Tumores de Glândulas Salivares

Tratamento

Fabiano de Oliveira Gonçalves

R3- Radioterapia
07/08/2013
 Introdução

• 85% dos tumores surgem na Parótida

• Palato é o local + comum tumores glândulas menores

• 20% dos tu. de gl. parótidas

• 40-45% dos tu. de gl. submandibulares São malignos
• 50-75% dos tu. de gl. salivares menores

• Tumor maligno + comum:

• Parótida Mucoepidermóide
• Submandibulares
Adenóide cístico
• Salivares menores

Vander Poorten V, Bradley PJ, Takes RP, et al. Diagnosis and management of parotid carcinoma with a special focus on recent advances in
molecular biology. Head Neck 2012;34:429-440.
 Tratamento

• Cirurgia

• Radioterapia

• Quimioterapia
Cirurgia
 Cirurgia

• Tratamento padrão

• Abordagem depende:
• local tumor
• tipo histológico
• acometimento nodal

• Esvaziamento cervical:
• N+  Sempre
• N0  T3 e T4, alto grau

• N. facial: preservar sempre que possível

Vander Poorten V, Bradley PJ, Takes RP, et al. Diagnosis and management of parotid carcinoma with a special focus on recent advances in
molecular biology. Head Neck 2012;34:429-440.
 Cirurgia

Parótida

•Tumores benignos ou baixo grau

• Parotidectomia parcial (superficial) é suficiente

• EC desnecessário

• N. facial é preservado

Shah K, Javed F, Alcock C, et al. Parotid cancer treatment with surgery followed by radiotherapy in Oxford over 15 years. Ann R Coll Surg Engl.
2011 Apr;93(3):218-22.
 Cirurgia

Parótida
•Tumores malignos profundos  Parotidectomia total

•N. facial:
• Tentar preservar, exceto se envolvido

• Reparo simultâneo

Shah K, Javed F, Alcock C, et al. Parotid cancer treatment with surgery followed by radiotherapy in Oxford over 15 years. Ann R Coll Surg Engl.
2011 Apr;93(3):218-22.
 Cirurgia

Noh et al.
•N=94 pcts.
•T1 – T4
•FU 49 meses

Cirurgia + RxT
X
Cirurgia

Noh JM, Ahn YC, Nam H, et al. Treatment Results of Major Salivary Gland Cancer by Surgery with or without Postoperative Radiation Therapy.
Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010 Jun;3(2):96-101.
 Cirurgia

Resultados:

Cirurgia + RxT Cirurgia

SLD 74,4% 94,7%
SG 78,2% 100%
CL 96% 100%

Conclusão: Pacientes com tu. de gl. salivares maiores em estágio inicial com
baixo risco podem ser eficazmente tratados por cirurgia sozinho, e aqueles com
fatores de risco podem conseguir um excelente controle local adicionando RxT
adjuvante.

Noh JM, Ahn YC, Nam H, et al. Treatment Results of Major Salivary Gland Cancer by Surgery with or without Postoperative Radiation Therapy.
Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010 Jun;3(2):96-101.
 Cirurgia

Esvaziamento cervical
•LNF palpável
•Dç avançada (T3/T4)
•Tu de alto grau
•Paralisia facial
•Sem indicação de EC contralateral
•EC níveis I, II e III

Shah K, Javed F, Alcock C, et al. Parotid cancer treatment with surgery followed by radiotherapy in Oxford over 15 years. Ann R Coll Surg Engl.
2011 Apr;93(3):218-22.
Nobis CP, Rohleder NH, Wolff KD, et al. Head and Neck Salivary Gland Carcinomas-Elective Neck Dissection, Yes or No? J Oral
Maxillofac Surg. 2013 Jul 25. pii: S0278-2391(13)00530-2.
 Cirurgia

Armstrong et al.
•N=474 pcts.
•Pcts sem evidência de Mtx a distância
•Avaliar fatores de risco que indicam EC

•Resultados:
• N+: 14%
• pN+ patologia: 12%

Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, Friedlander-Klar H, Fass DE, Zelefsky MJ, Shah JP, et al. The indications for elective treatment of the
neck in cancer of the major salivary glands. Cancer. 1992 Feb 1;69(3):615-9.
 Cirurgia

Risco metástase nodal oculta

•T1: 7%
•T2: 7% • Tu < 3 cm :4%
•T3: 16%
• Tu > 3 cm: 20%
•T4: 24%

Conclusão: - Não é recomendado o tratamento eletivo de rotina do pescoço.

- Tu. alto grau e > 3 cm devem ser individualizados.

Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, Friedlander-Klar H, Fass DE, Zelefsky MJ, Shah JP, et al. The indications for elective treatment of the
neck in cancer of the major salivary glands. Cancer. 1992 Feb 1;69(3):615-9.
 Cirurgia

Herman et al.
•N=59 pcts.
•N0 clinicamente

Cirurgia + RxT no sítio 1º

ECE=41pcts ICE=18 pcts

Herman MP, Werning JW, Morris CG, et al. Elective neck management for high-grade salivary gland carcinoma. Am J Otolaryngol. 2013 May-
Jun;34(3):205-8.
 Cirurgia

Resultados:

Herman MP, Werning JW, Morris CG, et al. Elective neck management for high-grade salivary gland carcinoma. Am J Otolaryngol. 2013 May-
Jun;34(3):205-8.
 Cirurgia

Conclusão: Pcts com tu. gl salivares alto grau e LN-, que receberão cirurgia
seguido de RxT, não se beneficiam de ECE.

Herman MP, Werning JW, Morris CG, et al. Elective neck management for high-grade salivary gland carcinoma. Am J Otolaryngol. 2013 May-
Jun;34(3):205-8.
 Cirurgia

Submandibular
•Dissecção do triângulo submandibular

•Cirurgia alargada

• Invasão perineural

• Acometimento ósseo

• LN +

• Extensão p/ partes moles

Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management and outcome of patients with malignant salivary gland tumors. J Oral Maxillofac Surg
2005;63:917-928.
 Cirurgia

Submandibular

submandibulectomia (BAIXO GRAU)

EI

submandibulectomia + esvaziamento cervical

EII
supra-omo-hioideo
submandibulectomia + esvaziamento cervical
EIII
supra-omo-hioideo
Tu avançados tem avaliar ressecabilidade e
EIV
condição geral paciente

•Sacrificar: n. lingual ou hipoglosso ou porção da mandíbula, se infiltrados

Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management and outcome of patients with malignant salivary gland tumors. J Oral Maxillofac Surg
2005;63:917-928.
 Cirurgia

Glândulas salivares menores

•Ressecção vai depender: Sítio
Extensão
Tipo histológico

•Cir. conservadora: obter margens- e ↓ efeitos morbidade cosmética e

funcional

•Esvaziamento cervical: Linfonodomegalia

Histologia agressiva
Tu avançados

Copelli C, Bianchi B, Ferrari S, et al. Malignant tumors of intraoral minor salivary glands. Oral Oncol 2008;44:658-663.
 Cirurgia

Contra-indicações:
• Comorbidades ou recusa

• Metástase à distância

• Tumores irresecáveis

• Ca de glds salivares menores inacessíveis

• Déficits funcionais ou cosméticos inaceitáveis

Kallianpur A, Yadav R, Shukla NK, et al. Locally advanced salivary duct carcinoma of the parotid gland. Ann Maxillofac Surg. 2012 Jul;2(2):178-
81.
Radioterapia
 Radioterapia

Indicações:
•Margens exíguas ou positivas

•Alto grau

•Acometimento: pele, osso, nervo ou extensão além da cápsula glandular c/

invasão peri-glandular ou de tecidos moles

•LN +

•Tumores grandes que requerem Ressecção radical

•Recidiva ou extravasamento tumoral

Kallianpur A, Yadav R, Shukla NK, et al. Locally advanced salivary duct carcinoma of the parotid gland. Ann Maxillofac Surg. 2012 Jul;2(2):178-
81.
 Radioterapia

Chung et al.
•N= 37 pcts.
•Não adenóide cístico
•FU 4,7 anos RxT adjuvante

•Resultados:
•CL 05 anos → 97%
•SG 05 anos → 76%

Chung MP, Tang C, Chan C, et al. Radiotherapy for nonadenoid cystic carcinomas of major salivary glands. Am J Otolaryngol. 2013 Apr 11.
 Radioterapia

CL

SG

Conclusão: RxT para tumores de glândulas salivares proporciona excelente

controle loco-regional quando combinados com cirurgia.

Chung MP, Tang C, Chan C, et al. Radiotherapy for nonadenoid cystic carcinomas of major salivary glands. Am J Otolaryngol. 2013 Apr 11.
 Radioterapia

Irradiação cervical
•Indicações:
• LN +
• Tumores grandes
• Alto grau
• Ressecção incompleta

•LN+ → EC + RxT
•LN- → Alto risco de LN oculto → EC se LN+ → RxT

Herman MP, Werning JW, Morris CG, et al. Elective neck management for high-grade salivary gland carcinoma. Am J Otolaryngol. 2013 May-
Jun;34(3):205-8.
 Radioterapia

Chen et al.
•N= 251 pcts.
•N0 clinicamente
•Nenhum pct. realizou EC

Cirurgia + RxT

ICE=131 Não ICE=120

Chen AM, Garcia J, Lee NY, et al. Patterns of nodal relapse after surgery and postoperative radiation therapy for carcinomas of the major and
minor salivary glands: what is the role of elective neck irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 15;67(4):988-94.
 Radioterapia

Resultados:
•ICE reduziu a taxa de falha nodal em 10 anos de 26% para 0%

•24/120 pcts que não receberam ICE  falha nodal

Pcts não ICE T1 T2 T3 T4

Taxa falha nodal 7% 5% 12% 16%

Chen AM, Garcia J, Lee NY, et al. Patterns of nodal relapse after surgery and postoperative radiation therapy for carcinomas of the major and
minor salivary glands: what is the role of elective neck irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 15;67(4):988-94.
 Radioterapia

Conclusão: Irradiação cervical eletiva impede efetivamente falha nodal e deve ser
usado para selecionar pacientes com alto risco de fracasso regional.

Chen AM, Garcia J, Lee NY, et al. Patterns of nodal relapse after surgery and postoperative radiation therapy for carcinomas of the major and
minor salivary glands: what is the role of elective neck irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 15;67(4):988-94.
 Radioterapia

Exclusiva

•Indicações:
• Tumor irressecável

• Paciente inoperável

• Recidiva

Chen AM et al. Long-term outcome of patiens treated by radiation therapy alone for salivary gland carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2006; 66: 1044-1050
 Radioterapia

Chen et al.
•N=45 pcts.
•SED cervical clínica
RxT exclusiva
•Dose média: 66 – 70Gy

Resultados: CL em 10 anos
• T1/T2 → 81% e T3/T4 → 39%
• Gld menores: 44%
• Gld maiores: 65%

Chen AM, Bucci MK, Quivey JM, et al. Long-term outcome of patiens treated by radiation therapy alone for salivary gland carcinomas. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 1044-1050
 Radioterapia

Conclusão: RxT é uma alternativa razoável à cirurgia no tratamento definitivo

Tu. Gl. salivares e resulta em sobrevida a longo prazo em uma proporção
significativa de pacientes.

Chen AM, Bucci MK, Quivey JM, et al. Long-term outcome of patiens treated by radiation therapy alone for salivary gland carcinomas. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 1044-1050
Técnicas de RxT
 Técnicas de RxT

Posicionamento
•Decúbito dorsal
•Máscara
•Suporte sob o pescoço

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

Parótida
•Doença residual mínima: 60Gy

•Margens (+): 66Gy em 33fr

•Doença grosseira ou recidiva: 70Gy (1,8 – 2,0Gy/fx)

•Irradiação cervical eletiva: 45 - 50Gy

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

Campos Angulados
•Homolaterais
•Par de filtros
•Energias: cobalto, 4MV- 6MV

•Limites:
• Superior: ao nível do arco zigomático
• Inferior: borda superior da cartilagem tireóide
• Anterior: borda anterior do músculo masséter
• Posterior: processo mastóide

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

Campos Angulados
Desvantagens:

•Impossibilidade de alterar formato dos campos

•Irradia mais cavidade oral

Vantagens:

•Poupar parótida contralateral

•Evitar xerostomia
•Medula espinhal fora do campo

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT
Campo Direto
•Leito parotídeo + cicatriz cirúrgica + cadeias linfáticas cervicais superiores
•Até 5 cm de profundidade
•Elétrons de 12-16 MeV
•Fótons de cobalto, 4 ou 6 Mv
 80% elétrons + 20% fótons

Vantagens:
•Poupar gl. contra-lateral
•↓ mucosite
•↓ radiodermite

Kim JY, Lee S, Cho KJ, et al. Treatment results of post-operative radiotherapy in patients with salivary duct carcinoma of the major salivary
glands. Br J Radiol. 2012 Oct;85(1018):e947-52.
 Técnicas de RxT

Campo Direto

Canal auditivo externo:

• Preencher com água morna antes de cada aplicação c/ elétrons

Uso de proteção intra-oral (cerrobend):

• Afastar base de língua e mucosa contra-lateral

Bólus de 1 a 2 cm

Kim JY, Lee S, Cho KJ, et al. Treatment results of post-operative radiotherapy in patients with salivary duct carcinoma of the major salivary
glands. Br J Radiol. 2012 Oct;85(1018):e947-52.
 Técnicas de RxT

Campos Paralelos Opostos

•Indicações:
• Quando acomete o lobo profundo
• Extensão do tumor próximo a linha média

•Atenção: > peso no lado do tumor

•Desvantagem: pode subdosar LNs retrofaríngeos

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

3D Conformacional

•Campos angulados Homolaterais

•Desenhar toda glândula na TC pós–op (Fusão)

•Individualizar o CTV : dependendo tamanho dç e cirurgia realizada

•Cobrir adequadamente espaço parafaríngeo e fossa infratemporal

•Incluir volume LFN subdigástricos (polo inferior glândula)

•Tumor superficial ou invasão pele usar bolus

•Adenóide - cístico: cobrir todo trajeto nervo até base crânio

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

Submandibular

Volume:
•Leito submandibular
•Pescoço ipsilateral

Dose:
•66 – 70Gy adjuvante
•Excluir medula após 45 Gy

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

Submandibular
Técnicas:
•Campo direto
•Elétrons de 12 ou 20MeV + fótons de 4, 6 ou Co 60

Limites:
•Superior: comissura labial / art. têmporo-mandibular
•Anterior: determinado pela extensão da cirurgia
•Inferior: cartilagem tireóide
•Posterior: processo mastóide

Incluir base do crânio se invasão perineural

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
 Técnicas de RxT

Glândulas Salivares Menores

•Técnica depende da região

•Semelhante aos CEC da região acometida

•Exceção:
• Adenóide-cístico: incluir trajeto do nervo

•Dose leito tumoral

• 60 Gy se ressecção completa
• 64 - 66 Gy se margens positivas

Simpson joseph. Salivary Glands. Section 3 - Clinical Radiation Oncology. Part D - Head and Neck Tumors. In: Perez, CA.; Brady, L W.;
Halperin, EC. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4a Ed, Philadelphia: LWW. 2008, Chap. 36, p. 976-996.
Caso Clínico
 Caso Clínico
• Id: J.E.C, 40 anos, masculino, mecânico
• QP: ´´Caroço atrás da orelha``
• HDA: Paciente refere surgimento de nódulo em região posterior da orelha E
há 10 anos, sendo submetido a procedimento cirúrgico em 2002, sem biópsia
da lesão. Paciente relata que após 02 anos, observou crescimento
progressivo de volume no leito operado, tendo procurado Dermatologista em
2009, que considerou ´´queloide``, sendo tratado com tópicos. Foi
encaminhado ao cirurgião de CP, onde foi submetido a Parotidectomia E +
EC em julho de 2011.

• LHP: Carcinoma Mucoepidermóide, baixo grau de gl. Parótida E, infiltrando

pele, com metástase para 01 dos 05 LNs identificados. Ausência de invasão
perineural.

• Cd: RxT sobre leito cirúrgico e cadeias LN ipsilateral

Caso clínico cedido pelo Dr. Felipe Erlich

 Caso Clínico

Caso clínico cedido pelo Dr. Felipe Erlich

Caso clínico cedido pelo Dr. Felipe Erlich
Caso clínico cedido pelo Dr. Felipe Erlich
Caso clínico cedido pelo Dr. Felipe Erlich
Caso clínico cedido pelo Dr. Felipe Erlich
Quimioterapia
 Quimioterapia
• Sem papel definido – Tratamento paliativo

• Dados clínicos limitados devido a raridade e heterogeneidade da

doença

• Taxas de respostas limitadas em monoterapias

• Poliquimioterapia:
• Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Cisplatina
• Cisplatina + Doxorrubicina + 5-FU
•
• Sem significância efetiva na sobrevida (?)

Debaere D, Vander Poorten V, Nuyts S, et al. Cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in advanced salivary gland cancer. B-ENT
2011;7:1-6.
Laurie SA, Licitra L. Systemic therapy in the palliative management of advanced salivary gland cancers. J Clin Oncol. 2006 Jun
10;24(17):2673-8.
 Quimioterapia

RTOG 1008
•Estudo prospectivo randomizado fase II
• T1-T2, N0 margens+
• T3-T4
• N1-N3

RxT + QT
RxT
60-66Gy/2Gy dia X
60-66Gy/2Gy dia
cisplatina
 Toxicidades

Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey syndrome. Head Neck. 2007;29(8):773.
Nouraei SA, Ismail Y, Ferguson MS, et al. Analysis of complications following surgical treatment of benign parotid disease. ANZ J Surg.
2008;78(3):134.
 Toxicidades

Avila JL, Grundmann O, Burd R, Limesand KH. Radiation-induced salivary gland dysfunction results from p53-dependent apoptosis. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2009;73(2):523.
Deasy JO, Moiseenko V, Marks L, et al. Radiotherapy dose-volume effects on salivary gland function. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3
Suppl):S58.
 Toxicidades

Debaere D, Vander Poorten V, Nuyts S, et al. Cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in advanced salivary gland cancer. B-ENT
2011;7:1-6.
Ross PJ, Teoh EM, A'Hern R P, et al. Epirubicin, cisplatin and protracted venous infusion 5-Fluorouracil chemotherapy for advanced salivary
adenoid cystic carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009;21:311-314.
Para ficar na memória!!!
 Resumindo
Cirurgia
•Terapia de escolha
•Ressecção completa – se possível
•EC: N+, tipo histológico, alto grau, T3/T4

Radioterapia
•Adjuvante: 60Gy
•Exclusiva: 70Gy
•Melhora CL e SV
•Campos: angulados, direto e paralelos opostos
•Irradiação cervical: N+, alto grau, ressecção incompleta, tu. Grandes

Quimioterapia
•Paliativa
•Associada a Rxt
•Esquemas c/ platina
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2013
Obrigado!!!