DIVERTICULITE AGUDA

DISCENTE: Luiz Carlos S. Busse

DIVERTICULITE AGUDA - INTRODUÇÃO
Inflamação de um divertículo, geralmente associada à microperfuração

Epidemiologia
● Diverticulose: aumenta com a idade
● Países ocidentais e industrializados: cólon esquerdo
○ Sigmoide > descendente > transverso > ascendente > cólon direito
● Ásia: predominantemente do lado direito
● Diverticulite
○ Não complicada 85%
○ Complicada 15%
DIVERTICULITE AGUDA
Fatores de risco
Alta ingesta de carne vermelha Fatores de risco relacionados à
Falta de atividade física fisiopatologia
Obesidade
✓ Aumento da pressão intraluminal;
Tabagismo
✓ Alteração da motilidade intestinal;
Uso de medicamentos (AINE, opiáceos,
esteroides) ✓ Modificação da estrutura colônica;
Síndromes de Ehler-Danlos, Marfan e Williams- ✓ Dieta pobre em fibras;
Beuren, infecção pelo HIV

A causa subjacente da diverticulite é a perfuração microscópica ou macroscópica de um divertículo devido à

inflamação diverticular e necrose focal.
QUADRO CLÍNICO

● Dor abdominal em FIE (mais comum no cólon esquerdo)

● Sintomas associados: febre baixa, náuseas, vômitos
● Alteração do hábito intestinal com constipação (50%) e diarréia (25%)
● Sintomas urinários (10-15%): urgência miccional, poliúria ou disúria

EXAME FÍSICO
● Massa palpável em quadrante inferior esquerdo
● Sinais de peritonite localizada ou difusa, com defesa muscular e descompressão brusca
positiva
● O exame retal pode revelar massa ou sensibilidade à palpação na presença de um abscesso
pélvico ou no sigmoide distal
COMPLICAÇÕES
ABSCESSO
● Complicação mais comum da diverticulite aguda
● Pode estar presente na apresentação inicial ou desenvolver-se posteriormente

OBSTRUÇÃO
● Obstrução colônica
○ Parcial ou até total
○ Estreitamento da luz pela inflamação pericolônica ou compressão de um
abscesso diverticular
○ Resolução com tratamento da diverticulite
● Obstrução do intestino delgado
○ Aderência ao fleimão ou abscesso
○ Tratamento: Atb + drenagem percutânea + SNG para descompressão intestinal
COMPLICAÇÕES
FÍSTULAS
● Colovesicais (65%), colovaginais (25%), coloentéricas (7%), colouterinas (3%) e
colocutâneas.
● A fístula colovesical é mais comum nos homens (2-3:1)
● Clínica: infecção urinária de repetição, disúria, polaciúria, pneumatúria, fecalúria
● Diagnóstico:
○ Tomografia com contraste: ar no interior da bexiga (patognomônico de fístula
colovesical)
○ Enema baritado
○ Cistoscopia
● Tratamento:
○ Controle da infecção
○ Colonoscopia (excluir Neoplasia e Crohn)
○ Cirurgia eletiva
COMPLICAÇÕES
PERFURAÇÃO
● Ruptura de abscesso diverticular na cavidade abdominal > Peritonite
purulenta
● Ruptura livre de divertículo inflamado com contaminação fecal > Peritonite
fecal
● Quadro: dor abdominal difusa, defesa muscular e descompressão brusca
positiva. Os ruídos hidroaéreos geralmente estão ausentes.
EXAMES LABORATORIAIS
● Leucocitose com desvio à esquerda
● Aumento de PCR
● Leucocitúria é possível
● Urocultura positiva para flora colônica
○ Fístula colovesical
EXAMES DE IMAGEM
Radiografia de abdome e tórax
● Obstrução (dilatação de alças e níveis hidroaéreos) e perfuração intestinal
(pneumoperitônio)

Enema
● Pode desbloquear perfurações diverticulares até então contidas por
bloqueio aderencial de vísceras adjacentes
● Optar por contraste hidrossolúvel

Ultrassonografia
● Boa sensibilidade e especificidade
● Limitações em pacientes obesos e na presença de distensão abdominal
EXAMES DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
● Padrão ouro
● Achados
○ Espessamento da parede intestinal (> 4 mm);
○ Borramento da gordura pericolônica;
○ Divertículos
○ Complicações: abscessos, sinais de obstrução intestinal (dilatação de
alças com níveis hidroaéreos), líquido livre

Colonoscopia
● Contraindicada
 TC: Divertículo na borda
mesentérica de alça jejunal (seta
larga) e extensa densificação da
gordura adjacente (seta estreita)
TC: Sinais de diverticulite aguda.
Imagem sacular com conteúdo gasoso na
alça jejunal (seta larga) associado a
extensa densificação da gordura
adjacente (seta estreita).
Enema opaco mostrando saculações
típicas da diverticulose em cólon
sigmoide.
TRATAMENTO
Medidas de suporte

Antibioticoterapia VO / EV

Drenagem percutânea de abscessos

Laparotomia e Hartmann
DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA

TC: discreto espessamento dos divertículos e borramento da gordura pericolônica

TRATAMENTO:
● Ambulatorial
● Antibióticos via oral por 7 a 10 dias
○ Gram - e anaeróbios
● Sintomáticos
● Dieta líquida/leve sem resíduos
● Reavaliação em 48-72 horas

FALHA DO TRATAMENTO: Internação para antibioticoterapia IV e repetir TC (avaliar

complicações)
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
HINCHEY IA:
Antibioticoterapia endovenosa.

HINCHEY IB E II:
Abscesso não passível de drenagem (< 4 cm): antibioticoterapia endovenosa
Abscesso passível de drenagem (≥ 4 cm): antibioticoterapia endovenosa e drenagem percutânea
guiada por exame de imagem (USG ou TC). Manter dreno até um débito mínimo (< 10 ml/24 hs).

HINCHEY III E IV:

Antibioticoterapia endovenosa e laparotomia com cirurgia de Hartmann.
*Sabiston defende a laparoscopia, irrigação da cavidade com soro aquecido e drenagem da
cavidade para diverticulite Hinchey III.
* Se houver falha no tratamento conservador com antibioticoterapia e/ou drenagem percutânea, a
conduta será cirúrgica, com ressecção do segmento acometido, E, se não houver grande
contaminação da cavidade uma anastomose primária pode ser realizada.
CIRURGIA DE HARTMANN

Ressecção do segmento
intestinal acometido,
colostomia terminal proximal e
fechamento do coto retal.

Anastomose primária colorretal

é contraindicada diante de uma
peritonite purulenta e fecal

Em um segundo tempo, é
refeito o trânsito intestinal,
geralmente após 3 meses.
FÍSTULA MUCOSA

A ressecção eletiva do cólon

envolvido e do trajeto da fístula
com colostomia terminal do
coto proximal e distal.

O fechamento é realizado no
local da ostomia e
reintroduzida na cavidade pelo
próprio orifício
DIVERTICULITE DO LADO DIREITO

● 1,5% dos casos de diverticulite nos países ocidentais

● 38 a 75% dos casos de diverticulite nos países asiáticos
● Pacientes são mais jovens e complicações são menos prováveis.
● Diagnósticos diferencias: apendicite aguda, diverticulite de Meckel, adenite
mesentérica
● Tratamento: antibióticos até ressecção intestinal
PÓS TRATAMENTO

● Retirar os fatores de risco: cessar tabagismo, iniciar atividade física,

introdução de fibras na dieta (> 30 gramas)
● Colonoscopia em 6 a 8 semanas (excluir neoplasias)
● Recorrência: 1/3 dos pacientes → normalmente não complicada
● Avaliar indicação de cirurgia eletiva
INDICAÇÕES DE CIRURGIA ELETIVA
RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA

Não é necessário ressecar todo o cólon

com divertículos próximo à
anastomose pretendida para evitar a
recorrência
OBRIGADO!