Medicina, Ribeiro Preto, 34: 292-296, jul./dez.

2001

REVISO

APENDICITE CRNICA E APENDICITE RECORRENTE. ARTIGO DE REVISO E APRESENTAO DE CASUSTICA

CHRONIC AND RECURRENT APPENDICITIS. REVIEW ARTICLE AND CASES REPORT

Jos Joaquim Ribeiro da Rocha, Francisco Aprilli & Omar Fres

Docentes da Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP CORRESPONDNCIA: Prof.Dr. Jos Joaquim Ribeiro da Rocha. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, 9 andar, CEP 14.049-900 Ribeiro Preto-SP

ROCHA JJR; APRILLI F & FRES O. Apendicite crnica e apendicite recorrente. Artigo de reviso e apresentao de casustica. Medicina, Ribeiro Preto, 34, 292-296, jul./dez. 2001.

RESUMO: A apendicite crnica e a apendicite recorrente so condies patolgicas que diferem da apendicite aguda, a afeco mais comum do apndice vermiforme. O propsito deste artigo decifrar, com critrio, os aspectos clnicos, o diagnstico e a histopatologia da apendicite crnica e da apendicite recorrente. Os dados da literatura e as experincias, clnica e cirrgica, dos autores, demonstradas dentre 10 pacientes com idade mdia entre 40 e 45 anos, com distribuio similar quanto ao sexo, sendo seis pacientes com apendicite recorrente e quatro com apendicite crnica, permitem concluir que a apendicite crnica e a recorrente j no devem ser mais uma controvrsia ou dvida, mas um fato inequvoco, de importncia clnica e acadmica, cujos conceitos, por isso mesmo, merecem difuso na literatura cientfica e nas escolas mdicas. UNITERMOS: Apendicite Crnica. Apendicite Recorrente. Apendicite Aguda.

1. INTRODUO O diagnstico de apendicite crnica e recorrente continua controverso para muitos. O ensino de cirurgia ressalta que o apndice pode apresentar uma resposta inflamatria com uma nica evoluo patolgica, chamada apendicite aguda. Entretanto, h pacientes com evolues clnicas distintas, caracterizadas por surtos recorrentes de apendicite aguda ou dor crnica no quadrante inferior direito, que sugerem outras entidades do apndice, conhecidas como apendicite recorrente e apendicite crnica, respectivamente(1/5). A despeito da vasta experincia clnica com apendicite aguda, o diagnstico da apendicite crnica 292

e o da recorrente ainda no so aceitos por unanimidade. No entanto, nos ltimos anos, vrias referncias confiveis tm relatado sries de pacientes com crises repetitivas de apendicite aguda e de apendicite crnica de longa durao(1,5). Esses pacientes evoluem com crises de dor abdominal recorrente ou dor abdominal crnica, nesses casos, o diagnstico de apendicite no foi definido pela caracterstica da periodicidade da dor, embora a apendicite deva ser considerada no diagnstico diferencial da dor abdominal, crnica e recorrente, do quadrante inferior do abdmen. Neste trabalho, foi realizada uma reviso da literatura e relatada a experincia dos autores com dez pacientes portadores de apendicite crnica e apendi-

Apendicite crnica e apendicite recorrente.artigo de reviso e apresentao de casustica

cite recorrente. So enfatizados os achados clnicos, os exames para diagnstico, os aspectos cirrgicos e histopatolgicos. 2. ASPECTOS CLNICOS E PATOLGICOS Apendicite aguda a doena mais freqente do apndice vermiforme e a operao a conduta de primeira escolha para o seu tratamento. Esses conceitos so conhecidos desde Fitz, em 1886(6). Sua incidncia mais freqente em jovens em idade escolar e adolescentes, predominantemente do sexo masculino. Pode manifestar-se em diferentes fases: catarral, supurativa, gangrenosa e hiperplsica. A depender de cada caso, h presena de neutrfilos, pus, ulceraes, gangrena e peritonite local ou difusa, se ocorreu rotura do rgo(7). O diagnstico de apendicite aguda eminentemente clnico, sendo feito com base nos sintomas e sinais clnicos mais freqentes: dor epigstrica e periumbilical, nuseas e/ou vmitos, dor na fossa ilaca direita, febre, sinais de Blumberg, Rovsing, Chutro e do obturador, entre outros(7). A apendicite crnica e a recorrente so, por sua vez, entidades distintas da apendicite aguda bem como de outros processos inflamatrios do apndice, envolvendo diferentes mecanismos patolgicos, como por exemplo, a mucocele e o divertculo apendicular. A etiopatogenia da apendicite crnica e a da recorrente ainda no esto bem compreendidas. Um conceito bem aceito o mecanismo de obstruo intermitente ou parcial do lmen apendicular, como acontece na hiperplasia mucosa, levando mucocele. Quando a distenso se torna mxima, a presso dentro do lmen apendicular fora a sada da secreo mucosa atravs do orifcio apendicular para dentro do ceco, com conseqente melhora dos sintomas(8,9). O critrio para diagnstico de apendicite recorrente foi constitudo pela apresentao de crises recorrentes de dor em quadrante inferior direito do abdmen com ou sem outros sintomas e sinais sugestivos de apendicite aguda, e que culminaram em apendicectomia, pela histopatologia, que demonstrou processo inflamatrio agudo, do apndice e pelo desaparecimento dos sintomas aps a cirurgia. O critrio para o diagnstico de apendicite crnica foi constitudo pela dor crnica, (acima de um ms), em quadrante inferior direito, pelo achado cirrgico e histopatolgico de processo inflamatrio crni-

co, com ou sem fibrose e, por fim, pelo alvio dos sintomas aps apendicectomia. A maioria desses eventos tem o seu diagnstico impreciso, e eles so rotulados como gastroenterites, aderncias plvicas, doena de Crhn, ocluso intestinal, diverticulites ou mesmo dor abdominal de etiologia desconhecida, e, no raramente, com uma longa histria clnica. Em uma reviso de l000 apendicectomias, num perodo de l0 anos, encontraram-se 0,8% de apendicites crnicas e 9% de apendicites recorrentes(10). Outra reviso, de 205 pacientes operados, revela uma incidncia semelhante de 10% de apendicites recorrentes e de 1,5% de apendicites crnicas (3). Dados da literatura e casustica dos autores deste trabalho demonstram uma distribuio similar quanto ao sexo, porm com idade mdia entre 4045 anos, portanto, acima daquela encontrada, nos pacientes com apendicite aguda. A histopatologia da apendicite recorrente semelhante quela dos pacientes com apendicite aguda, processo inflamatrio agudo, exsudativo, fibrinoleucocitrio e ulceraes flegmonosas. Nos casos de apendicite crnica, os achados histopatolgicos so de inflamao crnica, com presena de linfcitos e eosinfilos dentro da parede celular, geralmente, associada fibrose, com ou sem obliterao luminal(11). Alguns dados do estudo retrospectivo de dez pacientes, com idade mdia de 42 anos e durao mdia dos sintomas de 22,7 meses, todos operados e seguidos pelo autor deste trabalho, esto dispostos na Tabela I. 3. EXAMES COMPLEMENTARES Os pacientes com dor abdominal crnica, habitualmente so extensivamente avaliados atravs de exames de imagem como, ultra-som, tomografia computadorizada e enema de brio, entre outros. Quando a dor localizada no quadrante inferior direito, o enema de brio freqentemente solicitado. Nessas ocasies, em que no h suspeita de doena apendicular, em cerca de 5 a 10 % dos casos, o apndice no ser contrastado e, por conseguinte, em 90 a 95%, os apndices estaro preenchidos pelo brio(12,13). Entretanto, comum a presena de alteraes radiogrficas do apndice, nos casos de dor crnica do quadrante inferior direito do abdmen, em que a 293

JJR Rocha, F Aprilli & O Fres

Tabela I: Pacientes com apendicite crnica e apendicite recorrente.

Pacientes
1 2 3

Faixa etria/Sexo
36/m 42/f 42/m

Durao dos sintomas

4 anos 1 ano 7 meses

Diagnstico inicial

Histopatologia
Apndice com foco ulcerativo + depsitos fibrinoleucocitrios Apndice escleroatrfico c/ obliterao fibrosa luminal Apendicite aguda ulceroflegmonosa fibrinopurulenta Apendicite aguda ulcerativa, focal, com exsudato fibrinoleucocitrio Infiltrado inflamatrio, crnico, com reas de ulcerao, parede espessa e fibrosa Apndice com ulcerao + fibrina + infiltrado leucocitrio, neutroflico Apndice escleroatrfico, fibrose em toda a parede. Infiltrado inflamatrio com eosinfilos Apendicite aguda fibrinopurulenta e flegmonosa Apendicite aguda, supurativa, com exsudato fibrinoleucocitrio Processo inflamatrio crnico

Diagnstico final
Apendicite recorrente Apendicite crnica Apendicite recorrente Apendicite recorrente

Gastroenterite Aderncias plvicas Doena de Crhn

25/f

3 anos

Gastrite

40/f

1 ano

Aderncias plvicas

Apendicite crnica

45/m

6 meses

Subocluso intestinal

Apendicite recorrente

57/f

8 meses

Gastroenterite Dor abdominal a esclarecer Dor abdominal a esclarecer + gastroenterite Diverticulite

Apendicite crnica Apendicite recorrente Apendicite recorrente Apendicite crnica

40/m

3 anos

9 10

40/m 54/m

5 anos 2 meses

explorao cirrgica demonstra doena apendicular(1). Os sinais radiogrficos, descritos na apendicite aguda, quando se realiza o enema de brio, incluem: falha de enchimento, parcial ou completa, do lmen apendicular, compresso extrnseca do ceco, semelhante ao nmero trs invertido e irregularidade de contorno do ceco e/ou leo terminal(14). O enema de brio , portanto, considerado um exame til no diagnstico da apendicite aguda, quando realizado(15,16,17). Da mesma maneira o em pacientes com apendicite crnica e apendicite recorrente, que, quando submetidos a esse exame, revelam achados radiogrficos semelhantes aos da apendicite aguda(15). Em nossa experincia, oito pacientes foram submetidos ao enema opaco e todos apresentaram alteraes do ceco e/ou apndice, sendo a falha de enchimento do lmen apendicular o achado mais comum (Figuras 1, 2 e 3). Uma vez que as alteraes anatmicas e morfolgicas do apndice e adjacncias so pouco proe294

minentes, nos casos de apendicite crnica e apendicite recorrente, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada so pouco sensveis nessas situaes, podendo ser teis nos casos de apendicite recorrente com colees intraperitoneais. 4. TRATAMENTO O uso de analgsicos, antitrmicos, antiinflamatrios e antibiticos, pode melhorar as condies clnicas e os sintomas, transitoriamente; posteriormente esses pacientes voltaro a apresentar dor abdominal. O nico tratamento com propsito curativo a abordagem cirrgica com apendicectomia, seja por via aberta ou por via laparoscpica. Devido ao carter de cronicidade e recorrncia dessas situaes, freqente encontrar apndices espessos, fibrosos, aderidos ao epploo, leo, ceco, parede abdominal, anexos uterinos e alas de intestino delgado.

Apendicite crnica e apendicite recorrente.artigo de reviso e apresentao de casustica

Figura 1: Enema opaco. No h contrastao de apndice (a seta indica o ceco).

Figura 3. Enema opaco. Irregularidade do contorno do ceco (seta indica a base do apndice, contrastada levemente)

5. CONSIDERAES FINAIS De maneira pouco convincente, o diagnstico de apendicite crnica passou a ser utilizado para explicar situaes de dor abdominal crnica sem causa aparente(2) Desse modo, a apendicectomia tornou-se um dos mais comuns procedimentos cirrgicos nos primrdios do sculo 20, com pouca contestao(15), como demonstra um estudo de reviso de 50.000 apndices operados entre 1924 e 1955, dentre os quais um tero correspondia apendicite crnica e aproximadamente 14% apendicite aguda(18). Em 1940, uma reviso de 385 pacientes, submetidos apendicectomia por dor abdominal crnica ou recorrente, 255 no tinham historia clnica compatvel com apendicite; desses, somente dois foram curados da dor e 60 ficaram em condies piores. Por outro lado, de 130 pacientes com histria clnica caracterstica de apendicite aguda ou recorrente, 92% foram curados ou melhoraram no ps-operatrio . Deduz-se por esses trabalhos que o desconhecimento quer seja da fisiopatologia ou dos aspectos clnicos da apendicite crnica e da apendicite recorrente leva a maus resultados nos psoperatrio(19,20). 295

Figura 2: Enema opaco. Falha de enchimento do segmento distal do apndice (a seta indica a base do apndice contrastado).

JJR Rocha, F Aprilli & O Fres

Para finalizar, importante salientar e ilustrar a experincia clnica com dez pacientes operados no perodo de l99l a 1998 no Hospital das Clnicas de Ribero Preto e em clnica privada. As caractersticas clnicas do diagnstico e os aspectos histopatolgicos desses pacientes esto na Tabela I. Baseando-se em nossos resultados e naqueles relatos da literatura, consideramos que a apendicite crnica e a recorrente j no devem ser uma contro-

vrsia ou dvida mas um fato real, de importncias clnica e acadmica. Podemos afirmar que constituem doenas distintas e bem caracterizadas e devem ser lembradas no diagnstico diferencial, nos casos de dor de longa durao no quadrante inferior direito, crnica ou recorrente. Portanto, informaes acerca dessas entidades devem ser amplamente divulgadas na literatura cientfica e nas escolas mdicas.

ROCHA JJR; APRILLI F & FRES O. Chronic and recurrent appendicitis. Review article and cases report. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 292-296, july/dec. 2001.

ABSTRACT: Chronic and recurrent appendicitis are pathologic conditions that differ from acute appendicitis, the most common affection of the vermiform appendix. The objective of the present study was to describe in detail the clinical features, diagnosis and pathology of those conditions. UNITERMS: Chronic Appendicitis. Recurrent Appendicitis. Acute Appendicitis.

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