ASPIRAO DE MECNIO:

AULA l: INTRODUO SNDROME DE ASPIRAO DE MECNIO

I. CONCEITOS GERAIS

A palavra mecnio derivada do grego meconium-arion, que significa
'"semelhante ao pio" e foi assim denominado por Aristteles, pois acreditava
que esta substncia induzia o sono do feto durante a gestao.
O mecnio um liquido viscoso esverdeado composto por secrees
gastrointestinais, debris celulares, bile, suco pancretico, muco, sangue,
lanugo deglutido e vernix anlise bioqumica indica que o mecnio
composto por 72 a 80% de gua por mucoprotenas mucopolissacardeos
e protenas. Lipdeos constituem 8% do peso se do mecnio ( 47% de cidos
graxos livres e 53% de steres da cidos graxos ); a bilirrubina contribui com 1
mg/grama de mecnio seco e mais 32 tipos de componentes esterides tem
sido detectados.

Durante a gestao o mecnio aparece no leo fetal entre a l0 e 16 semana
de gestao e, no nascimento, 60 a 200g pode ser eliminado pelo recm
nascido, sendo que a eliminao intra-tero incomum, principalmente antes
de 37 semanas de gestao, devido pequena capacidade de peristalse, um
bom tnus do esfincter anal e presena de um plug de mecnio
particularmente viscoso no reto. Ao contrrio, em gestaes de 42 semanas ou
mais, a passagem de mecnio ocorre em 35% ou mais dos casos.

A passagem de mecnio para o lquido amnitico intra-tero ( Lquido
Amnitico Meconial - LAM ) poder ser de pequena monta, causando um
lquido amnitico tinto de mecnio ou em grande quantidade, constituindo um
lquido amnitico espesso de mecnio ou "pur de ervilhas"'. A partir da
presena de mecnio tinto ou espesso no liquido amnitico, o recm
nascido pode apresentar problemas respiratrios relacionados com a presena
desta substncia nas vias areas: a Sndrome de Aspirao de Mecnio.

Sndrome de Aspirao de Mecnio ( SAM ) caracterizada por uma
insuficincia respiratria num neonato que apresenta lquido amnitico
meconial ao nascer e que tem achados radiolgicos compatveis com o quadro
clnico, sem que haja outra explicao para estes sintomas.

II. EPIDEMIOLOGlA

A presena de lquido amnitico tinto de mecnio (LAM) um problema
comum, ocorrendo em aproximadamente 11 a 22 por cento de todos os partos
segundo dados da literatura. A Sndrome de Aspirao de Mecnio (SAM)
aparece em cerca de 2 por cento de todos esses partos.

Em um levantamento realizada no perodo de agosto 1985 a junho de 1987 no
Hospital So Lucas da PUCRS, 17,7% dos partos apresentaram lquido
amnitico e com mecnio, e 3,8% dos casos apresentaram SAM e foram
admitidos na UTI Neonatal. Destes casos, 12% eram graves.

A incidncia de lquido meconial diretamente proporcional a idade
gestacional, sendo rara antes de 34 semanas de gestao. A incidncia
maior em crianas pequenas para a idade gestacional (PIG) e em fetos ps-
maturos.

III. FATORES PREDISPONVEIS

Para a maioria das crianas, a passagem de mecnio in tero provavelmente
representa um evento de maturao. A passagem de mecnio rara antes de
37 semanas, mas pode ocorrer em 35% ou mais das gestaes com mais de
42 semanas.

O lquido amnitico tinto de mecnio (LAM) considerado como um indicativo
de stress ( ou sofrimento fetal ), principalmente em vigncia de hipxia ou
acidose. Assim, a eliminao de mecnio tm sido usada como um marcador
de asfixia intra-tero. A hiptese de que a asfixia intrauterina causa um
aumento da peristaltismo intestinal e o relaxamento do esfincter anal,
resultando na passagem de mecnio. A compresso da cabea fetal ou do
cordo umbilical (como na presena de oligodrmios) pode levar a uma
resposta vagal que induz eliminao de mecnio.

A passagem de mecnio in tero predominantemente vista em crianas
pequenas para a idade gestacional (PIG) e em crianas ps-termo, tambm em
casos de complicaes com o cordo umbilical e em outras situaes que
comprometam a circulao placentria.

AULA 2: A SNDROME DE ASPIRAO DE MECNIO

I. FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da Sndrome de Aspirao de Mecnio uma complexa srie
de eventos que acontecem ao nascimento, quando os pulmes fetais,
preenchidos por lquido, esto se transformando num rgo aerado, cuja
funo ser a troca de gases, necessria para a respirao fora do tero.
'Em circunstncias normais, a respirao fetal est associada com a
movimentao do fludo pulmonar para fora das vias areas, em direo ao
lquido amnitica (LA). Quando h sofrimento fetal, movimentos inspiratrios
gasping podem ocorrer dentro do tero, invertendo o sentido, e levando
lquido amnitico para dentro das vias areas. Se o LA contiver mecnio,
pequenas partculas sero aspiradas junto com ele para dentro da traquia e
brnquios maiores.
Por causa da consistncia do fludo pulmonar raro encontrar-se mecnio nas
vias areas mais distais antes do nascimento. Aps os primeiros movimentos
respiratrios, especialmente se o RN estiver com respirao tipo "gasping", h
uma rpida migrao do mecnio para as vias areas menores, podendo
chegar at aos alvolos, produzindo obstruo e inflamao.
O grau dos sintomas respiratrios parece estar relacionado maior viscosidade
do LAM: a presena de LAM espesso (tipo "sopa de ervilha") pode obstruir
completamente as vias areas principais. Mais comum, no entanto a
migrao da substncia para as vias areas perifricas, onde causa obstruo
total ou parcial. Se a obstruo for completa, haver colapso alveolar, com
atelectasias e distrbios do mecanismo de ventilao/perfuso. A obstruo
parcial leva a um efeito de vlvula, onde o ar consegue entrar na via area
durante a inspirao, mas, por causa do dimetro diminudo das vias areas
durante a expirao, o ar fica retido dentro da alvolo. O alaponamento de ar
nos alvolos pode resultar em escape do ar para as cavidades pleural e
torcica, resultando em pneumotrax e / ou pneumomediastino.
Os fenmenos acima descritos resultam nos achados histolgicos e
radiogrficos caractersticos da SAM: reas de atelectasia e consolidaes,
adjacentes a regies distendidas e hiperexpandidas.
Aps algumas horas, surge intensa resposta inflamatria, com a presena de
leuccitos polimorfonucleares difusamente distribudos nos pulmes, que,
provavelmente, liberam mediadores qumicos com capacidade para danificar
os tecidos. Tambm os sais biliares do mecnio, podem causar citotoxicidade,
destruindo os pneumcitos tipo II, contribuindo para a pneumonite qumica que
encontrada em necrpsias de RN que foram ao bito por SAM.
Sabe-se hoje que o mecnio tambm um potente inibidor da produo do
surfactante pulmonar e esta mais uma contribuio para a instalao da
sndrome.
Todos estes eventos at agora descritos podem levar hipoxemia (baixo teor
de O2 no sangue), acidose (queda do pH sanguneo) e hipercapnia ( aumento
do CO2 no sangue).
No momento da nascimento, tambm a sistema cardiovascular fetal est
mudando para o
padro adulto. Antes do parto, como os pulmes esto cheios de lquido, no
contm oxignio e suas arterolas esto com o calibre diminudo par
vasoconstrio, a maior parte do fluxo sangneo pulmonar desviado atravs
do foramem oval e do ductus arteriosus para outras partes do corpo. Ao
nascimento, corn a expanso dos pulmes e a reabsoro do lquido que os
preenche, as arterolas pulmonares se dilatam, permitindo um grande aumento
do fluxo de sangue que passa pelo rgo. O ductur arteriosus, que agora no
tem mais funo, se fecha.
Na presena de hipoxemia e acidose, como acontece na SAM, as arterolas
pulmonares podem permanecer com vasoconstrio e o ductus arteriosus
tende a manter-se aberto, determinando um padro circulatrio semelhante ao
do feto em tero. Alm disso, pode acarretar tambm um espessamento da
parede das arterolas pulmonares, por hipertrofia da musculatura, aumentando
a resistncia vascular pulmonar. Isto acarreta elevao da presso na artria
pulmonar com shunt direita-esquerda (pelo ductus arteriosus aberto e pelo
foramen ova) aumentando a hipoxemia e causando o que chamamos
Hipertenso Pulmonar Persistente (HPP).
Se este padro persiste, com reduo da pertuso pulmonar, fcil entender
que ser impossvel manter uma oxigenao apropriada do RN, mesmo que
este esteja adequadamente ventilado. Portanto, a oxigenao no depende s
do aporte de O2 ao alvolo, mas tambm da perfuso pulmonar. Na SAM, pois,
pode existir este distrbio na relao Ventilao/ Perfuso.
O diagrama abaixo resume os fenmenos fisiapatolgicos da SAM:

































Passagem fisiolgica
emecnio
(principais em ps-termos)
Passagem de mecnio por stress
fetal
(hipxia, compresso do cordo)
Lquido Amnitico
Meconial
Aspirao ps-
parto
Gaspingin
utero
Stress continuado
Aspirao de mecnio
Obstruo
Das
vias areas
perifricas
Obstruo
Das
Vias areas
proximais
Inflamao
Pneumonite
qumica
Deficincia de
surfactante
Vasoconstrio
E/ou
Remodelamento
Da vasculatura
pulmonar
Completa
Parcial
Atelectasia
Efeito vlvula
Distrbio da
Vent./Perf.
Reteno de ar
Escape de ar
Acidose
Hipxia
Hipercapni
a
Hiperteno
Pulmonar
Persistente

II. DIAGNSTICO

Em 35% dos nascimentos com mecnio no lquido amnitico ou em
aproximadamente 4% de todos os nascimentos encontra-se mecnio abaixo
das cordas vocais.







A SAM descreve uma larga variedade de quadros respiratrios, variando desde
sofrimento respiratrio moderado at doena grave e morte, apesar da
ventilao mecnica. A aspirao de mecnio pode causar doena pulmonar
por obstruo das vias areas e produzir pneumomia qumica. usualmente
associada asfixia, com necessidade de manobras de ressuscitao na sala
de parto. Outras vezes, o RN apresenta-se clinicamente bem e manifesta os
sintomas de SAM algumas horas aps ao nascimento.

A severidade da doena diretamente relacionada com a quantidade e a
consistncia do mecnio. O resultado da obstruo das vias areas inferiores
pode produzir sofrimento
respiratrio com traquipnia, cianose, retraes costais e intercostais em
neonatos gravemente afetados. Obstruo parcial das vias areas pode levar
ao pneumotrax e/'ou pneumomediastino. Os casos mais leves, que constituem
a maioria, costumam melhorar em 48 horas. Nos casos mais graves, quando
se torna necessria a ventilao mecnica, a mortalidade aumenta
significativamente. A taquipnia pode persistir por alguns dias ou mesmo
algumas semanas.









A radiografa de trax anormal em aproximadamente 50% dos neonatos com
presena de mecnio abaixo das cordas vocais e cerca da metade destes
neonatos tem sofrimento respiratrio significativo. A severidade das
anormalidades radiografias de trax pode no se correlacionar com a da
doena clnica.
Na SAM, o hemograma pode apresentar alteraes semelhantes s
encontradas nas infeces, como leucocitose e desvio esquerda.
A sndrome de Aspirao de Mecnio (SAM ) caracterizada por uma
insuficincia respiratria num recm-nascido que apresenta lquido
amnitico meconial ao nascer e que tem achados radiolgicos compatveis
com o quadro clnico, sem que haja outra explicao para estes sintomas.
A radiografia de trax na Sndrome de Aspirao de Mecnio caracteriza-se
por:
reas de atelectasias e consolidaes em ambos os pulmes,
reas adjacentes distendidas e hiperexpandidas,
Aumento do dimetro ntero-posterior do trax
E achatamento do diafragma

AULA3: ATENDIMENTO DO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO


I. MATERIAL PARA REANIMAO

O material necessrio para intubao traqueal deve ser mantido, em conjunto,
numa bandeja de intubao e deve estar disponvel no momento do parto.

CONTEDO MNIMO DA BANDEJA DE REANIMAO:

laringoscpio, com pilhas e lminas sobressalentes,

lminas de preferncia retas, para uma melhor visualizao da glote:
n l = RN a termo
n 0 = RN pr -termo

cnulas traqueais com dimetros internos variados, usadas de acordo com
o peso do RN : ( deve-se ter mais de uma cnula de cada nmero, pois o
mecnio espesso pode obstruir a luz do tubo.)

Peso do RN (g) Dimetro (mm)
Abaixo de 1000 2,5
1000 a 2000 3,0
2000 a 3000 3,5
Acima de 3000 3,5 ou 4,0

adaptador que conectado cnula, para fazer aspirao contnua
guia para tubo endotraqueal
sondas de aspirao n 6F e 8F
coxim para os ombros
balo de reanimao e mscara


Os passos essenciais para o preparo do material so:

selecionar e preparar a cnula traqueal
preparar o laringoscpio, verificar as pilhas
testar o material para aspirao
revisar a fonte e o cateter de O2
testar o balo de reanimao e mscara

II. MANEJO DO RN EM SALA DE PARTO

Alguns procedimentos so necessrios, durante e imediatamente aps o
nascimento da criana com lquido amnitico meconial (LAM), para tentar
prevenir as conseqncias sria decorrentes da aspirao do mecnio para
as vias areas e pulmes.
Existem vrios questionamentos sobre a necessidade de intubao em RN a
termo que nasce vigoroso, com liquido amnitico tinto de mecnio. Em 2000, a
American Academy of Pediatrics (AAP) e a American Heart Association (AHA)
concordaram nas condutas a serem adotadas em RN com LAM, aps a
aspirao pelo obstetra, recomendando o seguinte:









Entretanto, uma metanlise feita por Halliday para a Cochrane Library em 1999
no mostra vantagens da entubao traqueal rotineira em recm-nascidos com
lquido amnitico tinto de mecnio.

Algumas medidas preparatrias devem ser tomadas, quando se prev um
nascimento com lquido amnitico meconial:

Determinar quem se responsabilizar por realizar a laringoscopia e aspirar a
traquia do RN;
Ter uma segunda pessoa disponvel que possa ajudar na aspirao;
Preparar, cuidadosamente, a bandeja com material adequado para
aspirao e eventual reanimao, que dever ter o contedo mnimo
descrito na parte I desta aula;
Ter acesso a fonte de oxignio e vcuo;
Ter uma fonte de calor radiante.

Para se ter segurana que o LAM foi bem removido das vias areas a
aspirao deve ser feita da seguinte forma:

Logo aps a liberao da cabea, antes de serem liberados dos ombros, o
obstetra deve aspirar rapidamente a boca a faringe e o nariz, utilizando
sonda traqueal n 10 ou 12, ou conectado a um sistema de deter ( ou a um
outro sistema de aspirao).

Aps o nascimento completo, nao fazer nada que possa estimular o RN a
chorar ou inalar; coloc-lo sob fonte de calor radiante e proceder a
intubao rapidamente. Se houver ainda mecnio na orofaringe, aspir-lo
antes de proceder a intubao traqueal.

A intubao endotraqueal e a aspirao dever ser realizada em todo RN com
lquido amnitico meconial, de acordo c/ a vitalidade fetal:
A.RN vigoroso adotar passos de atendimento normal ao RN em sala de parto
B.RN deprimido: s/ respirar, no chorou ou hipotnico = aspirao sob
visualizao direta
Logo que o tubo endotraqueal inserido na traquia, fazer sua coneco ao
adaptador de aspirao contnua (fig. 1), e comear a retirada da cnula de
dentro da traquia, mantendo sempre a aspirao, obturando o orifcio
lateral com o dedo para manter a presso negativa no sistema.



Repetir todo o procedimento, tanta vezes quantas for necessrio at que
no se obtenha mais mecnio ( fig. 2)



Durante a aspirao da traquia, para minimizar a hipoxemia, deve-se
oferecer oxignio, atravs de cateter, posicionado prximo ao nariz do RN.
Uma segunda pessoa dever estar monitorizando a frequncia cardaca
todo o tempo. Se houver bradicardia importante, ou se o procedimento
demorar mais do que 30 segundos , sem que ocorra movimento
respiratrio ventilao com presso positiva e oxignio.

Aps a limpeza das vias areas, proceder o esvaziamento do estmago
com sonda nasogstrica para prevenir o risco de aspirao do contedo
gstrico para os pulmes. Realizar a reanimao como em qualquer outro
RN, prestando particular ateno a possveis complicaes.
AULA 4: TRATAMENTO, PROGNSTICO E PREVENO DA SAM



I. TRATAMENTO:


CUIDADOS GERAIS:
Fig.2

A. Prevenir perda de calor: o RN deve ser colocado sob fonte de
radiante ou em incubadora

B. Administrar lquidos endovenosos: fazer restrio hdrica para
prevenir sobrecarga lquida e/ou circulatria que pode causar
edema cerebral e pulmonar.
Iniciar com 60ml/kg/dia de soro glicosado a 10%.

C Corrigir distrbios da glicose, clcio e distrbios metablicos: a glicose e o
clcio devem ser monitorizados e corrigidos, se necessrio. Esses RN
tiveram asfixia aguda e consequentemente podem ter acidose metablica
grave, que deve ser corrigida com bicarbonato. Recomenda-se manter o PH
alcalino (7,50) com bicarbonato se o paciente tiver sinais de hipertenso
pulmonar persistente grave.

CONTROLE DA HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA:

A. Monitorar gases sangneos e PH
B. Administrar oxignio para: manter PAO2 entre 80 e 90 mm Hg para
diminuir o risco de vasocontrio pulmonar.
C. Controlar a oxigenao do sangue arterial atravs de oxmetro de
pulso e coletas de sangue para gasometrias. Nos casos mais graves
conveniente instalar cateter arterial umbilical.
D. Reduzir o oxignio inspirado muito lentamente para evitar
vasoconstrio pulmonar.

PRESSO POSITIVA CONTNUA:

A. Se a Fi02 requerida excede a 0,40, uma tentativa com presso positiva
continua pode ser feita.

B. A presso positiva contnua usualmente de ajuda e as presses
apropriadas devem ser determinadas para cada criana. A presso positiva
contnua aplicada geralmente de 4 a 6 mm H2O.

C. Em alguns casos, a presso positiva contnua pode agravar a distenso
alveolar e deve ser instituda com cautela se a hiperinsuflao aparente,
clnica ou radiologicamente.



VENTILAO MECNICA:

Deve ser iniciada quando houver evidncia de insuficincia ventilatria
clinicamente diagnosticada ou se o RN tiver os seguintes critrios
gasomtricos:



Hipoxemia: PaO2 < 50mmHg com FiO2 = 1,0
Ou Hipercapnia: PCO2 > 60mmHg com pH < 7,25



TERAPIAS ADJUNTAS:

A. Cardiotnicos, tais como dopamina podem ser necessrios para manter
adequados o dbito cardaco e a presso arterial normal.
B. Antibioticoterapia deve ser administrada a todo RN com Sndrome de
Aspirao de Mecnio: penicilina ou ampicilina + aminoglicosdeo.
C. Fisioterapia respiratria vigorosa deve ser instituda precocemente, com
exceo de casos com hipertenso pulmonar persistente severa.
D. Vasodilatadres pulmonares tipo tolazolina podem ser tentados em
casos de hipertenso pulmonar persistente; esta droga tem sido
substituda por xido ntrico inalatrio pois produz lipotenso sistmica.
E. xido ntrico, administrado por inalao, tem demonstrado eficaz para
melhorar a oxigenao, sem hipotenso sistmica.
F. Surfactante pulmonar exgeno uma terapia em fase experimental. A
lavagem trqueo-brnquica com surfactante diludo para remoo do
mecnio das vias areas em casos graves de SAM tem sido utilizada
recentemente com aparentes bons resultados.
G. Oxigenao extracorprea, por membrana (ECMO) uma forma de
bypass cardiopulmonar, est sendo usada atualmente no primeiro
mundo, quando falham formas mais convencionais de manejo e quando
h um grande risco de morte ( > 80% a 90%)


II . PROGNSTICO

Muitos recm-nascidos com SAM, que necessitam de concentraes altas de
oxignio e de prolongado suporte ventilatrio para sobreviver, desenvolvem
doena pulmonar crnica. Testes de funo pulmonar realizados 6 a 11 anos
aps o nascimento, em crianas que tiveram SAM, mostram comprometimento
pulmonar, com doena respiratria obstrutiva crnica, sibilos espontneos e
broncoespasmo induzido por exerccio.

A hipeetenso pulmonar persistente frequentemente observada em crianas
portadoras de SAM grave, o que contribui para uma hipoxemia importante,
elevando a taxa de mortalidade.



A taxa de mortalidade em SAM elevada, nos RN que necessitam de
ventilao mecnica, o fato de um RN ter tido SAM no indica necessariamente
que sofreu um grau de asfixia suficiente para justificar uma anormalidade
neurolgica tardia. O risco de paralisia cerebral no alto em crianas
asfixiadas, a menos que a asfixia seja de extrema severidade e durao.


III. PREVENO

PREVENO DA PASSAGEM DE MECNIO IN UTERO:

Em todas as gestantes com evidncia de insuficincia tero-placentria, esta
indicado um teste no-stress, a determinao do PH do couro cabeludo. As
gestaes de alto risco incluem as mulheres com texemia ou hipertenso, as
grandes fumantes, as portadoras de doenas crnicas, bem como o
crescimento intra-uterino retardado e a ps-maturidade.

PREVENO DA ASPIRAO DE MECNIO:

A preveno passa pelo bom manejo pr-natal e obsttrico, prevenindo as
condies que levam eliminao de mecnio in utero ou o sofrimento fetal.
Quando observada a presena de mecnio no liquido amnitico, o obstetra
deve succionar a orofaringe do neonato no momento da liberao da cabea
durante o parto. Quando h mecnio espesso ou particulado no lquido
amnitico a aspirao traqueal deve ser realizada logo aps o nascimento. O
mecnio residual da hipofaringe deve ser removido atravs da aspirao sob
visualizao direta. A traquia deve ser intubada e o mecnio aspirado da via
area inferior.
( ver aula 3: manejo na sala de parto)
Alguns estudos recentes mostram benefcio com anmioinfuso, mas maiores
informaes so ainda necessrias para padronizao e indicao desta nova
tcnica.
BIBLIOGRAFIA




1. Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatology: Pathophysology and
manegment of the newborn. 4 ed Philadelphia: J B Lippincoltt, 1994.

2. Fanaroff AA, Martins RJ. Neonatal Perinatal Medicine: Diseases of the fetus
and infant, 5 ed St Louis: Mosby Year Book, 1992.

3. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium Aspiration in
infants: a prospective study. The Journal of Pediatrics, vol 85, n 6 -1974; 848-
52.

4. Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality and
morbidity in vigorous, meconium-stained infants born at term cochrane Library,
Issue 3, 1999. Oxford: Update software.

5. Holtzman RB, Banzhaf WC, Silver RK et al. Perinatal management of
meconium staining of the amniotic fluid. Clinic Perinatology, n.6, 1989; 825-38.

6. Lam B. Surfactante Lavage for the Management of Severe Meconium
Aspiration Syndrome. Biol of Neonate 1999; 76(suppl1):10-14.

7. Linder N, Aranda JV, Tsur M et al. Need for endotracheal intubation and
suction in meconium-stained neonates. The Journal of Pediatrics, vol 112,
n.4.1988; 613-5.

8.Manual de Reanimao Neonatal. Traduo de original textbook of neonatal
ressucitation. American Heart Association/ Americam Academy of Pediatrics,
So Paulo: Escola Paulista de Medicina , 1993.

9. Tyller DC, Murphy J, Cheney FW. Mechanical and Chemical Damage to
Lung Tissue Caused by Meconium Aspiration. Pediatrics, Vol 62, n.4. 1978;
454-9.

10. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS. Meconium Aspiration Syndrome: Have
We Made a Difference? Pediatrics, Vol 85, n.5. 1990; 715-21.

11. Wiswell TE, Bent RC. Meconium Stainig and the Meconium Aspiration
Syndrome: Unresolved Issues. Update on Neonatology/Pediatric Clinics of
North America, vol 40, n.5. 1993; 955-81.


PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO
SUL
JUSSARA DE AZAMBUJA LOCH*
CLUDIA S.P.PICCOLI*
ELAINE MOTTA*
LUZ PANIS*
MARGARETH R. SALERNO*
PAULO R. EINLOFT*
RENATO MACHADO FIORI**

* Professores do Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina da
PUCRS.
** Professor Ttular. Coordenador da Ps-Graduao em Pediatria, PUCRS