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Aula 1

Sistema de Defesa
O sistema imunológico inato é a primeira linha de defesa contra patógenos
invasores (por exemplo, bactérias, vírus, fungos, parasitas) e consiste em
componentes mecânicos, bioquímicos e celulares.
Componentes mecânicos → pele/epiderme e muco;
Componentes bioquímicos → peptídeos e proteínas antimicrobianos (por
exemplo, defensinas), complemento, enzimas (por exemplo, lisozima,
hidrolases ácidas), interferões, pH ácido e radicais livres (por exemplo,
peróxido de hidrogênio, aniões superóxido);
Componentes celulares → neutrófilos, monócitos, macrófagos, células
natural killer (NK) e células natural killer-T (NKT)
A resposta imune inata existe antes da infeção, não é reforçada por infeções
repetidas e geralmente não é específica para o antígeno.
Este sistema de defesa existe em todos os organismos e apresenta elevada
importância, sendo constituído por:
1- Barreiras
2- Células Imunitárias Residentes (Há ativação destas células quando algum
agente invasivo ultrapassa as barreiras)
- Macrófagos residentes (que depois se transformam em monócitos)
3- Mastócitos (permitem a chamada de neutrófilos ao local)
4- Neutrófilos
- Libertação de células tóxicas
- Netose (só quando os neutrófilos já não conseguem agir de outra
forma- explodem e formam uma rede).
5- Monócitos

Introdução: Nós somos constituídos por um sistema adrenérgico que quando

reconhece uma ameaça ou luta ou foge
E quando não sabe que existe ameaça?
Deste modo são importantes as barreiras:
- Pele (impede a entrada de organismos agressivos)
- Barreira hemato-encefálica
- Epitélios de revestimento

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 - Cilios → efetuam a produção de muco (ou seja, antes dos agentes
invasores entrarem em contacto com as nossas células, ficam retidos no muco)
→ De seguida, atuam como se fossem um tapete rolante que
transportam microrganismo para a faringe (para serem deglutidos) ou
para o estômago → deste o ácido clorídrico do estômago acaba por ser
um complemento de defesa.
→ Precisamos de uma determinada consistência para transportar
o muco retido nas vias aéreas --> Tem que ter a fluidez certa, pois se for
demasiado fluido vai para as vias aéreas inferiores. Por vezes, temos que
recorrer a fluidificantes (o melhor fluidificante é a água).
→ Por outro lado, se o muco for muito espesso, o organismo vai
reconhecê-lo como corpo estranho;
→ Nota: Temos que ter atenção na administração de
fluidificantes que por vezes há bactérias que ficam retidas na via aéreas
e esses fluidificantes transportam essas bactérias para dentro do
organismo.
Resumindo: Uma pele ou mucosa intacta é a primeira barreira à infecção.
Quando esta barreira é rompida, uma resposta imune inata imediata, referida
como “inflamação”, é provocada e, em última análise, leva à destruição do
patógeno.
O processo de destruição do patógeno pode ser realizado:
➔ por componentes bioquímicos como a lisozima (que decompõe as
paredes celulares do peptidoglicano bacteriano)
➔ pela ativação do complemento.
E quando algum agente passa a barreira? O que é que acontece? Como é
que se desencadeia o processo inflamatório?
- Ativação de células (células imunitárias residentes)

- Macrófagos residentes

- Mastócitos- células de alarme pois têm a sua membrana celular

carregada de sensores, reconhecem toxinas, péptidos, frio, calor, etc
que podem provocar a desgranulação dos mastócitos;

O que é que estas células fazem aquando da presença de uma ameaça?

▪ Servem de mensageiros que causam vasodilatação que causa maior

aporte de sangue → de forma a garantir que a “via” está desimpedida
para a chegada ao local de ação;
▪ Alteração do fenótipo das células do endotélio (alteração das
características da membrana – ou seja, alteração da sua reorganização,
polaridade, da forma como as proteínas são colocadas - isto tudo faz

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 com que a célula retraia e forme fenestras por onde as células
circulantes passam)

Nota: Por ação de estímulos como por exemplo o oxigénio a célula deixa de
expressar umas proteínas e passa a expressar outras - altera o seu fenótipo

▪ Libertam Metaloproteínases que alteram a matriz da membrana-

enzimas que degradam proteínas da matriz celular (quase que
dissolvem a matriz celular criando um espaço para mover as células
cirando condições favoráveis ao ataque);
▪ Alteração da permeabilidade da membrana

Disto tudo resulta um edema (isto também está relacionado com as proteínas
de adesão (são proteínas ligadas aos vasos sanguíneos

Sinais Cardinais da Inflamação

▪ Rubor, calor – a zona fica avermelhada e mais quente devido a uma

vasodilatação que resulta na passagem de mais sangue na zona lesada-
Esta vasodilatação serve para promover as trocas de agentes celulares
que permitem combater o agente infecioso ou, se o caso apenas de
resumir a células mortas, atuam sob o tecido lesado diretamente no
sentido de promover a cicatrização;
▪ Tumor (edema) – este aumento de volume resulta do surgimento de
líquido no espaço extracelular. Isto porque o sangue que chega a essa
zona não se limita apenas ao compartimento plasmático. Há alteração
da permeabilidade verificando-se a passagem das células do
compartimento plasmático para o interstecial, algo que nos interessa
uma vez que a lesão está a ocorrer fora dos vasos, nos tecidos. A matriz
é preenchida com células que difere de tecido para tecido. Quando
pretendo uma reparação de um tecido tem de se promover uma
destruição transitória da matriz de forma a que as células inflamatórias
possam atingir o local que nos interessa, fazendo com que haja
remoção do agente infecioso e, numa segunda instância, a
reconstrução da matriz. O tumor é o rearranjo total do tecido em que
vou ter uma alteração da permeabilidade vascular, mas também da
organização estrutural do tecido de forma a que os meus neutrófilos,
macrófagos e, mais tarde, linfócitos, possam atingir o local sem se
depararem com barreiras físicas que impeçam a sua ação. No final, o
processo de reconstrução do tecido passa por uma multiplicação das
células que, posteriormente, justifica a reconstrução da matriz;

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 ▪ Dor – neste processo há libertação de mensageiros químicos que vão
servir para alterar a permeabilidade dos vasos, para que expressem
proteínas de ancoragem de forma a que os neutrófilos e os macrófagos
saibam onde está a ocorrer o problema. Estas proteínas de ancoragem
são expressas na membrana das células endoteliais que permitem
fixação e transferência, por diapedese, para o espaço intracelular. Para
além disso, estas substâncias que causam a dor permitem a
comunicação entre o sistema nociceptivo e imunitário, garantindo que
a reconstrução seja influenciada o mínimo possível;

Estes sinais são desencadeados

por uma agressão (como, por
exemplo, a rutura da pele devido a
um pico de uma rosa) e podem
resultar, em última instância, em
desenvolvimento de tecido
cicatricial que não desaparece,
que é um tecido não funcional –
verifica-se perda de funcionalidade

Nota: Este processo que permite a proliferação de novas células não acontece
só nos processos inflamatórios infeciosos

NEM TODO O PROCESSO INFLAMATORIO ESTÁ RELACIONADO COM UM

PROCESSO PATOLÓGICO

Quimiotoxia - há chamada de células ao local de ação - Que células?

Neutrófilos - São uma “tropa de ataque” - são células muito numerosas e

atacam tudo;

➔ Os neutrófilos são os granulócitos mais abundantes e geralmente são

as primeiras células a chegar ao local da lesão. Eles são especializados
em engolir e matar patógenos – um processo conhecido como
fagocitose

Atacam por libertação de substâncias tóxicas (espécies reativas de oxigénio,

hipoclorito, proteínas...) e também são responsáveis pela netose;

Netose → morte celular regulada por neutrófilos → ocorre através da

formação uma rede com proteínas e cromatina dos neutrófilos - a cromatina
faz uma rede à volta do organismo invasor e depois explode.

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 • Monócitos vão se transformar em macrófagos que libertam substâncias
para neutralizar o agente infecioso complementando a primeira vaga
feita pelos neutrófilos, mas a sua função principal é preparar o ambiente
para a construção

M1- atacar

M2- interiorizar o organismo antes de ele ser digerido (como comer sushi (cru))

Os macrófagos não podem demorar muito nesta ação se não os neutrófilos

começam a libertar substâncias nocivas.

O Macrófago começa a exercer a sua ação como se o agente infecioso tivesse

controlado, mas se não estiver controlado o que acontece? -- INFLAMAÇÃO

Concluindo: Durante a resposta inflamatória desencadeada pela infecção,

neutrófilos e monócitos entram nos tecidos a partir da circulação periférica.

➔ Este influxo celular é mediado pela ação de citocinas quimioatraentes

(quimiocinas) (por exemplo, interleucina 8, proteína quimiotática de
macrófagos 1 [MCP-1; CCL2] e proteína inflamatória de macrófagos 1α
[MIP-1α; CCL3]) liberado de células endoteliais ativadas e células
imunológicas (principalmente macrófagos teciduais) no local
inflamatório.
➔ A saída das células imunes dos vasos sanguíneos para o local
inflamatório é mediada por interações adesivas entre recetores de
superfície celular nas células imunes e ligantes
➔ Os macrófagos teciduais, bem como as células dendríticas, expressam
receptores de reconhecimento de padrões (PRRs) que incluem:
o receptores Toll-like (TLRs)
o receptores semelhantes a domínios de oligomerização de
ligação a nucleotídeos (NLRs)
o receptores scavenger
o receptores de manose
o ligação a lipopolissacarídeos (LPS). proteína, que reconhece os
principais componentes patogênicos conservados
evolutivamente, chamados de padrões moleculares associados a
patógenos (PAMPs).

Os PRRs reconhecem os PAMPs em vários componentes dos patógenos e

estimulam a liberação de citocinas pró-inflamatórias, quimiocinas e
interferons. Se a resposta imune inata for executada com sucesso, o patógeno
invasor é ingerido, degradado e eliminado, e a doença é prevenida ou tem
curta duração.

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NEM TODO O PROCESSO INFLAMATORIO ESTÁ RELACIONADO COM UM
PROCESSO PATOLÓGICO - Só chamamos células imunitárias quando a
inflamação é infeciosa, caso não seja infeciosa, os sinais libertados são
diferentes.

INFLAMAÇÃO pode ser:

▪ Fisiológica
- Por exemplo, dentro dos mecanismos de controlo da pressão arterial,
temos o sistema renina angiotensina, que atua por vasoconstrição.
- Ao contrário de outros mecanismos, se a angiotensina desaparecer, a
vasoconstrição não desparece logo porque há um processo
inflamatório associado fisiologicamente (além disso, as células que são
chamadas neste processo não são inflamatórias, mas sim fibroblastos)
▪ Patológica

Depois disto já reconhecemos o agente infecioso e passamos para a

Imunidade Adquirida

E se não houver memória do agente infecioso?

O processo é mais demorado - casos de primeiro contacto vai ser sempre mais
demorado.

“Tempos” do Processo Inflamatório

Não devemos falar em inflamação só - devemos falar em resolução e indução

que são os dois "tempos" do processo inflamatório

Inflamação - quando o macrófago apenas interioriza o agente infecioso, mas

não é capaz de o eliminar (o processo inflamatório entra em loop)

▪ Indução- conjunto de sinais destinados ao ataque - neutralização do

agente em causa
▪ Resolução - conjunto de processos relacionados com a neutralização
do processo de indução, ou seja vai repor a funcionalidade das células
que foram lesasas - para o processo ser bem resolvido a resolução tem
que chegar no momento certo.

Nota: O tecido que foi lesado tem que ser reconstruído

No processo inflamatório os níveis de corticosteroides estão mais em baixo.

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 Aula 2

Mastócitos na fisiopatologia da inflamação e modos de intervenção

farmacológica
As células que constituem a primeira linha de defesa contra o agente infecioso:
células residentes (mastócitos, células epiteliais e células endoteliais, que se
comportam como pseudo células imunitárias, reconhecendo o perigo e
libertando substâncias que fazem a resposta imunitária).

Dentro das células habilitadas para o papel de amplificação de sinal (libertação

de mensageiros químicos que podem realizar uma panóplia de efeitos) tem-
se os mastócitos como células de referência.

Mastócitos- presentes nas membranas

O que são mastócitos?

Granulócitos, ou seja, têm grânulos, que são libertados quando há

DESGRANULAÇÃO. Além disso, os mastócitos também libertam mediadores
quando são ativados – (esta é a primeira onda de mensageiros, mas existem mais
2 depois)

Resumindo: Os granulócitos possuem grânulos citoplasmáticos

característicos contendo substâncias que, além de matarem patógenos
invasores, aumentam a inflamação no local da infeção ou lesão.

Onde se localizam? No tecido mucoso e no tecido conjuntivo

Os mastócitos são todos iguais? Não porque estão em locais diferentes

Quais as diferenças dos mastócitos? Libertam enzimas proteolíticas

diferentes. Criam, portanto, várias subpopulações.
Com base no microambiente em que os mastócitos residem, são classificados
em dois fenótipos distintos, nomeadamente, tipo mucoso (M-MC) e tipo tecido
conjuntivo (CT-MC).

Os mastócitos M-MC e CT-MC são também conhecidos como mastócitos

positivos para a triptase e mastócitos positivos para a quimase/triptase,
respetivamente.

Outras características distintas destes subconjuntos de mastócitos são o facto

de os:

➔ grânulos de M-MC conterem menores quantidades de histamina e

utilizarem sulfato de condroitina como proteoglicano central

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 ➔ grânulos de CT-MC armazenam 10-15 vezes mais histamina e contêm
heparina como matriz de acondicionamento.

A implicação destas diferenças é importante nos fármacos que desgranulam

os mastócitos, porque vão atuar de forma diferente em cada das
subpopulações.
Resumindo:
Os mastócitos da mucosa libertam → triptase

Os mastócitos do conjuntivo libertam → quinase

Para além disso os mecanismos de libertação e regulação são diferentes

NOTA: os níveis destas enzimas proteoliticas podem ser indicadores de uma

doença e indicam que os mastócitos estão ativados.

As enzimas proteolíticas vão atuar sobre as células epiteliais e fibroblastos e

vão dar ordem para elas começarem a proliferar - forma de preparação para a
resolução

Os mastócitos são conhecidos principalmente pelas suas funções na alergia,

nas reações de hipersensibilidade, na vasodilatação associada à asma, na
broncoconstrição e no angioedema.

QUANDO SE DESENCADEIA UMA RESPOSTA INFLAMATÓRIA HÁ

INDUÇÃO ENTÃO COMEÇA-SE A PREPARAR A RESOLUÇÃO

Se houver uma resposta exagerada- o tecido começa a ser alterado, fibrose

Existem 3 vagas/ondas de MENSAGEIROS

1º ONDA- DESGRANULAÇÃO DOS MASTÓCITOS- consiste numa libertação

massiva de compostos que estão pré armazenados dentro da célula –
libertação quase imediata – e há
um conjunto de alterações que
podem fazer com que esta
sinalização seja sustentada.

A degranulação clássica dos

mastócitos é desencadeada
pela interação da IgE específica
do antigénio com os receptores
FcεRI localizados nos
mastócitos.

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Os mastócitos também podem segregar muitos mediadores inflamatórios e
imunomoduladores sem degranulação.

➔ Estes eventos são iniciados por uma série de outros estímulos, incluindo
IgA, IgG, adenosina, C3a, quimiocinas, citocinas, padrões moleculares
associados a agentes patogénicos (PAMPs) e ligandos de receptores do
tipo toll (TLR).

A resposta dos mastócitos a estes estímulos pode variar.

A ativação do TLR2 através de PAMPs derivados de bactérias Gram-positivas

pode resultar na libertação de IL-4 pelos mastócitos.

A ativação do TLR4 por agentes bacterianos Gram-negativos não resulta na

desgranulação dos mastócitos, mas provoca a libertação de citocinas pró-
inflamatórias, incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNFα), IL-1 e IL-6 (5).

Os mastócitos libertam uma miríade de outras substâncias vasoactivas e

inflamatórias, incluindo histamina, proteases (triptase, quimase e
carboxipeptidase A), prostaglandina D2, leucotrienos, heparina e várias
citocinas, incluindo IL-10.

2º ONDA- enzimas que sintetizam mensageiros que atuam na resposta

imunitária (ação não é imediata porque os mensageiros não estão já prontos
para atuar, devem ser formados primeiro)

A célula já tem mensageiros pré-formados, podemos libertar substratos que

permitem à enzima acabar de formar e libertar esses mensageiros --> Esta é a
segunda onda de mensageiros

3º ONDA- resulta da expressão/estimulação da transcrição e da tradução

libertando mais mensageiros

Estas 3 ondas originam uma cascata/onda de sinalização

O que é que pode causar esta sinalização?

➔ Reação alérgica - quando o nosso organismo entra em contacto com

substâncias (antigénio) aos quais está sensibilizado e considera
perigoso. O antigénio liga-se ao anticorpo e este complexo liga-se ao
mastócito.
➔ Complemento - Também existem fragmentos que ativam o
complemento podem ativar os mastócitos. Para além disso os recetores
IL destinam-se a reconhecer o "estranho"- reconhecem padrões (PRR)-
padron recognion receptores

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Os componentes do complemento aumentam a fagocitose de macrófagos e
neutrófilos, agindo como opsoninas (C3b) e quimioatraentes (C3a, C5a), que
recrutam células imunes da corrente sanguínea para o local da infecção.

A ativação do complemento eventualmente leva à lise do patógeno através da

geração de um complexo de ataque à membrana que cria buracos na
membrana do patógeno, matando-o.

Embora a cascata do complemento ajude a eliminar patógenos invasores do

hospedeiro, em alguns indivíduos com deficiência de inibidor do
complemento, o complemento pode lisar os glóbulos vermelhos do
hospedeiro e causar uma doença chamada hemoglobinúria paroxística
noturna (HPN). Esses pacientes podem ser tratados com um anticorpo
monoclonal (Mab) que se liga ao componente C5 do complemento
interrompendo a cascata lítica. No entanto, os pacientes que tomam um
inibidor C5 correm risco de infecções meningocócicas potencialmente fatais.

➔ TLRs (pattern recognition receptors)- Toll like receptors são parte

desta família de recetores): recetores que identificam coisas estranhas
ao corpo – padrões moleculares que detetam sequencias de
aminoácidos estranhas (ex: lipossacarideo das bactérias gram negativo
- LPS). Este processo faz parte da imunidade inata. Mecanismos de
defesa selecionados ao longo da evolução que garantem a defesa
contra organismos estranhos com aquelas sequências específicas…
existem muitos exemplos.
➔ Fatores não esperados (comida, atividade física e entorno (frio, calor,
fricção da roupa e contacto com metais…) e químicos como fármacos,
champô, maquilhagem etc). Estes casos acontecem na ausência de
estimulação. Por exemplo muitas vezes nos opiáceos há uma
destabilização dos grânulos e quem os toma tem muitas vezes rinite
alérgica.

Outra forma de ativar a cascata provocando a desgranulação dos mastócitos

➔ Atividade física
➔ Frio
➔ Reação alergia
➔ contacto com metais
➔ substâncias químicas (alguns fármacos)
➔ fricção da roupa
➔ ....

Mastócitos estão na linha da frente, mas podem causar uma resposta

exagerada. Podemos atuar farmacologicamente nos mastócitos inibindo a
desgranulação, mas o problema é que tem uma eficácia limitada e só é

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possível numa terapêutica não aguda, mas profilática. Não vale a pena inibir
numa crise, porque a desgranulação já aconteceu. Exemplo deste fármaco é o
cromoglicato de sódio, usado na profilaxia de patologias alérgicas em crises
regulares, ou em momentos de antecipação de crises. Por exemplo, tomar este
medicamento antes da primavera, pois as pessoas costumam ter mais alergias
sazonais nestas alturas, ou em pessoas com asma alérgica. Usa-se, portanto,
em pessoas na população de risco.
Há algum tratamento eficaz para tratar a desgranulação dos mastócitos?

Anti-histamínicos - pois a histamina é um dos principais mensageiros

libertados pelos mastócitos- mas só os anti-histamínicos sozinhos não é eficaz
porque para tratar a resposta resultante da desgranulação dos mastócitos, não
é possível bloquear todas as substâncias que são libertados. Ex: ao tomar
antihistaminicos, vamos bloquear apenas a histamina, mas não as outras
substâncias que são libertadas, logo não vai funcionar totalmente

Há uma doença na qual os mastócitos desgranulam por tudo e por nada. →

MASTOCITOSE

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 BACTÉRIAS
Às vezes as bactérias escapam à primeira onda de mensageiros e podem
inativar os macrófagos.
E se a bactéria escapa para a circulação?
Se a bactéria escapar da resposta inflamatória e chegar à circulação, um dos
órgãos alvo é o fígado.
O mensageiro pró-inflamatório vai causar a libertação (a partir do fígado) de
uma proteína PRR solúvel no fígado, que anda no sangue, a proteína c-
reativa. Este recetor quando encontra um corpo com uma sequência anormal,
agarra-se a ele, liga-se, e chama as células inflamatórias – opsonização. → É
uma forma de evitar a septicémia (infeção do sangue).
A proteína c-reativa alta nas análises significa que há inflamação. Só que não
serve apenas como indicador inflamatório.
As bactérias podem-se fingir de mortas na primeira onda, então as células
julgam que elas já podem ser fagocitadas (rodeadas por vesicula que é
acidificada e lança enzimas proteolitcas que fragmentam proteínas que
servem para a identificação do agente infecioso) e apresentadas aos linfócitos
como apresentador de antigénio, os macrófagos podem comê-las e elas
infetam-nos (bactéria fica enquistado e comanda no metabolismo do
macrófago, de modo a proliferar melhor) – caso em que o sistema imune falha.

VÍRUS

➔ Não vivem fora da célula.

➔ É necessário reconhecê-los, por recetores que estão na membrana, mas
não de forma tao seletiva como acontece nas bactérias. Os vírus
escondem-se mais facilmente.
➔ Vírus podem usar proteínas que não funcionam bem como recetores de
reconhecimento (ao contrário dos PRR). A célula, portanto, vai
transportar os vírus para dentro da célula (tipo cavalo de troia). O vírus
pode depois infetar a célula.
➔ O vírus entra na vesicula, é lisado, mas depois consegue-se replicar
melhor em vez de morrer – porque liberta-se do involucro.
➔ Quando o vírus está no endossoma, vai-se ativar cascatas que ativam
interleucinas (interferões) que vão avisar células vizinhas e alterar as
suas características para não deixarem entrar o agente infecioso –
controlo da propagação da infeção.
➔ Sistema imunitário a funcionar em condições consegue bloquear ação
da maioria dos vírus. Mas no caso de os vírus atuarem em recetores
específicos que afetem metabolismos (ex: CD4 (não se transfere a info

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 da imunidade inata), transferrina etc…). Portanto as pessoas morrem
por sepsis por exemplo porque o antigénio não foi apresentado, já que
o vírus atua e bloqueia a resposta entre a imunidade inata e a adquirida.
Portanto temos de bloquear a replicação do vírus, para diminuir a
probabilidade de ele inibir as nossas respostas imunitárias.

COVID
➔ COVID: Atua na ECA2- TLR (recetor de internalização) e o vírus entra na
célula e deixa de estar na superfície.

o A ECA2 faz parte do sistema renina angiotensina. Angiotensina I

convertida na angiotensina II e aumenta a subida arterial
o A angiotensina II faz angiotensina 1-7 que é vasodilatadora.
➔ Covid tem proteína spike que atua na ECA2 e internaliza na célula.
o A conversão de ECA 1 na 2 é no pulmão (no pulmão, atua na
pequena circulação) e, portanto, o vírus instala-se aí e diminui
ECA2
➔ Inflamação estéril, causa imunossupressão no caso de não haver
ECA2. – Insuficiência respiratória aguda.
➔ Vacinas limitadas em eficácia porque há imunossupressão e, portanto,
os linfócitos são menos chamados e há menos libertação de substâncias
para resolver a infeção.
➔ Pode haver endocardites no COVID porque há produção de
substâncias inflamatórias, mas que depois não são lançadas.
➔ Se o problema é excesso de angiotensina II no caso do COVID,
devíamos impedir o efeito vasoconstritor e de hipertensão, devíamos
usar os SARTANs
➔ Medicamentos que parem a replicação DNA (remdesevir) e que param
o uncoating (hidrocloroquina) não funcionam na prática e só funcionam
em ensaios in vitro porque na prática, o vírus no corpo atua na ECA2, e
baixa a resposta imunológica logo.
➔ Esta informação também é verdadeira para casos do SARS-COV-1
Em qualquer infeção de vírus, devemo-nos focar no recetor onde ele se liga, e
não no vírus em si porque ao se ligar ao recetor, vai diminuir logo a nossa
capacidade de lutar contra o vírus

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 Aula 3 – Parte Prof. Jorge

Vírus continuação da aula anterior

➔ Existe uma proteína que funciona de recetor para o vírus.
➔ O vírus liga-se e forma vesiculas de internalização e ativa os mecanismos
de destruição e identificação de antigénios.
➔ Se a proteína alvo sair de lá pode resultar num problema de contra
regulação. Por exemplo vou produzir muita angiotensina2, mas o meu
mecanismo vai contra regular para consumir uma parte local e não ir
toda a angiotensina para a circulação.

NOTA: Temos formas de impedir a replicação quando sabemos que o vírus

entra na célula. Ativamos uma via.

Quando olhamos para os vírus temos de olhar para os seus recetores

(tabela de vírus e os seus recetores). As proteínas recetoras não são
especializadas para os vírus, desempenham todas a sua função.

• Ex: ECA2 → recetor do vírus SarsCov-2, mas tem uma função

importante → converte a angiotensina 1 em 2.
ECA2 – mecanismo de regulação – converte a angiotensina II em 1-7 e
internaliza o recetor AT1, onde a angiotensina II atua.
Se não há este recetor, a angiotensina II não atua.
Com inflamação ela solta-se (ECA solúvel) e vai atrás da angiotensina II
para a destruir.
MERS
O que é isto?
➔ Doença causada por um vírus respiratório.
➔ Middle eastern respiratory syndrome
ME- médio oriente. (Vírus causado por camelos do médio oriente)
Qual é o Recetor deste vírus?
DPP4 ou DPPIV → dipeptidilpeptidase-4 → proteína que complexa e que se
associa com a adenosina desaminase.
Papel deste recetor?
- É uma proteína de ancoragem permite que adenosina desaminase fique na
membrana.

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O que acontece quando o virus transporta este recetor para dentro da
célula?
- Deixo de ter adenosina desaminase na membrana e já não vai metabolizar a
adenosina a inosina → logo vai aumentar a adenosina.
Qual a consequência?
-hipoxia
-lesão pulmonar aguda
-processo inflamatório nos pulmões

Aminofilina
- Broncodilatador que permite a sua ação anti-inflamatória que impede a
libertação de substâncias vasoconstritoras;
- Transforma-se em teofilina que é quem tem a ação broncodilatadora.
Teofilina o que é?
- Antagonista dos recetores A2A/A2b/A1/... (recetores de adenosina)
- Contraria os efeitos da adenosina em excesso
- Podemos usar a teofilina para atuar na situação do MERS
Como alternativa de fármaco temos Pentoxifilina que foi aprovado para
problemas vasculares, mas faz sentido utilizá-lo para combater o excesso de
adenosina.
NÃO PODEMOS USAR O MESMO RACIONAL DA INFEÇÃO VÍRICA COM A
INFEÇÃO BACTERIANA
Outro exemplo- Vírus de papiloma humano
• No papiloma vírus, ele liga-se a um recetor de proteoglicano que está
envolvida na neurogénese, mas não sabemos se a proteína chega aos locais
onde o vírus atua
• No entanto, há ligação do vírus e do cancro do colo do útero, porque o
vírus no citoplasma faz proteínas que induz alteração metabólica, proliferação
e adquire características cancerígenas
• Carcinogéneos atuam porque se ligam a um recetor (para alil-carbonos)
e o recetor vai para o núcleo e faz com que célula reaja ao stress.

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 Como respondem as células quando os PRR são ativados?
PRR- recetores de reconhecimento e as células respondem quando os PRR são
ativados.
O processo é uma espécie de cascata.
1- O recetor quando é ativado internaliza
2- Forma um endossoma
3- Ativa um conjunto de proteínas/cascatas e vias que têm como objetivo
alterar
- 3 vias importantes que induzem a transcrição:
- 1 via - NFKB (nucler factor do tipo KB) - proteína (proteínas
inflamatórias) que se ligam ao DNA depois de fosforiladas e induz um conjunto
de genes (primeiro é trímero e depois forma dímero)

Mais detalhadamente formam um trímero que quando há sinal fosforila uma

das proteínas e liberta o dímero que se liga ao DNA. a outra proteína que
estava ligada ao trimero vai para a "reciclagem". • Trímero faz com que a
célula esteja quieta (IKK inativa)

Os monócitos são ativados na circulação por uma molécula que está no local
da "crise" e que foi libertada - chamada de citocinas --> a célula muda o seu
processo de transcrição alterando-se para macrófagos.
Dependendo das citocinas libertadas (porque podem variar se a crise é mais
grave ou não), a resposta das células é diferente, a alteração do fenótipo das
células é diferente. Fenótipo vai para M1 ou M2 dependendo do estado.

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• Fenótipo tipo 1 – mais agressivo, macrófagos que libertam substâncias
reativas e nocivas para o espaço extracelular
• Fenótipo tipo 2 – processos de internalização, captação e
recuperação/suporte – fenótipo tolerante
Estes monócitos também estão associados à via NFKB.
- 2 via AP-1 (não explicou nesta aula)
-3 via do interferão - (interferões- pequenos péptidos)
- O interferão liga-se a várias sequências que vai traduzir na
ligação ao DNA e inibem a transcrição e tradução.
- Quando temos sequências de DNA no citoplasma é o
melhor momento de libertar interferões → melhor momento de inibir a célula
de se replicar- "dificultar a vida ao vírus"
- mais, também vão às células vizinhas para impedir que o
vírus se ligam a outras células
- mais, chamar células da imunidade adquirida
- os interferões fazem isto tudo. mas podem perturbar o
equilíbrio da inflamação por isso não são administrados como anti-
inflamatórios.
- há interferões podem ser administrados usados nas
hepatites, no cancro para impedir a célula tumoral se replicar.

➔ Desequilíbrio com
interferões pode exacerbar
reações inflamatórias pois
não tem ajuda adequada
dos linfócitos por não haver
proliferação suficiente
(apenas macrófagos e
neutrófilos a matar tudo e
todos)

18
 Aula 3 – Parte Prof. Llimos

Evidence- based practice

“A evidência não é evidente e o que é evidente não é evidência” by Llimos

Meta análise → apenas 1 ensaio clínico não é evidência – devemos ter uma
compilação de ensaios e artigos de revisão

• Estudos não controlados (randomized controlled) – não sabemos se o

paciente melhorou pelo medicamento ou por fatores externos (ex: paciente
com pressão alta – não sabemos se pressão baixa por causa do fármaco ou
porque o paciente se acalmou)

• Estudos controlados – Os fatores externos são eliminados (por exemplo, ter

um grupo controlo). No entanto, temos de ter a certeza de que ambos os
pacientes têm a mesma patologia, na mesma magnitude no início (ex: pressão
arterial igual no início)

• Estudo aleatório – faz com que a probabilidade de pacientes nos diferentes

grupos serem mais homogéneos aumente (mas aleatoriedade pura não é
permitida pelas organizações de saúde)

• Para a aleatoriedade ser ótima, não devemos ter conhecimento a priori de

como os grupos vão ser no final. No entanto, assim a homogeneidade não é
sempre possível (por exemplo, separar em dois grupos aleatoriamente, mas
um grupo ter mais mulheres que o outro).

• Validade interna: ter um grupo específico (excluir por exemplo gravidas,

idosos etc…), assim os resultados têm mais probabilidade de ser devido a
variável independente. Fácil de controlar. Por exemplo excluir grávidas,
idosos, e obtenho um grupo com bastante variabilidade interna mas a
variabilidade externa é fraca pois nunca vou saber se posso usar o
medicamento em grávidas ou idosos. Ou seja, selecionar só um determinado
grupo exclui-se a variabilidade externa.

• Validade externa: se os resultados podem ser generalizados (ex; idosos

tomarem a medicação)

• Confounders:

Exemplo: “Morrem mais as pessoas que têm cabelos brancos” – Não

podemos dizer às pessoas para pintarem o cabelo porque é uma causa de
morte - há um confounder que influencia – a idade - ou seja fazemos uma
associação em que pessoas morrerem está relacionado com a idade e não

19
com o cabelo branco. Mas se não soubéssemos que a idade era um fator
importante íamos sempre achar que era o cabelo branco.

Como eliminar esta dúvida? Eliminar os confouder?

Não existem ensaios sem counfounder (viés desconhecidos) - portanto temos

que misturar vários ensaios para compensar os counfounder que cada um
tem (compensating bias). Um só ensaio clínico não produz evidencia, vários
sim.

• Esta pirâmide tem duas brechas, a base da pirâmide – opinião de

especialistas – não vale de nada, é lixo.

• Estudos não filtrados podem ser bons, mas não explicam a natureza de um
evento – meio da pirâmide;

• Os que estão acima na pirâmide – a cima da segunda brecha - (estudos

filtrados) podem explicar evidencia

Systematic review:

• TODA a informação empírica compilada que se ajusta ao critério de

elegibilidade pré-estabelecido para responder à questão de investigação;

• Uma revisão sistemática não é um estudo de revisão, mas sim um estudo

original que usa métodos sistemáticos que tentam minimizar os viés;

Quais os passos de uma revisão sistemática?

Só é uma se cada um dos passos é feito sistematicamente – não importa quais

são, mas se não são feitos desta forma não é uma revisão sistemática;

20
1. Definir a questão de investigação (como definimos? Sistematicamente –
há vários acórdãos – população, intervenção, comparador, outcome,
design do estudo e espaço de tempo – acrónimo PICOTS);
a. Exemplo: Pacientes de diabetes tipo dois (P), pesquisa se os
inibidores GLP-1 (I) em comparação com sulfonilureias ©
melhoram mais a diabetes (O).

2. Pesquisa por estudos – recuperar a literatura – pesquisar

sistematicamente – como aprendemos em fármaco no ano passado com
as tabelas – esta pesquisa tem de ser de alta sensibilidade- pesquisar
tudo nem que venha lixo – queremos TODA a evidência;

3. Selecionar os estudos – peneirar o lixo – de forma sistemática – faz-se

manualmente
a. Primeiro pegamos nos títulos e resumos dos artigos e no
screaning eliminamos as coisas que não têm nada a ver com o
nosso objetivo;
b. De seguida fazemos outra eliminação (full text eligibility) com
critérios específicos de exclusão, no final temos os estudos que
vamos analisar;

4. Data extraction – Pegamos na informação dos estudos

(sistematicamente) procuramos literalmente a mesma informação em
todos os artigos e fazemos uma tabela, nos artigos que não têm a
informação que nós procuramos fica em branco, no que têm fica a outra
cor – o objetivo é extrair exatamente as mesmas variáveis

5. Data synthesis – sintetizar

a. Temos de classificar o material em baixo risco de bias, risco
pouco claro e alto risco – avaliar a qualidade - Poucos estudos são
de boa qualidade (baixo risco) porque é bastante difícil que um
farmacêutico não intervenha no estudo – por exemplo ensinar a
tomar o medicamento (mesmo que seja placebo);
b. Depois de avaliar a qualidade temos que sintetizar – criar uma
conclusão – hoje em dia temos respostas quantitativas e
qualitativas – As quantitativas são preferíveis porque vamos
responder à investigação com um número
- Meta análise (técnica estatística que se faz com vários estudos,
ou várias experiencias)

21
 -Mas não devemos usar o p-value - não viável porque o seu valor
varia com o número de ensaio → devemos usar o Cohens’s (avalia
a diferença entre duas médias)
- Também temos que avaliar o risco relativo – coeficiente de risco
do grupo exposto e do grupo não exposto – se valor é 1 o risco é
igual, maior que um no numerador o risco é maior e se for menor
que um, o risco é menor;
- Depois faz-se um diagrama de bosque – tem intervalo de
confiança e as médias;
- Se o intervalo de confiança inclui o null, não há evidencia;
- Null depende se é risco relativo (1) ou diferença de medias (0);
- O Diamante da tabela é uma medida central e o comprimento
do diamante é o intervalo de confiança;

6. Interpretação dos resultados

Como avaliar revisões sistemáticas?

• Avaliar qualidade do método (como é feita) e como é reportada essa revisão

sistemática (resultado) – se a revisão for mal feita, os resultados vão ser maus
também;

• Qualidade pode ser alta, moderada, baixa ou criticamente baixa;

22
 Aula 4 – Parte Prof. Llimos

Evidence- based practice continuação

Revisão da outra aula:
➔ Algumas revisões sistemáticas são lixo, mas não é muito fácil de
diferenciar quais são de qualidade
➔ Não é fácil interpretar os dados de artigos porque a sua interpretação é
muito complexa
➔ A revisão sistemática não é o que leva a tomar decisões se de tomar x
medicamento.
➔ Devemos converter as metanálises num documento simples para ajudar
os clínicos (quem trabalha com doentes, mas não faz trabalho
laboratorial) a seguir guidelines para o tratamento de um doente.

Objetivo: converter todas as meta-análises num documento clínico mais

simples → este documento permite saber se posso administrar x
medicamento a x doente.

Practice guideline → trabalho persistente, durações ou princípios que nos

vão ajudar no facultativo;

Guideline → O que É? → conjunto de recomendações que têm que ser

aplicáveis e muito claras.

Guidelines são padronizados, para todos atuarem mais ou menos igual

quando o doente também é mais ou menos igual a todos os outros (ou seja é
geral e não é um tratamento especializado para o doente)

Guidelines são um conjunto de recomendações e deve ser aplicável, portanto

essas recomendações devem ser aplicáveis ao mundo real.

No entanto os guidelines não são obrigatórios, podem sempre ser ignorados

pelo clínico;

Recomendação → é um pedaço de informação que nos diz o que fazer. As

recomendações não têm a mesma força

NICE → melhor instituto para avaliação de tecnologias de saúde. NICE tem um

guia de como se faz uma guideline.

As recomendações do guideline são específicas. O guideline tem que explicar

com fundamentos e meta-análises cada recomendação. → Objetivo é chegar
a um fluxograma com várias fases.

23
O guideline é uma tabela, mas também mostra o porquê de a decisão ser feita
daquela forma, e deve ser fundamentado por meta-análise

Nível de evidência vs força de recomendação

(sai muito esta pergunta para distinguir a diferença)

Atenção! Um grau de recomendação não é um nível de evidência, pois tem

haver com o processo de tratamento e não com a meta análise do estudo

NÍVEL DE EVIDÊNCIA → refere-se ao estudo/ à meta-análise que se baseia a

recomendação, é a evidencia que se baseia a recomendação que se coloca no
guideline

Estes níveis de evidência são muito heterogéneos entre associações.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO → não é um nível de evidência

Como começa o processo de fabricação de um guideline?

1- Criamos um PICO – escolhemos um tema de investigação;

2- Fazemos a revisão sistemática
3- Depois nivelamos ao nível de evidência,
4- Uns peritos escolhem as informações da literatura e das meta-análise e
fazem as recomendações- que peritos? - Os que estão na parte de cima
da pirâmide e que não tomam decisões isoladas, baseiam-se na
literatura que está no topo da pirâmide.

Gold standards: até onde devemos chegar

GRADE OF RECOMMENDATIONS → dá evidência à recomendação →

distingue dois tipos de recomendação, a forte e a fraca

Forte → absolutamente seguro de que os efeitos dessa recomendação

positivos superam os efeitos negativos

Fraca → quando não temos a certeza os peritos pensa que é melhor este
medicamento como primeira escolha, mas não tem a certeza - já é subjetivo.

Na recomendação forte, a recomendação deve ter mais pontos positivos do

que negativos (em grande magnitude). Na fraca, não se tem a certeza se há
mais pontos positivos que negativos. São análises subjetivas

24
Como se faz grade?

→ Avaliar as evidências da literatura (dou pontos e tiro pontos)

→ Ponto de partida- dar pontos positivos ao tipo de estudo - DESIGN de

estudo. → A partir daí tiro pontos por erros

➔ Gradua-se o guideline para cada outcome, não no geral, pois cada

guideline pode ter 20 ou mais outcomes
➔ Há outcomes mais críticos que outros (ex: uma morte é muito crítico)

QUALIDADE DA EVIDÊNCIA

ALTA - 4 pontos

MODERADA - 3 pontos

BAIXO - 2 pontos

MUITO BAIXO - 1 pontos

Como avaliamos um guideline?

➔ Há um guide de avaliação de guidelines

➔ avalia-se em 6 domínios (não decorar cada domínio) - rating escala -
temos uma escala de 1 (discordo fortemente) a 7 (concordo
fortemente);

Dominio 1 - avaliamos o objetivo geral

NOTA: O que o Agree diz é - no máximo de pontos que poderia ter quantos é
que teve em %

Como vamos procurar guidelines? (É isto que vamos dar no laboratório)

Relembrar que TODAS AS AVALIAÇÕES TÊM QUE SER BASEADAS NOS

GUIDELINES

A maior parte está publicado como um artigo científico pois a maioria está
provocado em revistas

Como localizar guidelines? - temos um MeSH :

MeSH:

➔ guideline [TI]
➔ guidele as topic [MH]
➔ Practice guideline [PT]

25
Guideline ADHERENCE - Não utilizar porque não é um guideline - é um estudo
que avalia se estou ou não a obedecer a um guideline.

Como buscar num site de google caso não esteja numa revista mas sim em
sites de uma sociedade determinada:

➔ escrever: glp.1 guideline site diabetes org

GIN: GUIDELINES INTERNATIONAL NETWORK - tinha como objetivo de

compilar todos os guidelines do mundo - não muito bem-sucedido pois é
difícil porque existem milhões

Cada país tem o seu guideline- vantagens e desvantagens?

Exemplo → Em doenças metabólicas e colestrol, a dieta entre países é

diferente então é melhor haver guidelines diferentes para adaptar às
diferentes dietas – a dieta nos estados unidos é diferente da dieta de itália. Já
em doenças como artrite reumatoide, não faz sentido ter guidelines diferentes
porque atua da mesma forma independente do estilo de vida;

Exemplo 2 → diferenças de riquezas entre países, há medicamentos que um

país não consegue financiar;

NOTA: A evidência que vem diretamente das meta-análises não é facil de usar
na prática clínica

Aula 4 – Parte Prof. Jorge

VIA NFKB
Notas:
➔ Adenosina é imunossupressora, mas não anti-inflamatória (causa
resposta inflamatória, mas as células chamadas não são imunitárias -
fibroblastos por exemplo)
➔ A inflamação nem sempre está associada a resposta imunitária - dá
origem a vários tipos de inflamação
➔ Vacinas aumentam o número de anticorpos neutralizadores, o que baixa
a probabilidade do patogénio causar doença, pois já não interage tanto
com o recetor

26
VIA NFKB - sistema de sequência de proteínas dentro da célula que precisam
de um sinal externo para serem ativadas (quando entramos em contacto com
moléculas estranhas - padrões de perigo), a célula transfere a sinalização de
perigo para dentro da célula e diz para se defender. Depois a célula altera o
padrão de transcrição para fazer proteínas necessárias para a célula se
defender do perigo

➔ Mensageiros libertados pela inflamação podem ativar nestes

receptores e ativar vias de combate a infecção
➔ Sinalização faz com que recetor seja internalizado e a cascata seja
ativada
➔ Molécula de perigo e recetor faz endossoma (vesícula)
➔ Filamentos de tubulina e actina são construídos com base no cálcio
disponível
➔ No retículo sarcoplasmático existem sistemas que libertam e
sequestram cálcio

Acontece como um carril de ferro (estímulo - vesícula - libertação cálcio -

tubulina forma-se - forma-se o “carril”. Quando a vesícula e a proteína motora
passam, o cálcio é sequestrado novamente e o “carril” desfaz-se, pois já não
vai haver mais tubulina) - Processo acontece muito rapidamente (2 segundos)

IKK é fosforilada e fosforila por sua vez a IkBa e o dímero vai para o núcleo,
altera transcrição e faz-se genes inflamatórios

Pode dar início à chamada de neutrófilos, inibição da sua apoptose para serem
mais eficientes e resilientes, polarização e transformação de monocitos em
macrofagos (imuno agressivos - ROS) , formação de células dendríticas,
promover maturação de linfócitos para ter a segunda vaga de células
preparadas para atuar seletivamente no agente infeccioso (para não destruir
tudo)

Inibe-se esta via com glucocorticoides (corticosteróides), pois há outra via

onde tem o glucocorticoid response element, que é uma sequência dentro da
zona controlada pelo NF-Kb.

• Corticosteróides usados como imunomoduladores →são sintetizados

no córtex da supra-renal (zona fasciculada)
• Inflamação sistema de defesa com dois componentes: a indução (causa
o fim do agente infeccioso) e a resolução (redução do ataque para não
haver demasiados danos na célula ou autoimunidade) - forma
endógena de acalmar a inflamação
• Edogenamente os corticoesteróides são sintetizados a partir do
colesterol

27
• Cortisol e aldosterona são muito parecidas molecularmente, tem efeitos
metabólicos e homeostáticos : aldosterona interfere na água e sais, na
manutenção dos volumes corporais, mas o cortisol interfere mais no
metabolismo (redistribuição de energia depois de células estarem
exaustas) - mais lipólise e mais osteoclastos (aumenta a mobilização
para alimentar as células)
• Pessoas cronicamente em corticosteroides perdem massa muscular,
mais gordura no abdómen e ombros, osteoporose (deslocamento
cálcio). A pele fica mais fina
• O cortisol é transportado pela CGB (cortisol binding globulin) ou
transcortina ou serpina A6 e albumina
• Algumas doenças ocorrem pela síntese deficiente da CGB, então o
cortisol atua mais rápido
• Recetor do cortisol não está dentro da célula porque estas moléculas
não conseguem passar por difusão na membrana
• Na membrana existe uma proteína em que o cortisol e outras hormonas
se liguem e há uma transferência do sinal para dentro da célula - Muito
pouco tempo na membrana (quase não identificados lá)
• Locais regulados pela NF-Kb é onde estes sinais se ligam
• Péssimo se é usado indiscriminadamente pois causa imunossupressão
• antibiótico e corticosteróide é um BIG NO NO - usava-se antigamente,
mas funcionam milagrosamente (sintomas desaparecem, mas a infeção
continua porque estamos imunossuprimidos)
• Muitas formas farmacêuticas com corticosteróides tópicos - devemos
excluir casos em que haja um agente infeccioso (usar em casos de
eczema etc)
• Como mineralocorticoide e glicocorticóides são parecidos, o receptor
pode confundi-los - Fisiologicamente, uma enzima transforma o cortisol
em cortisona (não ativo), ou seja, a célula não responde ao corticoide.
• O cortisol atua nos mineralocorticóides e nos glucocorticóides, por
tanto a enzima (11-b HSD2) torna-o inativo e ele não exerce efeito
• Cortisol atua apenas nas células que queremos mobilizar - enzima (11b-
HSD1) que cataliza o passo oposto (cortisona passa a cortisol) e então o
cortisol consegue atuar
• Os análogos de cortisol podem nao tem uma resposta favorável mesmo
que seja desenhada por molecular docking - análogos fazem retenção
de líquidos porque não é capaz de ser seletivo suficiente e atua também
nos mineralocorticoides
• Quando o doente usa corticosteróides por via sistémica devemos saber
se tem alguma infeçao (imunossupressão!), os efeitos metabólicos e
efeitos mineralocorticoides

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29