Bloqueadores Neuromusculares

Dr. Ricardo Lima Garcia

Introdução
Origem 1942;
Excesso de uso no início: Recall/ Paralisia
Residual/ Alt. BIS (succinilcolina e
mivacúrio)
Usos: IOT (previne comp.), Cirurgias
abdominais, poupa demais drogas.
Fisiologia
Despolarização neuronal (canais Na+,
K+, Ca++)
Tudo ou nada (-90mv);
Propagação de impulso;
Liberação de acetilcolina/estímulos
repetidos;
Fisiologia e Farmacologia
Liberação de acetilcolina/estímulos
repetidos;
Fisiologia

2α+1ß+1ξ+1δ
2α+1ß+1ϒ+1δ
Fisiologia
Margem de segurança;
Ligação a um sítio já Bl./Ligação maciça;
Fisiologia
Evento pré-sinaptico:
◦ Feedback +: α3β2
Fade adespolarizante (TOF e Tetania)
◦ Reforço pós-tetânico
Farmacologia
Potência;
Latência;
Duração;
Índice de recuperação;
OBS: Características dependem do músculo
analisado;
Bloqueador Despolarizante
Despolariza receptores e permanece
ligado (ex: Succinilcolina) – Fase I
Bl Fase II
Características: latência curta (60”) e
duração ultrarrápida (6-8`), rápida
hidrólise por pseudocolinesterase, sinergia
com N2O e opióides.
Efeitos Colaterais
CV: Bradicardia sinusal ou com ritmo de
escape, Assistolia após 2ª dose com
mecanismo desconhecido. (Criança);
Alergia:
Fasciculações: alta prevalência (60-90%),
prev. com adespolarizante (rocurônio,
atracúrio…)
Dores musculares;
Aumento da pressão intragástrica;
Efeitos colaterais
Aumento pressão intraocular (5-15 mmHg):
mecanismo desconhecido, não previnível;
Aumento da Pressão Intra Cerebral:
previnível;
Hipercalemia (aumento de 0.5 mEq/L):
denervação periférica, AVE, Imobilização,
Trauma, queimado, lesão musc… PCR em
hipovol. e acidótico;
Pseudocolinesterase Anormal: importante em
monozigóticos. Tto: PFC, Sg Total, VM.
Uso Clínico
IOT após 60-90” (1mg/Kg), dose aumenta
com precurarização (1,5-2,0 mg/Kg).
Dose maior para crianças principalmente
as menores (2-3 mg/Kg). Não precurarizar
< 10a, Uso IM, atenção com Bradicardia.
Bloqueadores Adespolarizantes
Compete pela Unidade α, alt receptor;
FASE II: processo complexo.
Fade em estímulo de alta frequência
(α3β2);
Antagonizado por Inibidor da
acetilcolinesterase e succinilcolina;
Farmacocinética
Duração: depende mais da
redistribuição do que da eliminação;
Longa Duração: dependem da fç
hepática e renal (doxacúrio, pancurônio)
Duração intermediária: atracúrio,
cisatracúrio, vecurônio e rocurônio
Duração Curta: Mivacúrio, Rapacurônio
Latência;
Farmacocinética
Adespolarizantes
Atracúrio:
IOT= 0.5mg/Kg, manutenção: 0.05-
0.1mg/Kg (benzilisoquinolina)
◦ Duração intermediária;
◦ Reação de Hofmann (1/3) / Esterase não específica
(Remi, esmolol…), Independe de fç orgânica;
◦ Laudanosina (animais) e Frag. de Acrilato (vitro);
◦ Duração: 40’, Latência: 2-3’
◦ Libera histamina (> 0.5mg/Kg): Hipot., Taquicardia,
rash. Usar infusão lenta ou Bl. H1 e H2.
◦ Anafilaxia é pouco comum / Obeso
◦ Queimados (lig ptn, up-regulation, resist.)
Adespolarizantes
Rocurônio (aminoesteróisde): IOT: 0,6 mg/Kg,
manutenção: bolus 0,1-0,2 mg/Kg.
◦ Gde captação hepática, redistribuição importante, peq.
Metabolismo( inalt. Urina, bile, fezes…)
◦ Latencia de 90-120” que pode reduzir com aumento da
dose e priming para 60’ (fraq. Musc.), menor em
diafragma e laringe;
◦ Peq. Efeito hemodinâmico e liberação de histamina até
1.2 mg/Kg;
◦ Estudos contraditórios qto alergia (pholcodia);
◦ Pot. E Duração Maior em mulheres, menores em
caucasianos, asiáticos…
Adespolarizantes
Rocurônio:
◦ Insuf renal prolonga duração, hepática reduz
metabolismo porém aumenta VD;
◦ Seq. rápida qdo succinilcolina é C-I
(Sugammadex), porém c/ maior duração;
◦ Solução c/ Tiopental pode precipitar
Adespolarizantes
Pancurônio (aminoesteróides):
ED95=0,07mg/Kg, duração 90-120’
◦ Excreção hepática e Renal;
◦ Menor latência em Cça e recuperação lenta em
idoso;
◦ Ef. CV: Hipert., Taquicardia, aumento DC
(Vagolítico, simpaticomimético p/ bl.
Muscarínico, libera catecol.);
◦ Cirurgia cardíaca / custo / Bl. Residual/ Não
IOT;
Adespolarizantes
Cisatracúrio (Benzilisoquinolina):
◦ Isômero do atracúrio p/ reduzir ef. CV;
◦ Reação de Hofmann e esterases inespecíficas;
◦ Alta potência e Latência c/ duração
intermediária. Menor dose = menos
laudanosina e acrilato;
◦ Ef. CV em doses > 8xED95.
◦ Dose para IOT de 3-4xED95.
Procedimento>1h
Interação Medicamentosa
Ag. Inalatório: potencialização depende
do tempo de exposição. Ex.: Sevo após
30’ equilibra no músculo;
Entre Bl. Neuromusculares:
◦ Adição e Sinergia (duração do segundo
agente);
◦ Sinergia: múltiplos sítios de ligação pré e pós
e diferentes afinidades entre drogas e sítio;
Interações Medicamentosas
Entre despolarizante e adespolarizante
(pancurônio, vecurônio e atracúrio);
Aumenta Bloqueio: aminoglicosídeos,
poli B, etc (reduz Ach e sens receptor),
fenitoína aguda, Hipotermia, sulfato Mg
(#Ca, reduz excitabilidade), A.L.;
Reduz bloqueio: penicilina, cefalosporina,
tetraciclina, eritromicina, Magnésio,
Cálcio (Estimula Ach)
Monitorização de Bloqueio
Condições IOT, Campo cirúrgico,
paralisia residual;
Métodos: single twitch, tetania, TOF,
Contagem pós tetânica, descarga dupla.
Monitorização Bloqueio
Monitorização Bloqueio
Single Twitch;
◦ Adesp.: 0,1 HZ / Desp.: 1 HZ
◦ Controle de twitch pré-bl.;
◦ Dose-resposta;
◦ Latência;
Monitorização Bloqueio
Tetania (50HZ 5”)
◦ Usado na recuperação de Bl.;
◦ Ajuda identificar paralisia residual;
◦ Contagem pós-tetânica é inv. Proporcional ao
tempo de recuperação, + sensível.
Monitorização Bloqueio
TOF (2HZ);
◦ Sensibilidade semelhante à tetania, avaliação
visual e tátil;
◦ Não há facilitação pós-tetânica;
◦ Recuperação:
 2 twitchs: 80-90% Bl.;
 3 twitchs: 70-80% Bl.;
 4 Twitchs: 65-75% Bl.: Passa-se usar T4/T1
Monitorização Bloqueio
Monitorização Bloqueio
TOF 0,7 p/ 0,9: alt VM e VC;
Anticolinesterásico qdo T4/T1>25%
Adutor polegar recupera depois de
diafragma e VAS;
Anticolinesterásico
Reduz paralisia residual, síndrome
colinérgica, ef. C.V.
Neostigmina (dose máx: 70mcg/kg, Lat: 7-
11’)
◦ Eliminação renal / recuperação mais rápida em
criança, fraqueza muscular qdo sem bloqueio.
◦ Aumenta bl.: Halogenados, IRC, hipoxemia,
Hipotermia, Dç Neurológica prévia.
◦ Diminui bl.: aminoglicosídeo, Magnésio,
monitorização periférica.
Sugammadex
Mecanismo;
Rocurônio>Vecurônio>Pancurônio;
Eliminação renal / Uso no futuro.