Informação

Caso de cardiologia II

JPS, 18 anos, masculino, pardo, estudante, natural e procedente de Feira de Santana.

QP: Dispnéia aos pequenos esforços há 30 dias.

HMA: Refere dispneia há dois anos aos grandes esforços que progrediu para os médios esforços e há 01 mês
aos pequenos esforços associado à tosse seca, principalmente à noite. Relata que apresentou 01 episódio de
hemoptise no período. Há 03 meses, vem observando edema em MMII vespertino e dor em abdômen
superior. Queixa-se ainda de palpitações frequentes, de início súbito, que melhoram ao repouso, sem síncope.

Relata episódios recorrentes de crises de artralgia em joelhos, tornozelos, cotovelos associado à amigdalite e
febre desde os 6 anos, quando foi diagnosticado com febre reumática. Refere que última crise ocorreu há
cerca de 40 dias. Nega tratamento no período.

IS: refere adinamia e anorexia.

AP: imunizações regulares. Refere ter desenvolvimento reduzido mantendo-se emagrecido durante toda a
adolescência. Nega outras patologias. Nega uso de medicações ou acompanhamento médico regular.

HV: Nega epidemiologia para Chagas e Esquistossomose. Refere que mora em local com casos frequentes de
Dengue e Chikungunya. Nega etilismo, tabagismo. Alimenta-se em pequenas quantidades, pois sente pouco
apetite.

AF: Pais e irmãos saudáveis. Tio materno falecido secundário à Cardiopatia Reumática.

HPS: diz gostar muito de jogar na internet, acorda tarde porque passa a noite conversando com amigos e
jogando, às vezes até esquece de comer. Gostaria de ser jogador de futebol, mas os problemas de saúde o
impossibilitaram de praticar esportes. Sempre foi bom aluno e desde a infância quando ia aos médicos
pensava em ser médico ou enfermeiro, quer cuidar de crianças.

Tem namorada mas também sai com outras meninas, faz uso de preservativos nas relações, por ter medo de
doenças.

Ex Fisico:

PEG, LOTE, emagrecido, dispneico, acianótico, fascies atípica, mucosas normocrômicas e úmidas, afebril,
anictérico.

PR:118 bpm, sem ritmo de base, em martelo D’água

PA: 100X 40 mmHg

T: 36,0 º C
FR: 30 irpm.

Pescoço: estase de jugulares 2 cm da base do pescoço.

Ap Resp: presença de tiragem intercostal. Expansibilidade e FTV mantidos. MV bem distribuído com crepitos
em bases pulmonares.

ACV: precórdio ativo, com impulsões sistólicas supraesternal e precordial. Ictus visível e palpável no 6o EIE na
LAA, difuso, impulsivo, 3 polpas digitais. À ausculta, bulhas arrítmicas. B1 Hipofonética em foco mitral. Presença
de sopro holossistólico, em platô, em foco mitral com irradiação para axila, grau IV/VI, e sopro diastólico em
foco mitral, em ruflar diastólico grau III/VI, sem reforço telediastólico. No foco aórtico acessório, presença de
sopro diastólico em decrescendo – aspirativo grau III/VI com irradiação para foco mitral.

Abdome: discreta hepatomegalia com dor a palpação profunda. Espaço de Traube livre.
Extremidades: edema MMII ++/IV até os tornozelos. Sem alterações na mobilidade articular e força muscular.
Sem sinais flogísticos.

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Objetivos de Ensino:
1. Diferenciar os diferentes sopros e relacionar com a fisiopatologia das lesões valvulares.
2.Identificar aspectos epidemiológicos e clínicos da febre reumática, principais causas de
valvulopatias (e seu quadro clínico)
1. Objetivo: trabalhar a Anamnese do adolescente, com ênfase na questão: Quando considerar o uso
excessivo da internet uma Adição?
2. Trabalhar (solicitar, com justificativa) os métodos diagnósticos em imagem para o caso, relacionando
com a anatomia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Artigo de Revisão Febre reumática: atualização dos critérios de Jones à luz da revisão da American Heart
Association – 2015 . https://www.scielo.br/pdf/rbr/v57n4/pt_0482-5004-rbr-57-04-0364.pdf

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Questão 1

Completo

Vale 1,00 ponto(s).

Realize a Suspeita Diagnóstica e liste os problemas deste paciente.

P1. Insuficiência Cardíaca Congestiva Valvar- Ativa, descoberta atual.

P2. Síndrome Respiratória Crônica

P3. Artropatia recente, há 40 dias.

P4. Diagnóstico prévio de Febre reumática- ativo em P3?, diagnóstico aos 6 anos de idade.

P5. Edema Agudo de MMII

P6. Morte familiar por cardiopatia reumática (Tio materno)

P7. Sedentarismo- Ativo

P8. Epidemiologia -Chikungunya e Dengue

P9. Adição à internet- Ativo

Suspeitas Diagnósticas e Formulação Diagnóstica:(ordenadas conforme probabilidade)

SD1 para P1 e P2. Secundária à Febre Reumática.

SD2 para P1 e P2. Secundária à Endocardite Infecciosa.

SD3 para P1. Secundária à LES

SD3 para P1 e P2. Doença congênita de Valvas descompensada

Formulação Diagnóstica em P1. Paciente apresenta quadro progressivo de dispneia crônica que evolui
associado a quadro de tosse seca, sinais clássicos de estase sanguínea(edema MMII de baixo acometimento,
dor em abd superior, estase de jugular, hepatomegalia discreta), associado, por fim a quadros de arritmia
que melhoram sob repouso. Por meio deste sinais caracteriza-se um quadro de insuficiência cardíaca que
configura sua mais provável fisiopatologia valvar, visto que ao exame físico apresenta sopros característicos
tanto da insuficiência aórtica, insuficiência mitral e estenose mitral. Todas esses sinais fisiopatológicos
reforçam ainda mais o esperado pelo descrito na anamnese, da qual era bem provável uma inicial
insuficiência cardíaca esquerda, como apresentado pelo quadro de hemoptise. Assim, restava entender qual
seria a etiologia para o desenvolvimento dessa insuficiência valvar. Dessa forma, conforme o próprio
paciente, há um histórico prévio na infância de febre reumática que não está sendo tratada e que pode ser
uma das principais possibilidades para desenvolvimento da lesão valvar. Outras possibilidades que também
precisam ser descartadas, apesar de não existir um quadro explicito pelo paciente, são as outras suspeitas
diagnósticas.

SD1 para P3 e P4. Febre Reumática ativa e recorrente

SD2 para P3. Secundário a Chikungunya

Formulação Diagnóstica: Considerando o quadro recente de poliartralgia que não se sabe da distribuição,
além de diversos outros fatores é importante avaliar se a causa foi pela febre reumática, outra possibilidade é
a Chikungunya que pode trazer o quadro de artralgia e febre por exemplo, principalmente considerando que
existe uma epidemiologia que contribui para infecção.

SD1 para P5. Secundário a Insuficiência Valvar

SD2 para P5. Insuficiência venosa secundária ao sedentarismo

Formulação Diagnóstica: É importante considerar a possibilidade do edema estar sendo evidenciado pelo
sedentarismo, visto que como o paciente fica todo o dia pode ser produzido um trombo que contribua para
produção de um edema. Entretanto considerando o quadro e a progressão cronológica é mais provável ser
pela causa da cardiomiopatia valvar que gera uma estase até MMII

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Questão 2

Completo

Vale 1,00 ponto(s).

Descreva ou justifique os seguintes achados neste paciente:

1- PR: 118 bpm, sem ritmo de base, em martelo D’água.

2- Estase de jugulares 2 cm da base do pescoço + discreta hepatomegalia com dor a palpação profunda
+ edema MMII ++/IV até os tornozelos.

3- Ap Resp: Tiragem intercostal, crepitos em bases pulmonares;

4- Ictus visível e palpável no 6o EIE na LAA, difuso, impulsivo.

5- Presença de sopro holossistólico, em platô, em foco mitral com irradiação para axila, grau IV/VI, e sopro
diastólico em foco mitral, em ruflar diastólico grau III/VI, sem reforço telediastólico

6- No foco aórtico acessório, presença de sopro diastólico em decrescendo – aspirativo grau III/VI com
irradiação para foco mitral.

1- No caso do paciente, a presença de uma insuficiência aórtica contribui para presença de uma arritmia
aliado a um processo que aumenta o número de batimentos por minutos. Além disso, o sinal de martelo
d'água reflete a fisiopatologia envolvida na insuficiência aórtica, visto que haverá uma diferença significativa
entre as pressões arteriais que simulam esse pulso que ascende e some com rapidez.

2-A estase de Jugular, edema de MMII e hepatomegalia com dor a palpação profunda são alguns sinais e
sintoma que ajudam a demonstrar o processo de regurgitação venoso e que no caso do paciente não se
encontra tão acentuado, pois iniciou-se com uma insuficiência em coração esquerdo que somente produz
essa estase sanguínea quando o coração direito já está sendo acometido.

3-Sob aumento da sensação de dispneia que vai sendo causado pelo processo de edema agudo de
pulmão(na ausculta audível como os crepitos, que foram produzidos por liquido em luz alveolar), reflexo da
hipertensão pulmonar, haverá um aumento da FR e também uso de musculatura acessória( na inspeção
como as tiragens intercostais)
4- O ictus cordis apresenta-se desviado em conformidade com a suspeita de uma dilatação e hipertrofia de
ventrículo esquerdo que torna o ponto de maior amplitude cardíaca na caixa torácica alguns centímetros
abaixo e mais musculoso que contribui para se tornar difuso, impulsivo e visível.

5- O primeiro sopro descrito é característico de uma insuficiência mitral, visto que ao longo da sístole
ventricular, o sangue que retorna pelo local de mal fechamento da valva mitral gera tais vibrações, ao longo
de toda sístole(platô), que se propagam até região de axilas. Já o segundo sopro se caracteriza de uma
estenose mitral, visto que durante a diástole ventricular haverá uma sístole atrial que gerará o som de ruflar,
ao mesmo tempo que existe alguns outros sinais de gravidade associado a estenose mitral como a
hipofonese de B1.

6- O sopro descrito é resultado de um defeito de fechamento da valva semilunar aórtica. É importante

relembrar que, na fase de ciclo cardíaco em diástole, a valva descrita deveria estar fechada para impedir um
retorno de sangue. Dessa forma, com seu funcionamento defeituoso ele apresentará de forma decrescente,
visto que o pulso vai diminuindo conforme o sangue volta. Além disso, as vibrações vão se projetando em
direção ao foco mitral

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Questão 3

Completo

Vale 1,00 ponto(s).

Cite os critérios clínicos e laboratoriais de Febre Reumática (Critérios de Jones)

Conforme os critérios de Jones é importante, primeiramente, avaliar em qual grupo de risco o paciente se
encontra, avaliando se na população dele há taxas de febre reumática maior que 2 a cada 10.000 pacientes
escolares.
A partir dessa inicial delimitação, deve-se identificar a presença de critérios maiores, como a cardite, artrite,
coreia, eritema marginado e nódulos subcutâneos, ou de critérios menores como monoartralgia, presença de
febre(maior ou igual a 38,5o C), presença de VHS maior que 30mm, PCR maior que 3,0 ou prolongamento do
intervalo PR(exceto em casos de cardite).

Com esta identificação clínica, diagnosticar FR para presença de 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores
(na consideração de um quadro agudo). Outra possibilidade dentro da clínica é 2 critérios maiores, 1 maior e
2 menores ou 3 menores, isso em um quadro de febre reumática recorrente.

Depois deste diagnóstico clínico inicial, é necessário confirmar por meio de alguns exames laboratoriais como
por meio da cultura de Streptococcus B-Hemolítico do grupo A em orofaringe(casos agudos), por aferição de
antígenos em teste rápido ou teste do ASLO. Sendo os últimos dois para um quadro mais cronificado.

No caso do paciente do caso, há presença de uma cardite(com sintomas clínicos) e uma poliartralgia com
outras causas a serem descartadas. Sendo assim possível realizar uma suspeita diagnóstica forte que
espera-se ser confirmada principalmente com os teste laboratoriais de fase cronificada.

Questão 4

Completo

Vale 1,00 ponto(s).

Qual seu plano diagnóstico em imagem para esse caso? Justifique suas escolhas e diga o que espera
encontrar.

No plano diagnótico em imagem deste paciente deve-se incluir:

Ecodopplercardiograma, visto que a partir dele poderá ser avaliado a estrutura, funções cardíacas,
identificações de causas estruturais da insuficiência cardíaca e aspectos da hemodinâmica de forma não
invasiva. Sendo que se espera no caso do paciente visualizar alterações valvares e identificar o caráter
transvalvar e extravalvar

Radiografia Simples de tórax em PA e Perfil, visto que a partir dele poderá ser visto alterações pulmonares e
cardíacas deste paciente, podendo assim ajudar a trazer um prognótico do paciente e também facilitar na
confirmaçao de diagnóstico. Sendo que neste paciente espera-se aumento de área cardíaca, crescimento
em ventrículo e atrio esquerdos, além do botão aortico proeminente, sinal de aorta que pode estar alongada.
Além disso pode-se observar uma dilatação de artéria pulmonar. Outra questão que pode ser observada já
na incidência de perfil, é a presença de derrames pleurais e uma compressão de esôfago pelo átrio esquerdo.
Além disso, espera-se que a congestão de hilos através de borramento de hillos e base pulmonar, asa de
borboleta e linhas B de kerley

Tomografia Computadorizada

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 Questão 5

Completo

Vale 1,00 ponto(s).

Quais os aspectos devem ser melhor avaliados na anamnese do adolescente e quando considerar o uso
excessivo da internet uma Adição?

Para abordar adequadamente os padrões de adição é importante categorizar qual a quantidade do uso, qual
o uso realizado e de que forma esse padrão de uso pode estar impactando na vida do indivíduo. Dentre
alguns do sintomas que podem estar sendo perguntados e indicarão sinais claros de adição psicológica são
os sinais de dependência como perda de controlo, sintoma de abstinência, forte dependência psicológica,
interferência na vida diária, e perda de interesse em outras atividades da vida diária. Além disso, a perda
diária de tempo diária produz danos psicológicos, sociais e funcionais, gerando perda de rendimento
académico, laboral ou bons hábitos de vida como prática de exercícios físicos e alimentação adequada.

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https://www.scielo.br/pdf/rbr/v57n4/pt_0482-5004-rbr-57-04-0364.pdf