FORMAÇÃO EM DOR E

CUIDADOS PALIATIVOS
AÇORES
Feridas malignas
Júlia Magalhães - Enfermeira na Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados
Paliativos Gaia – ACeS Gaia
Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária; Mestre em Ciências de Enfermagem; Pós graduada
em Educação Sexual;Pós graduada em Cuidados Paliativos; Pós Graduada em Administração de Unidades
de Saúde; Pós Graduada em Gestão de Recursos Humanos
SUMÁRIO

▪ Enquadramento
▪ Feridas malignas:
▪ conceito
▪ Diferentes formas de
classificação
▪ Tratamento e objetivos
▪ Controlo sintomas
Cuidados Paliativos - definição

Os cuidados paliativos são cuidados que melhoram a qualidade de vida

dos doentes e suas famílias, abordando os problemas associados às
doenças que ameaçam a vida, prevenindo e aliviando o sofrimento,
através da identificação precoce e avaliação minuciosa da dor e outros
problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais. (OMS)
 Ferida maligna vs pessoa portadora de ferida
maligna

A lesão cutânea, independentemente, da sua origem tem SEMPRE de

ser enquadrada no seu portador.
A PESSOA COM FERIDA, não pode ser reduzida à lesão que tem, mas
sim a lesão tem de ser enquadrada na realidade da pessoa, em
todas as suas dimensões.

A pessoa com doença avançada progressiva

e incurável com ferida maligna
A sociedade, na grande maioria das vezes, aceita o diagnóstico do
cancro, embora lhes seja difícil aceitar a ferida.(Lo et al. 2008)
Enquadramento

As lesões maligna cutâneas, surgem em 5% dos doentes com

diagnóstico de cancro e em 10% dos doentes com metastases,
sendo mais frequentes nos seis últimos meses de vida, associada a
uma progressão mais incisiva da doença e agravamento do
prognóstico. (Frias e Chaves, 2013)
Definição
“São lesões fungóides que surgem quando ocorre a infiltração das células
cancerígenas ao nível da epiderme, derme e tecidos adjacentes ,
podendo mesmo alcançar o sistema vascular e linfático, ulcerando assim
à superfície do corpo (DEALEY, 2006)… podem advir de um cancro
primário, de uma metástase na pele de um tumor local ou de um tumor
localizado num sitio distante (ROCHA et al, 2006)
▪ Lesões tumorais
▪ Ferida fungóide
▪ Ferida maligna
▪ Ferida oncológica
▪ Úlcera neoplásica
Feridas Malignas- Génese

▪ A quebra da integridade cutânea leva à formação de uma ferida

neoplásica que envolve três acontecimentos:

▪ Crescimento anormal e desorganizado do tumor com perda de

integridade cutânea

▪ Neovascularização;
▪ Invasão da membrana basal das células saudáveis (há processo de
crescimento expansivo da ferida sobre a superfície).
Compreendendo a etiologia da
ferida maligna percecionamos
que o tratamento e abordagem
da pessoa com lesão maligna,
deve ser amplo, multidisciplinar,
Contudo ...
“...Graças aos avanços da oncologia médica,
oncologia cirúrgica e da radioterapia, os

com foco em expectativas reais e sucessos na abordagem de situações malignas

têm aumentado. (Grocott citado por Elias, 2002)
baseado no impacto da lesão na
pessoa.
 Classificação - Origem

▪ Primárias - quando se origina no local do tumor

primário;
▪ Metastáticas - se tem origem no local da metástase;
▪ Recorrentes - quando após a cicatrização há o
surgimento de uma nova lesão no mesmo local.
 Classificação - Estadiamento
Estadio 1

Pele íntegra. Tecido de coloração avermelhada ou violácea. Nódulo

visível e delimitado. Assintomático.

Estadio 1 N

Ferida fechada ou com abertura superficial por orifício de

drenagem de exsudato límpido, de coloração amarelada ou de
aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo, ferida seca ou
húmida. Dor ou prurido ocasionais. Sem odor.
Classificação - Estadiamento

Estadio 2

Ferida aberta envolvendo derme e

epiderme. Ulcerações superficiais. Por
vezes, friáveis e sensíveis à manipulação.
Exsudado ausente ou em pouca quantidade
(lesões secas ou úmidas). Intenso processo
inflamatório ao redor da ferida. Dor e odor
ocasionais.
 Classificação - Estadiamento

Estadio 3

Ferida espessa envolvendo o tecido subcutâneo.

Profundidade regular, com saliência e formação irregular.
Características: friável, ulcerada ou vegetativa, podendo
apresentar tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderente,
odor fétido, exsudado. Lesões satélites em risco de
ruptura. Tecido de coloração avermelhada ou violácea,
porém o leito da ferida encontra-se predominantemente
de coloração amarelada
 Classificação - Estadiamento

Estadio 4

Ferida com invasão profunda das estruturas

anatômicas. Profundidade expressiva. Por
vezes, não se visualiza seu limite. Em alguns
casos, com exsudado abundante, odor fétido
e dor. Tecido de coloração avermelhada ou
violácea, porém o leito da ferida encontra-se
predominantemente de coloração amarelada
Classificação - Aparência

▪ Proliferativas – aspeto vegetativo (couve-flor)

▪ Ulcerativas - formam crateras
▪ Mista
 Classificação - odor

▪ Odor grau I - Sente ao retirar o apósito

▪ Odor grau II - Sente-se próximo do

doente, mesmo com apósito
corretamente colocado

▪ Odor grau III - Sente-se no ambiente.

Odor intenso e nauseante.
 Objetivos gerais do tratamento

▪ Torna-se pois importante traçar objetivos realistas, para poder ter

sucesso na abordagem a uma ferida maligna.

▪ Passa-se a falar no controlo de sintomas da ferida, cuidados de suporte

ao doente e família, visando sempre o melhor conforto para o doente.
 Caraterísticas

▪ O leito da ferida apresenta tecido necrosante, esponjoso, ulcerado, friável, ou uma

combinação destas

▪ A pele circundante encontra-se frequentemente macerada, eritematosa, frágil,

nodular

▪ Como resultado do crescimento tumoral para a pele, podem surgir complicações:

infeções; fístulas; compressão ou bloqueio de vasos; hemorragia e obstrução da via
aérea
O que
avaliar?
Sintomas

Exsudado Prurido Hemorragia

Dor Odor Psicossociais

 Controlo sintomas - odor
Odor fétido está associado à infeção ou colonização de bactérias anaeróbias no tecido
necrótico formado pela isquemia
É um dos sintomas mais dificil de controlar e um dos principais objetivos do tratamento
implementado...
Potencia outros sintomas:
Náuseas (agravamento progressivo do estado nutricional)
Provoca:
Angústia, humilhação, repulsa e isolamento social
É muitas vezes a constatação da progressão da doença não se esconde
Controlo sintomas - odor

O crescimento anormal e desorganizado – agregados de massa

tumoral necrótica contaminada, por microorganismos aeróbicos

(pseudomonas aeruginosa e satphylococus aureus) e anaeróbios

(gram-negativos), que eliminam como produto final de seu

metabolismo, ácidos graxos voláteis – acido acético, capróico e gases –

putrescina, cadaverina.
Objetivo

Gerir Gerir
infeção exsudado

Gerir necrose
 Odor – o que utilizar

O metronidazol é um derivado imidazólico que atua diretamente no DNA dos

microrganismos, impedindo assim a síntese de enzimas essenciais à sua sobrevivência .Possui
grande ação sobre bactérias anaeróbias, sendo uma droga extremamente útil no controle do
odor de feridas malignas.

O uso de metronidazol não visa à erradicação dos microrganismos causadores do odor, mas
sim controlar o odor reduzindo a sua intensidade ou até eliminando-o de forma temporária.

A experiência clínica demonstra que, após a suspensão do uso droga, o odor reaparece ou
intensifica-se, de acordo com as características do tumor e do doente
 Odor – o que utilizar

• O tratamento com Metronidazol é um dos mais eficazes no controlo do odor, com referência na
literatura da sua eficácia desde a década de 80

• Possui propriedades anti-inflamatórias e antibióticas e com efeito antiprotozoário.

• Possui ação sobre bactérias anaeróbias

• Fácil aplicação

• Sem limitações temporais …

• Má efetividade em tecido necrótico “tipo carapaça”

Odor – o que utilizar
• Quando há evidência de infeção clínica da ferida:
• ATB sistémica
• Pensos com prata

• Cadexómero de iodo

▪ Propriedades antissépticas, antimicrobianas e anti-

inflamatórias inibindo a proliferação bacteriana o que
conduz a uma redução do odor
Odor – o que utilizar

Carvão activado
▪ Trata-se de de uma substância com elevada
capacidade de absorção de ácidos gordos voláteis e
aminas, filtrando o odor que advém da ferida.
▪ Existem diferentes associações – com prata tem
ação bactericida;
▪ Devido ao tamanho e forma da ferida neoplásica
pode não selar
convenientemente…
▪ NÃO: colocar em feridas secas ou necrosadas:
 Odor – o que utilizar
▪ Sulfadiazina de prata
▪ Hipoclorito de sódio
▪ Bicarbonato de sódio
▪ Iogurte
▪ Mel
▪ Leite de cabra
▪ Extrato de chá verde
▪ Desbridamento com larvas
▪ Agua hiperoxigenada
NÃO ESQUECER: cuidados de higiene gerais (ORAIS), roupa e
ambiente
Controlo de sintomas - Exsudado

▪ Atribuído ao aumento da permeabilidade capilar no

leito da ferida; assim como ao processo inflamatório
adjacente

▪ As toxinas contidas no exsudado da ferida são

particularmente agressivas

▪ Gerir quantidade de exsudado e tecido necrótico

▪ Controlar infeção

▪ Especial atenção à pele circundante

O que utilizar?

▪ Alginatos de cálcio
▪ Espumas de poliuretano
▪ Hidrofibras
▪ Protetores cutâneos
▪ Sacos de feridas
 Controlo sintomas - dor

▪ A dor é uma das experiências mais assustadoras e uma das mais experienciadas

▪ Ocorre pela erosão e quebra das terminações nervosas, que não podem ser reparadas.

▪ Cerca de 80% das pessoas com feridas crónicas vivenciam uma dor moderada a severa
aquando da realização do penso… esta dor, relacionada com a mudança do penso é,
normalmente, subvalorizada pelos profissionais (MEAUME et al., 2004 cit. Nazarko,
2006).
Controlo sintomas - dor
▪ Avaliar e monitorizar a dor

▪ Tem origem no crescimento tumoral rápido e desordenado ( dor neuropática)

▪ Compressão do tumor em nervos e vasos sanguíneos

▪ Edema decorrente do comprometimento capilar e drenagem linfática

▪ Necrose tecidular localizada resultante da invasão tecidular

▪ Exposição de terminações nervosas da derme

Controlo sintomas - dor
▪ Incapacidade de movimento ou alinhamento corporal inadequado pela presença
da ferida

▪ Procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamento, incapacidade

▪ Traumas provocados por má práticas ou utilização incorreta de apósitos (dor

iatrogénica)

Tratar a dor causada pelas lesões

Evitar a dor causada pelos procedimentos
Controlo sintomas – dor (estratégias)
▪ Avaliar e monitorizar a dor

▪ Promover um ambiente adequado

▪ Explicar o procedimento e envolver o doente

▪ Avaliar a necessidade de assistência (apoio emocional)

▪ Posicionamento confortável

▪ Evitar a exposição prolongada da ferida

▪ Evitar estímulos desnecessários à ferida

▪ Avaliar pertinência de realizar analgesia preventiva

Controlo sintomas - dor
▪ Administração de analgésico de libertação rápida antes de efetuar o
tratamento– conhecer e respeitar inicio e tempo de acão;

▪ Aplicação tópica de lidocaína

Em ambiente hospitalar

▪ Aplicação tópica de morfina

▪ Sedação com midazolam simultaneamente à administração de morfina

▪ Sedação com livopan(50% de protoxido azoto 50% de oxigénio)

Controlo sintomas - dor
▪ As terapias complementares como distração, relaxamento ou
visualização, podem desempenhar um importante papel no tratamento da
dor, ajudando os doentes a reagirem de forma positiva (Naylor, 2002).
Controlo sintomas - hemorragia
▪ O crescimento tumoral associado ao aumento da sua rede neovascular,
provoca pressão sobre os tecidos e leva a um desequilíbrio fisiológico -
hemorragia da ferida

▪ A proliferação das células tumorais podem provocar erosão de grandes

vasos sanguíneos adjacentes.
 Prevenir

• Tipo de pensos
• Método de realização

Controlo Tratar

sintomas - •
•
Avaliar a causa
Compressão
hemorragia •
•
Apósitos Hemostáticos - Spongostan
Alginato de cálcio
• Adrenalina tópica- hospital
• Sucralfato suspensão
• Aplicar frio
Controlo
sintomas -
hemorragia
Controlo sintomas – prurido e irritação
local
▪ Crescimento tumoral leva ao estiramento da pele provoca irritação das
terminações nervosas, o que causa uma reação bioquímica e,
consequentemente, inflamação local com a libertação de histaminas ,
responsáveis pelas frequentes queixas de prurido ao redor da lesão
▪ A desidratação cutânea
▪ Exsudado
▪ Apósitos - alergias
▪ Pele circundante
▪ Prurido ou dor
Controlo sintomas – psicossociais
Perdas, entre elas a perda da imagem corporal, da autoestima e da esperança.

A imagem corporal corresponde ao “retrato mental que as pessoas têm de si

próprias”, estando associada à autoestima. A sua alteração pode levar . segundo,

(MERZ et al. 2011) e (O’BRIEN , 2012), a depressão… isolamento social e

ansiedade.
Controlo sintomas – psicossociais
▪ O doente portador de ferida maligna normalmente apresenta: “ sensação de

mutilação, rejeição de si mesmo, perda da autonomia e da

autoestima, medo, défice nos autocuidados, perda da
esperança, diminuição da libido por fatores sistémicos .
BRAGANÇA citado por CAMARÃO (2009, p.25)
Controlo
sintomas –
psicossociais
Feridas Malignas
As feridas malignas têm um grande impacto na vida do doente podendo causar danos
físicos, sociais e psico-espirituais. Assim, cabe à equipa multidisciplinar avaliar o doente
como um todo e intervir de acordo com as suas necessidades. Frequentemente, o
tratamento destas feridas não visa a cicatrização, pelo que a prestação de cuidados
deve ter por base uma abordagem humanizada, centrando-se no controlo dos sinais e
sintomas, e dos transtornos inerentes. Devido às particularidades destas feridas não
existe um penso ideal. Sendo uma problemática cada vez mais emergente torna-se, por
isso, fundamental um investimento nesta área
 Saber que se tem cancro é uma
realidade vê-lo, cheirá-lo, senti-lo é
outra ...

Nunca devemos olhar só para uma ferida…. Mas sim para a pessoa com uma
ferida
Fim
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
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