2ª Jornada Bahiana de Diagnósticos

Diagnóstico Diferencial da Dor

Torácica
Ênfase em causas não coronarianas

Marcus de Paula
 Introdução
 Dor Torácica
Muscúlo-esquelética
 20%: Síndrome Coronariana Aguda (SCA) Gastrointestinais
 IAM ou angina instável Psicogênicas
 Pequena parcela: outra doença grave  Dissecção da Aorta,
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e Pericardite
 Maioria: doença não cardíaca / sem diagnóstico

 Dor Típica x Atípica

“Dor torácica é queixa principal e não é diagnóstico de alta”

1) História

Dor A: Dor definitivamente anginosa

Dor B: Dor provavelmente anginosa
Dor C: Dor provavelmente não anginosa
Dor D: Dor definitivamente não anginosa
1) História
 Dor Torácica típica  Tipos A e B
 Dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva
 Localizada na região precordial ou retroesternal
 Pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço
direito, pescoço ou mandíbula
 Acompanhada freqüentemente de diaforese, náuseas, vômitos, ou
dispnéia
 Duração de alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como
nos casos de angina instável, ou mais de 30min, como nos casos de
infarto agudo do miocárdio.

Mulheres / Idosos / Diabéticos:

DISPNÉIA
1) História
 Dor Torácica Atípica  Tipos C e D
 Pleurítica
 Em "pontada” ou "fisgada"
 Desconforto meso/hipogástrio
 Dor bem localizada (1 polpa digital)
 Dor à palpação arcos costais
 Dor à movimentação do tronco
 Dor constante (horas) x muito curta (segundos)
 Irradiação para MMII

 % DAC, mas existe

 Dor A: Dor definitivamente anginosa

1) História Dor B: Dor provavelmente anginosa

Dor C: Dor provavelmente não anginosa
Dor D: Dor definitivamente não anginosa

 dor torácica A ou B: 60
 principal preditor de SCA 50

 RR = 17,3; p = 0,0001 na 40

Pacientes
ausência de SST 30

20

10
 dor torácica C ou D:
0
 8 a 10% de probabilidade de Todos Dor A/B Dor C/D
SCA IAM 5% 10% 1%
AI 19% 43% 4%

IAM + AI 24% 53% 5%

“ A Clínica AINDA é soberana!!!”

Bassan, Ann Emerg Med 1999;34(part 2):S-76 // Araujo, Rev
SOCERJ 1998;11(supl A):35
 Dor A: Dor definitivamente anginosa

História Dor B: Dor provavelmente anginosa

Dor C: Dor provavelmente não anginosa
Dor D: Dor definitivamente não anginosa

 A classificação do tipo de dor teve uma

sensibilidade e um valor preditivo negativo
para IAM de 94% e 97%, respectivamente,
valores estes significativamente melhores que
os do ECG (49% e 86%, respectivamente).

Bassan R, Scofano M, Gamarski R, et al. Dor torácica na sala de emergência: a importância de uma
abordagem sistematizada. Arq Bras Cardiol 2000; 74: 13-21.
2) ECG
Valor diagnóstico?

 "ECG normal" na vigência de DT

 Maioria dos pacientes com DT tem "ECG normal"
 Somente 5% terão SCA

 Alta Sensibilidade para SCA

 95% quando seriados a cada 3-4h nas 1as 12h da dor
 Inversões na onda T e infradesnível segmento ST
 3) MNM: CK-MB
 Sensibilidade
 1a amostra: 30-50%

 2a amostra (3h): 80-85%

 3a amostra (9h/12h): 100% e VPN 99%

 Pico 3-8h  24h // Normal 3-4 dias

 Re-infarto
 Diagnóstico:
 CK-MB atividade/CK Total >6%

*Não acurada quando:

CK total alta x lesão muscular
Lesões crônicas do m. esquelético
CK total normal e CK-MB alta

Leroux et al, Clin Chem 1984; 30: 1552-54

I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência, 2002 - SBC
Protocolo Assistencial da Dor Torácica 2005 (Pró-Cardíaco)

Dor Torácica (DT)

Tipo da Dor A/ B/ C/ D Suspeita de SAA / EP

ECG ECG ECG ECG

ST
ST BRE ST  /T  Normal / Inespecífico

DT DT DT DT Preditores de Preditores de
A/B C DT
A B/C/D Síndrome Embolia D
Aortica Aguda Pulmonar

Rota 1 Rota 2 Rota 3 Rota 4 A Rota 4 B Rota 5

Angio TC Angio TC
Angio RM Angio RM
ECO ECO TE
AR ECO TE
CAT Cint Pulm

ECG e MNM
AR na admissão e 6h
após o término da dor
NEG
AR Estratificação
Funcional
NEG

Ausência de SIA
Causas não coronarianas de DT

Passam pelos protocolos de ECG e MNM sem

alterações

Investigaçãoa nível ambulatorial ou na UDT 

Teste Isquêmico (Teste Ergométrico)

Exceção  Dissecção da Aorta e TEP

 ALTA MORTALIDADE
Causas não coronarianas de DT
PONTO CHAVE: dinte de uma DT tipo A ou B
persistente ou recorrente, mesmo sem a características
mais típicas de dissecção de aorta, necessitamos de um
alto grau de suspeição e recorrer a métodos diagnósticos
 TC contrastada do tórax (ou ECO TE, RNM torácica
ou CATE/aortografia)
Dados clínicos de doença vascular
torácica

1. Dor dorsal

2. Síncope e/ou déficit neurológico
3. Choque
4. Hemoptóicos
5. Dispnéia + imobilização prolongada
6. Alargamento de mediastino ao Rx (60 a 90% em
disseccão de aorta)
7. Diferença de pulsos (ou de PAs em MSDxMSE)
Doença vascular torácica
Porém, sempre casos não diagnosticados e
provavelmente fatais existirão

Nos cabe é não deixar de suspeitar e investifgar 2

grupos:
 COM SINAIS TÍPICOS DE DOENÇA VASCULAR
TORÁCICA
 COM SINTOMAS (DT tipo A e B) RECORRENTES E
NEGATIVOS NA ESTRATIFICAÇÃO DE CAUSAS
CORONARIANAS
 AngioTC do tórax

 Sensibilidade > 90% e especificidade > 85% em

Dissecção da Aorta

 Determina a extensão, localização e envolvimento dos

ramos arteriais na dissecção aórtica.

 Limitações:
 Impossibilidade de detectar o envolvimento das artérias
coronárias pela dissecção
 Alergia ao contraste iodado
 Dissecção aguda da aorta
 85% dos pacientes se queixam de dor de início súbito
 82% localizada no tórax
 43% em dorso
 14% algum défcit neurológico
 17% apresentam síncope
 26% com assimetria de pulso radial
 A tríade hipotensão, tamponamento cardíaco e choque é
encontrada em 22% das vezes
AS CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DE DOENÇA VASCULAR TORÁCICA SÃO RARAS
ENTÃO:
ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO EM CASOS DE
DT RECORRENTE/PERSISTENTE E SEM ECG ou MNM MODIFICADOS
Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, Trimarchi S, Sechtem
U, Fattori R, et al. Long-term survival in patients presenting with type A acute aortic dissection: insights from the Interna- tional Registry
of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2006;114(1 Suppl): I350-6