientação do líder da equipe de trauma, enquanto avaliações adicionais e
As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve AP medidas de reanimação estão sendo realizadas. É importante não atrasar a
geralmente fornecem informações para orientar os esforços de transferência para realizar uma avaliação diagnóstica aprofundada. Realize

ressuscitação de pacientes com trauma contuso. As radiografias de apenas testes que melhorem a capacidade de ressuscitar, estabilizar e garantir
tórax podem mostrar lesões potencialmente fatais que requerem a transferência segura do paciente. Uma vez tomada a decisão de transferir um
tratamento ou investigação adicional, e as radiografias pélvicas paciente, a comunicação entre os médicos que encaminham e os que recebem
podem mostrar fraturas da pelve que podem indicar a necessidade é essencial.
de transfusão de sangue precoce. Esses filmes podem ser obtidos
na área de reanimação com uma unidade portátil de raios X, mas
não quando interromperem o processo de reanimação ( Figura 1-5).
Obtenha radiografias diagnósticas essenciais, mesmo em pacientes n A FIGURA 1-6 mostra um paciente monitorado durante o transporte para
grávidas. cuidados intensivos.
FAST, eFAST e DPL são ferramentas úteis para detecção rápida
de sangue intraabdominal, pneumotórax e hemotórax. A sua
utilização depende da habilidade e experiência do médico. O DPL
pode ser um desafio para realizar em pacientes grávidas, que
tiveram laparotomia anterior.

n FIGURA 1-5 Os estudos radiográficos são complementos importantes da avaliação n FIGURA 1-6 Cuidados vigilantes também são necessários quando a transferência
primária. ocorre dentro de uma instituição.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA SECUNDÁRIA 13

Além disso, muitos pacientes obesos apresentam doença

Populações Especiais
As populações de pacientes que merecem consideração
especial durante a avaliação inicial são crianças, mulheres
grávidas, idosos, pacientes obesos e atletas.
As prioridades para o atendimento desses pacientes são as
mesmas de todos os pacientes traumatizados, mas esses
indivíduos podem ter respostas fisiológicas que não seguem os
padrões esperados e diferenças anatômicas que requerem
equipamentos ou considerações especiais.
Os pacientes pediátricos possuem fisiologia e anatomia
únicas . As quantidades de sangue, líquidos e medicamentos
variam de acordo com o tamanho da criança. Além disso, os
padrões de lesão e o grau e rapidez da perda de calor diferem.
As crianças normalmente apresentam reserva fisiológica
abundante e frequentemente apresentam poucos sinais de
hipovolemia, mesmo após grave depleção de volume. Quando
ocorre deterioração, ela é precipitada e catastrófica. Questões
específicas relacionadas a pacientes pediátricos com trauma
são abordadas no Capítulo 10: Trauma Pediátrico.
As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem modificar a
resposta da paciente à lesão. O reconhecimento precoce da gravidez pela
palpação do abdome para detecção de útero gravídico e exames laboratoriais
(por exemplo, gonadotrofina coriônica humana [hCG]), bem como avaliação fetal
precoce, são importantes para a sobrevivência materna e fetal . Questões
específicas relacionadas com pacientes grávidas são abordadas no Capítulo 12:
Trauma na Gravidez e Violência entre Parceiros Íntimos.
Embora as doenças cardiovasculares e o cancro sejam as
principais causas de morte em idosos, o trauma também é uma
causa crescente de morte nesta população.
A reanimação de idosos merece atenção especial . O processo de
envelhecimento diminui a reserva fisiológica desses pacientes, e
doenças cardíacas, respiratórias e metabólicas crônicas podem
prejudicar sua capacidade de responder a lesões da mesma
maneira que os pacientes mais jovens. Comorbidades como
diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial
coronariana, doença pulmonar restritiva e obstrutiva, coagulopatia,
doença hepática e doença vascular periférica são mais comuns em
pacientes idosos e podem afetar adversamente os resultados após
lesão. Além disso, o uso prolongado de medicamentos pode alterar
a resposta fisiológica usual à lesão e frequentemente leva à
ressuscitação excessiva ou insuficiente nesta população de
pacientes. Apesar desses fatos, a maioria dos pacientes idosos
com trauma se recupera quando são tratados adequadamente.
Questões específicas para idosos com trauma são descritas no
Capítulo 11: Trauma Geriátrico.
cardiopulmonar, o que limita sua capacidade de compensar
lesões e estresse. A reanimação rápida com fluidos pode
exacerbar as comorbidades subjacentes.
Devido ao seu excelente condicionamento, os atletas podem
não manifestar sinais precoces de choque, como taquicardia e
taquipneia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e
diastólica normalmente baixa .
Pesquisa Secundária
A avaliação secundária não começa até que a avaliação primária
(ABCDE) seja concluída, os esforços de ressuscitação estejam em
andamento e a melhora das funções vitais do paciente tenha sido
demonstrada. Quando houver pessoal adicional disponível, parte
da pesquisa secundária poderá ser realizada enquanto o outro
pessoal cuida da pesquisa primária. Este método não deve de
forma alguma interferir na realização do inquérito primário, que é a
prioridade máxima.
A avaliação secundária é uma avaliação completa do paciente
traumatizado – ou seja, uma história completa e exame físico,
incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região do
corpo é completamente examinada. A possibilidade de não
perceber uma lesão ou de não avaliar o significado de uma
lesão é grande, especialmente em um paciente instável ou que
não responde. (Veja o vídeo da Pesquisa Secundária no
MyATLS aplicativo móvel.)
História
Cada avaliação médica completa inclui um histórico do
mecanismo da lesão. Muitas vezes, essa história não pode ser
obtida de um paciente que sofreu trauma; portanto, o pessoal
pré-hospitalar e a família devem fornecer essas informações. O
histórico AMPLE é um mnemônico útil para esse propósito:
• Alergias
• Medicamentos usados atualmente
• Doenças passadas/gravidez
• Última refeição
• Eventos/ambiente relacionados à lesão

A condição do paciente é muito influenciada pelo mecanismo

Pacientes obesos representam um desafio particular no da lesão. O conhecimento do mecanismo da lesão pode
cenário de trauma, pois sua anatomia pode tornar melhorar a compreensão do estado fisiológico do paciente e
procedimentos como a intubação difíceis e perigosos. fornecer pistas sobre lesões previstas. Algumas lesões podem
Testes de diagnóstico como FAST, DPL e CT também são maisser
difíceis.
previstas com base na

n VOLTAR AO ÍNDICE
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14 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão

tabela 1-1 mecanismos de lesão e padrões de suspeita de lesão

MECANISMO DE LESÃO SUSPEITA MECANISMO DE LESÃO SUSPEITA

FERIDA PADRÕES FERIDA PADRÕES

LESÃO CONTUNDENTE

Impacto frontal, • Fratura da coluna cervical Impacto traseiro, • Lesão na coluna cervical
colisão de automóvel • Tórax instável anterior automóvel • Ferimento na cabeça

• Contusão miocárdica colisão • Lesão de tecidos moles no pescoço

• Pneumotórax
• Volante torto
• Rotura aórtica traumática Ejeção de • A ejeção do veículo impede uma
• Impressão no
joelho, painel • Baço ou fígado fraturado veículo previsão significativa de
• Fratura/luxação posterior do quadril e/ padrões de lesões, mas coloca o
• Fratura em alvo, pára-brisa
ou joelho • Traumatismo paciente em maior risco de
cranioencefálico praticamente todas as lesões
• Fraturas faciais mecanismos.

Impacto lateral, • Entorse cervical contralateral Veículo motorizado • Ferimento na cabeça

colisão de automóvel • Ferimento na cabeça impacto com • Rotura aórtica traumática

• Fratura da coluna cervical pedestre • Lesões viscerais abdominais
• Peito instável lateralmente • Membros inferiores/pélvis fraturados
• Pneumotórax

• Rotura aórtica traumática Cair da altura • Ferimento na cabeça

• Ruptura diafragmática • Lesão da coluna axial
• Baço/fígado e/ou rim fraturados, • Lesões viscerais abdominais
dependendo do lado do impacto • Pelve ou acetábulo fraturado
• Fraturas bilaterais dos membros inferiores
• Pelve ou acetábulo fraturado (incluindo fraturas do calcâneo)

LESÃO PENETRANTE LESÃO TÉRMICA

Facadas Queimaduras térmicas • Escara circunferencial em

• Parte anterior do tórax • Tamponamento cardíaco se estiver dentro extremidade ou tórax
da "caixa" • Trauma oculto (mecanismo de
• Hemotórax queimadura/meio de fuga)
• Pneumotórax

• Hemopneumotórax Queimaduras elétricas • Arritmia cardíaca

• Mionecrose/síndrome compartimental
• Toraco esquerdo • Lesão no diafragma esquerdo/lesão
abdominal no baço/hemopneumotórax
Queimaduras por inalação • Envenenamento por monóxido de carbono
• Abdômen • Possível lesão visceral abdominal se • Edema das vias aéreas superiores

penetração peritoneal • Edema pulmonar

Ferimentos à bala (GSW)

• Troncal • Alta probabilidade de lesões •
Trajetória de GSW/projéteis retidos ajuda
a prever lesões

• Extremidade • Lesão neurovascular

• Fraturas

• Síndrome compartimental

n VOLTAR AO ÍNDICE
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direção e quantidade de energia associada ao mecanismo da
lesão. (n TABELA 1-1) Os padrões de lesões também são
influenciados por faixas etárias e atividades.
As lesões são divididas em duas grandes categorias: trauma
contuso e penetrante (ver Biomecânica da Lesão).
Outros tipos de lesões para as quais a informação histórica é
importante incluem lesões térmicas e aquelas causadas por
ambientes perigosos.
Trauma Contuso
Trauma contuso geralmente resulta de colisões automobilísticas,
quedas e outras lesões relacionadas ao transporte, recreação e
ocupações. Também pode resultar de violência interpessoal.
Informações importantes a serem obtidas sobre colisões
automobilísticas incluem uso do cinto de segurança, deformação
do volante, presença e ativação de dispositivos de airbag, direção
do impacto, danos ao automóvel em termos de grande deformação
ou intrusão no habitáculo e posição do paciente em o veículo. A
ejeção do veículo aumenta muito a possibilidade de ferimentos
graves.
Trauma Penetrante
No trauma penetrante, os fatores que determinam o tipo e a
extensão da lesão e o manejo subsequente incluem a região do
corpo que foi ferida, os órgãos no caminho do objeto penetrante e
a velocidade do míssil.
Portanto, em vítimas de bala, a velocidade, o calibre,
o trajeto presumido da bala e a distância da arma até
o ferimento podem fornecer pistas importantes sobre
a extensão do ferimento. (Veja Biomecânica da Lesão.)
Lesão Térmica
As queimaduras são um tipo significativo de trauma que pode
ocorrer isoladamente ou em conjunto com trauma contuso e/ou
penetrante resultante, por exemplo, de um automóvel em chamas,
explosão, queda de destroços ou tentativa de um paciente escapar
de um incêndio. Lesões por inalação e envenenamento por
monóxido de carbono muitas vezes complicam as queimaduras.
Informações sobre as circunstâncias da queimadura podem
aumentar o índice de suspeita de lesão por inalação ou exposição
tóxica proveniente da combustão de plásticos e produtos químicos.
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra
a perda de calor produz lesões locais ou generalizadas pelo frio.
Perda significativa de calor pode ocorrer em temperaturas
moderadas (15°C a 20°C ou 59°F a 68°F) se roupas molhadas,
diminuição da atividade e/ou vasodilatação causada por álcool ou
drogas comprometerem a capacidade do paciente de conservar
calor. Essas informações históricas podem ser
n VOLTAR AO ÍNDICE
PESQUISA SECUNDÁRIA 15
obtidos do pessoal pré-hospitalar. Lesões térmicas são abordadas
com mais detalhes no Capítulo 9: Lesões Térmicas
e Apêndice B: Hipotermia e Lesões por Calor.
Ambiente Perigoso
É importante obter um histórico de exposição a produtos
químicos, toxinas e radiação por dois motivos principais: Esses
agentes podem produzir uma variedade de disfunções
pulmonares, cardíacas e de órgãos internos em pacientes
feridos e podem representar um perigo para os profissionais de saúde.
Freqüentemente, o único meio de preparação do médico para tratar
um paciente com histórico de exposição a um ambiente perigoso é
compreender os princípios gerais de manejo de tais condições e
estabelecer contato imediato com um Centro Regional de Controle
de Intoxicações. Apêndice D: Gestão de Desastres e Preparação
para Emergências fornece informações adicionais sobre ambientes
perigosos.
Exame físico
Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a sequência
de cabeça, estruturas maxilofaciais, coluna cervical e pescoço,
tórax, abdômen e pelve, períneo/reto/vagina, sistema
musculoesquelético e sistema neurológico.
Cabeça
A pesquisa secundária começa com a avaliação da cabeça para
identificar todas as lesões neurológicas relacionadas e quaisquer
outras lesões significativas. Todo o couro cabeludo e a cabeça
devem ser examinados em busca de lacerações, contusões e
evidências de fraturas. (Ver Capítulo 6: Traumatismo Craniano.)
Como o edema ao redor dos olhos pode impedir posteriormente
um exame aprofundado, os olhos devem ser
reavaliado para:
• Acuidade visual
• Tamanho pupilar
• Hemorragia da conjuntiva e/ou fundo
• Lesão penetrante
• Lentes de contato (remova antes que ocorra edema)
• Luxação da lente
• Aprisionamento ocular
Os médicos podem realizar um exame rápido de
acuidade visual de ambos os olhos, pedindo ao paciente que
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16 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão

leia material impresso, como um gráfico de Snellen portátil ou
palavras em um equipamento. A mobilidade ocular deve ser
avaliada para excluir aprisionamento de músculos extraoculares
devido a fraturas orbitais. Esses procedimentos freqüentemente
identificam lesões oculares que não seriam aparentes de outra
forma. Apêndice A: Trauma Ocular fornece informações adicionais
detalhadas sobre lesões oculares.
e tal lesão deve ser presumida até que a avaliação da coluna
cervical seja concluída. A avaliação pode incluir séries radiográficas
e/ou TC, que devem ser revisadas por um médico com experiência
na detecção radiográfica de fraturas da coluna cervical. A avaliação
radiográfica pode ser evitada em pacientes que atendem aos
Critérios de Baixo Risco (NLC) do National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS) ou à Regra Canadense da Coluna C
(CCR). (Ver Capítulo 7: Trauma da coluna e da medula espinhal.)

Estruturas Maxilofaciais O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta.

O exame da face deve incluir a palpação de todas as estruturas
ósseas, avaliação da oclusão, exame intraoral e avaliação dos
tecidos moles.
Trauma maxilofacial que não esteja associado à obstrução das
vias aéreas ou sangramento grave deve ser tratado somente após
o paciente estar estabilizado e as lesões potencialmente fatais
terem sido tratadas. A critério dos especialistas apropriados, o
manejo definitivo pode ser adiado com segurança, sem comprometer
o cuidado. Pacientes com fraturas do terço médio da face também
podem apresentar fratura da placa cribriforme. Para esses pacientes,
a intubação gástrica deve ser realizada por via oral.
(Ver Capítulo 6: Traumatismo Craniano.)
Sensibilidade da coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio
traqueal e fratura da laringe podem ser descobertos em um exame
detalhado. As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas
em busca de sopros. Um sinal comum de lesão potencial é a marca
do cinto de segurança. A maioria das lesões vasculares cervicais
importantes resulta de lesão penetrante; entretanto, força contundente
no pescoço ou lesão por tração causada por uma contenção por
arnês de ombro pode resultar em ruptura da íntima, dissecção e
trombose. Lesão carotídea contusa pode se manifestar com coma
ou sem achado neurológico. Angiotomografia computadorizada ,
angiografia ou ultrassonografia duplex podem ser necessárias para
excluir a possibilidade de lesão vascular cervical importante quando
o mecanismo da lesão sugerir essa possibilidade.

A proteção de uma lesão potencialmente instável da coluna

Armadilha
Edema facial em pacientes com
lesão facial maciça pode impedir
uma completa
prevenção
cervical é fundamental para pacientes que usam qualquer tipo de
capacete de proteção, e extremo cuidado deve ser tomado ao
• Realizar ocular
remover o capacete. A remoção do capacete é descrita no Capítulo
exame antes
2: Manejo das vias aéreas e ventilatório.
desenvolve-se edema. •

Minimizar o desenvolvimento de edema

examinação do olho.
Alguns maxilofaciais
fraturas, como fratura nasal,
fraturas zigomáticas sem
deslocamento e fraturas da
borda orbital, podem ser difíceis de
identificar no início do processo
de avaliação.
Lesões penetrantes no pescoço podem causar lesões em vários
fuga por elevação da cabeceira
sistemas orgânicos. As feridas que se estendem através do platisma
da cama
não devem ser exploradas manualmente, sondadas com instrumentos
(posição de Trendelenburg
ou tratadas por indivíduos no PS que não sejam treinados para
reversa quando há suspeita
tratar tais lesões. É indicada consulta cirúrgica para sua avaliação e
de lesões na coluna).
manejo . O achado de sangramento arterial ativo, hematoma em
expansão, sopro arterial ou comprometimento das vias aéreas
• Manter um alto índice de
geralmente requer avaliação cirúrgica.
suspeita e obter
exames de imagem quando
A paralisia inexplicável ou isolada de uma extremidade superior
necessário.
deve levantar a suspeita de lesão da raiz nervosa cervical e deve
• Reavalie os pacientes
ser documentada com precisão.
frequentemente.

Peito

Coluna Cervical e Pescoço
Deve-se presumir que pacientes com trauma maxilofacial ou
cranioencefálico apresentam lesão na coluna cervical (por exemplo,
fratura e/ou lesão ligamentar), e o movimento da coluna cervical
deve ser restrito. A ausência de déficit neurológico não exclui lesão
da coluna cervical,
A avaliação visual do tórax, tanto anterior quanto posterior, pode
identificar condições como pneumotórax aberto e grandes
segmentos instáveis. Uma avaliação completa da parede torácica
requer a palpação de toda a caixa torácica, incluindo clavículas,
costelas e esterno. A pressão esternal pode ser dolorosa se o
esterno estiver fraturado ou se houver separações costocondrais

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA SECUNDÁRIA 17

existir. Contusões e hematomas na parede torácica alertarão o médico

Períneo, reto e vagina
para a possibilidade de lesão oculta.
O períneo deve ser examinado em busca de
Lesões torácicas significativas podem se manifestar contusões, hematomas, lacerações e sangramento
com dor, dispneia e hipóxia. A avaliação inclui uretral. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
inspeção, palpação, ausculta e percussão do tórax Um exame retal pode ser realizado para avaliar a presença de
e radiografia de tórax. A ausculta é realizada no alto sangue no lúmen intestinal, a integridade da parede retal e a qualidade
da parede torácica anterior para pneumotórax e nas do tônus do esfíncter.
bases posteriores para hemotórax. Embora os O exame vaginal deve ser realizado em pacientes com risco de
achados auscultatórios possam ser difíceis de avaliar lesão vaginal. O médico deve avaliar a presença de sangue na
em um ambiente ruidoso, eles podem ser extremamente cavidade
úteis. vaginal e lacerações vaginais. Além disso, testes de gravidez
Ruídos cardíacos distantes e diminuição da pressão de pulso podem devem ser realizados em todas as mulheres em idade fértil.
indicar tamponamento cardíaco. Além disso, tamponamento cardíaco
e pneumotórax hipertensivo são sugeridos pela presença de veias
cervicais distendidas, embora a hipovolemia associada possa minimizar
ou eliminar esse achado. A percussão do tórax demonstra Sistema musculo-esquelético
hiperressonância. Uma radiografia de tórax ou eFAST pode confirmar
a presença de hemotórax ou pneumotórax simples. As extremidades devem ser inspecionadas quanto a contusões e
deformidades. Palpação dos ossos e exame
Fraturas de costelas podem estar presentes, mas podem não ser
visíveis na radiografia. Um mediastino alargado e outros sinais
radiográficos podem sugerir ruptura aórtica. (Ver Capítulo 4: Trauma Armadilha prevenção
Torácico.)
Fraturas pélvicas podem • Colocação de uma cinta pélvica

produzir grande perda de ou lençol pode limitar a perda de sangue

Abdômen e Pelve sangue. por fraturas pélvicas.

• Não manipule repetidamente ou

Lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas de forma
vigorosamente a pélvis em pacientes
agressiva. Identificar a lesão específica é menos importante do que
com fraturas, pois os coágulos podem
determinar se a intervenção cirúrgica é necessária. Um exame inicial
se deslocar e aumentar a perda de
normal do abdome não exclui uma lesão intra-abdominal significativa. sangue.
A observação atenta e a reavaliação frequente do abdome, de
preferência pelo mesmo observador, são importantes no manejo do
Fraturas e lesões de • Faça imagens de quaisquer áreas
trauma abdominal fechado, pois com o tempo, os achados abdominais
extremidades são suspeitas. • Realize reavaliações
do paciente podem mudar. O envolvimento precoce de um cirurgião é
particularmente frequentes para identificar
essencial.
difíceis de qualquer inchaço ou equimose

diagnosticar em pacientes em

com lesões na cabeça ou desenvolvimento. • Reconheça essa sutileza

As fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela identificação de
na medula espinhal. achados em pacientes com
equimoses nas asas ilíacas, púbis, lábios ou escroto. A dor à palpação
lesões na cabeça, como limitação do
do anel pélvico é um achado importante em pacientes alertas. Além
movimento de uma extremidade ou
disso, a avaliação dos pulsos periféricos pode identificar lesões
resposta ao estímulo de uma área,
vasculares.
podem ser as únicas pistas para a

presença de uma lesão.

Pacientes com história de hipotensão inexplicável,
lesão neurológica, comprometimento sensorial A síndrome • Manter um alto nível de suspeita
secundário ao álcool e/ou outras drogas e achados compartimental e reconhecer lesões com alto
abdominais duvidosos devem ser considerados pode se desenvolver. risco de desenvolvimento de
candidatos para LPD, ultrassonografia abdominal síndrome compartimental (por exemplo,
ou, se os achados hemodinâmicos forem normais, fraturas de ossos longos, lesões
TC do abdome. Fraturas da pelve ou da caixa por esmagamento, isquemia
torácica inferior também podem dificultar o exame prolongada e lesões térmicas
diagnóstico preciso do abdome, porque a palpação circunferenciais).
do abdome pode provocar dor nessas áreas. (Ver lesões).
Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)

n VOLTAR AO ÍNDICE
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18 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão

para sensibilidade e movimentos anormais auxiliam na identificação
de fraturas ocultas.
Podem existir lesões significativas nas extremidades sem que
as fraturas sejam evidentes no exame ou nas radiografias.
As rupturas ligamentares produzem instabilidade articular. Lesões
da unidade músculo- tendínea interferem no movimento ativo das
estruturas afetadas. A sensação prejudicada e/ou perda da força de
contração muscular voluntária pode ser causada por lesão nervosa
ou isquemia, inclusive devido à síndrome compartimental.
O exame musculoesquelético não está completo sem um exame
das costas do paciente. A menos que as costas do paciente sejam
examinadas, lesões significativas podem passar despercebidas.
(Ver Capítulo 7: Trauma da coluna e da medula espinhal e Capítulo
8: Trauma musculoesquelético.)
lesão é detectada. (Ver Capítulo 7: Trauma da coluna e da
medula espinhal.)
Adjuntos do
Pesquisa Secundária
Testes diagnósticos especializados podem ser realizados durante
a pesquisa secundária para identificar lesões específicas.
Estes incluem exames adicionais de raios X da coluna e das
extremidades; Tomografias computadorizadas de cabeça, tórax,
abdômen e coluna; urografia contrastada e angiografia;
ultrassonografia transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia; e
outros procedimentos diagnósticos ( Figura 1-7).

Durante a avaliação secundária, imagens completas da coluna

Sistema Neurológico
Um exame neurológico abrangente inclui avaliação motora e
sensorial das extremidades, bem como a reavaliação do nível de
consciência do paciente e do tamanho e resposta pupilar. A
pontuação da ECG facilita a detecção precoce de alterações e
tendências no estado neurológico do paciente.
A consulta precoce com um neurocirurgião é necessária para
pacientes com traumatismo cranioencefálico. Monitore os pacientes
frequentemente quanto à deterioração do nível de consciência e
alterações no exame neurológico, pois esses achados podem
refletir o agravamento de uma lesão intracraniana. Se um paciente
com traumatismo cranioencefálico apresentar deterioração
neurológica, reavaliar a oxigenação, a adequação da ventilação e
a perfusão do cérebro (isto é, os ABCDEs). Pode ser necessária
intervenção cirúrgica intracraniana ou medidas para reduzir a
pressão intracraniana . O neurocirurgião decidirá se condições
como hematomas epidurais e subdurais requerem evacuação e se
fraturas cranianas deprimidas necessitam de intervenção cirúrgica.
(Ver Capítulo 6: Traumatismo Craniano.)
cervical e toracolombar podem ser obtidas se o cuidado do paciente
não estiver comprometido e o mecanismo da lesão sugerir a
possibilidade de lesão medular. Muitos centros de trauma renunciam
às radiografias simples e usam a tomografia computadorizada para
detectar lesões na coluna.
A restrição do movimento da coluna deve ser mantida até que a
lesão da coluna seja excluída. Uma radiografia torácica AP e
radiografias adicionais pertinentes ao(s) local(is) de lesão suspeita
devem ser obtidas. Muitas vezes, estes procedimentos exigem o
transporte do paciente para outras áreas do hospital, onde o
equipamento e o pessoal para gerir contingências potencialmente
fatais podem não estar imediatamente disponíveis. Portanto, esses
exames especializados não devem ser realizados até que o paciente
tenha sido cuidadosamente examinado e seu estado hemodinâmico
normalizado . Lesões não detectadas podem ser minimizadas
mantendo um alto índice de suspeita e fornecendo monitoramento
contínuo do estado do paciente durante a realização de testes
adicionais.

Fraturas da coluna torácica e lombar e/ou lesões neurológicas

devem ser consideradas com base nos achados físicos e no
mecanismo da lesão. Outras lesões podem mascarar os achados
físicos das lesões medulares e podem permanecer não detectadas,
a menos que o médico obtenha as radiografias apropriadas.
Qualquer evidência de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza
sugere lesão grave na coluna vertebral ou no sistema nervoso
periférico.
Os déficits neurológicos devem ser documentados quando
identificados, mesmo quando for necessária transferência para
outro serviço ou médico para atendimento especializado. A
proteção da medula espinhal é necessária em todos os momentos
até que uma lesão na coluna seja excluída. A consulta precoce n FIGURA 1-7 Testes diagnósticos especializados podem ser realizados
com um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico é necessária se uma lesão espinhal
durante a avaliação secundária para identificar lesões específicas.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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Reavaliação
Os pacientes com trauma devem ser reavaliados
constantemente para garantir que novas descobertas não
sejam negligenciadas e para descobrir qualquer deterioração
nas descobertas anteriormente observadas. À medida que as
lesões iniciais com risco de vida são tratadas, outros problemas
igualmente potencialmente fatais e lesões menos graves
podem tornar-se aparentes, o que pode afetar significativamente
o prognóstico final do paciente. Um alto índice de suspeita
facilita o diagnóstico e tratamento precoces.
O monitoramento contínuo dos sinais vitais, saturação de oxigênio e
débito urinário é essencial. Para pacientes adultos, é desejável a
manutenção do débito urinário em 0,5 mL/kg/h . Em pacientes
pediátricos com mais de 1 ano, um débito de 1 mL/kg/h é normalmente
adequado.
Análises periódicas de gasometria arterial e monitoramento de CO2
expirado são úteis em alguns pacientes.
O alívio da dor intensa é uma parte importante do tratamento
de pacientes traumatizados. Muitas lesões, especialmente
lesões musculoesqueléticas, produzem dor e ansiedade em
pacientes conscientes. A analgesia eficaz geralmente requer
a administração de opiáceos ou ansiolíticos por via intravenosa
(devem ser evitadas injeções intramusculares). Esses agentes
são usados criteriosamente e em pequenas doses para atingir
o nível desejado de conforto do paciente e alívio da ansiedade,
evitando estado respiratório ou depressão mental e alterações
hemodinâmicas.
Cuidados Definitivos
Sempre que as necessidades de tratamento do paciente excederem a
capacidade da instituição receptora, a transferência é considerada .
Esta decisão requer uma avaliação detalhada das lesões do paciente e
conhecimento das capacidades da instituição, incluindo equipamentos,
recursos e pessoal.
As diretrizes de transferência inter-hospitalar ajudarão a determinar
quais pacientes necessitam do mais alto nível de atendimento ao
trauma (ver Recursos do ACS COT para o cuidado ideal do paciente
ferido, 2014). Estas diretrizes levam em consideração o estado
fisiológico do paciente, lesão anatômica óbvia, mecanismos de lesão,
doenças concomitantes e outros fatores que podem alterar o prognóstico
do paciente.
O pronto-socorro e o pessoal cirúrgico usarão essas diretrizes para
determinar se o paciente precisa ser transferido para um centro de
trauma ou para o hospital apropriado mais próximo, capaz de fornecer
cuidados mais especializados. A instalação local apropriada mais
próxima é escolhida com base em suas capacidades gerais para cuidar
do paciente ferido. O tópico da transferência é descrito com mais
detalhes no Capítulo 13: Transferência para Cuidados Definitivos.
n VOLTAR AO ÍNDICE
TRABALHO EM EQUIPE 19
Registros e Jurídico
Considerações
Considerações legais específicas, incluindo registos, consentimento
para tratamento e provas forenses, são relevantes para os prestadores
de ATLS.
Registros
A manutenção meticulosa de registros é crucial durante a avaliação e
o gerenciamento do paciente, incluindo a documentação dos horários
de todos os eventos. Freqüentemente, mais de um médico cuida de um
paciente individual, e registros precisos são essenciais para que os
profissionais subsequentes avaliem as necessidades e o estado clínico
do paciente. A manutenção precisa de registros durante a reanimação
pode ser facilitada atribuindo-se a um membro da equipe de trauma a
responsabilidade primária de registrar e agrupar com precisão todas as
informações sobre atendimento ao paciente.
Problemas médico-legais surgem frequentemente e
registos precisos são úteis para todos os indivíduos envolvidos.
Relatórios cronológicos com fluxogramas ajudam os médicos
assistentes e consultores a avaliar rapidamente as mudanças
na condição do paciente. Consulte Exemplo de Fluxograma
de Trauma e Capítulo 13: Transferência para Cuidados
Definitivos.
Consentimento para Tratamento
O consentimento é solicitado antes do tratamento, se possível. Em
emergências com risco de vida, muitas vezes não é possível obter esse
consentimento. Nestes casos, forneça primeiro o tratamento e obtenha
o consentimento formal posteriormente.
Evidência forense
Se houver suspeita de atividade criminosa em conjunto com a lesão de
um paciente, o pessoal que cuida do paciente deverá preservar as
evidências. Todos os itens, como roupas e balas, são guardados para
os policiais. As determinações laboratoriais das concentrações de
álcool no sangue e de outras drogas podem ser particularmente
pertinentes e ter implicações legais substanciais.
Trabalho em equipe
Em muitos centros, os pacientes traumatizados são avaliados por uma
equipe cujo tamanho e composição variam de instituição para instituição.
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20 CAPÍTULO 1 n Avaliação Inicial e Gestão
instituição (n FIGURA 1-8). A equipe de trauma
normalmente inclui um líder de equipe, gerente de vias
aéreas, enfermeira de trauma e técnico de trauma, bem
como vários residentes e estudantes de medicina. A
especialidade do líder da equipe de trauma e do gestor
das vias aéreas depende da prática local, mas eles devem
ter um forte conhecimento prático dos princípios do ATLS.
Para um desempenho eficaz, cada equipe de trauma deve ter um
membro atuando como líder da equipe. O líder da equipe
supervisiona, verifica e dirige a avaliação; idealmente, ele ou ela
não está diretamente envolvido na avaliação em si. O líder da
equipe não é necessariamente a pessoa mais experiente presente,
embora deva ser treinado em ATLS e nos fundamentos do
gerenciamento de equipe médica. O líder da equipe supervisiona a
preparação para a chegada do paciente para garantir uma transição
tranquila do ambiente pré-hospitalar para o hospitalar. Ele atribui
funções e tarefas aos membros da equipe, garantindo que cada
participante tenha o treinamento necessário para atuar na função
atribuída. A seguir estão algumas das funções possíveis,
dependendo do tamanho e composição da equipe:
• Avaliação do paciente, incluindo avaliação e manejo
das vias aéreas
• Despir e expor o paciente
• Aplicação de equipamento de monitoramento
• Obtenção de acesso intravenoso e coleta de sangue
• Servir como escriba ou registrador de ressuscitação
atividade
Na chegada do paciente, o líder da equipe supervisiona a
transferência pelo pessoal do EMS, garantindo que nenhum
n FIGURA 1-8 Em muitos centros, os pacientes traumatizados são avaliados por
uma equipe. Para ter um desempenho eficaz, cada equipe tem um membro que
atua como líder da equipe.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Um membro da equipe começa a trabalhar no paciente, a menos
que as condições imediatas de risco de vida sejam óbvias (ou seja,
uma “transferência sem intervenção”). Um acrônimo útil para
gerenciar esta etapa é MIST:
• Mecanismo (e hora) da lesão • Lesões
encontradas e suspeitas • Sintomas e
sinais
• Tratamento iniciado
À medida que a avaliação ABC avança, é vital que cada membro saiba o que os
outros membros descobriram e/ou estão a fazer. Este processo é facilitado pela
verbalização de cada ação e cada descoberta em voz alta, sem que mais de um
membro fale ao mesmo tempo. Os pedidos e ordens não são expressos em termos
gerais, mas sim dirigidos a um indivíduo, pelo nome. Esse indivíduo repete então o
pedido/pedido e posteriormente confirma a sua conclusão e, se aplicável, o seu
resultado.
O líder da equipe verifica o progresso da avaliação, resume
periodicamente os resultados e a condição do paciente e chama
consultores conforme necessário . Ele também solicita exames
complementares e, quando apropriado, sugere/orienta a
transferência do paciente.
Ao longo do processo, espera-se que todos os membros da
equipe façam comentários, façam perguntas e ofereçam sugestões,
quando apropriado. Nesse caso, todos os outros membros da
equipe devem prestar atenção e seguir as orientações do líder da
equipe.
Quando o paciente sai do PS, o líder da equipe conduz uma
sessão “Pós-Ação”. Nesta sessão a equipe aborda aspectos
técnicos e emocionais da reanimação e identifica oportunidades de
melhoria do desempenho da equipe.
Todos os capítulos subsequentes contêm um recurso especial
de final de capítulo intitulado “Trabalho em equipe”. Este recurso
destaca aspectos específicos da equipe de trauma relacionados ao
capítulo. O tópico do trabalho em equipe também é explorado em
detalhes no Apêndice E: ATLS e gerenciamento de recursos de
equipes de trauma.
Resumo do capítulo
1. A sequência correta de prioridades para avaliação de um
paciente com múltiplas lesões é a preparação; triagem;
exame primário com reanimação; complementos à pesquisa
primária e reanimação; considerar a necessidade de
transferência do paciente; levantamento secundário,
complemento ao levantamento secundário; reavaliação; e
atendimento definitivo novamente considerando a necessidade de transfer
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2. Os princípios dos exames primários e secundários e as
orientações e técnicas nas fases inicial de reanimação e
cuidados definitivos do tratamento aplicam-se a todos os
pacientes com lesões múltiplas.
3. O histórico médico do paciente e o mecanismo da lesão são
fundamentais para identificar lesões.
4. As armadilhas associadas à avaliação inicial e ao tratamento de
pacientes feridos precisam ser antecipadas e gerenciadas para
minimizar o seu impacto.
5. A avaliação primária deve ser repetida frequentemente e
qualquer anormalidade provocará uma
reavaliação completa.
6. A identificação precoce de pacientes que necessitam de transferência
para um nível de cuidados superior melhora os resultados.
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2 VIA AÉREA E VENTILATÓRIA

GERENCIAMENTO

As primeiras prioridades no manejo do paciente lesionado são garantir uma via aérea intacta
e reconhecer uma via aérea comprometida.
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CAPÍTULO 2 Esboço

Objetivos Gestão da Oxigenação

Introdução Gestão da Ventilação

Via aérea Trabalho em equipe

• Reconhecimento de Problemas
• Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas Resumo do capítulo

Ventilação Bibliografia

• Reconhecimento do problema
• Sinais objetivos de ventilação inadequada

Gestão de Vias Aéreas

• Previsão de manejo de vias aéreas difíceis • Esquema de

decisão sobre vias aéreas
• Técnicas de manutenção de vias aéreas
• Vias Aéreas Definitivas

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Identificar as situações clínicas nas quais é provável que
ocorra comprometimento das vias aéreas.
5. Descreva as técnicas para confirmar o
adequação da ventilação e oxigenação, incluindo oximetria de
pulso e monitoramento de CO2 expirado .
6. Defina o termo “via aérea definitiva”.

2. Reconhecer os sinais e sintomas de obstrução aguda das
vias aéreas.
3. Reconhecer comprometimento ventilatório e sinais de
ventilação inadequada.
7. Liste as indicações para intubação assistida por medicamentos.
8. Descreva as etapas necessárias para manter
oxigenação antes, durante e após o estabelecimento de uma via
aérea definitiva.

4. Descrever as técnicas para manter e estabelecer uma via

aérea patente.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 23
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24 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias

comprometimento das vias aéreas e/ou ventilatórias. Portanto, a

A entrega inadequada
para o cérebro de sangue
e outras estruturas vitais é ooxigenado
o assassino mais rápido de pacientes feridos. Uma via aérea
protegida e desobstruída e ventilação adequada são essenciais para
prevenir a hipoxemia. Na verdade, garantir uma via aérea comprometida,
fornecer oxigênio e apoiar a ventilação têm prioridade sobre o manejo
de todas as outras condições. Oxigênio suplementar deve ser
administrado a todos os pacientes com trauma grave.
Mortes precocemente evitáveis por problemas nas vias aéreas após
trauma geralmente resulta de:
• Falha na avaliação adequada das vias aéreas
avaliação inicial e a reavaliação frequente da patência das vias aéreas
e da adequação da ventilação são críticas.
Durante a avaliação inicial das vias aéreas, um “paciente falante”
fornece garantias momentâneas de que as vias aéreas estão
desobstruídas e não comprometidas. Portanto, a medida de avaliação
precoce mais importante é conversar com o paciente e estimular uma
resposta verbal. Uma resposta verbal positiva e apropriada com uma
voz clara indica que as vias aéreas do paciente estão pérvias, a
ventilação está intacta e a perfusão cerebral é suficiente. A falta de
resposta ou uma resposta inadequada sugere um nível alterado de
consciência que pode ser resultado de comprometimento das vias
aéreas ou da ventilação, ou ambos.

• Falha em reconhecer a necessidade de um
intervenção nas vias aéreas
• Incapacidade de estabelecer uma via aérea
• Incapacidade de reconhecer a necessidade de um
plano alternativo de via aérea no cenário de repetidas
tentativas de intubação fracassadas
• Falha em reconhecer uma via aérea colocada
Pacientes com nível de consciência alterado correm risco
particular de comprometimento das vias aéreas e muitas vezes
necessitam de uma via aérea definitiva. Uma via aérea definitiva é
definida como um tubo colocado na traqueia com o balonete inflado
abaixo das cordas vocais, o tubo conectado a uma forma de
ventilação assistida enriquecida com oxigênio e a via aérea fixada
no lugar com um método de estabilização apropriado.
Pacientes inconscientes com traumatismo cranioencefálico, pacientes

incorretamente ou em usar técnicas apropriadas para
garantir a colocação correta do tubo
• Deslocamento de uma via aérea previamente estabelecida
menos responsivos devido ao uso de álcool e/ou outras drogas e
pacientes com lesões torácicas podem ter esforço ventilatório
comprometido. Nestes pacientes, a intubação endotraqueal serve para
fornecer vias aéreas, fornecer oxigênio suplementar, apoiar a ventilação

• Falha em reconhecer a necessidade de ventilação
Existem muitas estratégias e opções de equipamentos para o manejo
das vias aéreas em pacientes traumatizados. É de fundamental
importância levar em consideração o ambiente em que ocorre o manejo
do paciente . Os equipamentos e estratégias que foram associados à
maior taxa de sucesso são aqueles bem conhecidos e usados
regularmente no ambiente específico. Equipamentos de vias aéreas
desenvolvidos recentemente podem ter desempenho insatisfatório em
mãos não treinadas.
e prevenir a aspiração. Manter a oxigenação e prevenir a hipercapnia
são fundamentais no manejo de pacientes traumatizados, especialmente
aqueles que sofreram ferimentos na cabeça.
Além disso, pacientes com queimaduras faciais e aqueles com
potencial lesão por inalação correm risco de comprometimento
respiratório insidioso ( Figura 2-1). Por esse motivo, considere a
intubação preventiva em pacientes queimados.

Via aérea

Os primeiros passos para identificar e tratar o comprometimento das

vias aéreas potencialmente fatal são reconhecer sinais objetivos de
obstrução das vias aéreas e identificar qualquer trauma ou queimadura
envolvendo a face, pescoço e laringe.

Reconhecimento de Problemas

O comprometimento das vias aéreas pode ser repentino e

completo, insidioso e parcial e/ou progressivo e recorrente . n FIGURA 2-1 Pacientes com queimaduras faciais e/ou possíveis lesões por
Embora esteja frequentemente relacionada com dor ou inalação correm risco de comprometimento respiratório insidioso, portanto,
ansiedade, ou ambas, a taquipneia pode ser um sinal subtil mas precoce dea intubação preventiva.
considere

n VOLTAR AO ÍNDICE
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VIA AÉREA 25

É importante antecipar o vômito em todos os pacientes feridos e
estar preparado para administrar a situação. A presença de conteúdo
gástrico na orofaringe apresenta risco significativo de aspiração na
próxima respiração do paciente. Neste caso, aspire imediatamente e
gire todo o paciente para a posição lateral enquanto restringe o
movimento da coluna cervical.
ou o relaxamento muscular pode levar à perda total das vias aéreas
devido à diminuição ou ausência do tônus muscular. Uma
compreensão do tipo de lesão é obrigatória para fornecer um manejo
adequado das vias aéreas e, ao mesmo tempo, antecipar os riscos.
A intubação endotraqueal pode ser necessária para manter a
permeabilidade das vias aéreas.

Trauma no pescoço
Armadilha prevenção

Lesão penetrante no pescoço pode causar lesão vascular com

Aspiração após vômito
• Garanta uma sucção funcional
hematoma significativo, que pode resultar em deslocamento e
equipamento está disponível. •
obstrução das vias aéreas. Pode ser necessário estabelecer
Esteja preparado para girar o paciente
emergencialmente uma via aérea cirúrgica se esse deslocamento e
lateralmente enquanto
obstrução impedirem o sucesso da intubação endotraqueal. A
restringe o movimento da coluna
hemorragia decorrente de lesão vascular adjacente pode ser maciça
cervical quando indicado.
e pode ser necessário controle operatório.

Tanto lesões cervicais contusas quanto penetrantes podem causar

Trauma Maxilofacial
Trauma na face exige manejo agressivo, mas cuidadoso
das vias aéreas ( Figura 2-2). Esse tipo de lesão geralmente
ocorre quando um passageiro desenfreado é jogado contra
o para-brisa ou painel durante um acidente de veículo
motorizado. Trauma no terço médio da face pode produzir
fraturas e luxações que comprometem a nasofaringe e a
orofaringe. As fraturas faciais podem estar associadas a
hemorragia, inchaço, aumento de secreções e dentes
deslocados, o que causa dificuldades adicionais na
manutenção de vias aéreas patentes. As fraturas da
mandíbula, especialmente as fraturas bilaterais do corpo,
podem causar perda do suporte estrutural normal das vias
aéreas e pode ocorrer obstrução das vias aéreas se o
paciente estiver em posição supina. Pacientes que se
recusam a deitar podem ter dificuldade em manter as vias aéreas ou em manusear secreções.
Além disso, fornecer anestesia geral, sedação,
ruptura da laringe ou traqueia, resultando em obstrução das vias
aéreas e/ou sangramento grave na árvore traqueobrônquica. Esta
situação requer urgentemente uma via aérea definitiva.
Lesões no pescoço envolvendo ruptura da laringe e traqueia ou
compressão das vias aéreas por hemorragia nos tecidos moles
podem causar obstrução parcial das vias aéreas.
Inicialmente, os pacientes com esse tipo de lesão grave das vias
aéreas podem conseguir manter a patência e a ventilação das vias aéreas.
No entanto, se houver suspeita de comprometimento das vias aéreas,
é necessária uma via aérea definitiva. Para evitar a exacerbação de
uma lesão existente nas vias aéreas, insira um tubo endotraqueal com
cautela e de preferência sob visualização direta. A perda da
permeabilidade das vias aéreas pode ser precipitada e geralmente é
indicada uma via aérea cirúrgica precoce.
Trauma laríngeo

Embora as fraturas laríngeas raramente ocorram, elas podem se

manifestar com obstrução aguda das vias aéreas. Esta lesão é
indicada por uma tríade de sinais clínicos:

1. Rouquidão

2. Enfisema subcutâneo

3. Fratura palpável

Obstrução completa das vias aéreas ou dificuldade

n FIGURA 2-2 O traumatismo facial exige um manejo agressivo, porém
cuidadoso, das vias aéreas.
respiratória grave por obstrução parcial justifica uma
tentativa de intubação. A intubação endoscópica flexível
pode ser útil nesta situação, mas apenas se puder ser
realizada imediatamente. Se a intubação não for bem-
sucedida, é indicada uma traqueostomia de emergência,
seguida de reparo operatório. Contudo, uma traqueostomia
é difícil de realizar em condições de emergência,

n VOLTAR AO ÍNDICE
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26 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias
pode estar associado a sangramento abundante e pode ser
demorado. A cricotireoidotomia cirúrgica, embora não seja preferida
nesta situação, pode ser uma opção que salva vidas.
Trauma penetrante na laringe ou traquéia pode ser evidente e
exigir tratamento imediato. A transecção traqueal completa ou a
oclusão das vias aéreas com sangue ou tecidos moles pode causar
comprometimento agudo das vias aéreas, exigindo correção
imediata. Essas lesões estão frequentemente associadas a trauma
no esôfago, artéria carótida ou veia jugular, bem como destruição
ou inchaço de tecidos moles.
A respiração ruidosa indica obstrução parcial das vias aéreas que
pode subitamente tornar-se completa, enquanto a ausência de sons
respiratórios sugere obstrução completa . Quando o nível de
consciência do paciente está deprimido, a detecção de obstrução
significativa das vias aéreas é mais sutil, e a respiração difícil pode
ser a única pista para obstrução das vias aéreas ou lesão
traqueobrônquica.
Se houver suspeita de fratura da laringe, com base no
mecanismo da lesão e nos achados físicos sutis, a tomografia
computadorizada (TC) pode ajudar a diagnosticar essa lesão.
Sinais objetivos de obstrução das vias aéreas
Pacientes com sinais objetivos de dificuldade nas vias aéreas ou
reserva fisiológica limitada devem ser tratados com extremo cuidado.
Isto se aplica, entre outros, a pacientes obesos , pacientes
pediátricos, idosos e pacientes que sofreram trauma facial.
As etapas a seguir podem ajudar os médicos a identificar sinais
objetivos de obstrução das vias aéreas:
1. Observe o paciente para determinar se
ele ou ela está agitado (sugerindo hipóxia) ou obtuso
(sugerindo hipercapnia). A cianose indica hipoxemia devido
à oxigenação inadequada e é identificada pela
inspeção dos leitos ungueais e da pele circunoral. No
entanto, a cianose é um achado tardio da hipóxia e pode
ser difícil de detectar na pele pigmentada.
Procure retrações e uso de músculos acessórios de
ventilação que, quando presentes, oferecem evidências
adicionais de comprometimento das vias aéreas.
A oximetria de pulso usada precocemente na
avaliação das vias aéreas pode detectar oxigenação
inadequada antes do desenvolvimento de cianose.
2. Ouça sons anormais. A respiração ruidosa é uma respiração
obstruída. Sons de ronco, gorgolejo e canto (estridor)
podem estar associados à oclusão parcial da faringe ou
laringe.
A rouquidão (disfonia) implica obstrução laríngea
funcional.
n VOLTAR AO ÍNDICE
3. Avalie o comportamento do paciente. Abusivo e
pacientes beligerantes podem de fato estar hipóxicos; não
assuma intoxicação.
Ventilação
Garantir a permeabilidade das vias aéreas é um passo importante
no fornecimento de oxigênio aos pacientes, mas é apenas o
primeiro passo. Uma via aérea pérvia beneficia o paciente
somente quando a ventilação também é adequada. Portanto, os
médicos devem procurar quaisquer sinais objetivos de ventilação inadequada.
Reconhecimento de Problemas
A ventilação pode ser comprometida por obstrução das vias aéreas,
alteração da mecânica ventilatória e/ou depressão do sistema
nervoso central (SNC). Se a desobstrução das vias aéreas não
melhorar a respiração do paciente, outras causas do problema
deverão ser identificadas e tratadas. Trauma direto no tórax,
principalmente em fraturas de costelas, causa dor ao respirar e leva
à ventilação rápida e superficial e à hipoxemia. Pacientes idosos e
indivíduos com disfunção pulmonar preexistente correm risco
significativo de insuficiência ventilatória nessas circunstâncias.
Pacientes pediátricos podem sofrer lesões torácicas significativas
sem fraturas de costelas.
Lesão intracraniana pode causar padrões respiratórios
anormais e comprometer a adequação da ventilação.
Lesão da medula espinhal cervical pode resultar em paresia ou
paralisia dos músculos respiratórios. Quanto mais proximal a lesão,
maior a probabilidade de haver comprometimento respiratório.
Lesões abaixo do nível C3 resultam na manutenção da função
diafragmática, mas na perda da contribuição dos músculos
intercostais e abdominais para a respiração. Normalmente, esses
pacientes apresentam um padrão respiratório em gangorra, no qual
o abdômen é empurrado para fora com a inspiração, enquanto a
parte inferior da caixa torácica é retraída . Essa apresentação é
chamada de “ respiração abdominal” ou “respiração diafragmática”.
Esse padrão de respiração é ineficiente e resulta em respirações
rápidas e superficiais que levam à atelectasia e à incompatibilidade
de ventilação-perfusão e, por fim, à insuficiência respiratória.
Sinais objetivos de inadequação
Ventilação
As etapas a seguir podem ajudar os médicos a identificar sinais
objetivos de ventilação inadequada:
1. Procure uma subida e descida simétrica do tórax e
uma excursão adequada da parede torácica.
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GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA 27

A assimetria sugere imobilização da caixa torácica, 4. Utilizar capnografia em pacientes com respiração espontânea e
pneumotórax ou tórax instável. A respiração difícil pode intubados para avaliar se a ventilação está adequada. A
indicar uma ameaça iminente à ventilação do paciente. capnografia também pode ser usada em pacientes
intubados para confirmar se o tubo está posicionado
2. Ouça o movimento do ar em ambos os lados nas vias aéreas.
o peito. Ruídos respiratórios diminuídos ou ausentes em
um ou ambos os hemitóraxes devem alertar o examinador
para a presença de lesão torácica. Gerenciamento de vias aéreas
(Ver Capítulo 4: Trauma Torácico.) Cuidado com uma
frequência respiratória rápida, pois a taquipneia pode indicar
Os médicos devem avaliar com rapidez e precisão a patência
dificuldade respiratória.
das vias aéreas dos pacientes e a adequação da ventilação. A
3. Utilize um oxímetro de pulso para medir a saturação de oximetria de pulso e as medições de CO2 expirado são essenciais.
oxigênio do paciente e avaliar a perfusão periférica. Se forem identificados ou houver suspeita de problemas,
Observe, entretanto, que este dispositivo não mede a tome medidas imediatas para melhorar a oxigenação e
adequação da ventilação. reduzir o risco de comprometimento ventilatório adicional.
Além disso, a baixa saturação de oxigênio pode ser uma Essas medidas incluem técnicas de manutenção das vias
indicação de hipoperfusão ou choque. aéreas, medidas definitivas das vias aéreas (incluindo vias
aéreas cirúrgicas) e métodos de fornecimento de ventilação suplementar
Como todas essas ações potencialmente requerem movimento do
Armadilha prevenção pescoço, a restrição do movimento da coluna cervical é necessária
em todos os pacientes traumatizados com risco de lesão medular,
Falha em até que seja excluída por adjuvantes radiográficos apropriados e
• Monitore a frequência respiratória e o
avaliação clínica.
reconhecer trabalho respiratório do paciente.
• Obter sangue arterial ou venoso
O oxigênio de alto fluxo é necessário antes e imediatamente
inadequado
após a instituição de medidas de manejo das vias aéreas.
ventilação medições de gás.
Um dispositivo de sucção rígido é essencial e deve estar
• Realizar capnografia contínua
prontamente disponível. Pacientes com lesões faciais podem

A B

C D

n FIGURA 2-3 Remoção do capacete. A remoção adequada do capacete é um procedimento que envolve duas pessoas. Enquanto uma pessoa restringe
o movimento da coluna cervical, (A), a segunda pessoa expande o capacete lateralmente. A segunda pessoa então remove o capacete (B), garantindo
que o capacete fique livre do nariz e do occipital. Após a retirada do capacete, a primeira pessoa suporta o peso da cabeça do paciente (C). e a
segunda pessoa assume a restrição do movimento da coluna cervical (D).

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
28 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias
têm fraturas associadas da placa cribriforme, e a inserção de
qualquer tubo pelo nariz pode resultar na passagem para a
abóbada craniana.
Um paciente usando capacete que requer manejo das vias
aéreas deve manter a cabeça e o pescoço em posição neutra
enquanto o capacete é removido ( Figura 2-3; veja também o
vídeo de remoção do capacete no MyATLS aplicativo móvel).
Este é um procedimento para duas pessoas: uma pessoa
restringe o movimento da coluna cervical por baixo, enquanto a
segunda pessoa expande as laterais do capacete e o remove
por cima. Em seguida, os médicos restabelecem a restrição do
movimento da coluna cervical por cima e protegem a cabeça e o
pescoço do paciente durante o manejo das vias aéreas. Usar um
cortador fundido para remover o capacete enquanto estabiliza a
cabeça e o pescoço pode minimizar o movimento da coluna
cervical em pacientes com lesão conhecida na coluna cervical.
Previsão de via aérea difícil
Gerenciamento
Antes de tentar a intubação, avalie as vias aéreas do paciente para
prever a dificuldade da manobra. Os fatores que indicam possíveis
dificuldades nas manobras das vias aéreas incluem:
• Lesão na coluna C
• Artrite grave da coluna cervical
• Trauma maxilofacial ou mandibular significativo
caixa 2-1 avaliação de limão para intubação difícil
L = Olhar externamente: Procure características que sabidamente causam
dificuldade de intubação ou ventilação (por exemplo, boca ou mandíbula
pequena, sobremordida grande ou trauma facial).
E = Avalie a Regra 3-3-2: Para permitir o alinhamento dos eixos faríngeo,
laríngeo e oral e, portanto, a intubação simples, observe as seguintes
relações:
• A distância entre os dentes incisivos do paciente deve
ter pelo menos 3 larguras de dedos (3)
• A distância entre o osso hióide e o queixo deve ser de pelo menos 3
dedos (3)
• A distância entre a incisura da tireoide e o assoalho da boca deve ser de
pelo menos 2 dedos (2)
M = Mallampati: Certifique-se de que a hipofaringe esteja adequadamente
visualizada. Este processo tem sido feito tradicionalmente por
n VOLTAR AO ÍNDICE
• Abertura bucal limitada
• Obesidade
• Variações anatômicas (por exemplo, queixo recuado,
sobremordida e pescoço curto e musculoso)
• Pacientes pediátricos
Quando tais dificuldades são encontradas, médicos qualificados
devem ajudar.
O mnemônico LEMON é uma ferramenta útil para avaliar o
potencial de uma intubação difícil ( CAIXA 2-1; consulte também
Avaliação LEMON no aplicativo móvel MyATLS). O LEMON tem
se mostrado útil para avaliação pré-anestésica, e vários de seus
componentes são particularmente relevantes em traumas (por
exemplo, lesão na coluna cervical e abertura limitada da boca).
Procure evidências de via aérea difícil (por exemplo, boca ou
mandíbula pequena, sobremordida grande ou trauma facial).
Qualquer obstrução óbvia das vias aéreas representa um desafio
imediato, e a restrição do movimento da coluna cervical é
necessária na maioria dos pacientes após trauma contuso,
aumentando a dificuldade de estabelecer uma via aérea. Confie
no julgamento clínico e na experiência para determinar se deve
proceder imediatamente à intubação assistida por medicamentos.
Esquema de decisão sobre vias aéreas
n A FIGURA 2-4 fornece um esquema para
determinar a rota apropriada de manejo das vias aéreas. Esse
avaliando a classificação de Mallampati. Em pacientes em posição
supina, o médico pode estimar o escore de Mallampati pedindo ao
paciente que abra totalmente a boca e projete a língua; uma luz de
laringoscopia é então iluminada de cima para baixo na hipofaringe para
avaliar a extensão da hipofaringe que é visível.
O = Obstrução: Qualquer condição que possa causar obstrução das vias
aéreas dificultará a laringoscopia e a ventilação.
N = Mobilidade do pescoço: Este é um requisito vital para
uma intubação bem-sucedida. Em um paciente com lesões não
traumáticas, os médicos podem avaliar facilmente a mobilidade
pedindo ao paciente que coloque o queixo no peito e, em
seguida, estenda o pescoço de modo que fique olhando para o teto.
Pacientes que necessitam de restrição de movimento da coluna
cervical obviamente não têm movimento do pescoço e são
portanto, mais difícil de intubar.
Contínuo
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GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA 29

caixa 2-1 avaliação de limão para intubação difícil (continuação)

Classe I: palato mole, úvula, Classe II: palato mole, Classe III: palato mole, Classe IV: palato duro
Classificações de Mallampati. Essas classificaçõesúvula,
são usadas
fauces para
visíveis base
visualizar a hipofaringe. da úvula
Classe visível
I: palato mole, úvula, fauces, fauces, pilares
apenas visíveis
visível
pilares totalmente visíveis; Classe II: palato mole, úvula, fauces parcialmente visíveis; Classe III: palato mole, base da úvula visível; Classe IV:
palato duro apenas visível.

n FIGURA 2-4 Esquema de decisão

sobre vias aéreas. Os médicos usam esse
algoritmo para determinar a rota apropriada
de manejo das vias aéreas. Nota: O
Esquema de Decisão de Via Aérea ATLS
é uma abordagem geral para o manejo das vias
aéreas em trauma. Muitos centros desenvolveram
outros algoritmos detalhados de
gerenciamento das vias aéreas. Certifique-se
de revisar e aprender o padrão usado
pelas equipes em seu sistema de trauma.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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30 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias

O algoritmo se aplica apenas a pacientes com dificuldade respiratória

aguda ou com apneia, que necessitam de via aérea imediata e que
potencialmente apresentam lesão na coluna cervical com base no
mecanismo da lesão ou nos achados do exame físico. (Veja também
vias aéreas funcionais Esquema de decisão no aplicativo móvel
MyATLS.)
A primeira prioridade do manejo das vias aéreas é garantir a
oxigenação contínua e, ao mesmo tempo, restringir o movimento da
coluna cervical . Os médicos realizam essa tarefa inicialmente pelo
posicionamento (ou seja, manobra de elevação do queixo ou
elevação da mandíbula) e usando técnicas preliminares de via aérea
(ou seja, via aérea nasofaríngea). Um membro da equipe então
passa um tubo endotraqueal enquanto uma segunda pessoa
restringe manualmente o movimento da coluna cervical. Se um tubo
endotraqueal não puder ser inserido e o estado respiratório do
n FIGURA 2-5 Manobra de elevação do queixo para estabelecer uma via aérea. Os
paciente estiver em risco, os médicos podem tentar a ventilação
profissionais devem evitar hiperestender o pescoço ao usar esta manobra.
através de uma máscara laríngea ou outro dispositivo de via aérea
extraglótica como ponte para uma via aérea definitiva. Se esta
medida falhar, devem realizar uma cricotireoidotomia. Esses desloque a mandíbula para frente (N FIGURA 2-6). Quando utilizada
métodos são descritos em detalhes nas seções a seguir. com a máscara facial de um dispositivo bolsa-máscara, essa manobra
(Veja também o vídeo Dicas de gerenciamento de vias aéreas no aplicativo pode resultar em boa vedação e ventilação adequada. Assim como na
móvel MyATLS.) manobra de elevação do queixo, tome cuidado para não estender o
pescoço do paciente.

Técnicas de manutenção de vias aéreas

Em pacientes com nível de consciência diminuído , a língua pode
cair para trás e obstruir a hipofaringe. Para corrigir prontamente esta
forma de obstrução, os profissionais de saúde usam manobras de
elevação do queixo ou elevação da mandíbula. A via aérea pode
então ser mantida com uma via aérea nasofaríngea ou orofaríngea .
As manobras usadas para estabelecer uma via aérea podem
produzir ou agravar lesões na coluna cervical, portanto, a restrição
do movimento da coluna cervical é obrigatória durante esses
procedimentos.
Via Aérea Nasofaríngea
As vias aéreas nasofaríngeas são inseridas em uma
narina e passam suavemente para a orofaringe posterior.
Eles devem estar bem lubrificados e inseridos na narina
que parece estar desobstruída. Se for encontrada
obstrução durante a introdução da via aérea, pare e
experimente a outra narina. Não tente este procedimento
em pacientes com suspeita ou potencial fratura da placa
cribriforme. (Veja o Apêndice G: Habilidades das vias
aéreas e vídeo de inserção da via aérea nasofaríngea no
MyATLS aplicativo móvel.)

Manobra de elevação do queixo

A manobra de elevação do queixo é realizada colocando

os dedos de uma mão sob a mandíbula e, em seguida,
levantando-a suavemente para trazer o queixo para a frente.
Com o polegar da mesma mão, pressione levemente o lábio inferior
para abrir a boca ( Figura 2-5). O polegar também pode ser colocado
atrás dos incisivos inferiores enquanto simultaneamente levanta
suavemente o queixo. Não hiperestenda o pescoço ao empregar a
manobra de elevação do queixo.

Manobra de impulso da mandíbula

Para realizar uma manobra de impulso da mandíbula, segure os n FIGURA 2-6 Manobra de impulso da mandíbula para estabelecer uma via aérea.
Suporte Avançado de Vida em Trauma para Médicos
ângulos das mandíbulas com uma mão de cada lado e depois Evite estender o pescoço do paciente. Aprovado Mudanças necessárias Data
Manual do curso do aluno, 9e
Colégio Americano de Cirurgiões
Figura#02.05 KB

Grupo de mídia Dragonfly

19/09/2011
n VOLTAR AO ÍNDICE Banheiro
Machine Translated by Google
Via Aérea Orofaríngea
As vias aéreas orais são inseridas na boca, atrás da língua. A
técnica preferida é inserir a via aérea oral de cabeça para baixo,
com sua parte curva voltada para cima, até tocar o palato mole.
Nesse ponto, gire o dispositivo 180 graus, de modo que a curva
fique voltada para baixo, e deslize-o no lugar sobre a língua (n
FIGURA 2-7; veja também o vídeo Inserção da via aérea orofaríngea
no aplicativo móvel MyATLS).
Não utilize este método em crianças, pois girar o aparelho pode
danificar a boca e a faringe. Em vez disso, use uma lâmina de língua
para pressioná-la e, em seguida, insira o dispositivo com o lado
curvo voltado para baixo, tomando cuidado para não empurrar a
língua para trás, o que bloquearia as vias aéreas.
Ambas as técnicas podem induzir engasgos, vômitos e aspiração;
portanto, use-os com cautela em pacientes conscientes. Pacientes
que toleram uma via aérea orofaríngea têm grande probabilidade de
necessitar de intubação. (Ver Apêndice G: Habilidades nas vias
aéreas.)
A
n FIGURA 2-7 Técnica Alternativa para Inserção de Via Aérea Oral.
Aprovado
A.for
Nesta técnica, a via aérea oral é inserida de cabeça para baixo até Advanced Mudanças
Doctors
Trauma Life Support
Manual do curso do aluno, 9e
o Surgeons
palato mole é encontrado. B. O dispositivo é então girado
KB 180° pelo American College of
Figura#02.06AB
graus e deslizou no lugar sobre a língua. Não use este grupo Dragonfly Media
Banheiro
19/09/2011
método em crianças. Nota: O movimento da coluna cervical deve ser
restrito, mas essa manobra não é mostrada para enfatizar a técnica de
POR EXEMPLO
inserção da via aérea.
n VOLTAR AO ÍNDICE
GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA 31
Dispositivos Extraglóticos e Supraglóticos
Os seguintes dispositivos extraglóticos ou supraglóticos têm um
papel no manejo de pacientes que necessitam de um complemento
avançado das vias aéreas, mas nos quais a intubação falhou ou tem
pouca probabilidade de sucesso. Eles incluem via aérea com
máscara laríngea, via aérea com máscara laríngea de intubação,
via aérea com tubo laríngeo, via aérea com tubo laríngeo de
intubação e via aérea esofágica multilúmen.
Máscara laríngea para vias aéreas e intubação LMA
A máscara laríngea (ML) e a máscara laríngea de intubação (ILMA)
demonstraram ser eficazes no tratamento de pacientes com vias
aéreas difíceis, especialmente se as tentativas de intubação
endotraqueal ou ventilação com bolsa-máscara falharam. Um
exemplo de LMA aparece na ( Figura 2-8). Observe que a ML não
fornece uma via aérea definitiva e a colocação adequada deste
dispositivo é difícil sem treinamento adequado.
A MLI é um aprimoramento do dispositivo que permite a intubação
através da ML (ver Máscara Laríngea Vídeo das vias aéreas no
aplicativo móvel MyATLS). Quando um paciente tem uma ML ou MLI
instalada ao chegar ao pronto-socorro, os médicos devem planejar
uma via aérea definitiva.
Outros dispositivos que não necessitam de insuflação do balonete,
como o dispositivo supraglótico i-gel®, podem ser usados no lugar
de uma ML, se disponível (n FIGURA 2-9).
Via aérea do tubo laríngeo e intubação LTA
O tubo laríngeo (LTA) é um dispositivo extraglótico com capacidades
semelhantes às da ML para fornecer ventilação bem-sucedida ao
paciente (N FIGURA 2-10). O ILTA é uma evolução do dispositivo
Data
necessárias
n FIGURA 2-8 Exemplo de máscara laríngea.
Machine Translated by Google
32 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias
n FIGURA 2-9 Via aérea supraglótica i-gel®. A ponta da via aérea deve
estar localizada na abertura superior do esôfago. A braçadeira
devem estar localizados contra a estrutura laríngea e os incisivos devem
estar apoiados no bloco de mordida integral.
n FIGURA 2-10 Exemplo de via aérea com tubo laríngeo.
que permite a intubação através da LTA. O LTA não é um dispositivo
de via aérea definitivo, portanto são necessários planos para
fornecer uma via aérea definitiva. Tal como acontece com a ML, a
LTA é colocada sem visualização direta da glote e não requer
manipulação significativa da cabeça e pescoço para colocação.
Via aérea esofágica multilúmen
Algumas equipes pré-hospitalares usam dispositivos de vias aéreas
esofágicas multilúmen para fornecer oxigenação e ventilação quando
uma via aérea definitiva não é viável. ( Figura 2-11). Uma das portas
se comunica com o esôfago e a outra com as vias aéreas. O pessoal
que utiliza este dispositivo é treinado para observar qual porta oclui
o esôfago e qual fornece ar para a traqueia. A porta esofágica é
então ocluída com um
n VOLTAR AO ÍNDICE
n FIGURA 2-11 Exemplo de via aérea esofágica multilúmen.
balão, e a outra porta é ventilada. Usando um CO2
detector fornece evidência de ventilação das vias aéreas.
O dispositivo de vias aéreas esofágicas multilúmen deve
ser removido e/ou uma via aérea definitiva fornecida
após avaliação apropriada. O CO2 expirado deve ser
monitorado, pois fornece informações úteis sobre
ventilação e perfusão.
VIA AÉREA DEFINITIVA
Lembre-se de que uma via aérea definitiva requer um tubo colocado
na traqueia com o balonete inflado abaixo das cordas vocais, o tubo
conectado à ventilação assistida enriquecida com oxigênio e a via
aérea fixada no lugar com um método de estabilização apropriado.
Existem três tipos de vias aéreas definitivas: tubo orotraqueal, tubo
nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidotomia e
traqueostomia). Os critérios para estabelecer uma via aérea definitiva
são baseados em achados clínicos e incluem:
• A — Incapacidade de manter uma via aérea patente por
outros meios, com comprometimento iminente ou potencial
das vias aéreas (por exemplo, após lesão por inalação,
fraturas faciais ou hematoma retrofaríngeo)
• B — Incapacidade de manter oxigenação adequada pela
suplementação de oxigênio com máscara facial ou
presença de apneia
• C —Obtundação ou combatividade resultante de
hipoperfusão cerebral
• D —Obtundação indicando a presença de um traumatismo
cranioencefálico e necessitando de ventilação assistida
(escala de coma de Glasgow [ECG] de 8 ou menos),
atividade convulsiva sustentada e necessidade de
proteger as vias aéreas inferiores contra aspiração de
sangue ou vômito
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GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA 33

n A TABELA 2-1 descreve as indicações para uma via aérea definitiva.
A urgência da condição do paciente e as indicações para
intervenção nas vias aéreas determinam a via e o método
apropriados de manejo das vias aéreas a serem utilizados. A
ventilação assistida contínua pode ser auxiliada por sedação
suplementar, analgésicos ou relaxantes musculares, conforme
indicado. A avaliação do estado clínico do paciente e o uso de um
oxímetro de pulso são úteis para determinar a necessidade de uma
via aérea definitiva, a urgência da necessidade e, por inferência, a
eficácia da colocação da via aérea. O potencial de lesão
concomitante da coluna cervical é uma grande preocupação em
pacientes que necessitam de via aérea.
para intubação, obtenha avaliação radiológica da coluna cervical. No
entanto, uma radiografia lateral normal da coluna cervical não exclui
a possibilidade de lesão da coluna cervical.
A intubação orotraqueal é a via preferida para proteger as vias
aéreas. Em algumas situações específicas e dependendo da
experiência do médico, a intubação nasotraqueal pode ser uma
alternativa para pacientes com respiração espontânea. Ambas as
técnicas são seguras e eficazes quando realizadas adequadamente,
embora a via orotraqueal seja mais comumente utilizada e resulte
em menos complicações na unidade de terapia intensiva (UTI) (por
exemplo, sinusite e necrose por pressão). Se o paciente apresentar
apneia, está indicada a intubação orotraqueal.

Fraturas faciais, do seio frontal, da base do crânio e da placa

cribriforme são contraindicações relativas à intubação nasotraqueal.
Intubação endotraqueal Evidência de fratura nasal, olhos de guaxinim (equimose bilateral na
região periorbital), sinal de Battle (equimose pós-auricular) e possível
Embora seja importante estabelecer a presença ou ausência de vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) (rinorreia ou otorreia)
fratura da coluna cervical, não obtenha estudos radiológicos, como são todos sinais dessas lesões. Tal como acontece com a intubação
tomografia computadorizada ou radiografias da coluna cervical, até orotraqueal, tome precauções para restringir o movimento da coluna
depois de estabelecer uma via aérea definitiva, quando o paciente cervical.
claramente precisar. Pacientes com pontuação na ECG igual ou
inferior a 8 necessitam de intubação imediata. Se não houver necessidade imediata
Se os médicos decidirem realizar a intubação orotraqueal,
recomenda-se a técnica de três pessoas com restrição do movimento
da coluna cervical (ver Via Aérea Avançada). vídeo no aplicativo
tabela 2-1 indicações para
móvel MyATLS).
via aérea definitiva
A pressão cricóide durante a intubação endotraqueal pode reduzir
NECESSIDADE DE NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO o risco de aspiração, embora também possa reduzir a visão da
PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS OU OXIGENAÇÃO laringe. A manipulação laríngea por pressão para trás, para cima e
para a direita (BURP) na cartilagem tireóidea pode auxiliar na
Maxilofacial grave Respiratório inadequado visualização das cordas vocais. Quando a adição de pressão cricóide
fraturas esforços compromete a visão da laringe, esta manobra deve ser interrompida
• Risco de aspiração • Taquipneia ou reajustada. Mãos adicionais são necessárias para administrar
de sangramento e / ou • Hipóxia medicamentos e realizar a manobra BURP.
vômito • Hipercapnia
• Cianose
• Combatividade Ao longo dos anos, dispositivos alternativos de intubação foram
desenvolvidos para integrar técnicas de imagem óptica e de vídeo.
Lesão no pescoço Pacientes com trauma podem se beneficiar do seu uso por
• Hematoma no pescoço • Mudança progressiva profissionais experientes em circunstâncias específicas.
• Lesão laríngea ou traqueal • Uso de músculos acessórios É obrigatória uma avaliação cuidadosa da situação, do equipamento e do pessoal

• Paralisia muscular disponível, e devem estar disponíveis planos de resgate.

• Lesão por inalação causada por respiratória

queimaduras e queimaduras faciais • Respiração abdominal
• Estridor
• Mudança de voz
Ferimento na cabeça
• Inconsciente • Neurológico agudo
• Combativo deterioração ou
hérnia
• Apnéia por perda de
consciência ou
paralisia neuromuscular
n A FIGURA 2-12 ilustra a intubação através de uma máscara
laríngea de intubação. Uma vez introduzida a máscara, um tubo
endotraqueal dedicado é inserido, permitindo uma técnica de
intubação às cegas.
O introdutor de tubo traqueal de Eschmann (ETTI), também
conhecido como gum elastic bougie (GEB), pode ser usado quando
o pessoal encontra uma via aérea problemática ( Figura 2-13). Os
médicos usam o GEB quando as cordas vocais de um paciente não
podem ser visualizadas na laringoscopia direta.
Na verdade, o uso do GEB permitiu a intubação rápida de quase
80% dos pacientes pré-hospitalares nos quais a laringoscopia direta
foi difícil.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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34 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias
n FIGURA 2-12 Intubação através de uma máscara laríngea de intubação.
A. Uma vez introduzida a máscara laríngea, B. um tubo endotraqueal
dedicado é inserido nela, permitindo, portanto, uma técnica de intubação “às
cegas”.
n FIGURA 2-13 Introdutor de tubo traqueal de Eschmann (ETTI). Este
dispositivo também é conhecido como bougie elástico de goma.
Com o laringoscópio no lugar, passe o GEB às cegas além da
epiglote, com a ponta angulada posicionada anteriormente (veja o
vídeo Gum Elastic Bougie no aplicativo móvel MyATLS ). Confirme
a posição traqueal sentindo cliques à medida que a ponta distal
esfrega ao longo dos anéis traqueais cartilaginosos (presentes em
65% a 90% das colocações de GEB); um GEB inserido no esôfago
passará por todo o seu comprimento sem resistência ( FIGURA
2-14).
n VOLTAR AO ÍNDICE
C
n FIGURA 2-14 Inserção do GEB projetado para auxiliar em intubações
difíceis. A. O GEB é lubrificado e colocado atrás da epiglote com a ponta
inclinada em direção à frente do pescoço. B. Ele desliza sob a epiglote e é
manobrado de maneira semicega ou cega até a traquéia. C. Colocação do GEB
na traqueia
pode ser detectado pelos “cliques” palpáveis à medida que a ponta passa
sobre os anéis cartilaginosos da traqueia.
Após confirmar a posição do GEB, passe um tubo
endotraqueal lubrificado sobre o bougie além das
cordas vocais. Se o tubo endotraqueal for sustentado
nas aritenóides ou pregas ariepiglóticas, retire o tubo
ligeiramente e gire-o 90 graus no sentido anti-horário
para facilitar o avanço além da obstrução.
Em seguida, remova o GEB e confirme a posição do tubo com
ausculta dos sons respiratórios e capnografia.
Após a laringoscopia direta e a inserção de um tubo
orotraqueal, insufle o balonete e institua ventilação
assistida. Sugere-se a colocação adequada do tubo—
mas não confirmado – ouvindo sons respiratórios iguais bilateralmente
e não detectando borborigmos (ou seja, ruídos estrondosos ou
gorgolejantes) no epigástrio. A presença de borborigmo no epigástrio
com inspiração sugere intubação esofágica e justifica a remoção do
tubo.
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Um detector de dióxido de carbono (idealmente um capnógrafo
ou um dispositivo colorimétrico de monitoramento de CO2) é
indicado para ajudar a confirmar a intubação adequada das vias aéreas. 1. Ter um plano em caso de falha que inclua a possibilidade de
realização de via aérea cirúrgica.
A presença de CO2 no ar exalado indica que a via aérea foi
Saiba onde seu equipamento de resgate de vias aéreas
intubada com sucesso, mas não garante a posição correta do tubo
endotraqueal dentro da traqueia (por exemplo, a intubação principal
ainda é possível). Se o CO2 não for detectado, ocorreu intubação
esofágica. A posição adequada do tubo dentro da traqueia é melhor
confirmada pela radiografia de tórax, uma vez excluída a
possibilidade de intubação esofágica . Os indicadores colorimétricos
de CO2 não são úteis para monitoramento fisiológico ou avaliação
da adequação da ventilação, o que requer análise de gases no
sangue arterial ou análise contínua de dióxido de carbono expirado.
Depois de determinar a posição correta do tubo, fixe-o no lugar.
Se o paciente for movido, reavalie a colocação do tubo com ausculta
de ambos os campos pulmonares laterais para verificar a igualdade
dos sons respiratórios e reavaliando o CO2 exalado .
Se a intubação orotraqueal não for bem-sucedida na primeira
tentativa ou se os cordões forem difíceis de visualizar, use um GEB
e inicie os preparativos adicionais para o manejo de vias aéreas
difíceis.
Armadilha prevenção
Incapacidade de intubar • Use dispositivos de resgate para vias
aéreas. • Executar agulha
cricotriotomia seguida de via aérea
cirúrgica. • Estabelecer
via aérea cirúrgica.
Falha de equipamento • Execute frequentemente
verificações de
equipamentos. • Garantir equipamento de backup
está disponível.
Intubação Assistida por Medicamentos
Em alguns casos, a intubação é possível e segura sem o uso de
medicamentos. O uso de anestésicos, sedativos e bloqueadores
neuromusculares para intubação endotraqueal em pacientes
traumatizados é potencialmente perigoso . No entanto,
ocasionalmente, a necessidade de uma via aérea justifica o risco
de administração destes medicamentos; portanto, é importante
compreender sua farmacologia, ter habilidade nas técnicas de
intubação endotraqueal e ser capaz de garantir uma via aérea
cirúrgica, se necessário. A intubação assistida por medicamentos é
indicada em pacientes que necessitam de controle das vias aéreas,
mas apresentam reflexos de vômito intactos, especialmente em
pacientes que sofreram ferimentos na cabeça.
n VOLTAR AO ÍNDICE
GERENCIAMENTO DE VIA AÉREA 35
A técnica para intubação assistida por medicamentos é a seguinte:
está localizado.
2. Certifique-se de que a sucção e a capacidade de fornecer
ventilação com pressão positiva estejam prontas.
3. Pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100%.
4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricóide.
5. Administrar medicamento de indução (por exemplo, etomidato,
0,3 mg/kg) ou sedativo, conforme protocolo local.
6. Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por via intravenosa
(a dose habitual é de 100 mg).
Depois que o paciente relaxa:
7. Intubar o paciente por via orotraqueal.
8. Infle o manguito e confirme a colocação do tubo
auscultar o tórax do paciente e determinar a presença de CO2
no ar expirado.
9. Libere a pressão cricóide.
10. Ventile o paciente.
O medicamento etomidato (amidato) não afeta negativamente a
pressão arterial ou a pressão intracraniana, mas pode deprimir a
função adrenal e não está universalmente disponível. Este
medicamento proporciona sedação adequada, o que é vantajoso
nesses pacientes. Use etomidato e outros sedativos com muito
cuidado para evitar a perda das vias aéreas à medida que o
paciente fica sedado. Em seguida, administre succinilcolina, que é
um medicamento de ação curta. Tem início rápido de paralisia (<1
minuto) e duração de 5 minutos ou menos.
A complicação mais perigosa do uso de sedação e agentes
bloqueadores neuromusculares é a incapacidade de estabelecer
uma via aérea. Se a intubação endotraqueal não for bem-sucedida,
o paciente deve ser ventilado com dispositivo bolsa-máscara até a
resolução da paralisia; medicamentos de ação prolongada não são
usados rotineiramente para LER por esse motivo. Devido ao
potencial de hipercalemia grave, a succinilcolina deve ser usada
com cautela em pacientes com lesões graves por esmagamento,
queimaduras graves e lesões elétricas. Extrema cautela é
necessária em pacientes com insuficiência renal crônica
preexistente, paralisia crônica e doença neuromuscular crônica.
Agentes de indução, como tiopental e sedativos, são
potencialmente perigosos em pacientes traumatizados com
hipovolemia. Os padrões de prática, as preferências medicamentosas
e os procedimentos específicos para o manejo das vias aéreas
variam entre as instituições. O princípio crítico é que o indivíduo
que utiliza essas técnicas precisa ser habilidoso
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36 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias

na sua utilização, conhecedores das armadilhas inerentes associadas A cânula é então conectada ao oxigênio a 15 L/min (50 a 60 psi)
à LER e capazes de gerir as complicações potenciais. com um conector em Y ou um orifício lateral cortado na tubulação
entre a fonte de oxigênio e a cânula de plástico. A insuflação
intermitente, 1 segundo ligada e 4 segundos desligada, pode então
ser conseguida colocando o polegar sobre a extremidade aberta do
Via Aérea Cirúrgica conector em Y ou no orifício lateral.
(Veja o vídeo sobre cricotireoidotomia no aplicativo móvel MyATLS.)
A incapacidade de intubar a traqueia é uma indicação clara O paciente pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45
para um plano de via aérea alternativo, incluindo via aérea minutos usando esta técnica. Durante os 4 segundos em que o
com máscara laríngea, via aérea com tubo laríngeo ou via oxigênio não está sendo fornecido sob pressão, ocorre alguma
aérea cirúrgica. Uma via aérea cirúrgica (isto é, expiração.
cricotireoidotomia ou traqueostomia) é indicada na presença Devido à expiração inadequada, o CO2 acumula-se
de edema da glote, fratura da laringe, hemorragia lentamente e assim limita o uso desta técnica, especialmente
orofaríngea grave que obstrui as vias aéreas ou em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
incapacidade de colocar um tubo endotraqueal através Use oxigenação transtraqueal percutânea (OPT) com cautela
das cordas vocais. Uma cricotireoidotomia cirúrgica é quando houver suspeita de obstrução completa por corpo estranho
preferível a uma traqueostomia para a maioria dos da área glótica. Pode ocorrer barotrauma significativo , incluindo
pacientes que necessitam de via aérea cirúrgica de ruptura pulmonar com pneumotórax hipertensivo após TDP. Portanto,
emergência porque é mais fácil de realizar, está associada deve-se prestar muita atenção ao fluxo de ar eficaz para dentro e
a menos sangramento e requer menos tempo para ser realizadapara
do fora.
que uma traqueostomia de emergência.

Cricotireoidotomia com agulha Cricotireoidotomia cirúrgica

A cricotireoidotomia com agulha envolve a inserção de uma agulha
através da membrana cricotireóidea na traqueia em uma situação
de emergência para fornecer oxigênio por um curto prazo até que
uma via aérea definitiva possa ser colocada.
A cricotireoidotomia com agulha pode fornecer oxigenação
suplementar temporária para que a intubação possa ser realizada
com urgência, e não emergencialmente.
A técnica de oxigenação transtraqueal percutânea (PTO) é
realizada colocando uma cânula plástica de grande calibre - calibre
12 a 14 para adultos e calibre 16 a 18 em crianças - através da
membrana cricotireóidea na traqueia abaixo do nível do obstrução
(n FIGURA 2-15).
A cricotireoidotomia cirúrgica é realizada através de uma incisão na
pele que se estende através da membrana cricotireóidea ( FIGURA
2-16). Insira uma pinça hemostática curva ou cabo de bisturi para
dilatar a abertura e, em seguida, insira um pequeno tubo
endotraqueal ou de traqueostomia (de preferência de 5 a 7 DI) ou
tubo de traqueostomia (de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro externo).
Deve-se ter cuidado, principalmente com crianças, para
evitar danos à cartilagem cricóide, que é o único suporte
circunferencial da traquéia superior.
Por esse motivo, a cricotireoidotomia cirúrgica não é recomendada
para menores de 12 anos. (Ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico.)
Quando um tubo endotraqueal é usado, ele deve ser adequadamente
fixado para evitar mau posicionamento, como escorregar para dentro
de um brônquio ou desalojá-lo completamente.

Nos últimos anos, a traqueostomia percutânea tem sido

relatada como uma alternativa à traqueostomia aberta.
Este procedimento não é recomendado na situação de trauma
agudo, pois o pescoço do paciente deve estar hiperestendido para
posicionar adequadamente a cabeça e realizar o procedimento com
segurança.

Gestão da oxigenação

O ar inspirado oxigenado é melhor fornecido através de uma

n FIGURA 2-15 Cricotireoidotomia com agulha. Este procedimento é máscara facial com reservatório de oxigênio bem ajustada, com uma
realizado colocando um cateter sobre uma agulha ou fio pela técnica de vazão de pelo menos 10 L/min. Outros métodos (p. ex., cateter
Seldinger. Nota: O movimento da coluna cervical deve ser restrito, nasal, cânula nasal e máscara sem reinalação) podem melhorar a
mas essa manobra não é mostrada para enfatizar a técnica de inserção da via aérea.
concentração inspirada de oxigênio.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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GESTÃO DA OXIGENAÇÃO 37

Entalhe da tireóide

Cartilagem da tireoide

Recuar Membrana cricotireóidea

Cartilagem cricoide

Traquéia

B C D
n FIGURA 2-16 Cricotireoidotomia cirúrgica. A. Palpe a incisura tireoidiana, o intervalo cricotireóideo e a incisura esternal para orientação. B. Faça uma incisão
na pele sobre a membrana cricotireóidea e incise cuidadosamente a membrana transversalmente. C. Insira uma pinça hemostática ou cabo de bisturi na incisão e
gire-o 90 graus para abrir as vias aéreas. D. Insira um tubo endotraqueal com balonete ou tubo de traqueostomia de tamanho adequado na incisão da
membrana cricotireóidea, direcionando o tubo distalmente para dentro da traqueia.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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38 CAPÍTULO 2 n Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias

Como as alterações na oxigenação ocorrem rapidamente e são impossíveis A intubação de pacientes com hipoventilação e/ou
de serem detectadas clinicamente, a oximetria de pulso deve ser usada sempre. apneia pode não ser bem sucedida inicialmente e pode
É inestimável quando são previstas dificuldades na intubação ou ventilação, exigir múltiplas tentativas. O paciente deve ser ventilado
inclusive durante o transporte de pacientes gravemente feridos. A oximetria de periodicamente durante esforços prolongados de intubação.
pulso é um método não invasivo de medição contínua da saturação de oxigênio Todos os esforços devem ser feitos para otimizar as condições de
(O2 sat) do sangue arterial . Não mede a pressão parcial de oxigênio (PaO2 ) e, intubação para garantir o sucesso na primeira tentativa.
dependendo da posição da curva de dissociação da oxiemoglobina, a PaO2 pode Após a intubação da traqueia, utilize técnicas de respiração com
variar amplamente (n TABELA 2-2). Entretanto, uma saturação medida de 95% pressão positiva para fornecer ventilação assistida.
ou mais pela oximetria de pulso é uma forte evidência corroboradora de Um respirador regulado por volume ou pressão pode ser usado,
oxigenação arterial periférica adequada (PaO2 >70 mm Hg ou 9,3 kPa). dependendo da disponibilidade do equipamento. Os médicos devem
estar atentos às complicações das alterações da pressão
intratorácica, que podem converter um pneumotórax simples em
pneumotórax hipertensivo, ou mesmo criar um pneumotórax
secundário ao barotrauma.
A oximetria de pulso requer perfusão periférica Mantenha a oxigenação e a ventilação antes, durante e
intacta e não consegue distinguir a oxiemoglobina da imediatamente após completar a inserção da via aérea definitiva.
carboxihemoglobina ou da metemoglobina, o que Evite períodos prolongados de ventilação e oxigenação inadequadas
limita sua utilidade em pacientes com vasoconstrição ou ausentes.
grave e naqueles com intoxicação por monóxido de
carbono. Anemia profunda (hemoglobina <5 g/dL) e Armadilha prevenção
hipotermia (<30°C ou <86°F) diminuem a confiabilidade da técnica.
Entretanto, na maioria dos pacientes traumatizados, a oximetria de
Má vedação da máscara em um • Preencha o espaço entre
pulso é útil porque o monitoramento contínuo da saturação de
paciente edêntulo. as bochechas e a gengiva
oxigênio fornece uma avaliação imediata das intervenções
com gaze para melhorar o
terapêuticas.
ajuste da máscara.

tabela 2-2 pao2 aproximado versus o2 Perda de vias aéreas em • Considere a necessidade
níveis de saturação de hemoglobina
centro (rural) com poucos recursos para transferência precoce
em pacientes que necessitam

níveis de saturação de de manejo definitivo

níveis pao2 hemoglobina o2 das vias aéreas.
• Reavaliar frequentemente
90 mmHg 100% pacientes que estão em risco
para deterioração.

60 mmHg 90%

Perda de via aérea durante a • Reavaliar frequentemente as

30 mmHg 60% transferência vias aéreas antes e durante

a transferência. • Discutir
27 mmHg 50% a necessidade de

controle das vias aéreas com

o médico aceitante. •
Considere a necessidade de
Gestão da Ventilação intubação precoce antes da
transferência.

Assistência ventilatória pode ser necessária antes da intubação em

muitos pacientes traumatizados. A ventilação eficaz pode ser
alcançada por técnicas de bolsa-máscara. No entanto, as técnicas
de ventilação de uma pessoa utilizando uma máscara de bolsa
podem ser menos eficazes do que as técnicas de duas pessoas, Trabalho em equipe
nas quais ambos os pares de mãos podem ser usados para garantir
uma boa vedação. Por esta razão, a ventilação com bolsa-máscara
deve ser realizada por duas pessoas sempre que possível . (Veja • A maioria das vítimas de trauma requer atenção individual
o vídeo sobre ventilação com máscara-bolsa no MyATLS aplicativo de um gestor de vias aéreas. Durante o briefing da
móvel.) equipe, antes da chegada do paciente, o

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
O líder da equipe deve estabelecer o grau de conhecimento
prático do gestor de vias aéreas. Por exemplo, alguns
médicos em formação, como os residentes juniores,
podem não se sentir confortáveis em gerir uma via
aérea difícil, como num paciente que sofreu
queimaduras por inalação.
O líder da equipe deve identificar quem pode ser necessário
para ajudar a equipe e como eles podem ser contatados
rapidamente.
• Se as informações pré-hospitalares sugerirem que o
paciente necessitará de uma via aérea definitiva,
pode ser aconselhável preparar medicamentos apropriados
para sedação e intubação assistida por medicamentos
antes da chegada do paciente. O equipamento para
manejo da via aérea difícil também deve estar
localizado em local de fácil acesso à sala de reanimação.
• O momento do manejo definitivo das vias aéreas pode exigir
discussão com os consultores da equipe de trauma. Por
exemplo, em pacientes com lesões na cabeça que não
apresentam sofrimento evidente, a discussão entre o
membro neurocirúrgico da equipe e o líder da equipe pode
ser útil.
• Os pacientes podem necessitar de transferência para a
tomografia computadorizada, sala de cirurgia ou UTI.
Portanto, o líder da equipe deve esclarecer quem será
responsável pelo manejo das vias aéreas e da ventilação do
paciente após a intubação.
Resumo do capítulo
1. As situações clínicas em que é provável que ocorra
comprometimento das vias aéreas incluem traumatismo
cranioencefálico, trauma maxilofacial, trauma cervical, trauma
laríngeo e obstrução das vias aéreas por outros motivos.
2. Deve-se suspeitar de obstrução real ou iminente das vias aéreas
em todos os pacientes feridos. Os sinais objetivos de obstrução
das vias aéreas incluem agitação, cianose, sons respiratórios
anormais, voz rouca, estridor, deslocamento traqueal e
capacidade de resposta reduzida.
3. O reconhecimento do comprometimento ventilatório e a garantia
de ventilação eficaz são de importância primordial.
4. As técnicas para estabelecer e manter uma via aérea patente
incluem manobras de elevação do queixo e elevação da
mandíbula , vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas ,
dispositivos extraglóticos e supraglóticos,
n VOLTAR AO ÍNDICE
BIBLIOGRAFIA 39
e intubação endotraqueal. Uma via aérea cirúrgica é indicada
sempre que uma via aérea for necessária e a intubação não for
bem-sucedida.
5. Em todas as manobras das vias aéreas, o movimento da coluna
cervical deve ser restringido quando houver presença ou
suspeita de lesão.
6. A avaliação da permeabilidade das vias aéreas e da adequação
da ventilação deve ser realizada de forma rápida e precisa.
Oximetria de pulso e CO2 expirado
medição são essenciais.
7. Uma via aérea definitiva requer um tubo colocado na traqueia
com o balonete inflado abaixo das cordas vocais, o tubo
conectado a alguma forma de ventilação assistida enriquecida
com oxigênio e a via aérea fixada no lugar com um método de
estabilização apropriado. Exemplos de vias aéreas definitivas
incluem intubação endotraqueal e vias aéreas cirúrgicas (por
exemplo, cricotireoidotomia cirúrgica).
Uma via aérea definitiva deve ser estabelecida se houver
alguma dúvida sobre a integridade das vias aéreas do paciente.
Uma via aérea definitiva deve ser colocada logo após o paciente
ter sido ventilado com ar enriquecido com oxigênio, para evitar
períodos prolongados de apneia.
8. A intubação assistida por medicamentos pode ser necessária em
pacientes com reflexo de vômito ativo.
9. Para manter a oxigenação do paciente, o ar inspirado oxigenado
é melhor fornecido através de uma máscara facial com
reservatório de oxigênio bem ajustada e com uma taxa de fluxo
superior a 10 L/min. Outros métodos (por exemplo, cateter
nasal, cânula nasal e máscara sem reinalação) podem melhorar
a concentração inspirada de oxigênio.
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3 CHOQUE

O primeiro passo na gestão inicial do choque é reconhecer a sua presença.

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CAPÍTULO 3 Esboço

Objetivos • Autotransfusão
• Transfusão maciça
Introdução • Coagulopatia •
Administração de cálcio
Fisiopatologia do Choque

• Fisiologia Cardíaca Básica • Considerações Especiais

Fisiopatologia da Perda Sanguínea • Igualando a pressão arterial a

Débito cardíaco
Avaliação inicial do paciente • Idade avançada
• Reconhecimento de Choque • Atletas
• Diferenciação Clínica da Causa • Gravidez
de choque • Medicamentos
• Hipotermia •
Choque Hemorrágico Presença de marca-passo ou implantável
• Definição de Hemorragia • Cardioversor-Desfibrilador
Classificação Fisiológica
• Fatores de confusão • Reavaliando a resposta do paciente e

Alterações de fluidos secundárias a Evitando complicações

Lesão de tecidos moles • Hemorragia Continuada •

Monitoramento
Gestão Inicial de • Reconhecimento de outros problemas
Choque Hemorrágico

• Exame Físico • Acesso Trabalho em equipe

Vascular • Fluidoterapia

Inicial Resumo do capítulo

Substituição de sangue Recursos adicionais

• Correspondência cruzada, tipo

específico e sangue tipo O Bibliografia

• Prevenir a hipotermia

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de 5. Descrever o manejo inicial adequado do choque hemorrágico
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de: em pacientes traumatizados.

1. Defina choque. 6. Descrever a justificativa para a avaliação contínua da ressuscitação

com fluidos, perfusão de órgãos e oxigenação tecidual em
2. Descrever as prováveis causas de choque em pacientes traumatizados. pacientes traumatizados.

3. Descrever os sinais clínicos de choque e relacioná-los 7. Explique o papel da reposição sanguínea no manejo do
ao grau de perda de sangue. choque.

4. Explique a importância de identificar e controlar rapidamente a 8. Descrever considerações especiais no diagnóstico e

origem da hemorragia em pacientes traumatizados. tratamento de choque relacionado à idade avançada, capacidade
atlética, gravidez, medicamentos, hipotermia e presença de marca-
passos e cardioversores-desfibriladores implantáveis.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 43
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44 CAPÍTULO 3 n Choque

e hipovolemia, especialmente se houver múltiplas outras lesões. O

pacientes é reconhecer sua presença. Uma vez choque séptico é incomum, mas deve ser considerado em pacientes
O primeiro passo no gerenciamento do choque no trauma
o choque for identificado, inicie o tratamento com base na cuja chegada ao pronto-socorro foi atrasada por muitas horas. Nos
causa provável. A definição de choque – uma anormalidade do idosos, a razão subjacente ou a causa precipitante da lesão
sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação traumática pode ser uma infecção não reconhecida, geralmente uma
tecidual inadequadas – infecção do trato urinário.
também orienta a equipe de trauma no diagnóstico e tratamento. O
diagnóstico de choque em um paciente traumatizado depende de As responsabilidades do manejo do paciente começam com o
uma síntese de achados clínicos e exames laboratoriais. Nenhum reconhecimento da presença de choque. Inicie o tratamento
sinal vital e nenhum teste laboratorial, por si só, podem diagnosticar imediatamente e identifique a causa provável. A resposta do paciente
definitivamente o choque. Os membros da equipe de trauma devem ao tratamento inicial, juntamente com os resultados dos exames
reconhecer rapidamente a perfusão tecidual inadequada, primário e secundário, geralmente fornece informações suficientes
reconhecendo os achados clínicos que comumente ocorrem em para determinar a causa do choque. A hemorragia é a causa mais
pacientes com trauma. comum de choque em pacientes traumatizados.
O segundo passo no tratamento do choque é identificar
a causa provável do choque e ajustar o tratamento em
conformidade. Em pacientes traumatizados, esse processo
está relacionado ao mecanismo da lesão. A maioria dos Fisiopatologia do Choque
pacientes feridos em choque apresenta hipovolemia, mas
podem sofrer de choque cardiogênico, obstrutivo,
neurogênico e/ou, raramente, séptico. Por exemplo, o Uma visão geral da fisiologia cardíaca básica e da fisiopatologia da
pneumotórax hipertensivo pode reduzir o retorno venoso perda sanguínea é essencial para a compreensão do estado de
e produzir choque obstrutivo. O tamponamento cardíaco choque.
também produz choque obstrutivo, pois o sangue no saco
pericárdico inibe a contratilidade cardíaca e o débito
cardíaco. Os membros da equipe de trauma devem Fisiologia Cardíaca Básica
considerar esses diagnósticos em pacientes com lesões
acima do diafragma. O choque neurogênico resulta de O débito cardíaco é definido como o volume de
lesão extensa na medula espinhal cervical ou torácica sangue bombeado pelo coração por minuto. Este
superior, causada por perda do tônus simpático e valor é determinado multiplicando a frequência
subsequente vasodilatação. O choque não resulta de cardíaca pelo volume sistólico (a quantidade de
uma lesão cerebral isolada, a menos que o tronco cerebral sangue que sai do coração a cada contração
esteja envolvido, caso em que o prognóstico é ruim. cardíaca). O volume sistólico é classicamente
determinado
Pacientes com lesão medular podem inicialmente apresentar choque pelatanto
resultante pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carg
da vasodilatação

n FIGURA 3-1 O débito cardíaco é o

volume de sangue bombeado pelo coração
por minuto, determinado pela multiplicação da
frequência cardíaca pelo volume sistólico (isto é,
a quantidade de sangue que sai do coração).
coração a cada contração cardíaca).
O volume sistólico é classicamente determinado
pela pré-carga, contratilidade miocárdica e
pós-carga.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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A pré-carga, o volume de sangue venoso que retorna aos lados
esquerdo e direito do coração, é determinada pela capacitância
venosa, pelo status do volume e pela diferença entre a pressão
venosa sistêmica média e a pressão atrial direita. Este diferencial de
pressão determina o fluxo venoso. O sistema venoso pode ser
considerado um reservatório, ou capacitivo, sistema no qual o volume
de sangue é dividido em dois componentes:
1. O primeiro componente representa o volume de sangue que
permaneceria neste circuito capacitivo se a pressão no
sistema fosse zero.
Este componente não contribui para a pressão venosa
sistêmica média.
2. O segundo componente representa o volume venoso que
contribui para a pressão venosa sistêmica média. Estima-
se que quase 70% do volume total de sangue do corpo esteja
localizado no circuito venoso. A complacência do sistema
venoso envolve uma relação entre o volume venoso e a
pressão venosa. Este gradiente de pressão impulsiona o
fluxo venoso e, portanto, o volume do retorno venoso ao
coração. A perda sanguínea esgota esse componente do
volume venoso e reduz o gradiente de pressão;
consequentemente, o retorno venoso é reduzido.
O volume de sangue venoso que retorna ao coração determina o
comprimento das fibras musculares miocárdicas após o enchimento
ventricular no final da diástole. De acordo com a lei de Starling, o
comprimento das fibras musculares está relacionado às propriedades
contráteis do músculo miocárdico.
A contratilidade miocárdica é a bomba que impulsiona o sistema.
A pós-carga, também conhecida como resistência vascular
periférica , é sistêmica. Simplificando, a pós-carga é a resistência ao
fluxo sanguíneo direto.
Fisiopatologia da Perda Sanguínea
As respostas circulatórias precoces à perda de sangue são
compensatórias e incluem vasoconstrição progressiva da circulação
cutânea, muscular e visceral para preservar o fluxo sanguíneo para
os rins, coração e cérebro. A resposta usual à depleção aguda do
volume circulante é um aumento da frequência cardíaca na tentativa
de preservar o débito cardíaco. Na maioria dos casos, a taquicardia
é o primeiro sinal circulatório mensurável de choque. A liberação de
catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica,
que por sua vez aumenta a pressão arterial diastólica e reduz a
pressão de pulso. No entanto, esse aumento na pressão pouco
contribui para aumentar a perfusão dos órgãos e a oxigenação dos
tecidos.
n VOLTAR AO ÍNDICE
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE 45
Para pacientes em choque hemorrágico inicial, o retorno venoso
é preservado até certo ponto pelo mecanismo compensatório de
contração do volume de sangue no sistema venoso. Este mecanismo
compensatório é limitado. O método mais eficaz para restaurar o
débito cardíaco adequado, a perfusão dos órgãos-alvo e a
oxigenação tecidual é restaurar o retorno venoso ao normal,
localizando e interrompendo a fonte do sangramento. A reposição
de volume permitirá a recuperação do estado de choque somente
quando o sangramento parar.
No nível celular, as células inadequadamente perfundidas
e pouco oxigenadas são privadas de substratos essenciais
para o metabolismo aeróbio normal e a produção de energia.
Inicialmente, a compensação ocorre pela mudança para o
metabolismo anaeróbico , resultando na formação de ácido láctico e
no desenvolvimento de acidose metabólica. Se o choque for
prolongado, podem ocorrer danos subsequentes aos órgãos-alvo e
disfunção de múltiplos órgãos.
A administração de uma quantidade adequada de soluções
eletrolíticas isotônicas, sangue e hemoderivados ajuda a combater
esse processo. O tratamento deve se concentrar na reversão do
estado de choque, interrompendo o sangramento e fornecendo
oxigenação e ventilação adequadas e ressuscitação volêmica
adequada. Deve ser obtido acesso intravenoso rápido .
O controle definitivo da hemorragia e a restauração do volume
circulante adequado são os objetivos do tratamento do choque
hemorrágico. Os vasopressores são contraindicados como tratamento
de primeira linha do choque hemorrágico porque pioram a perfusão
tecidual. Monitore frequentemente os índices de perfusão do paciente
para detectar qualquer deterioração na condição do paciente o mais
cedo possível, para que possa ser revertida. O monitoramento
também permite avaliar a resposta do paciente à terapia.
A reavaliação ajuda os médicos a identificar pacientes em choque
compensado e aqueles que são incapazes de montar uma resposta
compensatória antes que ocorra o colapso cardiovascular.
A maioria dos pacientes feridos que estão em choque hemorrágico
necessita de intervenção cirúrgica precoce ou angioembolização para
reverter o estado de choque. A presença de choque em um paciente
traumatizado justifica o envolvimento imediato de um cirurgião.
Considerar fortemente a transferência precoce desses pacientes
para um centro de trauma quando eles se apresentarem em hospitais
que não estão equipados para tratar suas lesões.
Avaliação inicial do paciente
Idealmente, os médicos reconhecem o estado de choque durante a
avaliação inicial do paciente. Para tanto, devem estar familiarizados
com a diferenciação clínica das causas do choque – principalmente,
choque hemorrágico e não hemorrágico.
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46 CAPÍTULO 3 n Choque

Reconhecimento de choque perfusão de órgãos e oxigenação tecidual devido ao mau desempenho

O choque circulatório profundo, evidenciado pelo colapso
hemodinâmico com perfusão inadequada da pele, dos rins e do
sistema nervoso central, é simples de reconhecer. Depois de garantir
vias aéreas pérvias e ventilação adequada, os membros da equipe
de trauma devem avaliar cuidadosamente o estado circulatório do
paciente quanto a manifestações precoces de choque, como
taquicardia e vasoconstrição cutânea.
Depender apenas da pressão arterial sistólica como indicador de
choque pode atrasar o reconhecimento da condição, pois os
mecanismos compensatórios podem prevenir uma queda mensurável
na pressão sistólica até que até 30% do volume sanguíneo do paciente
seja perdido. Observe atentamente a frequência de pulso, a
característica do pulso, a frequência respiratória, a perfusão da pele
e a pressão de pulso (isto é, a diferença entre a pressão sistólica e
diastólica). Na maioria dos adultos, a taquicardia e a vasoconstrição
cutânea são as respostas fisiológicas iniciais típicas à perda de
volume.
Qualquer paciente ferido que esteja frio ao toque e taquicárdico
deve ser considerado em choque até prova em contrário.
Ocasionalmente, uma frequência cardíaca normal ou mesmo
bradicardia está associada a uma redução aguda do volume
sanguíneo; outros índices de perfusão devem ser monitorados nessas
situações.
A frequência cardíaca normal varia com a idade. A taquicardia é
diagnosticada quando a frequência cardíaca é superior a 160
batimentos por minuto (BPM) em uma criança, 140 BPM em uma
criança em idade pré-escolar, 120 BPM em crianças em idade escolar
até a puberdade e 100 BPM em adultos. Pacientes idosos podem não
apresentar taquicardia devido à sua resposta cardíaca limitada à
estimulação de catecolaminas ou ao uso concomitante de
medicamentos, como agentes bloqueadores ß-adrenérgicos. A
capacidade do corpo de aumentar a frequência cardíaca também
pode ser limitada pela presença de um marca-passo.
Uma pressão de pulso estreitada sugere perda significativa de sangue
e envolvimento de mecanismos compensatórios.
A perda maciça de sangue pode produzir apenas uma
ligeira diminuição no hematócrito inicial ou na concentração
de hemoglobina. Assim, um valor de hematócrito muito
baixo obtido logo após a lesão sugere perda sanguínea
maciça ou anemia preexistente, e um hematócrito normal
não exclui perda sanguínea significativa. Os níveis de déficit
de base e/ou lactato podem ser úteis na determinação da
presença e gravidade do choque. Medições seriadas desses
parâmetros para monitorar a resposta do paciente à terapia são úteis.
cardíaco devido a lesão miocárdica contusa, tamponamento cardíaco
ou pneumotórax hipertensivo que produz retorno venoso inadequado
(pré-carga). Para reconhecer e gerir todas as formas de choque, os
médicos devem manter um elevado nível de suspeita e observar
cuidadosamente a resposta do paciente ao tratamento inicial.
A determinação inicial da causa do choque requer uma história
apropriada do paciente e um exame físico rápido e cuidadoso. Exames
adicionais selecionados, como radiografias de tórax e pélvica e
avaliação focada com ultrassonografia para exames de trauma
(FAST), podem confirmar a causa do choque, mas não devem atrasar
a reanimação apropriada. (Veja o vídeo FAST no MyATLS aplicativo
móvel.)
Visão geral do choque hemorrágico
A hemorragia é a causa mais comum de choque após lesão, e
praticamente todos os pacientes com lesões múltiplas apresentam
algum grau de hipovolemia. Portanto, se houver sinais de choque, o
tratamento normalmente é instituído como se o paciente estivesse
hipovolêmico. Contudo, ao instituir o tratamento, é importante
identificar o pequeno número de pacientes cujo choque tem uma
causa diferente (por exemplo, uma condição secundária, como
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, lesão medular
ou lesão cardíaca contusa), o que complica o tratamento. apresentação
de choque hemorrágico.
O tratamento do choque hemorrágico é descrito mais adiante neste
capítulo, mas o foco principal é identificar e interromper prontamente
a hemorragia. Fontes de perda potencial de sangue – tórax, abdômen,
pelve, retroperitônio, extremidades e sangramento externo – devem
ser rapidamente avaliadas por exame físico e estudos adjuvantes
apropriados. Radiografia de tórax, radiografia pélvica, abdominal

Diferenciação clínica da causa do choque

O choque em um paciente traumatizado é classificado como

choque hemorrágico ou não hemorrágico. Um paciente com n FIGURA 3-2 Uso de ultrassom (FAST) para procurar a causa do
lesões acima do diafragma pode apresentar evidências de insuficiência
choque.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE 47

A B

C D

n FIGURA 3-3 A avaliação da circulação inclui a determinação rápida do local da perda de sangue. Além do chão, o sangue pode estar em outros quatro locais
(“no chão e mais quatro”): A. no peito; B. o abdômen; C. a pelve e o retroperitônio; e D. principais ossos longos e tecidos moles.

avaliação com lavagem peritoneal diagnóstica ou rápida (DPL) e
cateterismo vesical podem ser necessários para determinar a fonte
da perda de sangue (n FIGURAS 3-2 e 3-3).
Visão geral do choque não hemorrágico
A categoria de choque não hemorrágico inclui choque cardiogênico,
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, choque
neurogênico e choque séptico.
Mesmo sem perda sanguínea, a maioria dos estados de choque não
hemorrágico melhora transitoriamente com a ressuscitação volêmica.
envolve desaceleração rápida. Todos os pacientes com
trauma torácico fechado necessitam de monitoramento
eletrocardiográfico (ECG) contínuo para detectar padrões
de lesão e disritmias. (Ver Capítulo 4: Trauma Torácico.)
O estado de choque pode ser secundário ao infarto do miocárdio
em idosos e outros pacientes de alto risco, como aqueles com
intoxicação por cocaína. Portanto, os níveis de enzimas cardíacas
podem auxiliar no diagnóstico e tratamento de pacientes feridos no
pronto-socorro (DE), uma vez que a isquemia miocárdica aguda
pode ser o evento precipitante.
Tamponamento cardíaco

Choque cardiogênico Embora o tamponamento cardíaco seja mais comumente encontrado

A disfunção miocárdica pode ser causada por lesão cardíaca
contusa, tamponamento cardíaco, êmbolo gasoso ou, raramente,
infarto do miocárdio. Suspeite de lesão cardíaca contusa quando o
mecanismo de lesão no tórax
em pacientes com trauma torácico penetrante, ele pode resultar de
lesão contusa no tórax.
Taquicardia, sons cardíacos abafados e veias cervicais dilatadas e
ingurgitadas com hipotensão e resposta insuficiente à fluidoterapia
sugerem tamponamento cardíaco.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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48 CAPÍTULO 3 n Choque
Contudo, a ausência destes achados clássicos não exclui a presença
desta condição.
O pneumotórax hipertensivo pode mimetizar tamponamento
cardíaco, com achados de veias cervicais distendidas e hipotensão
em ambos. No entanto, sons respiratórios ausentes e percussão
hiperressonante não estão presentes no tamponamento. A
ecocardiografia pode ser útil no diagnóstico de tamponamento e
ruptura valvar, mas muitas vezes não é prática ou está imediatamente
disponível no pronto-socorro. O FAST realizado no pronto-socorro
pode identificar líquido pericárdico, o que sugere tamponamento
cardíaco como causa do choque. O tamponamento cardíaco é
melhor controlado por intervenção cirúrgica formal, pois a
pericardiocentese é, na melhor das hipóteses, apenas uma manobra
temporizadora. (Ver Capítulo 4: Trauma Torácico.)
Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica
que requer diagnóstico e tratamento imediatos. Ela se desenvolve
quando o ar entra no espaço pleural, mas um mecanismo de válvula
impede seu escape. A pressão intrapleural aumenta, causando
colapso pulmonar total e deslocamento do mediastino para o lado
oposto, com subsequente comprometimento do retorno venoso e
queda do débito cardíaco. Pacientes com respiração espontânea
muitas vezes manifestam taquipneia extrema e falta de ar, enquanto
pacientes sob ventilação mecânica manifestam mais frequentemente
colapso hemodinâmico. A presença de desconforto respiratório
agudo, enfisema subcutâneo, ausência de sons respiratórios
unilaterais, hiperressonância à percussão e deslocamento traqueal
apoiam o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo e justificam
descompressão torácica imediata sem esperar pela confirmação
radiográfica do diagnóstico. A descompressão com agulha ou dedo
do pneumotórax hipertensivo alivia temporariamente essa condição
potencialmente fatal. Siga este procedimento colocando um dreno
torácico usando técnica estéril apropriada. (Consulte o vídeo
Apêndice G: Habilidades respiratórias e tubo torácico no aplicativo
móvel MyATLS.)
Choque Neurogênico
Lesões intracranianas isoladas não causam choque, a menos que
o tronco cerebral esteja lesionado. Portanto, a presença de choque
em pacientes com traumatismo cranioencefálico torna necessária
a busca por outra causa. Lesões da medula espinhal cervical e
torácica superior podem produzir hipotensão devido à perda do
tônus simpático, o que agrava os efeitos fisiológicos da hipovolemia.
Por sua vez, a hipovolemia agrava os efeitos fisiológicos da
denervação simpática. A apresentação clássica do choque
neurogênico é a hipotensão
n VOLTAR AO ÍNDICE
sem taquicardia ou vasoconstrição cutânea.
Uma pressão de pulso estreitada não é observada no choque
neurogênico. Pacientes que sofreram lesão medular frequentemente
apresentam trauma concomitante no tronco; portanto, pacientes com
choque neurogênico conhecido ou suspeito são tratados inicialmente
para hipovolemia. A falha da ressuscitação com fluidos em restaurar
a perfusão dos órgãos e a oxigenação dos tecidos sugere hemorragia
contínua ou choque neurogênico. Técnicas avançadas para monitorar
o status do volume intravascular e o débito cardíaco podem ser úteis
no manejo desse problema complexo. (Ver Capítulo 7: Trauma da
coluna e da medula espinhal.)
Choque Séptico
Choque devido a infecção imediatamente após lesão é incomum; no
entanto, pode ocorrer quando a chegada do paciente ao pronto-
socorro atrasa várias horas. O choque séptico pode ocorrer em
pacientes com lesões abdominais penetrantes e contaminação da
cavidade peritoneal pelo conteúdo intestinal. Pacientes com sepse
que também apresentam hipotensão e estão afebris são clinicamente
difíceis de distinguir daqueles em choque hipovolêmico, pois os
pacientes de ambos os grupos podem apresentar taquicardia,
vasoconstrição cutânea, débito urinário prejudicado, diminuição da
pressão sistólica e pressão de pulso estreita. Pacientes com choque
séptico precoce podem apresentar volume circulante normal,
taquicardia modesta, pele quente, pressão arterial sistólica quase
normal e pressão de pulso ampla.
Choque Hemorrágico
A hemorragia é a causa mais comum de choque em pacientes
traumatizados. A resposta do paciente traumatizado à perda de
sangue torna-se mais complexa pelas mudanças de fluido entre os
compartimentos de fluido do corpo, particularmente no compartimento
de fluido extracelular. Lesão de tecidos moles, mesmo sem
hemorragia grave, pode resultar em deslocamento de líquido para o
compartimento extracelular. A resposta à perda de sangue deve ser
considerada no contexto destas mudanças de fluidos. Considere
também as alterações associadas ao choque grave e prolongado e
os resultados fisiopatológicos da ressuscitação e reperfusão.
Definição de Hemorragia
A hemorragia é uma perda aguda do volume sanguíneo circulante.
Embora possa variar consideravelmente, o volume sanguíneo
normal de um adulto é de aproximadamente 7% do peso corporal.
Por exemplo, um homem de 70 kg tem um volume sanguíneo
circulante de aproximadamente 5 L. O volume sanguíneo
Machine Translated by Google

CHOQUE HEMORRÁGICO 49

dos adultos obesos é estimado com base no peso corporal ideal, pois
o cálculo baseado no peso real pode resultar em superestimação
significativa. O volume sanguíneo de uma criança é calculado como
8% a 9% do peso corporal (70–80 mL/kg). (Ver Capítulo 10: Trauma
Pediátrico.)
Classificação Fisiológica
• A hemorragia Classe III é uma hemorragia complicada
estado rágico em que é necessária pelo menos infusão de
cristalóides e talvez também reposição sanguínea.
• A hemorragia classe IV é considerada uma
evento pré-terminal; a menos que medidas agressivas sejam
tomadas, o paciente morrerá em minutos.
É necessária transfusão de sangue.

Os efeitos fisiológicos da hemorragia são divididos em n A TABELA 3-1 descreve a perda sanguínea estimada e outras
quatro classes, com base nos sinais clínicos, que são medidas críticas para pacientes em cada classificação de choque.
úteis para estimar a porcentagem de perda sanguínea aguda.
Os sinais clínicos representam um continuum de hemorragia contínua
e servem apenas para orientar a terapia inicial.
A reposição volêmica subsequente é determinada Hemorragia Classe I: <15% de perda de volume sanguíneo
pela resposta do paciente à terapia. O seguinte
sistema de classificação é útil para enfatizar os Os sintomas clínicos de perda de volume com hemorragia classe I são
primeiros sinais e a fisiopatologia do estado de choque: mínimos. Em situações não complicadas ocorre taquicardia mínima.
Nenhuma mudança mensurável ocorre na pressão arterial, pressão de
• A hemorragia classe I é exemplificada pela condição de um pulso ou frequência respiratória. Para pacientes saudáveis, esta
indivíduo que doou 1 unidade de sangue. quantidade de perda de sangue não requer reposição, porque o
reabastecimento transcapilar e outros mecanismos compensatórios
• A hemorragia Classe II é uma hemorragia não
restaurarão o volume sanguíneo em 24 horas, geralmente sem a
complicada para a qual é necessária a reanimação necessidade de transfusão de sangue.
com fluidos cristaloides.

tabela 3-1 sinais e sintomas de hemorragia por classe

CLASSE III CLASSE IV

PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II (LEVE) (MODERADO) (FORTE)

Perda aproximada de sangue <15% 15–30% 31–40% >40%

ÿ
Frequência cardíaca ÿ/ÿ ÿ ÿ/ÿÿ

ÿ ÿ
Pressão arterial ÿ/ÿ ÿ

Pressão de pulso ÿ
ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ
Frequência respiratória ÿ/ÿ ÿ

Saída de urina ÿ ÿ
ÿ ÿÿ

ÿ ÿ
Pontuação da Escala de Coma de Glasgow ÿ ÿ

Déficit de base 0 a –2 mEq/L –2 a –6 mEq/L –6 a –10 mEq/L –10 mEq/L ou menos

Necessidade de hemoderivados Monitor Possível Sim Transfusão maciça

Protocolo

a Excesso de base é a quantidade de base (HCO3 –, em mEq/L) que está acima ou abaixo da faixa normal no corpo. Um número negativo é chamado de base
déficit e indica acidose metabólica.

Dados de: Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T, et al. Uma reavaliação crítica da classificação ATLS do choque hipovolêmico: ela realmente reflete a realidade
clínica? Reanimação 2013,84:309–313.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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50 CAPÍTULO 3 n Choque

Hemorragia Classe II: 15% a 30% de Sangue

Perda de volume Armadilha prevenção

Os sinais clínicos de hemorragia classe II incluem taquicardia , O diagnóstico de choque pode • Use todas as informações clínicas

taquipneia e diminuição da pressão de pulso. O último sinal está ser perdido quando apenas ção, incluindo frequência cardíaca,

relacionado principalmente ao aumento da pressão arterial diastólica um único parâmetro é usado. pressão arterial, per-

devido ao aumento das catecolaminas circulantes, que produzem fusão e estado mental.

aumento do tônus vascular periférico e da resistência. A pressão • Quando disponível, obtenha

sistólica muda minimamente no choque hemorrágico inicial; portanto, medições de gasometria

é importante avaliar a pressão de pulso em vez da pressão sistólica. arterial de pH, pO2, PCO2, saturação

Outros achados clínicos pertinentes associados a essa quantidade de oxigênio e déficit de base.

de perda sanguínea incluem alterações sutis no sistema nervoso

central (SNC), como ansiedade, medo e hostilidade. Apesar da • Medição da maré final

significativa perda sanguínea e das alterações cardiovasculares, o O CO2 e o lactato sérico podem

débito urinário é apenas levemente afetado. O fluxo urinário medido acrescentar informações

é geralmente de 20 a 30 mL/hora em um adulto com hemorragia diagnósticas úteis.

classe II.
Lesões em pacientes • Sempre faça um exame de urina
idosos podem estar relacionadas de triagem.

As perdas de líquidos que acompanham podem exagerar as à infecção subjacente. • Procure evidências sutis

manifestações clínicas da hemorragia classe II. Alguns pacientes de infecção.

nesta categoria podem eventualmente necessitar de transfusão de

sangue, mas a maioria é estabilizada inicialmente com soluções
cristalóides. a resposta do paciente às técnicas de manejo iniciais descritas neste
capítulo.

Hemorragia Classe III: 31% a 40% de Sangue

Perda de volume Fatores de confusão

Pacientes com hemorragia classe III geralmente apresentam sinais
clássicos de perfusão inadequada, incluindo taquicardia e taquipnéia
acentuadas, alterações significativas no estado mental e queda
mensurável na pressão arterial sistólica. Em um caso não
complicado, esta é a menor perda de sangue que causa
consistentemente uma queda na pressão arterial sistólica. A
prioridade do manejo inicial é estancar a hemorragia, por meio de
operação de emergência ou embolização, se necessário.
A maioria dos pacientes nesta categoria necessitará de concentrado
de glóbulos vermelhos (pRBCs) e hemoderivados para reverter o
estado de choque.
O sistema de classificação fisiológica é útil, mas os seguintes
fatores podem confundir e alterar profundamente a resposta
hemodinâmica clássica à perda aguda do volume sanguíneo
circulante; todos os indivíduos envolvidos na avaliação inicial e
reanimação de pacientes feridos devem reconhecê-los imediatamente:
• Idade do paciente
• Gravidade da lesão, particularmente o tipo e localização
anatômica da lesão

• Lapso de tempo entre a lesão e o início do tratamento

Hemorragia Classe IV: >40% de perda de volume sanguíneo

• Fluidoterapia pré-hospitalar

O grau de exsanguinação com hemorragia classe IV é imediatamente
fatal. Os sintomas incluem taquicardia acentuada, diminuição
significativa da pressão arterial sistólica e pressão de pulso muito
estreita ou pressão arterial diastólica imensurável. (A bradicardia
pode desenvolver-se prematuramente.) O débito urinário é
insignificante e o estado mental é marcadamente deprimido. A pele
está fria e pálida. Pacientes com hemorragia classe IV frequentemente
necessitam de transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata.
Estas decisões são baseadas em
• Medicamentos usados para condições crônicas
É perigoso esperar até que um paciente traumatizado se enquadre
em uma classificação fisiológica precisa de choque antes de iniciar
a restauração apropriada do volume.
Iniciar o controle da hemorragia e a ressuscitação volêmica
equilibrada quando os primeiros sinais e sintomas de perda de
sangue forem aparentes ou suspeitos – e não quando a pressão
arterial estiver caindo ou ausente. Pare o sangramento.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO
Mudanças de fluidos secundárias a
Lesão de tecidos moles
Lesões e fraturas graves de tecidos moles comprometem o estado
hemodinâmico dos pacientes lesionados de duas maneiras: primeiro,
há perda de sangue no local da lesão, particularmente em fraturas
graves. Por exemplo, uma fratura da tíbia ou do úmero pode resultar
na perda de até 750 mL de sangue.
O dobro dessa quantidade, 1.500 mL, está comumente associada a
fraturas de fêmur, e vários litros de sangue podem se acumular em
um hematoma retroperitoneal associado a uma fratura pélvica.
Pacientes obesos correm risco de extensa perda sanguínea nos
tecidos moles, mesmo na ausência de fraturas. Os pacientes idosos
também correm risco devido à fragilidade da pele e dos tecidos
subcutâneos, que lesionam mais facilmente e tamponam com menos
eficácia, além de vasos sanguíneos inelásticos que não sofrem
espasmos e não trombosam quando lesionados ou seccionados.
Em segundo lugar, o edema que ocorre nos tecidos moles
lesionados constitui outra fonte de perda de líquidos. O grau desta
perda de volume adicional está relacionado com a magnitude da
lesão dos tecidos moles. A lesão tecidual resulta na ativação de
uma resposta inflamatória sistêmica e na produção e liberação de
múltiplas citocinas. Muitas destas substâncias localmente ativas têm
efeitos profundos no endotélio vascular, resultando num aumento
da permeabilidade. O edema tecidual é o resultado de mudanças no
líquido principalmente do plasma para o espaço extravascular ou
extracelular, como resultado de alterações na permeabilidade
endotelial. Tais alterações produzem uma depleção adicional do
volume intravascular.
Armadilha prevenção
A perda de sangue pode ser • Avaliar e curar feridas
subestimado de precocemente para controlar o
lesão de tecidos moles, sangramento com pressão
particularmente em direta e fechamento
indivíduos obesos e idosos. temporário. • Reavaliar feridas e
lave e feche-os
definitivamente assim que
o paciente estiver estabilizado.
Gestão Inicial de
Choque Hemorrágico
O diagnóstico e o tratamento do choque devem ocorrer quase
simultaneamente. Para a maioria dos pacientes traumatizados, os
médicos iniciam o tratamento como se o paciente estivesse em
choque hemorrágico, a menos que uma causa diferente de choque
seja claramente evidente. O princípio básico de manejo é estancar
o sangramento e repor a perda de volume.
n VOLTAR AO ÍNDICE
51
Exame físico
O exame físico tem como foco o diagnóstico imediato de lesões com
risco de vida e a avaliação dos ABCDEs. As observações iniciais
são importantes para avaliar a resposta do paciente à terapia, e
medições repetidas de sinais vitais, débito urinário e nível de
consciência são essenciais. Segue-se um exame mais detalhado do
paciente conforme a situação permitir.
Vias Aéreas e Respiração
Estabelecer uma via aérea pérvia com ventilação e oxigenação
adequadas é a primeira prioridade. Forneça oxigênio suplementar
para manter a saturação de oxigênio superior a 95%.
Circulação: Controle de Hemorragia
As prioridades para o manejo da circulação incluem o controle da
hemorragia óbvia, a obtenção de acesso intravenoso adequado e a
avaliação da perfusão tecidual. O sangramento de feridas externas
nas extremidades geralmente pode ser controlado por pressão
direta no local do sangramento, embora a perda maciça de sangue
de uma extremidade possa exigir um torniquete. Um lençol ou cinta
pélvica pode ser usado para controlar o sangramento de fraturas
pélvicas. (Veja o vídeo Pelvic Binder no aplicativo móvel MyATLS.)
Cirúrgica ou angioembolização pode ser necessária para controlar a
hemorragia interna. A prioridade é estancar o sangramento, não
calcular o volume de líquido perdido.
Deficiência: Exame Neurológico
Um breve exame neurológico determinará o nível de consciência do
paciente, o que é útil na avaliação da perfusão cerebral. Alterações
na função do SNC em pacientes que apresentam choque
hipovolêmico não implicam necessariamente lesão intracraniana
direta e podem refletir perfusão inadequada. Repita a avaliação
neurológica após restaurar a perfusão e a oxigenação.
(Ver Capítulo 6: Traumatismo Craniano.)
Exposição: Exame Completo
Depois de abordar as prioridades para salvar vidas, tire a roupa
completamente do paciente e examine-o cuidadosamente da cabeça
aos pés em busca de lesões adicionais. Ao expor um paciente, é
essencial prevenir a hipotermia, uma condição que pode exacerbar
a perda sanguínea, contribuindo para a coagulopatia e agravamento
da acidose. Prevenir
Machine Translated by Google
52 CAPÍTULO 3 n Choque
hipotermia, use sempre aquecedores de fluidos e técnicas externas
de aquecimento passivo e ativo.
Dilatação Gástrica: Descompressão
A dilatação gástrica ocorre frequentemente em pacientes
traumatizados, especialmente em crianças. Esta condição pode
causar hipotensão inexplicável ou disritmia cardíaca, geralmente
bradicardia por estimulação vagal excessiva.
Em pacientes inconscientes, a distensão gástrica
aumenta o risco de aspiração do conteúdo gástrico, uma
complicação potencialmente fatal. Considere descomprimir
o estômago inserindo um tubo nasal ou oral e conectando-
o à sucção. Esteja ciente de que o posicionamento
adequado do tubo não elimina o risco de aspiração.
Cateterismo Urinário
O cateterismo vesical permite que os médicos avaliem a presença
de hematúria na urina, o que pode identificar o sistema geniturinário
como fonte de perda de sangue.
O monitoramento do débito urinário também permite a avaliação
contínua da perfusão renal. Sangue no meato uretral ou hematoma/
hematoma perineal podem indicar lesão uretral e contraindicam a
inserção de um cateter transuretral antes da confirmação radiográfica
de uma uretra intacta. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
Acesso vascular
Obtenha acesso ao sistema vascular imediatamente. Esta medida é
melhor realizada com a inserção de dois cateteres intravenosos
periféricos de grande calibre (mínimo de calibre 18 em um adulto) .
A taxa de fluxo é proporcional à quarta potência do raio da cânula e
inversamente relacionada ao seu comprimento, conforme descrito
na lei de Poiseuille. Portanto, linhas intravenosas periféricas curtas
e de grande calibre são preferidas para a infusão rápida de fluido,
em vez de cateteres mais longos e mais finos. Use aquecedores de
fluidos e bombas de infusão rápida na presença de hemorragia
maciça e hipotensão grave.
Os locais mais desejáveis para linhas intravenosas percutâneas
periféricas em adultos são os antebraços e as veias antecubitais.
Isto pode ser um desafio para pacientes jovens, muito idosos,
obesos e usuários de drogas intravenosas.
Se não for possível obter acesso periférico, considere a colocação
de uma agulha intraóssea para acesso temporário. Se as
circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas, os médicos
podem iniciar acesso venoso central de grande calibre (isto é, veia
femoral, jugular ou subclávia).
(Ver Apêndice G: Habilidades de Circulação e Intraósseas
n VOLTAR AO ÍNDICE
Vídeo de punção no aplicativo móvel MyATLS.) A experiência e
habilidade do médico são determinantes críticos na seleção do
procedimento ou via mais apropriada para estabelecer o acesso
vascular. O acesso intraósseo com equipamentos especialmente
projetados é possível em todas as faixas etárias. Este acesso pode
ser utilizado no hospital até que o acesso intravenoso seja obtido e
é interrompido quando não for mais necessário.
À medida que as linhas intravenosas são iniciadas, colete
amostras de sangue para tipo e prova cruzada, análises laboratoriais
apropriadas, estudos toxicológicos e testes de gravidez para todas
as mulheres em idade fértil. A análise de gases sanguíneos também
pode ser realizada neste momento. Uma radiografia de tórax deve
ser obtida após tentativas de inserção de uma linha subclávia ou
jugular interna para documentar a posição da linha e avaliar
pneumotórax ou hemotórax.
Em situações de emergência, o acesso venoso central
frequentemente não é realizado em condições rigorosamente
controladas ou completamente estéreis. Portanto, essas linhas
devem ser trocadas em ambiente mais controlado assim que a
condição do paciente permitir.
Fluidoterapia inicial
A quantidade de líquido e sangue necessária para a ressuscitação
é difícil de prever na avaliação inicial de um paciente.
Administre um bolus inicial de líquido aquecido de líquido isotônico.
A dose habitual é de 1 litro para adultos e 20 mL/kg para pacientes
pediátricos com peso inferior a 40 quilos.
Os volumes absolutos de fluido de reanimação devem basear-se na
resposta do paciente à administração de fluidos, tendo em mente
que esta quantidade inicial de fluido inclui qualquer fluido
administrado no ambiente pré-hospitalar. Avalie a resposta do
paciente à ressuscitação com fluidos e identifique evidências de
perfusão adequada de órgãos-alvo e oxigenação tecidual. Observe
a resposta do paciente durante esta administração inicial de fluidos
e baseie outras decisões terapêuticas e diagnósticas nesta resposta.
A infusão persistente de grandes volumes de líquido e sangue na
tentativa de atingir uma pressão arterial normal não substitui o
controle definitivo do sangramento.
n A TABELA 3-2 descreve diretrizes gerais para estabelecer a
quantidade de líquido e sangue provavelmente necessária durante
a reanimação. Se a quantidade de líquido necessária para restaurar
ou manter a perfusão adequada dos órgãos e a oxigenação dos
tecidos exceder em muito essas estimativas, reavalie cuidadosamente
a situação e procure lesões não reconhecidas e outras causas de
choque.
O objetivo da ressuscitação é restaurar a perfusão dos órgãos e
a oxigenação dos tecidos, o que é conseguido com a administração
de solução cristaloide e hemoderivados para repor o volume
intravascular perdido.
No entanto, se a pressão arterial do paciente aumentar rapidamente
antes que a hemorragia tenha sido definitivamente
Machine Translated by Google

MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO 53

tabela 3-2 respostas à ressuscitação volêmica iniciala

MÍNIMO OU
RESPOSTA RÁPIDA RESPOSTA TRANSITÓRIA SEM RESPOSTA

Sinais vitais Voltar ao normal Melhoria transitória, Permaneça anormal

recorrência de diminuição do sangue

pressão e aumento da frequência cardíaca

Perda estimada de sangue Mínimo (<15%) Moderado e contínuo (15% –40%) Grave (>40%)

Necessidade de sangue Baixo Moderado a alto Imediato

Preparação de sangue Tipo e correspondência cruzada Específico do tipo Liberação de sangue de emergência

Necessidade de intervenção operativa Possivelmente Provável Altamente provável

Presença precoce do cirurgião Sim Sim Sim

solução cristaloide isotônica, até 1.000 mL em adultos; 20 mL/kg em crianças

“hipotensão permissiva”. Tal estratégia de reanimação pode ser uma

Armadilha prevenção
ponte, mas não substitui, o controle cirúrgico definitivo do sangramento.

O choque não • Procure uma fonte de perda contínua de

sangue: “andar e quatro
A reanimação precoce com sangue e hemoderivados deve ser
responder ao bolus
considerada em pacientes com evidência de hemorragia classe III e
inicial de líquido mais (abdômen/pelve,
cristaloide.
IV. A administração precoce de hemoderivados com uma proporção
retroperitônio, tórax e extremidades).
baixa de concentrado de glóbulos vermelhos em relação ao plasma e
• Considere um
às plaquetas pode prevenir o desenvolvimento de coagulopatia e
tratamento não hemorrágico
fonte de choque.
trombocitopenia.

• Comece sangue e sangue

substituição de componentes. •
Medindo a resposta do paciente à fluidoterapia
Obter consulta cirúrgica para controle

definitivo da hemorragia.
controlado, mais sangramento pode ocorrer. Por esse motivo, a
administração excessiva de solução cristaloide pode ser prejudicial.
A ressuscitação com fluidos e a prevenção da hipotensão são
princípios importantes no manejo inicial de pacientes com trauma
contuso, particularmente aqueles com lesão cerebral traumática. No
trauma penetrante com hemorragia, retardar a ressuscitação volêmica
agressiva até que o controle definitivo da hemorragia seja alcançado
pode prevenir sangramento adicional; é necessária uma abordagem
cuidadosa e equilibrada, com reavaliações frequentes.
Equilibrar o objetivo de perfusão de órgãos e oxigenação
de tecidos com a prevenção de ressangramento,
aceitando uma pressão arterial abaixo do normal, foi
denominado “ressuscitação controlada”, “ressuscitação
equilibrada”, “ressuscitação hipotensiva” e
Os mesmos sinais e sintomas de perfusão inadequada usados para
diagnosticar o choque ajudam a determinar a resposta do paciente à
terapia. O retorno da pressão arterial, da pressão de pulso e da
frequência de pulso normais são sinais de que a perfusão está voltando
ao normal; no entanto, essas observações não fornecem informações
sobre a perfusão dos órgãos e a oxigenação dos tecidos. A melhoria
no estado do volume intravascular é uma evidência importante de
perfusão melhorada, mas é difícil de quantificar. O volume do débito
urinário é um indicador razoavelmente sensível da perfusão renal;
volumes normais de urina geralmente implicam fluxo sanguíneo renal
adequado, se não modificado por lesão renal subjacente, hiperglicemia
acentuada ou administração de agentes diuréticos. Por esta razão, o
débito urinário é um dos principais indicadores de reanimação e
resposta do paciente.
Dentro de certos limites, o débito urinário é usado para
monitorar o fluxo sanguíneo renal. Volume adequado

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google

54 CAPÍTULO 3 n Choque

a reposição durante a ressuscitação deve produzir um débito
urinário de aproximadamente 0,5 mL/kg/h em adultos,
enquanto 1 mL/kg/h é um débito urinário adequado para
pacientes pediátricos. Para crianças menores de 1 ano de
idade, deve-se manter 2 mL/kg/h. A incapacidade de obter
débito urinário nesses níveis ou um débito urinário
decrescente com gravidade específica crescente sugere
reanimação inadequada.
Esta situação deve estimular nova reposição volêmica e continuação
da investigação diagnóstica da causa.
os médicos podem retardar os fluidos para taxas de manutenção.
Esses pacientes normalmente perderam menos de 15% do volume
sanguíneo (hemorragia classe I) e não há indicação de mais bolus
de líquidos ou administração imediata de sangue.
No entanto, o sangue digitado e cruzado deve ser mantido
disponível. A consulta e avaliação cirúrgica são necessárias
durante a avaliação inicial e o tratamento de pacientes
com resposta rápida, pois a intervenção cirúrgica ainda
pode ser necessária.

Pacientes em choque hipovolêmico precoce apresentam Resposta transitória

alcalose respiratória por taquipnéia, que é frequentemente
seguida por acidose metabólica leve e não requer tratamento. Os pacientes do segundo grupo, “respondedores transitórios”,
No entanto, a acidose metabólica grave pode desenvolver- respondem ao bolus de fluido inicial. No entanto, eles começam a
se a partir de um choque grave ou de longa duração. A mostrar deterioração dos índices de perfusão à medida que os
acidose metabólica é causada pelo metabolismo anaeróbico, fluidos iniciais são reduzidos para níveis de manutenção, indicando
como resultado da perfusão tecidual inadequada e da uma perda sanguínea contínua ou uma reanimação inadequada. A
produção de ácido láctico. A acidose persistente geralmente maioria desses pacientes perdeu inicialmente cerca de 15% a 40%
do seu volume sanguíneo (hemorragia de classes II e III). A
é causada por ressuscitação inadequada ou perda sanguínea contínua.
Em pacientes em choque, tratar a acidose metabólica com transfusão de sangue e hemoderivados está indicada, mas ainda
fluidos, sangue e intervenções para controlar a hemorragia. mais importante é reconhecer que tais pacientes necessitam de
Os valores de déficit de base e/ou lactato podem ser úteis na controle operatório ou angiográfico da hemorragia. Uma resposta
determinação da presença e gravidade do choque e, então, transitória à administração de sangue identifica pacientes que ainda
medições seriadas desses parâmetros podem ser usadas para estão sangrando e necessitam de intervenção cirúrgica rápida.
monitorar a resposta à terapia. Não use bicarbonato de sódio para Considere também iniciar um protocolo de transfusão massiva (MTP).
tratar acidose metabólica causada por choque hipovolêmico.

Padrões de resposta do paciente Resposta mínima ou nenhuma resposta

A resposta do paciente à ressuscitação volêmica inicial é a chave
para determinar a terapia subsequente. Tendo estabelecido um
diagnóstico preliminar e um plano de tratamento com base na
avaliação inicial, o médico modifica o plano com base na resposta
do paciente. A observação da resposta à reanimação inicial pode
identificar pacientes cuja perda sanguínea foi maior que a estimada
e aqueles com sangramento contínuo que necessitam de controle
operatório da hemorragia interna.
Os padrões potenciais de resposta à administração inicial de
fluidos podem ser divididos em três grupos: resposta rápida,
resposta transitória e resposta mínima ou nenhuma resposta. Os
sinais vitais e as diretrizes de manejo para pacientes em cada uma
dessas categorias foram descritas anteriormente (ver Tabela 3-2).
A falta de resposta à administração de cristaloides e sangue
no pronto-socorro determina a necessidade de intervenção
imediata e definitiva (isto é, operação ou angioembolização )
para controlar a hemorragia exsanguinante.
Em ocasiões muito raras, a falha na resposta à ressuscitação
com fluidos é devida à falha da bomba como resultado de
lesão cardíaca contusa, tamponamento cardíaco ou
pneumotórax hipertensivo. O choque não hemorrágico deve
sempre ser considerado como diagnóstico neste grupo de
pacientes (hemorragia classe IV). Técnicas avançadas de
monitoramento , como ultrassonografia cardíaca, são úteis
para identificar a causa do choque. O MTP deve ser iniciado
nesses pacientes ( Figura 3-4).

Substituição de sangue

Resposta rápida
Os pacientes desse grupo, chamados de “respondedores rápidos”,
respondem rapidamente ao bolus inicial de fluidos e tornam-se
hemodinamicamente normais, sem sinais de perfusão e oxigenação
tecidual inadequadas. Uma vez que isso ocorra,
A decisão de iniciar a transfusão sanguínea é baseada na resposta
do paciente, conforme descrito na seção anterior. Pacientes que
respondem transitoriamente ou não respondem necessitam de
hemácias, plasma e plaquetas como parte inicial de sua reanimação.

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
n FIGURA 3-4 Transfusão maciça de hemoderivados em um
paciente traumatizado.
Correspondência cruzada, tipo específico e
Sangue Tipo O
O principal objetivo da transfusão de sangue é restaurar a capacidade
de transporte de oxigênio do volume intravascular. Os eritrócitos
totalmente testados são preferíveis para esse fim, mas o processo
completo de prova cruzada requer aproximadamente 1 hora na
maioria dos bancos de sangue. Para pacientes que estabilizam
rapidamente, devem ser obtidos eritrócitos cruzados e disponibilizados
para transfusão quando indicado.
Se a prova cruzada de sangue não estiver disponível, os eritrócitos
tipo O são indicados para pacientes com hemorragia exsanguinante.
O plasma AB é administrado quando é necessário plasma não
cruzado. Para evitar sensibilização e complicações futuras, os
hemácias Rh-negativos são preferidos para mulheres em idade fértil.
Assim que estiver disponível, o uso de eritrócitos específicos do tipo
e incompatíveis é preferível aos eritrócitos do tipo O. Uma exceção
a esta regra é quando múltiplas vítimas não identificadas estão
sendo tratadas simultaneamente e o risco de administrar
inadvertidamente a unidade de sangue errada a um paciente
aumenta.
Prevenir a hipotermia
A hipotermia deve ser prevenida e revertida se o paciente estiver
hipotérmico ao chegar ao hospital. O uso de aquecedores de sangue
no pronto-socorro é crítico, mesmo que complicado.
A maneira mais eficiente de prevenir a hipotermia em qualquer
paciente que receba reanimação maciça de cristalóides e sangue é
aquecer o fluido a 39°C (102,2°F) antes de infundi-lo. Isso pode ser
conseguido armazenando cristalóides em um aquecedor ou
infundindo-os através de aquecedores de fluidos intravenosos. Os
produtos sanguíneos não podem ser
n VOLTAR AO ÍNDICE
SUBSTITUIÇÃO DE SANGUE 55
armazenados em aquecedor, mas podem ser aquecidos pela
passagem por aquecedores de fluidos intravenosos.
Autotransfusão
Adaptações de dispositivos padrão de coleta de toracostomia com
tubo estão disponíveis comercialmente, permitindo coleta estéril,
anticoagulação (geralmente com soluções de citrato de sódio em
vez de heparina) e transfusão de sangue derramado. Considere a
coleta de sangue derramado para autotransfusão em pacientes com
hemotórax maciço. Este sangue geralmente apresenta apenas
níveis baixos de fatores de coagulação, portanto plasma e plaquetas
ainda podem ser necessários.
Transfusão maciça
Um pequeno subconjunto de pacientes com choque necessitará de
transfusão maciça, mais frequentemente definida como > 10
unidades de hemácias nas primeiras 24 horas após a admissão ou
mais de 4 unidades em 1 hora. A administração precoce de
hemácias, plasma e plaquetas em uma proporção equilibrada para
minimizar a administração excessiva de cristaloides pode melhorar
a sobrevida do paciente. Esta abordagem tem sido denominada
reanimação “equilibrada”, “hemostática” ou “controle de danos ”.
Esforços simultâneos para controlar rapidamente o sangramento e
reduzir os efeitos prejudiciais da coagulopatia, hipotermia e acidose
nesses pacientes são extremamente importantes. Um PGM que
inclua a disponibilidade imediata de todos os componentes
sanguíneos deve ser implementado para proporcionar uma
reanimação ideal a estes pacientes, porque são necessários
recursos extensivos para fornecer estas grandes quantidades de
sangue. Foi demonstrado que a administração adequada de
hemoderivados melhora os resultados nesta população de
pacientes. A identificação do pequeno subconjunto de pacientes
que beneficiam disto pode ser um desafio e vários escores foram
desenvolvidos para ajudar o médico a tomar a decisão de iniciar o
PGM.
Nenhum se mostrou completamente preciso. (Ver Pontuações de
Trauma: Diretrizes de Transfusão Maciça em Trauma Revisadas e
Pediátricas e ACS TQIP .)
Coagulopatia
Lesões graves e hemorragia resultam no consumo de fatores de
coagulação e coagulopatia precoce. Essa coagulopatia está presente
em até 30% dos pacientes gravemente feridos na admissão, na
ausência de uso preexistente de anticoagulantes. Reanimação
maciça de fluidos com a resultante diluição de plaquetas e fatores
de coagulação, bem como o efeito adverso da hipotermia nas
plaquetas
Machine Translated by Google

56 CAPÍTULO 3 n Choque

agregação e a cascata de coagulação contribuem para a coagulopatia

em pacientes feridos. Armadilha prevenção
O tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial e a
Perda de sangue descontrolada • Obter lista de medicamentos
contagem de plaquetas são estudos basais valiosos a serem obtidos
na primeira hora, especialmente em pacientes com histórico de pode ocorrer em pacientes O mais breve possível.
• Administrar reversão
distúrbios de coagulação ou que tomam medicamentos que alteram que tomam medicamentos

a coagulação (ver também a tabela Reversão de anticoagulação no antiplaquetários ou agentes o mais rápido
anticoagulantes.
Capítulo 6: Traumatismo cranioencefálico) . Esses estudos também possível.

podem ser úteis no tratamento de pacientes cujo histórico de • Quando disponível, monitore

sangramento não está disponível. Os testes no local de atendimento coagulação com

estão disponíveis em muitos DEs. A tromboelastografia (TEG) e a tromboelastografia (TEG) ou

tromboelastometria rotacional (ROTEM) podem ser úteis na tromboelastometria

determinação da deficiência de coagulação e dos componentes rotacional (ROTEM). •

sanguíneos apropriados para corrigir a deficiência. Considere

Algumas jurisdições administram ácido tranexâmico no ambiente administrar transfusão de plaquetas,

pré-hospitalar para pacientes gravemente feridos em resposta a

mesmo com normalidade
estudos recentes que demonstraram melhora na sobrevida quando
este medicamento é administrado dentro de 3 horas após a lesão. contagem de plaquetas.

A primeira dose geralmente é administrada em 10 minutos e

Tromboembólico
administrada em campo; a dose de acompanhamento de 1 grama é • Pese o risco de

administrada durante 8 horas. (Ver Documento de Orientação Em complicações podem ocorrer com sangramento com o risco de
tromboembolismo
relação ao uso pré-hospitalar de ácido tranexâmico para pacientes agentes administrados para

lesionados.) reverter medicamentos anticoagulantes complicações.

Em pacientes que não necessitam de transfusão maciça, o uso e antiplaquetários. • Quando disponível, monitore

de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado deve ser coagulação com TEG ou ROTEM.

orientado por estudos de coagulação, juntamente com níveis de

fibrinogênio e princípios de ressuscitação balanceados. É digno de
nota que muitos agentes anticoagulantes e antiplaquetários mais
recentes não podem ser detectados por testes convencionais de
TP, PTT, INR e contagem de plaquetas. Alguns dos anticoagulantes
orais não possuem agentes de reversão.
Pacientes com lesões cerebrais graves são particularmente
propensos a anormalidades de coagulação. Os parâmetros de
coagulação precisam ser monitorados de perto nesses pacientes;
administração precoce de plasma ou fatores de coagulação e/
ou plaquetas melhora a sobrevida se estiverem em uso de
anticoagulantes ou agentes antiplaquetários conhecidos.
Administração de cálcio
A maioria dos pacientes que recebem transfusões de sangue não
necessita de suplementos de cálcio. Quando necessário, a
administração de cálcio deve ser orientada pela dosagem de cálcio
ionizado. O excesso de cálcio suplementar pode ser prejudicial.
Considerações Especiais
medicamentos, pacientes hipotérmicos e pacientes com marca-
passos ou cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDIs) podem
diferir do esperado.
Igualando a pressão arterial à cardíaca
Saída
O tratamento do choque hemorrágico requer a correção da perfusão
inadequada dos órgãos, aumentando o fluxo sanguíneo dos órgãos
e a oxigenação dos tecidos. O aumento do fluxo sanguíneo requer
um aumento no débito cardíaco. A lei de Ohm (V = I × R) aplicada à
fisiologia cardiovascular afirma que a pressão arterial (V) é
proporcional ao débito cardíaco (I) e à resistência vascular sistêmica
(R; pós-carga). Um aumento da pressão arterial não deve ser
equiparado a um aumento concomitante do débito cardíaco ou à
recuperação do choque. Por exemplo, um aumento na resistência
periférica com terapia vasopressora, sem alteração no débito
cardíaco, resulta em aumento da pressão arterial, mas sem melhora
na perfusão ou oxigenação tecidual.

Considerações especiais no diagnóstico e tratamento do choque Idade avançada

incluem o uso equivocado da pressão arterial como medida direta
do débito cardíaco. A resposta de pacientes idosos, atletas, pacientes No sistema cardiovascular, o processo de envelhecimento produz
grávidas, pacientes em uma diminuição relativa da atividade simpática.

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
Pensa-se que isto resulta de um défice na resposta do receptor às
catecolaminas, em vez de uma produção reduzida de catecolaminas.
A complacência cardíaca diminui com a idade e, diferentemente dos
pacientes mais jovens, os pacientes mais velhos são incapazes de
aumentar a frequência cardíaca ou a eficiência da contração
miocárdica quando estressados pela perda de volume sanguíneo.
A doença oclusiva vascular aterosclerótica torna muitos órgãos
vitais extremamente sensíveis até mesmo à menor redução no fluxo
sanguíneo. Além disso, muitos pacientes idosos apresentam
depleção de volume preexistente resultante do uso prolongado de
diuréticos ou desnutrição sutil. Por estas razões, os pacientes idosos
com trauma apresentam baixa tolerância à hipotensão secundária à
perda de sangue. Por exemplo, uma pressão arterial sistólica de 100
mm Hg pode representar choque num paciente idoso. O bloqueio ß-
adrenérgico pode mascarar a taquicardia como um indicador precoce
de choque, e outros medicamentos podem afetar negativamente a
resposta ao estresse à lesão ou bloqueá-la completamente. Dado
que o intervalo terapêutico para a reanimação volêmica é
relativamente estreito em pacientes idosos, considere o uso de
monitorização precoce e avançada para evitar a restauração
excessiva ou inadequada do volume.
A complacência pulmonar reduzida, a capacidade de difusão
diminuída e a fraqueza geral dos músculos respiratórios limitam
a capacidade dos pacientes idosos de atender às crescentes
demandas de troca gasosa impostas pela lesão. Isto agrava a
hipóxia celular já produzida por uma redução no fornecimento
local de oxigênio.
A senescência glomerular e tubular no rim reduz a capacidade dos
pacientes idosos de preservar o volume em resposta à liberação de
hormônios do estresse, como aldosterona, catecolaminas,
vasopressina e cortisol. O rim também é mais suscetível aos efeitos
da redução do fluxo sanguíneo, e agentes nefrotóxicos, como
medicamentos, agentes de contraste e produtos tóxicos de
destruição celular, podem diminuir ainda mais a função renal.
Por todas estas razões, as taxas de mortalidade e
morbidade aumentam diretamente com a idade. Apesar
dos efeitos adversos do processo de envelhecimento, das
comorbidades de doenças preexistentes e da redução
geral na “reserva fisiológica” dos pacientes geriátricos, a
maioria desses pacientes pode se recuperar e retornar ao
estado anterior à lesão. O tratamento começa com
reanimação imediata e agressiva e monitoramento
cuidadoso. (Ver Capítulo 11: Trauma Geriátrico.)
Atletas
Rotinas rigorosas de treinamento atlético alteram a dinâmica
cardiovascular desse grupo de pacientes.
O volume sanguíneo pode aumentar de 15% a 20%,
n VOLTAR AO ÍNDICE
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS 57
a saída pode aumentar 6 vezes, o volume sistólico pode
aumentar 50% e o pulso em repouso pode ter uma média de 50 BPM.
Os corpos de atletas altamente treinados têm uma capacidade
notável de compensar a perda de sangue e podem não manifestar
as respostas habituais à hipovolemia, mesmo com perda sanguínea
significativa.
Gravidez
A hipervolemia normal que ocorre durante a gravidez significa que é
necessária uma maior perda de sangue para manifestar
anormalidades de perfusão na mãe, o que também pode se refletir
na diminuição da perfusão fetal.
(Ver Capítulo 12: Trauma na Gravidez e Violência por Parceiro
Íntimo.)
Medicamentos
Medicamentos específicos podem afetar a resposta do paciente ao
choque. Por exemplo, os bloqueadores dos receptores ß-
adrenérgicos e os bloqueadores dos canais de cálcio podem alterar
significativamente a resposta hemodinâmica de um paciente à
hemorragia. A sobredosagem de insulina pode ser responsável pela
hipoglicemia e pode ter contribuído para o evento causador da lesão.
A terapia diurética de longo prazo pode explicar a hipocalemia
inesperada, e os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) podem
afetar adversamente a função plaquetária e aumentar o sangramento.
Hipotermia
Pacientes que sofrem de hipotermia e choque hemorrágico não
respondem conforme esperado à administração de
hemoderivados e à reposição volêmica. Na hipotermia, a
coagulopatia pode se desenvolver ou piorar.
A temperatura corporal é um sinal vital importante a ser
monitorado durante a fase de avaliação inicial. A temperatura
esofágica ou da bexiga é uma medição clínica precisa da
temperatura central. Uma vítima de trauma sob efeito de álcool
e exposta ao frio tem maior probabilidade de apresentar
hipotermia em decorrência da vasodilatação. O reaquecimento
rápido em um ambiente com dispositivos de aquecimento
externos apropriados, lâmpadas de calor, toucas térmicas,
gases respiratórios aquecidos e fluidos intravenosos e sangue
aquecidos geralmente corrigirá a hipotensão e a hipotermia
leve a moderada.
As técnicas de reaquecimento central incluem irrigação da cavidade
peritoneal ou torácica com soluções cristalóides aquecidas a 39°C
(102,2°F); para hipotermia grave, está indicado bypass extracorpóreo.
A hipotermia é melhor tratada pela prevenção. (Ver Apêndice B:
Hipotermia e Lesões por Calor.)
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58 CAPÍTULO 3 n Choque
Presença de marca-passo ou implantável
Cardioversor-Desfibrilador
Pacientes com marca-passos ou CDIs com marca-passos não
conseguem responder à perda sanguínea conforme esperado,
porque o débito cardíaco está diretamente relacionado à frequência
cardíaca. A frequência cardíaca pode permanecer na frequência
definida no dispositivo, independentemente do estado do volume
nestes pacientes. Num número significativo de pacientes com
defeitos de condução miocárdica que possuem tais dispositivos,
pode ser necessária monitorização adicional para orientar a fluidoterapia.
Muitos dispositivos podem ser ajustados para aumentar a frequência
cardíaca se houver indicação clínica.
Reavaliando a resposta do paciente e evitando
complicações
A reposição volêmica inadequada é a complicação mais comum do
choque hemorrágico. Pacientes em choque necessitam de terapia
imediata, apropriada e agressiva que restaure a perfusão dos órgãos.
Hemorragia Continuada
Uma fonte de sangramento não diagnosticada é a causa mais
comum de má resposta à fluidoterapia.
Esses pacientes, também classificados como respondedores
transitórios, requerem investigação persistente para identificar a
origem da perda sanguínea. Pode ser necessária intervenção
cirúrgica imediata .
Monitoramento
O objetivo da ressuscitação é restaurar a perfusão dos órgãos e a oxigenação
dos tecidos. Esse estado é identificado pelo débito urinário adequado, função
do SNC, cor da pele e retorno do pulso e da pressão arterial ao normal. O
monitoramento da resposta à ressuscitação é melhor realizado para alguns
pacientes em um ambiente onde são utilizadas técnicas sofisticadas. Para
pacientes idosos e pacientes com causas de choque não hemorrágicas ,
considerar a transferência precoce para uma unidade de terapia intensiva ou
centro de trauma.
Reconhecimento de outros problemas
Quando um paciente não responde à terapia, as causas podem
incluir um ou mais dos seguintes: sangramento não diagnosticado,
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, problemas
ventilatórios, perda de líquidos não reconhecida,
n VOLTAR AO ÍNDICE
distensão gástrica, infarto do miocárdio, acidose
diabética , hipoadrenalismo ou choque neurogênico.
A reavaliação constante, especialmente quando a condição do
paciente se desvia dos padrões esperados, é a chave para
reconhecer e tratar tais problemas o mais cedo possível.
Trabalho em equipe
Uma das situações mais desafiadoras que uma equipe de trauma
enfrenta é lidar com uma vítima de trauma que chega em estado de
choque profundo. O líder da equipe deve dirigir a equipe de forma
decisiva e calma, utilizando os princípios do ATLS.
Identificar e controlar o local da hemorragia com reanimação
simultânea envolve a coordenação de múltiplos esforços. O líder da
equipe deve garantir que o acesso intravenoso rápido seja obtido
mesmo em pacientes desafiadores. A decisão de ativar o protocolo
de transfusão maciça deve ser tomada precocemente para evitar a
tríade letal de coagulopatia, hipotermia e acidose. A equipe deve
estar atenta à quantidade de líquidos e hemoderivados administrados,
bem como à resposta fisiológica do paciente, e fazer os ajustes
necessários.
O líder da equipe garante que as áreas de hemorragia externa
sejam controladas e determina quando realizar exames
complementares, como radiografia de tórax, radiografia pélvica,
FAST e/ou lavagem peritoneal diagnóstica (DPL).
As decisões relativas à cirurgia ou angioembolização devem ser
tomadas o mais rápido possível e os consultores necessários
envolvidos. Quando os serviços necessários não estão disponíveis,
a equipe de trauma providencia uma transferência rápida e segura
para o atendimento definitivo.
Resumo do capítulo
1. O choque é uma anormalidade do sistema circulatório que
resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.
2. A hemorragia é a causa do choque na maioria dos pacientes
traumatizados. O tratamento desses pacientes requer controle
imediato da hemorragia e reposição de líquidos ou sangue .
Pare o sangramento.
3. O diagnóstico e o tratamento do choque devem ocorrer quase
simultaneamente.
4. A avaliação inicial de um paciente em choque requer um exame
físico cuidadoso, procurando sinais de
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pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e outras
causas de choque.
5. O manejo do choque hemorrágico inclui hemostasia rápida e
reanimação equilibrada com cristaloides e sangue.
6. As classes de hemorragia e resposta às intervenções servem
de guia para a reanimação.
7. Considerações especiais no diagnóstico e tratamento do
choque incluem diferenças na resposta ao choque em
extremos de idade, capacidade atlética, gravidez, hipotermia
e presença de alguns medicamentos e marca-passos/CDIs.
Evite a armadilha de equiparar a pressão arterial ao débito
cardíaco.
Recursos adicionais
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programas/trauma/tqip/massivo%20transfusão%20
em%20trauma%20guildelines.ashx
Tratamento de sangramento e coagulopatia após
trauma grave: uma diretriz europeia atualizada
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4 TRAUMA TORÁCICO

A lesão torácica é comum em pacientes politraumatizados e pode ser fatal, especialmente se não for
prontamente identificada e tratada durante a avaliação primária.
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CAPÍTULO 4 Esboço

Objetivos

Introdução

Pesquisa Primária: Lesões com Risco de Vida

• Problemas nas vias

aéreas • Problemas
respiratórios • Problemas de circulação

Pesquisa Secundária

• Lesões potencialmente fatais

• Outras manifestações de lesões torácicas

Trabalho em equipe

Resumo do capítulo

Bibliografia

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Identifique e descreva o tratamento dos seguintes
lesões com risco de vida durante a avaliação primária:
obstrução das vias aéreas, lesão da árvore
traqueobrônquica, pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.
2. Identificar e descrever o tratamento das seguintes lesões
potencialmente fatais durante
a pesquisa secundária: pneumotórax simples,
hemotórax, tórax instável, contusão pulmonar, lesão
cardíaca contusa, ruptura traumática da aorta, lesão
diafragmática traumática e ruptura contusa do
esôfago.
3. Descreva o significado e o tratamento de
enfisema subcutâneo, lesões por esmagamento torácico e
fraturas do esterno, das costelas e da clavícula.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 63
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64 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
O trauma torácico muitos
na verdade, é umapacientes
causa significativa
com traumade mortalidade;
torácico morrem
depois de chegar ao hospital. No entanto, muitas destas
mortes podem ser evitadas com diagnóstico e tratamento imediatos.
Menos de 10% das lesões torácicas contundentes e apenas 15% a
30% das lesões torácicas penetrantes requerem intervenção
cirúrgica. A maioria dos pacientes que sofrem trauma torácico pode
ser tratada por procedimentos técnicos dentro das capacidades dos
médicos treinados em ATLS. Muitos dos princípios descritos neste
capítulo também se aplicam a lesões torácicas iatrogênicas, como
hemotórax ou pneumotórax decorrentes da colocação de cateter
central e lesões esofágicas durante a endoscopia.
As consequências fisiológicas do trauma torácico são hipóxia,
hipercarbia e acidose. Contusão, hematoma e colapso alveolar ou
alterações nas relações de pressão intratorácica (p. ex., pneumotórax
hipertensivo e pneumotórax aberto) causam hipóxia e levam à
acidose metabólica. A hipercapnia causa acidose respiratória e na
maioria das vezes segue ventilação inadequada causada por
alterações nas relações de pressão intratorácica e depressão do
nível de consciência.
A avaliação inicial e o tratamento dos pacientes com trauma
torácico consistem na avaliação primária com reanimação das
funções vitais, avaliação secundária detalhada e cuidados definitivos.
Como a hipóxia é a consequência mais grave da lesão torácica, o
objetivo da intervenção precoce é prevenir ou corrigir a hipóxia.
Lesões que representam uma ameaça imediata à vida são
tratadas da forma mais rápida e simples possível. A maioria das
lesões torácicas potencialmente fatais pode ser tratada com controle
das vias aéreas ou descompressão do tórax com agulha, dedo ou
tubo. A pesquisa secundária é influenciada pela história da lesão e
por um alto índice de suspeita para lesões específicas.
Pesquisa Inicial:
Lesões com risco de vida
Como em todos os pacientes traumatizados, a avaliação primária
dos pacientes com lesões torácicas começa com as vias aéreas,
seguida pela respiração e depois pela circulação.
Os principais problemas devem ser corrigidos à medida que são
identificados.
Problemas de vias aéreas
É fundamental reconhecer e tratar lesões graves que afetam as vias
aéreas durante a avaliação primária.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Obstrução de vias aéreas
A obstrução das vias aéreas resulta de inchaço, sangramento ou
vômito aspirado para as vias aéreas, interferindo nas trocas gasosas.
Vários mecanismos de lesão podem produzir esse tipo de problema.
A lesão laríngea pode acompanhar um trauma torácico grave ou
resultar de um golpe direto no pescoço ou de uma restrição de
ombro mal colocada no pescoço. A luxação posterior da cabeça
clavicular ocasionalmente leva à obstrução das vias aéreas.
Alternativamente, um trauma penetrante envolvendo o pescoço ou
o tórax pode resultar em lesão e sangramento, o que produz
obstrução. Embora a apresentação clínica seja ocasionalmente sutil,
a obstrução aguda das vias aéreas por trauma laríngeo é uma lesão
com risco de vida. (Ver Capítulo 2: Manejo das Vias Aéreas e
Ventilatórias.)
Durante a avaliação primária, procure evidências de falta de ar,
como retrações musculares intercostais e supraclaviculares.
Inspecione a orofaringe em busca de obstrução por corpo estranho.
Ouça o movimento do ar no nariz, na boca e nos campos pulmonares
do paciente. Procure evidências de obstrução parcial das vias aéreas
superiores (estridor) ou uma alteração acentuada na qualidade vocal
esperada em pacientes que conseguem falar. Procure crepitação
na região anterior do pescoço.
Pacientes com obstrução das vias aéreas podem ser tratados
com eliminação de sangue ou vômito das vias aéreas por aspiração.
Esta manobra é frequentemente apenas contemporizadora, sendo
necessária a colocação de uma via aérea definitiva. Palpar para
detectar um defeito na região da articulação esternoclavicular.
Reduza uma luxação posterior ou fratura da clavícula estendendo
os ombros do paciente ou segurando a clavícula com uma pinça de
toalha penetrante, o que pode aliviar a obstrução. A redução é
tipicamente estável quando o paciente permanece em posição
supina.
Lesão da Árvore Traqueobrônquica
Lesão na traqueia ou em um brônquio importante é uma condição
incomum, mas potencialmente fatal. A maioria das lesões da árvore
traqueobrônquica ocorre dentro de 2,54 cm (1 polegada) da carina.
Essas lesões podem ser graves e a maioria dos pacientes morre no
local. Aqueles que chegam vivos ao hospital apresentam alta taxa
de mortalidade por lesões associadas, vias aéreas inadequadas ou
desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo ou pneumopericárdio
hipertensivo.
A desaceleração rápida após um trauma contuso produz lesão
onde um ponto de fixação encontra uma área de mobilidade. Lesões
por explosão geralmente produzem lesões graves nas interfaces ar-
fluido. Trauma penetrante produz lesão através de laceração direta,
dilaceração,
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PESQUISA PRIMÁRIA: LESÕES COM AMEAÇA DE VIDA 65

ou transferência de lesão cinética com cavitação. A intubação pode
potencialmente causar ou piorar uma lesão na traqueia ou nos
brônquios proximais.
Os pacientes geralmente apresentam hemoptise, enfisema
subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose. A
expansão incompleta do pulmão e o grande vazamento de ar
contínuo após a colocação de um dreno torácico sugerem uma lesão
traqueobrônquica, e a colocação de mais de um dreno torácico pode
ser necessária para superar o vazamento de ar significativo. (Veja a
animação do tubo torácico em Aplicativo móvel MyATLS.) A
broncoscopia confirma o diagnóstico. Se houver suspeita de lesão
traqueobrônquica, procure consulta cirúrgica imediata.
O tratamento imediato pode exigir a colocação de uma via aérea
definitiva. A intubação de pacientes com lesões traqueobrônquicas é
frequentemente difícil devido à distorção anatômica do hematoma
paratraqueal, às lesões orofaríngeas associadas e/ou à própria lesão
traqueobrônquica. Podem ser necessárias habilidades avançadas
nas vias aéreas , como colocação de tubo endotraqueal assistido por
fibra óptica além do local da ruptura ou intubação seletiva do brônquio
não afetado. Para esses pacientes, está indicada intervenção
cirúrgica imediata. Em pacientes mais estáveis, o tratamento
operatório das lesões traqueobrônquicas pode ser adiado até a
resolução da inflamação aguda e do edema.
o colar cervical; neste caso, restrinja ativamente o movimento cervical
segurando a cabeça do paciente enquanto o colar é afrouxado.
Observe a parede torácica para avaliar o movimento e determinar se
ele é igual. Avalie a adequação das respirações. Ouça o tórax para
avaliar se há sons respiratórios iguais e identifique quaisquer sons
extras que possam indicar derrame ou contusão. Palpe para
determinar se há áreas de sensibilidade, crepitação ou defeitos.
Sinais significativos, embora muitas vezes sutis, de lesão
torácica e/ou hipóxia incluem aumento da frequência
respiratória e alterações no padrão respiratório do paciente,
que muitas vezes se manifestam por respirações
progressivamente superficiais . Lembre-se de que a cianose
é um sinal tardio de hipóxia em pacientes com trauma e
pode ser difícil de perceber em pele com pigmentação
escura; sua ausência não indica necessariamente oxigenação
tecidual adequada ou vias aéreas adequadas.
Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto ( ferida torácica
por sucção) e hemotórax maciço são as principais lesões torácicas
que afetam a respiração. É imperativo que os médicos reconheçam
e tratem essas lesões durante a avaliação primária.
Pneumotórax hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo se desenvolve quando ocorre

um vazamento de ar em “válvula unidirecional ” do pulmão ou
Problemas respiratórios através da parede torácica ( FIGURA 4-1). O ar é forçado
para o espaço pleural sem meios de escape, eventualmente
Expor completamente o tórax e o pescoço do paciente colapsando o pulmão afetado. O mediastino é deslocado para
para permitir a avaliação das veias do pescoço e da respiração.o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o
Isto pode exigir a liberação temporária da frente do pulmão oposto. Choque (muitas vezes classificado como obstrutivo

Pulmão colapsado

Pneumotórax

Mediastinal
n FIGURA 4-1 Pneumotórax tensional. Um vazamento de
mudança
ar de “válvula unidirecional” ocorre do pulmão ou através da
parede torácica, e o ar é forçado para dentro da cavidade
torácica, eventualmente colapsando o pulmão afetado.

Veia Coração
cava

n VOLTAR AO ÍNDICE
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66 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

choque) resulta da diminuição acentuada do retorno venoso,

causando redução do débito cardíaco.
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação
mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão pleural
visceral. O pneumotórax hipertensivo também pode complicar um
pneumotórax simples após trauma torácico penetrante ou contuso,
no qual uma lesão parenquimatosa pulmonar não consegue selar,
ou após tentativa de inserção de cateter venoso subclávio ou jugular
interno . Ocasionalmente, defeitos traumáticos na parede torácica
causam pneumotórax hipertensivo quando curativos oclusivos são
fixados nos quatro lados ou o próprio defeito constitui um mecanismo
de válvula de retalho. Raramente, o pneumotórax hipertensivo
ocorre em fraturas acentuadamente deslocadas da coluna torácica.
Pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico que reflete ar
sob pressão no espaço pleural afetado. Não adie o tratamento para
obter confirmação radiológica. n FIGURA 4-2 Descompressão dos dedos. O pneumotórax hipertensivo
pode ser tratado inicialmente pela aplicação rápida da técnica de
descompressão digital.

Os pacientes que respiram espontaneamente manifestam

frequentemente taquipneia extrema e falta de ar, enquanto os
pacientes que são ventilados mecanicamente manifestam colapso
hemodinâmico. O pneumotórax hipertensivo é caracterizado por
alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas:
• Dor no peito
• Fome de ar
• Taquipneia
• Desconforto respiratório
• Taquicardia
• Hipotensão
• Desvio traqueal para longe do lado da lesão
• Ausência unilateral de sons respiratórios
espaço pleural. Devido à espessura variável da parede
torácica, à torção do cateter e a outras complicações técnicas
ou anatômicas, a descompressão com agulha pode não ser
bem-sucedida. Neste caso, a toracostomia digital é uma
abordagem alternativa ( Figura 4-2; consulte também o
Apêndice G: Habilidades Respiratórias).
A espessura da parede torácica influencia a probabilidade de
sucesso da descompressão com agulha. As evidências sugerem
que um cateter sobre agulha de 5 cm alcançará o espaço pleural
>50% das vezes, enquanto um cateter sobre agulha de 8 cm
alcançará o espaço pleural >90% das vezes. Estudos também
demonstraram que a colocação do cateter sobre a agulha no
campo, na parede torácica anterior, pelos paramédicos, foi muito
medial em 44% dos pacientes. Evidências recentes apoiam a
colocação do cateter grande sobre a agulha no quinto interespaço,
ligeiramente anterior à linha axilar média. Porém, mesmo com um
cateter sobre agulha de tamanho adequado, a manobra nem sempre
terá sucesso.

• Hemitórax elevado sem movimento respiratório
• Distensão das veias do pescoço
• Cianose (manifestação tardia)
Faça uma avaliação respiratória, conforme descrito acima.
Uma nota hiperressonante à percussão, traqueia desviada, veias do
pescoço distendidas e sons respiratórios ausentes são sinais de
pneumotórax hipertensivo. A saturação arterial deve ser avaliada
com um oxímetro de pulso e diminuirá quando houver presença de
pneumotórax hipertensivo. Quando a ultrassonografia está disponível,
o pneumotórax hipertensivo pode ser diagnosticado usando um
exame FAST estendido (eFAST).
O pneumotórax hipertensivo requer descompressão
imediata e pode ser tratado inicialmente pela inserção
rápida de um grande cateter sobre a agulha no
A descompressão bem-sucedida com agulha converte o
pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. Porém,
existe a possibilidade de pneumotórax subsequente em decorrência
da manobra, sendo necessária a reavaliação contínua do paciente.
A toracostomia tubular é obrigatória após a descompressão torácica
com agulha ou dedo.
Pneumotórax aberto
Lesões grandes na parede torácica que permanecem
abertas podem resultar em pneumotórax aberto, também
conhecido como ferida torácica por sucção ( Figura 4-3).
O equilíbrio entre a pressão intratorácica e a pressão
atmosférica é imediato. Como o ar tende a seguir o
caminho de menor resistência, quando a abertura na
parede torácica tem aproximadamente dois terços do diâmetro da tra

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA PRIMÁRIA: LESÕES COM AMEAÇA DE VIDA 67

Pulmão colapsado

Pneumotórax

Sucção
ferida no peito n FIGURA 4-3 Pneumotórax aberto. Grandes
defeitos da parede torácica que permanecem abertos
podem resultar em pneumotórax aberto ou ferida
torácica por sucção.

Ar

ou superior, o ar passa preferencialmente através do defeito da parede

torácica a cada inspiração. A ventilação eficaz é assim prejudicada,
levando à hipóxia e hipercapnia.
O pneumotórax aberto é comumente encontrado e tratado no local
pela equipe pré-hospitalar. Os sinais e sintomas clínicos são dor,
dificuldade em respirar, taquipnéia, diminuição dos sons respiratórios
no lado afetado e movimento ruidoso de ar através da lesão na parede
torácica.
Para o manejo inicial de um pneumotórax aberto, feche imediatamente
o defeito com um curativo estéril grande o suficiente para sobrepor as
bordas da ferida. Qualquer curativo oclusivo (por exemplo, filme plástico
ou gaze com vaselina) pode ser usado como medida temporária para
permitir a continuidade da avaliação rápida. Prenda-o firmemente em
apenas três lados para proporcionar um efeito de válvula de vibração
( Figura 4-4). À medida que o paciente inspira , o curativo oclui a ferida,
n FIGURA 4-4 Curativo para Tratamento de Pneumotórax Aberto.
impedindo a entrada de ar. Durante a expiração, a extremidade aberta
Feche imediatamente o defeito com um curativo oclusivo estéril, grande o suficiente
do Suporte Avançado de Vida em Trauma para Médicos para Alterações
sobrepor asaprovadas
bordas danecessárias
ferida. Cole-o com Data
segurança em três lados .
para fornecer
o curativo permite que o ar escape do espaço pleural.
Manual do curso do aluno, 9e um efeito de válvula de vibração.
Tapar todasCollege
American as quatro bordas do curativo pode causar ar no
of Surgeons KB
acumulam-se na cavidade torácica, resultando em uma tensão
Figura# 04.04
pneumotórax,
um grupo de amídia
menos que um dreno torácico esteja instalado. Coloque
Dragonfly Armadilha prevenção
dreno torácico distante da ferida o mais rápido possível. 26/10/2011 Banheiro

O fechamento cirúrgico definitivo subsequente da ferida é

Tensão • Garantir a oclusão
frequentemente necessário. (Ver Apêndice G: Habilidades respiratórias.) POR EXEMPLO

o pneumotórax se o curativo é fixado apenas em três

desenvolve após a colocação lados.

Hemotórax maciço do curativo sobre uma • Trate o pneumotórax com colocação

ferida torácica aberta. de dreno torácico através da pele

intacta.
O acúmulo de >1.500 ml de sangue em um lado do tórax com hemotórax
maciço pode

n VOLTAR AO ÍNDICE
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68 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
comprometer os esforços respiratórios, comprimindo o pulmão e
impedindo a oxigenação e ventilação adequadas . Insira um dreno
torácico para melhorar a ventilação e oxigenação, solicite consulta
cirúrgica de emergência e inicie a reanimação apropriada. O
acúmulo agudo maciço de sangue produz hipotensão e choque e
será discutido mais detalhadamente na seção abaixo. n A TABELA
4-1 descreve as diferentes apresentações de
pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço.
Problemas de circulação
As principais lesões torácicas que afetam a circulação e devem ser
reconhecidas e abordadas durante o exame primário são hemotórax
maciço, tamponamento cardíaco e parada circulatória traumática.
A atividade elétrica sem pulso (AESP) é manifestada por um
eletrocardiograma (ECG) que mostra um ritmo enquanto o paciente
não tem pulso identificável. Essa disritmia pode estar presente com
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia
profunda.
Lesões contundentes graves podem resultar em
ruptura contusa dos átrios ou dos ventrículos, e a
única manifestação pode ser a parada da AESP.
Outras causas de parada por EAP incluem
hipovolemia, hipóxia, íon hidrogênio (acidose),
hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia , hipotermia,
toxinas, tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e trombose (coronária ou pulmonar).
Inspecione a pele quanto a manchas, cianose e palidez.
As veias do pescoço devem ser avaliadas quanto à distensão,
embora possam não estar distendidas em pacientes com hipovolemia
concomitante. Ouça a regularidade e a qualidade dos batimentos
cardíacos. Avalie um pulso central quanto à qualidade, frequência e
regularidade. Em pacientes com hipovolemia, os pulsos distais
podem estar ausentes devido à depleção de volume.
Palpe a pele para avaliar sua temperatura e determinar se está seca
ou suada.
tabela 4-1 diferenciando pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço
RESPIRAÇÃO
DOENÇA SONS PERCUSSÃO
Tensão Diminuído ou Hiperressonante
pneumotórax ausente
Enorme Diminuído Chato
hemotórax
n VOLTAR AO ÍNDICE
Meça a pressão arterial e a pressão de pulso e monitore o
paciente com eletrocardiografia e oximetria de pulso. Pacientes com
lesão torácica contusa correm risco de disfunção miocárdica, que é
aumentada pela presença de hipóxia e acidose. As disritmias devem
ser tratadas de acordo com protocolos padrão.
Hemotórax maciço
O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de mais de 1.500 mL de sangue
ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica
( Figura 4-5). É mais comumente causada por um ferimento penetrante que
rompe os vasos sistêmicos ou hilares, embora o hemotórax maciço também
possa resultar de trauma contuso.
Em pacientes com hemotórax maciço, as veias do pescoço podem
estar planas devido à hipovolemia grave ou podem estar distendidas
se houver pneumotórax hipertensivo associado. Raramente os
efeitos mecânicos do sangue intratorácico maciço deslocam o
mediastino o suficiente para causar distensão das veias do pescoço.
Um hemotórax maciço é sugerido quando o choque está associado
à ausência de sons respiratórios ou macicez à percussão em um
lado do tórax.
O hemotórax maciço é inicialmente controlado restaurando
simultaneamente o volume sanguíneo e descomprimindo a cavidade
torácica. Estabeleça linhas intravenosas de grande calibre, infunda
cristalóides e inicie a transfusão de sangue não cruzado ou de tipo
específico o mais rápido possível. Quando apropriado, o sangue do
dreno torácico pode ser coletado em um dispositivo adequado para
autotransfusão. Um único dreno torácico (28-32 French) é inserido,
geralmente no quinto espaço intercostal, logo anterior à linha axilar
média, e a rápida restauração do volume continua à medida que a
descompressão da cavidade torácica é concluída. O retorno imediato
de 1.500 mL ou mais de sangue geralmente indica necessidade de
toracotomia urgente.
SINAIS FÍSICOS
TRAQUEAL PEITO
POSIÇÃO VEIAS DO PESCOÇO MOVIMENTO
Desviado Distendido Expandido
imóvel
Linha média Desabou Móvel
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PESQUISA PRIMÁRIA: LESÕES COM AMEAÇA DE VIDA 69

Pulmão parcialmente colapsado

Pleura parietal

Pleura visceral

n FIGURA 4-5 Hemotórax maciço. Esta condição

Sangue em resulta do rápido acúmulo de mais de 1.500 mL de sangue

ou um terço ou mais do
espaço pleural
volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica.

Pacientes que apresentam um débito inicial inferior a 1.500 mL de sangue do coração, dos grandes vasos ou do epicárdio , mas que
continuam a sangrar, também podem necessitar de vasos ( Figura 4-6). toracotomia. Esta decisão
baseia-se na taxa de tamponamento cardíaco que pode se desenvolver lentamente, permitindo perda sanguínea contínua (200 mL/h por 2 a
4 horas), como uma avaliação menos urgente, ou rapidamente, exigindo avaliação rápida do estado fisiológico do paciente e se diagnóstico e
tratamento. A tríade clínica clássica do tórax é completamente evacuada de sangue. Novamente, os sons cardíacos abafados, a hipotensão e
a necessidade persistente e distendida de transfusão de sangue são uma indicação de que as veias não estão uniformemente presentes no
tamponamento cardíaco. toracotomia. Durante a reanimação do paciente, o volume Os batimentos cardíacos abafados são difíceis de avaliar
no ruído do sangue inicialmente drenado do dreno torácico e da sala de reanimação, e as veias distendidas do pescoço podem ser uma taxa
de perda sanguínea contínua que deve ser considerada como ausente devido à hipovolemia. O sinal de Kussmaul (ou seja, é necessária uma
reanimação ascendente. A cor do sangue (indicando pressão venosa com inspiração ao respirar uma fonte arterial ou venosa) é um mau
indicador de espontaneidade) é uma verdadeira necessidade de pressão venosa paradoxal para toracotomia.

anormalidade associada ao tamponamento. Feridas torácicas

anteriores penetrantes da PEA, mediais a, são sugestivas de tamponamento cardíaco, mas podem ter outras características do Suporte
Avançado de Vida em Trauma para Médicos As alterações aprovadas precisavam da Data
linha do mamilo e feridas posteriores mediais às causas da escápula, conforme explicado anteriormente.
Manual do curso do aluno, 9e
(a “caixa” mediastinal) deve alertar o médico sobre o pneumotórax
Surgeons KB hipertensivo, particularmente no lado esquerdo, American College of
a04.07
possível necessidade de toracotomia devido ao potencial pode mimetizar o tamponamento cardíaco. Por causa da semelhança Figura#
Grupoaos
danos degrandes
mídia Dragonfly
vasos, estruturas hilares e, em seus sinais, pneumotórax hipertensivo pode inicialmente 27/10/2011
Banheiro

o coração, com o potencial associado de cardiopatia ser confundido com tamponamento cardíaco. A presença de tamponamento. Não realizar toracotomia a menos
que a hiperressonância à percussão indique tensão em um cirurgião, qualificado por treinamento e experiência, pneumotórax, desde que a presença de respiração
POR EXEMPLO

bilateral esteja presente.

sons indicam tamponamento cardíaco.
A avaliação focada com ultrassonografia para trauma (FAST) é
um método rápido e preciso de imagem do coração e do pericárdio
Tamponamento cardíaco que pode identificar efetivamente o tamponamento cardíaco.

O tamponamento cardíaco é a compressão do coração por um
acúmulo de líquido no saco pericárdico. Isso resulta em diminuição
do débito cardíaco devido à diminuição do fluxo para o coração. O
saco pericárdico humano é uma estrutura fibrosa fixa e uma
quantidade relativamente pequena de sangue pode restringir a
atividade cardíaca e interferir no enchimento cardíaco. O
tamponamento cardíaco resulta mais comumente de lesões
penetrantes, embora lesões contundentes também possam fazer
com que o pericárdio se encha de
O FAST tem 90–95% de precisão na identificação da presença
de líquido pericárdico para o operador experiente (veja o vídeo
FAST no aplicativo móvel MyATLS). O hemotórax concomitante
pode ser responsável por exames falso-positivos e falso-negativos.
Lembre-se de que o tamponamento pode ocorrer a qualquer
momento durante a fase de reanimação e pode ser necessário
repetir os exames FAST. Profissionais com experiência em
ultrassonografia também podem avaliar a disfunção miocárdica e o
enchimento ventricular.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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70 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

Normal Normal Tamponamento pericárdico

Tamponamento pericárdico

Saco pericárdico
Saco pericárdico

A B C

n FIGURA 4-6 Tamponamento cardíaco. A. Coração normal. B. O tamponamento cardíaco pode resultar de lesões penetrantes ou contundentes que fazem com
que o pericárdio se encha com sangue do coração, dos grandes vasos ou dos vasos pericárdicos. C. Imagem ultrassonográfica mostrando tamponamento cardíaco.

Métodos adicionais de diagnóstico de tamponamento cardíaco A consideração é que um evento cardíaco pode ter precedido o
incluem ecocardiografia e/ou janela pericárdica, que podem ser evento traumático.
particularmente úteis quando o FAST não está disponível ou é A parada circulatória é diagnosticada de acordo com os achados
duvidoso. clínicos (inconsciente e sem pulso) e requer ação imediata quando for
diagnosticado líquido pericárdico ou tamponamento . Cada segundo conta, e não deve haver toracotomia ou esternotomia de emergência, sem
demora para monitoramento de ECG ou eco realizado por um cirurgião qualificado o mais rápido possível. cardiografia. Evidências recentes
mostram que alguma administração de fluido intravenoso aumentará os pacientes em parada circulatória traumática, pode sobreviver à pressão
venosa do paciente e melhorar o coração (1,9%) se a saída de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) fechada transitoriamente enquanto os
preparativos são feitos e a ressuscitação apropriada é realizada. Nos centros de Suporte Avançado de Vida em Trauma para Médicos
suporte avançado de vida em trauma para médicos Mudanças
Alterações aprovadas
aprovadas necessárias
necessárias para
Manual DataData
Manual dodo
Curso do Aluno,
curso do 9e 9e
aluno,
para cirurgia. Se a intervenção cirúrgica não for possível, proficiente em toracotomia de reanimação, 10% de sobrevivência American College of Surgeons
Colégio Americano de Cirurgiões KB
KB
a pericardiocentese pode ser terapêutica, mas não o é e tem sido relatada mais com parada circulatória Figura# 04.08
Figura#04.08
GrupoGrupo de mídia Dragonfly
constituem
de mídia Dragonflytratamento definitivo para tamponamento cardíaco. após trauma penetrante e contuso.
27/10/2011 Banheiro
27/10/2011 Quando a pericardiocentese subxifóide é usada Banheiro
Inicie a RCP fechada simultaneamente com o gerenciamento
como manobra temporizadora, o uso de um grande POR EXEMPLO
ABC . Garantir uma via aérea definitiva com intubação orotraqueal
POR EXEMPLO

cateter agulhado ou a técnica de Seldinger para inserção de cateter
flexível é o ideal, mas a prioridade urgente é aspirar sangue do saco
pericárdico. Como as complicações são comuns com técnicas de
inserção às cegas, a pericardiocentese deve representar uma
medida de último recurso que salva vidas em um ambiente onde
nenhum cirurgião qualificado está disponível para realizar uma
toracotomia ou esternotomia. A orientação por ultrassom pode
facilitar a inserção precisa do cateter grande sobre a agulha no
espaço pericárdico.
(sem indução de sequência rápida).
Administrar ventilação mecânica com oxigênio a 100%.
Para aliviar um potencial pneumotórax hipertensivo, realize
toracostomias bilaterais com dedos ou tubo. Não é
necessária anestesia local , pois o paciente está inconsciente.
Monitore continuamente o ECG e a saturação de oxigênio e inicie a
rápida ressuscitação com fluidos através de linhas intravenosas de
grande calibre ou agulhas intraósseas. Administrar epinefrina (1 mg)
e, se houver fibrilação ventricular, tratá-la de acordo com os
protocolos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS).

De acordo com a política local e a disponibilidade de

Parada Circulatória Traumática uma equipe cirúrgica qualificada no reparo de tais lesões,
uma toracotomia de reanimação pode ser necessária se
Pacientes com trauma que estão inconscientes e sem pulso, não houver retorno da circulação espontânea (RCE). Se
incluindo AESP (como observado em hipovolemia extrema), nenhum cirurgião estiver disponível para realizar a
fibrilação ventricular e assistolia (parada cardíaca verdadeira) são toracotomia e o tamponamento cardíaco tiver sido
considerados em parada circulatória. As causas de parada diagnosticado ou houver alta suspeita, uma
circulatória traumática incluem hipóxia grave, pneumotórax pericardiocentese descompressiva com agulha pode ser
hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco, hérnia realizada,
cardíaca e contusão miocárdica grave. Um importante con- preferencialmente sob orientação ultrassonográfica. n A
FIGURA 4-7 apresenta um algoritmo para manejo de parada circulató

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA PRIMÁRIA: LESÕES COM AMEAÇA DE VIDA 71

Parada circulatória traumática (penetrante ou contusa) sem pulso

ROSC =
Retornar
Sala cirúrgica com Equipe de trauma alertada por despacho médico de
Espontâneo
<2 minutos Circulação
cirurgião presente
RCP fechada em andamento
obrigatório
(Vias aéreas, massagem cardíaca externa,
intubação orotraqueal, oxigênio ROSC
a 100%, linha IV ou IO, fluidos, epinefrina)

Habitual
gerenciamento
Não ROSC

Peito bilateral Peito

ROSC
descompressão tubos

Não ROSC

Toracotomia anterolateral ou em concha e

<3 minutos pericardiotomia vertical (liberação
tamponamento, se presente)

Lesão cardíaca Hipovolemia grave

•Controle de lesão cardíaca Tórax Abdômen

(cardiotomia realizada em (pedículo pulmonar,
caixa verde anterior) vasos mediastinais)
•Reparação de ferida cardíaca

Hemostasia (pinça, alça) Aperte

aorta descendente

Continuar a ressuscitação através de linhas de grande diâmetro

Parada cardíaca

ROSC Massagem cardíaca interna e/ou choque elétrico interno

Habitual
Morte (após 30 minutos de reanimação) e temperatura > 33°C
gerenciamento

n FIGURA 4-7 Algoritmo para manejo de parada circulatória traumática. MEC = massagem cardíaca externa; IOT = intubação orotraqueal;
IVL = linha intravenosa; LIO = linha intraóssea.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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72 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
Pesquisa secundária
A avaliação secundária de pacientes com trauma torácico
envolve exame físico adicional e aprofundado, monitoramento
contínuo de ECG e oximetria de pulso, gasometria arterial
(ABG), radiografia de tórax na posição vertical em pacientes
sem suspeita de instabilidade da coluna vertebral e tomografia
computadorizada de tórax ( tomografia computadorizada) em
pacientes selecionados com suspeita de lesão aórtica ou
espinhal. Além da expansão pulmonar e da presença de
líquido, a radiografia torácica deve ser revisada em busca de
alargamento do mediastino, desvio da linha média e perda de
detalhes anatômicos. Fraturas múltiplas de costelas e fraturas
da(s) primeira(s) ou segunda(s) costela(s) sugerem que uma
força significativa foi aplicada ao tórax e aos tecidos subjacentes.
O Extended FAST (eFAST) tem sido usado para detectar
pneumotórax e hemotórax. Contudo, outras lesões
potencialmente fatais não são bem visualizadas na
ultrassonografia, tornando a radiografia de tórax uma parte
necessária de qualquer avaliação após lesão traumática (ver
Apêndice G: Habilidades Respiratórias).
Lesões potencialmente fatais
Ao contrário das condições de risco imediato à vida que são
reconhecidas durante o exame primário, outras lesões potencialmente
letais muitas vezes não são óbvias no exame físico inicial. O
diagnóstico requer um alto índice de suspeita e uso apropriado de
estudos adjuvantes.
Se negligenciadas, essas lesões podem levar ao aumento de
complicações ou à morte.
As seguintes oito lesões potencialmente letais devem ser
identificadas e tratadas durante a pesquisa secundária:
Pulmão colapsado
Pneumotórax
n FIGURA 4-8 Pneumotórax simples. O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço potencial entre a pleura visceral e parietal.
n VOLTAR AO ÍNDICE
• Pneumotórax simples
• Hemotórax
• Peito instável
• Contusão pulmonar
• Lesão cardíaca contusa
• Rotura aórtica traumática
• Lesão diafragmática traumática
• Ruptura esofágica contusa
Pneumotórax Simples
O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço potencial entre
a pleura visceral e parietal ( Figura 4-8). O tórax normalmente é
completamente preenchido pelos pulmões, que são mantidos na
parede torácica pela tensão superficial entre as superfícies pleurais.
O ar no espaço pleural perturba as forças de coesão entre a pleura
visceral e parietal, permitindo o colapso do pulmão.
Um defeito de ventilação-perfusão ocorre porque o sangue
que perfunde a área não ventilada não é oxigenado.
Traumas penetrantes e não penetrantes podem causar essa
lesão. A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais
comum de pneumotórax por trauma contuso.
Realize um exame físico abrangente do tórax, incluindo inspeção
de hematomas, lacerações e contusões. Avalie o movimento da
parede torácica e avalie e compare os sons respiratórios
bilateralmente. Quando um pneumotórax está presente, os sons
respiratórios geralmente diminuem no lado afetado.
A percussão pode demonstrar hiperressonância, embora
Camadas musculares Pele gorda
Costela
Pulmão
Visceral Parietal
pleura pleura
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esse achado é extremamente difícil de ouvir em uma baia de
reanimação barulhenta.
Uma radiografia de tórax expiratória na posição vertical auxilia no
diagnóstico. Pacientes com politraumatismo fechado não são
candidatos a esta avaliação, embora pacientes com trauma torácico
penetrante possam ser.
Qualquer pneumotórax é melhor tratado com um dreno torácico
colocado no quinto espaço intercostal, logo anterior à linha axilar
média. A observação e a aspiração de um pneumotórax pequeno e
assintomático podem ser apropriadas, mas um médico qualificado
deve tomar esta decisão de tratamento. Depois de inserir um dreno
torácico e conectá -lo a um aparelho de vedação subaquático com
ou sem sucção, é feito um exame de radiografia de tórax para
confirmar o posicionamento adequado e a reexpansão do pulmão.
Idealmente, um paciente com pneumotórax conhecido não deve ser
submetido a anestesia geral ou receber ventilação com pressão
positiva sem a inserção de um dreno torácico . Em circunstâncias
selecionadas, como quando um “pneumotórax subclínico” (isto é,
oculto) foi diagnosticado, a equipe de trauma pode decidir observar
cuidadosamente o paciente em busca de sinais de expansão do
pneumotórax . A abordagem mais segura é colocar um dreno
torácico antes que um pneumotórax hipertensivo possa se
desenvolver.
Um paciente com pneumotórax também deve ser submetido à
descompressão torácica antes do transporte em ambulância aérea
devido ao risco potencial de expansão do pneumotórax em altitude,
mesmo em cabine pressurizada.
Hemotórax
O hemotórax é um tipo de derrame pleural em que o
sangue (<1500 mL) se acumula na cavidade pleural.
A principal causa do hemotórax é a laceração do pulmão, dos
grandes vasos, de um vaso intercostal ou de uma artéria mamária
interna devido a trauma penetrante ou contuso.
As fraturas da coluna torácica também podem estar associadas a
hemotórax. O sangramento geralmente é autolimitado e não requer
intervenção cirúrgica.
Exponha as áreas torácica e cervical e observe o movimento da
parede torácica. Procure por lesões penetrantes na parede torácica,
incluindo a região posterior do tórax. Avalie e compare os sons
respiratórios em ambos os hemitórax. Normalmente, o embotamento
à percussão é ouvido no lado afetado. Obtenha uma radiografia de
tórax com o paciente em posição supina. Uma pequena quantidade
de sangue será identificada como uma opacidade homogênea no
lado afetado.
Um hemotórax agudo grande o suficiente para aparecer em uma
radiografia de tórax pode ser tratado com um dreno torácico 28-32
French. O dreno torácico evacua o sangue, reduz o risco de
hemotórax coagulado e permite o monitoramento contínuo da perda
de sangue.
n VOLTAR AO ÍNDICE
PESQUISA SECUNDÁRIA 73
A evacuação de sangue e fluidos também permite que os médicos
avaliem mais completamente o paciente quanto a possíveis lesões
diafragmáticas.
Embora muitos fatores estejam envolvidos na decisão de operar
um paciente com hemotórax, o estado fisiológico do paciente e o
volume de drenagem sanguínea do dreno torácico são considerações
importantes.
Mais de 1.500 mL de sangue obtido imediatamente através do dreno
torácico indica um hemotórax maciço que pode exigir intervenção
cirúrgica. Além disso, se ocorrer drenagem de mais de 200 mL/h por
2 a 4 horas , ou se for necessária transfusão de sangue, a equipe
de trauma deve considerar a exploração cirúrgica. A decisão final
para intervenção cirúrgica é baseada no estado hemodinâmico do
paciente.
Armadilha prevenção
Hemotórax retido • Garanta a colocação
adequada do dreno torácico.
• Obter cirurgia
consulta.
Peito instável e contusão pulmonar
Um tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica
não tem continuidade óssea com o restante da caixa torácica. Essa
condição geralmente resulta de trauma associado a múltiplas
fraturas de costelas (ou seja, duas ou mais costelas adjacentes
fraturadas em dois ou mais locais), embora também possa ocorrer
quando há separação costocondral de uma única costela do tórax
(n FIGURA 4- 9).
Uma contusão pulmonar é uma contusão no pulmão, causada
por trauma torácico. Sangue e outros fluidos acumulam-se no tecido
pulmonar, interferindo na ventilação e podendo levar à hipóxia. A
contusão pulmonar pode ocorrer sem fraturas de costelas ou tórax
instável, particularmente em pacientes jovens sem costelas
completamente ossificadas. As crianças têm paredes torácicas
muito mais complacentes do que os adultos e podem sofrer
contusões e outras lesões torácicas internas sem fraturas de
costelas sobrejacentes.
Em adultos, a contusão pulmonar é mais frequentemente
encontrada com fraturas de costelas concomitantes e é a lesão
torácica potencialmente letal mais comum. A insuficiência respiratória
resultante pode ser sutil, desenvolvendo-se ao longo do tempo, em
vez de ocorrer instantaneamente.
A reserva ventilatória limitada pode predispor os pacientes idosos à
insuficiência respiratória precoce.
Um segmento instável pode não ser aparente ao
exame físico, principalmente logo após a lesão. Diminuído
Machine Translated by Google

74 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

A B

n FIGURA 4-9 Peito Mangual. A presença de um segmento torácico

instável resulta na interrupção do movimento normal da parede torácica. A.
Tórax instável devido a múltiplas fraturas de costelas. B. Tórax instável
devido à separação costocondral. C. Radiografia simples mostrando trauma
torácico associado a múltiplas fraturas de costelas. Um segmento da parede
torácica não tem continuidade óssea com o restante da caixa torácica.

o esforço respiratório, combinado com contusão e atelectasia, pode
limitar o movimento da parede torácica. A musculatura espessa da
parede torácica também pode limitar a visualização de movimentos
torácicos anormais. Se a lesão resultar em contusão pulmonar
subjacente significativa, pode ocorrer hipóxia grave. O movimento
restrito da parede torácica associado à dor e contusão pulmonar
subjacente pode levar à insuficiência respiratória.
A observação de movimentos respiratórios anormais e a palpação
de crepitação em fraturas de costelas ou cartilagens podem auxiliar
no diagnóstico. Uma radiografia de tórax pode sugerir múltiplas
fraturas de costelas, mas pode não mostrar separação costocondral.
O tratamento inicial do tórax instável e da contusão pulmonar
inclui administração de oxigênio umidificado, ventilação adequada
e ressuscitação volêmica cautelosa. Na ausência de hipotensão
sistêmica, a administração de soluções intravenosas cristaloides
deve ser cuidadosamente controlada para evitar sobrecarga de
volume , que pode comprometer ainda mais o estado respiratório
do paciente .
Pacientes com hipóxia significativa (isto é, PaO2 < 60 mm Hg [8,6
kPa] ou SaO2 < 90%) em ar ambiente podem necessitar de
intubação e ventilação na primeira hora após a lesão. Condições
médicas associadas, como crônica
doença pulmonar obstrutiva e insuficiência renal aumentam a
probabilidade de necessidade de intubação precoce e ventilação
mecânica.
O tratamento definitivo do tórax instável e da contusão pulmonar
envolve garantir oxigenação adequada, administrar fluidos
criteriosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. O
plano para o manejo definitivo pode mudar com o tempo e a resposta
do paciente, garantindo monitoramento cuidadoso e reavaliação do
paciente.
A analgesia pode ser alcançada com narcóticos
intravenosos ou administração de anestésico local, o que
evita a potencial depressão respiratória comum com
narcóticos sistêmicos . As opções para administração de
anestésicos locais incluem bloqueio(s) intermitente(s) do
nervo intercostal e anestesia transcutânea intrapleural,
extrapleural ou epidural . Quando usados adequadamente,
os agentes anestésicos locais podem proporcionar excelente
analgesia e prevenir a necessidade de intubação. Contudo,
a prevenção da hipóxia é de suma importância para
pacientes traumatizados, e um curto período de intubação
e ventilação pode ser necessário até que os médicos
tenham diagnosticado todo o padrão da lesão. Avaliação
cuidadosa da frequência respiratória do paciente, saturação arterial de o

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google

PESQUISA SECUNDÁRIA 75

não oferece informações adicionais além daquelas

Armadilha
Subestimando o efeito da
contusão pulmonar
prevenção
• Monitorar a saturação arterial.
• Monitorar o CO2 expirado .
• Correlacionar com ABG
Medidas.
• Monitore a respiração.
• Intubar quando necessário. •
Forneça fluido cristaloide
criteriosamente.
disponíveis no ECG. Pacientes com lesão cardíaca
contundente diagnosticada por anormalidades de
condução ( ECG anormal) correm risco de arritmias
súbitas e devem ser monitorados durante as primeiras
24 horas. Após este intervalo, o risco de disritmia parece diminuir sub
Pacientes sem alterações no ECG não necessitam de monitoramento
adicional.
Disrupção Aórtica Traumática

A ruptura traumática da aorta é uma causa comum de morte súbita

indicará o momento apropriado para intubação e ventilação, caso seja
necessário.
Lesão cardíaca contundente
Uma revisão recente da literatura demonstra que 50% das lesões
cardíacas contundentes (ICC) estavam relacionadas a acidentes
com veículos motorizados (CVM), seguidos por atropelamentos de
pedestres, acidentes de motocicleta e quedas de alturas superiores
a 6 metros (20 pés). Lesão cardíaca contusa pode resultar em
contusão do músculo miocárdico, ruptura da câmara cardíaca,
dissecção e/ou trombose da artéria coronária e ruptura valvular. A
ruptura cardíaca normalmente se apresenta com tamponamento
cardíaco e deve ser reconhecida durante o exame primário. No
entanto, ocasionalmente, os sinais e sintomas de tamponamento
demoram a se desenvolver com uma ruptura atrial. O uso precoce
do FAST pode facilitar o diagnóstico.
após colisão de veículo ou queda de grande altura. Os sobreviventes
destas lesões frequentemente recuperam se a ruptura aórtica for
prontamente identificada e tratada rapidamente. Os pacientes com
maior possibilidade de sobrevivência tendem a apresentar laceração
incompleta próximo ao ligamento arterioso da aorta. A continuidade
é mantida por uma camada adventícia intacta ou por hematoma
mediastinal contido, evitando sangramento imediato e morte ( Figura
4-10).
O sangue pode escapar para o mediastino, mas uma característica
compartilhada por todos os sobreviventes é que eles apresentam
hematoma contido. A hipotensão persistente ou recorrente geralmente
é devida a um local de sangramento separado e não identificado.
Embora ocorra ruptura livre de uma aorta seccionada no tórax esquerdo
e possa causar hipotensão, ela geralmente é fatal, a menos que a
equipe de trauma consiga repará-la em poucos minutos.

Os membros da equipe de trauma devem considerar a importância

da BCI devido ao trauma. Pacientes com lesão miocárdica fechada
Ruptura aórtica
podem relatar desconforto torácico, mas esse sintoma é frequentemente
atribuído a contusão da parede torácica ou fraturas do esterno e/ou
costelas. O verdadeiro diagnóstico de lesão miocárdica fechada só
pode ser estabelecido pela inspeção direta do miocárdio lesionado. As
sequelas clinicamente significativas são hipotensão, disritmias e/ou
anormalidade da motilidade parietal na ecocardiografia bidimensional .
As alterações eletrocardiográficas são variáveis e podem até indicar
infarto do miocárdio franco. Múltiplas contrações ventriculares
prematuras, taquicardia sinusal inexplicável, fibrilação atrial, bloqueio
de ramo (geralmente direito) e alterações do segmento ST são os
achados mais comuns no ECG. A pressão venosa central elevada sem
causa óbvia pode indicar disfunção ventricular direita secundária à
contusão. Os médicos também devem lembrar que o evento traumático
pode ter sido precipitado por um episódio isquêmico miocárdico.

n FIGURA 4-10 Ruptura Aórtica. A ruptura traumática da aorta é uma

causa comum de morte súbita após colisão de veículo ou queda de grande

A presença de troponinas cardíacas pode ser diagnóstica de infarto altura. Manter um alto índice de suspeita motivado por uma história de força

do miocárdio. Entretanto, seu uso no diagnóstico de lesão cardíaca de desaceleração e achados característicos nas radiografias de tórax.

contusa é inconclusivo e

n VOLTAR AO ÍNDICE
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76 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
Sinais e sintomas específicos de ruptura aórtica traumática estão
frequentemente ausentes. Mantenha um alto índice de suspeita
motivado por uma história de força de desaceleração e seus achados
característicos na radiografia de tórax, e avalie melhor o paciente.
Outros sinais radiográficos de lesão contusa da aorta incluem:
• Mediastino alargado
• Obliteração do botão aórtico
• Desvio da traquéia para a direita
• Depressão do brônquio principal esquerdo
• Elevação do brônquio principal direito
• Obliteração do espaço entre os
artéria pulmonar e aorta (obscurecimento da janela
aortopulmonar)
• Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a direita
• Faixa paratraqueal alargada
• Interfaces paraespinhais ampliadas
• Presença de capa pleural ou apical
• Hemotórax esquerdo
• Fraturas da primeira ou segunda costela ou escápula
Achados falsos positivos e falsos negativos podem ocorrer com
cada sinal radiográfico e, raramente (1% a 13%), nenhuma
anormalidade mediastinal ou inicial na radiografia de tórax está
presente em pacientes com lesão de grandes vasos. Mesmo uma
leve suspeita de lesão aórtica justifica a avaliação do paciente em
um local capaz de reparar a lesão.
A tomografia computadorizada (TC) helicoidal do tórax
com contraste provou ser um método de triagem preciso
para pacientes com suspeita de lesão aórtica fechada.
A tomografia computadorizada deve ser realizada liberalmente,
porque os achados na radiografia de tórax, especialmente na visão
supina, não são confiáveis. Se os resultados forem duvidosos, a
aortografia deve ser realizada. Em geral, pacientes
hemodinamicamente anormais não devem ser submetidos a uma
tomografia computadorizada. A sensibilidade e a especificidade da
TC helicoidal com contraste demonstraram ser próximas de 100%,
mas esse resultado depende da tecnologia. Se este teste for
negativo para hematoma mediastinal e ruptura aórtica, provavelmente
não serão necessários exames de imagem adicionais para
diagnóstico da aorta , embora o consultor cirúrgico dite a necessidade
de exames de imagem adicionais. A ecocardiografia transesofágica
(ETE) parece ser uma ferramenta diagnóstica útil e menos invasiva.
O cirurgião de trauma que cuida do paciente está na melhor posição
para determinar quais outros testes diagnósticos, se houver, são
necessários.
O controle da frequência cardíaca e da pressão arterial pode
diminuir a probabilidade de ruptura. A dor deve primeiro ser controlada drenagem do dreno torácico também confirma o diagnóstico em
n VOLTAR AO ÍNDICE
com analgésicos. Se não houver contraindicações, recomenda-se o
controle da frequência cardíaca com um betabloqueador de ação
curta até uma meta de frequência cardíaca inferior a 80 batimentos
por minuto (BPM) e o controle da pressão arterial com uma meta de
pressão arterial média de 60 a 70 mm Hg. Quando o betabloqueio
com esmolol não for suficiente ou contraindicado, pode-se usar
bloqueador dos canais de cálcio (nicardipina); se isso falhar,
nitroglicerina ou nitroprussiato podem ser adicionados com cuidado.
A hipotensão é uma contra-indicação óbvia para esses medicamentos.
Um cirurgião qualificado deve tratar pacientes com
lesão aórtica traumática contusa e auxiliar no diagnóstico.
O reparo aberto envolve ressecção e reparo do segmento rompido
ou, raramente, reparo primário. O reparo endovascular é a opção
mais comum para o manejo da lesão aórtica e apresenta excelentes
resultados em curto prazo. É necessário um acompanhamento
rigoroso pós-alta para identificar complicações a longo prazo.
Instalações com poucos recursos não devem atrasar a
transferência realizando avaliações extensas de um mediastino
amplo, porque pode ocorrer ruptura livre do hematoma contido e
morte rápida por exsanguinação . Todos os pacientes com
mecanismo de lesão e achados simples de radiografia de tórax
sugestivos de ruptura aórtica devem ser transferidos para um local
capaz de diagnóstico e tratamento rápido e definitivo dessa lesão
potencialmente letal.
Lesão diafragmática traumática
As rupturas diafragmáticas traumáticas são mais comumente
diagnosticadas no lado esquerdo, talvez porque o fígado oblitera o
defeito ou o protege no lado direito, enquanto o aparecimento de
intestino, estômago e/ou sonda nasogástrica (NG) deslocados é
mais facilmente detectado no peito esquerdo. O trauma contuso
produz grandes rupturas radiais que levam à hérnia ( Figura 4-11),
enquanto o trauma penetrante produz pequenas perfurações que
podem permanecer assintomáticas por anos.
Lesões diafragmáticas são frequentemente ignoradas inicialmente
quando a radiografia de tórax é mal interpretada como mostrando
diafragma elevado, dilatação gástrica aguda, hemopneumotórax
loculado ou hematoma subpulmonar.
O aparecimento de um diafragma direito elevado em uma radiografia
de tórax pode ser o único achado de lesão no lado direito.
Se houver suspeita de laceração do diafragma esquerdo, uma sonda
gástrica pode ser inserida; se o tubo gástrico aparecer na cavidade
torácica na radiografia de tórax, a necessidade de estudos
contrastados especiais é eliminada. Ocasionalmente, a condição
não é identificada na radiografia inicial ou na tomografia
computadorizada subsequente, caso em que um estudo contrastado
do trato gastrointestinal superior deve ser realizado.
O aparecimento de líquido de lavagem peritoneal na
Machine Translated by Google
Deslocado
mediastino
A
pacientes submetidos à lavagem peritoneal diagnóstica. Procedimentos
endoscópicos minimamente invasivos (por exemplo, laparoscopia e
toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do diafragma em casos
indeterminados.
A operação para outras lesões abdominais geralmente
revela uma ruptura diafragmática. O tratamento é por reparo direto.
Deve-se ter cuidado ao colocar um dreno torácico em pacientes com
suspeita de lesão do diafragma, pois os tubos podem inadvertidamente
ferir o conteúdo abdominal que foi deslocado para a cavidade torácica.
Ruptura Esofágica Contusa
O trauma esofágico resulta mais comumente do Suporte Avançado
de Vida em Trauma para Médicos
lesão penetrante. Embora raro, esofágico rombudo Manual do Curso do Aluno,
9e
trauma, causado pela expulsão forçada do estômago do American College of
Surgeons
conteúdo no esôfago devido a um golpe severo na Figura # 04.10
Grupo
parte de mídia
superior Dragonfly
do abdômen, pode ser letal se não for reconhecido. 31/10/2011
Banheiro
Essa ejeção forçada produz uma ruptura linear na parte inferior do
esôfago, permitindo vazamento para o mediastino. A mediastinite
POR EXEMPLO
resultante e a ruptura imediata ou tardia para o espaço pleural causam
empiema.
O quadro clínico dos pacientes com ruptura contusa de esôfago é
idêntico ao da ruptura esofágica pós-emética. O cenário clínico da
lesão esofágica é tipicamente um paciente com pneumotórax esquerdo
ou hemotórax sem fratura de costela que recebeu um golpe severo na
parte inferior do esterno ou epigástrio e está com dor ou choque
desproporcional à lesão aparente.
Partículas podem ser drenadas do dreno torácico depois que o sangue
começa a clarear. A presença de ar mediastinal também sugere o
diagnóstico, que muitas vezes pode ser confirmado por estudos
contrastados e/ou esofagoscopia.
n VOLTAR AO ÍNDICE
PESQUISA SECUNDÁRIA 77
Pulmão
B
Abdominal
conteúdo
n FIGURA 4-11 Ruptura diafragmática. A.
O trauma contuso produz grandes rupturas
Hérnia
radiais que levam à hérnia, enquanto o trauma
Diafragma penetrante produz pequenas perfurações
que podem levar tempo – às vezes até anos –
para evoluir para hérnias diafragmáticas. B. Vista radiográfica.
O tratamento da ruptura esofágica consiste na drenagem ampla do
espaço pleural e do mediastino com reparação direta da lesão. Reparos
realizados poucas horas após a lesão melhoram o prognóstico do
paciente.
OUTRAS MANIFESTAÇÕES DO PEITO
LESÕES
Durante a avaliação secundária, a equipe de trauma deve procurar
outras lesões torácicas significativas, incluindo enfisema subcutâneo;
lesão por esmagamento (asfixia traumática); e fraturas de costelas,
esterno e escapulares. Embora essas lesões possam não ser
imediatamente fatais, elas podem potencialmente causar morbidade
significativa.
Data
KB
Enfisema subcutâneo
O enfisema subcutâneo pode resultar de lesão nas vias aéreas, lesão
pulmonar ou, raramente, lesão por explosão. Embora esta condição
não exija tratamento, os médicos devem reconhecer a lesão subjacente
e tratá-la. Se for necessária ventilação com pressão positiva, considere
realizar toracostomia com tubo no lado do enfisema subcutâneo, caso
se desenvolva pneumotórax hipertensivo.
Lesão por esmagamento no peito
Os achados associados a uma lesão por esmagamento no tórax ou
asfixia traumática incluem pletora na parte superior do tronco facial e
nos braços com petéquias secundárias a sintomas agudos
Machine Translated by Google
78 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
compressão temporária da veia cava superior.
Inchaço maciço e até edema cerebral podem estar presentes.
Lesões associadas devem ser tratadas.
Fraturas de costela, esterno e escapular
As costelas são o componente mais comumente lesionado da caixa
torácica e as lesões nas costelas costumam ser significativas. A
dor ao movimento geralmente resulta na imobilização do tórax, o
que prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse eficaz. A
incidência de atelectasia e pneumonia aumenta significativamente
com doença pulmonar preexistente.
A escápula, o úmero e a clavícula, juntamente com suas
inserções musculares, fornecem uma barreira contra lesões nas
costelas superiores (1 a 3). Fraturas da escápula, da primeira ou
segunda costela ou do esterno sugerem uma magnitude de lesão
que coloca a cabeça, o pescoço, a medula espinhal, os pulmões e
os grandes vasos em risco de lesões graves associadas.
Devido à gravidade das lesões associadas, a mortalidade pode
chegar a 35%.
As fraturas do esterno e da escápula geralmente resultam de um
golpe direto. A contusão pulmonar pode acompanhar as fraturas do
esterno, e lesão cardíaca contusa deve ser considerada em todas
essas fraturas. O reparo operatório de fraturas do esterno e da
escápula é ocasionalmente indicado.
Raramente, a luxação esternoclavicular posterior resulta em
deslocamento mediastinal das cabeças claviculares acompanhada
de obstrução da veia cava superior.
É necessária redução imediata.
As costelas médias (4 a 9) sustentam a maior parte dos efeitos
do trauma contuso. A compressão anteroposterior da caixa torácica
curvará as costelas para fora e causará fraturas da diáfise média.
A força direta aplicada às costelas tende a fraturá-las e a empurrar
as extremidades dos ossos para o tórax, aumentando o potencial
de lesão intratorácica, como pneumotórax ou hemotórax.
Em geral, um paciente jovem com parede torácica mais flexível
tem menos probabilidade de sofrer fraturas de costelas. Portanto ,
a presença de múltiplas fraturas de costelas em pacientes jovens
implica maior transferência de força do que em pacientes mais
velhos.
A osteopenia é comum em idosos; portanto, múltiplas lesões
ósseas, incluindo fraturas de costelas, podem ocorrer com relatos
de apenas traumas leves. Esta população pode apresentar atraso
no desenvolvimento de hemotórax clínico e pode justificar um
acompanhamento rigoroso. A presença de fraturas de costelas em
idosos deve suscitar preocupação significativa, pois a incidência de
pneumonia e mortalidade é o dobro daquela em pacientes mais
jovens. (Ver Capítulo 11: Trauma Geriátrico.)
As fraturas das costelas inferiores (10 a 12) devem aumentar a
suspeita de lesão hepatoesplênica. Dor localizada, sensibilidade à
palpação e crepitação estão presentes em
n VOLTAR AO ÍNDICE
pacientes com lesão de costela. Uma deformidade palpável ou
visível sugere fraturas de costelas. Nestes pacientes, obtenha uma
radiografia de tórax principalmente para excluir outras lesões
intratorácicas e não simplesmente para identificar fraturas de
costelas. As fraturas das cartilagens anteriores ou a separação das
junções costocondrais têm o mesmo significado que as fraturas das
costelas, mas não são visíveis nos exames radiográficos.
Técnicas especiais para radiografias de costelas não são
consideradas úteis , porque podem não detectar todas as
lesões de costelas e não auxiliar nas decisões de tratamento;
além disso, são caros e exigem posicionamento doloroso do paciente.
Bandagens, cintas costelas e talas externas são
contraindicadas . O alívio da dor é importante para permitir
ventilação adequada. Bloqueio intercostal, anestesia
peridural e analgésicos sistêmicos são eficazes e podem ser necessário
O controle precoce e agressivo da dor, incluindo o uso de narcóticos
sistêmicos e anestesia tópica, local ou regional , melhora o resultado
em pacientes com fraturas de costela, esterno ou escapular.
O aumento do uso da TC resultou na identificação de lesões não
previamente conhecidas ou diagnosticadas, como lesões aórticas
mínimas e pneumotórax e hemotórax ocultos ou subclínicos . Os
médicos devem discutir o tratamento adequado destas lesões
ocultas com o consultor especializado adequado.
Trabalho em equipe
O líder da equipe deve:
• Estabelecer rapidamente as competências da equipe
membros na realização de técnicas de descompressão com
agulha e drenagem torácica.
• Considere a necessidade potencial de drenagem torácica
bilateral e avalie os recursos da equipe adequadamente.
• Reconheça os pacientes que foram submetidos a
intervenção pré-hospitalar, como descompressão
com agulha ou drenagem torácica aberta, avalie a resposta
do paciente e determine a necessidade de intervenções
adicionais oportunas.
• Reconhecer quando a toracotomia aberta beneficiará o
paciente e garantir que existe capacidade para transporte
seguro sem demora para um centro cirúrgico qualificado.
Resumo do capítulo
1. A lesão torácica é comum no paciente politraumatizado e pode
representar problemas fatais
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se não for prontamente identificado e tratado durante
a pesquisa primária. Esses pacientes geralmente
podem ser tratados ou suas condições temporariamente
aliviadas por medidas relativamente simples, como
intubação, ventilação, toracostomia com tubo e
ressuscitação com fluidos. Os médicos com a
capacidade de reconhecer essas lesões importantes
e a habilidade para realizar os procedimentos
necessários podem salvar vidas. A avaliação primária
inclui o manejo da obstrução das vias aéreas, lesão
laríngea, lesão na parte superior do tórax, lesão na
árvore traqueobrônquica, pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, hemotórax maciço,
tamponamento cardíaco e parada circulatória traumática.
2. A avaliação secundária inclui a identificação, utilizando estudos
complementares, como radiografias, exames laboratoriais e
ECG, e o tratamento inicial das seguintes lesões potencialmente
fatais: pneumotórax simples, hemotórax, contusão pulmonar,
tórax instável, lesão cardíaca contusa, ruptura traumática da
aorta , lesão diafragmática traumática e ruptura contusa do
esôfago.
3. Diversas manifestações de trauma torácico podem indicar maior
risco de lesões associadas, incluindo enfisema subcutâneo,
lesões por esmagamento do tórax e lesões nas costelas,
escápula e esterno.
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n VOLTAR AO ÍNDICE
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ABDOMINAIS E
5 TRAUMA PÉLVICA

Quando não controlada ou não reconhecida, a perda de sangue devido a lesões abdominais e pélvicas pode
resultar em morte evitável.
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CAPÍTULO 5 Esboço

Objetivos Trabalho em equipe

Introdução Resumo do capítulo

Anatomia do Abdômen Bibliografia

Mecanismo de lesão
• Cego

• Penetrante
• Explosão

Avaliação e Gestão

• História
• Exame Físico
• Adjuntos ao Exame Físico
• Avaliação de Lesões Penetrantes Específicas
• Indicações para Laparotomia
• Avaliação de Outras Lesões Específicas

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Identificar as regiões anatômicas do abdômen que são críticas
na avaliação e no manejo de pacientes traumatizados.
2. Reconhecer um paciente que corre risco de lesões abdominais
e pélvicas com base no mecanismo da lesão.
4. Utilize os procedimentos de diagnóstico apropriados
para determinar se um paciente apresenta hemorragia
contínua e/ou outras lesões que possam causar
morbidade e mortalidade retardadas.
5. Descrever o manejo agudo de lesões abdominais e pélvicas.

3. Identificar pacientes que necessitam de consulta cirúrgica e

possível intervenção cirúrgica e/ou baseada em cateter.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 83
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84 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico
pesquisa inclui avaliação antecipada para possíveis
A avaliação da circulação durante o primário
hemorragia intra-abdominal e/ou pélvica em pacientes que
sofreram trauma contuso. Feridas penetrantes no tronco entre o
mamilo e o períneo devem ser consideradas como causas potenciais
de lesão intraperitoneal. O mecanismo da lesão, as forças da lesão,
a localização da lesão e o estado hemodinâmico do paciente
determinam a prioridade e o melhor método de avaliação abdominal
e pélvica.
Lesões abdominais e pélvicas não reconhecidas continuam a
causar morte evitável após trauma no tronco. A ruptura de uma
víscera oca e o sangramento de um órgão sólido ou da pelve óssea
podem não ser facilmente reconhecidos. Além disso, a avaliação
do paciente é frequentemente comprometida por intoxicação
alcoólica, uso de drogas ilícitas, lesões cerebrais ou medulares e
lesões em estruturas adjacentes, como costelas e coluna vertebral.
Perda significativa de sangue pode estar presente na cavidade
abdominal sem uma mudança dramática na aparência externa ou
nas dimensões do abdômen e sem sinais óbvios de irritação
peritoneal. Qualquer paciente que tenha sofrido lesão no tronco
devido a um golpe direto, desaceleração, explosão ou lesão
penetrante deve ser considerado como tendo uma lesão abdominal
visceral, vascular ou pélvica até prova em contrário.
Anatomia do abdômen
Uma revisão da anatomia do abdome, com ênfase nas estruturas
que são críticas na avaliação e no manejo de pacientes
traumatizados, é fornecida na ( FIGURA 5-1).
O abdômen é parcialmente envolvido pela parte inferior do tórax.
O abdômen anterior é definido como a área entre as margens costais
superiormente, os ligamentos inguinais
n FIGURA 5-1 Anatomia do Abdômen. A. Abdômen anterior e toraco-abdômen. B. Flanco. C. De volta. D. Cavidade Pélvica.
n VOLTAR AO ÍNDICE
e sínfise púbica inferiormente, e as linhas axilares anteriores
lateralmente. A maioria das vísceras ocas corre risco quando há
uma lesão na parte anterior do abdômen.
O toracoabdômen é a área inferior à linha mamilar anteriormente
e à linha infraescapular posteriormente, e superior às margens
costais. Esta área abrange o diafragma, fígado, baço e estômago e
é um tanto protegida pelo tórax ósseo. Como o diafragma sobe até
o nível do quarto espaço intercostal durante a expiração completa,
fraturas das costelas inferiores e feridas penetrantes abaixo da linha
do mamilo podem lesar as vísceras abdominais.
O flanco é a área entre as linhas axilares anterior e posterior, do
sexto espaço intercostal à crista ilíaca.
O dorso é a área localizada posteriormente às linhas axilares
posteriores, da ponta das escápulas até as cristas ilíacas. Isso inclui
o toracoabdômen posterior.
A musculatura do flanco, das costas e da região paraespinhal
atua como uma proteção parcial contra lesões viscerais.
O flanco e o dorso contêm o espaço retroperitoneal.
Este espaço potencial é a área posterior ao revestimento
peritoneal do abdômen. Contém a aorta abdominal; veia
cava inferior; a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e
ureteres; as faces posteriores do cólon ascendente e do
cólon descendente; e os componentes retroperitoneais
da cavidade pélvica. Lesões nas estruturas viscerais
retroperitoneais são difíceis de reconhecer porque
ocorrem profundamente no abdômen e podem não
apresentar inicialmente sinais ou sintomas de peritonite.
Além disso, o espaço retroperitoneal não é amostrado por lavagem
peritoneal diagnóstica (DPL) e é mal visualizado com avaliação
focada com ultrassonografia para trauma (FAST).
A cavidade pélvica é a área circundada pelos
ossos pélvicos, contendo a parte inferior dos espaços
retroperitoneal e intraperitoneal. Ele contém o reto,
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MECANISMO DE LESÃO 85

bexiga, vasos ilíacos e órgãos reprodutivos internos femininos. Perda

significativa de sangue pode ocorrer devido a lesões em órgãos da
pelve e/ou diretamente da pelve óssea.

Mecanismo de lesão

A consideração do mecanismo da lesão facilita a identificação

precoce de lesões potenciais, orienta quais estudos diagnósticos
podem ser necessários para avaliação e identifica a necessidade
potencial de transferência do paciente.
Lesões comuns causadas por trauma contuso e penetrante são A
descritas nesta seção.

CEGO

Um golpe direto, como o contato com o aro inferior de um volante,

guidão de bicicleta ou motocicleta, ou uma porta invadida em uma
colisão de veículo motorizado, pode causar lesões por compressão
e esmagamento em vísceras abdominopélvicas e ossos pélvicos.
Tais forças deformam órgãos sólidos e ocos e podem causar ruptura
com hemorragia secundária e contaminação por conteúdo visceral,
levando à peritonite associada.

Lesões por cisalhamento são uma forma de lesão por esmagamento

que pode ocorrer quando um dispositivo de contenção é usado
inadequadamente ( Figura 5-2A). Pacientes feridos em acidentes
automobilísticos e que caem de alturas significativas podem sofrer
lesões por desaceleração, nas quais há movimento diferencial de
partes fixas e móveis do corpo.
B
n FIGURA 5-2 Lesões no cinto abdominal e na alça do balde. R. As lesões
podem ser mais prováveis quando um dispositivo de retenção não está na posição ideal.
B. Lesão em “alça de balde” do intestino delgado.

Os exemplos incluem lacerações do fígado e do baço, ambos órgãos

móveis fixados nos locais de seus ligamentos de suporte. Lesões no
intestino delgado causadas por alças de balde também são exemplos
de lesões por desaceleração ( Figura 5-2B).
Em pacientes que sofrem trauma contuso, os órgãos mais
frequentemente lesados são o baço (40% a 55%), o fígado (35% a
45%) e o intestino delgado (5% a 10%).
Além disso, há uma incidência de 15% de hematoma retroperitoneal
em pacientes submetidos à laparotomia por trauma contuso. Embora
os dispositivos de contenção reduzam a incidência de muito mais
lesões graves, eles estão associados a padrões específicos de
lesões, conforme mostrado na TABELA 5-1. O acionamento do
airbag não exclui lesão abdominal.
aumento dos danos ao redor da trajetória do míssil devido à cavitação
temporária.
As facadas atravessam estruturas abdominais adjacentes
e envolvem mais comumente o fígado (40%), intestino
delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%) (n FIGURA 5-3).
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais
adicionais com base na trajetória, efeito de cavitação e possível
fragmentação da bala. Ferimentos por arma de fogo ferem mais
comumente o intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e
estruturas vasculares abdominais (25%).
O tipo de arma, a velocidade inicial e o tipo de munição são
determinantes importantes do grau de lesão tecidual. No caso das
espingardas, a distância entre a espingarda e o paciente determina
a gravidade dos ferimentos sofridos.

PENETRANTE
Ferimentos por facadas e ferimentos por arma de fogo de baixa energia
causam danos aos tecidos por laceração e dilaceração. Ferimentos por
arma de fogo de alta energia transferem mais energia cinética, causando
Explosão
Lesões por explosão causadas por dispositivos explosivos ocorrem
através de vários mecanismos, incluindo a penetração de fragmentos

n VOLTAR AO ÍNDICE
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86 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico
tabela 5-1 lesões associadas a
dispositivos de retenção
DISPOSITIVO DE RESTRIÇÃO
Cinto de segurança abdominal
• Compressão
• Hiperflexão
Arreios de ombro
• Deslizar sob o cinto de
segurança (“submarinar”)
• Compressão
Airbag •
Contato
• Contato/desaceleração
• Flexão (sem restrições)
• Hiperextensão (irrestrita)
n FIGURA 5-3 Ferimentos por arma branca ferem mais comumente o fígado, o
intestino delgado, o diafragma e o cólon.
n VOLTAR AO ÍNDICE
FERIDA
• Ruptura ou avulsão do intestino
mesentério (alça de balde)
• Ruptura do intestino delgado ou
cólon
• Trombose da artéria ilíaca ou aorta
abdominal
• Chance de fratura de
vértebra lombar
• Pancreático ou duodenal
ferida
• Ruptura de vísceras
abdominais superiores
• Ruptura íntima ou
trombose em
inominada, carótida,
subclávia ou vertebral
artérias
• Fratura ou luxação de
espinha cervical
• Fraturas de costelas
• Contusão pulmonar
• Abrasões faciais e oculares •
Lesões cardíacas •
Fraturas da coluna vertebral
feridas e lesões contundentes do paciente sendo arremessado ou
atingido por projéteis. O médico assistente deve considerar a
possibilidade de mecanismos penetrantes e contundentes
combinados nestes pacientes. Pacientes próximos à fonte da
explosão podem sofrer lesões adicionais nas membranas timpânicas,
pulmões e intestinos relacionadas à sobrepressão da explosão.
Essas lesões podem ter apresentação tardia. O potencial de lesão
por sobrepressão após uma explosão não deve distrair o médico de
uma abordagem sistemática para identificar e tratar lesões
contundentes e penetrantes.
Armadilha prevenção
• Compreenda a função
Lesão abdominal perdida
esse mecanismo de lesão atua
na lesão abdominal.
Não subestime
a extensão da energia entregue
ao abdômen
em trauma contuso.
• Reconheça que ferimentos pequenos
e de baixa energia (por exemplo,
ferimentos por facadas e
fragmentos) podem causar lesões
viscerais e/ou vasculares.
• Realize abdominais frequentes
reavaliação final, como
O exame único não elimina
completamente a presença de
lesão. • Projéteis de alta
energia podem produzir lesões
tangenciais à trajetória do
míssil.
• As trajetórias dos mísseis
podem ser alteradas
por tombamento ou criação
de um caminho secundário
após atingir ossos ou
fragmentação. Isso pode
resultar em controle remoto
lesões (em comparação com
feridas cutâneas).
Avaliação e Gestão
Em pacientes hipotensos, o objetivo é identificar
rapidamente uma lesão abdominal ou pélvica e
determinar se é a causa da hipotensão. O histórico do
paciente, exame físico e ferramentas diagnósticas complementare
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pode estabelecer a presença de lesões abdominais e
pélvicas que requerem controle urgente da hemorragia.
Pacientes hemodinamicamente normais e sem sinais de peritonite
podem ser submetidos a uma avaliação mais detalhada para
determinar a presença de lesões que possam causar morbimortalidade
tardia. Esta avaliação deve incluir exames físicos repetidos para
identificar quaisquer sinais de sangramento ou peritonite que possam
se desenvolver ao longo do tempo.
História
Ao avaliar um paciente ferido em um acidente de veículo motorizado,
as informações históricas pertinentes incluem a velocidade do
veículo, tipo de colisão (por exemplo, impacto frontal, impacto lateral,
colisão lateral, impacto traseiro ou capotamento), qualquer intrusão
no habitáculo, tipos de sistemas de retenção , acionamento dos
airbags, posição do paciente no veículo e status dos demais
ocupantes. Para pacientes lesionados por queda, a altura da queda
é uma informação histórica importante devido ao aumento do
potencial de lesão por desaceleração em alturas maiores.
O paciente, outros ocupantes do veículo, testemunhas, autoridades
policiais e pessoal médico de emergência podem fornecer
informações históricas. Os prestadores de cuidados pré-hospitalares
devem fornecer dados sobre sinais vitais, lesões óbvias e resposta
do paciente ao tratamento pré-hospitalar.
Ao avaliar um paciente que sofreu trauma penetrante, as
informações históricas pertinentes incluem o momento da lesão, tipo
de arma (por exemplo, faca, revólver, rifle ou espingarda), distância
do agressor (particularmente importante em ferimentos de arma de
fogo, como o a probabilidade de lesões viscerais graves diminui
além do alcance de 10 pés ou 3 metros), o número de facadas ou
tiros sofridos e a quantidade de sangramento externo observado no
local. Informações adicionais importantes a serem obtidas do
paciente incluem a magnitude e a localização da dor abdominal.
Explosões podem produzir lesões viscerais por pressão excessiva.
O risco aumenta quando o paciente está próximo da explosão e
quando a explosão ocorre dentro de um espaço fechado.
EXAME FÍSICO
O exame abdominal é realizado em uma sequência sistemática:
inspeção, ausculta, percussão e palpação. Isto é seguido pelo
exame da pélvis e das nádegas, bem como; exames uretrais,
perineais e, se indicado, retais e vaginais. Os achados, sejam
positivos ou negativos, devem ser completamente documentados
no prontuário do paciente.
n VOLTAR AO ÍNDICE
AVALIAÇÃO E GESTÃO 87
Inspeção, Ausculta, Percussão e
Palpação
Na maioria das circunstâncias, o paciente deve estar totalmente
despido para permitir uma inspeção completa. Durante a inspeção,
examine o abdômen anterior e posterior, bem como a parte inferior
do tórax e o períneo, em busca de abrasões e contusões causadas
por dispositivos de contenção, lacerações, feridas penetrantes,
corpos estranhos empalados, evisceração de omento ou intestino e
estado de gravidez.
Inspecione o flanco, o escroto, o meato uretral e a área perianal
em busca de sangue, inchaço e hematomas.
A laceração do períneo, vagina, reto ou nádegas pode estar
associada a uma fratura pélvica exposta em pacientes com trauma
fechado. Dobras cutâneas em pacientes obesos podem mascarar
lesões penetrantes e aumentar a dificuldade de avaliação do abdome
e da pelve. Para um exame completo das costas, faça o logroll do
paciente com cautela. (Veja o vídeo Logroll no aplicativo móvel
MyATLS.)
Ao final do exame físico rápido, cubra o paciente com cobertores
aquecidos para ajudar a prevenir a hipotermia.
Embora a ausculta seja necessária, a presença ou ausência de
ruídos hidroaéreos não se correlaciona necessariamente com lesão,
e a capacidade de ouvir ruídos hidroaéreos pode ser comprometida
em um pronto-socorro barulhento.
A percussão causa leve movimento do peritônio e
pode provocar sinais de irritação peritoneal. Quando a
sensibilidade de rebote estiver presente, não procure
evidências adicionais de irritação, pois isso pode causar
mais dor desnecessária ao paciente.
A guarda voluntária do paciente pode tornar o exame abdominal
pouco confiável. Em contraste, a proteção muscular involuntária é
um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação pode provocar
e distinguir sensibilidade superficial (isto é, parede abdominal) e
profunda . Determine se um útero grávido está presente e, em caso
afirmativo, estime a idade fetal.
Avaliação Pélvica
A hemorragia pélvica grave pode ocorrer rapidamente e os médicos
devem fazer o diagnóstico rapidamente para que possam iniciar o
tratamento de ressuscitação adequado.
A hipotensão inexplicável pode ser a única indicação inicial de
ruptura pélvica importante. A instabilidade mecânica do anel pélvico
deve ser presumida em pacientes que apresentam fraturas pélvicas
com hipotensão e sem outra fonte de perda sanguínea. A colocação
de uma cinta pélvica é uma prioridade e pode salvar vidas nesta
circunstância.
Os achados do exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem
evidência de ruptura da uretra
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88 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

(hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), discrepância
no comprimento do membro e deformidade rotacional de uma
perna sem fratura óbvia. Nestes pacientes, evite manipular
manualmente a pélvis, pois isso pode desalojar um coágulo
sanguíneo existente e causar mais hemorragia.
A palpação suave da pelve óssea em busca de sensibilidade
pode fornecer informações úteis sobre a presença de fratura
pélvica. A distração da pelve não é recomendada durante a
avaliação precoce das lesões porque pode piorar ou causar
sangramento pélvico recorrente.
A hemipelve mecanicamente instável migra cefálica devido às
forças musculares e gira para fora secundária ao efeito da gravidade
sobre a hemipelve instável. A rotação externa da pelve instável
resulta num aumento do volume pélvico que pode acomodar um
maior volume de sangue. A pélvis pode ser estabilizada com um
fichário ou lençol para limitar esta expansão. O ligante deve ser
centrado sobre os trocânteres maiores e não sobre as cristas
ilíacas. A presença de anormalidades neurológicas nos membros
inferiores ou feridas abertas no flanco, períneo, vagina ou reto pode
ser evidência de instabilidade do anel pélvico.
Uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve é um complemento
útil para identificar uma fratura pélvica, dadas as limitações do
exame clínico. (Ver Apêndice G: Habilidades de Circulação.)
Armadilha prevenção
Uretral, Perineal, Retal, Vaginal e
Exame Glúteo
A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma
lesão uretral. Equimose ou hematoma do escroto e períneo
também são sugestivos de lesão uretral, embora esses sinais
possam estar ausentes imediatamente após a lesão. Em
pacientes que sofreram trauma contuso, os objetivos do exame
retal são avaliar o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa
retal e identificar quaisquer fraturas palpáveis da pelve. A
palpação da próstata não é um sinal confiável de lesão uretral.
Em pacientes com feridas penetrantes, o exame retal é utilizado
para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangue bruto, o que
pode indicar perfuração intestinal.
Não coloque um cateter urinário em um paciente com hematoma
perineal ou sangue no meato uretral antes de uma avaliação
definitiva de lesão uretral.
Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou feridas penetrantes
podem lacerar a vagina. Realize um exame vaginal quando
houver suspeita de lesão, como na presença de laceração
perineal complexa, fratura pélvica ou ferimento transpélvico
por arma de fogo. Em mulheres menstruadas que não
respondem, examine a vagina em busca de absorventes
internos; deixados no lugar, eles podem causar sepse tardia.
A região glútea se estende desde as cristas ilíacas até as
pregas glúteas. Lesões penetrantes nesta área estão associadas
a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais
significativas, incluindo lesões retais abaixo da reflexão
peritoneal. Essas feridas exigem uma avaliação para tais lesões.

A manipulação repetida de uma • Palpação suave do

pelve fraturada pode pélvis óssea pode fornecer

informações úteis
agravar a hemorragia.
sobre a presença de
fraturas pélvicas; evite
múltiplos exames e distração da
pelve.
• Aplique um curativo pélvico
corretamente e precocemente para
AJUSTES DO EXAME FÍSICO
Depois de diagnosticar e tratar problemas nas vias aéreas,
respiração e circulação de um paciente, os médicos
freqüentemente inserem sondas gástricas e cateteres urinários
como complementos à avaliação primária.

limitar a hemorragia.

Sondas gástricas e cateteres urinários

Dobras cutâneas em obesos • Examine as dobras da pele para

os pacientes podem mascarar
lesões penetrantes e aumentam
a dificuldade de movimentos
abdominais e pélvicos
avaliação.
O abdominal
o exame de pacientes pediátricos
pode ser difícil
interpretar.
feridas, corpos estranhos e
lesões.
• Use estudos de diagnóstico
(por exemplo, FAST, TC ou outros
exames de imagem) conforme
necessário para avaliar
achados equívocos.
Os objetivos terapêuticos de uma sonda gástrica colocada no
início da avaliação primária incluem o alívio da dilatação gástrica
aguda e a descompressão do estômago antes da realização do
DPL (se necessário). Sondas gástricas podem reduzir a
incidência de aspiração nesses casos. No entanto, eles podem
provocar vômito em um paciente com reflexo de vômito ativo. A
presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão do
esôfago ou do trato gastrointestinal superior se fontes
nasofaríngeas e/ou orofaríngeas forem excluídas. Se um
paciente apresentar fraturas faciais graves ou possível fratura
da base do crânio, insira o tubo gástrico pela boca para evitar a
passagem

n VOLTAR AO ÍNDICE
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AVALIAÇÃO E GESTÃO 89

do tubo nasal através da placa cribriforme até o cérebro.
Um cateter urinário colocado durante a ressuscitação aliviará a
retenção, identificará o sangramento, permitirá o monitoramento do
débito urinário como um índice de perfusão tecidual e descomprimirá
a bexiga antes do DPL (se realizado). Uma bexiga cheia realça as
imagens pélvicas do FAST. Portanto, se o FAST estiver sendo
considerado, adie a colocação de um cateter urinário até a conclusão
do teste. A hematúria macroscópica é uma indicação de trauma no
trato geniturinário, incluindo rim, ureteres e bexiga. A ausência de
hematúria não exclui lesão do trato geniturinário.
e pode ser realizado com FAST ou DPL. A única
contraindicação para esses estudos é a indicação
existente de laparotomia.
Pacientes com os seguintes achados necessitam de avaliação
abdominal adicional para identificar ou excluir lesão intra-abdominal:
• Sensorial alterado
• Sensação alterada
• Lesões em estruturas adjacentes, como costelas inferiores,
pélvis e coluna lombar

• Exame físico equívoco

Um uretrograma retrógrado é obrigatório quando o paciente não
consegue urinar, necessita de cinta pélvica ou apresenta sangue no • Prevista perda prolongada de contato com o
meato, hematoma escrotal ou equimose perineal. Para reduzir o paciente, como anestesia geral para lesões extra-
risco de aumentar a complexidade de uma lesão uretral, confirme a abdominais ou estudos radiográficos demorados
integridade da uretra antes de inserir um cateter urinário. Uma uretra
rompida detectada durante o exame primário ou secundário pode
exigir a inserção de um tubo suprapúbico por um médico experiente. • Sinal de cinto de segurança com suspeita de lesão intestinal

Quando há suspeita de lesão intra-abdominal, vários estudos

Armadilha
Em um paciente com face média
fraturas, uma sonda
nasogástrica pode passar para o
podem fornecer informações úteis.
Porém, quando já existem indicações para transferência de
prevenção
pacientes, não realizar exames demorados, incluindo tomografia
computadorizada abdominal. n A TABELA 5-2 resume as
• Evite uma nasogástrica
indicações, vantagens e desvantagens do uso de DPL, FAST e CT
tubo em pacientes com lesão
na avaliação de trauma abdominal fechado.
no terço médio da face; em vez

seios da face e cavidade craniana. disso, use uma sonda orogástrica.

Pacientes pediátricos têm • Uma sonda gástrica pode ser Radiografias para Trauma Abdominal
altas taxas de distensão gástrica benéfico em pacientes

aguda após pediátricos para reduzir os
trauma. riscos de aspiração e
estimulação vagal.
A passagem de uma • Para evitar iatrogenia
sonda gástrica pode ser lesão, não continue a tentar a
impossível em pacientes colocação da sonda
com hérnias de hiato (mais nasogástrica se várias
comuns em idosos). tentativas forem
mal sucedido. Eventual
a colocação pode exigir assistência
radiológica ou outra.
A radiografia de tórax AP é recomendada para avaliação de
pacientes com trauma contuso multissistêmico. Pacientes
hemodinamicamente anormais com feridas abdominais penetrantes
não necessitam de radiografias de triagem no pronto-socorro (DE).
Se o paciente for hemodinamicamente normal e tiver trauma
penetrante acima do umbigo ou suspeita de lesão toracoabdominal,
uma radiografia de tórax na posição vertical é útil para excluir
hemotórax ou pneumotórax associados, ou para determinar a
presença de ar intraperitoneal. Com marcadores ou clipes
radiopacos aplicados em todas as feridas de entrada e saída, uma
radiografia abdominal em posição supina pode ser obtida em
pacientes com trauma penetrante hemodinamicamente normais
para demonstrar o trajeto do míssil e determinar a presença de ar
retroperitoneal.

A obtenção de duas visualizações (isto é, AP e lateral) pode

Outros estudos permitir a orientação espacial de corpos estranhos. Uma
radiografia pélvica AP pode ajudar a estabelecer a origem da
Com preparação e abordagem organizada em equipe, o exame perda de sangue em pacientes hemodinamicamente anormais
físico pode ser realizado muito rapidamente. e em pacientes com dor ou sensibilidade pélvica. Um paciente
Em pacientes com anormalidades hemodinâmicas, é alerta e acordado, sem dor ou sensibilidade pélvica, não
necessária a rápida exclusão de hemorragia intra-abdominal necessita de uma radiografia pélvica.

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90 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

tabela 5-2 comparação entre dpl, fast e ct em trauma abdominal

DPL RÁPIDO Tomografia computadorizada

Vantagens • Determinação operatória precoce • • Determinação • Diagnóstico anatômico •

Realizada rapidamente operativa antecipada Não invasivo

• Pode detectar lesões intestinais • Não invasivo • Repetivel

• Não há necessidade de transporte de • Realizado rapidamente • Visualiza retroperitoneal
área de reanimação • Repetivel estruturas

• Não há necessidade de transporte de • Visualiza ossos e tecidos moles

área de reanimação estruturas
• Visualiza ar extraluminal

Desvantagens • Invasivo • Dependente do operador • Maior custo e maior tempo

• Risco de lesões relacionadas ao • Gases intestinais e subcu- • Radiação e contraste IV

procedimento imagens distorcidas pelo ar exposição

• Requer gástrico e urinário • Pode não detectar lesões no diafragma, • Pode não detectar lesões no diafragma
descompressão para prevenção de intestino e pâncreas • Pode perder parte do intestino e

complicações • Não avalia completamente as lesões pancreáticas

• Não repetível estruturas retroperitoneais • Requer transporte de
• Interfere na interpretação de CT ou • Não visualiza área de reanimação

FAST subsequentes ar extraluminal

• Baixa especificidade • O hábito corporal pode limitar a clareza

• Pode não detectar lesões no diafragma da imagem

Indicações • Hemodinâmica anormal em • Hemodinâmica anormal em • Hemodinâmica normal em trauma

trauma abdominal contuso trauma abdominal contuso abdominal fechado ou penetrante
• Trauma abdominal penetrante sem outras • Trauma abdominal penetrante • Trauma penetrante nas costas/flanco sem
indicações para ma sem outras indicações outras indicações para

laparotomia imediata para laparotomia imediata laparotomia imediata

Avaliação focada com ultrassonografia para trauma fossa e pelve ou bolsa de Douglas ( Figura 5-5A).
Depois de fazer uma varredura inicial, os médicos podem realizar
Quando realizado por indivíduos devidamente uma ou mais varreduras repetidas para detectar hemoperitônio
treinados, o FAST é um estudo aceito, rápido e progressivo ( FIGURA 5-5B). O FAST pode ser realizado à beira do
confiável para identificação de líquido intraperitoneal leito da sala de reanimação, ao mesmo tempo em que são realizados
( Figura 5-4). Tem a vantagem de ser repetível e outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos . Consulte o
também detectar tamponamento pericárdico, uma das Apêndice G: Habilidades de circulação e vídeo FAST no aplicativo
causas não hipovolêmicas de hipotensão. móvel MyATLS.
O FAST inclui o exame de quatro regiões: saco
pericárdico, fossa hepatorrenal, esplenorrenal
Lavagem Peritoneal Diagnóstica
Armadilha prevenção
O DPL é outro estudo realizado rapidamente para identificar
Falso negativo • Reconhecer que a obesidade pode hemorragia ( FIGURA 5-6). Por poder alterar significativamente os
Exame RÁPIDO imagens de qualidade obtidas com FAST. exames subsequentes do paciente, a equipe cirúrgica que cuida do
• Mantenha um alto índice de suspeita. paciente deve realizar o LPD. Observe que o LPD requer
• Utilize testes diagnósticos alternativos e/ descompressão gástrica e urinária para prevenção de complicações.
ou repita(s) avaliação(ões).
A técnica é mais útil em pacientes hemodinamicamente
• Reconheça que o FAST é insensível
anormais com trauma abdominal fechado ou em
útil para o diagnóstico de lesão visceral
oca.
pacientes com trauma penetrante com múltiplas
trajetórias cavitárias ou tangenciais aparentes. Finalmente,

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AVALIAÇÃO E GESTÃO 91

n FIGURA 5-4 Avaliação Focada com Sonografia para Trauma n FIGURA 5-6 Lavagem Peritoneal Diagnóstica (DPL). O DPL é um
(FAST). No FAST, a tecnologia de ultrassom é usada para detectar procedimento invasivo de execução rápida e sensível para a detecção de
a presença de hemoperitônio. hemorragia intraperitoneal.

pacientes hemodinamicamente normais que necessitam

de avaliação abdominal em ambientes onde FAST e CT
não estão disponíveis podem se beneficiar do uso de DPL.
Em locais onde a TC e/ou FAST estão disponíveis, o DPL raramente
é usado porque é invasivo e requer experiência cirúrgica.

As contraindicações relativas à LPD incluem operações

abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e
coagulopatia preexistente. Uma técnica infraumbilical aberta,
semiaberta ou fechada (Seldinger) é aceitável nas mãos de médicos
treinados. Em pacientes com fraturas pélvicas, uma abordagem
supraumbilical aberta é preferida para evitar a entrada de um
hematoma pélvico pré-peritoneal anterior . Em pacientes com
gravidez avançada, utilize uma abordagem supraumbilical aberta
para evitar danos ao útero aumentado. A aspiração de conteúdo
gastrointestinal , fibras vegetais ou bile através do cateter de
lavagem exige laparotomia. A aspiração de 10 cc ou mais de
A sangue em pacientes hemodinamicamente anormais requer
laparotomia. (Ver Apêndice G: Habilidades de Circulação.)

Tomografia Computadorizada

A TC é um procedimento diagnóstico que requer o transporte do

paciente até o scanner (isto é, a remoção do paciente da área de
reanimação), a administração de contraste intravenoso e a
exposição à radiação. A TC é um procedimento demorado (embora
menos com os tomógrafos modernos) que deve ser usado apenas
em pacientes hemodinamicamente normais nos quais não há
indicação aparente para uma laparotomia de emergência. Não
realize tomografia computadorizada se isso atrasar a transferência
B de um paciente para um nível de atendimento superior .

n FIGURA 5-5 A. Localização das sondas. B. Imagem RÁPIDA do A tomografia computadorizada fornece informações relativas à
quadrante superior direito mostrando fígado, rim e líquido livre. lesão e extensão de órgãos específicos e pode diagnosticar

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92 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

lesões retroperitoneais e de órgãos pélvicos que são difíceis de
avaliar com exame físico, FAST e DPL. As contraindicações relativas
para o uso da TC incluem atraso até que o scanner esteja disponível,
paciente que não coopera e que não pode ser sedado com
segurança e alergia ao agente de contraste. A TC pode não detectar
algumas lesões gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Na
ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido
livre na cavidade abdominal sugere lesão do trato gastrointestinal e/
ou de seu mesentério, e muitos cirurgiões de trauma acreditam que
esse achado seja uma indicação para intervenção cirúrgica precoce.
Laparoscopia Diagnóstica ou Toracoscopia
A laparoscopia diagnóstica é um método aceito para avaliar um
paciente hemodinamicamente normal, com trauma penetrante, com
potencial lesão tangencial e sem indicação de laparotomia. A
laparoscopia é útil para diagnosticar lesão diafragmática e penetração
peritoneal. A necessidade de anestesia geral limita a sua utilidade.
para, o paciente urina espontaneamente ou relata desconforto. São
instilados 50 mL adicionais de contraste para garantir a distensão
da bexiga. Radiografias ântero-posteriores pré-drenagem,
preenchidas e pós-drenagem são essenciais para excluir
definitivamente lesão vesical. A avaliação por TC da bexiga e da
pelve (cistografia por TC) é um estudo alternativo que fornece
informações adicionais sobre os rins e ossos pélvicos.
Suspeitas de lesões do sistema urinário são melhor avaliadas por
tomografia computadorizada com contraste. Se a TC não estiver
disponível, o pielograma intravenoso (PIV) oferece uma alternativa.
Uma injeção rápida e em altas doses de contraste renal (“triagem
PIV”) é realizada usando 200 mg de iodo/kg de peso corporal. A
visualização dos cálices renais em uma radiografia abdominal deve
aparecer 2 minutos após o término da injeção. A não visualização
renal unilateral ocorre com ausência de rim, trombose ou avulsão
da artéria renal e ruptura maciça do parênquima. A não visualização
pode justificar avaliação radiológica adicional.
Lesões isoladas de estruturas gastrointestinais retroperitoneais
(por exemplo, duodeno, cólon ascendente ou descendente, reto,
trato biliar e pâncreas) podem não

Estudos de contraste Armadilha prevenção

Reconhecimento atrasado • Reconhecer mecanismos de lesão

Estudos contrastados podem auxiliar no diagnóstico de lesões
intra-abdominal ou que podem resultar em lesão
especificamente suspeitas, mas não devem atrasar o atendimento
lesão pélvica, levando à intra-abdominal.
de pacientes hemodinamicamente anormais. Esses estudos incluem
morte precoce por • Reconhecer os factores que podem
limitar a utilidade do exame físico.
hemorragia ou tardia
• Use auxiliares de
• Uretrografia morte de um visceral
diagnóstico como FAST, DPL e CT
ferida.
• Cistografia para auxiliar no diagnóstico de

lesões.
• Pielograma intravenoso
• Estudos de contraste gastrointestinais Avaliação com • Manter um alto índice de

exame físico e suspeita de abdominal/

A uretrografia deve ser realizada antes da inserção de adjuntos como lesão pélvica em pacientes

um cateter urinário quando houver suspeita de lesão uretral. ultrassom e raios x obesos com potencial para lesão
abdominal,
O uretrograma é realizado com cateter urinário 8 French fixado no pode ser comprometido em
independentemente do mecanismo.
meato por insuflação de balão de 1,5 a 2 mL. Aproximadamente 30 pacientes obesos.
• Reconhecer as potenciais
a 35 mL de material de contraste não diluído são instilados com leve
limitações dos adjuvantes de imagem.
pressão. Nos homens, a radiografia é feita com projeção ântero-
posterior e com leve estiramento do pênis em direção a um dos
Aparentemente menor • Precoce e agressivo
ombros do paciente. Um estudo adequado mostra refluxo de
abdominal e pélvico a terapia é essencial para
contraste para a bexiga.
lesões podem resultar em obter ótimos resultados.
• Determinar precocemente
Uma cistografia ou cistografia por TC é o método mais eficaz para sangramento grave em
o grau de coagulopatia e iniciar
diagnosticar uma ruptura intraperitoneal ou extraperitoneal da indivíduos mais velhos e frágeis,
a reversão, quando apropriado.
bexiga. Um corpo de seringa é conectado ao cateter vesical de bem como indivíduos
demora e mantido 40 cm acima do paciente. Em seguida, 350 mL recebendo anticoagulante
de contraste solúvel em água fluem para dentro da bexiga até que o terapia.
fluxo

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causam imediatamente peritonite e podem não ser detectados no
DPL ou no FAST. Quando há suspeita de lesão de uma dessas
estruturas , a TC com contraste, estudos específicos de contraste
intravenoso gastrointestinal superior e inferior e estudos de imagem
pancreatobiliares podem ser úteis.
No entanto, o cirurgião que cuida do paciente orientará esses
estudos.
AVALIAÇÃO DE PENETRAÇÃO Específica
Lesões
A etiologia da lesão (por exemplo, facada ou arma de fogo),
localização anatômica (por exemplo, toracoabdominal, anterior,
posterior ou flanco) e os recursos disponíveis influenciam a
avaliação do trauma abdominal penetrante. Nas facadas abdominais
anteriores, as opções incluem exame físico seriado, FAST e DPL.
A laparoscopia diagnóstica é um estudo confiável para determinar
a penetração peritoneal e diafragmática nas lesões toracoabdominais,
além da tomografia computadorizada com contraste duplo (PO e
IV) e triplo (PO, retal e IV). As tomografias computadorizadas com
contraste duplo ou triplo são úteis em lesões nos flancos e nas
costas.
Em todos os casos de trauma penetrante, pode ser necessária
cirurgia imediata para diagnóstico e tratamento.
Armadilha prevenção
A transferência é atrasada para • Quando um paciente necessita de
realizar a tomografia computadorizada do transferência para um nível de
abdômen. cuidados superior, a TC não
deve atrasar a
transferência. • A TC deve ser realizada
formado se vai alterar
atendimento no serviço de
referência ou facilitar a
estabilização do
paciente para transferência.
A maioria dos ferimentos abdominais por arma de fogo é tratada
por laparotomia exploradora. A incidência de lesão intraperitoneal
significativa aproxima-se de 98% quando há penetração peritoneal.
As facadas no abdômen podem ser tratadas de forma mais seletiva,
mas aproximadamente 30% causam lesão intraperitoneal. Assim,
as indicações para laparotomia em pacientes com feridas
abdominais penetrantes incluem
• Anormalidade hemodinâmica
• Ferimento à bala com trajetória transperitoneal
• Sinais de irritação peritoneal
• Sinais de penetração peritoneal (por exemplo, evisceração)
n VOLTAR AO ÍNDICE
AVALIAÇÃO E GESTÃO 93
Armadilha prevenção
Diagnóstico tardio • As GSW tangenciais podem não ser
de intra-abdominal verdadeiramente tangenciais (por
lesão em um paciente exemplo, penetrar na cavidade peritoneal).
• Feridas penetrantes de alta velocidade podem
com uma tangente
produzir lesões sem penetração
ferimento de bala em
peritoneal, mas por efeito de explosão;
o abdômen
isso é mais comum
com ferimentos explosivos ou militares.
Feridas Toracoabdominais
As opções de avaliação para pacientes sem indicação de
laparotomia imediata, mas com possíveis lesões no diafragma e
estruturas abdominais superiores incluem toracoscopia,
laparoscopia, LPD e TC.
Feridas Abdominais Anteriores: Não Operatórias
Gerenciamento
Aproximadamente 55% a 60% de todos os pacientes com ferimentos
por arma branca que penetram no peritônio anterior apresentam
hipotensão, peritonite ou evisceração do omento ou do intestino
delgado. Esses pacientes necessitam de laparotomia de emergência.
No entanto, o manejo não operatório pode ser considerado em
pacientes hemodinamicamente normais, sem sinais peritoneais ou
evisceração. Opções diagnósticas menos invasivas para esses
pacientes (que podem sentir dor no local do ferimento por arma
branca) incluem exames físicos seriados durante um período de 24
horas (com ou sem exames FAST seriados), DPL, tomografia
computadorizada ou laparoscopia diagnóstica.
Embora um FAST positivo possa ser útil nesta situação, um FAST
negativo não exclui a possibilidade de lesão visceral sem grande
volume de líquido intra-abdominal. Exames físicos seriados exigem
muito trabalho, mas apresentam uma taxa geral de precisão de
94%. A tomografia computadorizada e o LPD podem permitir o
diagnóstico precoce de lesões em pacientes relativamente
assintomáticos. A laparoscopia diagnóstica pode confirmar ou
excluir a penetração peritoneal, mas é menos útil na identificação
de lesões específicas. O cirurgião determina quando DPL e
laparoscopia devem ser usados.
Lesões no flanco e nas costas: não cirúrgicas
Gerenciamento
A espessura dos músculos do flanco e das costas protege as
vísceras subjacentes contra lesões causadas por muitas facadas e
alguns ferimentos por arma de fogo. Para aqueles que
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94 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

não demonstram indicações para laparotomia imediata , opções
diagnósticas menos invasivas incluem exames físicos seriados (com
ou sem exames FAST seriados ), tomografias computadorizadas
com contraste duplo ou triplo e LPD.
Em pacientes com feridas posteriores à linha axilar anterior, o exame
seriado para o desenvolvimento de peritonite é muito preciso na
detecção de lesões retroperitoneais e intraperitoneais.
O DPL também pode ser usado nesses pacientes como um teste
de triagem precoce. Um LPD positivo é uma indicação para uma
laparotomia urgente. No entanto, o DPL pode não detectar lesões
retroperitoneais do cólon.
Indicações para laparotomia

A TC com contraste duplo ou triplo é um estudo
demorado que pode avaliar mais completamente o cólon
retroperitoneal no lado da ferida. A precisão é comparável
à de exames físicos seriados. Entretanto, a TC deve
permitir o diagnóstico mais precoce da lesão quando
realizada de maneira adequada.
Raramente, lesões retroperitoneais podem passar despercebidas
por exames seriados e TC contrastada. O acompanhamento
ambulatorial precoce é obrigatório após o período de observação
hospitalar de 24 horas devido à apresentação sutil de certas lesões
colônicas.
O julgamento cirúrgico é necessário para determinar o momento e a
necessidade da laparotomia ( FIGURA 5-7). As seguintes indicações
são comumente usadas para facilitar o processo de tomada de
decisão a este respeito:
• Trauma abdominal fechado com hipotensão, com FAST
positivo ou evidência clínica de sangramento
intraperitoneal ou sem outra fonte de sangramento
• Hipotensão com ferimento abdominal que penetra na fáscia
anterior

Armadilha prevenção • Ferimentos por arma de fogo que atravessam o peritônio

cavidade

Concussivo e explosivo • Realizar avaliação para • Evisceração

lesões podem causar
lesão intraperitoneal sem
lesão abdominal/pélvica em
• Sangramento do estômago, reto ou
vítimas de concussão e
trato geniturinário após trauma penetrante
trauma por explosão, mesmo quando não

feridas externas estão presentes.

penetração.
• Peritonite

Avaliação com física • Manter um alto índice de • Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
exame físico, ultrassonografia, suspeita de abdominal/

e raios X é compatível lesão pélvica no paciente obeso,

• TC com contraste que demonstra
perdido no obeso independentemente do
mecanismo. ruptura do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da
paciente. A qualidade da
• A tomografia computadorizada pode representar bexiga, lesão do pedículo renal ou lesão grave do
imagem de todas as radiografias é
a melhor modalidade de imagem parênquima visceral após trauma contuso ou penetrante
diminuiu e o DPL é
potencial. •
difícil, se não impossível
Em alguns casos, a operação pode ser
possível, no ED.
necessária para o diagnóstico.

Exploração tardia de • Tudo hemodinamicamente

paciente hemodinamicamente pacientes anormais devem ser

anormal com submetidos à laparotomia.

facada abdominal. • Exames físicos seriados não são uma

opção em pacientes

hemodinamicamente anormais e

naqueles com peritonite ou

evisceração.
• Tomografia computadorizada, DPL e FAST são

não indicado em pacientes

hemodinamicamente anormais ou

com peritonite ou evisceração com

trauma abdominal penetrante.

n FIGURA 5-7 Laparotomia. O julgamento cirúrgico é necessário
para determinar o momento e a necessidade da laparotomia.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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AVALIAÇÃO E GESTÃO 95

• Trauma abdominal contuso ou penetrante
com aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras
vegetais ou bile do LPD, ou aspiração de 10 cc ou mais de
sangue em pacientes hemodinamicamente anormais
Avaliação de outras lesões específicas
Por outro lado, o nível de amilase pode ser elevado
a partir de fontes não pancreáticas. A TC com duplo
contraste pode não identificar trauma pancreático
significativo no período pós-lesão imediato (até 8
horas). Pode ser repetido ou realizada outra imagem
pancreática, se houver suspeita de lesão. A
exploração cirúrgica do pâncreas pode ser justificada
após estudos diagnósticos duvidosos.

O fígado, baço e rim são os órgãos predominantemente Lesões Geniturinárias

envolvidos após trauma contuso, embora a incidência
relativa de perfuração visceral oca e lesões da coluna Contusões, hematomas e equimoses nas costas ou flancos são
lombar aumente com o uso inadequado do cinto de marcadores de potencial lesão renal subjacente e justificam uma
segurança (ver Tabela 5-1). O diagnóstico de lesões avaliação (TC ou PIV) do trato urinário. A hematúria macroscópica
no diafragma, duodeno, pâncreas, sistema é uma indicação para exames de imagem do trato urinário. Hematúria
geniturinário e intestino delgado pode ser difícil. macroscópica e hematúria microscópica em pacientes com episódio
A maioria das lesões penetrantes é diagnosticada na laparotomia. de choque são marcadores de risco aumentado de lesões abdominais
renais.
Uma tomografia computadorizada abdominal com contraste
Lesões do diafragma intravenoso pode documentar a presença e a extensão de uma
lesão renal contusa, que frequentemente pode ser tratada de forma
As rupturas contundentes podem ocorrer em qualquer parte do conservadora. A trombose da artéria renal e a ruptura do pedículo
diafragma, embora o hemidiafragma esquerdo seja mais frequentemente lesado.
renal secundária à desaceleração são lesões raras nas quais a
Uma lesão comum tem 5 a 10 cm de comprimento e envolve o hematúria pode estar ausente, embora o paciente possa apresentar
hemidiafragma posterolateral esquerdo. As anormalidades na dor abdominal intensa. Com qualquer lesão, uma PIV, TC ou
radiografia de tórax inicial incluem elevação ou “embaçamento” do arteriografia renal podem ser úteis no diagnóstico.
hemidiafragma, hemotórax, uma sombra de gás anormal que Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente em
obscurece o hemidiafragma ou um tubo gástrico posicionado no pacientes com lesões uretrais. As rupturas uretrais são divididas
tórax. No entanto, a radiografia torácica inicial pode ser normal numa naquelas acima (posterior) e abaixo (anterior) do diafragma
pequena percentagem de pacientes. urogenital. Uma lesão uretral posterior geralmente está associada a
Suspeite deste diagnóstico para qualquer ferimento penetrante no lesões multissistêmicas e fraturas pélvicas, enquanto uma lesão
toracoabdômen e confirme-o com laparotomia, toracoscopia ou uretral anterior resulta de um impacto straddle e pode ser uma lesão
laparoscopia. isolada.

Lesões Duodenais Lesões de entrada oca

A ruptura duodenal é classicamente encontrada em motoristas
desenfreados envolvidos em colisões frontais de veículos motorizados
e em pacientes que sofrem golpes diretos no abdômen, como no
guidão de uma bicicleta. Um aspirado gástrico com sangue ou ar
retroperitoneal em uma radiografia abdominal ou TC deve levantar
suspeita dessa lesão. Uma série de radiografias gastrointestinais
superiores, TC com duplo contraste ou laparotomia emergente são
indicadas para pacientes de alto risco.
Lesões intestinais contundentes geralmente resultam de
desaceleração súbita com subsequente rompimento próximo a um
ponto fixo de fixação, principalmente se o cinto de segurança do
paciente estiver posicionado incorretamente. Uma equimose linear
transversal na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou
uma fratura por distração lombar (isto é, fratura de Chance) na
radiografia deve alertar os médicos para a possibilidade de lesão
intestinal. Embora alguns pacientes apresentem dor e sensibilidade
abdominal precoces, o diagnóstico de lesões de vísceras ocas pode
ser difícil, uma vez que nem sempre estão associadas a hemorragia.

Lesões pancreáticas

As lesões pancreáticas geralmente resultam de um Lesões em órgãos sólidos

golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas
contra a coluna vertebral. Um nível sérico precoce de Lesões no fígado, baço e rins que resultam em
amilase normal não exclui trauma pancreático grave. choque, anormalidade hemodinâmica ou evidência de

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96 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

hemorragia contínua são indicações para laparotomia urgente. Mecanismo de lesão e classificação
Lesões de órgãos sólidos em pacientes hemodinamicamente
normais podem muitas vezes ser tratadas de forma conservadora. Lesão do anel pélvico pode ocorrer após acidente de veículo
Admitir esses pacientes ao hospital para observação cuidadosa e motorizado, acidente de motocicleta, colisão entre pedestres e
avaliação por um cirurgião é essencial. veículos, lesão por esmagamento direto ou queda. As fraturas
Lesão concomitante de víscera oca ocorre em menos de 5% dos pélvicas são classificadas em quatro tipos, com base nos padrões
pacientes inicialmente diagnosticados com lesões isoladas de de força da lesão: compressão AP, compressão lateral, cisalhamento
órgãos sólidos. vertical e mecanismo combinado ( Figura 5-8).
A lesão por compressão AP é frequentemente associada
a uma colisão frontal de motocicleta ou veículo motorizado.
Armadilha prevenção
Esse mecanismo produz rotação externa da
hemipelve com separação da sínfise púbica e ruptura
Diafragmático perdido • Excluir o diagnóstico de lesão
do complexo ligamentar posterior.
lesão na lesão penetrante do diafragma com
O anel pélvico rompido se alarga, rompendo o plexo venoso posterior
toracoabdominal penetrante laparotomia, toracoscopia ou
e os ramos do sistema arterial ilíaco interno. A hemorragia pode ser
laparoscopia.
grave e potencialmente fatal.

A lesão por compressão lateral, que envolve força direcionada

Lesão intestinal perdida • Avaliações adicionais
lateralmente para a pelve, é o mecanismo mais comum de fratura
(p. ex., exames físicos
pélvica em uma colisão de veículo motorizado. Em contraste com a
seriados, repetição de TC,
compressão AP, a hemipelve gira internamente durante a
repetição de ultrassonografia,
compressão lateral, reduzindo o volume pélvico e reduzindo a
LPD, laparoscopia e laparotomia)
tensão nas estruturas vasculares pélvicas. Esta rotação interna
são frequentemente indicados
pode conduzir o púbis para o sistema geniturinário inferior, podendo
quando a lesão intestinal é
causar lesões na bexiga e/ou uretra. Hemorragia e outras sequelas
uma preocupação clínica.
de lesão por compressão lateral raramente resultam em morte, mas
podem produzir morbidade grave e permanente, e pacientes idosos
podem desenvolver sangramento significativo devido a fraturas
Fraturas Pélvicas e Lesões Associadas pélvicas decorrentes desse mecanismo. Quando isso ocorre, esses
pacientes necessitam de técnicas precoces de controle da
Pacientes com hipotensão e fraturas pélvicas apresentam alta hemorragia , como a angioembolização. Pacientes frágeis e idosos
mortalidade. A tomada de decisão acertada é crucial para o resultado podem sangrar significativamente após pequenos traumas
ideal do paciente. As fraturas pélvicas associadas à hemorragia decorrentes de fraturas por compressão lateral.
geralmente envolvem ruptura do complexo ligamentar ósseo
posterior (isto é, assoalho pélvico sacroilíaco, sacroespinhoso,
sacrotuberoso e fibromuscular), evidenciado por uma fratura sacral, O deslocamento vertical da articulação sacroilíaca também
uma fratura sacroilíaca e/ou luxação da articulação sacroilíaca. pode perturbar a vasculatura ilíaca e causar hemorragia grave.
Neste mecanismo, uma força de cisalhamento de alta energia ocorre
ao longo de um plano vertical através das regiões anterior e posterior.

A B C

n FIGURA 5-8 Fraturas pélvicas. A. Fratura por compressão AP. B. Fratura por compressão lateral. C. Fratura por cisalhamento vertical.

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AVALIAÇÃO E GESTÃO 97

aspectos do anel. Este cisalhamento vertical rompe os
ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal e leva a grande
instabilidade pélvica. Uma queda de uma altura superior a
12 pés geralmente resulta em lesão por cisalhamento vertical.
A mortalidade em pacientes com todos os tipos de fraturas pélvicas
é de aproximadamente uma em seis (variação de 5% a 30%). A
mortalidade aumenta para aproximadamente um em cada quatro
(variação de 10% a 42%) em pacientes com fraturas pélvicas fechadas e hipotensão.
Em pacientes com fraturas pélvicas expostas, a mortalidade
é de aproximadamente 50%. A hemorragia é o principal
fator potencialmente reversível que contribui para a mortalidade. Um lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode produzir
(Ver Apêndice G: Habilidades de Circulação.)
Gerenciamento
O manejo inicial do choque hipovolêmico associado a
uma ruptura pélvica importante requer controle rápido
da hemorragia e reanimação com fluidos. O controle da
hemorragia é obtido através da estabilização mecânica
do anel pélvico e contrapressão externa. Pacientes com
essas lesões podem ser inicialmente avaliados e tratados
em instalações que não dispõem de recursos para tratar
definitivamente a hemorragia associada. Nesses casos, os
membros da equipe de trauma podem utilizar técnicas
simples para estabilizar a pelve antes da transferência do
paciente. Como as lesões pélvicas associadas à hemorragia
grave giram externamente a hemipelve, a rotação interna
dos membros inferiores pode auxiliar no controle da
hemorragia, reduzindo o volume pélvico. Ao aplicar um
suporte diretamente na pélvis do paciente, os médicos
podem imobilizar a pélvis rompida e reduzir ainda mais a potencial hem
fixação temporária suficiente para a pelve instável quando
aplicado ao nível dos trocânteres maiores do fêmur ( Figura
5-9). (Veja também o vídeo Pelvic Binder no aplicativo
móvel MyATLS.) Em casos de lesões por cisalhamento
vertical, a tração longitudinal aplicada através da pele ou do
esqueleto também pode auxiliar no fornecimento de
estabilidade. Isso deve ser feito com a consulta de um ortopedista.
Ligantes pélvicos externos são um procedimento de
emergência temporário . A aplicação adequada é obrigatória e
os pacientes com ligaduras pélvicas requerem monitoramento cuidadoso.
Pastas apertadas ou deixadas na posição por períodos prolongados

A B

C D

n FIGURA 5-9 Estabilização Pélvica. A. Ligante pélvico. B. Estabilização pélvica com lençol. C. Antes da aplicação do ligante pélvico. D.
Após aplicação do ligante pélvico.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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98 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

Armadilha prevenção

Tratamento tardio de • Conseguir o controle precoce

hemorragia pélvica. da hemorragia

aplicando um curativo pélvico,
angioembolização e/
ou medidas operatórias.

Um paciente desenvolve • Monitore cuidadosamente

úlcera de pressão sobre o pacientes com ligantes pélvicos

para ulceração da pele.
trocânter depois que um

ligante pélvico é deixado no lugar para • Desenvolver plano para

24 horas. hemorragia definitiva precoce
ao controle.

Hipotensão inexplicável • Procure cuidadosamente por

em paciente idoso com presença de subcutâneo n FIGURA 5-10 Algoritmo de manejo de fraturas
sangramento. pélvicas e choque hemorrágico.
história de queda.
• Reconhecer que, em pacientes
frágeis, fraturas pélvicas
de mecanismo de
Trabalho em equipe
baixa energia podem causar

sangramento que
requer tratamento e transfusão. • A equipe deve ser capaz de determinar o

prioridades de tratamento e identificar quais dos vários

estudos e intervenções simultâneos precisam ser
períodos de tempo podem causar ruptura da pele e ulceração sobre
realizados. O líder da equipe deve reconhecer a necessidade
proeminências ósseas.
de aplicar uma cinta pélvica e garantir sua colocação correta
O cuidado ideal de pacientes com anomalias hemodinâmicas
enquanto continua a avaliar a resposta do paciente à
relacionadas à fratura pélvica exige um esforço de equipe de cirurgiões
reanimação.
de trauma, cirurgiões ortopédicos e radiologistas intervencionistas ou
cirurgiões vasculares.
A embolização angiográfica é freqüentemente empregada para • Garantir que os membros da equipe trabalhem de forma eficaz
estancar a hemorragia arterial relacionada às fraturas pélvicas. O e rápida para evitar qualquer atraso na transferência de
tamponamento pré- peritoneal é um método alternativo para
um paciente com lesão abdominal para atendimento definitivo.
controlar a hemorragia pélvica quando a angioembolização é
retardada ou indisponível. As técnicas de controle da hemorragia
não são exclusivas e mais de uma técnica pode ser necessária
Resumo do capítulo
para o sucesso do controle da hemorragia. Um cirurgião de trauma
experiente deve construir o plano terapêutico para um paciente com
hemorragia pélvica com base nos recursos disponíveis. 1. As três regiões distintas do abdômen são a cavidade peritoneal,
o espaço retroperitoneal e a cavidade pélvica. A cavidade pélvica
Embora o manejo definitivo de pacientes com contém componentes da cavidade peritoneal e do espaço
choque hemorrágico e fraturas pélvicas varie, um retroperitoneal.
algoritmo de tratamento é mostrado na ( Figura 5-10).
Recursos significativos são necessários para cuidar de pacientes com
fraturas pélvicas graves. A consideração precoce da transferência 2. A consulta precoce com um cirurgião é necessária para um
para um centro de trauma é essencial. Em ambientes com recursos paciente com possíveis lesões intra-abdominais. Uma vez
limitados, a ausência de recursos cirúrgicos e/ou angiográficos para restauradas as funções vitais do paciente , a avaliação e o
pacientes hemodinamicamente anormais com fraturas pélvicas ou manejo variam dependendo do mecanismo da lesão.
pacientes hemodinamicamente normais com lesão significativa de
órgãos sólidos exige a transferência precoce para um centro de
trauma com essas instalações. 3. Pacientes hemodinamicamente anormais com múltiplas lesões
contundentes devem ser rapidamente avaliados

n VOLTAR AO ÍNDICE
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para sangramento intra-abdominal ou contaminação do trato
gastrointestinal realizando um FAST ou DPL.
4. Os pacientes que necessitam de transferência para um nível de
cuidados superior devem ser reconhecidos precocemente e
estabilizados sem a realização de testes diagnósticos não
essenciais.
5. As indicações para tomografia computadorizada em pacientes
hemodinamicamente normais incluem a incapacidade de
avaliar com segurança o abdome com exame físico , bem
como a presença de dor abdominal, sensibilidade abdominal
ou ambos. A decisão de operar é baseada no(s) órgão(s)
específico(s) envolvido(s) e na gravidade da lesão.
6. Todos os pacientes com feridas penetrantes no abdome
e hipotensão, peritonite ou evisceração associadas
necessitam de laparotomia de emergência.
Pacientes com ferimentos por arma de fogo que,
pelo exame físico ou resultados radiográficos de
rotina, obviamente atravessam a cavidade 5. Ballard RB, Rozycki GS, Newman PG, et al. Um algoritmo
peritoneal ou a área visceral/vascular do
retroperitônio também geralmente necessitam de
laparotomia. Pacientes assintomáticos com
facadas abdominais anteriores que penetram na
fáscia ou peritônio na exploração local da ferida 6. Boulanger BR, Milzman D, Mitchell K, et al.. Habitus corporal
requerem avaliação adicional; existem várias alternativas aceitáveis.
7. Pacientes assintomáticos com ferimentos por arma branca no
flanco ou nas costas que não são obviamente superficiais são
avaliados por exames físicos seriados ou TC com contraste.
8. O manejo de traumas contusos e penetrantes no abdômen e
na pelve inclui
• Delinear o mecanismo de lesão • Restabelecer
funções vitais e otimizar a oxigenação e a perfusão tecidual
• Reconhecimento imediato de fontes de hemorragia com
esforços no controle da hemorragia
• Exame físico inicial meticuloso, repetido em intervalos
regulares
• Estabilização pélvica
• Laparotomia
• Embolização angiográfica e pré-
tamponamento peritoneal
• Selecionar manobras diagnósticas especiais conforme
necessário, realizado com perda mínima de tempo
n VOLTAR AO ÍNDICE
BIBLIOGRAFIA 99
• Manter um alto índice de suspeita relacionado a lesões
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100 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico
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6 TRAUMA NA CABEÇA

O objetivo principal do tratamento de pacientes com suspeita de lesão cerebral traumática é prevenir
lesões cerebrais secundárias.
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CAPÍTULO 6 Esboço
Objetivos Pesquisa Secundária

Introdução Procedimentos de diagnóstico

Revisão de anatomia Terapias médicas para lesões cerebrais

• Couro cabeludo
• Fluidos intravenosos
• Crânio • Correção de Anticoagulação
• Meninges • • Hiperventilação • Manitol
Cérebro

• Sistema Ventricular • Solução salina hipertônica

• Compartimentos intracranianos • Barbitúricos •
Anticonvulsivantes
Revisão de Fisiologia

• Pressão intracraniana Manejo Cirúrgico

• Doutrina Monro-Kellie • Feridas no couro

• Fluxo Sanguíneo Cerebral cabeludo • Fraturas de crânio
deprimidas • Lesões de massa
Classificações de lesões na cabeça
intracraniana • Lesões cerebrais penetrantes
• Gravidade da Lesão
Prognóstico
• Morfologia

Diretrizes de tratamento baseadas em evidências Morte cerebral

• Tratamento de lesão cerebral leve (pontuação GCS 13–

Trabalho em equipe
15) • Tratamento de lesão cerebral moderada (pontuação GCS
9–12) • Tratamento de lesão cerebral grave (pontuação GCS 3–8)
Resumo do capítulo
Pesquisa Primária e Reanimação
Bibliografia
• Vias Aéreas e Respiração •
Circulação

• Exame Neurológico •
Anestésicos, Analgésicos e Sedativos

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de 3. Descreva os componentes de uma abordagem neurológica focada
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de: exame.

1. Descrever a anatomia intracraniana básica e o
princípios fisiológicos da pressão intracraniana, a Doutrina
Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
2. Descrever o exame primário e a reanimação de pacientes com
lesões na cabeça e no cérebro.
4. Explique o papel da reanimação adequada na limitação da lesão
cerebral secundária.
5. Identifique as considerações para transferência de pacientes,
admissão, consulta e alta de pacientes com traumatismo
cranioencefálico.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 103
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104 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano

dentro de uma determinada comunidade. Para instalações sem

Lesõestipos de trauma
na cabeça encontrados
estão entre asem emergência
mais comuns cobertura neurocirúrgica, garantir que existam acordos de
departamentos (ED). Muitos pacientes com lesões transferência pré-estabelecidos com instalações de cuidados de
cerebrais graves morrem antes de chegar ao hospital; na verdade, nível superior . Consulte um neurocirurgião no início do tratamento.
quase 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas a traumas n O QUADRO 6-1 lista informações importantes a serem
envolvem lesões cerebrais. Aproximadamente 75% dos pacientes comunicadas ao consultar um neurocirurgião sobre um paciente
com lesões cerebrais que recebem atendimento médico podem ser com TCE.
categorizados como portadores de lesões leves, 15% como
moderadas e 10% como graves. Os dados mais recentes dos
Estados Unidos estimam que 1.700.000 lesões cerebrais traumáticas Revisão de anatomia
(TCEs) ocorrem anualmente, incluindo 275.000 hospitalizações e
52.000 mortes.
Os sobreviventes de TCE muitas vezes ficam com deficiências Uma revisão da anatomia craniana inclui couro cabeludo, crânio,
neuropsicológicas que resultam em incapacidades que afetam o meninges, cérebro, sistema ventricular e compartimentos
trabalho e a atividade social. Todos os anos, cerca de 80.000 a intracranianos ( Figura 6-1).
90.000 pessoas nos Estados Unidos sofrem incapacidade de longo
prazo devido a lesões cerebrais. Num país europeu médio
Couro cabeludo
(Dinamarca), aproximadamente 300 indivíduos por milhão de
habitantes sofrem anualmente ferimentos moderados a graves na
cabeça, e mais de um terço destes indivíduos necessitam de Devido ao generoso suprimento sanguíneo do couro cabeludo, as
reabilitação de lesões cerebrais. Tendo em conta estas estatísticas, lacerações do couro cabeludo podem resultar em grande perda de
é claro que mesmo uma pequena redução na mortalidade e sangue, choque hemorrágico e até morte. Os pacientes sujeitos a
morbilidade resultante de lesões cerebrais pode ter um impacto longos tempos de transporte correm um risco particular destas
importante na saúde pública. complicações.
O principal objetivo do tratamento de pacientes com suspeita de
TCE é prevenir lesões cerebrais secundárias. As formas mais
importantes de limitar o dano cerebral secundário e, assim, melhorar
Crânio
o resultado do paciente são garantir a oxigenação adequada e
manter a pressão arterial em um nível que seja suficiente para A base do crânio é irregular e sua superfície pode contribuir para
perfundir o cérebro. Após o manejo dos ABCDEs, os pacientes que, lesões à medida que o cérebro se move dentro do crânio durante a
pelo exame clínico, forem determinados como portadores de aceleração e desaceleração que ocorre durante o evento traumático.
traumatismo cranioencefálico e necessitarem de cuidados em um A fossa anterior abriga os lobos frontais, a fossa média abriga os
centro de trauma devem ser transferidos sem demora. Se existirem lobos temporais e a fossa posterior contém a parte inferior do tronco
capacidades neurocirúrgicas, é fundamental identificar qualquer cerebral e o cerebelo.
lesão de massa que exija evacuação cirúrgica, e este objetivo é
melhor alcançado através da obtenção rápida de uma tomografia
computadorizada (TC) da cabeça. A tomografia computadorizada
não deve atrasar a transferência do paciente para um centro de
Meninges
trauma que seja capaz de intervenção neurocirúrgica imediata e
As meninges cobrem o cérebro e consistem em
definitiva.
três camadas: a dura-máter, a aracnóide e a pia-
A triagem para um paciente com lesão cerebral depende da
máter ( Figura 6-2). A dura-máter é resistente,
gravidade da lesão e de quais instalações estão disponíveis

quadro 6-1 consulta neurocirúrgica para pacientes com TCE

Ao consultar um neurocirurgião sobre um paciente com TCE, comunique as seguintes informações:

• Idade do • Presença de quaisquer déficits neurológicos focais

paciente • Mecanismo e tempo da lesão • Presença de suspeita de estado neuromuscular anormal
• Estado respiratório e cardiovascular do paciente • Presença e tipo de lesões associadas
(particularmente pressão arterial e saturação de oxigênio) • Resultados de estudos diagnósticos, especialmente tomografia computadorizada

• Resultados do exame neurológico, incluindo o (se disponível)

Pontuação GCS (particularmente a resposta motora), tamanho da pupila, • Tratamento de hipotensão ou hipóxia
e reação à luz • Uso de anticoagulantes

n VOLTAR AO ÍNDICE
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REVISÃO DE ANATOMIA 105

Subaracnóide Plexo Seio

espaço Terceiro ventrículo
coróide sagital superior

Vilo aracnóide

Seio reto

Cerebelo
Mesencéfalo
Subaracnóide
Aqueduto espaço
cerebral

Quarto ventrículo

Plexo coróide Canal central da

medula
Medula espinhal

n FIGURA 6-1 VisãoManual

geral da anatomia
do curso craniana.
de suporte As setas
avançado representam
de vida em a produção, circulação e reabsorção do líquido cefalorraquidiano.
trauma para médicos, 9e American
College of Surgeons Figura # 06.01
Dragonfly Media
Group 23/11/2011

n FIGURA 6-2 As três camadas das meninges são a dura-máter, a aracnóide e a pia-máter.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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106 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
membrana fibrosa que adere firmemente à superfície interna do
crânio. Em locais específicos, a dura-máter se divide em duas
“folhas” que envolvem os grandes seios venosos, que fornecem a
principal drenagem venosa do cérebro. O seio sagital superior da
linha média drena para os seios transverso bilateral e sigmóide,
que geralmente são maiores no lado direito.
A laceração desses seios venosos pode resultar em hemorragia
maciça.
As artérias meníngeas ficam entre a dura-máter e a superfície
interna do crânio no espaço epidural.
Fraturas cranianas sobrejacentes podem lacerar essas artérias e
causar hematoma epidural. O vaso meníngeo mais comumente
lesado é a artéria meníngea média, localizada sobre a fossa
temporal. Um hematoma em expansão devido a lesão arterial neste
local pode levar à rápida deterioração e morte.
Os hematomas epidurais também podem resultar de lesões nos
seios durais e de fraturas do crânio, que tendem a se expandir
lentamente e a exercer menos pressão sobre o cérebro subjacente.
Contudo, a maioria dos hematomas epidurais constituem emergências
potencialmente fatais que devem ser avaliadas por um neurocirurgião
o mais rápido possível.
Abaixo da dura-máter há uma segunda camada meníngea: a fina
e transparente matéria aracnóide. Como a dura-máter não está
ligada à membrana aracnóide subjacente, existe um espaço
potencial entre essas camadas (o espaço subdural), no qual pode
ocorrer hemorragia. Na lesão cerebral, as veias em ponte que
viajam da superfície do cérebro para os seios venosos dentro da
dura-máter podem romper, levando à formação de um hematoma
subdural.
A terceira camada, a pia-máter, está firmemente fixada à
superfície do cérebro. O líquido cefalorraquidiano (LCR) preenche
o espaço entre a aracnóide estanque e a pia-máter (espaço
subaracnóideo), amortecendo o cérebro e a medula espinhal. A
hemorragia neste espaço cheio de líquido (hemorragia
subaracnóidea) frequentemente acompanha contusão cerebral e
lesões nos principais vasos sanguíneos na base do cérebro.
Cérebro
O cérebro consiste no cérebro, tronco cerebral e cerebelo. O cérebro
é composto pelos hemisférios direito e esquerdo, que são separados
pela foice do cérebro. O hemisfério esquerdo contém os centros de
linguagem em praticamente todas as pessoas destras e em mais de
85% das pessoas canhotas. O lobo frontal controla a função
executiva, as emoções, a função motora e, no lado dominante, a
expressão da fala ( áreas motoras da fala). O lobo parietal dirige a
função sensorial
n VOLTAR AO ÍNDICE
e orientação espacial, o lobo temporal regula certas funções da
memória e o lobo occipital é responsável pela visão.
O tronco cerebral é composto pelo mesencéfalo, ponte e medula.
O mesencéfalo e a ponte superior contêm o sistema de ativação
reticular, responsável pelo estado de alerta. Os centros
cardiorrespiratórios vitais residem na medula, que se estende para
baixo para se conectar com a medula espinhal. Mesmo pequenas
lesões no tronco cerebral podem estar associadas a déficits
neurológicos graves.
O cerebelo, responsável principalmente pela coordenação e
equilíbrio, projeta-se posteriormente na fossa posterior e se conecta
à medula espinhal, tronco cerebral e hemisférios cerebrais.
Sistema Ventricular
Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos cheios de
LCR dentro do cérebro. O LCR é constantemente produzido nos
ventrículos e absorvido pela superfície do cérebro. A presença de
sangue no LCR pode prejudicar sua reabsorção, resultando em
aumento da pressão intracraniana. Edema e lesões de massa (p.
ex., hematomas) podem causar apagamento ou deslocamento dos
ventrículos normalmente simétricos, que podem ser facilmente
identificados em tomografias computadorizadas (TC) do cérebro.
Compartimentos Intracranianos
Partições meníngeas resistentes separam o cérebro em regiões. O
tentório do cerebelo divide a cavidade intracraniana nos
compartimentos supratentorial e infratentorial. O mesencéfalo passa
por uma abertura chamada hiato ou entalhe tentorial. O nervo
oculomotor (nervo craniano III) corre ao longo da borda do tentório
e pode ser comprimido contra ele durante a hérnia do lobo temporal.
As fibras parassimpáticas que contraem as pupilas ficam na
superfície do terceiro nervo craniano; a compressão dessas fibras
superficiais durante a hérnia causa dilatação pupilar devido à
atividade simpática sem oposição, muitas vezes chamada de pupila
“estufada” ( Figura 6-3).
A parte do cérebro que geralmente hernia através da incisura
tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus
( Figura 6-4). A hérnia uncal também causa compressão do trato
corticoespinhal (piramidal) no mesencéfalo. O trato motor cruza para
o lado oposto no forame magno, de modo que a compressão no
nível do mesencéfalo resulta em fraqueza do lado oposto do corpo
( hemiparesia contralateral). Dilatação pupilar ipsilateral
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REVISÃO DE FISIOLOGIA 107

Pressão intracraniana

A elevação da pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a

n FIGURA 6-3 Alunos desiguais: a esquerda é maior que a direita.
perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A PIC
normal para pacientes em repouso é de aproximadamente
10 mm Hg. Pressões superiores a 22 mm Hg, especialmente
se mantidas e refratárias ao tratamento, estão associadas
a resultados desfavoráveis.

Doutrina Monro-Kellie

A Doutrina Monro-Kellie é um conceito simples, mas vital, que

explica a dinâmica do ICP. A doutrina afirma que o volume total do
conteúdo intracraniano deve permanecer constante, pois o crânio é
um recipiente rígido incapaz de se expandir. Quando o volume
intracraniano normal é excedido, a PIC aumenta. O sangue venoso
e o LCR podem ser comprimidos para fora do recipiente,
proporcionando um certo grau de amortecimento da pressão (N
FIGURA 6-5
e n FIGURA 6-6). Assim, logo após a lesão, uma massa como um
coágulo sanguíneo pode aumentar enquanto a PIC permanece
normal. No entanto, uma vez atingido o limite de deslocamento do
LCR e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente.

n FIGURA 6-4 Hérnia lateral (Uncal). Uma lesão da artéria meníngea média
secundária a uma fratura do osso temporal pode causar hematoma epidural Fluxo Sanguíneo Cerebral
temporal. O uncus comprime o Suporte Avançado de Vida em Trauma para Médicos
troncodocerebral
Curso dosuperior,
Aluno, envolvendo
9e o sistema reticular (diminuição da GCS), Manual
Colégio Americano de Cirurgiões
O TCE grave o suficiente para causar coma pode reduzir
o nervo oculomotor (alterações pupilares) e o nervo corticoespinhal Figura# 06.04
significativamente o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) durante as
trato no mesencéfalo
Grupo (hemiparesia contralateral).
de mídia Dragonfly
12/02/2011 primeiras horas após a lesão. O FSC geralmente aumenta nos
próximos 2 a 3 dias, mas para pacientes que permanecem em coma,
O íon associado à hemiparesia contralateral é o sinal clássico de
hérnia uncal. Raramente, a lesão em massa empurra o lado oposto
do mesencéfalo contra a borda tentorial, resultando em hemiparesia
e dilatação da pupila no mesmo lado do hematoma.

Revisão de Fisiologia

Os conceitos fisiológicos relacionados ao traumatismo craniano

incluem pressão intracraniana, a Doutrina Monro-Kellie e fluxo
sanguíneo cerebral.

n FIGURA 6-5 Curva Volume-Pressão. O conteúdo intracraniano inicialmente

pode compensar uma nova massa intracraniana, como um hematoma subdural

ou epidural. Uma vez que o volume desta massa atinge um limiar crítico, ocorre
frequentemente um rápido aumento da PIC, o que pode levar à redução ou
cessação do fluxo sanguíneo cerebral.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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108 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano

n FIGURA 6-6 A Doutrina Monro-Kellie Relativa à Compensação Intracraniana para Massa em Expansão. O volume total do conteúdo
intracraniano permanece constante. Se a adição de uma massa como um hematoma comprimir um volume igual de LCR e sangue venoso, a PIC
permanece normal. Entretanto, quando esse mecanismo compensatório se esgota, a PIC aumenta exponencialmente, mesmo com um pequeno
aumento adicional no volume do hematoma. (Adaptado com permissão de Narayan RK: Head Injury. In: Grossman RG, Hamilton WJ eds., Principles of Neurosurgery.
Nova York, NY: Raven Press, 1991.)

permanece abaixo do normal por dias ou semanas após a lesão.
Há evidências crescentes de que baixos níveis de FSC não atendem
às demandas metabólicas do cérebro logo após a lesão. A isquemia
cerebral regional, até mesmo global, é comum após traumatismo
cranioencefálico grave, por razões conhecidas e indeterminadas.
A vasculatura cerebral pré-capilar normalmente pode contrair ou
dilatar reflexivamente em resposta a alterações na pressão arterial
média (PAM). Para fins clínicos, a pressão de perfusão cerebral
(PPC) é definida como a pressão arterial média menos a pressão
intracraniana (PPC = PAM – PIC). Uma PAM de 50 a 150 mm Hg é
“autoregulada” para manter um FSC (autoregulação de pressão)
constante. O TCE grave pode interromper a autorregulação da
pressão a tal ponto que o cérebro não consegue compensar
adequadamente
mudanças no PCP. Nesta situação, se a PAM estiver muito baixa,
resulta em isquemia e infarto. Se a PAM estiver muito alta, ocorre
inchaço cerebral acentuado com PIC elevada.
Os vasos sanguíneos cerebrais também se contraem ou dilatam
em resposta a alterações na pressão parcial do oxigênio (PaO2 ) e
na pressão parcial do dióxido de carbono (PaCO2) no sangue
(regulação química). Portanto, lesão secundária pode ocorrer por
hipotensão, hipóxia, hipercapnia e hipocapnia iatrogênica.
Faça todos os esforços para melhorar a perfusão cerebral e o
fluxo sanguíneo, reduzindo a PIC elevada, mantendo o volume
intravascular e a PAM normais e restaurando a oxigenação e a
ventilação normais. Hematomas e outras lesões que aumentam o
volume intracraniano devem ser evacuados precocemente.
Manutenção

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CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES NA CABEÇA 109

uma PPC normal pode ajudar a melhorar o FSC; no assimetria superior/inferior, certifique-se de usar a melhor resposta
entanto, o CPP não equivale nem garante um FSC adequado.motora para calcular a pontuação, porque é o preditor de resultado
Uma vez esgotados os mecanismos compensatórios e a PIC mais confiável. Contudo, as respostas reais em ambos os lados do
aumenta exponencialmente, a perfusão cerebral fica comprometida. corpo, rosto, braço e perna ainda devem ser registradas.

Classificação de ferimentos na cabeça Morfologia

O traumatismo cranioencefálico pode incluir fraturas de crânio e

lesões intracranianas, como contusões, hematomas, lesões difusas
Lesões na cabeça são classificadas de várias maneiras. Para fins práticos, a e inchaço resultante (edema/hiperemia).
gravidade da lesão e a morfologia são utilizadas como classificações neste
capítulo (n TABELA 6-1).
(Veja também Classificações de Lesão Cerebral no MyATLS Fraturas de Crânio
aplicativo móvel.)
As fraturas do crânio podem ocorrer na abóbada craniana ou na base do crânio.

Eles podem ser lineares ou estrelados, bem como abertos ou fechados.

Gravidade da Lesão
A pontuação da Escala de Coma de Glasgow (ECG) é usada como
uma medida clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral
( TABELA 6-2). (Veja também a ferramenta Escala de Coma de
Glasgow em Aplicativo móvel MyATLS.) Uma pontuação na ECG de
8 ou menos tornou- se a definição geralmente aceita de coma ou
lesão cerebral grave. Pacientes com lesão cerebral que apresentam
uma pontuação na ECG de 9 a 12 são classificados como tendo
“lesão moderada” e indivíduos com uma pontuação na ECG de 13
a 15 são designados como tendo “lesão leve”. Na avaliação do
escore da ECG, quando há presença de direita/esquerda ou
As fraturas da base do crânio geralmente requerem
tomografia computadorizada com configurações de janela
óssea para identificação. Os sinais clínicos de fratura da
base do crânio incluem equimose periorbital (olhos de
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle),
vazamento de LCR pelo nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia)
e disfunção dos nervos cranianos VII e VIII (paralisia facial
e perda auditiva). ), que pode ocorrer imediatamente ou
alguns dias após a lesão inicial. A presença desses sinais
deve aumentar o índice de suspeita e ajudar a identificar
fraturas da base do crânio. Algumas fraturas atravessam os
canais carotídeos e podem danificar as artérias carótidas (dissecção, ps

tabela 6-1 classificações de traumatismo cranioencefálico

Gravidade • Leve • Pontuação GCS 13–15

• Moderado • Pontuação GCS 9–12
• Forte • Pontuação GCS 3–8

Morfologia • Fraturas de crânio • Cofre • Linear vs. estrelado

• Deprimido/não deprimido

• Basilar • Com/sem vazamento de LCR

• Com/sem paralisia do sétimo nervo

• Lesões intracranianas • Focal • Peridural

• Subdural
• Intracerebral

• Difuso • Concussão
• Múltiplas contusões
• Lesão hipóxica/isquêmica
• Lesão axonal

Fonte: Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK. Manejo do pronto-socorro do paciente com traumatismo cranioencefálico. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock
JT, eds. Neurotrauma. Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.

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110 CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano

tabela 6-2 escala de coma de Glasgow (GCS)

ESCALA ORIGINAL ESCALA REVISADA PONTUAÇÃO

Abertura dos Olhos (E) Abertura dos Olhos (E)

Espontâneo Espontâneo 4
Para falar Para soar 3
Para dor Pressionar 2
Nenhum Nenhum 1

Não testável NT

Resposta Verbal (V) Resposta Verbal (V)

Orientado Orientado 5
Conversa confusa Confuso 4
Palavras inadequadas Palavras 3
Sons incompreensíveis Sons 2
Nenhum Nenhum 1

Não testável NT

Melhor Resposta Motora (M) Melhor Resposta Motora (M)

Obedece comandos Obedece comandos 6
Localiza a dor Localização 5
Retirada de flexão à dor Flexão normal 4
Flexão anormal (decorticada) Flexão anormal 3
Extensão (descerebrar) Extensão 2

Nenhum (flácido) Nenhum 1

Não testável NT

Pontuação ECG = (E[4] + V[5] + M[6]) = Melhor pontuação possível 15; pior pontuação possível 3.
*Se uma área não puder ser avaliada, nenhuma pontuação numérica será dada para essa região e ela será considerada “não testável”. Fonte: www.glasgowcomascale.org

trombose). Nesses casos, os médicos devem considerar a
realização de uma arteriografia cerebral (angiografia por TC [TC-A]
ou angiografia convencional).
As fraturas expostas ou expostas do crânio fornecem comunicação
direta entre a laceração do couro cabeludo e a superfície cerebral
quando a dura-máter é rompida. Não subestime a importância de
uma fratura craniana, porque é necessária uma força considerável
para fraturar o crânio. Uma fratura de abóbada linear em pacientes
conscientes aumenta a probabilidade de hematoma intracraniano
em aproximadamente 400 vezes.
Lesões intracranianas
As lesões intracranianas são classificadas como difusas ou focais,
embora estas duas formas coexistam frequentemente.
lesões. Com uma concussão, o paciente apresenta um distúrbio
neurológico transitório e não focal que geralmente inclui perda de
consciência. Lesões difusas graves geralmente resultam de um
insulto hipóxico e isquêmico ao cérebro devido a choque prolongado
ou apneia que ocorre imediatamente após o trauma. Nesses casos,
a TC pode inicialmente parecer normal ou o cérebro pode parecer
difusamente inchado e a distinção normal entre cinza e branco
está ausente. Outro padrão difuso, frequentemente observado em
lesões por impacto ou desaceleração em alta velocidade, pode
produzir múltiplas hemorragias pontilhadas em todos os hemisférios
cerebrais.
Estas “lesões por cisalhamento”, frequentemente observadas na
fronteira entre a substância cinzenta e a substância branca, são
referidas como lesão axonal difusa (DAI) e definem uma síndrome
clínica de lesão cerebral grave com resultados variáveis, mas
muitas vezes desfavoráveis.

Lesões cerebrais focais

Lesões cerebrais difusas
As lesões focais incluem hematomas epidurais, hematomas
As lesões cerebrais difusas variam desde concussões leves, nas subdurais, contusões e hematomas intracerebrais ( Figura 6-7).
quais a TC da cabeça é normal, até lesões hipóxicas e isquêmicas graves.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 111

mais grave do que aquela associada a hematomas epidurais devido

à presença de lesão parenquimatosa concomitante.

Contusões e hematomas intracerebrais

As contusões cerebrais são bastante comuns; eles ocorrem em

A B
aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com lesões cerebrais
graves. A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal,
embora possam ocorrer em qualquer parte do cérebro. Em um
período de horas ou dias, as contusões podem evoluir para um
hematoma intracerebral ou uma contusão coalescente com efeito
de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. Essa
condição ocorre em até 20% dos pacientes que apresentam
contusões na tomografia computadorizada inicial da cabeça. Por
esse motivo, os pacientes com contusões geralmente são submetidos
a repetidas tomografias computadorizadas para avaliar alterações
no padrão da lesão dentro de 24 horas após a varredura inicial.

C D
Diretrizes baseadas em evidências estão disponíveis para o
n FIGURA 6-7 Tomografias computadorizadas de hematomas
intracranianos. A. Hematoma epidural. B. Hematoma subdural. C. Contusões bilaterais com

hemorragia. D. Hemorragia intraparenquimatosa direita com desvio da linha Diretrizes de tratamento baseado em
média da direita para a esquerda e hemorragias biventriculares associadas.
evidências
Hematomas Epidurais
tratamento do TCE. A 4ª edição das Diretrizes da Brain Trauma
Os hematomas epidurais são relativamente incomuns, ocorrendo Foundation para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas
em cerca de 0,5% dos pacientes com lesões cerebrais e em 9% dos graves foi publicada eletronicamente em setembro de 2016, e a
pacientes com TCE que estão em coma. Esses hematomas sinopse impressa foi publicada no Journal of Neurosurgery em
geralmente adquirem formato biconvexo ou lenticular à medida que janeiro de 2017. As novas diretrizes são diferentes em muitos
empurram a dura-máter aderente para longe da tábua interna do aspectos. das antigas diretrizes. Os novos níveis de evidência são
crânio. Eles estão mais frequentemente localizados nas regiões rotulados da qualidade mais alta para a mais baixa: níveis I, IIA, IIB
temporal ou temporoparietal e geralmente resultam de uma ruptura e III.
da artéria meníngea média devido a uma fratura. Esses coágulos
são classicamente de origem arterial; no entanto, também podem As primeiras diretrizes abordando o TCE, Diretrizes para o
resultar da ruptura de um seio venoso importante ou de sangramento Tratamento de Lesão Cerebral Traumática Grave, foram publicadas
de uma fratura craniana. pela Brain Trauma Foundation em 1995, revisadas em 2000 e
A apresentação clássica de um hematoma epidural é com um atualizadas mais recentemente em 2016.
intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração Desde então, revisões adicionais baseadas em evidências foram
neurológica. publicadas sobre o manejo pré-hospitalar do TCE; TCE grave em
lactentes, crianças e adolescentes; indicadores prognósticos
precoces em TCE grave; e traumatismo cranioencefálico relacionado
Hematomas Subdurais ao combate. As diretrizes da Brain Trauma Foundation TBI ,
mencionadas neste capítulo, podem ser baixadas do site da
Os hematomas subdurais são mais comuns que os hematomas fundação: http://www.
epidurais, ocorrendo em aproximadamente 30% dos pacientes braintrauma.org. Além disso, o Programa de Melhoria da
com lesões cerebrais graves. Freqüentemente, eles se Qualidade do Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões
desenvolvem a partir do rompimento de pequenos vasos (TQIP) publicou uma diretriz para o manejo do TCE em 2015.
sanguíneos superficiais ou de pontes do córtex cerebral. Em (Consulte Melhores Práticas ACS TQIP no Tratamento de Lesão
contraste com a forma lenticular de um hematoma epidural na Cerebral Traumática.)
tomografia computadorizada, os hematomas subdurais muitas Mesmo pacientes com TCE aparentemente devastador na
vezes parecem estar em conformidade com os contornos do apresentação podem obter recuperação neurológica
cérebro. O dano subjacente a um hematoma subdural agudo é tipicamente muito. Gestão vigorosa e melhoria
significativa

n VOLTAR AO ÍNDICE
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112 CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano

A compreensão da fisiopatologia do traumatismo cranioencefálico
grave, especialmente o papel da hipotensão, hipóxia e perfusão
cerebral, afetou significativamente os resultados dos pacientes. n
A TABELA 6-3 é uma visão geral do gerenciamento do TBI.
Tratamento de lesão cerebral leve
(Pontuação GCS 13–15)
Lesão cerebral traumática leve é definida por uma pontuação na
ECG pós-ressuscitação entre 13 e 15. Muitas vezes, esses pacientes
sofreram uma concussão, que é
uma perda transitória da função neurológica após um ferimento na
cabeça. Um paciente com lesão cerebral leve, consciente e falante,
pode relatar uma história de desorientação, amnésia ou perda
transitória de consciência. A história de uma breve perda de
consciência pode ser difícil de confirmar, e o quadro clínico é
frequentemente confundido por álcool ou outras substâncias
intoxicantes. Nunca atribua alterações no estado mental a fatores
de confusão até que a lesão cerebral possa ser definitivamente
excluída. O manejo de pacientes com lesão cerebral leve é descrito
na ( Figura 6-8). (Veja também Tratamento de Lesão Cerebral Leve
algoritmo no aplicativo móvel MyATLS.)

tabela 6-3 visão geral do manejo de lesão cerebral traumática

Todos os pacientes: Realize ABCDEs com atenção especial à hipóxia e hipotensão.

9–12 3–8
13–15 MODERADO FORTE
GCS TRAUMÁTICO LEVE TRAUMÁTICO TRAUMÁTICO
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL

Inicial História AMPLA e exame neurológico: Neurocirurgia Neurocirurgia urgente

Gerenciamento pergunte particularmente sobre o uso de anticoagulantes avaliação ou transferência consulta ou

obrigatório transferência necessária

Pode receber alta se for admitido Admitir para *Pesquisa primária e *Pesquisa primária e
critérios de missão não atendidos indicações abaixo: ressuscitação ressuscitação

Determinar mec- Não há TC disponível, *Intubação e

*Organizar para
anismo, tempo de TC anormal, crânio transferência para definitivo ventilação para vias aéreas
lesão, ECG inicial, fratura, vazamento de LCR
neurocirúrgico proteção
confusão, amnésico avaliação e
intervalo, convulsão, Neurológico focal gerenciamento * Tratar hipotensão, hipotensão
gravidade da dor de cabeça, déficit
pomélia e hipóxia
etc.
*Foco neurológico
O GCS não exame *Foco neurológico
*Pesquisa secundária voltar para 15 dentro exame

incluindo focada 2 horas

*Pesquisa secundária
exame neurológico e história AMPLE *Pesquisa secundária e

História AMPLA

Diagnóstico *Tomografia computadorizada como TC não disponível, *TC em todos os casos *TC em todos os casos

determinado pela cabeça TC anormal, crânio

Regras CT (Tabela 6-3) fratura *Avalie cuidadosamente *Avalie cuidadosamente

outras lesões outras lesões

*Sangue/Urina EtOH Intoxicação

e toxicologia significativa (admitir ou *Tipo e correspondência cruzada, *Tipo e correspondência cruzada,

telas observar) estudos de coagulação estudos de coagulação

a Os itens marcados com um asterisco (*) indicam a ação necessária.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 113

tabela 6-3 visão geral do manejo de lesão cerebral traumática (continuação)

Todos os pacientes: Realize ABCDEs com atenção especial à hipóxia e hipotensão.

9–12 3–8
13–15 MODERADO FORTE
GCS TRAUMÁTICO LEVE TRAUMÁTICO TRAUMÁTICO
CLASSIFICAÇÃO LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL

Secundário *Exame serial- *Executar série *Exames seriados * Neurológica serial frequente

Gerenciamento inações até exames exames com GCS

GCS é 15 e *Considerar

paciente não tem *Fazer acompanhamento TC de acompanhamento em *PaCO2 35-40 mm Hg

perseverança ou Tomografia computadorizada se primeiro for 12–18 horas

déficit de memória anormal ou GCS *Manitol, hiperventi-

permanece menos de 15 lação, não menos que 25 mm Hg
*Descosindere para deterioração

indicação para tomografia computadorizada

*Repetir TC

(Tabela 6-4) (ou transferência) *PaCO2 não inferior a 25 mm

se o estado neurológico Hg, exceto com sinais de

deteriora hérnia cerebral. Evitar

hiperventilação nos primeiros 24

horas após a lesão, quando o fluxo

sanguíneo cerebral pode ser criticamente

reduzido. Quando hiperventilação

utiliza-se SjO2 (saturações venosas

jugulares de oxigênio) ou

PbTO2 ( pressão parcial de O2 no

tecido cerebral ), as medições são

recomendado para monitorar

fornecimento de oxigênio.

*Abordar lesões intracranianas

adequadamente

Disposição *Casa se paciente Obtenha neuro- *Repetir TC *Transfira o mais rápido possível
não atende avaliação cirúrgica se imediatamente para para atendimento neurocirúrgico definitivo
critérios para tomografia computadorizada ou neurológica
deterioração

admissão exame é anormal e gerenciar como

ou status do paciente em cérebro grave

*Descarga com deteriora ferida

Ferimento na cabeça

Folha de advertência *Arranjo *Transferir para

e acompanhamento para medicina centro de trauma

arranjado acompanhamento e

neuropsicológico
avaliação como

necessário (pode ser

feito em ambulatório)

a Os itens marcados com um asterisco (*) indicam a ação necessária.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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114 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano

n FIGURA 6-8 Algoritmo para Tratamento de Lesão Cerebral Leve. (Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK, Emergency
room management of the head-injury patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)

n VOLTAR AO ÍNDICE
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DIRETRIZES DE TRATAMENTO BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 115

Armadilha Prevenção tabela 6-4 indicações para TC

Paciente sofre
segundo TBI logo depois
tratamento inicial
lesão cerebral leve.
• Mesmo quando um paciente parece
neurologicamente normal,
avise-o para evitar
atividades que potencialmente podem
levar a uma lesão cerebral
secundária (por exemplo, exercícios
vigorosos, esportes de contato e
varredura em pacientes com TBI leve
A TC de crânio é necessária para pacientes com suspeita de trauma
cerebral leve (isto é, perda de consciência testemunhada, amnésia
definitiva ou desorientação testemunhada em um paciente com pontuação
na ECG de 13 a 15) e qualquer um dos seguintes fatores:
Alto risco para intervenção neurocirúrgica: Risco moderado para o cérebro

outras atividades que reproduzam lesão na TC:

ou causem sintomas). • Pontuação GCS inferior a 15 • Perda de consciência

• A reavaliação no acompanhamento 2 horas após a lesão (mais de 5 minutos)

ambulatorial determinará o • Suspeita de abertura • Amnésia antes do impacto (mais
momento do retorno às atividades plenas ou crânio deprimido de 30 minutos)
ou a necessidade de encaminhamento fratura • Mecanismo perigoso (por
para serviços de reabilitação/cognitivos. • Qualquer sinal de fratura exemplo, pedestre atropelado
da base do crânio (por por veículo motorizado,
exemplo, hemotímpano, ocupante ejetado do veículo
olhos de guaxinim, LCR motorizado, queda de

A maioria dos pacientes com lesão cerebral leve recupera sem otorréia ou rinorréia, altura superior a 3 pés ou cinco

intercorrências. Aproximadamente 3% deterioram-se Sinal de batalha) escadas)

inesperadamente, resultando potencialmente em disfunção • Vômito (mais de dois

neurológica grave, a menos que o declínio do estado mental seja episódios)

detectado precocemente. • Idade superior a 65 anos

A pesquisa secundária é particularmente importante na avaliação • Uso de anticoagulantes*

de pacientes com TCE leve. Observe o mecanismo da lesão e

preste atenção especial a qualquer perda de consciência, incluindo
o período de tempo em que o paciente não respondeu, qualquer
atividade convulsiva e o subsequente nível de alerta. Determine a
duração da amnésia para eventos antes (retrógrado ) e depois
(anterógrado) do incidente traumático.
O exame seriado e a documentação da pontuação da ECG são
importantes em todos os pacientes. A tomografia computadorizada é o
método de imagem preferido, embora a obtenção da tomografia
computadorizada não deva atrasar a transferência do paciente que
necessita dela.
Obtenha uma tomografia computadorizada em todos os pacientes
com suspeita de lesão cerebral que tenham suspeita clínica de fratura
exposta do crânio, qualquer sinal de fratura da base do crânio e mais
de dois episódios de vômito. Faça também uma tomografia
computadorizada em pacientes com mais de 65 anos ( TABELA 6-4).
A TC também deve ser considerada se o paciente apresentar perda de
consciência por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais de 30
minutos, mecanismo de lesão perigoso, fortes dores de cabeça,
Fonte: Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. A regra canadense de
tomografia computadorizada para pacientes com traumatismo cranioencefálico leve. Lanceta
2001; 357:1294.
*Os pacientes em anticoagulação foram excluídos do uso da Regra Canadense para CT.
indicativo de trauma e 0,5% necessitarão de intervenção neurocirúrgica.
Se forem observadas anormalidades na tomografia computadorizada,
ou se o paciente permanecer sintomático ou continuar a ter
anormalidades neurológicas, internar o paciente no hospital e consultar
um neurocirurgião (ou transferi-lo para um centro de trauma).
Se os pacientes estiverem assintomáticos, totalmente acordados
e alertas, e não apresentarem anormalidades neurológicas, eles
poderão ser observados por várias horas, reexaminados e, se ainda
normais, receberem alta com segurança. O ideal é que o paciente
receba alta aos cuidados de um acompanhante que possa observá-
lo continuamente durante as 24 horas subsequentes. Forneça uma
folha de instruções que oriente tanto o paciente quanto o

convulsões, déficit de memória de curto prazo, intoxicação por álcool
ou drogas, coagulopatia ou um déficit neurológico focal atribuível ao
cérebro.
Quando esses parâmetros são aplicados a pacientes com
pontuação 13 na ECG, aproximadamente 25% terão um achado
tomográfico indicativo de trauma e 1,3% necessitarão de intervenção
neurocirúrgica. Para pacientes com pontuação ECG de 15, 10%
terão achados tomográficos
acompanhante a continuar a observação atenta e a retornar ao
pronto-socorro se o paciente desenvolver dores de cabeça ou
apresentar declínio no estado mental ou déficits neurológicos
focais. Em todos os casos, forneça instruções de alta por escrito e
revise-as cuidadosamente com o paciente e/ou acompanhante
( Figura 6-9). Se o paciente não estiver alerta ou orientado o
suficiente para compreender claramente as instruções escritas e
verbais, reconsidere dar-lhe alta.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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116 CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano

n FIGURA 6-9 Exemplo de instruções

de descarga de alerta de TCE leve.

Gestão do Cérebro Moderado apresentam déficits neurológicos focais, como

Lesão (pontuação GCS 9–12) hemiparesia . Aproximadamente 10% a 20% desses
pacientes pioram e entram em coma. Por esse motivo,
Aproximadamente 15% dos pacientes com lesão cerebral exames neurológicos seriados são fundamentais no
atendidos no pronto-socorro apresentam lesão moderada. tratamento desses pacientes.
Esses pacientes ainda conseguem seguir comandos O manejo de pacientes com lesão cerebral
moderada é descrito na ( Figura 6-10). (Veja também Gestão
simples, mas geralmente ficam confusos ou sonolentos e podem

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO 117

observação em unidade com capacidade de observação atenta pela

enfermagem e reavaliação neurológica frequente pelo menos nas
primeiras 12 a 24 horas. Uma tomografia computadorizada de
acompanhamento dentro de 24 horas é recomendada se a tomografia
computadorizada inicial for anormal ou se o estado neurológico do paciente piorar.

Tratamento de lesões cerebrais graves

(Pontuação GCS 3–8)

Aproximadamente 10% dos pacientes com lesão cerebral tratados no

pronto-socorro apresentam lesão grave. Esses pacientes são incapazes
de seguir comandos simples, mesmo após estabilização cardiopulmonar.
Embora o TCE grave inclua um amplo espectro de lesões cerebrais, ele
identifica os pacientes que correm maior risco de sofrer morbidade e
mortalidade significativas. Uma abordagem de “esperar para ver” nesses
pacientes pode ser desastrosa, e o diagnóstico e tratamento imediatos
são extremamente importantes.

Não atrase a transferência do paciente para obter uma tomografia

computadorizada.
O manejo inicial de lesão cerebral grave é descrito na ( FIGURA 6-11).
(Veja também o algoritmo de gerenciamento inicial de lesão cerebral
grave no MyATLS aplicativo móvel.

n FIGURA 6-10 Algoritmo para Tratamento de Lesão

Cerebral Moderada. (Adaptado com permissão de Valadka AB,
Narayan RK, Emergency room management of the head-injury
patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds.,
Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
do algoritmo de lesão cerebral moderada no MyATLS
aplicativo móvel.)
Na admissão no pronto-socorro, obtenha uma breve história e garanta
a estabilidade cardiopulmonar antes da avaliação neurológica. Obtenha
uma tomografia computadorizada da cabeça e entre em contato com
um neurocirurgião ou centro de trauma se a transferência for necessária.
Todos os pacientes com TCE moderado necessitam de internação para
Armadilha PREVENÇÃO
Pesquisa Primária e
Reanimação
A lesão cerebral geralmente é afetada negativamente por insultos
secundários. A taxa de mortalidade de pacientes com lesão cerebral
grave que apresentam hipotensão na admissão é mais que o dobro da
dos pacientes que não apresentam hipotensão.
A presença de hipóxia além de hipotensão está associada a um aumento no
risco relativo de mortalidade de 75%. É imperativo alcançar rapidamente a
estabilização cardiopulmonar em pacientes com lesão cerebral grave. n O
QUADRO 6-2 descreve as prioridades da avaliação inicial e triagem de pacientes
com lesões cerebrais graves. (Veja também o Apêndice G: Habilidades para
Deficientes.)

Um paciente com • Reavaliar o paciente

Pontuação GCS de 12
Vias Aéreas e Respiração
freqüentemente para detectar
deteriora-se para um qualquer declínio no estado mental.

Pontuação GCS de 9. • Use narcóticos e sedativos Parada respiratória transitória e hipóxia são comuns em
com cautela. •
lesões cerebrais graves e podem causar lesões cerebrais
Quando necessário, use
secundárias. Realizar intubação endotraqueal precoce
monitoramento de gases
em pacientes comatosos.
sanguíneos ou capnografia para
Ventile o paciente com oxigênio a 100% até que as
garantir ventilação adequada.
medidas de gases sanguíneos sejam obtidas e, em
• Intubar o paciente quando a ventilação
seguida, faça os ajustes apropriados na fração inspirada
for inadequada.
de oxigênio (FIO2). A oximetria de pulso é um complemento
útil e saturações de oxigênio > 98% são desejáveis. Definir

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
118 CAPÍTULO 6 Traumatismo Craniano
caixa 6-2 prioridades para a avaliação inicial e triagem de pacientes com
lesões cerebrais graves
1. Todos os pacientes deverão ser submetidos a exame primário, respeitando
as prioridades do ABCDE. Primeiro avalie as vias aéreas. Se o paciente
necessitar de controle das vias aéreas, realize e documente um breve exame
neurológico antes de administrar medicamentos para intubação. Avalie a
adequação da respiração em seguida e monitore a saturação de oxigênio.
2. Assim que a pressão arterial (PA) do paciente for
normalizado, realize um exame neurológico, incluindo pontuação ECG e
reação pupilar. Se a PA não puder ser normalizada, continue a realizar o
exame neurológico e registre a hipotensão.
3. Se a PA sistólica do paciente não puder ser elevada para > 100 mm Hg, a
primeira prioridade do médico é estabelecer a causa da hipotensão; a
avaliação neurocirúrgica tem segunda prioridade. Nesses casos, o
paciente deve ser submetido a avaliação focada com ultrassonografia para
trauma (FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) no pronto-socorro
e pode precisar ir diretamente ao centro cirúrgico para uma laparotomia.
Obtivermos
parâmetros de ventilação para manter uma PCO2 de
aproximadamente 35 mm Hg. Reserve a hiperventilação agudamente
em pacientes com lesão cerebral grave para aqueles com
deterioração neurológica aguda ou sinais de hérnia.
A hiperventilação prolongada com PCO2 < 25 mm Hg não é
recomendada (Diretrizes IIB).
n VOLTAR AO ÍNDICE
n FIGURA 6-11 Algoritmo para
tratamento inicial de lesão cerebral
grave. (Adaptado com permissão de
Valadka AB, Narayan RK,
Gerenciamento de pronto-socorro
do paciente com traumatismo cranioencefálico.
In: Narayan RK, Wilberger JE,
Povlishock JT, eds., Neurotrauma.
Nova York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
Tomografias computadorizadas da cabeça após a laparotomia. Se
houver evidência clínica de massa intracraniana, trepanações diagnósticas
ou craniotomia podem ser realizadas na sala de cirurgia enquanto a
celiotomia está sendo realizada.
4. Se a PA sistólica do paciente for > 100 mm Hg após
ressuscitação e houver evidência clínica de uma possível massa
intracraniana (por exemplo, pupilas desiguais ou resultados assimétricos
no exame motor), a maior prioridade é obter uma tomografia computadorizada
do crânio. Um exame DPL ou FAST pode ser realizado no pronto-socorro,
na área de tomografia computadorizada ou na sala de cirurgia, mas não
atrasa a avaliação neurológica ou o tratamento do paciente.
5. Em casos limítrofes – como quando a PA sistólica pode ser corrigida
temporariamente, mas tende a diminuir lentamente –
faça todos os esforços para realizar uma tomografia computadorizada
de crânio antes de levar o paciente ao centro cirúrgico para laparotomia ou
toracotomia. Tais casos exigem julgamento clínico sólido e cooperação
entre o cirurgião de trauma e o neurocirurgião.
Circulação
A hipotensão geralmente não é devida à lesão
cerebral em si, exceto nos estágios terminais, quando
ocorre insuficiência medular ou há lesão concomitante
da medula espinhal. A hemorragia intracraniana não pode
Machine Translated by Google

PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO 119

causar choque hemorrágico. Se o paciente estiver hipotenso,

tabela 6-5 objetivos de tratamento de
estabeleça euvolemia o mais rápido possível usando hemoderivados
ou fluidos isotônicos, conforme necessário. lesão cerebral: clínica, laboratorial
Lembre-se de que o exame neurológico de pacientes com e parâmetros de monitoramento
hipotensão não é confiável. Pacientes hipotensos que não respondem
a qualquer forma de estimulação podem se recuperar e melhorar VALORES NORMAIS DO PARÂMETRO DE CATEGORIA
substancialmente logo após a restauração da pressão arterial
normal. É crucial procurar e tratar imediatamente a fonte primária Clínico PA sistólica ÿ 100 mmHg
da hipotensão. Parâmetros

Temperatura 36–38°C

Manter a pressão arterial sistólica (PAS) ÿ 100 mm Hg para Laboratório Glicose 80–180mg/dL

pacientes de 50 a 69 anos ou ÿ 110 mm Hg ou superior Parâmetros

para pacientes de 15 a 49 anos ou mais de 70 anos; isso Hemoglobina ÿ 7g/dl

pode diminuir a mortalidade e melhorar os resultados (III).

Internacional ÿ 1,4
normalizado

Os objetivos do tratamento incluem parâmetros clínicos, proporção (INR)

laboratoriais e de monitoramento. TABELA 6-5.

Já 135–145 meq/dL

Exame Neurológico ÿ 100 mmHg

PaO2

Assim que o estado cardiopulmonar do paciente for controlado, PaCO2 35–45 mmHg
realize um exame neurológico rápido e focado. Isso consiste
principalmente na determinação da pontuação da ECG do paciente, pH 7h35–7h45

da resposta pupilar à luz e do déficit neurológico focal.

Plaquetas ÿ 75 X 103 /mm3
É importante reconhecer questões confusas na avaliação do TCE, incluindo a
presença de drogas, álcool/outros intoxicantes e outras lesões. Não negligencie Monitoramento PCP ÿ 60 mmHg*
uma lesão cerebral grave porque o paciente também está intoxicado. Parâmetros
Intracraniano 5–15 mmHg*
pressão
O estado pós-ictal após uma crise traumática normalmente
piora a capacidade de resposta do paciente por minutos ou PbtO2 ÿ 15 mmHg*
horas. Em um paciente comatoso, as respostas motoras podem
ser provocadas pela pinça do músculo trapézio ou pela pressão Oximetria de pulso ÿ 95%
no leito ungueal ou na crista supraorbital.
Quando um paciente demonstra respostas variáveis à estimulação, *É improvável que esteja disponível no DE ou em ambientes com poucos recursos
a melhor resposta motora provocada é um indicador prognóstico Dados das Melhores Práticas ACS TQIP no Tratamento de Lesão Cerebral Traumática.
Comitê ACS de Trauma, janeiro de 2015.
mais preciso do que a pior resposta.
Os testes dos movimentos dos olhos de boneca (oculocefálicos), a
prova calórica com água gelada (oculovestibular) e os testes das
respostas da córnea são adiados para um neurocirurgião. Armadilha Solução
Nunca tente testar o olho de boneca até que uma lesão na coluna
cervical tenha sido descartada. Observa-se que um paciente • Evite agentes paralíticos de
É importante obter o escore da ECG e realizar o exame com TCE apresenta convulsões ação prolongada, pois a
pupilar antes de sedar ou paralisar o paciente, pois o quando o efeito do agente paralisante paralisia muscular confunde o
conhecimento do quadro clínico do paciente é importante para de ação prolongada passa. exame neurológico
determinar o tratamento subsequente . Não use agentes • Use benzodiazepínicos para
paralisantes e sedativos de ação prolongada durante a pesquisa controlar convulsões de forma
primária. Evite a sedação, exceto quando o estado de agitação aguda; máscara relaxante muscular
do paciente possa representar um risco. Use os agentes de em vez de controlar
ação mais curta disponíveis quando for necessária paralisia convulsões.
farmacológica ou sedação breve.

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
120 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
necessário para uma intubação endotraqueal segura ou para a obtenção
de estudos diagnósticos confiáveis.
Quando um paciente necessitar de intubação devido ao
comprometimento das vias aéreas, realize e documente um breve
exame neurológico antes de administrar quaisquer sedativos ou
paralisantes.
Anestésicos, Analgésicos e Sedativos
Anestésicos, sedativos e agentes analgésicos devem ser usados com
cautela em pacientes com suspeita ou confirmação de lesão cerebral. O
uso excessivo desses agentes pode causar atraso no reconhecimento
da progressão de uma lesão cerebral grave, prejudicar a respiração ou
resultar em tratamento desnecessário (por exemplo, intubação
endotraqueal).
Em vez disso, use agentes de ação curta e facilmente reversíveis
na dose mais baixa necessária para proporcionar alívio da dor e
sedação leve. Doses baixas de narcóticos intravenosos podem ser
administradas para analgesia e revertidas com naloxona, se
necessário. Benzodiazapínicos intravenosos de curta ação, como
midazolam (Versed), podem ser usados para sedação e revertidos com flumazenil.
Embora o diprovano (Propofol) seja recomendado para o
controle da PIC, não é recomendado para melhora da mortalidade
ou dos resultados em 6 meses. Diprovan pode produzir
morbidade significativa quando usado em altas doses (IIB).
Pesquisa Secundária
Realize exames seriados (observe a pontuação da ECG, sinais de
lateralização e reação pupilar) para detectar a deterioração neurológica
o mais cedo possível. Um sinal precoce bem conhecido de hérnia do
lobo temporal (uncal) é a dilatação da pupila e a perda da resposta
pupilar à luz. Trauma direto no olho também pode causar resposta
pupilar anormal e dificultar a avaliação da pupila. No entanto, no
contexto de trauma cerebral, a lesão cerebral deve ser considerada em
primeiro lugar.
Um exame neurológico completo é realizado durante a pesquisa
secundária. Consulte o Apêndice G: Habilidades para deficientes.
Procedimentos de diagnóstico
Para pacientes com lesão cerebral traumática moderada ou grave, os
médicos devem realizar uma tomografia computadorizada de crânio o
mais rápido possível após a normalização hemodinâmica. A tomografia
computadorizada também deve ser repetida sempre que houver
alteração no estado clínico do paciente e rotineiramente
n VOLTAR AO ÍNDICE
dentro de 24 horas após a lesão para pacientes com lesões subfrontais/
contusões intraparenquimatosas temporais, pacientes recebendo terapia
anticoagulante, pacientes com mais de 65 anos e pacientes com
hemorragia intracraniana com volume >10 mL. Consulte o Apêndice G:
Habilidades — Adjuntos.
Os achados significativos da TC incluem inchaço do
couro cabeludo e hematomas subgaleais na região de impacto.
As fraturas cranianas podem ser melhor visualizadas com janelas
ósseas, mas muitas vezes são aparentes mesmo nas janelas de tecidos
moles. Os achados cruciais da TC são sangue intracraniano, contusões,
deslocamento de estruturas da linha média (efeito de massa) e
obliteração das cisternas basais (ver FIGURA 6-7).
Um deslocamento de 5 mm ou mais geralmente indica a necessidade
de cirurgia para evacuar o coágulo sanguíneo ou contusão que causou
o deslocamento.
Terapias Médicas para
Lesão cerebral
O objetivo principal dos protocolos de terapia intensiva é prevenir
danos secundários a um cérebro já lesionado. O princípio básico
do tratamento do TCE é que, se o tecido neural lesionado receber
condições ideais para se recuperar, ele poderá recuperar a função
normal. As terapias médicas para lesões cerebrais incluem fluidos
intravenosos, correção de anticoagulação, hiperventilação
temporária, manitol (Osmitrol), solução salina hipertônica, barbitúricos
e anticonvulsivantes.
Fluidos intravenosos
Para ressuscitar o paciente e manter a normovolemia, os membros da
equipe de trauma administram fluidos intravenosos, sangue e
hemoderivados conforme necessário.
A hipovolemia em pacientes com TCE é prejudicial.
Os médicos também devem tomar cuidado para não sobrecarregar o
paciente com líquidos e evitar o uso de fluidos hipotônicos.
Além disso, o uso de líquidos contendo glicose pode causar hiperglicemia,
o que pode prejudicar o cérebro lesionado.
A solução de Ringer com lactato ou soro fisiológico é, portanto,
recomendada para reanimação. Monitore cuidadosamente os níveis
séricos de sódio em pacientes com ferimentos na cabeça.
A hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida.
Correção de Anticoagulação
Tenha cuidado ao avaliar e tratar pacientes com TCE que estejam
recebendo anticoagulação ou
Machine Translated by Google

TERAPIAS MÉDICAS PARA LESÃO CEREBRAL 121

terapia antiplaquetária. Após obter a razão normalizada
internacional (INR), os médicos devem realizar
imediatamente uma TC desses pacientes, quando indicado.
Geralmente é necessária uma rápida normalização da
anticoagulação ( TABELA 6-6).
de hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4,7 kPa]) pode
ser necessária para controlar a deterioração neurológica aguda
enquanto outros tratamentos são iniciados. A hiperventilação
reduzirá a PIC em um paciente em deterioração com hematoma
intracraniano em expansão até que os médicos possam realizar
uma craniotomia emergente.

Hiperventilação

Na maioria dos pacientes, a normocarbia é preferida. A Manitol

hiperventilação atua reduzindo a PaCO2 e causando vasoconstrição
cerebral. A hiperventilação agressiva e prolongada pode resultar
em isquemia cerebral no cérebro já lesionado, causando
vasoconstrição cerebral grave e, portanto, prejudicando a perfusão
cerebral . Este risco é particularmente elevado se a PaCO2 cair
abaixo de 30 mm Hg (4,0 kPa). A hipercapnia (PCO2 > 45 mm Hg)
promoverá vasodilatação e aumentará a pressão intracraniana e,
portanto, deve ser evitada.
A hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mm Hg) não é
recomendada (IIB).
Use a hiperventilação apenas com moderação e por um período
tão limitado quanto possível. Em geral, é preferível manter a PaCO2
em aproximadamente 35 mm Hg (4,7 kPa), o limite inferior da faixa
normal (35 mm Hg a 45 mm Hg). Breves períodos
Manitol (Osmitrol) é usado para reduzir a PIC elevada. A preparação
mais comum é uma solução a 20% (20 g de manitol por 100 ml de
solução).
Não administre manitol a pacientes com hipotensão, porque o
manitol não reduz a PIC em pacientes com hipovolemia e é um
potente diurético osmótico.
Este efeito pode agravar ainda mais a hipotensão e a
isquemia cerebral. Deterioração neurológica aguda—
como quando um paciente sob observação desenvolve pupila
dilatada, tem hemiparesia ou perde a consciência – é uma forte
indicação para administração de manitol em um paciente
euvolêmico. Neste caso, administrar ao paciente um bolus de
manitol (1 g/
kg) rapidamente (mais de 5 minutos) e transportá-lo imediatamente
para o tomógrafo computadorizado – ou diretamente para a sala de
cirurgia, se uma lesão cirúrgica causadora já tiver sido identificada.
Se os serviços cirúrgicos não estiverem disponíveis, transfira o
paciente para atendimento definitivo.

tabela 6-6 reversão da anticoagulação

ANTICOAGULANTE TRATAMENTO COMENTÁRIOS

Antiplaquetários (por exemplo, aspirina, plavix) Plaquetas Pode ser necessário repetir; considere acetato de desmopressina

(Vasopressina Deamino-Delta-D-Arginina)

Coumadin (varfarina) FFP, vitamina K, Normalizar INR; evitar sobrecarga de líquidos em pacientes idosos e

concentrado de complexo de pacientes que sofreram lesão cardíaca

protrombina (Kcentra),
Fator VIIa

Heparina Sulfato de protamina Monitorar PTT

Heparina de baixo peso molecular, por Sulfato de protamina N/D

exemplo, Lovenox (enoxaparina)

Inibidores diretos da trombina idarucizumabe (Praxbind) Pode se beneficiar do concentrado de complexo de protrombina (por

etexilato de dabigatrana (Pradaxa) exemplo, Kcentra)

Xarelto (rivaroxabana) N/D Pode se beneficiar do concentrado de complexo de protrombina (por

exemplo, Kcentra)

FFP: Plasma fresco congelado; INR: Razão Normalizada Internacional; PTT: Tempo de tromboplastina parcial.

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
122 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
Usar 0,25–1 g/kg para controlar a PIC elevada; a
hipotensão arterial (pressão arterial sistólica <90 mm Hg)
deve ser evitada.
Use com monitor de PIC, a menos que haja evidência de
hérnia, mantenha Sosm <320 mOsm, mantenha euvolemia e
use bolus em vez de gotejamento contínuo.
Solução salina hipertônica
A solução salina hipertônica também é utilizada para reduzir a PIC
elevada, em concentrações de 3% a 23,4%; este pode ser o agente
preferível para pacientes com hipotensão, pois não atua como
diurético. No entanto, não há diferença entre o manitol e a solução
salina hipertônica na redução da PIC, e nenhum deles reduz
adequadamente a PIC em pacientes hipovolêmicos.
Barbitúricos
Os barbitúricos são eficazes na redução da PIC refratária a outras
medidas, embora não devam ser utilizados na presença de
hipotensão ou hipovolemia . Além disso, os barbitúricos muitas
vezes causam hipotensão , por isso não são indicados na fase
reanimativa aguda. A longa meia-vida da maioria dos barbitúricos
prolonga o tempo para determinar a morte encefálica, o que é levado
em consideração em pacientes com lesões devastadoras e
provavelmente sem sobrevivência.
Os barbitúricos não são recomendados para induzir
a supressão de explosão medida por EEG para prevenir o
desenvolvimento de hipertensão intracraniana. "A
administração de altas doses de barbitúricos é recomendada
para controlar a PIC elevada, refratária ao tratamento médico e
cirúrgico padrão máximo. A estabilidade hemodinâmica
é essencial antes e durante a terapia com barbitúricos (IIB)."
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática ocorre em aproximadamente 5% dos
pacientes internados no hospital com traumatismos cranianos
fechados e em 15% dos indivíduos com traumatismos cranianos
graves . Os três principais fatores associados a uma alta incidência
de epilepsia tardia são convulsões que ocorrem na primeira semana,
um hematoma intracraniano e uma fratura craniana deprimida. As
convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes,
mas o uso precoce de anticonvulsivantes não altera o resultado das
crises traumáticas a longo prazo.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Os anticonvulsivantes podem inibir a recuperação do cérebro, por
isso devem ser usados apenas quando for absolutamente necessário.
Atualmente, a fenitoína (Dilantin) e a fosfenitoína (Cerebyx) são
geralmente utilizadas na fase aguda. Para adultos, a dose de ataque
usual é de 1 g de fenitoína por via intravenosa, administrada em
velocidade não superior a 50 mg/min.
A dose de manutenção habitual é de 100 mg/8 horas, sendo a dose
titulada para atingir níveis séricos terapêuticos . Valium (Diazepam)
ou ativan (Lorazepam) é freqüentemente usado além da fenitoína
até que a convulsão pare. O controle de convulsões contínuas pode
exigir anestesia geral. É imperativo controlar as crises agudas o mais
rápido possível, porque as crises prolongadas (30 a 60 minutos)
podem causar lesão cerebral secundária.
O uso profilático de fenitoína (Dilantin) ou valproato (Depakote)
não é recomendado para prevenir convulsões pós-
traumáticas tardias (PTS). A fenitoína é recomendada
para diminuir a incidência de PTS precoce (dentro de 7 dias
após a lesão), quando o benefício geral supera as
complicações associadas a esse tratamento. No entanto, o
PTS precoce não foi associado a piores resultados (IIA).
Manejo Cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser necessário para feridas no couro
cabeludo, fraturas cranianas deprimidas, lesões de massa
intracraniana e lesões cerebrais penetrantes.
Feridas no couro cabeludo
É importante limpar e inspecionar cuidadosamente a ferida antes de
suturar. A causa mais comum de feridas infectadas no couro
cabeludo é a limpeza e desbridamento inadequados. A perda de
sangue por feridas no couro cabeludo pode ser extensa,
especialmente em crianças e idosos ( Figura 6-12). Controle a
hemorragia do couro cabeludo aplicando pressão direta e
cauterizando ou ligando grandes vasos. Em seguida, aplique suturas,
clipes ou grampos apropriados. Inspecione cuidadosamente a ferida,
usando visão direta, em busca de sinais de fratura no crânio ou
material estranho. O vazamento de LCR indica que há uma ruptura
dural associada. Consulte um neurocirurgião em todos os casos de
fraturas cranianas expostas ou deprimidas.
Não raramente, uma coleção subgaleal de sangue pode parecer uma
fratura no crânio. Nesses casos, a presença de fratura pode ser
confirmada ou excluída por exame radiográfico simples da região e/
ou tomografia computadorizada.
Machine Translated by Google
n FIGURA 6-12 A perda de sangue por feridas no couro cabeludo pode ser extensa,
especialmente em crianças.
Fraturas de crânio deprimidas
Para pacientes com fraturas cranianas deprimidas, a tomografia
computadorizada é valiosa para identificar o grau de depressão e,
principalmente, para excluir a presença de hematoma intracraniano
ou contusão. Geralmente, as fraturas cranianas deprimidas requerem
elevação cirúrgica quando o grau de depressão é maior que a
espessura do crânio adjacente ou quando estão expostas e
altamente contaminadas. Fraturas deprimidas menos graves muitas
vezes podem ser tratadas com o fechamento da laceração do couro
cabeludo sobrejacente, se presente.
Lesões de massa intracraniana
Lesões de massa intracraniana devem ser tratadas por um
neurocirurgião. Se um neurocirurgião não estiver disponível no local
que recebe inicialmente um paciente com lesão de massa
intracraniana, a transferência precoce para um hospital com
capacidade neurocirúrgica é essencial. Em circunstâncias
excepcionais, um hematoma intracraniano em rápida expansão
pode ser iminentemente fatal e pode não permitir tempo para
transferência se o atendimento neurocirúrgico estiver a uma distância
considerável, como em áreas austeras ou remotas. A craniotomia
de emergência num paciente com deterioração rápida por um não-
neurocirurgião deve ser considerada apenas em circunstâncias
extremas. Cirurgiões devidamente treinados no procedimento
devem realizar esta cirurgia, mas somente após discutir a lesão e
obter orientação de um neurocirurgião.
Existem poucas indicações para craniotomia realizada por um
não neurocirurgião. Este procedimento só se justifica quando o
atendimento neurocirúrgico definitivo não está disponível.
O Comitê de Trauma recomenda fortemente que
n VOLTAR AO ÍNDICE
MANEJO CIRÚRGICO 123
indivíduos que antecipam a necessidade desse procedimento
recebem treinamento adequado de um neurocirurgião.
Lesões cerebrais penetrantes
A tomografia computadorizada da cabeça é fortemente recomendada
para avaliar pacientes com lesão cerebral penetrante. Radiografias
simples da cabeça podem ser úteis na avaliação da trajetória e
fragmentação do projétil, bem como na presença de grandes corpos
estranhos e ar intracraniano.
Contudo, quando a TC está disponível, as radiografias simples
não são essenciais. A tomografia computadorizada e/ou a
angiografia convencional são recomendadas em qualquer
lesão cerebral penetrante e quando uma trajetória passa
através ou próximo à base do crânio ou a um seio venoso
dural importante. Hemorragia subaracnóidea substancial ou
hematoma tardio também devem levar à consideração de
exames de imagem vasculares. Pacientes com lesão
penetrante envolvendo as regiões orbitofaciais ou pterionais
devem ser submetidos a angiografia para identificar aneurisma
intracraniano traumático ou fístula arteriovenosa (AV); quando
uma lesão deste tipo é identificada, recomenda-se o manejo cirúrgico ou e
A ressonância magnética (MRI) pode desempenhar um papel na
avaliação de lesões causadas pela penetração de madeira e outros
objetos não magnéticos. A presença na TC de grandes contusões,
hematomas e hemorragia intraventricular está associada ao aumento
da mortalidade, especialmente quando ambos os hemisférios estão
envolvidos.
Antibióticos profiláticos de amplo espectro são apropriados para
pacientes com lesão cerebral penetrante, fratura exposta de crânio
e fístula liquórica. ( Diretrizes para Manejo de Lesão Cerebral
Penetrante, recomendação L3). O monitoramento precoce da PIC é
recomendado quando o médico não consegue avaliar o exame
neurológico com precisão, a necessidade de evacuar uma lesão de
massa não é clara ou os estudos de imagem sugerem PIC elevada.
É apropriado tratar pequenos ferimentos de entrada de bala na cabeça com
cuidados locais e fechamento da ferida em pacientes cujo couro cabeludo não
esteja desvitalizado e que não apresentem patologia intracraniana importante.
Objetos que penetram no compartimento intracraniano ou na
fossa infratemporal e permanecem parcialmente exteriorizados (p.
ex., flechas, facas, chaves de fenda) devem ser deixados no local
até que uma possível lesão vascular seja avaliada e o tratamento
neurocirúrgico definitivo seja estabelecido. Perturbar ou remover
objetos penetrantes prematuramente pode causar lesões vasculares
fatais ou hemorragia intracraniana.
A craniostomia/craniotomia, que envolve a colocação de um
orifício de 10 a 15 mm no crânio, tem sido defendida como um
método de diagnóstico emergencial de hematomas acessíveis em
pacientes com rápida deterioração neurológica localizados em
regiões austeras ou remotas onde neurocirurgiões e imagens são
Machine Translated by Google
124 CAPÍTULO 6 n Traumatismo craniano
não está prontamente disponível. Infelizmente, mesmo em mãos
muito experientes, esses furos são facilmente colocados
incorretamente e raramente resultam em drenagem suficiente do
hematoma para fazer diferença clínica. Em pacientes que
necessitam de evacuação, a craniotomia com retalho ósseo (em
vez de um simples orifício de trepanação) é o procedimento
definitivo para descomprimir o cérebro. Os membros da equipe
de trauma devem fazer todos os esforços para que um profissional
treinado e experiente na execução do procedimento o execute
em tempo hábil.
Prognóstico
Todos os pacientes devem ser tratados agressivamente,
aguardando consulta com um neurocirurgião. Isto é particularmente
verdadeiro no caso das crianças, que têm uma capacidade
notável de recuperação de lesões aparentemente devastadoras.
Morte cerebral
Um diagnóstico de morte encefálica implica que não há
possibilidade de recuperação da função cerebral. A maioria dos
especialistas concorda que o diagnóstico de morte encefálica
requer o cumprimento destes critérios:
• Pontuação na Escala de Coma de Glasgow = 3
• Alunos não reativos
• Ausência de reflexos do tronco cerebral (por exemplo, reflexo
oculocefálico, córneo e olhos de boneca, e ausência de reflexo de vômito)
• Nenhum esforço ventilatório espontâneo em testes
formais de apneia
• Ausência de fatores de confusão, como intoxicação por
álcool ou drogas ou hipotermia
Estudos auxiliares que podem ser usados para confirmar a
diagnóstico de morte encefálica incluem:
• Eletroencefalografia: Sem atividade com alto
ganho
• Estudos de FSC: Sem FSC (por exemplo, estudos de
isótopos, estudos de Doppler, estudos de FSC de xenônio)
• Angiografia cerebral
Certas condições reversíveis, como hipotermia ou coma
barbitúrico, podem simular morte cerebral; portanto, considere
fazer esse diagnóstico somente depois que todos os parâmetros
fisiológicos estiverem normalizados e a função do sistema nervoso
central não for potencialmente afetada
n VOLTAR AO ÍNDICE
por medicamentos. Como as crianças muitas vezes conseguem
se recuperar de lesões cerebrais extremamente graves, considere
cuidadosamente o diagnóstico de morte cerebral nesses pacientes.
Se houver alguma dúvida, especialmente em crianças, múltiplos
exames seriados com intervalo de várias horas são úteis para
confirmar a impressão clínica inicial. Notificar as agências locais
de aquisição de órgãos sobre todos os pacientes com diagnóstico
ou diagnóstico iminente de morte encefálica antes de interromper
as medidas de suporte artificial à vida.
Trabalho em equipe
O líder da equipe deve:
• Garantir que a equipe seja capaz de gerenciar um
lesão cerebral primária para o melhor resultado possível,
evitando lesões cerebrais secundárias.
• Reconhecer a importância de gerenciar o
vias aéreas para garantir que pacientes com ferimentos
na cabeça não sofram hipóxia desnecessária.
• Reconhecer a necessidade de envolver conhecimentos
neurocirúrgicos numa fase apropriada e em tempo
oportuno, particularmente quando um paciente
necessita de intervenção cirúrgica.
• Garantir a transferência oportuna de pacientes com TCE
para um centro de trauma quando necessário.
• Contudo, o líder da equipa deve garantir que os
pacientes com ferimentos significativos na cabeça
sejam transferidos para instalações onde possam
ser devidamente monitorizados e observados de perto
em busca de sinais de deterioração.
• Como alguns pacientes necessitam de intervenção
neurocirúrgica precoce, ser capaz de priorizar o
tratamento de lesões cerebrais com outras lesões
potencialmente fatais, como hemorragia.
Gerenciar a discussão entre representantes de diferentes
especialidades cirúrgicas para garantir que as lesões
do paciente sejam tratadas na sequência correta.
Por exemplo, um paciente que está sangrando
devido a uma fratura pélvica requer controle do
sangramento antes de ser transferido para um procedimento
neurocirúrgico.
Resumo do capítulo
1. Compreender a anatomia e fisiologia intracranianas básicas
é vital para o tratamento de traumatismos cranianos.
Machine Translated by Google
2. Pacientes com lesões na cabeça e no cérebro devem ser
avaliados de forma eficiente. Em um paciente em coma, proteja
e mantenha as vias aéreas por meio de intubação endotraqueal.
Realize um exame neurológico antes de paralisar o paciente.
Procure lesões associadas e lembre-se que a hipotensão pode
afetar o exame neurológico.
3. Os membros da equipa de trauma devem familiarizar-se com a
Escala de Coma de Glasgow (ECG) e praticar a sua utilização,
bem como a realização de exames neurológicos rápidos e
específicos . Reavaliar frequentemente o estado neurológico
do paciente .
4. A reanimação adequada é importante para limitar a lesão
cerebral secundária. Prevenir hipovolemia e hipoxemia. Trate
o choque de forma agressiva e procure sua causa. Reanimar
com solução de Ringer com lactato, soro fisiológico ou soluções
isotônicas similares sem dextrose. Não use soluções
hipotônicas. O objetivo da ressuscitação do paciente com
lesões cerebrais é prevenir lesões cerebrais secundárias.
5. Determinar a necessidade de transferência, admissão, consulta
ou alta. Contate um neurocirurgião o mais cedo possível. Se
um neurocirurgião não estiver disponível no local, transfira
todos os pacientes com ferimentos moderados ou graves na
cabeça.
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COLUNA E ESPINAL
7 TRAUMA DE CORDA

Como a lesão medular pode ocorrer tanto com trauma contuso como penetrante, e com ou sem déficits
neurológicos, ela deve ser considerada em todos os pacientes com lesões múltiplas. Esses
pacientes necessitam de limitação do movimento da coluna para protegê-la de danos adicionais até
que a lesão na coluna seja descartada.
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CAPÍTULO 7 Esboço

Objetivos Avaliação Radiográfica

• Coluna Cervical •
Introdução Coluna Torácica e Lombar

Anatomia e Fisiologia Administração Geral

• Coluna Espinhal • • Restrição de movimento espinhal

Anatomia da Medula Espinhal • Fluidos intravenosos •
• Dermátomos • Medicamentos

Miótomos • Transferência

• Choque neurogênico versus choque espinhal •

Efeitos em outros sistemas orgânicos Trabalho em equipe

Documentação de lesões na medula espinhal Resumo

• Nível •

Gravidade do Déficit Neurológico • Bibliografia

Síndromes da Medula Espinhal •

Morfologia

Tipos específicos de lesões na coluna

• Fraturas da coluna cervical •

Fraturas da coluna torácica •
Fraturas da junção toracolombar (T11 a L1)
• Fraturas lombares •

Lesões penetrantes • Lesões

contundentes das artérias carótidas e vertebrais

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de 4. Descrever o tratamento adequado de pacientes com lesões na
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de: coluna vertebral durante as primeiras horas após a lesão.

1. Descrever a anatomia e fisiologia básicas da coluna vertebral. 5. Determinar a disposição adequada dos pacientes com trauma na coluna.

2. Descrever a avaliação apropriada de um paciente com suspeita de

lesão medular e documentação da lesão.

3. Identifique os tipos comuns de lesões na coluna vertebral e as

características radiográficas que ajudam a identificá-las.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 129
Machine Translated by Google
130 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal
S
lesão do pinheiro, com ou sem déficits neurológicos, deve
sempre ser considerada em pacientes com lesões múltiplas.
Aproximadamente 5% dos pacientes com lesão cerebral
apresentam lesão medular associada, enquanto 25% dos pacientes
com lesão medular apresentam pelo menos lesão cerebral leve.
Aproximadamente 55% das lesões medulares ocorrem na região
cervical, 15% na região torácica, 15% na junção toracolombar e 15%
na região lombossacral. Até 10% dos pacientes com fratura da
coluna cervical apresentam uma segunda fratura não contígua da
coluna vertebral.
Em pacientes com possíveis lesões na coluna, a
manipulação excessiva e a restrição inadequada do
movimento da coluna podem causar danos neurológicos
adicionais e piorar o resultado do paciente. Pelo menos
5% dos pacientes com lesão na coluna apresentam início
de sintomas neurológicos ou piora dos sintomas
preexistentes após chegarem ao pronto-socorro (DE).
Estas complicações são normalmente devidas a isquemia ou
progressão do edema medular, mas também podem resultar de
movimento excessivo da coluna vertebral. Se a coluna do paciente
estiver protegida, a avaliação da coluna e a exclusão de lesão
medular podem ser adiadas com segurança, especialmente na
presença de instabilidade sistêmica, como hipotensão e inadequação
respiratória. A proteção da coluna vertebral não exige que os
pacientes passem horas em uma longa prancha rígida; deitar em
decúbito dorsal sobre uma superfície firme e utilizar precauções na
coluna ao se mover é suficiente.
Excluir a presença de lesão medular pode ser simples em
pacientes sem déficit neurológico, dor ou sensibilidade ao longo da
coluna, evidência de intoxicação ou lesões dolorosas adicionais.
Neste caso, a ausência de dor ou sensibilidade ao longo da coluna
praticamente exclui a presença de uma lesão medular significativa.
A possibilidade de lesões na coluna cervical pode ser eliminada com
base em ferramentas clínicas descritas mais adiante neste capítulo.
No entanto, em outros pacientes, como aqueles que estão em
coma ou com nível de consciência deprimido, o processo de
avaliação de lesão na coluna é mais complicado. Neste caso, o
médico precisa obter imagens radiográficas apropriadas para excluir
uma lesão medular. Se as imagens forem inconclusivas, restrinja o
movimento da coluna até que novos testes possam ser realizados.
Lembre-se de que a presença de colar cervical e encosto pode
proporcionar uma falsa sensação de segurança de que o movimento
da coluna está restrito. Se o paciente não estiver corretamente preso
à prancha e o colar não estiver devidamente ajustado, o movimento
ainda será possível.
Embora os perigos do movimento excessivo da coluna tenham
sido bem documentados, o posicionamento prolongado dos pacientes
em uma tabela rígida e com um colar cervical rígido (colar C)
também pode ser perigoso. Além de causar desconforto grave em
pacientes conscientes, podem ocorrer graves úlceras de decúbito e
comprometimento respiratório
n VOLTAR AO ÍNDICE
pode resultar do uso prolongado. Portanto, tabelas longas
devem ser usadas somente durante o transporte de
pacientes , e todos os esforços devem ser feitos para
remover os pacientes das macas rígidas o mais rápido possível.
Anatomia e Fisiologia
A seguinte revisão da anatomia e fisiologia da coluna vertebral e da
medula espinhal inclui a coluna vertebral, anatomia da medula
espinhal, dermátomos, miótomos, as diferenças entre choque
neurogênico e medula espinhal e os efeitos da lesão da coluna
vertebral em outros sistemas orgânicos.
Coluna espinhal
A coluna vertebral consiste em 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e
5 lombares, bem como o sacro e o cóccix ( Figura 7-1). A vértebra
típica consiste em um corpo vertebral colocado anteriormente, que
faz parte da coluna principal de sustentação de peso. Os corpos
vertebrais são separados por discos intervertebrais que são mantidos
juntos anteriormente e posteriormente pelos ligamentos longitudinais
anterior e posterior, respectivamente.
Posterolateralmente, dois pedículos formam os pilares sobre os
quais repousa o teto do canal vertebral (isto é, a lâmina).
As articulações facetárias, os ligamentos interespinhosos e os músculos
paraespinhais contribuem para a estabilidade da coluna.
A coluna cervical, devido à sua mobilidade e exposição, é a parte
mais vulnerável da coluna vertebral a lesões. O canal cervical é
largo desde o forame magno até a parte inferior de C2. A maioria
dos pacientes com lesões neste nível que sobrevivem estão
neurologicamente intactos ao chegarem ao hospital. Entretanto,
aproximadamente um terço dos pacientes com lesões na coluna
cervical superior (isto é, lesões acima de C3) morrem no local por
apneia causada pela perda da inervação central dos nervos frênicos.
Abaixo do nível de C3, o diâmetro do canal espinhal é muito menor
em relação ao diâmetro da medula espinhal, e as lesões da coluna
vertebral têm muito mais probabilidade de causar lesões na medula
espinhal.
A coluna cervical de uma criança é marcadamente diferente da
de um adulto até aproximadamente os 8 anos de idade.
Essas diferenças incluem cápsulas articulares e ligamentos
interespinhosos mais flexíveis, bem como articulações facetárias
planas e corpos vertebrais que são encravados anteriormente e
tendem a deslizar para frente com a flexão. As diferenças diminuem
continuamente até aproximadamente os 12 anos, quando a coluna
cervical é mais semelhante à de um adulto. (Ver Capítulo 10:
Trauma Pediátrico.)
A mobilidade da coluna torácica é muito mais restrita do que a
mobilidade da coluna cervical, e a coluna torácica tem suporte
adicional da caixa torácica. Portanto, o
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ANATOMIA E FISIOLOGIA 131

Cervical Cervical
curvatura vértebras

Processo espinhoso

Torácico Torácico Lâmina Transversal

Superior
curvatura vértebras
Intervertebral processo articular processo
discos

Intervertebral
forames Faceta para Vertebral
tubérculo da costela forame

Corpo Pedículo
Lombar Lombar
curvatura vértebras B

Sagrado
Sacral
curvatura
Cóccix

n FIGURA 7-1 A coluna vertebral. A. A coluna vertebral, vistas lateral direita e posterior. B. Uma vértebra torácica típica, vista superior.

a incidência de fraturas torácicas é muito menor. A maioria das
fraturas da coluna torácica são fraturas por compressão em cunha
que não estão associadas à lesão da medula espinhal.
No entanto, quando ocorre uma fratura-luxação na coluna torácica ,
quase sempre resulta em lesão medular completa devido ao canal
torácico relativamente estreito. A junção toracolombar é um fulcro
entre a região torácica inflexível e os níveis lombares mais móveis.
Isso a torna mais vulnerável a lesões, e 15% de todas as lesões na
coluna vertebral ocorrem nesta região.
ser ferido em um ou ambos os lados do cordão. A localização na
medula espinhal, função e método de teste para cada trato estão
descritos na TABELA 7-1.
Quando um paciente não tem função sensorial ou motora
demonstrável abaixo de um certo nível, diz-se que ele tem uma lesão
medular completa. Uma lesão incompleta da medula espinhal é
aquela em que permanece algum grau de função motora ou sensorial;
neste caso, o prognóstico de recuperação é significativamente melhor
do que o de lesão medular completa .

Anatomia da Medula Espinhal
A medula espinhal se origina na extremidade caudal da medula
oblonga no forame magno. Em adultos, geralmente termina próximo
ao nível ósseo L1, como cone medular. Abaixo desse nível está a
cauda eqüina, que é um pouco mais resistente a lesões. Dos muitos
tratos da medula espinhal, apenas três podem ser facilmente
avaliados clinicamente: o trato corticoespinhal lateral, o trato
espinotalâmico e as colunas dorsais. Cada um é um trato pareado
que pode
Dermatomos
Um dermátomo é a área da pele inervada pelos axônios sensoriais
dentro de uma raiz nervosa segmentar específica. O nível sensorial
é o dermátomo mais baixo com função sensorial normal e muitas
vezes pode diferir nos dois lados do corpo. Para fins práticos, os
dermátomos cervicais superiores (C1 a C4) são um tanto variáveis
em sua distribuição cutânea e não são comumente usados para
localização. No entanto, observe que os nervos supraclaviculares
(C2 a C4) fornecem

n VOLTAR AO ÍNDICE
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132 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal

tabela 7-1 avaliação clínica dos tratos medulares

LOCALIZAÇÃO EM
TRATO MEDULA ESPINHAL FUNÇÃO MÉTODO DE TESTE

Trato corticoespinhal Na região anterior e lateral Controla a potência do motor no Por contrações musculares
segmentos do cordão mesmo lado do corpo voluntárias ou resposta involuntária
a estímulos dolorosos

Trato espinotalâmico Na face anterolateral da medula Transmite sensação de Por picada de alfinete

dor e temperatura do lado oposto

do corpo

Colunas dorsais Na face póstero-medial da medula Carrega sentido de posição Por sentido de posição nos dedos
(propriocepção), sentido de vibração das mãos e dos pés ou sentido de
e alguma sensação de toque leve do vibração usando um diapasão
mesmo lado

do corpo

tabela 7-2 principais segmentos do nervo espinhal inervação para a região que recobre o músculo peitoral (cabo
e áreas de inervação cervical). A presença de sensação nesta região pode confundir os
examinadores quando tentam determinar o nível sensorial em
NERVO ESPINHAL pacientes com lesões cervicais inferiores. Os principais segmentos
SEGMENTO FERIDA do nervo espinhal e áreas de inervação estão descritos na TABELA
7-2 e ilustrados na FIGURA 7-2 (consulte também o Guia
C5 Área sobre o deltóide Dermatomes no aplicativo móvel MyATLS). A planilha de Padrões
Internacionais para Classificação Neurológica de Lesões da Medula
C6 Dedão Espinhal , publicada pela American Spinal Injury Association (ASIA),
pode ser usada para documentar o exame motor e sensorial. Ele
C7 Dedo do meio fornece informações detalhadas sobre o exame neurológico do
paciente.
C8 Dedo mindinho
Detalhes sobre como pontuar o exame motor estão contidos no
T4 documento.
Mamilo

P8 Xifisterno
Miótomos
T10 Umbigo
Cada raiz nervosa segmentar inerva mais de um músculo, e a

T12
maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz (geralmente
Sínfise púbica
duas). No entanto, por simplicidade, certos músculos ou grupos
musculares são identificados como representando um único
L4 Aspecto medial da panturrilha
segmento do nervo espinhal. Os principais miótomos são mostrados
na FIGURA 7-3 (ver também Guia Myotomes no aplicativo móvel
L5 Espaço web entre o primeiro e o
MyATLS). A força dos principais músculos deve ser testada em
segundo dedo do pé
ambos os lados e classificada em uma escala de 6 pontos (0–5),
desde força normal até paralisia (consulte o Guia de Classificação
S1 Borda lateral do pé
de Força Muscular no aplicativo móvel MyATLS). Além disso, o
esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração voluntária
S3 Área da tuberosidade isquiática por exame digital.

S4 e S5 Região perianal A documentação precoce e precisa da sensação e

da força de um paciente é essencial, pois ajuda a avaliar

n VOLTAR AO ÍNDICE
 Nome do Paciente___________________________________________________ Data/Hora do Exame _____________________________
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA NEUROLÓGICOS

Machine Translated by Google CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO DA MEDULA ESPINHAL

Nome do examinador ___________________________________ Assinatura _____________________________________
(ISNCSCI)

SENSORIAL SENSORIAL
MOTOR MOTOR
CERTO MÚSCULOS CHAVE
PRINCIPAIS PONTOS SENSORIAIS PRINCIPAIS PONTOS SENSORIAIS
MÚSCULOS CHAVE
ESQUERDA
Picada de pino de toque leve (LTR) (PPR) Picada de pino de toque leve (LTL) (PPL)

PADRÕES INTERNACIONAIS PARA NEUROLÓGICOS ANATOMIA E FISIOLOGIA 133

Nome do Paciente___________________________________________________ Data/Hora do Exame _____________________________
C2 C2
CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
C3 C3
Nome do examinador ___________________________________ Assinatura _____________________________________
(ISNCSCI)
C4 C2
C4
Flexores de cotovelo C5 SENSORIAL
C3 SENSORIAL
C5 Flexores de cotovelo
MOTOR MOTOR
UER Extensores de pulso
CERTO
C6 MÚSCULOS CHAVE
PRINCIPAIS PONTOS SENSORIAIS
C4
PRINCIPAIS PONTOS SENSORIAIS
C6 Extensores de pulso MÚSCULOS CHAVE
ESQUERDA
BEM_____________________________
Picada de pino de toque leve (LTR) (PPR) Nome do Paciente___________________________________________________
Picada de pino de toque leve (LTL) (PPL) Data/Hora do Exame
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA NEUROLÓGICOS T2
(extremidade superior direita) (extremidade superior esquerda)
Extensores de cotovelo C7 C2 ESPINHAL
T3 C7 Extensores de cotovelo
CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO DA MEDULA
C2 T4 C5 C2
Flexores dos dedos C8 C8 FlexoresAssinatura
Nome do examinador ___________________________________ dos dedos_____________________________________
0 = ausente (ISNCSCI)
1 = alterado
C3 T5 C3
Abdutores de dedos (dedo mínimo) T1 T6 T1 Abdutores de dedos (dedo mínimo)
2 = normal C4 C4
NT = não T2testável
T7
SENSORIAL C2 SENSORIAL
MOTOR C3 T2 MOTOR
Comentários (Músculo não-chave? Motivo da NT? Dor?): CERTO
T3
Flexores de cotovelo C5
MÚSCULOS CHAVE
P8
PRINCIPAIS PONTOS SENSORIAIS
0 = ausente T9 T1
C3
T3
PRINCIPAIS PONTOS SENSORIAIS MOTOR C5 Flexores de cotovelo ESQUERDA
MÚSCULOS CHAVE
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
UER Extensores de pulso C6 Picada
1 =de pino de toque leve (LTR) (PPR)
alterado
C4
C4 Picada de pino de toque leve (LTL) (PPL) C6 Extensores de pulso BEM
T4 2 = normais T10 C6
T2
T4 0 = paralisia total
(extremidade superior direita) (extremidade superior esquerda)
Extensores de cotovelo C7 C2 NT = não testável T11
C2
T3 C2
1 = contração palpável ou visível
C7 Extensores de cotovelo
T5 T4 C5 T5
Flexores dos dedos C8 C3 T12 C3eliminada C8 Flexores dos dedos
2 = movimento ativo, gravidade
T6 0 = ausente T5 T6 3 = movimento ativo, contra a gravidade
T1 1 = alterado L1 C4 T1 Abdutores de dedos (dedo mínimo)
0 = ausente Abdutores de dedos (dedo mínimo) C4 Palma T6
C2
4 = movimento ativo, contra alguma resistência
1 = alterado T7 2 = normal
T7 T7
2 = normais NT = não T2testável C3 5 = movimento ativo, contra T2
resistência total
Flexores de cotovelo C5 C3 C5 Flexores de cotovelo
= testável
NT não P8 Motivo da NT? Dor?):
Comentários (Músculo não-chave?
P8 P8 5* = normal corrigido para dor/ desuso MOTOR
UER C6 Extensores de pulso T3 S3 0 = ausente C4
T9 T1 NT = não testável T3 C6 (PONTUAÇÃO
Extensores de pulso NO VERSO) BEM
T9 L2
1 = alterado
• Chave C4
Sensorial T2 T9
(extremidade superior direita) Extensores de cotovelo C7 T4 2 = normal T10
T3
C6 T4 C7 Extensores
0 = paralisia total de cotovelo
(extremidade superior esquerda)
S4-5 C2
T10 Pontos
NT = não testável T11
T4 C5 T10 SENSORIAL
Flexores dos dedos C8 T5 T5 1 = contração palpável ou visível
C8 Flexores dos dedos
T11 0 = ausente T12
T5 T11 (PONTUAÇÃO NO VERSO) 2 = movimento ativo, gravidade eliminada
Abdutores T1 T6
1 = alterado T6 T6 T1
3 = movimento ativo,
decontra a gravidade
0 = de dedos (dedo mínimo)
ausente L1 0 = ausente 2 = normais Abdutores dedos (dedo mínimo)
T12
1 = alterado
2 = normais
L3 T7 Palma T12 T7 4 = movimento ativo, contra alguma resistência
T7 S2
T2
= testável
NT não
C3C8
1= alterado
T2 NT = não testável
2 = normais P8 5 = movimento ativo, contra resistência total
L1não
Comentários (Músculo não-chave? Motivo da NT? Dor?):
= testável
C6 C6 C8 L1 MOTOR
NT
P8
T3 C7 C7 T9 T1 P8
T3 5* = normal corrigido para dor/ desuso
0 = ausente (PONTUAÇÃO NO VERSO)
S3 NT = não testável
Flexores do quadril L2 T9
T4 voltar
1 = voltar C4
alterado
T10 C6
• Chave Sensorial L2 Flexores do quadril T4 T9
2 = normais L2
0 = paralisia total
S4-5
= testável T11
Extensores de joelho L3 T10
T5
NT não Pontos
L3 T10
T5
Extensores de joelho SENSORIAL
1 = contração palpável ou visível
LER L4 T12 LEL 2
= movimento ativo, gravidade eliminada
Dorsiflexores do tornozelo L4 T11
T6 L4 T11
T6
Dorsiflexores do tornozelo
(PONTUAÇÃO NO VERSO)
(extremidade inferior direita) L1 (Extremidade
Esquerda) 3Inferior
= movimento ativo, contra a gravidade
0 = ausente L5 0 = ausente 2 = normais
Extensores longos dos dedos dos pés L5 1 = alterado T12
T7 L3
Palma
T12
T7
L5 Extensores longos dos dedos 4 = movimento ativo, contra alguma resistência
dos pés 1= alterado NT = não testável
2 = normais S2 C8 5 = movimento ativo, contra resistência total
S1
Flexores plantares do tornozelo S1 = testável
NT não L1
P8
C6 C6 C8
S1 Flexores plantares doP8 L1 5* = normal corrigido para dor/desuso
L5 C7 C7 tornozelo
S3 NT = não testável
S2 Flexores do quadril
L2 T9 L2
• Chave
voltar Sensorial
voltar S2 T9 L2 Flexores do quadril
S4-5 Pontos
S3 Extensores de joelho L3 T10 S3 T10 L3 ExtensoresSENSORIAL
de joelho
(VAC) Contração anal voluntária
LER L4 (DAP) Pressão anal profunda
LEL
S4-5 Dorsiflexores do tornozelo L4 T11 S4-5 T11 (PONTUAÇÃO NO VERSO)
L4 Dorsiflexores do tornozelo
(Sim não) (extremidade inferior direita) (extremidade inferior esquerda)
L5 (Sim não) 2 = normais
T12 0 = ausente
Extensores longos dos dedos dos pés
L5 T12 L3 L5 Extensores longos dos dedos dos pés NT = não testável
S2 C8 1= alterado
TOTAIS CERTOS S1 TOTAIS ESQUERDOS
Flexores plantares do tornozelo S1 L1 L5
C6 C6 C8 L1 S1 Flexores plantares do tornozelo
C7 C7
(MÁXIMO) (MÁXIMO)
Flexores do quadril
L2 S2 voltar voltar S2 L2 Flexores do quadril
SUBSCORES DO MOTOR
SUBSCORES SENSORIAIS
Extensores de joelho L3 S3 S3 L3 Extensores de joelho
LER
(VAC) Contração anal voluntária LER L4 (DAP) Pressão anal profunda LEL
UER + BEM = UEMS TOTAL + LEL
L4 S4-5
= LEMS TOTAL LTR + LTL = LT TOTAL PPR +PPL S4-5 = PP TOTAL
Dorsiflexores
(extremidade inferior direita) (Sim não) do tornozelo L4 Dorsiflexores do(Sim
tornozelo
não) (Extremidade Inferior
MÁX. (25) (25) (50) MÁX (25) (25) (50) L5
L5 MÁX (56) (56) (112) MÁX. (56) (56) Esquerda) (112)
Extensores longos dos dedos dos pés L5TOTAIS
Extensores longos dos dedos dos pés
ESQUERDOS
TOTAIS CERTOS S1
NEUROLÓGICO RL (MÁXIMO) Flexores plantares do tornozelo S1 L5 (Somente em lesões completas) RL plantares do tornozelo
S1(MÁXIMO)
Flexores
3. NEUROLÓGICO 4. COMPLETO OU INCOMPLETO?
NÍVEIS 1. NÍVEL DE DE SUBSCORES MOTORES SENSORAIS S2 ZONA DE PARCIAL S2
SENSORIAL
LESÃO Incompleto = Qualquer função sensorial ou motora em S4-5
SUBSCORES SENSORIAIS
Etapas 1 a 5 para classificação S3 PRESERVAÇÃO S3 MOTOR
como no reverso 2. MOTOR 5. ESCALA DE IMPARÊNCIA DA ÁSIA (AIS)
(NLI)
UER + UEL
Voluntary (VAC)
Anal Contraction = UEMS
TOTAL LER + LEL = LEMS TOTAL LTR Nível
+ LTL mais caudal com qualquer inervação
= LT TOTAL PPR +PPL (DAP) Pressão=Anal Profunda
PP TOTAL
S4-5 S4-5
MÁX. (25) (25) (50) (Sim não) MÁX (25) (25) (50) MÁX. (56) (Sim não)
REV 02/13
Este formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem permissão da American Spinal Injury Association. MÁX
(56) (56) (112) (56) (112)

TOTAIS CERTOS TOTAIS ESQUERDOS

NÍVEIS NEUROLÓGICOS DE RL (MÁXIMO) 3. NÍVEL 4. COMPLETO OU INCOMPLETO? (Somente em lesões completas) RL
(MÁXIMO)
ZONA DE PARCIAL
1. SUBSCORES NEUROLÓGICO DE LESÃO Incompleto = Qualquer função sensorial ou motora em S4-5 SENSORIAL
MOTORES SENSORAIS
1 a 5 para Etapas
classificação PRESERVAÇÃO Nível mais
2. MOTOR SUBSCORES SENSORIAIS MOTOR
como no reverso (NLI) 5. ESCALA DE IMPARÊNCIA DA ÁSIA (AIS)
caudal com qualquer inervação
UER + = UEMS TOTAL LER + LEL = LEMS TOTAL LTR + LTL = LT TOTAL PPR + PPL Este = PP TOTAL
REV 02/13
MÁX. (25)
formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem permissão da American Spinal Injury Association.
(25) (50) MÁX (25) (25) (50)
MÁX (56) (56) (112) MÁX. (56) (56) (112)

NEUROLÓGICO RL 3. NÍVEL 4. COMPLETO OU INCOMPLETO? (Somente em lesões completas) RL

NÍVEIS 1. SENSORIAL Incompleto = Qualquer função sensorial ou motora em S4-5
ZONA DE PARCIAL SENSORIAL
NEUROLÓGICO DE LESÃO
Etapas 1 a 5 para classificação PRESERVAÇÃO

A como no reverso
2. MOTOR (NLI) 5. ESCALA DE IMPARÊNCIA DA ÁSIA (AIS) Nível mais caudal com qualquer inervação
MOTOR

Este formulário pode ser copiado livremente, mas não deve ser alterado sem permissão da American Spinal Injury Association. REV 11/15

Classificação da Função Muscular Escala de Imparidade da Ásia (AIS) Etapas na classificação

0 = paralisia total A seguinte ordem é recomendada para determinar a classificação de indivíduos com LM.
1 = contração palpável ou visível
A = Completo. Nenhuma função sensorial ou motora é preservada nos
2 = movimento ativo, amplitude total de movimento (ADM) com gravidade eliminada
segmentos sacrais S4-5. 1. Determine os níveis sensoriais dos lados direito e esquerdo.
3 = movimento ativo, ROM completa contra a gravidade
O nível sensorial é o dermátomo mais caudal e intacto, tanto para picada de alfinete quanto
4 = movimento ativo, ROM completa contra a gravidade e resistência moderada em uma posição
para sensação de toque leve.
específica do músculo B = Sensorial Incompleto. A função sensorial, mas não motora, é
preservada abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais
5 = movimento ativo (normal), ADM total contra a gravidade e resistência total em uma posição
2. Determine os níveis motores para os lados direito e esquerdo.
S4-5 (toque leve ou picada de alfinete em S4-5 ou pressão anal
muscular funcional esperada de uma pessoa que de outra forma estaria intacta
Definido pela função muscular chave mais baixa que tem uma nota de pelo menos 3 (no teste
profunda) E nenhuma função motora é preservada mais de três níveis
5* = movimento ativo (normal), ADM completa contra a gravidade e resistência suficiente para ser supino), desde que as funções musculares chave representadas por segmentos acima desse
abaixo do nível motor em ambos lado do corpo.
considerado normal se fatores inibidores identificados (isto é, dor, desuso) não estiverem presentes
nível sejam consideradas intactas (classificadas como 5).
NT = não testável (ou seja, devido à imobilização, dor intensa que não permite avaliar o Nota: em regiões onde não há miótomo para testar, presume-se que o nível motor seja
paciente, amputação de membro ou contratura > 50% da ADM normal) C = Motor Incompleto. A função motora é preservada nos segmentos
igual ao nível sensorial, se a função motora testável acima desse nível também for normal.
sacrais mais caudais para contração anal voluntária (VAC)
OU o paciente atende aos critérios para status sensorial incompleto (função
Classificação Sensorial
sensorial preservada nos segmentos sacrais mais caudais (S4-S5) por LT, PP ou
0 = Ausente 3. Determine o nível neurológico da lesão (NLI)
DAP) e tem alguma preservação da função motora mais de três níveis
1 = Alterado, sensação diminuída/prejudicada ou hipersensibilidade Isto se refere ao segmento mais caudal da medula com sensação intacta e força de função
abaixo do nível motor ipsilateral em qualquer lado do corpo.
2 = Normal muscular antigravitacional (3 ou mais), desde que haja função sensorial e motora normal (intacta)

NT = Não testável rostralmente, respectivamente.

(Isto inclui funções musculares chave ou não-chave para determinar o estado
O NLI é o mais cefálico dos níveis sensoriais e motores determinados nas etapas 1 e 2.
motor incompleto.) Para AIS C – menos de metade das funções musculares
Quando testar músculos não-chave: chave abaixo do NLI único têm um grau muscular ÿ 3.
Em um paciente com uma aparente classificação AIS B, as funções musculares não-chave mais de 3 níveis
4. Determine se a lesão é Completa ou Incompleta.
abaixo do nível motor de cada lado devem ser testadas para classificar a lesão com mais precisão
D = Motor Incompleto. Estado motor incompleto conforme definido acima, (ou seja, ausência ou presença de preservação sacral)
(diferenciar entre AIS B e C).
com pelo menos metade (metade ou mais) das principais funções Se contração anal voluntária = Não E todas as pontuações sensoriais S4-5 = 0 E
Nível raiz do movimento
musculares abaixo do NLI único tendo um grau muscular ÿ 3. pressão anal profunda = Não, então a lesão é Completa.
Ombro: Flexão, extensão, abdução, adução, C5 interno Caso contrário, a lesão será incompleta.
e rotação externa
E=Normal. Se a sensação e a função motora testadas com o ISNCSCI
Cotovelo: Supinação 5. Determine o grau da Escala de Imparidade ASIA (AIS):
forem classificadas como normais em todos os segmentos e o

Cotovelo: Pronação C6 paciente apresentar déficits anteriores, então a nota AIS é E. A lesão está completa? Se SIM, AIS=A e pode gravar

Pulso: Flexão Alguém sem uma LME inicial não recebe uma nota AIS. ZPP (dermátomo ou miótomo inferior de cada
NÃO
lado com alguma preservação)
Dedo: Flexão na articulação proximal, extensão. C7
Usando ND: Para documentar os níveis sensoriais, motores e
Polegar: Flexão, extensão e abdução no plano do polegar
NLI, o grau da Escala de Imparidade ASIA e/ou a zona de A lesão motora está completa? Se SIM, AIS=B

Dedo: Flexão na articulação MCP C8 preservação parcial (ZPP) quando não puderem ser
determinados com base nos resultados do exame. NÃO (Não = contração anal voluntária OU função motora
Polegar: Oposição, adução e abdução perpendiculares à palma
mais de três níveis abaixo do nível do motor em um

determinado lado, se o paciente tiver sensibilidade sensorial incompleta

Dedo: Abdução do dedo indicador T1 classificação)

Quadril: Adução L2
Pelo menos metade (metade ou mais) dos principais músculos está abaixo do nível

Quadril: rotação externa L3 neurológico da lesão com classificação 3 ou melhor?

Quadril: Extensão, abdução, rotação interna L4 NÃO SIM

Joelho: Flexão
Tornozelo: Inversão e eversão AIS=D
AIS=C
PADRÕES INTERNACIONAIS PARA NEUROLÓGICOS
Toe: extensão MP e IP
CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO DA MEDULA ESPINHAL Se a sensação e a função motora estiverem normais em todos os segmentos, AIS=E
Hallux e Toe: DIP e PIP flexão e abdução L5 Nota: O AIS E é usado em testes de acompanhamento quando um indivíduo com uma lesão

medular documentada recuperou a função normal. Se nos testes iniciais não forem encontrados

B Hálux: Adução S1
déficits, o indivíduo está neurologicamente intacto; a Escala de Imparidade da ASIA não se aplica.

n FIGURA 7-2 Padrões Internacionais para Classificação Neurológica de Lesões da Medula Espinhal. A. Avaliação Sensorial e Motora da Medula Espinhal.
B. Classificações clínicas de lesões da medula espinhal.

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
134 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal
Armadilha
O sensorial e o motor
exame é confuso
pela dor.
O paciente é capaz de observar
o exame em si, o que
pode alterar as descobertas.
Nível alterado de um paciente
dos limites da consciência
sua capacidade de realizar
um exame neurológico definitivo
exame.
n VOLTAR AO ÍNDICE
prevenção
• Quando necessário, repita o
exame várias vezes.
• Tentativa de prevenir ou
distrair o paciente de assistir
seu clínico
exame.
• Sempre presuma a presença
de uma lesão,
restringir o movimento
da coluna vertebral
enquanto
gerencia lesões com risco
de vida, reavaliar e realizar
avaliação radiográfica
como necessário.
n FIGURA 7-3 Principais Miótomos. Os miótomos são
usados para avaliar o nível de função motora.
melhora ou deterioração neurológica em exames subsequentes.
Choque Neurogênico versus Choque Espinhal
O choque neurogênico resulta na perda do tônus vasomotor e da
inervação simpática para o coração. Lesões na medula espinhal
cervical ou torácica superior (T6 e acima) podem causar
comprometimento das vias simpáticas descendentes. A perda
resultante do tônus vasomotor causa vasodilatação dos vasos
sanguíneos viscerais e periféricos, acúmulo de sangue e,
conseqüentemente, hipotensão.
A perda da inervação simpática para o coração pode causar
bradicardia ou pelo menos a incapacidade de montar uma resposta
taquicárdica à hipovolemia. Entretanto, quando o choque está
presente, ainda é necessário descartar outras fontes porque o
choque hipovolêmico (hemorrágico) é o tipo de choque mais comum
em pacientes traumatizados e pode estar presente além do choque
neurogênico. Os efeitos fisiológicos do choque neurogênico não são
revertidos apenas com a reposição volêmica, e
Machine Translated by Google
DOCUMENTAÇÃO DE LESÕES DA MEDULA ESPINHAL
ressuscitação massiva pode resultar em sobrecarga de fluidos e/
ou edema pulmonar. O uso criterioso de vasopressores pode
ser necessário após reposição moderada de volume, e atropina
pode ser usada para neutralizar a bradicardia
hemodinamicamente significativa.
O choque espinhal refere-se à flacidez (perda do tônus
muscular) e perda de reflexos que ocorrem imediatamente após
a lesão medular. Após um período de tempo, surge a espasticidade. A lesão medular pode ser categorizada como:
Efeitos da lesão na coluna vertebral em outros
Sistemas orgânicos
Quando a coluna de um paciente é lesionada, a principal
preocupação deve ser a possível insuficiência respiratória. A
hipoventilação pode ocorrer devido à paralisia dos músculos
intercostais (isto é, lesão na medula espinhal cervical inferior
ou torácica superior) ou no diafragma (isto é, lesão de C3 a C5).
A incapacidade de perceber a dor pode mascarar uma lesão
potencialmente grave em outras partes do corpo, como os
sinais usuais de dor abdominal ou pélvica aguda associada à
fratura pélvica.
Documentação da coluna vertebral
Lesões no cordão umbilical
As lesões medulares podem ser classificadas de acordo com
o nível, gravidade do déficit neurológico, síndromes medulares
e morfologia.
Nível
O nível ósseo da lesão refere-se ao nível vertebral específico
em que ocorreu o dano ósseo. O nível neurológico da lesão
descreve o segmento mais caudal da medula espinhal que
apresenta função sensorial e motora normal em ambos os
lados do corpo. O nível neurológico da lesão é determinado
principalmente pelo exame clínico. O termo nível sensorial é
usado quando se refere ao segmento mais caudal da medula
espinhal com função sensorial normal. O nível motor é definido
de forma semelhante em relação à função motora como o
músculo chave mais baixo que tem um grau de força muscular
de pelo menos 3 em uma escala de 6 pontos. A zona de
preservação parcial é a área logo abaixo do nível da lesão
onde se encontra alguma função sensorial e/ou motora
prejudicada.
Freqüentemente, há uma discrepância entre os níveis ósseo
e neurológico da lesão porque os nervos espinhais entram no
canal espinhal através dos forames e sobem ou descem
dentro do canal espinhal antes de realmente entrarem na
medula espinhal. Determinar o nível de lesão em ambos os
lados é importante.
n VOLTAR AO ÍNDICE
135
Além do manejo inicial para estabilizar a lesão óssea, todas
as descrições subsequentes do nível da lesão são baseadas
no nível neurológico.
Gravidade do Déficit Neurológico
• Paraplegia incompleta ou completa (lesão
torácica)
• Tetraplegia incompleta ou completa/
tetraplegia (lesão cervical)
Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da
lesão constitui uma lesão incompleta e deve ser documentada
adequadamente. Os sinais de lesão incompleta incluem
qualquer sensação (incluindo senso de posição) ou movimento
voluntário nas extremidades inferiores, preservação do sacro,
contração voluntária do esfíncter anal e flexão voluntária dos
dedos do pé. Os reflexos sacrais, como o reflexo
bulbocavernoso ou o piscar anal, não se qualificam como
poupadores sacrais.
Síndromes da Medula Espinhal
Padrões característicos de lesão neurológica são encontrados
em pacientes com lesões na medula espinhal, como síndrome
da medula central, síndrome da medula anterior e síndrome
de Brown-Séquard. É útil reconhecer esses padrões, pois
seus prognósticos diferem de lesões medulares completas e
incompletas.
A síndrome medular central é caracterizada por uma perda
desproporcionalmente maior de força motora nas extremidades
superiores do que nas extremidades inferiores, com graus
variados de perda sensorial. Esta síndrome normalmente ocorre
após uma lesão de hiperextensão em um paciente com
estenose preexistente do canal cervical.
O mecanismo é comumente o de uma queda para frente,
resultando em um impacto facial. A síndrome da medula
central pode ocorrer com ou sem fratura ou luxação da coluna
cervical. O prognóstico de recuperação em lesões medulares
centrais é um pouco melhor do que em outras lesões
incompletas. Essas lesões são frequentemente encontradas
em pacientes, especialmente idosos, que apresentam estenose
espinhal subjacente e sofrem queda ao nível do solo.
A síndrome da medula anterior resulta de lesão nas vias
motoras e sensoriais na parte anterior da medula. É caracterizada
por paraplegia e perda bilateral da sensação de dor e
temperatura. Entretanto, a sensação da coluna dorsal intacta
(isto é, posição, vibração e sensação de pressão profunda) é
preservada. Esta síndrome tem o pior prognóstico da síndrome
incompleta
Machine Translated by Google
136 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal
lesões e ocorre mais comumente após isquemia medular.
A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemissecção da medula,
geralmente devido a um trauma penetrante. Na sua forma pura, a
síndrome consiste em perda motora ipsilateral (trato corticoespinhal)
e perda do senso de posição ( coluna dorsal), associada à perda
contralateral de dor e sensação de temperatura começando um a
dois níveis abaixo do nível da lesão (trato espino-talâmico). ). Mesmo
quando a síndrome é causada por uma lesão penetrante direta na
medula, geralmente é alcançada alguma recuperação.
Morfologia
Lesões espinhais podem ser descritas como fraturas, fraturas-
luxações, lesões medulares sem anormalidades radiográficas
(SCIWORA) e lesões penetrantes.
Cada uma dessas categorias pode ser descrita como estável ou
instável. Contudo, determinar a estabilidade de um determinado tipo
de lesão nem sempre é simples e, de facto, até os especialistas
podem discordar. Particularmente durante o tratamento inicial, todos
os pacientes com evidência radiográfica de lesão e todos aqueles
com déficits neurológicos devem ser considerados como portadores
de lesão medular instável. O movimento da coluna vertebral destes
pacientes deve ser restringido e a rotação e/ou reposicionamento
requer pessoal adequado utilizando a técnica de rolagem até a
consulta com um especialista, normalmente um neurocirurgião ou
cirurgião ortopédico.
Tipos específicos de coluna vertebral
Lesões
Lesões espinhais de particular preocupação para os médicos no
cenário de trauma incluem fraturas da coluna cervical, fraturas da
coluna torácica, fraturas da junção toracolombar, fraturas lombares,
lesões penetrantes e o potencial para lesões vasculares contundentes
da carótida e vertebral associadas.
Fraturas da coluna cervical
Lesões da coluna cervical podem resultar de um ou de uma
combinação dos seguintes mecanismos de lesão: carga axial,
flexão, extensão, rotação, flexão lateral e distração.
A lesão da coluna cervical em crianças é um evento relativamente
raro, ocorrendo em menos de 1% dos casos. É digno de nota que
as lesões da coluna cervical superior em crianças (C1–C4) são
quase duas vezes mais comuns que as lesões da coluna cervical inferior. menor, com infecção respiratória superior ou com artrite reumatóide.
Além disso, diferenças anatômicas, emocionais
n VOLTAR AO ÍNDICE
angústia e incapacidade de comunicação tornam a
avaliação da coluna ainda mais desafiadora nesta população.
(Ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico.)
Tipos específicos de lesões da coluna cervical dignos de nota
para os médicos no cenário de trauma são luxação atlanto-occipital,
fratura do atlas (C1), subluxação rotativa de C1 e fraturas do eixo
(C2).
Luxação Atlanto-Occipital
Lesões por ruptura craniocervical são incomuns e resultam de flexão
e distração traumáticas graves. A maioria dos pacientes com esta
lesão morre de destruição do tronco cerebral e apneia ou apresenta
comprometimentos neurológicos profundos (por exemplo,
dependência de ventilador e tetraplegia/tetraplegia). Os pacientes
podem sobreviver se forem prontamente ressuscitados no local da
lesão.
A luxação atlanto-occipital é uma causa comum de morte em casos
de síndrome do bebê sacudido.
Fratura Atlas (C1)
O atlas é um anel ósseo fino com amplas superfícies articulares. As
fraturas do atlas representam aproximadamente 5% das fraturas
agudas da coluna cervical, e até 40% das fraturas do atlas estão
associadas às fraturas do áxis (C2). A fratura C1 mais comum é
uma fratura explosão (fratura de Jefferson). O mecanismo típico de
lesão é a carga axial, que ocorre quando uma grande carga cai
verticalmente sobre a cabeça ou quando o paciente pousa no topo
da cabeça em uma posição relativamente neutra. As fraturas de
Jefferson envolvem ruptura dos anéis anterior e posterior de C1
com deslocamento lateral das massas laterais. A fratura é melhor
visualizada em uma visão de boca aberta da região C1 a C2 e em
tomografia computadorizada (TC) axial ( n FIGURA 7-4).
Estas fraturas geralmente não estão associadas a lesões na
medula espinhal; entretanto, são instáveis e devem ser tratados
inicialmente com colar cervical rígido de tamanho adequado. Fraturas
unilaterais do anel ou de massa lateral não são incomuns e tendem
a ser lesões estáveis. No entanto, trate todas essas fraturas como
instáveis até que o paciente seja examinado por um especialista,
normalmente um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico.
Subluxação Rotativa C1
A lesão por subluxação rotativa C1 é mais frequentemente observada
em crianças. Pode ocorrer espontaneamente, após trauma maior ou
O paciente apresenta
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n FIGURA 7-4 Fratura de Jefferson. Radiografia de boca aberta
mostrando uma fratura de Jefferson. Esta fratura envolve ruptura dos
anéis anterior e posterior de C1, com deslocamento lateral das
massas laterais.
uma rotação persistente da cabeça (torcicolo). Com esta lesão, o
odontoide não fica equidistante das duas massas laterais de C1.
Não force o paciente a superar a rotação, mas restrinja o movimento
com ele na posição girada e encaminhe para tratamento
especializado adicional.
Fraturas do Eixo (C2)
O áxis é a maior vértebra cervical e o formato mais incomum. Assim,
é suscetível a diversas fraturas, dependendo da força e direção do
impacto. As fraturas agudas de C2 representam aproximadamente
18% de todas as lesões da coluna cervical. As fraturas do eixo
dignas de nota para os prestadores de cuidados de trauma incluem
fraturas do odontoide e fraturas do elemento posterior.
Fraturas Odontoides
Aproximadamente 60% das fraturas de C2 envolvem o processo
odontoide, uma protuberância óssea em forma de pino que se
projeta para cima e normalmente está posicionada em contato com
o arco anterior de C1. O processo odontóide é mantido no lugar
principalmente pelo ligamento transverso. As fraturas do odontoide
tipo I geralmente envolvem a ponta do odontoide e são relativamente
incomuns.
As fraturas do odontoide tipo II ocorrem através da base das tocas e
são a fratura do odontoide mais comum ( Figura 7-5). Em crianças
com menos de 6 anos de idade, a epífise pode ser proeminente e
assemelhar-se a uma fratura neste nível. As fraturas do odontóide
tipo III ocorrem na base das tocas e se estendem obliquamente para
o corpo do áxis.
n VOLTAR AO ÍNDICE
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÕES NA COLUNA 137
n FIGURA 7-5 Fratura do Odontoide. Imagem tomográfica de uma
fratura odontoide Tipo II, que ocorre através da base das tocas.
Fraturas do Elemento Posterior
Uma fratura do elemento posterior, ou fratura do carrasco, envolve
os elementos posteriores de C2 – a pars interarticular ( Figura 7-6).
Esse tipo de fratura geralmente é causado por uma lesão do tipo
extensão. Certifique-se de que os pacientes com esta fratura sejam
mantidos em colar cervical rígido de tamanho adequado até que
cuidados especializados estejam disponíveis.
Fraturas e Luxações (C3 a C7)
A área de maior flexão e extensão da coluna cervical ocorre em C5-
C6 e é, portanto, mais vulnerável a lesões. Em adultos, o nível mais
comum de fratura vertebral cervical é C5, e o nível mais comum de
subluxação é C5 em C6. Outras lesões incluem subluxação dos
processos articulares (incluindo facetas bloqueadas unilaterais ou
bilaterais) e fraturas das lâminas, processos espinhosos, pedículos
ou massas laterais. Raramente, a ruptura ligamentar ocorre sem
fraturas ou luxações facetárias.
A incidência de lesão neurológica aumenta significativamente com
luxações facetárias e é muito mais grave com facetas bloqueadas
bilaterais.
Fraturas da coluna torácica
As fraturas da coluna torácica podem ser classificadas em quatro
grandes categorias: lesões por compressão em cunha anterior,
lesões por explosão, fraturas por Chance e fraturas-luxações.
A carga axial com flexão produz uma lesão por compressão em
cunha anterior. A quantidade de cunha geralmente é bem pequena,
e a porção anterior da coluna vertebral
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138 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal

A B C

n FIGURA 7-6 Fratura do Carrasco (setas). Demonstrado em reconstruções tomográficas: A. axial; B. paramediano sagital; e C. linha média sagital.
Observe a angulação anterior e a distância excessiva entre os processos espinhosos de C1 e C2 (setas duplas).

o corpo raramente é mais de 25% mais curto que a parte posterior
do corpo. Devido à rigidez da caixa torácica, a maioria dessas
fraturas é estável.
A lesão por explosão é causada por compressão vertical-axial.
As fraturas acidentais são fraturas transversais do corpo vertebral
( FIGURA 7-7). São causadas pela flexão em torno de um eixo
anterior à coluna vertebral e são mais frequentemente observadas
após acidentes de veículos motorizados nos quais o paciente foi
contido apenas por um cinto abdominal colocado incorretamente.
As fraturas casuais podem estar associadas a lesões viscerais
retroperitoneais e abdominais .
a coluna torácica geralmente resulta em déficits neurológicos
completos.
As fraturas por compressão simples são geralmente estáveis e
frequentemente tratadas com uma cinta rígida. Fraturas de
explosão, fraturas de Chance e fraturas-luxações são extremamente
instáveis e quase sempre requerem fixação interna.
Fraturas da junção toracolombar
(T11 a L1)

Devido à orientação das articulações facetárias, As fraturas ao nível da junção toracolombar são devidas à imobilidade
as fraturas- luxações são relativamente incomuns na da coluna torácica em comparação com a coluna lombar. Como
coluna torácica e lombar. Essas lesões quase essas fraturas geralmente resultam de uma combinação de
sempre resultam de flexão extrema ou trauma hiperflexão e rotação agudas, elas geralmente são instáveis.
contuso grave na coluna vertebral, o que causa Pessoas que caem de altura e motoristas imobilizados que sustentam
ruptura dos elementos posteriores (pedículos, facetas flexões severas com alta transferência de energia cinética correm
e lâmina) da vértebra. O canal espinhal torácico é risco particular de sofrer esse tipo de lesão.
estreito em relação à medula espinhal, então subluxações de fratura em
A medula espinhal termina como cone medular aproximadamente
no nível de L1, e a lesão dessa parte da medula geralmente resulta
em disfunção da bexiga e do intestino, bem como diminuição da
sensação e da força nas extremidades inferiores. Pacientes com
fraturas toracolombares são particularmente vulneráveis ao
movimento rotacional, portanto, seja extremamente cuidadoso ao
girá-los. (Veja o vídeo Logroll no MyATLS

aplicativo móvel.)

Fraturas Lombares

Os sinais radiográficos associados a uma fratura lombar são

semelhantes aos das fraturas torácicas e toracolombares. No
entanto, como apenas a cauda equina está envolvida, a probabilidade
n FIGURA 7-7 Fratura casual. Radiografia mostrando uma fratura de um défice neurológico completo é muito menor com estas lesões.
de Chance, que é uma fratura transversal do corpo vertebral.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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Lesões Penetrantes
Lesões penetrantes geralmente resultam em um déficit
neurológico completo devido à trajetória do míssil envolvido (na
maioria das vezes uma bala ou faca). Esses déficits também
podem resultar da transferência de energia associada a um
míssil de alta velocidade (por exemplo, uma bala) que passa
próximo à medula espinhal, e não através dela. Lesões
penetrantes na coluna geralmente permanecem estáveis, a
menos que o míssil destrua uma porção significativa da vértebra.
Artéria carótida e vertebral romba
Lesões
Trauma contuso no pescoço pode resultar em lesões nas artérias
carótidas e vertebrais; o reconhecimento e o tratamento precoces
dessas lesões podem reduzir o risco de acidente vascular cerebral
do paciente. As indicações específicas da coluna vertebral no
rastreamento dessas lesões incluem fraturas de C1 a C3, fratura da
coluna cervical com subluxação e fraturas envolvendo o forame
transversário.
n VOLTAR AO ÍNDICE
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 139
Avaliação Radiográfica
Tanto o exame clínico cuidadoso quanto a avaliação radiográfica
completa são fundamentais na identificação de lesões significativas
na coluna vertebral.
Espinha cervical
Muitos pacientes traumatizados têm um colar cervical
colocado pelos serviços médicos de emergência (EMS) em
campo. As diretrizes atuais para restrição de movimento da
coluna vertebral no ambiente pré-hospitalar permitem maior
flexibilidade no uso de pranchas rígidas longas e colares
cervicais. Com o uso de ferramentas de decisão de triagem
clínica, como a Regra Canadense para Coluna C (CCR;
Figura 7-8) e o Estudo Nacional de Utilização de Radiografia
X de Emergência (NEXUS; Figura 7-9), colares para coluna
cervical e os bloqueios podem ser descontinuados em
muitos desses pacientes sem a necessidade de exames radiológicos.
n FIGURA 7-8 Regra Canadense da Coluna
C. Uma ferramenta de decisão clínica para
avaliação da coluna cervical. MVC = colisão de
veículos automotores; DE = pronto-socorro.
Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al.
A regra canadense de radiografia da coluna C
em pacientes com trauma alerta e estável. JAMA
2001;286:1841–1848.
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140 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal
Estudo Nacional de Utilização de Radiografia X de Emergência
(NEXO) Critérios
Atende TODOS os critérios de baixo risco?
1. Sem sensibilidade na coluna cervical na linha média posterior
e…
2. Nenhuma evidência de intoxicação
e…
3. Um nível normal de alerta
e…
4. Sem déficit neurológico focal
e…
5. Sem lesões dolorosas que distraem
SIM NÃO
Sem radiografia Radiografia
Mnemônico NEXUS
N– Déficit neurológico
E – EtOH (álcool)/intoxicação
X– Lesões extremas que distraem
U– Incapaz de fornecer história (nível de consciência alterado)
S – Sensibilidade espinhal (linha média)
n FIGURA 7-9 Critérios e Mnemônicos do Estudo Nacional de Utilização
de Radiografia de Emergência (NEXUS). Uma ferramenta de decisão clínica
para avaliação da coluna cervical. Adaptado de Hoffman JR, Mower WR,
Wolfson AB, et al. Validade de um conjunto de critérios clínicos para descartar
lesão da coluna cervical em pacientes com trauma contuso. Grupo Nacional
de Estudo de Utilização de Radiografia X de Emergência. N Engl J Med 2000;
343:94–99.
Existem duas opções para pacientes que necessitam de
avaliação radiográfica da coluna cervical. Em locais com tecnologia
disponível, a modalidade de triagem primária é a TC multidetectores
(TCMD) do occipital até T1 com reconstruções sagital e coronal.
Onde esta tecnologia não estiver disponível, devem ser obtidos
filmes radiográficos simples do occipital até T1, incluindo vistas
laterais, anteroposteriores (AP) e de boca aberta .
Com radiografias simples, a base do crânio, todas as sete
vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica devem ser
visualizadas na vista lateral. Os ombros do paciente podem precisar
ser puxados para baixo ao obter esta radiografia para evitar perder
uma lesão na parte inferior da coluna cervical.
Se todas as sete vértebras cervicais não forem visualizadas na
radiografia lateral, obtenha a visão de um nadador da região cervical
inferior e da região torácica superior.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Explicações:
Estas são apenas para fins de clareza. Não são precisos
definições para os critérios NEXUS individuais, que são
sujeito à interpretação por médicos individuais.
1. A sensibilidade da coluna cervical óssea posterior na linha média é
presente se o paciente se queixar de dor à palpação
da linha média posterior do pescoço a partir da crista nucal
à proeminência da primeira vértebra torácica, ou
se o paciente apresentar dor à palpação direta de qualquer
processo espinhoso cervical.
2. Os pacientes devem ser considerados intoxicados se apresentarem
um dos seguintes:
• Uma história recente do paciente ou de um observador de
intoxicação ou ingestão intoxicante
• Evidência de intoxicação no exame físico, como
como odor de álcool, fala arrastada, ataxia, dismetria
ou outras descobertas cerebelares, ou qualquer comportamento consistente
com intoxicação. Os pacientes também podem ser considerados
estar intoxicado se os testes de secreções corporais forem positivos
para drogas (incluindo, mas não limitado a álcool) que
3. Um nível alterado de alerta pode incluir
qualquer um dos seguintes:
• Pontuação na Escala de Coma de Glasgow de 14 ou menos
• Desorientação em relação a pessoa, lugar, horário ou eventos
• Incapacidade de lembrar 3 objetos em 5 minutos
• Resposta atrasada ou inadequada a estímulos externos
• Outro
4. Qualquer queixa neurológica focal (por história) ou achado
(no exame motor ou sensorial).
5. Nenhuma definição precisa para lesão dolorosa que distrai
possível. Isto inclui qualquer condição considerada pelo
paciente de uma segunda lesão (no pescoço). Exemplos podem
incluem, mas não estão limitados a:
• Qualquer fratura de osso longo
• Uma lesão visceral que requer consulta cirúrgica
• Uma grande laceração, lesão por desenluvamento ou lesão por esmagamento
• Grandes queimaduras
• Qualquer outra lesão que produza comprometimento funcional agudo
Os médicos também podem classificar qualquer lesão como distração se
acredita-se que tenha o potencial de prejudicar a saúde do paciente
capacidade de apreciar outras lesões.
A visão do odontoide de boca aberta deve incluir todo o processo
odontoide e as articulações C1 e C2 direita e esquerda.
A incidência AP da coluna c auxilia na identificação de uma
luxação facetária unilateral nos casos em que pouca ou nenhuma
luxação é visível no filme lateral.
Quando esses filmes são de boa qualidade e
interpretados adequadamente, lesões instáveis da
coluna cervical podem ser detectadas com sensibilidade
superior a 97%. Um médico qualificado para interpretar
esses filmes deve revisar a série completa de radiografias
da coluna cervical antes que a coluna seja considerada
normal. Não remova o colar cervical até que uma
avaliação neurológica e avaliação da coluna cervical,
incluindo palpação da coluna com movimento voluntário
em todos os planos, tenham sido realizadas e
consideradas despreocupantes ou sem lesões.
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GESTÃO GERAL 141

Quando a parte inferior da coluna cervical não é adequadamente radiografias simples; entretanto, observe que a TCMD tem
visualizada nas radiografias simples ou áreas suspeitas de lesão sensibilidade superior.
são identificadas, a TCMD pode ser obtida. Nas incidências AP observar o alinhamento vertical dos pedículos
A TCMD pode ser usada em vez de imagens simples para avaliar a e a distância entre os pedículos de cada vértebra. Fraturas instáveis
coluna cervical. comumente causam alargamento da distância interpedicular. Os
É possível que os pacientes tenham uma lesão ligamentar filmes laterais detectam subluxações, fraturas por compressão e
isolada da coluna que resulte em instabilidade sem fratura e/ou fraturas de Chance.
subluxação associada.
Pacientes com dor cervical e radiografia normal devem ser A tomografia computadorizada é particularmente útil para detectar
avaliados por ressonância magnética (RM) ou radiografias fraturas dos elementos posteriores (pedículos, lâminas e processos
de flexo-extensão. As radiografias de flexo-extensão da espinhosos) e determinar o grau de comprometimento do canal
coluna cervical podem detectar instabilidade oculta ou causado por fraturas tipo explosão. A reconstrução sagital e coronal
determinar a estabilidade de uma fratura conhecida. Quando das imagens axiais da TC deve ser realizada.
a transferência do paciente é planejada, a imagem da coluna
vertebral pode ser adiada para o local receptor, mantendo a Tal como acontece com a coluna cervical, uma série completa
restrição do movimento da coluna vertebral. Sob nenhuma de radiografias de alta qualidade deve ser interpretada
circunstância os médicos devem forçar o pescoço do paciente adequadamente como sem lesões por um médico qualificado
a uma posição que provoque dor. Todos os movimentos devem serantes
voluntários.
que as precauções da coluna sejam interrompidas. Porém,
Obtenha estes filmes sob a supervisão e controle devido à possibilidade de úlceras por pressão, não espere pela
direto de um médico experiente em sua interpretação. interpretação radiográfica final antes de retirar o paciente de uma
Em alguns pacientes com lesão significativa dos tecidos moles, prancha longa.
o espasmo muscular paraespinhal pode limitar gravemente o grau
de flexão e extensão que o paciente permite. A ressonância
Armadilha prevenção
magnética pode ser a ferramenta mais sensível para identificar
lesões em tecidos moles se realizada dentro de 72 horas após a lesão.
Um secundário inadequado • Certifique-se de realizar um
No entanto, faltam dados sobre a correlação da instabilidade da
resultados da avaliação em avaliação neurológica
coluna cervical com resultados positivos de ressonância magnética.
a falha em reconhecer uma completa durante a avaliação
Aproximadamente 10% dos pacientes com fratura da coluna
secundária ou após o
cervical apresentam uma segunda fratura não contígua da coluna lesão medular,
tratamento de lesões
vertebral. Este fato justifica uma triagem radiográfica completa de particularmente uma lesão incompleta
potencialmente fatais.
toda a coluna em pacientes com fratura da coluna cervical. da medula espinhal.

Na presença de déficits neurológicos, a ressonância magnética

Pacientes com diminuição • Para estes pacientes,
é recomendada para detectar qualquer lesão compressiva de
Nível de consciência realize uma avaliação
tecidos moles que não possa ser detectada com radiografias
e aqueles que chegam cuidadosa e repetida após tratar
simples ou TCMD, como hematoma epidural espinhal ou hérnia
choque são muitas vezes difíceis lesões iniciais com risco
de disco traumática. A ressonância magnética também pode
de vida.
detectar contusões ou rupturas da medula espinhal, bem como avaliar a presença
lesões ligamentares e de tecidos moles paraespinhais. No de lesão medular.
entanto, a ressonância magnética frequentemente não é viável
em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Esses estudos
especializados devem ser realizados a critério de um consultor
de cirurgia da coluna. n O QUADRO 7-1 apresenta diretrizes Administração Geral
para triagem de pacientes traumatizados com suspeita de lesão medular.

O manejo geral do trauma da coluna e da medula espinhal inclui

Coluna Torácica e Lombar
As indicações para radiografia de rastreio da coluna torácica e
lombar são essencialmente as mesmas da coluna cervical. Quando
disponível, a TCMD da coluna torácica e lombar pode ser usada
como modalidade de triagem inicial. Podem ser usadas visualizações
reformatadas da TCMD de tórax/abdômen/pelve . Se a TCMD não
estiver disponível, obtenha AP e lateral
a restrição do movimento da coluna, fluidos intravenosos,
medicamentos e transferência, se apropriado. (Ver Apêndice G:
Habilidades para deficientes.)
Restrição de movimento espinhal
O pessoal de atendimento pré-hospitalar normalmente restringe o
movimento da coluna dos pacientes antes do transporte

n VOLTAR AO ÍNDICE
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142 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal

quadro 7-1 diretrizes para triagem de pacientes com suspeita de lesão na coluna

Como os pacientes com trauma podem ter lesões na coluna
vertebral não reconhecidas, certifique-se de restringir o movimento da
coluna até que possam ser submetidos a exames clínicos e de
imagem apropriados.
Suspeita de lesão na coluna cervical
1. A presença de paraplegia ou tetraplegia/tetraplegia é evidência presuntiva
de instabilidade da coluna vertebral.
2. Utilize ferramentas de decisão clínica validadas, como a Canadian
Regra da coluna cervical e NEXUS para ajudar a determinar a necessidade
de avaliação radiográfica e limpar clinicamente a coluna cervical.
Pacientes acordados, alertas, sóbrios e neurologicamente normais, sem
dor cervical, sensibilidade na linha média ou lesão perturbadora,
têm extrema probabilidade de apresentar fratura aguda ou
instabilidade da coluna cervical. Com o paciente em posição supina,
remova o colar cervical e palpe a coluna. Se não houver sensibilidade
significativa, peça ao paciente que mova voluntariamente o pescoço de um
e reconstruções coronais. Quando esta tecnologia não está disponível,
filmes odontóides laterais, AP e de boca aberta com complementação
de TC através de áreas suspeitas ou mal visualizadas são suficientes.
Em crianças, a suplementação com CT é opcional. Se o
toda a coluna cervical pode ser visualizada e considerada normal,
o colar pode ser removido após avaliação apropriada por um médico
especializado na avaliação e tratamento de pacientes com
lesões na coluna. A depuração da coluna cervical é particularmente
importante se as estratégias pulmonares ou outras estratégias de
manejo estiverem comprometidas pela incapacidade de mobilizar o
paciente.
5. Na dúvida, deixe a coleira colocada.
Suspeita de coluna toracolombar
Ferida
1. A presença de paraplegia ou nível de perda sensorial no tórax ou

lado para o outro e flexione e estenda o pescoço. Nunca force o pescoço abdômen é evidência presumível de instabilidade da coluna vertebral.

do paciente. Se não houver dor, as radiografias da coluna cervical não são

necessárias e o colar cervical pode ser removido com segurança.
3. Pacientes que apresentam dor cervical ou sensibilidade na linha média
necessitam de imagens radiográficas. O ônus da prova recai sobre
o médico para excluir uma lesão medular. Quando a tecnologia
estiver disponível, todos esses pacientes devem ser submetidos à TCMD
2. Pacientes neurologicamente normais, acordados, alertas e sóbrios,
sem mecanismo traumático significativo e sem dor ou sensibilidade
toracolombar na linha média das costas, provavelmente não apresentarão
uma lesão instável. Radiografias toracolombares podem não ser
necessárias.
3. Pacientes que apresentam dor ou sensibilidade na coluna

do occipital até T1 com reconstruções sagital e coronal. Quando a palpação, déficits neurológicos, alteração do nível de consciência

tecnologia não estiver disponível, os pacientes devem ser ou mecanismo significativo de lesão devem ser submetidos a

submetidos a exames de radiografia odontóide lateral, AP e de boca triagem com TCMD. Se a TCMD não estiver disponível, obtenha

aberta da coluna cervical. Áreas suspeitas ou visualizadas radiografias AP e laterais de toda a coluna torácica e lombar. Todas

inadequadamente nas radiografias simples podem exigir TCMD. Os as imagens devem ser de boa qualidade e interpretadas como normais

filmes da coluna cervical devem ser avaliados quanto a: por um médico qualificado antes de interromper as precauções na
coluna.
• deformidade/fratura óssea do corpo vertebral
4. Para todos os pacientes nos quais for detectada ou suspeita de lesão
ou processos
na coluna, consulte médicos qualificados na avaliação e tratamento
• perda de alinhamento da face posterior do
de pacientes com lesões na coluna.
corpos vertebrais (extensão anterior do canal vertebral)
• aumento da distância entre os processos espinhosos em 5. Avaliar rapidamente os pacientes com ou sem déficits neurológicos (por
um nível exemplo, tetraplegia/tetraplegia ou paraplegia) e removê-los da tabela o
mais rápido possível. Um paciente que pode ficar deitado sobre uma tábua
• estreitamento do canal vertebral
dura por mais de 2 horas corre alto risco de desenvolver úlceras de
• aumento do espaço pré-vertebral de tecidos moles
pressão.
Se esses filmes forem normais, o colar cervical pode ser removido para
6. Pacientes com trauma que necessitam de cirurgia de emergência antes
obter visualizações de flexão e extensão. Um médico qualificado pode
que uma avaliação completa da coluna vertebral possa ser realizada
obter radiografias laterais da coluna cervical com o paciente flexionando
devem ser transportados com cuidado, presumindo-se que haja
e estendendo voluntariamente o pescoço. Se os filmes não mostrarem
uma lesão instável na coluna vertebral. Deixe o colar cervical no lugar
subluxação, a coluna cervical do paciente pode ser limpa e o colar
e leve o paciente até a mesa de operação. Não deixe o paciente em uma
cervical removido. No entanto, se algum destes filmes for suspeito ou
prancha rígida durante a cirurgia. A equipe cirúrgica deve ter
pouco claro, substitua a coleira e consulte um especialista em coluna.
especial cuidado para proteger o pescoço tanto quanto possível durante a
operação. O anestesiologista deve ser informado sobre o status da
4. Pacientes que apresentam nível de consciência alterado ou investigação.
são incapazes de descrever seus sintomas necessitam de exames de imagem.

Idealmente, obtenha TCMD do occipital até T1 com

n VOLTAR AO ÍNDICE
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GESTÃO GERAL 143

-los para o ED. Impedir o movimento da coluna vertebral de
qualquer paciente com suspeita de lesão na coluna acima e
abaixo do local suspeito da lesão até que uma fratura seja
excluída. Isto é conseguido simplesmente colocando o
paciente em decúbito dorsal, sem girar ou dobrar a coluna
vertebral, sobre uma superfície firme com um colar cervical
rígido de tamanho adequado e colocado. Lembre-se de
manter a restrição do movimento da coluna até que uma
lesão seja excluída. Ocasionalmente, os pacientes chegam
ao pronto-socorro sem colar cervical, caso em que o médico
assistente deve seguir as diretrizes de tomada de decisão
clínica para determinar a necessidade de exames de imagem
da coluna cervical e colocação de colar rígido.
Os médicos não devem tentar reduzir uma deformidade
óbvia. As crianças podem ter torcicolo e os pacientes
idosos podem ter doença degenerativa grave da coluna
vertebral que os leva a ter uma deformidade cifótica não
traumática da coluna vertebral. Esses pacientes devem ser deixados
em posição de conforto, com restrição de movimentos da
coluna . Da mesma forma, um colar cervical pode não servir
em pacientes obesos; portanto, use almofadas para apoiar o pescoço.
Freqüentemente, é necessário preenchimento suplementar.
Tentativas de alinhar a coluna para ajudar na restrição de
movimento na tabela não são recomendadas se causarem dor.
Um colar semirrígido não garante restrição completa do movimento
da coluna cervical. A suplementação com reforços e tiras no plano
rígido longo é mais eficaz. No entanto, o uso de pranchas rígidas
longas é recomendado para desencarceramento e movimentação
rápida do paciente (ver Precauções espinhais do EMS e o uso da
tabela longa: Declaração de posição do National Associação de
Médicos do EMS e Comitê de Trauma do Colégio Americano de
Cirurgiões).
A manobra logroll é realizada para avaliar a coluna
do paciente e remover a prancha rígida longa , limitando
o movimento da coluna. (n FIGURA 7-10; veja também

A B

C D

n FIGURA 7-10 Logroll de quatro pessoas. São necessárias pelo menos quatro pessoas para fazer o logroll de um paciente para remover uma maca rígida
e/ou examinar as costas. A. Uma pessoa fica na cabeça do paciente para controlar a cabeça e a coluna cervical, e duas ficam ao lado do paciente para controlar
o corpo e as extremidades. B. À medida que o paciente é rolado, três pessoas mantêm o alinhamento da coluna enquanto C. a quarta pessoa remove a prancha
e examina as costas. D. Após a remoção da prancha, três pessoas retornam o paciente à posição supina, mantendo o alinhamento da coluna.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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144 CAPÍTULO 7 n Trauma da coluna e da medula espinhal
Vídeo Logroll no aplicativo móvel MyATLS). O líder da equipe
determina quando na reanimação e manejo do paciente este
procedimento deve ser realizado. Uma pessoa é designada para
restringir o movimento da cabeça e do pescoço. Outros indivíduos
posicionados no mesmo lado do tronco do paciente evitam
manualmente a rotação segmentar, flexão, extensão, flexão lateral
ou flacidez do tórax ou abdômen durante a transferência do paciente.
Outra pessoa é responsável por movimentar as pernas do paciente
e uma quarta pessoa retira o encosto e examina as costas.
Fluidos intravenosos
Se não for detectada ou suspeita de hemorragia ativa, a hipotensão
persistente deve levantar a suspeita de choque neurogênico.
Pacientes com choque hipovolêmico geralmente apresentam
taquicardia, enquanto aqueles com choque neurogênico
classicamente apresentam bradicardia. Se a pressão arterial do
paciente não melhorar após um desafio hídrico e não forem
encontrados locais de hemorragia oculta, o uso criterioso de
vasopressores pode ser indicado. Cloridrato de fenilefrina, dopamina
ou norepinefrina são recomendados. A administração excessiva de
líquidos pode causar edema pulmonar em pacientes com choque
neurogênico. Se o estado do fluido do paciente for incerto, a
estimativa ultrassonográfica do estado do volume ou o monitoramento
invasivo podem ser úteis. Insira um cateter urinário para monitorar
o débito urinário e prevenir a distensão da bexiga.
Medicamentos
Não há evidências suficientes para apoiar o uso de esteróides na
lesão medular.
Transferir
Quando necessário, pacientes com fraturas de coluna ou déficit
neurológico devem ser transferidos para um serviço capaz de prestar
atendimento definitivo. (Ver Capítulo 13: Transferência para
Cuidados Definitivos e Critérios para Interhospitalar Transferência
no aplicativo móvel MyATLS.) O procedimento mais seguro é
transferir o paciente após consulta com o líder da equipe de trauma
e/ou especialista em coluna. Estabilize o paciente e aplique as talas,
encosto e/ou colar cervical semirrígido necessários.
Lembre-se, lesões na coluna cervical acima de C6 podem
resultar em perda parcial ou total da função respiratória. Se
houver alguma preocupação quanto à adequação da
ventilação, intubar o paciente antes da transferência. Evite
sempre atrasos desnecessários.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Trabalho em equipe
• A equipe de trauma deve garantir
restrição de movimento da coluna vertebral durante os
exames primários e secundários, bem como durante
o transporte de pacientes com lesão medular comprovada
ou suspeita.
• Desde que a coluna do paciente esteja protegida, um
exame detalhado pode ser adiado com segurança até
que o paciente esteja estável.
• Embora muitas vezes existam muitos interesses clínicos
conflitantes, a equipe de trauma deve garantir a
realização de um exame completo e adequado da
coluna vertebral. O líder da equipe deve decidir o
momento apropriado para este exame.
Resumo do capítulo
1. A coluna vertebral consiste em vértebras cervicais, torácicas e
lombares. A medula espinhal contém três tratos importantes:
o trato corticoespinhal, o trato espinotalâmico e as colunas
dorsais.
2. Cuide primeiro das lesões que ameaçam a vida, minimizando
o movimento da coluna vertebral. Restringir o movimento da
coluna do paciente até que fraturas vertebrais e lesões na
medula espinhal tenham sido excluídas. Obtenha consulta
precoce com um neurocirurgião e/ou cirurgião ortopédico
sempre que houver suspeita ou detecção de lesão na coluna
vertebral.
3. Documente o histórico e o exame físico do paciente para
estabelecer uma linha de base para quaisquer alterações no
estado neurológico do paciente.
4. Obtenha imagens, quando indicado, assim que as lesões
potencialmente fatais forem tratadas.
5. As lesões da medula espinhal podem ser completas ou
incompletas e podem envolver qualquer nível da medula
espinhal.
6. Quando necessário, transferir pacientes com fraturas vertebrais
ou lesões medulares para um local capaz de prestar
atendimento definitivo da forma mais rápida e segura possível.
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8 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO

Lesões no sistema músculo-esquelético são comuns em pacientes traumatizados. O atraso no

reconhecimento e no tratamento dessas lesões pode resultar em hemorragia com risco de vida ou perda de membros.
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CAPÍTULO 8 Esboço

Objetivos Outras lesões nas extremidades

• Contusões e Lacerações • Lesões

Introdução Articulares e Ligamentares • Fraturas

Exame primário e reanimação de pacientes

com extremidade potencialmente fatal Princípios de Imobilização
Lesões • Fraturas do fêmur •

• Hemorragia arterial grave e amputação traumática • Fraturas bilaterais do Lesões no joelho •

fêmur • Síndrome de esmagamento Fraturas na tíbia •
Fraturas no tornozelo •

Lesões nos membros superiores e nas mãos

Adjuntos à Pesquisa Primária
• Imobilização de Fratura • Exame Controle da Dor

de Raios X
Lesões Associadas
Pesquisa Secundária

• História • Lesões Esqueléticas Ocultas

Exame Físico
Trabalho em equipe

Lesões que ameaçam os membros

• Fraturas expostas e lesões articulares abertas • resumo do capítulo

Lesões vasculares •
Síndrome compartimental • Lesão Bibliografia

neurológica secundária à luxação por fratura

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Explique a importância das lesões músculo-esqueléticas em
pacientes com múltiplas lesões.
2. Descrever as prioridades do inquérito primário e
reanimação de pacientes com lesões nas extremidades, separando
rapidamente as lesões potencialmente fatais daquelas menos
urgentes.
4. Descrever os principais elementos da pesquisa secundária
de pacientes com trauma musculoesquelético, incluindo a
história e o exame físico.
5. Explicar os princípios do tratamento inicial de lesões músculo-
esqueléticas que ameaçam os membros.
6. Descreva a avaliação apropriada e inicial
manejo de pacientes com contusões, lacerações, lesões
articulares e ligamentares e fraturas.

3. Identifique os complementos necessários no imediato 7. Descrever os princípios da imobilização adequada de pacientes

tratamento de hemorragia nas extremidades com risco de vida. com lesões musculoesqueléticas.

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VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 149
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150 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

pacientes que sofrem trauma contuso também

fraturas e lesões de tecidos moles podem não ser inicialmente
sofrem lesões no sistema músculo-esquelético. Essas
reconhecidas em pacientes com lesões múltiplas.
Muitos lesões muitas vezes parecem dramáticas, mas
É necessária reavaliação contínua do paciente
raramente causam ameaça imediata à vida ou aos membros.
para identificar todas as lesões.
Contudo, as lesões músculo-esqueléticas têm o potencial de desviar
a atenção dos membros da equipa das prioridades de reanimação
mais urgentes. Primeiro, os médicos precisam reconhecer a Pesquisa Primária e
presença de lesões nas extremidades com risco de vida durante a
Reanimação de
avaliação primária e compreender a sua associação com lesões
torácicas e abdominais graves. O profissional também deve estar Pacientes com Potencialmente
familiarizado com a anatomia das extremidades para poder proteger Ameaça à vida
o paciente de futuras incapacidades e antecipar e prevenir Lesões nas extremidades
complicações.

Lesões musculoesqueléticas graves indicam que o corpo sofreu Durante a avaliação primária, é imperativo reconhecer e
forças significativas ( Figura 8-1). Por exemplo, um paciente com controlar a hemorragia causada por lesões musculoesqueléticas.
fraturas de ossos longos acima e abaixo do diafragma apresenta
Lesões nas extremidades potencialmente fatais incluem
risco aumentado de lesões internas do tronco associadas. Fraturas
hemorragia arterial importante, fraturas femorais bilaterais e
pélvicas instáveis e fraturas expostas do fêmur podem ser
síndrome de esmagamento. (A ruptura pélvica é descrita no Capítulo
acompanhadas por sangramento intenso. Lesões graves por
5: Trauma abdominal e pélvico.)
esmagamento causam a liberação de mioglobina do músculo, que Lacerações profundas de tecidos moles podem
pode precipitar nos túbulos renais e resultar em insuficiência renal. envolver vasos importantes e causar hemorragia exsanguinante.
O inchaço em um espaço musculofascial intacto pode causar uma
O controle da hemorragia é melhor alcançado com pressão direta.
síndrome compartimental aguda que, se não for diagnosticada e
A hemorragia causada por fraturas de ossos longos pode ser
tratada, pode levar ao comprometimento duradouro e à perda da
significativa e, em particular, as fraturas do fêmur geralmente
extremidade. A embolia gordurosa, uma complicação incomum,
resultam em perda significativa de sangue na coxa.
mas altamente letal, de fraturas de ossos longos , pode levar à
A imobilização adequada das fraturas pode diminuir significativamente
insuficiência pulmonar e ao comprometimento da função cerebral.
o sangramento, reduzindo o movimento e aumentando o efeito de
tamponamento do músculo e da fáscia. Se a fratura for exposta, a
aplicação de um curativo estéril normalmente controla a hemorragia.
O trauma músculo-esquelético não justifica uma reordenação
A reanimação adequada com fluidos é um complemento importante
das prioridades ABCDE de reanimação, mas a sua presença
a essas medidas mecânicas.
representa um desafio para os médicos.

Lesões musculoesqueléticas não podem ser ignoradas e tratadas

posteriormente; em vez disso, os médicos devem tratar o paciente
Armadilha prevenção
como um todo, incluindo lesões musculoesqueléticas, para garantir
um resultado ideal. Apesar da avaliação cuidadosa,
Perda de sangue de • Reconheça aquele fêmur
musculoesquelético fraturas e quaisquer fraturas

lesões não são expostas de ossos longos

imediatamente com grande envolvimento de

tecidos moles são locais potenciais
reconhecidas.
de hemorragia
significativa.

Hemorragia Arterial Maior e

Amputação Traumática

Feridas penetrantes nas extremidades podem resultar em lesão

n FIGURA 8-1 Lesões graves indicam que o paciente sofreu forças
significativas e é possível que haja perda significativa de sangue.
vascular arterial importante. Trauma contuso resultando em fratura
de extremidade ou luxação articular próxima a uma artéria também
pode romper a artéria. Essas lesões podem causar hemorragia
significativa através da ferida aberta ou nos tecidos moles. Pacientes
com

n VOLTAR AO ÍNDICE
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amputações traumáticas correm um risco particularmente elevado
de hemorragia com risco de vida e podem exigir a aplicação de um
torniquete.
Avaliação
Avalie as extremidades lesionadas quanto a sangramento externo,
perda de pulso previamente palpável e alterações na qualidade do
pulso, no tom Doppler e no índice tornozelo/braquial. O índice
tornozelo/braquial é determinado tomando o valor da pressão arterial
sistólica no tornozelo da perna lesionada e dividindo-o pela pressão
arterial sistólica do braço não lesionado. Uma extremidade fria, pálida
e sem pulso indica uma interrupção no suprimento de sangue arterial.
Um hematoma em rápida expansão sugere uma lesão vascular
significativa.
Gerenciamento
Uma abordagem gradual para controlar o sangramento
arterial começa com pressão manual na ferida.
(Bleedingcontrol.org oferece treinamento público leigo sobre controle
de hemorragia.) Um curativo pressurizado é então aplicado, usando
uma pilha de gaze mantida no lugar por uma bandagem elástica
circunferencial para concentrar a pressão sobre a lesão. Se o
sangramento persistir, aplique pressão manual na artéria proximal à
lesão. Se o sangramento continuar, considere a aplicação de um
torniquete manual (como um dispositivo de molinete) ou um torniquete
pneumático aplicado diretamente na pele ( Figura 8-2).
Aperte o torniquete até que o sangramento pare. Um torniquete
aplicado corretamente deve obstruir o influxo arterial, pois a oclusão
apenas do sistema venoso pode aumentar a hemorragia e resultar
em extremidade inchada e cianótica.
Um torniquete pneumático pode exigir uma pressão tão alta
n FIGURA 8-2 O uso criterioso de um torniquete pode salvar
vidas e/ou salvar membros na presença de hemorragia contínua.
n VOLTAR AO ÍNDICE
PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO 151
como 250 mm Hg na extremidade superior e 400 mm Hg na
extremidade inferior. Certifique-se de que o momento da aplicação
do torniquete seja documentado. Nestes casos, a consulta cirúrgica
imediata é essencial e a transferência precoce para um centro de
trauma deve ser considerada.
Se o tempo até à intervenção cirúrgica for superior a 1 hora, uma
única tentativa de esvaziar o torniquete pode ser considerada num
paciente estável. Os riscos do uso do torniquete aumentam com o
tempo; se um torniquete precisar permanecer no local por um período
prolongado para salvar uma vida, a escolha da vida em vez do
membro deverá ser feita.
O uso de arteriografia e outras ferramentas diagnósticas está
indicado apenas em pacientes reanimados que não apresentam
alterações hemodinâmicas; outros pacientes com lesões vasculares
claras necessitam de operação urgente. Se existir ou houver suspeita
de lesão arterial importante, consulte imediatamente um cirurgião
especializado em trauma vascular e de extremidades.
A aplicação de pinças vasculares em feridas abertas com
sangramento enquanto o paciente está no pronto-socorro não é
recomendada, a menos que um vaso superficial seja claramente
identificado. Se uma fratura estiver associada a uma ferida aberta
com hemorragia, realinhe-a e coloque uma tala enquanto uma
segunda pessoa aplica pressão direta na ferida aberta. As luxações
articulares devem ser reduzidas, se possível; se a articulação não
puder ser reduzida, pode ser necessária uma intervenção ortopédica
de emergência.
A amputação, forma grave de fratura exposta que resulta na perda
de uma extremidade, é um evento traumático para o paciente, tanto
física quanto emocionalmente. Pacientes com amputação traumática
podem se beneficiar com a aplicação de torniquete. Eles requerem
consulta e intervenção de um cirurgião. Certas lesões mutiladas de
extremidades com isquemia prolongada, lesões nervosas e danos
musculares podem exigir amputação. A amputação pode salvar a
vida de um paciente com anormalidades hemodinâmicas resultantes
da extremidade lesionada.
Embora o potencial para reimplante deva ser
considerado numa extremidade superior, deve ser
considerado em conjunto com outras lesões do
paciente. Um paciente com múltiplas lesões que
necessite de reanimação intensiva e/ou cirurgia de
emergência para extremidades ou outras lesões não é
candidato ao reimplante. O reimplante geralmente é
realizado em pacientes com lesão isolada da
extremidade. Para a tomada de decisão e o manejo
necessários, transporte os pacientes com amputação
traumática de uma extremidade superior para uma
equipe cirúrgica apropriada e qualificada em procedimentos de rei
Nesses casos, lavar bem a parte amputada em solução isotônica
(por exemplo, Ringer com lactato) e envolvê-la em gaze estéril úmida.
Em seguida, embrulhe a peça em uma toalha estéril umedecida de
forma semelhante, coloque-a em um saco plástico e transporte-a
com o paciente em uma caixa térmica isolada com gelo picado.
Tenha cuidado para não congelar a parte amputada.
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152 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

Fraturas Bilaterais do Fêmur Gerenciamento

Pacientes que sofreram fraturas bilaterais do fêmur correm um risco
significativamente maior de complicações e morte. Tais fraturas
indicam que o paciente foi submetido a uma força significativa e
devem alertar os médicos para a possibilidade de lesões associadas.
Em comparação com pacientes com fraturas unilaterais do fêmur, os pacientes
com fraturas bilaterais do fêmur apresentam maior risco de perda sanguínea
significativa, lesões graves associadas, complicações pulmonares, falência de
múltiplos órgãos e morte. Esses pacientes devem ser avaliados e tratados da
mesma forma que aqueles com fraturas unilaterais do fêmur. Considere a
transferência antecipada para um centro de trauma.
Iniciar a fluidoterapia intravenosa precoce e agressiva durante a
ressuscitação é fundamental para proteger os rins e prevenir a
insuficiência renal em pacientes com rabdomiólise. A insuficiência
renal induzida pela mioglobina pode ser prevenida com expansão
do fluido intravascular, alcalinização da urina por administração
intravenosa de bicarbonato e diurese osmótica.
Adjuntos do Primário
Enquete

Os complementos ao exame primário de pacientes com trauma

musculoesquelético incluem a imobilização da fratura e o exame
Armadilha prevenção
radiográfico, quando há suspeita de fratura como causa do choque.

Transferência atrasada para um • Transferir pacientes com lesão

centro de trauma vascular e fratura
concomitante
Imobilização de Fratura
para um centro de trauma com

capacidades cirúrgicas vasculares

O objetivo da imobilização inicial da fratura é realinhar a extremidade
e ortopédicas.
lesionada o mais próximo possível da posição anatômica e evitar
• Fraturas bilaterais do fêmur
movimento excessivo no local da fratura. Isto é conseguido aplicando
resultar em um risco
tração em linha para realinhar a extremidade e mantendo a tração
significativamente aumentado de cumprimento
com um dispositivo de imobilização ( Figura 8-3).
cátions e morte; esses

os pacientes se beneficiam da
transferência precoce para um centro de trauma.
Síndrome de Esmagamento
A aplicação adequada de uma tala ajuda a controlar a
perda de sangue, reduz a dor e evita maiores
comprometimentos neurovasculares e lesões de tecidos
moles. Se houver uma fratura exposta , puxe o osso
exposto de volta para dentro da ferida, pois as fraturas expostas reque

A síndrome de esmagamento, ou rabdomiólise traumática, refere-se

aos efeitos clínicos do músculo lesionado que, se não for tratado,
pode levar à insuficiência renal aguda e ao choque.
Esta condição é observada em indivíduos que sofreram uma lesão
por compressão em uma massa muscular significativa, mais
frequentemente na coxa ou panturrilha. O insulto muscular é uma
combinação de lesão muscular direta, isquemia muscular e morte
celular com liberação de mioglobina.

Avaliação

A mioglobina produz urina âmbar escura com teste positivo para

hemoglobina. Um ensaio de mioglobina pode ser solicitado para
confirmar sua presença. A urina de cor âmbar na presença de
creatina quinase sérica de 10.000 U/L ou mais é indicativa de
rabdomiólise quando os níveis de mioglobina na urina não estão
disponíveis. A rabdomiólise pode causar acidose metabólica,
hipercalemia, hipocalcemia e coagulação intravascular disseminada.
A B
n FIGURA 8-3 O objetivo da imobilização inicial da fratura é realinhar a
extremidade lesionada o mais próximo possível da posição
anatômica e evitar movimento excessivo no local da fratura. A.
Encurtamento e rotação externa da perna direita devido a uma fratura da diáfise média do fê
Aplicação de tração em linha com estabilização da perna em posição
anatômica normal.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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desbridamento. Remova a contaminação grosseira e partículas
da ferida e administre a dosagem de antibióticos com base no
peso o mais cedo possível em pacientes com fraturas expostas.
(Ver Apêndice G: Habilidades de Circulação.)
Médicos qualificados podem tentar a redução das luxações
articulares. Se uma redução fechada realocar a articulação com
sucesso, imobilize-a na posição anatômica com talas pré-fabricadas,
travesseiros ou gesso para manter a extremidade em sua posição
reduzida.
Se a redução não for bem-sucedida, imobilize a articulação
na posição em que foi encontrada. Aplique talas o mais
rápido possível, pois elas podem controlar a hemorragia e a dor.
Contudo, os esforços de reanimação devem ter prioridade
sobre a aplicação de talas. Avalie o estado neurovascular da
extremidade antes e depois da manipulação e imobilização.
Exame de raios X
Embora o exame radiográfico da maioria das lesões esqueléticas
seja apropriado durante a avaliação secundária, ele pode ser
realizado durante a avaliação primária quando há suspeita de
fratura como causa do choque. As decisões sobre quais radiografias
obter e quando obtê-las baseiam-se nos achados clínicos iniciais e
óbvios do paciente, no estado hemodinâmico do paciente e no
mecanismo da lesão.
Pesquisa Secundária
Elementos importantes da pesquisa secundária de pacientes com
lesões musculoesqueléticas são a história e o exame físico.
História
Os principais aspectos da história do paciente são o mecanismo da
lesão, o ambiente, o estado pré-lesão e os fatores predisponentes,
além das observações e cuidados pré-hospitalares.
Mecanismo de lesão
As informações obtidas do paciente, familiares, pessoal pré-
hospitalar e de transporte e pessoas presentes no local da
lesão devem ser documentadas e incluídas como parte do
histórico do paciente. É particularmente importante determinar
o mecanismo da lesão, o que pode ajudar a identificar lesões
que podem não ser imediatamente aparentes. (Veja
Biomecânica da Lesão.)
n VOLTAR AO ÍNDICE
PESQUISA SECUNDÁRIA 153
O médico deve reconstruir mentalmente a cena da lesão, considerar
outras lesões potenciais que o paciente possa ter sofrido e
determinar o máximo possível das seguintes informações:
1. Onde estava o paciente antes do acidente?
Em uma colisão de veículo motorizado, a localização do
paciente antes da colisão (isto é, motorista ou passageiro)
pode sugerir o tipo de fratura – por exemplo, uma
fratura por compressão lateral da pelve pode resultar de
uma colisão com impacto lateral.
2. Onde o paciente estava localizado após o acidente—
dentro do veículo ou ejetado? Estava em uso cinto de
segurança ou airbag? Esta informação pode indicar
certos padrões de lesão. Se o paciente foi ejetado,
determine a distância em que o paciente foi
arremessado, bem como as condições de pouso.
A ejeção geralmente resulta em padrões imprevisíveis
de lesões e lesões mais graves.
3. O exterior do veículo foi danificado, como a dianteira
deformada por uma colisão frontal? Esta informação
levanta a suspeita de uma luxação do quadril.
4. O interior do veículo foi danificado, como painel de
instrumentos deformado? Esse achado indica uma maior
probabilidade de lesões nos membros inferiores.
5. O paciente caiu? Em caso afirmativo, qual foi a distância da
queda e como o paciente caiu? Esta informação ajuda a
identificar o espectro de lesões.
6. O paciente foi esmagado por algum objeto? Nesse caso,
identifique o peso do objeto esmagado, o local da
lesão e a duração do peso aplicado no local. Dependendo
se uma superfície óssea subcutânea ou uma área
muscular foi esmagada, podem ocorrer diferentes graus de
danos aos tecidos moles, desde uma simples contusão
até uma lesão grave de desenluvamento da
extremidade com síndrome compartimental e perda
de tecido.
7. Ocorreu uma explosão? Em caso afirmativo, qual foi a
magnitude da explosão e qual foi a distância do
paciente à explosão? Um indivíduo próximo à explosão pode
sofrer ferimentos primários devido à força da onda de
choque. Uma lesão secundária por explosão pode ocorrer
devido a detritos e outros objetos acelerados pela
explosão (por exemplo, fragmentos), causando ferimentos
penetrantes, lacerações e contusões. O paciente
também pode ser violentamente jogado ao chão ou contra
outros objetos pelo efeito da explosão, causando lesões
musculoesqueléticas contundentes e outras (isto é,
uma lesão terciária por explosão).
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154 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

n FIGURA 8-4 Os pontos de impacto variam de

acordo com o veículo e o indivíduo, ou seja, a altura
do para-choque e a idade e tamanho do paciente.

8. O paciente se envolveu em colisão entre veículo e pedestre? Observações e cuidados pré-hospitalares

As lesões musculoesqueléticas seguem padrões
previsíveis com base no tamanho e na idade do paciente Todas as observações e cuidados pré-hospitalares devem ser
( Figura 8-4). relatados e documentados. As descobertas no local do incidente
que podem ajudar a identificar possíveis lesões incluem

Ambiente
• O momento da lesão, especialmente se houver sangramento
contínuo, fratura exposta e demora para chegar ao
Quando aplicável, peça ao pessoal de atendimento pré-hospitalar
hospital
as seguintes informações sobre o ambiente pós-acidente:
• Posição em que o paciente foi encontrado

• Sangramento ou acúmulo de sangue no local, incluindo

1. O paciente sofreu fratura exposta em ambiente
contaminado? a quantidade estimada

2. O paciente foi exposto a temperaturas extremas? • Extremidades ósseas ou fraturadas que possam ter sido expostas

3. No local houve fragmentos de vidro quebrados, que também • Feridas abertas próximas a fraturas óbvias ou
podem ferir o examinador? suspeitas

4. Houve alguma fonte de contaminação • Deformidade ou luxação óbvia

bacteriana, como sujeira, fezes de animais e água doce ou
• Qualquer mecanismo de esmagamento que possa resultar em
salgada?
síndrome de esmagamento

Esta informação pode ajudar o médico a antecipar potenciais • Presença ou ausência de habilidades motoras e/ou sensoriais
problemas e determinar o tratamento antibiótico inicial. função em cada extremidade

• Quaisquer atrasos nos procedimentos de desencarceramento ou transporte

• Alterações na função dos membros, na perfusão ou no

Status pré-lesão e fatores predisponentes estado neurológico, especialmente após a imobilização
ou durante a transferência para o hospital
Quando possível, determine a condição basal do
paciente antes da lesão. Esta informação pode • Redução de fraturas ou luxações durante desencarceramento
melhorar a compreensão da condição do paciente, ou imobilização no local
ajudar a determinar o regime de tratamento e afetar o resultado.
• Curativos e talas aplicados, com atenção especial à
Uma história AMPLA deve ser obtida, incluindo informações sobre a
pressão excessiva sobre proeminências ósseas que
tolerância ao exercício e nível de atividade do paciente , ingestão
pode resultar em compressão de nervos periféricos ou
de álcool e/ou outras drogas, problemas ou doenças emocionais e
síndrome compartimental
lesões musculoesqueléticas anteriores.
• Momento da colocação do torniquete, se aplicável

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA SECUNDÁRIA 155

Exame físico
tabela 8-1 luxação articular comum

Para um exame completo, despir completamente o paciente, tomando deformidades

cuidado para evitar hipotermia. Lesões óbvias nas extremidades são

frequentemente imobilizadas antes que o paciente chegue ao pronto- ARTICULAÇÃO DIREÇÃO DEFORMIDADE

socorro. Os três objetivos para avaliar as extremidades são:

Ombro Anterior Quadrado

1. Identificar lesões potencialmente fatais (pesquisa primária). Posterior Trancado em interno

rotação
2. Identificar lesões que ameaçam os membros (pesquisa secundária).

3. Conduzir uma revisão sistemática para evitar perder qualquer Cotovelo Posterior Olécrano
outra lesão músculo-esquelética (ou seja, proeminente
reavaliação contínua).
posteriormente

A avaliação do trauma musculoesquelético inclui olhar e conversar Quadril Anterior Estendido, abduzido,

com o paciente, palpar as extremidades do paciente e realizar uma rodado externamente

revisão lógica e sistemática de cada extremidade. A avaliação das
extremidades deve incluir os seguintes quatro componentes para evitar Posterior Flexionado, aduzido e

perder uma lesão: pele, que protege o paciente contra perda excessiva girado internamente
de líquidos e infecção; função neuromuscular ; estado circulatório; e
integridade esquelética e ligamentar. (Ver Apêndice G: Pesquisa Joelho Anteroposterior Perda do normal

Secundária.) contorno, estendido

*Pode reduzir
espontaneamente
Olhe e pergunte antes da avaliação

Avalie visualmente as extremidades quanto à cor e perfusão, feridas, Tornozelo Lateral é mais Maléolo medial
deformidades (por exemplo, angulação ou encurtamento), inchaço e comum proeminente e rodado
hematomas. externamente

Uma rápida inspeção visual de todo o paciente ajudará a identificar

locais de sangramento externo importante. Uma extremidade distal
pálida ou branca é indicativa de falta de influxo arterial. Extremidades
inchadas na região dos principais grupos musculares podem indicar
lesão por esmagamento com síndrome compartimental iminente.
Inchaço ou equimose dentro ou ao redor de uma articulação
e/ou sobre a superfície subcutânea de um osso é um sinal de
lesão musculoesquelética. A deformidade das extremidades
é um sinal óbvio de lesão grave nas extremidades. TABELA 8-1
descreve deformidades comuns de luxação articular.
Inspecione todo o corpo do paciente em busca de lacerações e
abrasões. As feridas abertas podem não ser evidentes no dorso do
corpo; portanto, registre cuidadosamente os pacientes para avaliar
possíveis lesões ocultas. (Veja o vídeo Logroll no aplicativo móvel
MyATLS.) Qualquer ferida aberta em um membro com fratura associada
é considerada uma fratura exposta até prova em contrário por um
cirurgião.
Observe a função motora espontânea das extremidades do paciente
para ajudar a identificar qualquer comprometimento neurológico e/ou
muscular. Se o paciente estiver inconsciente, a ausência de movimento
espontâneo das extremidades pode ser o único sinal de função
prejudicada. Com uma cooperativa
Subtalar Lateral é mais Os calcis deslocados
articulação
comum lateralmente (calcâneo)
paciente, os membros da equipe de trauma podem avaliar a
função muscular voluntária ativa e dos nervos periféricos,
pedindo ao paciente que contraia os principais grupos musculares.
A capacidade de mover todas as principais articulações em uma amplitude
completa de movimento geralmente indica que a unidade nervo-músculo
está intacta e a articulação está estável.
Sentir
Palpar as extremidades para determinar a sensação da pele (isto é,
função neurológica) e identificar áreas sensíveis, que podem indicar
fratura. A perda de sensibilidade à dor e ao toque demonstra a
presença de lesão do nervo espinhal ou periférico. Áreas de
sensibilidade ou dor nos músculos podem indicar contusão ou fratura
muscular. Se dor, sensibilidade e inchaço estiverem associados a
deformidade ou movimento anormal através do osso, deve-se suspeitar
de fratura

n VOLTAR AO ÍNDICE
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156 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

Não tente provocar ruídos ou demonstrar movimentos anormais.

A estabilidade articular só pode ser determinada por exame

clínico. O movimento anormal através de um segmento articular é
indicativo de ruptura de tendão ou ligamento. Palpe a articulação
para identificar qualquer inchaço e sensibilidade dos ligamentos,
bem como fluido intra-articular. Depois disso, pode ser realizado um
estresse cauteloso nos ligamentos específicos . A dor excessiva
pode mascarar o movimento ligamentar anormal devido à proteção
da articulação por contração muscular ou espasmo; esta condição
pode precisar ser reavaliada posteriormente.

Avaliação Circulatória
n FIGURA 8-5 Pele esbranquiçada associada a fraturas e

Palpe os pulsos distais em cada extremidade e avalie o enchimento as luxações levarão rapidamente à necrose dos tecidos moles. O objetivo de

capilar dos dedos. Se a hipotensão limitar o exame digital do pulso, reduzir prontamente esta lesão é prevenir a necrose por pressão nos tecidos
moles laterais do tornozelo.
o uso de uma sonda Doppler poderá detectar o fluxo sanguíneo
para uma extremidade. O sinal Doppler deve ter qualidade trifásica
para garantir que não haja lesão proximal. A perda de sensibilidade o suprimento de sangue arterial e reduz a pressão na pele. O
na distribuição das meias ou luvas é um sinal precoce de alinhamento pode ser mantido por técnicas de imobilização
comprometimento vascular. apropriadas.
Em pacientes com pressão arterial normal, uma lesão arterial
pode ser indicada por discrepâncias de pulso, frio, palidez,
parestesia e até anormalidades na função motora. Feridas abertas Lesões que ameaçam os membros
e fraturas próximas às artérias podem ser pistas de lesão arterial.
As luxações do joelho podem reduzir espontaneamente e podem
não apresentar quaisquer anomalias externas ou radiográficas Lesões nas extremidades que são consideradas potencialmente
graves até que um exame físico da articulação seja realizado e a ameaçadoras aos membros incluem fraturas expostas e lesões
instabilidade seja detectada clinicamente. articulares, lesões vasculares isquêmicas, síndrome compartimental
e lesões neurológicas secundárias a fratura ou luxação.
Um índice tornozelo/braquial inferior a 0,9 indica fluxo
arterial anormal secundário a lesão ou doença vascular
periférica. Hematomas em expansão e hemorragia
pulsátil de uma ferida aberta também indicam lesão Fraturas Abertas e Articulação Aberta
arterial. Lesões

Fraturas expostas e lesões articulares expostas resultam da

Exame de raios X
O exame clínico de pacientes com lesões musculoesqueléticas
muitas vezes sugere a necessidade de exame radiográfico. A
sensibilidade com deformidade óssea associada provavelmente
representa uma fratura. Obtenha radiografias em pacientes
hemodinamicamente normais.
Derrame articular, sensibilidade articular anormal e deformidade
articular indicam lesão ou luxação articular que também deve ser
radiografada. A única razão para renunciar ao exame radiográfico
antes de tratar uma luxação ou fratura é a presença de
comprometimento vascular ou ruptura iminente da pele. Essa
condição é comumente observada em fraturas-luxações do tornozelo
( FIGURA 8-5).
Se um atraso na obtenção de radiografias for inevitável, reduza
ou realinhe imediatamente a extremidade para restabelecer
comunicação entre o ambiente externo e o osso ou articulação
( Figura 8-6). Os músculos e a pele devem estar lesionados para
que isso ocorra, e o grau de lesão dos tecidos moles é proporcional
à energia aplicada. Esse dano, juntamente com a contaminação
bacteriana, torna as fraturas expostas e lesões articulares propensas
a problemas de infecção, cicatrização e função.
Avaliação
A presença de uma fratura exposta ou de uma lesão articular
exposta deve ser imediatamente determinada. O diagnóstico de
fratura exposta baseia-se no exame físico da extremidade que
demonstra uma ferida aberta na

n VOLTAR AO ÍNDICE
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n FIGURA 8-6 Exemplo de fratura exposta. Fraturas expostas e lesões
articulares são propensas a problemas de infecção, cicatrização e função.
o mesmo segmento do membro que uma fratura associada. Em
nenhum momento a ferida deve ser sondada.
A documentação da ferida aberta começa durante
a fase pré-hospitalar com a descrição inicial da lesão
e qualquer tratamento realizado no local.
Se existir uma ferida aberta sobre ou perto de uma articulação, deve-
se presumir que a lesão se conecta ou entra na articulação. A
presença de uma lesão articular aberta pode ser identificada por
meio de TC. A presença de gás intra-articular na TC da extremidade
afetada é altamente sensível e específica para identificar lesão
articular aberta. Se a TC não estiver disponível, considere a inserção
de solução salina ou corante na articulação para determinar se a
cavidade articular se comunica com a ferida. Se houver suspeita de
articulação aberta, solicite consulta com um cirurgião ortopédico,
pois a exploração cirúrgica e o desbridamento podem ser indicados.
Gerenciamento
As decisões de gestão devem basear-se num histórico completo
do incidente e na avaliação da lesão. Trate todos os pacientes com
fraturas expostas o mais rápido possível com antibióticos
intravenosos, utilizando dosagem baseada no peso. As
cefalosporinas de primeira geração são necessárias para todos os
pacientes com fraturas expostas ( TABELA 8-2). O atraso na
administração de antibióticos para além de três horas está
relacionado com um risco aumentado de infecção.
Remova a contaminação grosseira e as partículas da ferida o
mais rápido possível e cubra-a com um curativo estéril úmido.
Aplique a imobilização apropriada após descrever com precisão a
ferida e determinar qualquer envolvimento associado de tecidos
moles, circulatório e neurológico . Consulta cirúrgica imediata é
n VOLTAR AO ÍNDICE
LESÕES QUE AMEAÇAM OS MEMBROS 157
necessário. O paciente deve ser ressuscitado adequadamente e,
se possível, hemodinamicamente normal. As feridas podem então
ser desbridadas cirurgicamente, as fraturas estabilizadas e os
pulsos distais confirmados.
A profilaxia do tétano deve ser administrada. (Veja Imunização
contra o tétano.)
Armadilha prevenção
Falha em administrar • Reconheça que a infecção
antibióticos em tempo hábil aos pacientes representa um risco significativo
com fraturas expostas em pacientes com fraturas expostas.
• Administrar doses apropriadas
com base no peso
antibióticos assim que
há suspeita de fratura exposta.
Lesões Vasculares
Em pacientes que manifestam insuficiência vascular associada a
uma história de lesão contusa, esmagadora, torcional ou penetrante
ou luxação de uma extremidade, os médicos devem suspeitar
fortemente de uma lesão vascular.
Avaliação
O membro pode inicialmente parecer viável porque as extremidades
geralmente apresentam alguma circulação colateral que proporciona
fluxo adequado. Lesão vascular não oclusiva, como ruptura da
íntima, pode causar frio e enchimento capilar prolongado na parte
distal da extremidade, bem como pulsos periféricos diminuídos e
índice tornozelo/braquial anormal. Alternativamente, a extremidade
distal pode apresentar interrupção completa do fluxo e ficar fria,
pálida e sem pulso.
Gerenciamento
É crucial reconhecer prontamente e tratar emergencialmente uma
extremidade agudamente avascular.
A revascularização cirúrgica precoce é necessária para restaurar
o fluxo arterial para uma extremidade isquêmica. A necrose muscular
começa quando há falta de fluxo sanguíneo arterial por mais de 6
horas. Os nervos podem ser ainda mais sensíveis a um ambiente
anóxico. Se houver uma deformidade de fratura associada, corrija-a
puxando suavemente o membro no sentido do comprimento,
realinhando a fratura e imobilizando a extremidade lesionada. Essa
manobra geralmente restaura o fluxo sanguíneo para uma
extremidade isquêmica quando a artéria é dobrada por encurtamento
e deformidade no local da fratura.
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158 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

tabela 8-2 Diretrizes de dosagem de antibióticos intravenosos com base no peso

SE ANAFILÁTICO
PRIMEIRA GERAÇÃO PENICILINA PIPERACILINA/
CEFALOSPORINAS ALERGIA AMINOGLICOCIDA TAZOBACTAM
(GRAM-POSITIVO (EM VEZ DE (GRAM-NEGATIVO (AMPLO ESPECTRO
COBERTURA) PRIMEIRA GERAÇÃO COBERTURA) GRAM-POSITIVO
CEFALOSPORINA) E NEGATIVO
FRATURAS ABERTAS CEFAZOLINA CLINDAMICINA GENTAMICINA COBERTURA)

Ferida <1 cm; <50 kg: 1 g a cada 8 horas <80 kg: 600 mg a cada 8 horas
con- 50–100 kg: 2 g a cada 8 horas >80 kg: 900 mg a cada 8 horas
contaminação ou suave >100 kg: 3 g a cada 8 horas

dano tecidual

Ferida 1–10 cm; <50 kg: 1 g a cada 8 horas <80 kg: 600 mg a cada 8 horas
moderadamente suave 50–100 kg: 2 g a cada 8 horas >80 kg: 900 mg a cada 8 horas

dano tecidual; >100 kg: 3 g a cada 8 horas

cominuição de

fratura

Grave suave- <50 kg: 1 g a cada 8 horas <80 kg: 600 mg a cada 8 horas Dose de carga no pronto-socorro:

dano tecidual 50–100 kg: 2 g a cada 8 horas >80 kg: 900 mg a cada 8 horas
e substancial >100 kg: 3 g a cada 8 horas 2,5 mg/kg para criança
contaminação com (ou <50 kg)
vascular associado 5 mg/kg para adulto

ferida

(ou seja, 150 libras pt = 340 mg)

Quintal, solo ou 3,375 g a cada 6 horas

água parada, (<100kg)

independente de
tamanho da ferida ou 4,5 g a cada 6 horas (>100

gravidade kg)

**Se anafilático

alergia à penicilina
consulte Infeccioso

Departamento de Doenças

ou Farmácia

Dados de: Schmitt SK, Sexton DJ, Baron EL. Tratamento e prevenção da osteomielite após trauma em adultos. Atualizado. http://www.
uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-osteomyelitis-following-trauma-in-adults. 29 de outubro de 2015; O’Brien CL, Menon M, Jomha NM.
Controvérsias no manejo das fraturas expostas. Abra Ortop J 2014;8:178–184.

Quando uma lesão arterial está associada à luxação de
uma articulação, o médico pode tentar manobras de
redução suaves. Caso contrário, o médico deverá imobilizar
a articulação deslocada e obter consulta cirúrgica de
emergência. A angiotomografia pode ser usada para
avaliar lesões vasculares nas extremidades, mas não
deve atrasar o restabelecimento do fluxo sanguíneo arterial
e é indicada somente após consulta com um cirurgião.
O potencial para comprometimento vascular também
existe sempre que uma extremidade lesionada é
imobilizada. Portanto , é importante realizar e documentar
um exame neurovascular cuidadoso da extremidade
lesionada antes e depois da redução e aplicação de uma tala.
O comprometimento vascular pode ser identificado pela
perda ou alteração do pulso distal, mas a dor excessiva
após a aplicação da tala deve ser investigada. Pacientes em

n VOLTAR AO ÍNDICE
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LESÕES QUE AMEAÇAM OS MEMBROS 159

os moldes também podem apresentar comprometimento vascular.
Libere imediatamente talas, moldes e quaisquer outros curativos
circunferenciais caso haja qualquer sinal de comprometimento vascular
e, em seguida, reavalie o suprimento vascular.
• Lesões imobilizadas em curativos apertados ou gesso
• Lesão grave por esmagamento muscular
• Pressão externa localizada e prolongada em uma
extremidade

• Aumento da permeabilidade capilar secundária a

Síndrome Compartimental
reperfusão do músculo isquêmico

A síndrome compartimental se desenvolve quando o aumento • Queimaduras

da pressão dentro de um compartimento musculofascial causa • Exercício excessivo

isquemia e subsequente necrose. Este aumento de pressão
pode ser causado por um aumento no conteúdo do
compartimento (por exemplo, sangramento no compartimento
ou inchaço após revascularização de uma extremidade
isquêmica) ou uma diminuição no tamanho do compartimento
(por exemplo, um curativo constritivo). A síndrome
compartimental pode ocorrer sempre que o músculo estiver contido em um espaço fascial fechado. à dor. A ausência de pulso distal
Lembre-se de que a pele atua como uma camada restritiva em
determinadas circunstâncias. As áreas comuns para a
síndrome compartimental incluem a parte inferior da perna,
antebraço, pé, mão, região glútea e coxa ( Figura 8-7).
O atraso no reconhecimento e no tratamento da síndrome
compartimental é catastrófico e pode resultar em déficit
neurológico, necrose muscular, contratura isquêmica, infecção,
atraso na cicatrização de fraturas e possível amputação.
Avaliação
Qualquer lesão em uma extremidade pode causar síndrome
compartimental. No entanto, certas lesões ou atividades são
consideradas de alto risco, incluindo
• Fraturas da tíbia e do antebraço
n O QUADRO 8-1 detalha os sinais e sintomas da síndrome
compartimental. O diagnóstico precoce é a chave para o
sucesso do tratamento da síndrome compartimental aguda.
Um alto grau de consciência é importante, especialmente se
o paciente tiver um sensório alterado e for incapaz de
responder adequadamente
palpável é um achado incomum ou tardio e não é necessário
para diagnosticar síndrome compartimental . Os tempos de
enchimento capilar também não são confiáveis para o
diagnóstico da síndrome compartimental. Fraqueza ou paralisia
dos músculos envolvidos no membro afetado é um sinal tardio
e indica lesão nervosa ou muscular.
O diagnóstico clínico é baseado na história da lesão e
nos sinais físicos, aliados a um alto índice de suspeita.
Se houver anormalidades de pulso, a possibilidade de lesão vascular
proximal deve ser considerada.
A medição da pressão intracompartimental pode ser útil no
diagnóstico de suspeita de síndrome compartimental. Pressões
teciduais superiores a 30 mm Hg sugerem diminuição do fluxo
sanguíneo capilar, o que pode resultar em danos musculares e
nervosos por anóxia. A pressão arterial também é importante: quanto
menor a pressão sistêmica, menor a pressão compartimental que
causa uma síndrome compartimental.

A síndrome compartimental é um diagnóstico clínico.

Anterior As medidas de pressão são apenas um complemento para auxiliar no
compartimento seu diagnóstico.

Lateral Tíbia
compartimento caixa 8-1 sinais e sintomas de
síndrome compartimental
Posterior profundo
compartimento
• Dor maior que o esperado e desproporcional ao estímulo
Fíbula Nervos e ou lesão
veias de sangue • Dor no alongamento passivo do músculo afetado
• Inchaço tenso do compartimento afetado
• Parestesias ou sensação alterada distal ao

Posterior superficial compartimento afetado

compartimento

n FIGURA 8-7 Síndrome Compartimental. Esta condição se

desenvolve quando o aumento da pressão dentro de um compartimento Gerenciamento
causa isquemia e subsequente necrose. A ilustração de um corte
transversal da perna mostra a anatomia e as relações dos quatro A síndrome compartimental é uma condição dependente do
compartimentos musculofasicais. tempo e da pressão. Quanto mais alto o compartimento

n VOLTAR AO ÍNDICE
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160 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

pressão e quanto mais tempo permanecer elevada, maior será o Avaliação

grau de dano neuromuscular resultante e o déficit funcional
resultante. Se houver suspeita de síndrome compartimental, libere
imediatamente todos os curativos constritivos, moldes e talas
aplicados sobre a extremidade afetada e procure imediatamente
uma consulta cirúrgica.
O único tratamento para uma síndrome compartimental é uma
fasciotomia ( Figura 8-8). Um atraso na realização de uma
fasciotomia pode resultar em mioglobinúria, que pode causar
diminuição da função renal. Obtenha imediatamente consulta
cirúrgica em caso de síndrome compartimental suspeita ou
diagnosticada.
Lesão Neurológica Secundária a
Fratura ou Luxação
Um exame completo do sistema neurológico é
essencial em pacientes com lesões musculoesqueléticas.
A determinação do comprometimento neurológico é importante e as
alterações progressivas devem ser documentadas.
A avaliação geralmente demonstra uma deformidade da
extremidade. A avaliação da função nervosa normalmente requer
um paciente cooperativo. Para cada nervo periférico significativo, a
função motora voluntária e a sensação devem ser confirmadas
sistematicamente. n TABELA 8-3 e n TABELA 8-4 descrevem a
avaliação dos nervos periféricos das extremidades superiores e
inferiores , respectivamente. (Veja também Nervo Periférico
Avaliação das extremidades superiores e nervo periférico Avaliação
das extremidades inferiores no MyATLS mobile aplicativo.) O teste
muscular deve incluir a palpação do músculo em contração.

Fraturas e particularmente luxações podem causar lesões

neurológicas significativas devido à relação anatômica e à
proximidade dos nervos com ossos e articulações (por exemplo,
compressão do nervo ciático por luxação posterior do quadril e lesão
do nervo axilar por luxação anterior do ombro). O resultado
funcional ideal depende do pronto reconhecimento e tratamento da
lesão.
Armadilha prevenção
Na maioria dos pacientes com lesões múltiplas, é difícil
avaliar inicialmente a função nervosa. No entanto, a
avaliação deve ser repetida continuamente, especialmente
depois que o paciente estiver estabilizado. A progressão
dos achados neurológicos é indicativa de compressão nervosa contínua
O aspecto mais importante de qualquer avaliação neurológica é
documentar a progressão dos achados neurológicos. É também um
aspecto importante da tomada de decisão cirúrgica.

Diagnóstico • Manter um alto índice de suspeita de

tardio de síndrome compartimental em qualquer Gerenciamento
compartimento paciente com lesão

síndrome. musculoesquelética significativa.

Reduzir e imobilizar deformidades de fratura. Médicos qualificados
• Esteja ciente de que a sincronização do compartimento
podem tentar reduzir cuidadosamente as luxações, após o que a
A síndrome pode ser difícil de reconhecer
função neurológica deve ser reavaliada e o membro imobilizado. Se
em pacientes com estado mental alterado.
a redução for bem-sucedida, o médico assistente subsequente
• Reavaliar frequentemente pacientes com
deverá ser notificado de que a articulação foi deslocada e reduzida
estado mental alterado em busca de
com sucesso.
sinais de síndrome compartimental.

A B

n FIGURA 8-8 Fasciotomia para tratar a síndrome compartimental. A. Foto intraoperatória mostrando fasciotomia da síndrome compartimental do
membro superior secundária à lesão por esmagamento. B. Descompressão pós-cirúrgica da síndrome compartimental da perna, mostrando incisão medial.

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OUTRAS LESÕES NAS EXTREMIDADES 161

Geralmente, as lacerações requerem desbridamento e

Outras lesões nas extremidades
Outras lesões significativas nas extremidades incluem contusões e
lacerações, lesões articulares e fraturas.
Contusões e Lacerações
Avalie contusões e/ou lacerações simples para descartar
possíveis lesões vasculares e/ou neurológicas. Em ge-
fechamento. Se uma laceração se estender abaixo do nível
fascial, pode ser necessária intervenção cirúrgica para
desbridar mais completamente a ferida e avaliar danos às estruturas subjac
As contusões geralmente são reconhecidas por dor, inchaço
localizado e sensibilidade. Se o paciente for atendido precocemente,
as contusões são tratadas limitando a função da parte lesionada e
aplicando compressas frias.
Lesões por esmagamento e desenluvamento interno podem
ser sutis e devem ser suspeitadas com base no mecanismo
da lesão. Com lesão por esmagamento, desvascularização e

tabela 8-3 avaliação dos nervos periféricos das extremidades superiores

NERVO MOTOR SENSAÇÃO FERIDA

Ulnar Abdução do dedo indicador e mínimo Dedo mindinho Lesão no cotovelo

Mediana distal Contração tenar com oposição Ponta distal do dedo indicador Fratura ou luxação do pulso

Mediano, anterior Flexão da ponta do índice Nenhum Fratura supracondiliana do úmero

interósseo (crianças)

Musculocutâneo Flexão do cotovelo Antebraço radial Luxação anterior do ombro

Radial Polegar, extensão metocarpo- Primeiro espaço web dorsal Eixo umeral distal, anterior

falângica do dedo luxação do ombro

Axilar Deltóide Ombro lateral Luxação anterior do ombro,

fratura proximal do úmero

tabela 8-4 avaliação dos nervos periféricos das extremidades inferiores

NERVO MOTOR SENSAÇÃO FERIDA

Femoral Extensão do joelho Joelho anterior Fraturas dos ramos púbicos

Obturador Adução do quadril Coxa medial Fraturas do anel obturador

Tibial posterior Flexão do dedo do pé Sola do pé Luxação do joelho

Fibular superficial Eversão do tornozelo Dorso lateral do pé Fratura do colo da fíbula,

luxação do joelho

Fibular profundo Dorsiflexão do tornozelo/dedo do pé Dorsal primeiro para segundo Fratura do colo da fíbula,

espaço web síndrome compartimental

Nervo ciático Dorsiflexão do tornozelo ou flexão plantar Pé Luxação posterior do quadril

Glúteo superior Abdução de quadril Nádegas superiores Fratura acetabular

Glúteo inferior Extensão do quadril do glúteo máximo Nádegas inferiores Fratura acetabular

n VOLTAR AO ÍNDICE
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162 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

pode ocorrer necrose do músculo. A avulsão dos tecidos moles
pode cortar a pele da fáscia profunda, permitindo o acúmulo
significativo de sangue na cavidade resultante (isto é, lesão de Morel-
Lavallée). Alternativamente, a pele pode ser cortada do seu
suprimento sanguíneo e sofrer necrose ao longo de alguns dias.
Esta área pode apresentar escoriações sobrejacentes ou pele
machucada, que são indícios de um grau mais grave de dano
muscular e possíveis síndromes compartimentais ou de
esmagamento. Essas lesões de tecidos moles são melhor avaliadas
conhecendo-se o mecanismo da lesão e palpando-se o componente
específico envolvido. Considere obter consulta cirúrgica, pois
drenagem ou desbridamento podem ser indicados.
curou e colocou o membro em risco de lesão neurovascular.
Geralmente é necessária consulta cirúrgica para estabilização
articular.
Fraturas
As fraturas são definidas como uma quebra na continuidade do
córtex ósseo. Eles podem estar associados a movimentos anormais,
lesões de tecidos moles, crepitação óssea e dor. Uma fratura pode
ser aberta ou fechada.

O risco de tétano aumenta com feridas com mais de 6 horas, Avaliação

contusões ou abrasões, com mais de 1 cm de profundidade,
causadas por mísseis de alta velocidade, devido a queimaduras ou O exame da extremidade normalmente demonstra dor, inchaço,
frio, e significativamente contaminadas, particularmente feridas com deformidade, sensibilidade, crepitação e movimento anormal no
tecido desnervado ou isquêmico (Veja Imunização contra o tétano.) local da fratura. A avaliação de crepitação e movimentos anormais
é dolorosa e pode aumentar o dano aos tecidos moles. Essas
manobras raramente são necessárias para fazer o diagnóstico e
não devem ser feitas de forma rotineira ou repetitiva. Certifique-se
Lesões Articulares e Ligamentares de reavaliar periodicamente o estado neurovascular de um membro
fraturado, especialmente se uma tala estiver colocada.
Quando uma articulação sofreu lesão ligamentar significativa, mas
não foi deslocada, a lesão geralmente não representa uma ameaça As radiografias obtidas em ângulos retos entre si confirmam os
ao membro. No entanto, o diagnóstico e o tratamento imediatos são achados da fratura na história e no exame físico ( Figura 8-9).
importantes para otimizar a função dos membros. Dependendo do estado hemodinâmico do paciente, o exame
radiográfico pode precisar ser adiado até que o paciente esteja
estabilizado. Para excluir luxação oculta e lesão concomitante, as
Avaliação radiografias devem incluir as articulações acima e abaixo do local
suspeito da fratura.
Com lesões articulares, o paciente geralmente relata estresse
anormal na articulação, por exemplo, impacto na tíbia anterior que
subluxou o joelho posteriormente, impacto na face lateral da perna
que resultou em uma distensão em valgo do joelho, ou uma
distensão em valgo do joelho. cair sobre o braço estendido o que
causou hiperextensão do cotovelo.
O exame físico revela sensibilidade em toda a articulação
afetada. A hemartrose geralmente está presente, a menos
que a cápsula articular seja rompida e o sangramento se
difunda nos tecidos moles. O teste ligamentar passivo da
articulação afetada revela instabilidade. O exame
radiográfico geralmente é negativo, embora algumas
pequenas fraturas por avulsão de inserções ou origens
ligamentares possam estar presentes radiograficamente.

Gerenciamento
Imobilize lesões articulares e reavalie em série o estado
vascular e neurológico do membro distal à lesão. As
luxações do joelho frequentemente retornam à posição
quase anatômica e podem não ser óbvias na
apresentação. Em um paciente com lesão multiligamentar
do joelho, uma luxação pode ocorrer
A B
n FIGURA 8-9 As radiografias tiradas perpendicularmente umas
às outras confirmam os achados da história e do exame físico da fratura.
A. Vista AP do fêmur distal. B. Vista lateral do fêmur distal.
As radiografias satisfatórias de um osso longo lesionado devem
incluir duas incidências ortogonais e todo o osso deve ser visualizado.
Assim, as imagens por si só seriam inadequadas.

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Gerenciamento
A imobilização deve incluir a articulação acima e abaixo da fratura.
Após a imobilização, certifique-se de reavaliar o estado neurológico
e vascular da extremidade.
É necessária consulta cirúrgica para tratamento posterior.
Princípios de Imobilização
A menos que esteja associado a lesões com risco de vida, a
imobilização de lesões nas extremidades normalmente pode ser
realizada durante a avaliação secundária. No entanto, todas essas
lesões devem ser imobilizadas antes do transporte do paciente.
Avalie o estado neurovascular do membro antes e depois da
aplicação de talas ou do realinhamento de uma fratura.
Fraturas Femorais
As fraturas femorais são imobilizadas temporariamente com talas
de tração (ver FIGURA 8-3; ver também Tala de Tração vídeo no
aplicativo móvel MyATLS). A força da tala de tração é aplicada
distalmente no tornozelo. Proximalmente, o pino é empurrado para
dentro da prega glútea para aplicar pressão nas nádegas, períneo e
virilha. A tração excessiva pode causar danos à pele do pé, tornozelo
e períneo.
Como o comprometimento neurovascular também pode resultar da
aplicação de uma tala de tração, os médicos devem avaliar o estado
neurovascular do membro antes e depois da aplicação da tala. Não
aplique tração em pacientes com fratura ipsilateral da diáfise da
tíbia. As fraturas de quadril podem ser imobilizadas de forma
semelhante com uma tala de tração, mas são mais adequadamente
imobilizadas com tração na pele ou tração com bota de espuma
com o joelho em leve flexão. Um método simples de imobilização é
amarrar a perna lesionada à perna oposta.
Lesões no joelho
A aplicação de um imobilizador de joelho disponível comercialmente
ou de uma tala gessada posterior para perna longa é eficaz na
manutenção do conforto e da estabilidade. Não imobilize o joelho
em extensão completa, mas com aproximadamente 10 graus de
flexão para reduzir a tensão nas estruturas neurovasculares.
Fraturas Tibiais
Imobilize as fraturas da tíbia para minimizar a dor e outras lesões
dos tecidos moles e diminuir o risco de
n VOLTAR AO ÍNDICE
CONTROLE DA DOR 163
síndrome compartimental. Se prontamente disponíveis, são
preferidas talas de gesso que imobilizam a parte inferior da coxa,
joelho e tornozelo.
Fraturas de Tornozelo
As fraturas do tornozelo podem ser imobilizadas com uma tala bem
acolchoada , diminuindo assim a dor e evitando pressão sobre
proeminências ósseas ( Figura 8-10).
Armadilha prevenção
Aplicação de tração em • Evite o uso de tração
uma extremidade com uma tíbia/ nas extremidades com
fratura da fíbula pode resultar em fêmur combinado e
fraturas de tíbia/fíbula.
uma lesão neurovascular.
• Use uma tala posterior para perna
longa com uma tala adicional
para a parte inferior da perna.
Lesões nas extremidades superiores e nas mãos
A mão pode ser temporariamente imobilizada em uma posição
anatômica e funcional, com o punho levemente dorsifletido e os
dedos suavemente flexionados em 45 graus nas articulações
metacarpofalângicas. Essa posição normalmente é obtida
imobilizando suavemente a mão sobre um grande rolo de gaze e
usando uma tala no braço curto.
O antebraço e o pulso são imobilizados em talas acolchoadas ou
almofadadas. O cotovelo é normalmente imobilizado em uma
posição flexionada, seja por meio de talas acolchoadas ou por
imobilização direta em relação ao corpo por meio de um dispositivo
de tipoia e faixa. O braço pode ser imobilizado prendendo-o ao corpo
ou aplicando uma tipoia ou faixa, que pode ser aumentada por uma
bandagem toracobraquial. Lesões no ombro são tratadas com um
dispositivo de tipoia e faixa ou um curativo do tipo velcro.
CONTROLE DA DOR
O uso apropriado de talas diminui significativamente o desconforto
do paciente, controlando a quantidade de movimento que ocorre
no local lesionado. Se a dor não for aliviada ou ocorrer novamente,
a tala deve ser removida e o membro deve ser investigado
posteriormente. Os analgésicos são indicados para pacientes com
lesões e fraturas articulares.
Pacientes que não parecem ter dor significativa
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164 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético

A B

n FIGURA 8-10 Tala de uma fratura de tornozelo. Observe o uso extensivo de acolchoamento com talas posteriores e pinças. A. Talas de gesso
posteriores e pinças de açúcar sendo fixadas no lugar com uma bandagem elástica. B. Tala concluída.

ou desconforto de uma fratura grave pode ter outras lesões tabela 8-5 lesões musculoesqueléticas:
associadas que interferem na percepção sensorial (por exemplo, lesões comuns perdidas ou associadas
lesões intracranianas ou da medula espinhal) ou estar sob a
influência de álcool e/ou drogas. PERDIDO / ASSOCIADO
O alívio eficaz da dor geralmente requer a administração FERIDA FERIDA
de narcóticos, que devem ser administrados em pequenas
doses por via intravenosa e repetidos conforme necessário. • Fratura clavicular • Lesão torácica grave,
Administre sedativos com cautela em pacientes com lesões • Fratura escapular especialmente pulmonar
isoladas nas extremidades, como ao reduzir uma luxação. • Fratura e/ou contusão e costela

Sempre que analgésicos ou sedativos são administrados a luxação do ombro fraturas

um paciente ferido, existe potencial para parada respiratória. • Escapulotorácico

Consequentemente, equipamento de reanimação apropriado dissociação

e naloxona (Narcan) devem estar imediatamente disponíveis.

• Fratura/luxação • Lesão da artéria braquial
de cotovelo • Mediano, ulnar e radial
Os bloqueios nervosos regionais desempenham um papel no alívio da dor e
na redução de fraturas apropriadas. É essencial avaliar e documentar qualquer lesão nervosa
lesão nervosa periférica antes de administrar um bloqueio nervoso. Tenha
• Fratura do fêmur • Fratura do colo femoral
sempre em mente o risco de síndrome compartimental, pois essa condição pode
estar mascarada em um paciente que foi submetido a um bloqueio nervoso. • Lesão ligamentar do joelho •
Luxação posterior do quadril

• Joelho posterior • Fratura femoral

luxação • Luxação posterior do quadril

Lesões Associadas
• Luxação do joelho • Artéria poplítea e lesões
• Planalto tibial deslocado nervosas
Devido ao seu mecanismo comum, certas lesões musculoesqueléticas
• Fratura do calcâneo • Lesão ou fratura na coluna
estão frequentemente associadas a outras lesões que não são
• Fratura-luxação de
imediatamente aparentes ou podem passar despercebidas ( TABELA
tálus e calcâneo
8-5).
As etapas para garantir o reconhecimento e o gerenciamento • Fratura do planalto tibial
dessas lesões incluem:
• Fratura exposta • 70% de incidência de
não esquelético associado
1. Revise o histórico de lesões, especialmente as
mecanismo de lesão, para determinar se outra lesão ferida
está presente.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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RESUMO DO CAPÍTULO 165

2. Reexamine minuciosamente todas as extremidades, com • Como lesões musculoesqueléticas potencialmente

ênfase especial nas mãos, pulsos, pés e articulações acima
e abaixo de fraturas e luxações.
3. Examine visualmente as costas do paciente, incluindo a
coluna e a pélvis.
4. Documente lesões abertas e lesões fechadas de tecidos
moles que possam indicar uma lesão instável.
fatais podem ser detectadas durante a avaliação da circulação,
o líder da equipe deve orientar rapidamente a equipe para
controlar a hemorragia externa usando curativos pressurizados
estéreis, talas ou torniquetes, conforme apropriado. A
capacidade da equipe de trauma de trabalhar em
diferentes tarefas simultaneamente é particularmente
relevante neste cenário.

5. Revise as radiografias obtidas na avaliação secundária

para identificar lesões sutis que possam estar associadas • Pode ser necessário que mais de um membro da equipe
a traumas mais óbvios.
aplique uma tala de tração, e o líder da equipe pode
orientar outros assistentes ou membros especializados da
equipe (por exemplo, cirurgiões vasculares e
Lesões Esqueléticas Ocultas
ortopédicos) para auxiliar a equipe.

• A equipe deve ser capaz de reconhecer membros

Nem todas as lesões podem ser diagnosticadas durante a avaliação
inicial. Articulações e ossos cobertos ou bem acolchoados em áreas
musculares podem conter lesões ocultas. Pode ser difícil identificar
fraturas não deslocadas ou lesões ligamentares articulares,
especialmente se o paciente não responder ou tiver outras lesões
graves. Na verdade, as lesões são comumente descobertas dias
após o incidente da lesão – por exemplo, quando o paciente está
sendo mobilizado. Portanto, é crucial reavaliar o paciente
repetidamente e comunicar-se com outros membros da equipe de
trauma e com a família do paciente sobre a possibilidade de lesões
esqueléticas ocultas.
lesões ameaçadoras e relatá-las com precisão ao líder da
equipe para que decisões possam ser tomadas
gerenciar essas lesões em conjunto com problemas
potencialmente fatais envolvendo vias aéreas, respiração
e circulação.
• Garantir que a equipe de trauma realize um
completar a pesquisa secundária, para que as lesões não
sejam esquecidas. Lesões ocultas são particularmente
comuns em pacientes com nível de consciência deprimido,
e o líder da equipe deve garantir a reavaliação oportuna
dos membros para minimizar lesões não detectadas.

Armadilha prevenção

Lesões ocultas podem não
ser identificadas durante o
avaliação primária ou
pesquisa secundária.
Resumo do capítulo
• Faça o registro do paciente
e remova todas as
roupas para garantir
1. Lesões musculoesqueléticas podem representar ameaças à
avaliar e evitar
vida e aos membros.
lesões ausentes.
• Repita o procedimento de cabeça para baixo
2. A avaliação inicial do trauma músculo-esquelético destina-se a
exame do dedo do pé uma vez
identificar as lesões que representam uma ameaça à vida e/ou
o paciente foi
aos membros. Embora incomuns, as lesões musculoesqueléticas
estabilizado para
potencialmente fatais devem ser prontamente avaliadas e
identificar lesões ocultas.
tratadas. Uma abordagem faseada para o controle da
hemorragia é utilizada através da aplicação de pressão direta,
talas e torniquetes.

Trabalho em equipe
• Lesões músculo-esqueléticas, especialmente fracturas
expostas, muitas vezes parecem dramáticas e
podem potencialmente distrair os membros da equipa de
prioridades de reanimação mais urgentes. O líder da equipe
deve garantir que os membros da equipe se concentrem
primeiro nas lesões potencialmente fatais
3. A maioria das lesões nas extremidades é diagnosticada e tratada
adequadamente durante a avaliação secundária. Uma história
completa e um exame físico cuidadoso, incluindo despir
completamente o paciente, são essenciais para identificar
lesões musculoesqueléticas.
4. É essencial reconhecer e tratar lesões arteriais, síndrome
compartimental, fraturas expostas, lesões por esmagamento e
luxações em tempo hábil.

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
166 CAPÍTULO 8 n Trauma musculoesquelético
5. O conhecimento do mecanismo da lesão e do histórico do
evento que causou a lesão pode orientar os médicos na
suspeita de possíveis lesões associadas.
6. A imobilização precoce de fraturas e luxações pode prevenir
complicações graves e sequelas tardias.
Um exame neurovascular cuidadoso deve ser realizado antes
e depois da aplicação de uma tala ou dispositivo de tração.
Agradecimentos especiais a Julie Gebhart, PA-C, Assistente
Médica Ortopédica Líder, e Renn Crichlow, MD, Cirurgião de
Trauma Ortopédico, OrthoIndy e St. Vincent Trauma Center, por
toda a sua ajuda e colaboração com este projeto, bem como pelo
fornecimento de muitos dos as fotografias utilizadas no capítulo.
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9 LESÕES TÉRMICAS

A diferença mais significativa entre queimaduras e outras lesões é que as consequências

da queimadura estão diretamente ligadas à extensão da resposta inflamatória à lesão.
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CAPÍTULO 9 Esboço

Objetivos Lesões de Queimaduras Únicas

• Queimaduras químicas •
Introdução Queimaduras elétricas •

Queimaduras de
Exame primário e reanimação de pacientes
alcatrão • Padrões de queimadura que indicam abuso
com queimaduras

• Pare o processo de gravação

Transferência de Pacientes

• Estabelecer o controle das vias aéreas • Critérios para Transferência •

• Garantir ventilação adequada • Gerenciar a Procedimentos de Transferência

circulação com reanimação por choque por queimadura

Lesão pelo frio: efeitos locais nos tecidos
Avaliação do paciente
• Tipos de lesões por frio •

• História • Tratamento de lesões por congelamento e lesões por frio não congelante

Área de superfície corporal •

Profundidade da queimadura Lesão pelo frio: hipotermia sistêmica

Pesquisa Secundária e Adjuntos Relacionados Trabalho em equipe

• Documentação •
Resumo do capítulo
Determinações de linha de base para pacientes com queimaduras graves

• Circulação periférica em queimaduras circunferenciais de extremidades

• Inserção de tubo gástrico • Bibliografia

Narcóticos, analgésicos e sedativos

• Tratamento de

feridas • Antibióticos

• Tétano

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Explique como ocorre a fisiopatologia única da queimadura
lesão afeta a abordagem do manejo do paciente quando
comparada com outras lesões traumáticas.
2. Identifique os problemas únicos que podem ser
encontrados na avaliação inicial de pacientes com queimaduras.
3. Descrever como lidar com os problemas específicos que podem ser
encontrados na avaliação inicial de pacientes com queimaduras.
4. Estime a extensão da queimadura do paciente, incluindo o
tamanho e a profundidade da(s) queimadura(s), e
desenvolva um plano priorizado para emergências
manejo das lesões do paciente.
5. Descrever as características únicas da queimadura que afetam
o exame secundário.
6. Descrever mecanismos comuns de queimaduras,
e explicar o impacto de mecanismos específicos no manejo
dos pacientes lesionados.
7. Liste os critérios para transferência de pacientes com queimaduras
para centros de queimados.
8. Descrever os efeitos teciduais da lesão pelo frio e o
tratamento inicial de pacientes com lesão tecidual por
exposição ao frio.
9. Descrever o manejo de pacientes com hipotermia, incluindo riscos
de reaquecimento.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 169
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170 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas

roupas. Os tecidos sintéticos podem pegar fogo, queimar

e mortalidade, mas a adesão aos cuidados básicos
Lesões Os
térmicas são as
princípios da principais
reanimação causas
inicialde
domorbidade
trauma e a
aplicação oportuna de medidas simples de emergência podem
ajudar a minimizar o seu impacto. Os principais princípios do
manejo de lesões térmicas incluem manter um alto índice de
suspeita para a presença de comprometimento das vias aéreas
após a inalação de fumaça e secundário ao edema por
queimadura; identificar e gerenciar lesões mecânicas
associadas; manutenção da normalidade hemodinâmica com
reanimação volêmica; controlar a temperatura; e retirar o
paciente do ambiente lesivo. Os médicos também devem
tomar medidas para prevenir e tratar as complicações potenciais
de queimaduras específicas. Exemplos incluem rabdomiólise
e arritmias cardíacas, que podem estar associadas a
queimaduras elétricas; síndrome compartimental de extremidades
ou tronco , que pode ocorrer com reanimações de grandes
queimaduras; e lesões oculares devido a chamas ou explosões.
rapidamente em altas temperaturas e derreter em resíduos quentes
que continuam a queimar o paciente. Ao mesmo tempo, tome
cuidado para evitar superexposição e hipotermia. Reconheça que
as tentativas feitas no local para extinguir o incêndio (por exemplo,
“parar, deixar cair e rolar”), embora apropriadas, podem levar à
contaminação da queimada com detritos ou água contaminada.
Tenha cuidado ao remover qualquer roupa contaminada por
produtos químicos. Escove todos os pós químicos secos da ferida.
Os cuidadores também podem se ferir e devem evitar o contato
direto com o produto químico. Depois de remover o pó, descontamine
as áreas queimadas enxaguando com grandes quantidades de
irrigação salina morna ou enxaguando em um chuveiro quente
quando as instalações estiverem disponíveis e o paciente puder.
Uma vez interrompido o processo de queimadura, cubra o
paciente com lençóis quentes, limpos e secos para evitar
hipotermia.

A diferença mais significativa entre queimaduras e outras

lesões é que as consequências da queimadura estão
diretamente ligadas à extensão da resposta inflamatória à lesão.
Quanto maior e mais profunda for a queimadura, pior será a
inflamação. Dependendo da causa, a transferência de energia
e o edema resultante podem não ser imediatamente evidentes;
por exemplo, lesões por chama são mais rapidamente evidentes
do que a maioria das lesões químicas –
um fator importante no manejo de queimaduras.
Monitore atentamente as linhas intravenosas para garantir que não
se desloquem à medida que o paciente fica mais edemaciado.
Verifique regularmente as amarras que prendem as sondas
endotraqueal e nasogástrica para garantir que não estejam muito
apertadas e verifique se as faixas de identificação estão soltas ou
não fixadas circunferencialmente.
Nota: Lesões por calor, incluindo exaustão por calor e
insolação, são discutidas no Apêndice B: Hipotermia e lesões
por calor.
Estabeleça o controle das vias aéreas
As vias aéreas podem ficar obstruídas não apenas
por lesão direta (por exemplo, lesão por inalação),
mas também pelo edema maciço resultante da queimadura.
O edema normalmente não está presente imediatamente e os
sinais de obstrução podem inicialmente ser sutis até que o paciente
entre em crise. A avaliação precoce para determinar a necessidade
de intubação endotraqueal é essencial.
Os fatores que aumentam o risco de obstrução das vias aéreas
superiores são o aumento do tamanho e da profundidade das
queimaduras, queimaduras na cabeça e na face, lesões por inalação,
traumas associados e queimaduras no interior da boca ( Figura 9-1).
Queimaduras localizadas na face e boca causam queimaduras mais localizadas

Pesquisa Primária e
Reanimação de Pacientes
com queimaduras

As medidas que salvam vidas para pacientes com queimaduras

incluem interromper o processo de queimadura, garantir que as
vias aéreas e a ventilação sejam adequadas e controlar a
circulação através da obtenção de acesso intravenoso.

Pare o processo de gravação

Retirar completamente a roupa do paciente para interromper o
processo de queimadura; no entanto, não retire o aderente
n FIGURA 9-1 Os fatores que aumentam o risco de obstrução das vias aéreas
superiores são o aumento do tamanho e da profundidade das queimaduras,
queimaduras na cabeça e na face, lesões por inalação, traumas associados e
queimaduras no interior da boca.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO DE PACIENTES COM QUEIMADURAS 171

edema e representam um risco maior de comprometimento das vias aéreas. pode causar inchaço dos tecidos ao redor das vias aéreas; portanto,
Como suas vias aéreas são menores, as crianças com queimaduras a intubação precoce também é indicada para queimaduras
correm maior risco de problemas nas vias aéreas do que os adultos. circunferenciais no pescoço de espessura total.

Uma história de confinamento em um ambiente queimado ou sinais

Armadilha prevenção
precoces de lesão das vias aéreas na chegada ao pronto-socorro
(DE) justificam a avaliação das vias aéreas do paciente e o manejo
Obstrução de vias aéreas • Reconhecer a inalação de fumaça
definitivo. Lesões térmicas da faringe podem produzir edema
em paciente com queimadura como uma causa potencial de
acentuado das vias aéreas superiores, e a proteção precoce das vias
a lesão pode não estar obstrução das vias aéreas devido a
aéreas é crítica. As manifestações clínicas da lesão inalatória podem
presente imediatamente. partículas e lesões
ser sutis e frequentemente não aparecem nas primeiras 24 horas. Se
químicas. • Avaliar o paciente quanto a
o profissional aguardar evidências radiográficas de lesão pulmonar
queimaduras circunferenciais de
ou alterações nas determinações de gases sanguíneos, o edema das
pescoço e peito, que
vias aéreas pode impedir a intubação e uma via aérea cirúrgica pode
pode comprometer as vias aéreas e
ser necessária. Em caso de dúvida, examine a orofaringe do paciente
as trocas gasosas. •
em busca de sinais de inflamação, lesão da mucosa, fuligem na
Pacientes com inalação
faringe e edema, tomando cuidado para não ferir ainda mais a área.
lesão correm risco de
obstrução brônquica

de secreções e
Embora a laringe proteja as vias aéreas subglóticas de
detritos e podem exigir
lesões térmicas diretas, as vias aéreas são extremamente
broncoscopia.
suscetíveis à obstrução resultante da exposição ao calor.
Coloque uma via aérea de tamanho
Indicações do American Burn Life Support (ABLS) para
adequado – de preferência um tubo
a intubação precoce inclui:
endotraqueal de diâmetro interno

(DI) de tamanho de 8 mm (DI

• Sinais de obstrução das vias aéreas (rouquidão, estridor, uso
mínimo de 7,5 mm em adultos).
de músculos respiratórios acessórios, retração
esternal)

• Extensão da queimadura (queimadura na área total da Garanta ventilação adequada

superfície corporal > 40%–50%)

• Queimaduras faciais extensas e profundas
• Queimaduras dentro da boca
• Edema significativo ou risco de edema •
Dificuldade em engolir • Sinais
A lesão térmica direta nas vias aéreas inferiores é muito rara e ocorre
essencialmente somente após exposição a vapor superaquecido ou
ignição de gases inflamáveis inalados. As preocupações respiratórias
surgem de três causas gerais: hipóxia, envenenamento por monóxido
de carbono e lesão por inalação de fumaça.

de comprometimento respiratório: incapacidade de
eliminar secreções, fadiga respiratória, má oxigenação
ou ventilação
• Diminuição do nível de consciência onde as vias aéreas
reflexos protetores são prejudicados
• Transferência prevista de paciente com queimadura grande
A hipóxia pode estar relacionada a lesão por inalação, baixa
adesão devido a queimaduras torácicas circunferenciais ou trauma
torácico não relacionado à lesão térmica. Nessas situações,
administre oxigênio suplementar com ou sem intubação.
Sempre assuma a exposição ao monóxido de carbono (CO) em
pacientes que sofreram queimaduras em áreas fechadas. O

com problema nas vias aéreas sem pessoal qualificado

para intubar no caminho
Um nível de carboxihemoglobina superior a 10% em um paciente
envolvido em um incêndio também sugere lesão por inalação. A
transferência para um centro de queimados é indicada para pacientes
com suspeita de lesão inalatória; entretanto, se o tempo de transporte
for prolongado, intubar o paciente antes do transporte. O estridor
pode ocorrer tardiamente e indica a necessidade de intubação
endotraqueal imediata. Queimaduras circunferenciais do pescoço
diagnóstico de intoxicação por CO é feito principalmente a partir da
história de exposição e da medição direta da carboxihemoglobina
(HbCO). Pacientes com níveis de CO inferiores a 20% geralmente
não apresentam sintomas físicos.
Níveis mais elevados de CO podem resultar em:
• dor de cabeça e náusea (20%–30%)
• confusão (30%–40%)
• coma (40%–60%)

• morte (>60%)

n VOLTAR AO ÍNDICE
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172 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
A cor da pele vermelho-cereja em pacientes expostos ao CO é
rara e só pode ser observada em pacientes moribundos. Devido à
maior afinidade da hemoglobina pelo CO – 240 vezes maior que a
do oxigênio – ela desloca o oxigênio da molécula de hemoglobina e
desloca a curva de dissociação da oxiemoglobina para a esquerda.
O CO dissocia-se muito lentamente e sua meia-vida é de
aproximadamente 4 horas quando o paciente respira ar ambiente.
Como a meia-vida da HbCO pode ser reduzida para 40 minutos
respirando oxigênio a 100%, qualquer paciente no qual possa ter
ocorrido exposição ao CO deve receber oxigênio de alto fluxo
(100%) por meio de uma máscara sem reinalação.
É importante colocar um tubo endotraqueal (TET) de tamanho adequado, pois
a colocação de um tubo muito pequeno dificultará ou impossibilitará a ventilação,
a eliminação de secreções e a broncoscopia. Devem ser feitos esforços para
usar tubos endotraqueais com pelo menos 7,5 mm de DI ou maior em um adulto
e ETT de tamanho de 4,5 mm de DI em uma criança.
As determinações de gasometria arterial devem ser obtidas como
base para avaliar o estado pulmonar de um paciente. No entanto,
medições de PaO2 arterial
não predizem com segurança o envenenamento por CO, porque
uma pressão parcial de CO de apenas 1 mm Hg resulta em um
nível de HbCO de 40% ou mais. Portanto, os níveis basais de
HbCO devem ser obtidos e deve-se administrar oxigênio a 100%.
Se o nível de carboxihemoglobina não estiver disponível e o
paciente estiver envolvido em um incêndio em espaço fechado, o
tratamento empírico com oxigênio a 100% por 4 a 6 horas é
razoável como tratamento eficaz para envenenamento por CO e
tem poucas desvantagens. Uma exceção é o paciente com doença
pulmonar obstrutiva crônica, que deve ser monitorado de perto
quando é administrado oxigênio a 100%.
Não se pode confiar na oximetria de pulso para descartar o
envenenamento por monóxido de carbono, pois a maioria dos
oxímetros não consegue distinguir a oxiemoglobina da
carboxihemoglobina . Em um paciente com intoxicação por CO, o
oxímetro pode apresentar uma saturação de 98% a 100% e não
refletir a verdadeira saturação de oxigênio do paciente, que deve
ser obtida a partir da gasometria arterial. Uma discrepância entre a
gasometria arterial e o oxímetro pode ser explicada pela presença
de carboxiemoglobina ou por uma amostra venosa inadvertida.
A inalação de cianeto dos produtos da combustão é possível em
queimaduras que ocorrem em espaços confinados, caso em que o
médico deve consultar um centro de controle de queimaduras ou
venenos. Um sinal de potencial toxicidade por cianeto é a acidose
metabólica persistente, profunda e inexplicável .
Não há papel para a oxigenoterapia hiperbárica na reanimação
primária de um paciente com queimadura crítica . Uma vez seguidos
os princípios do ATLS para estabilizar o paciente, consulte o centro
de queimados local para obter mais orientações sobre se o oxigênio
hiperbárico beneficiaria o paciente.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Os produtos da combustão, incluindo partículas de carbono e
vapores tóxicos, são causas importantes de lesões por inalação.
Partículas de fumaça se depositam nos bronquíolos distais,
causando danos e morte das células da mucosa. Danos às vias
aéreas levam então a um aumento da resposta inflamatória, que
por sua vez leva a um aumento no vazamento capilar, resultando
em necessidades aumentadas de líquidos e um defeito na difusão
de oxigênio. Além disso, as células necróticas tendem a descamar
e obstruir as vias aéreas. A diminuição da depuração das vias
aéreas produz entupimento, o que resulta em aumento do risco de
pneumonia. Não só o cuidado de pacientes com lesões por inalação
é mais complexo, mas sua mortalidade é duplicada em comparação
com outros indivíduos vítimas de queimaduras.
A American Burn Association identificou dois requisitos para o
diagnóstico de lesão por inalação de fumaça: exposição a agente
combustível e sinais de exposição à fumaça nas vias aéreas
inferiores, abaixo das cordas vocais, observados na broncoscopia.
A probabilidade de lesão por inalação de fumaça é muito maior
quando a lesão ocorre em local fechado e em casos de exposição
prolongada.
Como base para avaliar o estado pulmonar de um paciente com
lesão por inalação de fumaça, os médicos devem obter uma
radiografia de tórax e determinação de gasometria arterial. Estes
valores podem deteriorar-se com o tempo; valores normais na
admissão não excluem lesão inalatória. O tratamento da lesão por
inalação de fumaça é de suporte. Um paciente com alta probabilidade
de lesão por inalação de fumaça associada a uma queimadura
significativa (ou seja, superior a 20% da área de superfície corporal
total [ACST] em um adulto, ou superior a 10% da ACCT em
pacientes com menos de 10 ou mais de 50 anos de idade) idade)
devem ser intubados.
Se a condição hemodinâmica do paciente permitir e a lesão medular
tiver sido excluída, eleve a cabeça e o tórax do paciente em 30
graus para ajudar a reduzir o edema do pescoço e da parede
torácica. Se uma queimadura de espessura total da parede torácica
anterior e lateral levar a uma restrição grave do movimento da
parede torácica, mesmo na ausência de uma queimadura
circunferencial, pode ser necessária uma escarotomia da parede torácica.
Gerencie a circulação com Burn
Reanimação de choque
A avaliação do volume sanguíneo circulante é muitas vezes difícil
em pacientes gravemente queimados, que também podem ter
lesões concomitantes que contribuem para o choque hipovolêmico
e complicam ainda mais o quadro clínico . Trate o choque de
acordo com os princípios de reanimação descritos no Capítulo 3:
Choque, com o objetivo de manter a perfusão do órgão-alvo. Em
contraste com a reanimação para outros tipos de trauma em que
o déficit hídrico é tipicamente secundário a perdas hemorrágicas, a
queimadura
Machine Translated by Google
PESQUISA PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO DE PACIENTES COM QUEIMADURAS 173
a ressuscitação é necessária para repor as perdas contínuas do
vazamento capilar devido à inflamação. Portanto, os médicos devem
fornecer fluidos de reanimação para queimaduras profundas, parciais
e de espessura total maiores que 20% da SCQ, tomando cuidado
para não ressuscitar excessivamente ( Figura 9-2).
Após estabelecer a permeabilidade das vias aéreas e identificar e
tratar lesões potencialmente fatais, estabeleça imediatamente
acesso intravenoso com duas linhas intravenosas de grande calibre
(pelo menos calibre 18) em uma veia periférica. Se a extensão da
queimadura impedir a colocação do cateter através da pele não
queimada, coloque o soro através da pele queimada em uma veia
acessível. As extremidades superiores são preferíveis às
extremidades inferiores como local de acesso venoso devido ao
risco aumentado de flebite e flebite séptica quando as veias safenas
são utilizadas para acesso venoso. Se não for possível obter IVs
periféricos , considere acesso venoso central ou infusão intraóssea.
Iniciar a infusão com solução cristalóide isotônica aquecida ,
preferencialmente solução de Ringer com lactato. Esteja ciente de
que o edema resultante pode desalojar as linhas intravenosas
periféricas. Considere colocar cateteres mais longos em queimaduras
maiores.
As medições da pressão arterial podem ser difíceis de obter e não
confiáveis em pacientes com queimaduras graves. Insira um cateter
urinário permanente em todos os pacientes que recebem fluidos de
reanimação para queimaduras e monitore o débito urinário para
avaliar a perfusão. A diurese osmótica (por exemplo, glicosúria ou
uso de manitol) pode interferir na precisão do débito urinário como
marcador de perfusão ao superestimar a perfusão.
A taxa inicial de fluidos usada para reanimação de queimaduras
foi atualizada pela American Burn Association para refletir as
preocupações sobre a reanimação excessiva quando
n FIGURA 9-2 Pacientes com queimaduras necessitam de reanimação
com solução de Ringer com lactato começando com 2 mL por quilograma
de peso corporal por porcentagem de ASC de queimaduras de espessura
parcial e total durante as primeiras 24 horas para manter a perfusão
adequada, titulada a cada hora.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Armadilha prevenção
Cateteres intravenosos • Lembre-se de que o edema leva
e endotraqueal tempo para se desenvolver.
tubos podem se tornar • Use cateteres intravenosos longos para
dar conta do inevitável
desalojado depois
ressuscitação. inchaço que ocorrerá.
• Não corte endotraqueal
tubos e avalie regularmente seu
posicionamento.
usando a fórmula tradicional de Parkland. As atuais diretrizes
de consenso afirmam que a ressuscitação com fluidos deve
começar com 2 ml de Ringer com lactato x peso corporal do
paciente em kg x % TBSA para queimaduras de segundo e terceiro graus.
O volume de fluido calculado é iniciado da seguinte maneira:
metade do fluido total é fornecido nas primeiras 8 horas após a
queimadura (por exemplo, um homem de 100 kg com 80% de
queimaduras de TBSA requer 2 × 80 ×
100 = 16.000 mL em 24 horas). Metade desse volume (8.000 mL)
deve ser fornecida nas primeiras 8 horas, portanto o paciente deve
ser iniciado a uma taxa de 1.000 mL/h.
A metade restante do líquido total é administrada durante as 16
horas subsequentes.
É importante compreender que as fórmulas fornecem uma taxa
alvo inicial; posteriormente, a quantidade de líquidos fornecida deve
ser ajustada com base em uma meta de débito urinário de 0,5 mL/
kg/h para adultos e 1 mL/kg/h para crianças com peso inferior a 30
kg. Em adultos, o débito urinário deve ser mantido entre 30 e 50 cc/
hr para minimizar o potencial de reanimação excessiva.
A taxa real de fluidos que um paciente necessita depende da
gravidade da lesão, porque queimaduras maiores e mais profundas
requerem proporcionalmente mais fluido. A lesão por inalação
também aumenta a quantidade necessária de reanimação de
queimaduras. Se a taxa de reanimação inicial não produzir o débito
urinário desejado, aumente a taxa de fluidos até que o objetivo do
débito urinário seja alcançado. Entretanto, não diminua
precipitadamente a taxa IV pela metade em 8 horas; em vez disso,
baseie a redução na taxa de fluidos IV na produção de urina e titule
para a taxa de produção de urina mais baixa. Bolus de fluidos devem
ser evitados, a menos que o paciente esteja hipotenso. O baixo
débito urinário é melhor tratado com titulação da taxa de fluidos.
A reanimação de pacientes pediátricos queimados ( FIGURA 9-3)
deve começar com 3 mL/kg/% TBSA; isso equilibra uma maior
necessidade de volume de ressuscitação devido à maior área de
superfície por unidade de massa corporal com o menor volume
intravascular pediátrico, aumentando o risco de sobrecarga de
volume. Crianças muito pequenas (ou seja, < 30 kg) devem receber
fluidos de manutenção de D5LR (dextrose a 5% em Ringers com
Lactato), além do fluido de reanimação para queimaduras. n A
TABELA 9-1 descreve as taxas de fluidos ajustadas e a produção
de urina alvo por tipo de queimadura.
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174 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas

Armadilha prevenção

Abaixo ou acima • Titular a ressuscitação com fluidos

reanimação de queimadura de acordo com a resposta fisiológica

pacientes. do paciente, ajustando a taxa de

fluido para cima ou para baixo com base

na produção de urina.
• Reconhecer fatores que afetam
o volume de
ressuscitação e urina

resultados, como lesão por

inalação, idade do paciente,
insuficiência renal, diuréticos,
e álcool.

n FIGURA 9-3 A reanimação de pacientes pediátricos queimados deve equilibrar • A taquicardia é um mau
uma maior necessidade de volume de reanimação devido à maior área de marcador para ressuscitação
superfície por unidade de massa corporal com o menor volume intravascular no paciente queimado. Use
pediátrico, o que aumenta o risco de sobrecarga de volume.
outros parâmetros para discernir a
resposta fisiológica.

É importante compreender que a sub-ressuscitação resulta em

hipoperfusão e lesão de órgãos-alvo. A ressuscitação excessiva
resulta em aumento do edema, que pode levar a complicações, incluindo sub-reanimação ou infusão de grandes volumes de solução
como progressão da profundidade da queimadura ou síndrome salina para reanimação.
compartimental abdominal e de extremidades.
O objetivo da ressuscitação é manter o equilíbrio preciso da perfusão
adequada, conforme indicado pelo débito urinário. Avaliação do paciente
As arritmias cardíacas podem ser o primeiro sinal de hipóxia e
anormalidades eletrolíticas ou ácido-básicas; portanto, a
eletrocardiografia (ECG) deve ser realizada para distúrbios do ritmo Além de uma história AMPLE detalhada, é importante estimar o
cardíaco. A acidemia persistente em pacientes com queimaduras tamanho da área de superfície corporal queimada e a profundidade
pode ser multifatorial, da queimadura.

tabela 9-1 taxas de fluidos de reanimação para queimaduras e débito urinário alvo por queimadura
tipo e idade

CATEGORIA DE IDADE E PESO DA QUEIMADURA TAXAS DE FLUIDO AJUSTADAS SAÍDA DE URINA

Chama ou Escaldadura Adultos e mais velhos 2 ml LR x kg x % TBSA 0,5 ml/kg/hora

crianças (ÿ14 anos)

30–50 ml/h

Crianças (<14 anos) 3 ml LR x kg x % TBSA 1 ml/kg/h

Bebês e crianças 3 ml LR x kg x % TBSA 1 ml/kg/h

pequenas (ÿ30kg)

Além de uma solução contendo açúcar em

taxa de manutenção

Lesão Elétrica Todas as idades 4 ml LR x kg x % TBSA até a urina clarear 1-1,5 ml/kg/h até a urina
limpa

LR, solução de Ringer com lactato; TBSA, área de superfície corporal total

n VOLTAR AO ÍNDICE
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AVALIAÇÃO DO PACIENTE 175

História alergias conhecidas e/ou sensibilidades a medicamentos. Verifique o status da

imunização contra o tétano do paciente. Esteja ciente de que algumas pessoas
O histórico de lesões é extremamente valioso no tratamento de pacientes com tentam o suicídio através da autoimolação . Combine o histórico do paciente com
queimaduras. Sobreviventes de queimaduras podem sofrer lesões associadas ao o padrão de queimadura; se o relato da lesão for suspeito, considere a possibilidade
tentar escapar de um incêndio, e explosões podem resultar em lesões internas de abuso tanto em crianças como em adultos.
(por exemplo, lesões no sistema nervoso central, miocárdicas, pulmonares e
abdominais) e fraturas. É fundamental estabelecer o momento da queimadura.
Queimaduras sofridas em um espaço fechado sugerem potencial para lesão por
inalação e lesão cerebral anóxica quando há perda de consciência associada.
Área de superfície corporal

A regra dos nove é um guia prático para determinar a extensão

A história, obtida do paciente ou de outros indivíduos, deve incluir um breve de uma queimadura usando cálculos baseados em áreas de
levantamento de doenças preexistentes e terapia medicamentosa, bem como queimaduras de espessura parcial e total ( Figura 9-4). A
qualquer configuração corporal do adulto é dividida em regiões anatômicas

Pediátrico
9% 9%

4,5%
4,5% 4,5%
4,5%

13%
18%

2,5% 2,5%

7% 7% 7%

7%

Adulto
4,5% 4,5%

n FIGURA 9-4 Regra dos Noves. Este guia prático

é usado para avaliar a gravidade das
queimaduras e determinar o manejo de fluidos. O
corpo adulto é geralmente dividido em áreas
superficiais de 9% cada e/ou frações ou múltiplos de 9%.
18%

18%
4,5% 4,5% 4,5% 4,5%

1%

9% 9% 9% 9%

Suporte Avançado de Vida em Trauma para Médicos

n VOLTARManual
AO ÍNDICE
do curso do aluno, 8e
Colégio Americano de Cirurgiões
Figura#09.01
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176 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
que representam múltiplos de 9%. A distribuição da BSA difere
consideravelmente para as crianças, porque a cabeça de uma criança
pequena representa uma proporção maior da área de superfície e as
extremidades inferiores representam uma proporção menor do que a
de um adulto. A superfície palmar (incluindo os dedos) da mão do
paciente representa aproximadamente 1% da superfície corporal do
paciente. A regra dos nove ajuda a estimar a extensão das
queimaduras com contornos ou distribuição irregular e é a ferramenta
preferida para calcular e documentar a extensão de uma queimadura.
Armadilha prevenção
Superestimar ou subestimar • Não inclua queimaduras superficiais
na estimativa de tamanho.
tamanho da queimadura • Use a regra dos nove, reconhecendo que as
crianças têm uma cabeça
proporcionalmente maior que a dos adultos.
• Para tamanhos irregulares ou estranhos
queimaduras, use a palma e os dedos do
paciente para representar 1% de BSA. • Lembre-
se de logroll o paciente para avaliar seu aspecto
posterior.
Profundidade de queimadura
A profundidade da queimadura é importante na avaliação da gravidade
da queimadura, no planejamento do tratamento da ferida e na previsão
de resultados funcionais e cosméticos.
Queimaduras superficiais (de primeiro grau) (por exemplo,
queimaduras solares) são caracterizadas por eritema e dor, e não
formam bolhas. Estas queimaduras não representam risco de vida e
geralmente não requerem reposição de fluidos intravenosos, porque
a epiderme permanece intacta. Este tipo de queimadura não é
discutido mais detalhadamente neste capítulo e não está incluído na
avaliação do tamanho da queimadura.
As queimaduras de espessura parcial são caracterizadas como
de espessura parcial superficial ou de espessura parcial profunda.
As queimaduras superficiais de espessura parcial são úmidas,
dolorosamente hipersensíveis (até mesmo à corrente de ar),
potencialmente com bolhas, homogeneamente rosadas e
esbranquiçadas ao toque ( Figura 9-5 A e B). Queimaduras
profundas de espessura parcial são mais secas, menos dolorosas,
potencialmente com bolhas, aparência vermelha ou manchada e
não empalidecem ao toque ( Figura 9-5 C).
Queimaduras de espessura total geralmente parecem coriáceas
( Figura 9-5 D). A pele pode parecer translúcida ou branca como cera.
A superfície é indolor ao leve toque ou picada e geralmente seca.
Depois que a epiderme é removida, a derme subjacente pode ficar
vermelha inicialmente, mas não empalidece com a pressão. Essa
derme também costuma ser seca e não chora. Quanto mais profunda
a queimadura, menos
n VOLTAR AO ÍNDICE
torna-se flexível e elástico; portanto, essas áreas podem parecer
menos inchadas.
Pesquisa Secundária e
Adjuntos Relacionados
Os principais aspectos da pesquisa secundária e seus complementos
relacionados incluem documentação, exames de sangue de trauma
inicial, incluindo níveis de carboxihemoglobina e raios-X, manutenção
da circulação periférica em queimaduras circunferenciais nas
extremidades, inserção de sonda gástrica, analgésicos narcóticos e
sedativos, tratamento de feridas e imunização contra tétano .
Documentação
Um fluxograma ou outro relatório que descreva o tratamento do
paciente, incluindo a quantidade de fluido administrado e um diagrama
pictórico da área e profundidade da queimadura, deve ser iniciado
quando o paciente for admitido no pronto-socorro.
Este fluxograma deve acompanhar o paciente quando transferido
para a unidade de queimados.
Determinações basais para pacientes com queimaduras graves
Obtenha amostras de sangue para hemograma completo , tipo e
prova cruzada/triagem, gasometria arterial com HbCO
(carboxiemoglobina), glicose sérica, eletrólitos e teste de gravidez
em todas as mulheres em idade fértil. Obtenha uma radiografia de
tórax em pacientes intubados ou com suspeita de lesão por
inalação de fumaça e repita as radiografias conforme necessário.
Outras radiografias podem ser indicadas para avaliação de lesões
associadas.
Circulação Periférica em
Queimaduras Circunferenciais nas Extremidades
O objetivo da avaliação da circulação periférica em um paciente
com queimaduras é descartar síndrome compartimental.
A síndrome compartimental resulta de um aumento na pressão dentro
de um compartimento que interfere na perfusão das estruturas dentro
desse compartimento.
Nas queimaduras, essa condição resulta da combinação da diminuição
da elasticidade da pele e do aumento do edema nos tecidos moles.
Nas extremidades, a principal preocupação é a perfusão do músculo
dentro do compartimento. Embora seja necessária uma pressão
compartimental maior que a pressão arterial sistólica para perder um
pulso distal
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PESQUISA SECUNDÁRIA E ADJUNTOS RELACIONADOS 177

B D

n FIGURA 9-5 Profundidade das queimaduras. A. Esquema de queimadura superficial de espessura parcial. B. Esquema de queimadura profunda de espessura parcial.
C. Fotografia de queimadura profunda de espessura parcial. D. Fotografia de queimadura de espessura total.

à queimadura, uma pressão > 30 mm Hg dentro do compartimento
pode levar à necrose muscular. Depois que o pulso acabar, pode ser
tarde demais para salvar o músculo. Assim, os médicos devem estar
atentos aos sinais e sintomas da síndrome compartimental:
• Dor maior que o esperado e desproporcional ao
estímulo ou lesão
• Dor no alongamento passivo do músculo afetado
• Inchaço tenso do compartimento afetado
• Parestesias ou sensação alterada distal ao
compartimento afetado
Um alto índice de suspeição é necessário quando os pacientes não
conseguem cooperar com um exame.
As síndromes compartimentais também podem se manifestar com
queimaduras torácicas e abdominais circunferenciais, levando ao
aumento das pressões inspiratórias de pico ou à síndrome
compartimental abdominal. Escarotomias torácicas e abdominais
realizadas ao longo das linhas axilares anteriores com incisão cruzada
na linha clavicular e

n VOLTAR AO ÍNDICE
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178 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas

junção do tórax e abdômen geralmente alivia o problema. Tratamento de feridas

Para manter a circulação periférica em pacientes com queimaduras
circunferenciais nas extremidades, o médico deve:
• Remover todas as joias e faixas de identificação ou alergia das
extremidades do paciente.
• Avalie o estado da circulação distal, verificando cianose,
enchimento capilar prejudicado e sinais neurológicos
progressivos, como parestesia e dor profunda nos tecidos. A
avaliação dos pulsos periféricos em pacientes com
queimaduras é melhor realizada com um medidor de fluxo
ultrassônico Doppler.
• Aliviar o comprometimento circulatório em uma circunferência
membro potencialmente queimado por escarotomia, sempre
com consulta cirúrgica. As escarotomias geralmente não
são necessárias nas primeiras 6 horas após uma queimadura.
• Embora a fasciotomia raramente seja necessária, pode ser
necessária para restaurar a circulação em pacientes com
trauma esquelético associado, lesão por esmagamento ou
lesão elétrica de alta voltagem.
Queimaduras de espessura parcial são dolorosas quando as
correntes de ar passam sobre a superfície queimada, portanto,
cobrir suavemente a queimadura com lençóis limpos diminui a dor
e desvia as correntes de ar. Não quebre as bolhas nem aplique um
agente anti-séptico. Remova qualquer medicamento aplicado
anteriormente antes de usar agentes tópicos antibacterianos. A
aplicação de compressas frias pode causar hipotermia. Não aplique
água fria em um paciente com queimaduras extensas (ou seja, >
10% de TBSA). Uma queimadura recente é uma área limpa que
deve ser protegida de contaminação. Quando necessário, limpe
uma ferida suja com soro fisiológico estéril. Certifique-se de que
todos os indivíduos que entrem em contato com a ferida usem luvas
e bata e minimize o número de cuidadores no ambiente do paciente
sem equipamento de proteção.
Armadilha prevenção
O paciente desenvolve profunda • Lembre-se daquele edema
leva tempo para se desenvolver.
lesão tecidual causada
por curativos constritivos
• Reavaliar ou evitar

e laços. laços circunferenciais

• Embora os diagramas padrão de escarotomia sejam
e curativos. •
geralmente seguidos, sempre tente fazer uma incisão
Remover restrições
na pele através da queimada, e não na pele não queimada
anéis e roupas mais cedo.
(se houver pele não queimada), pois a pele queimada
provavelmente será desbridada pelo centro da queimadura.
O paciente desenvolve lesão • Reconheça que queimou
tecidual profunda devido a pele não é elástica.

à constrição da escara de queimadura. Circunferencial

Inserção de tubo gástrico queimaduras podem

exigir escarotomias.

Insira uma sonda gástrica e conecte-a a um sistema de sucção se o

paciente sentir náuseas, vômitos ou distensão abdominal, ou
quando as queimaduras do paciente envolverem mais de 20% da Antibióticos
superfície corporal total. Para evitar vômitos e possível aspiração
em pacientes com náuseas, vômitos ou distensão abdominal, ou Não há indicação de antibióticos profiláticos no período pós-
quando as queimaduras de um paciente envolvem mais de 20% da queimadura inicial. Reservar o uso de antibióticos para o tratamento
ASC total, insira uma sonda gástrica e certifique-se de que esteja de infecções.
funcionando antes de transferir o paciente.

Tétano
Narcóticos, analgésicos e sedativos
Determinação do estado de imunização contra o tétano do paciente
Pacientes gravemente queimados podem ficar inquietos e ansiosos e início do manejo apropriado
por causa da hipoxemia ou hipovolemia, em vez da dor. é muito importante. (Veja Imunização contra o tétano.)
Consequentemente, tratar a hipoxemia e a reposição volêmica
inadequada antes de administrar analgésicos narcóticos ou
sedativos, que podem mascarar os sinais de hipoxemia e Lesões de queimadura únicas
hipovolemia. Analgésicos narcóticos e sedativos devem ser
administrados em doses pequenas e frequentes apenas por via
intravenosa. Lembre-se de que simplesmente cobrir a ferida Embora a maioria das queimaduras seja térmica, existem
diminuirá a dor. outras causas de queimaduras que justificam tratamento especial.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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consideração, incluindo queimaduras químicas, elétricas e de
alcatrão , bem como padrões de queimadura que indicam abuso.
Queimaduras Químicas
Lesões químicas podem resultar da exposição a resultar. Os prestadores também devem tomar cuidado para se
ácidos, álcalis e produtos petrolíferos. Queimaduras protegerem da exposição inadvertida durante o processo de
ácidas causam necrose de coagulação do tecido descontaminação.
circundante, o que impede até certo ponto a penetração do ácido.
As queimaduras por álcalis são geralmente mais graves que as
queimaduras por ácidos, pois o álcali penetra mais profundamente
por necrose de liquefação do tecido.
A remoção rápida do produto químico e a atenção imediata ao
tratamento da ferida são essenciais. As queimaduras químicas são
influenciadas pela duração do contato, concentração do produto
químico e quantidade do agente.
Se o pó seco ainda estiver presente na pele, escove-o antes de irrigar
com água. Caso contrário, lave imediatamente o produto químico
com grandes quantidades de água morna, durante pelo menos 20 a
30 minutos, usando um chuveiro ou mangueira ( Figura 9-6).
Queimaduras alcalinas requerem irrigação mais longa. Os agentes
neutralizantes não oferecem nenhuma vantagem sobre a lavagem
com água, porque a reação com o agente neutralizante pode produzir
calor e causar mais danos aos tecidos. As queimaduras oculares
com álcalis requerem irrigação contínua durante as primeiras 8 horas
após a queimadura. A
Armadilha prevenção
Paciente apresenta • Obtenha o manual
queimadura química e Segurança material do fabricante
Folha de dados ou entre em contato com um
exposição a desconhecido
centro de envenenamento para
composto.
identificar potenciais toxicidades.
n FIGURA 9-6 Queimadura Química. Lave imediatamente o produto químico
com grandes quantidades de água, continuando por pelo menos 20 a 30 minutos.
n VOLTAR AO ÍNDICE
LESÕES ÚNICAS DE QUEIMADURAS 179
cânula de pequeno calibre pode ser fixada no sulco palpebral para
irrigação. Certas queimaduras químicas (como queimaduras com
ácido fluorídrico) requerem consulta especializada em uma unidade
de queimados. É importante verificar a natureza do produto químico
e, se possível, obter uma cópia da Ficha de Dados de Segurança do
Material para tratar de qualquer toxicidade sistêmica que possa
Queimaduras Elétricas
Queimaduras elétricas ocorrem quando uma fonte de energia
elétrica entra em contato com um paciente e a corrente é transmitida
através do corpo. O corpo também pode servir como condutor
volumétrico de energia elétrica, e o calor gerado resulta em lesão
térmica do tecido.
Diferentes taxas de perda de calor dos tecidos superficiais e profundos
permitem que a pele sobrejacente relativamente normal coexista com
a necrose muscular profunda. Portanto, as queimaduras elétricas são
frequentemente mais graves do que parecem na superfície do corpo,
e as extremidades, especialmente os dedos, estão especialmente em
risco. Além disso, a corrente viaja dentro dos vasos sanguíneos e
nervos e pode causar trombose local e lesões nervosas. Lesões
elétricas graves geralmente resultam em contratura da extremidade
afetada.
Uma mão cerrada com um pequeno ferimento por entrada elétrica
deve alertar o médico de que uma lesão profunda nos tecidos
moles é provavelmente muito mais extensa do que é visível a olho
nu ( Figura 9-7). Pacientes com lesões elétricas graves
frequentemente necessitam de fasciotomias e devem ser
transferidos para centros de queimados no início do tratamento.
n FIGURA 9-7 Queimadura Elétrica. Uma mão cerrada com um
pequeno ferimento por entrada elétrica deve alertar o médico de que uma
lesão profunda nos tecidos moles é provavelmente muito mais extensa do que
é visível a olho nu. Este paciente recebeu uma fasciotomia volar do antebraço
para descomprimir o músculo.
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180 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
O tratamento imediato de um paciente com queimadura elétrica
significativa inclui o estabelecimento de uma via aérea e a garantia de
oxigenação e ventilação adequadas, a colocação de um acesso
intravenoso em uma extremidade não envolvida, o monitoramento de
ECG e a colocação de um cateter vesical de demora. A eletricidade
pode causar arritmias cardíacas que podem causar parada cardíaca.
O monitoramento prolongado é reservado para pacientes que
demonstram lesão por queimadura, perda de consciência, exposição a
alta voltagem (>1.000 volts) ou anormalidades do ritmo cardíaco ou
arritmias na avaliação precoce.
Como a eletricidade causa contração forçada dos músculos, os
médicos precisam examinar o paciente quanto a danos esqueléticos e
musculares associados, incluindo a possibilidade de fratura da coluna
vertebral. A rabdomiólise causada pela eletricidade que percorre os
músculos resulta na liberação de mioglobina, que pode causar
insuficiência renal aguda. Não espere pela confirmação laboratorial
antes de iniciar o tratamento para a mioglobinúria. Se a urina do
paciente estiver vermelha escura, presuma que há hemocromógenos
na urina. As diretrizes da fórmula de consenso da ABA são para iniciar
a reanimação para queimaduras elétricas com 4 mL/kg/% TBSA para
garantir um débito urinário de 100 mL/h em adultos e 1–1,5 mL/kg/h
em crianças com peso inferior a 30 kg. Assim que a urina estiver livre
de pigmentação, titule o fluido IV para garantir uma produção de urina
padrão de 0,5 cc/kg/h. Consulte uma unidade local de queimados antes
de iniciar uma infusão de bicarbonato ou usar manitol.
Queimaduras de alcatrão
Em ambientes industriais, os indivíduos podem sofrer lesões
secundárias ao alcatrão quente ou ao asfalto. A temperatura de
Armadilha prevenção
Paciente com um • Lembre-se, com queimaduras elétricas,
queimadura elétrica
que a lesão muscular pode ocorrer com poucos
desenvolve agudo sinais externos de lesão. • Teste de
insuficiência renal. hemocrogênio na urina,
e administrar o volume adequado para
garantir um débito urinário adequado. •
Avaliar repetidamente o paciente quanto ao
desenvolvimento de síndrome
compartimental, reconhecendo que
queimaduras elétricas podem necessitar de
fasciotomias. • Pacientes com
lesões elétricas
pode desenvolver arritmias cardíacas e deve
realizar um ECG de 12 derivações
e monitoramento contínuo.
n VOLTAR AO ÍNDICE
o alcatrão fundido pode ser muito alto - até 450°F (232°C) -
se for fresco do caldeirão. Um fator complicador é a aderência do
alcatrão à pele e a infiltração nas roupas, resultando na transferência
contínua de calor.
O tratamento inclui resfriamento rápido do alcatrão e cuidados para
evitar maiores traumas durante a remoção do alcatrão. Vários métodos
são relatados na literatura; o mais simples é usar óleo mineral para
dissolver o alcatrão.
O óleo é inerte, seguro para pele lesionada e está disponível em
grandes quantidades.
Padrões de queimadura indicando abuso
É importante que os médicos mantenham a consciência de que queimaduras
intencionais podem ocorrer tanto em crianças como em adultos. Os pacientes
que não conseguem controlar o seu ambiente, como os muito jovens e os muito
idosos, são particularmente vulneráveis ao abuso e à negligência.
Queimaduras circulares e queimaduras com bordas nítidas e padrões
únicos devem levantar suspeitas; eles podem refletir um cigarro ou
outro objeto quente (por exemplo, um ferro de passar roupa) encostado
no paciente. Queimaduras nas solas dos pés de uma criança geralmente
sugerem que a criança foi colocada em água quente em vez de água
quente cair sobre ela, pois o contato com uma banheira fria pode
proteger a planta do pé. Uma queimadura na face posterior dos
membros inferiores e das nádegas pode ser observada em um paciente
idoso vítima de abuso que foi colocado em uma banheira com água
quente. Queimaduras antigas no contexto de uma nova lesão
traumática, como uma fratura, também devem levantar suspeitas de
abuso. Acima de tudo, o mecanismo e o padrão da lesão devem
corresponder à história da lesão.
Transferência de Pacientes
Os critérios para transferência de pacientes para centros de queimados
foram desenvolvidos pela American Burn Association.
Critérios para Transferência
Os seguintes tipos de queimaduras normalmente requerem transferência
para um centro de queimados:
1. Queimaduras de espessura parcial em mais de 10%
de TBSA.
2. Queimaduras envolvendo rosto, mãos, pés, genitália, períneo e
articulações principais
3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária
4. Queimaduras elétricas, incluindo lesões causadas por raios
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LESÃO POR FRIO: EFEITOS TECIDOS LOCAIS 181

5. Queimaduras químicas
Armadilha prevenção
6. Lesão por inalação

7. Lesões por queimadura em pacientes com distúrbios médicos Paciente perde via aérea • Reavalie as vias aéreas frequentemente
preexistentes que possam complicar o manejo, prolongar a antes da transferência.
durante a transferência.
recuperação ou afetar a mortalidade (por exemplo, • Quando o paciente apresenta risco
diabetes, insuficiência renal) fatores para lesão por inalação ou

8. Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (por recebeu quantidades significativas
de ressuscitação
exemplo, fraturas) em que a queimadura representa maior
risco de morbidade ou mortalidade. fluido, entre em contato com o local

Nesses casos, se o trauma representa maior risco imediato, receptor para discutir a
intubação antes da transferência.
o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro
de trauma antes de ser transferido para uma unidade de
queimados. O julgamento do médico é necessário em tais O paciente sente dor intensa • Forneça analgesia

situações e deve ser considerado em conjunto com o plano com a troca do curativo. adequada antes de

regional de controle médico e os protocolos de triagem. manipular queimaduras.

• Usar não aderente

curativos ou lençóis contra

9. Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou
queimaduras para proteger a queimadura de con-
equipamento para cuidar de crianças
contaminação antes da transferência.

10. Queimaduras em pacientes que necessitarão de intervenção

social, emocional ou de reabilitação especial O hospital receptor não • Garantir que a informação apropriada
consegue discernir o seja transmitida através de

Como esses critérios são tão abrangentes, os médicos podem optar tamanho da ferida queimada de formulários de transferência ou

por consultar um centro de queimados e determinar um plano mutuamente a documentação. listas de verificação.

acordado que não seja a transferência. Por exemplo, no caso de uma

queimadura de espessura parcial na mão ou na face, se for possível O hospital receptor não consegue • Certifique-se de que o fluxo

ensinar cuidados adequados à ferida e tolerar o controle da dor oral, o discernir o folhas documentando fluidos
quantidade de fluido ressuscitado
acompanhamento em uma clínica ambulatorial de queimados pode intravenosos e débito urinário são

evitar os custos de transferência imediata para um centro de queimados. citação fornecida de enviadas com o paciente.
a documentação.

Procedimentos de transferência Tipos de lesões causadas pelo frio

A transferência de qualquer paciente deve ser coordenada com a equipe
do centro de queimados. Todas as informações pertinentes sobre
resultados de exames, sinais vitais, fluidos administrados e débito
urinário devem ser documentadas no fluxograma de queimaduras/
traumas enviado com o paciente, juntamente com quaisquer outras
informações consideradas importantes pelos médicos solicitantes e
receptores.
Lesão pelo frio: tecido local
Efeitos
A gravidade da lesão pelo frio depende da temperatura, duração da
exposição, condições ambientais, quantidade de roupas de proteção e
estado geral de saúde do paciente . Temperaturas mais baixas,
imobilização , exposição prolongada, umidade, presença de doença
vascular periférica e feridas abertas aumentam a gravidade da lesão.
Dois tipos de lesões pelo frio são observados em pacientes com trauma:
queimaduras pelo frio e lesões não congelantes.
Queimadura por frio
Os danos causados pelo congelamento podem ser causados pelo
congelamento do tecido, formação de cristais de gelo causando
lesão na membrana celular, oclusão microvascular e subseqüente
anóxia tecidual ( Figura 9-8). Alguns dos danos teciduais também
podem resultar de lesão de reperfusão que ocorre no reaquecimento.
O congelamento é classificado em primeiro grau, segundo grau, terceiro
grau e quarto grau de acordo com a profundidade do envolvimento.
1. Geladura de primeiro grau: hiperemia e edema estão presentes
sem necrose da pele.
2. Geladura de segundo grau: A formação de vesículas grandes
e claras acompanha a hiperemia e o edema com necrose
cutânea de espessura parcial.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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182 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas

pode ocorrer infecção local, celulite, linfangite e gangrena . A

atenção adequada à higiene dos pés pode prevenir a ocorrência
da maioria dessas complicações.

Gerenciamento de congelamento e
Lesões por frio não congelante

O tratamento deve começar imediatamente para diminuir a

n FIGURA 9-8 Congelamento. O congelamento ocorre devido ao congelamento
do tecido com formação de cristais de gelo intracelulares, oclusão
microvascular e subsequente anóxia tecidual.
3. Geladura de terceiro grau: Espessura total e
Ocorre necrose do tecido subcutâneo, comumente com
formação de vesículas hemorrágicas.
4. Geladura de quarto grau: pele de espessura total
ocorre necrose, incluindo músculo e osso com necrose
posterior.
Embora a parte afetada do corpo seja inicialmente dura, fria,
branca e dormente, a aparência da lesão muda durante o
tratamento à medida que a área aquece e fica perfundida. O
regime de tratamento inicial aplica-se a todos os graus de insulto,
duração do congelamento dos tecidos. Não tente reaquecer se
houver risco de novo congelamento. Substitua roupas úmidas e
apertadas por cobertores quentes e dê ao paciente líquidos
quentes pela boca, se ele conseguir beber. Coloque a parte
lesionada em água circulante a uma temperatura constante de
40°C (104°F) até que a cor rosa e a perfusão retornem (geralmente
dentro de 20 a 30 minutos). Este tratamento é melhor realizado
em ambiente hospitalar em um tanque grande, como um tanque
de hidromassagem, ou colocando o membro lesionado em um
balde com água morna corrente. O calor seco excessivo pode
causar queimaduras, pois o membro geralmente fica insensível .
Não esfregue ou massageie a área. O reaquecimento pode ser
extremamente doloroso e analgésicos adequados (narcóticos
intravenosos) são essenciais. O aquecimento de grandes áreas
pode resultar em síndrome de reperfusão, com acidose,
hipercalemia e inchaço local; portanto, monitore o estado cardíaco
e a perfusão periférica do paciente durante o reaquecimento.
Tratamento local de feridas causadas por congelamento

e a classificação inicial muitas vezes não é prognosticamente

precisa. O manejo cirúrgico final do congelamento depende do
nível de demarcação do tecido perfundido. Essa demarcação
pode levar de semanas a meses para chegar à fase final.
Lesão não congelante
A lesão não congelante é devida a dano endotelial
microvascular, estase e oclusão vascular. Pé de trincheira
ou pé (ou mão) de imersão no frio descreve uma lesão
não congelante das mãos ou pés - normalmente em
soldados, marinheiros, pescadores e moradores de rua -
resultante da exposição prolongada a condições úmidas
e temperaturas logo acima de zero (1,6°C). a 10°C ou 35°F a 50°F).
Embora todo o pé possa parecer preto, a destruição dos
tecidos profundos pode não estar presente. Ocorrem
alternância de vasoespasmo arterial e vasodilatação, com
o tecido afetado inicialmente frio e dormente, e depois
progredindo para hiperemia em 24 a 48 horas. Com a
hiperemia, ocorre queimação e disestesia intensas e
dolorosas, bem como danos nos tecidos caracterizados
por edema, bolhas, vermelhidão, equimoses e ulcerações. Complicações
O objetivo do tratamento de feridas causadas por congelamento é
preservar o tecido danificado, prevenindo infecções, evitando a
abertura de vesículas não infectadas e elevando a área lesionada.
Proteja o tecido afetado com uma tenda ou berço e evite pressionar
o tecido lesionado.
Ao tratar pacientes hipotérmicos, é importante reconhecer as
diferenças entre reaquecimento passivo e ativo. O reaquecimento
passivo envolve colocar o paciente em um ambiente que reduza
a perda de calor (por exemplo, usando roupas e cobertores secos)
e depende do mecanismo termorregulador intrínseco do paciente
para gerar calor e aumentar a temperatura corporal. Este método
é usado para hipotermia leve. O reaquecimento ativo envolve o
fornecimento de fontes adicionais de energia térmica ao paciente
(p. ex., solução intravenosa aquecida, compressas aquecidas
para áreas de alto fluxo vascular, como virilha e axila, e início do
desvio circulatório). O reaquecimento ativo é utilizado para
pacientes com hipotermia moderada e grave.
Apenas raramente a perda de líquidos é grande o suficiente
para exigir reanimação com fluidos intravenosos, embora os
pacientes possam estar desidratados. A profilaxia do tétano
depende do estado de imunização contra o tétano do paciente.
de
Antibióticos sistêmicos não são indicados profilaticamente, mas são

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RESUMO DO CAPÍTULO 183

reservado para infecções identificadas. Mantenha as temperatura central abaixo de 32°C (89,6°F). A hipotermia é comum
feridas limpas e deixe intactas as bolhas não em indivíduos gravemente feridos, mas a perda adicional da
hemorrágicas não infectadas por 7 a 10 dias para temperatura central pode ser limitada pela administração apenas de
fornecer um curativo biológico estéril para proteger a epitelização
fluidossubjacente.
intravenosos aquecidos e sangue, expondo criteriosamente
Tabaco, nicotina e outros agentes vasoconstritores devem ser o paciente e mantendo um ambiente quente. Evite hipotermia
suspensos. Instrua o paciente a minimizar a sustentação de peso iatrogênica durante a exposição e administração de líquidos, pois a
até que o edema seja resolvido. hipotermia pode piorar a coagulopatia e afetar a função dos órgãos.
Numerosos adjuvantes foram tentados num esforço para
restaurar o fornecimento de sangue ao tecido lesionado pelo frio. Os sinais de hipotermia e seu tratamento são explicados com
Infelizmente, a maioria é ineficaz. O bloqueio simpático (por exemplo, mais detalhes no Apêndice B: Hipotermia e Lesões por Calor.
simpatectomia ou medicamentos) e os agentes vasodilatadores
geralmente não se mostraram úteis na alteração da progressão da
lesão aguda pelo frio. A heparina e o oxigênio hiperbárico também
não conseguiram demonstrar benefícios substanciais do tratamento. Trabalho em equipe
Séries de casos retrospectivos sugeriram que os agentes
trombolíticos podem ser promissores, mas apenas quando a terapia
trombolítica foi administrada dentro de 23 horas após a lesão O líder da equipe deve:
causada pelo congelamento.
Ocasionalmente, os pacientes chegam ao pronto-socorro vários • Garantir que a equipe de trauma reconheça o
dias após sofrerem congelamento, apresentando dedos dos pés, aspectos únicos da aplicação dos princípios ATLS no
mãos ou pés pretos e claramente mortos. Nesta circunstância, não tratamento de pacientes com queimaduras.
é necessário reaquecer o tecido.
Com todas as lesões causadas pelo frio, as estimativas da • Ajude a equipe a reconhecer a importância de

profundidade da lesão e da extensão do dano tecidual geralmente limitar a exposição para minimizar a hipotermia no paciente
não são precisas até que a demarcação seja evidente. Isto muitas e a infecção da queimadura.
vezes requer várias semanas ou meses de observação. Cuide
• Incentive a equipe de trauma a se comunicar precoce e
dessas feridas regularmente com um antisséptico tópico local para
regularmente sobre preocupações sobre os
ajudar a prevenir a colonização bacteriana e desbride-as assim que
a demarcação entre tecido vivo e morto tiver se desenvolvido. O desafios de ressuscitar um paciente com queimadura
(por exemplo, acesso intravenoso e necessidade de
desbridamento cirúrgico precoce ou a amputação raramente são
escarotomias).
necessários, a menos que ocorra infecção.

Lesão pelo frio: sistêmica Resumo do capítulo

Hipotermia

1. As queimaduras são únicas; a inflamação/edema da queimadura

Pacientes com trauma são suscetíveis à hipotermia pode não ser imediatamente evidente e requer compreensão
e qualquer grau de hipotermia neles pode ser da fisiopatologia subjacente.
prejudicial. A hipotermia é qualquer temperatura
central abaixo de 36°C (96,8°F), e a hipotermia grave é qualquer
2. As medidas imediatas para salvar vidas de pacientes com
queimaduras incluem a interrupção do processo de queimadura,
o reconhecimento da lesão por inalação e a garantia de vias
Armadilha prevenção aéreas, oxigenação e ventilação adequadas, e a instituição
rápida de fluidoterapia intravenosa.
O paciente se torna • Lembre-se, termorregulação
3. A ressuscitação com fluidos é necessária para manter a perfusão
hipotérmico. é difícil em pacientes com queimaduras. •

Se irrigar
diante da perda contínua de fluidos devido à inflamação. A
resposta inflamatória que impulsiona as necessidades
as queimaduras, use água aquecida
salina. circulatórias está diretamente relacionada ao tamanho e à

• Aqueça a temperatura ambiente.

profundidade da queimadura. Apenas queimaduras de

• Use lâmpadas e cobertores aquecidos para

espessura parcial e total são incluídas no cálculo do tamanho

reaquecer o paciente.
da queimadura. A regra dos nove é um guia útil e prático para
• Use fluidos intravenosos aquecidos.
determinar o tamanho da queimadura, tendo as crianças
cabeças proporcionalmente maiores.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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184 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
4. Deve-se prestar atenção aos problemas especiais exclusivos
das lesões térmicas. O envenenamento por monóxido de
carbono deve ser suspeitado e identificado. Queimaduras
circunferenciais podem exigir escarotomia.
5. As causas não térmicas da queimadura devem ser reconhecidas
e o tratamento apropriado iniciado.
As queimaduras químicas requerem a remoção
imediata das roupas para evitar mais lesões, bem
como irrigação abundante. Queimaduras elétricas
podem estar associadas a lesões ocultas extensas.
Pacientes que sofrem lesão térmica correm risco de hipotermia.
A analgesia criteriosa não deve ser negligenciada.
6. A American Burn Association identificou tipos de queimaduras
que normalmente requerem encaminhamento para um centro
de queimados. Os princípios de transferência são semelhantes
aos de pacientes não queimados, mas incluem uma avaliação
precisa do tamanho e profundidade da queimadura do paciente .
7. O manejo precoce de pacientes com lesões pelo frio inclui
aderir aos ABCDEs de reanimação, identificar o tipo e a
extensão da lesão pelo frio, medir a temperatura central do
paciente, preparar um fluxograma de atendimento ao paciente
e iniciar técnicas de reaquecimento rápido.
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n VOLTAR AO ÍNDICE
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10 TRAUMA PEDIÁTRICO

As lesões continuam a ser a causa mais comum de morte e incapacidade na infância. A morbilidade e
mortalidade por lesões ultrapassa todas as principais doenças em crianças e adultos jovens, tornando o
trauma o mais grave problema de saúde pública e de cuidados de saúde nesta população.
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CAPÍTULO 10 Esboço

Objetivos Trauma Abdominal

• Avaliação •

Introdução Auxiliares de diagnóstico •

Tratamento não operatório • Lesões
Tipos e padrões de lesões viscerais específicas

Características únicas de pacientes pediátricos Trauma na cabeça

• Tamanho, forma e área de superfície • Avaliação •
• Esqueleto • Gestão
Estado psicológico • Efeitos
de lesões a longo prazo • Equipamento Lesão da medula espinal
• Diferenças Anatômicas •

Considerações Radiológicas
Via aérea
• Anatomia Trauma Musculoesquelético

• Gerenciamento • História •
Perda de sangue

Respirando • Considerações especiais do esqueleto imaturo

• Respiração e ventilação • • Tala de fratura
Toracostomia com agulha e tubo
Maltrato infantil
Circulação e Choque

• Reconhecimento de comprometimento circulatório Prevenção

• Determinação do Peso e Volume Sanguíneo Circulante

• Acesso Venoso Trabalho em equipe

• Reanimação com fluidos e reposição sanguínea •

Débito urinário • Resumo do capítulo

Termorregulação
Bibliografia
Ressuscitação cardiopulmonar

Trauma torácico

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Identificar as características únicas das crianças como
pacientes de trauma, incluindo tipos e padrões comuns
de lesões, as diferenças anatômicas e fisiológicas dos
adultos e os efeitos das lesões a longo prazo.
pacientes pediátricos, as diferenças anatômicas e
fisiológicas que afetam a ressuscitação e as diferentes
necessidades de equipamentos quando comparados com
pacientes adultos traumatizados.
3. Identifique os padrões de lesões associados à criança
maus-tratos e descrever os fatores que levam à suspeita de
maus-tratos infantis.

2. Descrever o tratamento primário do trauma em crianças, 4. Liste os ABCDEs da prevenção de lesões.

incluindo questões relacionadas exclusivas

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 187
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188 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

As lesões continuam a ser a causa mais comum de morte e incapacidade

EU tabela 10-1 mecanismos comuns de
na infância. Todos os anos, mais de 10 milhões de crianças – quase 1 em
lesão e padrões associados de
cada 6 crianças – nos Estados Unidos necessitam de cuidados de
lesão em pacientes pediátricos
emergência para o tratamento de lesões. Todos os anos, mais de 10.000
crianças nos Estados Unidos morrem devido a ferimentos graves. A morbidade
e a mortalidade por lesões superam todas as principais doenças em crianças e MECANISMO PADRÕES COMUNS
adultos jovens, tornando o trauma o mais grave problema de saúde pública e de DE LESÃO DE LESÃO

saúde nesta população. Globalmente, os acidentes de trânsito são a principal

Pedestre atropelado • Baixa velocidade: membros inferiores
causa de mortes de adolescentes. A falha em proteger uma via aérea
por veículo motorizado fraturas
comprometida, apoiar a respiração e reconhecer e responder à hemorragia intra-
abdominal e intracraniana são as principais causas de ressuscitação malsucedida • Alta velocidade: traumas múltiplos,

em pacientes pediátricos com trauma grave. Portanto, ao aplicar os princípios lesões na cabeça e pescoço, fraturas

do ATLS ao cuidado de crianças feridas, os membros da equipe de trauma nos membros inferiores

podem afetar significativamente a sobrevivência final e os resultados a longo

prazo. Ocupante de • Irrestrito: Trauma múltiplo,
veículo automotor lesões na cabeça e pescoço, lacerações
colisão faciais e no couro cabeludo
• Contido: Peitoral e abdominal

lesões, fraturas da coluna inferior

Cair de uma altura • Baixo: fraturas dos membros superiores

Tipos e padrões de lesões • Médio: lesões na cabeça e pescoço, fraturas
nos membros superiores e inferiores

Lesões associadas a veículos motorizados são a causa mais comum • Alta: Traumatismo múltiplo, lesões na cabeça

de morte em crianças de todas as idades, sejam elas ocupantes, e pescoço, fraturas de membros

pedestres ou ciclistas. As mortes por afogamento, incêndios superiores e inferiores

residenciais, homicídios e quedas seguem em ordem decrescente.

Cair de um • Sem capacete: Cabeça e pescoço
Os maus-tratos infantis são responsáveis pela grande maioria dos
homicídios em crianças (ou seja, crianças com menos de 12 meses bicicleta lacerações, lacerações faciais e do couro

de idade), enquanto os ferimentos por armas de fogo são cabeludo, fraturas dos membros superiores

responsáveis pela maioria dos homicídios em crianças (com mais
de 1 ano de idade) e adolescentes. As quedas são responsáveis
pela maioria de todas as lesões pediátricas, mas raramente resultam
em morte.
Os mecanismos contundentes de lesão e as
características físicas únicas das crianças fazem com que
a lesão multissistêmica seja a regra e não a exceção. Os
médicos devem presumir, portanto, que múltiplos sistemas
orgânicos podem ser lesionados até prova em contrário. TABELA 10-1
descreve mecanismos comuns de lesão e padrões associados de
lesão em pacientes pediátricos.
A condição da maioria das crianças feridas não
irá deteriorar-se durante o tratamento, e a maioria
as crianças feridas não apresentam anomalias
hemodinâmicas . No entanto, a condição de algumas
crianças com lesões multissistêmicas irá deteriorar-se
rapidamente e surgirão complicações graves. Portanto,
a transferência precoce de pacientes pediátricos para
um local capaz de tratar crianças com lesões
multissistêmicas é ideal.
O Esquema de Decisão de Triagem de Campo (ver Figura 1-2 no
Capítulo 1) e o Pediatric Trauma Score n TABELA 10-2 são
ferramentas úteis para a identificação precoce de pacientes
pediátricos com lesões multissistêmicas.
• Com capacete: extremidade superior
fraturas
• Guiador impressionante: lesões
abdominais internas
Características únicas de pacientes pediátricos
As prioridades para avaliação e manejo de pacientes pediátricos
com trauma são as mesmas que para adultos. No entanto, as
características anatómicas e fisiológicas únicas desta população
combinam-se com os mecanismos comuns de lesão para produzir
padrões de lesão distintos. Por exemplo, o trauma pediátrico mais
grave é o trauma contuso que envolve o cérebro. Como resultado,
apneia, hipoventilação e hipóxia ocorrem cinco vezes mais
frequentemente do que hipovolemia com hipotensão em crianças
que sofreram trauma. Portanto, os protocolos de tratamento para
pacientes pediátricos com trauma enfatizam o manejo agressivo
das vias aéreas e da respiração.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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CARACTERÍSTICAS ÚNICAS DOS PACIENTES PEDIÁTRICOS 189

tabela 10-2 escore de trauma pediátrico

PONTUAÇÃO

AVALIAÇÃO
COMPONENTE +2 +1 -1

Peso >20 kg (>44 lb) 10–20 kg (22–44 lb) <10 kg (<22 lb)

Via aérea Normal Via aérea oral ou nasal, oxigênio Intubado, cricotireoideo-
tomia ou traqueostomia

Pressão arterial sistólica >90mmHg; boa periferia 50–90 mm Hg; carótida/ <50mmHg; pulsos fracos ou ausentes
pulsos erais e perfusão pulsos femorais palpáveis

Nível de consciência Acordado Obtundido ou qualquer perda de Coma, sem resposta

consciência

Fratura Nenhum visto ou suspeito Único, fechado Aberto ou múltiplo

Cutâneo Nenhum visível Contusão, abrasão, laceração Perda de tecido, qualquer ferimento à bala

ação <7 cm não através da fáscia ou facada na fáscia

Totais:

Fonte: Adaptado com permissão de Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al. O escore de trauma pediátrico como preditor da gravidade da lesão na criança
lesionada. Jornal de Cirurgia Pediátrica 1987; 22(1)15.

Tamanho, forma e área de superfície
Como as crianças têm massa corporal menor que os adultos, a
energia transmitida por objetos como pára-lamas e pára-choques, ou
por quedas, resulta na aplicação de maior força por unidade de área
corporal. Essa energia concentrada é transmitida a um corpo que
possui menos gordura, menos tecido conjuntivo e uma proximidade
maior de múltiplos órgãos do que nos adultos. Esses fatores resultam
na alta frequência de múltiplas lesões observadas na população
pediátrica. Além disso, a cabeça da criança é proporcionalmente
maior que a do adulto, o que resulta em maior frequência de lesões
cerebrais contusas nessa faixa etária.
ocorrer em crianças, mesmo quando elas sofreram danos em órgãos
internos. Por exemplo, as fraturas de costelas em crianças são
incomuns, enquanto a contusão pulmonar não o é. Outros tecidos
moles do tórax e do mediastino também podem sofrer danos
significativos sem evidência de lesão óssea ou trauma externo. A
presença de fraturas de crânio e/ou costelas em uma criança sugere
a transferência de uma enorme quantidade de energia; neste caso,
deve -se suspeitar de lesões orgânicas subjacentes, como traumatismo
cranioencefálico e contusão pulmonar .

A proporção entre a área de superfície corporal e a massa corporal de uma

criança é mais alta no nascimento e diminui à medida que a criança amadurece.
Como resultado, a perda de energia térmica é um factor de stress
significativo nas crianças. A hipotermia pode desenvolver-se
rapidamente e complicar o tratamento de pacientes pediátricos com
hipotensão.
Esqueleto
O esqueleto de uma criança não está completamente calcificado,
contém múltiplos centros de crescimento ativos e é mais flexível essas características e estão dispostos a acalmar uma pessoa ferida
que o de um adulto. Portanto, fraturas ósseas são menos prováveis
Estado Psicológico
O potencial para ramificações psicológicas significativas deve ser
considerado em crianças que sofrem traumas.
Em crianças pequenas, a instabilidade emocional frequentemente
leva a um comportamento psicológico regressivo quando o estresse,
a dor e outras ameaças percebidas intervêm no ambiente da criança.
As crianças têm uma capacidade limitada de interagir com indivíduos
desconhecidos em situações estranhas e difíceis, o que pode tornar
extremamente difícil a recolha de histórias e a manipulação
cooperativa, especialmente se for dolorosa . Médicos que entendem

n VOLTAR AO ÍNDICE
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190 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
É mais provável que a criança estabeleça um bom relacionamento,
o que facilita uma avaliação abrangente das lesões psicológicas e
físicas da criança.
A presença dos pais ou de outros cuidadores durante a avaliação
e o tratamento, incluindo a reanimação, pode ajudar os médicos,
minimizando os medos e ansiedades naturais da criança ferida.
Efeitos de lesões a longo prazo
Uma consideração importante no tratamento de crianças feridas é o
efeito dessa lesão no seu crescimento e desenvolvimento
subsequentes. Ao contrário dos adultos, as crianças devem recuperar
do acontecimento traumático e depois continuar o processo normal
de crescimento e desenvolvimento. Os potenciais efeitos fisiológicos
e psicológicos da lesão neste processo podem ser significativos,
particularmente em casos que envolvem função a longo prazo,
deformidade de crescimento ou desenvolvimento anormal
subsequente. As crianças que sofrem mesmo uma lesão leve podem
ter incapacidade prolongada na função cerebral, no ajustamento
psicológico ou na função de sistemas orgânicos.
Algumas evidências sugerem que até 60% das crianças que
sofrem traumas multissistêmicos graves apresentam alterações
residuais de personalidade um ano após a alta hospitalar, e 50%
apresentam deficiências cognitivas e físicas . Dificuldades sociais,
afetivas e de aprendizagem estão presentes em metade das
crianças gravemente feridas.
Além disso, as lesões na infância têm um impacto significativo na
família – distúrbios emocionais e de personalidade são encontrados
em dois terços dos irmãos não feridos. Frequentemente, as lesões
de uma criança impõem uma tensão na relação pessoal dos pais,
incluindo possíveis dificuldades financeiras e laborais. O trauma
pode afectar não só a sobrevivência da criança, mas também a
qualidade da vida da criança nos próximos anos.
Lesões viscerais ósseas e sólidas são exemplos: lesões através
de centros de crescimento podem causar anormalidades de
crescimento do osso lesionado. Se o osso lesionado for um fêmur,
pode ocorrer uma discrepância no comprimento das pernas,
causando incapacidade permanente para correr e caminhar. Se a
fratura ocorrer através do centro de crescimento de uma ou mais
vértebras torácicas, o resultado pode ser escoliose, cifose ou mesmo
deformidade gibbus. Outro exemplo é a ruptura maciça do baço de
uma criança, que pode exigir uma esplenectomia e predispõe a
criança a um risco vitalício de sepse e morte pós-esplenectomia.
A radiação ionizante, comumente usada na avaliação de pacientes
feridos, pode aumentar o risco de certas doenças malignas e deve
ser usada se as informações necessárias não puderem ser obtidas
por outros meios, as informações obtidas mudarão o manejo clínico
do paciente, a obtenção dos estudos não atrasará o transferência
de pacientes que necessitam de níveis mais elevados de cuidados,
n VOLTAR AO ÍNDICE
e os estudos são obtidos utilizando as menores doses de radiação
possíveis.
No entanto, a qualidade de vida a longo prazo das crianças que
sofreram traumas é surpreendentemente positiva, embora em muitos
casos enfrentem desafios físicos ao longo da vida. A maioria dos
pacientes relata uma qualidade de vida boa a excelente e encontra
emprego remunerado quando adultos, um resultado que justifica
tentativas agressivas de reanimação, mesmo para pacientes
pediátricos cujo estado fisiológico inicial possa sugerir o contrário.
Equipamento
A avaliação e o tratamento bem-sucedidos de crianças feridas
dependem de equipamento imediatamente disponível e de tamanho
apropriado (n TABELA 10-3; ver também Pediatria Equipamento na
aplicação móvel MyATLS). Uma fita de reanimação baseada no
comprimento , como a fita de emergência pediátrica Broselow®, é
um complemento ideal para determinar rapidamente o peso com
base no comprimento para volumes de fluidos, doses de
medicamentos e tamanho do equipamento apropriados. Ao medir a
altura da criança, os médicos podem determinar facilmente o seu
“peso estimado”. Um lado da fita fornece os medicamentos e suas
doses recomendadas para pacientes pediátricos com base no peso,
e o outro lado identifica as necessidades de equipamentos para
pacientes pediátricos com base no comprimento ( Figura 10-1). Os
médicos devem estar familiarizados com as fitas de reanimação
baseadas no comprimento e seus usos.
Armadilha prevenção
Doses incorretas de • Reconhecer a necessidade de
fluidos ou medicamentos dosagem baseada em peso e
são administrados use uma fita de ressuscitação para
estimar o peso a partir do comprimento.
A hipotermia se desenvolve • Reconhecer a importância de uma
rapidamente grande área de superfície corporal em
crianças e manter a
ambiente quente e o
criança coberta.
Via aérea
O “A” dos ABCDEs da avaliação inicial é o mesmo na criança e no
adulto. Estabelecer uma via aérea pérvia para fornecer oxigenação
adequada dos tecidos é o primeiro objetivo. A incapacidade de
estabelecer e/ou manter uma via aérea pérvia com a associada
falta de oxigenação e ventilação é a causa mais comum.
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VIA AÉREA 191

tabela 10-3 equipamentos pediátricos

VIA AÉREA E RESPIRAÇÃO

IDADE
E O2 ORAL BOLSA- LARINGO-
PESO MASCARAR VIA AÉREA VÁLVULA ESCOPO E TUBO ESTILETE SUCÇÃO

Prêmio Prêmio, Infantil Infantil 0 direto 2,5–3,0 6 francos 6–8 francos

3kg recém-nascido sem manguito

0–6 meses Recém-nascido Infantil, Infantil 1 direto 3,0–3,5 6 francos 8 francos

3,5kg pequeno sem manguito

6–12 meses Pediátrico Pequeno Pediátrico 1 direto 3,5–4,0 6 francos 8-10 francos

7kg algemado ou

sem algemas

1–3 anos Pediátrico Pequeno Pediátrico 1 direto 4,0–4,5 6 francos 10 francos

10–12kg algemado ou

sem algemas

4–7 anos Pediátrico Médio Pediátrico 2 retos ou 5,0–5,5 14 francos 14 francos

16–18kg curvado sem manguito

8–10 anos Adulto Médio, Pediátrico, 2-3 direto 5,5–6,5 14 francos 14 francos

24–30kg grande adulto ou curvo algemado

CIRCULAÇÃO EQUIPAMENTO SUPLEMENTAR

IDADE
E 4 E/OU PEITO URINÁRIO CERVICAL
PESO MANGUITO PA CATETERb TUBO TUBO CATETER COLARINHO

Prêmio Premium, recém-nascido 22–24 ga 8 francos 10-14 francos Alimentação 5 Fr -

3kg

0–6 meses Recém-nascido, bebê 10 francos 12-18 Pe. 6 francos ou 5–8 francos -
22 horas

3,5kg alimentando

6–12 meses Infantil, criança 22 horas 12 francos 14-20 francos 8 francos Pequeno

7kg

1–3 anos Criança 20-22 ga 12 francos 14-24 Pe. 10 francos Pequeno

10–12kg

4–7 anos Criança 20 horas 12 francos 20-28 francos 10-12 francos Pequeno

16–18kg

8–10 anos Criança, adulto 18-20h 14 francos 28-32 francos 12 francos Médio

24–30kg

a É preferível o uso de uma fita de reanimação baseada no comprimento, como a fita de emergência pediátrica BroselowTM.
bÉ preferível o uso do maior cateter intravenoso que possa ser facilmente inserido com razoável certeza de sucesso.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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192 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

A B

n FIGURA 10-1 Fita de reanimação. R. Uma fita de reanimação baseada no comprimento, como a fita de emergência pediátrica Broselow®, é um complemento ideal para
determinar rapidamente o peso com base no comprimento para volumes de fluidos, doses de medicamentos e tamanho do equipamento apropriados. B. Detalhe, mostrando as
doses recomendadas de medicamentos e as necessidades de equipamentos para pacientes pediátricos com base na duração.

causa de parada cardíaca em crianças. Portanto, as vias aéreas

O plano da face não é
da criança são a primeira prioridade. (Consulte também o Capítulo paralelo ao plano rígido
2: Manejo das Vias Aéreas e Ventilatórias e o Apêndice G:
Habilidades nas Vias Aéreas.)

Anatomia

Quanto menor a criança, maior é a desproporção entre o tamanho A

do crânio e o terço médio da face. O grande occipício resulta em
flexão passiva da coluna cervical, levando a uma propensão para a O plano da face é
paralelo ao plano rígido
faringe posterior se curvar anteriormente. Para evitar a flexão
passiva da coluna cervical, certifique-se de que o plano do terço
médio da face seja mantido paralelo ao plano rígido em uma posição
neutra, em vez de na “posição de cheirar” (n FIGURA 10-2A). A
colocação de uma camada de acolchoamento de 2,5 cm abaixo de
todo o tronco do bebê ou criança pequena preservará o alinhamento
neutro da coluna vertebral ( Figura 10-2B).
B
Várias características anatômicas das crianças afetam a avaliação
n FIGURA 10-2 Posicionamento para manutenção das vias aéreas. A.
e o manejo das vias aéreas. Os tecidos moles da orofaringe de um Posicionamento inadequado de uma criança para manter as vias aéreas patentes. A
bebê (ou seja, língua e amígdalas) são relativamente grandes em desproporção entre o tamanho do crânio e do terço médio da face da criança leva a uma

comparação com os tecidos da cavidade oral, o que pode propensão da faringe posterior se curvar anteriormente. O grande occipital causa
comprometer a visualização da laringe. A laringe de uma criança flexão passiva da coluna cervical. B. Posicionamento adequado da criança para manter

tem formato de funil, permitindo que as secreções se acumulem na a via aérea patente. Evite a flexão passiva da coluna cervical, mantendo o plano do

área retrofaríngea.
A laringe e as cordas vocais são mais cefálicas e anteriores no
pescoço. As cordas vocais são frequentemente mais difíceis de
visualizar quando a cabeça da criança está na posição anatômica
terço médio da face paralelo ao plano rígido em uma posição neutra, em vez de na
“posição de cheirar”. A colocação de uma camada de acolchoamento de 2,5 cm abaixo
de todo o tronco do bebê ou criança pequena preservará o alinhamento neutro da coluna
vertebral.

normal, supina, durante a intubação do que quando está na posição

neutra necessária para proteção ideal da coluna cervical.
brônquio principal, ventilação inadequada, deslocamento
A traqueia de uma criança tem aproximadamente 5 cm de acidental do tubo e/ou barotrauma mecânico. A
comprimento e cresce até 7 cm por volta dos 18 meses. A não profundidade ideal do tubo endotraqueal (TET) (em
centímetros) pode ser calculada como três vezes a profundidade apro
apreciação deste curto comprimento pode resultar na intubação do lado direito

n VOLTAR AO ÍNDICE
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tamanho do tubo. Por exemplo, um TE 4.0 seria posicionado
adequadamente a 12 cm da gengiva.
Gerenciamento
Em uma criança com respiração espontânea e vias aéreas
parcialmente obstruídas, otimize as vias aéreas mantendo o plano
da face paralelo ao plano da maca ou maca enquanto restringe o
movimento da coluna cervical. Use a manobra de impulso da
mandíbula combinada com a restrição bimanual do movimento
espinhal em linha para abrir as vias aéreas. Depois que a boca e a
orofaringe estiverem limpas de secreções e detritos, administre
oxigênio suplementar.
Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessários
métodos mecânicos de manutenção das vias aéreas. Antes
de tentar estabelecer mecanicamente uma via aérea, pré-
oxigene totalmente a criança.
Via Aérea Oral
Uma via aérea oral deve ser inserida somente se a criança estiver
inconsciente, porque é provável que ocorra vômito se o reflexo de
vômito estiver intacto. A prática de inserir a via aérea para trás e
girá-la 180 graus não é recomendada para crianças, pois pode
ocorrer trauma e hemorragia nas estruturas de tecidos moles da
orofaringe. Insira a via aérea oral suave e diretamente na orofaringe.
Usar uma lâmina de língua para comprimir a língua pode ser útil.
Orotracheal Intubation
A intubação orotraqueal é indicada para crianças feridas em diversas
situações, incluindo
• uma criança com lesão cerebral grave que necessita de
ventilação controlada
• uma criança em quem uma via aérea não pode ser
mantido
• uma criança que apresenta sinais de insuficiência ventilatória
• uma criança que sofreu hipovolemia significativa
e tem um sensório deprimido ou requer intervenção cirúrgica
A intubação orotraqueal é o meio mais confiável de estabelecer
uma via aérea e administrar ventilação a uma criança. A menor área
das vias aéreas de uma criança pequena é o anel cricóide, que
forma uma vedação natural ao redor de um ETT sem balonete, um
dispositivo comumente usado em bebês devido às suas
características anatômicas.
n VOLTAR AO ÍNDICE
VIA AÉREA 193
(Veja o vídeo sobre intubação endotraqueal infantil no MyATLS
aplicativo móvel.) No entanto, o uso de TET com cuff, mesmo em
bebês e crianças pequenas, oferece o benefício de melhorar a
ventilação e o gerenciamento de CO2, resultando em melhora do
fluxo sanguíneo cerebral. Preocupações anteriores sobre tubos
endotraqueais com balonete que causam necrose traqueal não são
mais relevantes devido a melhorias no design dos balonetes.
Idealmente, a pressão do manguito deve ser medida assim que
possível, e <30 mm Hg é considerado seguro.
Uma técnica simples para avaliar o tamanho do TET necessário
para um paciente específico é aproximar o diâmetro das narinas
externas da criança ou da ponta do dedo mínimo da criança e usar
um tubo com diâmetro semelhante. As fitas de reanimação
pediátrica baseadas no comprimento também listam os tamanhos
de tubo apropriados. Garanta a disponibilidade imediata de tubos
que sejam um tamanho maior e um tamanho menor que o tamanho
previsto. Se utilizar um estilete para facilitar a intubação, certifique-
se de que a ponta não se estende além da extremidade do tubo.
A maioria dos centros de trauma utiliza um protocolo para
intubação de emergência, conhecido como intubação assistida por
medicamentos ou facilitada por medicamentos, também conhecida
como intubação de sequência rápida. Os médicos devem prestar
muita atenção ao peso da criança, aos sinais vitais (pulso e pressão
arterial) e ao nível de consciência para determinar qual ramo do
Algoritmo para Intubação Assistida por Medicamentos ( FIGURA
10-3) usar. (Consulte também Intubação assistida por medicamentos
em pacientes pediátricos no aplicativo móvel MyATLS.)
Pré-oxigenar crianças que necessitam de tubo
endotraqueal para controle das vias aéreas. Os bebês
apresentam uma resposta vagal mais pronunciada à
intubação endotraqueal do que as crianças e os adultos, e podem apre
n FIGURA 10-3 Algoritmo para Intubação Assistida por Medicamentos/
Intubação de Sequência Rápida em Pacientes Pediátricos.
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194 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
bradicardia com estimulação laríngea direta. A bradicardia em
bebês tem muito mais probabilidade de ser causada por hipóxia. O
pré-tratamento com sulfato de atropina deve ser considerado para
bebês que necessitam de intubação assistida por medicamentos ,
mas não é necessário para crianças. A atropina também seca as
secreções orais, permitindo a visualização de pontos de referência
para intubação.
Após inserir o tubo endotraqueal, certifique-se de que sua posição
seja avaliada clinicamente (veja abaixo) e, se estiver correta, que o
tubo seja cuidadosamente fixado. Se não for possível colocar o TE
após o paciente estar paralisado quimicamente, ventile a criança
com oxigênio a 100% administrado com um dispositivo de bolsa-
máscara autoinflável até que uma via aérea definitiva seja assegurada.
A intubação orotraqueal sob visão direta com restrição do
movimento cervical é o método preferido para obter controle
definitivo das vias aéreas. Não realizar intubação nasotraqueal em
crianças, pois requer passagem cega em torno de um ângulo
relativamente agudo na nasofaringe em direção à glote localizada
ântero-superiormente, dificultando a intubação por esta via.
A possibilidade de penetração na calota craniana da criança ou de
danificar os tecidos moles nasofaríngeos (adenóides) mais
proeminentes e causar hemorragia também desencoraja o uso da
via nasotraqueal para controle das vias aéreas.
Assim que o TET passar pela abertura glótica, posicione-o 2 a 3
cm abaixo do nível das cordas vocais e fixe-o cuidadosamente no
lugar. Em seguida, realize técnicas de confirmação primária, como
a ausculta de ambos os hemitóraxes nas axilas, para garantir que a
intubação do brônquio principal direito não ocorreu e que ambos os
lados do tórax estão sendo ventilados adequadamente. Em seguida,
use um dispositivo de confirmação secundário, como um capnógrafo
de forma de onda em tempo real, um detector colorimétrico de
dióxido de carbono expirado ou um dispositivo detector esofágico,
para documentar a intubação traqueal e obter uma radiografia de
tórax para identificar com precisão a posição do TET.
Como as crianças pequenas têm traqueias curtas, qualquer
movimento da cabeça pode resultar em deslocamento do TET,
extubação inadvertida, intubação do brônquio principal direito ou
tosse vigorosa devido à irritação da carina pela ponta do tubo. Estas
condições podem não ser reconhecidas clinicamente até que ocorra
uma deterioração significativa. Assim, os médicos devem avaliar os
sons respiratórios periodicamente para garantir que o tubo
permaneça na posição adequada e identificar a possibilidade de
evolução de disfunção ventilatória.
Se houver alguma dúvida sobre o posicionamento correto do ETT
que não possa ser resolvida rapidamente, remova o tubo e substitua-
o imediatamente. O mnemônico “Não seja um DOPE” (D para
deslocamento, O para obstrução, P para pneumotórax, E para falha
do equipamento) pode ser um lembrete útil das causas comuns de
deterioração em pacientes intubados.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Cricotireoidotomia
Quando a manutenção e o controle das vias aéreas não podem
ser realizados por ventilação com bolsa-máscara ou intubação
orotraqueal , é necessária uma via aérea de resgate com máscara
laríngea (ML), ML de intubação ou cricotireoidotomia com agulha .
A insuflação com jato de agulha através da membrana cricotireóidea
é uma técnica apropriada e temporizadora para oxigenação, mas
não fornece ventilação adequada e ocorrerá hipercapnia
progressiva. As MLs são vias aéreas adjuvantes apropriadas para
bebês e crianças, mas sua colocação requer experiência e a
ventilação pode distender o estômago do paciente se for
excessivamente vigorosa.
A cricotireoidotomia cirúrgica raramente é indicada para bebês ou
crianças pequenas. Pode ser realizado em crianças mais velhas nas
quais a membrana cricotireóidea é facilmente palpável (geralmente
aos 12 anos de idade).
Armadilha prevenção
Oxigênio do paciente Use o “Não seja um DOPE”
saturação mnemônico como um lembrete do
diminui causas comuns de deterioração em
pacientes intubados: • D
— O deslocamento pode ocorrer facilmente,
pois a traqueia de um bebê ou criança
é curto. Prenda bem o tubo e
reconheça a situação antecipadamente,
caso ela ocorra. Utilize equipamento de
monitorização, especialmente durante o
transporte, para ajudar a alertar o fornecedor deste problema.
• O—Obstrução com secreções ou
podem ocorrer torções secundárias, pois o
diâmetro dos tubos é pequeno.
A aspiração pode limpar as secreções,
mas a substituição do tubo pode
ser necessária.
• P—Pneumotórax. Tensão
o pneumotórax pode se desenvolver com
pressão positiva em pacientes com
pneumotórax subjacente devido a lesão
traumática ou barotrauma relacionado à
ventilação mecânica.
Estas condições garantem
descompressão.
• E – Falha do equipamento. Ventila-
tors, oxímetros de pulso e dispositivos de
fornecimento de oxigênio podem funcionar mal.
Certifique-se de que o
equipamento esteja bem conservado e
funcionando corretamente e use
equipamento de backup quando necessário.
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CIRCULAÇÃO E CHOQUE 195

cateteres sobre a agulha em bebês e crianças pequenas, pois o

respirando
Um fator chave na avaliação e no manejo da
respiração e ventilação em pacientes pediátricos
traumatizados é o reconhecimento de trocas gasosas
prejudicadas. Isso inclui oxigenação e eliminação de
dióxido de carbono resultante de alterações
respiratórias causadas por problemas mecânicos,
como pneumotórax e lesão pulmonar por contusão
ou aspiração. Nesses casos, aplique contramedidas
apropriadas, como toracostomia com tubo e ventilação assistida.
comprimento maior da agulha pode causar, em vez de curar, um
pneumotórax hipertensivo.
Os drenos torácicos precisam ser proporcionalmente menores
(ver TABELA 10-3) e são colocados na cavidade torácica através da
tunelização do tubo sobre a costela acima do local da incisão na
pele e, em seguida, direcionando-o superior e posteriormente ao
longo do interior da parede torácica. O tunelamento é especialmente
importante em crianças devido à parede torácica mais fina. O local
de inserção do dreno torácico é o mesmo em crianças e adultos: o
quinto espaço intercostal, logo anterior à linha axilar média. (Ver
Capítulo 4: Trauma Torácico e Apêndice G: Habilidades Respiratórias.)

Respiração e Ventilação
Circulação e Choque
A frequência respiratória em crianças diminui com a idade.
Um bebê respira de 30 a 40 vezes por minuto, enquanto uma
criança mais velha respira de 15 a 20 vezes por minuto. Os Os principais fatores na avaliação e manejo da circulação em
volumes correntes espontâneos normais variam de 4 a 6 mL/ pacientes pediátricos com trauma incluem o reconhecimento do
kg para bebês e crianças, embora volumes correntes comprometimento circulatório, a determinação precisa do peso e do
ligeiramente maiores de 6 a 8 mL/kg e ocasionalmente tão volume circulatório do paciente, a obtenção de acesso venoso, a
altos quanto 10 mL/kg possam ser necessários durante a ventilação assistida. de fluidos de reanimação e/ou reposição sanguínea,
administração
Embora a maioria dos dispositivos bolsa-máscara utilizados em a avaliação da adequação da reanimação e a obtenção da
pacientes pediátricos sejam projetados para limitar a pressão termorregulação.
exercida manualmente nas vias aéreas da criança, o volume ou a
pressão excessiva durante a ventilação assistida aumenta
substancialmente o potencial de barotrauma iatrogênico devido à Reconhecimento de Circulatório
natureza frágil da árvore traqueobrônquica imatura e dos alvéolos. Compromisso
Quando um dispositivo bolsa-máscara para adultos é usado para
ventilar um paciente pediátrico, o risco de barotrauma aumenta Lesões em crianças podem resultar em perda significativa de
significativamente. O uso de bolsa-máscara pediátrica é recomendado sangue. A reserva fisiológica aumentada de uma criança permite a
para crianças menores de 30 kg. manutenção da pressão arterial sistólica na faixa normal, mesmo na
A hipóxia é a causa mais comum de parada cardíaca pediátrica. presença de choque ( Figura 10-4). Pode ser necessária uma
Entretanto, antes que ocorra a parada cardíaca, a hipoventilação diminuição de até 30% no volume sanguíneo circulante para
causa acidose respiratória, que é a anormalidade ácido-básica mais manifestar uma diminuição na pressão sistólica da criança.
comum encontrada durante a reanimação de crianças feridas. Com
ventilação e perfusão adequadas, a criança deve ser capaz de
manter o pH relativamente normal. Na ausência de ventilação e
perfusão adequadas, a tentativa de corrigir uma acidose com
bicarbonato de sódio pode resultar em hipercapnia adicional e piora
da acidose.

Toracostomia com agulha e tubo

Lesões que perturbam a aposição pleural – por exemplo, hemotórax,

pneumotórax e hemopneumotórax, têm consequências fisiológicas
semelhantes em crianças e adultos. Essas lesões são tratadas com
descompressão pleural, precedida, no caso de pneumotórax
hipertensivo, por descompressão com agulha logo acima da terceira
costela, na linha hemiclavicular. Tome cuidado durante este
procedimento ao usar calibre 14 a 18 n FIGURA 10-4 Impacto fisiológico das alterações hemodinâmicas em
pacientes pediátricos.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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196 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

pressão arterial. Isto pode enganar os médicos que não estão a pressão diastólica deve ser cerca de dois terços da pressão arterial
familiarizados com as alterações fisiológicas sutis manifestadas pelas sistólica. (As funções vitais normais por faixa etária estão listadas na
crianças em choque hipovolêmico. A taquicardia e a má perfusão TABELA 10-5.) A hipotensão em uma criança representa um estado
cutânea são muitas vezes as únicas chaves para o reconhecimento de choque descompensado e indica perda grave de sangue superior
precoce da hipovolemia e para o início precoce da reanimação a 45% do volume sanguíneo circulante. A mudança de taquicardia
adequada com fluidos. Quando possível, a avaliação precoce por um para bradicardia geralmente acompanha essa hipotensão, e essa
cirurgião é essencial para o tratamento adequado das crianças feridas. alteração pode ocorrer repentinamente em bebês. Estas alterações
fisiológicas devem ser tratadas por uma infusão rápida de cristaloide
Embora a resposta primária de uma criança à hipovolemia seja a isotônico e sangue.
taquicardia, esse sinal também pode ser causado por dor, medo e
estresse psicológico. Outros sinais mais sutis de perda de sangue em
crianças incluem enfraquecimento progressivo dos pulsos periféricos,
Armadilha prevenção
estreitamento da pressão de pulso para menos de 20 mm Hg, manchas
na pele (que substituem a pele úmida em bebês e crianças pequenas ),
Falha em reconhecer e • Reconheça que taqui-
extremidades frias em comparação com a pele do tronco. e uma
tratar o choque em uma criança a cárdia pode ser a única
diminuição do nível de consciência com uma resposta embotada à
anormalidade fisiológica.
dor. Uma diminuição na pressão arterial e outros índices de perfusão
• Reconheça que as crianças têm
orgânica inadequada, como o débito urinário, devem ser monitorados
uma reserva fisiológica
de perto, mas geralmente se desenvolvem mais tarde. As alterações
aumentada. •
na função dos órgãos vitais por grau de perda de volume são descritas
Reconheça que os sinais vitais
na TABELA 10-4.
normais variam com a idade
da criança. • Reavalie
cuidadosamente o
A pressão arterial sistólica normal média para crianças é 90 mm Hg
paciente para pele manchada
mais o dobro da idade da criança em anos. O limite inferior da pressão
e uma diminuição sutil
arterial sistólica normal em crianças é 70 mm Hg mais o dobro da
mentação.
idade da criança em anos. O

tabela 10-4 respostas sistêmicas à perda sanguínea em pacientes pediátricos

SANGUE SUAVE SANGUE MODERADO SANGUE GRAVE

PERDA DE VOLUME PERDA DE VOLUME PERDA DE VOLUME
SISTEMA (<30%) (30%–45%) (>45%)

Cardiovascular Aumento da frequência cardíaca; fraco, Aumento acentuado da frequência Taquicardia seguida de

pulsos periféricos em fio; pressão cardíaca; pulsos centrais fracos e bradicardia; pulsos centrais muito

arterial sistólica normal (80 ÿ filamentosos; pulsos periféricos ausentes; baixo fracos ou ausentes; ausente

90 + 2 × idade em anos); pressão de pressão arterial sistólica normal (70 ÿ 80 + pulsos periféricos; hipotensão (<70 + 2

pulso normal 2 × idade em anos); pressão de × idade em anos); pressão de pulso

pulso estreitada estreitada (ou pressão arterial diastólica

indetectável)

Nervoso Central Ansioso; irritável; Letárgico; resposta Comatoso

Sistema confuso entorpecida à dor

Pele Legal, manchado; recarga capilar Cianótico; recarga capilar marcadamente Pálido e frio

prolongada prolongada

Produção de urinab Baixo a muito baixo Mínimo Nenhum

a A resposta embotada de uma criança à dor com perda moderada de volume sanguíneo pode indicar uma resposta diminuída à inserção do cateter intravenoso.
bMonitore o débito urinário após a descompressão inicial por cateter urinário. O normal baixo é 2 ml/kg/h (criança), 1,5 ml/kg/h (criança mais nova), 1 ml/kg/h (criança mais velha)
e 0,5 ml/hg/h (adolescente). O contraste IV pode elevar falsamente o débito urinário.

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CIRCULAÇÃO E CHOQUE 197

tabela 10-5 funções vitais normais por faixa etária

PESO SANGUE RESPIRATÓRIO URINÁRIO

FAIXA FREQUÊNCIA CARDÍACA PRESSÃO AVALIAR SAÍDA
GRUPO DE IDADE (em kg) (batidas/min) (mmHg) (respirações/min) (mL/kg/h)

Infantil 0–10 <160 >60 <60 2,0

0–12 meses

Criança pequena 10-14 <150 >70 <40 1,5

1–2 anos

Pré escola 14-18 <140 >75 <35 1,0

3–5 anos

Idade escolar 18-36 <120 >80 <30 1,0

6–12 anos

Adolescente 36-70 <100 >90 <30 0,5

ÿ13 anos

Determinação do peso e em crianças pequenas (n FIGURA 10-5; veja também Vídeo de

Volume sanguíneo circulante punção no aplicativo móvel MyATLS.) ou inserção de uma linha
venosa femoral de tamanho apropriado usando
Muitas vezes é difícil para o pessoal do departamento de
emergência (DE) estimar o peso de uma criança, especialmente
quando eles não tratam crianças com frequência. O método mais
simples e rápido de determinar o peso de uma criança, a fim de
calcular com precisão os volumes de líquidos e as dosagens de
medicamentos, é perguntar a um cuidador. Se um cuidador não
estiver disponível, uma fita de reanimação baseada no
comprimento é extremamente útil. Esta ferramenta fornece
rapidamente o peso aproximado da criança , a frequência
respiratória, o volume de fluidos para reanimação e uma variedade
de dosagens de medicamentos. Um método final para estimar o
peso em quilogramas é a fórmula ([2 × idade em anos] + 10). A
O objetivo da ressuscitação com fluidos é repor rapidamente o
volume circulante. O volume sanguíneo de um bebê pode ser
estimado em 80 mL/kg, e uma criança de 1 a 3 anos em 75 mL/kg,
e crianças com mais de 3 anos em 70 mL/kg.

Acesso venoso

O acesso intravenoso em crianças pequenas com hipovolemia

pode ser uma habilidade desafiadora, mesmo nas mãos mais
experientes. O choque hipovolêmico grave é normalmente causado
pela ruptura de órgãos ou vasos sanguíneos intratorácicos ou intra-
abdominais. Uma via percutânea periférica é preferível para
estabelecer acesso venoso. Se o acesso percutâneo não for bem
sucedido após duas tentativas, considerar a infusão intraóssea
através de uma agulha de medula óssea: calibre 18 em bebês,
calibre 15
B
n FIGURA 10-5 Infusão intraóssea, A. Fêmur distal, B. Tíbia proximal.
Se o acesso percutâneo não tiver sucesso após duas tentativas,
considere iniciar a infusão intraóssea através de uma agulha de medula
óssea (calibre 18 em bebês, calibre 15 em crianças pequenas).

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
198 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
a técnica de Seldinger. Se estes procedimentos falharem, um médico
com habilidade e experiência pode realizar a redução venosa direta,
mas este procedimento deve ser utilizado apenas como último
recurso, uma vez que raramente pode ser realizado em menos de
10 minutos, mesmo por mãos experientes, enquanto mesmo
profissionais com habilidade e experiência limitadas podem colocar
com segurança uma agulha intraóssea na cavidade da medula
óssea em menos de 1 minuto. (Ver Apêndice G: Habilidades de
Circulação.)
Os locais preferidos para acesso venoso em crianças são
• Percutâneo periférico (duas tentativas) — fossa antecubital(e)
ou veia(s) safena(s) no tornozelo
• Colocação intraóssea — (1) Tíbia anteromedial, (2) fêmur
distal. As complicações deste procedimento incluem
celulite, osteomielite, síndrome compartimental e
fratura iatrogênica. O local preferido para canulação
intraóssea é a tíbia proximal, abaixo do nível da
tuberosidade tibial. Um local alternativo é o fêmur distal,
embora a tíbia proximal contralateral seja preferida. A
canulação intraóssea não deve ser realizada em uma
extremidade com fratura conhecida ou suspeita.
• Colocação percutânea – veia(s) femoral(is)
• Colocação percutânea — externa ou interna
veia(s) jugular ou subclávia (devem ser reservadas para
especialistas pediátricos; não usar se houver
comprometimento das vias aéreas ou se for aplicado um colar cervical)
• Corte venoso – veia(s) safena(s) no tornozelo
Reanimação com Fluidos e Sangue
Substituição
A ressuscitação com fluidos para crianças lesionadas é baseada
no peso, com o objetivo de repor o volume intravascular perdido. A
evidência de hemorragia pode ser evidente com a perda de 25% do
volume sanguíneo circulante de uma criança.
A estratégia inicial de reanimação com fluidos para crianças feridas
recomendada em edições anteriores do ATLS consistiu na
administração intravenosa de solução cristalóide isotônica aquecida
como um bolus inicial de 20 mL/kg, seguido por um ou dois bolus
adicionais de cristaloides isotônicos de 20 mL/kg, enquanto se
aguarda a decisão da criança. resposta fisiológica. Se a criança
demonstrar evidência de sangramento contínuo após o segundo ou
terceiro bolus de cristalóides, podem ser administrados 10 mL/kg de
concentrado de hemácias.
Avanços recentes na reanimação traumática em adultos com
choque hemorrágico resultaram no abandono da reanimação com
cristalóides em favor da
n VOLTAR AO ÍNDICE
“reanimação para controle de danos”, que consiste no uso restritivo
de fluidos cristalóides e na administração precoce de proporções
equilibradas de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado
e plaquetas. Esta abordagem parece interromper a tríade letal de
hipotermia, acidose e coagulopatia induzida por trauma, e tem sido
associada a melhores resultados em adultos gravemente feridos.
Tem havido um movimento em centros de trauma pediátrico nos
Estados Unidos em direção a estratégias de reanimação com
produtos sanguíneos balanceados e restritivos com cristalóides em
crianças com evidência de choque hemorrágico, embora faltem
estudos publicados que apoiem esta abordagem no momento desta
publicação.
Os princípios básicos desta estratégia são uma dose inicial de 20 mL/
bolus de kg de cristaloide isotônico seguido de ressuscitação com
hemoderivados com base no peso com 10-20 mL/kg de concentrado
de hemácias e 10-20 mL/kg de plasma fresco congelado e
plaquetas, normalmente como parte de um protocolo pediátrico de
transfusão em massa. Um número limitado de estudos avaliou o
uso de protocolos de transfusão maciça baseados em sangue para
crianças feridas, mas os investigadores não conseguiram demonstrar
uma vantagem de sobrevivência. Para instalações sem acesso
imediato a produtos sanguíneos, a reanimação com cristalóides
continua a ser uma alternativa aceitável até a transferência para
uma instalação apropriada.
Monitore cuidadosamente as crianças feridas quanto à resposta
à ressuscitação com fluidos e à adequação da perfusão dos
órgãos . Um retorno à normalidade hemodinâmica é indicado por
• Diminuição da frequência cardíaca (idade apropriada com
melhora de outros sinais fisiológicos)
• Limpeza do sensório
• Retorno de pulsos periféricos
• Retorno da cor normal da pele
• Aumento do calor das extremidades
• Aumento da pressão arterial sistólica com retorno ao normal
apropriado para a idade •
Aumento da pressão de pulso (>20 mm Hg)
• Débito urinário de 1 a 2 mL/kg/hora (dependendo da
idade)
As crianças geralmente têm uma das três respostas à ressuscitação
com fluidos:
1. A condição da maioria das crianças será estabilizada apenas
com o uso de fluido cristalóide, e o sangue não é
necessário; essas crianças são consideradas
“respondentes”. Algumas crianças respondem
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reanimação cristalóide e sanguínea; essas crianças
também são consideradas respondedoras.
2. Algumas crianças apresentam uma resposta inicial
ao líquido cristaloide e ao sangue, mas depois
ocorre deterioração; este grupo é denominado
“respondentes transitórios”.
3. Outras crianças não respondem de forma alguma
infusão de fluido cristalóide e sangue; este grupo é referido
como “não respondedores”.
Os respondedores transitórios e os não respondedores são
candidatos à infusão imediata de hemoderivados adicionais ,
ativação de um protocolo de transfusão em massa e consideração
para operação precoce. Semelhante às práticas de reanimação em
adultos, a administração precoce de hemoderivados em pacientes
refratários pode ser apropriada.
O diagrama de fluxo de reanimação é uma ajuda útil no tratamento
inicial de crianças feridas ( Figura 10-6).
(Veja também Diagrama de Fluxo de Reanimação para Pediatria
Pacientes com hemodinâmica normal e anormal no aplicativo móvel
MyATLS.)
Saída de urina
A produção de urina varia com a idade e o tamanho: a meta de
produção para bebês é de 1-2 mL/kg/h; para crianças maiores de um ano a fase inicial de reanimação, cubra seu corpo com cobertores
n FIGURA 10-6 Diagrama de Fluxo de Reanimação para Pacientes
Pediátricos com hemodinâmica normal e anormal.
n VOLTAR AO ÍNDICE
TRAUMA NO PEITO 199
até a adolescência a meta é de 1-1,5 mL/kg/h; e 0,5 mL/kg/h para
adolescentes.
A medição do débito urinário e da gravidade específica da urina é
um método confiável para determinar a adequação da ressuscitação
volêmica. Quando o volume sanguíneo circulante for restaurado, o
débito urinário deverá voltar ao normal. A inserção de um cateter
urinário facilita a medição precisa do débito urinário de uma criança
para pacientes que recebem ressuscitação volêmica substancial.
Termorregulação
A alta proporção entre área de superfície corporal e massa corporal
em crianças aumenta a troca de calor com o meio ambiente e afeta
diretamente a capacidade do corpo de regular a temperatura central.
O aumento da taxa metabólica de uma criança, a pele fina e a falta
de tecido subcutâneo substancial também contribuem para o
aumento da perda de calor por evaporação e do gasto calórico. A
hipotermia pode comprometer significativamente a resposta de uma
criança ao tratamento, prolongar os tempos de coagulação e afetar
adversamente a função do sistema nervoso central (SNC). Enquanto
a criança estiver exposta durante a fase inicial de exame e
reanimação, lâmpadas de aquecimento suspensas, aquecedores e/
ou cobertores térmicos podem ser necessários para preservar o
calor corporal. Aqueça a sala, bem como os fluidos intravenosos,
hemoderivados e gases inalados. Após examinar a criança durante
quentes para evitar perdas desnecessárias de calor.
Cardiopulmonar
Reanimação
Crianças submetidas à reanimação cardiopulmonar (RCP) em
campo com retorno da circulação espontânea antes de chegar ao
centro de trauma têm aproximadamente 50% de chance de
sobrevivência neurologicamente intacta. As crianças que chegam ao
pronto-socorro ainda em parada cardiorrespiratória traumática têm
um prognóstico uniformemente sombrio. Crianças que recebem RCP
por mais de 15 minutos antes da chegada ao pronto-socorro ou que
têm pupilas fixas na chegada de maneira uniforme são não
sobreviventes. Para pacientes pediátricos com trauma que chegam
à área de trauma com RCP contínua de longa duração, esforços
prolongados de ressuscitação não são benéficos.
Trauma torácico
Oito por cento de todas as lesões em crianças envolvem
o tórax. Lesão no peito também serve como marcador
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200 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
para lesões de outros sistemas orgânicos, já que mais de dois
terços das crianças com lesões torácicas apresentam lesões
múltiplas. O mecanismo de lesão e a anatomia do tórax de uma
criança são responsáveis pelo espectro de lesões observadas.
A grande maioria das lesões torácicas na infância são devidas a
mecanismos contundentes, mais comumente causados por lesões
em veículos motorizados ou quedas. A flexibilidade ou complacência
da parede torácica de uma criança permite que a energia cinética
seja transmitida ao parênquima pulmonar subjacente, causando
contusão pulmonar. Fraturas de costelas e lesões mediastinais não
são comuns; se presentes, indicam uma força de impacto severa.
Lesões específicas causadas por trauma torácico em crianças são
semelhantes às encontradas em adultos, embora as frequências
dessas lesões sejam diferentes.
A mobilidade das estruturas mediastinais torna as crianças mais
suscetíveis ao pneumotórax hipertensivo, a lesão mais comum com
risco imediato de vida em crianças. O pneumomediastino é raro e
benigno na esmagadora maioria dos casos. Ruptura diafragmática ,
transecção aórtica, grandes rupturas traqueobrônquicas, tórax
instável e contusões cardíacas também são incomuns em pacientes
pediátricos com trauma. Quando identificadas, o tratamento dessas
lesões é igual ao dos adultos. Lesões significativas em crianças
raramente ocorrem isoladamente e são frequentemente um
componente de lesões multissistêmicas importantes.
A incidência de lesão torácica penetrante aumenta após os 10
anos de idade. O trauma penetrante no tórax em crianças é tratado
da mesma forma que nos adultos.
Ao contrário dos pacientes adultos, a maioria das lesões torácicas
em crianças pode ser identificada com radiografias torácicas de
triagem padrão. A imagem transversal raramente é necessária na
avaliação de lesões torácicas contundentes em crianças e deve ser
reservada para aquelas cujos achados não podem ser explicados
por radiografias padrão.
A maioria das lesões torácicas pediátricas pode ser tratada com
sucesso usando uma combinação apropriada de cuidados de
suporte e toracostomia com tubo. A toracotomia geralmente não é
necessária em crianças. (Veja também o Capítulo 4: Trauma
Torácico e o Apêndice G: Habilidades Respiratórias.)
Trauma Abdominal
A maioria das lesões abdominais pediátricas resulta de trauma
contuso que envolve principalmente veículos motorizados e quedas.
Lesões intra-abdominais graves justificam o envolvimento imediato
de um cirurgião, e crianças hipotensas que sofrem trauma abdominal
contuso ou penetrante requerem intervenção cirúrgica imediata.
n VOLTAR AO ÍNDICE
Avaliação
Bebês e crianças pequenas conscientes geralmente ficam
assustados com os eventos traumáticos, que podem complicar o
exame abdominal. Enquanto conversa calma e calmamente com a
criança, faça perguntas sobre a presença de dor abdominal e avalie
suavemente o tônus da musculatura abdominal. Não realizar
palpação profunda e dolorosa ao iniciar o exame; isso pode causar
guarda voluntária que pode confundir as descobertas.
A maioria dos bebês e crianças pequenas que estão estressadas
e chorando engolem grandes quantidades de ar. Se a parte superior
do abdome estiver distendida ao exame, insira uma sonda gástrica
para descomprimir o estômago como parte da fase de reanimação.
A descompressão por sonda orogástrica é preferida em bebês.
A presença de marcas nos ombros e/ou cinto subabdominal
aumenta a probabilidade de lesões intra-abdominais , especialmente
na presença de fratura lombar, líquido intraperitoneal ou taquicardia
persistente.
O exame abdominal em pacientes inconscientes não varia muito
com a idade. A descompressão da bexiga urinária facilita a avaliação
abdominal.
Como a dilatação gástrica e a distensão da bexiga urinária podem
causar sensibilidade abdominal, interprete esse achado com cautela,
a menos que esses órgãos tenham sido totalmente descomprimidos.
Adjuntos de diagnóstico
Os complementos diagnósticos para avaliar trauma abdominal em
crianças incluem TC, avaliação focada com ultrassonografia para
trauma (FAST) e lavagem peritoneal diagnóstica (DPL).
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada helicoidal permite a identificação
rápida e precisa de lesões. A tomografia computadorizada é
frequentemente usada para avaliar o abdômen de crianças que
sofreram trauma contuso e não apresentam anormalidades
hemodinâmicas. Deve estar imediatamente disponível e ser realizado
no início do tratamento, embora a sua utilização não deva atrasar o
tratamento definitivo. A TC do abdome deve ser realizada
rotineiramente com agentes de contraste IV de acordo com a prática
local.
A identificação de lesões intra-abdominais por TC em pacientes
pediátricos sem alterações hemodinâmicas pode permitir o manejo
não operatório pelo cirurgião.
O envolvimento precoce de um cirurgião é essencial para
estabelecer uma linha de base que lhe permita determinar se e
quando a operação é indicada. Centros que faltam
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suporte cirúrgico e onde está prevista a transferência de crianças
feridas justificam-se em prescindir da avaliação tomográfica antes
do transporte para atendimento definitivo.
Crianças feridas que necessitam de tomografia computadorizada
como estudo adjuvante geralmente necessitam de sedação para evitar
movimentos durante o processo de digitalização. Assim, um médico
especializado em manejo de vias aéreas pediátricas e acesso vascular
pediátrico deve acompanhar uma criança ferida que necessite de
reanimação ou sedação e que seja submetida a tomografia
computadorizada. A tomografia computadorizada apresenta riscos.
Prevê-se que cânceres fatais ocorram em até 1 em cada 1.000 pacientes
submetidos à tomografia computadorizada quando crianças. Assim, a
necessidade de um diagnóstico preciso de lesão interna deve ser
equilibrada com o risco de malignidade tardia. Todos os esforços devem
ser feitos para evitar a tomografia computadorizada antes da transferência
para um centro de trauma definitivo, ou para evitar a repetição da
mesmo
tomografia computadorizada na chegada ao centro de trauma, a menos que seja
considerado utilizada a técnica aberta. O DPL tem utilidade no
Quando a avaliação por TC for necessária, a radiação deve
ser mantida tão baixa quanto razoavelmente possível (ALARA).
Para atingir as doses mais baixas possíveis, realize tomografias
computadorizadas somente quando clinicamente necessário,
escaneie apenas quando os resultados mudarem o manejo, escaneie
apenas a área de interesse e use a dose de radiação mais baixa
possível.
Sonografia de avaliação focada em trauma
Embora o FAST tenha sido utilizado como ferramenta para avaliação
de lesões abdominais em crianças desde a década de 1990, a
eficácia dessa modalidade tem sido objeto de debate resultante de
relatos de sensibilidade relativamente baixa e altas taxas de falsos
negativos. Contudo, o FAST é amplamente utilizado como uma
extensão do exame abdominal em crianças lesionadas; oferece a
vantagem de que a imagem pode ser repetida durante a
ressuscitação e evita a radiação ionizante. Alguns investigadores
demonstraram que o FAST identifica até mesmo pequenas
quantidades de sangue intra-abdominal em pacientes pediátricos
com trauma, um achado que provavelmente não estará associado
a lesões significativas. Se forem encontradas grandes quantidades
de sangue intra-abdominal, é mais provável que haja lesões
significativas. Entretanto, mesmo nesses pacientes, o manejo
operatório é indicado não pela quantidade de sangue intraperitoneal,
mas pela anormalidade hemodinâmica e sua resposta ao tratamento.
O FAST é incapaz de identificar lesões intraparenquimatosas
isoladas, que representam até um terço das lesões de órgãos
sólidos em crianças. Lesões intra-abdominais clinicamente
significativas também podem estar presentes na ausência de
qualquer líquido intraperitoneal livre. Em resumo, o FAST não deve
ser considerado o único teste diagnóstico para descartar a presença
de lesão intra-abdominal.
Se for encontrada uma pequena quantidade de líquido intra-abdominal e
a criança estiver hemodinamicamente normal, faça uma tomografia
computadorizada.
n VOLTAR AO ÍNDICE
TRAUMA ABDOMINAL 201
Lavagem Peritoneal Diagnóstica
A lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) pode ser usada para
detectar sangramento intra-abdominal em crianças que apresentam
anormalidades hemodinâmicas e não podem ser transportadas com
segurança para o tomógrafo computadorizado, e quando a TC e o
FAST não estão prontamente disponíveis e a presença de sangue
levará à cirurgia imediata intervenção. Esta é uma ocorrência
incomum, pois a maioria dos pacientes pediátricos apresenta lesões
intra-abdominais autolimitadas, sem alterações hemodinâmicas.
Portanto, o sangue encontrado pelo DPL não exigiria a exploração
cirúrgica em uma criança que, de outra forma, estivesse estável.
Use 10 ml/kg de solução cristalóide aquecida para a lavagem. A
delicadeza da parede abdominal da criança pode levar à penetração
descontrolada da cavidade peritoneal e produzir lesão iatrogênica,
quandoabsolutamente
necessário.
diagnóstico de lesões apenas em vísceras intra-abdominais; órgãos
retroperitoneais não podem ser avaliados de forma confiável por
esta técnica.
A avaliação do efluente do DPL é igual nas crianças e nos adultos.
Somente o cirurgião que tratará a criança deve realizar o LPD,
pois esse procedimento pode interferir nos exames abdominais
subsequentes e nos exames de imagem nos quais a decisão de
operar pode ser parcialmente baseada.
Gestão Não Operatória
O manejo seletivo e não operatório de lesões de órgãos sólidos em
crianças hemodinamicamente normais é realizado na maioria dos
centros de trauma, especialmente aqueles com capacidade
pediátrica. A presença de sangue intraperitoneal na TC ou FAST, o
grau da lesão e/ou a presença de rubor vascular não obriga
necessariamente a uma laparotomia. O sangramento de um baço,
fígado ou rim lesionado geralmente é autolimitado . Portanto, uma
TC ou FAST que seja positivo apenas para sangue não exige uma
laparotomia em crianças hemodinamicamente normais ou que se
estabilizem rapidamente com reposição volêmica. Se a condição
hemodinâmica da criança não puder ser normalizada e o
procedimento diagnóstico realizado for positivo para sangue, realizar
uma laparotomia imediata para controlar a hemorragia.
Para o manejo não operatório, as crianças devem ser tratadas em
instalações com capacidade de terapia intensiva pediátrica e sob a
supervisão de um cirurgião qualificado. Em ambientes com recursos
limitados, considere o tratamento cirúrgico de lesões de órgãos
sólidos abdominais.
A angioembolização de lesões de órgãos sólidos em crianças é
uma opção de tratamento, mas deve ser realizada apenas em
centros com experiência em procedimentos intervencionistas
pediátricos e com pronto acesso a uma sala cirúrgica. O
Machine Translated by Google

202 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

o cirurgião responsável pelo tratamento deve tomar a decisão de
realizar a angioembolização.
O manejo não operatório de lesões confirmadas de órgãos sólidos
é uma decisão cirúrgica tomada pelos cirurgiões, assim como a
decisão de operar. Portanto, o cirurgião deve supervisionar o
tratamento de pacientes pediátricos com trauma.
Lesões Viscerais Específicas
Várias lesões viscerais abdominais são mais comuns em crianças
do que em adultos. Lesões como aquelas causadas por um guidão
de bicicleta, um cotovelo atingindo uma criança no quadrante
superior direito e lesões por cinto subabdominal são comuns e
ocorrem quando o conteúdo visceral é comprimido à força entre o
golpe na parede abdominal anterior e na coluna posteriormente.
Este tipo de lesão também pode ser causado por maus-tratos infantis.
Lesões pancreáticas contusas ocorrem por mecanismos
semelhantes e seu tratamento depende da extensão da lesão. As
perfurações do intestino delgado no ligamento de Treitz ou próximo
a ele são mais comuns em crianças do que em adultos, assim como
as lesões mesentéricas e por avulsão do intestino delgado. Essas
lesões específicas são frequentemente diagnosticadas tardiamente
devido aos vagos sintomas iniciais.
A ruptura da bexiga também é mais comum em crianças do que
em adultos, devido à pouca profundidade da pélvis da criança.
ter uma marca de cinto abdominal na parede abdominal ou sofrer
uma fratura por flexão-distração (Chance) da coluna lombar.
Qualquer paciente com este mecanismo de lesão e estes achados
deve ser presumido como tendo uma alta probabilidade de lesão do
trato gastrointestinal, até prova em contrário.
Lesões penetrantes do períneo, ou lesões straddle, podem ocorrer
com quedas sobre um objeto proeminente e resultar em lesões
intraperitoneais devido à proximidade do peritônio com o períneo. A
ruptura de uma víscera oca requer intervenção cirúrgica precoce.
(Veja também o Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
Trauma na cabeça
As informações fornecidas no Capítulo 6: Traumatismo Craniano
também se aplica a pacientes pediátricos. Esta seção enfatiza
informações específicas para crianças.
A maioria dos ferimentos na cabeça na população pediátrica é
resultado de acidentes de trânsito, maus-tratos infantis, acidentes de
bicicleta e quedas. Dados de repositórios nacionais de dados sobre
trauma pediátrico indicam que uma compreensão da interação entre
o SNC e lesões extracranianas é imperativa, porque a hipotensão e
a hipóxia de lesões associadas afetam negativamente o resultado
da lesão intracraniana.

As crianças que são presas apenas por um cinto subabdominal A falta de atenção ao ABCDE e às lesões associadas pode aumentar
correm um risco particular de perturbação entérica, especialmente se significativamente a mortalidade por traumatismo cranioencefálico.
Tal como nos adultos, a hipotensão raramente é causada apenas
por traumatismo craniano, e outras explicações para este achado
Armadilha prevenção devem ser investigadas agressivamente.
O cérebro de uma criança é anatomicamente diferente do de um
adulto. Ele dobra de tamanho nos primeiros 6 meses de vida e
Atraso na transferência em • Reconhecer que as crianças que
para obter CT será transferido para um trauma atinge 80% do tamanho do cérebro adulto aos 2 anos de idade. O

Varredura centro provavelmente não se beneficiará

espaço subaracnóideo é relativamente menor, oferecendo menos

com exames de imagem no hospital

proteção ao cérebro porque há menos flutuabilidade. Assim, o
receptor.
impulso da cabeça tem maior probabilidade de causar danos
estruturais ao parênquima.

Identificação • Reconheça que o risco de

O fluxo sanguíneo cerebral normal aumenta progressivamente até
atrasada de oco a lesão da víscera oca é baseada no
quase o dobro dos níveis dos adultos aos 5 anos de idade e depois
diminui. Isto explica em parte a suscetibilidade significativa das
lesão visceral mecanismo da lesão.
• Realize reavaliações frequentes para
crianças à hipóxia e hipercapnia cerebrais .

identificar alterações nos resultados

dos exames clínicos o mais rápido
possível. • Reconhecer
Avaliação
que o envolvimento precoce
é necessária a intervenção de um cirurgião.
Crianças e adultos podem diferir na resposta ao traumatismo

Laparotomia
cranioencefálico, o que influencia a avaliação de crianças feridas. A
• Reconheça que persistente
tardia instabilidade hemodinâmica em
seguir estão as principais diferenças:

criança com lesão abdominal exige

1. O resultado em crianças que sofrem lesões cerebrais graves é
laparotomia.
melhor do que em adultos. No entanto,

n VOLTAR AO ÍNDICE
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TRAUMA NA CABEÇA 203

o resultado em crianças com menos de 3 anos de idade é pior

tabela 10-6 pontuação verbal pediátrica
do que após uma lesão semelhante numa criança mais
velha. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos da
lesão cerebral secundária que pode ser produzida pela RESPOSTA VERBAL V-PONTUAÇÃO

hipovolemia com reduções concomitantes na perfusão

cerebral, hipóxia, convulsões e/ou hipertermia. O efeito da Palavras apropriadas ou sociais 5

combinação de hipovolemia e hipóxia no cérebro lesionado é sorri, corrige e segue

devastador, mas a hipotensão causada pela hipovolemia é o
fator de risco mais grave. É fundamental garantir a Chora, mas consolável 4

restauração adequada e rápida de um volume sanguíneo

circulante apropriado e evitar a hipóxia. Persistentemente irritável 3

Inquieto, agitado 2

2. Embora infrequente, pode ocorrer hipotensão em bebês após

Nenhum 1

perda significativa de sangue nos espaços subgaleal,

intraventricular ou epidural, devido às suturas cranianas e
fontanelas abertas dos bebês. Nesses casos, o tratamento
concentra-se na restauração adequada do volume. 8. Porque aumento da pressão intracraniana
desenvolve-se frequentemente em crianças, uma consulta
neurocirúrgica para considerar o monitoramento da pressão
3. Os bebês, com fontanelas abertas e suturas cranianas móveis,
intracraniana deve ser obtida no início da reanimação para
têm maior tolerância a lesões de massa intracraniana em
crianças com (a) uma pontuação na ECG de 8 ou menos, ou
expansão ou inchaço cerebral, e os sinais dessas condições
pontuações motoras de 1 ou 2; (b) lesões múltiplas
podem ficar ocultos até que ocorra uma rápida
associadas a lesões cerebrais que requerem ressuscitação
descompensação.
Deve-se presumir que um bebê que não está em coma, volêmica importante, cirurgia torácica ou abdominal imediata
para salvar vidas, ou para as quais a estabilização e a
mas que apresenta fontanelas protuberantes ou diástase de sutura,
avaliação são prolongadas; ou (c) uma tomografia
apresenta uma lesão mais grave, e uma consulta neurocirúrgica
computadorizada do cérebro que demonstre evidência de
precoce é essencial.
hemorragia cerebral, inchaço cerebral ou hérnia transtentorial
4. Vômitos e amnésia são comuns após lesão cerebral em crianças ou cerebelar. O manejo da pressão intracraniana é essencial para
e não implicam necessariamente aumento da pressão otimizar a PPC.
intracraniana. No entanto, vômitos persistentes ou que se
tornam mais frequentes são uma preocupação e exigem uma
9. As dosagens dos medicamentos são determinadas por
tomografia computadorizada de crânio. o tamanho da criança e em consulta com um
neurocirurgião. Os medicamentos frequentemente usados em
5. Convulsões de impacto ou convulsões que ocorrem em breve crianças com traumatismos cranianos incluem solução salina
após lesão cerebral, são mais comuns em crianças e geralmente hipertônica a 3% e manitol para reduzir a pressão intracraniana,
são autolimitadas. Toda atividade convulsiva requer investigação e Levetiracetam e Fenitoína para convulsões.
por TC da cabeça.
Existem critérios disponíveis para identificar pacientes com baixo risco
6. As crianças tendem a ter menos lesões de massa focal do que
de lesões na cabeça, na coluna cervical e no abdômen e, portanto, não
os adultos, mas a pressão intracraniana elevada devido
necessitam de TC ( Figura 10-7).
ao inchaço cerebral é mais comum.
A rápida restauração do volume sanguíneo circulante normal
é fundamental para manter a pressão de perfusão cerebral (PPC).
Gerenciamento
Se a hipovolemia não for corrigida imediatamente, o resultado
do traumatismo cranioencefálico pode ser agravado por lesão
O manejo do traumatismo cranioencefálico em
cerebral secundária. A tomografia computadorizada de emergência
crianças envolve a avaliação e o manejo rápido e
é vital para identificar crianças que necessitam de cirurgia
precoce dos ABCDEs, bem como o envolvimento
iminente.
neurocirúrgico adequado desde o início do tratamento.
7. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é útil na avaliação A avaliação e o manejo sequencial apropriado da lesão cerebral com
de pacientes pediátricos, mas o componente do escore foco na prevenção de lesão cerebral secundária – isto é, hipóxia e
verbal deve ser modificado para crianças menores de 4 anos (n hipoperfusão – também são críticos. Intubação endotraqueal precoce
TABELA 10-6). com adequada

n VOLTAR AO ÍNDICE
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204 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

ECG = 14 ou outros sinais de alteração do estado SIM TC recomendada

mental† ou fratura craniana palpável
13,9% da população 4,4%
de risco de ciTBI
NÃO

Hematoma do couro cabeludo occipital ou Observação versus TC com base em outros

parietal ou temporal, ou história de LOC ÿ 5 SIM fatores clínicos, incluindo: • Experiência
segundos§, ou mecanismo grave de lesão, ou do médico • Achados
não agir normalmente por pai 32,6% da população 0,9% de múltiplos versus achados isolados • Piora
risco de ciTBI dos sintomas ou sinais após observação no
53,5% da população pronto-socorro • Idade < 3 meses • Preferência
NÃO
<0,02% de risco de ciTBI dos pais

CT não recomendado¶

GCS=14 ou outros sinais de estado mental SIM TC recomendada

alterado†, ou sinais de fratura da base do crânio
14,0% da população 4,3%
de risco de ciTBI
NÃO

História de LOC, ou história de vômito, ou Observação versus TC com base em outros

mecanismo grave de lesão, ou dor de SIM fatores clínicos, incluindo: • Experiência
cabeça intensa
27,7% da população 0,9% de do médico • Achados
risco de ciTBI múltiplos versus achados isolados • Piora
58,3 da população <0,05% dos sintomas ou sinais após observação no
NÃO
de risco de ciTBI departamento de emergência • Preferência
dos pais

CT não recomendado¶
B
n FIGURA 10-7 Critérios da Rede de Pesquisa Aplicada para Cuidados de Emergência Pediátrica (PECARN) para TC de crânio. Algoritmo de TC sugerido para
crianças menores de 2 anos (A) e para crianças com 2 anos ou mais (B) com pontuação na ECG de 14 a 15 após traumatismo
cranioencefálico.* ECG=Escala de Coma de Glasgow. ciTBI = lesão cerebral traumática clinicamente importante. LOC=perda de consciência.
*Os dados são provenientes das populações combinadas de derivação e validação.
†Outros sinais de estado mental alterado: agitação, sonolência, questionamentos repetitivos ou resposta lenta à comunicação verbal. ‡Mecanismo grave de
lesão: acidente automobilístico com ejeção do paciente, morte de outro passageiro ou capotamento; pedestre ou ciclista sem capacete atropelado por veículo
motorizado; quedas superiores a 0,9 m (3 pés) (ou superiores a 1,5 m [5 pés] para o painel B); ou cabeça atingida por um objeto de alto impacto. §Pacientes com certos
achados isolados (ou
seja, sem outros achados sugestivos de lesão cerebral traumática), como LOC isolado, dor de cabeça isolada, vômito isolado e certos tipos de hematomas isolados
no couro cabeludo em bebês com mais de 3 meses, apresentam risco de TCEci substancialmente inferior a 1%. ¶Risco de TCEci extremamente baixo, geralmente menor
que o risco de

malignidades induzidas por TC. Portanto, a tomografia computadorizada não é indicada para a maioria dos pacientes desse grupo.

(Reproduzido com permissão de Kuperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identificação de crianças com risco muito baixo de lesões cerebrais clinicamente importantes
após traumatismo cranioencefálico: um estudo de coorte prospectivo. Lancet 374: 2009; 1160–1170.)

n VOLTAR AO ÍNDICE
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a oxigenação e a ventilação podem ajudar a evitar danos progressivos
no SNC. As tentativas de intubar oralmente a traquéia em uma criança
que não coopera com lesão cerebral podem ser difíceis e, na verdade,
aumentar a pressão intracraniana. Nas mãos de médicos que
consideraram os riscos e benefícios da intubação dessas crianças, a
sedação farmacológica e o bloqueio neuromuscular podem ser usados
para facilitar a intubação.
A solução salina hipertônica e o manitol criam hiperosmolalidade
e aumentam os níveis de sódio no cérebro, diminuindo o edema e a
pressão dentro da abóbada craniana lesionada. Estas substâncias
têm o benefício adicional de serem agentes reostáticos que melhoram
o fluxo sanguíneo e regulam negativamente a resposta inflamatória.
Tal como acontece com todos os pacientes traumatizados, também é
essencial reavaliar continuamente todos os parâmetros. (Veja também o
Capítulo 6: Traumatismo Craniano e Apêndice G: Habilidades para Deficientes.)
Lesão da medula espinal
As informações fornecidas no Capítulo 7: Trauma da coluna e da
medula espinhal também se aplicam a pacientes pediátricos.
Esta seção enfatiza informações específicas para lesões medulares
pediátricas.
Felizmente, a lesão medular em crianças é incomum – apenas 5%
das lesões medulares ocorrem na faixa etária pediátrica. Para crianças
com menos de 10 anos de idade, os acidentes com veículos
motorizados produzem mais comumente essas lesões. Para crianças
de 10 a 14 anos, os veículos motorizados e as atividades esportivas
são responsáveis por um número igual de lesões na coluna vertebral.
Diferenças Anatômicas
As diferenças anatômicas em crianças a serem consideradas no
tratamento de lesões medulares incluem o seguinte:
• Os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são
mais flexíveis.
• Os corpos vertebrais estão presos anteriormente e tendem
a deslizar para frente com a flexão.
• As articulações facetárias são planas.
• As crianças têm cabeças relativamente grandes em comparação
com os pescoços. Portanto, o momento angular é
maior e o fulcro existe mais alto na coluna cervical, o que é
responsável por mais lesões no nível do occipital até C3.
• As placas de crescimento não estão fechadas e os centros
de crescimento não estão completamente formados.
n VOLTAR AO ÍNDICE
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL 205
• As forças aplicadas na parte superior do pescoço são relativamente
maior que no adulto.
Considerações Radiológicas
A pseudosubluxação frequentemente complica a avaliação
radiográfica da coluna cervical de uma criança.
Aproximadamente 40% das crianças menores de 7 anos apresentam
deslocamento anterior de C2 em C3, e 20% das crianças até 16 anos
apresentam esse fenômeno. Este achado radiográfico é visto menos
comumente em C3 em C4. Até 3 mm de movimento podem ser
observados quando essas articulações são estudadas por meio de
manobras de flexão e extensão.
Quando a subluxação é observada em uma radiografia lateral da
coluna cervical, verifique se é uma pseudosubluxação ou uma lesão
verdadeira da coluna cervical. A pseudosubluxação das vértebras
cervicais é mais pronunciada pela flexão da coluna cervical que ocorre
quando a criança fica deitada em decúbito dorsal sobre uma superfície
dura. Para corrigir esta anomalia radiográfica, certifique-se de que a
cabeça da criança esteja em uma posição neutra, colocando uma
camada de 1 polegada de acolchoamento sob todo o corpo, dos
ombros aos quadris, mas não a cabeça, e repita a radiografia (ver
Figura 10-2 ). A verdadeira subluxação não desaparecerá com esta
manobra e exige uma avaliação mais aprofundada. A lesão da coluna
cervical geralmente pode ser identificada a partir dos achados do
exame neurológico e pela detecção de uma área de inchaço dos
tecidos moles, espasmo muscular ou uma deformidade em degrau na
palpação cuidadosa da coluna cervical posterior.
Um aumento da distância entre as cavidades e o arco anterior de
C1 ocorre em aproximadamente 20% das crianças pequenas. Lacunas
que excedem o limite superior do normal para a população adulta são
observadas com frequência.
Os centros de crescimento esquelético podem assemelhar-se a fraturas.
A sincondrose odontóide basilar aparece como uma área
radiotransparente na base das tocas, especialmente em
crianças menores de 5 anos. As epífises odontóides apicais
aparecem como separações na radiografia do odontóide e
geralmente são vistas entre as idades de 5 e 11 anos. O
centro de crescimento do processo espinhoso pode
assemelhar-se a fraturas da ponta do processo espinhoso.
As crianças sofrem lesão medular sem anormalidades
radiográficas (SCIWORA) mais comumente do que os
adultos. Uma série normal da coluna cervical pode ser
encontrada em até dois terços das crianças que sofreram
lesão medular. Assim, se houver suspeita de lesão medular ,
com base na história ou nos resultados do exame
neurológico, o exame radiográfico normal da coluna
vertebral não exclui lesão medular significativa. Em caso
de dúvida sobre a integridade da coluna cervical ou da
medula espinhal, assuma que existe uma lesão instável,
limite o movimento da coluna vertebral e obtenha consulta
adequada.
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206 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética não Considerações Especiais do

devem ser usadas como modalidades de triagem de rotina para
avaliação da coluna cervical pediátrica; radiografias bastante simples
devem ser realizadas como ferramenta de imagem inicial. As
indicações para o uso de tomografia computadorizada ou ressonância
magnética incluem a incapacidade de avaliar completamente a
coluna cervical com radiografias simples, delineando anormalidades
observadas em radiografias simples, achados neurológicos no
exame físico e avaliação da coluna vertebral em crianças com
lesões cerebrais traumáticas. detectar as lesões ligamentares mais
comuns em crianças.
As lesões da medula espinhal em crianças são tratadas da mesma
forma que as lesões da medula espinhal em adultos. A consulta com
um cirurgião de coluna deve ser obtida precocemente. (Veja também
o Capítulo 7: Trauma da coluna e da medula espinhal e Apêndice G:
Habilidades para deficientes.)
Trauma Musculoesquelético
Esqueleto Imaturo
Os ossos se alongam à medida que novo osso é depositado pela
fise próximo às superfícies articulares. Lesões nesta área ou
adjacente a ela antes do fechamento da fise podem retardar o
crescimento normal ou alterar o desenvolvimento do osso de
maneira anormal. Lesões por esmagamento da fise, muitas vezes
difíceis de reconhecer radiograficamente, têm o pior prognóstico.
A natureza imatura e flexível dos ossos em crianças pode levar a
fraturas em “ganho verde”, que são incompletas com angulação
mantida por lascas corticais na superfície côncava. A fratura do toro,
ou “fivela”, observada em crianças pequenas, envolve angulação
devido à impactação cortical com uma linha de fratura
radiotransparente.
Ambos os tipos de fraturas podem sugerir maus-tratos em pacientes
com histórias vagas, inconsistentes ou conflitantes . As fraturas
supracondilianas no cotovelo ou joelho têm alta propensão a lesões
vasculares, bem como lesões na placa de crescimento.

As prioridades iniciais para o manejo do trauma esquelético em

crianças são semelhantes às do adulto. Preocupações adicionais
envolvem possíveis lesões nas placas de crescimento da criança. Tala de fratura

A imobilização simples das extremidades fraturadas em crianças

História
A história do paciente é vital na avaliação do trauma
musculoesquelético. Em crianças menores, o diagnóstico
radiográfico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de
mineralização ao redor da epífise e à presença de fise (placa de
crescimento). Informações sobre a magnitude, mecanismo e tempo
da lesão facilitam melhor correlação dos achados físicos e
radiográficos. Evidências radiográficas de fraturas de diferentes
idades devem alertar os médicos para possíveis maus-tratos
infantis, assim como fraturas de membros inferiores em crianças
que são muito novas para andar.
geralmente é suficiente até que uma avaliação ortopédica definitiva
possa ser realizada. Extremidades lesionadas com evidência de
comprometimento vascular requerem avaliação de emergência para
prevenir as sequelas adversas da isquemia. Uma única tentativa de
reduzir a fratura para restaurar o fluxo sanguíneo é apropriada,
seguida de imobilização simples ou imobilização de tração da
extremidade.
(Veja também o Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético e o
Apêndice G: Habilidades para Deficientes.)
Armadilha prevenção
Dificuldade em identificar • Reconhecer as
fraturas limitações de

radiografias na
identificação de lesões,

Perda de sangue especialmente nas placas

de crescimento.

• Use o histórico do paciente,

A perda de sangue associada a fraturas de ossos longos e pélvicas
comportamento, mecanismo
é proporcionalmente menor em crianças do que em adultos. A
perda sanguínea relacionada a uma fratura fechada isolada do de lesão e achados do

fêmur tratada adequadamente está associada a uma queda média exame físico para
desenvolver um índice de
do hematócrito de 4 pontos percentuais, o que não é suficiente
suspeita.
para causar choque. Portanto, a instabilidade hemodinâmica na
presença de uma fratura isolada do fêmur deve levar à avaliação
Criança desaparecida • Desconfie quando o mecanismo
de outras fontes de perda sanguínea, que geralmente serão
maus-tratos e a lesão não estiverem
encontradas no abdome.
alinhados.

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MAU TRATAMENTO INFANTIL 207

Maltrato infantil tabela 10-7 marcos do bebê

Qualquer criança que sofra uma lesão intencional como IDADE HABILIDADES TÍPICAS

resultado de atos dos cuidadores é considerada uma

criança espancada ou maltratada. O homicídio é a 1 mês • Levanta a cabeça quando está em decúbito dorsal

principal causa de morte intencional no primeiro ano de vida. • Responde a sons

Crianças que sofrem traumas não acidentais apresentam gravidade • Encara rostos

de lesões significativamente maior e uma taxa de mortalidade seis

2 meses • Vocaliza
vezes maior do que crianças que sofrem lesões acidentais. Portanto,
uma história completa e uma avaliação cuidadosa das crianças nas • Segue objetos através do campo de visão •
quais há suspeita de maus-tratos são cruciais para prevenir uma Mantém a cabeça erguida por curtos períodos

eventual morte, especialmente em crianças com menos de 2 anos

3 meses • Reconhece rostos familiares
de idade. Os médicos devem suspeitar de maus-tratos infantis
nestas situações: • Mantém a cabeça firme
• Rastreia visualmente objetos em movimento

4 meses • Sorrisos
• Existe uma discrepância entre a história e o grau de lesão
física – por exemplo, uma criança pequena perde a • Risos
• Consegue suportar peso nas pernas
consciência ou sofre lesões significativas após cair de
• Vocaliza quando alguém fala com você
uma cama ou sofá, fratura uma extremidade durante
uma brincadeira com irmãos ou outras crianças, ou
5 meses • Distingue cores fortes
sofre uma lesão inferior. fratura de extremidade, mesmo
• Brinca com as mãos e os pés
sendo muito jovem para andar.
6 meses • Volta-se para sons ou vozes

• Passou um intervalo prolongado entre o momento da lesão • Imita sons

• Rola em ambas as direções
e a apresentação para atendimento médico.

• A história inclui traumas repetidos, tratados no mesmo PS 7 meses • Senta-se sem apoio
ou em diferentes PS.
• Arrasta objetos em sua direção
• A história da lesão muda ou é diferente entre os pais ou
outros cuidadores. 8 meses • Diz “mamãe” ou “papai” aos pais
• Passa objetos de mão em mão
• Existe um histórico de “compras” em hospitais ou médicos.

• Os pais respondem de forma inadequada ou não 9 meses • Fica de pé enquanto segura as coisas
cumprem os conselhos médicos – por exemplo,
deixando uma criança sozinha na unidade de emergência. 10 meses • Pega coisas com uma “pinça” • Rasteja
bem com a barriga fora do chão

• O mecanismo da lesão é implausível com base

11 meses • Joga jogos como “bolo patty” e “esconde-esconde”
no estágio de desenvolvimento da criança ( TABELA 10-7).
• Fica em pé sem apoio por alguns segundos

Os seguintes resultados, após um exame físico cuidadoso , 12 meses • Imita as ações dos outros
sugerem maus-tratos infantis e justificam uma investigação mais
• Indica desejos com gestos
intensiva:

• Contusões multicoloridas (ou seja, contusões em diferentes

estágios de cicatrização)
• Evidência de lesões prévias frequentes, tipificadas por
cicatrizes antigas ou fraturas cicatrizadas no exame radiográfico
• Lesões periorais
• Lesões na área genital ou perianal
• Fraturas de ossos longos em crianças menores de 3
anos de idade
• Ruptura de vísceras internas sem trauma contuso grave
antecedente
• Múltiplos hematomas subdurais, especialmente
sem uma fratura recente no crânio

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208 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

• Hemorragias retinianas • Não só a perturbação social e familiar associada às lesões infantis pode
ser evitada, mas por cada dólar investido na prevenção de lesões, são
Lesões bizarras, como mordidas, queimaduras de cigarro,
poupados quatro dólares em cuidados hospitalares.
e marcas de corda

• Queimaduras de segundo e terceiro graus bem demarcadas

• Fraturas de crânio ou fraturas de costelas observadas em crianças

menos de 24 meses de idade Trabalho em equipe

Em muitos países, os médicos são obrigados por lei a denunciar

incidentes de maus-tratos infantis às autoridades governamentais, mesmo
em casos em que haja apenas suspeita de maus-tratos. As crianças
maltratadas correm um risco aumentado de lesões fatais, pelo que a
notificação é extremamente importante.
O sistema protege os médicos da responsabilidade legal pela identificação
de casos confirmados ou mesmo suspeitos de maus-tratos.
Embora os procedimentos de notificação variem, eles são mais
comumente administrados por agências locais de serviço social ou pelo
departamento estadual de saúde e serviços humanos.
O processo de denúncia de maus-tratos infantis assume maior importância
quando se percebe que 33% das crianças maltratadas que morrem por
agressão nos Estados Unidos e no Reino Unido foram vítimas de
episódios anteriores de maus-tratos.
O cuidado de crianças gravemente feridas apresenta muitos desafios que
exigem uma abordagem coordenada em equipe.
Idealmente, as crianças feridas são tratadas em ambientes que tenham
uma equipa de trauma pediátrica composta por um médico com
experiência no tratamento de traumas pediátricos, médicos especialistas
em pediatria e enfermeiros e pessoal pediátrico.
Os membros da equipe devem receber tarefas e funções específicas
durante a reanimação para garantir uma transição ordenada dos cuidados.
A realidade é que a maioria das crianças feridas será inicialmente
tratada em instalações com recursos limitados de especialidade pediátrica.
Uma equipe de trauma de adultos pode ser responsável pelo cuidado de
crianças feridas e deve fornecer o seguinte:

• Um líder de equipe de trauma com experiência em

Prevenção cuida de pacientes feridos e está familiarizado com os recursos
médicos locais disponíveis para cuidar de crianças feridas

A maior armadilha relacionada ao trauma pediátrico é,

em primeiro lugar, não ter evitado as lesões da criança. • Um provedor com habilidades básicas de gerenciamento de vias aéreas

Até 80% das lesões infantis poderiam ter sido evitadas • Acesso a prestadores com habilidades avançadas em vias
pela aplicação de estratégias simples em casa e na
aéreas pediátricas
comunidade. Os ABCDE da prevenção de lesões foram
descritos e merecem atenção especial em uma • Capacidade de fornecer acesso vascular pediátrico por via
população entre a qual os benefícios ao longo da vida percutânea ou intraóssea
da prevenção bem-sucedida de lesões são evidentes ( CAIXA 10-1).
• Conhecimento de ressuscitação volêmica pediátrica

• Tamanhos de equipamento apropriados para diversas idades

quadro 10-1 abcdes de prevenção de lesões
• Atenção estrita

às doses de medicamentos
• Analisar dados de lesões
– Vigilância local de lesões • Envolvimento precoce de um cirurgião com experiência pediátrica,
• Construir coalizões locais de preferência um cirurgião pediátrico
– Parcerias com a comunidade hospitalar •
• Conhecimento e acesso aos recursos pediátricos
Comunicar o problema
disponíveis (pediatra, medicina familiar) para ajudar a
– Lesões são evitáveis
gerir comorbidades ou problemas específicos da pediatria
• Desenvolver atividades de prevenção
– Crie ambientes mais seguros

• Avaliar as intervenções • Inclusão da família da criança durante a reanimação do

– Vigilância contínua de lesões pronto-socorro e durante toda a internação da criança

Fonte: Pressley JC, Barlow B, Durkin M, et al. Um programa nacional para prevenção
• É particularmente importante fazer um balanço após um caso
de lesões em crianças e adolescentes: a coalizão livre de lesões para crianças. J
Saúde Urbana 2005; 82:389–401. de trauma pediátrico. Membros da equipe e

n VOLTAR AO ÍNDICE
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outras pessoas presentes na sala de reanimação podem ser
profundamente afetadas pelos maus resultados para as crianças.
Devem estar disponíveis recursos adequados de saúde
mental.
Resumo do capítulo
1. As características únicas das crianças incluem
diferenças importantes na anatomia, área de superfície
corporal, complacência da parede torácica e
maturidade esquelética. Os sinais vitais normais variam
significativamente com a idade. A avaliação inicial e o
tratamento de crianças gravemente feridas são
orientados pela abordagem ABCDE. O envolvimento precoce
de um cirurgião geral ou cirurgião pediátrico é fundamental
no tratamento de lesões em uma criança.
2. Tratamento não operatório do abdome
lesões viscerais devem ser realizadas apenas por
cirurgiões em instalações equipadas para lidar com
qualquer contingência de maneira expedita.
3. Deve-se suspeitar de maus-tratos infantis se
sugerido por achados suspeitos na história ou exame
físico. Estes incluem história discrepante, apresentação
tardia, lesões prévias frequentes, lesões
incompatíveis com o estágio de desenvolvimento e
lesões perineais.
4. A maioria das lesões infantis são evitáveis.
Os médicos que cuidam de crianças feridas têm
uma responsabilidade especial de promover a adopção
de programas e práticas eficazes de prevenção de
lesões nos seus hospitais e comunidades.
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n VOLTAR AO ÍNDICE
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11 TRAUMA GERIÁTRICO

Ao tratar pacientes geriátricos com trauma, os efeitos do envelhecimento na função fisiológica

e o impacto de condições e medicamentos pré-existentes não podem ser subestimados.
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CAPÍTULO 11 Esboço

Objetivos Tipos de lesões

• Fraturas de costelas
Introdução • Lesão cerebral traumática •
Fraturas pélvicas
Efeitos do envelhecimento e impacto da preexistência
Condições Circunstâncias especiais

• Medicamentos •
Mecanismo de lesão Maus-tratos a idosos •

• Quedas Estabelecimento de metas de cuidado

• Acidentes com veículos motorizados

• Queimaduras Trabalho em equipe

• Lesões Penetrantes
Resumo do capítulo
Pesquisa Primária com Reanimação

• Via aérea Bibliografia

• Respiração •
Circulação •

Deficiência •
Exposição e Meio Ambiente

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de:
1. Explicar as alterações fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento
e como afetam as lesões geriátricas e a resposta do paciente
ao trauma.
4. Discuta as características únicas de tipos específicos de lesões
observados em idosos, como fraturas de costelas, traumatismo
cranioencefálico e fraturas pélvicas.
5. Identifique causas e sinais comuns de envelhecimento
maus-tratos e formular uma estratégia para gerir situações de
maus-tratos a idosos.

2. Identificar mecanismos de lesão comumente encontrados em

pacientes idosos.

3. Descreva a pesquisa primária com reanimação e

manejo de lesões críticas em pacientes geriátricos usando os
princípios ABCDE do ATLS.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 215
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216 CAPÍTULO 11 n Trauma Geriátrico
Quase um
todos os países
crescimento do mundo
na proporção estão enfrentando
de idosos
em sua população. Os adultos mais velhos constituem o
segmento de crescimento mais rápido da população dos Estados
Unidos. Na verdade, em 2050, quase metade da população mundial
viverá num país onde pelo menos 20% da população tem mais de
60 anos, e um quarto viverá num país onde as pessoas idosas
representam mais de 30% da população. a população.
Prevê-se que o envelhecimento da população seja uma das
transformações sociais mais significativas do século XXI. Esta
geração viverá mais do que a anterior e terá acesso a cuidados de
saúde de elevada qualidade. Além disso, a mobilidade cada vez
maior e o estilo de vida activo dos idosos de hoje colocam-nos em
maior risco de lesões graves.
As lesões são hoje a quinta principal causa de morte na população
idosa.
Pacientes com trauma geriátrico representam um desafio único
para as equipes de trauma. Embora os mecanismos de lesão possam
ser semelhantes aos da população mais jovem, dados bem
estabelecidos demonstram aumento da mortalidade com gravidade
semelhante de lesão em adultos mais velhos. A falha na triagem
adequada de pacientes idosos traumatizados, mesmo aqueles com
lesões críticas, pode ser responsável em parte pela mortalidade
atribuível. É claro que a falha na triagem é apenas um fator que
impacta a mortalidade por trauma geriátrico. A senescência dos
sistemas orgânicos, tanto anatómica como fisiologicamente, os
estados de doença preexistentes e a fragilidade, todos desempenham
um papel na colocação dos idosos em maior risco de trauma.
Depressão, abuso de substâncias e maus-tratos são fatores
adicionais a serem considerados, e a triagem pode ser realizada por
meio de diversas ferramentas diferentes. Resultados aceitáveis
Homens
0,5 3+ condições
1-2 conções
0 condições
0,4
Aumento
0,3 30% de risco
0,2
0,1
20 30 40 50 60 70 80 90
Idade (por década)
A B
n FIGURA 11-1 Risco de complicações geriátricas associadas à mortalidade ou morte, por idade e número de doenças preexistentes para A. Homens e B.
Fêmeas. Observe que o risco de morte aumenta com o aumento do número de doenças pré-existentes e da idade. Fonte: Adaptado com permissão de Min L,
Burruss, S, Morley E, et al. Um nomograma de risco clínico simples para prever complicações geriátricas associadas à mortalidade em pacientes geriátricos
gravemente feridos. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(4):1125–1132. Direitos autorais © 2013 Lippincott Williams & Wilkins.
n VOLTAR AO ÍNDICE
dependem da identificação adequada do paciente idoso em risco
de morte e de uma abordagem terapêutica bem coordenada,
frequentemente multidisciplinar e agressiva . Por estas razões, a
avaliação minuciosa dos pacientes geriátricos num centro de
trauma melhora os seus resultados.
Efeitos do envelhecimento e impacto
de condições pré-existentes
O declínio da função celular, que eventualmente leva à falência de
órgãos, faz parte do processo de envelhecimento. Portanto, o
envelhecimento é caracterizado por mecanismos adaptativos e
homeostáticos prejudicados que causam uma maior suscetibilidade
ao estresse da lesão. Esta condição é comumente descrita como
diminuição da reserva fisiológica. Insultos comumente tolerados por
pacientes mais jovens podem levar a resultados devastadores em
pacientes idosos.
Há um grande conjunto de evidências que documentam que as
condições preexistentes (PECs) impactam a morbidade e a
mortalidade. Num estudo recente, os investigadores identificaram
cinco PECs que pareciam influenciar os resultados em pacientes
traumatizados: cirrose, coagulopatia, doença pulmonar obstrutiva
crónica (DPOC), doença cardíaca isquémica e diabetes mellitus. No
estudo de mais de 3.000 pacientes, um quarto dos indivíduos com
mais de 65 anos apresentava uma destas cinco PECs. Pacientes
com uma ou mais destas condições tinham quase duas vezes mais
probabilidade de morrer do que aqueles sem PECs. Os mesmos
pesquisadores relataram a interação entre lesão e fatores do
hospedeiro, que incluíam idade, sexo e PECs ( Figura 11-1). Embora
a gravidade da lesão tenha sido o principal
Mulheres
0,5 3+ condições
1-2 conções
0 condições
0,4
Aumento
0,3 30% de risco
0,2
0,1
20 30 40 50 60 70 80 90
Idade (por década)
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PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO 217

determinante da mortalidade, os fatores do hospedeiro também desempenharam devido a incêndios estruturais, os pesquisadores descobriram que os
um papel significativo. idosos estão particularmente em risco devido à diminuição dos tempos
de reação, deficiência auditiva e visual e à incapacidade de escapar
da estrutura em chamas. O derramamento de líquidos quentes na
Mecanismo de lesão perna, que em um paciente mais jovem pode reepitelizar devido a um
número adequado de folículos capilares, resultará em uma queimadura
de espessura total em pacientes mais velhos com escassez de
Mecanismos comuns de lesão encontrados em pacientes idosos folículos. O envelhecimento dos seus sistemas orgânicos tem um
incluem quedas, acidentes automobilísticos, queimaduras e lesões grande impacto nos resultados dos pacientes idosos queimados;
penetrantes. alterações na pele são óbvias, mas a incapacidade do paciente de
atender às demandas fisiológicas associadas à queimadura
provavelmente tem maior influência no resultado e na sobrevivência.
Cataratas

O risco de queda aumenta com a idade e as quedas são o mecanismo

mais comum de lesão fatal na população idosa. As quedas não fatais Lesões Penetrantes
são mais comuns em mulheres e as fraturas são mais comuns em
mulheres que caem. De longe, o trauma contuso é o mecanismo predominante de lesão
As quedas são a causa mais comum de traumatismo cranioencefálico em idosos; no entanto, um número significativo de pessoas com mais
(TCE) em idosos. Quase metade das mortes associadas a quedas de 65 anos é vítima de lesões penetrantes. Na verdade, a lesão
ao nível do solo são resultado de TCE. penetrante é a quarta causa mais comum de morte traumática em
Metade dos pacientes idosos que sofrem uma fratura de quadril não indivíduos com 65 anos ou mais. Muitas mortes associadas a
conseguirão mais viver de forma independente. Os fatores de risco ferimentos por arma de fogo estão relacionadas a automutilação
para quedas incluem idade avançada, deficiências físicas, história de intencional ou suicídio.
queda anterior, uso de medicamentos, demência, marcha instável e
deficiências visuais, cognitivas e neurológicas . Fatores ambientais,
como tapetes soltos, pouca iluminação e superfícies escorregadias ou
irregulares, desempenham um papel adicional no risco de queda. Pesquisa Primária com
Reanimação

Acidentes de veículos motorizados Tal como acontece com todos os pacientes traumatizados, a aplicação
dos princípios do ATLS na avaliação e tratamento de idosos segue a
Em geral, os idosos conduzem menos quilómetros totais, em estradas metodologia ABCDE. Os médicos devem levar em consideração os
mais familiares e a velocidades mais baixas do que os condutores mais jovens.efeitos do envelhecimento nos sistemas orgânicos e suas implicações
Eles também tendem a dirigir durante o dia. Assim, a nos cuidados, conforme descrito na TABELA 11-1. (Veja também
maioria das mortes no trânsito de idosos ocorre durante o Efeitos do envelhecimento no aplicativo móvel MyATLS.)
dia e nos finais de semana e normalmente envolve outros veículos.
Os fatores de risco que contribuem para acidentes de trânsito em
idosos incluem tempos de reação mais lentos, ponto cego maior,
mobilidade cervical limitada, diminuição da audição e comprometimento Via aérea
cognitivo. Além disso, problemas médicos como infarto do miocárdio,
acidente vascular cerebral e disritmias podem resultar em condições As vias aéreas dos idosos representam desafios específicos
que precipitam uma colisão. para os prestadores. Dado que os idosos apresentam perda
significativa dos reflexos protetores das vias aéreas, a tomada
de decisão oportuna para estabelecer uma via aérea definitiva
pode salvar vidas. Os pacientes podem ter dentaduras que
Queimaduras podem se soltar e obstruir as vias aéreas. Se as próteses não
obstruírem as vias aéreas, deixe-as no lugar durante a
As lesões por queimadura podem ser particularmente devastadoras ventilação com bolsa-máscara, pois isso melhora o ajuste da máscara.
em pacientes idosos. O impacto da idade na mortalidade por Alguns pacientes idosos são edêntulos, o que torna a intubação mais
queimaduras é reconhecido há muito tempo; no entanto, apesar do fácil, mas a ventilação com bolsa-máscara mais difícil. Alterações
declínio significativo da mortalidade nos grupos etários mais jovens, a artríticas podem dificultar a abertura da boca e o manejo da coluna
mortalidade associada a queimaduras de pequena a moderada cervical ( FIGURA 11-2).
Ao realizar
dimensão em adultos mais velhos permanece elevada. Ao examinar as mortes intubação de sequência rápida, reduza

n VOLTAR AO ÍNDICE
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218 CAPÍTULO 11 n Trauma Geriátrico

tabela 11-1 efeitos do envelhecimento nos sistemas orgânicos e implicações para os cuidados

SISTEMA DE ÓRGÃOS MUDANÇAS FUNCIONAIS IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADO

Cardíaco • Falta de resposta

Massa cerebral • Declínio da função • AVC • “clássica” à hipovolemia
Diminuição da sensibilidade às catecolaminas • Risco de isquemia cardíaca

Diminuição da massa de miócitos • Aumento do risco de disritmias

Doença ocular • Aterosclerose dos vasos coronários arterial basalAudição
elevadadiminuída • Pressão
• Aumento da pós-carga

Percepção de profundidade
• Débito cardíaco fixo • Sentido de olfato e paladar
Frequência cardíaca fixa (ÿ-bloqueadores)

Discriminação •
Pulmonar Cifoescoliose torácica de Aumento do Produção
risco de insuficiência
de saliva • respiratória •
cores
• Diâmetro torácico transverso diminuído Aumento do risco de pneumonia
• Diminuição do recuo elástico • Baixa tolerância a fraturas de costelas

Resposta pupilar • Capacidade residual funcional reduzida • Troca Atividade esofágica

gasosa diminuída • Reflexo de
tosse diminuído
Respiratório • Volume e frequência
Diminuição da capacidade vital da função
mucociliar • Aumento sistólica cardíaca
da colonização orofaríngea

Renal Função renal • Perda de massa renal laboratoriais Doença cardíaca

renais de e altanormais
rotina serão • Os exames
(sem
• Diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) • refletindo pressão
disfunção)
arterial
• Dosagem
Diminuição da sensibilidade ao hormônio antidiurético
Perda de 2 a 3 polegadas de medicamentos para insuficiência renal •
(ADH) e aldosterona em Capacidade diminuída de concentrar a urina
altura Doença renal
• O fluxo urinário pode ser normal com hipovolemia •
Risco aumentado de lesão renal aguda
Fluxo sanguíneo prejudicado Secreções gástricas
para
Pele/Tecidos a(s) perna(s)
Moles/ • Perda de massa corporal • Aumento do risco de fraturas
Musculoesquelético magra • Osteoporose • Diminuição da mobilidade
Número de •
Degeneração • Alterações nas articulações e cartilagens das Dificuldade para intubação oral
células do corpo
articulações • Alterações degenerativas (incluindo coluna cervical) • Perda de • Risco de lesões na pele devido à imobilidade
elastina da pele e gordura subcutânea • Aumento do risco de hipotermia
Desafios na Elasticidade
reabilitação da pele •
Água corporal total
Adelgaçamento da epiderme
Endócrino • Diminuição da produção e resposta a • Hipotireoidismo oculto • Estado
Danos nos nervos tiroxina relativo de hipercortisona
(neuropatia periférica)
• Diminuição da desidroepiandrosterona (DHEA) • Aumento do 15%
riscoade
30% de gordura corporal
infecção

n FIGURA 11-2 Alterações artríticas podem complicar o manejo das vias

aéreas e da coluna cervical. Esta imagem sagital ponderada em T2 mostra
graves alterações degenerativas multiníveis afetando espaços discais e
elementos posteriores, associadas a estenose grave do canal
central, compressão medular e pequenos focos de mielomalácia no nível C4-C5.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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as doses de barbitúricos, benzodiazepínicos e outros sedativos
entre 20% e 40% para minimizar o risco de depressão cardiovascular.
As principais alterações fisiológicas e considerações de manejo
que preocupam a avaliação e o manejo das vias aéreas estão
listadas na TABELA 11-2.
Respirando
Mudanças na complacência dos pulmões e da parede torácica
resultam em aumento do trabalho respiratório com o envelhecimento.
Essa alteração coloca o paciente idoso traumatizado em alto risco
de insuficiência respiratória. Como o envelhecimento provoca uma
resposta suprimida da frequência cardíaca à hipóxia, a insuficiência
respiratória pode apresentar-se de forma insidiosa em idosos.
A interpretação de informações clínicas e laboratoriais pode ser
difícil diante de doenças respiratórias preexistentes ou de alterações
não patológicas na ventilação associadas à idade. Freqüentemente,
as decisões para proteger as vias aéreas de um paciente e fornecer
ventilação mecânica podem ser tomadas antes de se avaliar
plenamente as condições respiratórias pré-mórbidas subjacentes .
As principais alterações fisiológicas e considerações de manejo
na avaliação e manejo da respiração e ventilação estão listadas na
TABELA 11-3.
Circulação
As alterações no sistema cardiovascular relacionadas à idade
colocam o paciente idoso traumatizado em risco significativo de
tabela 11-2 alterações fisiológicas e considerações de manejo: vias aéreas
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO
• Alterações artríticas na boca e na coluna cervical
• Macroglossia
• Diminuição dos reflexos protetores
tabela 11-3 alterações fisiológicas e considerações de manejo: respiração
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO
• Aumento da cifoescoliose
• Diminuição da capacidade residual funcional (CRF)
• Diminuição das trocas gasosas
• Diminuição do reflexo de tosse
• Diminuição da depuração mucociliar das vias aéreas
n VOLTAR AO ÍNDICE
PESQUISA PRIMÁRIA COM RESSUSCITAÇÃO 219
sendo imprecisamente categorizado como
hemodinamicamente normal. Como o paciente idoso
pode ter frequência cardíaca e débito cardíaco fixos, a
resposta à hipovolemia envolverá aumento da resistência vascular s
Além disso, uma vez que muitos pacientes idosos têm
hipertensão preexistente, uma pressão arterial
aparentemente aceitável pode realmente refletir um estado
relativo de hipotensão. Pesquisas recentes identificam
uma pressão arterial sistólica de 110 mm Hg a ser utilizada
como limiar para identificar hipotensão em adultos com
mais de 65 anos de idade.
É fundamental identificar pacientes com hipoperfusão
tecidual significativa. Diversas metodologias foram e
continuam a ser utilizadas para fazer esse diagnóstico.
Estes incluem déficit de base, lactato sérico, índice de choque e
desfechos específicos do tecido. A reanimação de pacientes
geriátricos com hipoperfusão é a mesma que para todos os outros
pacientes e baseia-se na administração adequada de fluidos e
sangue.
Deve-se presumir que o paciente idoso traumatizado com
evidência de insuficiência circulatória está sangrando.
Considere o uso precoce de monitoramento avançado (por exemplo,
pressão venosa central [PVC], ecocardiografia e ultrassonografia)
para orientar a ressuscitação ideal, dado o potencial para doença
cardiovascular preexistente . Além disso, os médicos precisam
reconhecer que um evento fisiológico (por exemplo, acidente
vascular cerebral, infarto do miocárdio, disritmia) pode ter
desencadeado o incidente que levou à lesão.
As principais alterações fisiológicas e considerações de manejo
na avaliação e manejo da circulação estão listadas na TABELA 11-4.
CONSIDERAÇÕES DE GESTÃO
• Edêntulo
• Use laringoscópio e tubos de tamanho apropriado. • Coloque
gaze entre a gengiva e a bochecha para obter vedação ao usar
ventilação bolsa-máscara.
• Garantir a dosagem adequada de medicamentos de intubação de sequência rápida.
CONSIDERAÇÕES DE GESTÃO
• Reserva respiratória limitada; identificar precocemente a insuficiência
respiratória. • Trate fraturas de costelas
rapidamente. • Garantir a aplicação adequada de ventilação mecânica.
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220 CAPÍTULO 11 n Trauma Geriátrico

tabela 11-4 alterações fisiológicas e considerações de manejo: circulação

MUDANÇAS FISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO CONSIDERAÇÕES DE GESTÃO

• Doença cardíaca ou hipertensão preexistente • Procure evidências de hipoperfusão tecidual.

• Falta de uma “resposta clássica” à hipovolemia • Administrar reanimação equilibrada e transfusão de sangue precocemente para
• Probabilidade de medicamentos cardíacos choque óbvio.

• Use monitoramento avançado conforme necessário e em tempo hábil.

exame neurológico. A doença degenerativa da coluna

Armadilha prevenção vertebral coloca os pacientes idosos em risco de fraturas e
lesões na medula espinhal com quedas de baixa cinética no
Falha em • Não compare a pressão arterial com nível do solo. A identificação precoce e o apoio oportuno e apropriado—
choque.
reconhecer incluindo correção da anticoagulação terapêutica -
choque • Reconheça a probabilidade de pode melhorar os resultados em pacientes idosos.
hipertensão preexistente e, quando possível, As principais alterações fisiológicas e considerações de gestão
obtenha o histórico médico. • Use marcadores que preocupam a avaliação e gestão da incapacidade estão listadas
séricos como lactato
na TABELA 11-5.
e déficit de base para avaliar
evidência de choque.
• Use estudos não invasivos, como Exposição e Meio Ambiente
ecocardiografia para avaliar a função global
e o status do volume. As alterações musculoesqueléticas associadas ao processo
• Reconhecer o potencial de aumento da perda de de envelhecimento apresentam preocupações únicas durante
sangue devido a lesões nos tecidos moles e este aspecto da avaliação inicial do paciente idoso traumatizado.
fracturas pélvicas e de ossos longos. Perda de gordura subcutânea, deficiências nutricionais, condições
médicas crônicas e terapias médicas preexistentes colocam os
pacientes idosos em risco de hipotermia e complicações de
imobilidade (lesões por pressão e delírio). A avaliação rápida e,
Incapacidade quando possível, a liberação precoce dos planos rígidos e dos
colares cervicais minimizarão as complicações.
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um problema de proporção
epidêmica na população idosa. O envelhecimento faz com que a As principais alterações fisiológicas e considerações de manejo
dura-máter fique mais aderente ao crânio, aumentando assim o risco relativas à exposição e ao ambiente estão listadas na TABELA 11-6.
de hematoma epidural com lesão.
Além disso, pacientes mais velhos recebem medicamentos
anticoagulantes e antiplaquetários mais comumente prescritos para
condições médicas preexistentes. Esses dois fatores colocam o Lesões Específicas
idoso em alto risco de hemorragia intracraniana. A doença
aterosclerótica é comum com o envelhecimento e pode contribuir
para lesão cerebral primária ou secundária. A atrofia cerebral Lesões específicas comuns na população idosa incluem fraturas de
moderada pode permitir que a patologia intracraniana se apresente costelas, traumatismo cranioencefálico e fraturas pélvicas.
inicialmente com um

tabela 11-5 alterações fisiológicas e considerações de manejo: incapacidade

MUDANÇAS FISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO CONSIDERAÇÕES DE GESTÃO

• Atrofia cerebral • Utilizar liberalmente imagens de TC para identificar lesões cerebrais e da

• Doença degenerativa da coluna coluna vertebral. • Garantir a reversão precoce do anticoagulante e/ou antiplaquetário
• Presença de doença neurológica ou psiquiátrica preexistente terapia.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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LESÕES ESPECÍFICAS 221

tabela 11-6 alterações fisiológicas e considerações de manejo: exposição

e meio ambiente

MUDANÇAS FISIOLÓGICAS COM O ENVELHECIMENTO CONSIDERAÇÕES DE GESTÃO

• Perda de gordura subcutânea • Realize uma avaliação precoce e libere os pacientes dos planos rígidos e dos
• Perda de elasticidade da pele colares cervicais o mais rápido possível.

• Alterações esqueléticas artríticas • Acolchoar proeminências ósseas quando

• Deficiências nutricionais necessário. • Prevenir a hipotermia.

Fraturas de costela medicamentos ou anestésicos regionais. A administração de

Pacientes idosos apresentam risco aumentado de fraturas de costelas
devido a alterações anatômicas da parede torácica e perda de
densidade óssea. A causa mais comum de fraturas de costelas é
uma queda ao nível do solo, seguida de acidentes com veículos motorizados.
A principal complicação em pacientes idosos com fraturas de costelas
é a pneumonia. Na população idosa, a incidência de pneumonia
pode chegar a 30%. O risco de mortalidade aumenta com cada
costela adicional fraturada.
Os principais objetivos do tratamento são o controle da
dor e a higiene pulmonar. O tratamento da dor pode incluir
medicação oral, medicamentos intravenosos, transdérmicos
Armadilha prevenção
narcóticos em pacientes idosos deve ser realizada com cautela e
apenas em ambiente adequado para monitoramento rigoroso do
paciente. Evitar efeitos adversos, particularmente depressão
respiratória e delírio, é de suma importância.
Traumatismo crâniano
Há evidências contundentes que sugerem que a população geriátrica
corre maior risco de morbidade e mortalidade associada ao TCE.
Este aumento da mortalidade não está necessariamente relacionado
com a magnitude da lesão, mas sim com a incapacidade de
recuperação do paciente idoso . Até o momento, existem poucas
recomendações sobre o manejo específico da idade do TCE.

A insuficiência respiratória
se desenvolve após a queda
com fraturas de costelas.
• Reconhecer o potencial de
deterioração pulmonar em
pacientes idosos com
costelas
fraturas.
• Fornecer resultados eficazes
Delirium, demência e depressão podem ser difíceis de distinguir dos
sinais de lesão cerebral. O manejo de pacientes idosos com TCE em
uso de terapia anticoagulante e/ou antiplaquetária é particularmente
desafiador, e a mortalidade desses pacientes é maior.

analgesia. • O uso liberal da tomografia computadorizada para diagnóstico é

O paciente desenvolve delírio
após receber dose
narcótica de ação prolongada.
Garantir adequada
banheiro pulmonar. •
Reconhecer as comorbidades do
paciente
e seu impacto na resposta a
lesões e medicamentos.
• Obter medicamentos
história e observe
possíveis interações.
• Use doses menores de
narcóticos de ação mais curta,
quando necessário.
particularmente importante em pacientes idosos, pois a atrofia
cerebral preexistente, a demência e os acidentes vasculares cerebrais
dificultam o diagnóstico clínico de lesão cerebral traumática . Além
disso, a reversão agressiva e precoce da terapia anticoagulante pode
melhorar o resultado. Este resultado pode ser alcançado rapidamente
com o uso de concentrado de complexo de protrombina (PCC),
plasma e vitamina K. As medidas padrão do estado de coagulação
podem não ser anormais em pacientes que tomam anticoagulantes
mais recentes. Infelizmente, ainda não estão disponíveis agentes de
reversão específicos para muitos dos mais recentes inibidores diretos
da trombina e anti-Xa, e um estado de coagulação normal pode ser
difícil de alcançar. (Ver Tabela 6-5 Manejo de Anticoagulantes no
Capítulo 6.)

• Considere não narcótico

alternativas.
• Use local transdérmico Fraturas pélvicas
anestésicos, bloqueios ou

epidurais quando possível. As fraturas pélvicas na população idosa resultam mais comumente
de quedas ao nível do solo. Como pacientes

n VOLTAR AO ÍNDICE
Machine Translated by Google
222 CAPÍTULO 11 n Trauma Geriátrico
idade, a incidência de osteoporose aumenta linearmente; a maioria
dos indivíduos com mais de 60 anos apresenta algum grau de
osteoporose. A mortalidade por fratura pélvica é quatro vezes maior
em pacientes mais velhos do que em uma coorte mais jovem.
A necessidade de transfusão de sangue, mesmo para fraturas
aparentemente estáveis, é significativamente maior do que a
observada numa população mais jovem. Os adultos mais velhos
também têm uma estadia hospitalar muito mais longa e são menos
propensos a regressar a um estilo de vida independente após a alta.
A prevenção de quedas é a base para reduzir a mortalidade
associada às fraturas pélvicas.
Circunstâncias especiais
Circunstâncias especiais que requerem consideração no tratamento
de pacientes idosos traumatizados incluem medicamentos, maus-
tratos e estabelecimento de metas de cuidado.
Medicamentos
Os betabloqueadores são usados em aproximadamente 20% dos
pacientes idosos com doença arterial coronariana e 10% dos
pacientes com hipertensão. O bloqueio fisiológico inerente à resposta
esperada à hipovolemia pode constituir obstáculos na triagem e no
tratamento. A terapia anticoagulante, a terapia antiplaquetária e o
uso de inibidores diretos da trombina apresentam problemas
significativos para o paciente com sangramento. Identificar
rapidamente o tipo de medicamento e então instituir um agente de
reversão (se houver) pode salvar a vida do paciente.
Maus tratos a idosos
Ao avaliar um paciente idoso ferido, os membros da equipe devem
considerar a possibilidade de maus-tratos. Maus-tratos são definidos
como qualquer inflição intencional de lesão, confinamento irracional,
intimidação ou punição cruel que resulte em dano físico, dor,
angústia mental ou outra privação intencional por parte de um
cuidador de bens ou serviços que sejam necessários para evitar
danos físicos, angústia mental ou doença mental. Os maus-tratos
aos idosos podem ser tão comuns quanto os maus-tratos às crianças.
Os maus-tratos a idosos podem ser divididos em seis categorias:
1. Maus-tratos físicos
2. Maus tratos sexuais
3. Negligência
4. Maus-tratos psicológicos
n VOLTAR AO ÍNDICE
5. Exploração financeira e material
6. Violação de direitos
Muitas vezes, vários tipos de maus-tratos ocorrem
simultaneamente . De causa multifacetada, os maus-tratos a idosos
muitas vezes não são reconhecidos e são subnotificados. Os sinais
de maus-tratos podem ser subtis (por exemplo, falta de higiene e
desidratação) e passar despercebidos. Maus-tratos físicos ocorrem
em até 14% das internações por trauma geriátrico, resultando em
mortalidade maior do que em pacientes mais jovens.
Os achados físicos que sugerem maus-tratos aos idosos estão
listados no QUADRO 11-1.
A presença de achados físicos sugestivos de maus- tratos deve
levar a uma história detalhada. Se a história entrar em conflito com
os resultados físicos ou revelar um atraso intencional no tratamento,
reporte imediatamente os resultados às autoridades competentes
para investigação adicional. Se houver suspeita ou confirmação de
maus-tratos , tomar as medidas apropriadas, incluindo a remoção
do paciente idoso da situação abusiva.
De acordo com o Centro Nacional sobre Abuso de Idosos, mais de 1 em cada
10 idosos pode sofrer algum tipo de maus-tratos, mas apenas 1 em 5 ou menos
desses casos são relatados. É necessária uma abordagem multidisciplinar para
abordar os componentes do cuidado às vítimas de maus tratos aos idosos.
Estabelecendo metas de cuidado
O trauma é a quinta principal causa de morte em pacientes com
mais de 65 anos. Entre os pacientes com trauma, os idosos
caixa 11-1 descobertas físicas
sugestivo de maus-tratos a idosos
• Contusões afetando a parte interna dos braços, parte interna das coxas,
palmas das mãos, solas dos pés, couro cabeludo, orelha (pavilhão auricular), área mastoidea, nádegas
• Contusões múltiplas e agrupadas
• Abrasões na área axilar (por restrições) ou no punho e
tornozelos (por ligaduras)
• Lesão na ponte nasal e na têmpora (por ter sido atingido enquanto
usando óculos)
• Equimoses periorbitais
• Lesão oral
• Padrão incomum de alopecia
• Lesões por pressão ou úlceras não tratadas em áreas não
lombossacras
• Fraturas não tratadas
• Fraturas que não envolvem quadril, úmero ou vértebra
• Lesões em vários estágios de evolução
• Lesões nos olhos ou nariz
• Queimaduras e escaldões de contato
• Hemorragia ou hematoma no couro cabeludo
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compreendem apenas 12% da população total; mas ,
surpreendentemente, são responsáveis por quase 30% das
mortes devido a traumas. Sem dúvida, o avanço da idade
contribui para o aumento da morbidade e da mortalidade.
Doenças médicas preexistentes podem acompanhar a fisiologia do envelhecimento.
Uma abordagem de cuidado centrada no paciente deve incluir
discussão precoce com o paciente e sua família sobre os objetivos
do cuidado e as decisões de tratamento. No cenário do trauma, é
importante ter um diálogo aberto e precoce para incentivar a
comunicação. Muitos pacientes já discutiram seus desejos em
relação às terapias de manutenção da vida antes que o evento
agudo ocorresse. A consulta precoce com serviços de cuidados
paliativos pode ser útil para determinar limitações nos cuidados,
bem como abordagens paliativas eficazes para aliviar os sintomas
do paciente.
Trabalho em equipe
• As equipas de trauma estão cada vez mais a gerir
traumas na população idosa.
• Devido às condições médicas pré-existentes e às possíveis
complicações da terapia com medicamentos
anticoagulantes e antiplaquetários, o manejo bem-
sucedido do trauma geriátrico continua sendo um
desafio. Uma equipe de trauma com
compreensão das alterações anatômicas e fisiológicas
únicas relacionadas ao envelhecimento pode ter um impacto
positivo no resultado do paciente.
• A ativação precoce da equipe de trauma pode
ser necessária para pacientes idosos que não atendem
aos critérios tradicionais de ativação. A
lesões simples, como uma fratura exposta da tíbia, em
um idoso frágil podem rapidamente se tornar fatais.
• O efeito de medicamentos cardíacos, como beta
bloqueadores, podem atenuar a resposta fisiológica típica
à hemorragia, dificultando a interpretação dos sinais vitais
tradicionais. O membro da equipe responsável pelo
gerenciamento da circulação deve garantir que o líder da
equipe esteja ciente de até mesmo pequenas
alterações nos parâmetros fisiológicos, e ele ou ela deve
avaliar o estado da perfusão para identificar e controlar
prontamente a hemorragia catastrófica.
• Os resultados para pacientes idosos vítimas de trauma
são muitas vezes insatisfatórios. O líder da equipe
deve considerar as diretrizes avançadas dos pacientes e
reconhecer os objetivos de atendimento do paciente.
Muitas vezes, os membros da equipe fornecem opiniões ou
n VOLTAR AO ÍNDICE
BIBLIOGRAFIA 223
sugestões que podem ser úteis no cuidado de pacientes
nessas situações difíceis.
Resumo do capítulo
1. Os idosos são o segmento da população que mais cresce. Os
provedores de trauma verão um número crescente de idosos
feridos.
2. O paciente idoso apresenta desafios únicos para a equipe de
trauma. A influência das alterações na anatomia e na fisiologia,
bem como o impacto das condições médicas pré-existentes,
influenciarão os resultados.
3. Os mecanismos comuns de lesão incluem quedas, colisões com
veículos motorizados, queimaduras e lesões penetrantes.
4. A sequência do exame primário e a reanimação são as mesmas
dos adultos mais jovens; no entanto, a anatomia e fisiologia
únicas dos pacientes idosos influenciarão o momento, a
magnitude e os desfechos.
5. Lesões comuns em idosos incluem fraturas de costelas,
traumatismo cranioencefálico e fraturas pélvicas. Compreender
o impacto do envelhecimento e as influências nas armadilhas
observadas com estas lesões resultará em melhores resultados.
6. O impacto dos medicamentos, os maus-tratos aos idosos e a
compreensão dos objetivos do cuidado são características
únicas do tratamento do trauma do paciente idoso. A
identificação precoce influenciará os cuidados e os resultados.
Bibliografia
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TRAUMA NA GRAVIDEZ E
12 VIOLÊNCIA DE PARCEIRO ÍNTIMO

Embora a gravidez cause alterações na fisiologia normal e nas respostas a lesões e

reanimação, a sequência da avaliação inicial e do manejo de pacientes grávidas permanece
a mesma que para todos os pacientes com trauma.
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CAPÍTULO 12 Esboço

Objetivos Gravidade da Lesão

Introdução Avaliação e Tratamento

• Exame Primário com Reanimação • Adjuntos

Alterações Anatômicas e Fisiológicas de
ao Exame Primário com Reanimação • Exame Secundário •
Gravidez Cuidados Definitivos

Diferenças Anatômicas

• Volume e Composição Sanguínea Cesariana Perimortem

• Hemodinâmica
• Sistema Respiratório Violência por parceiro íntimo

• Sistema Gastrointestinal •
Trabalho em equipe
Sistema Urinário
• Sistema Musculoesquelético
Resumo do capítulo
• Sistema Neurológico

Mecanismos de lesão Recursos adicionais

• Lesão contundente
Bibliografia
• Lesão Penetrante

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de as pesquisas primárias e secundárias, incluindo o uso de
conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de: adjuntos.

1. Descrever as alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez e seu 4. Indicar as indicações para intervenção cirúrgica que são exclusivas para
impacto no tratamento da paciente. pacientes grávidas feridas.

2. Identifique mecanismos comuns de lesão em mulheres grávidas 5. Explique o potencial da isoimunização e a

pacientes e seus fetos. necessidade de terapia com imunoglobulina em pacientes grávidas
com trauma.
3. Descreva as prioridades e avaliação do tratamento
métodos para pacientes grávidas e seus fetos durante 6. Identificar padrões de violência entre parceiros íntimos.

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 227
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228 CAPÍTULO 12 n Trauma na gravidez e violência entre parceiros íntimos

A gravidez causa
e relações grandes
anatômicas mudanças
alteradas envolvendo fisiológicas
quase todos os sistemas orgânicos do corpo. Essas
mudanças na estrutura e na função podem influenciar a avaliação
de pacientes grávidas lesionadas, alterando os sinais e sintomas da
lesão, a abordagem e as respostas à reanimação e os resultados
dos testes diagnósticos. A gravidez também pode afetar os padrões
e a gravidade das lesões.
40
36
Os médicos que tratam pacientes grávidas com trauma devem 32
lembrar que existem dois pacientes: mãe e feto. No entanto, as Umbigo 28
24
prioridades de tratamento inicial para uma paciente grávida ferida (materno) 20
permanecem as mesmas que para a paciente não grávida. O melhor 16

tratamento inicial para o feto é proporcionar a reanimação ideal da 12

mãe. Toda mulher em idade reprodutiva com lesões significativas Sínfise

deve ser considerada grávida até prova em contrário por um teste púbis
de gravidez definitivo ou ultrassonografia pélvica. Técnicas de
monitoramento e avaliação estão disponíveis para avaliar a mãe e o
feto.

Se o exame radiográfico for indicado durante o tratamento da

paciente grávida, ele não deve ser suspenso por causa da gravidez.
Um cirurgião qualificado e um obstetra devem ser consultados
n FIGURA 12-1 Mudanças na altura do fundo durante a gravidez. À
precocemente na avaliação de pacientes grávidas com trauma; se
medida que o útero aumenta, o intestino é empurrado cefálico, de modo
não estiver disponível, deve-se considerar a transferência precoce
que fica principalmente na parte superior do abdômen. Como resultado, o
para um centro de trauma.
intestino fica um pouco protegido em caso de trauma abdominal fechado,
enquanto o útero e seu conteúdo (feto e placenta) tornam-se mais vulneráveis.

Anatômico e Fisiológico
Alterações da gravidez
A compreensão das alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez
e da relação fisiológica entre uma paciente grávida e seu feto é
essencial para fornecer cuidados adequados e eficazes a ambas as
pacientes. Tais alterações incluem diferenças na anatomia, volume
e composição sanguínea e hemodinâmica, bem como alterações
nos sistemas respiratório, gastrointestinal, urinário, musculoesquelético
e neurológico.
Diferenças anatômicas
O útero permanece um órgão intrapélvico até aproximadamente a
12ª semana de gestação, quando começa a sair da pelve. Por volta
da 20ª semana, o útero está no umbigo e, na 34ª a 36ª semana,
atinge a margem costal (n FIGURA 12-1; veja também Alterações
no Fundo Fundal). Altura na gravidez no aplicativo móvel MyATLS).
Durante as últimas 2 semanas de gestação, o fundo frequentemente
desce à medida que a cabeça fetal se envolve com a pelve.
À medida que o útero aumenta, os intestinos são empurrados
cefálicos, de modo que ficam principalmente na parte superior do abdômen.
Como resultado, o intestino fica um pouco protegido em caso de
trauma abdominal fechado, enquanto o útero e seu conteúdo (feto e
placenta) tornam-se mais vulneráveis. No entanto, o trauma
penetrante na parte superior do abdome durante o final da gestação
pode resultar em lesão intestinal complexa devido a esse
deslocamento cefálico. Os sinais clínicos de irritação peritoneal são
menos evidentes em mulheres grávidas; portanto, o exame físico
pode ser menos informativo. Quando há suspeita de lesão grave,
uma investigação mais aprofundada é necessária.
Durante o primeiro trimestre, o útero é uma estrutura de paredes
espessas e de tamanho limitado, confinada à pelve óssea. Durante
o segundo trimestre, aumenta além da sua localização intrapélvica
protegida, mas o feto pequeno permanece móvel e amortecido por
uma quantidade generosa de líquido amniótico. O líquido amniótico
pode causar embolia por líquido amniótico e coagulação intravascular
disseminada após trauma se o líquido entrar no espaço intravascular
materno. No terceiro trimestre, o útero é grande e tem paredes finas.
Na apresentação em vértice, a cabeça fetal geralmente está na
pelve e o restante do feto fica exposto acima da borda pélvica.
Fratura(s) pélvica(s) no final da gestação podem resultar em fratura
de crânio ou lesão intracraniana grave ao feto. Ao contrário do
miométrio elástico, a placenta tem pouca elasticidade. Essa falta de
placenta

n VOLTAR AO ÍNDICE
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ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ 229

n FIGURA 12-2 Feto a termo em apresentação em vértice. As vísceras abdominais são deslocadas e comprimidas na parte superior do abdômen. Isso resulta
em sua relativa proteção contra lesões contundentes, mas aumenta o risco de lesões intestinais complexas devido a lesões penetrantes no abdome superior.
A elevação do diafragma pode exigir a colocação de drenos torácicos através de um espaço intercostal mais elevado.

o tecido elástico resulta em vulnerabilidade às forças de cisalhamento
na interface útero-placentária, o que pode levar ao descolamento
prematuro da placenta ( Figura 12-2).
A vasculatura placentária está dilatada ao máximo durante a
gestação, mas é extremamente sensível à estimulação das
catecolaminas. Uma diminuição abrupta do volume intravascular
materno pode resultar num aumento profundo da resistência vascular
uterina, reduzindo a oxigenação fetal apesar dos sinais vitais
maternos razoavelmente normais .
12.000/mm3 durante a gravidez ou até 25.000/mm3
mm3 durante o trabalho de parto. Os níveis de fibrinogênio sérico
e outros fatores de coagulação estão levemente elevados. Os
tempos de protrombina e tromboplastina parcial podem ser
reduzidos, mas os tempos de sangramento e coagulação
permanecem inalterados. n A TABELA 12-1 compara valores
laboratoriais normais durante a gravidez com aqueles de pacientes
não grávidas. (Consulte também Valores laboratoriais normais
durante a gravidez no aplicativo móvel MyATLS.)

Hemodinâmica
Volume e composição sanguínea
Fatores hemodinâmicos importantes a serem considerados em
O volume plasmático aumenta de forma constante durante a pacientes grávidas com trauma incluem débito cardíaco, frequência
gravidez e estabiliza às 34 semanas de gestação. Ocorre um aumento cardíaca, pressão arterial, pressão venosa e alterações
menor no volume de glóbulos vermelhos (RBC), resultando em uma eletrocardiográficas.
diminuição do nível de hematócrito (isto é, anemia fisiológica da
gravidez). No final da gravidez, um nível de hematócrito de 31% a
35% é normal. Pacientes grávidas saudáveis podem perder de 1.200 Débito cardíaco
a 1.500 mL de sangue antes de apresentarem sinais e sintomas de
hipovolemia. No entanto, esta quantidade de hemorragia pode ser Após a 10ª semana de gestação, o débito cardíaco pode aumentar
refletida por sofrimento fetal, evidenciado por uma frequência de 1,0 a 1,5 L/min devido ao aumento do volume plasmático e à
cardíaca fetal anormal. diminuição da resistência vascular do útero e da placenta, que
A contagem de glóbulos brancos (leucócitos) aumenta recebem 20% do débito cardíaco da paciente durante o terceiro
durante a gravidez. Não é incomum ver contagens de leucócitos de
trimestre.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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230 CAPÍTULO 12 n Trauma na gravidez e violência entre parceiros íntimos

Pressão Venosa
tabela 12-1 valores laboratoriais normais:
grávida vs. não grávida
A pressão venosa central (PVC) em repouso é variável durante a
gravidez, mas a resposta ao volume é a mesma que na não gravidez.
VALOR GRÁVIDA NÃO GRÁVIDA
A hipertensão venosa nas extremidades inferiores está presente
durante o terceiro trimestre.
Hematócrito 32%–42% 36%–47%

Contagem de leucócitos 5.000–12.000 ÿL 4.000–10.000 ÿL

Alterações Eletrocardiográficas
pH arterial 7h40–7h45* 7h35–7h45

O eixo pode se deslocar para a esquerda em aproximadamente 15

Bicarbonato 17–22 mEq/L 22–28 mEq/L graus. Ondas T achatadas ou invertidas nas derivações III e AVF e
nas derivações precordiais podem ser normais. Os batimentos
PaCO2 25–30 mm Hg 30–40 mm Hg ectópicos aumentam durante a gravidez.
(3,3–4,0 kPa) (4,0–5,33 kPa)

Armadilha prevenção
Fibrinogênio 400-450 mg/dL (3º 150-400mg/dL
trimestre)
Não reconhecer as alterações • Rever a fisiologia da
anatômicas e fisiológicas gravidez durante o
PaO2 100–108 mmHg 95–100 mmHg
que ocorrem durante a gravidez intervalo da equipe pré-trauma.

* Alcalose respiratória compensada e reserva pulmonar diminuída

da gravidez. Este aumento da produção pode ser grandemente

influenciado pela posição da mãe durante a segunda metade da
gravidez. Na posição supina, a compressão da veia cava pode
diminuir o débito cardíaco em 30% devido à diminuição do retorno
venoso das extremidades inferiores.
Frequência cardíaca
Durante a gravidez, a frequência cardíaca aumenta gradualmente
até um máximo de 10 a 15 batimentos por minuto em relação ao
valor basal no terceiro trimestre. Esta alteração na frequência
cardíaca deve ser considerada na interpretação de uma resposta
taquicárdica à hipovolemia.
Sistema respiratório
A ventilação minuto aumenta principalmente devido a um aumento
no volume corrente. A hipocapnia (PaCO2 de 30 mm Hg) é, portanto,
comum no final da gravidez. Uma PaCO2 de 35 a 40 mm Hg pode
indicar insuficiência respiratória iminente durante a gravidez.
Alterações anatômicas na cavidade torácica parecem ser
responsáveis pela diminuição do volume residual associada à
elevação diafragmática, e a radiografia de tórax revela aumento das
marcações pulmonares e proeminência dos vasos pulmonares.
O consumo de oxigênio aumenta durante a gravidez.
Assim, é importante manter e garantir uma oxigenação arterial
adequada ao ressuscitar pacientes grávidas feridas.

Pressão arterial
Armadilha prevenção
A gravidez resulta numa queda de 5 a 15 mm Hg
nas pressões sistólica e diastólica durante o segundo Falha em reconhecer • Prever as mudanças na
trimestre, embora a pressão arterial retorne a níveis ventilação que ocorrem
que uma PaCO2 normal
quase normais no termo. Algumas gestantes durante a gravidez.
pode indicar insuficiência
apresentam hipotensão quando colocadas em • Monitore a ventilação tardiamente
respiratória iminente
decúbito dorsal, devido à compressão da veia cava gravidez com valores de
durante a gravidez
inferior. Essa condição pode ser corrigida aliviando gasometria arterial. •
a pressão uterina na veia cava inferior, conforme Reconheça que pacientes
descrito mais adiante neste capítulo. A hipertensão grávidas devem ser
na paciente grávida pode representar pré-eclâmpsia hipocapneicas.
se acompanhada de proteinúria.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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MECANISMOS DE LESÃO 231

Em pacientes com gravidez avançada, quando for necessária a Os grandes vasos pélvicos ingurgitados que circundam o útero
colocação de dreno torácico, este deverá ser posicionado mais alto gravídico podem contribuir para sangramento retroperitoneal
para evitar a colocação intra-abdominal dada a elevação do maciço após trauma contuso com fraturas pélvicas associadas.
diafragma. Administre oxigênio suplementar para manter uma
saturação de 95%. O feto é muito sensível à hipóxia materna e o
consumo basal de oxigênio materno é elevado no início do estudo.
Sistema Neurológico

A eclâmpsia é uma complicação do final da gravidez que pode

Sistema gastrointestinal
O esvaziamento gástrico é retardado durante a gravidez, portanto a
descompressão precoce do tubo gástrico pode ser particularmente
importante para prevenir a aspiração do conteúdo gástrico.
Os intestinos da mãe são realocados para a parte
superior do abdômen e podem ser protegidos pelo útero.
As vísceras sólidas permanecem essencialmente nas suas posições
anatómicas habituais.
simular um traumatismo cranioencefálico. Pode estar presente se
ocorrerem convulsões com hipertensão associada, hiperreflexia,
proteinúria e edema periférico. A consulta neurológica e obstétrica
especializada é frequentemente útil na diferenciação entre eclâmpsia
e outras causas de convulsões.
Armadilha prevenção
• Obtenha uma tomografia computadorizada da cabeça para
Confundindo eclâmpsia com

excluir sangramento intracraniano.

Sistema urinário traumatismo cranioencefálico

• Manter um alto índice de suspeita de

eclâmpsia
A taxa de filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal aumentam quando as convulsões são acompanhadas
durante a gravidez, enquanto os níveis de creatinina sérica e
acompanhada por hipertensão,
nitrogênio ureico caem para aproximadamente metade dos níveis
proteinúria, hiperreflexia e edema
normais pré-gravidez. A glicosúria é comum durante a gravidez.
periférico em

pacientes grávidas com trauma.

Sistema musculo-esquelético

A sínfise púbica alarga-se para 4 a 8 mm e os espaços articulares Mecanismos de lesão

sacroilíacos aumentam no sétimo mês de gestação. Esses fatores
devem ser considerados na interpretação dos filmes radiográficos
n A TABELA 12-2 descreve a distribuição dos mecanismos de
da pelve ( Figura 12-3).
lesão na gravidez. A maioria dos mecanismos de lesão

tabela 12-2 distribuição de mecanismos

de lesão na gravidez

MECANISMO PERCENTAGEM

Colisão de veículo motorizado 49

Cair 25

Assalto 18

Ferimento à bala 4

Queimar 1

n FIGURA 12-3 Radiografia demonstrando a cabeça fetal encaixada

na pelve com sínfise púbica normal e articulação sacroilíaca direita Fonte: Chames MC, Pearlman MD. Trauma durante a
levemente alargada. gravidez: resultados e manejo clínico. Clin Obstet Gynecol, 2008;51:398

n VOLTAR AO ÍNDICE
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232 CAPÍTULO 12 n Trauma na gravidez e violência entre parceiros íntimos

tabela 12-3 distribuição de contundente

é atingido por um instrumento contundente. Lesões indiretas ao
feto podem ocorrer por compressão rápida, desaceleração, efeito
e lesão abdominal penetrante
de contragolpe ou força de cisalhamento resultando em
na gravidez
descolamento prematuro da placenta.
Em comparação com mulheres grávidas contidas envolvidas em
MECANISMO PERCENTAGEM colisões, as mulheres grávidas não contidas têm um risco maior de
parto prematuro e morte fetal. O tipo de sistema de contenção afeta
Cego 91
a frequência de ruptura uterina e morte fetal. Usar apenas um cinto
abdominal permite flexão para frente e compressão uterina com
Penetrante 9
possível ruptura uterina ou descolamento prematuro da placenta.
Ferimento à bala 73 Um cinto abdominal usado muito alto sobre o útero pode produzir
Ferida de faca 23 ruptura uterina porque transmite força direta ao útero no momento
Ferimento de espingarda 4 do impacto.
O uso de restrições de ombro em conjunto com um cinto abdominal
Fonte: Dados de Petrone P, Talving P, Browder T, et al. Lesões abdominais na
reduz a probabilidade de lesão fetal direta e indireta, presumivelmente
gravidez: um estudo de 155 meses em dois centros de trauma de nível 1. porque o cinto escapular dissipa a força de desaceleração sobre
Lesão, 2011;42(1):47–49.
uma área de superfície maior e ajuda a evitar que a mãe se flexione
para frente sobre o útero gravídico. Portanto, na avaliação global é
são semelhantes aos sofridos por pacientes não grávidas, mas certas importante determinar o tipo de dispositivo de contenção utilizado
diferenças devem ser reconhecidas em pacientes grávidas que sofrem pela paciente grávida, se houver. A utilização de airbags em veículos
lesões contundentes ou penetrantes. A distribuição de lesões motorizados não parece aumentar os riscos específicos da gravidez.
abdominais contusas e penetrantes na gravidez é mostrada na
TABELA 12-3.

Lesão contundente
A parede abdominal, o miométrio uterino e o líquido amniótico atuam
como amortecedores para direcionar a lesão fetal causada por trauma
contuso. A presença de contusões externas e abrasões na parede
abdominal, conforme demonstrado na FIGURA 12-4, são sinais de
possível lesão uterina contusa . No entanto, lesões fetais podem
ocorrer quando a parede abdominal atinge um objeto, como o painel
ou o volante, ou quando uma paciente grávida
Lesão Penetrante
À medida que o útero gravídico cresce, as outras vísceras ficam
relativamente protegidas de lesões penetrantes. No entanto, a
probabilidade de lesão uterina aumenta. A densa musculatura
uterina no início da gravidez pode absorver uma quantidade
significativa de energia de objetos penetrantes, diminuindo sua
velocidade e diminuindo o risco de lesões em outras vísceras. O
líquido amniótico e o feto também absorvem energia e contribuem
para retardar a penetração do objeto. A baixa incidência resultante
de lesões viscerais maternas associadas é responsável pelo
resultado materno geralmente excelente em casos de feridas
penetrantes do útero gravídico. No entanto, o resultado fetal é
geralmente ruim quando há uma lesão penetrante no útero.

gravidade da lesão

A gravidade das lesões maternas determina o resultado materno e

n FIGURA 12-4 Contusões externas e abrasões da parede abdominal são
sinais de possível trauma uterino contuso.
fetal. Portanto, os métodos de tratamento também dependem da
gravidade das lesões maternas.
Todas as pacientes grávidas com lesões graves necessitam de
internação em uma unidade com capacidade traumatológica e
obstétrica. Observe cuidadosamente as pacientes grávidas , mesmo
com lesões leves, uma vez que ocasionalmente lesões leves estão
associadas ao descolamento prematuro da placenta e à perda fetal.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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Avaliação e Tratamento
Para otimizar os resultados para a mãe e o feto, os médicos devem
primeiro avaliar e ressuscitar a mãe e depois avaliar o feto antes de
realizar uma avaliação secundária da mãe.
Pesquisa Primária com Reanimação
Mãe
Garantir vias aéreas desobstruídas, ventilação e oxigenação
adequadas e volume circulatório eficaz. Se for necessário suporte
ventilatório, intubar pacientes grávidas e considerar a manutenção
da PCO2 apropriada para o estágio da gravidez (por exemplo,
aproximadamente 30 mm Hg no final da gravidez).
A compressão uterina da veia cava pode reduzir o retorno venoso
ao coração, diminuindo assim o débito cardíaco e agravando o
estado de choque. Desloque manualmente o útero para o lado
esquerdo para aliviar a pressão na veia cava inferior. Se a paciente
precisar de restrição de movimento da coluna na posição supina,
gire-a para a esquerda 15 a 30 graus (ou seja, eleve o lado direito 4
a 6 polegadas) e apoie-a com um dispositivo de reforço, mantendo
assim a restrição de movimento da coluna e descomprimindo . a
veia cava (nFIGURA 12-5; consulte também Imobilização adequada
de uma paciente grávida no aplicativo móvel MyATLS.)
Devido ao aumento do volume intravascular, as da placenta é sugerido por sangramento vaginal (70% dos casos),
pacientes grávidas podem perder uma quantidade sensibilidade uterina, contrações uterinas frequentes, tetania uterina
significativa de sangue antes que ocorram taquicardia, e irritabilidade uterina ( o útero se contrai quando tocado; FIGURA
hipotensão e outros sinais de hipovolemia. Assim, o feto pode12-6A).
estar em Em 30% dos descolamentos após trauma, o sangramento
n FIGURA 12-5 Imobilização adequada de uma paciente grávida.
Se o paciente necessitar de imobilização na posição supina, o
paciente ou a maca rígida podem ser rolados 4 a 6 polegadas para
a esquerda e apoiados com um dispositivo de reforço, mantendo
assim as precauções espinhais e descomprimindo a veia cava.
n VOLTAR AO ÍNDICE
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 233
sofrimento e a placenta privada de perfusão vital enquanto a
condição e os sinais vitais da mãe parecem estáveis. Administre
reanimação com fluido cristalóide e sangue específico do tipo
precoce para apoiar a hipervolemia fisiológica da gravidez. Os
vasopressores devem ser o último recurso absoluto na restauração
da pressão arterial materna porque esses agentes reduzem ainda
mais o fluxo sanguíneo uterino, resultando em hipóxia fetal. A
avaliação laboratorial inicial na paciente com trauma deve incluir um
nível de fibrinogênio, pois este pode dobrar no final da gravidez; um
nível normal de fibrinogênio pode indicar coagulação intravascular
disseminada precoce.
Armadilha prevenção
Falha ao deslocar • Logroll de todas as pacientes que
o útero para a esquerda parecem clinicamente grávidas
lado em um hipotenso (isto é, segundo e terceiro
paciente grávida trimestres) para a esquerda 15–
30 graus (elevar o lado direito 4–6 polegadas).
Feto
O exame abdominal durante a gravidez é extremamente importante
para identificar rapidamente lesões maternas graves e avaliar o bem-
estar fetal. A principal causa de morte fetal é o choque materno e a
morte materna. A segunda causa mais comum de morte fetal é o
descolamento prematuro da placenta. O descolamento prematuro
vaginal pode não ocorrer. A ultrassonografia uterina pode ser útil no
diagnóstico, mas não é definitiva. A tomografia computadorizada
também pode demonstrar descolamento prematuro da placenta
( Figura 12-6A e C). No final da gravidez, o descolamento prematuro
da placenta pode ocorrer após lesões relativamente pequenas.
A ruptura uterina, uma lesão rara, é sugerida por achados de
sensibilidade abdominal, defesa, rigidez ou sensibilidade de rebote,
especialmente se houver choque profundo. Freqüentemente, os
sinais peritoneais são difíceis de avaliar na gestação avançada
devido à expansão e atenuação da musculatura da parede abdominal.
Outros achados anormais sugestivos de ruptura uterina incluem
posição abdominal fetal (p. ex., posição oblíqua ou transversal ),
fácil palpação de partes fetais devido à sua localização extrauterina
e incapacidade de palpar prontamente o fundo uterino quando há
ruptura do fundo uterino. A evidência radiográfica de ruptura inclui
extremidades fetais estendidas, posição fetal anormal e ar
intraperitoneal livre.
A exploração cirúrgica pode ser necessária para diagnosticar a
ruptura uterina.
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234 CAPÍTULO 12 n Trauma na gravidez e violência entre parceiros íntimos
A B
n FIGURA 12-6 Ruptura da placenta. A. No descolamento da placenta, a placenta se desprende do útero. B. Cortes axiais e C. Coronais do abdome
e da pelve, demonstrando descolamento prematuro da placenta.
Na maioria dos casos de descolamento prematuro da placenta e
ruptura uterina, a paciente relata dor abdominal ou cólicas. Sinais
de hipovolemia podem acompanhar cada uma dessas lesões.
Os batimentos cardíacos fetais iniciais podem ser auscultados
com ultrassonografia Doppler por volta da 10ª semana de gestação.
Realize monitoramento fetal contínuo com um tocodinamômetro
além de 20 a 24 semanas de gestação. Pacientes sem fatores de
risco para perda fetal devem ser monitorados continuamente por 6
horas, enquanto pacientes com fatores de risco para perda fetal ou
descolamento prematuro da placenta devem ser monitorados por
24 horas. Os fatores de risco são frequência cardíaca materna >
110, Injury Severity Score (ISS) > 9, evidência de descolamento
prematuro da placenta, frequência cardíaca fetal > 160 ou < 120,
ejeção durante acidente de veículo motorizado e colisões de
motocicleta ou pedestre.
Adjuntos à Pesquisa Primária com
Reanimação
Mãe
Se possível, a paciente deve ser monitorada do lado esquerdo após
exame físico. Monitore o estado de fluidos da paciente para manter
a hipervolemia relativa necessária na gravidez, bem como
determinações de oximetria de pulso e gasometria arterial.
Reconheça que o bicarbonato materno normalmente está baixo
durante a gravidez para compensar a alcalose respiratória.
Feto
Procure consulta obstétrica, pois o sofrimento fetal pode ocorrer a
qualquer momento e sem aviso prévio. A frequência cardíaca fetal
é um indicador sensível do volume sanguíneo materno
n VOLTAR AO ÍNDICE
C
estado e bem-estar fetal. Os batimentos cardíacos fetais devem ser
monitorados em todas as mulheres grávidas feridas. A faixa normal
da frequência cardíaca fetal é de 120 a 160 batimentos por minuto.
Uma frequência cardíaca fetal anormal, desacelerações repetitivas,
ausência de acelerações ou variabilidade batimento a batimento e
atividade uterina frequente podem ser sinais de descompensação
materna e/ou fetal iminente (por exemplo, hipóxia e/ou acidose) e
devem levar a consulta obstétrica imediata . Se os serviços
obstétricos não estiverem disponíveis, providencie a transferência
para um centro de trauma com capacidade obstétrica.
Realize quaisquer estudos radiográficos indicados porque os
benefícios certamente superam o risco potencial para o feto.
Pesquisa Secundária
Durante o inquérito materno secundário, siga o mesmo padrão que
para pacientes não grávidas, conforme descrito no Capítulo 1:
Avaliação Inicial e Tratamento.
As indicações para tomografia computadorizada
abdominal, avaliação focada com ultrassonografia para
trauma (FAST) e lavagem peritoneal diagnóstica (DPL)
também são as mesmas. Entretanto, se for realizado
DPL, coloque o cateter acima do umbigo usando a técnica aberta.
Esteja alerta à presença de contrações uterinas, que sugerem
trabalho de parto prematuro, e contrações tetânicas, que sugerem
descolamento prematuro da placenta.
A avaliação do períneo inclui um exame pélvico formal, idealmente
realizado por um médico especializado em cuidados obstétricos. A
presença de líquido amniótico na vagina, evidenciada por pH
superior a 4,5, sugere ruptura de membranas corioamnióticas.
Observe o apagamento e a dilatação cervical, a apresentação fetal
e a relação da parte de apresentação fetal com as espinhas
isquiáticas.
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Como o sangramento vaginal no terceiro trimestre pode indicar
ruptura da placenta e morte iminente do feto, um exame vaginal é
vital. No entanto, exames vaginais repetidos devem ser evitados. A
decisão sobre uma cesariana de emergência deve ser tomada em
consulta com um obstetra.
A tomografia computadorizada pode ser usada em pacientes grávidas
com trauma se houver preocupação significativa com lesão intra-abdominal.
Uma dose de radiação na tomografia computadorizada de abdômen/
pelve se aproxima de 25 mGy, e doses de radiação fetal inferiores a
50 mGy não estão associadas a anomalias fetais ou maior risco de
perda fetal.
A internação hospitalar é obrigatória para pacientes grávidas com
sangramento vaginal, irritabilidade uterina, sensibilidade abdominal,
dor ou cólicas, evidência de hipovolemia, alterações ou ausência de
batimentos cardíacos fetais e/ou vazamento de líquido amniótico.
Os cuidados devem ser prestados em instalações com capacidade
adequada de monitoramento e tratamento fetal e materno. O feto
pode estar em perigo, mesmo com ferimentos maternos
aparentemente leves.
Cuidados Definitivos
Obtenha consulta obstétrica sempre que existirem ou houver
suspeita de problemas uterinos específicos. Com extensa separação
placentária ou embolização de líquido amniótico, pode ocorrer
coagulação intravascular generalizada, causando depleção de
fibrinogênio, outros fatores de coagulação e plaquetas. Esta
coagulopatia de consumo pode surgir rapidamente. Na presença de
embolia por líquido amniótico com risco de vida e/ou coagulação
intravascular disseminada, realize imediatamente a evacuação
uterina e substitua plaquetas, fibrinogênio e outros fatores de
coagulação, se necessário.
Apenas 0,01 mL de sangue Rh positivo sensibilizará 70% dos
pacientes Rh negativo. Embora um teste de Kleihauer-Betke
positivo (um esfregaço de sangue materno que permite a
detecção de hemácias fetais na circulação materna) indique
hemorragia fetomaterna, um teste negativo não exclui graus
menores de hemorragia fetomaterna que são capazes de
isoimunizar a mãe Rh negativo . Todas as pacientes grávidas
com trauma Rh negativo
Armadilha prevenção
Falha em reconhecer • Administrar imuno-Rh
a necessidade de Rh terapia com globulina para
terapia com todas as mães Rh-negativas
imunoglobulina em lesionadas, a menos que a lesão
seja remota ao útero (por
uma mãe Rh negativo
exemplo, extremidade distal isolada).
n VOLTAR AO ÍNDICE
VIOLÊNCIA DE PARCEIRO ÍNTIMO 235
devem receber terapia com imunoglobulina Rh, a menos que a lesão
seja remota ao útero (por exemplo, lesão isolada da extremidade
distal). A terapia com imunoglobulina deve ser instituída dentro de
72 horas após a lesão. n A TABELA 12-4 resume
os cuidados prestados a pacientes grávidas feridas .
Cesariana Perimortem
Seção
Existem dados limitados para apoiar a cesariana perimortem em
pacientes grávidas com trauma que apresentam parada cardíaca
hipovolêmica. Lembre-se de que o sofrimento fetal pode estar
presente quando a mãe não apresenta anomalias hemodinâmicas e
a instabilidade materna progressiva compromete a sobrevivência
fetal. No momento da parada cardíaca hipovolêmica materna, o feto
já sofreu hipóxia prolongada. Para outras causas de parada cardíaca
materna, a cesariana perimortem ocasionalmente pode ser bem-
sucedida se realizada dentro de 4 a 5 minutos após a parada.
Violência por parceiro íntimo
A violência entre parceiros íntimos é uma das principais causas
de lesões nas mulheres durante a coabitação, o casamento e a
gravidez, independentemente da origem étnica, das influências
culturais ou do estatuto socioeconómico. Dezessete por cento
das pacientes grávidas feridas sofrem trauma infligido por outra
pessoa, e 60% dessas pacientes vivenciam episódios repetidos
de violência por parceiro íntimo.
De acordo com estimativas do Departamento de Justiça dos EUA,
ocorrem entre 2 e 4 milhões de incidentes de violência entre
parceiros íntimos por ano, e quase metade de todas as mulheres ao
longo da vida são vítimas de abuso físico e/ou psicológico de alguma
forma. Em todo o mundo, 10% a 69% das mulheres relatam ter sido
agredidas por um parceiro íntimo.
Documente e relate qualquer suspeita de violência entre
parceiros íntimos. Esses ataques, que representam um número
crescente de visitas ao pronto-socorro, podem resultar em morte
e incapacidade. Embora a maioria das vítimas de violência entre
parceiros íntimos sejam mulheres, os homens representam
aproximadamente 40% de todos os casos relatados nos Estados Unidos.
Os indicadores que sugerem a presença de violência entre parceiros
íntimos incluem:
• Lesões inconsistentes com o histórico declarado
• Diminuição da autoimagem, depressão e/ou tentativas
de suicídio
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236 CAPÍTULO 12 n Trauma na gravidez e violência entre parceiros íntimos

tabela 12-4 trauma na paciente obstétrica: uma ferramenta à beira do leito

SINAIS VITAIS

Posição Tratamento e profilaxia de hipotensão > 20 semanas, decúbito lateral esquerdo.

Hipotensão Consulte “Tratamentos” abaixo. Fluidos intravenosos Transfusão

Hipertensão Critérios: ÿ140 sistólica, >90 diastólica Tratar: >160 sistólica, >110 diastólica

Monitoramento Uterino Fetal >20 semanas; iniciar o mais rápido possível.

Se não for possível oferecer intervenção obstétrica, estabilize e providencie uma transferência imediata.

Sangramento Vaginal Trate a hipotensão como acima, consulta com obstetra, Rh negativo obtém RhIG.

LABORATÓRIO (ALÉM DOS ESTUDOS USUAIS DE TRAUMA)

hemograma completo Hematócrito baixo

Digite a tela Kleihauer-Betke Rh negativo

Perfil de coagulação INR, PTT, degradação da fibrina, fibrinogênio, i-Coombs

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• Faça o pedido para as mesmas indicações gerais que para pacientes não grávidas. •
Coordene com o radiologista e considere a ultrassonografia para substituir a radiografia quando possível.
• Proteja o abdômen, a pelve e o pescoço quando possível.

TRATAMENTOS (OS MEDICAMENTOS LISTADOS SÃO COMUMENTE RECOMENDADOS)

Fluidos intravenosos
Os pacientes necessitam de maiores necessidades de líquidos quando estão hipotensos; evite cargas de dextrose (D5).

Oxigênio Para evitar hipóxia fetal, administre oxigênio em alta concentração.

Intubação e indução de sequência rápida As indicações para procedimentos são geralmente semelhantes às da não gravidez.

Analgesia Use conforme necessário e informe ao OB sobre as doses e horários se o parto fetal estiver previsto.

Antieméticos metoclopramida 5–10 mg IV ou IM

ondansetrona 4–8 mg IV

Antibióticos Ceftriaxona 1g IV

(se alergia à penicilina) clindamicina 600 mg IV

Transfusão Anticorpo CMV – negativo leucócitos – reduzido

Contínuo

n VOLTAR AO ÍNDICE
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TRABALHO EM EQUIPE 237

tabela 12-4 trauma na paciente obstétrica: uma ferramenta à beira do leito (continuação)

TRATAMENTOS (OS MEDICAMENTOS LISTADOS SÃO COMUMENTE RECOMENDADOS)

Rh negativo RhIG 1 ampola (300 g) IM

Tétano Td seguro

PA >160 s, >110 d Hipertensão labetalol 10–20 mg em bolus IV

Convulsões Eclâmptica carga de sulfato de magnésio 4–6 Gm IV durante 15–20 minutos

Não eclâmptica lorazepam 1–2 mg/min IV

RCP ACLS >20 semanas O paciente deve estar em decúbito lateral esquerdo. Se não houver retorno espontâneo da circulação após 4

minutos de RCP, considerar parto cesáreo de feto viável.

DISPOSIÇÃO

Admissão e Acompanhamento Monitoramento fetal de 4 horas de feto potencialmente viável

Descarga Acompanhamento imediato com OB

Adaptado com permissão do American College of Emergency Physicians. Recursos de gerenciamento clínico e prático. Trauma no paciente obstétrico: uma
ferramenta à beira do leito, http://www.acep.org. Acessado em 16 de maio de 2016.

• Autoabuso e/ou autoculpa por lesões

caixa 12-1 avaliação de imediato
• Visitas frequentes ao pronto-socorro ou ao consultório médico
perguntas de triagem de segurança
• Sintomas sugestivos de abuso de substâncias
1. Você está em perigo imediato?
• Lesões isoladas no abdômen gravídico
2. O seu parceiro está na unidade de saúde agora?
• O parceiro insiste em estar presente para entrevista e
3. Você quer (ou precisa) ir para casa com seu parceiro? exame e monopoliza a discussão

4. Você tem algum lugar seguro para ir?

5. Houve ameaças de abuso direto das crianças (se
ele/ela tem filhos)?
6. Você tem medo de que sua vida esteja em perigo?
7. A violência piorou ou está ficando mais assustadora? É isso
acontecendo com mais frequência?
8. Seu parceiro usou armas, álcool ou drogas?
9. Seu parceiro já pressionou você ou seus filhos contra
sua vontade?
Estes indicadores levantam suspeitas sobre o potencial de
violência entre parceiros íntimos e devem servir para iniciar uma
investigação mais aprofundada. As perguntas de triagem no
QUADRO 12-1, quando feitas sem julgamento e sem a presença
do parceiro do paciente, podem identificar muitas vítimas de
violência praticada pelo parceiro íntimo.
Os casos suspeitos de violência entre parceiros íntimos devem
ser tratados através das agências locais de serviço social ou do
departamento estadual de saúde e serviços humanos.

10. Seu parceiro alguma vez te observa de perto, te segue ou

Trabalho em equipe
perseguir você?

11. O seu parceiro alguma vez ameaçou matar você, a si mesmo ou aos seus
• O líder da equipe deve lembrar a equipe do
filhos?
principais alterações anatômicas e fisiológicas
Reimpresso com permissão do Family Violence Prevention Fund, São associadas à gravidez que podem afetar a avaliação
Francisco, CA. Direitos autorais 2002. da paciente grávida ferida.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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238 CAPÍTULO 12 n Trauma na gravidez e violência entre parceiros íntimos
• A equipe deve lembrar que, embora haja dois pacientes, a
missão principal da equipe é garantir a reanimação ideal da
mãe.
• O líder da equipe deve notificar o obstetra de plantão
e a unidade de obstetrícia sobre o
chegada iminente de uma paciente grávida ferida o
mais rápido possível, continuando a dirigir a reanimação
geral.
• A equipa deve manter um índice de suspeita adequadamente
elevado relativamente à presença de violência entre
parceiros íntimos, documentando cuidadosamente
todas as lesões.
Resumo do capítulo
1. Mudanças anatômicas e fisiológicas importantes e previsíveis
ocorrem durante a gravidez e podem influenciar a avaliação e
o tratamento de pacientes grávidas traumatizadas. A atenção
também deve ser direcionada ao feto, segundo paciente dessa
dupla única, após a estabilização de seu ambiente. Um
cirurgião qualificado e um obstetra devem ser consultados
precocemente na avaliação de pacientes grávidas com trauma.
Se os serviços obstétricos não estiverem disponíveis, considere
a transferência precoce para um centro de trauma com
serviços obstétricos. concordo com a edição.
2. A parede abdominal, o miométrio uterino e o líquido amniótico atuam como
amortecedores para direcionar a lesão fetal causada por trauma contuso.
À medida que o útero gravídico aumenta de tamanho, outras vísceras
abdominais ficam relativamente protegidas de lesões penetrantes,
enquanto a probabilidade de lesão uterina aumenta.
3. Deve ser realizada reanimação com volume adequado para
corrigir e prevenir choque hipovolêmico materno e fetal. Avalie
e ressuscite a mãe primeiro e depois avalie o feto antes de
realizar uma avaliação secundária da mãe.
4. Deve-se pesquisar condições exclusivas da paciente grávida
lesionada, como trauma uterino contuso ou penetrante,
descolamento prematuro da placenta, embolia por líquido
amniótico, isoimunização e ruptura prematura de membranas.
5. Graus menores de hemorragia fetomaterna são capazes de
sensibilizar a mãe Rh negativo.
Todas as gestantes com trauma Rh negativo devem
n VOLTAR AO ÍNDICE
receber terapia com imunoglobulina Rh, a menos que a lesão
esteja longe do útero.
6. A presença de indicadores que sugiram violência entre parceiros
íntimos deve servir para iniciar uma investigação mais
aprofundada e proteger a vítima.
Recursos adicionais
Em relação ao íntimo
Violência por parceiro
Coligação Nacional Contra a Violência Doméstica, Caixa Postal
18749, Denver, CO 80218-0749; 303-839-1852
https://www.ted.com/talks/leslie_morgan_steiner
_por que_violência_doméstica_vítimas_não_sair
http://phpa.dhmh.maryland.gov/mch/Pages/IPV.aspx
http://www.cdc.gov/violenceprevention/intimate
violência do parceiro/
http://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/ipv
-nisvs-factsheet-v5-a.pdf</arul>
Bibliografia
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Clínicas sobre Gravidez Precoce.
Colégio Americano de Médicos de Emergência.
Política clínica: questões críticas na avaliação inicial e
manejo de pacientes que chegam ao pronto-socorro no início
da gravidez. Ann Emerg Med 2003;41:122–133.
2. Adler G, Duchinski T, Jasinska A, et al. Frações de fibrinogênio
no terceiro trimestre de gestação e no puerpério. Thromb
Res 2000;97:405–410.
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Recursos de gerenciamento clínico e prático.
Trauma no paciente obstétrico: uma ferramenta à beira do
leito. http://www.acep.org. Acessado em 16 de maio de 2016.
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www.acr.org/~/media/
9e2ed55531fc4b4fa53ef3b6d3b25df8.pdf.
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5. Berry MJ, McMurray RG, Katz VL. Respostas
pulmonares e ventilatórias à gravidez, imersão
e exercício. J Appl Physiol 1989;66(2):857–862.
6.Chames MC, Perlman MD. Trauma durante a gravidez:
resultados e aspectos clínicos
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240 CAPÍTULO 13 n Transferência para Cuidados Definitivos

13 TRANSFERÊNCIA PARA CUIDADOS DEFINITIVOS

A decisão de transferir um paciente para outro serviço para tratamento definitivo é

influenciada pelas lesões identificadas e suspeitas, pela progressão esperada dessas lesões
e pelas capacidades disponíveis para diagnosticá-las e tratá-las rapidamente, especialmente
as lesões potencialmente fatais.

n VOLTAR AO ÍNDICE
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CAPÍTULO 13 Esboço

Objetivos Protocolos de transferência

• Informações do Médico de Referência •

Introdução Informações para Pessoal Transferido
• Documentação •
Determinando a necessidade de transferência de pacientes Tratamento durante o Transporte
• Fatores de Transferência
• Oportunidade de Transferência Transferir dados

Tratamento antes da transferência Trabalho em equipe

Responsabilidades de transferência Resumo do capítulo

• Médico de referência •
Médico de recepção Bibliografia

Tipos de transporte

OBJETIVOS

Depois de ler este capítulo e compreender os componentes de comunicação com o médico, documentação e determinação do meio de

conhecimento do curso para provedores de ATLS, você será capaz de: transporte.

1. Identifique pacientes feridos que necessitam de transferência de um 3. Identifique os pacientes que necessitam de exames de imagem e/ou estabilização

hospital receptor local para uma instalação capaz de fornecer o nível necessário adicionais em tempo hábil antes da transferência.

de atendimento ao trauma.

4. Reconhecer a necessidade de prestar cuidados contínuos durante

2. Descrever as responsabilidades dos médicos que encaminham e recebem transferência para garantir que o paciente chegue ao hospital receptor nas

durante o processo de transferência oportuna para um nível de melhores condições possíveis.

atendimento superior, incluindo médicos-

nnVOLTAR
VOLTARAO
AOÍNDICE
ÍNDICE 241
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242 CAPÍTULO 13 n Transferência para Cuidados Definitivos

anormalidades hemodinâmicas podem ser menos óbvias.

O curso Advanced
projetado Trauma
para treinar médicos para seremLife Support®
proficientes em é Portanto, a diligência no reconhecimento da necessidade de uma transferência
avaliar, estabilizar e preparar pacientes traumatizados antecipada é fundamental.
para atendimento definitivo. O atendimento definitivo ao Para ajudar os médicos a determinar quais pacientes necessitam de cuidados
trauma, seja suporte e monitoramento em uma unidade de em instalações de nível superior, o Comitê de Trauma da ACS recomenda o
terapia intensiva (UTI), admissão em uma unidade não uso de certos índices fisiológicos, mecanismos e padrões de lesão e informações
monitorada ou intervenção cirúrgica, requer a presença e o históricas. Esses fatores também ajudam os médicos a decidir quais pacientes
envolvimento ativo de uma equipe de profissionais com estáveis podem se beneficiar da transferência. As diretrizes sugeridas para
habilidades e conhecimentos para gerenciar as lesões transferência inter-hospitalar quando as necessidades de um paciente excedem
sofridas pelo trauma. paciente traumatizado. Se o os recursos disponíveis estão descritas na TABELA 13-1. É importante notar que
atendimento definitivo não puder ser prestado em um estas directrizes são flexíveis e devem ter em conta as circunstâncias locais.
hospital local, transfira o paciente para o hospital apropriado
mais próximo que tenha os recursos e capacidades para
cuidar do paciente. Idealmente, esta instalação deveria ser
um centro de trauma verificado em um nível apropriado às necessidades do paciente.
Certas medidas clínicas do estado fisiológico são úteis para determinar a
A decisão de transferir um paciente para outra unidade depende das lesões necessidade de transferência para uma instituição que ofereça um nível mais
do paciente e dos recursos locais. As decisões sobre quais pacientes precisam elevado de cuidados. Pacientes que apresentam evidências de choque,
ser transferidos e quando e como a transferência ocorrerá são baseadas no deterioração fisiológica significativa ou deterioração progressiva do estado
julgamento médico. As evidências apoiam a visão de que o resultado do trauma neurológico requerem o mais alto nível de cuidado e provavelmente se
é melhorado se pacientes gravemente feridos forem tratados em centros de beneficiarão de uma transferência oportuna ( Figura 13-1).
trauma. Consulte os recursos do ACS COT para o atendimento ideal aos feridos
Paciente; Diretrizes para Desenvolvimento de Sistema de Trauma e Processos Pacientes estáveis com trauma abdominal fechado e lesões documentadas
e Padrões de Verificação do Centro de Trauma. de fígado ou baço podem ser candidatos ao tratamento não operatório, exigindo
a disponibilidade imediata de uma sala cirúrgica e uma equipe cirúrgica
qualificada. Um cirurgião geral ou de trauma deve supervisionar o manejo não
O principal princípio do manejo do trauma é não causar mais danos. Na operatório, independentemente da idade do paciente. Se a instalação não estiver
verdade, o nível de atendimento aos pacientes traumatizados deve melhorar preparada para intervenção cirúrgica urgente, estes pacientes devem ser
consistentemente a cada passo, desde o local do incidente até o local que transferidos para um centro de trauma.
oferece ao paciente o tratamento definitivo necessário e adequado.

Pacientes com lesões específicas, combinações de lesões (particularmente

aquelas que envolvem o cérebro) e/ou história indicando lesão por transferência

Determinando a necessidade de de alta energia podem estar em risco de morte e são candidatos à transferência
precoce para um centro de trauma. Pacientes idosos devem ser considerados
Transferência de Pacientes
para transferência devido a lesões menos graves (por exemplo, múltiplas
fraturas de costelas e pacientes em uso de anticoagulantes).
A grande maioria dos pacientes recebe atendimento total em um hospital local, e
a movimentação além desse ponto não é necessária. É essencial que os médicos
avaliem as suas próprias capacidades e limitações, bem como as da sua
instituição, para permitir a diferenciação precoce entre os pacientes que podem
ser tratados com segurança no hospital local e aqueles que necessitam de
transferência para cuidados definitivos.

Fatores de transferência

Os pacientes que necessitam de transferência imediata

podem ser identificados com base em medidas
fisiológicas, lesões específicas identificáveis e mecanismo de lesão.
Pacientes com traumatismo cranioencefálico grave
(pontuação ECG de 8 ou menos) e hipotensão são facilmente
reconhecidos e necessitam de transferência urgente. n FIGURA 13-1 As equipes de trauma avaliam rapidamente os pacientes para determinar a

Contudo, a necessidade de transferir pacientes com múltiplas lesões semde transferência para um nível de atendimento mais elevado.
necessidade

n VOLTAR AO ÍNDICE
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DETERMINANDO A NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES 243

tabela 13-1 diretrizes rápidas de triagem e transporte

PRIMÁRIO INTERVENÇÕES E ADJUNTOS A SEREM CONSIDERAR

ENQUETE ENCONTRANDO REALIZADO NA INSTALAÇÃO LOCAL TRANSFERIR?

Via aérea Comprometimento das vias aéreas Intubar, CO2 expirado, oxímetro de pulso, EKG, radiografia E

de tórax

Alto risco de perda de vias aéreas Monitorar EKG, oxímetro de pulso, ABG E

Respirando Pneumotórax hipertensivo Agulha, dedo, dreno torácico E

Hemotórax, pneumotórax aberto Radiografia de tórax, dreno torácico E

Hipóxia/hipoventilação Intubar E

Circulação Hipotensão Acesso IV/IO confiável, fluidos IV aquecidos, controle de E

hemorragia externa usando pressão, hemostáticos

tópicos ou torniquetes

Fratura pélvica Radiografia pélvica, ligante pélvico ou lençol E

Lesão vascular (sinais graves, como Acesso IV/IO confiável, fluidos IV aquecidos, controle de E

hematoma em expansão e hemorragia externa usando pressão, hemostáticos

sangramento ativo) tópicos ou torniquetes

Fratura exposta Reduzir, imobilizar e vestir E

Distensão abdominal/peritonite RÁPIDO E

Incapacidade ECG < 13 Intubar quando ECG < 9b E

Paciente intoxicado que não consegue Sedar, intubar E

ser avaliado

Evidência de paralisia Restringir o movimento da coluna; monitorar choque neurogênico E

Exposição Hipotermia grave Aquecimento externo E

SECUNDÁRIO INTERVENÇÕES E ADJUNTOS A SEREM CONSIDERAR

ENQUETE ENCONTRANDO REALIZADO NA INSTALAÇÃO LOCAL TRANSFERIR?

Cabeça e Fratura de crânio deprimida ou Tomografia computadorizada E

Crânio lesão penetrante

Maxilofacial Lesão ocular, fraturas expostas, Tomografia computadorizada E

laceração complexa, sangramento

nasofaríngeo contínuo

Observação: Avalie e tome a decisão de transferência dentro dos primeiros 15 a 30 minutos após a chegada do líder da equipe de trauma.
a. Execute apenas se isso afetar a decisão de transferência.
b. Pacientes com pontuações 9–13 na ECG podem necessitar de intubação, dependendo das circunstâncias clínicas e da discussão com o médico responsável. c. Realizar
apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis para os quais os resultados afetarão a decisão de transferência ou os cuidados prestados antes da transferência.

Contínuo

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244 CAPÍTULO 13 n Transferência para Cuidados Definitivos

tabela 13-1 diretrizes rápidas de triagem e transporte (continuação)

SECUNDÁRIO INTERVENÇÕES E ADJUNTOS PARA CONSIDERAR

ENQUETE ENCONTRANDO SER REALIZADO NA INSTALAÇÃO LOCAL TRANSFERIR?

Pescoço Hematoma, crepitação, sensibilidade Tomografia computadorizada E

ou deformidade na linha média

Peito Múltiplas fraturas de costelas, tórax instável, RXT, RÁPIDO , Tomografia computadorizada E

contusão pulmonar, mediastino alargado,

ar mediastinal

Abdômen Rebote, guarda RÁPIDO, DPLa, Tomografia computadorizada E

Períneo/ Laceração Proctosigmoidoscopia , espéculo E

Reto/Vagina exame

Neurológico Déficit Filme simples , Tomografia computadorizada , ressonância magnética E

Musculoesquelético Fraturas ou luxações complexas ou múltiplas Raio x de extremidade , raio x de coluna ou tomografia computadorizada E

ou lesões da coluna óssea

Outros fatores Idade, múltiplas comorbidades,

gravidez, queimadura

Observação: Avalie e tome a decisão de transferência dentro dos primeiros 15 a 30 minutos após a chegada do líder da equipe de trauma.
a. Execute apenas se isso afetar a decisão de transferência.
b. Pacientes com pontuações 9–13 na ECG podem necessitar de intubação, dependendo das circunstâncias clínicas e da discussão com o médico responsável. c. Realizar
apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis para os quais os resultados afetarão a decisão de transferência ou os cuidados prestados antes da transferência.

terapia de medicação) devido à sua reserva fisiológica limitada e a avaliação do paciente é obrigatória, mesmo quando não há sinais
potencial para doenças comórbidas. evidentes de lesão grave.
Pacientes obesos raramente necessitam de transferência
especificamente devido ao seu peso, exceto em casos extremos em
que a tomografia computadorizada não pode ser obtida devido ao Oportunidade de transferência
tamanho do paciente ou é necessário equipamento especial para
um procedimento operatório. A via aérea difícil, frequentemente O resultado do paciente está diretamente relacionado ao tempo
associada à obesidade, pode justificar a intubação precoce antes decorrido entre a lesão e o cuidado definitivo prestado adequadamente.
da transferência, quando há risco de deterioração do estado mental Em instituições sem cobertura interna do departamento de
ou respiratório durante o transporte. emergência (DE) em tempo integral, a oportunidade da transferência
O abuso de álcool e/ou outras drogas é comum a todas depende, em parte, da rapidez com que o médico de plantão
as formas de trauma e é particularmente importante de consegue chegar ao PS. Consequentemente, as equipes de trauma
identificar, porque estas substâncias podem alterar a devem desenvolver uma comunicação eficaz com o sistema pré-
percepção da dor e mascarar resultados físicos significativos. hospitalar para identificar os pacientes que necessitam da presença
Alterações na responsividade do paciente podem estar de um médico no pronto-socorro no momento da chegada ( Figura 13-2).
relacionadas ao álcool e/ou drogas, mas a lesão cerebral Além disso, o médico assistente deve estar empenhado em
nunca deve ser excluída como causa potencial de responder ao PS antes da chegada dos pacientes gravemente
alteração do estado mental, mesmo na presença de álcool ou drogas.
feridos.
Se o médico examinador não tiver certeza, a transferência para uma O momento da transferência inter-hospitalar varia de acordo
instalação de nível superior pode ser apropriada. com a distância de transferência, os níveis de habilidade
A morte de outro indivíduo envolvido no incidente traumático disponíveis do pessoal transferido, as circunstâncias da
sugere a possibilidade de lesões graves e ocultas nos sobreviventes. instituição local e as intervenções necessárias antes de transferir
Nestes casos, uma avaliação minuciosa e cuidadosa o paciente com segurança. Se houver recursos disponíveis e os necessários

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TRATAMENTO ANTES DA TRANSFERÊNCIA 245

para prestar cuidados definitivos. Freqüentemente, as tomografias

computadorizadas feitas antes da transferência para o atendimento
definitivo são repetidas na chegada ao centro de trauma, tornando
questionável a necessidade de uma tomografia computadorizada pré-
transferência. Múltiplos exames resultam em aumento da exposição à
radiação e custos hospitalares adicionais, bem como atraso na transferência para atendim

Tratamento antes da transferência

Os pacientes devem ser ressuscitados e devem ser feitas tentativas

para estabilizar suas condições tão completamente quanto possível
com base no seguinte procedimento sugerido:

n FIGURA 13-2 Deve ser desenvolvida uma comunicação eficaz com o sistema 1. Via aérea
pré-hospitalar para identificar pacientes que necessitam da presença de um
a. Insira um tubo respiratório ou endotraqueal, se necessário.
médico no pronto-socorro no momento da chegada.
Estabeleça um limiar baixo para intubar pacientes com
ECG alterada, mesmo acima de 8, quando houver
procedimentos possam ser realizados rapidamente, lesões preocupação com possível deterioração, e discuta
potencialmente fatais devem ser tratadas antes do transporte do essa decisão com o médico receptor.
paciente. Este tratamento pode exigir intervenção cirúrgica para
b. Fornece sucção.
garantir que o paciente esteja nas melhores condições possíveis
para transferência. A intervenção antes da transferência requer c. Coloque uma sonda gástrica em todos os pacientes
julgamento. intubados e em pacientes não intubados com evidência
Após reconhecer a necessidade da transferência, agilize os de distensão gástrica. Use o bom senso quando os
preparativos. Não realize procedimentos diagnósticos (por exemplo, pacientes estiverem agitados ou intoxicados, pois
lavagem peritoneal diagnóstica [DPL] ou tomografia computadorizada) esse procedimento pode induzir vômito, com
que não alterem o plano de tratamento. No entanto, os procedimentos risco de aspiração.
que tratam ou estabilizam uma condição com risco imediato de vida
2. Respiração
devem ser realizados rapidamente.
Apesar do princípio de que a transferência não deve ser adiada a. Determine a taxa e administre oxigênio suplementar.
para procedimentos diagnósticos, uma parcela significativa dos
pacientes traumatizados transferidos para centros regionais de b. Fornecer ventilação mecânica quando necessário.
trauma é submetida a tomografia computadorizada no hospital
c. Insira um dreno torácico, se necessário. Pacientes com
primário, levando assim a um aumento do tempo de internação
pneumotórax conhecido ou suspeito devem ter um
antes da transferência. Na verdade, a investigação demonstrou que
dreno torácico colocado quando estiverem sendo
grande parte do tempo de atraso entre a lesão e a transferência
transportados por transporte aéreo.
está relacionada com estudos de diagnóstico realizados apesar da falta de um cirurgião.
3. Circulação

a. Controle o sangramento externo, anotando o momento

Armadilha prevenção da colocação quando o torniquete for usado.

b. Estabelecer duas linhas intravenosas de grande calibre e

Atraso na transferência de um
paciente para atendimento definitivo
• Considere a transferência no início do
iniciar a infusão de solução cristaloide.
processo de avaliação. • Determine
c. Restaurar as perdas de volume sanguíneo usando líquido
rapidamente o
cristaloide e sangue para alcançar uma
necessidades do paciente e as
ressuscitação equilibrada (ver Capítulo 3: Choque)
capacidades do
instituição. e continue a substituição durante a transferência.

• Solicite apenas exames que identifiquem
lesões potencialmente fatais que
possam ser tratadas ou
estabilizadas
d. Insira um cateter permanente para monitorar o débito
urinário.
e. Monitore o ritmo e a frequência cardíaca do paciente.

antes da transferência. f. Transportar pacientes no final da gravidez, inclinado

para o lado esquerdo para melhorar o retorno venoso.

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