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EDIÇ ÃO

Redação
Isadora Oliveira
Julio Fernandes de Jesus
Luiz Scola
Yuri Franco

Seleção e Revisão
Yuri Rafael Franco

Editoria e Design
Jennifer Santos
Revista Fisio em Evidência Março | 2024

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 Revista Fisio em Evidência Março | 2024

VISÃO GERAL

A dor lombar é um problema de saúde combinação desses mecanismos, ou em alguns

global e a principal causa de incapacidade em
pessoas que procuram cuidados de saúde.
Apesar da preocupação mundial com esta
condição clínica, o gerenciamento atual
da dor lombar parece ter um efeito modesto
na população geral, provavelmente pois 80–90%
dos sintomas dos pacientes com dor lombar são
considerados inespecíficos, o que significa que
uma patologia específica causa que explica a
dor ou incapacidade não pode ser identificada
na maioria dos casos.
Semelhante a outras condições de dor
persistente, dor lombar pode ser classificada
quanto a mecanismo - como nociceptiva,
neuropática ou nociplástica, também como uma
casos, não ser classificável sob esta perspectiva.
Ao observar o corpo da evidência sobre o tema
de classificação para dor lombar, coletivamente
esses dados sugerem que embora a ideia
de aplicar tratamentos correspondentes a um
fenótipo específico sejam atraentes para esta
condição, são necessárias pesquisas futuras
para orientar a prática clínica.
O artigo que discutiremos hoje é uma
perspectiva de um grupo especializado em dor
e dor lombar sobre a classificação da dor lombar
quanto a mecanismo com a intenção de fornecer
orientação para pesquisas clínicas futuras,
com base nos critérios clínicos estabelecidos
para dor.

Dor lombar Inespecífico

A dor lombar é um problema de 80–90% dos sintomas dos pacientes
saúde global e a principal causa de com dor lombar são considerados
incapacidade em pessoas que procuram inespecíficos
cuidados de saúde.

Classificação
dor lombar pode ser classificada quanto
a mecanismo - como nociceptiva,
neuropática ou nociplástica, também
como uma combinação desses
mecanismos, ou em alguns casos, não
ser classificável sob esta perspectiva
Objetivo
Discutiremos uma perspectiva de um grupo
especializado em dor e dor lombar sobre a
classificação da dor lombar quanto a mecanismo com
a intenção de fornecer orientação para pesquisas
clínicas futuras, com base nos critérios clínicos
estabelecidos para dor

METODOLOGIA
O consórcio de fenotipagem da dor lombar (BACPAP) foi estabelecido como um grupo
de 36 médicos e pesquisadores de 13 países (cinco continentes) e 29 instituições, para aplicar
uma metodologia modificada da Técnica de Grupo Nominal para desenvolver recomendações
de consenso internacionais e multidisciplinares para fornecer orientação para identificar o fenótipo
de dor dominante em pacientes com dor lombar e, potencialmente, adaptar estratégias de manejo
da dor.

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De dezembro de 2022 a junho de 2023, foi realizada pesquisa no PubMed e bancos

de dados Web of Science usando as palavras-chave “fenotipagem”, “nociplásico”, “neuropático”
ou “nociceptivo” em combinação com “dor lombar” e referências cruzadas com palavras-chave
adaptadas para seções específicas (por exemplo, “diagnóstico”, “tratamento” e “manejo”).
Não houve restrições no idioma, tipo de artigo ou data de publicação, mas sim estudos pré-clínicos
excluídos, material não publicado e resumos de conferências. Foram priorizados estudos publicados
após a divulgação dos critérios clínicos da IASP para a dor nociplástica em 2021 ou mais tarde.

PUBMED IASP

RESULTADOS

As principais recomendações do consenso são sobre desenvolvimento de relações

internacionais e multidisciplinares para identificar o fenótipo de dor dominante em pacientes com
dor lombar, e potencialmente adaptar estratégias de gerenciamento da dor de acordo.

Essas descobertas são consenso de especialistas sobre fenótipos de dor para dor lombar, mas
antes de se mover rumo à implementação clínica, pesquisas futuras são necessárias para estabelecer
totalmente a utilidade desta classificação, examinando seu valor prognóstico e orientando seleção
de tratamentos personalizados para a dor. O raciocínio clínico não é um processo linear, nem
um evento único, embora o processo gradual permita uma compreensão interdisciplinar ampla
e compartilhada.

A classificação dos mecanismos de dor deve ser interpretada no âmbito biopsicossocial mais
amplo para compreensão da apresentação do paciente.

Principais recomendações
Desenvolvimento de relações internacionais
e multidisciplinares para identificar o fenótipo
de dor dominante em pacientes com dor lombar,
e potencialmente adaptar estratégias de gerenciamento
da dor de acordo.
O raciocínio clínico não é um processo linear,
nem um evento único, embora
o processo gradual permita uma compreensão
interdisciplinar ampla e compartilhada.

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PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Um dos pontos fortes do estudo foi a sua alta qualidade metodológica, além da relevância
do tema quanto a sua hipótese e contribuição para estudos futuros. No entanto, como limitação,
principalmente para a prática clínica, não apresenta avaliação de recursos ou métodos individuais,
nem as recomendações de consenso do consórcio propostas ainda são validadas como uma estrutura
padrão ouro para fenotipagem da dor na população com dor lombar. Porém isto representa uma
área importante para futuras pesquisas.

› Alta qualidade metodológica, além › Não apresenta avaliação de recursos

da relevância do tema quanto a sua hipótese
e contribuição para estudos futuros.
ou métodos individuais, nem as recomendações
de consenso do consórcio propostas ainda
são validadas como uma estrutura padrão ouro
para fenotipagem da dor na população com
dor lombar.

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VISÃO GERAL

A dor lombar crônica é uma condição de saúde com grande repercussão no meio clínico,
tanto pela sua incidência como pelas informações propagadas na sociedade. O tratamento para essa
condição tem embasamento total em terapias com características mais ativas, como os exercícios
terapêuticos e um bom exemplo é o Pilates.

O pilates é uma modalidade de exercício que tem dentro dos seus princípios exercícios que
tem foco em mobilidades, alongamentos e força através de exercícios resistidos elasticamente. E
tem ganhado grande aderência de pacientes que sofrem de dor lombar.

Porém, ainda no meio clínico é muito difundido a utilização de tratamentos passivos, entre
eles as correntes analgésicas. Atualmente, as correntes analgésicas têm se mostrado grande aliada
no controle de quadros álgicos, porém com suas limitações no contexto de tempo de duração e até
mesmo na sua forma de aplicação.

Com isso, esse artigo nos traz como objetivo avaliar se a corrente interferencial ativa antes
do pilates melhora a dor mais rapidamente do que a corrente interferencial placebo antes do pilates
em pacientes com dor lombar crônica inespecífica.

METODOLOGIA

Esse estudo foi uma análise secundária (análise de sobrevivência) derivado de um ensaio
clínico, que tratou 148 pacientes com dor lombar crônica inespecífica. Esses pacientes foram
divididos em dois grupos distintos, onde um grupo fez eletroterapia ativa + Pilates e o segundo
eletroterapia placebo + Pilates.

O tratamento se desenvolveu em 12 semanas, onde as duas primeiras os pacientes faziam

apenas o uso da corrente analgésica (ativa ou placebo) e na terceira semana em diante eram
realizados a aplicação da eletroterapia e na sequência era realizada a sessão de Pilates.

Os desfechos utilizados nesse estudo foram quantidades de sessões necessárias para reduzir
a intensidade da dor (escala numérica da dor) em:

› 30% da dor inicial (melhora clinicamente significante);

› 50% da dor inicial (melhora substâncial);
› 100% da dor inicial (resolução total da dor).

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RESULTADOS

A amostra desse estudo foi composta por 142 pacientes e foi visto que para melhorar 30% da
dor desses pacientes houve uma diferença de uma sessão em comparação entre as terapias ativas e
placebo. Para a melhora substancial de 50% foram necessárias 2 sessões a mais no grupo placebo e
para uma melhora completa o grupo que fez eletroterapia ativa melhorou três sessões mais rápidas

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Este estudo tem como ponto forte a resposta de uma questão com característica muito
clínica, pois boa parte dos terapeutas faz o uso da eletroterapia pensando em aliviar os sintomas
dolorosos para aumentar ou iniciar os exercícios de maneira mais efetiva.

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VISÃO GERAL
A dor é um problema de saúde global, com consequências negativas para os pacientes,
sociedade e os mais diversos sistemas de saúde. A estimulação neuro-elétrica transcutânea (TENS)
é amplamente utilizada no mundo, com o intuito de promover alívio da dor; sendo a sua aplicação
suportada por evidências fisiológicas de inibição da atividade e excitabilidade dos neurônicas
centrais de transmissão nociceptiva.

Por outro lado, ainda há diversos debates sobre a eficácia clínica desse recurso. Uma vez que
alguns guidelines recentes contraindicaram a aplicação da TENS para algumas condições/doenças
causadoras de dor; conflitando – inclusive – com fortes evidências que demonstraram capacidades
modulatórias e analgésicas da TENS, que independem do tipo de condição estabelecida.

Sendo assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia e segurança da TENS na modulação
da dor, independente da condição e/ou diagnóstico médico.

METODOLOGIA
Este estudo foi uma revisão sistemática com meta-análise – conduzida e reportada de acordo
com as diretrizes da Cochrane Collaboration of Systematic Reviews, GRADE e Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA). Além disso, este estudo foi registrado
no PROSPERO e o seu protocolo foi publicado previamente. Foram vasculhadas as seguintes
bases de dados: Medline, Embase, Cochrane Central, CINAHL, PsycINFO, LILACS, PEDRO, Web of
Science, AMED e SPORTDiscus desde os tempos primórdios até julho/2019, com uma atualização
em maio/2020.

Os estudos incluídos foram ensaios clínicos aleatorizados (ECR) e/ou revisões sistemáticas
que avaliaram a TENS na dor clínica de adultos e em comparação com: placebo (ex.: TENS sham – sem
emissão do estímulo elétrico), ausência de tratamento e/ou lista de espera, cuidados padronizados
e outros tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Além disso, não foram impostas
restrições (critérios de exclusão) com relação ao idioma de publicação dos estudos.

Foram avaliados os seguintes desfechos: dor (mediante a escala visual numérica de dor
e/ou escala visual analógica) e eventos adversos (experiências adversas relatadas pelos participantes
dos estudos) e sempre nos momentos “durante a aplicação” e/ou logo após a sua aplicação.

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Revisão sistemática com meta-análise:

Cochrane GRADE PRISMA PROSPERO

Bases de dados:

MEDILINE Embase Cochrane Central CINAHL

PsycINFO LILACS PEDRO Web of Science

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AMED SPORTDiscus

RESULTADOS

Foram incluídos 383 ensaios clínicos aleatorizados (totalizando uma amostra de n=24.532
participantes). Sendo 176 estudos sobre dor crônica (ex.: osteoartrite), 162 dor aguda (ex.: dor
pós-operatória), 10 de amostras mistas (dor aguda e crônica) e 35 de amostras não-definidas.
Além disso, grande parte dos estudos apresentaram alto risco de viés com relação ao cálculo
amostral e a quantidade de participantes.

Com relação aos desfechos avaliados, a intensidade da dor foi menor durante ou imediatamente
após a aplicação da TENS e em comparação com placebo (91 ECR, n=4.841, SMD=−0,96 (IC 95% −1,14
a –0,78), com moderada certeza de evidência). A qualidade metodológica dos estudos incluídos
e as características da dor (ex.: aguda versus crônico e o diagnóstico) não modificaram esse
efeito citado.

A intensidade da dor também foi menor durante ou imediatamente após a TENS

em comparação com medicamentos farmacológicos e tratamentos não-farmacológicos (61 ECR,
n=3.155, SMD = −0,72 (IC 95% −0,95 a –0,50], com baixa qualidade de evidência); assim como,
quando a TENS foi comparada com nenhum outro tratamento (TENS=298 participantes, ausência
de tratamento=304 participantes, SMD = −0,82 [95% CI −1,18, −0,46], I.=76%).

Além disso, não foram detectadas diferenças entre alta e baixa frequências de aplicação
(TENS alta frequência=235 participantes, TENS baixa frequência=233 participantes, SMD=−0,19
(95% CI -0,43 a -0,06), I.=39%) e não foram relatadas experiências adversas graves.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

O presente estudo apresentou alta validade interna – uma vez que utilizou critérios rigorosos
de condução e divulgação dos métodos e resultados obtidos. Entretanto e diferentemente
de outras revisões sobre essa temática, incluiu estudos com maior risco de viés, principalmente
com defasagens metodológicas com relação aos cálculos amostrais e ao número de participantes –
o que pode ter influenciado nos resultados e nos níveis metodológicos de qualidade das conclusões.

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VISÃO GERAL
A dor lombar é frequentemente benigna e auto-limitante. Cerca de 20% da população
mundial enfrenta incapacidade recorrente ou persistente devido à dor lombar. A dor lombar
crônica (CLBP) está associada à qualidade de vida prejudicada, absenteísmo prolongado no trabalho
e aposentadoria por invalidez precoce. Apesar dos esforços de clínicos e pesquisadores para
compreender os mecanismos da doença e desenvolver novos paradigmas de tratamento, o ônus
da dor lombar inespecífica (NSLBP) continua a aumentar.

O paradigma biomédico assume que a dor lombar está relacionada à frequência, duração
e intensidade dos estímulos provenientes da carga biomecânica nos tecidos. Dentro desse paradigma,
o trabalho físico pesado, especialmente o levantamento de peso, é considerado como causador
de dor lombar por danos aos tecidos musculoesqueléticos da coluna. Estratégias para descarregar
a coluna e reduzir a tensão nos tecidos são aplicadas para prevenir ou tratar a NSLBP. No entanto,
a eficácia dessas estratégias é questionável.

METODOLOGIA
O estudo em questão utilizou uma revisão sistemática da literatura para analisar a relação
entre carga como causa primária de dor lombar inespecífica. Foram considerados estudos clínicos
randomizados, revisões sistemáticas, revisões narrativas e estudos de intervenção/observacionais.
Os critérios aplicados para avaliar a força da evidência foram consistência, especificidade, coerência
e analogia. Além disso, foi realizada uma análise de qualidade dos estudos, classificando-os de forte
a fraca evidência com base no tipo de estudo.

RESULTADO
O estudo não encontrou evidências suficientes para apoiar a carga como a causa primária
da dor lombar inespecífica. Embora algumas pesquisas tenham sugerido uma associação entre
carga e dor lombar inespecífica, a força da evidência foi considerada fraca devido a inconsistências
nos estudos, definições amplas de dor lombar inespecífica e baixa qualidade metodológica em alguns
casos. Recomenda-se que estratégias de prevenção e tratamento para dor lombar inespecífica evitem
explicações puramente biomecânicas e adotem abordagens biopsicossociais mais abrangentes.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Algumas limitações do estudo incluem a heterogeneidade na complexidade da dor lombar
inespecífica, definições variadas de casos de dor lombar inespecífica e exposições, relatórios
de estimativas de risco sem valores estatísticos, baixa qualidade metodológica em alguns estudos,
falta de consistência na aplicação de princípios biomecânicos subjacentes, tamanho amostral
pequeno em alguns estudos e estudos de intervenção com resultados não significativos devido
a possíveis problemas na aplicação dos princípios biomecânicos. Além disso, alguns estudos
supuseram uma ligação direta entre carga e dor, enquanto investigam, na verdade, a relação entre
posições, atividades e esforços físicos.

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REFE RÊNCIA S

Dor lombar nociceptiva, neuropática ou nociplásica? Recomendações de

consenso internacional e multidisciplinar
Referência: Nijs J, et al. Nociceptive, neuropathic, or nociplastic low back
pain? The low back pain phenotyping (BACPAP) consortium’s international
and multidisciplinary consensus recommendations. Lancet Rheumatol. 2024
Mar;6(3):e178-e188.
doi: 10.1016/S2665-9913(23)00324-7.

O uso de corrente interferencial prévia aos exercícios de pilates acelera a

melhora da dor lombar crônica inespecífica?
Referência: Franco YR, Franco KF, Silva LA, Silva MO, Rodrigues MN, Liebano
RE, Cabral CM. Does the use of interferential current prior to pilates exercises
accelerate improvement of chronic nonspecific low back pain? Pain Manag. 2018
Nov 1;8(6):465-474.
doi: 10.2217/pmt-2018-0034.

Eficácia e segurança da estimulação neuro-elétrica transcutânea (tens) para

dor aguda e crônica em adultos: uma revisão sistemática e meta-análise de
381 estudos (o estudo meta -tens)
Referência: Johnson M. et al Efficacy and safety of transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: a systematic
review and meta-analysis of 381 studies (the meta-TENS study). BMJ Open.
2022;12:e051073.
doi:10.1136/bmjopen-2021-051073

Evidência insuficiente de carga como causa primária de dor lombar

inespecífica (crônica). uma revisão do escopo
Referência: de Bruin LJE, et al. Insufficient Evidence for Load as the Primary Cause
of Nonspecific (Chronic) Low Back Pain. A Scoping Review. J Orthop Sports Phys
Ther. 2024 Mar;54(3):1-14.
doi: 10.2519/jospt.2024.11314.
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