Fimose e Parafimose

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Fimose
A fimose ou estenose prepucial pode ser definida como um enrijecimento na parte distal do
prepúcio, que impede a sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido da
abertura prepucial, caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências, que pode causar
acúmulo de secreção, podendo resultar em irritação e balanites. Em casos extremos, este
estreitamento pode se tornar uma obstrução verdadeira, interferindo na micção.

Etiologia
O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é quase sempre aderente à glande, firme e
não retrátil. Esta aderência resulta de haver uma camada comum de epitélio escamoso entre a
glande e a camada mucosa do prepúcio. Este continua firme e aderente até que a descamação
se desfaça. Estes processos acontecem gradualmente e tornam-se quase completos em torno
dos três anos de idade.

Considera-se fimose primária ou fisiológica quando, apesar de não haver permeabilidade

do prepúcio, este é normal, inclusive sobre o ponto de vista histopatológico, o que geralmente
garante resolução espontânea desta condição até a adolescência. Por outro lado, a fimose
secundária ou patológica é definida como a não exposição da glande devido à presença de um
anel fibroso no prepúcio, atribuído a balanopostites de repetição, dermatite amoniacal e ao líquen
escleroatrófico de origem desconhecida.

Epidemiologia
Demonstrou-se que, nos recém-nascidos, o prepúcio é retrátil somente em 4%, aos seis
meses em 20%, aos 3 anos em 50%, e aos 17 anos, em 99%. Desta maneira, a fimose no recém-
nascido é fisiológica e se apresenta como uma estrutura tubular, e o prepúcio imaturo não deve
ser retraído para higiene ou qualquer outra razão.
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Clínica
Mesmo nas crianças maiores e adolescentes, a fimose dita fisiológica pode cursar sem
problemas como obstrução, dor ou hematúria.

A fimose verdadeira ou patológica é menos comum e associada a um anel cicatricial

esbranquiçado não retrátil. Os sintomas incluem disúria, sangramento e, ocasionalmente,
retenção urinária e enurese. A fimose adquirida está associada à retração prepucial forçada. Esta
forma de retração não é recomendada e acarreta várias consequências, entre elas balanite e
cicatrização patológica.

Uma vez que o prepúcio possa ser retraído de tal maneira que a glande se exteriorize
completamente, não se trata fimose. Existem, porém, situações intermediárias, com retração
parcial e aderências bálano-prepuciais e a retração total, mas com uma área de estreitamento do
prepúcio, no corpo peniano, levando a um aspecto de ampulheta.

Outra situação associada às aderências prepuciais é a presença de “pérolas” brancas,

cistos de esmegma, sob o prepúcio, devido às escamas epiteliais retidas, que se resolvem
espontaneamente.

Importante: A fimose, se não tratada, pode provocar câncer do pênis e outras doenças, uma
vez que o excesso de pele dificulta a higienização correta do local.

Tratamento
Tratamento conservador: Como opção, pode-se fazer o tratamento conservador para a
fimose primária, o uso de creme com corticoide (0,05 – 0,10%) pode ser aplicado duas vezes ao
dia por um período de 20 a 30 dias. Este tratamento não apresenta efeitos colaterais. Aderência
do prepúcio não responde ao uso de corticoide. O exercício de retração da fimose pode ser
orientado para meninos com mais de 5 anos. É um exercício para retração da pele do prepúcio
sem forçar demais ou causar dor. Esse exercício deve ir soltando a pele pouco a pouco, mas
alguns pediatras não recomendam mais esta prática por conta de frequentes traumas.

Tratamento cirúrgico - A postectomia (também denominada circuncisão ou posteoplastia)

tem sido o tratamento tradicional para fimose, porém, não é mais a única opção. A circuncisão no
recém-nascido é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos executados até nossos dias, e
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feito ainda como ritual ou questão estética. Atualmente, a circuncisão neonatal de rotina não é
recomendada pela Academia Americana de Pediatria.

A indicação absoluta para circuncisão (figura 1) é a presença de fimose secundária. As

indicações para cirurgia precoce, em casos de fimose primária, decorrem de:

• Balanopostite recorrente – episódios recorrentes de eritema e inflamação prepucial, às vezes,

com corrimento purulento, que não respondem ao tratamento com compressas mornas, e
antibioticoterapia local ou sistêmica. Indicada após 2 anos de idade ou em crianças com
controle esfincteriano diurno.
• Infecção urinária recorrente em pacientes sem anormalidades do aparelho urinário.
• Adolescente que ainda não consegue expor completamente sua glande pode ter uma
masturbação dolorosa e dificuldades da penetração no início da atividade sexual.

A circuncisão neonatal rotineira para prevenção do carcinoma de pênis não é indicada.

Em pacientes adultos, a cirurgia pode ser realizada com anestesia local por meio do bloqueio
peniano e, em crianças, o procedimento é melhor realizado sob anestesia geral. A cirurgia deve
ser feita normalmente, antes da adolescência, porque a fimose pode interferir na qualidade da
atividade sexual e, excepcionalmente, pode comprometer a fertilidade, dificultando a saída de
sêmen.

Contraindicações para a circuncisão são a presença de coagulopatias, infecção local aguda e

anormalidades congênitas do pênis, particularmente a hipospádia ou pênis embutido.

Figura 1- Técnica utilizada na circuncisão

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Complicações
Além de ser um dos principais fatores para o câncer de pênis, a fimose pode provocar
outras complicações, se não tratada adequadamente, devido ao risco de dificuldade de limpeza
na região, como:

• Aumento do risco de infecção urinária;

• Dor nas relações sexuais;

• Maior propensão a ter uma DST;

• Maior risco de desenvolver uma parafimose.

Parafimose
A parafimose é uma situação de emergência. Ela é caracterizada pelo prepúcio retraído
com um anel constritivo localizado ao nível do sulco bálano-prepucial, que não pode ser
colocado na posição normal. Em lactentes e crianças pequenas, a parafimose geralmente
resulta da retração inadvertida ou forçada do prepúcio fisiologicamente. No adolescente
sexualmente ativo ou adulto, o ato sexual é um precipitante comum. O diagnóstico de
parafimose baseia-se nos achados clínicos. Edema peniano e dor peniana severa são as duas
queixas mais comuns em homens não circuncidados com parafimose. O comprometimento do
fluxo linfático e venoso do anel constritor do prepúcio causa o ingurgitamento venoso da glande
do pênis, culminando em edema. Em última análise, o fluxo arterial para a glande se torna
comprometido por um período de horas a dias. Vasos bulbar, uretrais e pudendais podem ser
sequencialmente prejudicados. Se a parafimose não for corrigida em tempo hábil, o resultado
mais comum é a necrose da pele local, embora em casos raros, ocorra necrose peniana, infarto
de glande ou gangrena. Na inspeção, a glande e o prepúcio distal parecem inchados com uma
faixa constritiva presente no sulco coronal (figura 2). Há também descoloração da glande
indicando isquemia.
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Figura 2- Parafimose causada por retração excessiva de fimose fisiológica em um bebê. Observe o inchaço
marcado no sulco coronal e no eixo peniano flácido.

O tratamento consiste na drenagem do edema, feito por meio de pequenas incisões e da

compressão manual do tecido edemaciado, com uma tentativa subsequente de retração do
prepúcio sobre a glande. Uma incisão dorsal do anel constritivo pode ser requerida,
normalmente feita por um urologista.

Indicações para consulta especializada (urologista ou cirurgião): necrose peniana,

obstrução urinária completa, redução sem sucesso pela técnica manual.

Fimose Feminina
Apesar de ser um problema que acomete principalmente os homens, em casos raros as
mulheres também podem ter. A fimose feminina acontece quando há aderência entre os
pequenos lábios da vagina, que tapam completamente a abertura vaginal. É uma condição rara
e que quando não se resolve naturalmente, o tratamento mais indicado para solução definitiva
é aplicação de pomada com estrogênio.

Referências Bibliográficas
1. Lourenção P, Queiroz D, de-Oliveira Junior W, Comes G, Marques R, Jozala D et al.
Observation time and spontaneous resolution of primary phimosis in children. Revista
do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2017;44(5):505-510.
2. Care of the uncircumcised penis in infants and children – Wilcox, D – Jun, 2019; Acesso
em UpToDate.
3. Paraphimosis: Clinical manifestations, diagnosis and treatment – Tews,M. Singer J –
Jun 2019; Acesso em UpToDate.
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