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Espuma densa - tratamento das veias tributárias insuficientes

ANGIOLOGIA (M6 - 2021.2)
Prof. Eduardo Trindade
Cecília Santos

Data: 15.03.2022

ASSISTAM a esse vídeo! Curtinho, demonstra muito bem a técnica e a aplicação. O resultado é imediato.
https://veintreatmentcenter.com/our-treatments/foam/

➔ O que devo saber…

● Princípios básicos
● Equipamentos e materiais
● Armadilhas ou imprevistos
● Conhecimento médico
● Bom-senso - paciente diabético descompensado, com insuficiência renal… talvez
não seja o momento ideal de remover as varizes

INTRODUTÓRIO

Aqui estou fazendo um exame em que identifico uma varize no trajeto da veia safena. Só que a veia
safena está embaixo da fáscia, no compartimento safênico, e erroneamente, o médico pode dizer
que a veia safena é a que está em cima. Isso acarretaria um tratamento inadequado, pois cada tipo
de veia tem a sua terapêutica recomendada. Você tem que conhecer os princípios da
ultrassonografia, para que tenhamos um bom controle do material e de suas ferramentas. De
acordo com o lado esquerdo da tela, eu sei se está calibrado corretamente para o que estou
procurando. Do lado direito, as imagens vão ficando armazenadas.

Neste caso, a gente vai fazer uma

aplicação direta de espuma na
safena.
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PERGUNTAS A SE FAZER

→ Será que estamos fazendo a ablação química de maneira correta?

→ Será que a cirurgia vai se render às agulhas?

→ Será que a indústria norteia o tratamento ablativo venoso?

→ Será um tratamento principal ou complementar?

→ E os estudos comparativos?

QUAL É O MELHOR MÉTODO?

→ Líquidos esclerosantes fortalecem as flebectomias?

→ Espuma fortalece a escleroterapia?

→ Será a espuma um método isolado?

→ Será que a escleroterapia com espuma se tornará a primeira opção?

→ Ambos os lados incluíram todas as técnicas?

ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA

INDICAÇÕES

● Todos os tipos de veias

● Insuficiência venosa primária
● Pode ser realizada em síndrome pós-trombótica com recanalização completa
● Pacientes de alto risco cirúrgico (idosos, obesos, anticoagulados)

CONTRAINDICAÇÕES - "pergunta de prova"

Absolutas: alergias, TVP ou EP agudas, infecções, confinamento ao leito ou imobilização, forame

oval patente sintomático (comunicação entre o átrio direito e esquerdo - a espuma atravessa do
lado direito para o lado esquerdo do coração - paciente, que já tem alguns sintomas de tontura,
mal-estar, acaba desenvolvendo embolia arterial ou vasoespasmo)
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Relativas: gestação, amamentação, trombofilias, distúrbios neurológicos pós-escleroterapia, estado

geral precário

BIOQUÍMICA

→ Quanto maior o diâmetro da veia, maior a taxa de recanalização

→ Quanto maior o fluxo sanguíneo, maior a taxa de recanalização

→ "O sangue é nosso principal inimigo…" (Cavezzi) O sangue desnatura, as proteínas inibem a
espuma de polidocanol.

Para formar a espuma, pegamos duas seringas e misturamos seu conteúdo, desenvolvendo um
material que se assemelha a uma espuma de barbear, que é injetada dentro da veia. E, sendo uma
espuma, ela tende a ficar sempre na parte mais alta (pela densidade), assim como um colarinho da
cerveja. Se injetarmos uma espuma no terço médio da perna do paciente, a tendência é que ela vá
para a parte distal do pé do paciente, por gravidade, atingindo outras veias.

Quanto melhor a "mousse" pela técnica Tessari, que

consiste na mistura entre o conteúdo das seringas
(unidas por uma "torneirinha" three-way, melhor será a
qualidade da espuma. Terei uma bolha menor, que terá
um melhor contato com a superfície do endotélio
venoso.

É só comparar uma garrafa com bolinhas de gude

versus outra preenchida por grãos de areia. A com
bolinha de gude terá mais espaço livre e uma menor
superfície de contato com a garrafa, diferentemente da
outra, mais bem preenchida.

Hoje, muitos pacientes são tratados ambulatorialmente

com essa técnica e não precisam recorrer ao centro
cirúrgico.

Técnica Tessari
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A TAXA DE OCLUSÃO DEPENDE…

→ Do diâmetro da veia a ser tratada

→ Da concentração de agente esclerosante - o polidocanol está disponível nas concentrações

de 0,5, 1, 2 e 3 %.

→ Do volume a ser feito.

Ex.: se eu coloco 8mL de volume em uma safena de 6mm, eu coloco muita quantidade de
espuma no sistema venoso profundo. Isso pode ser uma causa do acúmulo de espuma no
sistema nervoso profundo, que pode gerar TVP (isso tem um nome, mas não consegui
entender a sigla que ele falou).

OBS.: o excesso de calor do endolaser também pode ser conduzido ao sistema nervoso
profundo, e acaba levando à TVP, devido a uma lesão endotelial por trofismo à molécula de
água da parede vascular e do sangue. Então, posicionamos o laser 1,5-2 cm após a veia
epigástrica superficial, para não transferirmos a energia térmica para o sistema venoso
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profundo.

OTIMIZAÇÃO DE PARÂMETROS

→ Realização concomitante da terapia com o laser para verificar a posição correta do vaso e
evitar efeito Paralaxe, como citado na última aula.

CONCENTRAÇÃO IDEAL DO ESCLEROSANTE POLIDOCANOL

● V. safena magna → 2% e 3% são aceitas

● V. safena parva → 2%
● Vv. varicosas → 1 ou 2%, nunca 3%
● Vv. colaterais → 1%
● Vv. reticulares → são as "veias fininhas" e superficiais, então usamos concentrações
mais baixas, como 0,5%
● Telangiectasias → usamos líquidos no lugar de espumas

Você tem que enquadrar a melhor técnica para a veia.

Ele mostra um vídeo dele injetando a espuma em uma veia (27:10-28:00)

PACIENTE TRATADO - PRÉ E PÓS

VOLUME DE ESPUMA

● V. safena magna → volume médio de espuma por punção 2-4ml. Volume máximo ≤ 7 ml
● V. safena parva → volume médio de espuma por punção 2-4ml. Volume máximo ≤ 4 ml
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● Vv. varicosas → volume médio de espuma por punção ≤ 4ml. Volume máximo ≤ 8 ml
● Vv. perfurantes → volume médio de espuma por punção ≤ 2ml. Volume máximo ≤ 4 ml
● Vv. colaterais → volume médio de espuma por punção ≤ 4ml. Volume máximo ≤ 6 ml
● Vv. reticulares → volume médio de espuma por punção ≤0,5 ml. Volume máximo ≤ 1 ml
● Telangiectasias → volume médio de espuma por punção ≤0,5 ml. Volume máximo ≤ 0,5
ml

As guidelines europeias preconizam a aplicação de volume máximo de 10mL por sessão.

Não mais do que isso, devido ao risco de problemas.

TÉCNICA - otimizações

→ Evitar manobras compressivas - USG/vácuo

→ Otimizar terapia compressiva - meias ou ataduras compressivas - 2C

→ Conhecer as seringas e agulhas

→ Tempo de confecção da espuma breve (diminuir o contato com o silicone da seringa, que
desnatura a espuma)

→ A compressão excêntrica localizada melhora a eficácia

→ Respeitar um repouso de, no mínimo, 5 min no consultório após o procedimento. E se

necessário, eu prescrevo um anticoagulante profilático

→ Otimizar a profilaxia

Não há evidência de que elevar o membro ou comprimir a junção ("garrote") aumenta a taxa
de oclusão ou diminui a taxa de efeitos colaterais. Mas elevar o membro diminui
comprovadamente a quantidade de espuma que vai para o coração direito. Essa espuma não
tem efeito clínico medicamentoso, devido a sua inativação pelas proteínas plasmáticas. Não
injetar diretamente na veia femoral, ou de forma muito rápida, pois não vai dar tempo de as
proteínas inativarem a espuma, podendo gerar uma trombose.

→ Normalmente eu faço a manobra com o transdutor, para eu verificar o trajeto da espuma,

direcionando-o com qualidade e precisão.
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→ A compressão excêntrica pós-procedimento efetiva corrobora para a eficácia do

tratamento. É bom verificar a pressão da atadura com um aparelho que se chama PicoPress,
para evitar compressões exageradas. Ou utilizamos meias pré-fabricadas, que têm uma
pressurização mais uniforme e estabelecida. Então, se o paciente pode investir no tratamento
com a meia Struva, eu sempre indico.